Cateterism venos central

©
Autor: Drăgulin Oana

Liniile centrale venoase reprezinta unelte esentiale in ingrijirea pacientilor complicati, atat
in cazul pacientilor internati cat si in depatamentul de urgenta si sectia de terapie
intensiva. Acestea ofera acces pentru recoltarea de sange, faciliteaza administrarea
centrala de fluide si medicamente si permit masurarea directa a presiunii arteriale.

Din nefericire, liniile centrale se asociaza cu complicatii serioase, includiv infectii

nozocomiale ale fluxului sanguin. Informatii recente sugereaza ca mai mult de 200.000
de astfel de infectii in fiecare an 90 % sunt datorate liniilor centrale. Medicul poate
minimiza riscurile pacientului prin practicarea unei proceduri corecte, sterile in timpul
insertiei pe linie venoasa centrala, pastrand ferita zona respectiva si indepartand toate
liniile inutile cat de curand posibil.

Cele trei abordari principale pentru plasarea liniilor centrale sunt reprezentate
de jugulara interna, suclaviculara si femurala.

I. Inaintea procedurii
Care sunt indicatiile cateterizarii centrale venoase?
•  Administrarea anumitor agenti in vascularizatia centrala. Accesul venos central este
necesar pentru administrarea unor anumite medicamente, incluzand agenti vasoactivi si
inotropi (de exemplu vasopresoare precum dopamina sau norepinefrina). In plus fata de
transportul acestor medicamente catre inima si sistemul arterial, administrarea centrala
scade riscul lezarii tesutului periferic din cauza efectelor vasoconstrictive ale
medicamentelor. Pacientii care necesita nutritie parenterala totala au nevoie de
asemenea si de acces central, deoarece osmolaritatea amestecului depaseste ceea ce
poate fi administrat in siguranta in circulatia periferica. Alti agenti hiperosmolari care sunt
administrati optim prin intermediul unei linii centrale includ solutiile concentrate de
potasiu, solutii saline hipertonice, anumiti agenti chemoterapeutici si clorura de calciu.

•  Circulatia centrala si accesul intracardiac. Masurarea presiunii venoase centrale de la

nivelul atriului drept poate fi de ajutor in determinarea statusului volemic al unui pacient
si poate fi evaluat pe calea unui cateter venos in jugulara interna sau in pozitie subclavie.
•  Cateterele specializate pentru artera pulmonara (de exemplu Swan-Ganz) pot fi
utilizate pentru masurarea presiunii obstructionate a capilarelor pulmonare, o metoda
prin care se aproximeaza presiunea de umplere pe partea stanga. Sangele transportat
de la un cateter central poate permite masurarea saturatiei de oxigen mixta venoasa
(sau centrala venoasa), utilizata adesea pentru estimarea fractiei de ejectie cardiaca.
•  Pacemakere intransvenoase temporare pot fi introduse prin catetere centrale venoase
pentru a asigura o cale mai sigura si mai confortabila de pacing, comparativ cu ruta
transcutanata.
•  Mentinerea accesului venos. In cazul pacientilor instabili, cu patologie acuta, accesul
venos periferic ar putea fi inadecvat. Pacientii care necesita medicatie multipla in forma
injectabila pot ramane rapid fara puncte de acces. Aceasta problema este ingreunata in
cazul unui pacient bolnav cronic, acesta avand adesea acces periferic insuficient din
cauza recoltarii dese de sange si plasarea liniilor intravenoase periferice frecvent.
Cateterele venoase centrale ofera acces sigur pentru recoltarea de sange si
administrarea medicamentelor, pana cand fie se obtine accesul periferic, fie este
necesar mai putin acces venos.
•  Hemodializa si plasmafereza. Dializa urgenta sau pe termen scurt sau plasmafereza
pot fi realizate prin intermediul unor catetere venoase centrale speciale (de exemplu
cateterele Quinton).

