Sunteți pe pagina 1din 6

1

autor1, autor2

BOALA WILSON
important a ATP-azei transportatoare de cupru i astfel apar tulburri n excreia biliar a cuprului sau n transferul cuprului la ceruloplasmin. La subiectul normal, cantitatea de cupru n alimentaie este de aproximativ 4 mg/zi, din care n intestin se absorb 2 mg/zi. Cuprul absorbit ajunge n ficat prin vena port, se combin cu cuproproteine i apoi este eliminat pe trei ci: - o cantitate mic este introdus n molecula de ceruloplasmin i de aici trece n plasm; - o parte penetreaz n esuturi i este excretat prin urin; - cea mai mare cantitate de cupru hepatic (aproximativ 2 mg, este excretat prin bil). Mecanismul exact responsabil de apariia bolii Wilson nu este cunoscut, dar anomalia principal este diminuarea excreiei biliare a cuprului. Creterea excreiei urinare de cupru la aproximativ 1 g/zi nu este suficient i apar depozite n ficat, creier, cornee i rinichi. La nou nscutul normal conc-

Definiie Boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular) este o afeciune cu transmitere autozomal recesiv caracterizat prin acumularea cuprului n organism cu apariia cirozei hepatice, manifestrilor neurologice (degenerare bilateral a nucleilor bazali) i inelului pigmentar maroniu-verzui la periferia corneei (inel KayserFleisher).

Epidemiologie

Prevalena bolii este de 1/30 000 de locuitori, iar frecvena strii heterozigote (purttor) este 5%. Se ntlnete n toate zonele geografice indiferent de originea etnic. Etiopatogenie Datorit unui defect enzimatic genetic (gena responsabil este situat pe braul lung al cromozomului 13) rezult scderea

Refluxul gastro-esofagian

entraia plasmatic a ceruloplasminei este sczut, iar concentraia hepatic de cupru este crescut . Pe parcursul evoluiei organismului spre maturitate proporia se inverseaz astfel nct concentraia cuprului hepatic ajunge la valori normale la vrsta adult. La subiecii homozigoi pentru gena bolii Wilson sinteza i concentraia plasmatic a ceruloplasminei sunt sczute, iar concentraia cuprului hepatic crete continuu cu vrsta. Anatomie patologic Acumularea de cupru ncepe de la natere i evolueaz n patru faze: - prima faz se desfoar n primii 10-20 de ani. Cuprul se acumuleaz progresiv n hepatocite fr a determina leziuni importante. -a doua faz const n redistribuirea cuprului din citoplasma hepatocitar n lipozomi. Histologic apar modificri de hepatit cronic activ sever cu hepatocitoliz, steatoz i corpi Mallory. Coloraiile specifice (rhodamin) permit vizualizarea depozitelor de cupru intralizozomale la microscopia electronic. - n faza a treia leziunile hepatice

progreseaz dar cuprul se depune extrahepatic n cornee, sistemul nervos central i n rinichi. - ultima faz este cea de ciroz constituit cu fibroz dar fr reacie inflamatorie. Apar leziuni neurologice (la nivelul nucleilor lenticulari) cu necroze neuronale i atrofie a nucleilor bazali. Depunerea cuprului n membrana Descemet determin apariia inelului Kayser-Fleischer (pe faa posterioar a corneei). n rinichi cuprul se depune n tubii contori proximali cu apariia acidozei tubulare care favorizeaz formarea calculilor. Tablou clinic Boala se manifest mai frecvent ntre 5 i 30 ani i este foarte rar n decada a 4-a de via. La copii predomin manifestrile hepatice, iar la adulii tineri formele neuropsihice. hepatice sunt primele care apar n evoluia bolii i constau n hepatit acut, hepatit fulminant, hepatit cronic activ sau ciroz hepatic. - Hepatita acut se exprim clinic prin astenie fizic, fatigabilitate, subicter sau icter scleral i creteri semnificative ale transaminazelor. n majoritatea cazurilor episodul de debut se vindec i doar rareori
Manifestrile

