Curs 4

SEMIOLOGIA
AFECȚIUNILOR PANCREATICE

Pancreatita acută
Date anatomice

Pancreasul se mulează pe potcoava duodenală şi este cuprins între aceasta, splină şi hilul
splenic. Are un proces uncinat (pe unde trec artera şi vena mezenterică superioară), cap, corp şi
coadă.

Pancreasul este în contact direct cu coloana vertebrală, fiind un organ retroperitoneal.

PANCREATITA ACUTĂ

Pancreatita acută este o afecțiune inflamatorie considerată cea mai gravă boală a unui
organ abdominal, care constă în autodigestia pancreasului.

Etiologie

I. Litiaza biliară
II. Etilismul acut
III. Dislipidemie

Patogenic

I. Pancreatita acută biliară – calculii de la nivelul colecistului sau canalului Coledoc

migrează şi se inclavează la nivelul ampulei duodenale mari. Consecința este
imposibilitatea evacuării sucului pancreatic ce conține enzime proteolitice şi
lipolitice. Acestea vor pătrunde în interiorul pancreasului prin distrugerea
canaliculelor rezultȃnd autodigestia glandei.
 Faza 1: Pancreatita acută edematoasă – pancreasul se măreşte în dimensiuni
fără a se rupe capsula pancreatică. Autodigestia are un nivel redus, iar
consecința este edemul difuz pancreatic.
 Faza 2: Pancreatita acută necrotico-hemoragică – continuă faza 1; are loc
ruperea capsulei pancreatice cu extravazarea lichidului ce conține sucul
pancreatic, în spațiul retroperitoneal. La acest nivel continuă proteoliza şi liza
țesuturilor grăsoase, cu apariția zonelor de necroză la nivelul pancreasului şi
hemoragie prin distrucția vaselor de sȃnge. Leziunile observate cu ocazia
laparotomiei sunt petele de steato-necroză şi migrarea lichidelor din organism
în spațiul III, cu apariția edemului şi a lichidului de ascită pancreatică.
Curs 4

II. Pancreatita acută de cauză etanolică – se datoreză consumului cronic de alcool cu un

exces la un anumit moment, ce produce spasm la nivelul vaselor pancreatice şi
produce autoliza glandei. Are aceleaşi faze ca şi pancreatita acută biliară.
III. Pancreatita acută cauzată de dislipidemie - Pacienții cu dislipidemie prezintă un
nivel crescut al grăsimilor din sȃnge (colesterol crescut pe baza LDL, trigliceride
crescute, lipide totale crescute, acid uric crescut) şi cel mai frecvent prezintă diabet
zaharat tip II. Pacienții au un deficit în metabolizarea lipidelor, cel mai frecvent de
cauză genetică, iar mecanismul prin care produc pancreatite este un mecanism
vascular pe vasele pancreasului. Are aceleaşi faze ca şi pancreatita acută biliară.

Clinic

Simptomul central este DUREREA.

Durerea este localizată în epigastru, cu iradiere în bară în hipocondrul drept şi

hipocondrul stȃng şi uneori interscapulară. Este o durere atroce, continuă, nu se ameliorează
la administrarea de antialgice, poate scădea uşor în intensitate în decubit dorsal cu genunchii
flectați pe abdomen.

Durerea apare brusc, după un consum crescut de alimente cu conținut ridicat de grăsimi
combinat cu consumul de alcool.

Alte simptome: greață, vărsături.

Vărsăturile sunt precesate de senzația de greață şi pot avea un conținut biliar (alcoolic) şi
doar conținut gastric (biliar).

Pacientul prezintă tulburări de tranzit intestinal prin 2 mecanisme:

1.lipsa tranzitului intestinal în cazul în care cel mai frecvent de asociază ileusul dinamic;

2.diaree apoasă datorită descărcărilor de histamină din cadrul pancreatitei acute.

Cel mai frecvent pacientul prezintă ileus dinamic datorită durerii sau extravazării sucului
pancreatic în spațiul retroperitoneal.

Starea generală a pacientului este alterată, pacientul este transpirat, tahicardic datorită
durerilor, cu hTA datorită migrării lichidelor în spațiul III şi datorită apariției hipovolemiei.

Pacienții sunt deshidratați, cu agitație psihomotorie şi tahipnee.

Foarte rapid se instaleză şocul hipovolemic.

Dacă nu se face tratamentul de reechilibrare pacientul poate face stop cardio-respirator.

Examen obiectiv
Curs 4

 Inspecție: Abdomen global mărit de volum, imobil cu mişcările respiratorii şi prezintă

doar în cazurile de pancreatită acută necrotico-hemoragică 2 semne:
1. Semnul Mc Cullen – apariția de echimoze periombilical;
2. Semnul Gray Turner – apariția de echimoze sau sufuziuni în flancuri.
 Palpare: Datorită reacției peritoneului la sucul pancreatic vom avea iritație
peritoneală cu apariție de apărare musculară, contractură abdominală şi semnul
Blumberg pozitiv în toate cadranele.
 Percuție: Semn specific – sonoritate la nivelul regiunii periombilicale datorită atoniei
ansei colonului transvers.
 Auscultație: Silențiu abdominal în cazul ileusului dinamic. Accentuarea zgomotelor
hidroaerice în caz de descărcare de histamină, cu diaree.
 Tuşeul rectal nu evidențiază semne patologice.

