Diabetul zaharat

 Curs 1
 24/02/2021
 Diabetul zaharat

 Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,

datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei,
urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei,
adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii
Diabetul ca boală a fost sugerat încă din Antichitate pe baza
simptomatologiei sale, dar și de muștele, albinele sau furnicile atrase de
urina dulce a unor asemenea bolnavi.
La acea vreme,se considera că este o boală rară, deoarece simptomele
clinice sugestive pentru diabet apăreau foarte rar, întrucât durata de
viaţă a populaţiei în general era mult mai mică decât în prezent. Areteu
din Cappadocia (81-138 d.Hr) i-a dat numele „diabetes“ (urinare
„sifonată“), iar Avicena (930-1037) a fost primul mare clinician care, în
lucrarea lui de bază, „Canonul“, a analizat și tratat mulţi bolnavi,
descriind și unele din complicaţiile sale.
Diabetul – o problema de sanatate
 DIABETUL ZAHARAT - definiţie

DIABETUL ZAHARAT defineşte o tulburare metabolică complexă care poate

avea etiologie multiplă, caracterizată prin hiperglicemie cronică
asociată cu modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic,
rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau
ambele.
WHO

Hiperglicemia cronică din diabet se asociază pe termen lung cu alterări,

disfuncţii sau insuficienţă ale diferitelor organe, în special ale ochilor,
rinichilor, nervilor, inimii, vaselor sanguine.

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1 S5 to S10
Implicaţii

 Prevalenţa crescută in populaţia generală, cu

tendintă de creştere in plan mondial;
 Determinism complex şi multifacorial;
 Evoluţie cronică de o mare diversitate clinico-
biologică;
 Morbiditate şi mortalitate extreme, cu impact
multiplu asupra calitaţii vieţii individului şi la
nivel populaţional;
 Management clinic continuu şi extrem de
complex;
 Eforturi deosebite şi costuri ridicate pentru
prevenţie, depistare si management clinic.
 Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi
fiziologie
Insulele Langerhans

 800.000 – 1.500.000
1 – 2 % din masa
pancreatică totală
 Celule: A, B, C, D
 Insulele Langerhans, la adult, sunt în numãr de aprox. 1 milion
(reprezen-tând 3% din masa totalã a pancreasului), conøin aprox. 3000
de celule endocrine fiecare, au un diametru mediu de 140 m ši sunt
distribuite printreacinii exocrini, fiind mai dense la nivelul cozii
pancreasului ši mult mai rare înporøiunea posterioarã a regiunii
cefalice (care este bogatã în celule PP ši provine embriologic din
mugurele pancreatic ventral) (2,10). Au un "miez" for-mat din celule
(70-80 % din masa de celule endocrine) ši o "manta" formatãdin
celulele A(care secretã glucagon ši constituie 15-20% din masa endo-
crina), celulele D (secretã somatostatina ši au o proporøie relativã de
5-10%) šicelulele PP(secretã polipeptidul pancreatic ši au o proporøie
relativã de15-25%) . Aceastã arhitecturã a insulelor precum ši
vascularizaøia de tip portal a acestora, în care celulele ß sunt dispuse
în amonte, iar celelalte celule endocrine ši acinii exocrini în aval,
constituie suportul morfologic al relaøiilor de tip paracrin între acestea
ši anume, efectul trofic al insulinei asupra acinilor exocrini ši supresia
secreøiei de glucagon de cãtre insulinã.
INSULINA

 Structură, sinteză, depozitare, eliberare, metabolizare.

 Insulina este secretată de celulele B pancreatice.
 Pancreasul endocrin secretă circa 50 UI insulină/zi

 Secreţia de insulină
 La nivel circadian are 2 componente majore:
 -secreţia bazală care se desfăşoară interprandial, nocturn şi în
perioadele de post. Este de aproximativ 1 u/oră (Uunităţi

internaţionale; standardul gravimetric actual este de 28,7 U/mg
insulină. Secreţia este pulsatorie;
 -secreţia prandială este declanşată de ingestia mai ales a
hidraţilor de carbon şi creşte de 5-10 ori faţă de nivelul bazal
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge
- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
¯ eliberării glucozei din depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge
- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
Diagnosticul clinic al DZ

