Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de

practică clinică†
Central venous access in oncology: ESMO Clinical Practice Guidelines†
B. Sousa1, J. Furlanetto2, M. Hutka3, P. Gouveia1, R. Wuerstlein4, J. M. Mariz5, D. Pinto1 și F.
Cardoso1 din partea Comitetului ESMO pentru ghidurile clinice*
1
Breast Unit, Champalimaud Clinical Center, Lisabona, Portugalia; 2German Breast Group, Neu Isenburg, Germania; 3St George’s University Hospitals, NHS
Foundation Trust, Londra, Marea Britanie; 4CCC of LMU, Breast Center, University Hospital Munich, Munchen, Germania; 5Department of Haematology, Instituto
Português de Oncologia do Porto-Francisco Gentil, Oporto, Portugalia

introducere rurgicală (porturi sau „port-a-caths”), montate de asemenea

Acest ghid se referă la accesul venos central la pacienții adulți cu
cancer și include cateterele centrale inserate periferic (CCIP), ca-
teterele centrale tunelizate și dispozitivele complet implantabile.
Deoarece majoritatea dovezilor clinice provin din utilizarea cate-
terelor venoase centrale (CVC) la pacienții cu diferite patologii,
unele recomandări sunt bazate pe ghiduri și studii care ar putea fi
lipsite de specificitate pentru pacienții cu cancer.
accesul venos central: inserția
Dispozitivele de acces venos central menținute pe termen lung
sunt esențiale în managementul pacienților oncologici, deoa-
rece reduc la minimum disconfortul dat de venopuncțiile și
canulările frecvente.
Există 4 categorii principale în clasificarea CVC [1, 2]:
• Catetere netunelizate, care sunt indicate pentru utilizarea pe
termen scurt, în cazul în care nu poate fi obținut accesul ve-
nos periferic.
• Catetere centrale tunelizate, utilizate în cazul în care este ne-
cesar acces pe termen lung (>30 de zile) pentru administra-
rea chimioterapiei, a antibioticelor, a preparatelor de nutriție
parenterală și a produselor pe bază de sânge.
• Catetere complet implantabile sau implantabile pe cale chi-
pentru utilizarea pe termen lung și asociate cu un risc mic
de infecție. Dispozitivul, care este alcătuit dintr-o cameră (fa-
bricată din metal, plastic sau ambele) conectată la un cateter,
este plasat sub piele. Cateterul este introdus în vena subcla-
vie, jugulară sau femurală. Rezervorul subcutanat este așezat
într-un buzunar realizat anterior de mușchiul pectoral mare,
în regiunea subclaviculară. Rezervorul este accesat cu ajuto-
rul unui ac specific, prin pielea intactă [3].
• CCIP sunt plasate printr-o venă periferică de la nivelul
brațului (de exemplu, vena bazilică, vena brahială sau, mai
rar, vena cefalică) în vena cavă superioară (VCS). Principa-
la limită a acestora este longevitatea mai scurtă, din cauza
creșterii riscului trombotic/de tromboză.
Principalele localizări pentru dispozitivele de acces venos
central sunt venele jugulară internă, jugulară externă și sub-
clavie. Alte locuri potențiale de acces includ: vena cefalică din
șanțul deltopectoral, vena axilară și vena femurală. Nu sunt
suficiente dovezi pentru a putea recomanda un loc de inserție
specific, însă vena femurală ar trebuie să fie evitată dacă nu
sunt contraindicate celelalte regiuni (de exemplu, sindrom
VCS) din cauza riscului mare de infecție și a precauțiilor legate
de apariția trombozelor [I, A] [1, 4].
Este recomandată o evaluare preoperatorie atentă. Aceasta
ar trebui să includă istoricul medical al pacientului, examen

*Adresa de corespondență: ESMO Guidelines Committee, ESMO Head Office, †

Aprobat de ESMO Guidelines Committee: iulie 2015.
Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Elveția
E-mail: clinicalguidelines@esmo.org

© The Author 2015. Publicat de Oxford University Press în numele European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteți un email la: journals.permissions@oup.com.

Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, suppl. 1, 2017. Acest articol este o traducere a articolului Central venous access in oncology: ESMO Clinical
Practice Guidelines†. Publicat în Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v152–v168, 2015 doi:10.1093/annonc/mdv296

