1 CIROZA HEPATICĂ Nonalco

Coordonator:conferentiar
universitar,Draguta Nelea
 DEFINIŢIE
 stadiul
2 final şi+/- ireversibil al oricărei afecţiuni hepatice
cronice sau expuneri prelungite la factori de agresiune hepatică.
 problemă majoră de sănătate publică în RM şi în lume → a 10-a
cauză de deces (OMS).

 MORFOPATOLOGIE:
 distrucţie hepatocitară - necroză extensivă cu sau fără infiltrat inflamator
 proliferare difuză a ţes. conjunctiv (fibroză)
 regenerare nodulară
1. Vascularizaţie hepatică afectată
2. Modificarea arhitecturi hepatice
normale
 Consecinţe fiziopatologice
3

 pierderea funcţiei hepatocitelor (icter, coagulopatie, edeme, tulburări metabolice diverse)

 apariţia hipertensiunii portale (varice eso-gastrice, splenomegalie).

 Encefalopatia hepato-portală şi ascita rezultă atât din

apariţia insuficienţei hepatocitare cât şi din hipertensiunea
portală.
 CLASIFICARE
 Criteriul
4 morfologic:
1. micronodulare – caracterizate prin septuri fibroase groase care
despart nodulii de regenerare mici (< 3 mm), egali ca dimensiuni;
 Alcoolism (CH Laennec), obstrucţii biliare, hemocromatoză
2. macronodulare – noduli de regenerare de diferite mărimi (> 3 mm),
despărţite de septuri fibroase
 Postnecrotice (virale), b. Wilson, medicamentoase, vasculare (boala veno-
ocluzivă, sdr. Budd-Chiari, “ciroza” cardiacă)
3. mixte – cu caractere comune primelor 2 forme; sunt la început
micronodulare, iar pe parcurs apare regenerarea celulară şi noduli
mai mari, care schimbă aspectul

 După mărimea ficatului  CH:

 Normotrofică
 Hipertrofică
 Atrofică
 ETIOLOGIE
5

virusurile hepatitice (C şi B ± D);

colestaza cronică (CBP, CBS);
hepatitele autoimune;
hepatitele toxice medicamentoase (metotrexat, amiodarone);
boli hepatice genetice şi metabolice (b. Wilson, deficitul de α1-AT,
hemocromatoza, tezaurismozele);
obstrucţii venoase: sindrom Budd-Chiari, boală veno-ocluzivă,
pericardită constrictivă;
steatohepatita non-alcoolică.
ANAMNEZA

- hepatită acută
- transfuzii
- intervenţii chirurgicale
- medicamente
- boli metabolice
6
 TABLOUL CLINIC
7
 similar pentru toate tipurile etiologice
 diferit în funcţie de stadiul de evoluţie
 Faza latentă - complet asimptomatic şi diagnosticat întâmplător
 Cele mai comune simptome: astenie, fatigabilitate, anxietate,
scădere ponderală, dureri abdominale, meteorism abdominal,
edeme gambiere, icter cu urini hipercrome, mărirea de volum a
abdomenului, tendinţă la sângerare (gingivoragii, epistaxis,
echimoze), anomalii ale gustului şi mirosului, febră, scăderea
libidoului, amenoree,
infertilitate.
 TABLOUL CLINIC
8
 Crampele musculare - ascită, hTA.
 Steatoreea - chiar în absenţa alcoolismului sau a
pancreatitei cronice, fiind datorate secreţiei scăzute de
săruri biliare.
 Tulburări ale somnului cu tendinţa de inversare a ritmului
circadian poate fi observat la cirotici şi nu este asociat cu
encefalopatia hepatică.
 Tulburări ale stării de conştienţă, agitaţie, somnolenţă pot
fi observate la cei cu encefalopatie hepatică.
 Consecinţe fiziopatologice
9

Disfuncţia hepatocitelor HTP

anorexie, astenie, scădere în greutate,

somnolenţă, dureri abdominale, icter, disconfort, balonări,
manifestări hemoragipare ascită, edeme, HDS
 EXAMENUL OBIECTIV
10
 Starea de nutriţie
 Deficitară
 20% - malnutriţie proteică
 scăderea ţesutului adipos şi atrofii musculare

