CURS 12 29.05.

2013 ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC Un acid are capacitatea sa disocieze in anioni si ioni de hidrogen si, dimpotriva, reactia poate avea loc invers (asociere) astfel incat din ioni sa se formeze acid. In momentul in care cantiatea de acid nedisociata este egala cu cantitatea de substanta disociata, reactia este in echilibru si fiecare acid in parte se afla in aceasta situatie de echilibru la o anumita valoare a pH-ului, caracteristica lui. Momentul in care reactia se afla in echilibru se numeste constanta de disociere. Relatia dintre asociere si disociere nu este direct proportionala daca luam reactia de asociere si dublam cantitatea unui termen al ecuatiei, cantitatea de acid formata se dubleaza. Daca se dubleaza ambii termeni ai ecuatiei, cantitatea de acid creste de 4 ori. Dimpotriva, reactia de disociere este direct proportionala. [ ] [ ] [ ]

In mediul biologic si in natura (in general), substantele sau acizii disociaza cu putere mai mare sau mai mica, clasificandu-se in acizi tari, acizi slabi si acizi cu putere simetrica. Apa dura disociaza foarte putin. La 555 milioane de molecule de apa, doar una este disociata sub forma de H+ si OH-. Din acest motiv, concentratia de protoni exprimata in valori absolute este incomod de folosit, pentru ca ar trebui sa folosim zecimale foarte multe, asadar se prefera exprimarea concentratiei de protoni, sub forma de - lg, adica sub forma de pH. Cu cat concentratia protonilor este mai mare, cu atat pH-ul este mai mic, deci concentratia si pH-ul sunt invers proportionale. In al doilea rand, puterea exponentiala a concentratiei de protoni este egala cu valoarea pH-ului. Daca am o concentratie de 10-2, pH-ul este 2, daca este o concentratie de 10-4, pH-ul este 4, etc. In al treilea rand, modificarea pH-ului cu o unitate (de la 1 la 2, de exemplu) inseamna o modificare a concentratiei de protoni de 10 ori. In mod aleator, s-a masurat pH-ul apei pure la temperatura de 25o C si s-a constatat o valoare a pH-ul neutru de 7. Un pH mai mic inseamna aciditate, un pH mai mare inseamna alcalinitate. In mediul biologic, la 37o C pH-ul neutru are valoare de 6.8, este mai scazut decat cel la 25o. Fata de aceasta neutralitate biologica, exista : pH-ul extracelular, cu valori intre 7.45- 7.42; pH-ul intracelular, cu o valoare de 6.9 mai scazuta decat neutralitatea biologica. In LCR, pH-ul normal este 7.32, dar este mai greu de modificat, este un pH mai stabil datorita permeabilitatii reduse a barierei hemato-encefalice. Cel mai mic pH este cel intragastric (in conditii de aciditate maxima are valoarea de 0.7), datorita secretiei acide, cel mai mare in sucul pancreatic si bila (cu o valoare aproximativa de 8), in timp ce pH-ul secretiei salivare si pH-ul sudoral sunt variabile. Ori de cate ori pH-ul scade sub 7.35, exista o acidemie si boala care o genereaza se numeste acidoza. Ori de cate ori pH-ul creste peste 7.42, ne aflam in fata unei alcalinemii si boala care a generat-o se numeste alcaloza. Ca defenitii generice, un acid poate fi considerat pe de o parte donor de protoni, pe de alta parte, substanta care scade pH-ul mediului in care se afla, iar o baza este acceptoare de protoni sau substanta care creste pH-ului mediului in care se afla. Celula este sursa de productie de protoni, in urma metabolismului celular. Totusi, ne referim la pH-ul extracelular si nu la cel intracelular (cel care indica de fapt procesele metabolice) pentru ca este mai usor de urmarit pH-ul extracelular avand in vedere schimburile membranei celulare foarte rapide, care reflecta starea metabolica a celulei. PH-ul este unul dintre parametrii homeostaziei foarte bine controlat. In organsim, exista proteine de structura si proteine functionale, care sunt usor afectate de variatia pH-ului. O crestere a concentratiei de protoni determina: alterarea proteinelor structurale, deci alterarea membranei celulare, alterarea proteinelor din membrana cu functie de transport ionic, ceea ce include atat canale ionice si transportori, cat mai ales pompele ionice. In momentul in care proteinele transportoare sunt modificate ca structura si ca functie, are loc un dezechilibru electrolitic intre mediile intracelular si extracelular care va afecta: excitabilitatea si conducerea nervoasa, excitabilitatea si contractilitatea miocardului, 1

