Astmul bronsic

CURS 2015

CONF. DR. LAURA ILIESCU

 Definitie
Etiologie
Fiziopatologie
Diagnostic
Diagnostic diferential
Evaluare
Management
Exacerbari

Definitie
AB= boala heterogena, caracterizata de inflamatia
cronica a cailor aeriene
Se defineste prin istoricul de simptome respiratorii (wheezing,
dispnee, senzatia de constrictie toracica, tuse), care variaza in
timp si in intensitate
Se insoteste de limitarea variabila a fluxului expirator

Fenotipuri ale astmului bronsic

Astmul alergic

Cel mai usor de recunoscut

Debut in copilarie
Se asociaza cu APP sau AHC de eczema, rinita alergica, alergii
La examenul sputei: infiltrat eozinofilic in caile aeriene
Raspunde bine la tratamentul cu CSI

Astmul non-alergic
La adulti, fara asociere cu alte fenomene alergice
Sputa: cu neutrofile/ eozinofile/ putine celule inflamatorii (paucigranulocitara)
Nu are raspuns bun la CSI

Astmul cu debut tardiv

Debut la varsta adulta, mai ales femei
Fara asociere cu fenomene alergice, refractar la CSI

Astmul cu limitare fixa a fluxului

La pacientii cu astm vechi apare o limitare permanenta a fluxului (datorita remodelarii bronsice)

Astmul asociat cu obezitatea

Predomina simptomele respiratorii
Inflamatie cu eozinofile putine

Etiologie- factori de risc (1)- Factori

care tin de gazda
Genetici- gene care influenteaza:
Producerea de imunoglobuline IgE specifice alergenilor
Expresia hiperreactivitatii cailor aeriene
Generarea mediatorilor inflamatiei: citokine, chemokine, factori de
crestere
Raportul raspunsului imun dat de limfocitele Th1 versus Th2

Obezitate
Risc crescut la IMC > 30kg/m2
Mai ales femei cu obezitate abdominala
Mecanism neelucidat

Sex
La copii: de 2 ori mai afectat sexul masculin
Diferenta se reduce progresiv dupa varsta de 14 ani

Etiologie- factori de risc (2)- Factori

care tin de mediu
Alergeni
Expunerea precoce la praf de casa, par de pisica/ caine, exoschelet gandaci, mucegai Aspergillius
Studii cu rezultate controversate (factor de risc versus factor protector)
Asocierea cu rinita, indiferent de alergie, mai ales in copilarie

Astmul profesional
Izocianuri, saruri de platina, produse biologice (ferme)
Perioada de latenta de cativa ani: expunere => boala
Persista la majoritatea pacientilor chiar si dupa incetarea expunerii

Infectii
Infectii virale in copilarie (VRS, rinovirus, parainfluenza)=> bronsiolite=>astm
Pe de alta parte, ipoteza ca expunerea din copilarie duce la imunitate mai tarziu

Stresul
Astm mai frecvent in familiile sarace, cartiere marginase (nivel crescut de stres)
La acesti copii s-au observant niveluri scazute ale cortizolemiei la stress acut (posibil mecanism pt
astm)

Etiologie- factori de risc (3)- Factori

care tin de mediu
Fumul de tigara
Expunerea prenatala sau dupa nastere creste riscul de astm ulterior

Poluarea
Gaze de esapament, fum din sobe, mucegai

Dieta
Factor de protectie: alaptarea in primele luni de viata
Factori de risc: alimentele prea procesate, multi acizi omega-6 polinesaturati
(margarina), putini acizi omega-3 polinesaturati (peste)

Acetaminofen
Studii cu rezultate greu de interpretat: paracetamolul este factor de risc pentru
astm SAU infectiile (pentru care s-a administrat paracetamol) au crescut riscul
de astm?

Fiziopatologie (1)- cine se implica

Celule inflamatorii:
Mastocitele din mucoasa
Activate de alergeni (prin receptori pt IgE cu afinitate mare), osmotic si prin conexiuni neurale
Produc mediatori ai bronhoconstrictiei: histamina, leucotriene, PG D2

Eozinofile
Produc: proteine care distrug celulele epiteliale din caile aeriene, leucotriene, factori de crestere

Limfocitele T
Produc citokine:
IL 4, 5, 9 ,13 => activarea eozinofilelor + producere de IgE (de catre limfocitele B)

Scade numarul de limfocite T regulatorii => creste numarul de limfocite Th2

Celule dendritice:
Selecteaza alergenii=> migreaza in nodulii limfatici => interactioneaza cu limfocitele T
regulatorii=> creste productia de limfocite Th2

Macrofagele:
Activate de alergeni( prin receptori pentru IgE cu afinitate mica)
Produc citokine care amplifica raspunsul inflamator

Neutrofilele- rol neclar

Fiziopatologie (2)- cine se implica

Celule structurale din caile aeriene
Celule epiteliale
In contact cu poluanti/ virusuri
Exprima proteine inflamatorii
Produc citokine, chemokine, mediatori lipidici

F. Musc. Netede:
Hiperplazie + hipertrofie
Exprima proteine inflamatorii

Celule endoteliale:
Recruteaza celulele inflamatorii din fluxul sanguin

Fibroblasti/ miofibroblasti:
Produc colagen si proteoglicani implicati in remodelarea cailor aeriene

