Accesul venos periferic

DEFINIŢIE: crearea unei căi de acces într-o venă periferică prin

intermediul unui dispozitiv special (fluturas, canulă, ac Holder).

ECHIPA NECESARĂ: asistent şi infirmier.

DEPARTAMENT: prespital, spital.

INDICAŢII:
- prelevarea de sânge;
- administrare de medicamente, soluţii perfuzabile, transfuzii;
- resuscitare cardiorespiratorie.

CONTRAINDICAŢII:
Caption
- extremitate slab perfuzată, cu edeme mari, arsuri, fracturi;
- infecţii tegumentare, flebite,
tromboze;
- paralizia membrului.

Caption
Caption

Caption Caption
 Caption

LOCURI DE PUNCŢIE:

- venele dorsale ale mâinii;

- vena radială, venele antebraţului;
- “M”-ul plicii cotului (cefalică, cubitală, bazilică);
- venele dorsale ale piciorului, vena safenă internă;
- venele epicraniene (temporală superficială, retroauriculară,
occipitală si frontala); - vena jugulară externă.
PREGĂTIRE - pacient: explicarea necesităţii manevrei (la copilul mare, conştient) şi a poziţiei;
inspecţia locului de puncţie si pozitionarea pacientului

decubit dorsal al sugarului şi fixarea capului de o altă persoană

(pentru venele epicraniene);

decubit dorsal, uşor Trendelenburg, cu câmp rulat sub umeri şi

capul rotat spre partea opusă locului ales de puncţie, (executat de medic, pe copil intubat sau sub uşoara sedo-anestezie) în puncţia venei jugulare externe;

alegerea fluturaşului/canulei conform vârstei.

MATERIALE

mănuşi, garou, leucoplast, atelă (pentru imobilizare), tăviţa renală, aleză;

tampoane sterile;

fluturaş, canule, vacu-test;

seringă 5, 10ml cu /fără ser fiziologic heparinat (verificare sau

prelevare de sânge);

trusa de perfuzie şi soluţii perfuzabile;

soluţie dezinfectantă Betadină, acool iodat;

Caption
anestezie locală unguent EMLA (amestec eutectic de lidocaina Caption
2.5% şi prilocaina 2.5%).
Caption
• MANEVRA
stază maximă 2-5 min cu garoul aplicat la o distanţă de 3-4 cm (sugar, copil mic), 7-8 cm (copil mare, adolescent) deasupra locului
puncţiei;

dezinfecţia tegumentului cu alcool iodat sau Betadină;

se fixează tegumentul cu mâna nedominantă (mâna dominantă este cea care ţine fluturaşul sau canula);

tegumentul se puncţionează cu acul la un unghi de 30°, se va traversa ţesutul celular subcutanat şi avansând acul cu blândeţe se pătrunde
la câţiva mm proximal de locul puncţiei tegu- mentare. Apariţia sângelui implică avansarea canulei urmată de retragerea mandrenului;

verifică poziţia canulei prin ataşarea seringii cu ser fiziologic, aspiraţia şi refluarea sângelui;

se ataşează trusa de perfuzie la canulă,se fixează cu leucoplast, la locul de puncţionare se poate aplica unguent cu Betadină;

se imobilizează pe atelă (la copil).

MONITORIZARE:

- verificarea zilnică a locului puncţiei, aderenţei leucoplastului şi imobilizării.

RECOMANDĂRI:
durata maximă a menţinerii unui abord periferic: 3-4 zile;

canula va fi întotdeauna spălată cu ser fiziologic înainte şi după administrarea medicamentelor;

în absenţa perfuziei canula va fi heparinată cu 0.1-0.3 ml (100 UI heparină/ml, adică 0.2ml heparină sodică din concentraţia
de 5000UI/ml se dizolvă cu 9.8ml ser fiziologic);

puncţionarea unei artere se recunoaşte prin pulsaţii sau prin refluarea sângelui roşu, cu presiune mai mare sau „albirea” la
locul puncţiei în momentul injectării soluţiilor saline.In această situaţie se retrage fluturaşul sau canula, existând riscul
necrozei;

puncţionarea venei din lateral, cu acul având bizoul în jos;

manevrarea corectă a materialului steril,

nu se va atinge produsului recoltat.

