TULBURARILE MOTILITATII OCULARE

Motilitatea globului ocular e asigurata de 6 muschi.

1) Muschiul drept intern
- Insertie sclerala
- Inervat de nervul III
- Vascularizatie din artera oftalmica
2) Muschiul drept inferior
- Insertie sclarala la 6,5 mm de limb
- Inervat de nervul III
- Vascularizatie din artera oftalmica si infraorbitara
3) Muschiul drept extern
- Insertie sclerala la 6,9 mm de limb
- Inervat de nervul VI
4) Muschiul drept superior
- Traiect intre glob si muschiul ridicator al pleoapei superioare
- Insertie sclerala la 7,7 mm de limb
5) Muschiul oblic superior
- Origine la inelul tendinos
- Insertie la 14 mm de limb
- Vascularizatie din artera oftalmica
6) Muschiul oblic inferior
- Origine la planseul orbitei
- Insertie la 17 mm de cornee
- Inervat de nervul III
Miscarile globului ocular
1) Monoculare
- Orizontale (adductie si abductee)
- Verticale (Supraductie si infraductie)
- Rotatoare (incicloductia si excicloductia)
2) Binoculare
- Miscari conjugate (orizontale, vertical, rotatoare)
- Miscari disjunctive (convergente, divergente)
Fiziologia motilitatii oculare
La baza proceselor ce coordoneaza influxul nervos se afla legea inervatiei reciproce.
1) Legea Sherrington
- Legea inervatiei reciproce a antagonistilor

- Se refera la miscarile monoculare

- Impulsul de contractie al unui muschi se realizeaza simultan cu relaxarea antagonistului.
2) Legea Hering
- Coordoneaza miscarile voluntare binoculare
- Impulsurile pt miscarile voluntare destinate unuia dinre ochi ajunge in cantitati egale si la
celalalt.
Vederea Binoculara
cele doua imagini ale obiectului privit sunt fuzionate
tendinta la fuzionare e un reflex innascut
pt ca fuzionarea sa se poata realiza cortical e necesar ca marginile retiniene ale obiectului potrivit sa se
formeze in puncte retiniene corespondente
in cazul in care imaginea se formeaza in puncte retinene necorespondente obiectul e perceput dublu
(DIPLOPIE)
vederea binoculare are 3 grade:
1) Vederea simultana
2) Vederea fuzionata cu amplitudinea -6 grade si + 35 grade
3) Vederea stereoscopica = perceperea in relief a obiectelor tridimensionale din spatiu
Tulburarile echilibrului oculomotor
-

Motilitatea ocular tinde spre un echilibru care constituie starea de ortoforie adica pozitia
ochilor e paralela pt orice diretie si la orice distanta chiar si atunci cand nu e solicitata
vederea binoculara (testul acoperirii)
Derivatia axelor poate fi:
a) Temporara = strabism latent = heteroforia
b) Constanta = strabism manifest = heterotropia

HETEROFORIA (STRABISM LATENT)

-

Deviatia poate fi suprimata printr-un effort muscular suplimentar si poate fi descoperita

numai prin anumite probe
Motilitatea ochilor prezinta mici derivatii de la normal care sunt mentinute in stare latent de
reflexul de fuziune ocular.
Dupa directia derivatiei:
a) Essoforie = inauntro
b) Exoforie = in afara
c) Hiperforie = in sus
d) Hipoforie = in jos
e) Cicloforie = derivatie rotatorie laterala

