PATOLOGIA MUSCULATURII EXTRINSECI A GLOBULUI OCULAR

Muchii extraoculari
1. Muchii drepi

Extern Intern Superior Inferior Inserie osoas n vrful orbitei pe inel tendinos comun (Zinn) Inserie pe scler aprox la 7 mm ndrtul limbului

2. Muchii oblici
Marele oblic (oblic superior) Micul oblic(oblicul inferior)

Vederea binocular normal

Proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei doi ochi ntr-o imagine unic Se dezvolt progresiv n primii ani de via Corespondena retinian
Normal: foveea ambilor ochi are aceeai direcie vizual Anormal

Horopter: locus n spaiu n care toate punctele stimuleaz zone retiniene corespondente Aria Panum: imediat naintea i ndrtul horopterului (arie n care obiectele sunt percepute tridimensional)

Vederea binocular normal

Dezvoltarea vederii binoculare
Reflexul de fixare: face ca ochiul s se ndrepte automat spre un excitant luminos (la vrsta de 2 luni copilul urmrete obiectele) Reflexul de convergen la 6 luni se poate menine cteva secunde ntre 1,5 i 4 ani apare i se stabilizeaz vederea binocular, iar stereopsisul ntre 3,5 i 6 ani

Etapele vederii binoculare

1. Percepia simultan
Capacitatea de a percepe n acelai timp dou imagini diferite Capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat n afara ariei Panum Poate fi testat cu sinoptoforul , cu prisme sau dispozitive polaroide Fenomenul cerebral de contopire a imaginilor similare provenite dela cei doi ochi ntr-o imagine unic Cele dou imagini trebuie s se proiecteze pe zone retiniene corespondente Clasificare
Motorie micarea de convergen Senzorial

2. Fuziunea

3. Stereopsisul
Posibilitatea de percepie n relief a obiectelor Se apreciaz cu stereoteste sau la sinoptofor

Tulburrile vederii binoculare

1. Vederea binocular deficitar
Absena stereopsisului Absena fuziunii Insuficiena amplitudinii de fuziune

2.

Absena vederii binoculare

Nu se produce suprapunerea informaiilro vizuale la nivelul proieciilor corticale a celor 2 macule Neutralizarea-mecanism activ al suprimrii diplopiei patologice binoculare

3.

Pervertirea vederii binoculare (falsa corespondenp retinian)

Corespondena ntre macula ochiului fixator i o zon periferic din retina ochiului deviat

Metode de examinare a deviaiei oculare

1. Examenul n lumin difuz 2. Poziia reflexului cornean (testul Hirschberg) 3. Testul Krimskz 4. Cover testul 5. Examenul vederii binoculare 6. Depistarea ambliopiei

Tratamentul strabismului
1. 2.

Corecia optic a ametropiilor

n esotropia la hipermetropi se face corecia total a hipermetropiei

Tratamentul pleioptic
n ambliopia cu fixaie central
Ocluzia ochiului dominant Penalizarea pentru vederea de aproape Penalizarea pentru vederea de departe

n ambliopia cu fixaie excentric

Inhibiia falsei macule i reluarea activitii maculei anatomice

3. 4.

Tratamentul ortoptic
Prisme, sinoptofor

Tratamentul chirurgical
Aciune direct asupra muchilor extrinseci ai globului ocular Clasificare
Slbiri musculare ntriri musculare Modificarea axelor de inserie

Esodeviaiile
1. Pseudoesotropia (pseudostrabism)
Iluzie datorat unei baze mari a nasului sau distanei interpupilare mici

2. Esotropia esenial infantil

Debut n primele 6 luni de via Deviaie mare (peste 30 dioptrii prismatice) Frecvent nistagmus Tratament chirurgical (se asociaz tratamentul ambliopiei) n ambliopia cu fixaie central

Esodeviaiile
3. Esotropia dobndit
1. Esodeviaii concomitente acomodative
a) Esotropia acomodativ refractiv
Se rezolv total sau parial prin corecia optic a hipermetropiei Debut la 2-3 ani Deviaie 20-30 dioptrii prismatice Datorat unei relaii anormale ntre acomodaie i convergen (obinuit exces de convergen) Tratament: corecia hipermetropiei la care se adaug +3 dioptrii pentru aproape

b)

Esotropia acomodativ non-refractiv

2.

Esodeviaii concomitente nonacomodative

a) b) c) d) Esotropia bazic
Factor acomodativ absent Deviaie egal la distan i aproape Debut cu diplopie Necesit evaluare neurologic Esodeviaie la adult mai mare la distan dect la aproape

Esotropia acut Insuficiena de divergen Esotropia ciclic

3.

