BOLI METABOLICE, DE NUTRITIE SI NURSING SPECIFIC

Competenta 1 Analizeaza semnele si simptomele bolilor metabolice si de nutritie

HIPERURICEMII, GUTA
HIPERURICEMIILE

Hiperuricemiile sint stari patologice definite prin cresterea concentratiei sangvine a acidului uric peste
limitele normalului: 7mg% la barbati si 6mg% la femei.

cresterea productiei de acid uric (anomalii enzimatice sau secundar degradarii crescute a acizilor
nucleici celulari si alimentari);
deficit de eliminare a acidului uric (excretie renala si intestinala insuficienta);
deseori din combinatia acestor doua procese

Nu toate persoanele cu hiperuricemie dezvolta in mod obligatoriu guta, aparitia acesteia fiind in mod direct
corelata cu nivelul hiperuricemiei si cu vechimea ei.

Incidenta artritei gutoase in functie de concentratia de acid uric:

< 6 mg/dl: 1%;

7-8 mg/dl: 17%;
> 9 mg/dl: 90%
Acidul uric este o substanta care rezulta partial din degradarea acizilor nucleic alimentari, dar mai ales, din
sinteza si ulterior degradarea acizilor nucleici din organism; este ultimul produs de degradare a bazelor
purinice.
Valori normale ale acidului uric in ser
Valori normale ale acidului
uric in urina Acizi nucleici Barbati: 2,2-7,8 mg/dl [130,9-464,1 μmol/l]*
4-8,5 mg/dl [0,24 -0,51 mmol/l]**
350-2000 mg/24 h* Baze purinice Femei: 2,0-6,5 mg/dl [ 119-386,8μmol/l]*
250-750 mg/24h** 2,7-7,3 mg/dl [0,16-0,43 mmol/l]**
[1,48-4,43 mmol/24h** Nucleoproteine
mg/dl x 59,5 = μmol/l
Guanina Adenina La virstnici valorile pot fi usor crescute
Nou-nascuti: 2,0-6,2 mg/dl
Hipoxantina Copii: 2,5-5,5 mg/dl [0,12-0,32 μmol/l]
xantin oxidaza Prag de saturatie fiziologica > 6 mg/dl (limita de
Xantina solubilitate pentru uratii de sodiu la 37°C este de
xantin oxidaza
6,4 mg/dl; la concentratii mai mari plasma este
Acid uric
eliminat suprasaturata si poate aparea precipitarea).
predominant renal Tinta terapeutica in guta:< 6 mg/dl
in proportie redusa digestiv

filtrat glomerular si ulterior reabsorbit tubular

proces crescut de hipernatremie

scazut de salicilati in doze mari, probenecid

Cind titrul acidului uric din organism creste peste limita normalului, el poate precipita si forma cristale de
urat (urat monosodic) depoziatate in diverse tesuturi.
* Matthias Imőhl, Medicina de laborator, Ed. FarmaMedia, 2017
** Kathleen Deska Pagana, Timothy J. Pagana, Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Test, sixth
edition, Elsevier, 2018
BOLI METABOLICE, DE NUTRITIE SI NURSING SPECIFIC
Competenta 1 Analizeaza semnele si simptomele bolilor metabolice si de nutritie
HIPERURICEMII, GUTA
Polinuclearele neutrofile si mastocitele repereaza aceste cristale de urat, straine organismului si le distrug
prin fagocitoza.

In cursul fagocitozei, veziculele lizozomale ale polinuclearelor, fiind lezate de catre cristalele de acid uric,
elibereaza enzime proteolitice care produc distrugerea fagocitelor; pe de alta parte, mastocitele atrase de
cristelele de urat, vor elibera prostaglandine, leucotriene si histamina cu rol proinflamator. Toti acesti factori
conduc catre crearea unei reactii inflamatorii intense care va determina aparitia crizei de guta.

Hiperuricemia determina:

criza acuta de guta, care se manifesta sub forma de durere articulara foarte intensa, ce afecteaza
preferential articulatia metatarsofalangiana a halucelui si este insotita de tumefiere, eritem local
si hiperestezie cutanata; in absenta tratamentului episoadele artritice acute, survenite imprevizibil,
tind sa devina poliarticulare, mai intense si mai durabile;

litiaza urinara urica, responsabila de aparitia colicilor renale; la pH-ul acid al urinii uratii precipita
rapid sub forma de cristale lamelare sau neregulate care se pot agrega pentru a forma nisip sau calculi

tofii gutosi, asociati gutei netratate dupa ~10 ani de evolutie a bolii; reprezinta acumularea tisulara a
unor depozite (agregate) de urat monosodic, localizate la nivelul cartilajului articular,
tendoanelor, membrane sinoviale si a tesuturilor moi. Desi nedurerosi prin ei insusi, determina
prin prezenta diminuarea mobilitatii articulare si deformarea articulatiei afectate. Pot chiar erupe
prin piele, cu descarcarea unei mase cretoase de cristale de urat.