Cauzele heteroforiei
1) Anomalii de pozitie a globilor ocular
- Asimetrii ale orbitelor
- Anomalii de anatomie a muschilor
- Marirea distantei dintre cei doi ochi
2) Enoftalmie, Exoftalmie
3) Vicii de refractive
4) Surmenaj, oboseala
Diagnostic pozitiv heteroforie
- subiectiv aripa MADDOX
- obiectiv: Cover Test
Tratament heteroforie
1) Corectarea viciului de refractive dupa determinare skioscopica
2) Prescrierea de prisme cand heteroforia e datorata unui dezechilibru muscular pe baze
anatomice
HETEROTROPIILE (STRABISM CONCOMITENT)
Deviatia permanenta a ambilor ochi
Deviatia ramane aceeasi in orice directive a privirii
Cauzele heterotropiilor
1) Factori predispozanti
2) Factori ocular
- Leziuni anorganice
- Vicii de refractive
3) Factori motori
- Anomalii musculo ligamentare
- Disfunctii acomodatie-convergenta
Simptomatologia heterotropiilor
1) Acuitate vizuala daca strabismul e monocular vederea ochiului strabic se reduce progresiv si
apare ambliopie prin neutralizarea imaginii
- Daca strabismul e alternant acuitatea vizuala e pastrata
2) Campul visual ochiul deviat prezinta un scotom central functional si temporar care dispare
cand ochiul preia functia
3) Unghiul de deviatie strabica e acelasi in toate directiile privirii
4) Motilitatea ocular e normal
5) Nu exista diplopie

Tratamentul heteroforiilor
1)
2)
3)
4)

Optic = corectarea viciilor de refractive

Pleioptic = dezambliopizare
Ortoptic = reducerea vederii binoculare
Chirurgical = cand unghiul de deviatie e prea mare

STRABISMUL PARALITIC
Diagnostic +
- Deviatie strabica
- Abolirea/reducerea motilitatii intr-o directive sau mai multe.
- Atitudine vicioasa cap sau gat
- Torticollis ocular
Deviatia strabica in strabismul paralitic.
- Variaza in functie de muschiul paralizat
- E de partea opusa muschiului paralizat
- Limitarea excursiei globului ocular
- Atitudinea vicioasa a capului e compensatory
Totricolis ocular in strabismul paralitic
- Atitudinea vicioasa conditionata de diplopie poate devein cronica/permanenta
- E suprimat prin ocluzia unui ochi
Etiologia strabismului paralitic
1) Infectii generale sau de vecinatate
2) Leziuni vasculare
3) Intoxicatii exogene
4) Tumori prin compresie sau HTA intracraniana
5) Traumatisme
6) Boli ale SNC
Tratament Strabism paralitic
- Etiologic
- Ocluzia unui ochi
- Chirurgical (la 2 ani)
PATOLOGIA SCLEREI
Sclera poate prezenta modificari de culoare, grosime, inflamatie, tumori, traumatisme.
MODIFICARI DE CULOARE

1) Prin modificari pigmentare

- Nevul Ota = anomalie congenitala neereditara caracterizata prin coloratia albastruie a
pleoapelor, pete albastrui sclerale, hiperpigmentarea irisului si coroidei.
- Alcaptonuria = tulburare ereditara a metabolismului tirozinei care determina pigmentarea
sclerelor, urechilor si urini inchise la culoare
- Arginoza = prin instalarea de coliruri continand saruri de argint
2) Prin modificarea structurii colagenului scleral
- Boala lobstein asociaza sclera albastre
- Hipofosfatazemie ereditara, recesiva, asociaza sclera albastrui datorita nivelurilor scazute
de fosfataza alcalina
- Sdr Albright
- Sdr Marfan
- Sdr Turner
3) Prin diminuarea grosimii sclerei
- Stafilomul mioptic = subtierea sclerei mai frecvent posterior
- Stafiloame secundare = apar in hipertoniile prelungite si in uveite
- Subtiere sclerala dupa chirurgia dezlipirii de retina
- Perforarea spontana
- Scleromalacia perforanta = apare la pacientii cu artrita reumatoida cu evolutie secundara
INFLAMATIILE SCLEREI
1) Inflamatii supurate anterioare
- Episclerita purulenta = abces ce debuteaza cu durere si hiperemie conjunctivala s formeaza
apoi un nodul galbui inconjurat de hiperemie. Se poate deschide spontan eliminand puroi.
- Sclerita supuranta = abces profund ce se asociaza cu uveita anterioara severa. Evolueaza cu
necroza si perforatie.
2) Inflamatii supurate posterioare
- Perisclerita spurata posteroara = debut cu dureri ocular, edem palpebral,chemozis
- Abces scleral posterior
2) Inflamatii granulomatoase anterioare
- Episclerita nodulara = dureri, lacrimare, fotofobie si noduli rotund ovalari durerosi la
presiune
- Episclerita periodica fugace = la barbate tineri cu poliartrita reumatoida, guta, infectii
- Sclerita anterioara = dureri intense, accentuate de presiune si miscare, effort de
acomodatie. Apare in vecinatatea limbului ca o zona de edem difuz
- Sclerita anterioara carnoasa = format din leutoni multiplii de sclerita. Duce la dezorganizarea
dureroasa a ochiului.
3) Inflamatii granolomatoase posterioare
- Sclerita posterioara = dureri, chemozis, edem palpebral, protuzia globului si diplopie
- Granulom masiv posterior = se complica cu necroza fibrelor sclerale si are o etiologie
complexa.

