Sunteți pe pagina 1din 70

Coperta: Laura Poanta

Copyright autorii, 2005


Casa Crii de tiin, pentru prezenta ediie

Simona Rednic
Laura Poanta

Raluca Pais
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
REDNIC, SIMONA
Semiologie medical n 100 de scenarii clinice / Simona Rednic,
Laura Poant, Raluca Pais. - Cluj-Napoca : Casa Crii de tiin, 2007
ISBN 978-973-686-999-0
I. Poant, Laura
II. Pais, Raluca
616-07

SEMIOLOGIE MEDICAL
100 de scenarii clinice

Director: Mircea Trifu


Fondator: dr. T.A. Codreanu
Redactor ef: Irina Petra
Tehnoredactare computerizat: Ana-Maria Negrii
Tiparul executat la Casa Crii de tiin
400129 Cluj-Napoca; B-dul Eroilor nr. 6-8
Tel./fax: 0264-431920
www.casacartii.ro; e-mail: editura@casacartii.ro

Simona Rednic
Laura Poanta

Raluca Pais

SEMIOLOGIE MEDICAL
100 de scenarii clinice

Casa Crii de tiin


Cluj-Napoca, 2006

n loc de cuvnt nainte....


Un maestru spiritual avea mai muli discipoli, crora le
vorbea n fiecare diminea despre ceea ce e bun i frumos, i
despre iubire. ntr-o diminea cnd se pregtea s vorbeasc, o
pasre s-a aezat pe pervazul ferestrei i a nceput s cnte. A
cntat cteva clipe apoi a zburat. nvtorul s-a ridicat i a spus:
lecia de azi s-a sfrit.
n medicin, studenii nva uneori mai mult din povestea
simpl a unui pacient dect din tratate sau de la profesor.
Scenariile clinice sunt mici tentative de a reproduce n cuvinte i
imagini nenumratele poveti pe care ni le spun bolnavii. nvei de
la ele aa cum nvei practicnd medicina zi de zi, ascultnd istoria
unei suferine, ncercnd s-i deslueti tlcul, spernd c vei gsi
o ncheiere fericita. nvtura psrii e uneori la fel de bun ca a
maestrului.
Simona Rednic

1.

O femeie n vrst de 65 de ani se prezint la Urgen din


cauza unui edem al limbii asociat cu tulburri de deglutiie i
modificarea tonalitii vocii, toate debutate n urm cu trei ore. Are
un istoric de hipertensiune arterial tratat cu Enalapril. Neag
alergii medicamentoase sau modificri recente ale medicaiei
personale. Examenul obiectiv la prezentare evideniaz un edem
marcat al limbii i al planeului bucal, dar nu i al feei sau al
buzelor. Vocea este nfundat, dar respir fr dificulti. n rest,
fr modificri patologice evidente (fr stridor, fr modificri la
examenul ORL).
1. Care este diagnosticul mai probabil?
2. Care este mecanismul etiopatogenetic al afeciunii?
3. Ce importan are rasa n apariia bolii?
4. Care sunt particularitile terapeutice ale afeciunii?

2.

Un pacient n vrst de 24 de ani s-a prezentat la medic


pentru dispnee progresiv de efort, tuse cu expectoraie minim
mucoas, astenie i pierdere ponderal moderat, fenomene
aprute n ultimele luni. Obiectiv se constat prezena ralurilor
crepitante fine la auscultaia plmnilor, cianoz perioral i
modificarea prezent n imagine la nivelul degetelor, bilateral.
Radioscopia toracic evideniaz un interstiiu accentuat, iar
probele funcionale ventilatorii disfuncie respiratorie de tip
restrictiv.
1. Cum se numete aspectul patologic din imagine?
2. Care este diagnosticul cel mai probabil al bolii de
baz?
3. Cum influeneaz aceast boal riscul de apariie a
carcinomului bronic?
4. Enumerai nc trei boli care se pot asocia cu aceste
modificri ale fanerelor.

3.

Pacient n vrst de 34 de ani, schior i alpinist, se


prezint la medicul su de familie pentru o erupie cutanat
pruriginoas, cu caracter recidivant, care a devenit suprtoare
prin frecven (reapare mai ales cu ocazia expunerii la soare i
vnt). La examenul obiectiv se constat aspectul eruptiv din
imagine.
1. Descriei leziunea.
2. Care este diagnosticul?
3. n ce contexte clinice ar putea s apar erupia?
4. Este aceast suferin contagioas?
5

1.
4 a, b.

2.

5.

3.

6.
7

7.
Un pacient diabetic se prezint la medicul su de familie
pentru c a constatat apariia unei leziuni nedureroase la nivelul
piciorului. La examenul obiectiv, medicul observ modificarea din
imagine. Pacientul sufer de diabet zaharat de 20 de ani, iar n
prezent este tratat cu insulin, glicemiile sale msurate n
ambulator avnd totui, permanent, valori crescute.
1. Ce anomalii sunt prezente n imagine?
2. Care este diagnosticul?
3. Care este substratul acestei modificri?
4. Ce modificri sesizai n radiografia din figur?

Tnr n vrst de 17 ani este mai nalt dect alte fete de


vrsta ei i este elev la un liceu de muzic, la clasa de pian. Este
n evidena unui serviciu de cardiologie cu un suflu diastolic care
are urmtoarele caractere: este fin, aspirativ, are intensitate
maxim n focarul aortic i iradiaz spre vrful inimii. n timpul
unei ore de sport acuz brusc scderea acuitii vizuale la nivelul
ochiului drept, iar obiectiv se constat aspectul din imagine.
1. Ce anomalie ocular sesizai?
2. Care este cel mai probabil diagnostic?
3. Ce suferin cardiologic are fata?
4. Vor putea moteni fetele ei aceast boal?

5.

8.

4.

Un brbat n vrst de 70 de ani vechi cardiac, sufer de


mai muli ani de hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic
cronic, fibrilaie atrial permanent i diabet zaharat diagnosticat
n urm cu cinci ani i tratat n prezent cu insulin. Se prezint
ntr-un serviciu de gard cu deficit motor pe hemicorpul drept,
aprut brusc, n urm cu ase ore, i afazie mixt, iar examenul
obiectiv relev la nivelul piciorului drept un reflex patologic,
reprezentat n imagine.
1. Care este diagnosticul din urgen?
2. Ce factori de risc predictivi pentru boala n cauz
sesizai la pacient?
3. Descriei modificrile prezente n imagine.
4. Cum ar putea s se prezinte pacientul peste cteva
luni, din punctul de vedere al deficitului motor?

Pacientul n vrst de 50 de ani este un mare fumtor i a


cltorit recent cu avionul pe o distan lung, la clasa a doua. S-a
prezentat la medic pentru durere la nivelul membrului inferior
drept, accentuat n ortostatism i la palparea masei musculare a
gambei, i tumefacie exprimat. Simptomele descrise sunt nsoite
de ascensiuni febrile pn la 38 grade Celsius. Obiectiv se constat
aspectul prezent n figura alturat i accentuarea durerii
membrului inferior afectat la anumite manevre specifice.
1. Care credei c este diagnosticul?
2. Numii dou manevre de provocare a durerii.
3. Ce complicaie major a acestei boli cunoatei?
4. Ce ali factori predispozani pentru boala de la
punctul 1. cunoatei?

9.
6.

O femeie n vrst de 60 de ani vine la medic pentru


astenie
marcat,
fatigabilitate
i
palpitaii.
Examinarea
tegumentelor evideniaz paloare cu tent glbuie ca paiull copt
i tulburarea de culoare din imagine. Analizele ei arat o
hemoglobin de 6,1 g /dl, leucocite de 3100/mm3, trombocite de
98.000/mm3 i aspect de anizocitoz i poikilocitoz pe frotiul din
sngele periferic, cu predominana hematiilor de talie mare (volum
eritrocitar mediu VEM- crescut).
1. Ce anomalie se evideniaz n imagine?
2. Care este diagnosticul cel mai probabil al bolii de
baz?
3. Ce alte anomalii biochimice se mai ntlnesc n
boala de la punctul 2.?
4. Care este tratamentul bolii de la punctul 2.?

Un brbat de 35 de ani se plnge de dureri la nivelul


coloanei vertebrale lombare joase care apar n cursul nopii i
dimineaa la trezire i se amelioreaz dup mobilizare, redoare
matinal exprimat a spatelui i bazinului. Din antecedentele
personale reinem o afeciune cutanat eruptiv prezent de mai
muli ani. La examenul obiectiv se constat o erupie scuamoas la
nivelul pielii proase a capului (figura alturat) i rectitudinea
coloanei lombare cu reducerea exprimat a mobilitii acestui
segment.
1. Care credei c sunt anomaliile radiologice
evideniate la nivelul coloanei vertebrale?
2. Care este diagnosticul acestui caz?
3. Ce alte arii cutanate poate afecta suferina
dermatologic?
4. Ce alte articulaii ar mai putea fi afectate n cadrul
bolii?
10

10.
7.

11.

8.

12.
9.

11

12

10.

Pacient n vrst de 72 de ani cu un adenocarcinom


prostatic tratat cu citostatice se prezint pentru o erupie cu
distribuie la nivelul toracelui, asociat cu durere deosebit de
intens cu caracter nevralgic. Apariia erupiei a fost precedat cu
cteva zile de durere atroce localizat pe traiectul nervilor
intercostali la nivelul hemitoracelui stng.
1. Descriei modificrile vizibile n imagine.
2. Care este diagnosticul cel mai probabil?
3. Ce factori favorizani ai acestei boli cunoatei?
4. n ce alte regiuni ale pielii mai poate aprea
erupia?

11.

Un pacient de 65 de ani are o gastrectomie parial


efectuat n urm cu cinci ani, pentru un ulcer gastric refractar la
tratamentul medicamentos. Se prezint la un consult n cabinetul
medicului su de familie pentru astenie, fatigabilitate i glosodinii,
iar la examenul obiectiv limba are aspectul caracteristic prezent n
imagine. Biochimic: hemoglobina sczut (9,9g/dl) cu volum
eritrocitar mediu (VEM) crescut, hematocritul sczut, leucopenie i
trombocitopenie moderate.
1. Ce anomalie se remarc n imagine?
2. Care este cauza probabil?
3. Ce investigaie simpl e indicat pentru diagnostic?
4. Ce risc exist la acest pacient, dup mai muli ani
de la intervenia chirurgical?

12.

Pacienta din imagine n vrst de 68 de ani a pierdut 10


kilograme n ultimele 3 luni, fr s-i piard i apetitul. Nu este n
evidena medicului de familie cu nici o boal cronic i nu folosete
nici un medicament n mod constant. La examenul obiectiv se
constat prezena tegumentelor calde i umede, este tahicardic n
repaus (105 bti/minut) i are un facies sugestiv.
1. Descriei faciesul.
2. Care este diagnosticul cel mai probabil?
3. Cum este modificat reflexul de convergen la
aceast pacient?
4. Ce modificri ale fanerelor pot s existe n aceast
boal?

13

13.

Un pacient supraponderal de vrst medie se plnge de


dureri retrosternale cu caracter de arsur aprute la efort, dar i
postalimentar, n special dup mesele copioase, i n clinostatism.
Aceste dureri se amelioreaz parial la administrarea de
nitroglicerin sublingual i sunt asociate adesea cu regurgitaii
acide. La examenul obiectiv se constat prezena obezitii
abdominale, iar traseu electrocardiografic este de aspect normal. Se
practic o esofagoscopie ce arat leziuni sugestive pentru o
anumit patologie.
1. Despre ce boal credei c este vorba?
2. Electrocardiograma de repaus normal exclude
cardiopatia ischemic?
3. Ce alte simptome ar putea avea pacientul, cu
semnificaie diagnostic?
4. Ce sfaturi ai da pacientului?

14.

Un tnr de 15 ani se prezint ntr-un serviciu de urgen


pentru c a constatat n ultimele zile prezena sngelui rou,
proaspt, n scaun. Din antecedentele familiale ale tnrului se
reine prezena cancerului colo-rectal la mai muli membri ai
familiei sale, la vrste tinere (sub 50 de ani). Se practic o
colonoscopie care evideniaz aspectul din imagine.
1. Ce credei c ilustreaz imaginile?
2. Care ar putea fi diagnosticul?
3. Care este modalitatea de transmitere a bolii?
4. Cum credei c va arta colonul tnrului la 50 de
ani?

15.

Pacientul din imagine are un istoric de boal digestiv cu


dureri abdominale, scaune diareice intermitente i scdere
ponderal. Recent, ntr-un puseu de activitate al bolii, i-a aprut la
nivelul membrelor inferioare, pe faa anterioar a gambelor, o
leziune dureroas, roie, focal, asociat i cu artralgii.
1. Despre ce suferin digestiv credei c este vorba?
2. Ce este leziunea din imagine?
3. Cum credei c vor evolua leziunile n timp?
4. Este caracteristic aceast localizare a leziunilor ?

14

13.

16.

17.
14.

15.

18.
15

16

16.

Pacientul din imagine a primit n urm cu mai muli ani o


transfuzie dup o intervenie chirurgical pentru colecistectomie.
Se prezint la medic pentru modificrile din imagine survenite la
nivelul abdomenului, pe care le-a constatat de mai mult timp i
care sunt asociate cu balonri postprandiale exprimate, inapeten
i somnolen diurn.
1. Descriei anomaliile prezente n imagine.
2. Care este diagnosticul?
3. Ce v ateptai s gsii la percuia abdomenului?
4. Cum explicai somnolena acestui pacient?

19.

Pacientul din imagine are 15 ani i a suferit de numeroase


angine acute streptococice n toat copilria sa, din momentul n
care a nceput s mearg la grdini. La trei sptmni de la
ultimul episod de angin acut dovedit streptococic au aprut
dureri articulare cu caracter saltant, articulaiile afectate fiind
calde i roii. Asociat a remarcat apariia pe piele a leziunilor din
imaginea alturat.
1. Ce credei c sunt leziunile din imagine?
2. Care credei c este diagnosticul?
3. Ce alt modificare poate aprea la examenul general?
4. Ce alt complicaie tardiv a bolii de la punctual 2.
cunoatei?

17.

Mna din stnga imaginii aparine unui brbat cu sindrom


de tunel carpian bilateral. Brbatul a observat n ultimul timp c a
fost nevoit s i schimbe numrul la pantofi de la 42 la 43.
1. Care credei c este diagnosticul?
2. Ce modificare seric hormonal ntlnim?
3. Ce anomalii se ntlnesc la nivelul feei acestui
pacient?
4. Ce modificri pot aprea la nivelul fanerelor?

18.

O femeie cu poliartrit reumatoid activ i-a


autoadministrat Prednison n doze relativ mari timp de mai muli
ani. A observat n timp o modificare a feei, iar la prezentarea la
medic avea o obezitate cu dispoziie particular, vergeturi roii pe
abdomen i coapse, tensiunea arterial crescut i un facies
caracteristic.
1. Cum se numete boala?
2. Cum
se numete faciesul
i
care sunt
caracteristicile lui?
3. Ce tip de obezitate are pacienta?
4. Ce modificri poate avea la fanere?

17

20.

Unui tnr i s-a recomandat un tratament injectabil cu


penicilin pentru o angin acut streptococic confirmat prin
examenul secreiei faringiene. Dup prima zi de tratament a
constatat apariia pe piele a unei erupii cutanate, reprezentat n
figura alturat.
1. Care credei c este semnificaia erupiei din imagine?
2. Cu ce se poate face diagnosticul diferenial?
3. Ce element anamnestic este util pentru diagnostic, n
acest caz?
4. Ce localizare poate avea erupia de la punctul 1.?

21.

Un brbat aflat n eviden cu o valvulopatie se prezint la


medic pentru un deficit motor brusc instalat pe hemicorpul stng.
Probele de parez efectuate n camera de gard sunt pozitive, iar
pacientul spune c n ultimele sptmni s-a simit slbit i a avut
ascensiuni febrile de pn la 38,5 grade Celsius. La examenul
obiectiv se constat paloare tegumentar, splenomegalie, un suflu
cardiac sistolic la focarul mitral, cu caracter de regurgitare, precum
i prezena unor leziuni cutanate palmo-plantare, ca cele din
imagine.
1. Care este diagnosticul din urgen?
2. Care este contextul clinic actual?
3. Ce a determinat acest accident?
4. Ce sunt leziunile din imagine?

18

19.
22.

20.
23.

24.
21.

19

20

25.
22.

Pacient cunoscut cardiac, cu insuficien aortic, prezint


dup o lucrare stomatologic alterarea progresiv a strii generale,
cu subfebriliti, astenie, fatigabilitate. La examenul obiectiv se
constat culoare cafe au lait a pielii, ,splenomegalie i aspectul
din figur la nivelul minilor bilateral.
1. Despre ce boal credei c este vorba?
2. Ce v ateptai s gsii la auscultaia cordului?
3. Ce investigaii sunt necesare diagnosticului?
4. Ce este anomalia din imagine?

Pacientul din imaginea alturat a suferit n urm cu mai


multe luni de o tromboflebit profund a membrului inferior stng,
ca urmare a unei intervenii chirurgicale n micul bazin. A evoluat
cu persistena unui edem al membrului inferior stng, accentuat
dup ortostatism, i ulterior cu dezvoltarea aspectului din figur.
Leziunea are o evoluie cronic, fr tendin la vindecare
spontan, fapt ce a dus la prezentarea pacientului la medic.
1. Care este diagnosticul?
2. Care este localizarea preferenial a acestei leziuni?
3. Cu ce alte leziuni cutanate se mai poate asocia?
4. Enumerai ali factori de risc pentru tromboflebit.

26.
23.

Un pacient de 60 de ani, mare fumtor, prezint de mai


muli ani tuse productiv cu expectoraie mucoas i/sau mucopurulent, dispnee progresiv la eforturi din ce n ce mai mici i un
uierat caracteristic n expir. Presiunea venoas jugular este
crescut. Electrocardiograma nregistrat este cea din figur.
1. Descriei aspectul electrocardiografic.
2. Care credei c este problema pacientului?
3. Descriei faciesul pe care acest pacient l-ar putea
avea.
4. Ce modificare putei ntlni la nivelul fanerelor? Dar
la auscultaia toracelui?

Brbat n vrst de 50 de ani, mare fumtor, solicit un


consult medical pentru tuse seac, persistent i uneori
chinuitoare, fr rspuns la tratament, asociat cu astenie
progresiv. La examenul radiologic se constat o opacitate ru
delimitat, flu conturat, n zona supraclavicular a lobului
superior stng. De asemenea, medicul generalist a identificat, la
nivelul feei acestui pacient, modificrile din imagine.
1. Care e diagnosticul cel mai probabil?
2. Descriei modificrile de la nivelul feei.
3. Care este mecanismul lor de apariie?
4. Ce alte modificri pot aprea la extremitatea cefalic
(opusul celor descrise)?

27.
24.

O pacient n vrst de 52 de ani se prezint n serviciul de


urgen pentru o durere retrosternal intens, aprut n cursul
primelor ore ale dimineii i iradiat n menton. Pacienta relateaz
c a mai avut astfel de episoade dureroase, aprute aproximativ la
aceeai or. Electrocardiograma arat ca n figur. Dup cteva
minute,
durerea
pacientei
a
disprut
complet,
iar
electrocardiograma nregistrat acum este de aspect perfect
normal.
1. Descriei modificrile electrice.
2. Care credei c este diagnosticul?
3. Cu ce se face diagnosticul diferenial?
4. Este important, din punct de vedere diagnostic, un
test de efort?

21

Nicolo Paganini, violonist de excepie, avea o constituie cu


totul particular: nalt, dar deirat i strmb, adus de spate,
semnnd mai degrab cu o maimu de piatr dezgropat din
ruinele Pompeiului... Se mpleticea n propriile sale picioare. Minile
cnd le ridica n sus ctre cer, cnd le lsa in jos...Alteori
ncremenea cu minile n lturi ca un rstignit...brae lungi, picioare
subiri cu labe enorme, degete prelungi la mini deirate.... Pe de
alt parte, dexteritatea special pentru vioar i se datora unei tehnici
care se datora desvritei dezvoltri a degetelor, a palmelor i a
ncheieturilor sale. Minile lui zboar ca fulgerul pe vioara ce st
parc de la sine agat de cer...". n copilrie cnd nva s cnte la
vioar profesorul su i ddea lovituri aparent uoare, care l
umpleau de vnti...Braele, picioarele, faa i gtul ii erau numai
vnti.
1. Ce constituie are Paganini ?
2. Care este cauza dexteritii sale particulare ?
3. Care este sindromul de care suferea Paganini ?
4. Ce alte manifestri pot s apar n acest sindrom ?
22

25.
28.

26.

29.

27.

30.

23

24

28.
1. Ce credei c este leziunea din imagine?
2. Numii o asociere frecvent.

31.

1. Ce credei c este anomalia cutanat


prezentat n imagine?
2. Numii cteva cauze posibile ale acestei
afeciuni.

32.

1. Ce v sugereaz aspectul din imagine?


2. Ce evideniaz aspectul microscopic?

33.

O femeie de 45 de ani, diabetic de 30 de ani, este adus


de aparintori la camera de gard pentru alterarea strii generale,
cu obnubilare, greuri, vrsturi, dureri abdominale difuze,
respiraie ampl cu pauze de apnee. Pacienta este primit n
camera de gard unde intr n com n cteva minute. Studentul
atent simte cauza i poate s-i comunice medicului de gard
cauza decompensrii.
1. Ce form de diabet are bolnava i ce tratament
trebuie s fac?
2. La nivelul gambelor are modificrile din imagine. Ce
v sugereaz ele?
3. Ce a sesizat studentul ca i cauz a comei?
4. Bolnava are edeme albe, pufoase la nivelul gambelor
i pleoapelor. Ce complicaie a diabetului v
sugereaz ele?

29.
Un pacient tnr sesizeaz apariia la nivelul minilor a
leziunilor din imagine. n cursul examenului obiectiv, medicul
descoper hepatomegalie, iar probele funcionale hepatice sunt
alterate.
1. Descriei leziunile din imagine. Ce v sugereaz?
2. Ce legtur facei ntre acestea i suferina hepatic?
3. Ce etiologie credei c are suferina hepatic?
4. Ce determinri de laborator solicitai pentru a v
confirma diagnosticul de la punctul 1?

30.
Un pacient n vrst de 60 de ani, se adreseaz medicului
su de familie pentru cefalee temporal intens, persistent,
localizat la tmple, debutat de aproximativ 1 lun. n urm cu o
sptmn pacientul a prezentat un episod de pierdere tranzitorie
a vederii cu durat de cteva minute. La examenul obiectiv general
se constat subfebrilitate 37,2C, arter temporal sensibil la
palpare, cu aspectul din imagine.
1. Ce alte caracteristici credei c are la palpare artera
temporal ilustrat n imagine?
2. Cum se numete manifestarea ocular ?
3. n ce afeciune apar n mod caracteristic aceste
modificri ale arterei temporale?
4. Ce alte manifestri mai apar n tabloul clinic al
mbolnvirii ?

Aspect microscopic in biopsia leziunii.

25

26

31.

34.

32.

35.
33.
27

28

36.
34.

O pacient n vrst de 18 de ani face gimnastic ritmic


de la vrsta de 6 ani. A fost remarcat de antrenorul su pentru
mobilitatea articular bun pe care o are. De cteva luni, pacienta
a observat c obosete foarte repede n timpul antrenamentelor i
are palpitaii din cauza crora a trebuit s se opreasc n timpul
exerciiilor pentru a se odihni. La examenul obiectiv general
medicul de medicin sportiv a evideniat modificrile din imaginile
alturate.
1. Ce modificri sunt ilustrate n aceste imagini?
2. Din prezentarea cazului reiese c este vorba despre
o afeciune ereditar. Care este n acest caz modul
de transmitere al bolii?
3. Ce afeciune v sugereaz modificrile tegumentare
i articulare din imaginile de mai sus?
4. Ce anomalii vasculare poate avea aceast pacient?

35.

Un adolescent este elev la un liceu de matematic fizic i


joac baschet n echipa liceului. La un control medical periodic
fcut de ctre medicul de medicin sportiv, pe electrocardiogram
s-a nregistrat traseul alturat. Tnrul nu este n evidena
medical cu nici o alt afeciune (cardiac), nu relateaz nici un fel
de simptome i nu face nici un tratament medicamentos. A avut un
frate mai mare, fotbalist, care a murit subit la vrsta de 18 ani, n
timpul antrenamentelor de fotbal.
1. Ce modificri apar pe electrocardiograma din imagine?
2. Care
credei
c
este
cauza
modificrilor
electrocardiografice de mai sus?
3. Ce tulburare de ritm apare mai frecvent la aceti
pacieni?
4. Cum se transmite aceast boal ?