contractilitatea muschiului neted vascular cu vasoplegie (disparitia tonusului peretilor vasculari, cu paralizie vasomotorie si vasodilatiatie consecutiva) si eventual soc circulator. De asemenea, enzimele intracelulare sau extracelulare, fiind proteine, isi modifica functia si atunci metabolismul celular este modificat. La modul general, acidoza este o situatie care deprima activitatile celulare si nu in cele din urma, modifica activitatea oxigenului fata de hemoglobina (Hb), deplasand curba la dreapta. Alcaloza in doze mici este utila. Un mediu usor mai alcalin creste: excitabilitatea neuromusculara, activitatea nervoasa superioara, rezistenta la efortul fizic. In exces, insa, alcaloza are efect asupra proteinelor prin Ca2+ care se va fixa pe proteina, determinand astfel scaderea fractiunii de calciu biologic activ. Nu scade calcemia totala, ci fractiunea care intervine in procese de contractilitate si excitabilitate si poate da spasmofilie tetanie. Acizii care se formeaza in cursul metabolismului sunt: acizi volatili se elimina prin respiratie si reprezentantul lor este CO2. Peste 99% din H2CO3 se afla in organism disociat ca CO2 si H2O. Acetona este tot un acid volatil, pentru ca prin respiratie se pot elimina cantitati mici de acetona. CO2 se produce si se elimina in cantitati de 15-24 000 mEq/zi. acizi nevolatili (ficsi) sunt anorganici HCl si H2SO4 si organici (produsi in organism) acidul lactic (rezultat din glicoliza anaeroba) si cei trei corpi cetonici : acidul acetoacetic, acidul -hidroxibutiric si acetona. Acizii ficsi se elimina predominant la nivel renal si in cantitati mici in secretii sudorale. Un organism normal, intr-o alimentatie echilibrata, produce intre 50-80 mEq/zi, cel mult 100 mEq/zi. Productia metabolica genereaza in functie de produsul metabolizat modificarea pH-ului : cationii anorganici genereaza in urma metabolizarii hepatice doi protoni (2 H+); aminoacizii care contin sulf elibereaza cate doi protoni pentru fiecare molecula (2 H+/molecula) ; reactantii neutri (glucoza) vor avea efect dublu diferit asupra cantitatii de protoni - daca metabolismul este aerob rezulta CO2 si H2O (si nu reprezinta sursa de plus de H+), daca metabolismul este anaerob, rezulta acid lactic, deci sursa de protoni; anioni organici lactatul nu reprezinta sursa de protoni, adica atac acid asupra organismului. In principiu, alimentatia carnata sau cu produse animale (inclusiv oua) scad pH-ul lucru caracteristic societatilor civilizate, in timp ce alimentatia vegetariana sau lacto-vegetariana produce alcalinizare. Exista si ideea ca sucurile citrice acidifiaza mediul intern inclusiv urina. Este o teorie falsa, pentru ca acidul citric se afla sub forma de sare (citrat de sodiu), iar odata ingerat este rapid tamponat si produce HCO3-, deci alcalinizeaza mediul. SCALA DE PH ECUATIA HENDERSON-HASSELBACH : pH = pKa + lg
[ [ ] ]

Valoarea pH-ului depinde de valoarea raportului dintre anioni si acid. Daca raportul anion-acid creste, atunci valoarea logaritmului creste si odata cu el, creste si valoarea pH-ului (pKa este constanta). Invers, daca raportul scade, logaritmul scade, deci si pH-ul scade. ROLUL PK. MODIFICAREA RAPORTULUI
[ [ ] ]

(slide 5 grafic)

Raportul anion-acid este 1:1. Acidul acetoacetic (considerat acid slab) are pK = 3.8. Prin urmare, o perpendiculara pe grafic la 3.8 valoarea pH-ului inseamna cantitate egala intre anioni si acidul nedisociat. Acidul -hidroxibutiric are un pK = 4.7, la pH = 7, inseamna ca raportul creste in favoarea anionului. Acidul fosforic, cu pK = 6.8, atunci la pH = 6.8 are cantitate egala de anioni si de acid nedisociat, iar la pH = 7.4, cantitatea de anioni si de acid este in continuare foarte aproape de 1: 1. (???) Organismul a dezvoltat mijloace de aparare, in primul rand antiacide: a) mijloace fizico-chimice sunt sisteme tampon, formate dintr-un acid slab si sarea acestuia conjugata cu o baza puternica: H2CO3 (acid slab) si sarea acestuia NaHCO3. In momentul in care este pus in reactie cu un acid mai tare (acid lactic, de exemplu) se va forma sarea acidului puternic si acidul slab al sistemului, H2CO3 care ulterior disociaza in CO2 si

