METABOLISMUL ACIDO-BAZIC

ASTRUP
Msurarea gazelor sangvine este necesar pt. A evalua oxigenarea tesuturilor, ventila ia dar i echilibrul
AB, pt. A evalua componenta respiratorie i non-respiratorie, i evaluarea tratamentului.
Util monitorizarea pacientului grav,
- evaluarea preoperatorie i postoperatorie
- eval.hidroelectrolitic
- aprecierea ratei O !n raport cu "#$
Metod- det. %azelor arteriale
Argumentele &olosirii gazului arterial
'. s(ngele arterial reprezint cea mai bun mixtur a s(ngelui provenit din di&erite teritorii ale
organismului. )n timp ce s(ngele venos provine de la extremit i, o&er date despre metabolismul
peri&eric care poate &i di&erit de metabolismul organelior centrale*
ex.- )n oc - +xtremit ile sunt reci i neper&uzate
- extremit ile peri&erice ale bra elor ! i cresc metabolismul dac sunt supuse la exerci ii &izice,
- extremit. ,n&ectate in&lamatie metab. Anaerob intensitate crescut.
. s(ngele din cateter venos central nu este mixat cu s(ngele din di&erite regiuni ale corpului , pt. a
ob ine un s(nge mixat este necesar recoltarea din ventriculul drept sau artera pulmonara
-ocul de recoltare artera radiar
.A/+0 ,+ se palpeaz pulsul,
1.,. - leziuni !n zona punc iei, lipsa pulsului, trombocitopenie, cre terea "/., &istul , sunt la bratul recoltat.
/ehnic
- pozitie de supinatie,
- cu2&ara anestezie3 4,5 ml xilina '67
- sering heparinizata se recolteaza 8-5 ml s(nge, se preseaza locul
- seringa se agita se pune la gheat pt. c procesele metabolice continu i dup ce s(ngele se
a&l (n eprubet, cu producere de ac. -actic, scaderea p9 si eliberare de 1O.
:n timpul recoltrii pacien pot prezenta sincop( vagal, gre uri
"t. un rezultat corect se introduce #iO la care se a&l pacientul3 in atmos&era este de '67
;e mai &olose<te s(nge capilar este s(ngele recoltat prin punc=ie transcutanat direct din
artera radiar sau artera &emural. 1ea pentru s(ngele capilar se &ace din lobul urechii prin arterializarea
s(ngelui capilar, dup aplicarea unor substan=e vasodilatatoare la nivelul lobului timp de '4 minute.
;eringa de recoltare trebuie s &ie heparinizat, s nu con=in bule de aer <i s &ie !nchis ermetic !n
cursul punc=ionrii. Analiza s(ngelui se &ace !n cel mai scurt timp dup recoltare.
Parametrii evaluai
1. pH !"#$-!"%$
&. PaO& !$-1'' mmH(
#. Pa CO& %$ mmH(
%. HCO#
-
a)tual *i +ta,-ar-
$. SaO&
.. H/CO 0 i,-i)at1r al i,t12i)aiei ta/a)i)e
!. BE
3. Statu+ul 12i(e,ului
4. ele)tr1liii 0 5a"Cl" 6"
1. P7-ul 0 +8,(elui arterial
'
>e&. logaritm cu semn schimbat din concentra=ia ionilor de 9
p9 de&ine<te statutul echilibrului acido-bazic <i se raporteaz la concentra=ia plasmatic a
bicarbonatului con&orm rela=iei 9enderson 9assellbach.
p9 ? p@aA log B 91O8
-
C 2 91O8
p9 ? D,'? log B 91O8
-
C 2 E"aco
p@a ? D,' logaritm negativ din constanta de disociere a 1O , prin echilibrare cu acidul carbonic i
produ ii de disociere ai reac iei de mai Fos. +l reprezint valoarea p9 la care activitatea sistemului tampon
bicarbonat 2 acid carbonic ac=ioneaz cu e&icacitate maxim, adica concentra iile bicarbontului i dioxidului
de carbon sunt egale.