Fibrele nervoase:
Trigger reflex in caile aeriene=> activare fibre colinergice=> bronhoconstrictie
Nervi senzitivi:
Sensibilizati de stimulii inflamatori (ex. neutrofine)
Produc schimbari in reflexe=> tuse, dispnee,
Elibereaza neuropeptide inflamatorii

Fiziopatologie (3)- ce se produce

(mediatori)

Chemokine:

Recruteaza celulele inflamatorii in caile aeriene

CCL 11- atrag eozinofile
CCL 22- atrag limfocitele Th2

Cisteinil leucotriene
Secretate de mastocite si eozinofile
Efect bronhoconstrictor si pro-inflamator
Inhibarea lor=> imbunatatirea functiei pulmonare (singura medicatie anti-mediator)

Citokine
IL1beta + TNF alfa=> amplifica raspunsul inflamator
GM- CSF=> prelungesc durata de viata a eozinofilelor
Din LTh2=> IL5 => diferentierea si supravietuirea eozinofilelor
=> IL4 => diferentierea LTh2
=> IL 13=> creste rata de expresie a IgE

Histamina
Eliberata din mastocite
=> bronhoconstrictie + raspuns imun
Totusi, antihistaminicele nu sunt utilizate (eficienta scazuta, efecte adverse, dezvolta toleranta)

Oxidul nitric: efect vasodilatator

Prostaglandina D2
Secretata de mastocite
Efect bronhoconstrictor
Implicata in recrutarea celulelor LTh2

Fiziopatologie (4)- ce se modifica in

structura cailor aeriene
Fibroza subepiteliala : depozite de colagen si
proteoglicani
Hipertrofie + hiperplazie fibre musculare netede
Creste numarul de vase de sange din caile aeriene (<VEGF, YKL-40, factor tisular)
Hipersecretie de mucus prin:
Cresterea numarului de celule clare
Cresterea dimensiunilor glandelor submucoase

Fiziopatologie (5)- ce se intampla

I. Ingustarea cailor aeriene prin:
Contractiile fibrelor musculare netede
Mediatori ai bronhoconstrictiei
Neurotransmitatori
* mecanism antagonizat de bronhodilatatoare

Edem al cailor aeriene

Mediatori ai inflamatiei => creste permeabilitatea vaselor sg
* mecanism important in exacerbari

Ingrosarea peretelui cailor aeriene

Prin remodelare (nu este complet reversibila)

Hipersecretia de mucus
Exudat inflamator + secretii multe=> dop de mucus (obstructia lumenului bronsic)

Fiziopatologie (6)- ce se intampla

II. Hiperreactivitatea cailor aeriene
Contractia excesiva a fibrelor musculare netede
Decuplarea contractiei cailor aeriene
Inflamatie => ingustarea excesiva a cailor aeriene=> se pierde platoul
de contractie maxima

Ingrosarea peretelui cailor aeriene

Edem
Modificari structurale

Nervi senzitivi
Sensibilizati de inflamatie
=> bronhoconstrictie exagerata ca raspuns la stimuli

Fiziopatologie (7)- mecanisme

speciale
Exacerbari
Infectii/ expunere la alergeni => agravarea inflamatiei in caile respiratorii

Astm nocturn
Datorita ritmului circadian
Hormonal: adrenalina, cortizol, melatonina
Al tonusului colinergic

Reducerea mecanismelor antiinflamatorii in cursul noptii

Limitarea fixa a fluxului de aer

Datorita alterarilor structurale
Apare in sindromul de overlap astm-BPOC

Astmul dificil de tratat

Influentat de factori genetici
Inflamatia cailor aeriene periferice => air trapping => hiperinflatie
Mai multe neutrofile, mai multe modificari structurale

Astm + fumat:
Predomina inflamatia cu neutrofile multe

Fiziopatologie (8)- mecanisme

speciale
Astm + obezitate
Modificari mecanice
Status proinflamator
Cresc: chemokine, citokine, stres oxidativ, leptina
Scade: adiponectina

Comorbiditati: BRGE, SAS, sindrom metabolic

Factori etiologici comuni: genetici/ de mediu/ dietetici

Astm indus de activitatea fizica

Efort=> creste ventilatia=> creste osmolatitatea lichidului care tapeteaza caile aeriene
Efort=> trigger mastocite=> leucotriene D4=> bronhoconstrictie

Patologia respiratorie exacerbata de aspirina (nu se mai fol. astm la aspirina)

Se asociaza cu intoleranta la inhibitorii COX-1
In mastocite si eozinofile- creste expresia leucotrien-C4 sintetazei

Diagnostic (1)- schema diagnostica

Diagnostic (2) Simptomatologie

I. Simptome care sustin diagnosticul:

Unul sau mai multe din: wheezing, dispnee, tuse, constrictie toracica
Simptome exacerbate noaptea/ dimineata la trezire
Simptomele variaza in timp/ intensitate
Simptomele apar la: infectii, activitate fizica, alergeni, schimbarea vremii, ras,
iritanti

II. Simptome care infirma diagnosticul:

Tuse izolata fara alte semne respiratorii

Productie cronica de sputa
Dispnee asociata cu ameteli, vertij, parestezii
Durere toracica
Dispnee la efort cu inspir zgomotos

