ARTRITE MICROCRISTALINE

Printre compusii care se depun cel mai frecvent in articulatii sub formă de microcristale se
numără URATUL DE SODIU și PIROFOSFATUL DE CALCIU. Mai rar intalnite sunt
cristalele de APATITA DE CALCIU (FOSFAT DE CALCIU BAZIC) SI COLESTEROL.
In esenta, intre tipurile de artrita microcristalina se poate diferentia anatomopatologic prin
caracterele cristalelor la examinarea cu LUMINA POLARIZATA SI FILTRU ROSU. Dar asta
nu e mereu fezabi si, cunoscand tipurile diferite de afectare articulara, patternurile clinice si
radiologice diferite, nu e mereu nici necesar.

ARTRITA MICROCRISTALINA CU URAT MONOSODIC, ZISA SI GUTA

Epidemiologie si etiopatogenie
Pacientul tipic candidat pentru artrita gutoasa este barbat supraponderal cu alimentatie bogata in
grasimi si protein de origine animala, sindrom metabolic, consum de alcool, hipertensiune.
Artrita gutoasa e de 5 ori mai frecventa de la barbat de varsta adulta-varstnic, fiind rara in randul
femeilor premenopauza si in mod exceptional in randul tinerilor, unde sugereaza un posibil
defect metabolic ereditar.
Asadar, factorii care predispun la hiperuricemie si artrita gutoasa sunt sexul masculine, varsta,
dieta occidentala, hipertensiunea, dislipidemia si sindromul metabolic, obezitatea, diabetul
zaharat, boala coronariana ischemica, si, des, exista o componenta familiala.
Artrita gutoasa nu e o entitate primara, ci doar o manifestare a defectului central:
DEZECHILIBRUL METABOLISMULUI PURINIC. In mod normal, concentratia “fiziologica”
de acid uric este marker al echilibrului intre APORTUL EXOGEN SI PRODUCTIA
ENDOGENA DE PURINE si ELIMINAREA ACIDULUI URIC. In calea metabolica de la
purine la acid uric exista o enzima ce merita mentionata prin importanta ei ca tinta
farmacodinamica, XANTIN-OXIDAZA, ce transforma XANTINA in ACID URIC.
90% din dezechilibrele metabolismului purinic sunt cauzate de ANOMALII DE ELIMINARE
ALE ACIDULUI URIC. Eliminarea acidului uric de face 66% PE CALE RENALA si 33% pe
cale INTESTINALA. La nivel renal, acidul uric este reabsorbit, secretat si iarasi reabsorbit,
eliminandu-se in cele din urma 5-10% din cantitatea filtrate. Un numar semnificativ de
transportori sunt implicati in procesul asta, de mentionat URAT1/SLC22A12,
OAT4/SLC22A11,OAT1,2,3, GLUT9/SLC2A9 BLA BLA. Majoritatea mecanismelor
hiperuricemiei au la baza tulburarea eliminarii renale, aici mentionam:
-Boala cronica de rinichi, dar rar manifestarea clinica e prin artrita gutoasa
-hipotiroidism(alterare de perfuzie renala)
-hiperparatiroid
-saturnism
-Cresterea productiei de acid lactic(consum de alcool, sport)
-activitate slaba glucozo6p
-hipertensiune
-medicamente: DIURETICE TIAZIDICE/ASPIRINA DOZA MICA

Mai rar, 10% din cazuri, dezechilibrul este generat de un exces de productie de purine, de
obicei in contextual carcinoamelor, bolilor mielo si limfoproliferative, psoriazisului agresiv.
Sub 1% din cazuri sunt anomalii congenitale ce vizeaza factori cheie in calea metabolismului
purinic. Un exemplu tipic este DEFICITUL DE HGPRT(hipoxantin guanin fosforibozil
transferaza), ANOMALIE X LINKATA ZISA SI SINDROMUL LESCH-NYHAN. Altele sunt
deficitul congenital de G6P sau de fosforibozil-pirofosfat sintetaza.
Exista si anomalii genetice favorizante si bineinteles ca boala e rezultatul intricarii tuturor celor
discutate.