Care sunt contraindicatiile cateterismului venos central?

a) Contraindicatii absolute
•  Acces intravenos periferic adecvat. Dat fiind potentialul mare de morbiditati serioase si
rata mare de infectii asociate cu liniile centrale, acestea ar trebui utilizate doar atunci
cand este absolut necesar.
•  Lipsa de experienta: in ciuda faptului ca plasarea unei linii centrale este o procedura
relativ sigura atunci cand este realizata de o persoana cu experienta, cei care nu sunt
familiarizati cu tehnica trebuie sa studieze protocolul inainte de a incerca metoda, pentru
a castiga incredere si trebuie sa fie supravegheati pe tot parcursul plasarii liniei.
•  Pacient necooperant: plasarea unei linii centrale necesita ca pacientul sa ramana
nemiscat astfel incat operatorul sa poata defini corect anatomia, sa se concentreze pe
pasii pe care ii are de facut in cadrul procedurii si sa fie vigilent in fata semnelor
indicatoare de complicatii. In aceasta procedura se utilizeaza ace, scalpele si ata de
sutura. Pacientii necooperanti prezinta un risc inacceptabil de mare de a suferi leziuni si
il expun si pe operator la riscuri crescute. Este necesar sa se ia in considerare mai multi
pasi pentru a-l face pe pacient sa se simta confortabil pe tot parcursul procedurii.

b) Contraindicatii relative
•  Coagulopatii semnificative. Coagulopatiile si trombocitopenia cresc riscul
de sangerare al pacientului insa hemoragiile sunt in general blande si nu necesita
transfuzii. Cu toate ca literatura de specialitate traditionala recomanda utilizarea
produsilor de inlocuire precum plasma proaspata congelata sau concentrat plachetar
inaintea cateterizarii centrale, dovezile sugereaza ca nu este necesar acest pas. Decizia
de a utiliza aceste produse ar trebui luata in functie de fiecare caz in parte. Daca exsita
suspiciunea unei posibilitati de sangerare, linia ar trebui plasata intr-o zona in care este
permisa compresiunea directa (de exemplu jugulara interna sau vena femurala). Accesul
subclavicular ar trebui evitat, intrucat hemoragia in aceasta regiune ar putea necesita
interventie chirurgicala.
•  Leziune sau tromboza in vasul dorit sau in vena cava superioara. In functie de
extinderea leziunii sau trombozei, ar putea fi necesare locatii alternative pentru plasarea
liniei. In cazul obstructiei de vena cava superioara (sindrom VCS) atat prin compresie
externa cat si prin tromboza interna, operatorul trebuie sa utilizeze calea femurala.

•  Imposibilitatea de a tolera pneumotorax. Pacientii carora li s-a facut pneumectomie

sau care nu sunt capabili sa tolereze pneumotoraxul ar putea sa nu fie candidati potriviti
pentru linie venoasa subclavie sau interna jugulara. Daca linia este absolut necesara,
este cazul sa se ia in considerare vena femurala. Cu toate ca riscul de infectie este
crescut in cazul utilizarii locatiei femurale, nu exista riscul intrarii in spatiul pleural si
provocarea unui potential pneumotorax fatal.
•  Ventilatie asistata cu presiune expiratorie alveolara crescuta. In cazul unui
pneumotorax aparut la un pacient ventilat, presiunea alveolara ridicata expune pacientul
unui risc de scurgere persistenta de aer sau fistula alveolo-pleurala.

c) Contraindicatii specifice pentru abordarea subclavie

•  Coagulopatii: intrucat spatiul subclavicular nu este compresibil, trebuie ales fie abordul
femural (preferabil), fie cel jugular intern in cazul pacientilor cu coagulopatii substantiale.
•  Interventii chirurgicale sau traume la nivelul claviculei, primei coaste sau vaselor
subclaviculare: anatomia vasului ar putea fi modificata in aceste situatii, facand
cateterizarea dificila.
•  Administrarea medicatiei trombolitice. Daca se utilizeaza agenti fibrinolitici, ar trebui
evitata cateterizarea venoasa centrala din cauza riscului mare de hemoragie. Daca
totusi, este imperioasa plasarea unei linii centrale, atunci trebuie utilizat abordul femural.