164
Sousa et al.
fizic, teste de laborator și examinări radiologice adecvate (dis-
cutate mai jos).
Introducerea unui dispozitiv de acces venos implantabil ar
trebui să fie efectuată în condiții stricte de sterilitate, în sala de
operații [II, B] [5, 6] și cu anestezie locală, cu sau fără sedare.
Ar trebui să fie utilizate soluții de clorhexidină cu alcool [I, A]
[7, 8].
Nu este recomandată profilaxia antimicrobiană pentru a
preveni colonizarea cateterului, înaintea inserției sau pe par-
cursul menținerii CVC [I, A] [9, 10].
Accesul venos inițial poate fi realizat fie prin abordarea
deschisă, fie prin cea percutană [11]. Tehnica deschisă (inci-
zia venei cefalice) este cea mai bună abordare pentru evitarea
riscului de complicații imediate [IV, D] [12]. Studiile rando-
mizate, controlate, care au comparat ecografia 2D cu aborda-
rea în funcție de reperele de suprafață pentru localizarea venei
jugulare interne, raportează o rată de succes a primei încercări
de inserție mai mare pentru ecografia 2D [II, C] [13]. Datele
din literatură sunt echivoce în cazul accesului la nivelul venei
subclavii [II, C] [14] și insuficiente în cazul accesului la nivelul
venei femurale [III, D].
Poziția vârfului cateterului trebuie să fie verificată radiolo-
gic prin fluoroscopie intraoperatorie sau prin radiografie to-
racică postoperatorie [II, B] [15]. Localizarea dorită a vârfului
cateterului este la nivelul joncțiunii dintre atriul drept și VCS.
O alternativă pentru confirmarea radiologică este metoda elec-
trocardiogramei (EKG) intracavitare, prin care este documen-
tată aritmia pe parcursul inserției firului [V, D] [16].
După procedură, pacienții necesită 4 observații/monitori-
zări efectuate din oră în oră care să includă: temperatură, puls,
tensiune arterială și frecvență respiratorie.
Este necesară o radiografie toracică în cazul în care pacien-
tul prezintă dispnee sau durere la nivelul peretelui toracic [II,
C] [17–19]. Dispozitivele implantabile necesită îngrijire post-
inserție numai până la vindecarea inciziei. Este recomandată
spălarea de rutină cu soluție salină după terminarea oricărei
infuzii sau recoltări de sânge [II, B] [1, 20]. Pentru a menține
permeabilitatea porturilor subcutanate care nu sunt utilizate
activ, este recomandată o spălare la 4 săptămâni [III, C] [1, 20].
De asemenea, în cazul cateterelor tunelizate cu manșon și al
liniilor CCIP, se recomandă o spălare săptămânală [III, C].
Există unele raportări care susțin o prelungire a interva-
lului de timp dintre spălările portului, de exemplu la fiecare 8
săptămâni sau la fiecare 3-4 luni [21–23]. Vor trebui efectuate
studii suplimentare pentru a accesa în mod prospectiv cel mai
bun interval. Un studiu aflat în curs de desfășurare compară
spălările la fiecare 3 luni cu spălări la fiecare 4-6 săptămâni (cli-
nicaltrials. gov. Studiul NCT01047644).
complicații imediate
Complicațiile imediate apar la momentul efectuării procedurii
și, de obicei, sunt reprezentate de lezarea structurilor vitale în-
vecinate sau de poziționarea greșită a vârfului cateterului. Cele
mai frecvente complicații imediate includ: aritmii cardiace
(23%–25%), puncție arterială accidentală (0%–15%), hemo-
torax (0,1%–11%), pneumotorax (1%–4%) și embolie gazoasă
(rar) [24].
În cazul complicațiilor imediate specifice, se recomandă
următoarele măsuri:
• Aritmiile cardiace: apar pe parcursul inserției dacă catete-
rul este introdus prea departe. Aritmiile vor fi observate pe
monitorul EKG și vor fi corectate prin retragerea cateterului.
• Perforația arterială accidentală: se îndepărtează canula și se
aplică o presiune fermă timp de 10 minute, cu monitorizarea
concomitentă a parametrilor neurologici, hemodinamici și
respiratorii.
• Hemotorax: introducerea unui tub toracic cu calibru mare
pentru drenarea sângelui pleural reprezintă baza terapiei
hemotoraxului [25,26]. Toracotomia este rezervată pentru
pacienții cu hemotorax masiv [26, 27].
• Pneumotoraxul, diagnosticat și confirmat prin radiografie to-
racică: la pacienții fără recuperare spontană, trebuie introdus
un tub toracic pentru a facilita drenajul [28].
• Embolia gazoasă: se plasează imediat pacientul în decubit
lateral cu capul în jos și se administrează oxigen 100% [29].
• Migrarea vârfului cateterului sau ruperea și migrarea aces-
tuia: management imediat prin radiologie intervențională
pentru repoziționarea sau extragerea acestuia.
infecțiile asociate CVC
Prezența unui corp străin intravascular care are o comunicare
directă cu mediul extern va crește riscul de infecție al pacien-
tului respectiv. Infecția rămâne cea mai frecventă problemă a
pacienților cu cancer cu CVC [30].
Infecțiile sângelui asociate cateterului (ISAC) contribuie la
întârzierea tratamentului, reducerea dozelor de agenți chimio-
terapici și, în consecință, determină un tratament suboptimal,
spitalizări prelungite, o rată mai mare a mortalității și creșterea
costurilor îngrijirii [31, 32].
O infecție a CVC este definită prin orice infecție asociată
cu un cateter vascular și include infecțiile locale (la locul de
inserție) și sistemice (la nivelul circulației sanguine), care pre-
zintă culturi pozitive [33]. ISAC este practic o infecție a sânge-
lui (IS) care apare atunci când bacteriile pătrund în circulația
sanguină la nivelul liniei centrale.
În Statele Unite ale Americii, rata raportată a ISAC la
pacienții cu cancer este de 1,5 la 1000 de CVC/zile, cu o rată a
mortalității de 12%–25% [31, 34]. O analiză retrospectivă re-
centă efectuată în cadrul Surveillance, Epidemiology and End
Results Programme (Program de supraveghere, epidemiologie
și rezultate finale) [35], care a inclus pacienți cu cancer cu vâr-
sta peste 65 de ani, a indicat o creștere de 3 ori a riscului de
infecție comparativ cu datele din literatură raportate anterior.
Acest risc a fost independent de caracteristicile pacienților,
bolii și tratamentului. În plus, după cum s-a raportat în studi-
ile anterioare, au fost observate rate mai mici ale infecțiilor la
pacienții cu catetere implantate comparativ cu cei cu catetere
tunelizate sau CCIP.
ISAC reprezintă cea mai frecventă cauză de bacteriemie
nozocomială [36]. În fiecare an, aproape 6000 de pacienți din
Marea Britanie contractează o ISAC [30, 37]. Riscul unei ISAC
poate fi endogen, de exemplu prin vârsta pacientului, boala
de fond și comorbidități, sau exogen, de exemplu prin tipul
de CVC utilizat și tehnica de inserție aplicată [37]. Un studiu
realizat de Mollee și colaboratorii [38], care a inclus 727 de
pacienți, a indicat o rată globală a ISAC de 2,5 la 1000 linii/zile.
Se menționează că diferite tipuri de CVC sunt asociate cu dife-
rite niveluri ale riscului de infecție: porturile implantabile pre-
zintă cea mai mică incidență a ISAC; cea mai mare incidență
a infecțiilor a fost demonstrată în cazul CVC netunelizate. Pe
165
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică
lângă tipul de CVC utilizat, diagnosticul pacienților poate fi un
factor de risc suplimentar. De exemplu, pacienții diagnosticați
cu afecțiuni maligne hematologice agresive asociază cel mai
mare risc de IS [38]. În total, ISAC apar în 3% dintre cateteri-
zări; totuși, incidența poate ajunge chiar la 16% [36]. În cadrul
unui studiu efectuat de Toure și colaboratorii [39], care a eva-
luat 315 pacienți consecutivi, ISAC au apărut la 41 de pacienți
(13%). Acest studiu a identificat 4 factori de risc independenți:
statusul de performanță conform Organizației Mondiale a
Sănătății, cancerul pancreatic, administrarea nutriției parente-
rale și zilele cumulate de utilizare a cateterului în luna prece-
dentă. În final, un studiu recent de tip caz-control [40], care a
inclus pacienți cu tumori solide și cu porturi venoase centrale
implantabile, a indicat că păstrarea îndelungată a cateterului
reprezintă un factor de risc pentru infecțiile IS asociate portu-
lui venos.
În cazul CVC plasate pe termen scurt (<30 de zile), cauza
majoră a ISAC este migrarea microorganismelor de la nive-
lul pielii din locul de inserție de-a lungul suprafeței externe a
cateterului. În cazul CVC menținute pe termen lung, capătul
extern și lumenul CVC reprezintă cea mai frecventă sursă de
infecție. Microorganismele colonizante sunt înglobate într-un
biofilm microbian în 48–72 de ore de la inserție. Acestea pot
dezvolta rezistență la antibioticele sistemice tradiționale, de-
venind dificil de eradicat și reprezentând o cauză recurentă de
ISAC [31].
Din punct de vedere istoric, cei mai frecvenți agenți pato-
geni din IS au fost bacteriile Gram-negative. Din cauza utiliză-
rii pe scară largă a cateterelor menținute pe termen lung în ul-
timele decenii, proporția microorganismelor Gram-pozitive a
crescut în majoritatea centrelor de oncologie. Bacteriile Gram-
pozitive determină ~60% dintre IS, bacteriile Gram-negative
sunt responsabile de ~25%, iar fungii de aproximativ 10% [41].
ISAC sunt determinate cel mai frecvent de stafilococi coagula-
zo-negativi, stafilococ auriu și Candida spp. [2]. Agenții pato-
geni cei mai rari sunt: specii de Bacillus, enterococi, micobac-
terii și bacili Gram-negativi non-lactozo-fermentativi [2].
diagnosticul infecțiilor CVC
Infecțiile CVC pot fi clasificate în:
• Infecții localizate la locul de inserție a cateterului.
• Infecții ale tunelului/buzunarului portului.
• ISAC [2].
Rareori sursa infecției este reprezentată de soluția perfuzată.
Complicațiile posibile ale însămânțării hematogene sunt: en-
docardita, tromboza supurativă, osteomielita și infecțiile locale
metastazate.
Manifestările clinice ale infecției CVC pot include: febră,
inflamație sau puroi la locul inserției (eritem, sensibilitate, du-
rere, indurație și drenaj), disfuncția cateterului, hipotensiune
arterială, frisoane și semne de sepsis cu debut brusc după uti-
lizarea cateterului.
În evaluarea diagnostică, este indicată realizarea de
hemoculturi înainte de inițierea tratamentului antibiotic [I,
A] [2]. În cazul în care se suspectează ISAC, trebuie obținute
eșantioane pereche (recoltarea aceluiași volum de sânge) din
cateter și dintr-o venă periferică [II, A] [2]. În cazul în care
nu se pot obține culturi din venele periferice, trebuie recoltate
două eșantioane de sânge (în momente diferite) din 2 lume-
166
ne diferite ale cateterului [III, B] [2]. Nu există dovezi solide
care să recomande colectarea de culturi din toate lumenele
cateterului [III, C]. La pregătirea pielii (și a porturilor CVC)
pentru recoltarea de culturi, trebuie să se utilizeze mai degrabă
tinctură de iod sau clorhexidină alcoolică (10,5%), decât iod
povidonă [I, A] [2]. Este important să se respecte un interval
de timp adecvat pentru uscarea pielii, pentru a evita contami-
narea sângelui [I, A] [2].
Dacă există un exsudat la locul de ieșire a cateterului, aces-
ta trebuie să se recolteze cu un tampon pentru realizarea de
culturi și colorație Gram [III, B] [2]. La extragerea cateterului,
trebuie recoltate culturi mai degrabă de pe vârful acestuia de-
cât din segmentul subcutanat. În cazul porturilor subcutanate,
trebuie să fie inclusă o cultură din materialul din interiorul
rezervorului portului, deoarece aceasta este mai sensibilă de-
cât cultura din vârful cateterului. Cele mai sigure tehnici de
diagnostic sunt cultura de pe cateter semicantitativă (metoda
„roll plate”) sau cantitativă (metodele de spălare luminală sau
sonicare).
În cazul IS, se ia în considerare posibilitatea ISAC în cazul
în care nu există alte surse de bacteriemie și atunci când a
existat un CVC in situ mai mult de 2 zile. Rezultatele micro-
biologice vor indica fie o cultură pozitivă cu același organism
de pe vârful cateterului, fie cel puțin o hemocultură pozitivă
recoltată percutan [I, A]. De asemenea, pot indica o cultură
a aceluiași organism din cel puțin două eșantioane de sânge
(portul cateterului și venă periferică) la hemoculturile canti-
tative sau criterii care îndeplinesc diferența de timp până la
pozitivare (DTP, differential time to positivity) [II, A] [2, 42].
Criteriile pentru ISAC în hemoculturile cantitative sunt
reprezentate de numărul coloniilor din eșantionul din portul
cateterului de ≥3 ori mai mare decât numărul coloniilor din
eșantionul din sângele din vena periferică (sau dintr-un al
doilea lumen) [43]. Dacă sunt utilizate culturi semicantitative,
rezultatul ar trebui să fie >15 CFU/ml din același microb la
nivelul eșantioanelor de la locul inserției, portul cateterului și
cultura din sângele periferic. În cazul în care nu sunt disponi-
bile culturi cantitative, trebuie aplicată metoda DTP (pozitiva-
rea culturilor din portul cateterului cu cel puțin 2 ore înaintea
pozitivării culturilor recoltate de la nivelul venei periferice)
[2]. S-a raportat că sensibilitatea acestui test diagnostic este de
85%, cu o specificitate de 91% [44].
tratamentul infecțiilor CVC
Deciziile terapeutice trebuie să țină cont de: statusul bolii pa-
cientului, comorbiditățile, tipul de cateter, infecțiile la locul de
ieșire sau ISAC, expunerea anterioară la antibiotice, severitatea
mielosupresiei și semnele de infecție a tunelului sau a portului
(Figura 1).
Antibioterapia empirică trebuie să fie inițiată în cazul în
care există semne clinice de infecție. Începerea terapiei cu
antibiotice nu trebuie să fie amânată până când sunt disponibile
rezultatele hemoculturii. Deoarece cei mai frecvenți agenți
infecțioși sunt Stafilococul coagulazo-negativ și stafilococul
auriu rezistent la meticilină (MRSA), tratamentul recomandat
este vancomicina [II, A] [45–48]. Daptomicina poate fi utili-
zată în cazurile cu risc crescut de nefrotoxicitate sau în cazul
prevalenței crescute a tulpinilor de MRSA, cu concentrație mi-
nimă inhibitorie (MIC, minimum inhibitory concentration) a
vancomicinei ≥2 μg/ml [II, A] [49–51].
Sousa et al.

