5/2/2023

 Determinată de distrugerea rapidă şi masivă a

celulelor maligne, generând o perturbare
metabolică importantă prin eliberarea în circulaţie
a unei mari cantităţi de potasiu, fosfați şi acizi
nucleici.

1
 5/2/2023

➢ Leucemia acută limfoblastică

➢ Limfomul Burkitt
➢ După iniţierea chimioterapiei
➢ Spontan
- tumori cu rata mare de proliferare sau cu masă
tumorală mare
- tumori cu sensibilitate deosebită la
chimioterapie.

✓ În afecțiunile maligne cu rata înaltă de proliferare

✓ Tumorile masive
✓ Sensibilitate la chimioterapie
✓ După iniţierea CMT/RT/agenţi citolitici
✓ Eliberarea în circulaţie de produşi intracelulari (
cationi, anioni, proteine, acizi nucleici)

2
 5/2/2023

Factori de risc:
 Tumori voluminoase ( hepatosplenomegalie,
adenopatii voluminoase)
 Leucocitoza peste 100 x 109 /l (LDH crescut
preterapeutic)
 Acid uric crescut (preterapeutic)
 Functie renala alterata, diureza redusa
 Medicatie potential nefrotoxica

3
 5/2/2023

Acizii nucleici
 catabolizaţi până la acid uric
 Purina – hipoxantină – xantină –(XO)acid uric → hiperuricemie
 epurat prin rinichi
 !este foarte puţin solubil în apă, cu atât mai mult cu cât pH-ul
este mai acid
 precipita în tubii renali distali → insuficienţă renală acută
 vasoconstrictor la nivelul microcirculaţiei renale→perturba
autoreglarea→ scăderea fluxului sanguin renal
 fenomene oxidative şi inflamatorii care determină leziunea renală
acută (insuficiență renală acută)

Hiperfosforemia
 Eliberarea din celulele tumorale ( conc. fosforului 4x↑cel.
normale)
 Creşterea excreţiei şi scăderea reabsorbţiei tubulare dar,
curând, mecanismul de transport tubular este depăşit şi apare
hiperfosforemia
 Exacerbează insuficiența renală acută determinată de
hiperuricemie
 Hiperfosforemia severă poate determina greţuri, vărsături,
diaree sau chiar convulsii
 Riscul de precipitare a fosfatului de calciu atunci când
produsul calciu x fosfor este mai mare de 70
 Precipitarea fosfatului de calciu în tubii renali, la rândul
său poate să determine insuficienţă renală sau să o agraveze
pe cea determinată, hiperuricemie, şi astfel se închide un
cerc vicios

4
 5/2/2023

Potasiul
 Cation aflat cu precădere intracelular
 Exacerbată de către insuficienţa renală acută sau
poate fi secundară administrării de potasiu pe
perioada terapiei de inducţie
 Hiperpotasemia importantă poate sta la baza
tulburărilor de ritm cardiac, de la aritmii, la
tahicardie, fibrilaţie ventriculară sau stop cardiac
în cazuri severe.
 Agravat de hipocalcemie.
 Alte efecte: musculatura striata – crampe musculare,
parestezii.

Uremia
 Mecanisme:
- depunerea cristalelor de acid uric în tubii renali
- precipitarea fosfatului de calciu
- cristalizarea xantinei
- infiltrarea tumorală a rinichilor
- nefrotoxicitatea drogurilor folosite
- uropatie obstructivă generată de compresia
tumorală
- sepsis

5
 5/2/2023

Semne si simptome clinice:

• modificarea stării generale
• greţuri, vărsături, diaree, anorexie
• hematurie, supraîncărcare lichidiană când survine
oliguria,
• edeme
• insuficienţă cardiacă congestivă, tulburări de ritm
cardiac
• crampe musculare, tetanie, convulsii
• sincope, moarte subită.
• Survine în primele 12 – 72 ore de la iniţierea terapiei
de citoreducţie (chimioterapiei)
• Spontan, înainte de tratament