29

Tnr n vrst de 17 ani are de o sptmn are febr


(38,5C), artralgii localizate la nivelul genunchilor i gleznelor. Cu
cteva zile nainte de apariia febrei a avut rinoree, odinofagie i
tuse seac. La nivelul membrelor inferioare constat apariia unei
erupii tegumentare ceea ce l determin s consulte un medic. La
examenul obiectiv prezint congestie faringian, edeme palpebrale
mai accentuate matinal, mici papule eritematoase, care nu dispar
la digito-presiune distribuite mai ales pe suprafaa extensoare a
membrelor inferioare bilateral, tumefacie sensibil a genunchilor i
gleznelor. Are zgomote cardiace ritmice, cu frecvena de 110/minut
i TA = 110/60 mmHg. Explorrile paraclinice au evideniat
urmtoarele modificri: VSH = 38 56 mm/h, leucocite =
10000/mm3 cu 84% polimorfonucleare, Hb = 12,5 mg%, Ht = 33%,
trombocite = 254000/ mm3; examenul de urin: 10-15 hematii pe
cmp, cilindrii hematici, proteinurie 1,5 g/24 ore.
1. Cum se numete erupia de la nivelul membrelor
inferioare?
2. Ce afeciune credei c are acest pacient ?
3. n ce sindrom se ncadreaz modificrile din
sumarul de urin?
4. Cum credei c sunt testele de fragilitate
vascular la acest pacient? Ce test de
evideniere a fragilitii vasculare cunoatei?

37.

Un pacient n vrst de 35 de ani, de profesie barman, se


adreseaz serviciului de dermato-venerologie pentru leziunile
tegumentare din imagine. n urm cu 6 luni pacientul a avut o
leziune similar de aproximativ 3 cm localizat la nivel scrotal,
foarte dureroas, i care s-a vindecat dup trei sptmni lsnd
cicatricele din imagine. La examenul cavitii bucale medicul a
constatat o leziune caracteristic. Pacientul i-a spus c a observat
leziunea respectiv de cteva zile i c este extrem de dureroas. Sau recoltat probe de laborator, iar la locul punciei venoase a
aprut a doua zi o mic pustul nconjurat de halou eritematos,
cu aspectul din imagine. Testele pentru virusul HIV i pentru sifilis
(VDRL) au fost negative.
1. Descriei leziunile tegumentare din imagine.
2. Ce caractere semiologice are leziunea din cavitatea
bucal? Cum se numete ea?
3. Cum se numete leziunea aprut dup puncia
venoas?
4. Ce diagnostic credei c are pacientul?
30

38.

36.

37.

39.

31

32

38. Hadrian (76-138 en), mprat al Romei ntre anii 117-138, a


murit departe de Roma dup ce ultimii ani din via a suferit de o
boal cronic care l-a afectat profund. Simptomatologia lui din
ultimii ani este descris n romanul Memoriile lui Hadrian scris
de Maguerite de Yourcenar. Ce simptome, semne sau sindroame v
sugereaz fiecare din descrierile de mai jos ?
1.
Deja anumite sectoare din via mi seamn
cu slile dezafectate ale unui palat prea mare, pe care
proprietarul srcit renun s-l mai ocupe n ntregime.Nu
mai merg la vntoare.Am renunat apoi la clrie, care e
un sacrificiu i mai dureros..Tot aa i cu notul: am
renunat acum, . S alerg, chiar pe distana cea mai scurt,
mi-ar fi astzi imposibil ca i unei grele statui, unui Cezar de
piatr..A mnca mult este un viciu roman, dar eu am fost cu
voluptate sobru i totui astzi obosesc mncnd
2.
Somnolez seznd, mai degrab dect culcat.
Unul din avantajele morii va fi acela c m voi fi gsind din
nou ntins pe un pat
3.
Picioarele umflate nu m mai in n timpul
lungilor ceremonii romane ...Medicamentele nu mai au nici un
efect, umflarea picioarelor continu. Te scutesc de detaliile
care i se vor prea la fel de neplcute ca mie nsumi, precum
i de descrierea trupului unui om naintat n vrst care va
muri de hidropizie la inim: buhit, umflat teribil mai ales la
picioare.
39.
Un pacient n vrst de 37 de ani este de 10 ani n evidena
clinicii de reumatologie cu diagnosticul de boal Behet. n urm
cu 5 ani a avut episoade repetate de durere, tumefacie i roea
la nivelul cartilajelor nazale, care dup vindecare au determinat
modificrile din figur.
1. Ce modificare a piramidei nazale este ilustrat n
imagine?
2. n ce afeciuni poate s apar aceast modificare a
piramidei nazale?
3. De cteva sptmni pacientul are dispnee
inspiratorie cu caracter progresiv, stridor, tuse
neproductiv. La nivelul urechii drepte au aprut
modificrile ilustrate n imagine.
4. Ce modificare a pavilionului urechii este prezentat
n imagine?
5. Care este numele sindromului ce asociaz
modificrile ilustrate, cu afte bucale i genitale
(Behet)?
33

40.

O pacient n vrst de 35 de ani lucreaz ca muncitoare la


o fabric de chibrituri. De o lun are subfebriliti, anorexie,
mialgii, tuse seac. Medicul su de familie i-a recomandat un
tratament simptomatic. Pentru cteva zile pacienta s-a simit mai
bine, ns ulterior simptomele au reaprut, nsoite de artralgii de
repaus, redoare articular, tumefacii bilaterale ale genunchilor i
gleznelor. La examenul obiectiv medicul de familie constat febr
38C, tumefacie sensibil, nefluctuent, simetric, la nivelul
genunchilor i gleznelor, i leziunile cutanate din imagine; medicul
de familie a interpretat cazul ca i reumatism articular acut (RAA).
Paraclinic, sindrom inflamator, testul pentru sifilis (VDRL) a fost
pozitiv, intradermoreacia la tuberculin negativ. Radiografia
toracic a evideniat modificrile din imagine.
1. Cum se numesc leziunile din imagine?
2. Credei c este justificat diagnosticul de RAA stabilit
de medicul de familie?
3. Ce modificri observai pe radiografie?
4. Care ar fi diagnosticul dumneavoastr pentru acest
caz?

41.

Imaginile alturate ilustreaz trei tipuri diferite de leziuni

trofice.
1. Descriei caracterele semiologice ale fiecrui tip de
leziune.
2. Numii fiecare leziune din imagine.
3. Denumii afeciunea n care apare caracteristic
fiecare din leziunile prezentate.

42.

Mihaela are 40 de ani i este n evidena clinicii de


reumatologie cu LES. Pacienta a avut dou avorturi spontane la
vrsta de 28 i 30 de ani. La vrsta de 32 de ani a fost internat
pentru durere i tumefacie la nivelul membrului inferior drept.
Medicul a constatat edem al membrului inferior drept, cianoz, i
creterea temperaturii locale. La dorsiflexia pasiv a piciorului, cu
genunchiul flectat, pacienta a acuzat durere la nivelul moletului.
1. Cum se numete manevra de provocare a durerii?.
2. Care este cauza modificrilor?
3. V reconsiderai diagnosticul iniial? Dac da, care
este diagnosticul dumneavoastr n acest moment?
4. Ce
explorri
paraclinice
solicitai
pentru
confirmare?
34

40.a i b.

43.

44.

41 a, b, c.

35

36

43.

Alexandru este elev n clasa a treia. Dup o vacan la ar,


acuz ascensiuni febrile pn la 38 grade Celsius, mialgii difuze,
artralgii, odinofagie. Medicul de familie a constatat la examenul
obiectiv al cavitii bucale modificrile din imagine.
1. Care sunt modificrile constatate de medic la
examenul cavitii bucale?
2. Care credei c este diagnosticul stabilit de medicul
de familie, i care este etiologia cea mai frecvent?
A urmat tratament antibiotic cu Penicilin timp de 7 zile, cu
ameliorarea simptomelor din primele zile de tratament. La o
sptmn de la ntreruperea tratamentului antibiotic prezint
reapariia febrei, grea, durere lombar difuz bilateral, continu,
de intensitate moderat, cu urini nchise la culoare. Copilul afirm
c urineaz mai rar i mai puin dect de obicei. La examenul
obiectiv general are edeme palpebrale, fr edeme ale membrelor
inferioare, TA = 110/60 mmHg. La examenul de urin s-a
evideniat proteinurie de 1,5 g/24 de ore.
1. Cum se numete modificarea diurezei pe care o are
copilul?
2. n ce sindrom ncadrai modificrile urinare descrise?

45.

Un pacient mare fumtor are de 10 ani tuse productiv, cu


expectoraie mucoas, mai ales matinal i la contactul cu aerul
rece. Toamna i iarna are frecvent infecii ale cilor respiratorii
superioare, cu tuse cu expectoraie muco-purulent.
1. Care credei c este diagnosticul pe care l-a stabilit
medicul de familie?
n ultimul an a fost de patru ori internat cu diagnosticul de
pneumonie bazal dreapt, iar n ultimele 6 luni a slbit 10 kg. La
examenul obiectiv se constat paloare teroas, facies zigomatic,
cianoza extremitilor i modificri la nivelul fanerelor, prezentate
n imagine. Pe radiografia toracic efectuat la internare s-au
evideniat modificrile din figur.
2. Descriei modificrile pe care pacientul le are la
nivelul minilor. Cum se numesc aceste modificri?
3. Ce atitudine terapeutic ai adopta pentru a obine
ameliorarea imediat a simptomelor?
4. Care este diagnosticul final al pacientului?

44.

O pacient de 30 de ani a acuzat n ultimele luni astenie


progresiv, dar nu a dat importan acestui fapt, creznd c se
datoreaz programului ncrcat de lucru. S-a hotrt s plece n
concediu pe litoral, ns dup primele zile de plaj remarc la
nivelul feei apariia unei erupii cu aspectul prezentat n imagine.
ngrijorat de aceste manifestri pacienta s-a ntors acas i s-a
adresat medicului. Pacienta mai prezint subfebrilitate, adenopatie
latero-cervical, minim tumefacie i sensibilitate la nivelul
articulaiilor radio-carpiene bilateral i leziuni nedureroase ale
cavitii bucale. Paraclinic: VSH crescut, anticorpi antinucleari
(AAN) pozitivi cu aspect omogen i inelar n imunofluorescen,
anticorpi antiADN dublu catenar (ADNds) pozitivi. Medicul a stabilit
diagnosticul de lupus eritematos sistemic (LES).
1. Descriei i denumii modificrile tegumentare din
imagine.
2. Ce modificri sunt prezentate la nivelul cavitii
bucale?
3. Este corect diagnosticul de LES stabilit pacientei?
Sub tratament adecvat, evoluia a fost favorabil, dar dup
civa ani pacienta revine cu edeme masive ale membrelor
inferioare. Explorrile paraclinice au evideniat hipercolesterolemie,
azot i creatinin seric crescute, proteinurie.
4. n ce sindrom ncadrai manifestrile clinice
i urinare pe care le are pacienta?

37

46.

Pacient n vrst de 55 de ani, fumtor, prezint de 6 luni


dureri la nivelul umrului drept, cu limitarea dureroas a
mobilitii. Medicul su de familie i-a prescris tratament
simptomatic i i-a fcut o infiltraie cu Diprophos la nivelul
articulaiei scapulo-humerale. Iniial durerea s-a ameliorat, dar a
reaprut n scurt timp, fiind permanent, de repaus, i nsoit de
parestezii la nivelul membrului superior drept. La examenul
obiectiv: limitarea dureroas a mobilitii articulaiei scapulohumerale n toate planurile, atrofie uoar a deltoidului i
bicepsului brahial. Pe radiografia toracic se constat liza coastelor
2 i 3 n dreapta si opacifierea vrfului plmnului drept.
1. Ce diagnostic are pacientul?
2. Ce modificri v ateptai s gsii la nivelul feei?
3. n ce afeciune mai pot aprea aceste modificri ale
feei?
4. Ce factor de risc pentru boala de baz sesizai
n anamnez?

38

45 a, b

47.

48 a, b, c.

46.
49.

39

40

47.

Un pacient n vrst de 60 de ani, fumtor, se prezint


pentru cefalee intens, persistent, scderea acuitii vizuale. La
nivelul extremitilor acuz accese dureroase cu caracter de arsur
nsoite de parestezii i roea, accentuate de expunerea la
cldur. Examenul obiectiv general: cianoz, splenomegalie, TA =
180/100 mmHg. Nu are semne de deficit motor sau reflexe
patologice. Paraclinic: VSH = 40-60 mm/h, Hb = 17 g/dl, Ht = 64%,
leucocitoz i trombocitoz moderat.
1. Ce semnificaie au simptomele pe care le are
pacientul la nivelul membrelor inferioare?
2. Care este diagnosticul pacientului?
3. Ce alt cauz de poliglobulie are pacientul?
Dup 2 ani pacientul se prezint pentru dureri retrosternale cu
caracter constrictiv.
4. Ce complicaie credei c a fcut pacientul?

48.

Numii modificrile ilustrate n fiecare dintre cele 3 imagini.


1. n ce afeciuni apar modificrile ilustrate n fiecare
dintre imaginile de mai sus?
2. Care dintre aceti pacieni pot s prezinte sacroileit?
3. Ce alte modificri tegumentare poate prezenta
pacientul din imaginea b?

50.

Un brbat n vrst de 43 de ani se prezint de urgen la


medic pentru durere i tumefacie la nivelul halucelui stng.
Durerea a debutat brusc n cursul nopii i a fost de intensitate
mare, nsoit de hiperestezie cutanat. Pacientul povestete c n
urm cu dou zile a fost cu prietenii la vntoare, dup care au
mncat i au but pn trziu. Medicul a constatat la nivelul
halucelui modificrile din imagine.
1. Care sunt modificrile pe care medicul le-a observat
la nivelul halucelui?
2. Ce diagnostic credei c are pacientul? Cum
argumentai acest diagnostic?
3. Ce factori declanatori ai episodului acut identificai
la acest pacient?
Dup cteva luni pacientul revine n serviciul de urgen
pentru dureri n regiunea lombar stng brusc aprute n timp ce
alerga dup autobuz. Durerea este intens i iradiaz spre organele
genitale externe i rdcina coapsei. La examenul obiectiv se
constat instabilitate poziional, manevra Giordano pozitiv n
stnga, punct ureteral superior stng sensibil.
4. Cum interpretai aceast stare a pacientului?

49.

Un pacient n vrst de 35 de ani, se prezint pentru


dureri la nivelul clciului stng, debutate de aproximativ o
sptmn. De doi ani are dureri lombare de repaus i nocturne,
cu redoare matinal. La examenul obiectiv: sensibilitate la locul de
inserie al tendonului lui Achile n stnga i tergerea lordozei
lombare fiziologice cu limitarea flexiei anterioare la nivelul coloanei.
Medicul ridic suspiciunea de spondilit anchilozant (SA).
1. Ce alt test care s exploreze mobilitatea la flexie
anterioar a coloanei lombare cunoatei?
2. Credei c este corect diagnosticul ?
3. Ce explorare paraclinic credei c a solicitat
medicul pentru a-i confirma diagnosticul?
Dup 15 ani de evoluie a bolii pacientul are atitudine de
schior, iar aspectul radiologic al coloanei este cel prezentat mai
jos.
4. Ce aspect caracteristic al coloanei vertebrale este
prezentat n imagine?
41

51.

Andrei are 7 ani i este elev n clasa nti. Colegul su de


banc lipsete de o sptmn, deoarece are o boal infectocontagioas. De cteva zile Andrei are febr, rinoree, tuse seac. La
examenul obiectiv medicul de familie observ la nivelul cavitii
bucale, pe faa intern a obrajilor, n dreptul celui de-al doilea
molar, nite pete albe asemntoare cu grunele de gri, pe un
fond hiperemic. A doua zi copilul are la nivelul trunchiului i
membrelor o erupie ale crei caracteristici sunt cele din figur.
1. Cum se numete modificarea pe care medicul a
observat-o la nivelul cavitii bucale?
2. Ce caracteristici are erupia din imagine?
3. Ce diagnostic credei c are pacientul?
4. Numii alte boli eruptive ale copilriei.

42

52.

50.

53.

51 a, b.

54.

43

44

52.

George are 5 ani, i merge la grdini. De cteva zile, are


febr, mialgii, odinofagie. Dup o zi, mama copilului observ la
nivelul trunchiului o erupie micropapuloas, aspr, pe un fond
hiperemic. La nivelul plicii cotului i n fosa poplitee erupia are un
aspect liniar hemoragic. Se adreseaz medicului de familie, care la
examenul obiectiv constat eritem faringian, amigdale hipertrofice,
cu depozite alb glbui la nivelul criptelor amigdaliene. Faciesul
copilului este prezentat n imagine. La sfritul perioadei eruptive
copilul prezint descuamri tegumentare palmo-plantare, iar
aspectul limbii este cel din imagine.
1. Descriei modificrile de la nivelul feei.
2. Cum se numete aspectul de la nivelul plicilor de
flexie?
3. Ce diagnostic credei c are pacientul?
4. Ce modificri ale limbii observai?

55.

Un pacient n vrst de 45 de ani s-a prezentat n serviciul


de gard pentru vrsturi n za de cafea, scaune negre lucioase
ca pcura. La vrst tnr a avut episoade repetate de epistaxis,
crora ns nu le-a dat importan. La examenul obiectiv general
medicul de gard a constatat paloare tegumentar, tahicardie,
hipotensiune arterial i leziunile din imaginile alturate, la nivelul
mucoasei bucale i perioral. Tatl pacientului a avut leziuni
identice la nivelul tegumentelor, i a decedat n urma unui episod
de hemoptizie masiv. Pacientul mai are un frate sntos.
1. Descriei leziunile.
2. n ce sindrom se ncadreaz simptomele cu care s-a
prezentat pacientul?
3. Care este diagnosticul cel mai probabil al acestui
pacient?
4. Care este modul de transmitere a bolii?

53.

Un copil n vrst de 15 ani, tocmai s-a ntors din vacana


de var din tabr de la mare. La cteva zile dup ce a ajuns acas,
prezint febr i constat apariia unei erupii maculopapuloase
pruriginoase la nivelul feei i poriunii superioare a trunchiului.
Dup cteva zile erupia s-a generalizat i are aspectul prezentat n
imaginea de mai jos.
1. Descriei aspectul erupiei.
2. Ce diagnostic credei c are copilul?
3. Ce afeciune poate s prezinte pacientul la vrsta
adult?
4. Ce poate semnifica prezena afeciunii de la punctul
3?

54.

O pacient n vrst de 35 de ani, de origine greac, se


adreseaz medicului su de familie pentru astenie progresiv. La
examenul obiectiv se constat paloare, splenomegalie. Paraclinic
pacienta prezint un sindrom anemic moderat, cu valori ale Hb de
10 mg%, Ht = 30%, scderea volumului eritrocitar mediu (VEM =
65fl), i a hemoglobinei eritrocitare medii (HEM = 21pg), sideremie
crescut. Frotiul sangvin periferic are aspectul din imaginea de mai
jos.
1. Ce modificri apar pe frotiul din imagine?
2. Care este cel mai probabil diagnostic?
3. Care este cauza acestei afeciuni?
4. Ce importan are originea pacientei?
45

56.

Mihai are 12 ani i s-a dus s-i petreac vacana de var


la ar, la bunici. n timp ce se juca prin grdin a fost nepat de o
albin. La o jumtate de or de la neptur prezint o erupie
generalizat, pruriginoas, care are aspectul din imagine. La o or
dup apariia erupiei, pacientul acuz constricie toracic, dispnee
de tip inspirator, palpitaii. n timp ce bunicii l-au dus de urgen
la spital, la nivelul feei au aprut modificrile din imagine. Copilul
este tahicardic, are frecvena cardiac de 110bti/min, iar TA =
85/60 mmHg.
1. Ce caracteristici are erupia din imagine? Cum se
numete aceasta?
2. Ce modificare a buzelor este prezentat n imagine?
3. Ce diagnostic credei c are pacientul?
4. Ce modificri v ateptai s gsii la examenul
obiectiv al aparatului respirator?

46

55 a, b.

57 a, b, c..

58 a, b, c..
56 a, b.

47

48

57.

Veronica are 35 de ani i este contabil. De aproximativ 6


luni are astenie progresiv, mai accentuat n a doua parte a zilei,
anorexie neselectiv, i a sczut n greutate 5 kg. Dimineaa la
ridicarea din pat are frecvent ameeli nsoite de tulburri de
vedere. De o sptmn are diaree, cu 5-6 scaune apoase pe zi.
ngrijorat de aceste simptome s-a prezentat la medic. La examenul
obiectiv medicul a constatat la nivelul tegumentelor i mucoaselor
modificrile prezentate, TA = 100/60 mmHg n clinostatism i
80/50 mmHg n ortostatism.
1. Descriei modificrile tegumentare i mucoase
prezentate n fiecare dintre imaginile alturate.
2. Crui fapt se datoreaz ameelile pe care pacienta le
are dimineaa la ridicarea din pat?
3. Care credei c este diagnosticul pe care l are
pacienta?
4. V-ai reconsidera diagnosticul n cazul n care
modificrile tegumentare i mucoase ar fi absente?

58.

Maria are 51 de ani i este croitoreas. De cteva luni are


dureri musculare difuze, iniial la nivelul feselor i coapselor,
ulterior i la nivelul umerilor. Pacienta se plnge de slbiciune
muscular progresiv manifestat mai ales la urcatul scrilor, apoi
ns i la ridicarea de pe scaun, mbrcat, pieptnat. La examenul
obiectiv medicul a observat hipotrofie muscular la nivelul
centurilor scapular i pelvin, masele musculare afectate fiind
sensibile la presiune. La nivelul feei se constat edem dur al
pleoapelor (pleoape de porelan) i modificrile tegumentare
periorbitare din imagine. Pe faa dorsal a minilor pacienta
prezint modificri caracteristice.
1. Ce modificri de culoare a tegumentelor din regiunea
periorbitar observai la pacienta din imagine? Cum
se numesc aceste modificri?
2. Ce modificri are aceast pacient pe faa dorsal a
minilor i periunghial?
3. Ce diagnostic credei c are pacienta?
4. Ce explorri paraclinice ai recomanda acestei
paciente pentru a confirma diagnosticul?

49

59.

George este un ofer de taxi n vrst de 38 de ani. De


aproximativ ase luni are dureri la nivelul coloanei cervicale,
pentru care ns nu s-a prezentat la medic, lund din proprie
iniiativ tratament cu diclofenac. De cteva zile degetele 3 i 4 de
la piciorul stng sunt dureroase, tumefiate, cu tegumente ntinse,
lucioase. Se hotrte s se prezinte la medic. La o anamnez
atent, pacientul i amintete c a avut i dureri lombare joase,
crora nu le-a dat importan. La examenul obiectiv medicul
constat limitarea marcat a mobilitii coloanei cervicale, minim
limitare a mobilitii coloanei lombare. Pe faa extensorie a
antebraului i la nivelul genunchilor observ nite leziuni
tegumentare al cror aspect este cel prezentat n imagine. Pe
radiografia de bazin se evideniaz ngustarea spaiului articular
sacroiliac n stnga. Medicul a stabilit diagnosticul de sondilit
anchilozant.
1. Cum se numete aspectul degetelor prezentat n
imagine?
2. Descriei leziunile tegumentare.
3. Ce modificri ale unghiilor observai?
4. Credei c este corect diagnosticul de spondilit
anchilozant stabilit de medic pentru suferina
articular pe care o are pacientul? Care ar fi
diagnosticul dumneavoastr n acest caz?

60.

Paul are 18 ani i se prezint la medic pentru tremor al


extremitilor prezent in repaus dar accentuat la micrile
voluntare, tulburri de mers i de meninere a echilibrului. La
examenul obiectiv, medicul constat modificrile oculare prezentate
n imaginea de mai jos. Mersul pacientului este cu baz larg de
susinere, iar proba Romberg este pozitiv. n plus, medicul
constat hepatosplenomegalie. Testele hepatice sunt nemodificate.
Ceruloplasmina seric este mult sczut, eliminarea cuprului prin
urin este crescut (100 mcg/24 de ore).
1. Ce tip de mers are pacientul?
2. Ce modificare ocular observai n imaginea de mai
sus? Cum se numete aceasta?
3. n ce afeciune apare patognomonic aceast
modificare?
4. Cum se transmite aceast boal?

50

59 a, b, c.
61 a,b.

62 a,b.

60.

51

52

61.

Ana este o tnr de 29 de ani care practic yoga de la


vrsta de 19 ani; este vegetarian. n ultimul an s-a plns de
astenie progresiv, fatigabilitate. De cteva luni are tulburri de
deglutiie, cu dificulti la nghiirea alimentelor att solide ct i
lichide. La examenul obiectiv, medicul constat paloare
tegumentar generalizat; la nivelul unghiilor sunt prezente
tulburrile trofice. La inspecia cavitii bucale medicul observ
limba depapilat i fisuri dureroase ale comisurilor bucale.
Explorrile paraclinice evideniaz un sindrom anemic
moderat cu valori ale hemoglobinei de 9 mg% i ale hematocritului
de 29%; indicii eritrocitari ( volumul eritrocitar mediu VEM,
hemoglobina eritrocitar medie HEM) sunt sczui.
1. Descriei modificrile unghiale. Cum se numesc
aceste modificri?
2. Cum se numete leziunea de la nivelul comisurii
bucale?
3. Ce tip de anemie credei c are pacienta?
Argumentai.
4. Ce factor credei c a determinat sindromul anemic
la aceast pacient?

62.