Infecții ale CVC

Este prezentă oricare dintre

aceste condiții?
Da Infecția tunelului/abcesul portului Nu
Sepsis
Tromboză septică, endocardită,
osteomielită

Extragerea CVC
(*cultură din vârful
cateterului sau din
rezervorul portului)
Se evaluează:
Tipul CVC
Culturi: Stadiul bolii
• Hemoculturi pereche Neutropenia și imunosupresia
dacă se suspectează IS Comorbidități
• Recoltare pe tampon Episoade repetate
dacă există exsudat Datele microbiologice din spital

ATB empirică:
1) Vancomicină (alternativ,
daptomicină)
2) Cefalosporine de generația a
patra +/- aminoglicozide
Deteriorare clinică
Pozitiv pentru IS la 48-72 de ore
în pofida acoperirii adecvate Pozitiv pentru
Pozitiv pentru IS cu stafilococ IS
auriu, P. aeruginosa, fungi,
micobacterii

St. coagulazo- St. auriu Enterococcus

negativ ATB 7-14 zile BGN Candida spp
ATB 14 zile minimum ATB 7-14 zile Terapie antifungică
ATB 10-14 zile 4-6 săptămâni dacă + ALT
+ ALT *Dacă se încearcă 14 zile de la ultima
apar complicații salvarea + ALT cultură negativă
*Se indică ETE
Figura 1. Managementul infecțiilor de la nivelul cateterului venos central. CVC, cateter venos central; IS, infecție a sângelui; P, Pseudo-
monas; St., stafilococ; ATB, tratament antibiotic; ALT, terapie antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy); BGN, bacil Gram-ne-
gativ; ETE, ecocardiografie trans-esofagiană; spp., specii.

