METABOLISMUL GLUCIDIC

Principala sursă de energie a organismului = glucidele

(hidratii de carbon)
 REGLAREA HOMEOSTAZIEI GLICEMICE

• Controlul hormonal al glicemiei se

realizează prin:
Hormoni hipoglicemianți
- Insulina
Hormoni hiperglicemianți:
- Glucagon
- Catecolamine
- Cortizol
- STH (GH)
- Hormoni tiroidieni
 Pancreasul
• glandă mixtă, având atât o componentă endocrină cât şi una
exocrină.
• Pancreasul exocrin ocupă circa 95% din volumul pancreasului
şi este o glandă tubuloacinoasă ramificată, de tip seros.

• Pancreasul endocrin - reţea de fibre de reticulină care

delimitează insule de celule endocrine (insule Langerhans) +
celule endocrine izolate, dispersate.

• există circa 1-2 milioane de insule Langerhans în pancreas,

fiind concentrate în special la nivelul cozii.
Pancreasul endocrin
• Există 4 tipuri celulare principale la nivelul pancreasului
endocrin, secretoare de :
• insulină
celulele β, 70% din celulele insulare
localizare: în centrul insulei
• glucagon
celulele α, 20% din celulele insulare
localizare: predominant la periferia insulei
• somatostatin
celulele δ, 7-8% din celulele insulare
localizare: la periferia insulei
 polipeptid pancreatic
celulele PP , 1-2% din celulele insulare
localizare: la periferia insulei
• alte tipuri celulare: celule secretoare de gastrină, secretină şi
bombesină.
 Fiziologia hormonilor pancreatici – secreția
insulinei
• Genele care controlează sinteza acestui hormon se situează
pe braţul scurt al cromozomului 11.
• În ribozomi există precursorul numit preproinsulină, care
pătrunde în reticulul endoplasmic, pierde 23 aa,
transformându-se în proinsulină.
• Proinsulina, deşi este monocatenară,
cuprinde lanţurile A şi B,
unite între ele printr-un lanţ
polipeptidic format din
31aa - peptidul C.
• Sub acţiune enzimatică, peptidul
peptidul C este îndepărtat,
rezultând insulina.
asupra metabolismului glucidic:
• favorizează captarea şi utilizarea intracelulară a
glucozei, scăzând astfel glicemia
• creşte glicoliza => ATP
• stimulează glicogenogeneza => depozite de glicogen
• scade gluconeogeneza
• inhibă glicogenoliza
• intensifică lipogeneza - transformă excesul de glucoză
în lipide (glucoza prin glicoliză este convertită în acetil-
CoA, care este utilizată pentru lipogeneză => AG liberi
şi TG, care sunt depozitaţi în adipocit)
asupra metabolismului lipidic:
• creşte lipogeneza (favorizează pătrunderea AGL şi
sinteza de novo de AGL din glucoza în exces)
• scade lipoliza (prin inhibarea lipazei hormon
sensibile)

asupra metabolismului proteic:

• favorizează pătrunderea aminoacizilor în celulă

• crește sinteza proteică prin amplificarea
transcripției ARN mesager și accelerarea activității
ARN ribozomal
• scade degradarea proteică, prin utilizarea
preferențială a glucozei și acizilor grași liberi.
• Reglare:
• secreţia sa depinde de nivelul glicemiei
Stimularea secreţiei Inhibarea secreţiei

Hiperglicemia Hipoglicemia

Monozaharide (fructoza etc),

Aminoacizii (arginina, leucina etc)

Corpii cetonici

SNV PS SNV S

Hormonii hiperglicemianţi
(STH,glucocorticoizi, hormonii tiroidieni,
glucagonul)

Gastrina, secretina, GIP Somatostatina

Secreția insulinică

• Bifazică ca și rezultat la un
stimul glicemic
• Descărcare la 5-7 min în
prima fază.
• Secreție și descărcare cu
creștere gradată,
progresivă timp de cca
60min, sau până la
dispariția stimulului.
Receptorii de insulină
• Ţesuturi insulino-dependente
(glucoza pătrunde în celulă şi
este utilizată doar în prezenţa
insulinei – muşchi, ţesut
adipos)
• Ţesuturi insulino independente
(captarea glucozei se face şi în
absenţa insulinei – ţesut
nervos, eritrocit).
• Ţesuturi insulino-independente
dar în care insulina creşte
metabolizarea glucozei (ţesut
hepatic)
• se leagă de receptori membranari specifici (cu structură tetramerică
α2 β2 );
• după legarea insulinei la subunităţile α are loc autofosforilarea
subunităţilor β care va determina activarea tirozinkinazei cu
fosforilarea ulterioară a unor enzime intracelulare.
• efectul constă în creşterea permeabilităţii celulare pentru glucoză şi
aminoacizi, care pătrund în celulă, favorizarea influxului de K+ şi
creşterea sintezei de glicogen, proteine şi lipide.
Glucagonul
 Secreţia sa depinde de asemenea de nivelul glicemiei
 Mecanism de acţiune: AMP_c dependent
 Efecte:
• Hiperglicemie ↑glicogenolizei hepatice
↑ gluconeogenezei din aminoacizi;

