Exotropia alternanta- aspecte

clinice. principii de tratament

Dr. Gabriela Birlea

Clinica Oftapro Bucuresti
 1. Exotropia congenitala
2. Exotropia alternanta cu
incomitanta verticala
(sindroamele alfabetice A, V)
 Tipuri de exodeviatii in perioada
infantila (0-12 luni)
 exodeviatia in perioada neonatala (0-4 sapt) – 1/3 din nou-
nascutii sanatosi
* unghi variabil, mic/mediu, caracter tranzitor pana la 2-4 luni

 exotropia congenitala – de obicei prezenta de la nastere,

persista dupa vs 4-6 luni
* deviatie constanta in divergenta

 exotropia intermitenta cu debut precoce – manifesta clinic in

jurul vs 6 luni
* Hunter – ½ din exo infantile au avut caracter intermitent
* >1/3 din exo intermitent au debut sub 2 ani, vs medie
debut 7.8 luni
Exodeviatia tranzitorie la nou-nascut

Nou-nascut 3 sapt Sugar 4 luni

OD exo mic ortotropic
 Exotropia congenitala
 Exodeviatie mare cu debut inainte de 6 luni, persista
dupa vs 6 luni

 Exotropia congenitala “adevarata” –tip rar de

exodeviatie
 - idiopatica
 - ereditara- transmitere de tip AD cu penetranta incompleta
(studii neurofiziologice – deficienta in dezv normala a sistemului
vergentelor in perioada timpurie a vietii)

 Exotropia congenitala frecvent asociata cu

 - anomalii craniofaciale – craniosinostoze, sdr Crouzon
 - boli neurologice – paralizii cerebrale, hidrocefalie
 - boli sistemice – albinism ocular
 Caracteristici clinice
 Unghi de deviatie >30-90 DP, distanta si aproape
 deviatie constanta in timp, uneori cu tendinta de a creste

 fixatie alternanta/ in timp fixatie preferentiala – cu risc de

ambliopie strabica a ochiului congener (25 %)

 erori refractive similare cu ale infantiilor normali, rareori

miopie mare

 50 % - disfunctie a muschilor oblici, deviatie verticala

disociata frecvent cu aparitie dupa vs de un an
 rar nistagmus
 Diagnostic
 Istoricul -familial- rude cu strabism
 perinatal- hipoxie, deficiente neuromotorii
 debutul - documentat prin fotografii, observatii ale medicului pediatru, de
familie
 Evaluarea oculara
 anomalii de pozitie a capului (de nota o incomitanta sau o preferinta de
fixatie)
 Anomalii orbitare/ale pleoapelor –ptoza, fante de tip mongoloid sau
antimongoloid
 AV- fixatia- alternanta/ preferinta de fixatie
 Reflexul pupilar rosu/ reactia pupilara la lumina
 Analiza tipului de deviatie- constanta /intermitenta
 Motilitatea oculara – limitari ale miscarilor oculare ptr DD cu paralizii
oculare sau sindroame restrictive
 Refractia
 Examenul FO
 Evaluarea sistemica- consult pediatru,neurolog, genetician
 tonusul muscular – dezvoltare corespunzatoare varstei
 anomalii faciale, extremitati
 Marimea si forma anormala a capului
 Diagnosticul diferential
 Exotropia secundara prin scaderea AV
 Cataracta congenitala, retinoblastom, afectiuni NO

 Paralizia de nv III- ptoza,exo+hipotropie, limitarea adductiei,

elevatiei, +/- midriaza
 Sindrom Duane exotropic

 Exotropia intermitenta cu control slab

 Deviatie larga la distanta, dar cu capacitatea de a fixa
binocular o tinta la aproape
 prognostic functional mai bun- capacitate de
restabilire a vederii binoculare centrale
Exotropie congenitala