Diagnostic (3)- istoric si examen

obiectiv
APP: debutul simptomatologiei in copilarie, rinita
alergica, eczema
AHC: astm, alergii
Examen obiectiv (frecvent normal)
Wheezing expirator (si la auscultatie, mai ales in expir fortat)
Lipseste in exacerbarile severe (flux de aer mult scazut): silent chest
! Apare si in: obstructie cai aeriene superioare, uneori BPOC,
traheomalacie, corp strain, infectii respiratorii

Semne de insuficienta respiratorie

NU: crepitante, wheezing inspirator
Rinita alergica, polipi nazali

Diagnostic (4)- SPIROMETRIA CU

TESTAREA REVERSIBILITATII!!!
Scop: confirmarea variabilitatii fluxului expirator
Primul pas: minim o spirometrie cu VEMS scazut si IRB sub 0,75
Al doilea pas: reversibilitatea
Oprirea medicatiei anterioare (4 ore BADSA, 15 ore BADLA)
VEMS creste cu 12% sau 200ml la 15 minute dupa Albuterol 200- 400mcg
SAU
Variabilitate excesiva (>10%) PEF masurat de 2 ori/zi 2 saptamani
Ameliorarea functiei pulmonare dupa 4 saptamani de tratament antiinflamator
VEMS > cu 12%/ 200ml sau PEF > 20%

Test de efort pozitiv

Scadere VEMS cu peste 10% sau 200ml

Test de provocare pozitiv

Metacolina/ histamina => scadere VEMS cu peste 20%
Hiperventilatie/ solutie salina hipertona/ manitol => scadere VEMS cu peste 15%

Variabilitate excesiva VEMS de la o spirometrie la alta (>12% sau > 200ml )

Diagnostic diferential (1)- in functie

de varsta
6-11 ani:
Sindromul de obstructie cronica a cailor respiratorii superioare
Stranut, prurit, nas infundat

Corp strain inhalat

Debut acut, wheeze unilateral

Bronsiectazie
Infectii recurente, tuse productiva

Diskinezie ciliara primara

Infectii recurente, tuse productiva, sinuzita

Boala cardiaca congenitala

Sufluri cardiace

Displazie bronhopulmonara
Nastere prematura, simptomatologie debutata de la nastere

Fibroza chistica
Tuse excesiva, productie de mucus, simptome gastrointestinale

Diagnostic diferential (2)- in functie

de varsta
12-39 ani
Sindromul de obstructie cronica a cailor respiratorii superioare
Disfunctie de corzi vocale
Dispnee, wheezing inspirator (stridor)

Respiratie disfunctionala cu hiperventilatie

Ameteli, parestezii, oftat des

Bronsiectazii
Fibroza chistica
Boala cardiaca congenitala
Deficit de alfa-1 antitripsina
Dispnee, AHC de emfizem la varste tinere

Corp strain inhalat

Diagnostic diferential (3)- in functie

de varsta
Peste 40 ani

Disfunctie de corzi vocale

Respiratie disfunctionala cu hiperventilatie
BPOC
Bronsiectazii
Infectii recurente, tuse productiva

Insuficienta cardiaca
Dispnee cu fatigabilitate, simptome nocturne

Medicatie cu efecte adverse

IECA=> tuse

Boala pulmonara parenchimatoasa

Dispnee cu fatigabilitate, tuse seaca, clubbing al degetelor

TEP
Dispnee brusc instalata cu durere toracica

Obstructie centrala a cailor aeriene

Dispnee neresponsiva la bronhodilatatoare

Evaluarea pacientului astmatic

Controlul astmului
Evaluarea controlului simptomelor in ultimele 4 saptamani
Identificarea factorilor de risc pentru: exacerbari, limitarea fixa a fluxului,
EA
Evaluarea functiei pulmonare la diagnostic/ initierea tratamentului, la 3-6
luni dupa inceperea terapiei controller, apoi periodic

Particularitati ale tratamentului

Documentarea tratamentului actual

Tehnica corecta de inhalare, aderenta, efecte adverse
Planul de actiune in scris
Atitudinea si scopurile pacientului in ceea ce priveste astmul

Comorbiditati
Rinita, rinosinuzita, BRGE, obezitate, SAS, depresie, anxietate

Evaluarea pacientului astmatic (2)controlul astmului

1. Controlul simptomelor
Scala GINA
In ultimele 4 saptamani (da/nu):

Simptome diurne >2 zile/sapt

Trezire din somn in timpul noptii datorita simptomelor
Necesar de medicatie reliever > 2x/sapt
Limitarea activitatii datorita astmului

Nici un parametru= astm bine controlat

1-2 paramatri =astm slab controlat
3-4 parametri= astm necontrolat

Asthma control test

20-25 puncte= astm bine

controlat
16-20 puncte= astm slab
controlat
5-15 puncte= astm
necontrolat

Evaluarea pacientului astmatic (3)controlul astmului

2. Factorii de risc
Pentru exacerbari
Factori de risc modificabili:
Factori de risc nemodificabili
APP de intubare/ internare ATI pentru astm
>1 exacerbare severa in ultimele 12 luni

Pentru aparitia limitarii fixe a fluxului aerian

Fara tratament cu CSI
Expunere la fum de tigara, noxe, expunere profesionala
VEMS initial scazut, hipersecretie cronica de mucus, numar mare de eozinofile in
sputa/sange

Pentru efecte adverse ale medicatiei:

Sistemice: doze mari de CSI potenti, alte medic. care inhiba citocromul P450
Locale: doze mari de CSI potenti, inhalare ineficienta (tehnica deficitara)

Evaluarea pacientului astmatic (4)controlul astmului

3. Evaluarea functiei pulmonare
Nu se coreleaza cu simptomatologia
VEMS scazut prezice:
Riscul de exacerbari, indiferent de simptome (mai ales <60%)
Riscul de declin al functiei pulmonare
Limitarea activitatilor/ o resimtire disproportionala a simptomatologiei

VEMS normal cu simptomatologie marcata:

Indica alte cauze: cardiace, BRGE

Reversibilitatea persistenta la bronhodilatatoare (in timpul tratamentului controller/ la 4

ore dupa BADSA/ la 12 ore dupa BADLA)
= astm necontrolat

In mod obisnuit, VEMS incepe sa creasca in primele zile de tratament cu CSI si ajunge la
platou dupa 2 luni de tratament
Monitorizarea PEF
PEF creste, variabilitatea scade
Se foloseste mai ales in astmul sever

Managementul astmului
2 scopuri mari:
Controlul simtomelor si continuarea activitatii
Minimizarea riscului de exacerbari, limitarea fixa a fluxului si efecte
adverse

Are la baza:
Comunicarea eficienta cu pacientul
Controlul astmului

2 categorii
Reliever

Clase de
medicamente (1)controller
CSI
Cele mai eficiente antiinflamatoare
Scad simptomele, cresc calitatea vietii, cresc functia
pulmonara, reduc mortalitatea, scad hiperreactivitatea cailor
aeriene
Nu vindeca astmul
25% din pacienti prezinta exacerbari la 6 luni de la
intreruperea medicatiei
Efecte adverse:
Locale: candidoza orofaringiana, disfonie, tuse
Sistemice: echimoze, supresia suprarenaliana, osteopenie/

Clase de medicamente (2)controller

Combinatii CSI + BADLA

Se prefera adaugarea BADLA in locul cresterii

dozei de CSI
Efecte adverse
* BADLA:
Locale: cefalee, dureri musculare
Sistemice- rar: cardiostimulare, tremor al muschilor
scheletici, hipokaliemie
Folosire frecventa beta agonisti=> cazuri relativ
refractare

BeclometazonaFormoterol
Budesonid- Formoterol
Fluticazona Vilanterol
Flutizacona
Formoterol
Fluticazona
Salmeterol
MometazonaFormoterol
Medicatie reliever (CSI
doza mica + BADLA)
BeclometazonaFormoterol
Budesonid - Formoterol

Clase de medicamente (3)controller

Antagonisti ai leucotrienelor
Antagonisti de receptor de cisteinil- leucotriena 1 (ARCL)
Montelukast, pranlukast, zafirlukast

Inhibitor de 5- lipooxigenaza:
Zileuton

Minim efect bronhodilatator, reduc tusea, cresc functia

pulmonara, reduc numarul de exacerbari si inflamatia in caile
aeriene
Eficiente rar ca terapie controller unica
Efecte adverse- foarte rare:
Zileuton- toxicitate hepatica
Asociere posibila cu sindromul Churg- Strauss (vasculita

Clase de medicamente (4)controller

Cromone:
Cromoglicatul de sodiu si nedocromilul de sodium
Rol limitat- antiinflamatoare slabe
Efecte adverse- rare: tuse, disconfort faringian

Anticorpi anti IgE= omalizumab

Pt. Pacienti cu astm alergic persistent sever necontrolat cu
CSI+ BADLA, cu nivel mare de IgE (30-700UI/ml)
Terapie foarte scumpa
Efectele benefice ar trebui sa se vada in 4 luni de la initiere
Efecte adverse:
Rare

Clase de medicamente (5)controller

Corticosteroizi sistemici (CSS)
Tratament peste 2 sapt, pt astm sever necontrolat, DAR efecte adverse semnificative
Se prefera administrarea orala vs parenterala (efect anti mineralocorticoid mai mic, timp mai scurt,
mai putine efecte pe muschii striati)
Efectele cele mai benefice: in exacerbari
Imbunatatirea se vede dupa 4-6 ore
Tipic: 40-60mg prednisolon/zi timp de 5-10 zile
Sevrare brusca <2 saptamani, treptata >2 saptamani

Efecte adverse:
Osteoporoza, HTA, diabet, supresia axului hipotalamo-hipofizar- suprarenalian, obezitate, cataracta, glaucom, vergeturi,
slabiciune musculara
Factori de risc aditionali pentru osteoporoza: IMC mic, fumatul, AHC de fractura de sold, consumul de alcool,
EA pt terapiile scurte- rare: anomalii reversibile in metabolismul glucidic, cresterea apetitiului, retentie de apa, cresterea
in greutate, facies in luna plina, tulburari ale dispozitiei, insomnie, HTA, ulcer, necroza aseptica de cap femural.

