TULBURARILE MOTILITATII OCULARE

Vederea binoculara

Globii oculari se gasesc la o distanta de 50-60mm unul de celalalt.

Datorita separarii orizontale , imaginea unui obiect nu este perceputa identic
de cei doi ochi. Cele doua imagini usor diferite sunt fuzionate cortical intr-o
imagine unica tridimensionala, numita imagine stereoscopica. Fuzionarea
corticala a imaginilor realizeaza vederea binoculara.

Gradele vederii binoculare

I. Vederea simultana este primul stadium al vederii binoculare si

consta in perceptia simultana a imaginii de catre ambii ochi.
II. Vederea fuzionata (6o divergenta si 35o convergenta) reprezinta
fuziunea corticala a celor doua imagini percepute simultan; este
fundamental vederii binoculare.
III. Vederea stereoscopica este perceptia obiectelor in relief si
localizarea lor in spatiu.

Tulburarile vederii binoculare

1. Diplopia – vederea dubla

Mecanisme compensatorii pentru diplopie:
- neutralizarea – Este un fenomen de inhibitie, la nivel cortical, a
imaginii unui ochi. Aceasta este anulata partial sau total. Consecinta
neutralizarii este ambliopia care reprezinta diminuarea acuitatiii
vizuale, in lipsa oricarei leziuni organice la nivelul globului ocular.
- ambliopia
- corespondenta retiniana anormala
- pozitia anormala a capului
2. Confuzia
3. Vederea alternanta. Imaginile celor doi ochi alterneaza, in functie de
ochiul fixator.
4. Vederea simultana. Pacientul vede simultan, dar fara fuziunea
imaginilor.
 Tulburarile echilibrului oculomotor

Heteroforia

Pozitia paralela a axelor globilor oculari poarta denumirea de ortoforie.

Starea de ortoforie reprezinta deci o stare de echilibru al motilitatii oculare.
Heteroforia se mai numeste strabism latent, deoarece deviatia este
intermitenta. Pozitia ochilor este in ortoforie aparenta, pastrata printr-un efort
muscular suplimentar care mentine fuziunea.

Exista cauze determinante si cauze favorizante. Cauzele determinante :

viciile de refractie, anizometropia anomalii de pozitie ale globilor oculari
(asimetrii orbitare, anomalii de insertie musculo-ligamentare, exoftalmia,
enoftalmia, distante interpupilare foarte mari sau foarte mici), sechele de
paralizii musculare.

Cauzele favorizante ale decompensarii : stari nevrotice, surmenaj

intelectual si vizual, preocupari care solicita vederea monoculara, corectii
optice neadecvate (lentile nepotrivitesau descentrate).

Clinic, in functie de devierea axelor, heteroforiile se numesc : esoforie

(deviatia in convergenta ; apare in hipermetropie), exoforie (deviatia in
divergenta ; apare in miopie), hiperforie (deviatie in sus), hipoforie (deviatie
in jos), cicloforie (deviatie rotatorie). Subiectiv, heteroforiile compensate
sunt asimptomatice, iar cand se decompenseaza simptomele se instaleaza
treptat, astfel incat pacientul nu poate preciza data aparitiei afectiunii. In
esoforii pacientii se plang de cefalee, jena oculara, dificultati la citit sau
lucrul aproape si uneori au impresia ca-si vad nasul, care-i deranjeaza in
timpul cititului.
In exoforii este caracteristica fatigabilitatea rapida la lectura si lucrul de
aproape, pacientul preferand sa citeasca cu un singur ochi. Prezinta de
asemenea dificultati in aprecierea distantelor si tulburari ale vederii
panoramice.

Deviatia se obiectiveaza folosind ’’cover-test’’-ul (testul acoperirii)

prin care se constata ca ochiul acoperit prezinta o miscare de redresare in
momentul descoperirii, datorata reinstalarii fuziunii, intrerupta temporar prin
acoperire. In functie de directia redresarii, se pune diagnosticul : in exoforie
catre nazal ; in esoforie catre temporal ; in hipoforie in sus ; in hipoforie in
jos.

