BOALA WILSON

Am examinat pacientul de ani, din mediul urban, de profesie....

Pacientul se interneaza in clinica in urma cu 3 zile pentru....
o tremuraturi de repaus dar care se accentueaza la mentinerea unei atitudini si de cele mai multe ori
paraziteaza miscarile voluntare;
o Din A.P.P. retinem...
Din AHC retinem...
Istoric...
Examen clinic general evidentiaza un pacient constient, cooperant, afebril, cu
• G= kg, I= cm, IMC= kg/m2
• TA internare=120/70 mmHg, AV internare=80/min, ritmic,
• fara alte modificari in prezent la examenul clinic pe aparate si sisteme
Examen neurologic obiectiv releva
• Atitudini particulare:
• Miscari involuntare: tremuraturi de repaus asemanatoare celor parkinsoniene, dar care se
accentueaza la mentinerea unei atitudini – caracter de fixatie si de cele mai multe ori paraziteaza
miscarile voluntare – caracter intentional; prezenta «semnul spadasinului»; in pozitia cu bratele
intinse, tremuratura ia aspect de «bataie de aripi» (flapping tremor);
• Semne de iritatie meningeana: absente
• Ortostatiunea si mersul:
• Miscari active segmentare:
• Tonus muscular: rigiditate de tip extrapiramidal; facies rigid cu un suras inexpresiv si grimasat
datorita acceselor de hipertonie
• Coordonarea:
• ROT. Exagerate;
• RCA.
• RCP. Babinski prezent bilateral;
• R. linie mediana
• Sensibilitatea:
• Limbaj: vorbirea este dizartrica sacadata, intrerupta de spasme laringiene;
• Praxia:
• Nervi cranieni: tulb oculomotorii?
• Psihic: tulburari de comportament, scadere a randamentului intelectual

Sintetizand examenul neurologic, putem spune ca ne aflam in fata unui pacient cu

din punctul de vedere al Diagnosticului topografic este vorba despre

pentru elaborarea planului de investigatii paraclinice am pornit de la urmatoarele ipoteze de Diagnostic

clinic prezumtiv:
• Degenerescenta hepatolenticulara
• Parkinsoni juvenil
• SM
Pornind de la aceste premize avem nevoie de o serie de explorari Paraclinice in vederea stabilirii
diagnosticului pozitiv si pentru efectuarea diagnosticului diferential
• Avem nevoie de examen Hematologic si probe inflamatorii (HLG, VSH) mai ales pentru ca am luat
in discutie si posibilitatea unei boli Wilson in care poate fi prezenta trombocitopenia;
• Probe hepatice (transaminaze, bilirubina) – care ne asteptam sa fie modificate;
1
 • Probe renale –
• BIOCHIMIE - Tulburari ale metabolismului cuprului:
• scaderea ceruloplasminei sub 15 mg/100ml (< 20 mg/dl la 80 – 90% din pacienti - Adams)
(VN: femei = 40mg%, barbati = 35mg%) (atentie! La 5% dintre pacientii cu boala Wilson
nivelul de ceruloplasmina este peste 20mg/dl – desigur ceruloplasmina patologica);
• cresterea cupruriei peste 200-500 µg/24h (>100mg Cu /24 ore - Adams) (VN: 25-50µh/24h);
• cupremia, mai putin semnificativa pentru diagnostic variaza deasupra si dedesubtul valorii
normale 110+/- 15µg (cupru seric scazut (3 – 10 mM/l; normal 11 – 24 mM/l));
alte tulburari biochimice:
o cresterea aminoaciduriei la 1-2g/24h (normal 300mg/24h); (aminoaciduria persistenta ce reflecta o
anomalie tubulara renala, este prezenta la majoritatea, dar nu la toti pacientii);
o cresterea eliminarii de acid uric, urati;
o fosfaturia si glicozuria cresc in raport cu o fosfatemie si glicemie normale;
• Sumar urina
• Curba temperatura : 37,2; 37,5
• CT cranio cerebral: este anormal chiar in stadiul hepatic si este invariabil anormal de asemenea
cand survine tulburarea neurologica; ventriculii laterali si adesea ventriculul 3 sunt usor largiti,
santurile cerebrale si cerebeloase sunt largite, trunchiul cerebral apare contractat si partile
posterioare ale nucleilor lenticulari, rosii si dintati devin hipodense; cu tratament, aceste modificari
radiologice devin mai putin marcate;
• IRM este un mijloc chiar mai sensibil de vizualizare a modificarilor structurale, in special acelea din
substanta alba subcorticala, mezencefal, punte si cerebel;
• EKG:
• EEG:
• Ecografie abdominala pentru a evidentia eventuala hepatospelno-megalie; Ficatul - initial sediul
unei steatoze care evolueaza apoi spre fibroza portala si periportala si ciroza macronodulara;
• PUNCTIA BIOPSIE HEPATICA cu examen in microscopia electronica pentru evidentierea
modificarilor histologice si, in special, evidentierea anomaliilor mitocondriilor si dozarea cuprului in
tesutul hepatic;
- continut de cupru mare la o biopsie de tesut hepatic (> 200 mcg Cu/g tesut uscat);
- ciroza nu este intotdeauna evidenta la o biopsie hepatica (unii noduli regenerativi sunt mari
si biopsia poate fi luata din unul dintre ei);
EXAMEN OFTALMOLOGIC – examen cu lampa cu fanta sau biomicroscopic pentru
evidentierea inelului pericornean Kayser-Fleischer;
- inelul Kayser-Fleischer, format prin depunere de granule fine de cupru, apare ca o banda de coloratie brun-
verzuie situata la periferia corneei, in stratului cel mai profund (membrana Descement).;
- unicul semn patognomonic al bolii;
- vizibil initial la examenul biomicroscopic sau lampa cu fanta, poate fi observat in evolutie si cu ochiul
liber;
- constant la pacientii cu simptome neurologice;
- apare precoce, chiar inaintea semnelor neurologice si este prezent la unii membri ai familiei bolnavului;
- pseudocataracta in «floarea soarelui» apare ca o discreta opacitate cenusie-albastrie pe fata anterioara a
cristalinului;
ar mai fi necesare - PEV, imunoglobulinelor in LCR, IRM