E"aco - a &ost inlocuit cu concentratia ionilor de 1O dizolva i, al&a &iind coe&icientul de solubilitate
deviat din legile lui 9enrG ale di&uziunii gazelor si are valoarea de 4,484' H l
-'
H mm9%
-'
v.n.? I,85 -I,J5
#iziologii au evidentiat ca echilibrul hidroelectrolitic si AB este dependent de reactia* 9 O A1O ?
91O8 ? 9
A
A 91O8
-
#ormarea ionului bicarbonat apare si prin reactia 1O A O9
-
? 91O8
-
- enzima care catalizeaza reac ia este anhidraza carbonic.
- ,n organism acidul carbonic se gse te !n mare parte sub &orma de 91O 8
-
i !n mic msur sub
&orm de 1O.
$alorile la limit ne in&ormeaz de o alcaloz sau o acidoz compensat.
;ensul modi&icrii p9 ului*
- crescut peste I,J5, se numesc alcaloze,
- sczut sub I,85, se numesc acidoze,
)n &unc=ie de e&icien=a mecanismelor compensatoare acidozele <i alcalozele pot &i*
- compensate p9 normal sau aproape de normal, conc. Bicarbonat sau "a1O sunt
patologice
- decompensate p9 modi&icat
)n &unc=ie de sediul modi&icrii primare
- de origine metabolic modi&icare primar a bicarbonatului,
- de origine respiratorie modi&icare primar a "a1O ,
&. PaO& *i Sa O&
"resiunea partiala a oxigenului
Oxigenul este transportat in sange sub &orme
- dizolvat in plasma-6
- combinat cu hemoglobina -KL6
$aloarea presiunii partiala gazului determina gradul de di&uziune de la nivelul membranei alveolo-
capilare
"O re&leta trecerea oxigenului prin MB.alveolo-capilara in sange, si este direct in&luentata de &ractia
de oxigen din aerul inspirat3 #iO7
>au indica=ii asupra cantit=ii de oxigen din s(nge. +le sunt utile pentru a diagnostica gradul de
insu&icien= respiratorie <i necesitatea de asociere a oxigenoterapiei.
v.n. arterial L4 '44 mm9g
venos 84-J4 mm9g
-a o valoare a "aO sub L5 mm9g p(n la L4 mm9g, aten=ia asupra pacientului va &i sporit,
necesit(nd o urmrire atent <i o evaluare complet cardio-pulmonar.
$aloarea "a O sub L4 mm9g este !ntotdeauna patologic <i de&ine<te hipoxemia, care nu trebuie
con&undat cu hipoxia care este de origine alveolar.. 9ipoxia poate determina hipoxemie, dar rela=ia
invers nu este valabil. 9ipoxemia poate &i <i de alt origine 3cardiac, ciroz, embolie7. Mecanismele
hipoxiei* alterarea raportului $2M, <unt dr. stg., hipoventila=ie alveolar.

9ipoventila=ia alveolar poate &i di&eren=iat de celelalte cauze de hipoxemie, dac &acem suma
dintre "aO A "a1O , iar valoarea este constant ? -'4mm9g. >e obicei dac cauza este hipoventila=ia
alveolar, hipercapnia este de obicei asociat.
>ac suma celor presiuni este sub '4 mm9g este vorba de un e&ect de <unt dr.-stg., sau o
tulburare de di&uziune la nivelul membranei alveolo-capilare, pt. care este necesar e&ectuarea &actorului de
trans&er.
Un test simplu care di&eren=iaz hipoxemia cauzat de un <unt real sau un sunt &als hipoventila=ie,
tulb. >e di&uziune se adm. Bv. /imp de 4 min. Oxigen pur. ;e repet msurarea "aO , iar dac aceasta
se corecteaz sub oxigen , mecanismul care st la baza hipoxemiei nu este unul de <unt.
>ac "a O scade la valori sub 5Kmm9g -55mm9g se institue oxigenoterapie !n spital p(n la
corectarea a&ectiuni care a determinat decompensarea respiratorie. >ac valoarea O cre<te peste D4 mm9g
dup tratament oxigenoterapia nu este necesar. >ac O se pstreaz !ntre limitele mai sus amintite, iar
pacientul nu prezint cord pulmonar cr, 9/",nu se adm oxigen la domiciliu, ci se monitorizeaz la 8 luni
valoarea "O.
