1. ARDS post-traumatic – etiopatogenie, mecanism fizio-patologic principal.

Etiopatogenie:
1. Pe cale inhalatorie: prin lezarea directa a celulelor alveolare
Cauze frecvente – Microorganisme
- Aspiratie de continut gastric
Cauze mai rare – contuzii pulmonare
- Inhalarea de iritanti/substante toxice in caile
aeriene inferioare
2. Pe cale hematogena: prin lezarea endoteliului capilar si secundar prin lezarea
celulelor endoteliale
Cauze frecvente – sepsis – cauza nr. 1 de ARDS - septicemia
bacteriana – soc septic
- CID
- Traumatisme
- Soc hemoragic, cardiogen
Cauze mai rare – by pass cardio-pulmonar
- Conditii metabolice: uremie
- Pancreatita acuta
- Fracturi cu embolii grasoase
- Eclampsie, embolie cu lichid amniotic

Mecanism fiziopatologic:
Inițial, o leziune directă pulmonară, sau indirectă extrapulmonară, va determina o
creștere a mediatorilor proinflamatori care stimulează acumularea și activarea
neutrofilelor în microcirculația pulmonară. Acestea migrează în numar mare pe endoteliul
vascular și membrana alveolară eliberând proteaze, citokine și radicali liberi de oxigen,
care vor duce la apariția edemului pulmonar și ulterior a membranelor hialine, pierderea
surfactantului și scăderea complianței pulmonare cu apariția hipoxemiei și a șuntului
intrapulmonar.

2. ARDS post-traumatic – explicati etapele in functie de mecanismele

fiziopatologice si modificarile morfologice.

Faza1 – Faza exudativa sau inflamatorie – primele 72 de ore (1-3 zile)

• Condiţiile inflamatorii excesive determină un dezechilibru între mecanismele proinflamatorii şi
anti-inflamatorii la nivelul alveolelor pulmonare
• Factorii primari care lezează MAC determină activarea a numeroase celule:
o Macrofagele alveolare
o Neutrofilele şi plachetele sangvine
o Celulele aleveolare
o Celulele endoteliale
• Factorii pro-inflamatori implicaţi direct sunt:
o Complementul
o Citokinele: IL-1, IL-6, IL-8. TNF-α
o PAF (platelet-activating factor)
 o ROS (reactive oxygen species)
o Derviaţii acidului arahidonic: prostaglandine (PG), tromboxani (Tx) şi leucotriene (LT) – LTB4
o Chemokine α şi β
• Fracţiunile activate ale complementului şi agregarea plachetară vor duce la apariţia
microtrombilor vasculari cu leziuni suplimentare la nivelul capilarelor pulmonare
• În sepsis, toxinele bacteriene vor fi recunoscute de receptorii CD14 de pe suprfaţa
macrofagelor alveolare şi prin chemotactism vor atrage un nr. foarte mare de neutrofile la
nivelul alveolelor
• Granulocitele segmentate neutrofile – joacă rolul central în apariţia şi progresia ARDS
• Se eliberează mediatorii inflamaţiei:
o eicosanoide (PG, Tx, LT)
o enzime proteolitice (proteaze, catepsine, elastaze, colagenaze)
o ROS (radicali superoxid, peroxid de hidrogen, hidroxil)
o PAF
o Lezarea extinsă a MAC şi creşterea marcată a permeabilităţii capilare
• CREŞTEREA PERMEABILITĂŢII CAPILARE – este simbolul/marca (hallmark) pentru ARDS
• Lichidul din sânge (plasmă), proteinele plasmatice şi elementele figurate ale sângelui vor ajunge în
interstiţiu şi ulterior în alveolele pulmonare → exudat hemoragic
• Se formează „membranele hialine” – compuse din agregate de fibrină, surfactant alterat, resturi celulare şi
proteine plasmatice
• Edemul şi hemoragia vor reduce complianţa pulmonară şi vor dezechilibra balanţa dintre V/Q
• Mediatorii produşi de neutrofile şi de macrofage determină şi vasoconstricţie în unele teritorii pulmonare
cu alterarea raportului V/Q şi hipoxemie suplimentară
• Trombii formaţi din neutrofile, macrofage, plachete şi fibrină vor afecta şi ei microcirculaţia
• Ambele mecanisme vor contribui la apariţia precoce a hipertensiunii pulmonare acute cu suprasolicitarea
cordului drept
• Surfactantul din alveole este inactivat de către lichidul prezent
• Sunt distruse aleveolocitele de tip II şi nu se mai produce surfactant
• Alveolele şi bronhiolele terminale sunt pline cu lichid sau colabează
• Complianţa pulmonară scade, efortul respirator creşte, apare hipoventilaţia alveolară şi hipercapnia
(CURS)

• Granulocite segmentate-neutrofile intraalveolar

• Se eliberează mediatorii inflamaţiei:
o eicosanoide (PG, Tx, LT)
o enzime proteolitice (proteaze, catepsine, elastaze, colagenaze)
o ROS (radicali superoxid, peroxid de hidrogen, hidroxil)
o PAF
• Lezarea extinsă a MAC
• Creşterea marcată a permeabilităţii capilare
• Exudat hemoragic
• Membrane hialine
• Vasoconstricție în unele teritorii cu accentuarea hipoxemiei
• Lipsa surfactantului (LP)
Rezultatul: Hipoventilație alveolară și hipercapnie progresivă

Faza 2 – Faza proliferativa – 4-21 de zile

• Începe faza de rezoluţie a edemului pulmonar
• Neutrofilele sunt înlocuite trepate de limfocite
• Are loc proliferarea celulară marcată: alveolocite de tip II cu începerea sintezei de surfactant, fibroblaste şi
miofibroblaste
• Alveolocitele de tip II se diferenţiază în cele de tip I şi se reface bariera aleveolară
• Exudatul hemoragic intraalveolar se transformă în ţesut de granulaţie hipercelular
• Se organizează „membranele hialine”
• Are loc infiltrarea celulară a septurilor alveolare cu celule inflamatorii: leucocite şi histiocite
• Suprafaţa de schimb gazos se reduce şi mai mult şi se instalează hipoxemia progresivă refractară la
oxigeno-terapie (CURS)

• Rezoluția edemului
• Înlocuirea neutrofilelor cu limfocite
• Proliferare celulară marcată
• Transformarea exudatului hemoragic în țesut de granulație
• Infiltrarea septurilor cu celule inflamatorii (LP)
Rezultat: Suprafaţa de schimb gazos se reduce şi mai mult şi se instalează hipoxemia progresivă refractară
la oxigeno-terapie

Faza 3 – Faza fibrotica – 14-21 de zile

• Fibroza cuprinde rapid alveolele pulmonare, bronhiolele respiratorii şi interstiţiul
• Scade capacitatea funcţională reziduală şi raportul dintre V/Q cu apariţia shuntului dreapta-stânga
• În final apare insuficienţa respiratorie acută cu hipoxemie, hipercapnie şi acidoză
• Fibroza pulmonară se caracterizează prin producerea de procolagen de tip III
• Prezenţa acestei peptide denotă un ARDS prelungit şi se asociază cu mortalitate ridicată
• Se modifică arhitectura alveolară cu apariţia de „bule” asemănătoare cu cele din emfizem, cu risc marcat
de pneumotorax spontan
• Fibroza pulmonară perivasculară produce şi compresia vaselor mici intraseptale
• Se asociază şi proliferarea neointimală
• Ambele leziuni vor duce la hipertensiune pulmonară cronică, severă cu consecinţe asupra cordului drept
• Mediatorii inflamaţiei care determină ARDS - leziuni ale MAC şi ale capilarelor pulmonare - vor duce la
apariţia leziunilor endoteliale în context inflamator şi în ale organe sau ţesuturi (CURS)

• Procesul reparator, de regulă este inadecvat conducând la fibroză pulmonară.

• Rezoluția bolii începe cu o scădere a nivelului plasmatic de mediatori antiinflamatori, migrarea
fibroblaștilor la nivel pulmonar, depozitarea colagenului și reabsorbția edemului.
• Severitatea și consecințele ARDS-ului depind de echilibrul dintre lezarea epiteliului alveolar și/sau
endoteliului vascular și mecanismele reparatorii.
• Se modifică arhitectura alveolară cu apariţia de „bule” asemănătoare cu cele din emfizem, cu risc marcat
de penumotorax spontan
• Hipertensiune pulmonară cronică cu consecințe asupra cordului drept (LP)
Rezultat: Un sindrom inflamator de raspuns sistemic (SIRS – Systemic Inflamatory
Response Syndrom) care sta la baza insuficientei multiple de organe – MODS (Multiple
Organ Dysfunction Syndrom)

8. Astmul bronsic – deifinitie si clasificare, explicati mecanismul fiziopatologic

principal.
Definitie:
Boala inflamatorie cronică a căilor respiratorii caracterizată prin creşterea reactivităţii traheobronşice la
diferiţi stimuli şi manifestată fiziopatologic prin îngustarea reversibilă, difuză a căilor aeriene.