Principii de tratament
1. Tratament optic, constand in corectia optica a viciilor de refractie,
conform refractometriei, cu rolul de a realiza o acuitate vizuala optima si o
solicitare adecvata a acomodatiei.
2. Tratamentul ortoptic, ce are ca obiectiv inlaturarea neutralizarii si
intarirea fuziunii.
3. Tratamentul prismatic, care presupune folosirea lentilelor
prismatice, asezate cu varful in directia deviatiei pentru a mentine vederea
binoculara. Ele sunt prescrise la varste foarte mici, la care nu este posibil
tratamentul ortoptic.
4. Tratamentul chirurgical este rar necesar, doar in situatiile in care
simptomele subiective se mentin sub tratament conservator si in cele in care
decompensarile sunt frecvente.
5. Tratamentul patologiei generale.

Heterotropiile

Heterotropiile se mai numesc si strabisme manifeste, deoarece deviatia

oculara este permanenta. Heterotropiile au doua forme : strabismul
concomitent si strabismul paralitic.

Strabismul concomitent este manifestarea clinica a dereglarilor

echilibrului oculo-motor, in conditiile unei motilitati oculare normale ; se
numeste concomitent deoarece globii oculari se deplaseaza concomitent si
egal in orice directie si unghiul de deviatie ramane acelasi in toate directiile
privirii.

Prezinta doua componente :componenta motorie – unul dintre ochi

(ochiul strabic) ocupa o pozitie anormala fata de ochiul congener, care este in
pozitie normala (ochi fixator), deci exista o deviatie a axelor oculare ;
componenta senzoriala, secundara deviatiei axelor oculare, se manifesta prin
tulburari ale vederii binoculare.

Cauzele pot fi :

 factori genetici predispozanti : ereditate, teren nevrotic
  factori oculari: vicii de refractie, anizometropia, afectiuni oculare care
determina scaderea acuitatii vizuale a unui ochi (leziuni ale nervului
optic, cataracta, afakie, leucoame)
 factori anatomici: musculoligamentari, distanta interpupilara prea mare
sau prea mica
 dissinergie acomodatie/convergenta
 alti factori: hipo/hiperexcitabilitatea corticala, tulburari in dezvoltarea
optomotorie. Clinic se descriu ochiul strabic (deviat) si ochiul fixator
(dominant), care priveste drept inainte. Aceasta forma de strabism apare in
copilarie si are urmatoarele caracteristici: motilitatea oculara este normala in
toate directiile privirii, nu prezinta diplopie, unghiul de deviatie este acelasi
in toate directiile privirii, deviatia primara este egala cu deviatia secundara.
Deviatia primara este deviatia ochiului strabic, iar deviatia secundara este
deviatia ochiului fixator cand acesta este acoperit si ochiul strabic devine
fixator.
Dupa directia deviatiei, strabismul concomitent poate fi convergent (in
hipermetropie) si divergent (in miopie) ca forme orizontale, dar si
sursumvergent (directia sus) si deorsumvergent (directia jos) ca forme
verticale mai rare.

Principii de tratament
1. Tratament optic, facut prin corectie optica, conform
refractometriei, dupa administrare de cicloplegice. Se va prescrie corectie
optica optima pentru miopi si astigmatisme. Hipermetropiile mici (< 3D) pot
fi lasate necorectate, in timp ce pentru cele medii si mari se va prescrie
corectia ce asigura acuitatea vizuala maxima.
2. Tratamentul pleioptic cuprinde masuri de dezambliopizare a
ochiului ambliop.
3. Tratamentul ortoptic consta in reducerea vederii monoculare si
stereoscopice, precum si restabilirea fuziunii si combaterea neutralizarii.
4. Tratamentul prismatic se efectueaza in scopul prevenirii
tulburarilor vederii binoculare, plasand prismele cu varful in sensul deviatiei.
Valoarea prismelor prescrise este in functie de marimea deviatiei,
prescriindu-se aproximativ 2/3 din valoarea deviatiei maxime. Prismele nu
modifica prin ele insele deviatia strabica, dar intaresc si normalizeaza
vederea binoculara, existand astfel suportul mentinerii ortoforiei.
5. Tratamentul chirurgical este indicat cand unghiul de deviatie
o
este peste 25 , reprezentand o etapa intre tratamentul optic si cel ortoptic.
Dua varsta de 15-16 ani, se opereaza doar in scop estetic, deoarece vederea
binoculara nu mai poate fi restabilita. Operatia urmareste intarirea actuiunii
unui muschi sau slabirea actiunii muschioului antagonist.