Pacienta din imagine are 65 de ani i se prezint la


consultaie pentru astenie marcat, anorexie, greuri i vrsturi
cu coninut alimentar fr relaie cu orarul alimentar, scdere
ponderal (6 kg n ultimul an). De cteva luni are parestezii distale
la nivelul membrelor inferioare i tulburri de mers.
Pacienta relateaz c a avut o operaie la stomac la vrsta de
40 de ani. La examenul obiectiv, medicul constat paloare
generalizat cu aspectul prezentat n imagine, splenomegalie. La
examenul cavitii bucale se evideniaz modificrile linguale din
imagine. Explorrile paraclinice au evideniat valori sczute ale
hemoglobinei i hematocritului (Hb = 7mg%, Ht = 17%), volum
eritrocitar mediu (VEM) crescut, bilirubin total 3,5mg% cu
predominana bilirubinei indirecte, lactidehidrogenaza (LDH)
crescut. Valorile sideremiei sunt nemodificate.
1. Ce caracteristici ale palorii observai?
2. Ce modificri are aceast pacient la nivelul limbii?
3. Care credei c este diagnosticul acestei paciente i
ce anume l-a determinat?
4. Cum explicai paresteziile i tulburrile de mers de
care se plnge pacienta?
53

63.

Un pacient n vrst de 20 de ani, student la medicin, n


timp ce cobora din autobus s-a lovit la glezna piciorului drept.
Dup cteva ore prezint la nivelul maleolei externe tumefacie
fluctuent, sensibil, cu aspectul din figur. La puncie s-a extras
snge. Din copilrie, pacientul are echimoze la traumatisme
minime, gingivoragii frecvente dup periajul dentar. A fost
diagnosticat cu hemofilie de la vrsta de patru ani. Mai are un frate
i o sor care sunt sntoi.
1. Cum se numete modificarea din imagine?
2. Ce factor al coagulrii este deficitar n hemofilie?
3. Cum credei c este timpul Quick la acest pacient?
De ce?
4. Dar timpul Howell? De ce?
Ce personaj celebru din istorie suferea de hemofilie?

64.

Studenilor din anul trei de la medicin li s-au prezentat


patru pacieni care aveau la nivelul minilor modificrile ilustrate
n imaginile de mai jos. Studenilor li s-a spus c pacienii sufer
de aceeai afeciune, i au fost rugai s descrie modificrile pe
care le-au observat la nivelul minilor fiecrui pacient.
1. n ce afeciune apar deformrile articulare ilustrate
n imagini?
2. Care sunt elementele pe care studenii ar fi trebuit
s le menioneze pentru fiecare imagine?
Ce pictor celebru a suferit de aceasta afeciune?

65.

O pacient prezint la examenul obiectiv general


tegumente uscate cu descuamare furfuracee, voce ngroat,
bradipsihie, bradilalie, frilozitate.
1. Ce tip de facies credei c are pacienta?
2. Ce afeciune are pacienta?
Pacienta se prezint pentru dureri precordiale permanente, de
repaus. Pe ECG se nregistreaz aspectul din imagine.
3. Ce afeciune sugereaz aspectul ECG din imagine?
4. Ce caractere credei c a avut durerea precordial?

54

63.

66 a, b..

64 a, b, c, d.

67.

68 a,b.

55

56

66.

Pacienta din imagine prezint la examenul


modificrile tegumentare din imaginile alturate.
1. Descriei modificrile.
2. Ce diagnostic sugereaz aceste modificri?
3. Care este modul de transmitere al bolii?

obiectiv

69.

67.

Pacient in vrst de 69 de ani, fumtoare, se prezint


pentru dureri in etajul abdominal superior, cvasi-continue,
inapeten, scdere ponderal (10 kg in ultimele 6 luni). n urma
cu trei luni a prezentat la nivelul coapsei stngi un cordon venos
indurat, sensibil, cu semne celsiene prezente, care a remis sub
tratament local. Peste o lun prezint modificri asemntoare la
nivelul gambei drepte.
La examenul obiectiv n momentul
prezentrii: icter sclero-tegumentar, hepatomegalie sensibil. La
ecografia abdominal s-a decelat o formaiune tumoral n capul
pancreasului.
1. Ce semnificaie au modificrile cutanate?
2. Ce tip de icter credei ca are pacienta? Care
fraciune a bilirubinei credei c este crescut ?
3. Ce semn va ateptai sa gsii la palparea
hipocondrului drept?
4. Care este diagnosticul pacientei?

Pacient in vrst de 10 ani prezint rinoree, tuse seac,


alterarea moderata a strii generale. La cteva zile prezint
ascensiuni febrile ( 39 - 40C), mialgii, artralgii, greuri, cefalee si
fotofobie. La nivelul tegumentelor apare erupia din imaginea de
mai jos. La examenul obiectiv se constat redoarea cefei.
1. Descriei leziunile.
2. Ce poziie credei c va adopta pacientul pentru
ameliorarea simptomatologiei?
3. Ce diagnostic are pacientul?
Dup 2 zile, starea pacientului se agraveaz brusc, leziunile
tegumentare devin hemoragice, apare tahicardie, hipotensiune si
colaps hemodinamic.
4. Ce complicaie a fcut pacientul?

70.

Pacient n vrst de 45 de ani se prezint pentru febr,


frison, mialgii, artralgii. La examenul obiectiv se constat leziunea
din imagine. Simptomele au cedat sub tratament simptomatic.
1. Descriei leziunea din imagine.
Dup 2 ani, pacienta revine pentru durere, tumefacie la
nivelul genunchiului drept. Obiectiv se constat semne celsiene la
acest nivel, minim hidrartroz.
2. Care este cel mai probabil diagnostic?
3. Ce
explorare
paraclinic
solicitai
pentru
confirmarea acestuia?
4. Ce complicaii tardive ale bolii cunoatei?

71.
68.

Pacient n vrst de 52 de ani, se prezint pentru otalgie


dreapt brusc debutat, scderea acuitii auditive, tinitus, vertij.
La examenul obiectiv se constat modificrile din imaginile
alturate, proba Romberg pozitiv, sistematizat, cu lateropulsie de
partea dreapt.
1. Descriei leziunile de la nivelul pavilionului urechii.
2. Descriei modificrile de la nivelul feei.
3. Ce diagnostic are pacientul?
4. Care este etiologia bolii?

57

Pacient in vrst de 68 de ani prezint brusc un episod de


pierdere a cunotinei, cu durat scurt (aproximativ 15 secunde).
Pe traseul ECG se nregistreaz aspectul de mai jos.
1. Ce modificare apare pe traseul ECG?
2. Ce modificare a zgomotului I v ateptai s gsii la
auscultaia cordului?
3. Cum se numete episodul sincopal pe care l-a avut
pacientul?
4. Ce alte cauze ale acestuia mai cunoatei?

58

72.

69 a, b.

73 a, b.

70.

74.

71.

59

60

72.

Pacient n vrst de 45 de ani se prezint pentru disfagie


pentru solide, uscciunea mucoasei bucale, xeroftalmie. La
examenul cavitii bucale se constat aspectul din imagine, iar la
examenul obiectiv general se constat tumefacia bilateral a
parotidelor.
1. Descriei modificrile din imagine.
2. Ce diagnostic sugereaz modificrile pe care le are
pacienta?
Dup civa ani, pacienta revine cu sindrom asteno-adinamic
exprimat, scdere ponderal. La examenul obiectiv general se
constat n plus adenopatie, hepatosplenomegalie. Paraclinic se
constat pancitopenie.
3. Ce caractere credei c are adenopatia?
4. Ce complicaie a fcut pacienta?

73.

Pacient n vrst de 70 de ani se prezint pentru fractur


spontan la nivelul humerusului drept. De mai mult timp, pacienta
prezint cefalee i dureri osoase permanente. n urm cu o lun a
avut un episod de epistaxis anterior. La examenul obiectiv se
constat paloare, echimoze, sensibilitate osoas. Paraclinic se
constat: VSH = 110/138 mm/h, pancitopenie, hipercalcemie,
hiperuricemie. Radiografia de craniu evideniaz modificrile din
imagine.
1. Ce modificri apar pe radiografia de craniu?
2. Care este cel mai probabil diagnostic?
3. Ce
explorare
paraclinic
solicitai
pentru
confirmarea diagnosticului?
La explorarea paraclinic pe care ai solicitat-o apare aspectul
din imagine.
4. Ce v sugereaz acesta?

75.

Pacient n vrst de 21 de ani prezint sindrom astenoadinamic, febr, mialgii, odinofagie. La examenul obiectiv s-au
constatat modificrile din imagine, adenopatie, splenomegalie.
Paraclinic: L = 10000/mm3, limfocitoza > 50%, cresterea moderata
a VSH. Pe frotiul sangvin s-au evideniat cteva limfocite atipice.
1. Descriei modificrile de la nivelul cavitii bucale.
2. Ce caractere va ateptai sa aib adenopatia?
3. Care este cel mai probabil diagnostic?
4. Ce
explorare
solicitai
pentru
confirmarea
diagnosticului?

76.

Bolnav de 15 ani vine de urgen la 2 noaptea cu criz de


dispnee sever aprut brusc, de circa 30 de minute. Este luna
mai. De 5 ani, n fiecare lun mai i iunie, are ochii roii, nasul
nfundat i tuete uneori chinuitor.
1. Descriei caracterele semiologice ale crizei de
dispnee i ce boal v sugereaz ea?
2. Ce vei gsi la examenul obiectiv local i la cel
general?
3. Ce investigaii paraclinice vei solicita pentru
confirmarea diagnosticului?
4. Dup 20 de ani de tratament al bolii de baz
examenul obiectiv general evideniaz o serie de
modificri patologice sugestive. Descriei-le i
precizai cauza probabil a acestor modificri.

77.
1.
2.
3.
4.

74.

Pacient n vrst de 55 de ani se prezint pentru dureri in


regiunea dorsala inferioara, cu limitarea consecutiva a mobilitii
coloanei vertebrale. La examenul obiectiv se constat sensibilitate
la nivelul coloanei dorso-lombare. La examenul obiectiv general se
constat n plus xantodermie palmo-plantar. Radiografia de
coloana evideniaz modificrile din imagine.
1. Ce afeciune sugereaz modificarea de la nivelul
palmelor?
2. Ce modificri apar pe radiografie?
3. Ce diagnostic sugereaz aceste modificri?
4. Credei c exist vreo asociere intre cele doua
afeciuni?
61

62

Ce v sugereaz acest facies?


Descriei-l!
Cum se transmite aceast boal?
Cu ce afeciune se poate confunda, la o prim vedere?

75 a, b.
78.

76.
79.

80 a, b.
77.
63

64

78.

Bolnav n vrst de 50 de ani, inginer constructor cu


munc de antier, divorat, vine pentru c a prezentat un episod de
vrstur cu coninut alimentar, dar i cu material nchis la
culoare, cu aspect de za de cafea. Dup mai multe vrsturi, a
prezentat i cteva urme de snge proaspt. Recunoate c a avut
de mai muli ani dureri epigastrice pe care le-a tratat singur cu
alcaline. Nu are alte simptome.
1. nirai cinci cauze posibile ale simptomului principal.
2. Care ar trebui s fie caracterele durerii pentru a
afirma c bolnavul are ulcer gastric?
3. Ce explorare este reprezentat n imagine i ce
diagnostic sugereaz ea?
4. Ce alte explorri ai mai solicita, pentru confirmarea
diagnosticului?

79.

Pacientul din imagine este de mai mult timp n evidena


unui serviciu de hematologie cu leucemie limfatic cronic i se
afl sub tratament cu citostatice per os (clorambucil). Se prezint la
cabinet cu aceast erupie diseminat, maculo-veziculoas i
hemoragic, asociat cu modificarea strii generale i prurit
cutanat intens, simptome aprute cu 48 de ore n urm. Leziunile
nu respect mucoasele, nici pielea proas a capului.
1. Care este diagnosticul mai probabil al afeciunii
actuale?
2. Care este cauza ei i cum poate fi simplu
demonstrat?
3. Ce alte modificri se pot ntlni la examenul
obiectiv, legat de boala de baz?
4. Ce putem constata dup dispariia erupiei?

80.

Pacientul din imagine este pensionar i este un mare


fumtor (dou pachete pe zi de peste 20 de ani). n ultimele luni s-a
plns de modificarea strii generale, astenie, fatigabilitate, scdere
ponderal moderat prin inapeten, tuse intermitent hemoptoic
i subfebriliti. La examenul obiectiv general se constat paloare i
prezena hipocratismului digital. La examenul radiologic al
scheletului osos al minilor se constat modificrile din imagine.
1. Despre ce diagnostic credei c este vorba?
2. Ce semnificaie au modificrile radiologice?
3. Dai nc trei exemple de boli care se pot asocia cu
aceste anomalii osteoarticulare.
4. Ce anomalii pot aprea la nivelul scalpului?
65

81.

O femeie de 34 de ani a observat n ultimele luni c devine


dispneic n timpul unui efort fizic pe care nainte l desfura fr
probleme (de exemplu n timp ce urc cele trei etaje pn la
apartamentul n care locuiete) i obosete uor, motiv pentru care
se prezint la medic. n copilrie a avut numeroase episoade de
angin acut streptococic i, la vrsta de 12 ani, un episod cu
tumefiere articular migratorie, asimetric, articulaiile afectate
fiind calde, roii i dureroase. Suferina articular a remis prompt
la administrarea de aspirin. La dou sptmni de la acel episod a
avut i o suferin neurologic ce avea n tabloul clinic micri
involuntare ale membrelor.
1. Care este boala actual, mai probabil?
2. Cum se numete episodul de la 12 ani?
3. Suferina neurologic are legtur cu acest context
morbid?
4. Ce anomalii evideniai la nivelul radiografiei toracice?

82.

Un brbat tnr, fr factori de risc cardiovascular i fr


antecedente patologice deosebite, este gsit de ctre aparintori
decedat la domiciliu. Din datele obinute de la familie reiese c n
ultimele luni a fost mai astenic i a avut dou episoade de palpitaii
de scurt durat, autolimitate. Autopsia medico-legal a gsit un
cord cu aderene pericardice extinse, iar la nivelul ventriculului
drept, care era dilatat, muchii papilari erau mai evideni.
Ventriculul stng era indemn; examenul histopatologic a evideniat
esut adipos intramiocardic i fibroelastoz endomiocardic.
1. Despre ce suferin cardiac ar putea fi vorba?
2. Care sunt principalele manifestri clinice ale bolii?
3. Care este modalitatea de transmitere a acestei boli?
4. Cum arat electrocardiograma la aceti pacieni?

83.

Un pacient tnr se plnge de disfagie cu debut insidios,


care s-a manifestat iniial pentru lichide, iar apoi i pentru solide,
asociat intermitent cu durere retrosternal. La examenul baritat
al esofagului se constat aspectul din figura alturat.
1. Care sunt modificrile evideniate radiologic?
2. Care este diagnosticul?
3. Ce complicaii ale bolii cunoatei?
4. Ce alt simptom ar putea s apar n evoluia bolii?

66

84.
81.
82. Fara imagine

85.

86.
83.

67

68

84.

Un pacient de vrst medie, fr antecedente patologice


deosebite, vine la un consult la medicul de familie pentru astenie,
fatigabilitate, inapeten i creterea n volum a abdomenului,
observate de cteva luni. La examenul obiectiv se constat prezena
icterului sclero-tegumentar, abdomen voluminos, n tensiune i
prezena unor modificri vasculare caracteristice la nivelul
tegumentelor, n partea superioar a toracelui, iar din anamnez se
reine consumul cronic i n cantiti importante de alcool. La
endoscopia digestiv superioar se constat, la nivelul esofagului,
aspectul din imagine.
1. Despre ce diagnostic credei c este vorba?
2. Cum interpretai imaginea ilustrat?
3. Cum se numesc modificrile vasculare pomenite i
ce alte semne mai putei gsi la examenul obiectiv?
4. Ce analize de laborator ai recomanda pacientului,
n scopul stabilirii etiologiei bolii?

85.

Un tnr se prezint la medic pentru sngerri digestive


repetate exteriorizate sub form de melen i un istoric de
fragilitate cutanat cu apariia echimozelor la traumatisme minime.
La examenul obiectiv se constat macroglosie i hepatosplenomegalie. Biochimic se constat anemie moderat cu
leucocitoz i trombocite n limite normale. Explorarea tubului
digestiv evideniaz mucoase friabile, iar bioptic s-a obinut un
rezultat pozitiv la coloraia cu rou de Congo.
1. Despre ce boal credei c este vorba?
2. Ce alte organe mai poate afecta aceast boal?
3. Enumerai cteva cauze ce pot asocia aceast boal.
4. Ce complicaii credei c pot aprea la nivelul
cordului?

86.

Pacienta din imagine s-a prezentat ntr-un serviciu de


urgen anxioas, hiperventilnd i cu o contractur particular la
nivelul minilor.
1. Descriei aspectul din imagine.
2. Care este diagnosticul?
3. Ce modificare ar putea exista la nivelul feei la
aceast pacient?
4. Dar dup terminarea crizei actuale?

69

87.

Un pacient vrstnic se prezint la medic pentru c n


ultimele luni a constatat apariia unor simptome alarmante:
astenie marcat, fatigabilitate, ameeli i tendina la hemoragii
mucoase i apariia rapid a echimozelor cutanate.
1. Ce dou anomalii distincte constatai n imagine?
2. Cum ar putea fi ele corelate?
3. Ce anomalii de laborator ai putea gsi?
4. Dai dou exemple de boli posibil corelate cu aceste
anomalii.

88.

O femeie de 40 de ani folosete de mult timp


antiinflamatoare nesteroidiene, pentru c sufer de sindrom
premenstrual. n ultimul timp, a constatat c este astenic,
obosete uor i are scaune negre, lucioase i moi.
Hemoleucograma i aspectul frotiului sanguin au condus la
stabilirea diagnosticului.
1. Care credei c este acesta?
2. Ce anomalii se sesizeaz n imagine?
3. Cum se numesc scaunele cu aspectul descris?
4. Care este boala care a condus la starea de la
punctul 1.?

89.

Un mare fumtor prezint de circa un an disfonie


progresiv, iniial intermitent i care a devenit permanent n
ultimele dou luni. De dou sptmni prezint dispnee cu
respiraie zgomotoas n cursul inspirului, inapeten i scdere
ponderal de 3-4 kilograme. La examenul obiectiv se constat
prezena unei formaiuni tumorale laterocervical drept, de
consisten ferm, fr sensibilitate la palpare.
1. Care e cauza tumefierii?
2. Ce investigaie paraclinic e obligatorie pentru
diagnostic?
3. Numii alte trei afeciuni care ar putea determina
tumefierea de la punctul 1.
4. Ce mai putei sesiza n cursul anamnezei?

70

87 a, b.

90 a, b.

91.

88.

92 a, b..
89.
71

72

90.

Un brbat de vrst medie, care a lucrat ntr-o sticlrie, se


prezint pentru dispnee, tuse cu expectoraie minim, mucoas,
astenie. Obiectiv se constat c pacientul este supraponderal, cu
un torace cu modificri globale, simetrice i cu modificri ale feei
ce alctuiesc un facies specific. Pacientul respir cu buzele
protruzionate, cu micri mai ample i mai frecvente ale toracelui.
1. Cum se numete acest facies i n ce const el?
2. De ce boal sufer pacientul?
3. Ce anomalii sunt prezente pe radiografia toracic?
4. Este obinuit obezitatea la aceti pacieni?

93.

Bolnav de 70 de ani este adus de aparintori pentru c


este apatic, somnolent, nelege i rspunde greu, are vocea i
fizionomia schimbate. Un examen obiectiv sumar evideniaz
obezitate, puls periferic n jur de 40/minut, deformare a regiunii
cervicale anterioare vizibil din profil.
1. Descriei faciesul.
2. Care este afeciunea la care v gndii n primul
rnd?
3. Dac aceast afeciune ar fi aprut n copilrie, ce
date n plus ar fi existat la examenul obiectiv general?
4. Ce modificri pot aprea la nivelul lipidelor serice?

94.
91.

Un pacient de 68 de ani se prezint la medic pentru


fatigabilitate, apatie i dureri osoase sfredelitoare, profunde, la
nivelul membrelor inferioare. La acest nivel, a constatat apariia
unor deformri osoase, reprezentate n imaginea alturat.
1. Despre ce boal credei c este vorba?
2. Ce anomalii celulare are la baz?
3. Ce risc de transformare malign exist?
4. Ce anomalie biochimic putei ntlni?

Bolnav n vrst de 45 de ani cu boal articular cronic


de aproximativ 25 de ani cu tratamente intermitente vine pentru
precizare de diagnostic i terapie.
1. Descriei modificrile din imaginile alturate i ce
diagnostic v sugereaz ele?
2. Ce explorare biochimic v-ar confirma diagnosticul?
3. Cu ce alte boli se asociaz aceast patologie?
4. Pe parcursul evoluiei bolnavul a prezentat mai
multe episoade de durere lombar violent cu
iradiere anterioar i inferioar pn la nivelul
organelor genitale externe, pentru care a solicitat
Salvare. Ce v sugereaz acest tablou clinic?

92.

Tnr de 22 de ani, baschetbalist profesionist, este adus


pentru durere retrosternal atroce aprut n timpul unui
antrenament susinut. La examenul clinic se constat o talie de
195 cm i modificrile taliei i extremitilor vizibile n imagine. n
plus, la examenul obiectiv cardiovascular se constat un suflu
diastolic, aspirativ, fin, n zona aortic. Are i o modificare a
tensiunii arteriale. Electrocardiograma este normal. Rmne n
observaie la clinic, timp n care durerea progreseaz n regiunea
dorsal superioar, iar TA i pulsul radial nu mai pot fi
determinate.
1. Descriei modificrile constituionale i de la nivelul
minilor; care credei c este boala de baz a
tnrului?
2. Cum se transmite boala?
3. Ce semnific suflul din zona aortic?
4. Care este complicaia care a determinat internarea?

73

95.

Un brbat de 66 de ani a prezentat durere precordial de


efort care trecea la repaus. Episoadele erau rare, izolate. n urm
cu o lun, a nceput s prezinte durere toracic la eforturi din ce n
ce mai mici, localizat retrosternal, iradiat n mandibul i n
membrul superior stng, cu durata de 1 2 minute. n ultimele
zile, durerea apare de cteva ori n cursul unei zile i chiar n
repaus. Este fumtor i sufer de hipertensiune arterial.
1. Care este diagnosticul cel mai probabil?
2. Ce explorri paraclinice solicitai?
3. n timpul consultaiei, relateaz durere precordial
persistent i sever, ncepe s transpire abundent,
este palid. La examenul obiectiv este tahicardic, cu
multe extrasistole, cu tensiunea arterial 110/90
mmHg, zgomot de galop la auscultaie. Ce credei c
s-a ntmplat?
4. Ce modificri apar pe ECG?
74

96.

93.

97.

94.

98.
95.
75

76

96.

Pacient tnr, gravid n luna a 3-a, vine la medicul de


familie pentru evaluarea de rutin la nceput de sarcin. Medicul
remarc o erupie la nivelul feei pe care pacienta o pune pe seama
expunerii la soare. Nu prezint alte simptome sau semne.
1. Ce poate semnifica aceast erupie?
2. n luna a 7-a prezint edeme generalizate, albe, moi,
gambiere i palpebrale, predominant matinale. Care
credei c ar putea fi cauzele?
3. Ce
explorri
paraclinice
solicitai
pentru
confirmarea diagnosticului?
4. n cteva zile, ncepe s aib greuri, vrsturi,
alterarea strii generale, dispnee. n timpul
transportului spre spital intr n com. Ce credei
c s-a ntmplat?

97.

Bolnav n vrst de 45 de ani, muncitoare la o fabric de


frigidere, prezint de 25 de ani durere i modificare de culoare la
nivelul minilor la expunerea la frig i la imersia n ap rece.
1. Cum se numete acest fenomen? Descriei-l.
2. La examenul obiectiv bolnava are faciesul din
imagine. Descriei modificrile faciale i ce boal v
sugereaz ele?
3. Bolnava are dificulti la nghiirea alimentelor. Care
vor fi caracteristicile semiologice ale acestui
simptom?
4. Ce investigaii vei solicita pentru clarificarea
suferinei esofagiene?

98.

Bolnav n vrst de 35 de ani, mare fumtor (20 40 igri


pe zi), prezint de aproximativ o sptmn durere persistent la
nivelul moletului stng, aprut iniial dup un efort fizic susinut,
n condiii de frig, dar permanentizat n prezent, cu exacerbri
nocturne, i cu minim ameliorare dac ine picioarele atrnate.
Soia, care este cadru medical, i-a administrat Fortral. Anamneza
evideniaz faptul c a avut acuze la nivelul membrelor inferioare
de mai bine de 10 ani.
1. Descriei ce anamnez ar putea avea acest pacient
pe parcursul celor 10 ani de evoluie a bolii?
2. Ce modificri gsii la nivelul membrelor inferioare?
3. Ce diagnostice intr n discuie?
4. Bolnavul este sirian i a avut repetate episoade de
cordoane venoase inflamate i dureroase pe
traiectul venelor superficiale ale membrelor. Ce
semnific aceste date i spre ce diagnostic v
ndreapt?
77

99.

Bolnav n vrst de 65 de ani vine de urgen pentru dureri


n hipogastru i imposibilitatea de a miciona. A prezentat n ultimul
an senzaia c elimin dificil urina, tulburri ale jetului urinar
(scderea forei acestuia, jet ntrerupt) i durere la debutul miciunii.
1. La ce afeciune v gndii?
2. Examenul obiectiv evideniaz o formaiune
hipogastric, suprapubian, cu convexitatea n sus,
net delimitat, la palparea creia pacientul
recunoate necesitatea imperioas de a miciona. Ce
manevr terapeutic e necesar n acest moment?
3. Ce vei gsi la tueul rectal?
4. Interpretai urmtorul buletin de analiz: examen
de urin cu reacia sulfosalicilic A+, reacia Donne
P++, Trommer Z-; sediment 5 hematii, 20 leucocite,
celule n form de rachet, germeni microbieni, pH 8;
urocultura peste 50.000 germeni/ml, Proteus;
biochimie: azot 85 mg%, creatinin 1,8 mg%.

