Explorarea tulburărilor

echilibrului acido-bazic
• Echilibrul acido-bazic reprezinta totalitatea
mecanismelor care contribuie la mentinerea în
limite relativ constante a concentratiei ionilor de
H+, deci a pH-ului. PH-ul (logaritm cu semn
schimbat a concentratiei ionilor de H+) arterial si al
fluidelor corpului este mentinut în limite înguste, în
conditiile unor variatii importante ale aportului
exogen, productiei endogene, pierderilor si excretiei
de substante acide (donatoare de H+) si alcaline
(primitoare de H+).
• pH-ul sanguin normal = 7,35 – 7,45

• Limitele variației de pH spre domeniul acid

(scaderea pH-ului) se numesc ACIDOZE, iar
cele spre domeniul alcalin (cresterea pH-ului) se
numesc ALCALOZE
Reglarea echilibrului acido-bazic se face prin:
• mecanisme fizico-chimice reprezentate de
sistemele tampon
• mecanisme biologice reprezentate de procese
respiratorii și renale, la care se adaugă și alte
mecanisme.
 Principalele sisteme tampon
SISTEME TAMPON % din total

1. Hemoglobina redusa/ oxihemoglobina 35%

2. Bicarbonat plasmatic 35%
3. Bicarbonat hematii 18%
4. Proteine plasmatice 7%
5. Fosfat organic 3%
6. Fosfat anorganic 2%
• Sistemele tampon sunt săruri ale unor acizi slabi cu baze
puternice. Pentru spațiul extracelular, principalul sistem
tampon este sistemul bicarbonat - acid carbonic. În hematii,
este hemoglobinat de K+- hemoglobina acidă și proteinat
de K+- proteina acidă, iar în restul celulelor sistemului
tampon proteinat-proteina acida si fosfat bazic-fosfat acid.

• O variatie de pH a mediului extracelular determină o

intervenție rapidă a sistemului tampon bicarbonat și a
sistemului eritrocitar, urmate de intervenția mai lentă a
sistemelor celulare și apoi tardivă a celor din spatii cu
schimburi lichidiene lente (de exemplu os). Trebuie
subliniat că sistemele nu elimină acidul sau baza apărute în
sistem, ci reduc acidoza sau alcaloza pe care acestea le-ar
produce.
Pentru exploratrea echilibrului acido-bazic
se determină:

• pH-ul sanguin
• Parametrii micrometodei ASTRUP
• Rezerva alcalină
 Determinarea pH–ului sanguin
• PH-ul se poate determina cu ajutorul hartiei indicatoare de pH (in
special pH –ul din lichide biologice), cu ajutorul indicatorilor, prin
metoda calorimetrica si cu ajutorul pH-metrelor prin metoda
potentiometrica.
• Metoda potențiometrică este cea mai folosită metodă de masurare a
pH –ului din sânge recoltat pe heparină, constând în măsurarea
diferenței de potențial între doi electrozi scufundați în soluția de
cercetat.

• Valori normale = 7,35 – 7,45

• Variații patologice
- valori scăzute = acidoze,
- - valori crescute = alcaloze.

• În acidozele și alcalozele compensate, pH-ul rămâne constant, în

limite normale, chiar daă variază pCO2 și bicarbonatul.
 Determinarea pH–ului urinar
• poate da informații indirecte asupra pH-ului sanguin.
• se determină cu indicatorul Guillaumin, hartie indicatoare
de pH (indicator universal ) și cu pH-metre electronice.

• Valorile normale au extremele între 4,4 – 8,4

(normal 5,8 - 7,8). Reacția urinei este normal acidă.

• Variațiile globale ale pH-ului urinei sunt fiziologice:

circadian, în efort, în funcție de alimentație.
• Scaderi ale pH-ului corespunzatoare unei creșteri ale
acidității urinei apar in diabetul zaharat, inaniție,
insuficiență renală, boli acute grave, diarei grave,
intoxicații cu clorura de amoniu.