 Examenul ochilor
 retracţia frecventă a pleoapelor dând impresia unei exoftalmii
 icter scleral
 inel Kayser- Fleischer (brun-verzuie)-B.Willson
 hemoragii conjunctivale
 xantelasme
 EXAMENUL OBIECTIV
11
 Inel Kayser-Fleischer

 xantelasmă

 icter sau subicter

eritem palmar –
“palma hepatică”
 Contractura Dupuytren
 hipocratism digital
 EXAMENUL OBIECTIV
12
 buzele carminate, limbă roşie depapilată,vene sublinguale ectaziate.
 steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar.
 unghii albe (hipoalbuminemie),
 degete hipocratice,
 osteoartropatie hipertrofică (frecvent în CBP).
 echimoze, purpură, hematoame (tendinţă  la sângerare
datorată trombocitopeniei,  sintezei factorilor de coagulare,
crioglobulinemiei).
 ginecomastie,
 atrofia testiculară, scăderea pilozităţii .
 EXAMENUL OBIECTIV
13
 Circulaţie colaterală abdominală,
 Splenomegalie
 Mărirea de volum a abdomenului datorate ascitei (”abdomen de
batracian”, lăţit pe flancuri când ascita este veche);
 semnul ”valului” şi ”matitatea deplasabilă pe flancuri”.
 Hernii abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei albe etc) -
frecvent asociate cu ascita, dar indicaţia chirurgicală - în cazuri perfect
compensate (risc de precipitare a insuficienţei hepatice).
 Hepatomegalia cu suprafaţă neregulată, nedureroasă, dură - caracter
precoce al cirozei hepatice; ulterior ficatul diminuă în dimensiuni
devenind atrofic (semn de prognostic infaust).
 Semne cardio-vasculare datorate unei circulaţii hiperdinamice:
tahicardie, hTA, suflu sistolic.
 Flapping tremor (asterixis) - în encefalopatia hepatică;
 Semnul roţii dinţate - encefalopatie sau comă.
EXAMENUL OBIECTIV
14

 Ascită
 Circulaţie colaterală
 Hernie ombilicală
 INVESTIGAŢII PARACLINICE –
15

Sindromul hemoragipar
 anemie normocitară sau macrocitară (deficit acid folic,
vitamina B6);
 anemie hipocromă microcitară (după hemoragii digestive);
 trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism);
 timpul de protrombină prelungit (respectiv indice Quick
IQ scăzut) şi neinfluenţat de administrarea de vitamina K.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE - Biochimice
16
1.Sindromul hepatocitolitic depinde
de procesul de necroză în curs
şi de masa hepatocitară restantă.
 TGP, TGO pot fi variabile, în general moderat crescute, cu indicele de
Rittis subunitar (TGO/TGP < 1).
2.Sindromul colestatic
colestază – Bilirubinemii crescute, ambele componente
în etiologiile biliare poate fi mai pronunţat.
 GGT crescută în colestază, f. crescută în consumul de alcool,
 creşterea disproporţionată a GGT poate fi cauzată şi de apariţia
hepatocarcinomului şi indică efectuarea alfa-fetoproteinei (AFP).
  Bilirubinei cu urobilirubinogenurie = factori de prognostic
nefavorabil.
. 3.Sindromul de inflamaţie mezenchimală este
reflectat prin:
  Gama-globulinelor – la valori de 22-35%, electroforeza
proteinelor îmbrăcând aspectul unei cămile cu două cocoaşe.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE - Biochimice
17
4. Sindromul hepatopriv evaluat prin:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie,
- hipocolesterolemie
-IQ (scăzut),
-colinesteraza serică (scăzută),
-Fe seric, vitamina B12, acid folic scăzute,
-anomalii ale factorilor de coagulare (fibrinogen scăzut, factorii II, VII, IX, X scăzuţi), ale
inhibitorilor coagulării (antitrombină, proteina C, cofactorul heparinei scăzute) şi ale
sistemului fibrinolitic (plasminogen, alfa 2-antiplasmină scăzute).
5.Alfa-fetoproteina (AFP) trebuie efectuată cu ocazia primului diagnostic pentru a şti o
valoare iniţială şi a putea interpreta variaţiile ulterioare.
6.Sindromul imunologic
- Ig A - crescute în CH alcoolică,
IgG - crescute în CH autoimună
IgM - crescute în ciroza biliară primitivă.