Linezolid nu este recomandat pentru utilizarea empirică
[I, A] [2].
În cazurile care se prezintă cu simptome severe (sepsis,
neutropenie) este recomandată utilizarea empirică a unor an-
tibiotice împotriva bacililor Gram-negativi, de exemplu cefa-
losporine de generația a patra, carbapeneme sau combinații
β-lactam/inhibitor de β-lactamază cu sau fără un aminoglico-
zid [II, A]. Alegerea tipului de antibiotic trebuie să fie ghidată
de datele testării sensibilității la agenții antimicrobieni (TSA)
din fiecare instituție [II, A] [2].
Rezistența la medicamente este o problemă semnificativă
și reprezintă un factor de risc important, în special la pacienții
cu afecțiuni hematologice, la cei sever imunocompromiși și la
cei cu expunere îndelungată la terapia cu antibiotice. Cei mai
frecvenți agenți patogeni în acest context sunt Enterococcus
faecium, S. aureus/stafilococul auriu, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa și En-
terobacter spp. [41, 52]. În cazurile în care a fost identificat
un risc crescut de colonizare cu un agent patogen rezistent la
medicamente, se recomandă tratamentul adecvat (vă rugăm să
consultați Tabelul 1) [II, A] [2]. De exemplu, factorii de risc
cunoscuți pentru rezistența la carbapeneme sunt: vârsta mai
înaintată, neutropenia îndelungată, prezența CVC pe termen
lung, afecțiunile maligne hematologice, utilizarea anterioară
de cefepim și nutriția parenterală totală [III, C]. În acest scena-
riu, se recomandă terapia combinată [54–56].
Tratamentul empiric recomandat al candidemiei la
pacienții cu boli critice este reprezentat de o Echinocandină
(caspofungină, micafungină, anidulafungină) în cazul în care
există unul dintre următorii factori de risc: afecțiune malignă
167
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică
hematologică, transplant medular recent sau transplant de or-
gan solid, prezența cateterelor femurale, colonizarea cu specii
de Candida cu localizări multiple sau utilizarea îndelungată a
antibioticelor cu spectru larg [III, A] [2, 57, 58]. Poate fi utilizat
fluconazol în cazul în care pacientul este stabil clinic, nu a fost
expus la azoli în cele 3 luni precedente și dacă riscul de colo-
nizare cu C. krusei sau C. glabrata este redus [III, A] [2, 59].
În cazurile de neutropenie, recomandările de tratament
antibiotic trebuie să respecte ghidurile publicate pentru acest
context [60].
După inițierea tratamentului empiric, sunt recomandate
următoarele etape:
• Decizia de extragere sau menținere a cateterului implantat.
• Adaptarea tratamentului antibiotic la rezultatele culturilor
(vezi Tabelul 1).
• Decizia privind durata tratamentului.
indicații pentru extragerea CVC
Extragerea CVC este inducată la momentul stabilirii diagnos-
ticului de [II, A] [2]:
• sepsis sever
• tromboflebită supurată (septică)
• endocardită
• infecția tunelului
• abces la nivelul portului
• IS care continuă în pofida acoperirii adecvate cu antibiotic
timp de 48–72 de ore sau infecții cu stafilococ auriu, fungi
sau micobacterii.
Agenții patogeni care asociază un risc crescut de recurență
a infecțiilor și pot necesita extragerea cateterului sunt: Bacillus
spp., Corynebacterium jeikeium, Stenotrophomonas mal-
tophilia, Pseudomonas spp și Enterococcus rezistent la vanco-
micină [61–63]. La pacienții la care se încearcă salvarea catete-
rului, este indicată terapie antibiotică intraluminală (antibiotic
lock therapy, ALT) alături de terapia sistemică [II, B] [2, 64].
Există dovezi mai puțin clare în favoarea eficacității antibi-
oticelor pe cateterul colonizat în loc de ALT [III, C] [2].
terapia antibiotică intraluminală
(antibiotic lock therapy)
ALT reprezintă instilarea unui antibiotic cu concentrație mare
(de 100–1000 de ori peste MIC planctonică) în interiorul CVC
pentru a obține concentrații terapeutice suficiente pentru a eli-
mina agenții patogeni sensibili din biofilm. De obicei, soluția
este combinată cu un anticoagulant [heparină în doză mică sau
chelatori de ioni, de exemplu citrat sau etilendiamintetraacetat
(EDTA)] care va rămâne inserat (sau „încuiat” - locked) în in-
teriorul cateterului atunci când acesta nu este utilizat.
ALT este indicată pentru prevenirea și tratamentul
infecțiilor CVC. Atunci când ALT este utilizată pentru trata-
mentul infecțiilor, nu trebuie să existe semne ale unei infecții
la locul de ieșire sau la nivelul tunelului [II, B] [2, 64, 65]. În
cazul în care culturile din sângele periferic sunt negative, iar
agenții patogeni izolați de la nivelul cateterului sunt stafilococ
coagulazo-negativ sau Gram-negativi, se poate utiliza numai
168
ALT. Altfel, în cazul ISAC demonstrate, ALT trebuie utilizată
în asociere cu terapia antibiotică sistemică pe toată durata tra-
tamentului sistemic.
Ratele de succes raportate pentru salvarea cateterului au
fost de 77% [64, 65]. Unele studii demonstrează că inițierea
precoce a ALT (primele 48–72 de ore) este asociată cu rezultate
mai bune privind complicațiile infecției și salvarea cateteru-
lui [66]. Durata recomandată a tratamentului a fost de 7–14
zile [III, B] [2], dar unii autori sugerează o cură de terapie mai
scurtă (72 de ore) [67]. Ideal, timpul de menținere ar trebui să
fie ≥12 ore (minimum 8 ore pe zi) [III, C] [64, 68] și nu trebuie
să depășească 48 de ore înainte de reinstalare [2].
Expunerea sistemică la nivelurile mari ale componentelor
soluției (în principal dacă este utilizată spălarea și nu menținerea
soluției) reprezintă un risc potențial asociat cu ALT.
Alte reacții adverse includ: ototoxicitatea asociată cu
utilizarea aminoglicozidelor, hemoragia după expune-
rea mai mare la anticoagulante (heparină 1000 unități/ml
sau citrat 30%–46,7%), hipocalcemie și aritmii (asociate
cu concentrații mai mari de citrat), ocluzia cateterului și
creșterea riscului de rezistență la antibiotice [64]. O meta-
analiză recentă [69] a indicat că anticoagulantul citrat este
asociat cu o eficacitate mai mare în prevenirea ISAC și cu
un risc mai mic de hemoragie comparativ cu heparina, însă
există un risc mai mare de aritmii din cauza hipocalcemi-
ei induse. În prezent, în Europa, este recomandată și este
disponibilă o concentrație mai mică (soluție de citrat 4%)
[70, 71].
Beneficiile ALT depășesc riscurile raportate, dar trebuie să fie
implementate cu atenție protocoale locale pentru utilizarea ALT.
durata tratamentului
Durata tratamentului va depinde de răspunsul la tratament în
primele 48 sau 72 de ore (rezoluția/ameliorarea simptomelor
clinice și culturi negative), tipul agentului patogen și prezența
complicațiilor. În majoritatea cazurilor, se recomandă 10–14
zile de tratament după dispariția semnelor de infecție [2] (ziua
primelor culturi negative este considerată ziua unu) - vezi
agenți patogeni specifici. Dacă sunt prezente culturi pozitive
la 72 de ore după extragerea cateterului sau în cazul în care
apar complicații [endocardită sau tromboflebită supurată (sep-
tică)], se recomandă 4–6 săptămâni de tratament [II, A pentru
infecția cu S. auriu; III, C pentru infecția determinată de alți
agenți patogeni].
În cazul osteomielitei, tratamentul ar trebui să aibă o
durată de 6–8 săptămâni [II, A] [2].
stafilococ coagulazo-negativ
Acesta este cel mai frecvent și benign agent patogen asociat cu
ISAC, cu excepția S. lugdunensis, care trebuie să fie gestionat
similar infecției cu stafilococ auriu. Deoarece acesta este cel
mai frecvent agent contaminant, diagnosticul trebuie să fie ba-
zat pe mai multe seturi de hemoculturi pozitive și, preferabil,
de la nivelul cateterului și al venei periferice [II, A] [2]. Dacă
nu există complicații, trebuie făcute încercări de salvare a ca-
teterului prin terapie antibiotică sistemică timp de 10–14 zile,
inclusiv ALT [II, B] [2] (vezi Tabelul 1).
O meta-analiză recentă demonstrează că beneficiile ALT
sunt mai mari în cazul acestui agent patogen, fiind disponibile
Sousa et al.

Tabelul 1. Tratamentul antibiotic al infecțiilor asociate CVC

Agent patogen Tratament sistemic ALT
Gram-pozitivi S. auriu Sensibil la meticilină: Vancomicină, 1–5 mg/ml, nu este necesară heparină
Nafcilină sau oxacilină
Sau Daptomicină 2,5 mg/ml, diluată în soluție Ringer lactat
Cefazolină sau vancomicină
Rezistent la meticilină: Taurolidină 2,5 ml, în asociere cu citrat de sodiu 4%,
Vancomicină heparină sodică 2500 UI sau cu urokinază 25 000 UI
Sau
Daptomicină sau linezolid Gentamicină 5 mg/ml plus EDTA 30 mg/ml, timp de
3–5 zile, în asociere cu vancomicină sistemică
S. coagulazo-ne- Sensibil la meticilină Vancomicină 1–5 mg/ml, în asociere cu heparină
gativ Nafcilină sau oxacilină 2500–5000 UI/ml, menținută intraluminal timp de 12
Sau ore/zi
Cefalosporine de generația întâi sau van- Daptomicină 5 mg/ml, diluat în soluție Ringer lactat.
comicină Durata menținerii intraluminale de la 12 la 18 ore/zi
Rezistent la meticilină Etanol 74% 3 ml, în asociere cu 1 ml NaCl 0,9%.Se
Vancomicină menține intraluminal 20–24 de ore/zi
sau
Daptomicină, linezolid sau quinupristi-
nă/dalfopristină