• O urina neutră, chiar alcalină, apare după vărsături

acide, infecții ale căilor urinare, perioada de resorbție
a edemelor, consum de ape minerale alcaline,
medicamente alcalinizante (bicarbonat de sodiu).
 Parametrii micrometodei ASTRUP
• Este o micrometodă care se bazează pe relația invers
proporțională dintre presiunea parțială a CO2 și pH-ul
sanguin . În prezent există aparate moderne computerizate
(ABL 300, ABL 908), care permit calibrarea automata a
aparatului cu amestecarea si echilibrarea automata a
sangelui cu gazele.
• Determinările se fac din sângele capilar.
• Trasarea liniei de echilibrare a CO2 și rezultatele
parametrilor necesari explorării tulburărilor acido-bazice
se afișează automat, conform programului cerut.
1. pH-ul standard (valori normale: 7,35-7,45) – reprezintă pH-
ul unei probe de sânge în condiții standard (pCO2 = 40
mmHg, temperatură de 370C, oxigenarea completă a
sângelui).
2. pH-ul actual (valori normale: 7,35-7,45) – reprezintă pH-ul
unei probe de cercetat, în condițiile din momentul recoltării
(recoltare în conditii de anaerobioza). Daca pH-ul standard
> pH-ul actual = acidoza. Daca pH-ul actual > pH-ul
standard = alcaloza.
3. presiunea parțială a bioxidului de carbon pCO2 (mmHg)
valoare normală = 40 mmHg
4. CO2 total (valori normale: 20-27 mEq/L) – reprezinta CO2
liber, CO2 legat sub forma de bicarbonați și carbonați.
5. Bicarbonat standard (valori normale: 22-27 mEq/L) –
reprezintă valoarea bicarbonatului în conditii standard.
6. Bicarbonatul actual (valori normale: 25-27 mEq/L) –
reprezintă valoarea bicarbonatului la pCO2 din momentul
recoltării.
7. Baze exces (valori normale: +/- 2 mEq/L) – reprezintă
cantitatea de acizi/baze necesare pentru a aduce pH-ul
pentru 1 litru de sange la valoarea normală de 7,40 în
conditii standard.
8. Baze tampon (valori normale: 40-50 mEq/L) –
reprezintă totalitatea anionilor din sânge.
9. Baze tampon normalizate (valori normale: 40-50
mEq/L) - reprezintă valoarea bazelor tampon în conditiile
lipsei unui exces sau deficit de baze, la pH de 7,40 si
pCO2 de 40 mmHg
 Determinarea rezervei alcaline (RA)
• Capacitatea bicarbonatului de a fixa, la o valoare constantă a pCO2;
substanțele alcaline din sânge.Volumul de CO2 constituie rezerva
alcalină.
• Determinarea rezervei alcaline dupa metoda van Slyke cercetează
valoarea sistemului tampon acid carbonic / bicarbonat de sodiu în
sânge.

Acid + NaHCO3 H2CO3 (CO2 +H2O)+ sare de sodiu

• Reținerea acizilor în organism are drept rezultat neutralizarea lor de

către bicarbonatul de sodiu și formarea de acid carbonic care
părăseste organismul sub forma de CO2 și H2O, cu restabilirea
echilibrului H2CO3 / NaHCO3 la valoarea normală (1 / 20).
• Valori normale = 55-65 volume CO2 la 100 ml plasma.
• Variații patologice:
- valori crescute - peste 70 vol . % CO2 ne indica alcaloza.
- valori scăzute - sub 50 vol. CO2 indică o acidoză compensată, iar
sub 30 vol. CO2 , indică o acidoză decompensată.

Volume % CO2 = mEq x 2,22 (24 - 31 mEq/ l )

În dezechilibrele acido-bazice acute, modificările compensatorii

au un rol de corectăție temporară, parțială a pH-ului, în timp ce în
cele cronice devin permanente, cu realizarea unui nou palier de
echilibru al parametrilor care definesc echilibrul acido-bazic
sistemic.