• creşte de asemenea lipoliza, catabolismul proteic şi

cetogeneza hepatică;

Reglarea secreţiei de glucagon:

• Este stimulată de: hipoglicemie,
SNV S,
creșterea Aa circulanţi.

• Este inhibată de: creşterea glicemiei,

somatostatina,
insulina.
 Diabet zaharat
• Sindrom heterogen, caracterizat prin hiperglicemie
constantă sau recurentă.

• Mecanisme:
• Defect insulinosecretor (deficit insulinic absolut,
sinteza de insulină inactivă sau descărcare insulinică
inadecvată)

• Asociat unei insulinorezistenţe periferice variabile

(defect de receptori).
Diabet zaharat

• Reprezintă o tulburare complexă în reglarea

metabolismului energetic al organismului, care
afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor şi
proteinelor, precum şi celelalte metabolisme.

• Modificările biochimice pe care lipsa insulinei le

antrenează, conduc la modificări celulare funcţionale
urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase
ţesuturi şi organe.
Diabet zaharat - clasificare

I. Tipul 1 produs prin deficit absolut de insulină ca

urmare a distrucţiei celulelor beta insulare:
• subtipul autoimun
• subtipul idiopatic

II. Tipul 2 produs prin deficit relativ de insulină :

• insulinorezistenţă
• scăderea capacităţii secretorii beta insulare
III. Diabet gestaţional : prin mecanisme de tip 2 sau 1 care apare în
timpul sarcinii.

IV. Tipuri specifice produse prin :

• Defecte genetice ale celulelor beta (mutații cromozomiale MODY -
Maturity Onset Diabetes of the Young) este un termen a cărui
utilizare scade în favoarea termenului “diabet monogenic”)
• Defecte genetice ale acţiunii insulinei (diabetul lipoatrofic,
leprechaunism)
• Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, fibroză chistică,
pancreatectomii
• Endocrinopatii: sdr Cushing,acromegalie, feocromocitom,
tireotoxicoză
• Medicamente: glucocorticoizi, tiazide, hormoni tiroidieni, alfa
interferon
• Forme rare autoimune (atc antiinsulină, atc anti receptor insulinic
etc)
• Sindroame genetice rare asociate uneori cu diabet: sindromul
Down, coreea Huntington, sindrom Prader Willi, sindrom Turner,
etc
 Diabet zaharat tip 1
• Incidenţă crescută la persoane tinere, sub 30 ani, dar poate
apărea la orice vârstă, reprezentînd cca10% din persoanele cu
diabet .

• Rata de distrucţie a celulelor beta pancreatice este variabilă; la

momentul debutului clinic 70-90% din masa pancreasului
endocrin este nefuncţională.

• S-a observat totusi ca diabetul de tip 2 debutat la 30-40 ani,

desi initial poate fi tratat cu antidiabetice orale, va ajunge să fie
tratat ulterior cu insulină, uneori dupa doar 2-3 ani de evolutie,
sugerand mai degraba un diagnostic de diabet de tip 1 cu
evolutie blândă (forma LADA).
• Fiziopatologie - distrugerea celulelor beta şi deficit insulinic
absolut.
• Tip 1A – mediat imun (peste 90% din cazuri)
• Tip 1B – idiopatic mai puţin de 10% din cazuri

• Cauze:
• Predispoziţie genetică – agregare familială
• cca 95% din cazuri prezintă HLA – DR3, sau HLA – DR4
de pe bratul scurt al cromozomului 6 .
• alte gene de la nivelul cromozomilor 1, 2, 10, 11, 12, 16, 18
Factori de mediu posibil asociați:
•factori virali - enterovirusuri (in special Coxsackie B), virusul
rubeolic, citomegalovirus, Eptein-Barr, virusul urlian,
retrovirusuri, rotavirusuri, varicela-zoster
•Factori nutriţionali: laptele de vacă introdus prea devreme în
alimentaţia copiilor, deficitul de vitamina D, unele cereale,
dietele hiperproteice
•Factori care modifica sensibilitatea la insulină: pubertatea,
câstigul în greutate, alimente bogat calorice
•Stressul psihic
•Substante toxice: aloxan, steptozocin (citostatic utilizat in
cancerul de pancreas), vacor (otravă pentru soareci).