Altele:
Macrolide- nedovedit
Metotrexat, ciclosporina, saruri de aur- efect slab, reactii adverse puternice
Ig i.v- nerecomandat

Clase de medicamente (6)- reliever

BADSA
De electie pentru bronhospasmul din exacerbari
: salbutamol, terbutalina, levalbuterol, reproterol, pirbuterol
* formoterol (BADLA): se poate folosi ca reliever pt ca are timp de actiune scurt,
dar doar in asociere cu terapie controller CSI
Indicatie: la nevoie
Nevoia crescuta se asociaza cu scaderea controlului bolii
Lipsa de raspuns in exacerbari- indicatie de internare + CSS
Efecte adverse:
Tremor, tahicardie- dispar treptat
Folosire a > 200 doze/luna => risc crescut de deces datorat astmului

Anticolinergice cu durata scurta de actiune

Bromura de ipratropiu, bromura de oxitropiu
Mai putin eficiente decat BADSA
EA: xerostomie, gust amar

Clase de medicamente (7)- altele

Anticolinergice cu durata lunga de actiune: tiotropiu
Efecte similare cu salmeterolul
EA: xerostomie
! Fara date despre EA pe termen lung

Teofilina
Pe termen lung: antiinflamator si bronhodilatator slab
Indicatie: adaugat la CSI +/- BADLA in astmul necontrolat

Pe termen scurt: fara efect benefic, risc mare de aritmii

EA: gastrointestinale (greata, varsaturi, diaree), cardiovasculare (aritmii)

Beta- agonisti orali

Pentru pacientii care nu suporta terapie inhalatorie
Long acting: salbutamol, terbutalina, bambuterol
Efecte adverse- severe!:
Tahicardie, anxietate, tremor

Initierea terapiei
DACA

ATUNCI

- Simptome/ necesar BADSA < 2x/luna

- Nu se trezeste in timpul noptii datorita
astmului
- Fara factori de risc pentru exacerbari
- Fara exacerbare in ultimul an

Fara medicatie controller

Simptome rare DAR

>1 factor de risc pentru
exacerbari
APP de internare in ATI
pentru astm

CSI doza mica

Simptome/ necesar de BADSA intre 2x/sapt

si 2x/luna

CSI doza mica

Simptome/ necesar de BADSA mai mult de

2x/sapt

CSI doza mica

leucotrine

SAU inhibitori de
teofilina

- Simptome de astm in majoritatea zilelor

CSI doza medie/ mare

SAU

Dupa initierea terapiei

Evaluare la 2-3 luni
Se ia in considerare step-up sau step- down conform
schemelor

Evaluarea raspunsului (1)

Step up
Step-up pe termen lung (minim 2-3 luni)
Daca astmul nu e controlat si
Simptomele sunt sigur datorate astmului,
Aderenta la tratament si tehnica de utilizare a inhalatorului sunt bune,
toti factorii de risc au fost corectati

Step-up pe termen scurt (1-2 saptamani)

In timpul infectiilor virale/ sezonului de alergii
Se creste temporar doza de CSI
Decizia poate fi luata de medic/ de catre pacient (conform planului de
actiune)

Ajustari zilnice
La pacientii cu budesonid/ formoterol sau beclometazona/ formoterol ca
reliever si controller

Schema de step-up

Evaluarea raspunsului (2)

Step-down
Cand astmul a fost controlat timp de >3 luni si functia
pulmonara a ajuns la platou
Scopuri:
Gasirea tratamentului minim eficient
Incurajarea pacientului de a mentine tratamentul controller

Are la baza proba terapeutica

Nu se incearca in timpul sarcinii, calatoriilor, exacerbarilor
Pacientul trebuie sa aiba un plan de actiune si sa stie sa isi ia
din nou medicatia daca apar simptome

Schema de step-down
Medicatia anterioara

Medicatia la care se ajunge

PAS 5

CSI doza mare + BADLA + CSS

Scaderea dozei de CSS pana la eliminarea

din schema

PAS 4

CSI doza med/mare + BADLA

CSI doza medie + formoterol (controller si
reliever)
CSI doza mare + alt controller

Scaderea cu 50% a CSI

Doza mica de CSI
Scaderea cu 50% a CSI

PAS 3

CSI doza mica + BADLA

CSI doza mica + formoterol
CSI doza med/mare

1 doza/zi
1 doza/zi
Scadere cu 50% a dozei

PAS 2

CSI doza mica

1 doza/zi
Se opreste controller-ul doar daca nu au
fost simptome in ultimele 6-12 luni si nu sunt
factori de risc!
Oprirea CSI= risc mare de exacerbari la
adulti!!!!

Management non-farmacologic (1)

Oprirea fumatului si evitarea expunerii la fumul de tigara
Activitate fizica
Este incurajata pentru efectele benefice asupra starii de sanatate generala, nu pt functia
pulmonara sau simtome
Exceptie: inotul la bolnavii tineri!

De explicat pacientului cum previne/trateaza bronohospasmul indus de efort

Evitarea expunerii profesionale

Evitarea medicamentelor care agraveaza astmul
Atentie la aspirina si AINS- nu se recomanda daca exista istoric de sensibilitate
Beta blocantele in ICC/ BCI de considerat risc/ beneficiu

Evitarea alergenilor casnici

Foarte scumpa, fara efecte benefice dovedite (poate doar la copii)

Tehnici de respiratie
Dieta sanatoasa- pentru efectul benefic general
Scaderea in greutate- la pacientii obezi

Management non-farmacologic (2)

Evitarea poluarii casnice: incalzire cu foc deschis
Vaccinari
Insuficiente date pentru vaccinul antipneumococic
Pacientii cu astm moderat- sever: vaccin antigripal anual

Termoplastia bronsica
Unde radio + ablatie termica a fibrelor musculare netede bronsice
Pentru pacientii cu astm necontrolat
Studii pe loturi mici, cu criterii de selectie foarte stricte- nu exista recomandari clare

Tehnici de relaxare si coping pt pacientii cu astm exacerbat de stres

Imunoterapia alergenica Cost vs beneficiu?