Guta in sine este o boala inflamatorie, ce are la baza raspunsul imun al organismului impotriva
microcristalelor aggregate intra-articular. Artrita in esenta se intampla pentru ca acidul uric are
tendinta sa formeze cristale la temperaturi mai mici in anumite lichide, si se pare ca articulatiile
distale, cele cu temperaturi mai scazute, sunt un sediu preferential pentru treaba asta. Totodata,
articulatiile sunt si foarte bine supravegheate immunologic. Macrofagele preiau cristale de urat
monosodic si se activeaza, IN MOD SPECIAL PE CALEA INFLAMAZOMULUI- NLRP3-
CASPAZA 1 si generaza cytokine chemoatractante pentru NEUTROFILE, in speta
INTERLEUKINA 1B SI 8. Neutrofilele infiltrate intra-articular vor incerca sa prelucreze si sa
elimine cristalele de acid uric, situatie ce va manifesta prin raspuns inflamator local, generand
ARTRITA.
Sunt asadar mai multe forme de manifestare clinica ale hiperuricemiei: ATACUL DE GUTA,
ARTRITA GUTOASA CRONICA, POLIARTRITA CRONICA TOFACEE, dar si LITIAZA
URINARA URICOZURICA.

ATACUL DE GUTA
Atacul de guta imbraca de multe ori o manifestare tipica la un pacient tipic. Situatia cliseica e
cea a unui barbat de varsta mijlocie, supraponderal sau obez, cu hipertensiune, diabet,
dislipidemie mixta, eventual boala coronariana ischemica si alte comorbiditati, care prezinta un
atac de durere intensa la nivelul articulatiei MTF1, de obicei nocturn, precipitat de un abuz
alimentar bogat in grasimi saturate, carne, consum de alcool, deshidratare (dar poate fi vorba si
de o doza crescuta de diuretic, sau un effect advers al diureticului tiazidic, sau chiar de o
acutizare medicala/o interventie chirurgicala). Important, in 25% din cazuri ATACUL DE
GUTA NU SE LOCALIZEAZA LA NIVELUL MTF1. Un atac de guta in evolutie naturala, fara
tratament, este auto-limitat si are un parcurs de 7 ZILE aprx.
Paraclinic, evidentierea microcristalelor de urat monosodic in lichid synovial este posibila si
evident diagnostica, dar frecvent contraproductiva. Mult mai de ajutor, interpretata in context
clinic sugestiv, este URICEMIA SERICA. O uricemia de peste 10mg/dl(600micromol) in ceea
ce este tipic clinic un atac de artrita gutoata este diagnostica. TOTUSI, ironic pentru diagnoza,
atacul de guta este frecvent urmat de o scadere a uricemiei, motiv pentru care un nivel nu foarte
in pod al uricemiei se poate intalni concomitant atacului de guta. In special cand suspiciunea
clinica e inalta merita o a doua masurare la cateva saptamani. TOTUSI, ESTE FOARTE RAR
UN ATAC DE GUTA CU O URICEMIE SUB 6 mg/dl (360 micromol).
Tot in atac este un moment bun pentru evaluarea paraclinical a functiei renale, cu sumar de
urina si egfr, atat pentru posibilitatea implicarii difunctiei renale in etiopatogenia artritei gutoase
cat si pentru evaluarea litiazei uricozurice concomitente.

TRATAMENTUL UNUI ATAC DE GUTA

Este in esenta antiinflamator, dupa cum am inteles ca manifestarea dureroasa este de cauza
inflamazom nlrp3-caspaza1-il1b-il8 inflamatorie. SE FOLOSESC AINS Sau COXIBI, doza
mare. E un tratament strict SIMPTOMATIC, care nu modifica in sine evolutia si prognosticul
bolii:
Naproxen 750mg imediat cu 500mg la 8-12 ore
Diclofenac 75-100mg imediat cu 50mg la 6-8 ore
Atentie! AINS urile sunt nefrotoxice (CONTRACTIE PE AFERENTA) iar atacul de guta si
hyperuricemia pot fi forma de manifestare a unei afectiuni renale subiacente. In cazul unei egfr
scazute, se prefera utilizarea de
COLCHICINA 500micrograme x 2-3 pe zi, adverse colici abdominale si diaree

Se pot utiliza in anumite situatii si corticosteroizi po sau depot intramuscular/intraarticular.

TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI
Dupa calmarea prin tratament symptomatic a atacului de guta si eventual a celor ce vor urma in
urmatorii 2 ani, strategia principala este de modificare a stilului de viata. Scaderea consumului de
bauturi bogate in fructoza si purine, bere, sucuri, scaderea consumului de alimente bogate in
purine, viscere animale, carne rosie, crustacea, spanac, scaderea aportului caloric, controlul
comorbiditatilor, pot SCADEA URICEMIA CU 15% si, odata cu asta, riscul de atacuri viitoare
sau evolutie spre artrita cronica.
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL HIPERURICEMIEI are ca tinta MENTINEREA
UNEI URICEMII SUB 6mg/dl 360 mmol sau chiar 5mg/dl 300mmol pentru pacientii cu
manifestari severe/ artrita cronica tofacee. (vezi caietul cu medicamente)
Allopurinol, febuxostat, pegloticaza, benzbromarona, sulfinpirazona, probenecid, losartan,
anakinra, canakinumab, rilonacept, lesinurad.

ARTRITA MICROCRISTALINA CU DEPUNERE DE CALCIU PIROFOSFAT

Ce are specific aceasta entitate, chestie care ajuta la recunoasterea ei, e faptul ca E CEA MAI
FRECVENTA CAUZA DE DEPUNERE DE CALCIU IN CARTILAJ SI FIBROCARTILAJ,
iar formatiuni de altfel radiotransparente o sa apara opace la Rx, gen calcificari meniscale.
Inca o chestie care face diferita aceasta boala de artrita gutoasa, evident dincolo de microscopia
cristalelor, e EPIDEMIOLOGIA: ARTRITA CU DEPUNERE DE CALCIU PIROFOSFAT
ESTE MAI FRECVENTA LA FEMEI SI LA ARTICULATII MAI MARI GEN GENUNCHI
SAU CARP
.
In rest, artrita cu calciu pirofosfat este tot inflamazom-casp1-il1b mediate e, tot o artrita
inflamatorie, si poate da atacuri asemanatoare celei gutoase. POT FI PREZENTE FEBRA SI
LEUCOCITOZA. Iar aspiratia lichidului synovial- lichidul poate semana foarte bine cu cel din
artrita septica, motiv pentru care trebuie effectuat examen microbiologic si culture din lichid
synovial.
Odata eliminate posibilitatea infectiei si a altor cause, trebuie inteles ca nu exista un tratament
specific al artritei cu depunere de pirofosfat. Atacurile/ inflamatia persisenta sunt tratate cu
AINS/COXIBI/COLCHICINA. O masura de mare ajutor odata stabilita cu certitudine lipsa
infectiei poate fi INJECTIA LOCALA CU CORTICOSTEROID.

ARTRITA MICROCRISTALINA CU DEPUNERE DE CALCIU-APATITA, BAZIC

Depunerile de fosfat de calciu sub forma de hidroxiapatita si fosfat tricalcic, octocalcic pot
avea loc oriunde in organism dar ele favorizeaza structure ARTICULARE SI
PERIARTICULARE. Depunerile intraarticulare actioneaza intricat cu biologia alterata a
cartilajului si dezvoltarea artrozei. Manifestarile depunerilor periarticulare includ periartrite
calcifiante acute in special TENDINITA SUPRASPINOS, tendininte, bursite, entezite. Pot fi
prezente alaturi de artroze degenerative avansate, agresive, situatie tipica la unii varstinici -
UMARUL MILWAUKEE.