Care este echipamentul utilizat pentru cateterizarea venoasa centrala?

Kitul pentru catetrizarea venoasa centrala contine urmatorul echipament, in intregime
steril:
- Material transparent fenestrat din plastic
- Material realizat din hartie
- Antiseptic clorhexidine cu aplicatoare
- Lidocaina 1%
- Ac mic de anestezie
- Ac mare de anestezie
- Ac de introducere
- Siringi
- Fir de ghidaj in J
- Scalpel cu lama numarul 11
- Departator pentru piele
- Cateter
- Ac de sutura curbat
- Suport de ac

Mai sunt necesare urmatoarele:

- Manusi sterile
- Halat steril
- Boneta
- Masca
- Material steril mare pentru camp operator
- Lidocaina 1%, in general este inclusa in set, insa adesea este necesara mai multa.
- Solutie salina potrivita pentru injectare
- Pansament steril

Selectarea cateterului
Pot fi utilizate numeroase catetere pentru cateterizarea venoasa centrala. Cateterul cu
triplu lumen si tubul pentru cateterizare. Cateterele cu lumen triplu sunt utilizate atunci
cand este indicata monitorizarea sau administrarea de fluide sau medicamente.
Caterizarea cu tub este utilizata atunci cand trebuie introduse pacemakere transvenoase
sau catetere pentru artera pulmonara. O alta indicatie pentru ele este atunci cand este
necesara infuzarea unei cantitati mari rapid.

Componentele cateterului cu lumen triplu sunt:

- Cateter flexibil de diverse dimensiuni
- Canale de infuzie distale, mijlocii si proximale: deschiderea acestor canale este vizibila
la capatul distal (intern) al cateterului si fiecare are un opritor inscriptionat la capatul
proximal (extern). In cele mai multe situatii, partea mijlocie externa corespunde canalului
distal. Fiecare canal are aproximativ 16-18 gauge in diametru. Fiecare dispozitiv extern
este prevazut cu un capac care poate fi indepartat. Capacul mijlociu ar trebui indepartat
inaintea introducerii liniei pentru a permite pasajul firului de ghidaj

Componentele tubului de cateterizare:

- Cateter unic, mare. Acesta este realizat pentru a permite acceptarea pacemakerelor
transvenoase si cateterelor pentru artera pulmonara.
- Exista o valva cu sens unic la capatul proximal (extern) al cateterului prin care se
introduce pacemakerul sau cateterul arterial. In cazul unor tuburil speciale de
cateterizare, aceasta valva poata fi rotat in sensul acelor de ceasornic pentru a o strange
in jurul cateterului pentru ca acesta sa nu se miste o data ce a fost pozitionat corect.
Multe dintre tuburile de cateterizare sunt prevazute cu un brat lateral care permite infuzia
fluidelor chiar daca se introduce un cateter prin calea principala. Cale accesorie ar putea
prezenta multiple deschideri si un opritor.
- De multe ori in setul tubului de cateterizare se afla si o maneca sterila. Instrumentrul
manusii sterile se conecteaza la o valva si este realizat pentru a pastra mediul steril.

Firul de ghidaj:
Este utilizat pentru tehnica Seldinger. Pe scurt, pasii principali includ:
- Introducerea unui ac in vas
- Introducerea firului de ghidaj prin ac in vas
- Indepartarea acului si pastrarea firului de ghidaj in vas
- Introducerea unui dilatator peste firul de ghidaj pentru a crea o cale clara pentru cateter
- Indepartarea dilatatorului
- Avansarea cateterului cu firul de ghidaj in vas
- Indepartarea firului de ghidaj