Evitarea alergenilor din mediu (polen)

Evitarea poluantilor din mediu
Evitarea alimentelor intens procesate

Auto-management

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip ,,spray?

stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare);
Scoateti capacul de protectie al spray-ului;
inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul
mare i arttor;
agitai flaconul de 3 4 ori;
dai aerul afar din plmni;
punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon;
ncepei un inspir profund; imediat ce ai nceput inspirul, apsai o
singur dat pe flacon;
continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde
(numrai pn la 10);

Abilitatea de a folosi corect dispozitivele de inhalare

Aderenta buna
Factori care scad aderenta:

Cum se utilizeaza corect o camer de inhalaie ?

agitai de 2 3 ori spray-ul si ataai-l la camer;

descrcai 1 puf n camer:
lipii buzele pe piesa bucal i efectuai un prim inspir
profund, dup care blocati respiraia timp de 10 secunde;
apoi expirati;
repetai inspirul prin camer nc de dou - trei ori, fr s
mai apsai pe spray;

Dificultatea de a folosi inhalatorul

Numarul mare de doze/zi
Prea multe dispozitive
Cost prea mare
Absenta unei rutine zilnice
Perceptia gresita asupra bolii/ tratamentului; negare; furie; stigmatizare

Informarea continua a pacientului de catre medic

Auto- monitorizare
Monitorizarea simptomelor
PEF-metrie
Pe termen scurt:

Dupa o exacerbare, pentru monitorizarea recuperarii

Dupa o schimbare in tratament
Daca simptomele sunt excesive- se obiectiveaza o degradare a functiei pulmonare
Pentru identificarea triggerilor

Pe termen lung
Detectia precoce a exacerbarilor la pacientii cu o perceptie gresita asupra simptomelor
Pt pacientii cu APP de exacerbari severe cu debut rapid
Pt pacientii cu astm sever dificil de controlat

Plan de actiune scris!

Management astm + comorbiditati

Obezitate
Mai multe mecanisme proinflamatorii
Se foloseste aceeasi schema de tratament al astmului (raspund mai greu la CSI)
Scaderea in greutate cu 5-10% duce la cresterea controlului astmului si imbunatatirea calitatii vietii

BRGE
Poate cauza tuse seaca
Nu se recomanda screeningul BRGE la pacientii cu astm
Daca prezinta simptome, se poate face proba terapeutica cu IPP

Anxietate si depresie
Mai frecvente la pacientii cu astm
Nu exista tratament validat prin studii (psihoterapie, terapie comportamentala, tehnici de relaxare)

Alergii alimentare

<2% cazurile de astm cauzate de alergii alimentare

Pacient cu alergii alimentare- se face screening pentru astm
Pot cauza anafilaxie- se prezinta ca astm amenintator de viata
Se recomanda evitarea alimentelor alergenice, epi-pen

Rinita, rinosinuzita, polipi nasali

se recomanda corticoterapie intranazala

Cazuri speciale
Adolescenti
Incurajarea auto-managementului

Bronhoconstrictia indusa de efort

BADSA inainte sau dupa efort (folosire zilnica=> toleranta)
Alternativa: antagonisti leucotriene; cromone

Atleti:
Discrepanta intre simptome si functia pulmonara
Masuri preventive (evitare poluanti, noxe)

In sarcina: astmul agravat/ameliorat/stabil

Se recomanda CSI, beta agonisti, montelukast, teofilina
! Exacerbarea= risc mult mai mare decat medicatia

In interventiile chirurgicale
Nu se intervine fara un control bun al astmului (exceptie: urgentele- beneficiu vs risc)
La pacientii cu CSI/CSS- se administreaza HCC perioperator pt a evita o criza adernergica pe masa

Patologia respiratorie agravata de aspirina

Congestie nazala, anosmie- rinosinuzita cronica- polipi- se refac rapid dupa operatie
Gold standard pentru diagnostic: test de provocare
Evitarea AINS, mai ales inhibitori COX-1
Tratament cu CSI, antagonisti de leucotriene, tratament de desensibilizare

* Astmul sever, dificil de tratat

Diagnostic:

Confirmare astm
Determinare comorbiditati
Verificarea aderentei si a tehnicii de inhalare
Inversigarea expunerii persistente la alergeni/ triggeri

Management

Optimizarea dozelor de CSI/ BADLA (chiar mai mari decat recomandat)

CSS
Tratamente add-on: teofilina, tiotropiu, antagonisti leucotriene
Tratament ghidat de examenul sputei- functie de nr de eozinofile
Tratament ghidat de fenotip
Alte terapii: termoplastia bronsica, tratamentul la altitudini mari, interventii
psihologice

Exacerbarile astmului
bronsic

Definitie
Episoade caracterizate prin agravarea progresiva a
simptomelor astmului (dispnee, constrictie toracica,
tuse, wheezing) si declinul functiei pulmonare.
O alterare a statusului pacientului care necesita
schimbarea medicatiei
astm acut sever
Poate aparea datorita unui trigger/ spontan
Poate aparea la un pacient cunoscut cu astm/ ca forma
de debut

