COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
 Complicaţiile DZ
A. COMPLICAŢIILE ACUTE:
1. Coma hiperglicemică 3. Coma lactică
2. Coma hiperosmolară 4. Coma hipoglicemică
B. COMPLICAŢIILE CRONICE:

1. Microvasculare 2. Macrovasculare
- Nefropatii -Boala arteriilor coronariene
- Retinopatii -Boli cerebrovasculare
- Neuropatii -Boli arteriilor periferice
COMPLICAȚIILE DZ
 Complicațiile acute ale DZ

1.Coma hiperglicemică, cetoacidozică

2.Coma hiperosmolară
3.Coma lactică, lactacidozică
4.Coma hipoglicemică.
 1.Coma diabetică cetoacidozică

Coma diabetică cetoacidozică este o stare extrem de gravă,

ce pune în pericol viaţa bolnavului în absenţa unui tratament
competent. Profunzimea tulburărilor metabolice este atât de
mare, încât această comă este considerată o adevărată
“furtună metabolică”.
De aceea, reprezintă o mare urgenţă medicală, al cărei
tratament trebuie să înceapă imediat la locul diagnosticului
(domiciliul bolnavului, cabinetul medicului de familie, unitatea
de primire a urgenţelor etc.).
 1.Diagnosticul comei hiperglicemice,
cetoacidozică
Diagnosticul CAD se bazează pe semnele clinice şi datele
de laborator.
1. Glicemia, de regula, este cuprinsă, de obicei, între 13,8
şi 16,6 mmol/L, este prezentă glicozuria, pH-ul este 7,31
şi CO2 total normal sau moderat scăzut.
2. In CAD avansată se întâlnesc: hiperglicemie, de regulă
peste 28 mmol/L, glicozurie, cetonurie extrem de
intensă, pH între 7,30 şi 7,21, CO2 total între 15 şi 11
mmol/L şi tulburări electrolitice ca în coma diabetică.
 Diagnosticul comei hiperglicemice, cetoacidozică

• Hiperglicemie >14 mmol/l;

• Cetoză: nivelul corpilor cetonici în sânge > 5 mmol/l.

• Acidoză metabolică: scăderea pH-ului și a

bicarbonatului seric.
 Controlul de laborator
• Glicemia fiecare oră, până la 13-14 mmol/l,
apoi 1 dată la 3 ore.
• Acetona în urină de 2 ori pe zi, primele 2 zile
apoi 1 dată în zi.
• K, Na de 2 ori în zi.
• EAB de 2 ori pe zi.
• Creatinina sângelui iniţial apoi 1 dată la 3 zile
 2. Coma diabetică hiperosmolară
•Este o compicație metaboică acută, indusă
de un deficit insulinic sever și caracterizat
printr-o hiperosmolaritate plasmatică, de
natură excusiv hiperglicemică sau mixtă
(hiperglicemică și hipernatriemică), ce
depășește 350 mOsm/l.
 2.Diagnostic de laborator al comei diabetice
hiperosmolare

a) glicemie 33,3 mmol/L;

b) osmolaritate a serului 350 mOsm/L;
c) bicarbonat seric >15 mmol/L;
d) pH >7,30;
e) cetonurie absentă;
f) deprimare moderată sau severă a conştienţei (comă
clinică).
 3. Coma lactică, lactacidozică

• Este o complicaţie metabolică acută foarte rară, extrem de gravă,

produsă prin asocierea acidozei induse de hiperglicemie cu cea
determinată de acidul lactic.
• Cauzele acidozei lactice sunt:
- şocul de diverse cauze,
- anemiile severe,
-hipoxiile severe,
-intoxicaţia cu monoxid de carbon, etanol, metanol și unele
medicamente (biguanide, acetaminofen, salicilaţi),
-unele defecte metabolice congenitale.
 3.Diagnostic de laborator al comei lactice, lactacidozice

• Criteriile de diagnostic sunt:

• pH arterial < 7,1;
• Creșterea marcată a deficitului de baze: -BE;
• Lactatul seric crescut peste > 5 mmol/l (normal: 0,7-1,2 mmol/L);
• Raportul acid lactic/acid piruvic este crescut;
• Hiperglicemie moderată;
• Corpi cetonici moderat crescuți;
• Concentrații crescute ale ureei și creatininei serice.
 4.Coma hipoglicemică

