Daniela Mariana Barbu

TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

6 STRABISMUL

Strabismul este o anomalie neuromusculară care apare atunci când se produce o

abatere de la poziția normală a celor doi globi oculari și în consecință de la alinierea
celor două axe vizuale. Semnul cel mai evident al strabismului este deviația oculară,
care poate fi latentă, ținută în control de fuziune (heteroforiile) sau manifestă, care
apare și în timpul fuziunii (heterotropiile).

Termenul de „strabism” se utilizează pentru deviațiile manifeste și provine din limba

greacă, Hippocrate utilizând termenul streblos (răsucit, întors) atunci când făcea
referire la subiecții strabici. Cauzele apariției strabismului pot fi ereditare, anatomice,
inervaționale, sau senzoriale, iar în cazul în care această disfuncție rămâne
necorectată, ea poate duce la anomalii precum corespondența retiniană anormală,
ambliopie, diplopie, împiedicând astfel dezvoltarea vederii binoculare anormale.

Există un număr mare de tipuri de deviații oculare, clasificate în funcție de mai multe
criterii [14]:

a) După tipul de deviație:

• strabisme orizontale (esodeviații, exodeviații);
• strabisme verticale (hiperdeviații, hipodeviații);
• strabisme torsionale (exciclodeviații, inciclodeviații);
• strabisme combinate.

b) După sensul deviației:

• convergente (esodeviații);
• divergente (exodeviații).

c) După variația unghiului de deviație la diferite poziții ale privirii:

• concomitente (deviația este aceeași în toate pozițiile);

81
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

• incomitente (deviația este diferită în pozițiile privirii).

d) După fixație:
• monoculare;
• alternante;

e) După vârsta de debut:

• congenitale (apare sub vârsta de 6 luni);

• dobândite (apare după 6 luni)

f) După raportul CA/A:

• cu raport CA/A normal (deviația este aceeași la toate distațele);

• cu raport CA/A crescut (convergență mare în raport cu acomodația – in

esodeviații unghiul crește la aproape, iar în esodeviații crește la distanță);

• cu raport CA/A scăzut (convergență insuficientă – în esodeviații unghiul crește

la distanță, iar în exodeviații crește la aproape).

g) După influența acomodației în deviație:

• acomodative;
• non-acomodative.

h) După criteriul patogenic:

• funcționale;
• paralitice;
• anatomice.
1. Clasificarea strabismelor în funcție de cauza apariției [1]:

Strabismele funcționale – cel mai frecvent tip de strabism, caracterizate prin faptul
că mișcările globilor oculari sunt posibile și nelimitate în toate direcțiile din spațiu. De
obicei unghiul de deviație este același în toate pozițiile privirii, dar în funcție de
implicarea componentei acomodative acesta poate varia raportat la distanța de
fixație. De cele mai multe ori cauza declanșatoare a strabismului funcțional este
multiplă, dar nu se poate preciza cu exactitate. Ceea ce se știe însă este faptul că
strabismele funcționale nu implică componenta inervațională.

La copii mici există o predispoziție de apariție a strabismelor funcționale acomodative

82
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

deoarece procesul de instalare a vederii binoculare solicită mult convergența. În cazul

subiecților sub un an și jumătate, strabismele funcționale sunt rar acomodative
pentru că la această vârstă acomodația este antrenată mai puțin, între un an și
jumătate și 4 ani majoritatea deviațiilor oculare au cel puțin o componentă
acomodativă, iar după 4 ani strabismele acomodative sunt foarte rar întâlnite
deoarece vederea binoculară este suficient de dezvoltată și menține fuziunea și
ortoforia.

Riscul crescut în cazul strabismelor funcționale este cel de apariție al neutralizării

care poate antrena ambliopia sau
corespondența retiniană anormală.