Teorii fiziopatologice nedemonstrate

• 1. analogie structurală între atg virale și proteinele β
pancreatice
• 2. modificarea structurii proteinelor din celula β
pancreatică
Diabet zaharat tip 1 – evoluţie stadială
• Susceptibilitate genetică - prin intervenţia unor „alele de risc“
ale genelor implicate în susceptibilitatea la DZ1 se produce o
pierdere parţială a semnalizării celulelor T

• Intervenția factorilor de mediu (virali, toxici, alimentari) care

pot declanșa atacul autoimun - natura autoimună a DZ1 este
recunoscută de câteva decenii. Se ştie că această afecţiune
autoimună este adaptativă sau antigen-specifică, faţă de celulele
beta care produc insulină (autoantigen), şi este mediată celular,
implicând activarea limfo­citelor T care infiltrează insulele
Langerhans.

• Procesul autoimun împotriva celulelor β insulare, manifestat

morfopatologic prin insulită.
• Durata etapei este variabilă (ani) – mai scurtă în cazul
debutului sub 17 ani, și mai lungă în cazurile cu debut după
30-40 ani (late onset diabetes).
 Etapele fiziopatologice
• a) susceptibilitate genetică
• b) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la distrugerea
celulelor β şi eliberarea de antigen β celular
• c) eliberarea din macrofage a citokinelor: interleukina -1 (IL-1)
ce conduce la proliferarea T limfocitelor helper; interleukina 2
(IL-2), care compromite funcţia celulelor T re­glatoare
(supresoare), rolul acestora fiind de a reprima imunitatea
mediată celular şi, mai ales, de a suprima celulele T
autoreactive şi fenomenele autoimune
• d) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei
limfokinelor (γ-interferon şi TNFα);
• e) γ -interferon şi TNFα direct participă în distrugerea celulelor β
γ-interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra
celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 măreşte
permeabilitatea capilarelor şi induce expresia genelor clasei
HLA-I şi HLA-II în celulele pancreasului.
• f) La nivelul ggl locoregionali celule prezentatoare de Ag induc
prin limf T helper CD4 transformarea plasmocitelor (limfocite B)
cu secreţie specifică de atc (AC antiinsulari citoplasmatici, AC
anti-GAD - glutamic acid decarboxilaza), precum şi a limfocitelor
T citotoxice CD8 cu rol în distrucţia directă a celulelor β insulare.
• Astfel apare“cerc vicios“ în distrugerea noilor β celule
Diabet zaharat tip 1
• Afecţiune catabolică în care nivelele insulinei circulante sunt
virtual absente, nivelul glucagonului este crescut şi răspunsul
celulelor beta insulare la stimuli glicemici este nul.

• Absenţa insulinei determină apariţia cetoacidozei (acizii graşi

liberi din adipocite sunt transformați în cetoacizi la nivel
hepatic).

• Deficitul absolut de insulină impune tratamentul cu preparate

insulinice exogene pentru reechilibrarea statusului catabolic,
controlul glicemiei şi profilaxia cetoacidozei.
 Diabet zaharat tip 2

• Diabetul zaharat de tip 2 este o boala cronica ce

afecteaza peste 6% din populatia de peste 20 de
ani.

• Cauze:
• Predispoziţie genetică – agregare familială
• Factori de mediu
Diabet zaharat tip 2 – factori genetici

• Etiopatogenia este sugerată de agregarea

familială, este poligenică:

• TCF7L2, afectează secreţia insulinei

• ABCC8, reglarea insulinei
• CAPN10, associată cu risc crescut de DZ tip 2 la
populaţia Mexicano-Americană
• GLUT2, afectarea nivelului glicemic intrapancreatic
• GCGR, reglarea defectuoasă a secreţiei de glucagon
• Etiopatogenia este poligenică și implică:
• Alterarea secreţiei insulinice
• Insulino rezistenţă periferică IR– o incapacitate a unei
cantităţi cunoscute de insulină exogenă sau endogenă să
crească preluarea şi utilizarea glucozei la un individ faţă de
normal.
• Acţiunea insulinei este insuficientă pentru a răspunde
cererilor metabolice ale ţesuturilor periferice în ciuda
secreţiei unei cantităţi ridicate de insulină, cu utilizarea
ineficientă a glucozei la nivel celular.
• Astfel, nivelurile normale de glucoză sunt menţinute prin
creşterea cantităţii de insulină din circulaţie care încearcă să
compenseze defectul.
• Posibile defecte cauzatoare de
insulinorezistență:
• La nivel de prereceptor:
• anomalie cantitativă/calitativă a insulinei
• degradare crescută a insulinei
• prezența în sânge a antagoniștilor hormonali
(glucagon, STH, cortizol)
• Receptor:
• scăderea numărului/ afinității receptori
• alterarea funcțională a receptorului
• Postreceptor:
• alterări ale transportorilor glucozei
• defecte enzimatice intracelulare.
Diabet zaharat tip 2 - patogenie
Diabet zaharat tip 2 – factori de mediu

• Stil de viaţă:
• Factor nutrițional: alimentaţie hipercalorică, grăsimi
saturate, glucide rafinate
• Activitate fizică: sedentarism, obezitate androidă
• Factorul chimic și farmacologic: pesticide, conservanți,
alcool, medicamente (cortizonice, diuretice etc)
• Stress psiho social (hormoni de contrareglare)

• Asocierea cu factori de risc c-v (sdr metabolic)

• HTA, CIC
• Obezitate abdominală
• Dislipidemie ( HDL↓, TG↑)
• Hiperuricemie
• Creşterea PAI-1 (inhibitor de activare a plasminogenului)
Diabet zaharat tip 2 – factori de risc
• Patogenie DZ tip 1 și DZ tip 2
 DZ tip 1 - simptome
• Instalare relativ bruscă ( 2-3 săpt)
Poliurie (glicozuria antrenează pierdere asociată de
apă)
Polidipsie (deshidratare intracelulară generalizată,
prezentă și la nivelul centrului setei)
Polifagie (depleție celulară de carbohidrați, lipide și
proteine)
Scădere ponderală marcată şi rapidă
Astenie
• Evoluție naturală este către cetoacidoză (peste 70% din
diabeticii de tip1 sunt diagnosticați în cetoacidoză)
DZ tip2 - simptome
Mod de instalare insidios, tablou clinic discret:
 Polidipsie
 Poliurie
 Polifagie
 Creştere ponderală
obezitate cu distribuţie abdominală
Alte semne si simptome ale hiperglicemiei:
 Astenie, fatigabilitate (volum plasmatic scăzut)
 Parestezii (neuropatie periferică)
 Tulburări de vedere (retinopatie)
 Infecţii recurente cutanate şi genito-urinare
DZ - simptome
Diabet zaharat - diagnostic
• Glicemia determinată à jeun cu valori mai mari sau egale cu
126mg%, de preferat la două determinari în zile diferite în
aceleaşi condiţii. Valorile normale ale glicemiei à jeun sunt 70-
110mg%.

• Glicemia determinată întâmplător (în orice moment al zilei) mai

mare de 200mg% (însoţită de semne clinice) la doua
determinări în zile diferite.

• TTGO (Test de Toleranţă la Glucoză administrată Oral).

Indicaţii:
• glicemie à jeun cu valori între 110 si 125 mg%,
• persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetică,
obezi, femei care au născut copii cu greutate mai mare de
4kg),
• suspiciune de diabet gestaţional.
• Criterii ADA includ şi dozarea hemoglobina glicozilate HbA1c ≥
6.5%.
Determinări complementare:
• Dozarea insulinei plasmatice (scăzută în DZ tip1, normală sau
crescută în DZ tip2)
• Dozare atc specifici.
• Dozare peptid C.
• Teste genetice
• Investigaţii imagistice
Screeningul diabetului zaharat:
• adulţi cu IMC ≥ 25 kg/m2, care au cel puţin un factor de risc
adiţional pentru diabet;
• în absenţa oricărui factor de risc, screeningul trebuie început la
vârsta de 45 de ani, şi repetat la 3 ani dacă screeningul este
negativ.
• Se pot utiliza pentru screening: glicemia a jeun, Hb A1c sau
TTGO.
Tratamentul DZ
• Dezideratul comun al DZ tip 1 și 2 este normalizarea glicemiei,
pentru înlăturarea simptomelor, ameliorarea calității vieții și
prevenirea complicațiilor acute și cronice ale diabetului.
• Terapie nutrițională, cu regim alimentar adecvat greutății
recomandabile cu 250g hidrați de carbon/zi
• Activitate fizică
• Tratament medicamentos:
• Insulina
• Antidiabetice orale:
• Sulfonilureice, repaglinida – stimularea secreției insulinice
• Biguanide (metformin) – creșterea acțiunii periferice a insulinei
• Tiazolidindione (pioglitazona)- ameliorarea sensibilității la insulina endogenă
• Fitodiab – pulbere micronică din plante
• Tratament chirurgical – transplant de pancreas sau celule β
pancreatice, pancreas artificial.
 Diabet gestațional
• Diabetul gestaţional - hiperglicemia descoperită în timpul sarcinii, de
obicei în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină.
• Incidența - Între 6% si 8% din femeile însărcinate.
• În 90% din cazuri, diabetul gestaţional dispare în câteva săptămâni
după naştere