100. Pacienta din imagine se plnge de palpitaii cu ritm


neregulat, ameeli, dureri precordiale nesistematizate. La examenul
obiectiv al cordului se constat prezena unui clic mezosistolic
urmat de un suflu telesistolic fin, aspirativ, n focarul de
auscultaie al mitralei. Se constat, de asemenea, prezena unor
anomalii articulare, ilustrate n imagine.
1. Care este diagnosticul anomaliilor articulare?
2. Ce suferin cardiac credei c are pacienta?
3. La ce alt nivel mai pot aprea anomalii i despre ce
boal ar putea fi vorba?
4. Care este modalitatea de transmitere abolii de la
punctul 1.?

78

RSPUNSURI
1.
1. Angioedem indus de inhibitorii enzimei de conversie (IECA).
2. IECA inhib metabolismul bradikininei i astfel apar nivele
crescute de bradikinin tisular, responsabil de
producerea angioedemului.
3. Angioedemul apare mai frecvent la rasa neagr, la care
nivelele endogene ale bradikininei sunt joase, ceea ce crete
sensibilitatea la efectul IECA.
4. Tratamentul standard include medicaia antihistaminic i
corticoterapia, dar efectul acestora nu este ntotdeauna
benefic.

99 a, b.

Angioedemul este o suferin cu potenial letal care poate s


apar ca reacie advers la terapia cu IECA. Se caracterizeaz
prin edem exprimat al feei, buzelor i orofaringelui. Cel mai
frecvent afecteaz capul i gtul, dar pot fi implicate i
viscerele. n unele cazuri apare doar edem al limbii. Incidena
angioedemului este de 0,1 0,2%. Aproximativ 60% dintre
cazuri apar n prima sptmn de tratament, dar s-au descris
cazuri n care edemul a survenit dup mai muli ani de
tratament. Incidena este de circa 3 ori mai mare la rasa
neagr, din motivele expuse mai sus. Incidena angioedemului
Indus de IECA este mai mare la cei cu polimorfism al genei ECA
i cu defecte enzimatice, ceea ce susine mecanismul expus ca
cel mai probabil n apariia acestei afeciuni. Rspunsul slab la
tratamentul standard se datoreaz implicrii mai ales a
bradikininei n producerea edemului, fa de edemul alergic
clasic, n care pe prim plan se afl histamina. n cazurile severe
se indic intubaia endotraheal.

100 a, b.

2.
1.
2.
3.
4.

79

80

Hipocratism digital.
Fibroz pulmonar idiopatic.
Crete riscul de apariie a carcinomului bronic.
Hipocratismul digital mai poate s apar n neoplasmul
bronhopulmonar, ciroza hepatic, bronhopneumopatia
cronic obstructiv.

Fibroza pulmonar idiopatic este o pneumopatie interstiial


difuz care afecteaz exclusiv plmnul i evolueaz cu fibroz
difuz alveolar, progresiv, mutilant i de regul letal prin
insuficien respiratorie. n prezent este larg acceptat
patogenia imun a bolii. Clinic pot aprea: dispnee progresiv
de efort, tuse seac sau cu minim expectoraie mucoas,
astenie, pierdere ponderal. Hipocratismul digital apare
frecvent, pn la 80% din cazuri, i constituie un semn precoce
care poate precede toate celelalte simptome sau semne. n
stadiile avansate ale bolii apar cordul pulmonar cronic i
insuficiena respiratorie

articulaiilor tibiotarsiene (osteoartropatie diabetic), cu atrofii


ale muchilor interosoi i tulburri trofice. Are drept cauz att
neuropatia somatic (denervarea motorie a muchilor ce susin
bolta plantar) ct i neuropatia vegetativ, de care depinde
vacularizaia nutritiv i inervaia glandelor sudoripare. Debutul
bolii poate fi insidios sau brusc, iar factorul declanant poate fi
un traumatism minor. Bolta plantar este sediul predilect al
ulcerelor trofice, din cauza zonelor de presiune. Tratamenul este
echilibrarea ct mai corect a diabetului, tratament simptomatic
al durerii, dac apare, i vitamine din grupul B.

5.
1. Accident vascular cerebral posibil embolic
(datorit
prezenei fibrilaiei atriale).
2. Vrsta naintat, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial
(ultimii doi sunt factori de risc major pentru ateroscleroz).
3. Extensia halucelui (reflex Babinski pozitiv).
4. Sindrom piramidal hiperton cu fixarea n flexie a
membrului superior drept i n extensie a membrului
inferior drept.

3.
1. Vezicule cu lichid clar grupate la nivelul liniei
cutaneomucoase nazale.
2. Herpes simplex.
3. n cadrul unor boli febrile (pneumonii, meningit, grip,
pielonefrit etc.), catamenial la femei.
4. Da.
Herpesul este o boal eruptiv care ncepe ca o maculopapul
pruriginoas, urmat n scurt timp de apariia veziculelor cu
coninut clar, apoi opalescent. Dup ruperea veziculelor,
rmne o regiune umed, cu contur neregulat, care se acoper
de cruste. Vindecarea se poate face printr-o zon de
hiperpigmentaie. Transmiterea virusului herpetic se face prin
contact direct: oral (srut) i genital (contact sexual), mai rar
prin picturi nazofaringiene.

4.
1.
2.
3.
4.

Ulceraie de dimensiuni mari i deformare a piciorului.


Ulcer neuropatic i picior Charcot.
Neuropatia diabetic secundar diabetului zaharat sever.
Edem al esuturilor moi i distrucii osoase la nivelul
tarsului (osteomielit).

Fibrilaia atrial este cea mai frecvent aritmie cardiac


cronic, prevalena ei crescnd cu vrsta. Un element foarte
important n tratamentul pacienilor care rmn n fibrilaie
atrial este decizia asupra tratamentului anticoagulant pentru
a reduce riscul de trombembolie cerebral. Fibrilaia crete de 5
ori riscul de accident vascular cerebral n cazul afeciunilor
non-reumatismale i de 17 ori n cazul valvulopatiilor. Decizia
administrrii anticoagulantului trebuie s se bazeze pe riscul
individual de tromboembolism i pe compliana pacientului.
Prezena asociat a altor boli de tipul hipertensiunii arteriale
sau diabetului zaharat crete suplimentar riscul de accident
vascular cerebral ischemic sau hemoragic la aceti pacieni.

6.
1. Vitiligo.
2. Anemie megaloblastic, mai probabil Biermer.
3. Neutrofile cu nucleu hipersegmentat, lactat dehidrogenaza
(LDH) mult crescut, fier seric normal sau crescut, mduva
osoas hiperplazic.
4. Vitamina B12 parenteral, toat viaa.

Neuropatia diabetic este una dintre complicaiile redutabile ale


diabetului. Frecvena ei crete cu durata de evoluie a bolii i cu
gradul controlului metabolic. Una dintre complicaiile majore ale
neuropatiei diabetice este piciorul cubic sau piciorul neuropatic
Charcot. Acesta apare ca urmare a afectrii oaselor i
81

82

Anemiile megaloblastice se caracterizeaz prin creterea VEM


peste 100 fl, secundar unei hematopoieze anormale, ca rezultat
al deficitului de vitamin B12 i /sau acid folic. Anemia
Biermer, component a anemiilor megaloblastice, se
caracterizeaz printr-un deficit de vitamin B12, asociat cu
atrofia mucoasei gastrice i lipsa factorului intrinsec Castle, cu
patogenez mai probabil imun. Este mai frecvent la femei, cu
debut mai frecvent peste 40 de ani, iar clinic apar: anemie cu
consecinele ei, glosit, cheilit angular, tulburri neurologice
(sindrom de cordon posterior). Paraclinic: anemie macrocitar
cu leucopenie i trombocitopenie, LDH crescut, hemoliz,
atrofia mucoasei gastrice cu anaciditate refractar la stimulare
cu histamin. Se asociaz frecvent cu alte manifestri
autoimune: vitiligo, boal Basedow.
Vitiligo este o tulburare de pigmentaie secundar distruciei
melanocitelor n diferite regiuni, piele, mucoase, retin i este
caracterizat de zone de depigmentare neregulate cu contur de
hart geografic, uneori nconjurate de un halor de
hiperpigmentaie. Leziunile pot fi unice, multiple sau
generalizate.

7.
1. Subluxaie de cristalin.
2. Sindrom Marfan.
3. Insuficien aortic.
4. Da, n proporie de 50%.
Sindromul Marfan este o boal a esutului conjunctiv care
poate afecta diferite structuri: scheletul osos, plmnii, ochii,
cordul, vasele. Indivizii sunt n general mai nali (nlime
peste medie), cu membrele lungi i cu degete lungi i subiri
(arahnodactilie),
au
cvasiconstant
scolioz,
torace
infundibuliform i probleme oculare diverse (subluxaii sau
dislocaii ale cristalinului, miopie, cataract, glaucom). La
nivelul cordului apar:
anevrismul aortei ascendente cu
insuficien aortic i leziuni ale valvei mitrale (prolaps de valv
mitral, insuficien mitral). Manifestrile clinice rezult din
anomaliile esutului de susinere cauzate de dezordini ale
esutului conjunctiv (n cazul sindromului Marfan este vorba de
defecte ale fibrilinei, o component glicoproteic a microfibrilei
extracelulare). Anevrismul disecant al aortei este cea mai grav
complicaie. Riscul de apariie a bolii la urmaii prinilor
bolnavi este de 50-50, boala fiind transmis AD.
83

8.
1. Tromboz venoas (tromboflebit) profund a membrului
inferior drept.
2. Semnul Homans (dorsiflexia piciorului) i percuia tibiei.
3. Embolia pulmonar.
4. Imobilizarea prelungit, sarcina, neoplaziile, consumul de
contraceptive orale.
Tromboza venoas profund (TVP) este o afeciune datorat
producerii unui tromb care obstrueaz total sau parial vena
respectiv. Cauza TVP este sintetizat de triada lui Virchow:
staza venoas, leziunea peretelui venos i hipercoagulabilitatea
sngelui. Pacientul tipic cu tromboflebit profund se prezint
la medic cu durere i edem la nivelul membrului inferior afectat
i febr moderat. La factorii de risc clasici, amintii mai sus,
se adaug i poziia eznd i imobilizarea prelungit n poziii
incomode n cltorii prelungite cu avionul, n special la
fumtori, n cazul consumului excesiv de alcool i al aportului
insuficient de lichide. n timpul celui de-al doilea rzboi
mondial a fost descris pentru prima dat asocierea dintre
poziia eznd n condiii incomode i moartea prin embolie
pulmonar, la civilii care se ascundeau de bombardamente.
Boala are potenial letal (prin embolia pulmonar) i invalidant
(prin sindromul posttrombotic).

9.
1. Sindesmofite.
2. Spondilartropatie psoriazic.
3. Coate, genunchi, ombilic, regiunile perineal, fesier,
inghinal, subunghial, retroauricular, axilar i palmoplantar.
4. Interfalangiene
distale
(IFD),
metacarpofalangiene,
metatarsofalangiene, articulaii mari periferice.
Artrita psoriazic este inflamaia articular ce apare n cursul
evoluiei psoriazisului i preced, nsoete sau urmeaz
manifestrile cutanate. Etiopatogenetic se accept rolul
predispoziiei genetice i agregarea familial a bolii; se
cunoate, de asemenea apartenena la anumite grupe de
histocompatibilitate (HLA-B27) i se incrimineaz rolul asociat
al factorilor de mediu (traumatisme, infecii). Tabloul clinic
const
n
manifestri
cutanate
(erupie
scuamoas
84

caracteristic distribuit pe anumite zone de elecie) i


manifestri articulare care pot fi: oligoartrit asimetric,
poliartrit asimetric, artrit a articulaiilor IFD, artrite
mutilante i spondilita psoriazic, ce apare la circa 20% dintre
bolnavii cu psoriazis. Explorrile paraclinice utile sunt
examenul hematologic (sindrom anemic moderat, sindrom
inflamator, HLA B27), examen radiologic standard (la nivel axial
se evideniaz sacroileit, spondilit cu sindesmofite asimetrice,
grosolane), scintigrafia osteoarticular, examenul computer
tomografic. Evoluia variaz n funcie de forma clinic; pot s
apar amiloidoza i o serie de reacii adverse la tratamentul
medicamentos.

apariia concomitent a anemiei feriprive) cu toate simptomele


tipice sindromului anemic i cu asocierea glositei Hunter n
peste 50% dintre cazuri.
La pacienii cu gastrectomie este important urmrirea
endoscopic anual dup 10 ani de la intervenia chirurgical,
deoarece dup acest interval crete n mod semnificativ riscul
dezvoltrii cancerului gastric.

12.
1. Lrgirea
fantei
palpebrale,
descoperirea
scleroticii
superioare, facies viu, expresiv.
2. Hipertiroidism.
3. Apare imposibilitatea convergenei (semnul Moebius).
4. Unghii friabile, moi, pr subire, fin, poate aprea alopecia
difuz.

10.
1. Erupie alctuit din numeroase vezicule grupate pe traseul
unui nerv intercostal..
2. Zona zoster.
3. Vrsta naintat, neoplaziile, bolile febrile, imunodepresia
(citotoxice, radioterapie, etc)
4. Abdominal, genital, oftalmic, otic.
Zona zoster este produs de virusul varicelo-zosterian (dup
varicel, virusul rmne dormant n organism i se poate
reactiva dup muli ani) la adult i evolueaz cu o erupie ce se
aseamn morfologic i evolutiv cu cea herpetic. Veziculele sunt
de obicei numeroase i se grupeaz pe traseul unui nerv senzitiv
(intercostal, oftalmic etc.). Erupia este precedat, nsoit i /
sau urmat de dureri cu caracter nevralgic, uneori de intensitate
deosebit i se poate nsoi de alterarea strii generale.

Hipertiroidismul, indiferent de forma sa etiopatogenetic, se


caracterizeaz printr-un exces de hormoni tiroidieni. Din punct
de vedere clinic apar o serie de simptome i semne, debutul
fiind adesea insidios: tahicardie de repaus i nocturn,
palpitaii, tensiune arterial divergent, tahifagie ineficient,
tranzit accelerat, polidipsie, oligurie (din cauza transpiraiei
excesive), tahipsihie, iritabilitate, intoleran la cald. Toate
formele prezint fals exoftalmie prin retracia pleoapei
superioare i uneori i a celei inferioare. Aceast manifestare
trebuie difereniat de oftalmopatia infiltrativ din cadrul bolii
Graves-Basedow, care asociaz tiromegalie, oftalmopatie i
dermopatie (reprezentat de mixedem pretibial).

13.
11.
1.
2.
3.
4.

1. Boala de reflux gastroesofagian, cu esofagit de reflux.


2. Nu. Poate fi necesar testul de efort.
3. Pirozis (izolat sau nsoit de durere), odinofagie (durere
aprut la nghiit), sialoree, regurgitri alimentare,
influenate de poziie, simptome respiratorii (dispnee
nocturn, apnee de somn, pneumonii de aspiraie).
4. S evite clinostatismul postalimentar, efortul fizic
postalimentar, alimentele care favorizeaz refluxul (cafea,
ciocolat, ceai negru).

Glosit atrofic (Hunter).


Anemia megaloblastic.
Tabloul sanguin cu aspectul hematiilor.
Riscul dezvoltrii neoplasmului gastric de bont.

Anemiile megaloblastice sunt caracterizate prin creterea VEM


i au numeroase cauze posibile, printre care se numr i
rezeciile gastrice care determin reducerea absorbiei vitaminei
B12 prin deficit de factor intrinsec. Lipsa legrii vitaminei B12
de acesta la nivel gastric afecteaz absorbia de la nivelul
ileonului terminal. La aceti pacieni apare n timp o anemie de
tip megaloblastic (este posibil asocierea i cu deficitul de fier i
85

Boala de reflux gastroesofagian reprezint totalitatea


simptomelor digestive nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei
esofagiene, rezultat al refluxului coninutului gastric n esofag.
86

Prevalena bolii este mai mare peste 55 de ani, iar clinic apar
simptomele descrise mai sus. Pirozisul i durerea retrosternal,
alturi de regurgitaia acid, sunt cele mai importante
simptome. Metodele cele mai sensibile de diagnostic sunt
manometria i pH-metria esofagian (dar nu sunt folosite n
mod curent). Endoscopia digestiv superioar este deosebit de
util n diagnosticarea esofagitei de reflux, precum i n
clasificarea ei i identificarea altor complicaii de tipul
sindromului Barrett (metaplazie gastric sau intestinal), iar
examenul radiologic baritat evideniaz refluxul (dar numai n
proporie de 20%).

14.
1.
2.
3.
4.

Prezena polipilor colonici.


Polipoza adenomatoas familial.
Autosomal dominant.
Din cea de-a doua decad de via, numrul adenoamelor
crete pn la sute sau chiar mii, iar riscul de malignizare
este de 100% pn la 50 de ani.

Sindroamele ereditare de polipoz adenomatoas colonic sunt


caracterizate fenotipic prin prezena a sute i mii de adenoame,
de la vrste tinere. Primele simptome apar de obicei nainte de
20 de ani. Cu ct numrul polipilor este mai mare, cu att
riscul de malignizare este mai ridicat. Distribuia adenoamelor
este distal (stng) sau total, iar polipoza adenomatoas
familial este cel mai frecvent ntlnit, alturi de sindromul
Gardner (polipoz colonic, osteoame, lipoame i fibroame).

asociaz mai frecvent colitei Crohn (circa 2% din cazuri), iar


apariia sa este dependent de activitatea bolii.

16.
1. Abdomen voluminos, n tensiune, cu circulaie colateral
vizibil, cap de meduz, stelue vasculare i leziuni
hemoragipare (echimoze).
2. Ciroz hepatic viral, posttransfuzional.
3. Matitate abdominal, semnul valului prezent.
4. Prin prezena encefalopatiei portale.
Ciroza hepatic postviral este cea mai frecvent form de
ciroz hepatic, iar evoluia este progresiv spre decompensare.
Sursa de infecie este reprezentat de snge i produse
biologice de la un pacient cu replicare viral prezent. De multe
ori, n special n cazul hepatitei virale C, episodul acut este
asimptomatic. n cadrul cirozei hepatice decompensate, sunt
prezente toate semnele hipertensiunii portale i ale
decompensrii parenchimatoase, dar splenomegalia este mai
important dect n ciroza alcoolic Encefalopatia hepatic are
evoluie cronic (luni, uneori chiar ani) i are un caracter
ondulant n ciroze.

17.
1. Acromegalie.
2. Crete hormonul somatotrop.
3. Arcadele orbitare i zigomatice sunt proeminente, cresc n
volum pavilioanele urechilor, nasul este proeminent i
ngroat la baz (n picior de marmit), buzele sunt
ngroate i rsfrnte, mentonul este mpins n fa
(prognatism).
4. Unghiile sunt bombate i striate longitudinal.

15.
1. Boal Crohn.
2. Eritem nodos.
3. Evoluia este similar cu cea a echimozelor, erupia
disprnd n interval de 2-4 sptmni.
4. Este caracteristic.
Bolile inflamatorii intestinale (rectocolita ulcero-hemoragic i
boala Crohn) sunt afeciuni inflamatorii cronice de etiologie
necunoscut ale tractului gastrointestinal. Simptomele
principale n boala Crohn sunt: diareea, durerile abdominale i
scderea ponderal, iar n rectocolita ulcero-hemoragic:
diareea, rectoragiile i tenesmele rectale. Eritemul nodos se
87

n acromegalie, hipersecreia hormonului somatotrop survenit


la vrsta adultului produce hipertrofia oaselor mici i late, cu
cretere periostal (deoarece cartilajele de cretere sunt
nchise), precum i creterea prilor moi ale extremitilor.
Hipersecreia hormonului somatotrop poate aprea i ca
manifestare paraneoplazic, n tumori pulmonare sau digestive.

88

18.
1. Sindrom Cushing iatrogen
2. Facies de lun plin (moon face): rotund, rou, cu hirsutism
i acnee.
3. Dispoziie de tip android (spinare de bizon buffalo
hump).
4. Hirsutism cu pr fin, moale.
n sindromul Cushing, hipersecreia hormonilor suprarenalieni
produce depozitarea esutului adipos n regiuni caracteristice,
la nivelul feei i n jumtatea superioar a trunchiului. Aceste
modificri apar i n cazul hipercorticismului iatrogen, iar o
serie de alte situaii clinice pot determina, la rndul lor,
hirsutism i acnee, ceea ce impune un diagnostic diferenial
minuios. Alte semne care pot s apar n sindromul Cushing
sunt astenia muscular i oligo-menoreea la femei. Este
important de menionat faptul c hirsutismul exprimat apare
mai ales n cayul cancerelor adrenale.

19.
1.
2.
3.
4.

Eritem marginat la nivelul trunchiului.


Reumatism articular acut.
Nodulii subcutanai Meynet.
Glomerulonefrita acut poststreptococic.

Eritemul marginat const n prezena unor inele roii-brune la


nivelul trunchiului i membrelor, puin elevate i nepruriginoase.
Faa este, n general, cruat. Apar n circa 5% dintre cazurile de
reumatism articular acut, dar sunt un criteriu major Jones de
diagnostic pozitiv atunci cnd apar. Sunt o manifestare precoce
n cadrul reumatismului articular acut i se asociaz cu cardita
reumatismal. Erupia are un caracter evanescent.

Eritemul multiform (polimorf) este o reacie de hipersensibilitate


aprut la anumite medicamente, infecii sau acompaniind alte
boli (ex. sindromul Behet). Erupia este maculo-papulovezicular. Medicamentele mai frecvent asociate cu eritemul
polimorf sunt penicilinele, sulfonamidele, barbituricele i
fenitoina, iar agenii infecioi mai frecvent incriminai sunt:
herpes simplex (apare la 7 12 zile dup erupia herpetic),
Mycoplasma pneumonie, Yersinia enterocolitica. Afeciunea apare
mai ales la copii i tineri, iar cauza exact nu este cunoscut.

21.
1.
2.
3.
4.

Accident vascular cerebral.


Endocardit infecioas.
Embolia sistemic (n acest caz cerebral) din vegetaii.
Pete Janeway.

Leziunile Janeway sunt macule roii nedureroase aprute la


nivelul palmelor i plantelor pacienilor cu endocardit
infecioas. Ele se asociaz cu leziuni peteiale la nivelul
jumtii superioare a trunchiului, hemoragii n flam
subunghiale, noduli Osler. Una dintre complicaiile redutabile
ale endocarditei infecioase este embolia sistemic din
vegetaiile valvulare, la nivel cerebral, mezenteric, renal,
splenic, al membrelor inferioare i chiar coronarian.
Diagnosticul endocarditei infecioase se face, n multe situaii,
doar cu ocazia apariiei unei complicaii, cnd istoricul
amnunit i examenul obiectiv minuios pot conduce spre
diagnosticul corect. Diagnosticul de certitudine al unei
endocardite infecioase se pune pe seama manifestrilor clinice,
hemoculturilor i examenului ecocardiografic (inclusiv
transesofagian) care evideniaz vegetaiile valvulare.

22.

20.
1. Eritem polimorf, posibil ca reacie advers la penicilin.
2. Cu eritemul marginat din reumatismul articular acut.
3. Factorul timp n cazul reumatismului articular acut exist
o perioad de laten ntre angina streptococic i apariia
semnelor clinice ale bolii, de minim dou sptmni.
4. Mini, faa extensoare a braelor, palme, plante, mucoase.

89

1. Endocardit bacterian subacut.


2. Suflu diastolic de insuficien aortic, eventual modificat, i
sufluri noi.
3. Hemoculturi, ecocardiografie clasic i trans-esofagian.
4. Hipocratism digital.
Endocardita bacterian subacut apare frecvent ca i
complicaie dup o manevr medico-chirurgical invaziv la un
90

pacient cunoscut sau necunoscut valvular, dac nu se face


profilaxia corect antibiotic. Boala evolueaz cu o serie
ntreag de modificri vizibile la examenul fizic general: peteii
cutanate, noduli Osler, pete Janeway palmo-plantare,
hemoragii n achie subunghiale, hipocratism digital; poate
evolua, de asemenea, cu splenomegalie palpabil. Diagnosticul
de certitudine se pune cu ajutorul criteriilor clinice (suflurile
cardiace) i paraclinice (hemoculturi i aspect caracteristic
ecocardiografic).

segmentului ST n mai multe derivaii. Modificrile sunt


reversibile o dat cu trecerea durerii, ceea ce o difereniaz de
infarctul acut de miocard sau de pericardita acut (durere,
modificri extinse ST-T). Puini pacieni cu angor Prinzmetal au
coronare normale, spasmul aprnd cu predilecie la nivelul
plcilor de aterom, iar testul de efort nu este util, pentru c nu
reproduce cu acuratee modificrile (spasmul apare n repaus).

25.
1. Ulcer venos.
2. Regiunea maleolar intern.
3. Dermatit pigmentar de staz, dermatit purpuric,
eczem de staz.
4. Repausul prelungit la pat, tratamentul cu anticoncepionale
orale, traumatismele.

