UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

Doctorand: Robert-Ștefan IPATE

Coordonator: Tudor-Adrian BĂLȘEANU

-2020-
 CUPRINS

INTRODUCERE
GENERALITĂȚI
1.DEFINIȚIE
Astmul bronșic reprezintă o afecțiune inflamatorie cronica a căillor aeriene,
caracterizată prin obstrucția difuză, dar variabila fluxului de aer, episoade recurente de
wheezing, dispnee, constricție toracică și tuse, mai ales noaptea și dimineața devreme.

Criterii de identificare a astmului bronșic:

1) Criteriul clinic: episoade recurente de wheezing, dispnee și tuse, în special noaptea

și/sau devreme.
2) Criteriul funcțional: obstrucția variabilă și hiperreactivitatea bronșică.
3) Criteriul morfopatologic: inflamația cronică, caracterizată prin prenzența a numeroase
celule inflamatorii, în special mastocite și eozinofile.

2.ETIOLOGIE

2.1 FACTORI DE RISC PENTRU APARIȚIA ASTMULUI

A. FACTORI PREDISPOZANȚI

Atopia reprezintă predispoziția genetică, de a dezvolta un răspuns imun mediat de IgE la

aeroalergenii obisnuiți, reprezentând cel mai important factor predispozant pentru apariția
astmului. Studiile arată că peste 30% dintre astmatici prezintă atopie, însă nu toti indivizii
atopici prezintă astm. Atopia se definește prin prezența bolilor alergice (rinita alergică,
urticarie, astm alergic), prin teste cutanate pozitive pentru alergenii obișnuiți, precum și prin
IgE totale crescute.

B. FACTORI CAUZALI
1) Aeroalergeni de interior: acarieni domestici, animale de casă, gândaci și fungi(Alternantia,
Cladosporium), păr de pisică, păr de rozătoare.

2) Aeroalergeni de exterior: polen, fungi, praf.

3) Alergeni profesionali: făină, proteinele din ou, rumeguș, excremente sau pene de pasăre,
Aspergillus

4) Medicamente: Aspirina, Antiinflamatoarele nesteroidiene, cefalosporine, sulfamide,

peniciline, pulbere de retrohpofiză.

5) Aditivi alimentari: salicilați, conservanți, glutamat de sodiu

C. FACTORI ADJUVANȚI

1) Fumatul activ și pasiv

2) Infecțiile respiratorii virale: Rinovirus, Haemophilus Influenzae

3) Poluanți de interior și de exterior

2.2 FACTORI DE RISC PENTRU EXACERBAREA ASTMULUI

1) Atopia: rinosinuzita cronică, polipoza nazală; Numeroase studii citogenetice au confirmat

implicarea cromozomului 5q, incluzând interleukinele IL-4,IL-5,IL-9 și IL-13 ale celulelor T
helper 2, dar și prezența a noi gene asociate astmului, precum ADAM-33, DPP-10 și GPRA

2) Expunerea la alergeni, poluanți

3) Infecții respiratorii virale: rinovirusuri, virusul

sincițial respirator, virusul gripal

4) Infecții bacteriene

5) Efortul fizic și hiperventilația

6) Modificările atmosferice: temperaturile joase

favorizează bronhospasmul, umiditatea crescută
7) Medicamente: aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, beta blocante (prin blocarea
receptorilor β2-adrenergici din bronhii)

3. PATOGENIE

Elementele esențiale ce se regăsesc în patogenia astmului bronșic:

- Răspuns imun aeroalergeni;

- Inflamația acută a căilor aeriene;

- Inflamația cronică a căilor aeriene;

- Remodelarea bronșică.

Răspunsul imun este reprezentat de activarea populației de limfocite Th2, cu producția de

citokineȘ IL-3 (stimulează mastocitele), IL-4 (stimulează sinteza de limfocite Bsecretoare de
IgE), IL-5 si GM-CSF (recrutează și activează eozinofilele). IgE sunt citofile, astfel încât
acestea se leagă de receptorii cu afinitate mare (FceRI, situați pe suprafața mastocitelor și
bazofilelor) dar și de receptorii cu afinitate mică (FceRII, situați pe suprafața macrofagelor și
eozinofilelor).

Inflamația acută alergică a căilor aeriene: antigenele se fixează pe FceRI, inducând

degranularea mastocitară. În urma acesteia, sunt eliberați mediatori din granulele
citoplasmatice (histamina, bradikinina, triptaza, carboxipeptidaza A) și metaboliți ai acidului
arahidonic (prostaglandine-PGD2, PGF2 si tromboxan A2), ce favorizează contracția
mușchiului neted (histamina, prostaglandine, tromboxan A2), vasodilatație cu extravazare
plasmatica si edem al peretelui bronșic (histamina, bradikinina). Acestea caracterizează reacția
alergică imediată, ce se instalează în cateva minute, și durează aproximativ 30 de minute. În
reacția alergică tradivă (se produce la 6-9 ore dupa contactul cu alergenul) apare un infiltrat
inflamator în submucoasa bronșică, infiltrat alcătuit prin recrutarea și activarea eozinofilelor,
limfocitelor Th2, macrofagelor și neutrofilelor.
 Inflamația cronică, a cărei efector principal sunt eozinofilele, ce acționează prin mediatori
preformați, radicali liberi de oxigen, derivați ai acidului arahidonic (cisteinleucotrine), citokine
(IL-3,IL-5, GM-CSF).

Remodelarea bronșică-modificări structurale care determină modificări ale peretelui

bronșic:

- Creșterea masei musculare prin hipertrofia și

hiperplazia acesteia;
- Hipertrofia glandelor din submucoasă, care
ajută la îngroșarea peretelui bronșic și la
secreția excesivă de mucus, ce poate forma
dopuri mai ales în cursul exacerbărilor;
- Depunerea de colagen sub membrana bazală,
ce duce la îngroșarea laminei reticularis,
ajutând la fenomenul de remodelare bronșică;
- Creșterea permeabilității și proliferarea vaselor
sanguine subepiteliale.
Tipuri de mediatori:

A. MASTOCITARI
1. Preformați:

- Histamina: ajută la contracția mușchiului neted, cheșste permeabilitatea vaselor de sânge,

crește cantitatea de mucus și ajută la vasodilatație;

- Adenozina: stimulează mediatorii mastocitari și produce bronhoconstricție;

- ECF-A: stimulează chemotactismul neutrofilelor;

- MCF: stimulează chemotactismul neutrofilelor;

- Kinaza: activează complementul și kininele;

- Proteoglicani: acțiune anticoagulantă.

