Biochimie medicala

CURS 3
 Investigarea functiei digestive

1. Investigarea functiei pancreasului endocrin - dozarea glucozei din sange

2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea amilazei pancreatice din
sange
3. Investigarea functiei hepatice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST si γGT din
sange
4. Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din sange
5. Dozarea fosfatazei alcaline hepatice si intestinale din sange
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
Gucoza este cel mai important monozaharid din sange. Rezulta din digestia
carbohidratilor si din conversia hepatica a glicogenului in glucoza.
Glucoza este un furnizor indispensabil de energie care sustine activitatea
celulara. Cei doi hormoni care regleaza in mod direct nivelul glucozei in sange
sunt glucagonul si insulina. Acesti 2 hormoni sunt secretati de pancreasul
endocrin
Glucagonul accelereaza conversia glicogenului in glucoza si determina astfel
cresterea glicemiei.
Insulina creste permeabilitatea membranelor celulare la glucoza, transporta
glucoza in celule (pentru metabolism), stimuleaza formarea glicogenului si
reduce concentratia glucozei din sange.
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange

Alti hormoni care detin un rol important in metabolismul glucozei sunt: ACTH-ul,
glucocorticoizii, adrenalina, tiroxina. Degradarea glucozei se realizeaza prin
procesul de glicoliza.
• Metabolismul glucozei poate fi alterat prin mai multe mecanisme:
- incapacitatea celulelor pancreatice beta de a secreta insulina,
- reducerea numarului receptorilor insulinici,
- malabsorbtia intestinala a glucozei,
- incapacitatea ficatului de a metaboliza glicogenul,
- modificarea concentratiei hormonilor implicati in metabolismul glucozei
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
Diabetul zaharat este o conditie definita prin nivelul hiperglicemiei care genereaza riscul de afectare a
microcirculatiei (retinopatie, nefropatie si neuropatie).
Se asociaza cu o speranta de viata redusa, o morbiditate semnificativa datorata complicatiilor
microvasculare specifice, un risc crescut de complicatii macrovasculare (boala coronariana, accident
vascular cerebral, arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare) si o calitate a vietii diminuata.
Criteriile ADA (American Diabetes Association) pentru diagnosticul diabetului zaharat includ:
- Simptome sugestive (poliurie, polidipsie, scadere ponderala inexplicabila), la care se adauga o valoare
a glucozei „random” >=200 mg/dL (>=11.1 mmol/L) sau
- Valoarea glicemiei bazale >=126 mg/dL (>=6.99 mmol/L) sau
- Valoarea glicemiei >=200 mg/dL la 2 ore dupa administrarea a 75g glucoza (in cadrul testului de
toleranta la glucoza)
- Glucoza plasmatica/serica determinata à jeun (bazala).
- Glucoza serica determinata la 2 ore postprandial.
Glucoza plasmatica/serica determinata dintr-o proba de sange recoltata intr-un moment oarecare al
zilei, indiferent de intervalul de la ultima masa („random”).
Glucoza plasmatica/serica determinata in cadrul testului de toleranta la glucoza (la 2 ore dupa
administrarea a 75 g glucoza).
 1. Investigarea functiei pancreasului
endocrin - dozarea glucozei din sange
TIPURI MAJORE DE DIABET
1. Diabet zahara tip 1 = insulino-dependent
- predispozitie genetica
- apar anticorpi anti-celulele β-pancreatice
- celulele T CD8+ vor distruge celulele β-pancreatice
2. Diabet zaharat tip 2 = noninsulino-dependent = adult
- obezitate, hipertensiune, sedentarism
- se datoreaza imposibilitatii celulelor de a prelua
glucoza, lipsa/modificarea receptorilor pentru glucoza
- modificarea transportorilor pentru glucoza: GLUT2 in
ficat, GLUT4 in muschi si testut adipos
- cresterea sintezei hepatice de glucoza
3. Diabet gestational
poate aparea dupa/in timpul nasterii
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin - dozarea glucozei
din sange
Simptomele diabetului:
• Urinare frecventa
• Sete excesiva
• Foame intensa (chiar si la scurt timp dupa ce ai mancat)
• Scadere brusca in greutate (fara a tine o dieta)
• Oboseala prelungita
• Vedere neclara
• Rani sau taieturi care se vindeca greu
• Infectii repetate
• Durere, amorteala sau furnicaturi in maini/picioare
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
Proteine transportor pentru glucoza (glucose transporters)
1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
Screening-ul pentru diabet al persoanelor adulte asimptomatice va fi luat in considerare la categoriile
supraponderale sau obeze (BMI ≥25 kg/m2) indiferent de varsta, precum si la cei care prezinta unul sau mai multi
factori de risc pentru diabet:
- sedentarism;
- rude de gradul 1 cu DZ;
- antecedente de diabet zaharat gestational sau nastere de feti macrosomi (>4000g);
- apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-
americani etc.);
- HTA (≥140/90 mmHg);
- nivel scazut de HDL-colesterol (<35 mg/dL) si/sau nivel crescut de trigliceride (>250 mg/dL);
- femei cu sindromul ovarelor polichistice;
- istoric de afectiuni cardiovasculare;
- scaderea tolerantei la glucoza la teste anterioare;
- alte conditii clinice asociate cu rezistenta la insulina (ex: acanthosis nigricans).
In absenta acestor criterii testarea pentru diabet va fi initiata la varsta de 45 ani. Daca se obtin rezultate normale
la screening, testarea va fi repetata la intervale de maximum 3 ani (testarea mai frecventa va fi luata in
considerare in functie de factorii de risc)
 1. Investigarea functiei pancreasului endocrin -
dozarea glucozei din sange
Valori normale: 60-99 mg/dL
Glicemie bazala modificata (IFG): 100-125 mg/dL
Diabet zaharat >= 126 mg/dL
Cresteri
- diabet zaharat, boala Cushing, acromegalie/gigantism, feocromocitom, adenom hipofizar
(secretor de hormon de crestere), hemocromatoza, pancreatita acuta/cronica, neoplasm de
pancreas, glucagonom, afectiuni renale cronice, boala hepatica avansata, deficienta de
vitamina B1 (encefalopatia Wernicke), stres acut emotional sau fizic (infarct miocardic, AVC,
convulsii).
Scaderi
- insulinom, tumori extrapancreatice (ex. hepatom), boala Addison, hipopituitarism,
malabsorbtie, necroza hepatica fuminanta (hepatita, intoxicatii), prematuri, nou-nascuti din
mame diabetice, deficiente enzimatice (ex. galactozemie), supradozaj insulinic, hipoglicemie
reactiva (hiperinsulinism indus alimentar, tulburari endocrine), hipoglicemie postprandiala
(dupa interventii chirurgicale gastrointestinale, intoleranta ereditara la fructoza, galactozemie)
 2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea
amilazei pancreatice din sange