Strabismul paralitic

Strabismul paralitic este deviatia permanenta a globului ocular datorata

paraliziei unui muschi sau grup de muschi oculomotori, dar in cele mai
frecvente cazuri exista lezarea nervului care inerveaza muschiul sau grupul
de muschi afectati. Leziunea se gaseste astfel la nivelul sistemului nervos, pe
traiectul nervului, intre trunchiul cerebral si orbita. Cauzele pot fi :
infectioase (sifilis, TBC, encefalite, toxiinfectii), metabolice (avitaminoze,
diabet, boala Basedow, anemii), intoxicatii (cu Pb, Co, H 2SO4, barbiturice,
alcool), leziuni vasculare (hemoragii, tromboze, anevrisme), tumori ale
sistemului nervos, traumatisme, leziuni degenerative si inflamatorii (scleroza
multipla, tabes, siringomielie).

Subiectiv se intalnesc : diplopia, falsa proiectie si tulburari reflexe.

Diplopia (vederea dubla) este simptomul principal care atrage atentia

bolnavului ; in formele fruste poate fi singurul simptom. Pentru a constitui
simptomul unei paralizii oculomotorii, rebuie sa fie binoculara. Diplopia este
de doua feluri : omonima, atunci cand imaginea falsa este de aceeasi parte cu
ochiul deviat si heteronima (incrucisata), atunci cand imaginea falsa se afla
de partea opusa ochiului deviat.

Exista si diplopie verticala, in paralizia de muschi ridicatori si

coboratori. La adult, diplopia poate persista pe toata durata paraliziei, iar
uneori, in timp, poate aparea neutralizarea. La copii, diplopia este frecvent
neutralizata.

Falsa proiectie si localizare a obiectelor in spatiu consta in aprecierea

eronata a obiectelor in spatiu. Localizarea obiectului va fi totdeauna in
directia muschiului paralizat.

Tulburarile reflexe sunt consecinta diplopiei si falsei proiectii, cu

dezorientarea bolnavului in spatiu, ameteala, greata, varsaturi si dispar sau se
amelioreaza cand bolnavul inchide un ochi.
 Obiectiv apar : deviatia globului ocular, limitarea miscarilor in sfera de
actiune a muschiului paralizat si pozitie vicioasa a capului.

Deviatia se produce prin insuficienta muschiului paralizat, globul

ocular deplasandu-se sub actiunea meschiului antagonist omolateral, deci in
directie opusa muschiului paralizat. Caracteristici : unghiul de deviatie este
maxim in directia muschiului paralizat si nul in directie opusa ; deviatia
primara este mai mica decat cea secundara. Limitarea miscarilor globului
ocular in sfera de actiune a muschiului paralizat este uneori foarte evidenta,
ochiul neputand sa se deplaseze in directia muschiului paralizat, iar alteori
poate fi foarte discreta si poate fi pusa in evidenta doar cu testul Hess-
Lancaster. Atitudinea vicioasa a capului si gatului se produce pentru a
compensa deficitul privirii intr-o anumita directie (‘’bolnavul duce capul
unde nu poate duce ochiul’’) ; cand se permanentizeaza poarta denumirea de
torticolis ocular.

Tratament
1. Al cauzei, daca este tratabila.
2. Suprimarea diplopiei prin ochelari cu sticlamata sau cu prisme la
ochiul strabic.
3. Corectie chirurgicala estetica dac dupa 2 ani strabismul paralitic nu
s-a redus.

Din punct de vedere al diagnosticului muschiului afectat, paraliziile

oculomotorii prezinta :

I. Paralizia perechii a III-a (oculomotor comun) :ptoza palpebrala

completa ; deviatie strabica in divergenta ; imposibilitatea miscarilor in sus,
intern sau in jos ; miscarea in jos poate fi schitata numai prin actiunea
oblicului mare, inervat de p.IV, diplopie orizontala heteronima ; midriaza,
paralizia convergentei.
Paralizia totala a p.III certifica leziunea la nivelul pedunculilor
cerebrali. Exista si paralizii individuale ale muschilor deserviti de
oculomotorul comun.