• Factori de risc:
• Obezitatea anterioară sarcinii constituie un factor de risc major
pentru diabetul gestațional.
• vârsta peste 25 ani
• predispoziţie genetică pentru diabet (antecedente familiale de diabet)
• existenţa unui diabet gestaţional într-o sarcină anterioară
• nou născut cu anomalii congenitale, naştere prematură, naştere cu
făt mort, sau naştere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg.
• apartenenţa la un grup etnic cu risc crescut: femeile de origine
hispanică (latino-americance), amerindiene, afro-americane, asiatice .
• Consecinţe posibile pentru mamă:
• infecţii ale tractului urinar
• hipertensiune arterială
• naştere prematură
• naştere prin cezariană (din cauza mărimii copilului)
• risc crescut de apariţie a diabetului de tip 2 (la 5-10 ani
postpartum)
• Consecinţe posibile pentru copil:
• hipoglicemie neonatală
• macrosomie (dezvoltare somatică exagerată)
• accentuare a icterului la nou-născut
• deficit de calciu sanguin
• sindrom de detresă respiratorie
• risc crescut de apariţie ulterioară a diabetului, cel mai adesea
de tip 2
• Tratament:
oRegim alimentar
oPreparate insulinice
Complicațiile diabetului zaharat
• Acute
• Cetoacidoza diabetică
• Coma hiperosmolară
• Hipoglicemia

• Cronice
• Complicații microvasculare
• Neuropatie
• Nefropatie
• Retinopatie
• Complicații macrovasculare
• Piciorul diabetic
Cetoacidoza diabetică
• Cauzele - întreruperea tratamentului hipoglicemiant, infecţii
acute virale sau bacteriene, intervenţii chirurgicale, infarctul
miocardic, AVC, abdomen acut, sarcină
• Este provocată de insulinopenia absolută asociată cu exces
de hormoni de contrareglare (raport insulina/glucagon ↓)
• Dezechilibre metabolice majore:
• Hiperglicemie(500-700mg%)
• Cetonemie
• Acidoză metabolică
• Forme: cetoacidoza
• moderată: pH sub 7,35
• avansată: pH sub 7,20
• severă: pH sub 7,10 și/sau HCO³­− sub 10mEq/l.
 Cetoacidoza diabetica-
fiziopatologie

Metabolism lipidic - mobilizare marcată a AGL din adipocit

(insulina ↓) şi scădere hepatică de malonil-CoA (glucagon ↑) cu
devierea metabolismului oxidativ al TG către formare de corpi
cetonici, cu scăderea pH-ului sangvin.
Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie
 Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie
• Renal – diureză osmotică
prin glucozurie și cetonurie.
Bicarbonaţii plasmatici prin
schimbul realizat între ionii
lor de Na+ şi cei de H+ ai
cetoacizilor, formează săruri
sodice ale acestora din
urmă, care se elimină urinar.
Rezerva alcalină se
micşorează şi creşte
concentraţia de CO2, uşor
volatil, care se elimină
pulmonar; creşte ventilaţia
pulmonară şi scade p CO2 în
sânge..
Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie
Hidroelectrolitic
• prin poliuria osmotică sunt antrenate şi săruri minerale:
Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apa în exces faţă de
electroliţi. Rezultă iniţial o deshidratare extracelulară, cu
creşterea osmolarităţii extracelulare, urmată şi de
deshidratare intracelulară. Rezultă în final o deshidratare
globală, a tuturor sectoarelor organismului.