2. Neoformați:

- PGD 2: produce vasdilatație, crește permeabilitatea bronșică, favorizează

bronhoconstricția;

- Leucotrinele: stimulează contracția mușchiului neted, stimulează permeabilitatea

bronșică și secreția de mucus, produc vasodilatație;
- LT B4: stimulează chemotaxisul neutrofilelor;

- HETE: activează PAF și eliberează Tx A2 șiserotoninp;

- PAF: crște permeabilitatea vasculară, stimulează secreția de mucus, produc

bronhoconstricție și favorizează chemotaxisul neutrofilelor;

- Metaboliți oxigen: au acțiune citotoxică; stimulează descuamarea epiteliului bronșic.

B. EOZINOFILE
1. Componente granulare:
- ECP: proteină cationică, cu acțiune citotoxicp, neurotoxică, ce favorizează
degranularea mastocitară;
- MBP: proteina bazică majoră, cu acțiune citotoxică
- Prerozidaza eozinofilică: activitate specifică, inactiveaza LTC4; acțiune citotoxică;
- Arylsulcraftaza;
2. Componente membranare: proteina Charcot-Leyden: acțiune lipofosfolipidică.
3. Componente formate după activare:
- LTC4: stimulează contracția mușchiului neted bronșic;
- PAF: stimulează contracția muschiului neted bronșic li favorizează chemotactismul
eozinofilelor;
- Radicalii liberi de oxigen: stimulează permeabilitatea bronșică.

Mecanisme neurale implicate în patogenia astmului bronșic

1. Sistemul colinergic
- Își exercită efectele prin intermeiul nervului vag și a receptorilor muscarinici;
- Dintre receptorii muscarinici, cei mai de seamă care acționează pe mușchiul neted
bronșic sunt M2 și M3. M1 nu este luat în calcul, deoarece se gasește distribuit în toate
celulele organismului;
- Bronhoconstriția se produce prin inervarea fibrelor C demielinizate de către histamină,
prostaglandine și bradikine;
- Mecanismele hiperreactivității bronșice: a) creșterea stimulării receptorilor
muscarinici;
b)descuamarea epiteliului bronșic ce
favorizează expunerea terminațiilor nervoase;
c) creșterea sensibilității la acetilcolină.

2. Sistemul adrenergic:
- Inervația simpatică aaaparatului respirator provine din fibre cu originea in ganglionul
stelat;
- Receptorii β2 adrenergici se găsesc distribuiți in musculatura netedă bronșică, glandele
bronșice si celulele epiteliale;
- Aceștia activează adenilatciclaza și favorizează conversia ATP ului în AMP ciclic.
- Prin intermediul catecolaminelor circulante, sunt stimulați receptorii adrenergici.

3. NANC-Sistemul non adrenergic non colinergic

- Reprezentantul de seamă al acestui sistem este oxidul nitric, substanță cu efect puternic
vasodilatator;
- Acest sistem acționează prin intermediul a numeroase neuropeptide;
- Relaxarea musculaturii netede bronșice se produce prin intermediul VIP (Vasoactive
Intestinal Peptide), acsta fiind cotransmițător al acetilcolinei;
- Celulele inflamatorii (eozinofile, neutrofile, mastocite) eliberează peptidaze care
degradează VIP, stimuland hiperreactivitatea bronșică.
- Sistemul NANC eliberează tahikinine (substanța P, neurokinina A, neurokinina B,
calcitoin gene releated peptide)ce favorizează constricția, hipersecreția de mucus și
inflamația bronșică, prin intermediul reflexului de axon și a inflamației neurogene.
4.FIZIOPATOLOGIE SI MORFOPATOLOGIE

Elementul central în astmul bronșic este limitarea fluxului de aer, manifestat ca dispnee
expiratorie, aparută pe fondul hiperreactivității bronșice.

Mecanisme care duc la producerea obstrucției:

- Bronhoconstricția pe fondul hipereactivității bronșice;

- Hipersecreția de mucus, cu formarea de dopuri intraluminale;
- Exudatul inflamator intraluminal;
- Edemul peretelui bronșic;
- Remodelarea peretelui bronșic.

Substatul hiperreactivității bronșice este reprezentat de denudarea epiteliului și

expunerea terminațiilor nervoase libere, favorizând exacerbările astmului în urma
expunerii la o cantitate importantă de alergeni. Dintre stimulii specifici cunoaștem
alergenii de interior, alergnii de exterior, antiinflamatoarele nesteroidiene, aspirina, iar
dintre cei nespecifici enumerăm parasimpatomimeticele, beta blocantele, efortul,
hiperventilația, dioxidul de sulf. Hiperreactivitatea bronșică se evidențiază prin
reversibilitatea de peste 12% la femei și 15% la bărbați a parametrilor de flux ,
creșterea VEMS, MEF 50, FEF 25-75, PEF și scăderea Raw cu peste 25%.
Macroscopic, plămânii sunt hiperinflați, nu se colabează la deschiderea toracelui.
Aceștia prezintă mici zone de atelectazie, bronșia este obstruatp cu dopuri gri
albicioase de mucus. Pot apărea în evoluție, bronșiectazii in lobii superiori.
Microscopic, în lumen decelăm material varscos, dens aderent, ca un mulaj ce
formează dopuri sau cilindri bronșici. Acestea sunt formate din glicoproteine, proteine
plasmatice, celule inflamatorii, celule epiteliale descuamate prin acțiunea proteinei
bazice majore. În lichidul de lavaj bronhoalveolar se decelează prezența a numeroase
eozinofile, mastocit, cristale Charcot Leyden ce conțin fosfolipide membranare
proteice. Epiteliul bronșic suferă modificpri prin denudări epiteliale, rupturi epiteliale
și diminuarea numarului de celule ciliate. Prin depunerile dense de colagen de tip 3 și
5, membrana bazală se îngroasă. Submucoasa prezintp edem, se observă dilatații
capilare, infiltrate inflamatorii, hipertrofie și hiperplazia elementelor celulare.
Musculatura netedă, prin hipertrofie și hiperplazie se îngroasă, devine de două ori mai
groasă. Într-un final, procesul de remodelare bronșicp are loc prin îngroșare difuză și
hialinizarea laminei reticularis prin depunere de colagen de tip 3 și tip 5.
5.TABLOU CLINIC