 Poliurie

 Polidipsie

 Polifagie

 Scădere ponderală
 Astenie
Simptomatologie DZ

 Simptomatologia clasică apare la valori ale glicemiei plasmatice

≥180 mg/dl, valoare care reprezintă de fapt 'pragul' eliminării renale
a glucozei (începând de la această valoare se elimină glucoza prin
urină)
 Frecvent, primul simptom este cel reprezentat de poliurie –
bolnavul
 urinează mai des, se scoală de mai multe ori pe noapte pentru a
urina (diureza osmotică, glucoza fiind o moleculă osmotic activă
atrage apa), urmat de polidispie – sete intensă, bea mai des şi
 mai multe lichide decât de obicei (secundar deshidratării) şi
polifagie (aşa numita „foame celulară”).
 Scăderea în greutate (în ciuda polifagiei) este considerat un simptom
al diabetului zaharat numai după excluderea altor posibile cauze de
scădere ponderală (endocrinopatii, boli onsumptive, neoplazii etc).
Diagnosticul diabetului
zaharat
 La bolnav simptomatic
- cu simptome tipice de diabet zaharat
- cu semne atipice sau a unor complicatii
(acute sau cronice)
 La bolnav asimptomatic
- intimplator
- bilant al starii de sanatate
- in cadrul unui screening
. populational
. pe grupuri de risc
Criterii de interpretare a glicemiei bazale

 70-110 mg/dl – normal

 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil;

confirmarea se face după a doua dozare la
bolnavul asimptomatic
 Glicemia din plasmă, recoltată întâmplător (în orice
moment al zilei, indiferent de intervalul de timp față de
ultima masă)

 glicemie < 140 = normal

 glicemie ≥ 200 mg/dl = DZ

Interpretare TTGO:
Glicemie la 2 h < 140 mg/dl = normal
Glicemie la 2 h: 140-199 mg/dl = scaderea toleranței la glucoză
(STG)
Glicemie la 2 h ≥ 200 mg/dl = DZ
Asociaţia Americană de Diabet (ADA) a inclus în criteriile de diagnostic a
diabetului zaharat şi valoarea hemoglobinei glicate (HbA1c, produs rezultat
din glicarea lanţului B a hemoglobinei, în condiţii de hiperglicemie; reflectă
echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni).
HbA1c < 5,7% = normal
HbA1c: 5,7 - 6,4% = prediabet
HbA1c ≥ 6,5% = DZ
Criterii de diagnostic al DZ

Glicemia a jeun ≥ 126 mg/dl

sau
Simptome de DZ + glicemia (în orice moment al zilei) ≥200
mg/dl
sau
Glicemia a 2 din cursul TTGO ≥ 200 mg/dl
sau
HbA1c ≥ 6,5%
Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Observatii

Vârsta la debut De regula < 30 ani De regula > 40 ani Există și copii cu DZ
tip 2 și vârstnici cu DZ
tip 1

Etiopatogenie Factori de risc: Factori de risc:  

Predispozitie genetică (HLA-DR3, -DR4, -
DQ8)
Factori de mediu (alimentari, virusuri,
substanțe chimice)
Mecanisme:
Imunitatea umorală și celulară (anticorpi
anti-insulinici, anti-decarboxilaza acidului
glutamic-GAD, anti celula insulară-ICA) ->
Insulita autoimuna
Predispozitie genetică, Obezitatea, Stresul psihic
Mecanisme:
• Insulinorezistenta
• Alterarea secretiei de insulina
• Creșterea producției hepatice de glucoză
• Accentuarea lipolizei
• Scăderea secreției și acțiunii incretinelor (GLP1-
glucagon like peptide 1; GIP- polipeptidul
insulinotropic dependent de glucoză)
• Creșterea secreției de glucagon din celula α
pancreatică
• Creșterea reabsorbției renale de glucoză (cu
ajutorul co-transportorilor sodiu-glucoză)
• Disfuncțiile neurotransmițătorilor
 Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 15 of 48

Pathogenesis of type 1 diabetes

Trigger

Immunological
Genetic abnormalities
Beta-cell
mass Clinical
diabetes

Pre-diabetes ‘Honeymoon’

Chronic
phase
Time (months - years)

Slides current until 2008

Factorii de risc implicaţi în patologia
diabetului zaharat tip 2
vârstă (ani)
20
Normal

30
Gene Insulino-rezistenţă Ambient

40

Deficienta de secretie
• Diabetogene 50
a insulinei • Obezitate
– primare
– secundare • Dietă
• Gene legate de diabet • Activitate fizică 60
Diabet tip II

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.

ACANTHOSIS NIGRICANS
Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
 Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3
ani
 Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la
intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaţional
- hipertensivii
- cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare
DZ TIP 2
 -Cell Function
100

75

-Cell 50
function
(%)
IGT Postprandial Type 2 Type 2 Diabetes
25 Hyperglycemia Diabetes Phase III
Phase I Type 2
Diabetes
Phase II
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Diagnosis
Years from diagnosis

Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.

Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139–153.

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl):S21-
Pierderea masei β celulare in istoria naturala a DZ2

Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.