•datorită acidozei K iese din celulă în schimbul ionilor de

H+ si Na+, ulterior fiind eliminat renal. De obicei K
plasmatic e crescut, și Na scăzut.
Cetoacidoza diabetică - fiziopatologie
Cetoacidoza - tablou clinic
• Prestadiu prodromal (zile sau săptâmani) - poliurie, polidipsie,
scădere ponderală, greţuri, vărsături, astenie fizică progresivă.
• Semne de deshidratare intra- sau extracelulară: uscarea
tegumentelor, escavarea globilor oculari, hipotensiunea
arterială, diminuarea desenului venos tegumentar. Bolnavii
prezintă sete intensă, uscarea limbii, persistenţa pliului cutanat.
• Greţuri sau vărsături, iniţial alimentare apoi biliare, dureri
abdominale.
• Respiraţia este amplă şi zgomotoasă, în 4 timpi (respiraţia
Küsmaul) cu puternic miros de acetonă.
• Tensiunea arterială se menţine mult timp la valori apropiate de
normal datorită efectului osmotic al glicemiei. Bolnavii prezintă
tahicardie, ce contribuie la menţinerea unui debit cardiac
eficace. TA scăzută indică un prognostic sever.
• Manifestarile nervoase - perioade de obnubilare, întretăiate de
agitaţie.
 Cetoacidoza - tratament

• Obiective:
• Combaterea tulburărilor metabolice – administrarea de
insulina i.v., i.m., s.c.
• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice şi
acidobazice – ser fiziologic, KCl, bicarbonat, glucoză.
• Combaterea tulburărilor hemodinamice – soluții cu
osmolaritate adaptată situației, HHC.
• Combaterea cauzei (infecţie).
Coma diabetică hiperosmolară
• se defineşte prin următoarele elemente:
• glicemie 600 mg%;
• osmolaritate a serului 350 mOsm/L;
• bicarbonat seric >15 mmol/L;
• pH >7,30;
• cetonurie absentă;
• deprimare moderată sau severă a conştienţei (comă
clinică).
• apare la pacienţi în vârstă, adesea cu DZ tip 2 necunoscut
până atunci, cu factori precipitanţi ca infecţii diverse sau infarct
miocardic acut.
• tabloul clinic este unei deshidratări importante, cu semne
neurologice, fără acidoză (respiraţia Kussmaul lipseşte) şi fără
corpi cetonici în urină.
• tratamentul este acelaşi cu cel al CAD, fără administrarea de
alcaline.
• prognosticul este grav; deces în peste 50% dintre cazuri
 Status hiperglicemic hiperosmolar
Patogeneza
Deficit partial / relativ de insulina

scaderea utilizarii periferice a Stimuleaza secretia

de glucagon
glucozei (mm., tesut adipos, ficat) descarcare hepatica
de glucoza

Hiperglicemie
Glicozurie
Diureza osmotica cu pierdere de apa
Hipoglicemia
• Hipoglicemia reprezintă cel mai frecvent şi cel mai
grav efect advers, uneori mortal, al tratamentului
cu insulină (glicemie ˂65mg%).
• Factorii care favorizează apariţia hipoglicemiilor
postinsulinice sunt foarte variaţi:
a)supradozajul insulinei, mai frecvent în tratamentul intensiv;
b)intervalul prea mare dintre injecţia de insulină şi masa cu
glucide
c)nealimentarea (adormire);
d)injectarea iv;
e)efortul fizic mai mare decât cel obişnuit
f)asocierea de vărsături şi diaree;
g)ingestie de alcool etc.
• Manifestările clinice :
• Neuroglicopenice: oboseală neobişnuită şi rapid
instalată, neatenţie, cefalee, mai ales frontală şi cu orar
fix, diplopie, dezorientare, parestezii peribucale, putând
merge până la comă, convulsii
• Vegetative adrenergice: transpiraţii, tremurături,
iritabilitate, agitaţie, palpitaţii, senzație de foame.

• Tratamentul
• hipoglicemiilor uşoare şi moderate: ingestia de glucoză
sau zahăr
• în coma hipoglicemică se administrează glucagon 1-2
mg i.m., sau injectează soluţie de glucoză hipertonă i.v.
33% .
 Diferenţierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemică
Criteriul Coma cetoacidozică Coma hipoglicemică
rapid (minute), uneori neprecedată de
Debut lent, progresiv
semne de alarmă
normală, transpiraţie adesea, dar
Hidratare deshidratare neobligatorie în comele prelungite sau la cei
cu anhidroză prin neuropatie vegetativă
Tonus
scăzut crescut, contracturi
muscular
agitat, adesea, cu convulsii şi semnul
Neuropsihic liniştit, aton Babinski (bilateral sau unilateral), putând
mima o comă neurologică
hiperglicemie, hipoglicemie (sub 50 mg%), de regulă, fără
Biologic
glicozurie, cetonurie glicozurie şi fără cetonurie
Complicații cronice ale DZ
• Concecința glucotoxicității – creșteri glicemice
persistente.