La rândul lor, strabismele funcționale pot fi

clasificate după modul de manifestare în
strabisme latente (se manifestă doar dacă
vederea binoculară este întreruptă), manifeste
(se manifestă tot timpul, nu este necesară
întreruperea vederii binoculare) sau
intermitente (doar în anumite situații). De
asemenea pot fi clasificate după modul de Fig. 6.1. Strabisme paralitice; a–
manifestare în monoculare (tot timpul deviază paralizia dreptului intern OD; b–
același ochi) și alternante (deviază când un ochi, paralizia dreptului intern OS [9]
când celălalt), dar și după componenta
acomodativă implicată, putându-se identifica strabismele funcționale acomodative
(refractive) sau nerefractive.

Strabismele paralitice – apar din cauza existenței unei leziuni musculare sau
nervoase. Mișcările globului ocular vor fi limitate în sensul mușchiului sau nervului
paralizat ca în Fig. 6.1.

În strabismele paralitice cu debut precoce (primele 6 luni de viață) sau în copilărie

până la vârsta de 6 – 7 ani, afecțiunile cu care se însoțesc sunt aceleași ca și în cazul
strabismelor funcționale: ambliopie, corespondență retiniană anormală, neutralizare.

Dacă strabismul paralitic debutează după 6 – 7 ani, subiectul susține că vede dublu
(diplopie), sau că simte greață, vărsături, amețeală, sentiment care dispar la

83
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

închiderea ochiului afectat. Existența paraliziei și tipul ei pot fi identificate prin teste
specifice, însă colaborarea cu subiectul este esențială.

Indiferent de vârsta de debut,

strabismele paralitice sunt
incomitente, caracterizate
prin faptul că unghiul de
deviație variază în funcție de
poziția globului ocular, fiind
maximă în direcția de acțiune
a mușchiului paralizat.
Deviația aduce după sine
Fig. 6.2 Strabism de cauză anatomică [12] limitarea mișcărilor globului
ocular în sensul mușchiului
paralizat și limitarea câmpului vizual, subiectul având de cele mai multe ori o postură
vicioasă pentru a compensa acest deficit.

Strabisme de cauză anatomică – generate de anomalii de structură sau poziție ale

mușchilor extrinseci sau ale orbitei sau diferite sindroame ce produc malformații la
nivelul fetei.
2. Clasificarea strabismelor în funcție de vârsta de debut [2]:

Această clasificare este foarte importantă deoarece vârsta de debut a strabismului

este esențială pentru intervenția și recuperarea acestuia. Cu cât este depistat mai
rapid, cu atât poate fi recuperat mai eficient, cu cât apare la vârstă mai fragedă, cu
atât antrenamentul este mai confortabil și are rezultate mai bune.

• Strabismele congenitale – sunt cele prezente încă de la naștere și care devin

vizibile în primele 6 luni ale vieții.
• Strabismele dobândite – apar după vârsta de 6 luni, cei mai predispuși acestui risc
fiind copiii sub 7 ani.

3. Clasificarea strabismelor în funcție de sensul de deviație a axelor oculare:

• Strabismul divergent – axele se îndepărtează (unul sau ambii ochi fug spre zona
temporală)
• Strabismul convergent – axele se încrucișează(unul sau ambii ochi fug spre zona

84
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

nazală)

4. Clasificarea strabismelor în funcție de tipul fixației [2]:

• Strabismele monoculare – deviația este prezentă doar la unui din ochi, ochiul
congener fiind preferat fixator.
• Strabismele binoculare – deviația este prezentă la ambii ochi simultan, fixația fiind
frecvent încrucișată. Cauza de apariție a strabismelor binoculare este deobicei o
paralizie musculară sau de nerv sau diferite sindroame.
• Strabismele alternante – deviația este prezentă când la un ochi, când la celălalt,
ochiul fixator este cel nedeviat. Acestea sunt deobicei strabismele funcționale.