Clasificare:
Astm bronsic:
Extrinsec (alergic) – Apare în 25-35% din cazuri, de obicei la copii, în
prezenţa unui teren atopic
- Factorul declanşant (trigger) este un alergen, de
obicei inhalat.
- Mecanismul este imunologic mediat prin IgE;
- Evoluţie sezonieră
Intrinsec - frecvenţă crescută mai ales la adulţi;
- Indus de factori nespecifici (de tip infecţios, iritativ, poluanţi, emoţii, efort fizic, agenţi farmacologici:
aspirină, betablocante) a căror mecanism patogenic este greu de definit;
- Teren genetic - predispoziţia crescută de a dezvolta HRB (independent de prezenţa atopiei)
- Aceşti pacienţi nu prezintă sensibilizare faţă de alergeni, testele cutanate sunt negative, iar nivelul
plasmatic al Ig E este normal;
- Evoluţie mai severă

Mecanism fiziopatologic:
Obstructia cailor aeriene -> ↑ rezistenta la flux si ↓ fluxul aerian expirator(↓VEMS) acumulare de aer in
partea distala a cailor aeriene mici(mecanism de capcana) => torace hiperaerat – „torace in butoi” -> ↑
efortului respirator
In zonele de minima rezistenta se acumuleaza din ce in ce mai mult aer -> dezechilibru intre V/Q
(ventilatie/perfuzie)
↑ volumului de aer in alveole hipoventilatia lor + hiperventilarea inegala a altora
Initial – hipoxemie fara hipocapnie
Hipoxemia hiperventilatie ↓ suplimentara a CO2 + ↑ pH-ului => alcaloza respiratorie
↑ efortului respirator+ acumularea continua de aer la nivel alveolar ↑ retentiei de CO2 ↓pH-ului =>
acidoza respiratorie
Se va instala rapid o IRA de tip II(asociere de hipoxemie si hipercapnie; mecanismul de producere a
hipercapniei- hipoventilatia) se va decompensa prin aparitia acidozei respiratorii

Raspuns astmatic imediat:

Expunerea antigenului la nivel bronsic -> activarea celulelor dendritice(CPA) -> stimuleaza transformarea
limfocitelor T CD4 in limfocite Th2
LTh2 elibereaza: IL-4(stimuleaza Limfocitele B -> se transforma in plasmocite -> sintetizeaza IgE)
- IL-5(factor chemotactic pt Eoz)
- IL-8(activeaza Neu)
- IL-13(modifica clearence-ul muco-ciliar+ determina bronhospasm
- IL-17(contribuie la inflam cu Neu)
- IL-22(stimuleaza celulele epiteliale din epiteliul respirator cu functii in raspunsul
imun)
Legarea IgE de mastocite => degranularea acestora eliberare de numerosi mediatori vasoactivi
(histamina)-> vasodilatatie, ↑ perm capilarelor, diapedeza, edem - la nivelul mucoasei bronsice
Este stimulata contractia FMN -> bronhospasm
Stimularea cel caliciforme + glandelor din submucoasa traheobronsica -> ↑secretiei de mucus
 Consecinta: obstructia lumenului bronsic(bronhospasm+secretie mucoasa) => DVO (disfunctie ventilatorie
obstructiva)

Raspuns astmatic tardiv:

Dupa 4-8 ore de la raspunsul initial
Recrutare prin chemotactism a celulelor inflamatorii (Ne, Eoz, Limf) -> eliberarea a numerosi factori
inflamatorii care accentueaza bronhospaspasmul, secretia de mucus -> ingustarea si obstruarea lumenului
bronsic
Sinteza de Leucotriene -> contractia prelungita a FMN
Mediatorii eozinofilelor -> lezarea directa a tesutului pulmonar -> proliferare de fibroblasti + aparitia
fibroza cicatriciala
Alterarea celulelor muco-ciliare acumulare de mucus + celule distruse =>
dopuri de mucus
Se sintetizeaza NO (oxid nitric) stres oxidativ + inflamatie cronica
Inflamatia cronica netratata timp indelungat remodelarea cailor aeriene:
- fibroza subepiteliala
- hipertrofia FMN cu tendinta la bronhospasm
- hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus

9. Astmul Bronsic Alergic (extrinsec) - Mecanism fiziopatologic principal

Reactia de hipersensibilitate de tip I cu 2 etape :

1.La primul contact cu alergenul – contactul sensibilizant:

Alergenii activează un mecanism de tip imunologic care produce la primul contact sensibilizarea
evidenţiată prin producţie crescută de Ig E care se fixează pe suprafaţa mastocitelor de la nivel traheo-
bronşic şi pulmonar.
Celulele dendritice prezentatoare de antigen captează alergenul, migrează în ganglionii limfatici
regionali şi îl prezintă subpopulaţiei de limfocite Th2. Limfocitele Th2 activate eliberează IL-4 şi IL-13 care
stimulează diferenţierea limfocitelor B în plasmocite producătoare de IgE (reagine). Ig E se vor fixa pe
mastocitele din interstitiul pulmonar.

2. La al doilea şi următoarele contacte cu alergenul - contactul trigger:

Are loc reacţia Ag-anticorp fixat pe suprafaţa mastocitului, cu formarea complexului alergen/IgE ce
determină degranularea mastocitară prin mecanism IgE dependent.
Mastocitele elibereaza:
histamina si leucotriene care declanşează criza de astm bronşic extrinsec
=Reacţia acută sau răspunsul imediat caracterizat prin :
-Bronhospasm
-Edem -> Obstructie reversibila
-Hipersecretie
IL-4, IL-5 şi GM-CSF(eliberate si de Th2 )recrutează şi activează eozinofilele care declanseaza= Reacţia
tardivă sau răspunsul întârziat caracterizat prin: inflamatie cronica
Agravarea obstructiei
-Hiperreactivitate bronsica

Astmul Bronsic este o Disfunctie ventilatorie obstructiva.

• Aerul inspirat nu mai poate fi eliminat ceea ce duce la o acumularea aerului în partea distală a căilor
aeriene mici (mecanism de capacană) => torace hipeaerat – „torace în butoi”.
• Iniţial se observă hipoxemie fără hipercapnie
• Hipoxemia determină hiperventilaţie iniţială prin stimulare centrului respirator cu scăderea CO2 şi
creşterea pH-ului – alcaloză respiratorie
• Creşterea efortului respirator şi acumularea mai departe a aerului la nivel alveolar, pe măsură ce obstrucţia
fluxului aerian se accentuează va duce la creşterea retenţiei de CO2
• Hipercapnia va duce rapid la scăderea pH-ului cu apariţia acidozei respiratorii
• Se va instala rapid o insuficienţă respiratorie acută, de tip II – cu hipoxemie şi hipercapnie, care se va
decompensa prin apariţia acidozei respiratorii

10. Diagnosticul diferential al astmului bronsic din punct de vedere fiziopatologic.

14. Emfizemul pulmonar – def, clasificare, mecanism fiz-pat principal, dd, evolutie,
complicatii

Mecanism fiziopatologic:
-ruperea septurilor alveolare prin distrugerea fibrelor elastice datorită unui dezechilibru între proteaze şi
anti-proteaze, stresului oxidativ şi stimulării în exces a apoptozei alveolocitelor.
-se reduce suprafaţa de schimb gazos
-distrugerea septurilor alveolare va duce la apariţia unor spaţii aerate la nivelul parenchimului pulmonar –
bule de emfizem (bullae) sau în spaţiile adiacente pleurei viscerale, cu risc de pneumotorax spontan/primar
– blebs.
-bulele de emfizem nu sunt funcţionale din punct de vedere al schimbului de gaze, la care se adaugă şi
pierderea de capilare la acest nivel → alterarea severă a raportului V/Q şi hipoxemie
-expiraţia devine dificilă prin pierderea elasticităţii pulmonare, aerul este sechestrat distal la nivelul
plămânilor -fonomen denumit „air-trapping”.
-hiperexpansiunea toracelui – „torace în butoi” →suprasolicitarea muşchilor respiratori, cu creşterea
efortului respirator => hipoventilaţie şi hipercapnie.

Evolutie: -persistenţa inflamaţiei în căile aeriene va duce HRB şi bronhospasm, ceea ce va accentua leziunile
şi simptomtologia deja existentă.

Complicatii:
-inflamaţia cronică reprezintă şi un factor de risc pentru efecte sistemice: pierdere
în greutate, slăbiciune musculară, creşterea susceptibilităţii la alte comorbidităţi, mai ales
infecţii.
-pneumotorace prin ruperea bulelor de emfizem
-cord pulmonar cronic

15. BPOC tip A – consecinţe fiziopatologice funcţionale.

BPOC este o patologie complexă, cu o componentă pulmonară bine definită dar şi cu multiple manifestări
extrapulmonare şi importante comorbidităti, care pot accentua severitatea.
- pierderea de ţesut elastic şi ţesut alveolar determina scaderea reculului elastic pulmonar – care in mod
normal genereaza presiunea pozitiva din alveole in comparatie cu aerul atmosferic, necesara pentru
realizarea expirului normal
- Scaderea reculului pulmonar duce la creşterea capacitatii reziduale pulmonara si volumului rezidual end-
expirator - fenomen „air-trapping” caracterizat prin:
 cresterea travaliului respirator - determină dispneea marcată (“puffer”)
 hipoventialtie alveolara
 hipercapnie.
- Compensarea prin cresterea efortului ventilator-> presiunea gazelor poate fi menţinută în limite normale
prin hiperventilaţie reflex determinând coloraţia normală a faciesului (”pink”)
- semne de hiperinflatie: scadere reculul pulmonar este compensata prin inspir, ceea ce determina aspectul
de torace "în butoi" (diametru anteroposterior mărit)
- pacienul e tahipneic
- expir prelungit

- Datorita utilizarii muschilor respiratori accesori -> energie cheltuita in exces din aportul caloric
=>scaderea ponderala
- Capacitatea de efort este sever afectata, astenie
- evoluţia lungă se asociaza cu distrugerea capilarelor care duce la hipertensiune pulmonară -> insuficienta
cardiac dreapta -> cord pulmonar cronic tardiv, rar, dar ireversibil
- poliglobulie rară
-insuficienta cardiaca dreapta si insuficienta respiratorie hipercapnica sunt de obicei evenimentele terminale
la pacientii cu predominanta emfizemului

16. Tipul B – “blue bloater” – predominant bronsitic – “albastrul buhait”

- inflamaţia cronică şi fibroza pereţilor bronşici împreună cu hipertrofia glandelor submucoase şi

hipersecreţia de mucus determină tulburările de distribuţie a ventilaţiei şi alterarea raportului VA/Q;

- presiunea gazelor sanguine nu poate fi menţinută în limite normale prin hiperventilaţie reflexă
→ modificarea raportului ventilaţie/perfuzie→ apariţia precoce a hipoxemiei, hipercapnie şi a cianozei
centrale, respectiv coloraţia albastră a tegumentelor (blue)

- alterarea stării de conştientă (scade cantitatea de O2 care ajunge la nivelul creierului)

Mecanism de compensare:
- vasoconstricţie pulmonară reflexă cu hipertensiune pulmonara
o hipertensiunea pulmonara prelungita determina in timp insuficienţă cardiacă dreaptă („cord
pulmonar cronic”)
o odata cu insuficienta de ventricul drept, cianoza se accentueaza si edemele periferice cresc
(“bloater”), apar jugulare turgescente si hepatomegalie (staza hepatica datorita presiunii crescute in
inima dreapta)
- la nivelul maduvei osoase hematogene creste productia de eritrocite -> policitemie
17. Disfuncțiile ventilatorii restrictive (DVR) - definiţie şi clasificare, explicaţi
mecanismul fiziopatologic principal.
Definitie + Clasificare
Diminuarea schimbului gazos datorat distrugerii anatomice sau afectării funcţionale a membranei aleveolo-
capilare.
Cauze extrapulmonare -extraparenchimatoase: restricţia mişcărilor respiratorii
Cauze pulmonare - intraparenchimatoase: distrucţia anatomică a unei părţi a parenchimului pulmonar sau
afectarea funcţională a suprafeţei de schimb gazos