• Hipoglicemia reprezintă cel mai frecvent şi cel

mai grav efect advers, uneori mortal al
tratamentului cu insulină. Ea se defineşte prin
glicemii mai mici de 3,5 mmol/L.
• Este important ca hipoglicemiile
postinsulinice să fie cât mai rare, fiindcă
fiecare episod determină deteriorarea unui
număr de neuroni în plus.
• În comă glicemia < 2,2 mmol/l.
 4.Factori provocatori

a) supradozajul de insulină;
b) intervalul prea mare dintre injecţia de insulină şi
masa cu glucide sau cantitatea prea mică a acestora;
c) nealimentarea (adormire);
d) injectarea într-un vas de sânge;
e) efortul fizic mai mare decât cel obişnuit;
f) asocierea de vărsături şi diaree;
g) ingestie de alcool etc.
 COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ

1.COMPLICAŢIILE MICROVASCULARE
• Retinopatia diabetică
• Nefropatia diabetică
2.COMPLICAŢII MACROVASCULARE
• Boala coronariană
• Boala vasculară cerebrală
• Boala vasculară periferică
3. HTA
4. NEUROPATIA DIABETICĂ
5. PICIOR DIABETIC
6. INFECŢII RECURENTE
PICIORUL DIABETIC
PICIORUL DIABETIC
PICIORUL DIABETIC
 Retinopatia diabetica

Pittu, Vishnu & Avanapu, Srinivasa Rao & Sharma, Jvc. (2013). “Diabetic Retinopathy - Can Lead to Complete
Blindness”.. International Journal of Science Inventions Today. 2. 254-265..
Cardiopatie ischemică
Boala vasculară cerebrală
NEFROPATIA DIABETICĂ
 Diagnosticul stadiilor precoce ale bolii renale cronice (BRC) se bazeaza pe
determinarea:

• Ratei filtrării glomerulare raportată la suprafașa corporală

(1,73 m2).
• Microalbuminuriei (două valori pozitive din 3 determinări
efectuate într-un interval de 6 săptămâni):
• Microalbuminuria - valori între 20 și 200 μg/min sau între
30 -300 mg/24 ore
• Macroabuminuria - valori ce depășesc 200 μg/min sau
300 mg/24 ore.
Determinarea raportului urinar dintre albumină și creatinină
(RAC), care necesită a fi repetat de 3 ori în 3 zile diferite.
 Criteriile de Diagnostic al
Microalbuminuriei
Indicele Normo- Micro- Macro-
determinat albuminuria albuminuria albuminuria
Concentrația < 20 mg/l 20-300 mg/l >300 mg/l
albuminei
Urina nocturnă < 20 μg/min 20-200 μg/min >200 μg/min
Urina 24 ore < 30 mg/24 ore 30-300 mg/24 >300 mg/24 ore
ore
Raport urinar < 2,5 mg/mM 2,5-30 mg/mM >30mg/mM
A/C, Barbati
Raport urinar < 3,0 mg/mM 3,0-30mg/mM/l >30mg/mM
A/C, Femei
Hiperglicemia cronică determină activarea
a 4 căi metabolice responsabile de apariţia
complicaţiilor microvasculare:

1) GLICAREA PROTEINELOR
2) ACTIVAREA CĂII POLIOL
3) Activarea PROTEINKINAZEI C
4) STIMULAREA CĂII HEXOZAMINEI
 1.GLICAREA PROTEINELOR

Este principalul factor responsabil de complicaţiile

cronice microvasculare !!! - constă în legarea glucozei,
ireversibil si proporţional cu concentraţia sanguină, de
proteinele sanguine şi tisulare cu formarea produşilor
finali de glicare avansată (AGE = advanced glycation
endproducts), ce NU pot fi eliminaţi și duc la acumulare la
nivel: ocular, renal, membrane vasculare.
• Procesul este responsabil de formarea:
• Hb glicate A1c: HbA1c este indicatorul controlului pe
termen lung al glicemiei în DZ- 120 de zile.
• • fructozaminei: proteinele glicate; măsoară glicemia în
cele 2-3 săptămâni anterioare determinării.
 1.Fenomenul de glicare (glicozilare)

• Este un proces neenzimatic, prin care glucoza crează legaturi

chimice cu proteinele corpului uman. Acest proces are loc cu o
viteza accelerată din cauza nivelului ridicat de glucoză in DZ, dar
și cu cât inaintăm in varstă.
1.Produsele finale ale glicării avansate - AGEs
 Receptorii pentru produsele finale ale glicării
avansate - RAGE