5. Clasificarea strabismelor în funcție de tipul deviației [7]:

• Strabisme orizontale – manifestate ca urmare a afectării unuia dintre mușchii

orizontali; se pot identifica două tipuri de deviații: exodeviații (spre zona temporală)
sau esodeviații (spre zona nazală)
• Strabisme verticale – manifestate ca
urmare a afectării unuia dintre mușchii
verticali. În funcție de mușchiul afectat se
disting: hiperdeviații (în sus) sau
hipodeviații (în jos).
• Strabisme torsionale – manifestate ca
urmare a proatei funcționări a unui
mușchi oblic și un mușchi drept. Generic,
se disting două tipuri de astfel de
strabisme: inciclodeviațiile (ochiul deviază
spre interior și în sus sau în jos) și
exciclodeviațiile (ochiul deviază spre
exterior și în sus sau în jos).
• Strabisme combinate – la anumiți
Fig. 6.4. Tipuri de deviații strabice [16]
subiecți se pot manifesta mai multe tipuri
A – esodeviație; B – exodeviație; C –
de strabism (orizontal, vertical, torsional) hiperdeviație; D – hipodeviație.
în anumite poziții ale privirii sau în orice
poziție.

85
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

De asemenea, dacă subiectul prezintă un strabism manifestat pe o anumită direcție

sau combinat, unghiul de deviație poate să fie diferit în funcție de poziția privii.
Astfel, se poate considera ca și criteriu de clasificare a strabismelor variația unghiului
de deviație raportată la poziția privirii. În această categorie se pot aminti strabismele
concomitente (unghiul de deviație este aceelași pentru orice poziția a privirii; în
general sunt strabisme funcționale) și strabismele incomitente (unghiul de deviație
se modifică în funcție de poziția privirii; sunt cel mai frecvent strabisme paralitice).
6. Clasificarea strabismelor în funcție de intervenția acomodației în timpul deviației
[2].

• Strabismele acomodative refractive – cauzate de existența unei hipermetropii

mari sau medii unilaterale necorectate care se încearcă a fi compensate prin procesul
de acomodație. Comparativ cu ochiul emetrop, ochiul hipermetrop antrenează un
excces de convergență. Dacă ambii ochi sunt hipermetropi, strabismul va fi alternant.
Dacă se aplică după o perioadă scurtă de la apariție o corecție optică adecvată, în
general strabismul dispare.
• Strabismele acomodative nonrefractive – sunt cauzate fie de hiperconvergență,
fie de hipoacomodație ( se caracterizează prin îndepărtarea punctul proxim de ochi,
pentru vederea de aproape fiind necesar un exces de impuls acomodativ, care va
conduce la un exces de convergență. Prin urmare, în timpul privirii la distanță
subiectul este ortoforic, iar la aproape va fi vizibilă deviația).
• Strabismele nonacomodative – sunt neafectate de viciile de refracție sau corecția
lor, nu depinde de procesul de acomodație, deviația nu variază în funcție de locul
privirii (la aproape sau departe).

7. Clasificarea strabismelor în funcție de statusul fuzional (apariția deviației) [2].

Înainte de a se realiza această clasificare, trebuie amintit faptul că orice subiect care
nu prezintă deviația este ortoforic (ortoforia reprezintă poziția normală a globilor
oculari). Deviațiile oculare reprezintă abaterea de la starea de ortoforie în anumite
poziții sau în orice poziție a privii care pot fi evidențiate cu ajutorul cover –testului
pentru aproape și departe. În funcție de modul de evidențiere al deviațiilor, acestea
se pot clasifica după cum urmează:
1. Heteroforii
2. Heterotropii

86
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

3. Heterotropii intermitente

Heteroforiile - Orice subiect care se prezintă la cabinet pentru un control de rutină

trebuie examinat și cu ajutorul cover – testului, chiar și în absența unei deviații vizile
deoarece există și o categorie de strabisme latente care se manifestă doar în timpul
întreruperii colaborării dintre ochi. Acestea se numesc heteroforii și devin manifeste
doar la întreruperea fuziunii (sunt controlate de mecanismele fuzionale).

Prin realizarea cover –testului aceste forii pot deveni vizibile, atât ca existență, cât și
ca direcție. În funcție de direcția de deviație, foriile vor fi numite specific, după cum
urmează: esoforie (deviația globul ocular spre zona nazală), exoforie (deviația
globului ocular spre zona temporală), hiperforie (deviația globului ocular în sus) și
hipoforie (deviația globului ocular în jos).