Mecanism fiziopatologic
Consecintele unei afectiuni pulmonare restrictive includ scadere compliantei(creste travaliul respirator si
apare dispneea), a capacitatii vitale, a capacitatii reziduale functionale si a capacitatii de difuziune (apare
hipoxemia). Vmax si VEMS sunt scazute dar volumul expirator fortat relativ este normal.
Reducerea patului vascular prin indepartarea de tesut pulmonar sau prin compresia vaselor de sange
determina cresterea rezistentei vasculare. Pentru pomparea sangelui prin patul vascular pulmonar va fi
necesara o presiune mai mare, care trebuie generata de cordul drept => cord pulmonar.
• SPIROMETRIE
VEMS (Volumul Expirator Maxim pe Secundă) normal
IPB (Indicele de Permeabilitate Bronşică) - Indicele Tiffneau VEMS/CV x100 normal sau crescut
(valoare normală peste 80%)
CV (Capacitatea Vitală) < 80%

18. DISFUNCŢIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ (DVO)

Definitie
În cadrul disfuncţiei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamentală este prezenţa “sindromului
obstructiv”, definit prin:creşterea rezistenţei din căile aeriene la trecerea coloanei de aer şi scăderea în
special a fluxul aerian expirator.
Fenomenul obstructiv poate să se localizeze oriunde de-a lungul căilor aeriene, de la nas la bronhiola
respiratorie, acest lucru determinând următoarea diferenţiere:
o sindrom obstructiv al căilor aeriene superioare (incluzând şi traheea );
o sindrom obstructiv al căilor respiratorii inferioare, de la bronhia principală la alveole.
O obstrucţie pe căile respiratorii poate fi strict localizată (corp străin intrabronhic, tumoră bronhică etc.) sau
difuză, generalizată.
Sindromul obstructiv poate fi determinat de asemenea de o obstrucţie acută,tranzitorie, şi/sau de o
obstrucţie cronică, stabilă, de multe ori variabilă ca intensitate.

Clasificare
Astm bronsic
Astm bronsic extrinsec (alergic)
Astm bronsic intrinsec (non- alergic)
BPOC
Emfizem pulmonar- BPOC tip A
Bronsita cronica - BPOC tip B

MECANISMELE OBSTRUCŢIEI BRONHICE.

 Obstrucţia căilor aeriene este determinată de factori foarte variabili, mergând de la cauze anatomice până la
cauze funcţionale. Clasificarea cauzelor:

1.Factori parietali:
•Îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară;
•Remanierea fibroasă a pereţilor căilor aeriene;
•Atrofia pereţilor bronhici;
•Hiperreactivitatea musculaturii bronşice- bronhospasm.
Poate să apară prin :
1. mecanisme imune de tip antigen/anticorp,
2. mecanisme neurogene mediate de vag,
3. iritanţi direcţi ai mucoasei.

2.Factori din interiorul lumenului:

•Tulburări de secreţie şi structură ale mucusului;
•Edemul mucoasei apare ca răspuns la reacţia locală anafilactică sau în cadrul unui proces inflamator
infecţios însoţit sau nu de infiltraţie celulară de tip inflamator în mucoasă şi submucoasă. Edemul micşorează
mult calibrul bronhic, determinând creşteri importante ale rezistenţei la flux

3.Factori parenchimatoşi:
•Alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retracţiei elastice. Alterările mecanicii pulmonare şi a
difuziunii gazelor sanguine sunt comune in bolile pulmonare obstructive:
scade VEMS(FEV1).
creşte travaliului expirator,
alterarea raportului ventilatie- perfuzie
raportul inspir expir este scăzut (expir prelungit).

21. Rolul AINS în fiziopatologia ulcerului gastric

AINS (Aspirină, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam, etc.) au o toxicitate directă asupra mucoasei
gastrice și produc un deficit de prostaglandine endogene, protectoare ale mucoasei gastrice, prin inhibarea
sintezei acestora.
Aceste medicamente reduc secreția gastrică de mucus și bicarbonat și pot crește secreția acidă
• în același timp, depleția PG-lor afectează și regenerarea celulelor epiteliale lezate
• UG apare la 10-30% dintre pacienții tratați cronic cu AINS

Factorii de risc pentru leziuni ale mucoasei gastrice produse de AINS

1)Vârsta înaintată
2)Sexul feminin
3)Doze mari de AINS
4)Utilizarea AINS timp îndelungat
5)Asocierea AINS cu glucocorticoizii
6)Afecțiuni intercurente severe
7)H. pylori, fumat, cafea, alcool

Prin blocarea COX, AINS blocheaza formarea de prostaglandine, ceea ce explica efectul lor antiinflamator,
analgezic si antipiretic.
COX1 =ciclooxigenaza constitutiva , are o distributie tisulara larga, functioneza in permanenta
-asigura mentinerea integritatii mucoasei digestive (PG locale cresc fluxul sangvin, cresc secretia gastrica
de bicarbonat de sodiu si mucus si scad secretia de acid clorhidric)
-intervine in reglarea perfuziei renale
-moduleaza agregabilitatea plachetara
Prin blocarea COX1 AINS determina:
1. Reducerea fluxului sangvin din mucoasa
2. Reducerea mucusului si a secretiei de bicarbonat de sodiu (1+2->afectarea capacitatii de
aparare)
3. Afectarea agregarii plachetare
-> Si astfel apare lezarea mucoasei digestive si sangerarea.

COX2 =ciclooxigenaza inductibila , functioneaza doar episodic, fiind activata doar sub actiunea anumitor
stimuli si este responsabila de aparitia inflamatiei, durerii si hiperpirexiei
Principalele celule care exprima COX2 sunt macrofagele, leucocitele polimorfonucleare, condrocitele si
celulele sinoviale.
Prin blocarea COX2 AINS realizeaza:
1) Reducerea angiogenezei => afectarea procesului de vindecare
2) Cresterea aderentei leucocitare => activarea leucocitelor
-> Si astfel produc si prin aceste mecanisme lezarea mucoasei digestive si sangerarea.

De asemenea, AINS au si o actiune directa asupra epiteliului gastric.

=>lezare epiteliu => difuzie retrograda de acid =>alterarea agregarii plachetare si a procesului de
vindecare=> injuria mucoasei si sangerare

22. DD intre UG si afectiuni non-digestive

23. Boala Crohn - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic
principal

Definiție: Boala Crohn face parte din categoria bolilor inflamatorii intestinale, fiind o afecțiune cronică,
recurentă a tractului gastro-intestinal, cu etiologie neprecizată, evoluție impredictibilă. Teoretic poate afecta
orice parte a tractului gastro-intestinal dar cel mai frecvent leziunile se localizează la nivelul ileonului
terminal și/sau colonului. (și în cazuri mai rare esofagul sau stomacul)

Mecanism: este o reacție multifactorială (din punct de vedere etiologic sunt implicați atât factori genetici,
imunologici, infecțioși cât și factori cu rol de trigger) care are la bază un dezechilibrul între flora comensală și
bacteriile patogene (deci un dezechilibru al mecanismelor de apărare) asociat cu afectarea stratului de
mucus datorită defectelor în genele mucinei MUC1, MUC 19 ( secreție inadecvată, scăzută), urmat de
alterarea joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliului intestinal ( defecte ale claudinei, scăderea butiratului
produs de unele bacterii comensale duce la fenomenul de down regulation al proteinelor joncțiunilor
strânse).
Datorită alterării joncțiunilor strânse va crește permeabilitatea epiteliului intestinal pentru bacterii ( leaky
epithelium, Mutatia genei NOD2: ↓ secretia si productie de IgA si defensine + ↑ permeabilitatea mucoasei
prin ↓claudinelor).
Asociată acestei permeabilități crescute, este și secreția scăzută de defensine a celulelor Paneth (Mutatia
genei “autofage” ATG16L1: ↓exocitoza glandelor secretoare din celulele Paneth -> scade concentratia
defensinelor, lizozimilor si a fosfolipazei A2 din cripte) conducând în final la pătrunderea germenilor în
lamina propria și proliferarea acestora.
Antigenele bacteriene din lamina propria vor fi prelucrate de către celulele dendritice (care sunt celule
prezentatoare de antigen) și prezentate limfocitelor T helper CD4 NAIVE.

Din limf Th naive vor prolifera 2 tipuri de limfocite:

a) celule Th1 care vor secreta :
-TNF alfa cu rol în
1. apoptoza celulelor mucoasei intestinale,
2. În cresterea expresiei moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului vascular (reacția inflamatorie
intestinală cronică)
3.
-IFN gama : va activa macrofagele care vor secreta : TNF alfa , IL8 cu rol in activarea neutrofilelor, care prin
eliberarea de enzime lizozomale şi ROS cu efect citotoxic produc ulceraţii ale mucoasei intestinale → pierderi
de sange →anemie feriprivă, IL1 induce activarea : - limfocitelor T CD4, care secretă IL-3 si IL-4, responsabile
de activarea plasmocitelor şi mastocitelor locale;

- fibroblaştilor (alături de TGF-β), responsabilă de sinteza crescută de colagen

cu fibroză locală şi stricturi

b) subclasa de limfocite T helper Th 17 care împreună cu IL-8 → induc activarea neutrofilelor

cu eliberarea de enzime lizozomale și efect citotoxic (responsabile de ulcerațiile mucoasei
intestinale).
Inflamatia cronică a intestinului → malabsorția apei, sărurilor biliare și a lipidelor + creșterea
peristaltismului intestinal + secreție intraluminală → diaree cronică + malabsorbție →dezechilibru
hidro-electrolitic (hipopotasemie) , scădere în greutate.

25. Diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii intestinale – IBD (inflammatory

bowel diseases): boala Crohn și recto-colita ulcero-hemoragică.
31. Fizpat pancreatitei acute in contextul litiazei biliare
Litiaza biliara :
o mecanism 1: Incompetenţa sfincterului Oddi -> reflux duodeno-pancreatic -> enterokinaza ->
activarea tripsinogenului
o mecanism 2: Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater(de catre un calcul biliar) -> reflux
bilio-pancreatic -> bila aduce lecitină în canalul pancreatic, transformată de fosfolipaza A2 în
lizolecitină cu efect citotoxic -> necroza cel. acinare şi a ţ. adipos vecin (steatonecroza) -> eliberare
de noi enzime ceea ce va determina:
 o Local: lipaza pancreatică amplifica procesul de autodigestie pancreatică /peripancreatică ->
hemoragie şi edem regional
o În circulaţia sistemică -> vasodilataţie cu hTA şi şoc hipovolemic

32. Fiziopatologia pancreatitei acute în contextul alcoolismului cronic- mecanism.

Consumul cronic de alcool va duce la:

- cresterea permeabilitatii epiteliului ductal pancreatic astfel enzimele secretate de celulele acinoase
difuzeaza in interstitiul periductal si determina leziuni
- cresterea precipitarii proteinelor cu cresterea presiunii retrograde
-activarea intrecelulara a enzimelor pancreatice : este alterata separarea enzimelor lizozomale si a ATPazei H
dependente de proenzimele pancreatice
↓
ACTIVAREA TRIPSINEI INTRACELULAR/ INTRADUCTAL
↓
Tripsina activeaza :
- elastaza care determina eroziuni vasculare cu aparitia hemoragiei : PANCREATITA HEMORAGICA ; ischemie
pancreatica si trombi prin activarea trombine cu aparitia necrozei : PANCREATITA NECROTICA
-colagenaza
-fosfolipaza A2 (PLA2) : transformarea lecitinei in lizolecitina citotoxica -> necroza cel. Acinare si a t. adipos
vecin(steatonecroza) => eliberare de noi enzime.

Local: lipaza pancreatică amplifica procesul de autodigestie pancr/peripancreatica -> hemoragie si edem
regional
In circulatia sistemica: vasodilatatia cu hTA si soc hipovolemic. Trecerea in circulatie a fosfolipazelor ->
alterarea surfactantului -> sdr. De detresa respiratorie -> Insuficienta respiratorie

-hormoni tisulari :Kalicreina-bradikinina si kalidina; proteine citotoxice :complementul →vasodilataţie,

hiperpermeabilizare, edem, inflamaţie

-factori de coagulare : protrombina si trombina

↓
Eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii: TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 => soc cardio-circulator, insuficienţă
multiplă de organ

Pancreasul este edemaţiat datorită balonizarii celulare generalizate

Este afectată şi funcţia endocrină – celulele Langerhans α şi β, ↓ insulina - ↑ glicemia.
În jurul pancreasului apare cito-steatonecroză cu saponificarea grăsimilor cu săruri de calciu.
Leziunile se extind la organele retroperitoneale învecinate (splină, mezenter, epiploon, duoden).
Enzimele pancreatice ajung în plasmă, nivelul lor seric are valoare diagnostică.
Apare şocul circulator datorită: Hipocalcemiei + hipoalbuminemiei +vasodilataţiei sistemice+exudării plasmei
(sub influenţa bradikininei şi kalidinei)

33.Fiziopatologia pancreatitei acute în contextul hiperlipoproteinemiilor I şi V –

mecanism
Definiţie: inflamaţia acută a pancreasului şi ţesuturilor peripancreatice caracterizată prin autodigestia
pancreasului datorită activării locale a enzimelor proteolitice şi lipolitice endogene.
In hiperlipoproteinemiile I şi V :
↑ chilomicronii (TG exogene) Lipaza: TG → AGL + glicerol.

AGL - acţiune iritativă locală → inflamaţia şi leziunea membranei cu eliberarea de noi enzyme
+ mecanism fiziopatologic pancreatita acuta.

34.Complicaţiile pancreatitei acute

Complicaţiile locale şi sistemice în pancreatita acută sunt datorate complexităţii acesteia în urma
evenimentelor intra şi extra pancreatice.
Iniţial există o activare locală a tripsinogenului care va determina activarea altor enzime ce vor autodigera
ţesutul pancreatic, iar conţinutul acestuia va trece în cavitatea peritoneală şi cauzează eliberarea de citokine,
activarea sistemului complement, cel al kininei, cascada coagulării.
Tripsina stimulează producerea de citokine de către macrofagele din cavitatea peritoneală. Astfel
macrofagele activate sintetizează TNFalfa, IL1, IL8, TGB1, produc activarea limfocitelor, distrucţii tisulare,
stimulează sinteza de: oxid nitric sintetază, ciclooxigenaza2, acid arahidonic.
Citokinele proinflamatorii cauzează activarea endoteliului vascular , migrarea leucocitelor,adeziunea
acestora, sunt activate şi plachetele care vor agrega. În pancreatita acută creşterea de citokine pro şi
antiinflamatorii este corelată cu scăderea antigenului leucocitar uman care explică imunosupresia şi
insuficienţa multor organe. Citokinele activează anumite căi ale inflamaţiei determinând: creşterea
moleculelor de adeziune, infiltrarea neurofilelor , producerea ROS, PGE2, TxA2,PAF, toate acestea
participând la elaborarea SIRS ( sidromul de răspuns inflamator sistemic).
Pancreatita acută severă datorită stresului oxidativ se corelează cu injuria hepatică. Ficatul este
cunoscut ca fiind ţinta citokinelor eliberate din pancreas în vena portă şi limfă.
Ca răspuns în ficat celulele Kupffer vor profuce citokine şi alţi mediatori ca speciile reactive de
oxigen, ducând la injuria altor organe. Astfel ficatul este şi el o sursa de stres oxidativ, speciile derivate de
oxigen şi nitrogen pot duce la activarea celulelor stelate hepatice care determină alterarea matricei
extracelulare şi fibrogeneză, ducând la o amplificare a inflamaţiei.
Substanţele eliberate sistemic în pancreatită, cum ar fi oxidul nitric, anionul superoxid şi alţi radicali
liberi interfereaza cu respiraţia mitocondrială prin activarea caspazelor ori formează un complex cu factorul
activator de protează si cu citocromul c, astfel se produce moartea celulelor prin necroza ori apoptoză.

În pancreatita acută este stimulată producţia oxid nitric sintetazei, urmată de o creştere a NO care
duce la creşterea de peroxinitrit. Peroxinitritul are un efect toxic prin nitrarea macromoleculelor contribuind
la necroza lor,lezând endoteliul.
Mediatorii inflamaţiei NO,bradikinina produc o vasodilataţie sistemică şi exudat, iar în urma afectării
ficatului va rezulta o hipoalbuminemie. În jurul pancreaslui apare citosteatonecroza cu saponificarea
grăsimilor cu săruri de Ca.
Apare şocul circulator datorită: hipoalbuminemiei, hipocalcemiei, vasodilataţiei sistemice
şi a exudării plasmei.
De asemenea fosfolipaza A2 şi acizii graşi liberi prin circulaţie ajung la nivelul plămânilor şi distrug
surfactantul alveolar, astfel prin colapsul alveolelor, exudatul hemoragic ,hipoxemie va fi un risc crescut de
ARDS.

35. DD intre PA si UG perforat

 dd PA UG perforat
Tablou clinic durere abdominală, cu localizare durere cu senzatie de
epigastrică sau periombilicala. arsura,anorexie, voma, stare de
Prezenţa steatoreei, deficit oboseala
ponderal. Greturi, varsaturi
etiologie Etilism cronic HP
Litiaza biliara dezechilbru intre factorii de
Obstructii ductale agresiune si cei de
aparare,ains,fumat
Evolutie O forma cronica,cu pusee de reprezinta o urgenta chirurgicala
exacerbare, maldigestie,
chirugicala

36. PA, evolutii si complicatii

Complicatii
• Pseudochisturi
- în 50% din cazuri prezintă regresie spontană în 6 săptămâni
- dacă se suprainfectează, cresc în volum, prezintă hemoragie sau se transformă în
chisturi adevărate prin stabilizarea peretelui (este indicată intervenţia chirurgicală)
• Septicemie, CID, abcese pancreatice şi/sau retroperitoneale
• Revărsate pleurale, ARDS
• IRA
• Encefalopatie
• Stenoză duodenală

Evolutie
Dacă în urma evaluării CT se observă că pancreasul este numai uşor mărit ca volum, prognosticul
este excelent. Însă, când se observă regiuni extinse de ţesut pancreatic distrus, prognosticul este nefavorabil.
În caz de pancreatită acută uşoară, riscul de deces este scăzut, însă la pacienţii cu pancreatită care
produce leziuni severe şi hemoragie importantă, sau când procesul inflamator nu este restrâns la pancreas,
riscul de deces poate creste semnificativ.
Decesul este cauzat de insuficienţa cardiacă, pulmonară sau renală sau de infecţie pancreatică sau
de un pseudochist care se rupe sau sângerează.

37. Hipoglicemia: definitie si clasificare etiopatogenetica,substratul fiziopatologic al

etapelor evolutive
Definitie: sindrom clinico-biologic determinat de scaderea valorilor glicemice sub 60-65 mg/dl
Clasificare etiopatogenetica:
o Hipoglicemii postprandiale: tulburari datorate eliberarii excesive de insulina dupa ingestia
de alimente din: hiperinsulinism alimentar, intoleranta la fructoza
o Hipoglicemii a jeun: tuburari determinate de:
 -scaderea productiei hepatice de glucoza
 -utilizarea crescuta a glucozei la nivel tisular
 Hipoglicemiile la pacientii diabetici (supradozaj de insulina)

Substratul fiziopatologic al etapelor evolutive:

-aport exogen de insulina
-insulinoame
-la fatul nascut dintr-o mama diabetica

Toate acestea duc la cresterea nivelului insulinei care duce la hipoglicemie si vor determina urmatoarele
efecte:
-activare simaptica(diaforeza, tremor, tahicardie)
-apetit exagerat
-pirvarea SNC de glucoza(pierderea constientei, convulsii- >leziuni cerebrale ireversibile)

39. Insulinomul – definiţie, etiopatogenie

Definitie: Reprezinta o tumoră pancreatică endocrină rară, dominant benignă, ce se dezvoltă din celule β
insulare, cu secreţie independentă de insulină şi hipoglicemie marcată consecutivă.

Etiologie:
 necunoscută;
 factori genetici:- gena pentru MEN 1 (Multiple Endocrine Neoplasia)

Patogenie - celulele tumorale nu mai au mecanisme de reglare →secreţie de insulină incontrolabilă.

Hipoglicemia va activa mecanismele reglatoare în încercarea de a creşte glicemia:
o se va activa sistemul nervos simpatic - simptome adrenergice
o va creşte sinteza de cortizol printr-un mecanism central (hipotalamusul va detecta scăderea
glicemiei,↑CRH, ↑ACTH, ↑cortizol);
o apar simptomele neuroglicopenice datorate scăderii cantităţii de glucoză la nivel SNC.