TUMORILE SCLEREI
1) Tumori primitive
Fibroame, neurofibroame, sarcoame, schwanoame, chisturisclerale, dermatoidul limbic
2) Tumori secundare
Produse prin propagare de la tumorile tesuturilor invecinate, ale globului ocular sau ale unor
tumori aflate la distanta.

PATOLOGIA CRISTALINULUI SI A NERVULUI OPTIC

Acomodare la apropiere = contractie muschi ciliari = bombare cristalin
Acomodare la distanta = relaxare muschi ciliari = aplatizare si alungire cristalin
Afectiuni congenitale ale cristalinului
- Afakia
- Colobomul
- Microsferofakia
- Lenticonul
- Ectopia leutis (sdr marfan) = distrofia mezodermica congenitala
- Ectopia leutis (sdr weil-marchesani)
- Homocisteinuria
Modificari de Transparenta (Cataracta)
- Cataracta congenitala
Indicatii chirurgicale:
1) Cataracta avansata bilaterala
2) Cataracta incipienta bilaterala
3) Cataracta unilaterala
4) Pana la un an
- Cataracta patologica
1) In boli generale ale organismului
2) Diaetica
3) Tetanica
4) Afectiuni hipofizare
5) Boli endocrine
6) Miotonia steinert
7) Dermatogena (sclerodermie)
Luxatii cristaliniene
- Partiale (subluxatii ant/post)
- Totale (ant/post)
- In contextual unor boli, traumatisme
Tratament chirurgical (fotoemulsificare cu ultrasunete)
Prognostic bun

PATOLOGIA NERVULUI OPTIC

Scaderea acuitatii vizuale
Discropatopsii
Hesperanopia
Durere retrooculara
Alterarea reflexelor pupilare fotomotorii
PAPILITA
- 75% UNILATERALA
- Debut brusc
- Scadere acuitate vizuala dureri ocular
- Discromatopsie
- RAPD de partea leziunii
NEVRITA OPTICA RETROTUBULARA
- Scleroza multipla
- Afectiuni virale
- Barcetiene, parazitare
- Sinuzita
- Sarciodoza
- Uveite posterioare
NEUROPATIA OPTICA ISCHEMICA
- Ocluzii vasculare
- NOIA NOIP
NEUROPATIA ISCHEMICA ANTERIOARA
- > 60 ani
- Scade acuitatea vizuala unilateral, brusc, nedureros, ireversibil
- Atrofie optica
NEUROPATIA ISCHEMICA ANTERIOARA ARTERITICA
- VSH > 60
- PCR Crescuta
- Biopsia arterei temporale
- Risc de bilateralizare
NOIA Non-arteritica
- Ateroscleroza
- Vaculite
- HTA
- Diabet
- Dislipidemii
- Hemoglobinopatii
NEUROPATII OPTICE TOXICE
- Bilaterale, asimetrice