Heteroforiile sunt considerate în limite fiziologice dacă nu depășesc 1–4 în caz de

exoforie, 1–2 în caz de esoforie și 0,5 în caz de hiperforie.

Cauzele de apariție a heteroforiilor sunt de multe ori necunoscute, însă anumite

afecțiuni sau manifestări ale subiectului pot indica motivele manifestării deviației,
printre acestea amintindu–se: tulburări ale convergenței sau acomodației
(manifestate din cauza viciilor de refracție necorectate sau insuficient corectate –
esoforia apare la subiecții cu hipermetropie sau astigmatism hipermetropic, iar
exoforia la subiecții miopi), anomalii orbitale sau musculare, traumatisme cranio –
cerebrale, pareze oculomotorii, efectul prismatic al lentilelor incorect centrate. Există
și anumite situații care pot precipita apariția deviației manifeste: oboseala
intelectuală, anumite medicamente (antidepresivele), anxietatea, stările depresive.

Principalele simptome manifestate de un subiect heteroforic vor fi: astenopia

musculară (oboseala mușchilor oculomotori ca urmare a eforturilor de a controla
dezechilibrul latent și care dispare după ocluzia între 5 - 8 zile a unuia dintre ochi)
manifestată prin cefalee, senzație de disconfort, oboseală oculară, înțețoșarea
vederii, fotofobie, diplopie intermitentă, uneori chiar grețuri, vertij, vărsături.

Cover – testul rămâne cea mai eficientă metode de examinare a heteroforiilor. Se

ocoperă pe rând ochii și se urmărește reacția lor la descoperire. Dacă la ridicarea
ocluzorului, ochiul se mișcă, acesta prezimtă o deviația latentă. Valoarea unghiului de
deviație se poate depista utilizând cover –testul cu prisme. Rezultatul examinării este

87
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

prezentat în Fig. 6.5.

A – Cover –testul este îndepărtat de
pe OD care nu s-a mișcat, deci
acesta nu prezintă deviație latentă
(forie)
B – Cover – testul este îndepărtat de
pe OS care nu s-a mișcat, deci nici
acesta nu prezintă forie.
Dacă condițiile A și Bsunt îndeplinite
simultan, subiectul nu prezintă
deviații latente.
C – După ridicarea ocluzorului de pe
OS, acesta se deplasează spre zona
temporală pentru a relua fixația
(sub ocluzor ochiul este înesoforie)
D – După ridicarea ocluzorului de pe
OS, acesta se deplasează spre zona
nazală pentru a relua fixația (sub
ocluzor ochiul este în exoforie)
E – După ridicarea ocluzorului de pe
OS, acesta se deplasează în jos
pentru a relua fixația (sub ocluzor
ochiul este în hiperforie)
F – După ridicarea ocluzorului de pe
OS, acesta se deplasează în jos
pentru a relua fixația (sub ocluzor
ochiul este în hipoforie)
Fig. 6.5. Exemplu de rezultat obținut prin examinarea heteroforiilor cu cover – test
[39]
Heteroforiile debutează în copilărie, de obicei înaintea instalării vederii binoculare
normale. Semnele funcționale de decompensare a unei heteroforii pot apărea la
orice vârstă, dar este acceptat că heteroforia a existat deja, de la naștere sau din
copilăria mică. În timp, deviația latentă poate deveni manifestă intermitent
(heterotropie intermitentă) sau permanent (heterotropie) [2, 7].

Heterotropiile - abateri de la starea de ortoforie necompensate de mecanismele

fuzionale. Heterotropiile sunt vixibile și fără cover –test, însă cu ajutorul acestuia se
poate măsura unghiul de deviație și pot fi studiate mai atent. În timpul cover –
testului, heterotropia de manifestă pe ochiul lăsat liber, când congenerul său este

88
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

acoperit. Cover – testul trebuie realizat în timpul privirii la aproape și la departe

pentru a evidenția momentul de manifestare a deviației (strabismele acomodative se
manifestă în timpul privirii la aproape, iar cele nonacomodative se manifestă atât în
timpul privirii la aproape, cât și la departe).