43. CAD – DD
45. Mielom multiplu cu necroza tubulară acută - definiţie, explicaţi mecanismul
fiziopatologic principal.
Mielom multiplu reprezintă o neoplazie a liniei limfocitare B, caracterizată prin proliferarea necontrolată a
unei clone de plasmocite cu acumularea lor la nivelul măduvei hematopoietice şi supraproducţia unei
proteine monocloale(M).
În condiții fiziologice organismul produce mai multe tipuri de imunoglobuline (policlonale)
În mielomul multiplu celulele neoplazice sunt monoclonale și de obicei nu sunt utile
organismului
Lanturile usoare de Ig sunt filtrate glomerular, dupa care ajung in lumenul tubului proximal,
unde sunt resorbite si catalizate. Capacitatea tubului proximal este ins depasita de cantitatea
mare de paraproteine si afecatata de leziunile tubularea induse de acestea.
 In consecinata un debit important de lanturi usoare ajung la nivelul tubilor distali, unde se leaga
de proteina Tamm-Horsfall (proteina principala a urinii normale), pentru a forma cilindri
mielomatosi.
Cilindrii mielomatosi astfel formati precipita si obstrueaza tubii distali. De asemenea determina
leziuni tubulare directe(necroza tubulara acuta) si leziuni interstitiale. Consecinta acestor leziuni
este IR.

46. MIELOMUL MULTIPLU - CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE, EVOLUTIE,

COMPLICATII

CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE:
1. Amiloidoza secundara: amiloidul reprezinta un material extracelular amorf cu structură fibrilară, alcătuit
din molecule cu greutate moleculară mică ce precipită la nivelul țesuturilor.

2. Dureri osoase
 Afectarea osoasă din mielom -> prin proliferarea celulelor tumorale și eliberare de
IL-6 (osteoclast activating factor: OAF) -> stimulează osteoclaștii cu remaniere
osoasă -> hipercalcemie
 Durerile apar la nivelul coastelor, sternului, coloanei vertebrale, claviculei,
cranniului, humerusului și femurului
 Prin afectarea vertebrelor și prăbușirea lor pot să apară sindroame de compresie
medulară
  durerea locală persistentă poate să fie un semn de fractură pe os patologic
 leziunile osoase pe radiografii apar cu aspect de “os perforat" / leziuni litice osoase.

3. Hipercalcemia - se poate manifesta clinic cu confuzie, somnolență, dureri osoase, constipație, grețuri,
sete.

4. Anemia
 Anemia : normocroma, normocitara
 Apare ca urmare a dislocării celulelor precursoare hematologice normale și infiltrarea măduvei
osoase hematogene de către celule tumorale și inhibarea hematopoezei de către citokine.

5. Sangerarile
 Apar datorita trombocitopeniei
 La unii pacienți proteinele monoclonale pot să absoarbă factorii de coagulare conducând la
sângerări.

6. Hipervascozitatea
Volumul mare de proteine monoclonale -- > creșterea vâscozității sangvine -- >complicații precum stroke,
ischemie miocardică sau infarct miocardic.

7. Infectiile
 Agenți patogeni comuni ai pneumoniilor :S pneumoniae, S aureus, and K pneumoniae
 Agenți patogeni comuni ai pielonefritelor: E coli și alte organisme gram-negative.
 Riscul crescut de infecții se datorează deficitelor imunologice care rezultă din
hipogammaglobulinemie, datorată producției scăzute și distrucției crescute a anticorpilor normali

8. Afectiuni neurologice
 Simptome comune sunt sezația de slăbiciune, deficite motorii, confuzie, oboaseală datorate
hipercalcemiei
 Cefaleea, modificările vizuale, retinopatia pot să apară secundar hipervâscozității sangvine (în funcție
de proprietățile paraproteinelor)
 Poate să existe durere radiculară, pierderea controlului tranzitului intestinal și vezical (prin afectarea
coloanei vertebrale care conduce la compresie medulară) sau sindrom de tunel carpian și alte
neuropatii (care apar datorită infiltrării nervilor periferici de către amiloid).

EVOLUTIE SI COMPLICATII
 Rezolvarea afectiunilor initiale poate conduce la imbunatatirea functiei renale
 Efectele dezechilibrelor hidro-electrolitice/acido-bazice
 Sindromul Fanconi -incapacitatea celulelor tubulare de a reabsorbi unele substante (glucoza,
aminoacizi, fosfati, bicarbonat) ce vor fi eliminate prin urina, conducand la deficiente sistematice ca :
o afectarea tubului contort proximal
o produce acidoza tubulara renala – acidoza metabolica, hipokalemie, hipercloremie, poliurie,
polidipsie, deshidratare.

47. IRA in mielom multiplu – mecanism, evolutie diagnostic diferential

Mielomul multiplu reprezinta supraproductia unei singure imunoglobuline de catre o celula plasmatica
neoplazica. Imunoglobulinele sunt produse de sistemul imun al organismului si in conditii fiziologice sunt
policlonale. In mielomul multiplu celulele neoplazice sunt monoclonale si de obicei nu sunt utile
organismului. Aceste celule produc proteine patologice, asa numitele proteine M care se pot detecta in
sange.
Imunoglobulinele se divid in lanturi usoare si lanturi grele. Lanturile usoare poarta denumirea de proteine
Bence Jones Cantitatile crescute de lanturi usoare sunt cele care determina leziuni la nivel renal.

Mecanism:
Mielom multiplu →producere de lanturi usoare de Ig monoclonale → filtrare glomerulara→reabsorbtie si
catabolizare in tubul proximal → leziuni tubulare induse de prezenta lanturilor usoare→depasirea capacitatii
de reabsorbtie →debit crescut de LU si THP(proteina Tamm Horsfall) →se formeaza cilindrii mielomatosi
care duc la producerea de leziuni tubulare, obstructie tubulara, leziuni interstitiale si in final la INSUFICIENTA
RENALA
Asadar apar afectari la nivelul tuturor celor 3 nivele:prerenal,renal, postrenal = insuficienta renala acuta
globala.

Evolutie:
1. Faza de initiere: - periada de la expunerea la toxine pana la aparitia leziunilor tubulare (ore – saptamani)
 Oligurie (diureza sub 500 ml/zi) = forma oligurica
 Scade capacitatea de concentrare a urinii dar fara oligurie

2. Faza de stare – in care leziunile s-au instalat (saptamani – luni)

 Oligurie, anurie, ↑ureea, creatinina
 Functii renale alterate:
 Retentie urinara
 Alterarea bilantului apei cu hiperhidratare globala
 Hiponatremie
 Hiperpotasemie
 Acidoza metabolica
 Hiperfosfatemie, hipocalcemie, hipomagnezemie

3.Faza de recuperare
 Reluarea diurezei cu poliurie si recuperarea nefronilor lezati
 FG,creatinina, ureea revin treptat la normal
 Celulele epiteliului tubular se regenereaza progresiv ceea ce duce la reluarea
functiilor renale.

DD
48. Hiperplazie benignă de prostată cu hidronefroză secundară – definiţie, etape
evolutive, complicații.
Este cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului după vârsta de 50-60 de ani. Se estimează că
aproximativ 80% din bărbaţii cu vîrsta de peste 60 ani dezvoltă un grad de HBP. Este definit clasic ca o
tumoră benignă,ce afectează prostata cranială, dezvoltată dominant prin hiperplazie, şi mai puţin prin
hipertrofie.

Survin treptat în etape, susţinînd instalarea simptomatologiei:

• Creşterea în volum a glandei instituie un obstacol mecanic în evacuarea urinii → disectazie a colului vezical.
rezultat al rezistenţei uretrei prostatice şi presiunea endovezicale în momentul micţiunii.
• în faza de compensare → hipertrofia detrusorului, reuşind astfel evacuarea sa completă.
• intermediar - detrusorul vezical devine hipoton →apare reziduul vezical →micţiune incompletă, cu retenţia
cronică incompletă, fără distenise vezicală, reziduul vezical nedepăşind capacitatea fiziologică a vezicii (300
ml). decompensarea vezicală progresează şi reziduul vezical depăşeşte 300 ml, apare retenţia cronică
incompletă cu distensie vezicală.
• în timp apare ureterohidronefroză bilaterală de grad variabil.
• staza uretero-pielocaliceală şi hiperpresiunea consecutivă → ischemie, modificări la nivelul parenchimului
renal.
• infecţia urinară favorizează instalarea insuficienţei renale, agravând astfel prognosticul.

Clinic, adenomul de prostata evolueaza in trei faze:

a) faza de prostatism - polakiuria nocturnă, în a doua jumatate a nopţii, disuria, diminuarea forţei
jetului urinar
b) faza de retenţie incompletă de urină fără distensie vezicală - apare în plus polakiuria diurnă, şi
posibil simptome generale în contextul afectării renale: inapetenţă, anemie, cefalee, ameţeli
c) faza de retenţie incompletă de urină cu distensie vezicală - apare în plus pseudoincontinenţa de
urină şi globul vezical, şi semne de insuficienţă renala: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare,
apatie, somnolenţă, etc

49. Insuficienţa renală acută prerenală - definiţie şi clasificare etiopatogenetică.

Definiţie:
Este cea mai frecventă formă de IRA (55-60%) și reprezintă un răspuns fiziologic la hipoperfuzia renală. Se
caracterizează printr-o scădere acută a debitului urinar insoţită de: ↓ FG şi azotemie prerenală, cu oligurie
funcţională.
Este rapid reversibilă după restaurarea fluxului sanguin renal și a presiunii ultrafiltrării glomerulare.
Rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin înaintea apariţiei leziunilor renale (prin
intermediul mecanismelor compensatorii sistemice şi locale). Parenchimul renal nu este deteriorat, totuși,
hipoperfuzia renală severă sau prelungită poate conduce la leziune renală intrinsecă (prin ischemie).

Clasificare etiopatogenetică:
HIPOVOLEMIE
a). Hemoragii interne sau externe
b). Pierderi hidro-electrolitice: cutanate (arsuri, transpiratie, perspiratie), digestive (varsaturi, diaree), renale
(exces de diuretice, diureza osmotica – glucozurie DZ), iatrogene (paracenteza)
c). Sechestru hidro-electrolitic: ascita, peritonita, ocluzii intestinale, pancreatita acuta

INSUFICIENTA CARDIO-CIRCULATORIE
a). Insuficienta de pompa: IMA Tamponada cardiaca Tahiaritmii cu frecventa ventriculara rapida (>200/min)
b). Insuficienta circulatorie periferica: Septicemii Acidoze Stari de soc

50. Insuficienţa renală acută prerenală - explicaţi mecanismul fiziopatologic

principal.