>ac oxigenul este !ntre 55-5K mm9g <i se asociaz 1"1, 9/" sau valorea este sub 55 mm9g
indi&erent de a&ec=iunile asociate, oxigenoterapia la domiciliu este oblicatorie.
Oxigenoterapia la domiciliu se indic minim '5 h2zi, pentu a prelungi durata de supravie=uire cu
aproximativ ani.
Saturatia 12i(e,ului
- reprezint raportul dintre cantitaea de oxigen continut i valoarea maxim posibil.
1apacitatea totala a oxigenului depinde de capacitatea de transport a hemoglobinei
- se determina prin metoda noninvaziva- pusoximetrie, si permite monitorizarea in timp
real a valorilor oxigenului.
- >ezavantaFe nu poate &ace di&erenta cu carboxihemoglobina 1O9b.
;O ? '44x oxigen continut2 capacitatea oxigenului
#. P CO& -
v.,. arterial #$-%$ mmH(
ve,1+ %1 -$! mmH(
Acest test masoara cantitatea de 1O din sange3 '46 dizolvat in plasma si K46 transt. >e hematii7.
$aloarea este direct proportionala cu valoarea 1O din alveole.
+ste un parametru respirator semni&ic o modi&icare primar <i o origine respiratorie a
dezechilibrului metabolic.
9ipercapnia apare secundar hipoventila=iei alveolare 3de&ormarea cutiei toracice, a&ec=iuni musculare
ale toracelui de cauz local sau central7, rela=ia dintre cele &iind expicat con&orm &ormulei*
"a1O ? k x produc=ia de 1O 2 $A
"a1O in&luen=eaz <i "aO con&orm &ormulei
"aO ? "l O 3"a1o 2N7 A#
;caderea "a1O , are e&ect asupra concentratiei de bicarbonat din plasma, scazand cantitatea de
bicarbonat reabsorbita la nivel renal. "t. &iecare ' mm9g scadere a "a1O, in plasma valoarea
bicarbonatului scade cu ' m+O2l
9ipercapnia
- a&ectiuni respiratorii cronice
- a&ectarea centrului respirator
9ipocapnia
- anxietae
- hipoxie
- /+"
- ;arcina
- durere
%. HCO# a)tual valoarea bicarbonatului la un moment dat
8
v.n.? -I m+O2l
+ste un parametru metabolic. Modi&icarea lui ne orienteaz asupra originii metabolice a
dezechilibrului.
>e exemplu * o concentra=ie de 91O8 sczut asociat cu o scdere a "h-ului semni&ic o acidoz
metabolic decompensat, iar la un "h normal , o acidoz metabolic compensat. -a &el <i !n cazul
alcalozei.
A)i-19a meta/1li):
pH PI,8L
Metabolic 5aHCO# P 5 mmol2l
Al)al19a meta/1li):
p9 Q I,J
Metabolic 0a91O8 Q I mmol2l
$. HCO#
-
+ta,-ar- SBC - concentra=ia de bicarbonat pe care ar avea-o un pacient dac "a1O ar
&i J4 mm9g, ;aO ? '446, / ? 8IR 1
$aloarea este determinat de activitatea metabolic <i renal, !n lipsa tulburrilor de tip respirator.
.. Ba9ele tamp1, 0 BB - calculeaz procentul de baze ce intervin !n captarea ionilor de 9 3 91O8,
9b, proteine, &os&a=i7
v.,. %'-$' mE;<l
- suport o corec=ie !n &unc=ie de valoarea hemoglobinei
- nu apar pe buletinele de analiz !n det. Astrupului la ultimele genera=ii de aparate
!. E2)e+ul -e /a9e 0 BE valoarea de&icitului sau a excesului de baze, care apar secundar bolii sau
induse prin tratament. ,ntr !n calcul volumul de solu=ii electrolitice introduse terapeutic pentru
corectare. +le nu sunt independente de valoarea "a1O .
$aloarea excesului de baze se calculeaz atat !n s(nge 3 B+ b 7 c(t <i !n spa=iul intracelular 3B+ ec& 7
BaGele calculate se re&era la cantitatea de anioni continuta in sange. Ace<tia sunt* ionul bicarbonat
preGent !n plasma eritrocitelor <i plasma dar <i &os&a=ii din plasma si hematii.