În funcție de modul de manifestare a deviației, heterotropiile se pot clasifica în mai

multe categorii: esotropii – globul ocular deviază spre zona temporală, exotropii –
globul ocular deviază spre zona nazală, hipertropie – ochiul deviază în jos, hipotropie
– ochiul deviază în sus. Mecanismul de detectare a heterotropiilor, precum și modul
de examinare al acestora este prezentat în Fig. 6.6.
A – Poziția globilor oculari ai subiectului
înainte de realizarea cover -testului
B – Cover – testul se așează peste OS, OD nu
deviază, deci nu există heterotropie pe OD
C – În același mod trebuie examinat și OS;
nici acesta nu deviază
Dacă în cazurile B și Cnu apar deviații pe
ochiul liber, subiectul nu prezintă tropii.
Trebuie însă urmărit și ochiul de sub ocluzor
pentru a identifica dacă este cazul
manifestarea foriilor.
D – Când OS este sub ocluzor, OD deviază
spre zona nazală, deci este prezentă
esotropia
E – Când OS este sub ocluzor, OD deviază
spre zona temporală, deci este prezentă
exotropia
F – Când OS este sub ocluzor, OD deviază în
sus, deci este prezentă hipertropia
G – Când OS este sub ocluzor, OD deviază în
jos, deci este prezentă hipotropia.
Examinarea trebuie realizată pe ambii ochi
deoarece tropiile vor fi vizibile la acoperirea
ochiul fixator. Ochiul heteroforic va efectua
în acest moment o mișcare a preluare a
fixației.

Fig. 6.6. Modul de examinare al heterotropiilor cu ajutorul cover –testului [39]

Heterotropiile pot fi permanent sau intermitente. Cele intermitente sunt strabisme în
care controlul fuzional asupra deviației oculare nu se manifestă tot timpul, perioadele

89
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

în care se manifestă ortoforia, alternând cu perioade în care deviația este prezentă.

Deviațiile intermitente sunt condiții monoculare, manifestate pe unul dintre ochi la

un moment dat. Ele nu intră în categoria strabismelor alternante, în care deviația se
manifestă tot timpul, dar alternează de la un ochi la celălalt [7].

Țînându –se cont și de direcția deviației, heteroforiile se pot clasifica și după cauza de
manifestare, după cum urmează [2]:

a. Esotropii acomodative – acestea sunt întotdeauna dobândite, debutând cel mai

frecvent între 1 – 4 ani mai întâi intermitent, după care devin constante; neutalizarea
este întotdeauna prezentă și induce ambliopia, deoarece marea majoritate a
esotropiilor sunt monoculare; esotropiile acomodative se transmit în mod ereditar.
b. Esotropiile nonacomodative – sunt la rândul lor de mai multe categorii, fiind
produse de cauze multiple, după cum urmează:
b.1. Congenitale – deviația debutează brusc, înainte ca subiectul să împlinească 6
luni, cea mai frecventă cauza de manifestare fiind ereditatea.
- deviația este concomitentă și neinfluențată de distanța de fixație;
- unghiurile de deviație au valori demnificative de 30 – 40 ;
- dacă se manifestă monocular, ochiul deviat este de obicei ambliop, dar dacă se
manifestă alternant, ambliopia nu apare decât în cazuri excepționale;
- esoforiile congenitale sunt asociate de multe ori cu deviații verticale sau
nistagmus;
- dacă sunt depistate tardiv, sunt asociate cu neutralizare sau corespondență
retiniană anormală și chiar cu absența vederii binoculare.
b.2. Microtropiile – sau strabismele cu unghi mic de deviație (sub 5°), putând fi
cauzate de reducerea unei esotropii mari sau de anizometropii sau leziuni maculare.
- stereopsisul este scâzut sau absent;
- corespondența retiniană este în general anormală;
- subiectul prezintă ambliopie ușoară sau profundă.
b.3. Esotropiile din exces de convergență – apar în absența unui viciu de refracție
semnificativ, punctul proxim fiind situat la distanță normală; sunt vizibile doar în
cazul privirii la aproape.
b.4. Esotropii din insuficiență de divergență sau chiar din paralizia divergenței – nu
are cauze neurologice, ci doar o amplitudine fuzională scăzută a divergenței:

90
 Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

- ducțiile și versiile sunt normale;

- esotropia se manifestă în timpul privirii la departe.
b.5. Esotropiile cu debut acut – pot apărea la orice vârstă; dacă apar după ce vederea
binoculară s-a consolidat (după 6,7 ani), inevitabil sunt însoțite de diplopie
- cauza lor trebuie investigată deoarece ar putea fi vorba despre o paralizie sau
creșterea tonusului unuia sau mai multor mușchi oculomotori
- poate apărea după o ocluzie prelungită, după un traumatism sau din cauze
neurologice.
b.6. Esotropiile ciclice – sunt strabisme alternante intermitente care se manifestă
perioade fixe de timp (24,48,72,96 ore), urmate de perioade egale de ortoforie.
- nu se poate preciza cauza exactă de apariția, dar se presupune că în astfel de
cazuri există o rivalitate a emisferelor cerebrale;
- esotropia are un unghi de deviație moderat ca valoare, poate fi asociată
adesea cu un viciu de refracție;
- în perioada de manifestare, vederea binoculară este normală, stereopsisul
există, ambliopia fiind rar întâlnită;
- marele risc al acestui tip de esoforie este că se poate transforma în esoforie
constantă.
c. Exotropiile – sunt mai puțin frecvente decât esotropiile, riscul de apariție crescând
odată cu vârsta. De obicei debutează dintr-o exoforie care devine exotropie
intermitentă, ulterior permanentă.

La rândul lor, exotropiile se pot clasifica astfel:

Exotropii intermitente:

c.1. Exotropii prin exces de divergență - la distanță deviația este mai mare decât la
aproape;

c.2. Exotropii prin insuficiență de convergență – deviația este mai mare la aproape
decât la departe;

c.3. Exotropiile bazale – deviația este aproximativ egală atât la aproape cât și la
departe;

c.4. Exotropiile de cauză acomodativă – apare în miopiile necorectate sau insuficient

corectate; debutează în copilăria mică sub formă de exotropie intermitentă și devine

91
Daniela Mariana Barbu
TEHNICI ŞI APARATE DE ANTRENAMENT ŞI RECUPERARE VIZUALĂ

constantă între 6 -8 ani.

Exotropii constante:

c.5. Exotropiile congenitale – apar la naștere sau devin vizibile în primele 6 luni ale
vieții:
- au un unghi mare de deviația de până la 40 –50 ;
- sunt adesea însoțite de deviații verticale sau torsionale sau nistagmus;
- vederea binoculare este inexistentă;
- sunt însoțite de ambliopie, corespondență retiniană anormală sau
neutralizare.

c.6. Exotropiile senzoriale –sunt forme speciale de

strabism;

c.7. Exotropiile postchirurgicale – apar postoperator

prin hipercorecția unei esotropii sau hipocorecția
exotropiei.

d. Deviațiile verticale – pot apărea singure

hipertropii sau hipotropii sau însoțite de deviații
orizontale. În general sunt deviații incomitente, Fig. 6.7. Deviație verticală
unghiul de deviație variind în funcție de direcția disociată [31]
privirii.

Cele mai frecvente deviații verticale sunt:

d.1. Deviația verticală disociată – se consideră că are
o cauză inervațională datorată întreruperii precoce
a dezvoltării binoculare normale. Deviația disociată
verticală este adesea asociată cu nistagmusul latent
sau cu deviații torsionale.
d.2. Deviații cauzate de hiperacțiunea mușchiului
Fig. 6.8. Hiperacțiunea
oblic inferior – deviația se va manifesta înspre zona
oblicului inferior [31]
nazală și în sus
d.3. Deviații cauzate de hiperacțiunea mușchiului oblic superior - se asociază frecvent
cu deviații orizontale.

92