E. faecalis/E. fae- Sensibil la ampicilină Taurolidină 2,5 ml, în asociere cu citrat de sodiu 4%,
cium Ampicilină (sau penicilină) ± gentami- heparină sodică 2500 UI sau cu urokinază 25 000 UI
cină
Sau
Vancomicină Gentamicină 5 mg/ml plus EDTA tetrasodic 30 mg/ml
Rezistent la ampicilină, sensibil la van- timp de 1 zi în asociere cu vancomicină sistemică
comicină
Vancomicină ± gentamicină
Sau
Linezolid sau daptomicină
Rezistent la ampicilină, rezistent la van-
comicină
Linezolid sau daptomicină
Sau
Quinupristină/dalfopristină
Gram-negativi Escherichia coli și ESBL-negative: Ciprofloxacină sau amikacină, ambele în doză de 2 g/l,
Klebsiella spp. Cefalosporine de generația a treia (de plus heparină 20 UI/ml
exemplu, ceftriaxonă) Taurolidină 2,5 ml, în asociere cu citrat de sodiu 4%,
Sau heparină sodică 2500 UI sau cu urokinază 25 000 UI
Ciprofloxacină sau aztreonam Gentamicină 5 mg/ml plus EDTA 30 mg/ml timp de 3
ESBL-pozitive: zile, în asociere cu gentamicină sistemică
Carbapeneme (de exemplu, ertapenem,
imipenem, meropenem sau doripenem)
Sau
Ciprofloxacină sau aztreonam
Enterobacter spp. și Carbapeneme (de exemplu, ertapenem,
Serratia marces- imipenem sau meropenem)
cens Sau
Cefepim sau ciprofloxacină
Acinetobacter spp. Ampicilină/sulbactam sau carbapeneme
(de exemplu, imipenem sau merope-
nem)
Stenotrophomonas TMP-SMZ
maltophilia (*) Sau
Ticarcilină-clavulanat
Pseudomonas Cefalosporine de generația a patra (ce-
aeruginosa fepim) sau
carbapeneme (imipenem sau merope-
nem) sau piperacilină-tazobactam, cu
sau fără aminoglicozide (tobramicină)
Burkholderia cepa- TMP-SMZ sau carbapeneme (imipenem
cia (*) sau meropenem)

169
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică

Tabelul 1. Continuare

Fungi C. albicans Azoli: Fluconazol, Voriconazol Amfotericina B lipozomală 1 mg/ml

Sau ABLC 2 mg/ml, plus EDTA 30 mg/ml
Echinocandine: caspofungină, anidu- Caspofungină 2 mg/l
lafungină, micafungină Etanol 25%–60%
(tratament de linia întâi în cazul unei Durata menținerii intraluminale a soluției antifungi-
rate mari de C. ce variază între 6 și 24 de ore/zi
glabrata și C. krusei rezistente la fluco- Asocierea de ABLC și EDTA are cea mai mare eficaci-
nazol) tate asupra biofilmelor de Candida
(*) Există puține date privind ALT cu acești agenți.
Adaptat după Band JD. Treatment of intravascular catheter-related infections. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accesat în ianuarie 2015)
Referințe bibliografice suplimentare [2, 53].
C, Candida; ABLC, amfotericina B complex lipidic; ALT, terapie antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy);
ESBL, β-lactamaze cu spectru extins pentru enterococ și stafilococ; TMP-SMZ, trimetoprim–sulfametoxazol; CVC, cateter
venos central; EDTA, etilendiamintetraacetat; NaCl, clorură de sodiu; S, stafilococ; E, enterococ; spp., specii.

mai multe date despre utilizarea daptomicinei [53]. Dacă este
extras cateterul, tratamentul antibiotic trebuie să fie continuat
timp de 5–7 zile [2, 31].
stafilococ auriu
Mortalitatea pacienților cu bacteriemie cu S. auriu crește în
timp, ca și prevalența infecțiilor cu MRSA [S. auriu sensibil la
meticilină (MSSA) a crescut de la 3,6% la 51,7%, iar MRSA de
la 0% la 83,3% între anii 1980 și 2000] [72].
Infecțiile cu stafilococ auriu sunt mai frecvente la persoa-
nele mai vârstnice și sunt determinate cel mai frecvent de colo-
nizarea cateterelor intravenoase [73]. Cei mai puternici factori
predictori ai mortalității sunt pneumonia și absența unui focar
infecțios identificat. Alți factori predictori sunt terapia anti-
microbiană inadecvată și identificarea și eliminarea focarului
infecțios. De asemenea, este considerată factor de risc prezența
afecțiunilor maligne, a diabetului zaharat, creșterea glicemiei,
rezistența la meticilină, nivelul seric al albuminei, interleuki-
na-10 și proteina C reactivă, însă acestea trebuie să fie validate
în mod prospectiv [74].
În cazul infecției cu stafilococ auriu, cateterul trebuie să
fie extras și trebuie implementată terapie antibiotică sistemică
[II, B] [2, 31] (vezi Tabelul 1). Tratamentul trebuie să fie ad-
ministrat timp de minimum 14 zile (în cazul în care există un
răspuns) și 4-6 săptămâni în cazul complicațiilor hematogene
sau al persistenței bacteriemiei după extragerea cateterului
[II, B] [2, 31]. Din cauza riscului mare de endocardită
(25%–32%), este indicată o ecocardiogramă trans-esofagiană
(ETE) cu excepția situației în care, la 72 de ore de la extragerea
cateterului, culturile și evaluările clinice au rezultate negative
[2, 75, 76]. ETE trebuie să fie realizată la 5–7 zile de la debutul
bacteriemiei [III, B]. Factorii de risc cunoscuți pentru complicații
hematogene [77] sunt: protezele intravasculare, boala cardiacă
valvulară, afecțiunile imunodeprimante (diabet zaharat, medica-
mente, sindromul imunodeficienței umane dobândite), extrage-
rea întârziată a cateterului și tromboflebita supurată.
Rata de succes a ALT este mică și aceasta ar trebui să fie
utilizată numai dacă există contraindicații majore pentru ex-
tragerea cateterului, cum ar fi lipsa unei alternative pentru ac-
cesul venos, diateză hemoragică sau aspecte privind calitatea
vieții asociate mutării cateterului într-o altă regiune. Dacă se
170
utilizează ALT, aceasta ar trebui să fie combinată cu terapie sis-
temică timp de minimum 4 săptămâni [II, B] [2, 31, 76]. În
prezent este studiat în cadrul unui studiu randomizat rolul tra-
tamentului adjuvant cu rifampicină în bacteriemia cu S. auriu
în mecanismul creșterii distrugerii precoce a bacteriilor [78].
Pentru tratamentul antibiotic, vezi Tabelul 1.
enterococ
Datele din Europa demonstrează că bacteriemia cu enterococ
este responsabilă pentru 7,2% dintre IS [79]. Un studiu recent
din Spania a evaluat incidența IS cu acest agent patogen (pe
o perioadă de 8 ani) și a demonstrat că acesta a fost respon-
sabil pentru 6% din toate episoadele, cu o creștere de 17% a
incidenței anuale (interval de încredere de 95% de 19%–21%)
[80].
În cazul infecției cu enterococ, cateterul poate fi păstrat și
se recomandă terapie antibiotică sistemică [II, B] [2, 31]. An-
tibioticul preferat este ampicilina, însă ar trebui utilizată van-
comicina în caz de rezistență [III, A] [2]. În a treia linie de
tratament se recomandă linezolid sau daptomicină, care trebu-
ie să fie utilizate conform datelor TSA [II, B] [2]. Terapia com-
binată nu este superioară monoterapiei, cu excepția cazului în
care este utilizată în încercarea de a salva cateterul. În acest caz,
terapia antibiotică sistemică (gentamicină+ampicilină) ar tre-
bui să fie asociată cu ALT. Durata tratamentului ar trebui să fie
de 7–14 zile dacă nu există endocardită sau infecții metastaza-
te. Riscul de endocardită este mai mare în cazul Enterococcus
faecalis decât al E. faecium, dar ETE ar trebui să fie efectu-
ată numai dacă sunt prezente semne clinice de endocardită
[III, B] [2, 81].
bacili gram-negativi
Este indicată terapie antibiotică sistemică [II, A] [2] (vezi Ta-
belul 1). În cazul în care se încearcă salvarea cateterului, trebu-
ie să fie utilizată ALT [III, C] [2].
Terapia antibiotică combinată trebuie să fie utilizată
la pacienții cu infecții recente sau colonizare cu bacterii
Gram-negative rezistente la medicamente multiple (MDR,
multidrug-resistant) [II, A] [2]. Există îngrijorări privind
apariția rezistenței bacililor Gram-negativi la pacienții he-
Sousa et al.