Severitatea Valoarea Aritmie cardiaca Convulsii

creatininei
Gradul 0 ≤ 1,5 x valoarea Absentă Absente
maximă a creatininei
Gradul 1 1,5 x valoarea maximă Nu indică interveție Absente
a creatininei medicală
Gradul 2 ≥1,5 – 3 x valoarea Necesită intervenție Scurte, generalizate
maximă a creatininei medicală
Gradul 3 ≥ 3 – 6 x valoarea Aritmie cardiacă Prezente, alterarea
maximă a creatininei simptomatică, conștienței
necesită intervenție
medicală sau
defibrilare
Gradul 4 ≥ 6 x valoarea Aritmie cardiacă Prezente până la
maximă a creatininei amenințătoare de status epilepticus
viață (sincopă,
hipotensiune
arterială)

Gradul 5 DECES DECES DECES

6
 5/2/2023

Hidratarea intravenoasă
✓ Ȋnainte de începerea terapiei la pacienţii cu risc de
sindrom de liză tumorală
✓ 2-3 l / m2 / zi de lichide (copiii < 10 kg vor primi 200 ml /
kg / zi)
✓ Diureza : 2 ml / kg / oră (4 – 6 ml / kg / oră la copiii < 10
kg)
✓ Furosemid ( eliminarea potasiului)

✓ Lichidul folosit va fi compus din Glucoză 5% şi Ser

Fiziologic 3/1.

Alcalinizarea urinară
✓ Recomandată în trecut( nu pare să fie esenţială, ba chiar
poate avea efecte negative)
✓ pH urinar de ≥ 6,5 – 7
- favorizeaza o mai bună solubilitate a acidului uric
- împiedica precipitarea în tubi
- poate antrena o alcaloză metabolică
✓ Simpla hidratare cu soluţie salină are efect similar
✓ Alcalinizarea urinei favorizează precipitarea fosfatului
de calciu şi depunerea lui în rinichi, cord şi alte organe la
pacienţii cu hiperfosforemie

7
 5/2/2023

Alopurinolul
✓ Inhibă competitiv xantin – oxidaza şi blochează
metabolismul hipoxantinei şi xantinei la acid uric
✓ ↑ nivelul seric al xantinei şi hipoxantinei cu risc de
precipitare a cristalelor de xantină în tubii renali →
insuficienţa renală acută
✓ 50 – 100 mg / m2 / zi la fiecare opt ore (maxim 300
mg / m2 / zi) sau 10 mg / kg / zi în trei prize
✓ Doza va fi redusă la 50% în caz de insuficienţă
renală acută

Rasburicasa

✓ catalizează oxidarea acidului uric în alantoină( mai

solubilă )
✓ Este bine tolerată
✓ Utilă în scăderea hiperuricemiei
✓ 0,15 – 0,2 mg / kg o dată sau de două ori pe zi
✓ RA: anafilaxie, hemoliză, hemoglobinurie,
methemoglobinemie

8
 5/2/2023

În pofida măsurilor de prevenție, 3 – 5% dintre

pacienții cu risc dezvoltă evidenţe clinice şi sau de
laborator a sindromului de liză tumorală.

Odată stabilit sindromul de liză tumorală, tratamentul

agresiv devine o urgenţă, impunându-se tratamentul
suportiv, monitorizare cardiacă continuă şi a electroliţilor
serici, funcţiei renale, acidului uric, la șase ore interval.

Rasburicase 0,2 mg / kg
Diuretic de ansă
Tratamentul de substituţie renală

Hiperpotasemia

✓ Este cea mai periculoasă componentă a sindromului de liză

tumorală
✓ Se limitează aportul de potasiu şi fosfat, se monitorizează nivelul
seric la șase ore, monitorizare cardiacă continuă
✓ Se administrează oral răşină schimbătoare de ioni – polistiren
sulfonat de sodium (Kayexalat)
✓ Ca măsuri de temporizare se pot administra Glucoză tamponată cu
Insulină şi Gluconat de Calciu pentru contracararea efectelor
cardiace ale hiperpotasemiei
✓ În caz de eşec, se va institui epurarea extrerenală – hemodializă
sau hemofiltrare continuă.

9
 5/2/2023

Hipocalcemia

✓ Doza cea mai mica – controleaza simptomat.