 Epidemiologia şi riscul CV în diabet

Risc pentru
ochi, rinichi,
nervi
Diabet

STG Risc CV

Limita glicemiei
normale

Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV

Gerstein H. 2003
Type 2 DM is the Tip of the Iceberg

Stage III Type 2 Diabetes Mellitus

Stage II Macroangiopathy Postprandial Microangiopathy

Impaired plasma glucose 
glucose Glucose production 
tolerance Glucose transport 
Insulin secretory deficiency

Stage I Atherogenesis
Normal Lipogenesis TG
glucose Obesity Hyperinsulinemia
HDL
tolerance Insulin
resistance
Waist/hip ratio HTN
Diabetes Genes
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.
 Diabet zaharat.
 Complicatii
ochilor,

rinichilor
Hiperglicemia cronică
a diabeticilor este nervilor
asociată cu disfuncţia
şi insuficienţa
diferitelor organe in inimii
special a:

vaselor
sanguine
 DIABETUL de tip 2 – complicaţii

Stroke

AVC-creşte de 2 până la
4 ori mortalitatea
cardiovasculară 3-4

Retinopatie diabetică
Cardiovascular
(la mai mult de 1/3 din
diabeticii nou-diagnosticaţi) disease
orbire1 Boli cardiovasculare
(cauză de deces pentru
80% dintre diabetici)4

Diabetic
neuropathy

Nefropatie diabetică 2 Neuropatie diabetică,

insuficienţă renală “Piciorul diabetic”
severă amputaţii5

1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes
Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
Complicatii DZ

1. complicaţii chirurgicale:
 nespecifice: apendicita acută, ocluzie intestinală, ulcer hemoragic
etc;
 specifice: gangrena diabetică, hemorgia vitreană, cataracta
diabetică etc;
2. complicaţii medicale:
 organice: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral,
pneumopatii acute etc;
 metabolice acute şi cronice;
3. situaţii speciale: diabetul şi sarcina, chirurgia la pacientul diabetic
Complicaţiile metabolice, specifice pacientului diabetic, pot fi
clasificate astfel.
 acute:
- stările hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- hipoglicemia
 cronice
- neuropatia
- microangiopatia (retinopatia, nefropatia)
Diabetul zaharat.
Complicaţii
Microvasculare
Macrovasculare
 Retinopatia cu posibila
pierdere a vederii
 Boala vasculara
periferica
 Nefropatia urmată în
timp de apariţia
 AVC insuficienţei renale 
dializă
 Boala
cardiovasculara  Neuropatia cu riscul
ulceraţiilor piciorului şi
amputarea acestuia.
 Fisa de evaluare
CRITERII DE EXAMINARE PICIOR:
DIAGNOSTIC
-testare sensibilitate …………………
Glicemie a     -culoare………………………………
jeun -ulceratii…………………………….. MANAGEMENT
Semne d n -infectii………………………………
clinice a u
Aria de testare
Di  
glicozurie     EXAMEN CLINIC eta
VALORI LIPIDE HbA1c
     
G= IMC TA
  LD HD TG   = =
F DZ in Da/ L-C L-C
A familie nu
C Aparat Patologia
cardio- altor mi  
R Valori <10 >40 <1 sca
obezitate Da/ tinta 0m mg/ 50 vascula organe
T re
nu g/dl dl mg r
I
O (.13 /dl Tra  
S Fat Da/ 0m ta
R macrozom nu g/dl me
C ide FUNCTIA RENALA nt
I al) ant
fumat Da/ Valori      
  determ i
nu
DE inate dia
creatinina albuminurie
bet
Consum de Da/ Tra  
ic
alcool nu ta
Examen ochi me
   
nt
  aso
cia
t
 OBIECTIVE BIOMEDICALE PENTRU CONTROLUL DIABETULUI ZAHARAT

Bun La limită Precar

Glicemia (autodeterminare)
pe nemâncate/preprandial 80-110 (4,4-6,1) 111-140 (6,2-7,8) > 140 (>7,8)
postprandial [mg/dl (mmol/l)] 100-145 (5,5-8,0) 146-180 (8,1-10,0) > 180 (>10,0)

HbA1c (%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5

HbA1 (%) < 8,00 8,0-9,5 > 9,5

Colesterol seric total
< 200 (< 5,2) 200-250 (5,2-6,5) > 250 (>6,5)
mg/dl (mmol/l)

Trigliceride
mg/dl (mmol/l) < 150 (< 1,7) 150-200 (1,7-2,2) > 200 (> 2,2)

Index masă corporală (kg/m2)

B < 25,4 25,0-27,0 > 27,0
F < 24,0 24,0-26,0 > 26,0
UKPDS 35: Controlul "strans" al glicemiei
previne complicatiile

Orice reducere de 1% a HbA1c s-a soldat cu:

14% 12%
21%
37%

AVC
Mortalitate prin IMA
complicatii ale
Complicatii
diabetului
microvasculare

Stratom IM et al. BMJ. 2000. 321:405-12

Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic
Evaluarea pacientului cu
diabet zaharat