23.
1. Ritm sinusal, tahicardic, unde P nalte n derivaiile DII,
DIII, aVF (P pulmonar), und R n derivaia V1 aspect de
hipertrofie atrial i ventricular drepte.
2. Bronhopneumopatie cronic obstructiv i cord pulmonar
cronic.
3. Facies buhit, cianotic blue bloater.
4. Hipocratismul digital. Raluri bronice uscate: ronflante i
sibilante.
Bronhopneumopatia cronic obstructiv este un sindrom
obstructiv al cilor respiratorii secundar bronitei cronice
i/sau emfizemului pulmonar. Ca o consecin a hipertensiunii
pulmonare secundar hipoxiei cronice la aceti pacieni apare
hipertrofia ventricular dreapt i a atriului drept, iar n timp,
decompensarea inimii drepte cu numeroase consecine clinice
(cordul pulmonar). n BPOC apar dou tipuri distincte de
facies, n funcie de predominana emfizemului pulmonar
(facies de tip pink-puffer, roz gfitor) sau bronitei obstructive
(blue bloater, albastru buhit).

Ulcerul
venos
reprezint
pierderea
de
substan
dermohipodermic, survenit la un bolnav cu insuficien
venoas cronic. Peste 60% dintre ulcerele venoase sunt
localizate pe faa intern, n 1/3 distal a gambelor, la nivelul
regiunii maleolare interne. Aproape n toate cazurile, ulcerul se
asociaz cu una sau mai multe leziuni tegumentare cauzate de
insuficiena venoas cronic: dermatit de staz, flebedem,
flebite sau periflebite varicoase. Dintre pacienii diagnosticai
cu tromboflebite profunde, 20% dezvolt complicaii.

26.
1. Neoplasm bronhopulmonar.
2. Ptoz
palpebral,
enoftalmie,
mioz
unilaterale.
3. Leziunea simpaticului cervical prin invazia
procesului tumoral de vecintate.
4. Sindrom Parfour De Petit, care const n
midriaz ipsilateral, cu roeaa feei de aceeai parte.

24.
1. Ritm sinusal, segment ST supradenivelat n derivaiile D II,
D III, aVF, V4 V6.
2. Angor vasospastic.
3. Infarctul miocardic acut, pericardita acut.
4. Nu.
Angina Prinzmetal (angina variant) a fost descris pentru
prima dat n anii 50. apare n mod caracteristic n repaus, la
ore fixe, prin spasm coronarian care produce ishemie
transmural important, vizibil electric prin supradenivelarea
91

Sindromul Claude Bernard Horner (sau sindromul Horner)


apare prin lezarea simpaticului cervical i const n apariia
miozei, ptozei palpebrale i enoftalmiei. Sindromul poate fi
idiopatic, dar se poate asocia sindroamelor mediastinale i
neoplaziilor cu localizare apical (sindrom Pancoast Tobias);
poate, de asemenea, s apar congenital sau postoperator, prin
mecanism lezional.
Trebuie menionat faptul c ptoza palpebral poate fi foarte
92

discret i s scape unei examinri superficiale. De aceea este


important de urmrit simetria iriilor, la cei doi ochi, de partea
afectat fiind vizibil o poriune mai mic.

27.
1.
2.
3.
4.

Habitus marfanoid
Hipermobilitate articular
Sindrom Ehlers-Danlos
Hiperelasticitate
tegumentar,
fragilitate
vascular
exagerat cu echimoze spontane, cicatrici atrofice, hernii,
prolaps de valve, varice, rupturi arteriale, parodontopatie,
sclere albastre.

Pyoderma gangrenosum este o dermatit ulcerativ cu


histologie nespecific. Leziunea este idiopatic n 30 pn la
50% dintre cazuri, iar cea mai frecvent asociere este cu RUH
i cu boala Crohn. Ulcerul ncepe adesea sub forma unei
pustule care se extinde apoi rapid pn la dimensiuni de 20
cm. Dei leziunile apar mai frecvent pe membrele inferioare, ele
pot fi gsite oriunde, inclusiv la nivelul traumatismelor
(patergie). Se mai pot asocia cu hepatitele cronice, leucemiile
granulocitare acute i cronice, poliartrita reumatoid,
policitemie vera.

29.
Sindromul Ehlers Danlos este constituit dintr-un grup de
mbolnviri heterogene care au ca element comun este structura
colagenului modificat, iar manifestrile cardinale apar la nivel
articular i tegumentar. Exist cel puin 10 forme de Ehlers
Danlos care difer ca exprimare clinic, mod de transmitere i
defect biochimic subjacent. Diagnosticul trebuie suspectat la
orice pacient cu hipermobilitate articular, hiperelasticitate
tegumentar i fragilitate vascular exagerat cu echimoze
spontane. Hipermobilitatea articular poate fi uneori generalizat
i spectaculoas, dar hiperlaxiti articulare localizate, efuziuni
articulare, luxaii i subluxaii, cifoscolioz i spondilolisteza pot
fi de asemenea ntlnite. Alte manifestri sunt cicatricile atrofice,
hernii, prolaps valvular, varice, rupturi arteriale, parodontopatie,
nateri premature, rupturi de organe, sclerele albastre.
Nicolo Paganini (1782-1827) compozitor i violonist de mare
excepie, a fost bolnav nc din copilrie. Biograful acestuia
preciza nici un medic nu putea stabili de ce boal suferea
Paganini. Retrospectiv sindromul Ehlers-Danlos pare cel mai
probabil diagnostic. Hipermobilitatea articular i-a permis
virtuozitatea desvrit, dar la picioare i ddea aspectul
mpiedicat, mpleticit
i strmb. Echimozele la lovituri
minime sugereaz de asemenea fragilitatea vascular
particular.

28.
1. pyoderma gangrenosum
caracteristic).
2. rectocolita ulcero-hemoragic.

(haloul

eritematos

este

93

1. Acanthosis Nigricans.
2. Se asociaz frecvent cu diabetul zaharat, dar apare i ca
fenomen
paraneoplazic,
n
special n
neoplaziile
gastrointestinale i pulmonare.
Acanthosis Nigricans este o hiperpigmentare localizat a pielii
care capt un aspect catifelat, localizat frecvent n axile, la
nivel cervical i .Ocazional, se poate ntlni i pe faa dorsal a
minilor i la unghiurile buzelor. La majoritatea pacienilor,
boala se asociaz cu obezitatea, dar poate reflecta prezena
unei endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, boal
Addison, sindrom Stein-Leventhal, sau, dup cum am artat
mai sus, a diabetului zaharat sau a unei neoplazii.

30.
1. Embolie cu cristale de colesterol.
2. Prezena cristalelor n vasele mici.
Embolia cu cristale de colesterol trebuie suspectat la orice
bolnav la care se asociaz agravarea insuficienei renale cu
hipertensiune, ischemie distal sau disfuncie acut
multisistemic dup o procedur invaziv la nivelul vaselor.
Poate s apar i spontan. Manifestrile clinice sunt polimorfe,
iar diagnosticul este dificil. Incidena acestui sindrom crete cu
vrsta.

94

31.
1. Diabet zaharat tip I, tratament cu insulin.
2. Necrobioza lipoid.
3. Halena cu miros de mere verzi, datorit acetonei din aerul
expirat.
4. Nefropatia diabetic cu sindrom nefrotic (edem renal).
Diabetul zaharat se cunoate nc din antichitate. n prezent,
triesc n lume peste 150 de milioane de diabetici, dintre care
peste 30 de milioane sunt dependeni de insulin. Diabetul de
tip I apare tipic naintea vrstei de 35 40 de ani, cu o
inciden maxim n jurul vrstei de 14 ani. Aceti bolnavi au
un indice de mas corporal sczut, insulinemia plasmatic
este sczut, au o tendin marcat la apariia cetoacidozei
diabetice, iar tratamentul oral este ineficient.
Dintre numeroasele complicaii ale diabetului zaharat,
afectarea cutanat se poate manifesta prin xantoame papuloase
eruptive asociate cu dislipidemia, granulomul inelar i
necrobioza lipoidic. Aceste leziuni sunt independente de
tulburrile ischemice.

32.
1. Tegumente hiperpigmentate cu zone de hipopigmentaie,
cicatriceale, cu leziuni ulcerate acoperite de cruste
hemoragice pe faa dorsal a minilor. Porfiria cutanea
tarda.
2. Porfiria cutanea tarda este asociat cu hepatopatiile cronice.
3. Asocierea cea mai frecvent este cu hepatita viral C.
4. Dozarea porfirinelor serice i urinare.

Porfiria cutanea tarda (PCT) este o boal metabolic ce se


caracterizeaz prin reducerea activitii uroporfirinogendecarboxilazei hepatice, responsabil de conversia uro- n
coproporfirinogen. Rezult formarea n exces a porfirinelor,
pigmeni roiatici care se acumuleaz n ficat, i disemineaz n
plasm i alte organe. Aceste porfirine sunt molecule fotoactive
care absorb lumina n spectru violet. Exist forme familiale i
forme dobndite de boal, asociate cu o predispoziie genetic
(formele sporadice). Expresia clinic a ambelor forme necesit
adesea expunerea la ageni inductori, cum ar fi alcoolul,
estrogenii, virusurile hepatitice i HIV, hemocromatoza (prin
excesul de fier n esuturi).
95

Manifestrile cutanate ale bolii se datoreaz fragilitii excesive


a pielii, mai ales dup expunerea la soare. Localizarea leziunilor
este pe faa dorsal a minilor, pe antebrae i la nivelul feei.
Mai apar: hipertricoza, hiperpigmentarea feei, alopecia, fotoonicoliza. Urina are aspectul vinului de porto. Cea mai comun
asociere pare s fie ntre PCT i hepatita C (peste 50% n unele
populaii din Europa). Co-infecia cu VHB este frecvent la cei
cu PCT (30%).

33.
1. Artera temporal indurat, sinuoas, hipopulsatil,
sensibil.
2. Amauroz fugace (amaurosis fugax)
3. Arterita giganto-celular (Horton)
4. Polimialgie reumatic, claudicaie masticatorie, accidente
cerebrale, neuropatii periferice
Arterita gigantocelular (Horton) este o arterit granulomatoas
care afecteaz de o manier obstructiv arterele mici i mijlocii
care sunt ramuri extracraniene ale carotidei externe. Deoarece
afecteaz frecvent artera temporal se mai numete i arterit
temporal. Debuteaz de obicei dup vrsta de 50 de ani. Clinic
se manifest prin febr, cefalee (difuz sau localizat la tmple),
scderea acuitii vizuale, amauroz tranzitorie, claudicaia
muchilor limbii i maseterilor. Simptomele oculare au ca
substrat nevrita optic ischemic prin lezarea arterelor
oftalmice i ciliare posterioare. Un semn precoce este creterea
sensibilitii sinusului carotidian, a crui compresie poate
determina asistolie tranzitorie. Mai pot aprea: accidente
ischemice tranzitorii, neuropatii periferice, infarct miocardic
acut (prin afectarea arterelor coronare coronarita).Examenul
obiectiv evideniaz artera temporal indurat, sinuoas,
sensibil, hipopulsatil. Biologic apare sindrom inflamator
nespecific (VSH, CRP). Investigaia de electie pentru stabilirea
diagnosticului este biopsia de artera temporal ce evideniaz
un proces de panarterit segmentar polifocal subacut,
infiltrat cu celule gigante i limfoplasmocitar, proliferarea
intimei i fragmentarea laminei elastice interne. Tratamentul
const n administrarea de Prednison 40-60 mg/zi, cu scderea
progresiv a dozelor dup normalizarea sindromului inflamator
i ameliorarea simptomatologiei. Se asociaz frecvent cu
polimialgie reumatic.
* Bonus: Jan van Eyck este cunoscut n istoria artelor ca un
96

maestru al detaliului. n tabloul Fecioara cu canonicul van der


Paele pictat n jurul anului 1436, este reprezentat canonicul
bisericii Sint Donaas din Bruges. tim despre acesta c n jurul
varstei de 60 de ani a nceput s aib dificulti n realizarea
obligaiilor sale profesionale pe care le amna pan spre prnz
din cauza unei nepeneli teribile care il incerca dimineaa
(redoare matinal), dureri mari la nivelul umerilor i bazinului
i o stare general de ru. In ultima perioad clericul chiar nu
a mai venit deloc la biseric. Probabil canonicul pe langa
arterita temporala vizibila in pictura a dezvoltat si polimialgie
reumatic.

35.
1. Prelungirea intervalului
QT peste 0,42 secunde,
extrasistole ventriculare.
2. Sindrom de QT lung idiopatic (Romano-Ward), avnd n
vedere c pacientul este tnr, nu are o alt afeciune
cardiac i nu consum medicamente care ar putea
determina prelungirea secundar a intervalului QT.
3. Torsad de vrfuri deoarece prelungirea intervalului QT
exprim o prelungire a repolarizrii ventriculare ceea ce
favorizeaz
apariia
postpotenialelor
precoce
care
constituie factorul declanator al torsadelor de vrfuri.
4. Autosomal dominant.

34.
1. Hiperlaxitate
articular,
hiperextensia
articulaiei
metacarpofalangiene a degetului 2; hiperelasticitate
tegumentar.
2. Autosomal dominant cel puin un printe afectat.
3. Sindrom Ehlers-Danlos probabil tipul II n care
transmiterea defectului este autosomal dominant, cu
afectare tegumentar i hiperlaxitate articular moderat.
Defectul genetic este la nivelul colagenului de tip I.
4. Anevrisme vasculare cu diverse localizri.
Sindromul Ehlers Danlos reprezint un grup de suferine
motenite ale esutului conjunctiv, determinate de anomalii
genetice n sinteza i structura colagenului. Se poate transmite
autosomal dominant, autosomal recesiv, sau X-linkat. n
funcie de tipul fibrelor de colagen afectate, de tipul defectului
structural al colagenului, i al modului de transmitere al bolii
au fost descrise 11 variante clinice ale sindromului Ehlers
Danlos.
Principalele manifestri clinice includ:
Manifestri articulare hiperextensibilitate articular, mai ales
la tineri, care pot adopta cele mai bizare poziii. Pe acest fond
de hiperlaxitate articular apar deformri i subluxaii
articulare genu recurvatum, picior plat sau equino var,
cifoscolioz, spondilolistez etc.
Manifestri tegumentare piele cu elasticitate crescut, fragil,
expus echimozelor, vindecare chirurgical dificil a plgilor.
Manifestri cardiace i vasculare prolaps de valv mitral,
anevrisme.

97

Sindromul Romano-Ward (QT lung), are transmitere autosomal


dominant i este determinat de o anomalie genetic la nivelul
canalelor de potasiu cu scderea conductanei membranei
pentru potasiu i prelungirea depolarizrii. Gena sindromului
Romano-Ward este localizat pe braul scurt al cromozomului
11. Clinic se caracterizeaz prin sincope, moarte subit i
tulburri de ritm (torsad a vrfurilor), care apar la vrsta
tnr, favorizate de efortul fizic, emoii etc. Pe ECG se
constat creterea intervalului QTc peste 0,42 sec.
Alte cauze care pot produce secundar alungirea intervalului QT
sunt tulburrile electrolitice (hipo-K, hipo-Mg, hipo-Ca), unele
medicamente fenotiazina, antidepresive triciclice, sulfamide
antidiabetice, eritromicina, unele antiaritmice chinidin,
procainamid, amiodaron.
Varianta cu transmitere autosomal recesiv a sindromului
Romano-Ward, este sindromul Lang-Nielsen i const n
surditate, alturi de prelungirea intervalului QT i tulburri de
ritm ventriculare.

36.
1. Erupie purpuric, deoarece nu dispare la digitopresiune,
aceasta fiind caracteristica esenial care o deosebete de
alte erupii eritematoase.
2. Purpura Henoch Schonlein (purpur palpabil la un
pacient tnr, urmnd unei infecii de ci respiratorii
superioare).
3. Sindrom nefritic acut (glomerulonefrit acut) elementul
clinic edemele palpebrale, la care se adaug modificrile
paraclinice - proteinurie sub 3 g/24 de ore, hematurie,
cilindrii hematici.
98

4. Testele de fragilitate vascular sunt pozitive. Unul dintre


testele de evideniere a fragilitii vasculare este proba
garoului Rumpel Leed.
Purpura Henoch Schonlein este o vasculit caracterizat prin
depunerea de complexe imune care conin IgA n pereii vaselor
mici. Apare la copii i adolesceni, urmnd frecvent unei infecii
a cilor respiratorii superioare (cu streptococ beta hemolitic de
grup A). Boala afecteaz tipic:
Tegumentul purpur palpabil
Rinichiul glomerulonefrit.
Tubul digestiv dureri abdominale intermitente, cu
caracter colicativ, determinate de invaginaii intestinale minore,
spontan reductibile.
Articulaiile artralgii sau artrite, localizate mai ales la
glezne, coate, genunchi, rar la mini.
Proba garoului const n aplicarea unui garou deasupra plicii
cotului, i meninerea acestuia timp de 10 minute (pulsul
radial s fie palpabil!). La 10 15 minute de la desfacerea
garoului se evideniaz peteii tegumentare. Testul este pozitiv
n purpurele vasculare i trombocitare.
Prognosticul pe termen lung este bun (sub tratament cu
antiinflamatoare nesteroidiene i prednison), i este influenat
de severitatea afectrii renale i progresia acesteia spre
insuficien renal (1-2% din cazuri).

superficial, foliculit
leziuni oculare: uveit anterioar sau posterioar
ulceraii genitale (localizate pe scrot la brbai, rar pe
gland sau prepu, iar la femei la nivelul vaginului sau colului
uterin).
Criterii minore
artrit fr deformare articular sau anchiloz
afectare gastrointestinal ulceraii ileo-cecale
epididimit
leziuni vasculare
manifestri neurologice
Este important de precizat c aceste manifestri clinice nu apar
concomitent ci succesiv, pentru diagnostic urmrindu-se
apariia n timp a manifestrilor clinice. Reacia patergiei
const n apariia unor pustule sterile la locul unei simple
nepturi a pielii cu un ac de sering, sau dup injectarea de
ser fiziologic. Rezultatele se apreciaz dup 48 de ore i este
patognomonic pentru diagnosticul de boal Behcet.

38.
1.
2.
3.

37.
1. Ulceraie unic, superficial, bine delimitat, cu fond glbui
localizat n regiunea inghinal. Cicatrice albe sidefii la
nivelul scrotului.
2. Ulceraie profund, ovalar, acoperit cu o fals membran
alb-glbuie, cu halou eritematos n jur, localizat la nivelul
mucoasei bucale, pe faa intern a obrajilor. Aft bucal.
3. Reacie patergic.
4. Boala Behcet.
Boala Behcet a fost descris n 1937 de dermatologul turc
Hulusi Behcet, prin triada: afte bucale recurente, ulceratii
genitale, uveit.
Criteriile de diagnostic pentru boala Behcet sunt:
Criterii majore
afte bucale recurente
leziuni cutanate: eritem nodos, tromboflebit
99

Dispnee progresiv de efort, semn de insuficien


venticular stng cronic
Ortopnee, semn de insuficien ventricular stng
acut
Edeme cardiace, insuficien cardiac congestiv cu
anasarc.

Insuficiena cardiac este un sindrom n care cordul nu mai


poate pompa sngele cu fora obinuit, astfel nct apre staza
pulmonar (n cazul insuficienei cardiace stngi) i global (n
cazul insuficienei cardiace biventriculare). Reducerea debitului
cardiac duce la scderea debitului sanguin spre esuturi, cu variate
consecine clinice (ex.astenie). Debutul poate fi acut (edem
pulmonar acut) sau lent, cu dispnee progresiv la eforturi din ce n
ce mai mici. Semnul clinic al stazei pulmonare este prezena
ralurilor crepitante bilateral. n cazul insuficienei inimii drepte
apar: turgescena jugularelor, hepatomegalie, edeme gambiere. n
cazurile severe, edemul se generalizeaz i apare anasarca, cu
colecie pleural, ascit, colecie pericardic.

100

39.
1. Prbuirea piramidei nazale (nas in a).
2. Policondrita recidivant, sifilisul congenital.
3. Tumefierea infiltrativ a cartilajului auricular (aspect de
policondrit recidivant).
4. Sindrom MAGIC.
Policondrita recidivant este o boal a esutului conjunctiv
produs prin inflamaia degenerativ i atrofia fibrocartilajelor
auriculare iniial tumefierea infiltrativ a cartilajelor
auriculare, (ureche n conopid), ulterior n faza de
condromalacie i atrofie pavilioanele urechii se rsfrng n jos
prin nmuierea structurilor cartilaginoase, aspectul fiind de
ureche de cocker; nazale deformarea nasului n a sau n
picior de marmit; laringotraheale dispnee, stridor.
Alte manifestri posibile: oculare proptoz, oftalmoplegie,
sclerite, episclerite etc., cardiovasculare insuficien aortic
prin dilatarea inelului aortic, anevrisme ale aortei toracice sau
abdominale., tegumentare leziuni nespecifice: livedo
reticularis, vasculit leucocitoclastic, eritem nodos, urticarie,
keratodermie etc.
Sindromul MAGIC este un sindrom de overlap, descris prima
dat n 1985, i care asociaz elemente clinice de boal Behcet
(ulceraii bucale i genitale), cu elemente clinice de policondrit
recidivant.

conducere, afectare neurologic - pareze de nervi cranieni,


meningit limfocitar
Paraclinic se constat sindrom inflamator, disproteinemie,
creterea 2 globulinelor. Testul pentru sifilis (VDRL) poate fi
fals pozitiv. Intradermoreacia la tuberculin este negativ, dar
testul Kweim este pozitiv la 70 80% din cazuri. Confirmarea
diagnostic se face prin biopsie (cutanat, ganglionar) cu
evidenierea granuloamelor necazeificate caracteristice.
Asocierea de febr, poliartalgii i adenopatie hilar bilateral,
poart numele de sindrom Lfgren. Se coreleaz cu un
prognostic bun al bolii.

41.
1.
a) Ulceraie profund, cu fond necrotic, bine delimitat, cu
margini elevate i halou eritematos n jur, localizat la
nivelul calcaneului.
b) Ulceraie imprecis delimitat, cu hiperpigmentaia
tegumentelor din jur, localizat n treimea distal a
gambei.
c) Leziune necrotic, delimitat de esuturile indemne
printr-un lizereu inflamator. Este localizat distal la
nivelul degetelor I, II, III i parial la nivelul degetului V
de la picior.
2.
a) Ulcer perforant plantar
b) Ulcer venos
c) c.Gangren uscat

40.
1. Granuloame cutanate (sarcoide).
2. Nu, deoarece debutul RAA este n general la vrst mai
tnr, sunt afectate articulaiile mari dar de o manier
asimetric, cu caracter saltant, fluctuant; lipsesc
antecedentele de infecie faringian streptococic.
3. Adenopatie hilar bilateral.
4. Sarcoidoz, sindrom Lfgren.
Sarcoidoza este o boal inflamatorie granulomatoas
multisistemic, de etiologie necunoscut, care evolueaz cu
granuloame necazeificate la nivelul organelor afectate.
Clinic se caracterizeaz prin: simptome generale, afectare
pulmonar infiltrate, fibroz pulmonar, adenopatie hilar
bilateral, afectare cutanat - eritem nodos, afectare articular
poliartrit simetric, rar afectare monoarticular, afectare
ocular, afectare cardiac cardiomiopatie, tulburri de
101

3.
a) Diabet zaharat.
b) Insuficien venoas cronic.
c) Arteriopatie cronic obliterant, trombangeit obliterant.
Ulcerul trofic al diabeticilor este o form particular de
gangren uscat, care apare de regul la pacieni cu circulaie
arterial periferic bun, dar cu semne de neuropatie diabetic
avansat. Este de obicei nedureros (datorit neuropatiei
senzitive), i se nsoete de hipoestezie cutanat. Localizarea
predilect este la nivel plantar, n zonele de presiune crescut
extremitatea distal a primului sau celui de al cincilea
metatarsian, regiunea calcanean. Se numete ulcer perforant
plantar (mal perforant du pied).
Ulcerul varicos este o leziune aton, cu vindecare dificil,
102

nedureros dac nu este suprainfectat. Se localizeaz n


treimea distal a gambei, pe faa anterointern a acesteia,
supramaleolar. mpreun cu hiperpigmentaia brun a
tegumentelor (dermatita de staz), i cu varicele membrelor
inferioare, constituie complexul postrombotic.
Gangrena este o form de necroz coagulativ determinat n
principal de ischemie. Manifestrile clinice depind de
rapiditatea cu care se instaleaz reducerea fluxului sangvin
(ischemie arterial acut sau cronic). Gangrena ncepe de
obicei printr-o zon eritematoas, care devine apoi violacee cu
evoluie ulterioar spre negru. Se nsoete de hipoestezie
local, iar temperatura segmentului afectat o mprumut pe cea
a mediului ambiant. Localizarea distal a leziunilor
gangrenoase apare n arteriopatia cronic obliterant, i
caracteristic n trombangeita obliterant.