Formele compensate de acidoză sau alcaloză se însoțesc de pH

normal, în timp ce formele decompensate au un pH patologic
(scăzut în acidoză și crescut în alcaloză).
ACIDOZA METABOLICĂ
• Sub aspect patogenic, acidozele metabolice se clasifică în
două mari tipuri:

a) cu “hiatus anionic” normal

b) cu “hiatus anionic” crescut

• Sodiul este principalul cation extracelular. Suma

concentrației principalilor doi anioni extracelulari (Cl- și
HCO3), este mai mică cu 10-12 mEq decât concentrația
sodiului, iar diferența se numește “hiatus anionic”.

HIATUS ANIONIC = Na+ - (Cl- + HCO3)

ACIDOZELE CU HIATUS ANIONIC NORMAL
• se caracterizează prin scăderea HCO3 și înlocuirea
proporțională a lui, cu Cl-, astfel încât suma Cl- + HCO3,
rămâne constantă.

• Cauzele cele mai frecvente sunt:

- pierderile de bicarbonat (diaree, fistule digestive,
ureterosigmoidostomie, acidoza diluțională).
- deficite renale de regenerare a bicarbonatului
(acidoze tubulare renale distale, hipoaldosteronism
hiporeninemic, diuretice acidifiante -
spironolactona).
ACIDOZELE CU HIATUS ANIONIC CRESCUT
• sunt consecința scăderii sumei (Cl- + HCO3) prin acumularea unor
acizi anorganici sau organici.
• Cauze:
- reducerea excreției acizilor anorganici, cu retenția și acumularea de
sulfați și fosfati este o consecință a insuficiențelor renale acute sau
cronice.
- acidozele metabolice prin acumularea de acizi organici sunt
frecvente în practica medico-chirurgicala si cunosc trei cauze:
1. acidoza lactică, urmare a glicolizei anaerobe printr-un aport tisular
insuficient de oxigen.
2. cetoacidoza prin creșterea lipolizei, datorită aportului sau
metabolismului glucidic inadecvat și lipsei de insulină din diabetul
zaharat, alcoolism, inaniție;
3. prin ingestia unor acizi organici (salicilati, paraldehida,
metanol, etilenglicol).
• Acidoza metabolică generează o reacție respiratorie
compensatorie. Hiperventilația devine maximă după câteva
ore și realizează o scădere a paCO2 cu 1,2 mmHg pentru
fiecare mEq de scadere a bicarbonatului seric, până la
valori ale paCO2 de 12-15 mmHg.

• În acidozele severe apare respirația de tip Kussmaul. În

acidozele metabolice de cauza extrarenala intervin si
mecanismele compensatorii renale, cu creșterea
reabsorbției și regenerării bicarbonatului.

• În acidoza metabolica decompensata pH-ul este scăzut,

bicarbonatul actual și standard este scăzut, excesul de baze
este scăzut (mai mic de –2 mEq/L), paCO2 este scăzută.
 ALCALOZA METABOLICĂ
• Este consecința creșterii valorilor bicarbonatului în lichidul extracelular
peste 24 mEq/L, prin cresterea reabsorbției renale excesive a
bicarbonatului.

• Cele mai frecvente cauze sunt:

a) scăderea volumului lichidului extracelular și a celui circulator efectiv
(deshidratare, hipovolemie), cu creșterea reabsorbției bicarbonatului în tubul
contort proximal.
b) hipopotasemia, de orice cauză, determină, când este severă, o reabsorbție
crescută de bicarbonat la nivelul tubilor renali prin creșterea ionului de hidrogen
intracelular.
c) hiperaldosteronismul primar sau secundar în care se produce o regenerare
excesivă a bicarbonatului în segmentele distale ale nefronului prin secreția de
ion de hidrogen și potasiu în schimbul ionului de sodiu care este reabsorbit.
d) în sindromul DARROW (stenoza pilorica cu vărsături acide care generează o
alcaloză metabolică, cu hiposodemie, hipopotasemie, hipocloremie, contracția
volumului circulator efectiv și hiperazotemie prerenală) aceste mecanisme se
asociază.
 ALCALOZA METABOLICĂ
• În alcaloza metabolica tabloul clinic este dominat de
hipoventilatia compensatorie. În alcalozele metabolice
severe paCO2 pot ajunge până la 65 mmHg.