H2O. Sistemele tampon intervin imediat in reactie. Daca nu se regenereaza bicarbonatul consumat, atunci se va atinge un moment in care s-au epuizat rezervele de tamponat. In mare, aceste sisteme sunt extracelulare si intracelulare. Sistemele tampon extracelulare au baza conjugata cu ionii de Na+, sistemele tampon intracelulare au baza conjugata cu K+. Sistemele tampon extracelular cuprind: sistemul bicarbonatilor: H2CO3 / NaHCO3; reprezinta 50% din sistemul total extracelular; sistemul fosfatilor: NaH2PO4 (fosfatul monosodic) / Na2HPO4 (fosfatul disodic); sistemul proteinatilor: proteina acida / proteinat de Na; Sistemul hemoglobinatilor (intra-eritrocitar) Hb este in hematie, hematia se afla in torentul circulator, mediu cu pH variabil, prin urmare si Hb actioneaza ca un tampon plasmatic. In jur de 80% din sistemele tampon non-bicarbonat sunt reprezentate de hemoglobinati, adica aproape de jumatate din puterea de tampon a plasmei. Astfel, o persoana anemica isi scade semnificativ capacitatea de aparare antiacida. Exista doua sisteme : HbH (Hb redusa) / HbHK (hemoglobinati de K+); HbO2 (oxiHb) / HbO2K (oxihemoglobinat de K+), dintre care sistemul HbH/HbHK este un sistem bun, in timp ce sistemul HbO2 / HbO2K este usor acid. Sistemele tampon intracelulare cuprind: sistemul bicarbonatilor: H2CO3 / KHCO3, sistemul fosfatilor: KH2PO4 / K2HPO4, sistemul proteinatilor: proteina acida/ proteinat de K. In principiu, sistemul tampon extracelular cel mai bun e considerat a fi sistemul bicarbonatilor, in timp ce in celule predomina sistemele tampon ale fosfatilor si proteinatilor. CRITERII DE EFICIENTA ALE SISTEMELOR TAMPON In cazul unei acidoze metabolice (crestere de H+), exista un echilibru principiul izohidriei, conform caruia un acid va consuma in mod proportional toate sistemele de tampon. Daca putem gasi un sistem de tampon usor de dozat, putem avea imaginea globala a echilibrului sau dezechilibrului acido-bazic. Printre aceste criterii de eficienta se numara : cantitatea: cu cat este cantitatea mai mare, cu atat sistemul este mai eficient. Valori normale: HCO3- - 24 mEq/L, fosfati 2 mEq/L, proteine in functie de concentratia plasmatica, daca jumatate se afla sub forma de proteina acida, iar cealalta sub forma de proteina disociata ( albuminele disociaza puternic, in timp ce globulinele disociaza mai greu), se pot aprecia in jur de 3g/proteina. (???) valoarea constantei de disociere: cu cat constanta de disociere este mai aproape de pH-ul mediului in care se desfasoara reactia, cu atat sistemul este mai eficient, pentru ca acel raport anion-acid va fi 1:1. Atunci, bicarbonatii pk = 6.1 ; fosfatii - pk = 6.8 (departe de pH-ul mediului); proteinatii - pk este variabil, in functie de aminoacizii existenti in zona terminala a moleculei: histidina (principalul tampon proteic) are pK = 6.5, aminoacizii care contin sulf au pK mai scazut (3-4), si aminoacizii cu pK = 10-11, deci in medie un pK = 7 pentru sistemul proteinatilor; [ ] [ ] valoarea raportului anioni-acizi: pentru bicarbonati, [ ] = 20:1; pentru fosfati, in plasma, raportul [ ] = 5:1 si pentru proteinati, [
[ ] ]

= 1:1.

In realitate, proteinele au caracter amfoter. Intr-un mediu cu pH diferit de al lor, din acceptori de protoni devin donori si astfel ajung sursa de aciditate. Sistemul cel mai eficient este cel care elibereaza in cursul activitatii produsii cei mai simpli si cei mai usor de eliminat, acesta fiind sistemul bicarbonatilor, care in urma reactiei de tamponare formeaza CO2 si H2O. In concluzie, sistemul tampon de referinta a fost ales sistemul bicarbonatilor. Atunci, se aplica ecuatia Henderson-Hasselbach la sistemul bicarbonatilor, astfel incat:
[ [ ] ]

, unde acidul este reprezentat de CO2.