5.1 FORME CLINICE

1) Astmul bronșic cu accese intermitente

Este o formă clinică particulară, apărută predominant la copii și adulții tineri. Adesea, este
prezentă componenta atopică. Caracteristic acestei forme de astm este periodicitatea sezonieră,
precum și răspunsul la bronhodilatatoare. Criza de astm se manifestă prin dispnee paroxistică
expiratorie, episoade de tuse și wheezing, predominant nocturn sau dimineața devreme,
datorită variației tonusului vagal și a hiperreactivității bronșice, precum și datorită creșterii
descărcarii de catecolamine și cortizol. În etiopatogenia acestei forme de astm, se cunosc
triggeri precum efortul fizic, fumatul, dioxidul de siliciu, dioxidul de azot, antiinflamatoarele
nesteroidiene, aspirina, beta blocantele, emoțiile(prin mecanism de hiperventilație), precum și
condiții patologice asociate precum rinita, polipoza nazală și boala de reflux gastroesofagian.

La examenul fizic decelăm dispneea expiratorie, fregvența respiratorie de 20-30 respirații

pe minut, tuse. La inspecție se poate observa folosirea mușchilor accesori inspiratori și
expiratri, contracția sternocleidomastoidianului și a mușchilor scaleni, tirajul intercostal,
suprasternal si supraclavicular, hiperinflația toracelui cu expir prelungit. La percuție se
decelează hipersonoritatea difuza. La auscultație se pot decela raluri sibilante muzicale
asemanate cu un șuierat, raluri subcrepitante prezente pe ambele câmpuri pulmonare, asemuit
cu zgomotul de porumbar, prezența a numeroase ronhusuri și înăsprirea murmurului vezicular
Murmurul vezicular poate fi abolit în starea de rău astmatic, unde fregvența respiratorie este
peste 30 respirații pe minut.Pacientul poate avea tahicardie cu alura ventriculara de peste 90-
100 baătăi pe minut. Sputa pacientului este mucoasă, cu dopuri ce conțin spirale Curstmann,
eozinofile și cristale Charcot Layden.

2) Astmul bronșic cronic

 Apare preponderent în a doua parte a veții, în jurul vârstei de 40-50 de ani, predominant la
bărbați. Acesta se caracterizează prin dispneea de efort progresivă și tuse. Caracterul
expectorației este foarte versatil, episoadele de tuse fiind neproductive, sau productiv mucos
sau mucopurulent, lucru ce face diagnosticul diferențial foarte dificil. Ulterior se instaleaza
limitarea ireversibilă a fluxului de aer prin creșterea grosimii pereților căilor aeriene, prin
migrarea de celule inflamatorii, edem, hipertrofia fibrelor musculare netede, fibroza
subepitelială, acestea favorizând procesul de remodelare bronșică și obstrucția căilor aeriene
prin creșterea producției exudatului și a mucusului.

3)Astmul bronșic acut grav

Cunoscut în nomenclatura medicală și ca starea de rău astmatic, această formă este

recunoscută prin instalarea rapida a simptomelor, sub 24 de ore, lipsa răspunsului la tratament
și multitudinea de complicații cardiovasculare, neurologice și gazometrice.

Starea de rău astmatic cunoaște un debut brusc cunoscut în litaratura medicala sudden
dippens, caracterizat prin expunerea masivă la alergeni sau abuzul de medicamente precum
aspirina, antiinflamatoare nesteroidie, beta blocante, debut a cărei componentă majoră este
bronhospasmul, și progresiv, caracterizat prin creșterea fregvenței cardiace și variabilitatea
zilnică a PEF peste 30%. Printre cei mai întâlniți triggeri întâlnim poluanții respiratori,
stresul, infecțiile virale, imunoterapia, consumul excesiv de beta mimetice, beta blocante,
aspirină și antiinflamatoare nesteroidiene.

Din punct de vedere fiziopatologic, caracteristică este obstrucția difuză, inegală, brutală și
intensă a cailor aeriene, secundar bronhospasmului, edemului peretelui bronșic, hipersecreției
de mucus și a denudării epiteliale. Ulterior scad debitele respiratorii și se instalează
hiperinflația, intrând în acțiune musculatura respiratorie accesorie în momentul în care
presiunea intrapleurala crește peste 30 cm H2O, instalându-se brusc dispneea de repaos,
epuizarea musculară, ulterior hiperinflația.

Astmul bronșic acut grav cunoaște două tablouri clinice, de insuficiență respiratorie acută
și un tablou clinic de disfuncție cardiovasculară. În insuficiența respiratorie acută, inițial apare
inegalitatea raportului ventilație-perfuzie V/Q, se instalează hipoxemia ca mecanism
compensator al polipneei și hipercapnia. PEF scade sub 100 litri pe minut. Ulterior se
instalează hipercapnia și acidoza respiratorie prin mecanism de hiperperfuzie hepatică produsă
de creșterea travaliului muscular, care duce la diminuarea metabolizării lactatului. Tabloul
clinic de disfunție cardiovasculara se caracterizează prin instalarea hipoxemiei, acidozei
respiratorii și metabolice. Apare pulsul paradoxal cu tensiunea arterială dinspre inspir și expir
e peste 15 mmHg (valoarea normală este de aproximativ 10 mmHg) ce produce hipercapnie.
Se instalează apoi dispneea de repaus, apare polipneea cu fregvența respiratorie peste 30
respirații pe minut, apoi intră în acțiune musculatura accesorie, folosirea
sternocleidomastoidianului, tirajul suprasternal, supraclavicular, și epigastric. Hipoxemia
instalată poate fi medie, cu Pa CO2 =50-55 mmHg sau severă cu Pa CO2 sub 50mmHg.