Fig 1 Articulatie afectata de depozitarea acidului uric

GUTA

Definitie
BOLI METABOLICE, DE NUTRITIE SI NURSING SPECIFIC
Competenta 1 Analizeaza semnele si simptomele bolilor metabolice si de nutritie
HIPERURICEMII, GUTA
Consta in precipitarea cristalelor de urat monosodic la nivelul tesuturilor, de obicei a celor articulare si
periarticulare, cel mai frecvent determinind artrita acuta recurenta sau cronica.

cea mai frecvent afectata: articulatia metatarsofalangiana a halucelui (podagra);

frecvent afectate: articulatia piciorului, gleznei, genunchiului, pumnului si cotului;
rar afectate: articulatia soldului, a umarului, cele sacroiliace, sternoclaviculare sau vertebrale cervicale

Etiologie si fiziopatologie

Cu cit sint mai mari gradul si durata hiperuricemiei, cu atit este mai mare probabilitatea aparitiei
simptomelor si severitatea acestora. Valoarea uratilor poate fi crescuta datorita:

scaderii excretiei renale (cea mai frecventa cauza de hiperuricemie);

cresterii productiei/aportului de purine.

Tabel 1 Etiologia si fiziopatologia hiperuricemiilor

HIPERURICEMIE prin
Scaderea excretiei Cresterea productiei/aportului de purine
Ereditara Primara, ereditara (deficit de hipoxantin-guanin fosforibozil-
Dobindita: transferaza; deficitul complet constituie sindromul Lesch-
pacienti cu tratament cronic cu diuretice; Nyhan);
pacienti cu afectiuni care scad filtrarea Secundara: cresterea turnover-ului nucleoproteinelor in:
glomerulara; bolile hematologice (limfoame, leucemii,
Exemple: anemie hemolitica)
etanolul creste catabolismul purinelor la bolile cu proliferare si distructie celulara rapida
nivel hepatic si creste sinteza de acid lactic, care (psoriazis, chimioterapia citotoxica folosita in
blocheaza secretia uratilor la nivelul tubilor renali; neoplazii).
ciclosporina (imunodeprimant) produce
leziuni ireversibile la nivelul tubilor renali, Aportul crescut de alimente bogate in purine (ficat, rinichi,
determinind retentia uratilor. ansoa) poate contribui la hiperuricemie.

Semne si simptome

Artrita gutoasa acuta debuteaza de obicei cu durere brusc instalata (frecvent nocturna); durerea devine
din ce in ce mai severa, de obicei in citeva ore si este de multe ori sfisietoare. Tumefactia, caldura locala,
eritemul si sensibilitatea neobisnuita la palpare pot sugera infectie. Pielea supraiacenta poate deveni
tensionata, calda, lucioasa si rosie sau violacee. Uneori apar si febra, frisoane, tahicardie, stare de rau
general.

Artrita gutoasa cronica se poate manifesta prin durere, deformari si limitarea miscarilor articulare,
asemanator cu poliartrita reumatoida (dar in poliartrita reumatoida simptomatologia debuteaza si se remite
simultan la nivelul tuturor articulatiilor afectate, in timp ce in guta, inflamatia poate cuprinde unele articulatii in
timp ce la nivelul altora se remite).

Aproape 20% dintre pacientii cu guta fac urolitiaza cu calculi de acid uric sau de oxalat de calciu.
BOLI METABOLICE, DE NUTRITIE SI NURSING SPECIFIC
Competenta 1 Analizeaza semnele si simptomele bolilor metabolice si de nutritie
HIPERURICEMII, GUTA

Fig.2 Tipuri de calculi renali

Diagnostic

Guta trebuie suspectata la pacientii cu artrita acuta mono- sau oligoarticulara, mai ales daca sint virstnici sau
au alti factori de risc. Podagra este in mod deosebit sugestiva.

La pacientii care se suspecteaza artrita gutoasa acuta trebuie efectuata artrocenteza si analiza lichidului
sinovial la prima prezentare; in timpul atacurilor de guta lichidul sinovial are caracteristici inflamatorii (2000-
100000 leucocite/μl cu peste 50% leucocite polimorfonucleare). O valoare crescuta a uratilor serici sprijina
diagnosticul de guta, dar nu este nici specifica si nici sensibila; cel putin 30% dintre pacienti au o uricemie
normala in momentul atacului de guta.

Excretia normala de urati in 24 de ore este de ~ 600-900 mg in cazul unei diete obisnuite. Aprecierea
cantitatii de acid uric poate indica daca hiperuricemia este rezultatul scaderii excretiei sau al cresterii productiei
si poate ghida terapia de scadere a urimiei.

Radigrafiile articulatiilor afectate pot fi utile pentru detectarea tofilor.

Prognostic

In cazul diagnosticarii precoce, tratamentul permite pacientilor sa duca o viata normala. La multi pacienti cu
boala cronica este posibil ca:

tofii sa regreseze sau chiar sa dispara,

functionarea articulara sa se amelioreze si
progresia bolii renale sa fie oprita.