Accesul venos central
Cateterul venos central este un dispozitiv venos steril, făcut din
cauciuc poliuretanic sau silicon, plasat astfel incat varful sau sa
fie in apropierea circulatiei centrale (vena cava inferioara sau
superioara).
Cateterul venos central este inserat printr-o vena mare, cum ar
fi subclavia, jugulara-varful cateterului ajunge in vena cava
superioara
In cazul venei femurale, varful ramane in vena femurala sau
iliaca.

Caption
Caption
Cateterele venoase centrale au urmatoarele indicatii:

1- Administrarea de solutii cu posibil efect sclerozant asupra vaselor: clorura de potasiu,

NaCl,
solutii nutritive parenterale, suport cardiocirculator (Noradrenalina, Dopamina,
Dobutamina, Adrenalina, chimioterapie)

2-Acces venos care permite un flux mare de sange necesar procedurii de dializa sau
plasmafereza.

3- Monitorizare hemodinamica invaziva

4-Acces venos atunci cand cel periferic nu este disponibil

5-Acces venos de lunga durata

 Tipuri CVC

Caption
Exista mai multe tipuri de catetere venoase centrale.
Caption
Un PICC (un cateter central cu insertie periferica) este un cateter venos
central inserat intr-o vena a bratului fata de alte tipuri ce se insera intr-o
vena a gatului sau toracelui.

Un cateter tunelizant este inserat chirurgical intr-o vena a gatului sau

toracelui si este fixat subcutanat. Numai capatul cateterului este adus la
suprafata pielii, in vederea administrarii medicatiei. Trecerea cateterului sub
piele faciliteaza fixarea mai buna a lui, il face mai putin restrictiv si mai putin
vizibil.
Caption
Un implant cu orificiu este asemanator cateterului tunelizant dar este
dispus in totalitate sub piele. Substantele medicamentoase sunt Caption
administrate prin piele in cateter. Unele implante includ un rezervor mic
care poate fi umplut in acelasi mod. Odata incarcat, rezervorul elibereaza
lent substantele in circulatia sanguina. Un implant cu orificiu este mai putin
vizibil si cere mai putina ingrijire decat un cateter tunelizant. Influenteaza
mai putin activitatea unei persoane decat un PICC sau un cateter
tunelizant.

Caption
Pentru inserția cateterului venos central:

· manuși sterile, halate, măști

Pentru îndepărtarea cateterului venos central :
· câmpuri sterile
· manuși
· paduri alcoolizate
· pensă sterilă
· perfuzoare
· bisturiu
· solutii normal saline
· paduri alcoolizate
· unguent cu antibiotic daca este necesar
· comprese serile
· seringi de diverse dimensiuni
· pansament transparent și semipermebil
· xilina 1%
· unguent cu betadină
· fire de sutură
· foarfecă sterilă și recipient pentru cultura vârfului
· 2 catetere venoase centrale
cateterului, dacă este necesar
· foarfeca sterilă
Cateterul venos central va fi ales în funcție de terapia
· comprese sterile care se vrea inițiată.

· fixator transparent și semipermeabil De cele mai multe ori cateterul venos central este livrat
ca un set care conține toate materialele necesare
· soluție diluată de heparină montării sale, mai putin soluțiile saline.
· leucoplast și etichete

Pentru verificarea și spalarea cateterului:

· soluție normal salină sau soluție diluată de heparină

· paduri alcoolizate
Pregatirea echipamentului
· se cere confirmarea medicului privitoare la mărimea cateterului ales (de obicei se folosesc catetere
14 G sau 16 G)
· se selectează soluțile de administrat care se vor atasa la cateterul venos central
· se etichetează soluțiile