Indicatorii astmului bronșic acut grav:

a) Dispnee de repaus, care împiedicp somnul și vorbirea;

b) Polipnee cu fregvența respiratorie peste 30 respirații pe minut;
c) Folosirea mușchilor accesori, utilizarea sternocleidomastoidianului, detresă
suprasternala;
d) Wheezingul este adesea absent, mulți pacienți prezentând tacere respiratorie;
e) Pacienții pot fi agitați, confuzi sau se poate instala coma;
f) Pulsul paradoxal cu TA dintre inspir și expir peste 20 mmHg la adulți. Abesența
pulsului paradoxal de decelează oboseala severă a mușchilor respiratorii.
g) Variabilitatea PEF ului sub 50%, adică sub 100 litri/minut.
h) Gazometria arteriala: Pa O2 sub 60 mmHg, Pa CO2 peste 45 mmHg, Sa O2 sub 90%,
instalarea cianozei.

Explorarea paraclinică a astmului bronșic acut grav:

1) Exporarea funcției respiratorii:

a) Etapa de obstrucție bronșică declează modificări ale capacității vitale, VEMS, PEF,
indicelui Tiffneau, MEF 50 și FEF 25-75.
b) Variabilitatea obstrucției bronșice se determină prin măsurarea constantelor la 15-
20 de minute dupa administrarea a 1-2 doze de bronhodilatator, decelându-se
cresterea VEMS și PEF cu peste 20%. În caz de necesitate se pot administra
corticosteroizi doză de 0,75 mg/kg, timp de 7-10 zile.
c) Variabilitatea obstrucției depășește 15 % (normal, variabilitatea obstrucției este sub
10 %). Aceasta se determină prin formula de calcul :
 d) Hiperreactivitatea bronșică este determinată prin teste de provocare cu alergeni,
acetilcolina, histamină.
2) Pe electrocardiogramă se pot observa tahicardia sinusala peste 130 pe minut, prezența
undei P pulmonare, devierea la dreapta a axulu qRs, prezența blocului de ramură
dreaptă, anomalii ST-T.
3) Pe radiografie se pot observa modificări precum hiperinflația pulmonară, aplatizarea
diafragmului, mișcări respiratorii reduse. Desemenea se poate observa
hipertransparența câmpurilor pulmonare, lărgirea spațiului retrosternal. Se pot decela
complicații precum pneumotoraxul, pneumomediastin și boli infiltrative.
4) Secreția bronșică este bogată ân eozinofile. Decelarea polimorfonuclearelor coincide
unei suprainfecții bacteriene.
5) Examenul ORL pune în evidență rino-conjunctivita și se asociazp cu astmul bronșic
din polipoze, și polipoza naz-sinusală ce se observă în formele de astm bronșic indus
de aspirină.
6) Hemoleucograma pune în evidență eozinofilia, care este marcatp mai ales în
aspergioză sau boala Churg Strauss.
7) Cisteinleucotrinele: se observă creșterea eliminării urinare a LTE 4.
8) Diagnosticul serologic cu ajutorul IG E prin teste RAST/ELISA.
9) Utilizarea testelor de provocare.

5.2 FORME CLINICE PARTICULARE

1) Astmul bronșic de efort

Crizele se instalează de obicei cam la 10-15 minute după un efort susținut de minim 5-
8 minute. Alteori acestea pot aparea chiar în timpu efortului. Intensitatea crizei este direct
proporționala cu efortul și hiperventilația di timpul acesteia, iar acestea sunt urmate de o
perioadă refractară relativă de 2-4 ore. Această formă particularp se obiectivează prin test la
efort, și răspunde bine la cromone si beta mimetice. Pentru prevenirea lor se prefera 1-2 puff
uri de Ventolin cu 15 minute înaintea începerii efortului, iar profilaxia se realizează prin
administrarea de leucotrine , de exemplu Zafirlukastul, antagonist al CysLT1.
2) Astmul bronșic indus de aspirină

În general această patologie se întâlnește în rândul populației de vârstă medie, indivizii

fiind de regulă non atopici. Unii pacienți pot prezenta triada Vidal, în care astmul bronșic se
asociază cu polipoza nazală și sensibilitatea la aspirină. Inițial apare rinita vasomotorie, care
produce congestia nazală, în evoluție aparând polipoza nazală și sinuzita. Criza de astm se
declanșează între 30 de minute și 2 ore de la ingestia de aspirina, și se obiectivează prin
scăderea VEMS cu peste 20%. Alte simptome mai puțin fregvente sunt rinoreea, congestia
conjunctivalp, urticaria și angioedemul. Diagnosticul pozitiv se pune de regulă prin
obiectivarea astmului, prezența manifestărilor anafilactice precum urticaria, angioedemul, iar
diagnosticul de certitudine se realizeaza prin utilizarea testelor de provocare. Tratamentul
profilactic recomandat este Zileuton.

3)Astmul bronșic ân sindromul Churg Strauss

Sindromul Churg Strauss este o vasculită alergică și granulomatoasă. Criteriile de

diagnostic includ examenul histopatologic, eozinofilia sanghina de peste 1500 /mm3, prezența
simptomelor astmului și decelarea vasculitei sistemice. Accesele astmatice preced de regulă cu
luni sau chiar ani semnele de vasculită. De obicei crizele astmatice sunt severe, pacienții pot fi
febrili, în sângele periferic se constată eozinofilia, imunoglobulinele IgE serice sunt crescute
peste 250U/mm3. Uneori pacientul poate prezenta pleurezie cu eozinofile. Starea generală a
bolnavului este afectată, acesta fiind febril, cu scădere ponderală. Vasculita cutanată se
manifestp prin purpură, care poate lăsa microulcerații, și erupție maculopapuloasă. La nivel
cardiac, se manifestă prin miocardită și se poate decela tahicardia. Din punct de vedere
neurologic, pacienții pot prezenta polineuropatie periferica. Tratamentul acestei forme de astm
este administrarea sistemică de corticosteroizi, ân asociere cu ciclofosfamida.

