LP 2 Rinologie

Vascularizaţia arteriala a foselor nazale

ACE
•artera sfenopalatină, ram terminal al arterei maxilare interne
•artera palatină anterioară este ram din artera palatină descendentă
•artera subcloazonului provine din artera facială
ACI
•arterele etmoidale anterioară şi posterioră
Epistaxisul - hemoragia cu punct de plecare în fosa nazală
Topografic:
• Anterior – pata vasculară Kisselbach, vase mici
• Posterior – partea posterioară a foselor nazale – ramul septal al arterei etmoidale posterioare – cauze
sistemice
• Difuz – “în pânză” de la nivelul întregii pituitare – discrazii sanguine – leucoze acute, trombocitopenii

Epistaxisul de cauză locală:

- epistaxisul idiopatic, juvenil - sângerare repetată, la copii şi adolescenţi - fragilitate vasculară constituţională.
Această hemoragie este în general fără gravitate.
Circumstanţe: expunerea îndelungată la soare, dupa efort fizic intens, etc.
Dispare în general după vârsta de 30 ani.
- inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice (rinite, sinuzite, granulomatoza
Wegener, TBC, sifilis, granulom piogen, sarcoidoza)
- traumatisme
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt în general uşoare
şi se opresc în mod spontan
- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare - leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici şi
repetate – antihistaminice, steroizi, cocaina, iritanţi chimici, poluarea, etc.
- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, postintubaţie, barotraumatismele, reducerea presiunii
aerului (alpiniști)
Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial sau fracturile bazei de craniu, pot fi însoţite de
hemoragie masivă gravă, mai ales când este lezată şi carotida internă - intervenţia de maximă urgenţă pentru
salvarea pacientului.
- corpii străini nazali - hemoragie unilaterală.

Epistaxisul de cauză locală:

- defecte structurale
- perforaţia septului nazal (ulcerul Hajek); perforații iatrogene sau de altă cauză ( consum de substanțe
prizabile)
- deviaţia septală
- tumori
- benigne (polipul sângerând al septului, papilom)
- maligne, cu localizare nazală sau sinuzală - obstrucţie nazală, rinoree şi epistaxis.
- tumori ale rinofaringelui - fibromul nasofaringian (angiofibrom ce apare la tineri şi se manifestă prin hemoragii
intermitente, în cantitate variabilă.

Epistaxisul de cauză generală

- infecţiile - gripale, bolile infecţioase ale copilăriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., Hemoragia
se instalează în mod insidios. Apare mai ales la copii şi adolescenţi.
- boli cardio-vasculare -hipertensiunea arterială, arterioscleroza, afecţiuni cardiace decompensate; Hemoragia
este de obicei arterială, pulsatilă şi în cantitate mare; Apare mai ales la vârstnici.
- boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de coagulare,
- trombopatii: purpura trombocitopenică, boala Werlhof sau purpura trombocitopenică idiopatică, leucemia,
maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand-Jürgen, sau trombopatia costituţională;
- coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficienţa de fibrină, de protrombină, de vitamina K şi C,
supradozajul de anticoagulante etc;
- tulburări de coagulare dobândite – AINS, anticoagulante
- vasculopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;
- uremia şi afecţiuni cronice hepatice (hepatite, ciroza);
- intoxicaţii;
- afecţiuni endocrine - ciclul menstrual, sarcină, feocromocitomul care se însoţeşte de hipertensiune arterială
datorită descărcărilor de catecolamine;
- telangiectazia familiară Rendu-Osler - hemoragia este multifocală uneori însă manifestându-se numai la
nivelul septului.

MANAGEMENT

• Gravitatea și etiologia epistaxisului trebuie să ghideze managementul cazului.

• Evaluarea începe din momentul în care pacientul intră pe ușă și ne poate oferi indicii care să ghideze
atitudinea ulterioară.
• Pacient venit singur, acompaniat sau adus cu ambulanța (indicator de gravitate)
• Epistaxis activ, oprit spontan sau deja tamponat superficial (stabilește nivelul de urgență)
• Pacient cu batistă sau prosop la nivelul nasului (ne poate indica cantitatea de sânge pierdut)
• Echimoze, escoriații la nivelul feței (semne unui traumatism)
• Paloare, transpirație, agitație (semne de hipovolemie, anemie, cardiopatie sau consum de substanțe)
Consultul propriu-zis trebuie să ne răspundă la o serie de întrebări
 Când s-a produs evenimentul
 Circumstanțe
Epistaxis benign Epistaxis grav
Sângerare puțin abundentă care este anterioară și unilaterală Sângerare abundentă anterioră sau posterioară,
prelungită și bilaterală
Status general bun al pacientului Paloare, hipotensiune, tahicardie
Cedează de obicei la digitopresiune Nu cedează spontan sau la digitopresiune
Status general alterat
Antecedente medicale și terapie anticoagulantă Eveniment singular sau recidivant
 Cantitatea aproximativă de sânge pierdută
 Patologie asociată (medicație antiagregantă, anticoagulantă, HTA)
 Dacă a înghițit sau nu sânge (ex.pacienții stau cu capul pe spate și cu mâna ridicată)
 Ce măsuri s-au luat pentru a opri sângerarea
 Sursa epistaxisului (anterior,posterior, unilateral, bilateral)

În funcție de acești parametri putem evalua severitatea epistaxisului.