Astfel, prin vasodilat. art.af. si vasoconstr. art.ef. se mentine RFG pana la TA de 80mmHg. Sub
aceasta valoare apare decompensarea manifestata clinic prin sete, vertij, hTA ortostatica, tahicardie,
mucoase uscate, oligo/anurie cu urina concentrata cu sediment acelular si cilindrii hialini transparenti
benigni.
Datorita scaderii O2 apar leziuni in TCP cu necroza tubulara acuta ischemica care va duce la
obstructie tubulara cu scaderea RFG si cresterea presiunii retrograd care va reduce astfel si mai mult fluxul
sangvin. Prin scaderea filtrarii glomerulare creste cantitatea de NaCl care ajunge in macula densa, ducand
astfel la vasoconstrictia art. af. cu scaderea suplimentara a presiunii de perfuzie.
Scaderea suprafetei de filtrare glomerulara va duce la cresterea nivelului seric al creatininei si ureei
cu retentie azotata si hiperuricemie. Nivelul crescut al ureei produce varsaturi cu scaderea suplimentara a
vol. sg., accentuand IRA prerenala.
IRA preren. evolueaza spre necroza tubulara acuta in conditiile hipoperfuziei renale sustinute ->
recuperare prin regenerarea cel tubulare/IRA ireversibila

IRA prerenala NU compromite integritatea parenchimului renal si este reversibilă în condiţiile

diagnosticului precoce şi a refacerii hemodinamicii renale.

51. Insuficienţa renală acută prerenală – diagnostic şi principia de tratament.

DIAGNOSTIC POZITIV
 hTA severa/colaps Oligurie 400ml/24h, rar anurie; reluarea diurezei dupa
normalizarea TA
 Hiperpotasemie moderata datorita oligouriei
 Retentie azotata moderata=uree<200mg%
↑ disproporţionată a ureei comparativ cu creatinina (o RFG redusă permite un timp mai îndelungat
particulelor mici, de tipul ureei să fie reabsorbite; creatinina are moleculă mai mare, este nedifuzibilă,
rămâne în lichidul tubular şi este excretată)
  Leziuni tubulare moderate
 Densitate urinara>1012(concentrare normala)
 Na urinar < 20mEq/l
 FILTRARE EFECTIVA A SODIULUI FENa<1% (99% din Na filtrat este reabsorbit;
reducerea FENa pentru conservarea volumului vascular)
 Sediment urinar +/- cilindrii urinari
 Raport urinar Na/K<1 (capacitate de conservare normala a Na)
TRATAMENT
1.Tratamentul complicatiilor
 HiperK cu modificari ECG/pacienti oligoanurici rezistenti la diuretice -> DIALIZA
 EPA datorat oligoanuriei si lipsei de raspuns la diuretice OXIGENOTERAPIE,
DIURETICE DE ANSA (FUROSEMID), VENODILATATOARE SI ANTIHIPERTENSIVE
 NU IECA datorita riscului de a compromite hemodinamica intraren, accentuand IRA

2.Restaurarea perfuziei renale prin inlaturarea cauzei care a produs hipovolemie, hidratare adecvata,
inlaturarea med care interfera cu autoreglarea renala (IECA, SARTANII,AINS), inlaturarea med. nefrotoxice

3.Corectia hTA
 PVC<2cm H2O= volemie insuficienta; se impune umplerea vasculara(sange, plasma,
albumina umana, sol izotonice, sol de bicarbonat, NU sol glucozate deoarece prin
metab. Gluc. =>apa libera care scade tonicitatea mediului intravascular)
 PVC>8cm H2O se opreste aportul si se reconsidera situatia dar PVC>10cmH2O si
hTA = soc cardiogen=>med cardiotonice sau/si vasoactive
Dupa corectarea vol intravasc si normalizarea TA, se amelioreazadiureza si functia excretorie

4. Tratamentul afectiunilor specifice care au determinat IRA (vezi etiologie)

5. Sustinere nutritiva dat starii hipercatabolice prezente (in special aa)
6. Tratamentul de substitutie a functiei renale in IRA (TSFR)- hemodializa acuta, hemofiltrarea
veno-venoasa

52. IRC etiologie si mechanism fiziopatologic principal

Etiologie:
Cauze: Principale: ◦ HTA ◦ Diabet zaharat ◦ Glomerulonefrită
Alte cauze:
◦ Vasculare: stenoze, sindrom hemolitic-uremic
◦ Glomerulare: glomeruloscleroză focală, nefrita lupică
◦ Congenitale: boala renală polichistică
◦ Obstructive: litiaza renală ◦
Mecanism fiziopatologic:
În IRC se produc invariabil leziuni progresive și ireversibile ale nefronilor. Severitatea și ritmul de
progresie al acestor leziuni morfologice și adaptările fiziopatologice la nivel renal sunt foarte variabile de la o
afecțiune la alta și de la un individ la altul.
Progresia IRC implică mecanisme nespecifice comune tuturor pacienților cu IRC moderată-avansată,
indiferent de natura nefropatiei inițiale:
1. hipertensiune, hiperfiltrare şi hipertrofie glomerulară
2. proteinurie
3. glomeruloscleroză
 4. inflamaţie şi fibroză tubulo-interstiţială: proces lezional cronic → diminuarea numărului de nefroni
→ adaptare funcțională (compensatorie) a nefronilor restanţi caracterizată prin:
a. creșterea debitului sanguin renal: se produce o diminuare a rezistenței la nivelul arteriolelor
(mai ales a arteriolei aferente) cu vasodilatație = hiperperfuzie glomerulară
b. creșterea filtrării la nivelul glomerulilor restanți = hiperfuncţie glomerulară
c. creșterea în volum a glomerulilor intacți: consecință a dilatației capilarelor sub influența
creșterii presionale = hipertrofie glomerulară

 Aceste modificări adaptative contribuie la menţinerea pentru o bună perioadă de timp a unei
RFG normale, dar cu preţul unei „hipertensiuni” la nivelul nefronilor funcţionali care va constitui stimulul
pentru declanşarea procesului de scleroză glomerulară.

Angiotensina II ( rolul ei in progresia IRC)

Angiotensina II deține rolul central în patogeneza injuriei progresive renale și astfel reprezintă
principala țintă terapeutică în încetinirea progresiei IRC. Creşterea angiotensinei II este responsabilă de:
• hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară, cauzate de vasoconstricţia arteriolei eferente
• creşterea permeabilităţii glomerulare datorită presiunii intraglomerulare crescute, contribuind la
apariţia proteinuriei
• activarea celulelor inflamatorii şi factorilor de creştere, ce contribuie la apariţia fibrozei tubulo-
interstiţiale
• favorizează apariţia hipertensiunii arteriale sistemice

Rolul proteinuriei
• hiperfiltrarea maladaptativă contribuie la apariţia sclerozei şi la distrugerea progresivă a nefronilor
restanţi astfel:
 filtrării glomerulare de proteine  acumulare de proteine în aria mezangială şi
subendotelial  eliberare de mediatori proinflamatori (endotelină I, TGF β, IL-4, TNF ) 
transformarea celulelor epiteliale în fibroblaşti  sinteză crescută de colagen  glomeruloscleroză
(proces autoîntreţinut, responsabil de distrugerea nefronilor restanţi chiar și după înlăturarea cauzei
declanșante)
• proteinuria → creşte reabsorbţia tubulară de proteine → acumulare în spaţiul interstiţial →
inflamaţie (activarea complementului, activarea macrofagelor)  fibroză tubulointerstițială progresivă

53. IRC – Consecinte fiziopatologice, evolutie, complicatii

Azotemia: reprezintă acumularea toxinelor uremice (creşterea ureei, creatininei serice) datorită
reducerii funcţiei renale
Sindromul uremic (uremia): reprezintă manifestările sistemice asociate cu acumularea toxinelor
uremice (ureei, creatininei). Este o stare proinflamatorie care determină tulburări metabolice şi celulare, și
complicaţii la nivelul diferitelor aparate și sisteme.
1. Homeostazia apei și sodiului: la cei mai mulți pacienți cu IRC stabilă conținutul de Na și apă este menţinut
în limite normale.
În stadiile avansate ale IRC apare:
a. pierderea funcţiei de concentrare urinară (inhibarea reabsorbţiei apei)
b. pierderea crescută de Na ® hiponatriemie
c. retenţie de Na ® hipernatriemie
2. Homeostazia potasiului –
3. Alterarea echilibrului acido-bazic: constă în apariţia unei acidoze metabolice • cauze: • ↓ reabsorbţiei
tubulare de bicarbonat → pierdere renală de bicarbonat • ↓ amoniogenezei renale → ↓ generării
bicarbonatului plasmatic
4. Bilanţul fosforului şi calciului - este alterat în stadiul de IRC decompensată → osteopatie renală =
osteomalacie, osteoporoză, fracturi
5. Anemia (normocromă, normocitară) prin:
• deficit de eritropoetină
• hemoliză patologică (datorită toxinelor uremice)
6. Complicaţii pulmonare:
• plamânul uremic (edem perihilar asemănător cu cel din edemul pulmonar, datorat creşterii permeabilităţii
• hiperventilaţie reflexă pentru compensarea acidozei renale
7. Complicații cardiovasculare:
• Hipertensiune arterială: renovasculară (prin activarea SRAA) și renoprivă (↑ volemiei)
• Insuficienţă cardiacă prin: suprasolicitare hemodinamică de presiune (datorată HTA), și de volum
(determinată de retenția de Na şi apă)
8. Complicaţii neurologice:
• Encefalopatia uremică: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburări de memorie, de percepţie, coma uremică,
↓ pragului convulsivant
• Neuropatia periferică: leziuni ale nervilor periferici → nevrite si polinevrite
• Neuromusculare: crampe, fasciculaţii, asterixis
9. Complicaţii endocrine:
• hiperprolactinemia → inhibă eliberarea de gonadotropine → ↓estrogenii şi testosteronul
• ↓estrogenii → tulburări menstruale (amenoree), avorturi
• ↓ testosteron → oligospermie, disfuncţie sexuală, impotenţă
• formarea intrarenală de renină şi prostaglandine poate fi: ↑ (în ischemie → HTA) sau ↓ (moartea celulelor
producătoare de renină şi prostaglandine)

54. .IRC:clasificare stadiala ,principii de tratament pe baza mec fiziopatologice.

