Cazul II : Hiperuricemia

din sindromul de liza

tumorala

Cozgarea Andreea
Cotofana Delia
Băiat în vârsta de 14 ani, aflat în prezent într-
un program de chimioterapie pentru o leucemie
limfoblastica acută, care a debutat în urma cu 2
săptămâni cu febra, dispnee, sângerări gingivale
și un sindrom de leucostaza.
La 72 de ore de la initierea protocolului
chimioterapic pacientul prezinta stare generala
alterata, greață, varsaturi, crampe musculare
însotite de slăbiciune musculara, aritmii
cardiace, dureri ale articulatilor genunchilor,
disurie, dureri în flancuri, edeme pronuntate.
În afara afectiunilor prezentate mai sus,
pacientul nu a avut probleme de sănătate, iar în
istoricul familiei nu sunt descrise patologii grave.
 Examenele de laborator au evidențiat pe lângă
modificarile hematologice urmatoarele valori
patologice:
 - K+ = 7 mEq/l ↑↑
 - Acidul uric = 9,3 mg/dl ↑↑
 - Fosfatul = 5 mg/dl N
 - Ca2+ = 2,3 mg/dl ↓↓
 - Creatinina = 1,6 mg/dl ↑
1. Definiti sindromul de liza tumorala
 Sindromul de liză tumorală (SLT) este
reprezentat de anomalii metabolice observate în
tumorile cu turnover celular rapid, în care liza
celulelor maligne provoacă eliberarea
continutului lor în circulatia sistemică la o rată
care depăseste capacitatea de eliminare a
rinichilor.
 Apare cel mai frecvent în leucemiile acute,
leucemie acută limfoblastică, în special cu celule
T si în limfoamele extrem de agresive, cum ar fi
limfomul Burkitt.
2. Prezentati modificarile metabolice din
sindromul de liza tumorala care sa explice
analizele de laborator?
 Hiperkaliemia si hiperfosfatemia rezulta direct din
liza celulară rapidă.
 Hipocalcemia este o consecință a
hiperfosfatemiei acute cu precipitarea ulterioară a
fosfatului de calciu în tesuturile moi. În
insuficiență renală acută, scăderea concentratiei
de calcitriol provoca, de asemenea hipocalcemie.
 Prin distrugerea celulelor tumorale se
elibereaza acizi nucleici, care vor duce la
cresterea cantitatii de acid uric, produsul final
de catabolism.
 Acidul uric precipita la nivelul tubilor renali,
determinand insuficienta renala acuta.
 Hiperfosfatemia constituie prin aceleasi
mecanisme ca si hiperuricemia, insuficienta
renala.
 O alta cauza de insuficienta renala acuta este
nefrocalcinoza acută prin precipitarea
cristalelor de fosfat de calciu, care poate avea
loc si în alte tesuturii, care se dezvolta in caz
de hiperfosfatemie si este exacerbata prin
alcalinizarea iatrogena a urinii.
 3. Ce investigatii suplimentare le considerati necesare?
 LDH
Cresterea lui este tipica acestor pacienti pe
baza metabolismului glucidic anaerob.
 Sumar si sediment urinar
Poate evidentia pH acid, hiperstenurie,
proteinurie, cristalurie.
 Ecografie renala
 Hemoleucograma
 EKG:unda T inalta, ingusta, prelungirea
intervalului PR si ORS, prelungirea
intervalului QT
4. Cum ați fi prevenit dezvoltarea
acestui sindorm?
  Hidratarecu 3l/zi solutie salina sau Ringer
 Alcalinizarea urinii cu bicarbonat
 Tratament antigutos: Allopurinol 300 mg/ cu
24h inainte de debutul chimioterapiei
 Monitorizarea electrolitilor serici la fiecare
6h
 5. Ce principii de tratament ați aplica în acest caz?
 Hidratarea agresiva trebuie initiata, utilizarea
de solutii izotonice de bicarbonat de sodiu
intravenos pentru a promova diureza alcalina
 Monitorizarea atentă a pH-ului urinar,
bicarbonatului seric si nivelul de acid uric
pentru a ghida terapia si a evita alcalinizarea
in exces. Se ia în considerare retragerea
bicarbonatului de sodiu din solutiile IV odată ce
valorile serice ale bicarbonatului ajung la 30
mEq /l, pH-ul urinar depaseste 7,5, sau
concentratiile serice de acid uric s-au
normalizat.
 Allopurinol, care inhibă xantin oxidaza, este
administrat in doză de 300-600 mg/zi pentru a
preveni sinteza acidului uric din purinele eliberate
sau pentru minimalizarea reactiior adverse, se poate
administra Febuxostat
 Se limiteaza imediat potasiu din dieta si se elimina
potasiu din fluidele administrate. Modalitătile de
tratament acute includ infuzie IV de glucoză plus
insulină pentru a promova redistribuirea potasiului
din spatiul extracelular in spatiul intracelular si
gluconat de calciu IV ca si cardioprotectie pentru
pacientii cu modificari ekg.
 În cazul în care aceste măsuri nu reusesc să
controleze kaliemia, dializa ar trebui să fie initiata
prompt.
 Hiperfosfatemia este gestionata cu liganzi orali
de fosfat si cu solutie de glucoză plus insulină
 Hipocalcemia se rezolva de obicei pe masura ce
nivelurile de fosfat sunt corectate, uneori
administarea de calcitriol o poate corecta
 Ca o regulă, nu se corecteaza hipocalcemia
dacă nu există dovezi de iritabilitate
neuromusculara, asa cum este indicat printr-un
semn Chvostek sau Trousseau pozitiv.
 6. Ce este Rasburicase?
 Urat-oxidaza recombinanta(rasburicaza) a fost
aprobata recent pentru tratamentul
hiperuricemiei la copii si adolescentii cu
leucemie acută. Desi este extrem de eficienta
în reducerea acidului uric seric la niveluri
scăzute în termen de câteva ore de la
administrare, este rezervat pentru cazurile
grave care nu au reusit cu metodele
traditionale de profilaxie si în care
probabilitatea de insuficienta renala acuta este
foarte mare, din motive de cost si pentru că nu
a fost demonstrat ca ar afecta rezultatul.
 Spre deosebire de allopurinol, uricaza nu creste
excretia de xantină si alti metaboliti ai purinelor. Prin
urmare, aceasta nu creste cristalizarea tublara a
acestor compusi.
 Este administrat prin injectare intramusculară sau
perfuzie IV in doze variind intre 50-100 U/kg zilnic.
Aceasta este contraindicata in deficienta de glucoză-
6-fosfat dehidrogenazăG-6-PD) si sarcina.
 In deficit de G-6-PD rasburicaza descompune acidul
uric si accelereaza catabolismul precursorilor lui,
xantină si hipoxantina, creste acumularea de
peroxid de hidrogen datorita deficitului de G-6-PD,
plaseaza pacientii la risc de anemie hemolitica si
methemoglobinemie.
Bibliografie

 https://
clinicaoncologieseverin.ro/ro/despre-cancer/cancer-de-la-a-l
a-z-pentru-medici/efectele-adverse-ale-tratamentului-antican
ceros-m/sindromul-de-liza-tumorala/
 https://www.romedic.ro/sindromul-de-liza-tumorala
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4411564/
 https://www.synevo.ro/fosfor-seric/