43.
1. Congestia amigdalelor, pilierilor i a peretelui posterior al
faringelui; amigdale hipertrofice cu depozite glbui
albicioase, cremoase, n criptele amigdaliene.
2. Angin acut eritemato - pultacee. Etiologia cea mai
frecvent este cea streptococic (streptococ beta hemolitic
de grup A).
3. Oligurie reducerea volumului urinar sub 500 ml/24 de
ore.
4. Sindrom nefritic acut edeme palpebrale, oligurie,
hematurie, proteinurie sub 3,5 g/24 ore, glomerulonefrit
acut post - streptococic.
Glomerulonefrita acut poststreprococic (GNAPS), apare dup
infecii faringiene sau cutanate cu tulpini nefritigene ale
streptococului hemolitic de grup A. Perioada de laten ntre
infecia streptococic i apariia manifestrilor clinice renale
este de 1-2 sptmni pentru infeciile streptococice faringiene,
i de 3-4 sptmni pentru cele cutanate. Acesta este
elementul principal de difereniere fa de nefropatia cu IgA,
care apare la 1-2 zile dup infecia faringian cu streptococ,
sau concomitent cu aceasta.
Clinic se caracterizeaz prin prezena sindromului nefritic hematurie, proteinurie neselectiv (<3,5g/24 h), cilindrii
hematici sau hialini, oligurie, edeme palpebrale, hipertensiune
arterial.
103

Tratamentul este igieno-dietetic i antibiotic cu penicilin.


Prognosticul este bun.

44.
1. Erupie eritematoas, fotosensibil, localizat la nivelul
pomeilor i piramidei nazale (rash malar in aripi de
fluture).
2. Ulceraii superficiale, eritematoas, cu contur neregulat
localizate la nivelul palatului dur.
3. Este corect diagnosticul de lupus, pacienta avnd rash
malar, fotosensibilitate, ulceraii bucale, artrit, AAN i
ADNds pozitivi. Pentru diagnostic sunt necesare 4 din cele
11 criterii de diagnostic ACR ( American College of
Rheumatology).
4. Sindrom nefrotic (edeme, proteinurie selectiv peste 3,5
g/24 de ore, hipercolesterolemie).
LES este o boal inflamatorie cronic a esutului conjunctiv
caracterizat prin producie crescut de anticorpi i afectare
clinic multisistemic. Vrsta medie de debut este la 35 50 de
ani, cu predominan net la sexul feminin. Rash-ul malar i
fotosensibilitatea sunt leziuni cutanate caracteristice lupusului
acut, alte leziuni cutanate (papuloscuamoase, eritem anular
policiclic), fiind ntlnite n lupusul subacut, iar leziunile
discoide n cel cronic.
Ulceraiile bucale pot fi prezente de la debutul bolii. Cele
localizate la nivelul palatului dur i moale sunt de obicei
nedureroase, cele localizate la nivelul limbii i mucoasei jugale
sunt dureroase.
Artrita este frecvent simetric interesnd articulaiile mici ale
minii, dar i articulaiile mari pumni, coate, genunchi,
glezne. Deformrile articulare apar secundar leziunilor
capsuloligamentare, i nu datorit eroziunilor osoase ca n
poliartrita reumatoid. Afectarea renal n lupus este relativ
frecvent, fiind ntlnit la 60 75 % din pacieni.
n ceea ce privete AAN, sunt markeri cu o nalt sensibilitate
pentru LES, dar cu specificitate redus. 1-2% din persoanele
cu LES activ netratat pot avea AAN negativ, dup cum AAN
pozitivi la titru sczut, pot fi ntlnii la 5% din populaia
normal. Anticorpii antiADNds cu aspect inelar periferic la
imunofluorescen sunt specifici LES i se coreleaz cu
afectarea renal.
104

45.
1. Bronit cronic.
2. Accentuarea convexitii patului unghial cu hipertrofia
esuturilor moi ale ultimei falange. Hipocratism digital.
3. Puncie pleural pentru evacuarea lichidului pleural.
4. Neoplasm bronho-pulmonar.
Neoplasmul bronho-pulmonar este un cancer epitelial cu punct
de plecare la nivelul epiteliului bronic; este mai frecvent la
sexul masculin, la brbai, fumtori, n jurul vrstei de 50 de
ani. Clinic se manifest prin simptome respiratorii, simptome
determinate de metastaze si manifestri paraneoplazice.
Simptomele respiratorii sun reprezentate de: tuse, hemoptizii,
dispnee, wheezing localizat prin obstrucie bronic recent
incomplet, durere toracic localizat, disfonie, astenie,
inapeten. nalt sugestiv pentru neoplasmul bronhopulmonar este apariia de pneumonii recidivante pe acelai lob
pulmonar, sau evoluia trenant a unei pneumonii peste 3
sptmni.
La examenul obiectiv al toracelui se pot gsi urmtoarele
modificri:
- Sindrom de condensare de tip pneumonic.
- Sindrom cavitar pulmonar.
- Sindrom atelectatic.
- Sindrom pleural.
Diagnosticul bolii se face prin cumularea informaiilor din mai
multe investigaii: radiografie pulmonar, CT toracic,
bronhoscopie cu examen histopatologic, examneul lichidului
pleural, daca exist.

46.
1. Sindrom Pancoast Tobias (neoplasm bronho-pulmonar cu
localizare apical)
2. Sindrom Claude Bernard Horner (mioz, ptoz palpebral,
anhidroz facial).
3. Sindrom de coast cervical.
4. Fumatul.
Sindromul Pancoast Tobias este o form particular de
neoplasm bronho-pulmonar cu localizare apical. Manifestrile
clinice sunt determinate de extensia local direct a tumorii cu
implicarea plexului brahial (parestezii, atrofii musculare la
nivelul membrului superior), sindrom Claude Bernard Horner
105

prin invazia lanului ganglionar simpatic paravertebral si a


ganglionului stelat, rar paraplegie prin extensie in canalul
medular, rar sindrom de ven cav superioar, compresie de
frenic sau nerv laringeu recurent.

47.
1.
2.
3.
4.

Eritromelalgie.
Policitemia vera.
Fumatul.
Infarct miocardic acut.

Policitemia vera (PV), este o boal a celulei stem


hematopoietice caracterizat prin proliferarea excesiv a seriei
eritrocitare, dar i granulocitare i megacariocitare. Predomin
la sexul masculin, n jurul vrstei de 50 -60 de ani.
Clinic se manifest prin:
Manifestri SNC, n cadrul sindromului de hipervscozitate
cefalee, ameeli, tinitus, diminuarea acuitii vizuale,
scotoame.
Manifestri respiratorii dispnee, infecii respiratorii
repetate, alterarea raportului ventilaie perfuzie
Manifestri cardiovasculare angin pectoral, claudicaie
intermitent, fenomen Raynaud, eritromelalgie
Manifestri trombotice tromboze venoase profunde,
embolie pulmonar, infarct miocardic, infarct splenic etc.
Manifestri cutaneo-mucoase - coloraie roie cianotic a
feei, extremitilor ( tegumentele trunchiului sunt normal
colorate)
Manifestri digestive inciden crescut a ulcerului
duodenal, splenomegalie, hepatomegalie moderat.
Paraclinic apar: creterea Hb i Ht, uneori trombocitoz

48.
1. a - unghii nepate, n degetar.
b hemoragii unghiale n achie.
c hipocratism digital.
2. a psoriazis
b endocardit infecioas
c - boli respiratorii neoplasm bronhopulmonar,
broniectazie, abces pulmonar, fibroze interstiiale
b) boli digestive ciroz hepatic, boala Chron
106

c) boli cardiace angiocardiopatii congenitale, endocardit


infecioas, insuficien cardiac congestiv
d) boli hematologice poliglobulii
3. Pacientul din imaginea a (artropatie psoriazic)
4. Paloare cu nuana cafelei cu lapte, noduli Osler, pete
Janeway.
Artrita psoriazic face parte din grupul spondilartropatiilor
seronegative, un grup de afeciuni caracterizate prin absena
factorului reumatoid, artrit periferic, afectarea articulaiilor
sacroiliace, manifestri extra-articulare.
Bolnavii cu artrit psoriazic prezint:
Modificri tegumentare
Modificri unghiale onicoliz, hipercheratoz subunghial,
unghii nepate
Manifestri articulare oligoartrit asimetric, artrit
interfalangian distal, afectarea axial a scheletului: articulaii
sacroiliace i coloan vertebral
*
Modificrile tegumentelor i fanerelor din endocardita
infecioas sunt:
Paloare cu nuana cafelei cu lapte un amestec de paloare
i cianoz.
Nodulii Osler noduli mici, eritematoi, sensibili, localizai
la nivelul pulpei degetelor i eminenelor tenar i hipotenar.
Apar datorit emboliilor septice din endocardita infecioas.
Petele Janeway mici macule eritematoase sau hemoragice,
localizate cu predilecie pe palme i plante. Sunt mai frecvente
n endocardita infecioas stafilococic. Petele Roth exudate
floconoase retiniene. Hipocratismul digital. Hemoragiile
unghiale liniare, n achie, localizate subunghial proximal,
fr s ating marginea anterioar a unghiei.

afectare ocular (uveit acut)


3. Pentru a-i confirma diagnosticul de SA medicul ar fi putut
solicita fie radiografie de articulaii sacroiliace, fie
scintigrafie osoas care s evidenieze hipercaptarea
trasorului la nivelul articulaiilor sacroiliace.
4. Aspect de trestie de bambus dat de
prezena
sindesmofitelor, nite umbre liniare fine, verticale, care trec
de la o vertebr la alta, unindu-le ntre ele.
Spondilita
anchilozant
face
parte
din
grupul
spondilartropatiilor seronegative (SASN), alturi de sindromul
Reiter, artrita psoriazic, spondilartritele din bolile inflamatorii
intestinale. Aceste afeciuni au n comun afectarea articulaiilor
sacroiliace cu sau fr spondilit, poliartrit periferic, absena
factorului reumatoid IgM, agregarea familial i asocierea cu
HLA-B27, prezena manifestrilor extra-articulare (oculare,
genitale, mucoase etc.).
SA este o boal a adultului tnr, vrsta medie de debut fiind
de 27 de ani.
Modalitile de debut sunt:

Spinal cu progresie ascendent ca i n cazul pe


care l-am prezentat. Este cea mai frecvent form de debut a
bolii ( 80% din cazuri)

Rahidiene nalte (cervicale descendente) i medii


(toracale)

Periferice (oligoartrite asimetrice), mai frecvente


la copii i femei.

Entezitic (vezi talalgiile).

Ocular.
Evoluia n timp este spre anchiloza coloanei, cu apariia
poziiei de schior sau de semn de ntrebare apare n stadiile
avansate ale bolii, fiind determinat de anchiloza coloanei
vertebrale. Const n cifoz dorsal rotund, tergerea lordozei
lombare, dubla flexie a membrelor inferioare (coapse i gambe).

49.
1. Testul Schober. Se efectueaz lund ca reper apofiza
spinoas L5 i un punct situat la 10 cm cranial de aceasta.
La flexia trunchiului, distana dintre cele dou repere
trebuie s creasc cu 5 cm.
2. Suspiciunea de spondilit anchilozant la acest pacient
este justificat de urmtoarelor elemente clinice:
afectarea scheletului axial
entezita achilian

50.

107

108

1. Tumefacie a articulaiei metatarsofalangiene a halucelui cu


tegumente roii, subiri, luciose.
2. Atac acut de gut. Localizarea atacului acut la nivelul
articulaiei metatarsofalangiene a halucelui poart numele
de podagr i este tipic pentru gut.
3. Factorul declanator al atacului acut de gut la acest
pacient a fost ingestia crescut de alimente (mai ales carne

care este bogat n purine) i alcool.


4. Colic renal stng, avnd ca substrat litiaz renal foarte
probabil uratic.
Guta este o artropatie prin microcristale produs prin
precipitarea intraarticular a cristalelor de urat monosodic
monofosfat. Debutul clinic caracteristic este la nivelul
articulaiei MTF I (podagra), fiind afectate ulterior i alte
articulaii.
Declanarea atacurilor de gut la nivelul articulaiilor mici
periferice ale membrelor inferioare se explic prin expunerea
acestor articulaii la microtraumatisme, i prin temperatura
sczut local, factori ce favorizeaz precipitarea acidului uric la
nivel articular. Factorii declanatori ai atacului acut de gut
sunt mesele abundente i ingestia de alcool, efortul neobinuit
n timpul mersului, tratamentul diuretic, interveniile
chirurgicale.
Paraclinic: hiperuricemie, ns n timpul atacului acut de gut
valorile uricemiei pot s fie normale sau chiar sczute prin
precipitarea intraarticular a acidului uric. Diagnosticul de
certitudine este dat de analiza lichidului de puncie articular
cu evidenierea cristalelor intracelulare de urat monosodic.
Afectarea renal n gut poate mbrca urmtoarele aspecte:
Nefrit interstiial depunerea cristalelor interstiiul renal,
afectare tubular acut, litiaz uratic.

51.
1. Semnul Koplic.
2. Erupie localizat pe trunchi i membre (erupie
generalizat), cu elemente maculo-papuloase de culoare
roz, cu tendina la confluare, cu zone de tegument intact
ntre elementele eruptive.
3. Rujeola.
4. Rubeola, varicela, scarlatina.
Rujeola este o boala infecto-contagioas, produs de virusul
rujeolic (familia paramyxoviridae). Apare n copilrie, mai ales
n colectiviti, perioada de incubaie este n medie de 10 zile.
Prodromul const n febr, anorexie, conjunctivit, tuse seac,
coriz. Enantemul precede exantemul, i const n apariia la
nivelul cavitii bucale, n dreptul celui de al doilea molar, a
unor pete gri deschis, pe fond hiperemic, comparate cu
grunele de gri sau cu particulele de nisip. Exantemul este
109

format din elemente maculopapuloase, de culoare roz,


distribuite iniial la nivelul extremitii cefalice, (in spatele
pavilionului urechii i pe frunte, la limita zonei piloase), i care
se extind ulterior pe corp i membre. Dureaz aproximativ 5
zile, dispariia exantemului fcndu-se n ordinea n care a
aprut. Dup o sptmn de la dispariia exantemului apare
descuamare palmo plantar.

52.
1. Aspectul general al faciesului este plns; se observ
roeaa difuz a obrajilor, cu paloare perioral i
periorbitar (masca Filatov). Limba este sabural (ncrcat
cu depozite albicioase).
2. Semnul Pastia Grozovici.
3. Scarlatina.
4. Limb de culoare roie aprins, cu papile hipertrofiate
(limba de zmeur).
Scarlatina este o boal infecto-contagioas produs de
exotoxina streptococului beta hemolitic de grup A. Perioada de
incubaie este de 2-4 zile. Debutul clinic al bolii este brusc, prin
febr cefalee, odinofagie (angina acut streptococic).
Exantemul caracteristic apare la 12 48 de ore de la debutul
febrei, cu localizare iniial retroauricular, axilar i la nivelul
toracelui, pentru ca ulterior s se generalizeze, extinzndu-se la
nivelul
trunchiului
i
al
membrelor.
Erupia
este
micropapuloas, pe fond hiperemic, cu aspectul racului fiert.
Este aspr la palpare, pruriginoas, respect faa, unde se
constat roeaa difuz a obrajilor cu paloare peribucal i
periorbitar. Dup dispariia exantemului, la 7-10 zile, apare
descuamarea tegumentar caracteristic, n special la nivelul
palmelor i plantelor. Uneori aceasta poate dura pn la 6 luni.
Limba urmeaz modificri caracteristice n funcie de faza
evolutiv a bolii, realiznd aa numitul ciclu al limbii n
scarlatin. Iniial este alb, ncrcat, sabural, cu marginile
roii, contrastnd cu gtul rou. n faza descuamativ a bolii,
este roie, cu hipertrofia papilelor linguale, cu aspect de limb
de zmeur.

53.
1. Erupie polimorf, maculopapuloas i vezicular cu zone
indemne de tegument ntre elementele eruptive, localizat
la nivelul trunchiului.
110

2. Varicel.
3. Zona Zoster.
4. Poate fi o manifestare paraneoplazic.
Varicela este o boal infecto-contagioas produs de virusul
varicelo-zoosterian. Perioada de incubaie este de 10-21 de zile,
iar perioada de contagiozitate dureaz din momentul apariiei
exantemului i pn la acoperirea veziculelor de cruste.
Elementele eruptive apar n valuri succesive, ceea ce d
caracterul polimorf al erupiei.
Iniial apar macule eritematoase, apoi papule i vezicule pe
fond eritematos comparate cu o pictur de rou pe o petal
de trandafir. Coninutul veziculelor este la nceput clar, apoi
tulbure. Resorbia lichidului transform leziunile n cruste,
care cad lsnd n urma lor eroziuni i cicatrice.
Erupia debuteaz la nivelul feei, trunchiului i poriunii
proximale a membrelor, ulterior generalizndu-se. Nu respect
pielea proas a capului, poate fi prezent i la nivelul
mucoaselor. Este foarte pruriginoas.
Virusul varicelo-zosterian persist n organism i poate
determina la vrsta adult, prin migrare pe traiectul nervos,
(mai ales n condiii de imunosupresie), zona zoster.

54.
1.
2.
3.
4.

Celule n semn de tras la int, microcite, hipocrome.


Alfa-talasemie.
Mutaii la nivelul genelor care codific sinteza globinei.
Boala apare cu o frecven crescut la populaia din
bazinul mediteranean.

Talasemiile sunt boli ereditare caracterizate prin mutaii la


nivelul genelor care codific sinteza globinei, cu abolirea sau
scderea sintezei anumitor tipuri de lanuri globinice. Gena
pentru lanul al globinei se gsete pe cromozomul 16,
existnd cte dou locusuri distincte pe fiecare cromozom.
Gena pentru lanul se gsete pe cromozomul 11.
Se disting:
talasemiile prin scderea sau absena sintezei
lanurilor ale globinei.
talasemiile prin scderea/absena sintezei lanurilor
globinice.
talasemiile scderea/absena lanurilor i
globinice.
111

Persistena ereditar a Hb fetale (incompatibil cu viaa).


Talasemiile apar cu o frecven crescut la populaia din
bazinul mediteranean. Manifestrile clinice difer la
homozigoi fa de heterozigoi. Pacienii cu 1 i 2
talasemie sunt asimptomatici, fiind prezente doar anomaliile
de laborator anemie moderat hipocrom i microcitar.
Pacienii cu HbH ( deleia a trei locusuri ale globinei) au
hemoliz sever, iar Hb Bart (deleia tuturor celor patru
locusuri ale globinei) este practic incompatibil cu viaa. 1
i 2 talasemiile nu necesit de obicei tratament. Nu se
recomand administrarea de fier, deoarece contribuie doar la
suprancrcarea cu fier fr a corecta valorile hemoglobinei.
In cazurile severe se recurge la transfuzii de snge i la
terapie chelatoare.

55.
1. Teleangiectazii mici, de culoare roie violet, cu distribuie
la nivelul tegumentelor (peribucal) i al mucoasei bucale
(palatul dur).
2. Hemoragie digestiv superioar.
3. Teleangiectazie ereditar Rendu-Osler.
4. Autosomal dominant.
Hemoragia digestiv superioar este un sindrom care const n
pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior
(pn la unghiul Treitz al duodenului). n funcie de cantitatea
hemoragiei aceasta se poate exterioriza prin: melen prezena
sngelui n scaun; hematemez exteriorizarea sngelui prin
vrstur; hematochezie (rectoragie) obinuit este un semn de
hemoragie digestiv inferioar, dar poate apare i n
hemoragiile digestive superioare masive, cu tranzit intestinal
accelerat. Teleangiectazia Rendu Osler este o boal ereditar cu
transmitere autosomal dominant, care const n displazii
vasculare
musculo-cutanate
i
viscerale.
Clinic
se
caracterizeaz prin episoade de epistaxis recidivant (primul
simptom n 95% din cazuri). Ulterior apar leziunile
caracteristice (teleangiectazii), prezente att la nivelul
tegumentelor ct i al mucoaselor. n evoluie pacienii pot
prezenta episoade de hemoragie digestiv superioar,
hemoptizii, hematurie macroscopic, anevrisme cerebrale, prin
localizarea teleangiectaziilor la aceste sedii. Prognosticul
pacienilor depinde de gradul afectrii sistemice, n special
pulmonare, hepatice i a sistemului nervos central.
112

forma central de boal Addison.

56.
1. Leziuni eritematoase, elevate, pruriginoase, cu contur
policiclic, de dimensiuni variabile. Urticarie.
2. Edem al buzei superioare, aspect de buz de tapir.
3. Reacie anafilactic (deoarece pe lng erupia urticarian
i angioedem (edem Quinke) sugerat de dispneea de tip
insirator i modificrile de la nivelul feei, pacientul are i
manifestri sistemice tahicardie, colaps tensional.
4. Stridor (prin edem laringian), wheezing (bronhospasm),
murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante.
Anafilaxia este o reacie sistemic acut de tip
hipersensibilitate de tip I, produs de eliberarea de mediatori
ai inflamaiei (histamine, leucotriene, prostaglandine) prin
degranulare mastocitar, mediat de legarea antigenului de
IgE. Cauzele cele mai frecvente sunt: administrarea de
medicamente parenteral (mai ales din grupul penicilinelor),
substane de contrast, nepturi de insecte. Manifestrile
clinice includ:
Uricarie cu caracterele descrise mai sus.
Rinoree, conjunctivit, hiperlacrimaie.
Edem Quinke edem al feei, buzelor limbii, epiglotei, cu
obstrucia cilor respiratorii superioare. Pacienii prezint
stridor i dispnee de tip inspirator.
Bronhospasm obstrucie a tractului respirator inferior,
cu dispnee i wheezing.
Colaps cardiovascular cu tahicardie i hipotensiune prin
vasodilataie arterial paralitic.
Tratamentul const n meninerea permeabiliii cilor
aeriene superioare, administrare de cortizon i adrenalin,
meninerea funciilor vitale.

57.
1. Vitiligo zone depigmentate cu contur neregulat de hart
geografic i halou hiperpigmentat; hiperpigmentaie brun
la nivelul anului gingival; hiperpigmentaia plicilor
palmare.
2. Aceste simptome se datoreaz cel mai probabil scderii TA
la trecerea din clinostatism n ortostatism (hipotensiune
ortostatic).
3. Boal Addison.
4. Nu, deoarece hiperpigmentaia tegumentar lipsete n
113

Boala
Addison
poate
fi
central
sau
periferic.
Hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor din boala
Addison se explic prin deficitul de cortizol care defreneaz
secreia
hipofizar
de
ACTH
i
MSH
(hormon
melanostimulator). Excesul de MSH crete sinteza de melanin
n melanocite . Hiperpigmentaia se instaleaz progresiv, la
nceput pe zonele expuse la soare, apoi pe tot tegumentul, cu
predominan la nivelul zonelor hiperpigmentate fiziologic,
zonelor de friciune mecanic, liniilor palmare, cicatricelor.
Vitiligo apare n forma idiopatic autoimun de boal Addison.
Hiperpigmentaia cutaneo-mucoas lipsete n forma central a
bolii Addison, fiind elementul clinic de difereniere fa de
forma periferic a bolii.
Hipotensiunea ortostatic din boala Addison se explic pe de o
parte prin hipovolemia i hiposodemia datorate deficitului de
mineralocorticoizi, iar pe de alt parte prin diminuarea
tonusului centrilor vasomotori hipotalamici i a rspunsului
presor la catecolamine determinate de deficitul de
glucocorticoizi.

58.
1. Erupie periorbitar de culoare violacee ce intereseaz
simetric ambele pleoape (superioar i inferioar).
Modificarea se numete semnul heliotropului sau ochelari
dermatomiozitici.
2. Pe faa dorsal a minilor la nivelul articulaiilor
metacarpofalangiene i interfalangiene proximale se
observ papule i plci de culoare violacee (semnul
Gottron). Se observ de asemenea hiperemia zonei
periunghiale i un exces de cretere cuticular (semnul
manichiurei).
3. Dermatomiozit.
4. Determinarea
enzimelor
musculare
(mai
ales
creatinfosfokinaz,
mioglobin,
lacticodehidrogenaz),
electromiografie, biopsie muscular (prelevat din grupele
musculare afectate).
Dermatomiozita (DM) este o boal cu patogenez imun
caracterizat prin procese inflamatorii imune la nivelul
muchilor
striai
asociate
cu
modificri
cutanate
caracteristice. La manifestrile musculare i cutanate
114

caracteristice se pot aduga manifestri articulare i


sistemice (respiratorii, cardiace, digestive).
Afectarea muscular tipic din DM este cea ilustrat de
cazul prezentat mai sus. Alte manifestri cutanate ale bolii
n afara celor prezentate sunt: eritem n V, n regiunea
cervical anterioar sau n pelerin, pe ceaf, umeri i
spate, poikilodermie - juxtapoziia unor plci leucodermice,
pigmentate i eritematoase cu o reea teleangiectatic bine
exprimat, cu localizare mai ales n zonele expuse la soare.
Diagnosticul paraclinic este susinut de:
Creterea nivelului enzimelor musculare.
Modificri electromiografice de denervare acut i
degenerare miopatic.
Biopsie muscular efectuat din muchi cu fora
moderat sczut i nu excesiv de atrofiat. Se observ necroza
focal a fibrelor musculare cu pierderea striaiunilor,
degenerescen hialin sau vacuolar (fibre fantom, cu
nveliul prezent dar lipsite de coninut), nuclei voluminoi
cu tendin la centralizare, infiltrat inflamator limfocitar
perivascular.
Evidenierea anticorpilor specifici.
Heliotropul este o plant cu flori albastru-vioalaceu.
Numele provine de la faptul c florile se ntorc dup soare.

concomitent ( 10% ) sau chiar spondilartrita s precead


psoriazisul cutanat ( 15%
Forma central (axial) a spondilartritei psoriazice se
deosebete de cea din spondilita anchilozant prin afectarea
mai frecvent a coloanei cervicale cu respectarea relativ a
segmentului dorsal i a toracelui; afectarea articulaiilor
sacroiliace este frecvent unilateral. Artrita periferic poate
mbrca la rndul ei mai multe forme:
Oligoartrit asimetric.
Poliartrit simetric cu aspect reumatoid.
Artrit interfalangian distal.
Artrit mutilant
Dactilita este o manifestare relativ frecvent i se datoreaz
tenosinovitei flexorilor. Ca i n celelalte spondilartropatii
seronegative, pot fi prezente manifestri extra-articulare, cea
mai frecvent fiind afectarea ocular.