matologici. Un studiu de cohortă prospectiv recent, care a
evaluat 574 de IS la pacienții hematologici din Italia, a de-
monstrat rezistența Enterobacteriaceelor la cefalosporinele
de generația a treia în 36,9% din cazuri, a identificat tulpini
de K. pneumoniae rezistente la carbapeneme la 34,9% și
tulpini de P. aeruginosa MDR la 69,7% [52].
candida
Candidemia a fost studiată în principal la pacienții hema-
tologici [82] (leucemia sau sindroamele mielodisplazice re-
prezintă 40%–50% dintre afecțiunile maligne cu boli fungi-
ce invazive), dar există și raportări în tumori solide [83]. În
afară de afecțiunile maligne, alți factori de risc identificați
au fost: prezența CVC, neutropenia, agenții imunosupre-
sori, utilizarea antibioticelor cu spectru larg și nutriția
parenterală. Există o asociere de 30% cu bacteriemia, în
principal cu agenții patogeni rezistenți la antibiotice, cum
ar fi MRSA, enterococul rezistent la vancomicină, Esche-
richia coli producătoare de β-lactamază cu spectru extins
și A. baumannii MDR [83–85]. În plus, au fost raportate
rate ale mortalității de 30%–50% [57, 85–87]. Majoritatea
cazurilor sunt asociate cu Candida albicans [88], dar există
tendința de o creștere a tulpinilor non-albicans, precum și a
rezistenței la azoli [57, 84].
În cazul în care este prezentă infecția fungică, CVC tre-
buie să fie extras [II, A] [2] și trebuie să fie inițiată terapie
anti-fungică [II, A] (vezi Tabelul 1). Unele dovezi sugerează
o îmbunătățire a supraviețuirii atunci când aceste măsuri
sunt implementate în primele 48–72 de ore [III, A] [66, 89].
Amfotericina este mai puțin utilizată din cauza proble-
melor legate de toxicitate și a faptului că are o eficacitate
similară cu cea a echinocandinelor [58]. Deși sunt disponi-
bile date limitate, ALT demonstrează cele mai bune rezulta-
te în cazul utilizării cu amfotericină, etanol sau echinocan-
dine, dar în general ALT nu este eficace în ISAC cu Candida
[III, C] [2, 90].
prevenirea infecțiilor asociate CVC
ISAC este o problemă iatrogenă care determină morbiditate
și mortalitate semnificativă. ISAC sunt responsabile pentru
durate mai mari ale spitalizărilor și pentru creșterea costu-
rilor tratamentului [37]. Aderența la măsurile de prevenție
are un impact semnificativ asupra reducerii riscului de
infecții asociate CVC [31]. Actualizarea din anul 2011 a
ghidurilor Centrului pentru Controlul Bolilor (Centre for
Disease Control) pentru prevenirea infecțiilor intravascula-
re asociate cateterului prezintă mai multe recomandări, in-
clusiv instrucțiuni specifice privind: dimensiunea implan-
tării cateterului, bandaj, haine de protecție, manipularea și
menținerea CVC [4].
Principalele strategii pentru prevenirea ISAC sunt [I, A]
[33, 91]:
• Educația și instruirea continuă a personalului medical care
montează și menține cateterele.
• Utilizarea unor precauții sterile maxime în timpul inserției
CVC.
• Utilizarea unui preparat cutatat cu >0,5% clorhexidină și cu
alcool pentru asigurarea antisepsiei.
• Evitarea înlocuirii de rutină a CVC ca strategie pentru pre-
venirea infecțiilor.
• Utilizarea CVC pe termen scurt impregnate cu antiseptic/an-
tibiotic și a bandajelor cu burete impregnat cu clorhexidină
dacă rata de infecție nu se reduce în pofida aderenței la alte
strategii.

Tabelul 2. Factorii de risc potențiali pentru tromboza asociată cateterului

Asociați Asociați Asociați Asociați vasu-

Biomarker Asociați tehnicii
pacientului tratamentului cateterului lui de sânge
Vârsta înaintată Hb <10 g/dl Chimioterapia Dimensiunea Tehnica de inserție Tipul vasului
Rasa Leucocite Terapia endocrină Numărul Inserția în
>11 × 109/l lumenelor partea stângă Diametrul
Sexul masculin Trombocite Radioterapia Materialul Încercările multiple Traumatismul
≥350 × 109/l
Obezitatea D dimerii Agenții anti-an- Tipul de cateter Cateterizare
giogenetici Poziția vârfului anterioară
Fumatul Factorii tisulari: Terapia suportivă Infecția aso-
Antecedentele de TEV selectina P solubilă (eritropoietine; ciată CVC
Imobilizarea Factorul VIII transfuzii) Prezența valvelor
Comorbiditățile Protrombina Intervenția chi-
Stările de trombofilie Fragmentul F1+2 rurgicală
Cancere producă-
toare de mucină
Histologia cancerului
Localizarea pri-
mară a tumorii
Timpul după diagnos-
ticul inițial de cancer
Stadiul tumoral avansat
TEV, tromboembolism venos; Hb, hemoglobină; CVC, cateter venos central

171
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică

Tabelul 3. Comparația recomandărilor Ghidurilor pentru tratamentul trombozei asociate cateterului

NCCN ASCO ACCP SOR

Tratament LMWH: LMWH sunt recomandate Tratament inițial cu LMWH timp de

Inițial Dalteparină 200 U/kg o dată/zi.
Enoxaparină 1 mg/kg de 2 ori/zi
Tinzaparină 175 U/kg o dată/zi
Fondaparinux 5 mg (<50 kg);
7,5 mg (50–100 kg); 10 mg
(>100 kg o dată/zi)
Perfuzie cu UFH ajustată în
funcție de APTT
pentru primele 5-10 zile de UFH, LMWH sau minimum 3 luni
tratament al TVP și al EP la fondaparinux mai de- AVK poate fi luat
pacienții cu un ClCr >30 ml/ grabă decât cu AVK în considerare
min
Este recomandată instalarea
a 2 mg de t-PA pentru resta-
bilirea patenței și menținerea
funcționării cateterului

Pe termen LMWH sunt recomandate pen-
lung tru primele 6 luni în monotera-
pie, fără
warfarină, la pacienții cu TVP
proximală sau EP și cancer me-
tastatic sau avansat
Warfarină 2,5–5 mg zilnic inițial
(valoarea țintă a INR 2–3)
LMWH sunt recomandate
AVK sunt acceptabile (INR
2–3) dacă LMWH nu sunt
disponibile
Se recomandă 3–6 luni de
terapie anticoagulantă cu
LMWH sau cu LMWH ur-
mată de warfarină (INR 2–3)
pentru tratamentul trombo-
zei simptomatice a CVC
LMWH sunt preferate Dovezi insuficien-
față de AVK te pentru a susține
La pacienții care nu sunt terapia extinsă
tratați cu
LMWH, terapia cu AVK
este preferată celei cu da-
bigatran sau rivaroxaban
Pacienții care primesc
terapie extinsă trebuie să
continue cu același agent
utilizat inițial

Durata Cât timp se menține cateterul Terapia extinsă cu LMWH Terapia extinsă este pre- Cât timp se
1–3 luni după extragerea catete- sau AVK peste 6 luni în caz ferată perioadei de trata- menține cateterul,
rului de: ment de 3 luni chimioterapie acti-
Anticoagulant pe perioadă ne- Boală metastatică vă, cancer activ
definită în cancerul activ sau Chimioterapie activă
atunci când există factori de risc Tromboză recurentă
persistenți

Terapia Țintită pe cateter; În caz de TVP Nu a fost descrisă Țintită pe cateter; În Țintită pe cateter
trombolitică masivă cazul riscului scăzut de sau sistemică; în
sângerare și al simpto- caz de sindrom de
melor severe venă cavă slab to-
lerat

Extragerea În cazul persistenței simptome- Nu a fost descrisă În cazul evoluției clinice Dacă nu este
cateterului lor sau a trombozei. nefavorabile sub trata- funcțional
Dacă nu este neapărat necesar ment anticoagulant Vârful distal al ca-
cateterul teterului nu este în
poziția corectă
Tromboflebită in-
fectată
Evoluție clinică
nefavorabilă sub
anticoagulant

Adaptat după [107, 112, 132].