✓ Risc- precipitarea fosfatului de calciu, în prezenţa unei
hiperfosforemii semnificative
✓ Nu se tratează cazurile asimptomatice

Indicatii de supleere renala

✓ oliguria severă sau anuria

✓ hiperfosforemia, hipocalcemia simptomatică
✓ hiperpotasemia rezistentă la tratament
✓ produsul dintre calciu și potasiu ≥ 70 (mg2 / dl2)

10
 5/2/2023

Concluzii:
- Afecțiuni maligne hematologice se înscriu în riscul de a
dezvolta sindromul de liză tumorală

- Evaluarea gradului de risc şi monitorizarea atenta atât

înainte cât şi în primele 24 – 72 ore de la iniţierea
terapiei de citoreducţie

Hiperfosfatemia

➢ Insuficiențărenală acută (în pofida tratamentului

hipouricemic)
➢ Chelatorii de fosfor utilizaţi : Carbonatul de
Calciu , Renagel (Sevelamer)

11
5/2/2023

12
 5/2/2023

• SIADH
• Tumori cerebrale primitive, metastaze cerebrale,
carcinomatoza leptomeningeala
• Hepatic/ciroza
• Hipovolemie
• Insuficienta adrenala
• Hipotiroidism
• Chimioterapie (Ciclofosfamida, alcaloizi vinca)

▪ Na<125mEq/l
▪ Astenie , letargie, greata, status mental alterat,
convulsii, coma
▪ Uneori pacientii cu Na f. scazut pot fi
asimptomatici daca hiponatremie este prezenta
de ceva timp

13
 5/2/2023

Sodiu scazut cu concentratie urinara inadecvata

Asociat cu productia non-fiziologica de
vasopresina
Criterii:
• Euvolemie, normotensiv, fara utilizare diuretic
• Functie cardiaca, renala, tiroidiana, adrenala
normala
• Osmolaritate urinara crescuta(>100 mOsm/kg)
• Sodiu urinar crescut (40mEq/l)
• Absenta altor stimulante ADH: durere severa,
greata severa

✓ Dg. Diferential hiponatremia hipovolemica

✓ Pacient asimptomatic:
• Restrictie hidrica
• Tab. Sare oral
• Demeclocycline - (cls. tetraciclinelor )
- blocheaza legarea ADH de
receptor
- 600-1200 mg/zi (2-4 doze)
- efect maxim in 3-4 zile

14
 5/2/2023

✓ Simptome severe:
• Convulsii, simptome neurologice sau Na<120
NaCl 3%
Corectie lenta – risc mieloza centrala pontina
Vaptan( Tolvaptan, Conivaptan):
- antagonisti recp. ADH

15
 5/2/2023

- Leucemii, limfoame
- Cc. mamar, colon, ovar, SCLC
- pH ≤7.35
- Lactat plasmatic ≥5 mEq/L

- Hipoxie tisulara
- 90% metabolizat in ficat - piruvat
- 10 % metabolizat renal
- metastaze hepatice
- Leucemii/limfoame – prognostic limitat
- Hipoglicemia

16
 5/2/2023

▪ Mortalitate 60-90%
▪ Aritmii cardiace, hipotensiune, colaps
cardiovascular
▪ Vasopresor (preveni hipoperfuzia generalizata -
↑acid lactic)
▪ Bicarbonat de sodiu
▪ Hemodializa / hemofiltrare
▪ Corectarea cauzelor ( dificila)

17
 5/2/2023

Tulburare microvasculara
HP – microtrombi diseminati
- ocluzia microvasculaturii
↑Multimeri F . Von Willebrand – aglutinarea
trombocitelor circulante
Ischemie predom. renala, cerebrala –insuficienta
renala si manifestari neurologice

o Manifestare a cancerului
o Complicatie a chimioterapiei
o Transplant
o Anticorpi/imunotoxine
o ADK – mamar, pulmonar, pancreas, gastric,
prostata
o Limfoame
o Mitomycina C, 5 FU, Bleomicina, Cisplatin,
Cytosine arabinoside, Daunomycin, Estramustine,
metyl CCNU

18
 5/2/2023

Anemie hemolitica microangiopatica

Trombocitopenie
Febra
Insuficienta renala cu evolutie rapida
Manifestari neurologice
ARDS
CID
TAM( microangiopatia asociata transplantului)

❖ Steroizi (incert)
❖ Hemodializa – insuficienta renala
❖ Plasma proaspata congelata (la diagnostic)
❖ Plasma cryosupernatant
❖ Prognostic favorabil: terapie antineoplazica
eficienta, diagnostic precoce, manifestare bolii
neoplazice si nu secundar terapiei

19