Amilazele sunt un grup de enzime din clasa hidrolaze ce degradeaza

carbohidratii.
Amilaza este o enzima produsa in pancreas si glandele salivare si hidrolizeaza
amidonul, glicogenul si polizaharide inrudite pana la nivelul zaharurilor simple.
De asemenea este secretata si de: mucoasa intestinului subtire, ovare, placenta
si trompele uterine, ficat, muschii scheletici. Cainii sunt lipsiti de amilaza
salivara.
Este produsa si de mucegaiuri, bacterii, ciuperci si plante.
 2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea
amilazei pancreatice din sange

Structural, amilazele sunt de doua feluri: α–amilaze si β-amilaze, cele doua

isoforme diferind de locul clivarii lantului polizaharidic.
Amilaza serica este de tip α– amilaza. Alfa-amilaza este de origine pancreatica si
salivara.
Amilaza pancreatica este secretata de celulele acinare; este mai labila termic
decat amilaza salivara si are specificitate de tesut.
Amilaza salivara este sintetizata de glandele parotide, salivare si mamare.
 2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea
amilazei pancreatice din sange

Amilaza pancreatica este crescuta in pancreatitele acute in primele 6-12 ore de

la instalare si persista 3 – 4 zile. Cresterea este de 4 - 6 ori fata de limita de
referinta.
Aproximativ 80 % din pacientii cu pancreatita acuta prezinta valori crescute ale
amilazei serice in decurs de 24 ore de la debutul simptomatologiei.
Amilaza urinara creste proportional cu cea serica si ramane crescuta mai multe
zile dupa normalizarea concentratiei amilazei serice. Acest lucru este util in
diagnosticul pancreatitei acute si in evaluarea recaderilor.
Recomandari pentru determinarea amilazei serice – diagnosticul si
monitorizarea tratamentului in pancreatita acuta, evaluarea in urgenta a
cazurilor de abdomen acut.
 2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea
amilazei pancreatice din sange