Valori normale RFG: 125 ml/min la bărbați și 105 ml/min la femei

Stadiul 1
 Rinichi normal /RFG putin scazut
 RFG ≥ 90 ml/ml
 Progresia :inaparenta
 Fără simptome sau hipertensiune arterială sistemică ușoară

Stadiul 2
 Rinichi afectat și scăderea ușoară a RFG
 RFG :60-89 ml/min
 Creșterea ureei și a creatininei serice,creșterea PTH și afectare osoasă incipientă
 Hipertensiune arterială sistemică ușoară

Stadiul 3
 Rinichi afectat și scăderea moderată a RFG
 RFG: 30-59 ml/min
 Creșterea ureei și a creatininei serice,anemie prin deficit de eritropoietină
 Hipertensiune arterială sistemică ușoară
Stadiul 4
 Rinichi afectat și scăderea severă a RFG
 RFG:15-29 ml/min
 Creșterea ureei și a creatininei serice,retenție hidro-salină,acidoză
 metabolica,hiperkaliemie,creșterea trigliceridelor plasmatice
 Hipertensiune arterială sistemică moderată,hiperfosfatemie,anemie
Progresia IRC implică mecanisme nespecifice comune tuturor pacienților cu IRC moderată-avansată,
indiferent de natura nefropatiei inițiale:
o hipertensiune, hiperfiltrare şi hipertrofie glomerulară
o proteinurie
o glomeruloscleroză
o inflamaţie şi fibroză tubulo-interstiţială

Principii de tratament: (e cam toata prezetarea,nu vreau sa ii dau copy paste la toata)
 tratamentul specific patologiei care a dus la IRC
 controlul adecvat al HTA, glicemiei
 dietă hipoproteică, restricție de sare
 IECA / BRA
 tratamentul complicațiilor (EPO, calciu, etc.)

55. DD IRA si IRC pe baza mecanismelor fiziopatologice.

56. Insuficienta renala acuta de cauza renala – etapele instalarii IRA in

glomerulonefrita poststreptococica
1. Infecţia cu Streptococ beta-hemolitic de grup A (tulpini nefritigene: M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 4 9, 55, 57,
60) ;
2. Interval liber necesar dezvoltării anticorpilor (10 zile după faringită, 2 săptămâni după o infecţie
cutanată);
3. Depunere de complexe imune şi complement la nivelul capilarelor glomerulare;
4. Inflamaţie locală  infiltrat inflamator  proliferarea celulelor mezangiale şi endoteliale 
reducerea RFG;

57.Mecanism etiopatogenic in IRA in glomerulonefrita poststreptococica

Definiție: Glomerulonefrita acută (GN) reprezintă inflamaţia şi proliferarea ţesuturilor glomerulare
declanşată imunologic, putând duce la deteriorarea membranei bazale, mezangiului sau endoteliul capilar.
• GN indusă de complexe imune circulante (CIC) – indusa de streptococ
• Glomerulonefrita acuta post-streptococică: 80-90% din cazuri, fiind exemplul clasic de sindrom nefritic.
• Leziunea primară de cauză imunologică (depozitarea de complexe imune, formare de anticorpi anti-
membrană bazală)  activarea mecanismelor lezionale secundare cu reacţie inflamatorie.

Mecanism fiziopatologic
1.Modificari la nivelul glomerulului:
• Proliferare celulară endotelială şi mezangială
• Infiltrare leucocitară
• Ingroşarea membranei bazale glomerulare - MBG (prin depunerea de material noncelular)
• Scleroză (productie excesiva a matricei mezangiale  creşterea materialului extracelular mezangial,
subepitelial glomerular, subendotelial)
• Fibroză (prin depunerea fibrelor de colagen)

2.Obstrucţia lumenului capilarului glomerular (de către celulele inflamatorii infiltrative şi prin proliferarea
celulelor glomerulare intrinseci)

3.Vasoconstricţia intrarenala şi contracţia celulelor mezangiale (prin dezechilibrul între substanţele

vasoconstrictoare - leucotriene, endoteline şi vasodilatatoare - oxid nitric, prostaciclina din microcirculaţia
renală)

58.Glomerulonefrita poststreptococică cu IRA – diagnostic clinic şi paraclinic

-clinic
Apare sporadic sau epidemic cu o prevalenţă mai mare la copii comparativ cu adulţii. Prezinta 3 perioade
evolutive:
1. infecţia 2.peroada de latenţă 3.peroada de stare- sindromul nefritic acut

1.SEDIUL INFECŢIEI
-piele, faringe, abcese dentare, focare piogene
- faringita streptococică, febră, exudatul faringian pozitiv, adenopatia cervicală

2.PERIOADA DE LATENŢĂ - urmează faringitei la 1-3 săptămâni, iar infecţiilor cutanate la 3-6 săptămâni -
formarea complexelor imune prin interacţiunea antigen-anticorp

3. SINDROMUL NEFRITIC ACUT

- edem apare brusc, faţă,membre inferioare generalizat  anasarca
- retenţie hidro-salină → HTA -oliguria urina tulbure  proteinuria urina roşie  hematuria
- disuria
- durerea lombară
- simptome generale anorexie, astenie, greţuri, vărsături
Titrul ASLO  la 3 săptămâni de la debutul infecţiei şi se normalizează după 6 luni.

-paraclinic
SINDROMUL INFLAMATOR VSH, fibrinogen ,  proteina C reactiva
EXAMENUL DE URINA  hematurie, proteinuria, produşi de degradare ai fibrinei, cilindri hialini şi hematici,

Funcţia renală : ↓FG, FPR = N, capacitatea de concentrare = N, IRA

Ecografie renală :dimensiuni renale, grosime parenchim renal

59. Litiaza renală – definiţie şi clasificare etiopatogenetică.

Definiție:
Litiaza renală reprezintă prezenţa calculilor de la nivelul sistemului pielo-caliceal până la nivel vezical
sau uretral. Se asociază adesea cu colică renală și cu hematurie. Calculoza renală poate avea un caracter
recurent. Poate duce la complicații de tip obstructiv sau infecțios.
Calculii sunt structuri policristaline ce conțin substanțe excretate în mod normal prin urină, au o
structură mixtă, policristalină, ce conțin un nucleu (o matrice proteică) pe care se inclavează structuri
cristaline, minerale sau organice.

Clasificare:
1.Litiaza calcică (75 %) – calculi ce conțin oxalat de calciu, fosfat de calciu sau micști,asociată cu
hipercalciurie și/sau hiperoxalurie.Mai des intalnita la barbati.
2.cu struviți (15 %) – calculi de magneziu-amoniu-fosfat.Calculii pot atinge dimensiuni mari, umplând
pelvisul renal și calicele = calculi coraliformi,se formează în prezența unei infecții cu bacterii producătoare de
urează.Mai frecventa la femei.
3.Litiaza urică (5 %) apare când urina este saturată cu acid uric în prezența unei urini cu pH acid.
4.Litiaza cistinică (1 % se formează ca rezultat al unui defect ereditar, rar, al transportului intestinal și renal
al câtorva aminoacizi dibazici (disulfid de cisteină) cu hipersecreția acestora.Se formeaza in urina cu pH acid

60. Mecanismul etiopatocenic al litiazei renale

Mecanismul etio patogenic nu este complet elucidat. Exista diverse teorii:

1. Suprasaturarea urinii produsa de deshidratare si hiperexcretia compusilor insolubili determina

dezechilibru urinar intre cristaloizi ( oxalat de Ca,fosfat de Ca, Mg, Na, amoniac, uree, ac. uric,ac.
Oxalic) si coloizi( mucoproteine si acid hialuronic) ca urmare are loc precipitarea compusilor in aflati
in exces care determina faza de nucleere in timpul careia are loc formarea de microcristale, marirea
si agregarea lor in macrocristale in tractul urinar cu retinerea unui macrocristal in caile urinare si
creterea lui prin inclavarea de structuri cristaline , minerale sau organice . (exemple :litiaza calcica,
litiaza urica )
2. Infectia urinara duce la modificarea pH-ul urinar prin intermediul germenilor patogeni prezenti in
caile urinare care produc materiale sau microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacteriană
hidrolizează ureea în amoniac care împreună cu ionii de hidrogen generează ionul amoniu cu
creșterea pH-ului urinar ce determina creșterea concentrației de fosfat care formează cu magneziu
calculi de struvit (magneziu-amoniu-fosfat) coraliformi.
3. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de
cristalizare, inhiband formarea calculilor:citratul, magneziul, pirofosfatul. Citratul formeaza cu calciul
complexe solubile impiedicand suprasaturarea în oxalat de calciu. Magneziul inhiba excesul fosfatilor
de Ca prin formarea de complexe solubile cu acesta .

61. Relaţia litiază renală – infecţie de tract urinar.

Deși infecția tractului urinar nu este o consecință directă a afecțiunii litiazice, ea poate apărea după o
intervenție chirurgicală la nivelul tractului urinar (care se efectuează frecvent în cazul tratării bolii litiazice).
Frecvent, infecția este produsă de microorganisme ce descompun ureea.
Ureaza bacteriană hidrolizează ureea în amoniac.
Amoniacul împreună cu ionii de hidrogen generează ionul amoniu cu creșterea pH-ului urinar. În urina
alcalină crește concentrația de fosfat care formează cu Mg calculi de struvit (magneziuamoniu-fosfat). Acești
calculi cresc proporțional cu creșterea numărului de bacterii și pot atinge dimensiuni foarte mari (calculi
coraliformi). Litiaza renală poate agrava infecția urinară și invers.

62. Litiaza renala. Diagnostic, evolutie, complicatii, principii de tratament.

Diagnostic:
- anamneza/ examen clinic
- analize de laborator: uree, creatinina, Ca, acid urc, fosfat, PTH
-urocultura: prezenta cristalelor, a hematuriei, masurarea Ph urinar
- examinarea microscopica a calculilor din punct de vedere al continutului
- radiografie renala simpla
- ecografie renala si vezicala
- urografia intravenoasa( indicata in caz de calculi radiotransparenti si uropatia obstructiva)
-CT
- uretrocistografia mictionala.

Evolutie si complicatii:
Migrarea calculului poate produce obstructie la orice nivel al tractului urinar. Obstructia provoaca dilatarea
tractului urinar in amonte cu producerea de hidronefroza si intreruperea functiei renale.
Deși infecția tractului urinar nu este o consecință directă a afecțiunii litiazice, ea poate apărea după o
intervenție chirurgicală la nivelul tractului urinar (care se efectuează frecvent în cazul tratării bolii litiazice).
Leziunea renala poate persista inclusiv dupa indepartarea calculilor.