Pentru a afla concentratia de CO2 se inmulteste presiunea partiala a sa (40 mmHg) cu capacitatea de solubilitate (k CO2 = 0.03 mmoli/L x mmHg). Pentru 1 mmHg, se consuma 0.03 mEq CO2. 3

[CO2] = PCO2

k CO2

k CO2 = coeficientul de solubilitate in plasma

pH = 6.1 + lg
[ [

[ [

] ]

, unde 24 mmoli reprezinta concentratia de bicarbonat in plasma, iar 40 (mmHg) este

pCO2 (presiunea medie a CO2 in plasma).

pH = 6.1 + lg

] ]

, raportul se poate scrie ca 20:1, lg 20 = 1.27, iar pH = 7.37.

[ [ ] ]

PH-ul depinde de valoarea raportului

Cantitatea de HCO3- depinde de cantitatea de H+ formati in reactiile metabolice pe care bicarbonatul i-a tamponat. Prin urmare, HCO3- (numaratorul fractiei) se numeste componenta metabolica. CO2 este controlat prin ventilatie si de aceea CO2 poarta numele de componenta respiratorie. DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE Scaderea pH-ului determina acidoza. Acidoza presupune cresterea concentratiei de protoni, prin urmare, scaderea [ ] raportului [ ] . Raportul poate sa scada in doua feluri: 1. raportul scade daca scade componenta bicarbonata (numaratorul) si cum este componenta metabolica, va determina acidoza metabolica; 2. raportul poate sa scada si prin cresterea CO2, care fiind componenta respiratorie, va determina acidoza respiratorie. Alcaloza consta in cresterea valorii pH-ului, care traduce o scadere a concentratiei de protoni, adica raportul creste. Cresterea raportului se poate face prin: 1. cresterea HCO3-, dand alcaloza metabolica; 2. scaderea CO2, dand alcaloza respiratorie. TIPURI DE DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE a) DEZECHILIBRU ACIDO-BAZIC SIMPLU - un tip de acidoza, un tip de alcaloza; b) DEZECHILIBRU ACIDO-BAZIC MIXT - presupune prezenta a doua sau mai multor categorii de afectiuni acido-bazice. La randul lor, dezechilibrele acido-bazice mixte pot fi convergente sau divergente. Un dezechilibru mixt convergent presupune existenta a doua tulburari acido-bazice de acelasi fel. In cazul unui dezechilibru mixt convergent, efectul modificarii pH-ului este aditiv (de exemplu, un pacient cu diabet zaharat decompensat si acidoza de cauza renala - doua tipuri de acidoze). Dezechilibrele mixte divergente sunt cupluri de dezechilibre diferite - o acidoza si o alcaloza. In acest caz, pH-ul poate sa fie nemodificat. (de exemplu, un pacient cu diabet zaharat prezinta un dezechilibru acido-bazic de tip acidoza metabolica, la care se adauga un puseu de hiperventilatie, ceea ce ii determina alcaloza respiratorie). Dezechilibrele pot fi acute sau cronice: acute: sunt instalate de data recenta si organismul nu a avut timp sa dezvolte mijloace de compensare; cronice: sunt de lunga durata si pot sa fie compensate sau decompensate. COMPENSAREA UNUI DEZECHILIBRU ACIDO-BAZIC PH-ul normal depinde de raportul
[ [ ] ] [ [ ] ]

= 20. Valoarea raportului poate fi aceeasi, dar valorile concentratiilor

diferite. Un dezechilibru compensat inseamna ca modificarea unui termen al raportului atrage dupa sine mecanisme care modifica si celalalt termen, in acelasi sens, scopul fiind ca valoarea raportului sa ramana in urma. In primul rand, foarte rar exista compensare perfecta, de obicei este partiala, incompleta, astfel incat pH-ul este aproape de normal, dar nu perfect normal. In al doilea rand, in cazul unei compensari, organismul este deja in stress, in agresiune, deci s-a modificat concentratia celor doi membri ai raportului, astfel incat orice surplus de agresiune gaseste organismul descoperit. 4

In al treilea rand, dezechilibrele acido-bazice metabolice sunt in general compensate respirator, in timp ce dezechilibrele acido-bazice respiratorii sunt compensate metabolic. In al patrulea rand, dezechilibrele decompensate inseamna ca, practic, mecanismele de compensare au fost depasite si pH-ul este departe de valoarea normala. Cel mai greu de tratat este alcaloza respiratorie decompensata.

b)

mijloace biologice - controleaza, compenseaza si corecteaza dezechilibrele acido-bazice.

