Dobre Razvan Marius

Gheorghita Maria
Grupa III
O pacientă în vârstă de 23 ani, înălțime 165 cm,
greutate 50 kg, studentă, jucătoare de volei la
echipa locala, fără antecedente medicale, se
prezintă la medicul de familie pentru:
• stări de oboseală prelungită,
• grețuri,
• dureri abdominale,
• pierdere în greutate (8kg în 3 săptămâni)
• senzație puternica de sete însoțită de
poliurie.
 La medicul de familie glicemia
din sângele capilar nu a putut fi
masurată de către glucotest.

Mai departe pacienta este trimisă

catre un serviciu de diabetologie.
• Tatăl 56 ani - HTA și BPOC
• Mama 54 ani – Astm bronșic
• Sora 16 ani – Polialergica
• Bunicul – decedat în urma unui
AVC
• Bunica – 75 ani HTA, CIC, Diabet
zaharat
• Pacientă cu stare generală ușor afectată,
conștientă, cooperantă cu respirații spontane și
eficiente, cu miros dulceag, limba uscata.
• Zgomote cardiace normale
• Zgomote respiratorii normale
• Abdomen nedureros, mobil cu respirația
• Tegumente și mucoase uscate, normal colorate
• SpO2= 99%, Ta= 90/58 mmHg, AV= 98bpm
• Glicemie 630 mg/dl
• Hb= 12,8 mg/dl (HbA1c=9,7%)
• Peptida C < 0,2 yg/l (VN= 0,9-400yg/l)
• Anticorpi GAD +
• Trigliceride 325 mg/dl
• K+ = 6,1 mmEq/l
• Cetonurie ++
Pacienta a fost internată în
compartimentul de terapie intensivă
din cadrul secției de diabet unde s-a
instituit terapia de reechilibrare hidrica
(1 litru NaCl 0,9% pe ora) și terapia cu
Actrapid(insulina umana) în infuzie
continua cu 6 UI/ora și monitorizarea
glicemiei la doua ore.
După doua ore glicemia a scăzut la
382 mg/dl, rata infuziei a fost scazuta
la 3,5 UI/ora.
După alte doua ore glicemia era 270
mg/dl, pacienta este transferata din
compartimentul de terapie
intensiva la salon cu un regim de
insulina subcutana conform
protocoalelor.
 După două zile, starea clinică a
pacientei este îmbunătățită din punct
de vedere clinic și se decide
externarea, dar analizele de laborator
la externare evidentiaza K+ = 2,7
mmEq/l și se decide prelungirea
internarii cu 2 zile pentru
reechilibrare electrolitica.
La externare pacienta este instruită în
privința bolii pe care o are, dietei, regulilor
de corectare a dozei de insulina în funcție
de regim și activitățile pe care le
efectuează, dar și în ceea ce privește
impactul psihologic și social al
diabetului. Pacientei îi este
recomandată măsurarea glicemiei la 6
ore și control lunar în primul an.
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?

Glicemia

• Semnele si simptomele pacientei ( fatigabilitate,

poliurie, polidipsia, scadere in greutate) precum
si antecedentele heredocolaterale ne orienteaza
catre un posibil diagnostic de DZ.

• DZ reprezinta o tulburare in metabolismul

glucozei, asadar se indica efectuarea unei analize
de glicemie.
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?
HEMOGLOBINA GLICOZILATA

• Exista o relatie directa intre hiperglicemia cronica si valoarea proteinelor

glicozilate, in special Hb.

• Glicozilarea Hb este o reactie neenzimatica intre grupul aldehidic al

glucozei si valina N-terminala a lanturilor beta din HbA.

• In fiecare varf de hiperglicemie, cateva molecule de glucoza se ataseaza

pe amina N terminala formand o legatura de tip baza Schiff. Ulterior are loc
o remaniere structurala ce stabilizeaza legatura Hb-glucoza.

• Durata medie de viata a hematiei este de 120 zile , asadar orice crestere a
Hb glicolizate reflecta o crestere a glucozei in ultimele 3 luni
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?

PEPTIDUL C

• În procesul de biosinteză a insulinei, peptidul C rezultă din clivajul proteolitic

al moleculei precursoare proinsulina şi este stocat în granulele secretorii ale
complexului Golgi din celulele beta ale pancreasului.

• Insulina şi peptidul C sunt secretaţi în cantităţi equimolare şi intră în circulaţie

prin vena porta.

• Spre deosebire de insulină, peptidul C nu suferă degradare hepatică, nici

periferică, dar este îndepărtat de către rinichi, cu o fracţiune excretată
nemodificată în urină. De aceea peptidul C are un timp de înjumătăţire mai
lung decat insulina.

• Concentraţiile de peptid C sunt scăzute la pacientii cu DZ I şi

normale/crescute la tipul II.
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?

