ABORDUL VENOS SI ARTERIAL

1. CATETERIZAREA UNEI VENE CENTRALE

Pentru realizarea acestei manopere este necesar personal specializat compus dintr-un medic antrenat pentru
aceasta tehnica si un ajutor asistent medical. Cele mai comune aborduri sunt cele ale venei jugulare interne, ale
venei subclavi si ale venei femurale.
Montarea unui cateter intr-o vena central se va face obligatoriu in conditii de sterilitate absoluta. In caz contrar,
complicatiile infectioase pot fi majore.

INDICATIILE MONTARII UNUI CVC

-asigurarea unui abord venos pentru pacientii fara capital venos periferic,
-infuzia rapida a solutiilor cristaloide sau coloide pentru reechilibrare volemica agresiva,
-administrarea unor preparate care sunt iritante pentru venele periferice de mic calibru, necesitand administrare
intr-o vena central de calibru mai mare- preparate de nutritie parenterala hiperosmolare, substante vasoactive,
citostatice,
-masurarea PVC, masurarea presiunii in artera pulmonara,
-insertia temporara a unui pacemaker cardiac,
-asigurarea unui abord venos pentru hemodializa, hemofiltrare, plasmafereza.

Pentru realizarea unui abord venos central sunt necesare

 echipamente sterile ca manusi, masca faciala, halate de protectie,
 comprese, campuri ,
 pensa si port ac,
 ac si ata pentru fixarea cateterului si nu in ultimul rand,
 trusa sterila cu cateter venos central.

TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI JUGULARE INTERNE-ABORDUL ANTERIOR INALT

1. Cateterizarea se poate realiza atat pe partea dreapta cat si pe partea stanga a pacientului.
2. Inainte de a incepe aceasta manevra, medicul trebuie sa pregateasca pacientul , informandu-l despre cum
va decurge aceasta manevra.
3. Se incepe cu
a. monitorizarea EKG si cu
b. administrarea de oxygen pe masca faciala.
4. Se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal, cu membrele superioare intinse pe langa corp, in pozitie
Trendelenburg cu un sul sub umeri, cu capul in hiperextensie si foarte usor rotit in partea opusa locului
de punctie.
a. Pozitia Trendelenburg determina
i. cresterea presiunii venoase in teritoriul cav superior si
ii. cresterea calibrului venelor la acest nivel, facandu-le astfel mai usor de reperat cu acul de
punctie.
5. Medicul se echipeaza steril si dezinfecteaza campul de lucru cu solutie dezinfectanta de 3 ori si apoi
izoleaza zona care urmeaza sa fie punctionata cu campuri sterile pe o raza de 40 cm in jurul locului de
punctie.
6. Se practica anestezie locala cu xilina 1% la nivelul locului de punctie situate lateral de carotida, la
nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoids.
7. Se introduce apoi, aspirand continuu, acul de punctie venos centrala atasat la o seringa de 5 ml, imediat
lateral de artera carotida, sub un unghi de 45 grade fata de planul pielii.
a. Directia acului este antero-posterior, din median spre lateral si de sus in jos , orientat spre
mamalonul de aceeasi parte.
8. Dupa reperarea venei, fapt certificat prin aspirarea de sange in seringa, se va monta cateterul prin
metoda Seldinger.
9. Cateterul va fi fixat pe piele cu ac si ata si pansat apoi steril.
TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI SUBCLAVICULARE – ABORDUL SUBCLAVICULAR
1. Pregatirea pacientului si echiparea medicului se face similar cu pregatirea pentru cateterizarea venei
jugulare interne.
2. Pozitia Trendelenburg, cu capul rotit in directive opusa, cu membrele superioare intinse pe langa corp,
va facilita reperarea venei subclaviculare.
3. Punctionarea se face in dreptul treimii mijlocii a claviculei, la cativa cm sub aceasta, dupa infiltratia cu
xilina 1% la nivelul locului de punctie.
4. Acul de punctie introdus la 15 grade de planul tegumentului va fi inaintat tangent la fata inferioara a
claviculei, aspirand continuu.
5. Orientarea acului va fi dinspre anterior spre posterior si dinspre lateral spre medial in directia incizurii
sternale sau a mentonului.
6. Aparitia sangelui in seringa confirma pozitia intravasculara, montarea cateterului se va face tot prin
tehnica Seldinger.

TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI FEMURALE

1. Pacientul se va aranja in pozitie anti-Trendelenburg pentru a creste presiunea venoasa si implicit calibrul
venelor in teritoriul cav inferior.
2. Pregatirea pacientului se supune acelorasi reguli ca si pentru punctionarea venelor jugulara interna sau
subclaviculara.
3. Punctia venoasa se face medial de artera femurala la 1-2 cm sub arcada crurala, dupa anestezie locala
prealabila cu xilina 1%.
4. Se patrunde la 45 gr. prin tegument , aspirand continuu,
5. cu acul directionat antero-posterior, de jos in sus si din lateral sper median, pana la aparitia de sange in
seringa.
6. Montarea cateterului se va face apoi prin metoda Seldinger.

COMPLICATIILE ABORDULUI VENOS CENTRAL

1. Prin punctionarea accidental a carotidei sau arterei subclaviculare, poate apare un hematom serios la
locul de punctie.
2. La pacientii emfizematosi la care domul pleural este ascensionat, acul de punctie poate leza varful
plamanul si poate produce pneumotorax. Riscul este mai mare la punctionarea venei subclaviculare, dar
este prezent si la punctionarea venei jugulare interne, fiind cu atat mai mare cu cat punctia se face mai
aproape de marginea superioara a claviculei. Este obligatoriu ca dupa montarea unui CVC sa se
efectueze o radiografie de control care sa excluda un pneumotorax iatrogen. Frecvent la montarea
cateterului pe vena subclaviculara, varful acestuia poate fi pozitionat in alta parte decat in vena cava
superioara, cum ar fi pe vena jugulara interna de aceeasi parte sau de partea opusa sau pe vena
subclaviculara de partea opusa. Radiografia toracica de control de cateter va confirma si pozitionarea
corecta a varfului cateterului.
3. La montarea unui cateter venos central este posibil sa apara si o serie de complicatii infectioase locale
sau generale. Daca nu se respecta reguli stricte de sterilitate la montarea cateterului, acesta se poate
contamina sau infecta la nivelul locului de punctie. Cateterul se poate contamina sau infecta, secundar
unei bacteriemii daca exista un focar infectios la distanta de cateter.
Diferenta dintre contaminare si infectie de cateter se face pe baza numarului de germeni izolati din
cultura varfului de cateter dupa extragerea acestuia. Complicatiile infectioase legate de cateterul venos
central sunt foarte severe, bacteriemie secundara putand duce la stare septica severa cu insamantare
bacteriana la distanta, sepsis sever, soc septic cu disfunctie severa de organe, endocardita bacteriana.
Orice suspiciune de infectie de cateter ne obliga la extragerea lui cu recoltare si insamantarea varfului de
cateter si investigarea bolnavului in vederea diagnosticarii unei complicatii infectioase la distanta. Se
suspicioneaza o infectie la nivelul cateterului ori de cate ori pacientul face febra iar la nivelul locului de
punctie apare eritem local sau secretii purulente.
INGRIJIREA UNUI CATETER VENOS CENTRAL
Pentru a evita complicatiile infectioase este
necesar sa se panseze zilnic steril orice CVC.
Orice recoltare de sange, administrare de solutii perfuzabile sau medicamente, masurare a presiunii venos
central la nivelul cateterului se va face in conditii de maxima sterilitate.
Trusele de perfuzie, prelungitoarele sau robinetii care se ataseaza la cateterul venos central trebuie schimbate
zilnic in conditii de maxima sterilitate.
Cateterele care nu sunt utilizate si raman inchise se vor spala zilnic cu ser heparinat pentru a evita obstruarea
acestora prin tromboza.
CATETERIZAREA UNEI VENE PERIFERICE
Abordul venos periferic este o manopera elementara pe care orice medic sau asistenta medicala trebuie sa si-o
insuseasca.

INDICATII
Abordului venos perifeic este indicat pentru recoltarea de sange si pentru administrarea de medicamente, solutii
perfuzabile sau sange si derivati de sange.

CONTRAINDICATII
Exista multe contraindicatii absolute ale abordului venos periferic.
o Una dintre cele mai frecvente contraindicatii este reprezentata de inflamatia sau infectia zonei
tegumentare la locul de insertie, datorita riscului de diseminare a infectiei.
o De asemenea, existenta unei tromboze venoase profunde la nivelul membrului vizat pentru cateterizare
contraindica abordul venos la nivelul acelui membru.
o Un traumatism insotit de o leziune vasculara situata proximal de zona vizata pentru abord, datorita
riscului ca solutiile perfuzate sa ajunga extravascular si sa agraveze edemul local reprezinta ,de
asemenea, o contraindicatie absoluta a punctiei venoase.
o Se recomanda evitarea abordarii unui
o membru plegic sau paretic, sau al unui membru superior pe partea caruia exista evidare ganglionara.