Bolile sistemului osteoarticular

este urmat de o perioad asimptomatic dup care apar manifestrile neurologice. Eliberarea cuprului n plasm dup necroza hepatocitar determin hemoliz intra-vascular care se asociaz deseori tabloului de hepatit acut. Ceruloplasmina plasmatic este n general sczut, dar poate fi i normal deoarece este o protein de faz acut care crete n necroza hepatocitar. - Hepatita fulminant se caracterizeaz prin icter rapid progresiv, apariia ascitei, insuficienei hepatorenale i tulburrilor de coagulare. Evoluia este de cele mai multe ori fatal. - Hepatita cronic activ are tabloul cunoscut cu icter, hipergamaglobulinemie i creterea transaminazelor. - Leiunile de ciroz hepatic se asociaz de regul celor de hepatit cronic activ i se pot nsoi de decompensare portal semnificativ. - Carcinomul hepatocelular este foarte rar la pacienii cu boal Wilson (se discut rolul posibil protector al cuprului).
Manifestrile neurologice apar de obicei dup vrsta de 20 de ani i se pot instala acut sau lent, insidios. Pacienii prezint tulburri de tonus muscular datorit leziunilor extrapiraidale. Sunt afectai muchii

feei i ai centurilor cu tremor, dificulti la scris, coree, lentoare n micri i vorbit, mers instabil, tulburri ale mimiii, disartrie. Tulburrile senzitive sunt absente. n formele acute, tremurturile se manifest ca micri de flexie-extensie n articulaiile radiocarpiene, grimase sau tremurturi intenionale i de repaus. Apar modificri ale personaliii i tulburri intelectuale.
Tulburrile psihiatrice sunt consecina efectului toxic al

cuprului i nsoesc manifestrile neurologice. Tabloul clinic este similar celui din schizofrenie, nevroze sau psihozele maniacodepresive.
Manifestrile oculare constau n apariia inelului pericornean de culoare maroniu-verzui (KayserFleischer). Are o grosime de aproximativ 1 mm, este dispus la polul superior al corneei i se vizualizaez prin examinare la lampa cu fant. Se asociaz cu manifestrile neurologice i este determinat de depozitele de cupru la nivel cornean. Nu este patognomonic bolii Wilson, deoarece aspecte asemntoare pot apare i n colestazele prelungite sau n ciroza criptogenetic. Rareori, n stratul posterior al capsulei cristalinului apar depozite

Refluxul gastro-esofagian

maroniu-verzui cu aspect de floarea soarelui, similare celor produse de corpii strini care conin cupru. renale sunt determinate de depunerile de cupru n tubii contori proximali i constau n aminoacidurie, glicozurie, fosfaturie, hipercalcemie, mai rar proteinurie.
Alte manifestri secundare depuneri de cupru n boala Wilson pot fi: - lunula unghial de culoare albastr - modificri ale scheletului (demineralizare, chisturi subcondrale) - litiaza biliar (secundar hemolizei) - hipoparatiroidism Manifestrile

Explorri paraclinice
- Dozarea ceruloplasminei evideniaz valori sczute sub 0,20 g/l (N=0,20 - 0,35g/l). n insuficienele

hepatice severe, n sindromul nefrotic i gastroenteropatiile exudative ceruloplasmina poate scade sub 0.10 g/l (prin pierderi sau deficit de sintez). - Determinarea cuprului seric se realizeaz simultan cu determinarea cuprului ceruloplasminei i cuprului ionic (1 g de ceruloplasmin conine aproximativ 50 moli de

cupru). n mod normal cupru seric este 15-20 moli/l , iar cel ionic sub 2 moli/l. La pacienii cu boal Wilson, cuprul ceruloplasmic este sczut i cel ionic este crescut peste 2 moli/l. - Dozarea cuprului hepatic pe fragmentele obinute prin biopsie hepatic evideniaz valori de 15moli/g esut uscat (normal 0.2-1 moli/g de esut uscat). Cnd biopsia hepatic este contraindicat i pacienii au nivelul ceruloplasminei serice normal, studiul ncorporrii cuprului marcat radioactiv administrat oral n ceruloplasmin permite diagnosticul. - Determinarea excreiei urinare a cuprului ionic evideniaz valori de 2-5 moli/24 ore i chiar 5 moli/24 ore la pacienii cu boal Wilson i anemie hemolitic (N=0,3-0,8 mol/24 ore). - Explorrile imagistice (tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear) sunt folosite pentru evidenierea leziunilor neurologice n talamus sau nucleii bazali. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe tabloul clinic (manifestrile hepatice i neurologice asociate cu prezena