Printre ele se numara : transmineralizarea este, de fapt, echilibrul dintre concentratia de H+ si concentratia de K+, intre mediile extracelulare si intracelulare. Concret, in acidoza, prima modificare care se produce este cresterea concentratiei de H+ in mediul extracelular, adica apare un dezechilibru chimic. Pentru corectia dezechilibrului, H+ vor intra in celula. Aceasta deplasare risca sa determine dezechilibru electric (creste cantitatea de anioni intracelulara ?), ca urmare K+ se va deplasa in afara celulei. Atunci, in acidoza metabolica acuta, ne asteptam la hiperpotasemie. In acidoza metabolica cronica se instaleaza hipopotasemia. Un diabetic cronic, care se trateaza sporadic, va avea hipopotasemie. Daca ia o doza de insulina i se prabuseste potasemia. (Insulina determina patrunderea glucozei in celule, care va avea efect indirect asupra conductantei canalului de K+- ATP dependent, acesta acumulandu-se in celula.). Alcaloza are ca prim efect scaderea concentratiei de protoni din mediul extracelular, deci K+ iese din celula. In locul H+, intra K+, deci in alcaloza metabolica ne intalnim cu hipopotasemie. interventia pielii, muschilor si sistemului osos Muschii contin mioglobina, care are histidina, prin urmare au capacitate destul de mare de tamponare a protonilor. O persoana cu masa musculara mai mare are capacitate mai mare antiacida. Pentru un obez, se recomanda sport moderat pentru a-si mentine masa musculara, astfel incat sa-si intretina capacitatea antiacida. Osul este depozit de saruri (hidroxiapatita si carbonati de sodiu si de potasiu). Ca urmare, capacitatea osului de a tampona protonii este foarte mare. Intr-o acidoza acuta, osul este foarte eficient. In acidoza cronica, osul are efecte adverse: a) acidifierea osului determina in primul rand mobilizarea calciului din depositul stabil , deci produce demineralizare osoasa; b) cresterea concentratiei de calciu plasmatic va trimite Ca2+ spre rinichi pentru excretie, iar de aici exista posibilitatea sa se depuna (cauzand litiaza renala); c) de asemenea, se activeaza osteoclastele, care fac in primul rand liza osoasa, iar pacientii cu acidoza cronica pot avea osteoporoza. interventia tractului gastrointestinal, a eritrocitului, a plamanilor, si in final a rinichiului. Poate sa faca sau sa desfaca echilibrul acido-bazic si intervine prin trei segmente importante - ficatul, stomacul si pancreasul exocrin. FICATUL - metabolizeaza acidul lactic rezultat din metabolismul anaerob, astfel incat intr-o insuficienta hepatica, riscul acidozei lactice este mare, mai ales daca persoana face si efort fizic. Ficatul metabolizeaza si alte substante, printre care si hormoni, dintre acestia si progesteronul. Progesteronul este un hormon care stimuleaza ventilatia, drept pentru care, in insuficienta hepatica, cresterea progesteronului din cauza lipsei metabolizarii la nivel hepaitc, determina si hiperventilatie, cauzand o acidoza lactica, tulburare mixta de tip divergent (acidoza lactica si alcaloza respiratorie). STOMACUL - secreta HCl in celula oxintica. Hidrogenul este secretat in lumenul gastric la schimb cu potasiul printr-o pompa H+/K+, in timp ce hidrogenul va fi absorbit in plasma, la schimb cu clorul. Aceasta reactie de formare a HCl determina reabsorbtie corespunzatoare de HCO3inapoi in mediul intern. Prima concluzie: in timpul digestiei gastrice, mediul intern se alcalinizeaza. Nu este vorba de alcaloza metaolica propriu-zisa, ci doar de o usoara alcalinizare a mediului intern. In al doilea rand, daca se blocheaza activitatea anhidrazei carbonice, secretia de acid va scadea, deci se protejeaza mucoasa intestinala de atacul acid, dar se blocheaza activitatea enzimei si din eritrocit, si din nefrocit, iar consecintele pot fi de nedorit.