ACCP, American College of Chest Physicians (Colegiul American al medicilor specializați în afecțiunile toraceului); ASCO,
American Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie Clinică); TVP, tromboză venoasă profundă; INR,
international normalised ratio (raport internațional normalizat); LMWH, low molecular weight heparin (heparine cu greutate
moleculară mică); NCCN, National Comprehensive Cancer Network; EP, embolie pulmonară; SOR, metodologia Standards,
Options and Recommendations (Standarde, Opțiuni și Recomandări); AVK, antagonist al vitaminei K; APTT, timpul parțial de
tromboplastină activată; UFH, heparină nefracționată (unfractionated heparin); ClCr, clearance-ul creatininei; t-PA, activatorul
tisular al plasminogenului; CVC, cateter venos central.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Cancer associated Venous Thromboembolic Disease;
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf [62, 135, 136].

172
Sousa et al.

• Implementarea strategiilor combinate, inclusiv documenta-
rea și raportarea ratelor complianței pentru toate componen-
tele, ca repere pentru asigurarea calității și îmbunătățirea
performanței.
• Implementarea programelor adecvate de educație a pa-
cienților, care includ instrucțiuni privind decontaminarea
mâinilor și prevenirea contaminării încrucișate la pacienții
cu stome [1, 2].
Practica de rutină presupune spălarea cateterelor tunelizate
cu manșon și a liniilor PICC săptămânal și spălarea porturilor
subcutanate la fiecare 4 săptămâni (când nu sunt utilizate), cu
ajutorul heparinei sau al soluției saline normale 0,9%. Trebuie
să fie utilizată o tehnică aseptică, de asistente medicale instru-
ite în spital, care include utilizarea unei soluții de curățare al-
coolice cu clorhexidină 2%, pentru decontaminarea porturilor
cateterului înaintea utilizării acestuia [37, 92].
Există din ce în ce mai multe dovezi care susțin că
generația nouă de conectoare fără ac, care au valve mecani-
ce ce generează presiune negativă, pozitivă sau neutră în timp
ce sunt deconectate, este asociată cu rate crescute ale ISAC, în
principal în secțiile de terapie intensivă, dar și pe secțiile de
oncologie [93–95]. Este recomandată utilizarea conectoarelor
cu valve mecanice cu presiune neutră pentru evitarea riscului
de infecție [III, C].
Utilizarea cateterelor căptușite cu antibiotic, care pot fi im-
pregnate cu antiseptice (clorhexidină, sulfadiazină de argint)
sau antimicrobiene (minociclină/rifampicină), a demonstrat o
serie de avantaje față de CVC necăptușite în recenziile sistema-
tice publicate [96, 97]. Totuși, din cauza problemelor metodo-
logice din aceste studii, nu se justifică o recomandare fermă a
utilizării acestora [II, B], deși pot fi utile în instituțiile în care
există rate mari ale IS.
Au fost propuse soluții pentru ALT în cazurile cu istoric
de ISAC multiple (în pofida măsurilor adecvate de prevenire a
ISAC) atunci când se intenționează menținerea cateterului in
situ mai mult de 7–8 săptămâni [II, B] [4]. Decizia de a utiliza
ALT ar trebui să țină cont întotdeauna de posibilele reacții ad-
verse discutate în secțiunea despre ALT a acestui ghid. Soluțiile
antimicrobiene intraluminale pe bază de chelatori, în parti-
cular combinația de EDTA/minociclină, s-au dovedit eficace
la pacienții cu cancer și la pacienții hemodializați care aveau
CVC pe termen lung [98–100]. Adăugarea de etanol 25% la
o soluție intraluminală de minociclină/EDTA a demonstrat o
eficacitate înaltă în eradicarea agenților patogeni din biofilm și
o eficacitate clinică înaltă pentru salvarea CVC. De asemenea,
a fost demonstrată eficacitatea unei soluții intraluminale de
citrat de nitroglicerină, care este o soluție intraluminală chela-
toare fără antibiotic [101]. Mai recent, o meta-analiză [102] a
evaluat 2896 de pacienți (dintre care majoritatea efectuau he-
modializă, dar unele studii au inclus și pacienți oncologici) și
a demonstrat că ALT a fost responsabilă pentru o reducere cu
69% a ISAC comparativ cu heparina. Nu s-au observat modifi-
cări ale mortalității de orice cauză și nu au existat diferențe în-
tre soluțiile antimicrobiene utilizate. De asemenea, o recenzie
Cochrane privind administrarea profilactică a antibioticelor la
pacienții oncologici cu CVC pe termen lung [10] a demonstrat
că spălarea sau menținerea intraluminală a unei soluții com-
binate cu antibiotice și heparină a redus semnificativ riscul de
sepsis ISAC cu agenți Gram-pozitivi.
tromboza indusă de cateter
În afară de infecții, principala complicație a CVC este tromboza
[103]. Pacienții cu cancer prezintă o creștere de 5-7 ori a riscului
de tromboză. Cauzele subiacente sunt: activarea cascadei coagu-
lării de celulele canceroase (creșterea nivelurilor plasmatice și a
activității trombinei), scăderea nivelurilor inhibitorilor coagulă-
rii, afectarea fibrinolizei, creșterea anticorpilor antifosfolipidici,
rezistența la proteina C activată și creșterea agregării plachetare
[104]. Instruirea personalului sanitar, precum și educația adecva-

Tabelul 4. Comparația recomandărilor din Ghiduri privind prevenirea trombozei asociate cateterului

NCCN ASCO ACCP SOR

Profilaxie
Farmacologică Nu a fost Profilaxia de rutină nu este reco- Nu se recomandă Nu se recomandă admi-
descrisă mandată; este recomandată spăla- administrarea pro- nistrarea profilactică de
rea de rutină a CVC cu soluție sa- filactică de LMWH LMWH sau warfarină în
lină pentru prevenirea acumulării sau warfarină în doze mici
fibrinei. doze mici
Utilizarea de rutină a agenților
trombolitici nu este recomandată.
Mecanică Nu a fost Poate fi adăugată la terapia farma- Nu a fost descrisă Vârful distal al CVC trebu-
descrisă cologică, dar nu trebuie utilizată ie să fie plasat la joncțiunea
singură pentru prevenirea TEV cu dintre vena cavă superioară
excepția situației în care anticoa- și atriul drept.
gulantele sunt contraindicate
Se recomandă inserția în
partea dreaptă și montarea
CVC pe o secție specializată.
ACCP, American College of Chest Physicians (Colegiul American al medicilor specializați în afecțiunile toraceului); ASCO, Ame-
rican Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie Clinică); CVC, cateter venos central; NCCN, National
Comprehensive Cancer Network; SOR, metodologia Standards, Options and Recommendations (Standarde, Opțiuni și Recoman-
dări); TEV, trombembolism venos; LMWH, heparină cu greutate moleculară mică (low molecular weight heparin).

173
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică

Tabelul 5. Rezumatul recomandărilor

Accesul venos central—inserția
• Catetere complet implantabile sau implantabile pe cale chirurgicală sunt asociate cu un risc mic de infecție
• Inserția în vena femurală ar trebuie să fie evitată din cauza riscului mare de infecție și tromboză [I, A]
• Introducerea unui dispozitiv de acces venos implantabil ar trebui să fie efectuată în condiții stricte de sterilitate, în sala de
operații [II, B]
• Ar trebui să fie utilizate soluții de clorhexidină cu alcool [I, A]
• Nu este recomandată profilaxia antimicrobiană [I, A]
• Accesul venos inițial poate fi realizat fie prin abordarea deschisă, fie prin cea percutană. Tehnica deschisă (incizia venei
cefalice) este cea mai bună abordare pentru evitarea riscului de complicații imediate [IV, D]
• Poziția vârfului cateterului trebuie să fie verificată radiologic prin fluoroscopie intraoperatorie sau prin radiografie tora-
cică postoperatorie [II, B]
• O alternativă pentru confirmarea radiologică este metoda electrocardiogramei (EKG) intracavitare, prin care este docu-
mentată aritmia pe parcursul inserției firului [V, D]
• După procedură, pacienții necesită 4 monitorizări/observații efectuate din oră în oră care să includă: temperatură, puls,
tensiune arterială și frecvență respiratorie. Este necesară o radiografie toracică în cazul în care pacientul prezintă dispnee
sau durere la nivelul peretelui toracic [II, C]
• Este recomandată spălarea de rutină cu soluție salină după terminarea oricărei perfuzii sau recoltări de sânge [II,B]
• Pentru a menține permeabilitatea porturilor subcutanate care nu sunt utilizate activ, este recomandată o spălare la 4 săp-
tămâni [III, C]
• În cazul cateterelor tunelizate cu manșon și al liniilor CCIP, se recomandă o spălare săptămânală [III, C]