• Diagnosticul se pune pe baza creșterii pH-ului arterial,

creșterii bicarbonatului actual și bicarbonatului standard,
creșterea excesului de baze >+4 mEq/L, paCO2 crescut
compensator (hipercapnie) și hipovolemie.

• Clorul urinar redus sub 10 mEq/L este sugestiv pentru o

volemie redusă, în timp ce valori de peste 20 mEq/L sunt
evocatoare pentru un abuz de diuretice.
 ACIDOZA RESPIRATORIE
• Este consecința hipoventilației alveolare.
Acidoza respiratorie în forma acuta:
1. depresia bruscă a centrilor respiratori bulbari (anestezie,
intoxicatii cu narcotice, substante deprimante ale centrilor
respiratori);
2. obstrucția acută a căilor respiratorii superioare;
3. afectarea bruscă a dinamicii ventilatorii (paralizia muschilor
respiratori, volete costale, pneumotorax, hemotorax).
Acidoza respiratorie forma cronica apare BPOC, în deformări
toracice cronice, în obezitatea excesivă, în pneumoconioze, etc.
În acidoza respiratorie pH-ul arterial este scazut, paCO2 este
crescut (HIPERCAPNIE). În formele cronice bicarbonatul actual
și standard sunt crescute.
• Creșterea paCO2 determină compensator o retenție renală
de bicarbonat de aproximativ 0,3 mEq/L pentru fiecare
mmHg creștere a paCO2 peste valoarea normală, până la
valori ale bicarbonatului de 35-40 mEq/L în acidozele
respiratorii cronice severe.

• Retenția compensatorie renala de bicarbonat creste

progresiv și ajunge la valorile maxime doar aproximativ
la trei zile dupa producerea disfuncției ventilatorii, astfel
încât în acidozele respiratorii acute – bicarbonatul are
valori normale.

• Prezența unui bicarbonat seric sub 28 mEq/L la un

pacient cu acidoza respiratorie cronică, cu paCO2 peste
50 mmHg, este sugestiv pentru existența unei acidoze
metabolice asociate (acidoza mixtă).
 ALCALOZA RESPIRATORIE
• Se produce prin HIPERVENTILAȚIE, cu creșterea pH-ului
arterial și scăderea paCO2 (hipocapnie).

ALCALOZA RESPIRATORIE ACUTĂ = consecința

hiperventilatiei determinată de anxietate și stări de tensiune
nervoasă excesivă, spasmul bronșic în criza de astm bronsic,
pneumonii, embolii pulmonare, ARDS, insuficiența cardiacă,
etc, toate constituie un stimul respirator puternic, cu
hiperventilație și scăderea paCO2.

• Hiperventilația și alcaloza respiratorie pot fi uneori consecința

corectării bruște a acidozei metabolice. Alcaloza instalată acut
produce o deplasare la stânga a curbei de disociație a
hemoglobinei, cu reducerea eliberării tisulare de oxigen.
 HIPERVENTILAȚIA CRONICĂ = în urma
aclimatizării la altitudini mari (presiunea parțială scazută
a oxigenului atmosferic), în insuficiența hepatică severă și
în cursul sarcinii.

• În hiperventilatiile cronice (alcaloza respiratorie în forma

cronică), acidoza metabolică compensatorie (scăderea
compensatorie a bicarbonatului plasmatic prin excreție
renală crescută de bicarbonat) devine maximă după 3-4
zile (acest fapt nu este prezent în formele acute).
Pacient în vârstă de 69 de ani, internat pe secția de
cardiologie:

• pH=7,048
• paCO2 = 22,5 mmHg
• paO2 = 72,3 mmHg
• HCO3- actual = 6,2 mmol/L
• HCO3- standard = 7,4 mmol/L
• CO2 total = 6,9 mmol/L
• Baze exces = -23,1 mmol/L
 Pacient în vârstă de 54 de ani, internat în secția de
neurochirurgie:

• pH=7,501
• paCO2 = 34,5 mmHg
• paO2 = 76 mmHg
• HCO3- actual = 24 mEq/L
• Baze exces = +4mEq/L