Bolile sistemului osteoarticular

inelului Kayser- Fleischer) corelat cu aspectul histologic al biopsiei hepatice, nivelul sczut al ceruloplasminei serice (sub 20 mg/100 ml), creterea cupremiei i excreiei urinare de cupru (peste 100 g/24 ore). Asocierea unei boli hepatice cu o anemie hemolitic acut la un copil sau tnr evoc diagnosticul de boal Wilson. Ancheta epidemiologic este necesar pentru depistarea subiecilor cu risc (rudele de gradul I ale pacientului), deoarece tratamentul preventiv permite evitarea leziunilor hepatice i neurologice ale bolii, iar tipajul genetic evideniaz prezena sau absena genei bolii naintea oricrui semn clinic. Prognostic
Este rezervat, manifestrile neurologice i semnele de insuficien hepatic sever fiind indicatori de gravitate. Pacienii netratai au evoluie progresiv spre deces.

Tratament ca scop eliminarea depozitelor de cupru. Medicamentul de elecie este Dpenicilamina (Trolovol) n doz de
Are

1 - 1,2 g/24 de ore, administrat n 4 prize cu jumtate de or naintea meselor. Se asociaz 25 mg/zi de vitamin B6 datorit efectului antipiridoxin al drogului, dovedit exterimental. Dpenicilamina cheleaz cuprul i crete excreia urinar pn la 1 000 - 3 000 g/zi. Durata tratamentului este de 6 luni - 1 an, cu posibilitatea creterii dozelor la 1,5 - 2 g/24 de ore, n lipsa rspunsului adecvat. Dozele se reduc doar dup scderea depozitelor de cupru n organism demonstrat prin reducerea excreiei urinare sub 100 g/24 ore i normalizarea concentraiei cuprului hepatic. La 25% dintre pacieni pot apare efecte adverse traduse prin febr, rash cutanat, anemie aplastic, leucopenie (care impune controlul sptmnal al hemogramei), proteinurie, sindroame lupus-like care impun oprirea administrrii de Dpenicilaminei. Reluarea tratamentului se face cu doze progresive i sub protecie de corticoizi. Doza medie de ntreinere este de 1g/zi, administrat indefinit, sub control al biopsiilor hepatice la intervale de 3-5 ani.
Alte preparate utilizate: - diclorura de trietine - este un

chelator de cupru care se poate administra n doz de 100 mg/zi la

Refluxul gastro-esofagian

pacienii cu intoleran la Dpenicilamin. - Zincul elemental sub form de acetat administrat de 3 ori pe zi ntre mese poate inhiba absorbia intestinal a cuprului.
La pacienii care nu rspund la tratamentul medicamentos sau la cazurile cu hepatit acut fulminant sau ciroz cu insuficien hepatic sever este indicat transplantul hepatic. Bibliografie
1. Buffet C, Pelletier C. Maladies hepatiques dorigine genetique, en Hepatologie - Abrgs, Ed. Masson, Paris, 150-159, 1994. 2. Bacon BR. Hemochromatosis and Wilsons Disease, In Gastroenterology and Hepatology, vol. 1, Current Medicine, Feldman M ed., 811 -820, 1996. 3. Sherlock S. Wilsons disease, in Diseases of the Liver and Biliary System , Blackwell Scientific Publications, Sherlock S, Dooley J eds., 400-407, 1993. 4. Scheinberg HI. Wilsons disease, in Harrisons Principles of Internal Medicine , Mc Graw Hill, Fauci AS et al eds., 2069-2072, 1998. 5. Guyader D, Brissot P. Cirrhoses metaboliques: hemochromatose, maladie de Wilson, Rev Prat , 13: 1166-1170, 1991.