- Lent progesive
- Decolorare temporala, atrofie optica
- Alcoolotabagica
- Alcool metlic
GLIOMUL
- Debut in copilarie
- Scade AV exoftalmie unilaterala ireductibila nepulsatila
- Strabism
- CT Haltera
MENINGIOMUL
- La femei de varsta medie
- Scade av progresiv, unilateral
- Extindere extraconala
- Exoftalmie excentrica
- Paralizii oculomotorii
ATROFIE OPTICA
Simpla: Bilaterala, vase subtiri +/- excefatie
Glaucomatoasa: Bilaterala, asimetrica, alb-cenusie, vizibilitate lamina cribosa
Vasculara: unilaterala
Postnevritica: Cenusiu-galbui, post-staza

GLAUCOMUL
Recunoaste un grup de afectiuni ocular cu patologii si mecanisme diverse care au in comun
pierderea de fibre nervoase cu modificari caracteristice ale aspectului nervului optic si campului
visual
E o cauza importanta a pierderii vederii
40 de milioane de glaucomatosi in lume
Factori de risc glaucom
- HT intraoculara
- Vasta > 40 ani
- Ereditatea
- Rasa
- Factori vasculari
- Pseudoexfolierile capsulare
- Hemoragii ale discului optic
Fiziopatologie glaucom
- Mecanica: creste p intraoculara cu comprimarea fibrelor optice si oprirea fluxului
axoplasmic

Ischemica: perturbarea microcirculatiei retinienie ce da ischemia si necroza celulelor

ganglionare

Diagnosticul de glaucom
1) Oftalmoscopia
- Examinare directa a retinei si capului nervului optic
- Largire si adancire excavatie papilara
- Asimetrie bilaterala excavatiei
- Paloarea discului optic
- Hemoragii juxtapapilare
- Pierderea de fibre nervoase
- Deplasare nazala a vasalor
- Vizibilitate lamina cribosa
2) Perimetria Goldmann
- Evidentiaza pierderea de fibre nervoase
- Exprimata prin alterarea functiei vizuale in anumite sectoare
- Aspect modificat al celulelor ganglionare
- Largirea petei oarbe
- Scotoame paracentrale
- Scotom arciform
- Treapta nazala
- Ingustare generalizata
3) Tonometria
- Masurare clinica a tensiunii intraoculare
- Tonometria prin aplanatie = gold standard
- Cea mai precisa din toate metodele de masurare
4) Gonioscopia
- Examinarea unghiului iridocornean cu ajutorul unei lentil cu oglinzi incorporate
- Singura metoda care poate stabili gradul de deschidere al unghiului
- Unghiul de gradul I sau II se poate inchide
- Unghiul de gradul III sau IV e deschis si nu poate da nastere unui atac de glaucom prin
inchidere
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS
Neuropatie bilaterala, cronica progresva, asimetrica, multifactoriala = forma cea mai des
intalinita
- AV se conserva mult timp
- Intlinita la pacient cu miopie, diabet, tromboza VCR
- Diagnostic prin triada (Tonometria, Oftalmoscopia, Perimetria) + Gonioscopie
- Creste tensiunea intraoculara, alterari de camp visual, modificari structural ale papilei
GLAUCOM CU PRESIUNE NORMALA

Forma similara cu GPUD dar cu tensiune normal

Diagnostic de excludere
Tensiunea intraoculara nu e singurul factor responsabil de progresia bolii

GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI INCHIS

- 12% din glaucoame
- Factori anatomici predispozanti: cornee plana, CA mica, m ciliar hiperdezvoltat, cristalin
marit
- Inchiderea unghiului are 2 mecanisme
1) Impingerea irisului spre cornee
2) Tractiunea irisului spre endoteliul cornean
GLAUCOM CU UNGHI INCHIS ACUT
- Unilateral, tablou clinic zgomotos
Examen oftalmologic
Edem cornean epitelial
- Ochi rosu dureros
- Camera anterioara mica
- Pupila semimidriatica imobila
- Glaucomflakan
- Gonioscopie = unghi inchis pe 360 grade
- Tensiune intraoculara foarte crescuta
Diagnostic diferential
- Ochi rosu
- Alte forme de glaucoma
- Abdomen acut chirurgical
Tratament atac de glaucom
- Scaderea tensiunii intraoculare, tratamentul simptomelor
- Initial cu IAC, Manitol 20%
- Local: Pilocarpina 2%, betablocante, IAC
- Iridotomia lase Yag-Ao cand cornea e clara
- Chirurgical trabeculotomie
GLAUCOM NEOVASCULAR
Cauze: hipoxie retiniana cronica, contactia tesutului fibrovascular
Diagnosticul de certitudine prin gonioscopie
Tratament profilactic prin panfotocoagulare retiniana
TRATAMENT GLAUCOM
Obiective
- Reducerea tio