Tehnica și rolul asistentului medical

· se confirmă identitatea pacientului
· se spală mâinile
· se obține consimțământul pacientului sau familiei
· se va explica procedura pacientului și i se va răspunde la întrebările pe care le are
· se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilină
· se pune pacientul in pozitie Trendelenburg pentru a se dilata venele și pentru a reduce riscul de
embolism
· se va așeza o aleza rulata pe lungime intre umerii pacientului atunci când se va insera cateterul prin
subclavie si sub umărul opus pentru a tine gatul in extensie si a avea o buna vizibilitate a zonei atunci
când se inserează prin jugulara
· se așază o aleza desfăcuta sub capul si gatul pacientului pentru a împiedica murd ărirea patului
· se poziționează capul pacientului in partea opusa intervenției pentru a preveni posibila contaminare cu
agenți aerieni patogeni si pentru a face zona mai accesibila
· se pregătește zona de intervenție (sa nu aibă par; se va rade pacientul cu o seara înainte daca este
necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritata ceea ce ar creste riscul de infec ție)
· se pune un câmp steril pe măsuța de lucru pe care se așază materialele
· se dezinfectează locul zonei de inserție cu mișcări viguroase
· medicul va acoperi capul si gatul pacientului cu un câmp steril decupat in mijloc, lăsând deschiz ătura
câmpului peste zona de intervenție
· se oferă medicului seringa cu xilina pentru a efectua anestezia locala
· se deschide si se oferă medicului in mod steril cutia cu cateterul venos central
in timpul cat medicul introduce cateterul venos central, asistenta va preg ăti solu ția de perfuzat pentru a fi
atașata imediat la cateter
· după ce medicul introduce cateterul si ii atașează soluția perfuzabilă pregătită, se va regla rata de
administrare a perfuziei pentru a menține permeabilitatea cateterului daca este necesar, sau se heparinizeaz ă,
se clampează si pune dopul. Cateterul venos central poate avea o cale, doua sau trei, in func ție de ceea ce se
dorește
· medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa
· se poate confirma radiologic amplasarea corecta a cateterului daca se dorește
· se acoperă cateterul venos central cu un fixator transparent si semipermeabil, după ce se dezinfecteaz ă si se
curăță zona, si se lasă sa se usuce. In primele 24 de ore poate apărea o secreție sero-sanguinolenta normal · se
va eticheta data efectuării inserției cateterului, pansamentului
· se aseaza pacientul intr-o pozitie confortabila si se reevalueaza starea sa generala
· pentru a mentine permeabilitatea si buna functionare a cateterului pe care se adminstreaza intermitent
medicatie, acesta trebuie spalat in mod regulat pe toate caile sale cu solutie diluata de heaprina (se
recomanda dilutii de 10 pana la 100 unitati pe ml) sau cu solutie normal salina
· pentru a spala caile cateterului, se va dezinfecta cu alcool 70% capacul si se va indeparta, apoi prin tehnica
sterila se va atasa seringa si se va injecta solutia indicata dupa ce se aspira initial pentru confirmarea
Îndepartarea cateterului
· se explica procedura pacientului
· este nevoie de inca o asistenta in eventualitatea in care apare sangerare masiva deoarece este dificil de facut
compresie pe subclavie, de exemplu
· se aseaza pacientul lungit cu fata in sus pentru a preveni embolismul
· se spala mainile si se pun manusi nesterile si masca
· se intrerupe orice perfuzie
· se indeparteaza si se arunca pansamentul vechi
· se pun manusi sterile
· se inspecteaza zona pentru a vedea daca apar semne de drenaj si inflamatie
se taie firele de sutura cu o pensa sterila si un bisturiu
· se scoate cateterul venos central printr-o miscare inceata si uniforma
· se aplica unguent cu betadina la locul insertiei pentru a-l acoperi si a preveni contaminarea
· se acopera apoi cu o compresa si apoi se aplica un fixator transparent si semipermeabil peste compresa
· se eticheteaza fixatorul cu data si ora indepartarii cateterului si efectuarea pansamentului
· se va tine pansamentul pana cand apare epitelizarea
· se inspecteaza cateterul indepartat pentru a vedea daca nu s-a sectionat vreo parte si a intrat in circulatia sangvina
a pacientului. Daca se suspecteaza acest lucru se va anunta medicul imediat si se va monitoriza cu atentie pacientul
· daca se suspecteaza infectie, se va taia cu o foarfeca sterila varful cateterului si se va duce la laborator intr-un
recipient specific, steril, pentru analizare
· materialele folosite si cele indepartate se vor descarca in recipientele de colectare a deseurilor specifice fiecaruia
in parte
Observatii
· pana cand se va confirma radiologic plasarea corecta a cateterului se poate porni perfuzia cu
glucoza 5% sau solutie normal salina, sau se va spala cateterul cu solutie diluata de heparina
· pacientul va trebui monitorizat cu atentie pentru a observa precoce semnele de embolism (paloare
apoi cianoza, dispnee, tuse, tahicardie pana la sincopa si soc). Daca apar aceste semne pacientul va
fi pus in pozitia Trendelenburg, intors pe partea stanga si se va anunta medicul imediat
· dupa insertie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax
(respiratii scurte, miscari inegale ale pieptului, tahicardie, durere in piept). Daca apar aceste semne
va fi chemat medicul imediat
· pentru a preveni embolia se vor clapa intotdeauna caile cateterului sau pacientul va fi invatat sa
faca manevra Valsalva (cresterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei in
timpul insertiei sau indepartarii cateterului. Astfel se cere pacientului sa inspire adanc, sa tina
aerul 10 secunde apoi sa expire si apoi sa respire linistit, normal. Aceasta manevra, Valsalva, creste
presiunea intratoracica, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade pulsul si
intoarcerea sangelui la inima si creste presiunea venoasa)
· se schimba pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 pana la 7 zile
sau ori de cate ori devine ineficient , murdar sau ud.
. se schimba perfuzorul la fiecare 72 ore si solutiile perfuzbile de lunga durata la fiecare 24 ore.
. toate aceste manevre se fac folosind tehnici sterile.
. se verifica periodic locul de insertie pentru a observa din timp semele de inflamare, deconectare,
roseata, drenaj, etc
Complicatii