Firele de ghidaj sunt adesea prevazute cu linii la fiecare 10 cm pentru a permite

estimarea profunzimii insertiei. O multitudine de fire de ghidaj sunt prevazute cu un
mecanism la nivelul unui capat care produce o indoire de 180 de grade la capatul firului.
Acestea sunt descrise ca fire „ J”.
Capatul rotunjit al firului „J” ii permite sa „sara” pe peretii vasului, reducand in acest fel
riscul de perforatie vasculara. O maneca de indreptat este inclusa in setul cu fire „J”.
Aceasta faciliteaza introducerea firului in gaura acului.
Unele fire pot fi prevzute cu un „ varf moale” la nivelul capatului drept in partea opusa a
firului. Acestea au fost realizate pentru a fi flexibile - pentru a evita leziunile vasculare - si
pot fi utilizate daca exista dificultati de trecere a capatului „J”. Acest tip de fir ar trebui
utilizat doar daca practicianul este obisnuit cu acest tip de echipament si cu procedura.

Anatomie - Vena subclavie

- Vena subclavice trece peste prima coasta si se aseaza posterior de jonctiunea dintre
treimea mediala si doua treimi laterale ale claviculei.
- Diametrul venei subclaviculare este de aproximatix 1-2 cm.
- Tesut conjunctiv fixeaza vena subclavie de prima coasta si de clavicula si astfel vena
nu intra in colaps in caz de hipovolemie sau stop cardiac.
- Arterele subclaviculare sunt localizate posterior de vene si sunt separate de acestea
prin muschii scaleni.
- Domurile pleurei pulmonare ar putea sa se extinda dincolo de prima coasta pe partea
stanga insa rar se extind atat de departe pe partea dreapta, de aceea se prefera partea
dreapta pentru introducerea cateterelor. Introducerea pe partea dreapta impiedica de
asemenea riscul lezarii ductului toracic, care este localizat in apropierea jonctiunii dintre
subclavie stanga si vena jugulara interna.
- Daca se anticipeaza utilizarea unui pacemaker transvenos sau a unui cateter pentru
artera pulmonara, ar trebui sa se utilizeze atat artera subclavie stanga cat si vena
jugulara interna. Aceste aborduri aliniaza traiectul cateterului cu vena cava superioara si
atriul drept.
- Se pot utiliza doua abordari ale venei subclaviculare

II. Procedura
•  Este necesar sa i se explice pacientului procedura: trebuie sa se utilizeze termeni
comuni pentru a-i explica pacientului de ce este necesara introducerea unei linii venoase
centrale
•  Trebuie sa i se explice pacientului/ reprezentantului legal care sunt beneficiile acestei
proceduri, riscurile majore si posibila rezolvare a oricaror complicatii (inclusiv interventie
chirurgicala sau cardioversie).
•  Daca timpul permite, este necesara obtinerea unui consimtamant scris de la
pacient/reprezentant legal (in anumite tari).

Pregatirea pacientului:
- Conectarea pacientului la un aparat de monitorizare cardiaca, puls-oximetru si oxigen.
- Pacientul trebuie asezat la 15-30 de grade in pozitia Trendelenburg pentru a preveni
embolismul gazos si pentru destinderea venei.
- Patul trebuie ridicat la inaltimea potrivita pentru ca operatorul sa aiba un acces
confortabil la gatul pacientului fara sa se intinda sau aplece. Medicul va sta in capul
patului pe tot parcursul procedurii.
- Tehnicile traditionale recomana plasarea unui prosop intre scapule pentru a face
scapuila mai proeminenta. Totusi, aceasta practica ar putea efectua compresie asupra
venei dintre clavicula si prima coasta, facand astfel cateterizarea dificila. Se recomanda
adesea abductia bratului, totusi acest lucru este cel mai probabil inutil.
Pregatirea echipamentului:
- Trebuie puse la un loc toate instrumentele necesare inaintea inceperii procedurii pentru
evitarea contaminarii spatiului steril in mijlocul procedurii.
- Este adesea de folos sa fie prezenta o asistenta pentru a strange orice instrumente
uitate astfel incat principalul efector alprocedurii sa ramana steril.

- Inainte de inceperea procedurii, medicul trebuie sa se asigure ca toate materialele sunt

la indemana si ca salonul este aranjat pentru confortul pacientului si al medicului.