Autoanticorpi: antiducte biliare, antimitocondriali, antimuschi neted, antitiroidieni

 INVESTIGAŢII IMAGISTICE
18

 Investigaţiile imagistice pot evidenţia:

1. modificări structurale ale ficatului, mai ales în sensul neomogenităţii;
2. hipertensiunea portală şi dezvoltarea circulaţiei colaterale;
3. ascita;
4. hemodinamică;
5. modificări vasculare.
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE
19
1. Ecografia poate sugera ciroza
 neomogenitatea ficatului
 nodularitatea
 marginea boselată
 hipertrofia lobului caudat
 dilatarea venei portei şi splenice
 splenomegalia
 în cazul decompensării evidenţiază
ascita
 Nu relevă activitatea bolii şi nici
gradul de fibroză

 specificitate şi sensibilitate mică în stadiile precoce ale

bolii
 utilă pentru diagnosticul precoce al
hepatocarcinomului dezvoltat pe ciroză.
2. FIBRO SCAN-elastografie ultrasonografică.Valori în ciroză >
12,5 kPa, poate aprecia fibroza pe scara METAVIR .
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE

20

2. Endoscopia digestivă superioară şi inferioară

 poate evidenţia consecinţele hipertensiunii portale (varice esofagiene,
gastrice, rectale), gastropatia hipertensivă, ectazie vasculară antrală,
ulcere.
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE

3. Ecoendoscopia
21 evidenţiază circulaţia colaterală la nivelul esofagului
şi cardiei.

4. Ecografia Doppler:
 evaluează hemodinamica în vena portă şi în venele hepatice;
 evidenţiază trombi, şunturi spontane porto-sistemice, fistule arterio-venoase;
 măsoară gradientul porto-cav;
 este esenţială pentru stabilirea indicaţiilor şi efectuarea şuntului porto-sistemic
transjugular, precum şi pentru supravegherea unui astfel de şunt.
 5. Scintigrafia nu oferă date patognomonice pentru ciroză, identificând doar o
captare scăzută a radioizotopului de către ficat şi una crescută de către splină.
6. Tomografia computerizată cu substanţă de contrast evidenţiază dimensiunea
ficatului, nodularitatea, dilatarea portei, circulaţia colaterală peri-splenică, para-
esofagiană, eventuala ascită.
 Avantaj: poate diferenţia nodulii de regenerare de cancerul hepatic incipient.
7. Rezonanţa magnetică nu furnizează informaţii suplimentare, utilă în diagnosticul
diferenţial la colecistopancreatografia IRM
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE

22
8. Examenul histologic al specimenului obţinut prin biopsie hepatică
poate crea dificultăţi de interpretare;
 elementele sugestive pentru ciroză:
 absenţa tracturilor portale,
 aranjamente vasculare anormale,
 prezenţa nodulilor, septurilor fibroase şi a inegalităţii celulare.

 Nici o metodă de diagnostic nu are o specificitate şi sensibilitate

diagnostică care să depăşească 90%; diagnosticul în fazele
compensate ale bolii poate fi dificil.
 Hemocromatoza ereditară
 Hemocromatoza ereditară este o boală metabolică
23
genetică, transmisă autozomal recesiv, caracterizată
prin absorbţie excesivă, prin acumulare şi distribuire
tisulară crescută a fierului în diverse tesuturi a
organismului.
 1:200 de europeni este purtător al mutatiei respective
 2,4-8,3‰ locuitori din populatia nord-europeană au
saturatia transferinei crescută
 Mai des sunt afectati bărbatii
  Debutul clinic are loc în perioada de maturitate,
mai
24
frecvent după 45-50 de ani.
 Cele mai frecvente simptome la debut - astenia,
artralgiile si impotenta.
Triada diagnostică clasică:
 Hepatomegalia
 Diabetul zaharat (50%)
 Pigmentaţia cutanată
 Manifestări hepatice (hepatomegalie, ciroza hepatică,
cu risc deosebit de mare de complicare cu
hepatocarcinom)  Manifestări endocrine (diabet
zaharat, hipogonadism secundar)  Hiperpigmentare
cutanată (generalizată/localizată)  Manifestări
articulare (artralgii)  Manifestări cardiovasculare
(cardiomiopatie, IC, tulburări de ritm si conducere),
25  ↑ bilirubina directă, FA si
GGTP, timp de protrombină si
INR,
 ↓numărul scăzut sau normal al
trombocitelor
 Coeficientul de saturaţie a
transferinei ↑ de peste 45%,
 Feritina ↑ ↑ peste 200 ng/ml la
bărbaţi şi 250 ng/ml la femei.
 Sideremia ↑
 RMN
 Biopsia hepatică - concentraţia
de fier în ficat ajunge la 28000
mcg/g ţesut uscat de ficat. 
Testarea genetică (statusul
homozigot C282Y)
26 Deficitul de alfa1-antitripsină
Deficitul de α1
antitripsină (α1
-AT) este oboală genetică de
metabolism cu
transmitere autosomal-dominantă,caracterizată clinic prin
suferinţă cronică
hepatică şi/sau afectare
pulmonară.
Prevalenta – 1:2000 –
1:5000 de nou-născuti
 27