• RAGE, se găsesc pe mai

multe celule, inclusiv
celulele endoteliale,
musculare netede, celule
ale sistemului imunitar,
plamani, ficat, rinichi.
• Activarea acestor receptori
de către AGEs instigă așa
boli inflamatorii cronice
ca DZ, ateroscleroza,
astmul bronșic, artrita,
IMA, nefropatie,
retinopatie, neuropatie.
 Reacția Maillard – produce AGEs

• Reprezintă o serie întreagă de procese chimice care apar în timp

pregătirii, prăjirii și coacerii bucatelor.
• Cascada de reacții începe cu condensarea zaharurilor
reducătoare (care includ glucoza și fructoza) cu compușii ce
conțin o grupare amino primară (aminoacizi, peptide și proteine).
• Produsele de reacție reprezintă un amestec de diverși compuși
aciclici, heterociclici, polimerici, responsabili pentru mirosul,
gustul și culoarea bucatelor.
Crusta pâinii este de aurie-maro datorită reacției
Maillard – condensarii glucidelor cu grupele aminice
ale proteinelor - AGEs
Alimentele la grătar sunt bogate in AGE Barbecued
foods are high in AGEs
 Chiftele bogate in AGEs
Пожарские котлеты «Филейчики Пожарские»
 Aceste produse finale ale glicării avansate
(AGEs) produc o serie de efecte patologice:

• Creșterea permeabilității vasculare.

• Inhibarea dilatării vasculare prin interferarea cu oxid de azot.
• Micșorează elasticitatea (stiffness-ul) vaselor sanguine.
• Contribuie la oxidarea LDL și transformarea lor în “gunoi”
biologic.
• Induc procesele inflamatorii cronice (se leagă de macrofage,
celulele endoteliale, inducând secreția unui șir de citokine
proinflamatorii.
• Induc stresul oxidativ.
 2.Calea poliol
Calea poliolului este o cale metabolică în 2 etape care
constă în redurea glucozei la sorbitol și apoi
transformarea sorbitolul în fructoză. Această cale este
activată atunci când nivelurile intracelulare de glucoză
sunt crescute (stare de hiperglicemie).
Aldozoreductaza (AR) acționează ca prima enzimă
limitatoare de viteză a căii care ajută la reducerea
glucozei la sorbitol prin utilizarea unui co-factor
NADPH. Sorbitolul apoi este oxidat în fructoză de către
o enzimă Sorbitol Dehidrogenază prin utilizarea unui co-
factor - NAD.
 2.Calea poliol
Sorbitolul este un compus
alcoolic, polihidroxilat și
puternic hidrofil. Aceasta
înseamnă că nu poate difuza
ușor prin membranele
celulare și deci se poate
acumula intracelular, fapt ce
poate provoca edem celular
și moartea celulară.
Activarea căii poliolului provoaca
stress osmotic- cresterea edemului
intracelular, contribuie la generarea
precursorilor AGEs și expunerea
celulelor la stres oxidativ, și,
deasemenea, scade nivelul apărării
antioxidante și poate iniția și
multiplica mai multe mecanisme de
deteriorare celulară.
 3.Activarea proteinei kinazei C (PKC)
Există mai multe ipoteze pentru a explica efectul
toxic al hiperglicemiei. Una dintre ele este
activarea cronică prin hiperglicemie a protein
kinazei (PKC), o familie de enzime care sunt
implicate în controlul funcției altor proteine. PKC
a fost asociată cu modificări vasculare, cum ar fi
creșterea permeabilității, contractilită ții, sintezei
matricei extracelulare, creșterea și apoptoza
celulară, angiogeneza, aderența leucocitelor și
activarea și inhibarea citokinelor.
 3.Activarea proteinei kinazei C (PKC)
Aceste perturbări în homeostazia celulelor vasculare
cauzate de diferite izoforme PKC (PKC-α, -β1/2 și PKC-δ)
sunt legate de dezvoltarea patologiilor care afectează
vasele mari (ateroscleroză, cardiomiopatie) și a
complicațiilor legate de vasele mici (retinopatie,
nefropatie și neuropatie).
Au fost efectuate studii clinice folosind un inhibitor al
izoformei PKC-β, cu unele rezultate pozitive pentru
retinopatia diabetică neproliferativă, nefropatie și
disfuncția endotelială.