Educaţie terapeutică
Managementul stilului de viaţă
Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică
Automonitorizare
Controlul tensiunii arteriale
Evaluarea cardiovasculară
Screening-ul oftalmologic
Afectarea renală
Afectarea nervoasă şi ,,îngrijirea picioarelor”
Suportul psihologic
IDF 2005
Monitorizeze si sa previna principalele complicatii ale
DZ2:
 Neuropatia diabetica
 Retinopatia diabetica
 Piciorul diabetic
 Nefropatia diabetica

Consilieze pacientul cu DZ2 cu privire la:

1. Controlul glicemic
2. Dieta si controlul greutatii
3. Reducerea consumului de alcool
4. Exercitiul fizic
5. Renuntarea la fumat

Efectueze dozarea glicemiei din

sangele capilar cu glucometrul
Optimizarea stilului de viata
Dieta. Exercitiul fizic.
DIETA
 Reducerea aportului
energetic;
 Reducerea
consumului de
glucide cu absorbtie
rapida
 Reducerea
consumului de acizi
grasi satuarati;
 Reducerea
consumului de sodiu
Optimizarea stilului de viata
Dieta. Exercitiul fizic.
EXERCITIUL FIZIC

• Parte integranta a optimiza

rii stilului de viata pentru
pacientii cu DZ2
• Imbunatateste controlul
glicemic, lipidic si scade
HTA
• Creste sensibilitatea la
insulina
 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE

 Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

 Calculul aportului caloric
 Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a
macronutrienţilor în grame.
 Alegerea alimentelor
 Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese
 Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE

 Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

 Calculul aportului caloric
 Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a
macronutrienţilor în grame.
 Alegerea alimentelor
 Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese
 Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
 DIABETUL ZAHARAT TIP 2 –
OPŢIUNI TERAPEUTICE
insulinorezistenţa disfuncţie -celulară

Metformin
Sulfoniluree
TZDs
Meglitinide
Hiperglicemie
inhibitori de
insulinoterapie
 glucozidază TZD?

Digestia şi absorbţia HC reducerea masei

-celulare

tratamentul obezităţii şi al dislipidemiei

DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ

În evoluţie, majoritatea
persoanelor cu diabet vor
necesita insulină pentru
obţinerea controlului
glicemic optim!
 Caracteristicile principalelor SU utilizate în diabetul zaharat de tip 2

Compusul şi anul T½ Durata de Doza zilnică Metaboliţi Excreţia

introducerii pe piaţă (ore) acţiune (ore) (mg)

Generaţia întâi
•Tolbutamid – 1956 7 6-10 500-2000 Inactivi Renală
•Clorpropamid - 1957 36-48 24-72 100-500 Activi sau Renală
nemodificat
Generaţia a doua
•Gliclazid – 1972 8 6-12 80-320 Inactivi Renal 75%
Bilă 25%
•Glipizid – 1971 2-4 16-24 2.5-5 Inactivi Renal 80%
•Glipizid GITS Nivel const. 5-20 Inactivi Bilă 20%
după câteva
zile
•Gliquidona 1.3-1.5 5-8 15-120 Inactivi Renal 5%
Bilă 95%
•Glibenclamid – 1969 15-20 20-24 2.5-20 Inactivi sau Renal 50%
slab activi Bilă 50%
•Glibenclamid micronizat 1.5-3.3 20-24 2.5-15 Inactivi sau
slab activi

Generaţia a treia 2 metaboliţi – Renal 60%

•Glimepirid – 1995 7 12-24 2-8 unul activ Bilă 40%
3 TREPTE PENTRU MENŢINEREA CONTROLULUI

Percepţia urgenţei de a trata mai eficient şi mai

repede
TREAPTA 2
TREAPTA 3
după 2–3 luni se adaugă
TREAPTA 1
al doilea agent după 2–3 luni se
terapia iniţială
ajustează tratam.
Insulina este cea mai
eficace

• Optimizare stil viata • Insulina bazala • Se incepe ( intensifica)

(HbA1c ↓1–2%) (HbA1c ↓1.5–2.5%) insulino terapia
HbA1c HbA1c • Se adauga al treilea
• Metformin • Sulfonilureice
(HbA1c ↓1.5%) ≥ 7% (HbA1c ↓1.5%) ≥ 7% agent oral daca este

• Tiazolidindione cost-eficient
(HbA1c ↓0.5–1.4%)

DZ tip 2 este o boală progresivă

Adăugarea medicaţiei este regula pentru a menţine ţintele terapeutice

Adaptat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
 DZ tip 1(LADA)
 DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
 Complicatii cronice evolutive
 Insuficienta hepatica
 Insuficienta renala

Insulinoterapie temporara
 Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
 Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
 Sarcina
 Coma hiperglicemica hiperosmolara