1antitatea totala de anioni este de J5 pana la 54 m+O2l,dublu &a= de cantitatea de bicarbonat.
>e&icitul sau excesul de baze o&era o imagine completa asistemului tampon din organism, si date
despre balanta acidobazic din organism3 modi&icari respiratorii sau nonrespiratorii7
$aloarea normala este de A2- m+O2l
O valoare pozitiva indica exces de baze de&icit de acizi nonvolatili,
O valoare negativa indica de&icit de baze - exces de acizi nonvolatili.
,mplicatii clinice
- valoare negative re&leta un de&icit metabolic apot crescut de acizi in dieta, ac. -actic
crescut, cetoacidoza,
- valoare pozitiva - exces de baze, sau de&icit de acizi volatili
3. =ra-ie,tul alve1l1-arterial al 12i(e,ului 0 A-aDO& -
Si rap1rtul arteri1l1- alve1lar al 12i(e,ului
Acest test o&era valoarea di&eren=ei dintre presiunea par=iala a oxigenului dintre alveole <i artere.
%radientul alveolo arterial eviden=iaz cantitatea de oxigen eliberata din artere, comparat cu nivelul
maxim teoretic de oxigen alveolar. ;e poate ast&el identi&ica cauGa hipoxemiei <i prezen=a <untului
intrapulmonar !n urmtoarele situa=ii*
- $entila=ie alveolara &ara a &i per&uzate 3/+"7
- -ipsa ventilatiei, dar preGenta per&uziei
J
- Atelectazia colasp circulator si ventilator
v.n.
%radientul alveolo-arterial al oxigenului
A-a >o P '4 mm9g in repaus la #iO ?'
A-a>O ? 4-84 la e&ort maxim , cu #iO? '
$aloarea de poate calcula dupa &ormula
$arsta 3 in ani7 A '4 2 J
raportul arteriolo- alveolar al oxigenului 3a2A7 ? I56
valori crescute
- astm, bronhospasm, em&izem,
- atelectazie, pneumotorax, embolie, >;A.
4. RI 0 i,-e2ul re+pirat1r
1'. COH/ 0 7em1(l1/i,a (li)12ilat:
-procentul de hemoglobin cuplat cu 1O
v.n. ? 4-',5 6
- cre<te la &umtori, intoxica=ii cu 1O,
>ac valoarea este crescut la pacien=ii cu a&ec=iuni pulmonare este obligatorie e&ectuarea &actorului
de trans&er.
11. MetH/ 0 met7em1(l1/i,a 0
- procentul de hemoglobin care
v.n. ? 4 ',56
1&. HH/
v.n. ? 4 - 5 6
Cla+i>i)are >i9i1pat1l1(i): a tul/. e)7ili/rului AB
ACIDOZE METABOLICE
"rin consum crescut de bicarbonat se acumuleaz excesiv ioni de 9
- acumulare de acizi tari nevolatili prin cre<terea produc=iei tisulare de ioni de 9
-
,
dac &unc=ia renal este normal . +x. ac. lactic, Ac. diabetic, Ac. prin substan=e
axice2medicamentoase.
- ;cderea eliminrii renale a 9
-
, dac &unc=ia renal este alterat, cre<te
concentra=ia ionilor de 9
-
se datoreaz reten=iei de 9*
pierdere de bicarbonat pe cale digestiv
pierdere de bicarbonat pe cale renal
ALCALOZE METABOLICE
- alcalinizare prin pierderi primare de 9
S
vrsturi incoercibile sau provocate
- alcalinizare prin acumulare de bicarbonat !n sdr. 1onn cre<te reabsorb=ia de 0a,
cre<te excre=ia de 9, @ hipernatriemie, hipopotasemie, alcaloz7
ACIDOZE RESPIRATORII
- prin hipoventila=ie alveolar global
deprimarea centrului respirator
leziuni ale cilor nervoase a&erente
boli musculare toracice, a&. "leurale severe, a&. "ulmonare severe
1onsecin=e hipercapnia Ahipoxia
5
ALCALOZE RESPIRATORII
- hiperventila=ia alveolar global
scade concentra=ia plasmatic a acidului carbonic, prin hiperexcitabilitatea
centrului respirator.