TEHNICA ABORDULUI VENOS PERIFERIC

Este absolut necesar ca abordul venos periferic sa se execute in conditii de maxima sterilitate, utilizandu-se
 manusi sterile,
 ace de punctie sau
 catetere venoase periferice sterile,
 garou si
 tampoane sterile cu alcool sau clorhexidina.
Canulele venoase pot fi de diferite dimensiuni, existand un cod de culoare pentru fiecare dimensiune a
cateterului.
Manipularea repetata a cateterelor venoase periferice la nivelul valvei de injectare creste riscul de contaminare a
cateterului, motiv pentru care aceasta manipulare trebuie facuta in conditii stricte de asepsie.
In cazul unui abord venoas de durata, cea mai indicata este montarea unui cateter venos periferic FARA valve
de injectare, la care se ataseaza o trusa de perfuzie pe lungimea careia se afla un robinet pentru injectare.
Fixarea cu banda adeziva transparent a cateterului venos periferic permite atat fixarea corespunzatoare a
cateterului cat si vizualizarea continua a zonei de locului de punctie si a venei cateterizate, permitand
identificarea precoce a unei infectii la locul de punctie sau a unei flebite care ne oblige la extragerea imediata a
cateterului.
Cand este necesar un abord venos doar pentru recoltarea de sange, acesta se realizeaza cu ajutorul unui ac
special care se adapteaza la un dispozitiv ce permite cuplarea vacuetei vidate in care va fi aspirat sangele.

TEHNICA PUNCTIEI VENOASE PERIFERICE

1. Pentru punctionarea unei vene periferice, pacientul se pozitioneaza in decubit dorsal.
2. Locul de punctie se alege de obicei la nivelul unui membru si se prefer vena situate cel mai distal
deoarece, daca tentative de punctie esueaza si apare un hematom la acest nivel, sau apare flebita, avem
posibilitatea sa montam un alt cateter venos proximal.
3. Abordul la nivelul membrelor inferioare este utilizat in special la copil si mai rar la adult, la care se
prefera abordul la nivelul membrelor superioare.
4. In urgenta, un abord extreme de util , cand nu se reuseste canularea venelor de la nivelul membrelor,
este cel de la nivelul venei jugulare externe.
5. Pozitia Trendelenburg, crescand presiunea venoasa in teritoriul venos cav superior, permite o mai buna
vizualizare a venelor jugulare externe si faciliteaza astfel punctia. La copil, in urgenta, abordul intraosos
la nivelul tibiei poate fi folosit pentru resuscitare volemica pana la montarea unui cateter venos periferic.
 6. Membrul care urmeaza a fi punctionat va fi pozitionat DECLIV, pentru ca gravitatia accentueaza staza
venoasa.
7. Garoul se aplica aproape de locul de punctie, nu foarte strans, astfel incat sa fie intrerupta doar circulatia
venoasa, nu si cea arterial.
8. Dupa plasarea garoului, pacientul este rugat sa inchida si sa deschida pumnul de mai multe ori, ceea ce
va duce la cresterea fluxului sanguine la membrul respective, cu o mai buna vizualizare a venelor.
9. Se identifica vena care urmeaza sa se punctioneze, iar dimensiunea canulei ce urmeaza a fi montata va fi
corespunzatoare calibrului venei.
10. Dupa dezinfectarea cu alcool sau clorhexidina,
11. se fixeaza pielea sub nivelul locului de punctie cu policele mainii nedominante.
12. Canula se prinde cu mana dominata fara a atinge si desteriliza prin atingere cateterul vare urmeaza a fi
introdus in vena.
13. Se patrunde prin piele la un unghi de 15-20 grade pana in lumenul venei, fapt marcat de aparitia unei
picaturi de sange la capatul transparent al mandrenului, care va fi mentinut pe loc impingandu-se in
continuare in vena doar canula de plastic prin culisare pe mandren.
14. Dupa ce canula de plastic a fost introdusa in totalitate in vena, se desface garoul, se retrage mandrenul,
in timp ce cu cealalta mana se comprima vena imediat deasupra canulei pentru a evita extravazarea de
sange.
15. Canula se spala cu sange heparinat, dupa care se ataseaza capacelul, trusa de perfuzie sau seringa cu
medicatia care trebuie administrate.