 Sugar, 10 luni, sanatos

 Exotropia 60 DP in pozitie primara, privirea in sus si
privirea in jos
 Acuitate vizuala: fixeaza si urmareste bine cu fiecare
ochi
 Refractie: AO +1.5 sf
 Tratament- recesie bilaterala moderata a MDE
 Exotropie congenitala V pattern

 Copil sanatos, 3 ani

 exo observat la vs 3 luni
 AV- N
 refractie
OD +1.00 -2.00 x 90 degrees 
  OS +1.00 -0.50 x 90 degrees

  90 DP XT- sus
V pattern 70 DP XT- pozitie primara
50 DP XT- privirea in jos
AO- hiperfunctie m. Oblic inferior
(sageata rosie)
 Tratament
 preventia si managmentul ambliopiei (25 % din cazuri
dezvolta ambliopie strabica )
 corectia viciilor de refractie semnificative (anizometropii,

erori refractive mari )

 ocluzia ochiului fixator

 chirurgia strabismului
 precoce (ptr a creste sansa dezvoltarii vederii

binoculare)- la vs > 6 luni < 2 ani

 scop: aliniament ocular intre +10 si -10 DP pana la vs de

2 ani
 recesie bilaterala simetrica MDE (exista contractura

MDE) /aditional –rezectie MDI uni/bilaterala (deviatii mari)

 recesie MDE+rezectie MDI la deviatii < 40 DP

 chirurgia oblicilor – proceduri de slabire (miectomie

/recesii Oblic Inferior)

 Prognostic
 Subcorectia- frecventa in cazul deviatiilor mari
 aprox 50% - necesita reinterventie chirurgicala
ptr deviatii reziduale, DVD sau disfunctie m.oblici
instalate mai tarziu
 potential fusional scazut- comparativ cu
exotropiile intermitente – 50% obtin fuziune
periferica, stereo grosier daca se practica
chirurgia precoce
 chirurgia > vs de 2 ani – poate asigura un
aliniament ocular stabil dar fusiunea senzoriala e
rara.
 Exotropia constanta, alternanta
dupa exotropia intermitenta
 Factori care influenteaza progresia de la faza
intermitenta la faza de tropie constanta
 Descreste convergenta tonica (in raport cu varsta)
 Dezvoltarea supresiei
 Scaderea progresiva a puterii de acomodatie
 Divergenta orbitelor cu avansarea in varsta

 Caracteristici clinice
 AV egala
 deviatie constanta la distanta, aproape
 alternanta la testul Worth
 Sindroamele alfabetice in cadrul
exotropiei
 Incomitanta verticala a deviatiei orizontale =
diferenta semnificativa intre exodeviatia
masurata la privirea in sus (up-gaze) si la
privirea in jos (down-gaze)
 A, V , subtipuri X, Y, Lambda
 A pattern >15- 25 DP
Privirea in sus

> 10 DP Privirea in jos  V pattern

 Clasificare
 Esotropia A pattern
 Exotropia A pattern= exotropia masurata in pozitia primara
creste in down-gaze si scade in up-gaze
 subtip – lambda pattern= pozitie divergenta in down-gaze, dar
deviatia orizontala este aceeasi in pozitie primara si up-gaze

 Esotropia V pattern
 Exotropia V pattern= divergenta in up-gaze este mai mare
decat in down-gaze
 subtip - X pattern= divergenta in up-gaze si down-gaze este mai
mare dacat in pozitie primara
 Subtip- Y pattern= deviatie egala in pozitie primara si down-gaze ,
exodeviatie > in up-gaze
 Etiologie
 Knapp- primul care a sugerat o disfunctie a muschilor
oblici ca si cauza principala
 A pattern – asociat cu hiperfunctie a m.Oblic Superior/
hipofunctia m Oblic inferior
 V pattern – asociat cu hiperfunctia m Oblic inferior/ hipofunctia
m. Oblic superior