In al treilea rand, in timpul acidozelor respiratorii, cresterea CO2 plasmatic ofera sursa de sinteza de HCO3- in celula oxintica, deci ofera stomacului capacitatea de a neutraliza acidul volatil. In al patrulea rand, ulcerele duodenale (sunt ulcere hiperacide) vor fi insotite de alcaloza si ne putem astepta la spasmofilie. Pierderea de suc gastric (exclusiv) este cauzata de varsaturile din stenoza pilorica si va avea ca efect alcaloza metabolica (se pierde H+). PANCREASUL EXOCRIN - intervine in timpul digestiei intestinale si, in momentul in care chimul ajunge in duoden, incepe sa secrete HCO3-. Celula pancreatica secreta HCO3- si hidrogenul este absorbit. In timpul digestiei intestinale, deci, pH-ul revine la normal, in timp ce pierderea de suc intestinal sub orice forma determina acidoza metabolica. La nivelul ileonului si jejunului se secreta HCO3-, prin urmare, in diaree, fistula pancreatica, fistula biliara organismul se afla in acidoza metabolica. ERITROCITUL este un foarte eficient antiacid. In cadrul fenomenului de membrana Hamburger sintetizeaza HCO3-. Are capacitatea de a lega CO2 (componenta respiratorie) pe lanturi globinice, formand carbamati. Eritrocitul fixeaza hidrogenul atat de pe histidina, cat si captandu-l in puntile saline. Diferenta intre oxiHb si Hb redusa si consecintele anemiei (discutata anterior). PLAMANII - in mod normal, plamanii nu-si pot corecta dezechilibrul acido-bazic. Daca e vorba insa de o tulburare acido-bazica de tip metabolic, plamanii fac compensare, care este insa incompleta si oscilanta. Aceasta compensare respiratorie a dezechilibrelor metabolice se face prin intermediul chemoreceptorilor periferici, astfel incat, in acidoza metabolica, cresterea concentratiei de protoni stimuleaza chemoreceptorii periferici care vor stimula, la randul lor, ventilatia. In alcaloza metabolica, chemoreceptorii sunt inhibati, rezultand hipoventilatie si o acumulare de CO2. Scaderea CO2 la un moment dat va bloca activitatea chemoreceptorilor centrali. Hiperventilatia din acidoza metabolica este fluctuanta datorita raspunsului diferit dintre chemorecetproii centrali si periferici. In alcaloza metabolica, plamanii reactioneaza prin hipoventilatie hipercapnia generala va stimula chemoreceptorii centrali, asa incat nu se poate mentine hipercapnie mare timp indelungat, si va avea din nou loc o compensare oscilanta si incompleta. Plamanii sunt mai lenti decat sistemele tampon. RINICHIUL este cel mai important organ in echilibrul acido-bazic, cu exceptia insuficientei renale, in care dezechilibrul se datoreaza primar bolii renale. Modalitatile prin care rinichiul intervine in echilibrul acido-bazic sunt: 1. excretie de H+ sub forma de aciditate libera; 2. excretie de H+ sub gorma de aciditate titrabila; 3. amoniogeneza; 4. sinteza de HCO3- uneori este simpla sinteza, alteori inseamna regenerare de HCO3- ; 5. reabsorbtie tubulara a HCO3- sau dimpotriva, secretie tubulara a HCO3-. Reabsorbtia de HCO3- in TCP slide 12. CO2 IN TUBUL CONTORT PROXIMAL ATP-aza Na+/K+ din polul latero-bazal asigura prin reabsorbtia de Na+ scaderea concentratiei acestuia in celula, in timp ce urina primara va avea o concentratie de Na+ de 10 ori mai mare, egala cu concentratia plasmatica. De asemenea, nefrocitul tubului contort proximal are anhidraza carbonica atat in celula, cat si in polul apical al membranei. In celula se produce hidratarea CO2, cu formare de acid carbonic, care disociaza in H+ si HCO3-. HCO3- se reabsoarbe fie in antiport cu Cl-, fie prin simport cu Na+. Ioni de H+ vor fi secretati in lumenul tubular prin mecanismul secundar activ, adica la schimb cu Na+, cat timp pH-ul urinar nu scade sub 6.8. In lichidul tubular, H+ se combina cu HCO3-, formand acidul carbonic. Acesta disociaza in CO2 si H2O. Apa se reabsoarbe paracelular, prin gradient osmotic, in timp ce CO2 retrodifuzeaza in celula tubulara. Astfel, CO2 isi autointretine procesul de sinteza si reabsorbtie de HCO3- si secretie de H+ si, teoretic, acest proces poate fi mentinut atata timp cat mai exista ion bicarbonic in urina primara. In concluzie, in primul rand, sursele de CO2 pentru celula sunt 3: (1) metabolismul intracelular; (2) CO2 format in lichidul tubular si (3) CO2 plasmatic 6