INTRETINEREA UNUI CATETER VENOS PERIFERIC

Intretinerea unui cateter venos periferic presupune o serie de masuri specifice.
Dupa terminarea administrarii medicatiei sau solutiilor perfuzabile pe cateter,
aceste va fi spalat cu ser heparinat si inchis.
Zona in care este montat cateterul va fi frecvent inspectata pentru a observa o eventual aparitie a infectiei
locului de punctie sau a flebitei.
Banda adeziva de protectie se va schimba ori de cate ori se dezlipeste sau este contaminata cu sange.

COMPLICATIILE ABORDULUI VENOS PERIFERIC

Abordul unei vene periferice poate conduce la aparitia unor
 complicatii locale, cum ar fi hematomul la locul de punctie sau
 complicatiile infectioase locale- celulita, flebita- sau generale, produse prin bacteriemie- insamantare
bacteriana la distant, sepsis, endocardita bacteriana.

MONTAREA UNEI TRUSE DE PERFUZIE SAU TRANSFUZIE

Montarea acestor truse se face in conditii de maxima sterilitate.
Initial se desface trusa de perfuzie din ambalajul steril. Apoi se inchide dispozitivul de reglare a vitezie de
picurare. Se introduce in dopul flaconului sau in punga de perfuzie trocarul camerei de picurare. Se umple
jumatate din camera de picurare prin exercitarea de cateva ori a unei presiuni asupra acesteia, manopera prin
care se produce aspirarea de solutie perfuzabila din flacon. Apoi se deschide dispozitivul de reglare a vitezei de
picurare si se umple trusa de perfuzie cu solutia perfuzabila avand grija sa se elimine tot aerul depe tubulatura
trusei. Se inchide dispozitivul de reglare a picaturilor, se conecteaza trusa la canula venoasa, dupa care se
deschide dispozitivul de reglare a picaturilor la ritmul dorit.
Trusa de transfuzie este destinata administrarii de sange sau produse de sange.
Diferenta dintre trusa de perfuzie si trusa de transfuzie este la nivelul filtrului camerei de picurare, filtru care, in
cazul truselor de transfuzie are o dimensiune a porilor de aproximativ 200 microni. Acest filtru are rolul de a
impiedica particulele de cauciuc care se pot desprinde din dopul flaconului sau a cheagurilor de sange sau fibrin
din preparatele de sange sa ajunga intravascular.
3. ABORDUL ARTERIAL
Abordul arterial poate avea ca scop
1. recoltarea unei probe de sange arterial pentru determinarea gazelor sanguine sau
2. montarea unui cateter arterial care sa permita atat evaluarea repetata a gazelor sanguine,
3. cat si monitorizarea invaziva, sangeranda a tensiunii arteriale, prin conectarea cateterului arterial la un
transductor de presiune.
Pentru montarea cateterului arterial se prefer artera radiala a mainii NEdominante, dupa evaluarea in prealabil a
circulatiei la nivelul mainii cu ajutorul testului Allen.
La nivelul mainii, vascularizatia este asigurata de 2 trunchiuri arteriale- artera radial si artera ulnara- care se
anastomozeaza la nivelul mainii si formeaza arcada palmara. In situatia in care apare tromboza arterei radiale
cateterizate, complicatie care este posibila, vascularizatia mainii va fi preluata de catre artera ulnara prin
intermediul arcadei palmare.

Testul Allen consta in golirea de sange a mainii prin strangerea pumnului urmata de comprimarea simultana a
arterelor radiala si ulnara. O circulatie buna se evidentiaza prin recolorarea policelui in mai putin de 5 sec de la
decomprimarea arterei ulnare, artera radiala mentinandu-se comprimata.

INDICATIILE ABORDULUI ARTERIAL

Abordul arterial este necesar pentru recoltarea gazelor sanguine si monitorizarea gazometriei sanguine, a
parametrilor echilibrului acido-bazic sau electrolitic. De asemenea, abordul arterial asigura monitorizarea
invaziva, continua a tensiunii arteriale la pacientul critic.