• Modificări metabolice:
1. Glicozilarea proteinelor - un proces de ataşare a
glucozei la grupările amino ale proteinelor, fără o mediere
enzimatică, proces denumit glicare cu formare de produşi
de glicozilare avansată AGE – advanced glycosylation
endproducts, cu proprietăţi potenţial patogene pentru
proteine ca: albumina, colagenul, elastina, proteinele
cristalinului, şi ale tecii de mielină, Hb.
Complicații cronice ale DZ
2. Acumularea intermediarilor căii poliol –acumulare
de sorbitol și fructoză, cu retenţie hidrică
Creşterea glicemiei peste valorile normale nu este
urmată de creşterea glicolizei şi a ciclului Krebs. Drept
urmare vor fi folosite căi insulino independente de
metabolizare a glucozei. Prima cale utilizată este calea
poliol cu formare de sorbitol şi fructoză, mediată fiind
de două enzime: aldozoredutaza şi sorbitol-
dehidrogenaza. Calea “poliol” este activă în ţesuturile
care conţin cele două enzime: cristalin, teaca nervoasă,
teaca Schwann, peretele arterelor mari.

Complicaţii ale DZ atribuite căii poliol: cataracta;

neuropatia; alterări vasculare ce duc la ASC,
retinopatie.
Complicații cronice ale DZ
3.Metabolizarea glucozei pe calea
hexozaminelor

•Pe această cale, glucoza este

transformată în fructozo-6-fosfat şi apoi în
glucozamino-6-fosfat şi alte glucozamine,
care:
• induc creşterea sintezei de matrice extracelulară
• au efect proinflamator (sinteză de TGF-beta, PAI
etc)
4. Activarea PROTEINKINAZEI C.
Hiperglicemia stimulează glicoliza, cu creşterea
producţiei de gliceraldehidă-3-fosfat, care se
transformă în diacilglicerol. Acesta din urmă activează
numeroase izoforme ale proteinkinazei C, prezente la
nivelul celulor vasculare, retiniene, glomerulare.
Consecinţele sunt:
• alterarea fluxului sanguin datorită reducerii
producţiei de oxid nitric
• îngroşarea matricei extracelulare
• AGE:
• se leagă de receptori de la nivelul membranelor
bazale, favorizând depunerea de colagen, mecanism
ce contribuie la apariţia glomerulosclerozei
• se depozitează continuu în pereţii vasculari şi
modifică proteinele matricei extracelulare →
îngroşarea peretelui vascular, rigiditate
vasculară
• creşte permeabilitatea membranei bazale
glomerulare pentru albumine - albuminurie
• determină reducerea sintezei de NO şi favorizează
sinteza de specii reactive ale oxigenului
• favorizează remodelarea vasculară prin
activarea unor factori de creştere: TGF
(transforming growth factor) şi CTGF (connective
tissue growth factor)
Neuropatia diabetică

• Hiperglicemia cronică induce:

• Modificări funcționale - scăderea activității ATP-azei Na-
K și a vitezei de conducere nervoasă.
• Modificări histologice:
• disjuncția axo-glială,
• atrofia axonală
• demielinizarea segmentară.
Clasificarea neuropatiei diabetice:

•A. Neuropatia somatică

• 1. Neuropatie simetrică:
• polineuropatie sensitivă - motorie;
• senzitiv distală (de regulă la membrele
inferioare; rareori la membrele superioare);

• 2. Neuropatie focală/multifocală:
• mononeuropatie cranială;
• radiculopatie toracoabdominală;
• neuropatie focală a membrelor/trunchiului;
• neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor
pelvine (amiotrofie)
•Semne și simptome: hiperestezie cutanată, dureri,
crampe, parestezii ale membrelor, hiposensibilitate la
rece, atrofii musculare, pareze, ROT abolite.
B. Neuropatia vegetativă sau autonomă