Tratament:
Principii terapeutice:
• Reducerea suprasaturării urinare (aport de lichide)
• Modificarea pH-ului în funcţie de compoziţia calculului
• Regim alimentar adecvat tipului de calcul
• Tratarea malformaţiilor obstructive
• Tratarea ITU
Tratament modern:
• Litotriție extracorporeală
• Litotriție endocorporeală (ureteroscopică sau cistoscopică)
• Nefrolitotomie percutană

63. BOALA BASEDOW-GRAVES- DEFINITIE, MFP TIREOTOXICOZEI

Definitie : = Hiperfunctie tiroidiana difuza de cauza autoimuna, secundara productiei de anticorpi anti
receptori TSH( TRAb), avand effect stimulator-> induce o crestere a functiei tireocitului(Similar TSH)
TIREOTOXICOZA

Mec fizpat
Defect al limfocitelor T supresoare-> permite Limfocitelor T helper sa activeze Limfocitele B( mai ales cele din
infiltratul tiroidian) -> sinteza de TRAb(+Anti-TPO)-> Niivel crescut de T4 si T3
T4 si T3 cresc atat prin cresterea productiei, dar si prin scaderea globulinei ce leaga tiroxina( TBG)
Cresterea T4 si T3 -> supresia secretiei de TSH
64. OFTALMOPATIA GRAVES – PATOGENEZA
Oftalmopatia este consecința unei reacții autoimune locale ce implică:
 imunitatea celulară - limfocitele T citotoxice care eliberează citokine proinflamatorii
 imunitatea umorală - anticorpi orientați față de antigenii de la nivelul fibroblastelor
și musculaturii orbitei. Fibroblastele retroorbitare exprimă un nivel crescut de
receptori pentru TSH, iar la nivelul musculaturii oculare a fost identificată o proteină
(G2s) antigenică prezentă și la nivel tiroidian responsabilă de generarea de
autoanticorpi.

Reacția autoimună locală conduce la:

-inflamația și edemul țesuturilor retroorbitale (acumularea de glicozaminoglicani hidrofilici GAG, secretaţi de
fibroblaste sub acţiunea citokinelor IL 1,TNF α, interferon γ, eliberate de cel T) , proliferarea țesutului
conjunctiv cu protruzia globilor oculari și exoftalmie
-infiltratul limfocitar al musculaturii extraoculare cu diplopie

În formele severe fanta palpebrală deschisă permanent determină fotofobie și predispune la ulcerații
corneene sau keratită, iar compresiunea nervului optic la orbire.
Oftalmopatia este agravată de fumat și de terapia cu iod radioactiv.

65. Consecintele fiziopatologice ale hipertiroidiei

Fiziopatologic excesul hormonilor tiroidieni circulanţi va determina:

 intensificarea energogenezei , calorigenezei şi a metabolismului bazal prin amplificarea
proceselor oxidative, decuplarea oxidării şi fosforilării în mitocondrii, diminuarea sintezei de
ATP cu creşterea concentraţiei de ADP şi fosfor anorganic,.
 hiperglicemie, prin activarea glicogenolizei hepatice şi intensificarea absorbţiei glucozei din
intestin.
 intensificarea catabolismului proteinelor, cu bilanţ de azot negativ, hiperaminoacidemie, având
ca rezultat hipotrofia musculaturii şi osteoporoză.
 lipoliză intensă, cu sensibilizarea ţesutului adipos la catecolamine, hormon de creştere,cortizol
şi glucagon.Aceasta duce la mobilizarea depozitelor adipoase, inhibiţia lipogenezei din glucide,
intensificarea cetogenezei, hipercetonemie, cetonurie.

66. . Hipotiroidia - definitie si clasificare, explicati mecanismul fiziopatologic

principal.
Definitie:
Hipotiroidia reprezinta o stare caracterizata prin insuficienta hormonilor tiroidieni si/sau prin diminuarea
efectelor tiroidiene. (Hipotiroidismul sever la copii=cretinism, iar la adulti=mixedem)

Clasificare:
- hipot. primar (afectarea primara a glandei tiroide, defecte congenitale in sinteza hormonilor, procese
inflamatorii, carenta de iod, procese autoimune, tiroidectomie, radioterapia);
- hipot. secundar (afectiuni hipofizare cu insuficienta tireotropinei=TSH);
- hipot. tertiar (afectiuni hipotalamice cu insuficienta TRH).

MFP principal:
Afectarea glandei tiroide/producerea de hormoni tiroidieni => scade concentratia T4, T3 in sange => scade
T3 intracelular => consecinte:
- la nivelul metabolismului energetic: diminuarea proceselor oxidative, scaderea metabolismului bazal; (ht*
au efecte calorigene-decupleaaza fosforilarea oxidativa adica producerea de ATP si cresc productia de
caldura)
- metabolismul glucidic: diminuarea activitatii fosforilazei cu acumularea de glicogen in ficat, diminuarea
activitatii hexokinazei cu dereglarea absorbtiei glucidelor din intestin => hipoglicemie; (ht* cresc absorbtia
glucozei si consumul periferic al acesteia)
- metabolismul lipidic: hipercolesterolemie si ateromatoza (pentru ca ht* scad concentratia colesterolului
circulant)
- metabolismul proteic: diminuarea sintezelor proteice concomitent cu intensificarea degradarii acestora =>
scade presiunea coloidosmotica din interiorul vaselor => lichidul trece din vase in tesuturi => retentie de
lichide
- cord: scade forta de contractie, scade frecventa cardiaca => scade debitul cardiac, scade fluxul sangvin
cerebral -> afectare snc
*ht=hormonii tiroidieni

67. Hipotiroidie, clasificare etiopatogenica

68. Hipotiroidie, consecinte fiziopatologice

Deficit hormoni tiroidieni -> scaderea metabolizarii acestora -> acumulare glicozaminoglicani in tesutul
interstitial -> cresterea permeabilitatii capilare pentru albumina -> edem interstitial

69.Hipotiroidia - Evolutie, Diagnostic, Complicatii

Diagnostic :
a) dozari hormonale :
 fT3 si fT4 scazute
+
 TSH
 crescut =hipotiroidism primar
 scazut =hipotiroidism central
 Atc anti TG (pozitivi => diagn. pozitiv de Tiroidita Hashimoto )
b)examinari biochimice :
Hiponatremie
Hipoglicemie
Anemie
Cresterea LDL colesterol
c) Ecografia tiroidiana :Ofera informatii asupra eventualilor noduli si caracterelor lor

Complicatii
Coma mixedematoasa reprezinta cea mai severa complicatie a hipotiroidismului.
Netratat, hipotiroidismul duce la o deteriorare progresiva a tuturor metabolismelor. Cu tratament adecvat,
prognosticul pe termen lung e excelent.
Daca , pe fondul unui hipotiroidism netratat, apare boala coronariana, e indicata revascularizatie
coronoariana inainte de inceperea tratamentului substitutiv (pentru ca acesta creste consumul de oxigen la
nivel miocardic si periferic si poate agrava IC ).

Evolutie
Gradul de evoluţie de la o formă subclinică la cea clinică de hipotiroidism este determinat de nivelul seric al
TSH-ului, rezerva de tiroidă afectată şi de anticorpii antitiroidieni pozitivi. Hipotirodismul evolueaza spre
coma mixedematoasa.

70. Patogeneza comei mixedematoase.

Mixedem: hipotiroidism sever cu evolutie naturala catre coma mixedematoasa.
Coma hipotiroidiană (mixedematoasă, hipotermică) declansata pe fondul unui mexedem de catre:
intreruperea tratamentului cu hormone tiroidieni, expunere la temperature scazute, stress, boli associate
decompensate. Poate apare în orice formă etiologică a hipotiroidiei. Se dezvoltă în cazul hipotiroidiei
netratate sau insuficient tratate. Apare mai frecvent la vîrstnici (în special, la femei), în perioadele reci ale
anului.
71. DD Hipotiroidism – Hipertiroidism dpvd fiziopatologic
75. HIC
Mec fiz pat
Există patru mecanisme fiziopatologice principale, care determină creşterea PIC:
1. Procese expansive intracraniene;
2. Edem cerebral;
3. Amplificarea patului vascular prin VD
4. Creşterea volumului de LCR(hidrocefalie);
Aceste mecanisme acţionează interdependent, efectele lor sumându-se.
1. PEIC-- expansionarea creierului / inlocuirea spatiului intracranian
-Aceste neoformaţii intracraniene produc o compresiune asupra parenchimului cerebral. Iniţial PIC nu creşte
datorită efectelor compensatorii posibile până la un anumit punct. Compresiunea cerebrală determină
scăderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a volumului LCR şi a
volumului sanguin cerebral. Acest mecanism poartă denumirea de COMPLIANŢĂ CEREBRALĂ.
-Apariţia HIC doar prin creşterea izolată a volumului PEIC este rară. Se regăseşte uneori în tumorile cerebrale
benigne cu evoluţie lungă, de ani de zile, neînsoţite de edem cerebral perilezional sau blocaj important al
circulaţiei LCR.

2. Edem Cerebral:
- Edemul cerebral poate fi difuz(meningoencefalite, hipertensiune arterială severă şi în unele forme de
traumatisme craniocerebrale) interesând întreg parenchimul cerebral sau focalizat perilezional(în jurul PEIC
sau în jurul focarelor de contuzie sau dilacerare cerebrală traumatică).

3. Amplificarea patului vascular:

a) Turgescență arterială-admin. VD, encefalopatie hipertensivă, hipercapnie sau vasoplegie post-traumatism
b) Trugescență venoasa-manevra Valsalva (scade/blochează intoarcerea venoasă)

4. Acumulare LCR => Creşterea volumului LCR se comportă ca un proces expansiv, determinând
hipertensiune intracraniană

Creşterea intraventriculară a volumului LCR poartă denumirea de hidrocefalie internă. Creşterea

volumului LCR în spaţiile subarahnoidiene este numită hidrocefalie externă.

81. Myastenia gravis - Diagnostic pozitiv, Diagnostic diferential

1. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza :
a) Teste farmacologice cu ameliorarea deficitului (slabiciune) musculara la administrarea de inhibitori de
colinesteraza
b) Examen electrofiziologic cu stimulare repetitiva a unui nerv determina diminuarea temporara a
amplitudinii contractiei musculare (EMG pe fibra unica demonstreaza instabilitatea conducerii neuro-
musculare)
c) Evaluarea titrului de Ac anti Ach-R

2.Diagnosticul diferential
Sindromul Eaton Lambert – bloc neuromuscular pre-sinaptic prin insuficienta eliberare de Ach
Sindroame mistenice iatrogene prin substante susceptibile de a genera un bloc neuro-muscular
Sindroame miastenice in intoxicatii botulinice
Intoxicatia cu organofosforate (insecticide) poate induce o criza colinergica si putem confunda cu MG