 Factori anatomici (cu impact asupra insertiei si actiunii

MEO)
 configuratia si orientarea orbitelor (sdr Crouzon, Apert)
 modificarea sistemului pulley (structura conjunctivo-musculara
ce asigura atasarea muschilor drepti la peretele orbitei)
 anomalii ale fantelor palpebrale
 Fante mongoloide (cantus lateral deplasat superior)- asociat cu
sindrom A
 Fante antimongoloide- asociat cu sindrom V
 Keneth Wright,Pediatric Ophthalmology

Keneth, Wright- Pediatric Ophthalmology

 Exotropia A pattern (subtipul lambda)

 exodeviatia in down-gaze > deviatia in pozitie
primara si up-gaze
 Asociata cu hiperfunctia m.Oblic superior (sageti)
 Exotropia V pattern (subtip X)- 40 DP exo in pozitie primara,
Hiperfunctie m.Oblic inferior (sageti) asociat cu DVD
 Exo V pattern in sindromul Crouzon
 Anomalie cranio-faciala
 orbite inguste,indepartate,
inguste,indepartate
exciclorotate

M Drept intern

 Heterotopia structurii pulley –

deplasarea in sus a MDI si in
jos a MDE – pseudo
hiperfunctie a m.oblic inferior

David A.Plager – Strabismus surgery

 Tratamentul chirurgical
 Indicatii de corectie a sindroamelor alfabetice
 Diferente >15 DP intre up-gaze si down –gaze
 Anomalii de pozitie a capului (in exotropiile intermitente cand se
pastreaza fuziunea)
 barbia coborata in sindromul A
 barbia ridicata in sindromul V

 Scop
 Alinierea oculara orizontala si verticala
 Obtinerea/ recastigarea vederii binoculare
 Corectarea/ eliminarea anomaliilor de pozitie a capului

 Chirurgia bilaterala in exotropia alternanta- recesie

bilaterala MDE
 scade riscul asimetriilor de fanta sau incomitantei orizontale
 Algoritmul chirurgical
in exotropia A-pattern
 Fara disfunctie a m. oblici
 Recesie bilaterala a MDE cu
deplasarea in jos a insertiei ½ din
latimea musculara
 Recesie MDE cu deplasarea in
jos +rezectie MDI cu deplasarea
in sus a insertiei ½ din latimea
musculara

 Cu hiperfunctia marcata m. Oblic superior

 Recesie bilaterala a MDE + procedura de slabire a
m.Oblic Superior- tenotomie (a fibrelor posterioare ptr
a minimiza riscul de torsiune oculara si ciclodiplopie )
 Algoritmul chirurgical
in exotropia V-pattern
 Fara disfunctie a m. oblici
 Recesie bilaterala a MDE cu
deplasarea in sus a insertiei ½
din latimea musculara
 Recesie MDE cu deplasarea in
sus+ rezectie MDI cu deplasarea
in jos a insertiei ½ din latimea
musculara

 Cu hiperfunctia m. Oblic inferior (HFOI)

 Recesie bilaterala a MDE + procedura de slabire a
m.Oblic inferior- recesie, miectomie, anterotranspozitie
(HFOI in asociere cu DVD)
 Concluzii
 Exotropia congenitala “pura” este o forma rara de
strabism, diagnosticul este unul de excludere a altor
cauze de exodeviatie constanta in primele luni de viata
 Chirurgia precoce – creste sansa unui rezultat functional,
prin dezvoltare vederii binoculare
 Recunoasterea sindroamelor alfabetice asociate
exotropiei are importanta in stabilirea algoritmului
chirurgical in special cand incomitanta verticala e
semnificativa si interfera cu restabilirea vederii
binoculare
 Bibliografie
 Arthur L. Rosenbaum- Clinical Strabismus Management
 Eugen M. Helvestone- Surgical Management of
Strabismus
 David A. Plager- Strabismus surgery.Basic and
advanced stragegies
 Keneth Wright- Pediatric Ophthalmology
 Keneth Wright, Soral Farzavandi- Color atlas of surgery:
strategies and techniques
 John A. Pratt- Management of strabismus and ambliopia:
a practical guide
 Cybersight.org- E learning. Exotropia