 Este important de identificat pacientii cu risc mare de

deces prin astm (in cazul unei exacerbari- asistenta
medicala de urgenta!):

APP de astm aproape fatal necesitand IOT si VM

Spitalizare/ prezantare in garda pt astm in ultimul an
Folosirea/sevrarea recenta de CSS
Absenta tratamentului cu CSI
Necesar crescut de BADSA (>1tub/luna)
APP psihiatrice/ status socioeconomic precar
Aderenta scazuta la medicatie, lipsa unui plan de actiune
Alergie alimentara la pacient astmatic

Diagnostic
Alterarea statusului pacientului
Scaderea PEF sau VEMS fata de valorile anterioare
Mai utile in acut decat simptomele

Atentie la pacientii cu simptome putine si degradare

marcata in probele ventilatorii
Exacerbarile severe-necesita asistenta medicala

Auto- management
Conform planului de actiune
Exemplu: medicatie in plus daca PEF scade cu 20%/ simptomele interfera cu activitatile zilnice

BADSA
Acorda timp astfel incat cresterea dozei de controller sa-si faca efectul
Ameliorare temporara a simptomelor
Nevoia de doze repetate de reliever 1-2 zile consecutiv- necesita schimbarea medicatiei controller

CSI
Se dubleaza doza
Doza mare de CSI timp de 7-14 zile, echivalenta cu o cura de CSS

Combinatie CSI doza mica + BADLA cu debut rapid (formoterol)

Pana la o doza totala de 72mcg formoterol/zi
Eficienta precoce

Anatagonisti de leucotriene- nu exista studii pe auto-management

CSS
La pacientii care: nu raspund la cresterea dozelor 2-3 zile; se deterioreaza rapid/ au VEMS<60%; au APP de
exacerbari severa bruste
40-50mg/zi 5-7 zile

Schema de management
Daca VEMS<60% sau
Toti pacientii:

- cresc reliever
- cresc controller
- reevaluare raspuns

Fara ameliorare dupa 48 ore

- continua reliever + controller
- adauga Prednison
- cer asistenta medicala

Concret:
Reliever
BADSA => creste frecventa
CSI doza mica + formoterol => creste frecventa

Controller

CSI + formoterol (controller si reliever)=> creste doza de reliever, continua controller

CSI => dubleaza doza
CSI + formoterol (doar controller)=> doza x4
CSI/ salmeterol => doze mai mari/ adaugare inhalator separat doar CSI

CSS: Prednisolol 1mg/kgc/zi (max 50mg) timp de 5-7 zile

Managementul in spital (unitate de

ingrijire primara)

Evaluare
1. Este astm?
2. APP

Debutul si cauza exacerbarii

Severitatea simptomelor: limitarea activitatii, interfera cu somnul
Simptome de anafilaxie
Factori de risc pentru decesul prin astm
Tratamentul curent

3. Examen obiectiv:
Semne de exacerbare
Complicatii (pneumonie)
Alte patologii care explica simptomatologia (ICC, corpi straini)

4. Masurari:
Pulsoximetrie: SaO2<90% necesita tratament agresiv
PEF

Severitate
Astm usor- moderat

Astm sever

Astm amenintator de
viata

- Pacientul vorbeste in
propozitii, prefera sa stea
ridicat (nu in
clinostatism), nu este
agitat
- Frecventa respiratorie
crescuta
- Nu foloseste muschii
respiratori accesori
- AV= 100-120/min
- SaO2 90-95%
- PEF > 50%

- Vorbeste in cuvine, sta

aplecat inainte, agitat
- Frecventa respiratorie
>30/min
- Foloseste muschii
respiratori accestori
- AV> 120/min
- SaO2 < 90%
- PEF<50%

- Pacient confuz, ametit

- Silent chest

Tratament
Oxigenoterapie pt SaO2 93-95%
BADSA
4-10 puff-uri repetate la 20 minute timp de 1 h
Ulterior 4-10 puffuri la 3-4 ore sau 6-10 puffuri la 1-2 ore

CSS
Prednisolon 1mg/kgc/zi timp de 5-7 zile; maxim 50mg/zi

Medicatia controller
Se cresc dozele pentru urmatoarele 2-4 saptamani

Antibiotice: doar daca sunt semne clare de infectie

Febra + sputa purulenta
Imagine radiologica

* tratamentul continua pana cand PEF sau VEMS ajung la platou/ la

valorile dinaintea exacerbarii

Externare si control
Externare cand:

PEF > 60-80% din cel mai bun scor al pacientului

Simptomele sunt ameliorate, pacientul nu are nevoie de BADSA
SaO2>94% fara O2 suplimentar
Resurse adecvate la domiciliu

La externare:

Reliever- la nevoie
Controller de start/ step-up
Prednisolon- continua 5-7 zile
Reevaluare peste 2-7 zile

La control:

Reliever la nevoie
Controller: continua 1-2 saptamani pana la 3 luni, in functie de triggerul exacerbarii
Corectarea factorilor de risc
Reevaluarea planului de actiune

Managementul in urgenta

Evaluare initiala
Airway breathing- circulation
Letargie, confuzie, silent chest- internare in ATI- IOT + VM + BADSA
APP