60.
1. Mers ataxic (cerebelos).
2. Inel de culoare brun-verzuie la periferia limbului cornean.
Se numete inel Kayser-Fleischer i este determinat de
depunerea de cupru n membrana Descemet.
3. Boala Wilson.
4. Autosomal recesiv.

59.
1. Dactilit,
sausage
digit.
Aspectul
se
datoreaz
tenosinovitei.
2. Leziune papulo-scuamoas, bine delimitat, cu localizare la
nivelul cotului i pe suprafaa extensorie a antebraului.
3. Depresiuni punctiforme la nivelul unghiei - aspect de
unghii nepate, in degetar.
4. Diagnosticul de spondilit anchilozant nu este corect. Este
mai probabil diagnosticul de artrit psoriazic (pacient cu
psoriazis cutanat, modificri unilaterale ale articulaiei
sacroiliace in spondilit ar fi trebuit s fie bilaterale).
Leziunile cutanate din psoriazis sunt leziuni papuloscuamoase, cu distribuie caracteristic la nivelul
trunchiului i pe suprafeele extensorii ale membrelor. Se
pot gsi i n pielea proas a capului. Artropatia psoriazic
face parte din grupul spondilartropatiilor seronegative. Apare
la 5 7% dintre bolnavii cu psoriazis. De obicei dermatoza
precede spondilartrita ( 75% ), dar cele dou pot aprea
115

Boala Wilson este o afeciune cu transmitere autosomal


recesiv, i const n scderea sintezei de ceruloplasmin i
reducerea eliminrii biliare a cuprului. Consecina este
depunerea cuprului n exces la nivel hepatic (ciroza hepatica
macronodulara), n sistemul nervos (nucleu caudat,
putamen), i la nivel ocular (inel Keyser-Fleischer). Debutul
clinic al bolii n 50% din cazuri este la vrsta adolescentei.
Clinic se manifesta prin:
Afectare hepatica hepatit cronic, ciroz
Afectare neurologic micri coreiforme, sindrom
Parkinson, dizartrie, tulburri psihice
Afectare ocular - inel Keyser-Fleischer.
La tineri predomin afectarea hepatic, la cei mai n vrst
afectarea neurologic.

61.
1. Unghii friabile, excavate n form de lingur. Modificarea
poart numele de coilonichie.
116

2. Cheilit angular.
3. Anemie feripriv valori sczute ale Hb i Ht, indici
eritrocitari VEM i HEM sczui, prezena microcitelor
hipocrome i a anulocitelor pe frotiul periferic.
4. La aceast pacient cauza anemiei feriprive este scderea
aportului exogen de fier din alimentaie favorizat de regimul
exclusiv vegetarian.
Anemia feripriv apare n urma scderii rezervelor de fier ale
organismului. Principalele cauze de anemie prin deficit de fier
sunt pierderile pe diferite ci, malabsorbia (global sau
selectiv pentru fier), necesitile crescute (prematuritate,
sarcin), aport neadecvat (regim exclusiv vegetarian). Nu exist
anemie feripriv idiopatic, ntotdeauna trebuie cutat
cauza!
Manifestrile clinice i modificrile paraclinice din anemia
feripriv sunt cele prezentate n cazul de mai sus. Sindromul
Plummer Vinson apare n unele forme de anemie feripriv
cronic. Const n prezena unei disfagii esofagiene nalte
cauzat de formarea unor pliuri mucoase subiri nsoite de
inflamaie la nivelul esofagului, n dreptul marginii inferioare a
cartilajului cricoid.

prezena unei sinteze normale de ARN i proteine. Cauzele cele


mai frecvente sunt deficitul de vitamina B12 si acid folic.
Anemia pernicioas (Biermer) este o anemie megaloblastic
determinat de absena factorului intrinsec Castle (FI) fie prin
mecanism imun - anticorpi anti-celule parietale gastrice
productoare de FI, fie prin rezecie gastric ce ndeprteaz
astfel masa celulelor parietale productoare de FI.
Alte cauze de megaloblastoz prin deficit de vitamina B12 sunt:
aport deficitar (malnutriie, vegetarieni), malabsorbie: Boli ale
ileonului terminal sprue tropical, celiachie, boala Chron,
rezecii intestinale, consum intestinal de vitamina B12
parazii, bacterii, defect de transport si utilizare a cobalaminei.

63.
1. Hematom peri-maleolar.
2. Factorul IX n hemofilia B i factorul VIII:C n hemofilia A.
3. Timpul Quick este nemodificat, deoarece exploreaz calea
extrinsec a coagulrii.
4. Timpul Howell este prelungit deoarece exploreaz calea
intrinsec a coagulrii.

62.
1. Paloare generalizat cu tent subicteric galben ca
lmia.
2. Limb de culoare roie, depapilat, cu suprafaa neted i
lucioas lcuit. Acest aspect nsoit de glosodinie (durere
la nivelul limbii) poart numele de glosit Hunter.
3. Diagnosticul acestei paciente este de anemie pernicioas
(Biermer). Cauza determinant este rezecia gastric cu
deficit consecutiv de factor intrinsec Castle i prin aceasta
cu deficit de vitamina B12 (factorul intrinsec Castle este
implicat n transportul i absorbia vitaminei B12).
4. Simptomele neurologice ale pacientei se explic prin
modificri degenerative ale mielinei i pierderii de fibre
nervoase la nivelul cordoanelor posterioare i laterale ale
mduvei, ca urmare a deficitul prelungit de vitamin B12
(mai ales adenozilcobalamin ce determin acumularea de
acid propionic i ca urmare o sintez deficitar a mielinei).
Megaloblastoza definete un asincronism de maturare nucleocitoplasmatic, n sensul unui deficit n sinteza ADN-ului, n
117

Alexei, fiul arului


Nicolae al II-lea al Rusiei.

Familia arului Nicolae al II-lea

Hemofilia este o boala ereditar cu transmitere autosomal


recesiv X linkat (bieii prezint boala clinic manifest,
femeile fiind doar purttoare). Clinic se manifest prin sindrom
hemoragipar spontan sau la traumatisme minore. Principalele
manifestri hemoragice sunt hemartrozele i hematoamele.
Hemartrozele intereseaz n special articulaiile portante, i n
118

timp duc la artropatia hemofilic, cu anchiloz i redoare


articular. Hematoamele musculare determin compresiuni pe
structurile adiacente. Este frecvent la aceti pacieni
hematomul de psoas, care poate s simuleze tabloul unei
apendicite acute, sau poate determina compresiune pe nervul
femural cu apariia neuropatiei femurale.
Tratamentul const n administrarea de plasm i preparate
din plasm, crioprecipitat de globulina antihemofilic.
Regina Victoria a Angliei (1837 1901) a fost purttoare de
hemofilie. Cel de-al optulea fiu al ei, Leopold a avut hemofilie i a
murit n urma unei hemoragii cerebrale.
Nepoata reginei Victoria, Alexandra, a fost de asemenea
purttoare de hemofilie. S-a cstorit cu arul Nicolae al Rusiei,
i primul lor fiu, Alexei a avut hemofilie.

64.
1. Aceste modificri articulare apar in poliartrita reumatoid.
2.
*Flexia
articulaiilor
metacarpofalangiene
(MCF)
i
interfalangiene proximale (IFP) cu hiperextensia articulaiei
interfalangiene distale (IFD). Aspect de deget n gt de
lebd.
*Deviaia cubital a ultimelor 4 degete prin subluxaia
articulaiei MCF. Aspectul este de mn n lab de crti.
Deformarea se explic prin alunecarea lateral a
tendoanelor extensorilor, luxaia anterioar a capului
falangei i n cele din urm anchiloz fibroas.
*Tumefacia articulaiei radiocarpiene (RC) i MCF, cu
atrofia muchilor inter-osoi deformare n spate de
cmil. Se observ de asemenea hiperextensia articulaiei
IFP i subluxaia palmar a primei falange a policelui cu
hiperextensia celei distale.
*Subluxaia palmar a primei falange a policelui cu
hiperextensia celei distale. Aspect de police in Z.
Auguste Pierre Renoir s-a nscut la Limoges in
25 februarie 1841. Ca si copil a lucrat ntr-o
fabric de porelan in Paris. Incepe sa picteze
la varsta de 17 ani. Prima expoziie o are in
1864, dar nu este recunoscut pn in 1874. n
ultimii 20 de ani de via, a suferit de
poliartrit reumatoid. A continuat sa picteze
cu pensulele legate de mini. A murit la
119

Cagnes, un sat din sudul Franei, in 3 Decembrie 1918.

65.
1. Facies mixedematos.
2. Hipotiroidism.
3. Pericardit acut (supradenivelare de segment ST concav
n sus, concordant in toate derivaiile cu excepia a VR si
V1).
4. Durere retrosternal, cu caracter de neptur, cu tendina
de localizare pe marginea stng a sternului, iradiere in sus
spre gt, fosele supraclaviculare, umeri. Este accentuata de
tuse, hiperpnee, micrile toracelui.
Pericardita acut este un sindrom cauzat de inflamaia
pericardului de diferite cauze, care consta in dureri toracice,
frectur pericardic, acumularea de lichid pericardic si
modificri caracteristice pe ECG.
Cauzele mai frecvente de pericardit acut sunt:

Idiopatic

Infecioas viral, bacterian, TBC

Neoplazii

Uremie

Boli autoimune RAA, LES, poliarterita nodoas

Mixedem

Medicamentoas (iatrogen): hidralazina, procainamida,


citostatice.
Durerea toracic din pericardite este de obicei primul simptom
i trebuie difereniat de sindroamele coronariene acute. Din
punct de vedere al examenului obiectiv, cel mai important
semn este frectura pericardic, auscultat att n sistol, ct
i n diastol. Se aude cel mai bine n spaiile 3 i 4 parasternal
stng, apare la circa 90% dintre cazuri i se aude i n prezena
lichidului pericardic!! Exist formele acut, subacut i
cronic, iar n cazul unor colecii importante se ajunge pn la
tamponada cardiac.

66.
1. Formaiune tumoral circumscris, de culoare maronie,
consisten sczut, depresibil; pete caf au lait
2. Neurofibromatoza von Recklinghausen.
3. Transmitere autosomal dominant.
Neurofibromatoza von Reckglinghausen este o afeciune
genetica cu transmitere autosomal dominant. Criteriile de
diagnostic pentru neurofibromatoza de tip I sunt:
120


ase sau mai multe pete caf au lait cu dimensiuni de
peste 5 mm la copii si 10 mm la adulti

Efelide axilare

Dou sau mai multe neurofibroame

Gliom de nerv optic

Noduli Lisch

Anomalii ale oaselor lungi (pseudartroze)

Rude de gradul I cu neurofibromatoz


Pentru diagnostic sunt necesare cel puin 2 din 7 criterii.
Neurofibronatoza de tip II asociaz cu o frecvena crescut
prezena neurinomului de acustic i a meningeoamelor.

67.
1.
2.
3.
4.

Tromboflebit superficial (migratorie) semnul Trousseau.


Icter obstructiv. Va crete predominant bilirubina direct.
Semnul Courvoisier Terrier fundul vezicii biliare palpabil.
Neoplasm de cap de pancreas.

Neoplasmul pancreatic este mai frecvent dup vrsta de 70 de


ani, cu o predominan la sexul masculin. Dintre factorii de
risc fac parte: pancreatita cronic, diabetul zaharat, alimentaia
bogat in colesterol, fumatul, carcinogeni din mediu (benzidina,
derivai de gudron).
Clinic se caracterizeaz prin triada: durere, icter cu caracter
colestatic, scdere ponderal. Pacienii mai pot prezenta diabet
zaharat (creterea rezistenei la insulin), hemoragii digestive
(invazia tumoral a stomacului sau duodenului sau prin
hipertensiune
portal), tromboflebite migratorii, ascita
(carcinomatoza peritoneala sau hipertensiune portal).
Markerul tumoral cel mai sensibil in diagnosticul precoce al
neoplasmului pancreatic este CA 19-9 valori > 90 U/ml sunt
nalt sugestive, > 200 U/ml diagnostice, > 300 U/ml indic
nerezecabilitatea.

68.

Sindromul Ramsey Hunt este determinat de infecia


ganglionului geniculat cu virusul varicelo-zoosterian. Clinic se
manifest prin otalgii, vertij si surditate ipsilateral, tinitus,
parez facial de tip periferic. Tratamentul const n
administrarea de corticosteroizi, antivirale, anticonvulsivante
(carbamazepina) cu scop antialgic.

69.
1. Leziuni maculopapuloase cu centru peteial (nu dispare la
digitopresiune).
2. Poziie in cocos de puc decubit lateral cu coapsele si
gambele flectate.
3. Meningit meningococic.
4. Sindrom Waterhouse Friedrichsen.
Meningita meningococic
este
produs
de
Neisseria
meningitidis, diplococ gram negativ. Clinic se caracterizeaz
prin debut nespecific, de infecie a cilor respiratorii
superioare, dup care pacientul prezint ascensiuni febrile,
alterarea strii generale, mialgii, artralgii, cefalee, fotofobie. La
examenul obiectiv se constata redoarea cefei, semnele Kernig si
Brudzinski pozitive, iar la nivelul tegumentelor erupie
maculopapuloas cu peteie central.
Sindromul Waterhouse Friedrichsen const n semne si
simptome de insuficien suprarenalian acut (prin necroza
suprarenala), cu colaps hemodinamic, iar la nivelul
tegumentelor apar leziuni purpurice hemoragice extinse.

70.
1. Macula de culoare roie cu centrul palid erythema
chronicum migrans.
2. Boala Lyme.
3. Anticorpi anti Borrelia Burgdoferi.
4. Neurologice, cardiace, articulare.

1. Vezicule i cruste la nivelul conductului auditiv extern.


2. Pareza facial periferic, cu coborrea comisurii bucale,
tergerea anului naso-labial, fr ptoz palpebral.
3. Sindrom Ramsey Hunt.
4. Infecia cu virus varicelo-zosterian.

121

Boala Lyme este o boal infecioas produs de o spirochet


Borrelia Burgdoferi. Clinic evolueaz n trei stadii:
Stadiul I - eythema chronicum migrans, simptome generale
astenie, febra, frison, mialgii, artralgii.
Stadiul II la cteva sptmni sau luni de la debutul bolii,
const n manifestri neurologice (meningoencefalite,
neuropatii craniene sau periferice), anomalii cardiace
122

(blocuri atrioventriculare, miocardit).


Stadiul III oligoartrit asimetric, afectnd in special
articulaiile mari, mai ales genunchi. Rar poate imbraca
aspect de poliartrita simetrica.
Diagnosticul se stabilete prin determinarea anticorpilor anti
Borrelia IgM n faza acut, i IgG n stadiul cronic.

71.
1.
2.
3.
4.

Bloc atrioventricular (BAV) complet.


Zgomot I de intensitate mult crescut zgomot de tun.
Sindrom Adams-Stokes.
Alte cauze ale sindromului Adams-Stokes sunt: asistolie,
bradicardie severa, tahicardie ventriculara.

BAV de gradul III (complet) se caracterizeaz prin ntreruperea


complet a conducerii atrioventriculare anterograde i de obicei
i retrograde. Pe ECG apare disociaie A-V complet ntre un
ritm atrial, cel mai adesea sinusal, si o activitate ventricular
lent, de substituie (ntre 30 si 50 de bti pe minut). Lipsete
orice relaie temporal stabil ntre undele P si complexele
QRS, intervalul PR fiind extrem de variabil (undele P preced, se
suprapun sau urmeaz complexelor QRS).
Sindromul Adams Stokes este consecina unei anoxii cerebrale
brute, ca urmare a asistoliei, bradicardii extreme, sau
tahicardii ventriculare. Dureaz aproximativ 10-15 secunde,
pacientul este palid, globii oculari plafoneaz, rezoluia
musculara este complet, pulsul nu este perceptibil.

72.
1. Atrofia papilelor filiforme, uscciunea mucoasei bucale.
2. Sindrom Sjgren.
3. Adenopatie generalizat, cu dimensiuni mari (3-5 cm), cu
extindere centrifug, i saltul peste unele staii
ganglionare.
4. Limfom non Hodgkin.
Sindromul Sjgren este o afeciune inflamatoare cronic ce se
caracterizeaz prin prezenta unui infiltrat inflamator
limfoplasmocitar la nivelul glandelor salivare si lacrimale, cu
scderea secreiei exocrine a acestora. Manifestarea clinic
major este reprezentat de sindromul sicca xeroftalmie,
xerostomie.
Riscul relativ de dezvoltare a unui limfom este de 40 de ori mai
123

mare la pacienii cu sindrom Sjgren comparativ cu populaia


generala. Limfoamele sunt non-Hodgkiniene, predominant cu
celule B, cu punct de plecare in glandele salivare si ganglionii
limfatici cervicali.

73.
1.
2.
3.
4.

Leziuni litice osoase, aspect mncat de molii.


Mielom multiplu.
Puncie medular.
Mduva osoasa hipercelular, cu infiltrat plasmocitar.

Mielomul multiplu este o afeciune caracterizat prin


proliferarea malign a plasmocitelor care invadeaz mduva
osoas, produc leziuni osteolitice i secret proteine
monoclonale (imunglobuline ntregi sau lanuri uoare).
Clinic se manifest prin dureri osoase, sindrom de
hipervscozitate
(manifestri
neurologice,
modificri
caracteristice la examenul fundului de ochi).
Paraclinic se constat creterea VSH, cu aspect pensat,
anemie, trombocitopenie (rspunztoare de manifestrile
hemoragipare), limfocitoz relativ. n urin se identific
proteina Bence-Jones (50-60% din cazuri). Diagnosticul se
stabilete prin puncie medular i biopsie osoas.

74.
1. Diabet zaharat.
2. Osteofite cu formarea de puni osoase ntre corpurile
vertebrale, calcifieri ligamentare.
3. Boala Forestier (hiperostoza scheletal idiopatic difuz).
4. Da, boala Forestier se asociaz frecvent cu diabetul
zaharat.
Boala Forestier este o afeciune cronic, mai frecvent la sexul
masculin, i a crei inciden crete cu naintarea n vrst.
Clinic se caracterizeaz prin dureri la nivelul coloanei dorsolombare. Diagnosticul este radiologic, prin evidenierea
osteofitelor cu formarea de puni osoase la nivelul a cel puin
patru corpuri vertebrale consecutive. Asocierea dintre boala
Forestier i diabetul zaharat este frecvent (xantodermia palmoplantar sugereaz prezena diabetului zaharat si oblig la
determinarea glicemiei a jeun, eventual test de ncrcare la
glucoz).
124

75.
1. Eritem faringian la nivelul pilierilor si luetei, peteii la
jonciunea dintre palatul dur si palatul moale.
2. Adenopatie generalizat cu afectarea predilect a
ganglionilor latero-cervicali. Ganglionii sunt uor sensibili,
de consisten elastic, mobili.
3. Mononucleoza infecioas.
4. Determinarea anticorpilor IgM pentru virusul Ebstein Barr.
Mononucleoza infecioas este produs de infecia cu virusul
Ebstein Barr human herpes virus tip 4. Se transmite prin
contact direct cu persoana infectat. Perioada de incubaie este
de 30-50 de zile. Clinic se caracterizeaz prin : odinofagie,
cefalee, mialgii, artralgii. Obiectiv : febr, eritem faringian,
hipertrofie amigdalian, adenopatie, splenomegalie, uneori
erupie cutanat maculo-papular evanescent. Paraclinic:
creterea moderat a VSH, leucocitoz cu limfocitoz i
limfocite atipice pe frotiul sangvin periferic. Diagnosticul de
certitudine este serologic, prin evidenierea anticorpilor pentru
virusul Ebstein Barr (IgM, IgG).

76.
1. Dispnee expiratorie de repaus cu wheezing, expir prelungit.
Astm bronic alergic.
2. La examenul obiectiv general: ortopnee, anxietate, cianoz
de tip central. La examenul aparatului respirator: MV cu
expir prelungit, raluri ronflante i sibilante.
3. Probe funcionale ventilatorii, teste alergologice.
4. Facies de lun plin, hirsutism, acnee, obezitate android,
aspect de ceaf de bizon, vergeturi roii la nivelul
abdomenului. Sindrom Cushing iatrogen prin corticoterapia
de lung durat.
Astmul bronic este o boal respiratorie frecvent n
majoritatea rilor dezvoltate i industrializate. Astmul alergic
este declanat de un alergen, de obicei inhalat, i care induce
criza de astm prin mecanism imunologic de tip I, mediat prin Ig
E. Acest tip de astm survine la persoane atopice. Atopia are o
baz genetic i poate fi manifest (urticarie, rinit,
conjunctivit) sau latent. Astmul alergic are un debut precoce,
adesea n copilrie, i se asociaz cu istoric personal i/sau
familial de boli alergice. Corticoterapia este cea mai eficace
125

medicaie antiinflamatorie n astm. Terapia sistemic (oral i


parenteral) este rezervat cazurilor grave, rezistente la
tratament, fiind ngreunat de apariia reaciilor adverse.

77.
1. Sindrom Crouzon.
2. Frunte nalt, prognatism, maxilarul superior hipoplazic,
exoftalmie cu hipertelorism, nas n cioc.
3. Autosomal dominant.
4. Exoftalmia poate crea confuzii, dac nu se ine cont de
restul anomaliilor osoase, conducnd eronat la diagnosticul
de hipertiroidism.
Sindromul a fost descris n 1912 de Crouzon, ca un sindrom
ereditar cu transmitere autosomal dominant. Caracterizat prin
nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi ale
craniului la copil. Este cauzat de mutaia genei receptorului
FGF (FGFR-2). Prevalena este de un caz la 60.000 i reprezint
4.8% din totalul cazurilor de craniosinostoze. Mortalitate /
morbiditate: obstrucia cilor aeriene superioare cu detres
respiratorie, atrofie optic secundar HTIC. Diagnosticul se
pune de la natere sau din copilrie. Istoric familial: prezent n
diferite grade. La 50% dintre cazuri boala nu este motenit, ci
este rezultatul unei mutaii spontane. La 12% dintre cazuri
apare retard mental.
Anomalii la examenul obiectiv: acrocefalie, brahicefalie,
turicefalie, occiput plat, frunte nalt, proeminent. Apare
hidrocefalia, progresiv n 30% dintre cazuri. Apare hipoplazie
maxilar. La nivelul ochilor: proptoz cu exoftalmie, secundar
orbitelor ngustate, cu complicaii frecvente de tipul
conjunctivitelor i keratitelor; hipertelorism; strabism divergent;
glaucom. La nivelul nasului: aspectul de cioc; atrezie sau
stenoz choanal; deviaie de sept. Cavitate bucal: prognatism,
palat nalt sau clivat i uvula bifid. Ureche: canal auditiv
ngust sau absent, anomalii ale urechii medii. Alte anomalii
scheletale: fuziunea vertebrelor cervicale C2-C3 i C5-C6,
anchiloze. Cutanat: acanthosis nigricans 5%. SNC: hernie
amigdalian cronic la 73% dintre cazuri, 47% dintre ei
evolund spre hidrocefalie; sirigomielie.

78.
1. Cauze de hemtemez: ulcerul gastric, ulcerul duodenal,
neoplasmul gastric, gastrita medicamentoas, varicele
126

esofagiene.
2. Durere postprandial, aprut la de or dup ingestia de
alimente, localizat epigastric.
3. Examen baritat al stomacului prezena niei cu caractere
benigne.
4. Endoscopie digestiv superioar.
Ulcerul gastric este o afeciune cu evoluie cronic,
caracterizat prin episoade de activitate simptomatice sau
asimptomatice. Durerea din ulcer este de tip visceral, ia natere
la locul leziunii i este transmis pe calea nervilor splanhnici.
Este intens i vie, localizat n epigastru i nu iradiaz. Are
cteva particulariti:
Ritmicitatea, const n apariia i dispariia durerii n funcie
de ingestia de alimente.
Episodicitatea, apariia durerii mai multe zile consecutiv.
Periodicitatea, reapariia durerii n perioadele de activitate ale
bolii (vara iarna n ulcerul gastric).
Complicaiile ulcerului constau n perforaie, cu instalarea
abdomenului acut chirurgical, hemoragia digestiv superioar,
penetraia n organele vecine i malignizarea (controversat).