Sterilizarea campului:
- Dupa ce fiecare membru al echipei operatorii si-a pus boneta, masca, halat, s-a spalat
pe maini cu sapun antimicrobian si medicul si-a pus manusile sterile, poate incepe
procedura.
- Pielea trebuie curatata intr-o zona dreptunghiulara de la fosa suprasternala la partea
laterala a claviculei si de la nivelul urechii ipsilaterale la mamelonul ipsilateral, cu solutie
clorhexidine, intinsa cu ajutorul unor aplicatoare.
- Clorhexidine se aplica prin frecare, spre deosebire de cercurile concentrice realizate in
mod tipic cu solutia iodata povidona.
- Pregatirea insertiei in vena jugulara interna in timpul pregatirii pentru introducerea
subclavie permite abordul acesta alternativ, in situatia in care cateterizarea subclavie nu
a reusit.
- Se plaseaza materialul steril pentru realizarea campului chirurgical, cu lasarea spatiului
dorit si dezinfectat in prealabil liber.
- Se utilizeaza material steril mare pentru a-l extinde peste restul cropului pacientului.

Pregatirea echipamentului:
- Trebuie verificat intreg echipamentul inclus in set
- Este de ajutor sa se intinda echipamentul pentru a se verifica care din instrumente vor fi
utilizate
Spalarea tuturor deschiderilor cateterului cu solutie sterila salina. Daca se utilizeaza un
cateter cu lumen triplu, se ataseaza un capac final la deschiderea proximala si cea
mijlocie si se lasa deschis orificiul distal, pe unde se introduce firul de ghidaj.
Se trage lidocaina intr-o siringa de 5 ml, se ataseaza acestei siringi un ac pentru
introducere, acesta trebuie prins bine insa nu prea tare, intrucat pot aparea dificultati in
separarea acestuia ulterioara.

Identificarea punctelor anatomice:

- Se palpeaza locul in care clavicula o ia in directie antero-posterioara, la jonctiunea
dintre treimea mediala si doua treimi laterale ale claviculei.
- Se alege punctul de introducere a acului: infraclavicular - 1 cm inferior de portiunea
mijlocie a claviculei, la jonctiunea dintre treimea proximala si trimile mijlocii ale claviculei
sau supraclavicular - 1 cm lateral de capul clavicular al SCM (musci
sternocleidomastoidian), 1 cm superior si posterior de clavicula.

Anestezia locului de introducere a acului:

- Se introduce lidocaina la nivelul locului ales cu un ac mai subtire, apoi se schimba acul
cu unul mai gros pentru anestezia tesutului subcutanat si periostiului marginii inferioare a
claviculei (ruta asteptata de introducere a acului).

Se localizeaza vena cu ajutorul acului pentru introducere (prin abord

infraclavicular):
- Cu ajutorul mainii non-dominante, se plaseaza degetul mare (policele) pe clavicula si
indexul in fosa supraclaviculara. Se introduce acul 1 cm inferior de jonctiunea dintre
treimea mijlocie si proximala a claviculei in timp ce se avanseaza incet pe la index in
fosa suprasternala.
- Se mentine un unghi de 5-10 grade fata de peretele toracic.
- Se introduce acul in taietura oblica inferioara, care faciliteaza avansarea corecta a
firului de ghidaj in vena cava superioara, in loc de vena jugulara interna. Se avanseaza
cu acul usor, pana cand intra in contact cu clavicula. Se utilizeaza policele mainii non-
dominante, apasandu-se usor posterior de ac pentru a ajuta la ghidarea acestuia pe
suprafata inferioara a claviculei.
- Nu este voie sa se schimbe unghiul dintre ac si peretele toracelui iar unghiul acului
trebuie sa fie paralel cu solul.
- Cu acul inca aproape paralel cu solul, trebuie sa se avanseze incer sub clavicula, in
timp ce se trage inapoi de plonjor si urmariea indexului catre fosa suprasternala.
- Acul avanseaza pana cand apare sange venos intunecat, in general la aproximativ 3-4
cm adancime.
- Daca s-a aspirat aer, pleura a fost lezata iar pacientul trebuie sa fie evaluat pentru
pneumotorax. Orice incercari de acces central ar trebui realizate pe aceeasi parte pentru
a se evita pneumotoraxul bilateral.
- Daca nu apare sange deloc atunci cand este introdus acul, acesta trebuie scos incet, in
timp ce se continua aspiratia (ocazional, se intra in vena in timp ce se retrage acul).
Daca totusi nu apare sange, acul trebuie retras pana la nivel posterior de clavicula si sa
se incerce un traiect mai cefalic. Daca nici aceasta incercare nu se dovedeste a fi buna,
se indeparteaza complet acul, se spala si abia apoi se reincearca introducerea acestuia
cu traiect mai verticalizat.