Debutul si cauza exacerbarii

Severitatea simptomelor: limitarea activitatii, interfera cu somnul
Simptome de anafilaxie
Factori de risc pentru decesul prin astm
Tratamentul curent

Examen obiectiv:
Semne de exacerbare
Complicatii (pneumonie)
Alte patologii care explica simptomatologia (ICC, corpi straini)

Paraclinic:
PEF sau VEMS- cat mai repede
Pulsoximetrie: SaO2<90% necesita tratament agresiv
Gazometrie arteriala: la PEF sau VEMS< 50%
PaO2 < 60mmHg si/sau PaCO2>45mmHg= insuficienta respiratorie

Radiografie toracica- nu se recomanda de rutina, doar cand se suspecteaza o patologie asociata

Triaj
Moderat

Sever

Vorbeste in fraze

Vorbeste in cuvinte

Prefera ortostatismul decubitului

Aplecat in fata

Linistit

Agitat

Frecventa respiratorie crescuta

Frecventa respiratorie >30/min

Nu foloseste muschii respiratori

accesori

Foloseste muschii respiratori accesori

AV 100-120/min

AV> 120/min

SaO2 90-95%

SaO2 <90%

PEF > 50%

PEF <50%
Tratament

BADSA
Posibil bromura de ipratropiu
O2 suplimentar pentru Sao2 9395%
CSS

BADSA
+ bromura de ipratropiu
O2 suplimentar pentru Sao2 9395%
CSS
Posibil magneziu iv, doze mari CSI

Medicatie
Oxigenoterapie
BADSA
Adrenalina intramuscular: in caz de anafilaxie/ angioedem
CSS
De administrat in prima ora de la prezentare
Se prefera p.o mai rapida, mai ieftina
50mg prednison/zi in priza unica sau 200mg HCC in mai multe prize timp de 5-7 zile

CSI: doza mare in spital, continua la domiciliu (*nu este descrisa eficienta in asociere cu
CSS)
Alte terapii:

Bromura de ipratropiu: creste PEF si VEMS

Aminofilina, teofilina- nu se folosesc datorita reactiilor adverse severe
Sulfat de magneziu iv 2g in 20 minute- reduce numarul de spitalizari la VEMS < 50%
Oxigen + heliu- la pacientii care nu raspund la tratamentele standard
Antagonisti de leucotriene- eficienta nedovedita in acut
Antibiotice- nu de rutina
Sedative- DE EVITAT
Ventilatie neinvazina- rol limitat, nedemonstrat

Reevaluare la 1 ora
Spitalizare continua versus externare
Functie de VEMS/ PEF
<25% pretratament / <40% posttratament => spitalizare
40% post tratament => posibil externare, cu monitorizare atenta, in functie de
situatia la domiciliu
> 60% post tratament => externare

Alte criterii pentru internare:

Sex feminin, varstnici, rase non-albe
> 8 puffuri de BADSA in ultimele 24 ore
Severitatea exacerbarii: nevoie de resuscitare, frecv resp > 22/min, PEF< 50%,
SaO2<95%
APP de exacerbari severe
APP de prezentari necesitand CSS

La externare
Medicatie
CSS: timp de 5-7 zile
Reliever: la nevoie
CSI: doza crescuta timp de 2-4 saptamani

Managementul factorilor de risc

Auto- management
Evaluarea planului de actiune

Control dupa 2-7 zile

Sindromul de overlap
astm- BPOC

Definitie
Limitarea persistenta a fluxului de aer, cu caracteristici
asemanatoare astmului si BPOC

Astm

BPOC

ACOS

Varsta la debut

In copilarie sau
oricand

De obicei >40 ani

> 40 ani, dar cu

simptome in APP

Simptome

Variaza zi-noapte,
apar la stres, efort,
ras

Cronice, cu zile mai bune si

mai proaste

Dispnee constanta dar cu

variabilitate mare

Functie pulmonara

Variabilitate

IR constant <0,7

Limitare reversibila a
fluxului, dar nu total

Functie pulmonara
in afara crizei

Normal

Limitare persistenta

Limitare persistenta

APP/ AHC

Alergii

Expunere la noxe

Alergii + noxe

Evolutia in timp

Ameliorare spontan

Progresie lenta

Progresie, dar simptome

mult ameliorate de
tratament

Rx. CP

Normal

Hiperinflatie samd

Similar BPOC

Exacerbari

Pot sa apara, dar

riscul e scazut sub
trat

Apar, ameliorate de
tratament

Mai frecvent decat in

BPOC

Inflamatie

Eozinofile si/sau
neutrofile

Neurtrofile, limfocite

Eozinofile si/sau
neutrofile

Spirometria
Astm

BPOC

ACOS

IR normal

Da

Nu

Nu

IR < 0,7 post BD

Nu mereu

Da

Da

VEMS > 80%

Da

Da, daca IR< 0,7

Da, ACOS usor

VEMS < 80%

Da, factor de risc

pentru exacerbari

Da, indicator de
severitate

Da, indicator de
severitate

Reversibilitate (12%,
200ml)

Da

Da, daca VEMS e mic Da, daca VEMS e mic

Reversibilitate
marcata (400ml)

Da

Nu

Da

MEDICATIE

specific

specific

CSI +/- BADLA +/anticolinergice