79.
1. Varicel (forma hemoragic).
2. Afectarea imunitii mediate celular, se demonstreaz prin
anergie cutanat (IDR).
3. Hepato-spleno-megalia ce poate domina tabloul clinic la
pacienii cu leucemie.
4. Leziuni cicatriceale sub form de depresiuni.
Leucemia limfatic cronic este o boal clonal, caracterizat
prin acumularea de limfocite mici, aparent mature, n mduv,
ganglioni limfatici, snge, splin, ficat i uneori i n alte
organe. Majoritatea pacienilor au peste 60 de ani n momentul
diagnosticului. Cele mai importante simptome de debut sunt
astenia i fatigabilitatea, iar examenul obiectiv este dominat de
prezena splenomegaliei (n 50-75% dintre cazuri) i a
hepatomegaliei (n 50 % dintre cazuri). Imunitatea celular este
deficitar la circa 75% dintre bolnavii aflai n stadii avansate
de boal, cu creterea limfocitelor T8 supresoare, anergia
cutanat fiind frecvent ntlnit, astfel nct evoluia unor
afeciuni virale, de tipul varicelei, poate fi sever.

80.
1. Neoplasm bronho-pulmonar.
2. Reacie periostal la nivelul radiusului - osteoartropatie
hipertrofic pulmonar.
3. Abcesul pulmonar, broniectazia, mezoteliomul pleural.
4. Cutis verticis girata (n formele ereditare).
Oseoartropatia hipertrofic pulmonar (OAHP) i hipocratismul
digital
se
asociaz relativ
frecvent
cu
neoplasmul
bronhopulmonar, n special cu cel cu celule scuamoase, ca
manifestare paraneoplazic. La nivelul oaselor lungi apare
formarea excesiv de os subperiostal. Se asociaz creterea
prilor moi ale extremitilor, cu tulburri vasomotorii
(transpiraie excesiv, cianoz) i durerile articulare.
Manifestrile clinice ale OAHP regreseaz sau dispar dup
rezecia tumorii.

81.
1. Valvulopatie (mai probabil mitral).
2. Reumatism articular acut.
3. Coreea Sydenham (coreea minor) este o form de
manifestare a meningoencefalitei din cadrul reumatismului
articular acut.
4. Cord de dimensiuni normale cu atriul stng mult mrit.
Reumatismul articular acut (boala Bouillaud) este o boal
inflamatoare acut cu mecanism autoimun, declanat de
obicei la 2 4 sptmni de la o infecie faringian cu
streptococ beta- hemolitic grup A. Boala se manifest cel mai
frecvent prin apariia izolat sau n asociere a poliartritei cu
cardit, leziuni cerebrale (coree) i leziuni cutanate (noduli
subcutanai i eritem marginat). Importana ei se leag de
determinarea cardiac ce poate duce la consecine tardive i
grave ale bolii prin valvulopatiile reumatismale cronice . Valva
mitral este cel mai frecvent lezat (stenoz i/sau insuficien
mitral). Coreea apare la 2-6 luni de la infecia streptococic, la
15 % dintre pacieni, i are evoluie autolimitat. Facies cu
cianoz a buzelor, pomeilor, nasului i vrfului brbiei, aa
numitul facies mitral sau la beaut mitrale.
Tratamentul prompt al anginelor streptococice cu penicilin
previne apariia reumatismului articular acut.

82.
127

128

1. Cardiomiopatia /displazia aritmogen a ventriculului drept.


2. Episoade de tahicardie ventricular (TV) (figura)
manifestate prin palpitaii, sincope repetate, moarte subit.
3. Autosomal recesiv.
4. n cursul ritmului sinusal apare frecvent unda T negativ
n V1 V3, bloc de ramur dreapt (BRD) major sau
incomplet.
Cardiomiopatia/displazia aritmogen a ventriculului drept este
o cardiomiopatie caracterizat prin modificarea structurii
ventriculului drept n sensul nlocuirii miocitelor cu esut
adipos, fibroadipos sau fibros. n 50-65% dintre cazuri este
implicat i ventriculul stng i septul interventricular, ceea ce
constituie un prognostic rezervat. Clinic, boala este
caracterizat prin apariia paselor de TV nesusinut (sub 30
de secunde) sau susinut, manifestri de disfuncie
ventricular dreapt, moarte subit. Muli pacieni sunt
asimptomatici pn n momentul apariiei morii subite,
diagnosticul fiind n acest caz post-mortem. Moartea subit
cardiac prin TV sau fibrilaie ventricular este estimat la
aceti pacieni la 2% anual i survine adesea n cursul unui
efort fizic intens. Unii autori recomand efectuarea unei biopsii
endomiocardice la pacienii cu BRD i antecedente familiale de
moarte subit la vrste tinere.

83.
1. Esofagul mult dilatat, cu segmentul inferior contractat
filiform.
2. Achalazie.
3. Esofagita,
ulceraiile
esofagiene
(secundare
stazei
esofagiene prelungite) cu anemie secundar hemoragiei
digestive, cancerul esofagian, aspiraia pulmonar cu
infecii respiratorii secundare.
4. Regurgitaiile alimentare (nu acide!).
Achalazia este o afeciune de etiologie nc neelucidat,
caracterizat prin insuficienta relaxare a sfincterului esofagian
inferior n timpul deglutiiei i absena undelor peristaltice
propulsive, ca urmare a leziunilor degenerative ale plexului
nervos Auerbach. Incidena maxim este ntre 20 i 40 de ani.
Simptomul central este disfagia, mai pronunat pentru lichide,
n special n fazele iniiale ale bolii; se asociaz durerea
retrosternal, prezent de la debut numai ntr-o treime de
129

cazuri, i regurgitaia ce apare tardiv n evoluia bolii.


Regurgitarea alimentelor i aspirarea lor n arborele traheobronic poate produce complicaii bronho-pulmonare (bronite,
abcese pulmonare) care pot fi cauza primei vizite la medic a
acestor pacieni.

84.
1. Ciroz hepatic.
2. Varice esofagiene, secundare hipertensiunii portale.
3. Stelue vasculare (angioame stelate). Se mai pot ntlni:
circulaie colateral abdominal, capul de meduz (urmare
a hipertensiunii portale), eritem palmo-plantar, hipocratism
digital, pilozitate redus axilar i pubian, ginecomastie,
unghii albe (urmare a decompensrii parenchimatoase).
4. Dozarea antigenului HBs i a anticorpilor pentru virusul
hepatitic C.
Ciroza hepatic este o suferin a ficatului caracterizat prin
asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare i necrozei
hepatocitare cu alterarea arhitecturii hepatice. Ca urmare apar
hipertensiunea portal i insuficiena hepato-celular, cu
numeroase manifestri clinice. Boala are o etiologie variat:
toxic (alcoolic sau medicamentoas), viral, autoimun,
cardiac, biliar primitiv sau secundar etc. Ciroza alcoolic
este o form frecvent de ciroz hepatic i are ca
particularitate faptul c varicele esofagiene sunt prezente
precoce. Prezena consumului de alcool la un cirotic nu trebuie
s abat atenia de la asocierea infeciei cu virusul B i/sau C
(acesta din urm prezent pn la 50% dintre alcoolicii cu
ciroz). Ciroza alcoolic nu are o evoluie obligatoriu progresiv,
abstinena total putnd duce la ncetinirea evoluiei bolii.

85.
1. Amiloidoz.
2. Cordul (cardiomiopatie restrictiv sau dilatativ), rinichii,
sistemul nervos.
3. Infeciile i inflamaiile cronice (tuberculoz, lupus
eritematos sistemic, boal Crohn, rectocolit ulcerohemoragic), mielomul multiplu, vrsta naintat.
4. Tulburrile de ritm i de conducere (frecven crescut,
peste 60%, la cei cu afectare cardiac).

130

5.
Amiloidoza este o boal ce const n depunerea n esuturi i
organe a unui material fibrilar proteic insolubil. Didactic, se
clasific n primar i secundar. Amiloidoza primar are o
cauz necunoscut, dar cele mai multe cazuri sunt familiale.
Amiloidoza secundar poate fi asociat cu bolile inflamatorii,
infeciile i neoplaziile, vrsta naintat (amiloidoza senil),
hemodializa prelungit. Organele afectate pot fi: limba,
muchii netezi i striai, intestinele, cordul, sistemul nervos,
ficatul, splina i rinichii. Substana patologic infiltreaz aceste
organe i le altereaz funcia.

86.

Sindroamele hemoragipare apar prin tulburarea procesului de


hemostaz, la mai multe nivele: vascular (purpurele), plachetar
(trombocitopeniile i trombopatiile), plasmatic (anomaliile
coagulrii) i fibrinolitic. Trombocitopeniile pot fi centrale, prin
producie insuficient, sau periferice, prin distrucie exagerat.
Manifestrile clinice apar la valori sub 50.000/mm3 i constau
n sindrom hemoragipar cutanat (peteii, echimoze), mucos
(epistaxis, gingivoragii) i mai rar visceral. Testele de coagulare
nu sunt modificate, n schimb timpul de sngerare este
constant
alterat
la
valori
sub
50.000/mm3.
Orice
trombocitopenie, chiar i fr sindrom hemoragipar, trebuie
atent investigat, cauzele fiind numeroase.

88.

1. Extensia degetelor comune cu adducia i opoziia policelui


i semiflexia minii.
2. Tetanie acut (mna de mamo).
3. Botul de tiuc, prin contractura orbicularului.
4. Semnul Chvostek.
n hipocalcemie apare o hiperexcitabilitate neuromuscular
care se manifest, n criza acut de tetanie, prin contracturi ale
muchilor scheletici, ce realizeaz diferite aspecte: mna de
mamo, botul de tiuc, spasmul pedal. Se pot asocia
contracturi ale muchilor netezi: spasm laringian, esofagian,
chiar i bronhospasm. ntre crize, hiperexcitabilitatea
secundar tetaniei latente (spasmofilie) poate fi provocat prin
diverse manevre. Semnul Chvostek const n contracia lateral
a muchilor orbiculari, la percuia ramurii temporofaciale a
nervului facial.

87.
1. Paloare tegumentar i echimoz peribucal.
2. Tendin la hemoragie cu anemie secundar sau anemie i
trombocitopenie prin aplazie medular sau distrucie
exagerat.
3. Anemie posthemoragic,
trombocitopenie, timp de
sngerare prelungit.
4. Ciroz hepatic cu hipersplenism sau limfoproliferri
maligne (exemple: leucemie granulocitar cronic, leucemie
limfatic cronic).

131

1.
2.
3.
4.

Anemie feripriv (prin hemoragie cronic).


Hematii hipocrome, microcitare, anulocite.
Scaune melenice.
Gastrita hemoragic postmedicamentoas.

n faa unei anemii feriprive, diagnosticat pe baza datelor de


laborator (anemie hipocrom, microcitar, sideremie sczut,
depozite medulare de fier reduse) este obligatorie identificarea
cauzei, deoarece nu exist anemii feriprive idiopatice.
Hemoragiile digestive, care au la rndul lor un numr mare de
cauze posibile, fac parte din etiologia anemiei feriprive, alturi
de carenele alimentare, hemoptizie, hematurie, epistaxis
recidivant, meno-metroragii.

89.
1. Adenopatie laterocervical metastatic n cadrul unui
neoplasm laringian.
2. Laringoscopia cu biopsie din procesul tumoral.
3. Toxoplasmoz, tuberculoz ganglionar, limfoame.
4. Prezena disfoniei.
Obstrucia parial a cilor respiratorii mari subfaringiene
laringe, trahee, bronhii d un tip caracteristic de dispnee de
tip inspirator cu bradipnee, nsoit de tiraj (aspirarea prilor
moi toracice n inspir) i cornaj sau stridor (zgomot
caracteristic, aspirativ, aprut n inspir, dat de vibraia coloanei
de aer la trecerea prin zona parial obstruat). Aceast
simptomatologie se ntlnete n edemul laringian, laringite
132

acute, corpi strini (dezvoltare acut), cancerul laringian,


cancerul traheal, compresia extern a traheei n sindroamele
mediastinale. Adenopatiile laterocervicale au numeroase cauze:
infecioase (tuberculoza, boala ghearelor de pisic, infecia HIV
SIDA), parazitare (toxoplasmoza), inflamatorii (sarcoidoz),
tumorale (hemopatii maligne, metastatice neoplasme ale
cilor aerodigestive superioare, neoplasm tiroidian).

sunt fatigabilitatea, apatia, secundare debitului cardiac crescut


la repaus i inadecvat la efort, durerile intense i o serie de
manifestri neurologice. Oasele afectate mai frecvent sunt:
oasele bazinului, femurul, calota cranian, tibia, coloana
vertebral, claviculele i coastele, cu apariia unor modificri
osoase: oasele lungi se ncurbeaz, bazinul devine triunghiular,
de asemenea i craniul, cu baza la calot. Tratamentul se face
cu calcitonin, citotoxice i difosfonai.

90.
1. Pink puffer. Este aa numitul facies roz-gfitor al
emfizematoilor care hiperventileaz.
2. Emfizem pulmonar.
3. Diametru anteroposterior al toracelui crescut i diafragme
aplatizate.
4. Pacienii cu emfizem pulmonar sunt frecvent subponderali.
Creterea diametrului anteroposterior al toracelui n cadrul
bronhopneumopatiei
cronice
obstructive
rezult
prin
mecanismul de air trapping, caracteristic formelor avansate de
boal. Acest lucru semnific blocarea aerului n alveole, att n
cazul formei cu predominan bronitic, precum i n cazul
celor cu predominana emfizemului. Radiografia toracic
demonstreaz,
de
asemenea,
creterea
diametrului
anteroposterior, alturi de aplatizarea diafragmelor. Faciesul
emfizematoilor (pink puffer) este expresia hiperventilaiei
compensatoare, care face ca insuficiena respiratorie s apar
doar n formele avansate de boal. Prin contrast, cei cu
predominana bronitei cronice (tuitorii cronici) au episoade
frecvente de decompensare cu hipoxie cronic i sunt cianotici
(blue bloater).

92.
1. Talie nalt, tip constituional longilin, membre subiri,
lungi, arahnodactilie. Sindrom Marfan.
2. Autosomal dominant.
3. Insuficien aortic, prin dilataia aortei ascendente.
4. Disecia acut de aort.
Anevrismele aortei sunt mai frecvente la brbai, indiferent de
etiologie, cauzele cele mai frecvente fiind ateroscleroza i
necroza mediochistic. Aceasta din urm reprezint etiologia
cea mai frecvent a anevrismelor aortice la tineri i realizeaz
anevrisme fusiforme ale aortei ascendente. Mai frecvent
intereseaz i sinusul Valsalva, asociindu-se cu insuficien
aortic. Poate fi idiopatic sau se poate asocia cu sindromul
Marfan sau sindromul Ehler-Danlos. Disecia de aort este un
clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei. Are un
tablou clinic polimorf, cea mai frecvent manifestare fiind
durera intens cu instalare brutal i intensitate maxim de la
nceput. Este deosebit de important diagnosticul diferenial cu
infarctul acut de miocard, pentru a evita unele erori terapeutice
ce pot fi fatale.

93.

91.
1. Boala Paget a osului.
2. Resorbie excesiv osteoclastic a osului cu formare
exagerat de os nou, anormal structurat.
3. Degenerarea sarcomatoas afecteaz circa 1% dintre
pacieni.
4. Creterea fosfatazei alcaline serice.
Boala Paget a osului este o boal cronic a scheletului
caracterizat printr-o structur osoas anormal, prezentnd
resorbie exagerat i formare de os nou dezorganizat i slab
funcional. Afecteaz frecvent populaia de vrst medie i
avansat, incidena crescnd cu vrsta. Manifestrile clinice
133

1. Facies buhit, cu fantele palpebrale nchise, pleoape


tumefiate, nas borcnat, aspect de mpstare, treimea
extern a sprncenelor lips.
2. Hipotiroidism.
3. Ar fi aprut nanismul.
4. Hipercolesterolemie.
Hipotiroidismul este caracterizat prin tulburri funcionale,
metabolice, tisulare i trofice secundare scderii sintezei
hormonilor tiroidieni sau insuficientei lor receptri periferice.
Boala a fost descris pentru prima dat n 1878. Femeile sunt
de 10 ori mai afectate dect brbaii.
134

Clinic, apare edemul endocrin, ferm, fr godeu, dezvoltat


preferenial n regiunile periorbitar, faa dorsal a minii, a
piciorului i subclavicular. El este secundar acumulrii de
mucopolizaharide hidrofile n esutul subcutanat. Forma
mixedematoas a hipotiroidismului poate fi uor recunoscut
dup tabloul clinic. Confirmarea diagnosticului se face prin
determinarea hormonilor tiroidieni.

94.
1. Noduli de culoare glbuie la nivelul articulaiei cotului i
pavilionului urechii. Tofi gutoi.
2. Dozarea acidului uric n snge i urin.
3. Hipertensiune arterial, diabet zaharat, obezitate.
4. Colici reno-ureterale.
Guta este o boal a brbatului adult n cele mai multe cazuri.
Apare ca urmare a unor anomalii n metabolismul acidului
uric, cu producie excesiv (primar sau secundar) sau
eliminare deficitar de acid uric (primar sau secundar). Guta
trece prin patru stadii: hiperuricemie asimptomatic, artrit
acut gutoas, perioada intercritic i guta cronic tofacee.
Nefropatia uric i litiaza urinar pot aprea oricnd n evoluia
bolii. Acumularea progresiv de acid uric n organism duce la
depuneri tisulare de urat monosodic monohidrat sub form de
tofi gutoi. De la primul atac de gut pn la apariia tofilor
trec n medie 10 11 ani. Locurile de elecie sunt cartilajul,
epifiza osoas, sinoviala, tecile tendinoase, tegumentul i
interstiiul renal.

durata episodului dureros crete, nu se mai amelioreaz la


repaus sau nitroglicerin, crete frecvena episoadelor dureroase
i n final durerea apare i n repaus. Riscul evolutiv spre
infarctul acut de miocard este mare, de aceea angina pectoral
instabil se trateaz n unitile coronariene de terapie intensiv.
Prezena BRS major pe electrocardiogram poate s pun
probleme mari de diagnostic deoarece mascheaz modificrile
sugestive de infarct miocardic acut, n timp ce BRD major,
dup cum se vede i n imagine, nu creeaz aceast problem.

96.
1. Erupie n fluture, n cadrul unui lupus eritematos sistemic
(LES) sau cloasma gravidic.
2. Afectare renal n cadrul LES sau preeclapmsia gravidic.
3. Imunologie, examen de urin, explorarea funciei renale,
msurarea tensiunii arteriale.
4. Eclampsie.
Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii care se
caracterizeaz prin creterea valorilor TA, edeme periferice,
proteinurie, eventual tulburri de vedere sau alte anomalii
neurologice. Dac la aceste semne se adaug edemul papilar i
convulsiile, sindromul se numete eclampsie. Ele sunt mai
frecvente la primipare i n sarcinile gemelare, dup a 20-a
sptmn de gestaie. Constituie mari urgene obstetricale,
necesitnd intervenie de urgen i reducerea progresiv a
valorilor TA.

97.
95.
1.
2.
3.
4.

Angin pectoral instabil.


Electrocardiogram, enzime de necroz miocardic.
A suferit un infarct miocardic acut.
Supradenivelarea segmentului St n derivaiile DII, DIII i
aVF, cu nglobarea undei T i modificri n oglind n
derivaiile V1 V4; asociat prezint BRD major, care nu
mascheaz infarctul miocardic acut.

Cardiopatia ischemic are ca i factori majori de risc


hipertensiunea arterial, fumatul i dislipidemia (respectiv
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia i hipoHDL).
Ea se poate manifesta prin angin pectoral de efort care poate fi
stabil sau poate deveni instabil, prin modificarea caracterelor:
135

1. Fenomen Raynaud. Este o succesiune a trei etape: paloare


la nivelul degetelor, care sunt reci, indus de
vasoconstricie, cianoz cu reducerea mobilitii degetelor
i roea secundar vasodilataiei reactive, asociat cu
cldur local.
2. Facies de icoan bizantin, aspect imobil, cu nasul
subiat, fin i buzele strnse, nconjurate de riduri fine;
sunt prezente teleangiectazii.
3. Disfagie pentru solide, regurgitarea alimentelor.
4. Bariu pasaj, eventual endoscopie digestiv superioar.
Sclerodermia este o boal a esutului conjunctiv cu afectare
multisistemic (piele, tub digestiv, plmn, cord, rinichi). Este
caracterizat prin obliterri ale vaselor mici (artere i capilare)
136

i o producie exagerat de colagen care este calitativ normal.


Este de 3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Boala
debuteaz insidios, dar la 95 % dintre pacieni apare sindromul
Raynaud ca o prim manifestare a bolii, uneori precednd
celelalte simptome cu ani de zile. La debutul bolii, tegumentele
sunt edemaiate, pentru ca apoi s devin indurate, lipsite de
mobilitate. La 60% dintre bolnavi e afectat motilitatea
esofagului manifestat prin disfagie. Examenul baritat al
tubului digestiv evideniaz anomaliile de motilitate din 1/3
inferioar a esofagului i refluxul gastro-esofagian, iar
endoscopia evideniaz esofagita de reflux.

98.
1. Claudicaie intermitent, cu apariia durerilor n molet n
timpul mersului, ameliorarea lor n repaus, apoi reducerea
progresiv a numrului de metri la care apare durerea
(indice de claudicaie), pn la permanentizarea acesteia,
iar n final apariia tulburrilor trofice.
2. Ulceraii pe vrful degetelor, aparent suprainfectate,
distrofii ale unghiilor.
3. Arteriopatia
cronic
obliterant
aterosclerotic,
trombangeita obliterant.
4. Spre trombangeit obliterant (boala Buerger).
Trombangeita obliterant este o boal inflamatorie i
obstructiv segmentar, ce afecteaz arterele i venele mici i
mijlocii ale extremitilor. Boala asociaz manifestri de
ischemie arterial cronic cu episoade recurente de
tromboflebit superficial. Predominana sexului masculin este
aproape exclusiv, iar debutul bolii este cel mai adesea ntre 20
i 40 de ani, comparativ cu ateroscleroza obliterant, la care
vrsta de debut este peste 50 de ani.exist o predispoziie
genetic a bolii, sugerat de incidena mare la populaiile
asiatice i de prevalena crescut a antigenelor HLA-B5 i HLAA9. peste 90%
dintre bolnavi sunt sau au fost
fumtori.claudicaia i manifestrile de ischemie periferic sunt
localizate preponderent distal. Pot fi absente pulsurile la
pedioase; la nivelul arterelor mari ele sunt prezente
ntotdeauna, spre deosebire de ateroscleroza obliterant.

99.

vezical.
3. Prostata mrit de volum, consisten crescut (lemnoas
dac este vorba despre un neoplasm), regulat dac este o
afeciune benign.
4. Albuminurie, piurie, infecie urinar cu germenii Proteus
(pentru Proteus este semnificativ i o cantitate de germeni
de sub 100.000/ml) i insuficien renal uoar.
Adenomul de prostat este o afeciune frecvent la sexul
masculin, o dat cu naintarea n vrst. Manifestrile clinice
constau n anomalii ale jetului urinar, cu jet ntrerupt,
scderea forei jetului urinar, dureri micionale, iar n situaii
extreme obstrucia complet cu apariia globului vezical, care
impune sondarea vezicii urinare sub protecie antibiotic
corespunztoare. Prezena obstacolului crete susceptibilitatea
la infecii urinare a acestor pacieni, din cauza stagnrii urinei
n vezica urinar i reziduului postmicional constant. Este
imporatnt de urmrit cu atenie evoluia acestor pacieni i
diferenierea adenomului de prostat de adenocarcinomul
prostatic, suferin potenial tratabil dac este depistat
precoce.

100.
1.
2.
3.
4.

Prolapsul de valv mitral este o suferin caracterizat prin


ptrunderea valvei mitrale n AS n timpul sistolei, prin pnz
valvular prezent n exces sau prin slbirea aparatului de
susinere a valvei. Etiologia poate fi primar, prin degenerare
mixomatoas a valvelor, inelului i cordajelor, sau secundar,
n multe sindroame: DSA, cardiopatie ischemic, sindrom
Marfan, sindrom Ehlers Danlos etc.
Sindromul Ehlers-Danlos este o boal ereditar cu transmitere
autosomal dominant care afecteaz legturile dintre fibrele de
colagen i se exprim clinic prin hiperlaxitate cutanat (cutis
laxa) i ligamentar. Se poate asocia, de asemenea, cu anomalii
la nivelul cordului i vaselor (prolaps de valv mitral,
anevrisme vasculare etc.).

1. Adenom de prostat.
2. Este vorba despre un glob vezical. Se impune sondajul
137

Sindrom de hipermobilitate articular.


Prolaps de valv mitral.
La nivel cutanat; este vorba de sindromul Ehlers-Danlos.
Autosomal dominant.

138

BIBLIOGRAFIE
1. Albu Adriana, Fodor Daniela, Rednic Simona, Simon Siao Pin.
Semiologie
medical. Sindroame, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca 2005.
2. Boloiu HD. Semiologie medical, Ed Medex, Cluj-Napoca 1997.
3. Braunwald E (ed). Heart Diseases. A Textbook of Cardiovascular
Medicine
5th Edition, WB Saunders, Philadephia, 2001.
4. Gherasim L (sub red). Medicin intern. Bolile cardiovasculare i
metabolice, Ed. Medical, Bucureti 2004.
5. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL.
Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York:
McGraw-Hill, 2005.
6. Seidel HM, Ball J, Dains J, Benedict W (eds). Mosby's Physical
Examination 6th Edition, Elsevier Health Sciences, 2004.

139