Porter, Karen & Roberts, Anna. (2013). Cellular and molecular mechanisms of endothelial
dysfunction in diabetes. Diabetes & Vascular Disease Research.
3.Activarea și efectele Nivelurile ridicate de acizi grași
proteinei kinazei C (PKC): liberi și hiperglicemia activează
DAG, care la rândul său activează
PKC. Aceasta crește expresia ET-1,
VCAM, ICAM, NFkB și NADPH
oxidazei. Activarea NADPH oxidazei
are ca rezultat scăderea
biodisponibilității NO. PKC poate
avea un rol în inhibarea căii PI3-
kinazei. Ruboxistaurina inhibă
activarea PKC.
Porter, Karen & Roberts, Anna. (2013). Cellular and molecular
mechanisms of endothelial dysfunction in diabetes. Diabetes &
Vascular Disease Research. 10.1177/1479164113500680 .
 4.Activarea hexokinazei de tip I
Hexokinaza de tip I este una dintre cele 4 izoenzime hexokinaze care
participă la glicoliză. Hexokinaza catalizează fosforilarea glucozei în
glucoză-6-fosfat (G6P) oferind suficientă energie de activare pentru ca l
glicoliza să înceapă. Astfel, hexokinaza permite celulelor musculare să
preia glucoza din sânge și să o utilizeze ca sursă de energie pentru diferite
acțiuni și cheltuieli.
 4.Activarea hexokinazei de tip I
În sistemul biologic uman există 4 tipuri de izoenzime
hexokinaze. Tipurile de hexokinaze I-III au toate o
afinitate mare pentru glucoză și devin supuse inhibării în
prezența glucozei-6-fosfat - produsul de reacție din prima
etapă în glicoliză. Hexokinaza tip I este forma
predominantă în mușchi, hexokinaza tip II este forma
predominantă în cardiomiocite. Hexokinaza de tip IV nu
este inhibată de producția de glucoză-6-fosfat și prezintă
o afinitate mai mică pentru glucoză.
 4.Activarea hexokinazei de tip I
Intrarea glucozei într-o celulă este dependentă de numărul de
transportatori de glucoză prezenți pe suprafața celulei și de afinitatea
pe care acești transportori specifici au pentru glucoză. Expresia
acestor membri transportatori de glucoză variază de la țesut la țesut.
Hexokinaza tip I are un Km scăzut și deci o afinitate mare pentru
glucoză. Acest lucru permite inițierea glicolizei chiar și atunci când
nivelurile de glucoză din sânge sunt relativ scăzute. Inhibarea
hexokinazei de tip I este cauzată de produsul său, glucoză-6-fosfat.
Acest pas inhibitor previne consumul excesiv de ATP celular.

Cummings R., Esko J., Freeze H., Hart G., Marth J., Varki A. Essentials of Glycobiology. 2nd Edition.
Consortium of Glycobiology. 1999. 203
În 2006, ADA şi EASD au
elaborat primul Consens
Internaţional privind
managementul
hiperglicemiei.
ŢINTELE HBA1C PENTRU CONTROLUL GLICEMIC
Normal Controlat Necontrolat

Europa ≤ 6.5% Europa > 6.5%

HbA1c < 6%
USA ≤ 7% USA > 7%

• Nivelele HbA1c ar trebui să fie cât mai aproape posibil de cele

normale
• Nivelul ţintă minimal: < 7%

• Nivelele-ţintă ale HbA1c sunt <6.5% în Europa şi < 7% în USA1,2

1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716–30
2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S4–36
 NIVELELE HBA1c LA CARE
SE INIŢIAZĂ ORI SE MODIFICĂ TRATAMENTUL
Normal Controlat Necontrolat

< 6% <7.0% ≥ 7%

Se iniţiază ori
modifică tratamentul
la nivele HbA1c ≥ 7%

Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC

Normal Diabet necontrolat

HbA1c < 6% < 7.5% > 8.5%

SE ADAUGĂ UN AGENT SE ADAUGĂ UN AGENT

cu potenţial mai redus de cu efect mai puternic de scădere
scădere a glicemiei ori cu a glicemiei sau se iniţiază
debut mai lent al acţiunii terapia combinată

Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

Cum poți preveni DZ?
Cum poți preveni DZ?
Cum poți preveni DZ? SURSE DE ANTIOXIDANȚI !!!
Sănătatea este o comoară pe care
puțini știu să o prețuiască, deși
aproape toți se nasc cu ea” –
Hipocrate