4)Aspergiloza alergică

Este produsă de fungi, fiind incriminat Asperillus Fumigatus. Forme clinice:

a) Accesul de astm: apare la persoanele atopice prin mecanism de hipersensibilizare.

b) Aspergiloza alergică: apare la persoanele fară teren astmatic cunoscut, și este de obicei
o reacție bifazică, precoce/tardiv.
 c) Aspergiloza bronhopulmonara: este un astm sever, febril, cu eozinofilie și leziuni
infiltrative, apărut de regula ân anotimpul rece. Pacienții prezintă episoade de tuse cu
expectorație mucoasă cu dopuri. Ig E totale sunt crescute peste 200UI, iar eozinofilele
periferice sunt crescute peste 500/mm3. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza testelor
de scaraficare, care este o reacție de tip I, imediată, care se decelează măsurând nivelul
seric de Ig E, și este blocată de antihistaminice, și testarea intradermică, care este o
reacție tardivă la 6-8ore de tip Arthur, care măsoară Ig G si completementul, și este
blocată de corticosteroizi.

6. EXPLORAREA PARACLINICĂ

1) Funcția respiratorie se testează prin administrarea a 1-2 doze de beta-mimetic, cu refacerea

măsurătorilor la 15-20 de minute. Sugestivă pentru astm, este reversibilitatea, caracterizată
prin creșterea VEMS și a PEF cu peste 20% față de valorile inițiale, sau scăderea a Raw cu
peste 25%.

Volume pulmonare CV Normală/puțin scăzută

CRF Crescută
VR Crescută cu până la 50%
CPT Normală/Crescută cu până la
50%
Debite ventilatorii VEMS (FEV1) Scăzut (direct proporțional), cu
până la 20%
VEMS/CV% Scăzut
PEF Scăzut(direct proporțional) sub
150L/secundă nivel critic
MEF 50 Scăzut
FEF 25-75 Scăzut. Însemnătate de
obstrucție distală.
 1.CV=capacitatea vitală, 2. CRF=capacitatea reziduală funcțională, 3. VR=volumul
rezidual,4. CPT=capacitatea pulmonară totală, 5. VEMS=volumul expirator maxim pe
secundă, 6. VEMS/CV%=IT=Indicele Tiffneau=Indicele de permeabilitate bronșică, 7.
PEF=fluxul expirator de vârf-variabilitate zilnică in astm peste 15%.

2) Radiologic, astmul
bronșic nu are expresie. Doar în cel sever apar semne de hiperinflație
pulmonară, diafragm aplatizat, hipertransparența câmpurilor pulmonare
și lărgirea spațiului retrosternal.

3) Electrocardiograma prezintă modificări în astmul acut grav, prin

apariția tahicardiei sinusale peste 130 bpm, P pulmonar, deviere ax qRs
la dreapta, bloc de ramură dreaptă.

4) Examenul sputei: aspectul gălbui sugerează încărcarea cu eozinofile, dar poate sugera și o
suprainfecție bacteriană.

5) Biopsia bronșică;

6) Examenul ORL: sinuzita cronicp, polipoza nazală;

7) Hemoleucograma: hipereozinofilie sanguină;

8) Activitatea cisteinleucotrinelor prin dozarea eliminării urinare a LTE4;

9) Starea de sensibilizare: efectuarea de teste cutanate si teste de provocare cu alergen specific.

7. DIAGNOSTICUL DE ASTM BRONȘIC

7.1 ETAPA DE DIAGNOSTIC POZITIV

7.1.1 SUSPICIUNEA DE ASTM

Tabloul clinic al aastmului bronșic este unul polimorf. Pacientul prezintă dispnee, cu
predominanța componentei expiratorie, wheezing, tuse seacă, spută alba, spumoasă, perlată
datorită eozinofilelor, constricție toracică. Acestea prezintă variabilitate în timp, necesită
prezența unui factor declanșator, apar fregvent noaptea sau dimineața devreme.

Examenul fizic este sarac și de cele mai multe ori necaracteristic. Acesta poate deveni
sugestiv în timpul exacerbărilor. În inspir se poate observa forma toracelui, acesta mărindu-și
diametrele transvers și antero-posterior. Se poate observa deasemenea utilizarea musculaturii
accesorii în timpul inspirului: tirajul costal, utilizarea musculaturii accesorii (scaleni,
sternocleidomastoidieni), depresia spațiilor supraclaviculare și suprasternale. Amplitudinea
mișcărilor respiratorii poate fi normală, sau ușor crescută, iar vibrațiile vocale pot sa fie egal
transmise, sau accentuate. Murmurul vezicular este de regulă prezent, dar în bronhospasm
poate fi diminuat. La percuție, se poate decela hipersonoritate difuză. La auscultație, datorită
edemului căilor aeriene, se decelează adesea ronhusuri, raluri ronflante, rar sibilante.
7.1.2 TESTAREA SPIROMETRICA A FUNCȚIEI PULMONARE
 6.1.3
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

- Insuficiența ventriculară stângă;

- Bronșita cronică;

- BPOC;

- Corpi străini traheobronșici;

- Obstrucția de căi respiratorii superioare;

- Trombembolism pulmonar;

- Bronșiolita acuta;

- Fibroza chistică;

- Sindromul de hiperventilație;
 Simptome Astm Bronșic BPOC
Debut Brusc, cu dispnee paroxistică Progresiv, cu tuse cu expectorație și
dispnee progresivă
Etiologie Atopie Fumat
Spută Seromucoasa sau alb perlată Mucoasă sau mucopurulentă
Radiografi Hiperinflație în criză Desen bazal accentuat și hiperinflație
e
EKG Tahicardie sinusala P pulmonar
Biologic IgE, eozinofile Inflamație și poliglobulie
Tratament Beta 2 mimetice, corticosteroizi Beta 2 mimetice, corticosteroizi
Diagnosticul diferenția între astmul bronșic și BPOC