II. Paralizia perechii a IV-a : limitarea miscarii globului ocular in jos si

inafara ; deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea
sanatoasa ; capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa ; diplopie de
verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea in jos si inauntru.
 III. Paralizia perechii a VI-a ;limitarea abductiei ; deviatie primara in
convergenta,accentuata la privirea in jos si diminuata la privirea in sus ;capul
rotit de partea afectata ;diplopie orizontala (omonima, accentuata la privirea
spre partea bolnava).
Diagnosticul etiologic si de localizare al unei paralizii oculomotorii este
un capitol rezervat neurologului. Doar paraliziile de origine orbitara sunt in
atentia oftalmologului, la celelalte rolul sau este doar sa ajute eventual la
clarificarea diagnosticului.

Rolul chirurgiei pe musculatura extrinseca oculara este de a corecta

deviatia ochilor si, daca este posibil, de a eda vederea binoculara. Exista trei
tipuri de operatii :
 Procedee de slabire, care scad puterea de actiune a unui muschi.
 Procedee de intarire, care cresc puterea de actiune a unui muschi.
 Procedee ce schimba directia de actiune a muschiului.

Nistagmusul

Nistagmusul este o miscare oscilatorie de du-te – vino repetitiva,

involuntara a ochilor. In functie de tipurile clinice si cauze poate fi clasificata
in :
 Pendular – in acest tip amplitudinea miscarii este egala in toate
directiile ;
 Bifazic – are o faza lenta si o contrafaza rapida. Directia nistagmusului
este data de directia componentei rapide (ex.:drept, stang, in sus, in jos,
rotativ) ;
 Mixt – prezinta nistagmus pendular in pozitie primara si nistagmus
bifazic in pozitie laterala.

Nistagmusul poate avea urmatoarele cauze :fiziologic ; dezechilibru

motor ; oculare.

Nistagmusul fiziologic
Nistagmusul ‘’end-point’’ – este un nistagmus fin bifazic, cu frecventa
moderata, ce apare cand ochii sunt in pozitii extreme ale privirii.

Nistagmusul optokinetic – este un nistagmus indus de stimulii in

miscare, repetitor, ce apar in campul vizual (ex. :cand privim pe fereastra
unui tren in miscare). Este util pentru detectarea pacientilor care simuleaza
orbirea sau pentru testarea acuitatii vizuale la copiii foarte mici.

Nistagmusul vestibular – este un nistagmus bifazic cauzat de excitatii

speciale ale sistemului vestibular (termice, galvanice, prin rotatie).

Nistagmusul prin dezechilibru oculo-motor

Este rezultatul unor defecte primare la nivelul cailor aferente. Prezinta
mai multe forme : nistagmusul congenital, nistagmusul din spasmus mutans,
nistagmusul latent, nistagmusul ataxic s.a.

Nistagmusul ocular este cauzat de defecte de vedere

Este orizontal sau pendular. Severitatea sa depinde de gravitatea
pierderii vederii si poate fi frecvent redus prin convergenta. Uneori se
constata ca pacientul adopta o pozitie anormala a capului pentru a scadea
amplitudinea nistagmusului. Este cauzat de tulburari severe ale vederii
centrale aparute foarte timpuriu (ex. : cataracta congenitala, hipoplazie
maculara). In general, toti copiii care pierd vederea centrala a ambilor ochi
inainte de varsta de 2 ani dezvolta nistagmus.

Clinic, nistagmusul poate fi caracterizat prin :

 durata amplitudinii oscilatiilor. Ex. : cu durata amplitudinii egala este
un nistagmus pendular ; cu durata amplitudinii inegala (faza lenta si
faza rapida) este un nistagmus bifazic.
 marimea amplitudinii :pana la 5o – nistagmus fin ; pana la 15o –
nistagmus mediu ; peste 15o – nistagmus amplu.
 dupa intensitate : gradul I apare doar cand globul ocular este orientat in
directia fazei rapide ; gradul II apare si in pozitie primara ; gradul III
apare si in directia fazei lente.
 Asocierea celor doi ochi :in mod obisnuit nistagmusul este
conjugat ;rareori este disjunct, cu oscilatiile celor doi ochi in sens
contrar.
 Directie : orizontal, vertical, rotativ. Nistagmusul poate fi insotit de
oscilatii ale capului, care nu reprezinta pozitii compensatoare si sunt
generate de aceeasi cauza.