asa incat, la fel ca in cazul stomacului, si aici exista un mecanism de cooperare plaman-rinichi, in acidozele respiratorii (unde modificarea primara este cresterea CO2). In al doilea rand, reabsorbtia de HCO3- nu se face direct din urina primara, ci depinde de sinteza intracelulara a acestuia. In al treilea rand, prin blocarea anhidrazei carbonice (AC), se obtine acidoza metabolica. In tubul contort proximal se reabsoarbe 85% din HCO3-. TUB COLECTOR In primul rand, lichidul tubular are un pH scazut, sub 6.8. Atunci, pentru secretia de hidrogen, nu mai poate fi folosit sistem secundar activ, ci se folosesc ATP-aze (pompe) : (1) ATP-aza H/K asemanatoare cu cea din celula oxintica gastrica si (2) pompa de H . In tubul colector, nu mai exista AC pe membrana celulei, deci absorbtia HCO3- se face numai la schimb cu Cl-, pentru ca deja in tubul colector Na+ din urina e foarte putin. Exista in tubul colector si celule care secreta HCO3- si reabsorb hidrogen si care se activeaza in timpul alcalozelor. A doua modalitate de excretie a H+ la nivel renal In medii biologice, ionii de H+ se pot afla ca protoni liberi, unde acest acid liber determina pH-ul actual sau se pot afla legati in molecule complexe : fosfatul disodic/fosfatul monosodic, hidrogen care nu poate fi eliberat decat prin titrarea cu o baza, de aceea se numeste aciditate titrata. In urina primara, pe langa sistemul bicarbonatilor, filtreaza si sistemul fosfatilor fosfat disodic / fosfat monosodic. Reactia de hidratare a CO2, in prezenta AC duce in cele din urma la formarea de H+ si HCO3-. HCO3- se reabsoarbe fie la schimb cu Cl-, fie la schimb cu Na+, in timp ce ionii de H+ vor fi secretati in lumen. Aici intalnesc sistemul fosfatilor, drept pentru care ionul de H+ va inlocui un ion de Na+ din fosfatul disodic, permitand reabsorbtia lor si, prin inlocuirea unui ion de Na+, se formeaza fosfatul monosodic - componenta acida a sistemului fosfatilor, dar care nu elibereaza protonii decat daca sunt titrati cu o baza. [ ] Procesul este important. In urina raportul 5:1 se inverseaza, ajungand de la 1: 9 pana la 1: 50, crescand de 250 de
[ ]

ori in urina fata de cantitatea plasmatica. AMONIOGENEZA - reprezinta plasa de siguranta a rinichilor, prin care sunt capabili sa excrete un plus de aciditate fixa de pana la 100 mEq/zi. Avantajul amoniogenezei este ca ionii de amoniu secretati nu au caracter acid (nu elibereaza H+), astfel incat previn acidifierea urinei mai mult. pH-ul urinar are valori intre 4.5 8, (valori ale pH-ului peste 8 este greu de presupus ca ar putea exista pentru ca nu exista secretii in organism cu asemenea pH. Nici valori ale pH-ului mai mici de 4.5 nu sunt posibile pentru ca afecteaza pompele, deci nu se mai pot face schimburi electrolitice). Amoniogeneza renala incepe in TCP. Aici, dar si in ficat, glutamina poate fi metabolizata la doi ioni de amoniu si doi anioni - doi ioni HCO3-. Amoniul (NH4+) va fi secretat in urina primara prin doua mecanisme si anume : (1) ca atare in antiport cu Na+ sau (2) dupa ce disociaza in amoniac (NH3) si hidrogen. Amoniacul difuzeaza in timp ce ionii de H+ sunt secretati in antiport cu Na+. Odata ajuns in lichidul tubular, amoniacul se recombina cu protonii si asa ramane pana in ramul gros ascendent al ansei Henle. Celula tubulara renala este impermeabila pentru amoniu in segmentul anterior, insa la nivelul ramului ascendent exista o secventa permeabila, astfel incat NH4+ va difuza in interstitiul renal si aici disociaza in NH3 si H+. Reactia se afla in echilibru, deci este cantitate eglaa de NH4+ si NH3. Pe masura ce amoniacul difuzeaza in tubul colector, continua disocierea amoniului, pentru a ajunge la cantitati egale permanent, astfel se elimina surplusul de H+. PARAMETRII DE APRECIERE A EAB Pentru aprecierea EAB al pacientului se foloseste sangele arterial, nu venos, cu exceptia urgentelor, unde se foloseste sange venos si se mentioneaza acest aspect pe buletinul de analiza. BS (bicarbonatul standard) reprezinta cantitatea de HCO3- masurata in conditii standard, adica 37o Celsius si presiunea CO2 = 40 mmHg. Plasma pacientului poate avea alta presiune de CO2, deci parametrii trebuie adaptati la valorile standard; BB (baze totale tampon- buffer bases) includ sistemele hemoglobinatilor, in cantitate de 50-55 mEq/ L; BE (exces de baze - base excess) este o notiune abstracta. Este permisa o variatie fata de 0 de 2.5 mEq/L. AG (anion gap) 7