7.2 ETAPA DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

7.3 STABILIREA SEVERITĂȚII ASTMULUI

Pentru stabilirea severității astmului este preferată clasificarea Expert Panel II:

a) Astm bronșic intermitent ușor:

- Simptome diurne sub 2/lună;
- Simptome nocturne peste 2/lună;
- VEMS peste 80%;
- Variabilitatea zilnică a PEF sub 20%.
b) Astm bronșic persistent ușor:
- Simptome diurne peste 2/săptămână, dar sub 1/zi;
- Simptome norcturne peste 2/lună.
- VEMS peste 80%;
- Variabilitatea zilnică a PEF de 20-30%.
c) Astm bronșic persistent moderat:
- Simptome diurne zilnice;
- Simptome nocturne peste 1/săptămână;
- VEMS = 60-80%;
- Variabilitatea zilnică a PEF peste 30%.
d) Astm bronșic sever:
- Simptome nocturne și diurne fregvente;
- VEMS sub 60%;
- Variabilitatea zilnică a PEF peste 30%.

O alta clasificare a astmului bronșic, îl împarte în :

a) Astm bronlic ușor:

- Simptome diurne 1-2/săptămână;
- Simptome nocturne 1-2/lună;
- VEMS peste 80%;
- Variabilitatea zilnică a PEF sub 20%.
b) Astmul bronșic moderat:
- Simptome diurne peste 1-2 săptămână;
- Simptome nocturne peste 2/lună;
- VEMS=60-80%;
- Variabilitatea zilnică a PEF=20-30%.
c) Astmul bronșic sever:
- Simptome nocturne și diurne fregvente;
- VEMS sub 60%;
- Variabilitatea zilnică a PEF peste 30%.
8.TRATAMENT

8.1 INFORMAREA ȘI EDUCAȚIA PACIENTULUI

- caracterul cronic al bolii;

-observarea triggerilor care duc la exacerbare;

-semne clinice de exacerbare;

-observarea variabilității zilnice a PEF prin măsurarea acestuia la domiciliu;

-informarea pacientului despre clasele de medicamente folosite în exacerbări, cunoasșterea

căii de administrare și a dozelor folosite.

8.2 CONTROLUL MEDIULUI

-identificarea alergenilor din mediu (folosirea unor

mijloace specifice de identificare, precum prick
testul, dozarea IgE, teste de provocare);

-exemple de triggeri care induc bronhospasmul:

fumul de țigare, temperatura scazută a aerului, iritanți
respiratorii, medicamente (beta blocante,
antiinflamatoarele nesteroidiene), aditivi alimentari
(benzoat, tatrazină).

8.3 CONTROLUL FARMACOLOGIC

8.3.1 MEDICAȚIA DE SALVARE

1) Medicamente agoniste beta-adrenergice

- efectul se instalează in 20-60 de minute, și se menține 4-6 ore;

- tip: 1) cu durata scurtă de acțiune (1-2 ore): Izoprotenerol, Epinefrina;

2) cu durată medie (4-6 ore): -Salbutamol (Ventolin);

-Terbutalina (Bricanyl);

-Fenoterol (Berotec);

-Albuterol.

- dintre toți, cei mai folosiți sunt cei cu durată medie de acțiune.

- mecanism de acțiune: - relaxare fibre musculare netede;

 - încetarea bronhospasmului;

- inhibarea eliberării de mastocite și bazofile;

- stimulează clearence-url mucociliar;

- scăderea permeabilității vasculare, cu reducerea edemului.

-efectele adverse sunt rare, si apar de obicei dupa administrarea per os, cele mai reprezentative
dintre acestea fiind tahicardia, palpitațiile, tremurături, nervozitate, hipokaliemie, aritmii.

2)Metilxantine

-sunt inhibitori de difosfoesterază,cu efect bronhodilatator mai scăzut

-mecanisme de acțiune: -inhibă producția de dfosfoesterază;

-crește AMP ciclic intracelular;

-antagonizează receptorii de adenozină;

-inhibarea eliberării calciului intracelular;

-stimulează eliberarea de catecolamine;

-stimulează ventilația;

-potențează contractilitatea diafragmului;

-cresc forța musculaturii inspiratorii;

-cresc debitul cardiac.

-reprezentați:- Teofilina cp 300-400mg, de 2 ori/zi;

- Aminofilina se administrează intravenos în doză de încărcare de 5,6-6mg/kgc

perfuzată în 30 de minute, urmată de o doză de întreținere de 0,4-0,6 mg/kg/oră (cu reducerea
la jumătate a dozei de întreținere, respectiv 0,2mg/kgc/oră in caz de insuficiență respiratorie,
decompensare cardiacă, decompensare hepatică, persoane cu vârsta peste 70 de ani).

-efecte secundare: greață, vărsături, cefalee, stimularea centrului respirator, convulsii.

3)Anticolinergice
-efecte secundare: gust metalic, retenție urinară, constipație, uscarea secrețiilor bronșice,
acutizarea glaucomului cu unghi închis, în caz de administrare directă în ochi.

1) Bromura de Ipratropium: efectul se instalează ăn 30-60 de minute, și durează ăn medie 8-12

ore. Administrarea se realizează sub formă de puffuri, 40µgx4/zi (între 40=500µg).

2) Tiotropium: are o durată lungă de acțiune, și avantajul unei administrări unice zilnice.

8.3.2 MEDICAȚIA DE ÎNTREȚINERE

1) Medicamente agoniste beta-adrenergice de durată lungă

- acțiunea se instalează lent in 15-30 de minute, iar efectul acestora durează de regulă peste 12
ore, la administrarea unor doze de 50-100µ.

- se recomandă administrarea a 1-2 puffuri de 3-4 ori pe zi.

- reprezentanți: - Salmeterol;

- Formoterol.

2)Costicosteroizii inhalatori

-se administreaza 1-2puffuri de 2 până la 4 ori pe zi, cu ajutorul dispozitivelor presurizate care
eliberează ântre 50-250µg/puff, până la doza maximă de 2000µg/zi.

-reprezentați: - beclometazonă dipropionat;

- mometazonă furoat;

- ciclesonid;

- budesonide;
 - fluticazonă.