Localizarea venei cu acul (prin abord supraclavicular):

- Se identifica jonctiunea capului clavicular al muschiului sternocleidomastoidian si
clavicula
- Se introduce acul 1 cm lateral de muschiul SCM si 1 cm superior si posterior de
clavicula

Se tinteste mamelonul contralateral, impartind in doua unghiul dintre

muschiul SCM si clavicula:
- Se introduce acul cu grija cu taietura oblica directionat medial
- Se avanseaza cu grija acul in timp de se trage inapoi de piston pana cand se vede
sange venos intunecat, la aproximativ 2-3 cm adancime.

Se avanseaza firul de ghidaj:

- In momentul in care medicul este sigur ca acul este in lumenul venei, se apuca acul cu
mana non-dominanta si se detaseaza siringa cu mana dominanta in timp ce se are in
vedere sa nu se avanseze sau retraga acul.
- Se obstructioneaza lumenul acului pentru a impiedica embolismul gazos.
- In timp ce acul se tine fix cu mana non-dominanta, se foloseste cealalta mana pentru a
introduce firul de ghidaj
- Firul de ghidaj este prevazut cu o maneca de plastic care indreapta „J”-ul la capatul
firului. Este necesar ca medicul sa se asigure ca aceasta maneca este extinsa la maxim
peste „J”, pentru a facilita introducerea firului in ac.
- Se foloseste degetul mare de la mana dominanta pentru a se avansa incet firul in vas.
- Trebuie intotdeauna sa se pastreze suficient fir in exterior, astfel incat acul sa poata fi
indepartat fara a pierde apucarea firului.
- In general, nu trebuie introdusi mai mult de 15 cm de fir, pentru ca atriul drept este in
general la 10-15 cm de vena subclavie.
- Daca firul de ghidaj nu trece cu relativa usurinta, este necesar sa se opreasca
procedura si sa se reverifice daca exista flux sanguin in siringa. Niciodata nu trebuie
fortat firul de ghidaj!
- Daca se intampina probleme in avansarea firului de ghidaj, trebuie sa se incerce sa se
retraga usor, sa se roteasca usor si sa reincerce avansarea acestuia. Uneori se
evidentiaza rezistenta la introducerea firului de ghidaj la nivelul jonctiunii dintre vena
sublcaviculara si vena jugulara interna. Daca acest lucru se intampla, se poate incerca
cresterea gradului Trendelenburg sau intoarcerea capului pe partea ipsilaterala, cu
intentia de a efectua compresie asupra venei jugulare interne.
- Niciodata nu trebuie sa i se dea drumul unui fir de ghidaj odata ce acesta a fost plasat
in sistemul venos central, deoarece acesta poate migra in sistemul venos si necesita
interventie chirurgicala pentru indepartare.