Tabloul clinic
Boala hepatică
 Varianta homozigotă Pi (ZZ), Pi (SS)
 La nou-născut îmbracă forma hepatitei neo-natale, cu: icter cu hiperbilirubinemie
conjugată, scaune acolice şi hepatomegalie, cu debutul bolii în prima săptămână de
viaţă. Evoluţia poate fi: relativ favorabilă, sub forma unei hepatite cronice, sau mai
gravă – ciroză hepatică.
 La adult se constată: instalarea cirozei hepatice şi a hepatomului. Boala
evoluează, de obicei, asimptomatic până la instalarea cirozei hepatice şi insuficienţei
respiratorii.
 Sexul masculin este de 2 ori mai des afectat.
 Variantele heterozigote prezintă risc mai redus pentru ciroză şi pentru hepatom
28
Tratamentul
 Evitarea expunerii la agenţi nocivi 
Profilaxia infecţiilor respiratorii şi
tratamentul prompt al acestora
 Gimnastica respiratorie
 Creşterea concentraţiei de α1 -AT prin
administrare de: estroprogestative,
danazol, tamoxifen
 Tratamentul substitutiv cu prolastină în
perfuzii i.v. în doză de 60
mg/kg/săptămână sau 240 mg/kg fiecare 3
săptămâni – tratament de elecţie pentru
boala pulmonară.
 Transplant hepatic
 Transplantul pulmonar (uni- sau
bilateral)
 FORME EVOLUTIVE
CH COMPENSATĂ
29

 diagnosticată la o examinare de rutină, cu ocazia unor analize biochimice

sau a unei operaţii pentru o altă afecţiune

 clinic: subfebrilitate, steluţe vasculare, eritem palmar, epistaxis, edeme periferice,

posibil hepatomegalie dură asociată cu splenomegalie

 testele biochimice aproape normale, singura anomalie putând fi creşterea moderată

a transaminazelor, în special a GGT

 Evoluţie: pacientul poate rămâne compensat până decedează din altă cauză sau
după luni, ani de acalmie poate apărea insuficienţa hepato-celulară sau
manifestările hipertensiunii portale (HTP)

 HTP poate fi prezentă chiar în condiţiile unui tablou biochimic normal.

 CH DECOMPENSATĂ
30
 Semnele cele mai frecvente care determină prezentarea la
medic: ascita şi icterul.
 astenie,
 slăbiciune musculară,
 scădere ponderală,
 febră (bacteriemie cu Gram negativi, hepatocitoliză sau cancer
hepato-celular),
 flapping tremor.
 Stigmatele cutaneo-mucoase sunt prezente
 Ascita este voluminoasă
 Icterul, ascita şi sângerările spontane sunt semne de
gravitate.
 Tipuri de decompensare
31
 Decompensarea vasculară - determinată de HTP
 ascită,
 circulaţie venoasă colaterală porto-cavă,
 varice esofagiene şi gastrice fundice, cu riscul implicit de
sângerare, varice colonice.
 splenomegalie.
 Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatocelulară)
 febră,
 icter,
 foetor hepatic,
 encefalopatie hepatică.
 PROGNOSTIC
CLASIFICAREA CHILD-PUGH
 Sumarea unor parametri care măsoară severitatea HTP (ascită,
encefalopatie) şi a altora care evaluează funcţia metabolică a ficatului
(albumina, icterul, T Quik) - clase de prognostic.
 clasa A are un pronostic bun, 10% decompensându-se într-un an.
 clasa C - 20% decedează în primul an.
 Pacienţii care au avut un episod de peritonită bacteriană spontană au o
supravieţuire la 1 an de 30-45% iar cei cu un episod de encefalopatie
hepatică de 40%.