ANTICORPI ANTI-GLUTAMAT DECARBOXILAZĂ (GAD)

• Glutamatdecarboxilaza sau decarboxilaza acidului glutamic (GAD) este o

enzimă implicată în sinteza acidului gama-aminobutiric (GABA), principalul
neurotransmiţător inhibitor din sistemul nervos central (SNC).

• Enzima este exprimată selectiv în neuronii GABA-ergici precum şi în celulele β-

pancreatice.

• GAD 65 şi GAD 67 constituie ţinte antigenice pentru autoanticorpii persoanelor

care vor dezvolta diabet zaharat de tip 1 sau LADA (Latent Autoimmune
Diabetes in Adults).

• Anticorpii îndreptaţi împotriva izoformei GAD de 65 kDa (GAD65; GAD-II)

sunt detectaţi în ser la aproximativ 80% dintre pacienţii nou diagnosticaţi cu
diabet zaharat tip 1.
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?

TRIGLICERIDE
• Trigliceridele din tesutul adipos si din celelalte tesuturi reprezinta cel mai
important depozit de rezerve energetice ale organismului. In tesutul adipos
sunt depozitate sub forma de glicerol, acizi grasi si monogliceride, care sunt
convertite in ficat in trigliceride ce intra in constitutia VLDL (80%) si LDL
(15%).

• In DZ apare un deficit de utilizare/ incorporare a glucozei in celule. Astfel,

organismul nu mai poate folosi glucoza ca substrat energetiv si va recurge la
utilizarea acizilor grasi liberi prin cresterea catabolismului lipidic.
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?

POTASIUL

• Deficitul de insulina duce la diminuarea patrunderii K+ in celule.

• Hiperosmolaritatea data de glucoza din sange, care nu poate

patrunde in celula, determina deplasarea K+ din celule.

• Acidoza metabolica data de prezenta corpilor cetonici de asemenea

duce la dislocarea K+ din celula de catre H+.

• Competitia pe mecanismul de secretie de la nivelul tubului distal,

la schimb cu Na+, intre K+ si H+.
1.De ce s-au efectuat analizele de
laborator menționate mai sus?

CORPII CETONICI

• Lipsa de insulina impiedica folosirea glucozei ca substrat energetic,

asadar organismul va apela la alt substrat, lipide si proteine.

• AGL vor fi metabolizati pana la formarea de corpi cetonici prin cuplare

cu CoA.

• Cetoacizi sunt acidul beta-hidroxibutiric, acidul acetoacetic, iar in exces

determina acidoza metabolica.
2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

TESTUL TOLERANTEI LA GLUCOZA

• La subiectii considerati sănătoși, după administare orală de glucoză, glicemia
crește ușor și revine la normal în 2-3 ore, în timp ce la diabetici, nivelul seric
de glucoză crește mult, și nu revine la normal timp de mai multe ore.

• TTGO (sau proba hiperglicemiei provocate) este mijlocul cel mai utilizat și
mai sensibil în depistarea precoce a diabetului I.

• O singură valoare ridicată de glicemie bazală (à jeun) nu pune diagnosticul de

diabet zaharat, dar la depistarea mai multor valori crescute ale glicemiei
bazale, se indică efectuarea TTGO.
 Normoglicemie Conditii asociate Diabet zaharat
cu risc crescut de
diabet zaharat

Glicemie bazala <100 mg/dL (<5.6 100-126 mg/dL ≥126 mg/dL

mmol/L) (5,6-6,9 (7.0 mmol/L)
mmol/L) (glicemie
bazala
modificata)

Glicemie la 2 ore <140 mg/dL 140-200 mg/dL ≥200 mg/dL

dupa (7.8 mmol/L) (7.8-11.1
administrarea a mmol/L)
75g glucoza (intoleranta la
glucoza)
2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

PROFILUL GLICEMIC

• Este necesara verificarea repetata a glicemiei pe 24 de ore, intrucat

glicemia variaza permanent, dar in limite relativ restranse la persoanele
fara DZ.

• La pacientii tratati cu insulina

se efectua un profil glicemic la 7-l0 zile
(se determina glicemia dimineata, inainte
de efectuarea injectiei cu insulina, la 2 ore
dupa micul dejun, inaintede masa de
pranz, la doua ore dupa aceasta, inainte
de injectia de seara, la 2 ore dupa cina,
la ora 24 si 3 noaptea).
2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

PH SI IONOGRAMA SERICA

• Una dintre complicatiile DZ este cetoacidoza diabetica, indusa

de corpii cetonici in exces. Un pH scazut va sugera o stare de
acidoza metabolica.

• In urma deshidratarii prin poliurie si varsaturi se modifica

concentratia unor ioni cum ar fi Na+, K+, Cl-.
 2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

MĂSURAREA ACIDULUI URIC, UREEI, CREATININEI

• În cazul diabetului grav, organismul mobilizează nu numai grăsimile ci și
proteinele corpului pentru a face rost de glucoză.