-efecte adverse: sindrom Cushing iatrogen, diabet iatrogen, osteoporoză, hemoragii digestive
superioare, cataractă, obezitate, miopatii, turlburari psihice etc.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN ASTMUL BRONȘIC
EVALUAREA SPIROMETRICĂ A PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC

Pentru a aprecia ventilația pulmonară, ne

putem folosi de pneumograf, care înregistrează
grafic, sub formă de unde ascendente și
descendente ce reprezintă fazele respirației,
pneumograma.

1.GENERALITĂȚI

Fregvența respiratorie (FR) normală este de

14-18 respirații/minu, cu variații individuale, în
funcție de sex, vârstă, efort, temperatură, astfel:

 Bărbați=14-16 respirații/minut (respirație de tip costal inferior);

 Femei=16-18 respirații/minut (respirație de tip costal superior);
 Nou născut=40-45 respirații/minut;
 Efort fizic usor=20-24 respirații/minut;

Variații ale fregvenței respiratori:

 Bradipnee: scăderea fregvenței respiratorii sub 14 respirații/minut;
 Tahipnee/Polipnee: creșterea fregvenței respiratorii peste 24 respirații/minut;

Volumele și debitele pulmonare, pot fi determinate prin:

 Metoda spirografică;
 Metoda pneumotahografică;
 Metoda pletismografică;
 Metoda diluției gazelor inerte (heliu, azot);
2.VOLUME ȘI CAPACITĂȚI RESPIRATORII

o Volumul curent (VC) reprezintă volumul de aer circulat în condiții de repaus. Din cei
500ml, doar 2/3 ajung in teritoriul alveolar, restul fiind vehiculat în spațiul mort
alveolar.
o Volumul inspirator de rezervă (VIR) reprezintă volumul de aer din plămâni, dupa un
inspir maximal. Este de aproximativ 1500-2000ml aer.
o Capacitatea inspiratorie (CI) reprezintă suma dintre VC și VIR.
o Volumul expirator de rezervă (VER) reprezintă volumul de aer expulzat în urma
unui expir forțat, prelungit. Are valoare medie de 1200ml.
o Capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul total de aer ventilat în plămani, dupa un
inspir forțat, urmat de un expir forțat, maximal. Valoarea normală a CV este de 3500-
500ml. De regulă pentru a evita variațiile individuale (vârstă,sex,greutate, patologii
asociate) se realizează corecția BTPS, dar atunci cand se va realiza înregistrarea
spirografică, se optează pentru calculul valorii ideale, în funcție de talie, greutate, sex
și vârstă.
o Volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer rămas in plămâni, după un expir
maximal. Valoarea normală a VR este de 1200-1300 ml.
o Capacitatea reziduală funcțională (CRF) reprezintă suma dintre VR si VER, fiind
de aproximativ 2500-2800ml.
o Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă însumarea VR, VIR, VER, VR, fiind
de aproximativ 3500-3800ml.
o Coeficientul de ventilație este de aproximativ 10-12%.
o Debitul respirator (DR): VC x FR. În condiții de repaus la adult, valoarea acestuia
este de 6-8l/min, însă poate prezenta creșteri pana la 30-40l/min ăn efortul fizic intens.
o Debitul ventilator maxim (DVM) se calculează în funcție de volumul ventilat, într-un
efort fizic maximal timp de 15 secunde, urmând a fi raportat ulterior la 1 minut.
Valoarea normală este de 120-130 l/min.
o Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) se obține dupa un expir maximal,
efectuat după un inspir profund. Valoarea normală 70-80% x CV.
o Indicele Tiffneau = VEMS/CV, cu valoare de 0,7-0,8.
3.EVALUAREA FUNCȚIONALĂ A PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC

o Înafara crizei sau între crize, poate fi normal;

o VC poate fi normală sau puțin scăzută (în AB ușor), sau scăzută (AB sever)
o CRF este crescută(hiperinflație);
o VR este mult crescut (hiperinflație);
o CPT este normală, sau ușor crescută;
o VEMS este scăzut (obstrucție de căi aeriene mari);
o MEF25, MEF50 (maximal expiratory flow) sunt scăzute (obstrucție de căi aeriene
mici);
o IT<0,7 confirmă obstrucția;
o Testul de reversibilitate la bronhodilatator pozitiv: ameliorare cu 12-15% a VEMS la
administrarea de β2 agonist cu durată scurtă de acțiune
o Determinarea hipereactivității bronșice prin testul de provocare la metacolină sau
histamină pozitiv la pacienții cu spirometrie normală.
o Monitorizarea PEF (peak expiratory flow):debitul expirator instantaneu de vârf ce
poate fi măsurat spirometric cu ajutorul peakflowmetrului, sub forma de curbă flux-
volum.
o Variabilitatea zilnică a PEF peste 20%;
DPEF=(PEFmax-PEFmin)/(PEFmax+PEFmin)/2.
 CONTRIBUȚII PROPRII

Pentru realizarea acestui trial clinic, am decis studierea a două loturi de pacienți. Primul
lot, alcătuit dintr-un număr de x pacienți, are ca reprezentant pacientul astmatic pur,
caracteristicile acestuia fiind vârsta tânără, lipsa comorbidităților, și prezența atopiei. Al doilea
lot, în nr de y pacienți, fiind reprezentat de pacientul de peste 40-45 de ani, cu comorbidități,
ân care componenta alergică nu este atât de bine conturată.Dintre comorbiditățile asociate,
cele mai fregvente care se regăsesc la pacientul astmatic sunt BPOC ul și insuficiența cardiacă.
 Prin intermediul acestui trial clinic, am pus în evidență modificările spirometrice ale
pacientului astmatic și evoluția acestora. Astfel, studiul se bazează pe efectuarea de
spirometrii, atât în timpul episodului acut (criză de astm sau bronhospasm provocat), cât și
după administrarea medicației de fond, cât și a celei de salvare. Ca medicație de salvare, am
ales ca reprezentant Salbutamolul (Ventolin), iar ca medicație de fond am ales utilizarea
Symbicort 160/4.5µg pulbere presurizată (Budesonid + Formoterol).