Parametru/clasa A B C
1 punct 2 puncte 3 puncte
Bilirubina (mg/dl) <2,0 2-3 >3,0
Albumina (g/dl) >3,5 3-3,5 <3,0
Ascita nu se remite rapid dificil de tratat
Encefalopatia nu stadiu I, II stadiu III,IV
Status nutriţional bun moderat redus
T Quik (%) >70 40-70 <40

Scor 5-7 8-10 11-15 32

 PROGNOSTIC
Alte elemente importante pentru stabilirea prognosticului sunt:
 Icterul persistent - semn de rău prognostic.
 Răspunsul deficitar la tratament – rău prognostic.
 Decompensare în afara unor factori precipicitanţi - rău pronostic.
 Ficat mic - rău prognostic.
 Encefalopatie hepatică – rău prognostic.
 Hipotensiunea cronică - rău prognostic
 Hemoragia digestivă prin efracţie de varice esofagiene în
condiţiile insuficienţei hepatocitare precipită coma.

33
 COMPLICAŢIILE
34

A. Metabolice
B. Sindrom ascito-edematos
C. Peritonita bacteriana spontană
D. Sindrom hepato-renal
E. Encefalopatia hepatică
F. Hemoragia digestivă superioară şi inferioară
G. Cancerul hepatocelular
H. Litiaza biliară
 DIAGNOSTIC
35 DIFERENŢIAL
Hepatita alcoolică
Ascita cardiacă
Metastazele hepatice
Insuficienţa hepatică fulminantă
Sindromul Budd-Chiari
Tromboza de venă portă
Boala veno-ocluzivă
Steatoza acută de sarcină
Mixedemul
Carcinomatoza perioneală
Tuberculoza peritoneală
Ascita pancreatică
Ascita biliară
Sindromul nefrotic
Vasculitele
Hipoalbuminemia (denutriţie, sdr nefrotic,
enteropatia exudativă)
 Tratamentul simptomatic
36
 Alimentaţia
 dieta trebuie să cuprindă circa 2000 cal, bine echilibrată (carbohidraţi/proteine/lipide
= 40/20/40 sau 50/20/30), împărţită în 5 mese.
 Când există tendinţă spre EH se scade proporţia de proteine, încurajându-se proteinele
vegetale;
 dacă există o tendinţă de retenţie de fluide sarea trebuie să fie consumată cu atenţie,
să nu se depăşească 7 g/zi.
 Maldigestia/malabsorbţia ciroticului datorată hipertensiunii portale sau deficitului de
săruri biliare poate fi contrabalansată de suplimentare vitaminică, zinc, seleniu sau
fosfolipide esenţiale.
 În malnutriţie se poate apela la nutriţie parenterală: soluţii de glucoză (6-8
g/kcorp/zi), aminoacizi (1,0-1,5 g/kcorp/zi), soluţii de lipide (0,3 g/kcorp/zi).
 Activitatea fizică este recomandată pacientului cu CH compensată deoarece are efect
anabolic şi combate osteopenia hepatică şi atrofia musculară.
 Se recomandă chiar sporturi uşoare acvatice, ar nu cele care necesită eforturi mari.
 Se recomandă poziţia de clinostatism, timp de 1h după fiecare masă principală, pentru
ameliorarea hemodinamicii şi prevenirea retenţiei de fluide.
 Reorientare profesională.
 TRATAMENTUL CH
37
COMPENSATE
 etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii, simptomatic, al
complicaţiilor şi transplantul hepatic.

 Tratamentul etiologic:
 tratamentul antiviral (interferon + ribavirină în CH cu VHC recomandată cu
reţinere;
 lamivudină în cea cu VHB bine suportată dar grevată de dezvoltarea
virusurilor mutanţi şi de precipitarea insuficienţei hepatice).