Consumându-și propriile lui proteine,

diabeticul slăbește cu toate că mănâncă
mult (diabetul cu slăbire). Drept urmare,
cresc și deșeurile proteinice din sânge:
acidul uric, ureea, creatinina.

• Glucoza crescută irită rinichiului și astfel

se produce alterarea filtrului renal, care
lasă să treacă albumina din sânge în urină
(albuminurie).
2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

MICROALBUMINURIA

Microalbuminuria ofera date

despre atingerea renala intr-
un stadiu precoce, reversibil.
Se efectueaza la pacientii care
nu prezinta macroproteinurie
sau infectie urinara.
2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

TIMPII DE COAGULARE (APTT, PT)

• Diabetul zaharat – asociaza

anomalii ale functiei trombocitare,
factorilor coagularii si sistemului
fibrinolitic.

• Hiperglicemia favorizeaza
cresterea glicoproteinelor ca
fibrinogenul, haptoglobina, alfa 2
macroglobulina si factorii V si VIII
care cresc riscul de tromboze.
2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

COLESTEROLUL TOTAL, HDL

• Pentru evaluarea riscului de ateroscleroza.

2. Ce alte analize suplimentare
sugerați?

TABLOUL LEUCOCITAR, UROCULTURA

• In DZ, infectiile sunt frecvente datorita scaderii capacitatii de aparare a

organismului care apare in urma modificarii functionale a limfocitelor.
• Glicozuria creeaza un mediu favorabil infectiilor urinare.
3. Ce modificări ale metabolismului au loc
la nivelul diferitelor organe în diabetul
zaharat de tip I?

Metabolism glucidic

• Glucoza nu poate patrunde in celule >> hiperglicemie

• Intensificarea glucogenogenezei si glicogenolizei prin actiunea

hormonilor hiperglicemianti

• Utilizarea corpilor cetonici in exces ca material energetic in

muschi, in competitie cu glucoza>> hiperglicemie
3. Ce modificări ale metabolismului au loc
la nivelul diferitelor organe în diabetul
zaharat de tip I?

Metabolism lipidic
• Intensificarea activitatii lipazei adipolitice >>> eliberarea de AGL

• AGL-orientati in 4 sensuri: > oxidare in ciclul Krebs

> cresterea colesterologenezei
> cresterea sintezei de TG in ficat ( HLP IV)
> cresterea sintezei de corpi cetonici,
suportul acidozei metabolice
3. Ce modificări ale metabolismului au loc
la nivelul diferitelor organe în diabetul
zaharat de tip I?

Metabolism proteic
• AA nu patrund in celule >> Hiperaminoacidemie cu scaderea
proteinsintezei

• Glicozilarea enzimatica si neenzimatica a proteinelor cu

modificarea structurala si functionala a acestora.

• Acumularea intermediarilor caii poliol >> distrugerea nervului de

la periferie spre corpul cellular, retinopatie, cataracta.
3. Ce modificări ale metabolismului au loc
la nivelul diferitelor organe în diabetul
zaharat de tip I?

Metabolism hidroelectrolitic

• Hiperosmolaritate
• Poliurie (diureza osmotica)
• Deshidratare ( poliurie, greata, varsaturi)
• Creste nivelul H+ ( respiratia Kussmaul prin stimularea centrului
respirator
• HiperK, ulterior hipoK si hipoNa( hiperglicemia scoate apa din
celule).
4. Pacienta a fost internată în compartimentul de terapie
intensivă datorită suspicionării carei complicații acute
ale DZ I?

• Acidoza metabolica, pe baza cresterii corpilor cetonici.

• Cetoacidoza este sugerata de simptomatologie, dar si

de examenul obiectiv ( miros dulceag, de acetona).
5.De ce credeți că a fost prelungită spitalizarea?
Ce efect al insulinei nu a fost luat în considerare ?

• Spitalizarea a fost prelungita pentru a se realiza reechilibrarea

hidroelectrolitica a pacientului.

• Valoarea K+ era scazuta pentru ca nu s-a luat in considerare efectul

insulinei asupra acestui ion ( faciliteaza patrunderea in celula) si falsa
hiperpotasemie ( datorita deshidratarii, acidozei metabolice,
hiperosmolaritatatii).
6.Care este riscul cel mai mare în instituirea
unui tratament cu insulina subcutan?

Supradoza >>> Hipoglicemie >>> Coma >>> Deces

7. De ce este importantă instruirea pacientului în
ceea ce privește dozarea insulinei în funcție de
dieta și activitatea fizică, cu controlul glicemiei?

Nivelul de glucoza in organism variaza in functie de activitatea

desfasurata si de aport. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv,
neplanificat poate duce la hipoglicemie. Daca se administreaza si
doza de insulina, atunci hipoglicemia poate fi severa.