TULBUR?RI MI@TE
;unt di&erite de &orma primar sau de cea compensat. Are o cauz respiratorie <i o cauz
metabolic. >e exemplu la diabetic, unde se combin acidoza respiratorie <i cea metabolic 3datorit unei
complica=ii cu pneumonie7. Aceasta este o tulburare convergent.
Un exemplu de tulburare divergent este acidoza combinat cu alcaloza din cauze di&erite. >e
exemplu * un diabetic are acidoz metabolic, <i a vrsat , deci pierde 91l, rezult alcaloz.
Buleti, -e a,ali9:
TEST AALOARE AARIA
BIE
CO5CLUZII
%licemie J'5 mg 6 1rescut #oarte mult
1etonemie L, mg 6 "rezent
1etonurie "rezent
%licozurie "rezent
1olesterol
seric
L4 mg 6 1rescut
Ac. %ra<i 84 mg 6
/%> 'I4 mg 6
9b.
glicozilat
'' 6
-ipidograma 1T '6
"re beta '5 6
Beta 5L 6
Al&a D 6
p9 sangvin
arterial
I,'
"1O D mm 9g ;czut 0ormal 8L-J
91O8 actual 'D m+O2l ;czut
%ap 3>7 ,D m+O2l 1rescut
0a 'J4 m+O2l
@ 5,K m+O2l
9O
intracelular
D4 6
9O
extracelular
'8 6
9O
intravascular
8,5 6
/A L4 J4 mm
9g
D
C1,)lu9ie * diabet zaharat decompensat metabolic sindrom cu acidoz metabolic <i cu alcaloz
respiratorie compensatorie 3presiunea par=ial a 1O scade deoarece scade si concentra=ia de 91O8.
hipotensiunea arterial cu deshidratare extracelular. ->- crescut <i 9>- sczut.
Argumente paraclinice *
- glicemia crescut
- cetonemie prezent pentru decompensare
- modi&icri de lipidogram
Aten=ie * !n diabet pot exista modi&icri de lipidogram &r s existe <i decompensarea metabolic
>ecompensarea metabolic *
- cetonemia crescut
- acizii gra<i crescu=i 3datorit lipolizei din =estul adipos7. ;unt <i sursa cetonemiei.
- p9-ul acid ca diagnostic acidoz decompensat
- 1O nu are voie s scad sub o anumit limit
- + necesat pentru carboxilarea acidului piruvic din glicoliza anaerob care intervine !n
procesele de gluconeogenez
- >e la '5 mm 9g !n Fos este blocat orice carboxilare
- >e&icit de A/" se blocheaz enzimele !n orice situa=ie de acidoz deoarece se
blocheaz A/"-azele membranare
- +ste <i hiperpotasemie prin ie<irea @ din celul, potasemia este crescut <i datorit
oligouriei 3scderii diurezei7
- ;indrom de deshidratare intracelular
- ;indrom de deshidratare extracelular
- >eci este o deshidratare global
- "rin cre<terea glicemiei <i potasemie apare <i cre<terea osmolarit=ii plasmei
- Apa cre<te extracelular pentru c exist poliurie glucoz <i pentru c se pierd vapori de
ap prin respira=ie
- Oliguria se explic legat de acidoz
A)i-19: -e)1mpe,+at: C
- insu&icien= renal acut
- protonii au a&initate pentru troponina 1 deci exist protoni care iau locul unor ionide
1a si !n &ibra muscular neted nu se mai &ace constric=ie <i rezult o vasodilata=ie paralitic 3colaps
vascular s(ngele rm(ne !n peri&erie <i scade volemia &oarte mult c(nd primul organ a&ectat este rinichiul
<i determin insu&icien= renal acut7
- se poate aFunge la anurie
- hipoxie peri&eric cre<te glicoliza anaerob <i consecutiv cre<te acidoza prin
acumularea de ac. lactic
- scade contractilitatea miocardic
- hipoper&uzia generalizat observat prin oligourie <i tensiune arterial 3/A7 sczut
- presiunea sangvin ets eprea mic pentru a putea &iltra glomerular
I