HCO3- total atat sub forma de HCO3-, cat si CO2. ENA (excretia neta de acid) reprezinta diferenta dintre excretia de acid sub forma de NH4+ si excretia de AT (acizi titrati) / excretia de HCO3-. (vezi slide 14) AG (anion gap) cantitatea de anioni si cantitatea de cationi trebuie sa fie egale. Anion gap reprezinta diferenta dintre concentratia de Na+ si suma concentratiilor de clor si bicarbonat. Acidoza metabolica cu AG crescut si acidoza metabolica cu AG normal, ne poate orienta asupra cauzei acidozei metabolice. In principiu cetoacidoza si acidoza lactica vor merge cu AG crescut. Acidoze cu AG normal sunt acidoze tubulare renale, acidoze metabolice din diaree clorul plasmatic creste si AG-ul ramane normal. (vezi slide 14). Pentru fiecare parametru crescut sau scazut: CO2 scade in alcaloza respiratorie tulburare primara care genereaza dezechilibru acido-bazic; Daca pH-ul este scazut, atunci este vorba de o acidoza metabolica, compensata respirator; ETAPE DE CONTROL ALE EAB formare de acid lactic; sisteme tampon; transmineralizare; compensare respiratorie si renala; [ corectie renala valorile normale ale raportului

] [ ]

CAUZE DE ACIDOZA METABOLICA: (slide 16) 1. tulburarile la nivelul tractului gastrointestinal: diaree, insuficienta hepatica cu alcaloza respiratorie si progesteron; 2. hipoxemie acuta severa : metabolism anaerob se acumuleaza acid lactic; 3. insuficienta circulatorie : scade cantitatea de O2 la tesut / unitatea de timp in insuficienta cardiaca, crize de epilepsie, soc circulator;

TIPURI DE ACIDOZA METABOLICA: (slide 17) 1. cetoacidoza: diabetica, in inanitie (mult mai rar si cu manifestari mai blande decat cetoacidoza diabetica), alcoolica (alcoolicii sunt in general subnutriti, daca mananca, apar varsaturi, deci scade volumul lichidului extracelular, ceea ce provoaca stress organismului si, implicit, secretie de adrenalina. Prin secretia de adrenalina se mobilizeaza acizii grasi pentru utilizare si lipoliza este intensificata); 2. de cauza exogena: metanol, etilen glicol (se formeaza acid formic in ficat), salicilati (se formeaza acizi la nivel hepatic, determinand hiperventilatie prin iritarea centrului respirator, astfel survine tulburarea mixta acidoza metabolica si alcaloza respiratorie); 3. de cauza renala: in insuficienta renala. TIPURI DE ACIDOZA RESPIRATORIE In bolile pulmonare acute, survine alcaloza respiratorie. In bolile pulmonare cronice severe, creste foarte mult lucrul mecanic al muschilor inspiratori (cum se intampla intr-o criza severa de astm bronsic), astfel determinand acidoza respiratorie. TIPURI DE ALCALOZA METABOLICA Alcalozele metabolice sunt rare si dificile. Hiperaldosteronismul primar si secundar determina eliminarea cantitatii crescute de K+ si se excreta H+. Alcaloza metabolica posthipercapnica se instaleaza in urma acidozei respiratorii. Se manifesta in boala respiratorie cronica prin cresterea HCO3-. Se trateaza prin terapie cu O2 pentru a tratata acidoza si a scadea concentratia de CO2, insa HCO3- nu scade la fel de repede (se elimina prin rinichi) si astfel se instaleaza alcaloza metabolica. CAUZE DE ALCALOZA RESPIRATORIE hiperventilatie cu hipercapnie; expunere acuta la altitudine; efort fizic; septicemie (determina hiperventilatie); 8

boli hepatice tulburari mixte; sarcina creste ventilatia prin cresterea productiei de progesteron, determinand alcaloza respiratorie; hiperventilatia psihogena in isterie; dupa hemodializa in insuficienta renala, apar dezechilibre acido-bazice de tipul acidozei metabolice, compensata respirator (hiperventilatie). Se pierde o parte din CO2 prin membrana de dializa, asadar din acidoza metabolica se ajunge la alcaloza respiratorie. Alcalozele respiratorii sunt cel mai bine compensate, pH-ul mentinandu-se normal.