Paraclinic

 Probe biologice:

-Ht ↑ datorită deshidratării

-leucocitoză în caz de suprainfectare

-Ca ↑

-amilazemie ↑ în primele 72h după care amilazurie↑

-lipaza pancreatică ↑

*în pancreatita de cauză biliară:

-transaminaze ↑

-bilirubina directă ↑

-bilirubina totală ↑

-enzime de colestază (FAS şi GGT) ↑

*monitorizarea apariției infecției:

- PCR ↑ înseamnă suprainfecție

-procalcitonina ↑ sugerează suprainfectarea procesului pancreatic

-ionograma (Na, K)

-VSH
Curs 4

-fibrinogen

 Investigații:
1. Radiografia abdominală pe gol – Ne prezintă ansa santinelă (duodenul se continuă cu
prima ansă jejunală, ansă subțire care este atrasă înepigastru datorită procesului de
pancreatită acută) şi mai putem vedea calcificări la nivelul pancreasului şi uneori
constituirea de nivele hidroaerice.
2. Ecografia abdominală – Ne prezintă lichid liber în cavitatea peritoneală (ascită
pancreatică) şi o inomogenitate la nivelul pancreasului. Ȋn cazul pancreatitei de cauză
biliară vom observa cauza: litiază la nivelul colecistului, dilatația canalului Coledoc şi a
căilor biliare intrahepatice şi uneori putem evidenția calculul de la nivelul ampulei
duodenale.
3. CT (examinarea de elecție) – Ne evidențiază pe lȃngă modificările pancreasului şi
modificările celorlalte viscere din jur. Ne precizează exact cauza, integritatea sau nu a
capului pancreatic, prezența de lichid retroperitoneal şi intraperitoneal.
4. RMN

Diagnostic diferențial

Se poate face diagnosticul diferențial cu toate afecțiunile care pot da abdomen acut
chirurgical.

-ulcer gastric şi duodenal perforat;

-apendicită perforată;

-infarct intestinal;

-diverticul Meckel perforat;

-colecistită acută gangrenoasă cu perforație.

Evoluție

Pancreatita acută edematoasă (faza 1) fără tratament evoluează spre pancreatita acută
necrotico-hemoragică (faza 2), care fără tratament duce la şoc, MSOF sau deces.

Cu tratament, se poate complica cu:

-sindrom de compartiment (lichidele care se secretă în abdomen fac presiune şi comprima vasele
mari, iar organismul nu mai poate funcționa normal);

-pseudochist pancreatic (acumulare de suc pancreatic în bursa omentală datorită efracției

capsulei pancreatice, care prin compresiune poate determina diverse alte complicații);

-abces pancreatic ( suprainfectarea unui pseudochist sau a ascitei pancreatice);

Curs 4

-sechestrul pancreatic (o zonă de necroză a glandei pancreatice defuncționalizate în urma

pancreatitei);

-flegmon pancreatic (suprainfectarea unui sechestru).

Tratament

Pancreatita acută NU se operează. Se operează toate complicațiile sale.

Prima manoperă pe care o facem este administrarea de analgezice majore, dar au o mare
contraindicație, deoarece fac spasm pe sfincterul Oddi. Cea mai optimă metodă este anestezia
peridurală continuă.

Apoi trebuie pus sistemul digestiv în repaus (repaus alimentar obligatoriu) şi se montează
o sondă nazo-gastrică cu scopul evacuării conținutului gastric, dar şi pentru a elimina vărsăturile
care epuizează pacientul.

Se face reechilibrare hidro-electrolitică cu 4000-5000 ml de soluții perfuzabile, împreună

cu ioni de Na, K, Cl.

Se poate face antiobioterapie profilactică pentru a elimina riscul suprainfectării. Se

administrează antibiotice cu spectru larg de tipul Imipenemului asociat cu Metronidazol.

Vom administra inhibitori ai secreției pancreatice, gastrice, ai pompei de protoni, de tipul

Sandostatin şi derivați de Omeprazol.

Permanent pe parcursul terapiei se monitorizează apariția infecției (febră, ↑PCR,

↑procalcitoninei).

Ȋn momentul în care apare suprainfectarea lichidului de ascită se face laparotomie

mediană; se secționează ligamentul gastro-colic, cu pătrunderea în bursa omentală. Dacă încă
este integră capsula se practică capsulotomie pancreatică şi evacuarea zonelor de necroză
pancreatică. De asemenea, se face decolarea coloparietală sȃngă şi dreaptă cu deschiderea
retroperitoneului. Se face un lavaj masiv al cavităţii peritoneale şi se drenează toate spaţiile
deschise.

Aceeaşi intervenţie se face şi în cazul sindromului de compartiment.

Un tratament particular îl prezintă pseudochistul pancreatic. Intervenţia de elecţie se face la 3

săptămȃni şi prezintă 2 posibilităţi:

 Drenajul extern prin montarea a 2 tuburi de dren în cavitatea pseudochistului.

 Dacă pseudochistul are un diametru mai mic de 10 cm se face drenaj intern (anastomoza
pseudochisto-gastro, cu stomacul, transgastrică). Drenajul intern este rezolvarea ideală
deoarece cel mai frecvent drenajul extern se soldează cu o fistulă pancreatică.