- Crestere flux sanguine local

- Neuroprotectia fibrelor optice
- Reactii adverse minime
Terapie medicamentoasa
Local: analogi de prostaglandine, betablocante, IAC
General: IAC, agenti hiperosmotici (manitol)
Terapie laser
- Trabeculoplastia laser argon
- Iridotomia laser yag
Chirurgical
- Trabeculotomia = interventie de elective

PATOLOGIA RETINEI
Obstrucia de artera centrala retiniana
- Artera de timp terminal
- Vascularizeaza retina
- Accidental de artera retiniana central e foarte grav deoarece nu exita circulatie colaterala
Cauze:
- Embolie cardiac, carotidiana, fracture de oase lungi
- Arterita cu cellule gigante
- Boli de collagen
- Stari de hipercoagulabilitate
Fiziopatologie:
1) Obstructia
2) Embolia
3) Edem retinian
4) Ischemie
5) Necroza celulara
Simptome:
- Scaderea av brusca si nedureroasa, unilaterala
- Edem important la nivel retinian
- Artere subtiate
- Papilla nervului optic e palida
- Macula are aspect de pata rosie cireasa maculara
Tratament:
- Urgenta
- Mobilizarea emboliei catre periferie
- Scadere pio
- Crestere perfuzie retiniana

Masaj ocular cu o lentil ce se aplica pe glob

Acetolamida
Manitol
Vasodilatator in injectie retrobulbara
Atropine + papaverina
Vasodilatatoare pe cale generala
Antiagregant plachetar

Obstructia de vena central retiniana

Mecanisme:
1) Compresia venei la nivelul laminei cribosa sau de cartre o structura invecinata afectata de
angioscleroza
2) Tulburari hemodinamice
3) Hipercoagulabilitate
4) Vasculite
5) Crestere presiunii de la nivelul oribitei
Simptome:
- Scaderea AV
- Edem macular, papilar
- Vene turgescente cu traiect modificat
- Hemoragii in punct, potir si flacara in grosimea retinei
- Exsudate moi in formele ischemice
Paraclinic
1) OCT (tomografie in coerenta optica)
2) AFG (angioflucografie)
Tratament
- Tratament afectiuni cardiac
- Injectii intraviteriene cu antiinflamator steroidian
- Urmarire periodica
- Fotocoagulare laser retina
- Chirurgie
Complicatii
- Neovasculita poata apare la nivel cap MO
- Hemoragii viteriene
- Neovasculita la nivelul polului anterior
Decolorarea de retina
- Separarea celor 2 foite ale retinei
a) DECOLORARE DE RETINA PRIMARA
- Prin rupture
- Factori favorizanti: miopie, traumatism, varsta

Miozezopsii, stele, umbre fixe care cresc in dimensiune

Ochi hipoton
Retina decolorata
Amputare camp visual
Rupture retiniana poate fi vizualizata
Tratament chirurgical prin indentatie sclerala cu burete siliconic
b) DECOLORAREA DE RETINA SECUNDARA
Absenta rupturii
Prn tractiunie
Exsudativa ( inflamatii, tumori intraoculare, leucemii, la gravide cu HTA)

RETINOPATIA DIABETICA
- Cea mai frecventa boala vasculara retiniana
- Hiperglicemia indelungata determina lezarea endoteliului vascular, ingrosarea mb si
ingustarea lumenului vascular
- Consecinte: vasodilatatie capilara cu flux crescut, ocluzie capilara, pierderea barierei
homoretiniane, aparitia zonelor mari de non-perfuzie.