 Tratamentul patogenic:
 flebotomia în hemocromatoză,
 D-penicilamina în Wilson,
 evitarea ultravioletelor în porfirie,
 continuarea imunosupresiei în formele autoimune.
 Tratamentul
38 de oprire a progresiei bolii.
 acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei;
 silimarina - inhibă peroxidarea lipidelor şi are efect antifibrozant;
 colchicina - antifibrozant:
 ornitina aspartate - combate hiperamoniemia
 Caz clinic
39

Pacient in R.C in virsta de 66 de ani,sex masculin,s-a adresat cu urmatoarele

acuze:durere difuza pe toata aria abdominala,paliditate,astenie
marcata,fatigabilitate,xerostomie,lipsa poftei de mincare,scaderea in greutate(timp
deo luna a pierdut 10kg),raspunde cu greu la intrebari.Pacientul se considera bolnav
de hepatita virala B timp de 25 de ani.La medic nu s-a adresat si nu a urmat nici un
tratament.In anul 2018,starea pacientului s-a agravat,el adresinduse la medic,in urma
investigatiilor clinic-paraclinicce a fost pus diagnosticul de ciroza hepatica de
etiologie virala HBV-HBD.
La examenul obiectiv:tegumentele, mucoasele vizibile și sclerele icterice.
Abdomenul tensionat, marit in volum din contul lichid ascitic si pneumatoza
intestinala; semne peritoneale positive ( pacientul jeme, devine nelinistit, ajitat la
palpatie abdomenului). Fara edeme periferice.
40

Diagnostic prezumtiv:
Ciroza hepatica HBV-HVD,faza
activa,evolutie progresiva,decompensata??
 Ecografia abdominala: ficat mic cu contur neregulat si cu o structura
relativ omogena si ecogenitate usor crescuta. Colecist cu pereti mult
41 ingrosati, cu aspect stratificat si prezentand in lumen cateva puncte de
reflexogene in schita , in alt factori in coada de cometa. Vena porta de
15mm. Splina marita in dimensiuni (22-11cm)

La examenul paraclinic s-a depistat:

Sindrom hepatopriv,colestatic si hemoragipar
HBs Ag,Anti Hbcor sum pozitiv
Examinarea lichidului ascitic:
LDH 88
Proteine transudate 12,8%

Scorul Child Pugh C(13p)

La FGDS:Varice esofagiene dilatate,grI-II,fara date de
hemoragie.Ulceratii gastroduodenale.
42
In baza acuzelor,examenului clinic si paraclinic
putem stabili urmatorul diagnostic clinic:Ciroza
hepatica de etiologie virala HBV/HBD,faza
activa,evolutieprogresiva,decompensata,
Stadiul Child Pugh C(13p).Varice esofagiene gr
I-II,fara date d ehemoragie.Hiperslenism gr
II.HTP.Encefalopatie discirculatorie de tip mixt.
43 Tratament:
-PPC, Sol Albumina 10% 200 i/v
-Sol Etamzilati 12,5%-4,0 + Sol NaCl 0,9%-6,0 x 2
ori/zi i/v
- Sol Fitomenadion 3,0 + Sol NaCl 0,9%-7,0  x 2
ori/zi i/v
-Sol Ringer ( Sol Reosorbilact) i/v
-Sol Famotin 20 mg  + Sol NaCl 0,9%-200 i/v seara
-Sol Hepametion 500 mg + Sol NaCl 0,9%-5,0 x 2
ori/zi i/v
-Sol Aminoplazmal-N-Hepa ( Sol Arginina ) 250 i/v
-Sol.Furosemid 40mg i/v
-Nootrope
-Vitaminoterapie ( Vit B12, B1, B6)
-Sol Metipred 250 mg->125 mg/24 ore i/v
-Sol Larnamini 10-20 ml + Sol NaCl 0,9%-200 x 2
ori/zi i/v
Consultatia repetata in dinamica la necessitate
 44 Bibliografie
https://www.bidmc.org/conditions-and-
treatments/kidney-liver-and-urinary/metabolic-liver-
disease

https://consumer.healthday.com/encyclopedia/digestive-health-14/digestion-
health-news-200/nonalcoholic-cirrhosis-644390.html?
fbclid=IwAR2ydq0MaprM6gkMjQdbiQHOD-
skgRn5OH4IcNtqdbyYsspT9VH9Ipenqrk

https://www.sciencedirect.com/topics/med
icine-and-dentistry/metabolic-liver-disease
45