Desi nivelul seric al amilazei poate fi crescut in cancerul pancreatic, acest lucru
nu este de utilitate clinica deoarece aceste cresteri apar de regula in faze
avansate ale bolii. Totusi este utilizat in monitorizarea tratamentului in cancerul
pancreatic.
O forma moleculara rara este macroamilaza, izoenzima care, datorita
dimensiunii sale mari, nu se elimina la nivel renal. Macroamilazemia este acea
conditie biologica in care persista valori moderat crescute ale concentratiei
serice a amilazei totale fara o disfunctie pancreatica aparenta si se datoreaza
formarii de complexe intre amilaza si globuline, complexe ce nu se excreta.
Aceasta se datorează prezenţei unui complex format între amilază şi o
macromoleculă ale cărei dimensiuni mari (greutate moleculară >200 kDa) îi
impiedică excreţia urinară, prelungindu-i timpul de înjumătăţire şi determinând,
în general, creşterea amilazei serice de 6-8 ori faţă de nivelul normal.
 2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea
amilazei pancreatice din sange
Din punct de vedere structural, macroamilaza este un complex circulant în care amilaza
normală este legată în majoritatea cazurilor de o imunoglobulină şi mai rar de un polizaharid.
Imunoglobulinele implicate sunt de tip IgA şi IgG.
Compoziţia macroamilazelor este heterogenă. Analiza complexului după disociere în mediu
acid indică o proporţie variabilă de izoamilaze pancreatice şi salivare. Clinic, este important ca
macroamilazemia să fie diferenţiată de alte condiţii asociate cu hiperamilazemie. Spre
deosebire de pancreatita acută, macroamilaza determină creşteri mai puţin dramatice, dar mai
persistente (mai multe săptămâni sau luni) ale amilazei pancreatice.
Macroamilazemia a fost observată la câţiva pacienţi cu sindroame de malabsorbţie, hepatită
sau alte boli hepatice asociate cu consumul de alcool, diabet zaharat, tumori metastatice de
ovar sau ruptura unei sarcini extrauterine, abcese tubo-ovariane.
În cazul unei depistări întâmplătoare a macroamilazemiei se justifică să se cerceteze prezenţa
unei paraproteinemii asociată cu un mielom multiplu, limfom sau cu sindromul
imunodeficienţei dobândite (SIDA) datorită posibilităţii legării amilazei de proteine plasmatice
mari.
Identificarea definitivă a macroamilazemiei necesită demonstrarea directă a existenţei
moleculelor de macroamilază prin ultracentrifugare, cromatografie, precipitarea selectivă într-
o soluţie de polietilen glicol sau alte tehnici fizice.
 2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea amilazei
pancreatice din sange
• Valori normale : <100 U/L.
• Valori crescute (hiperamilazemie)
- afectiuni pancreatice – pancreatita acuta (crestere marcata, apare dupa 3-6 ore de la debut); puseul
acut survenit in cursul evolutiei unei pancreatite cronice; pancreatita indusa medicamentos;
obstructia ductului pancreatic (prin: calcul sau carcinom, spasmul oddian indus medicamentos,
obstructia partiala plus stimularea medicamentoasa); traumatism pancreatic (leziune abdominala,
CPRE); complicatii ale pancreatitei (pseudochist, ascita, abces);
- afectiuni non-pancreatice – afectiuni ale tractului biliar (obstructia caii biliare principale, colecistita
acuta); alterarea permeabilitatii tractului gastro-intestinal: boala intestinala ischemica sau perforatie
franca, ruptura esofagiana, ulcer perforat sau penetrant, postoperator dupa o interventie chirurgicala
la nivel abdominal superior, mai ales gastrectomie partiala; ingestie acuta de alcool sau intoxicatie
alcoolica; afectiuni ale glandelor salivare (parotidita epidemica, inflamatie cu caracter supurativ,
obstructie ductala litiazica; iradiere; tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza (valori mai
mari decat in pancreatita); ruptura de anevrism aortic, apendicita acuta; traumatisme cerebrale;
arsuri si soc traumatic; abces tubo-ovarian; ruptura de sarcina ectopica; macroamilazemie.
• Valori scazute (hipoamilazemie)
- distructie marcata si extinsa a pancreasului (pancreatita acuta fulminanta, pancreatita cronica severa,
fibroza chistica severa etc.), pancreatectomie, leziuni hepatice severe.