Esotropii secundare

Exodeviaiile
Exoforia: deviaie latent Exotropia intermitent: controlat de mecanisme fuzuionale doar o parte din timp Exotropia constant: prezent tot timpul

Clasificare: 1. Pseudoexotropia (exodeviaie aparent) 2. Exoforia

Deviaia poate apare cnd se nchide un ochi Dac e asimptomatic nu necesit tratament

3. Exotropia intermitent
a) b) c) Alterneaz cu perioade de ortoforie Debut naintea vrsei de 5 ani Bazic Prin exces de convergen Prin insuficiena convergenei

4. Exotropia constant
a) Exotropia congenital b) Exotropia senzorial (secundar diminurii acuitii vizuale) c) Dup paralizia de nerv III d) Exotropia secundar

Strabismul paralitic
= strabism incomitent (unghiul de deviaie variaz cu direcia privirii) Simptome
1. 2. Diplopia binocular atunci cnd strabismul apare dup vrsta de 4 ani Falsa proiecie aprecierea eronat a localizrii obiectelor n spaiul nconjurtor Tulburri neurovegetative Strabismul
Deviaia ochiului paretic=deviaia primar Deviaia ochiului ssntos=deviaia secundar (este mai mare dect deviaia primar)

3.

Semne
1.

2. 3.

Limitarea micrilor globului ocular n direcia de aciune a muchiului paretic Atitudine vicioas (torticolis compensator)

Strabismul paralitic
Etiologie 1. cauze dobndite
Traumatisme Hipertensiune intracranian Afeciuni vasculare intracraniene Infecii ale sistemului nervos

2.

Congenitale

Diagnostic diferenial
al strabismului
cu strabismul concomitent Cu paralizia micrilor asociate ale ochilor

al diplopiei
Diplopia monocular Diplopia binocular din anizometropia mare, anizocorie

Tratament 1. Etiologic 2. Chirurgical 3. Cu prisme 4. Chemodenervaia

Patologia uveei

Uveitele
Definitie:
inflamaii intraoculare care include uveea i structurile adiacente;

Clasificare:
Anatomica: anterioara, intermediara, posterioara, panuveita; Clinica: infectioase, non-infectioase, sdr. Masquerade; Evolutiva: acuta, recurenta, cronica; Etiologica: exogene, endogene; In functie de severitate: usoare, severe;

Uveitele anterioare
Definitie:
inflamaia uveei anterioare (iris i/sau partea plicaturat a corpului ciliar);

Debut:
Acut + sdr. iritativ al segmentului anterior;

Semne clinice:
Subiective:
dureri oculare i perioculare, fotofobie, lcrimare, blefarospasm, scderea acuitii vizuale; Reduse in formele cronice;

Obiective:
congestie intens perikeratic + sindrom exsudativ al camerei anterioare (precipitate keratice,Tyndall al umorii apoase,hipopion).

Uveitele anterioare (cont)

Forme clinice:
Uveite anterioare acute:
uveita anterioar acuta idiopatica; uveita anterioara acuta asociata cu antigenul HLA-B27: uveita anterioara acuta din spondilita anchilopoietic; sindromul Reiter; colita ulcerativ i ileocolita granulomatoas Crohn;

Uveite anterioare cronice:

Artrita juvenila reumatoida; iridociclita din heterocromia Fuchs;

Tratament:
Etiologic, patogenic, simptomatic

Uveitele intermediare
Definitie:
inflamaie idiopatic, insidioas care afecteaz pars plana, vitrosul, retina periferic si coroida adiacent;

Forme clinice:
Pars planite: Ciclite posterioare; Hialite:

Tratament:
Corticosteroizi, imunosupresive;

Uveitele posterioare
Definitie:
Inflamatia uveii posterioare;

Forme clinice:
Toxoplasmoza oculara:
Congenitala: Generata de infectia in primul trimestru de sarcina; calcificri craniene, convulsii, corioretinita focal; i indirect (IFA) Dobandita: Leziunea de baz = focarul de retinocoroidit asociat cu reacie exudativa importanta; Diagnosticul clinic se completeaz cu reacia SabinFeldman, reacii imunoenzimatice (ELISA, ISAGA), reacii de imunofluorescen direct; Tratament preventiv si curativ

Uveitele posterioare (cont)

Forme clinice (cont):
Uveomeningitele:
Boala Behcet:
uveita anterioara si posterioara recurenta,afte orale, ulcere genitale si eritem nodos;

Boala Vogt-Koyanagi-Harada:
panuveita bilaterala asociata cu manifestari meningeene;

Oftalmia simpatica:
panuveit granulomatoas de natur autoimun secundara unor traumatisme penetrante cu expunere uveala (accidental sau chirurgical); Clinic: panuveit sever n ochiul afectat (ochiul simpatizant) i o atingere uveal variabil a ochiului neafectat (ochi simpatizat); Tratament preventiv / curativ (corticosteroizi, imunomodulatoare)