TEHNICA ABORDULUI ARTERIAL

Pacientul va fi asezat in decubit dorsal, cu mana la nivelul careia urmeaza a se efectua punctia pozitionata in
usoara hiperextensie prin instalarea unui mic sul sub articulatia radiocarpiana. Pentru recoltarea de sange se
incepe dezinfectarea zonei cu solutii antiseptic-betadina sau clorhexidina,
se palpeaza artera radial cu mana nedominanta ,
se punctioneaza artera sub un unghi de 30 grade cu un ac atasat la seringa, aspirand continuu. Reperarea arterei
este marcata de aparitia sangelui in seringa.
Tehnica cateterizarii arteriale este usor diferita fata de cateterizarea venoasa.
1. Initial se dezinfecteaza zona de 3 ori cu clorhexidina sau betadina.
2. Se face un camp steril in jurul locului de punctie. Se practica anestezia locala cu Xilina 1% la nivelul
locului de punctie.
3. Se palpeaza cu mana nedominanta artera radiala, iar cateterul arterial va fi directionat spre lumenul
arterial sub un unghi de 30 grade.
4. In momentul in care varful cateterului este in lumenul arterial, in portiunea transparenata a mandrenului
metalic va aparea prima picatura de sange si se av avansa in continuare cu cateterul tranxfixiant prin
lumenul arterial.
5. Se scoate apoi mandrenul metalic al cateterului, se ataseaza la cateter o serinag de 2 ml, dupa care se
retrage usor cateterul aspirand continuu in seringa.
6. In momentul in care varful cateterului se afla in lumenul arterial, se impinge cateterul in lumenul
arterial.
7. Metoda descrisa mai sus este metoda de montare transfixianta a unui cateter arterial.

Foarte des folosita este si metoda Seldinger, in care se repereaza artera cu un ac de punctie.
Prin ac se va introduce un ghid flexibil in lumenul arterial.
Acul se va retrage.
Pe ghid se va culisa apoi cateterul in lumenul arterial.
Cateterul odata montat va fi atasat la un sistem de spalare sub presiune, pe traiectul caruia este montat si un
transductor de presiune.
Solutia de spalare este serul fiziologic in care se adauga 100 mg xilina/500 ml ser si 2500-5000 UI de heparina /
500ml ser.
Transductorul de presiune este un dispozitiv special care converteste impulsul mecanic in impuls electric care
va fi afisat pe monitor sub forma unei curbe de presiune. Simultam cu aceasta curba de presiune vor fi afisate si
tensiunea arteriala sistolica, diastolica si medie.
Transductoarele de presiune necesita calibrare inainte de utilizare si apoi la interval regulate de timp sau la
fiecare modificare a pozitiei pacientului.
Transductorul de presiune permite spalarea continua a arterei , cu debit mic de 1-3 ml/h.

INTRETINEREA CATETERULUI ARTERIAL

Atat in zona in care este montat cateterul cat si tegumentul aflat distal de cateter vor fi inspectate frecvent
pentru a se putea depista la timp aparitia unei eventuale complicatii – sangerare, hematoame la locul de punctie
sau aparitia unor zone de ischemie distal de cateter.
Acesta va fi pansat zilnic steril si va fi spalat doar cu solutii de spalare, complet debulizate, orice mica bula de
aer putand produce embolie aerica distal, cu aparitia ischemiei in zona respective.

Pe cateterul arterial este INTERZISA administrarea oricarui preparat injectabil

deoarece poate apare iritatia endarterei cu tromboza la acest nivel.

Manevrarea la nivelul cateterului se va face cu mare atentie, avand grija ca sistemul sa fie inchis dupa fiecare
manipulare. O linie arteriala uitata deschisa poate duce la exanghinarea bolnavului, fluxul de sange fiind sub
presiune la acest nivel.

COMPLICATIILE CATETERIZARII ARTERIALE

Daca pacientul prezinta tulburari de coagulare sau trombocitopenii severe, la nivelul locului de punctie poate
apare un hematom sau sangerare prelungita. Hematomul poate apare si in cazul in care au fost tentative dificile
sau repetate de cateterizare a arterei. Atitudinea in aceste cazuri consta in compresia hemostatica a zonei
interesate si, daca este posibil, corectarea tulburarilor de coagulare.
In cazul aparitiei trombozei arteriale se recomanda pastrarea pe loc a cateterului si
administrarea continua pe cateter de heparina sau fibrinolitice. Aceasta atitudine este total diferita de cea care se
recomanda in caz de tromboza venoasa la nivelul cateterizarii venoase, unde este indicata retragerea imediata a
cateterului.
In cazul manipularii sau ingrijirii defectuoase a cateterului pot apare o serie de complicatii septice, care se
abordeaza ca cele aparute in cazul abordului venos.