Coroborand datele clinice cu cele paraclinice putem in acest moment enunta Diagnosticul pozitiv de
degenerescenta hepato-lenticulara pentru ca la pacientul nostrul se asociaza:
- sdr extrapiramidal;
- suferinta hepatica;
- context heredo-familial;
2
 - perturbari caracteristice ale metabolismului cuprului (cupru marit in ser, reducere
disproportionata de ceruloplasmina in ser, eliminare marita de cupru in urina si depuneri de
cupru in tesuturi de exemplu sub forma de inel Kayser-Fleischer);

Diagnostic diferential – pentru stabilirea dg pozitiv, am trecut in revista in cadrul rationamentului

medical urmatoarele afectiuni:
o Parkinson juvenil – lipsesc tulburarile hepatice si biochimice caracteristice;
o Boala Jakob-Creutzfeld in cazul in care semnele extrapiramidale si psihice sunt predominante
(modificari EEG caracteristice), lipsa tulburarilor metabolismului cuprului;
o Paralizia supranucleara progresiva poate sa nu aiba pentru o perioada considerabila de timp
limitarea caracteristica a privirii verticale sau ea poate fi minima;
- principalele trasaturi sunt atunci rigiditatea axiala, distonia in extensie a gatului si oarecare
rigiditate si distonie a membrelor;
o in cazuri izolate tardive de boala cu corpusculi Lafora poate exista rigiditate, akinezie si tremor;
dar de obicei mioclonusul, crizele si dementa domina tabloul;
o rareori, tulburarea mitocondriala din boala Leigh da nastere la o rigiditate extrapiramidala ce
evolueaza lent tarziu in copilarie sau adolescenta, cu cavitatie bilaterala a putamenului la CT;
o Scleroza multipla – lipsa AHC, a tulburarilor hepatice si ale metabolismului cuprului, evolutia in
pusee si tabloul clinic in care se intrica fenomene piramidale, cerebeloase si vestibulare ca si
posibilitatile pe care le ofera cercetarea PEV, imunoglobulinelor in LCR, IRM;

Tratament
- ideal trebuie inceput inainte de aparitia semenlor neurologice;
- are drept scop, pe de o parte, prevenirea acumularii cuprului in organism si, pe de alta parte indepartarea
lui din depozitele tisulare;
- diminuarea aportului de cupru alimentar (sub 1mg/zi), printr-un regim dietetic care sa elimine alimentele
bogate in cupru (varza, sfecla, ciuperci, ficat, alune, nuci, cacao, ciocolata, alune, crustacee etc sau strugurii
stropiti cu sulfat de cupru);

 D-penicilamina si Zn-Acetat au acelasi efecte, dar Zn are mai putine ef sec

1. Acetat de Zn: 50mg cu 1 h inainte sau dupa masa (controlul terapiei: excretii descrescatoare
de Cu in urina/24 h <125 μg/zi; nivelul de Zn din plasma: 1500-3000jig/l)
2. D-penicilamina: 500mg x 2/zi + 25mg B6/zi (din cauza efectului antiperoxidaza) + 20mg
prednison (din cauza efectelor alergice, cca 2 sapt)
Ef sec acute: febra, leucopenie, trombocitopenie, proteinurie, initial poate accentua
simptomele neurologice
Ef sec cronice: granulocitopenie, lupus, sdr Goodpasture, miastenia gravis, artralgii
Control: cresterea eliminarii de Cu in urina (de 3-5 ori), bilant negativ de Cu, Cu liber in ser
<200 μg/l; alte controale, temperatura, TA, analiza urinei la 1-2 zile
3. Trientine: 600mg x 3/zi (alternativa la intoleranta penicilaminei)
 Terapie de intretinere toata viata cu Zn, penicilamina si trientine

- multi pacienti cu Wilson cu boala hepatica avansata au fost supusi transplantului hepatic, care este
curativ pentru defectul metabolic de baza; gradul ameliorarii neurologice variaza; la unii el a fost remarcabil
si sustinut, confirmand ca defectul hepatic este primar si creierul este interesat secundar;
- principala indicatie pentru transplant este afectarea hepatica severa si progresiva, dar operatia a fost
folosita cu succes la unii pacienti cu deteriorare neurologica intratabila si doar semne blande de boala
hepatica;

3
- un aspect important al tratamentului este screeningul rudelor potential afectate pentru anomalii ale cuprului
seric si ceruloplasminei; daca vreo ruda este gasita a avea boala, ar trebui administrata indefinit
penicilamina pentru a preveni aparitia simptomelor neurologice;
- trebuie oferita o explicatie completa a pericolelor de a intrerupe medicatia si complianta trebuie sa fie
monitorizata;

Evolutie, Prognostic
- in general grava, spre invaliditate motorie si tulburari psihice;
- in forma juvenila, evolutie fara tratament 5 pana la 7 ani; deces prin hemoliza intravasculara;
- in forma adulta, netratata are o evolutie cronica de peste 10-40 ani; la un tratament instituit timpuriu si
consecvent, pot fi evitate manifestarile simptomatice, de aceea trebuie investigati si membrii familiei
pacientului cu boala Wilson;