Retinopatie diabetica neproliferativa

Asimptomatica
Boala evolueaza insidious
Leziuni doar la nivelul retinei
Nu se extend dincoo de limitante

Retinopatie diabetic prolifetativa

Apar neovase
Edem macular
Bride
Glaucom neovascular

NEUROPATIA HIPERTENSIVA
- Asimptomatica
- Diagnostic doar in cardul cardiologiei sau in situatii in care apare edem macular
- 5 stadii:
1) Angiopatie hipertensiva
2) Constrictive generalizata a arterelor
3) Semnul salusfrunn
4) Aparitia de hemoragii in flacara
5) Neuropatie hipertensiva
DEGENERESCENTA MACULARA LEGATA DE VARSTA
- Odata cu imbatranirea tesutului retinian

Cea mai frecventa cauza de orbire

Afecteaza vederea central
Tratament anti-VEGF sau laser in regiunea maculara

UVEITA
Afectiuni congenitale ale irisului
1) Aniridita congenitala = absenta irisului
2) Colobomul irian = lipsa unei parti din iris
3) Pseudocolieoria = gaura in iris ce da falsa prezenta a unei paple
4) Aniocoria = inegalitate pupilara
5) Corectopia = pupila situate in alt loc
Uveite anterioare
Semne subiective:
- Durere
- Fotoobie
- Hiperlacrimare
- Scaderea AV
Semne obiective:
- Congestive periferica
- Precipitante endoteliale
- Edem corneean
- Fenomen tyndall
- Mioza
- Noduli koeppe
- Nodul bushoa
- Sinekie retiniana posterioara
- Edem macular cystoid (glaucoma)
- Cataracta
Cauze uveite anterioare
- Reumatismele
- Infectii
- Digestive (b crohn, colita ulcerative)
- Renale
- Necunoscute
Tratament uveite anterioare
1) Midriatice
2) Corticoterapie
3) Imunosupresoare

Sindrom Postner-Scholzman
- O uveita anterioara de intensitate medie
- Asociaza glaucoma cu unghi deschis
- Etiologie: HSV
- Creste TIO
- Vedere incetosata
- Halouri policrome
- Scade AV
- Tratament: Corticoterapie, antiglaucomatoasa
UVEITELE INTERMEDIARE
= afectiuni inflamatorii ce afecteaza periferia retinei si coroidasubiacenta
Cauze:
- Inflamatoriii
- Infectioase: TBC, sifilis, Boala lyme
Clinica:
- Vedere incetosata
- Halou policrom
- Fotofobie
Tratament:
1) Corticoterapie
2) Imunosupresoare
3) Chirurgie vitroretiniana
UVEITELE POSTERIOARE
- Rar
- Toxocara ocular: endoftalmita cronica, granuloma de pol posterior granuloma perifecic
Endoftalmita cronica
- Uveita anterioara
- Vitrita
- Aspect de nameti de zapada
Tratament: corticoterapie, chirurgie vitroaretiniana

PATOLOGIA ANEXELOR OCULARE

Exoftalmia
-

In boala basedow-graves
Se masoara cu exoftalmometrul
Orbita = varful spre centru si baza spre periferie
Dupa modul de aparitie = lent si brusc

Enoftalmia
- Unilatarala = local
- Bilaterala = systemic
Unilaterala: chaude-bernard-horner, mioza palpebrala, traumatism
Bilaterala: deshidratare severa, dizenterie, varstnici
PATOLOGIA APARATULU LACRIMAL
Format din zona de secretie si zona de excretie

Dacrioadenita acuta (secretii)

Patologie virala
Antibiotic spectru larg
Drenaj

Dacrioadenita cronica
Sifilis, TBC
Aspect de S italic

Dacriocistita (Excretii)
Inflamatie sac larcimal
Acuta sau cronica
La nou nascut se face masaj lacrimal
Tratament cu cortizon si antibiotic

TUMORI
Benigne: Papiloame
Maligne: Carcinoame (spinocelular, bazocelular)
Anomalii de pozitie ale pleoapei
Tratament exclusiv chirurgical