Posibilele complicatii pot fi:

- sangerare, cauzata de inserarea cateterului in vena
- colaps pulmonar (alipire a peretilor alveolari provocata de turtirea plamanilor
prin pneumotorax), riscul de colaps pulmonar depinde de abilitatile persoanei
care insera cateterul si de regiunea anatomica unde este plasat; este mai
frecvent in cazul inserarii la nivelul toracelui, desi riscul este totusi mic
- infectie care necesita tratament cu antibiotice sau scoaterea cateterului
- infundarea sau rasucirea (torsiunea) cateterului; irigarea regulata a cateterului
previne instalarea blocajului, iar in cazului torsiunii este necesara repozitionarea
cateterului
- durere la nivelui locului de insertie in vena a cateterului
- deplasarea cateterului, un cateter care s-a deplasat poate fi repozitionat uneori,
daca nu este posibil se va inlocui cu altul. Caption

Caption
Acces vascular arterial
Liniile arteriale
-cel mai frecvent utilizate în
medicină de terapie intensivă și
anestezie a monitoriza
tensiune arteriala direct și în timp real
(mai degrabă decât prin
măsurare intermitentă și indirectă ) și
pentru a obține probe pentru
gaz arterial din sânge analiză.

-nu sunt în general utilizate pentru

administrarea medicamentelor,
deoarece multe medicamente
injectabile pot duce la leziuni grave ale
țesuturilor și chiar necesită amputarea
membrului dacă sunt administrate într-
un artera mai degrabă decât o venă.
Caption
O linie arterială este de obicei
inserată în arteră radială în
încheietura mâinii, dar poate fi,
de asemenea, introdus în
artera brahială la cot, în
artera femurala în zona
inghinală, în
artera dorsalis pedis în picior
sau în artera cubitara în
încheietura mâinii.[1]
O regulă de aur este că trebuie
să existe circulația colaterală
către zona afectată de artera
Caption
aleasă, astfel încât circulația
periferică este menținută de o
altă arteră chiar dacă circulația
este perturbată în artera
canulată
Materiale necesare

-cateter arterial (kit cu ac, fir ghid)

-camp steril fenestrat

-bisturiu

-ac cu fir sutura

-seringa cu anestezic local

-dezinfectant cutanat

-manusi sterile

-echipament de protectie (ochelari, halat Caption

chirurgical, masca, boneta)

-Flacon de 500 ml SF cu 5000 UI Heparina,

perfuzor si robinet

-comprese sterile

-pansament steril - preferabil transparent

Caption
Complicatii:

-hematom local

-infectie

-tromboza

-ischemie zona deservita de artera - urgenta majora

-hemoragie

-administrare accidentala medicamente

 Monitorizare:

-tensiune arteriala
invaziva

-parametri cardiaci

Caption

Caption
Caption