Guta este in general mai severa la pacientii ale caror simptome initiale apar inainte de 30 de ani. Insuficienta
renala este cauza cea mai probabila din deces prin guta.
Unii pacienti nu obtin o ameliorare satisfacatoare prin tratament (necomplianta/neaderenta, alcoolism,
tratament insuficient).

Tratament
BOLI METABOLICE, DE NUTRITIE SI NURSING SPECIFIC
Competenta 1 Analizeaza semnele si simptomele bolilor metabolice si de nutritie
HIPERURICEMII, GUTA
Terapia crizei: colchicina, AINS (indometacin, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen/dexketoprofen, etc)

iv doza unica (1,5-2 mg dizolvate ex tempore in 30 ml ser fiziologic), lent (20 minute
pentru a impiedica aparitia aritmiilor cardiace);

Terapia de fond:
a) Uricoinhibitori (inhiba formarea acidului uric in organism): alopurinol, acid orotic, febuxostat;
b) Uricozurici (cresc eliminarea urinara a acidului uric): probenecid, sulfinpirazona, benzbromarona
c) Uricolitice: uratoxidaza.

Managementul nutritional

Interventia nutritionala clasica presupune ca pacientii cu hiperuricemie/guta sa adopte o dieta avind continut
scazut de purine si proteine, si cu restrictionarea consumului de alcool. Acest tip de dieta conduce la o
scadere maxima a acidului uric seric cu ~15%.

Deoarece prezenta gutei se asociaza puternic cu insulino-rezistenta si mai putin cu aportul total zilnic de
proteine, recomandarile recente pun accentul pe:
scaderea in greutate;
restrictie moderata a ingestiei de carbohidrati (alimentele cu continut scazut de purine tind sa fie
bogate in carbohidrati);
cresterea aportului de grasimi nesaturate.

Studii recente au demonstrat ca dieta bogata in acizi grasi mononesaturati si cu aport redus de carbohidrati
amelioreaza insulino-sensibilitatea, scade glicemia postprandiala, insulinemia plasmatica si nivelul
trigliceridelor serice.
Recomandarea RDA (Recommended Dietary Allowance) pentru ingestia de proteine este de 0,8g/kg corp/zi.
Proteinele vor avea drept sursa:
carnea de vaca, gaina, oaie, peste (fripte, fierte);
brinzeturi nefermentate slabe.

Nu este permis consumul de:

viscere, carne de animal “tinar” (vitel, pui, miel);
alimente de origine animala fezandate/marinate/afumate/conservate;
peste conservat/congelat, moluste, crustacee;
brinzeturi fermentate/ sarate;

Se impune reducerea consumului de alimente vectoare de acid oxalic, ce limiteaza excretia de acid uric:
ciuperci, spanac, sparanghel, afine, smochine uscate, cacao si concentrate industriale de tomate (bulion, sos de
rosii, etc).

Consumul de alcool (in special bere si lichior, dar si vinul) trebuie descurajat deoarece poate declansa un
episode artritic gutos acut, mai ales in asociere cu consumul de carne rosie.

Cafeua si ceaiul verde, negru, rosu nu sint interzise deoarece cafeina, teobromina sint purine metilate care nu
pot fi transformate in acid uric.
BOLI METABOLICE, DE NUTRITIE SI NURSING SPECIFIC
Competenta 1 Analizeaza semnele si simptomele bolilor metabolice si de nutritie
HIPERURICEMII, GUTA
Ingestia de minim 500 mg/zi de vitamina C este asociata cu reducerea nivelului seric de acid uric si scaderea
riscului de guta.

Pentru a preveni precipitarea in urina a cantitatii crescute de urati excretata, cu risc de litiaza urica se
impune:
aport crescut de lichide (minimum 2l/zi) in prize mici si
alcalinizarea urinii (pH=6,1-7) - sucul de portocale, grapefruit exercita efect citraturic si de alcalinizare
a urinii; sucul de lamiie asigura o alcalinizare urinara mai redusa.

Model menu (Albert-François Creff, Manual de dietetica in practica medicala curenta, Ed. Polirom, Iasi, 2010)

Mic dejun: cafea sau ceai, piine/pesmeti/cereale cu un pahar de lapte

Prinz:

1. salata de rosii, friptura din carne slaba de porc, ghiveci de legume, iaurt, compot, piine
2. o jumatate de grapefruit, frigarui de vita, orez, iaurt, serbet,
3. castravete, gratar de vita, fasole verde, iaurt, fructe preparate, piine

Gustare: pine, un pahar de lapte

Cina:
1. salata de sfecla, omleta cu cartofi si verdeata, brinza de vaci, pine, un fruct
2. morcovi rasi, un ou fiert moale, spanac, brinza de vaci, piine, un fruct
3. supa de legume, carne rece (putina) cu salata de orez, brinza de vaci, pine, mar copt