Salbutamolul

Salbutamolul este un bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune. Calea preferată de

administrare este sub formă de puffuri, 1-2 puff x 3-4/zi. Efectul acestuia se instalează rapid,
în aproximativ 5-15minute, și durează aproximativ 4-6 ore. Printre efectele adverse ale
salbutamolului se numără tahicardia, palpitațiile, tremurul extremitîților, transpirațiile. Acestea
apar în general la supradozarea dozei de salbutamol, însă apariția acestora este mai fregventă
la administrarea sistemică sau intramusculară.

Doza uzuala a salbutamolului, la administrarea sub formp de puff, este de 100µg/puff, doza
optima a acestuia fiind de 8mg/kgc. Ăn crizele severe de bronhospasm, acesta se poate
administra sub forma de nebulizare, 5mg/ml soluție de inhalat, sau intramuscular ,5mg/ml
soluție injectabila. Datorită efectelor adverse reduse, și a administrării ușoare a acestuia, am
optat pentru utilizarea Ventolinului, sub formă de suspensie inhalatorie presurizată, în doză
terapeutică de 4 puff.
Symbicort

Ca tratament de fond al astmului, am ales utilizarea Symbicortului 160/4.5µg. Acesta se

găsește sub formă de pulbere presurizată, și se administrează inhalator, 1puff x2/zi, la aceiași
ora, efectul acestuia instalându-se lent, în 15-30 de minute, dar având o durată de acțiune de
peste 12 ore.

Symbicortul conține două substanțe de bază, un glucocorticoid (budesonide in doză de

160µg/puff) și un β2 agonist (formoterol în doză de 4.5µg/puff). Trebuie însă luate în calcul
posibilele interacțiuni cu ketoconazolul, claritromicina, inhibitorii de protează din tratamentul
antiretroviral, beta blocantele, chinidina, disopiramida, furazolidon.

Printre efectele adverse fregvente se numără infecțiile candidozice orofaringiene,

pneumoniile (pacienții cu BPOC), tahicardie, palpitații, iritație laringiană, tuse, răgușeală.
Datorită efectelor adverse de însemnătate redusă, ușoarei administrări, precum și a efectetelor
benefice asupra celor mai des întâlnite sindroame obstructive asociate, astmul
bronșic,respectiv BPOC, am optat pentru
utilizarea Symbicortului 160/4.5µg, 1puff x2/zi,
în acest trial clinic, acest tratament reprezentând
treapta a doua a tratamentului pacientului cu astm
bronșic.
 Ca prim pas am efectuat educația medico-sanitară a pacientului referitor la afecțiunea
acestuia, și am cerut consimțământul în scris pentru efectuarea trialului clinic. Ulterior, am
centralizat datele de însemnătate consemnate în foaia de observație, într-o fișă, atât în format
fizic cât și electronic. Tema studiului este reprezentată de variabilitatea constantelor
spirometrice, astfel încât fiecărui pacient i se vor efectua minim 4 spirometrii, prima în criza
de astm sau după inducerea controlată a bronhospasmului, o a doua spirometrie la 15-20,
maxim 30 de minute după administrarea inhalatorie a Ventolinului, o a treia spirometrie la 7-
10 zile sau la externare, dupa administrarea controlată și corectă a Symbicortului, și o a patra
spirometrie la reevaluarea pacientului la 3 luni.
 DECLARAȚIE

Subsemnatul ............................................................................domiciliat
în..............................județul.............., declar pe propria răspundere că sunt de acord cu
participarea la trialul clinic efectuat în această unitate sanitară.
DATA: SEMNĂTURĂ PACIENT

Nume și prenume:____________________________________________________Sex M/F

Vârsta___ani, Domiciliul
actual:___________________________________________________

Ocupația prezentă___________________________Ocupația la
debut______________________

Factori posibil alergici:

a) Praf____pulberi inerte____peri_____epiderme_____insecte____polenuri_____fungi
b) Alimente______________________________________________________________
c) Ocupaționali:___________________________________________________________
d) Medicamentoși_________________________________________________________
e) Macroclimat:__________________________________________________________

AHC: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Antecedente personale patologice:

a)Rinită

b)Astm bronșic
c)Bronșită

d)Urticarie-edem

e) Eczeme

f) Purpură

g) Altele

Antecedente personale alergice:

a)Prurit

b)Eczeme

c)Urticarii

d)Edeme angioneurotice

e)Șoc anafilactic

f)Rinită

g)Astm

Antecedente personale alergizante:

a) Tuberculoză pulmonară/extrapulmonară
b) Tuse convulsivă
c) Faringo-amigdalită
d) Sinuzită
e) Polipoză nazală
f) Bronșită
g) Reumatsim
h) Gastrită
i) Endocrinopatii
j) Enterocolitp
 k) Dermatomicoze

Motivele prezentării: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Istoricul bolii:

1. Debut
2. Dispnee paroxistică
3. Wheezing
4. Durata crizei
5. Intensitatea crizei
6. Interval liber între crize
7. Raspuns la adrenalinp
8. Răspuns la corticoterapie
9. Răspuns la hposensibilizare
10. Asocierea altor sindroame
11. Tratament cu antibiotice
12. Alte tratamente
13. Succesiunea crizelor de astm
14. Durata
15. Tratament
16. Tuse cu expectorație
17. Teste de provocare bronlicp
18. Probleme psihosociale

1. Varsta de debut
2. Periodicitate sezonieră
3. Orarul simptomelor
4. Prurit generalizat/localizat
5. Erupții
 6. Secreția nazală: caracter_______strănut____dureri puncte sinusale și/sau otice______

Lăcrimare________infecție conjunctivală______edeme palpebrale_______

7. Tuse: caracter________________spută________________cantitate______________
8. Dispnee_____________________
9. Alimentație:
10. Înățime ______Greutate_____tip constituțional
11. TA=__________mmHg, AV=_____bpm, SO2=_____%, FR_____respirații/minut
12. Tegumente:

Aparat respirator:____________________________________________________________

__________________________________________________________________________