Epistaxis benign Epistaxis grav

Sângerare puțin abundentă care este anterioară și unilaterală Sângerare abundentă anterioră sau posterioară, prelungi
bilaterală

Status general bun al pacientului Paloare, hipotensiune, tahicardie

Cedează de obicei la digitopresiune Nu cedează spontan sau la digitopresiune

 Status general alterat

Antecedente medicale și terapie anticoagulantă

Tehnici de hemostază
În funcție de gravitate și localizare, metodele de hemostază diferă.
• În cazul unor sângerări minore, anterioare și unilaterale se poate tenta compresiunea digitală, care se
efectuează prin comprimarea porțiunii cartilaginoase a nasulului de septul nazal. Pacientul este în poziție șezândă și
cu capul aplecat în față. Compresiunea se menține până la 10-15 de minute.
• Dacă sângerarea nu se oprește, se consideră alte metode de hemostază. Mușajul precede orice manevră de
hemostază și are ca scop eliminarea cheagului de sânge care prin persistență consumă factorii de coagulare.
Tamponament nazal anterior clasic
Materiale și instrumente necesare
• mănuși, șorț, etc. (echipament de protecție)
• tavă renală
• comprese
• meșă subțire de tamponamant (± îmbibate în soluții hemostatice sau unguent pentru a facilita alunecarea)
• specul nazal
• pensă în baionetă
• Instrumentele trebuie aranjate într-o manieră logică care să urmărească pașii manevrei.
• Manevra se efectueză cu speculul nazal ținut în mâna stângă cu care se lărgește vestibulul nazal și se obține
o vizualizare bună a fosei nazale care urmează a fi tamponat.
Cu ajutorul pensei în baionetă se apucă meșa la 20 cm de capăt și se introduce în cavitatea nazala, pliând dinapoi
înainte, “în acordeon” în straturi suprapuse obturând complet fosa nazală.

Tamponament anterior cu burete autoexpandabil hemostatic (Merocel, Eurocel)

Instrumente necesare:
• manuși
• sorț
• tavă renală
• comprese
• burete autoexpandabil hemostatic (atenție la mărime)
• cu sau fără specul nazal
• Se practică în cazul unor epistaxisuri ușoare-moderate anterioare, uni sau bilaterale. Manevra de hemostază
începe prin mușaj pentu a permeabiliza fosele nazale.
• Buretele hemostatic odată desfăcut nu are voie să intre în contact cu lichide pentru a nu își pierde din
rigiditate. Odată înmuiat nu va mai putea fi introdus în fosa nazală.
• Capul pacientului trebuie menținut în poziție pentru că poate fi o manevră dureroasă. Buretele hemostatic se
introduce pe fosa nazală menținând o poziție paralelă cu septul și se înaintează spre posterior menținând contactul
cu planșeul nazal. Odată introdus, firul de siguranță trebuie fixat de nasul pacientului.
Tamponament posterior - sondă cu balonaș dublu
Materiale și instrumente necesare
• -tavă renală
• -comprese
• -sondă cu balonaș dublu
• -unguent
• -seringă de 20ml cu ser fiziologic
• -meșă pentru a fixa sonda
• Sonda desfăcută se poate lubrifia pentru o alunecare mai ușoară, mai ales dacă în urma rinoscopiei anterioare
se constată deviații septale sau hipertrofie de cornet, pentru a nu forța înaintarea și a provoca leziuni de mucoasă.
Cu mișcări fine se înaintează cu sonda în aceeași manieră ca și la introducerea unui burete hemostatic. Odată
introdus se va umple balonașul posterior cu ser și prin tracțiune se verifică poziționarea lui în rinofaringe.
• Dacă balonul este bine poziționat, se ancorează în coană și nu iese la tracțiune. Se umple și balonașul
anterior cu o cantitate suficientă de ser pentru a asigura hemostaza prin compresiune. (Volumul balonașelor diferă
în funcție de producător, dar în general cel anterior are un volum de 30ml și cel posterior de 10ml).
• După oprirea epistaxisului sonda trebuie fixată cu o meșă ca să nu alunece spre orofaringe.