•neuropatie cardiovasculară (tahicardie ,,fixă”,

hipotensiune ortostatică);
•neuropatie vegetativă digestivă (gastropareză,
diaree, uneori constipaţie, diskinezie biliara de tip
hipoton)
•vezica urinară neurogenă (incontinenţă urinară,
retenţie de urină, infecţii recurente);
•disfuncţie erectilă;
•tulburări de sudoraţie.
Nefropatia diabetică

Apare o afectare glomerulară progresivă cu evolutivitate în 5

stadii :
1. Creşterea permeabilităţii membranei bazale (mb)
glomerulare în urma depunerii AGE → creşterea FG =
hiperfiltrarea proteinelor serice (cu vasodilataţia arteriolei
aferente şi eferente, hipertensiune
intraglomerulară)
• Cauze:
• Hiperglicemia, AGE
• Vasodilataţia arteriolară mediată de
glucagon şi STH
2. Îngrosarea membranei glomerulare, blocarea
circulaţiei glomerulare, glomeruloscleroză difuză,
ulterior scleroză nodulară (nodulii Kimmelstiel-
Wilson) - prin depozitarea colagenului la nivelul
membranei bazale, mezangial, arteriolelor
aferentă şi eferentă -RFG=N
3. Microalbuminurie; RFG scade
4. Proteinurie manifestă: selectivă/ neselectivă
5. IRC
Nefropatia diabetică
Retinopatia diabetică
• Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză
de orbire la adulţi cu varsta 20-54 ani;
• Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de
retinopatie şi >60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificări
după 20 de ani de evoluţie a diabetului zaharat;
• Cca 20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul
diagnosticului;
• Mecanisme patogenetice:
• Creșterea glicozilării proteinelor
• Acumularea sorbitolului intracelular
• Îngroșarea membranei bazale capilare
• Tendință crescută la coagulare ( eritrocite, trombocite)
• Factor vasogenic care stimulează formarea de :
microanevrisme, șunturi vasculare și neovase .
Afectarea oculară în diabet (prin hipoxie, insuficienţa de aport
a factorilor nutritivi, edem şi fibroză) este reprezentată de:
•Retinopatia:
• simplă ‘background’ – dilataţii capilare, microanevrisme,
micro hemoragii, exudate
• preproliferativă - exudate, anomalii venoase şi arteriale,
hemoragii;
•proliferativă - apariţia neovaselor, a ţesutului fibros,
hemoragii in vitros sau dezlipire de retină;

•Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu DZ 2

şi poate determina scăderea marcată a vederii;
•Prezenţa diabetului accelerează dezvoltarea cataractei
senile care este de 2-3 ori mai frecventă la pacienţi cu vârsta
50-60 ani.
Arteriopatia diabetică
• Arteriopatia diabetică – factor major de risc pentru boala
coronariană, afecțiuni cerebrovasculare și arteriopatia
membrelor inferioare.
• Leziunile vaselor >1mm diametru – alterări histologice
secundare proceselor de glicozilare enzimatică și
neenzimatică a proteinelor structurale, in special a colagenului.
• Frecvența crescută la pacienți cu DZ - prezența concomitentă
a multipli factor de risc vascular: dislipidemii, obezitate, HTA,
hiperinsulinism.
• Macroangiopatia coronariană – IMA de 2-3 ori mai frecvent
la diabetici pentru aceeasi categorie de vîrstă.
• Arteriopatia membrelor inferioare – de 2 ori mai frecventă la
diabetici
• Macroangiopatia cerebrală - de 2 ori mai frecventă la
diabetici.
 The Arterial Tree in Diabetes -
complications
Conduit Artery Resistance Precapillary Capillaries
Arterioles Arterioles

Atherosclerosis Hypertension Retinopathy Neuropathy

Nephropathy
Piciorul diabetic
• Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din
polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore,
suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare
Alte complicații cronice diabetice
• Afectare cutanată – leziuni polimorfe datorate scăderii
troficității tegumentare, necrobioza lipoidică, xantoame
papuloase eruptive, granulomul inelar.
• Complicații osteo-tendino-articulare:
• Osteopenia – scăderea densității osoase prin alterarea tramei
proteice osoase
• Boala Dupuytren
• Paradontopatia
• Osteoartropatia Charcot – deformare a piciorului prin
afectarea oaselor și articulatiilor tibio tarsiene
• Infecții – au frecvență crescută; sunt datorate alterării apărării
nespecifice și favorizate de prezența altor complicații cr:
vasculare, neuropatii.
• Cutanate (ulcere trofice, abcese, furunculoză)
• Urinare (pielonefrite ac și cr, cistite)
• Respiratorii (TBC)