Pregatirea pentru introducerea cateterului:

- In timp ce se tine firul de ghidaj intr-un loc pentru a preveni migrarea acestuia, se
indeparteaza acul de introducere. Se incizeaza pielea cu un bisturiu pentru a largi locul
de punctie.
- Medicul trebuie sa se asigure ca taietura este in armonie cu gaura prin care trece acul
- Medicul trebuie sa aiba grija sa nu taie firul de ghidaj cu bisturiul
- Esecul in realizarea unei incizii suficient de mari cu ajutorul bisturiului va rezulta in
introducerea cu dificultate a cateterului sau imposibilitatea realizarii acesteia.

Pentru a introduce un cateter cu lumen triplu:

- Se avanseaza un dilatator peste firul de ghidaj, prin tegument si tesut subcutanat si in
vas
- S-ar putea intampina o oarecare rezistenta in acest proces si ar putea fi necesara o
usoara miscare de rotatie.
- Se indeparteaza dilatatorul
- Se poate vedea o sangerare mai mare del a nivelul locului de insertie, acest lucru fiind
normal.
- Trebuie tinut minte ca nu trebuie niciodata sa se dea drumul firului in timpul cateterizarii
venoase centrale!
- Se avanseaza cateterul peste fir si in vas
- Portiunea externa a firului de ghidaj va iesi prin orificiul distal pe masura ce cateterul
avanseaza.
- Este esential ca in tot acest timp sa se mentina un control al firului
- Daca nu este suficient fir in exterior pentru a fi scos prin orificiul distal, se retrage firul
cat este necesar inainte sa se avanseze cateterul.
- Varful cateterului ar trebui sa fie pozitionat in vena cava superioara si nu in atriul drept.
In cazul celor mai multi pacienti adulti, atriul drept este la 10-15 cm de vena subclavie.
Medicul trebuie sa se asigure ca nu este introdus cateterul mai departe de atat.
Radiografia toraco-pulmonara post-procedura va asista adancimea corecta a palsarii.
- Se tine de cateter cu mana non-dominanta iar cu cealalta mana se indeparteaza firul
- Se ataseaza o siringa si se trage sange din orificiul cateterului prin care a fost scos firul
pentru a confirma localizarea in lumenul venei.
- Se spala linia cu solutie salina normala si se plaseaza un capac la nivelul orificiului.
- Se spala orificiile mijlociu si proximal pentru a se asigura patenta acestora.

Pentru a introduce un tub de cateterizare:

- In primul rand trebuie introdus un dilatator in tub
- Spre deosebire de cateterul cu lumen triplu, aceasta procedura necesita introducerea
simultana a tubului si a dilatatorului.
- Se avanseaza dilatatorul si tubul de cateterizare ca o unitate peste fir in vasul de
sange.
- In timpul acestui proces este esential sa se mentina in permanenta controlul firului!
- Daca nu exista suficient fir in exterior pentru a iesi prin valva, se trage firul cat este
necesar pana sa se mai avanseze cu cateterul.
- Tubul de cateterizare este un cateter mare, de aceea se poate intampina un grad mare
de rezistenta in timpului avansului. Ar putea fi necesara o miscare de invartire.
- Este necesar ca medicul sa se asigure ca ansamblul format din dilatator si cateter
avnseaza ca o unitate, deoarece daca cateterul avanseaza inaintea dilatatorului, s-ar
putea forma un nod iar introducerea corecta ar fi compromisa.
- Odata ce cateterul a avansat complet, se indeparteaza atat dilatatorul cat si firul e
ghidaj ca o unitate.
- Se intoarce valva unidirectionala de la nivelul capatului cateterului pentru a-l inchide.
- Se ataseaza o siringa si se trage sange pentru a confrima plasarea intravenoasa si
apoi se spala cu colutie salina.

Pasii finali:
- Pacientul este schimbat din pozitia Trendelenburg
- Se securizeaza cateterul la lovul de insertie cu sutura
- Se acopera zona respectiva cu banda sterila transparenta
- Mechipa medicala poate sa renunte la echipamentul steril si se poate spala pe maini
- Pacientuluii i se va face o radiografie toraco-pulmonara pentru verificarea plasarii liniei
(varful acesteia ar trebui sa ife in vena cava superioara) si sa se evalueze
pneumotoraxul.