Infecțiile asociate cateterului—diagnosticare

• Este indicată realizarea de hemoculturi înainte de inițierea tratamentului antibiotic [I, A]
• În cazul în care se suspectează ISAC, trebuie obținute eșantioane pereche (recoltarea aceluiași volum de sânge) din cateter
și dintr-o venă periferică [II, A]
• În cazul în care nu se pot obține culturi din venele periferice, trebuie recoltate două eșantioane de sânge (în momente
diferite) din 2 lumene diferite ale cateterului [III, B]
• Nu există dovezi solide care să recomande colectarea de culturi din toate lumenele cateterului [III, C]
• La pregătirea pielii pentru recoltarea de culturi, trebuie să se utilizeze mai degrabă tinctură de iod sau clorhexidină alco-
olică (10,5%) decât iod povidonă [I, A]
• Este important să se respecte un interval de timp adecvat pentru uscarea pielii pentru a evita contaminarea sângelui [I, A]
• Dacă există un exsudat la locul de ieșire a cateterului, acesta trebuie să se recolteze cu un tampon pentru realizarea de
culturi și colorație Gram [III, B]

Infecțiile asociate cateterului—tratament

• Deciziile terapeutice trebuie să țină cont de: statusul bolii pacientului, comorbiditățile, tipul de cateter, infecțiile la locul
de ieșire sau ISAC, expunerea anterioară la antibiotice, severitatea mielosupresiei și semnele de infecție a tunelului sau a
portului
• Dacă există suspiciunea de ISAC, se recomandă tratament antibiotic empiric cu vancomicină înainte ca rezultatele hemo-
culturilor să fie disponibile [II, A]
• Daptomicina poate fi utilizată în cazurile cu risc crescut de nefrotoxicitate sau în cazul prevalenței crescute a tulpinilor de
MRSA, cu MIC a vancomicinei ≥2 μg/ml [II, A]
• Linezolid nu este recomandat pentru utilizarea empirică [I, A]
• În cazurile care se prezintă cu simptome severe este recomandată utilizarea empirică a unor antibiotice împotriva bacililor
Gram-negativi, de exemplu cefalosporine de generația a patra, carbapeneme sau combinații β-lactam/inhibitor de
β-lactamază cu sau fără un aminoglicozid [II, A]
• Alegerea tipului de antibiotic trebuie să fie ghidată de datele TSA din fiecare instituție [II, A]
• Tratamentul antibiotic empiric trebuie să țină cont și de riscul existenței tulpinilor rezistente la medicamente [II, A]. Tra-
tamentul antibiotic trebuie să fie ajustat în funcție de rezultatele hemoculturilor.
• Tratamentul empiric recomandat al candidemiei la pacienții cu boli critice este reprezentat de o echinocandină
(caspofungină, micafungină, anidulafungină) în cazul în care există unul dintre următorii factori de risc: afecțiune
malignă hematologică, transplant medular recent sau transplant de organ solid, prezența cateterelor femurale, colo-
nizarea cu specii de Candida cu localizări multiple sau utilizarea îndelungată a antibioticelor cu spectru larg [III, A]
• Poate fi utilizat fluconazol în cazul în care pacientul este stabil clinic, nu a fost expus la azoli în cele 3 luni precedente și
dacă riscul de colonizare cu C. krusei sau C. glabrata este redus [III, A]
Indicații pentru extragerea CVC
• Indicațiile pentru extragerea CVC sunt: sepsis sever, tromboflebită supurată (septică), endocardită, infecția tunelului,
abces la nivelul portului, IS care continuă în pofida acoperirii adecvate cu antibiotic timp de 48–72 de ore sau infecții cu
S. auriu, fungi sau micobacterii [II, A]

Terapia antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy)

• La pacienții la care se încearcă salvarea cateterului, este indicată ALT în asociere cu terapia sistemică [II, B]
• ALT este indicată pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor CVC. Atunci când ALT este utilizată pentru tratamentul

174
Sousa et al.

Tabelul 5. Continuare
infecțiilor, nu trebuie să existe semne ale unei infecții la locul de ieșire sau la nivelul tunelului [II, B]
• ALT: Durata recomandată a tratamentului a fost de 7–14 zile [III, B]
• ALT: Ideal, timpul de menținere ar trebui să fie ≥12 ore (minimum 8 ore pe zi) [III, C] [64, 68] și nu trebuie să depășească
48 de ore înainte de reinstalare

Durata tratamentului
• În majoritatea cazurilor, se recomandă 10–14 zile de tratament după dispariția semnelor de infecție (II, B)
• Dacă sunt prezente culturi pozitive la 72 de ore după extragerea cateterului sau în cazul în care apar complicații [endocar-
dită sau tromboflebită supurată (septică)], se recomandă 4–6 săptămâni de tratament [II, A pentru infecția cu S. auriu; III,
C pentru infecția determinată de alți agenți patogeni]
• În cazul osteomielitei, tratamentul ar trebui să aibă o durată de 6–8 săptămâni [II, A]

Stafilococ coagulazo-negativ
• Diagnosticul trebuie să se bazeze pe mai multe seturi de hemoculturi pozitive și, preferabil, de la nivelul cateterului și al
venei periferice [II, A]
• Dacă nu există complicații, trebuie făcute încercări de salvare a cateterului prin terapie antibiotică sistemică timp de 10–14
zile, inclusiv ALT [III, B]
Stafilococ auriu
• În cazul infecției cu S. auriu, cateterul trebuie să fie extras și trebuie implementată terapie antibiotică sistemică [II, B]
• Tratamentul trebuie să fie administrat timp de minimum 14 zile (în cazul în care există un răspuns) și 4-6 săptămâni în
cazul complicațiilor hematogene sau al persistenței bacteriemiei după extragerea cateterului [III, B]
• Din cauza riscului mare de endocardită (25%–32%), este indicată o ecocardiogramă trans-esofagiană (ETE) cu excepția
situației în care, la 72 de ore de la extragerea cateterului, culturile și evaluările clinice au rezultate negative. ETE trebuie să
fie realizată la 5–7 zile de la debutul bacteriemiei [III, B]
• Dacă se utilizează ALT, aceasta ar trebui să fie combinată cu terapie sistemică timp de minimum 4 săptămâni [II, B]
Enterococ
• În cazul infecției cu enterococ, cateterul poate fi păstrat și se recomandă terapie antibiotică sistemică [II, B]
• Antibioticul preferat este ampicilina, însă ar trebui utilizată vancomicina în caz de rezistență [III, A]
• În a treia linie de tratament se recomandă linezolid sau daptomicină, care trebuie să fie utilizate conform datelor TSA [II,
B]
• Riscul de endocardită este mai mare în cazul Enterococcus faecalis decât alE. faecium, dar ETE ar trebui să fie efectuată
numai dacă sunt prezente semne clinice de endocardită [III, B]
Bacili Gram-negativi
• Este indicată terapie antibiotică sistemică [II, A]
• În cazul în care se încearcă salvarea cateterului, trebuie să fie utilizată ALT [III, C]
• Terapia antibiotică combinată trebuie să fie utilizată la pacienții cu infecții recente sau colonizare cu bacterii Gram-nega-
tive MDR [II, A]
Candida
• În cazul în care este prezentă infecția fungică, CVC trebuie să fie extras [III, A] și trebuie să fie inițiată terapie anti-fungică [II, A]

Infecțiile asociate cateterului—prevenirea

Principalele strategii:
• Educația și instruirea continuă a personalului medical care montează și menține cateterele [I, A]
• Utilizarea unor precauții sterile maxime în timpul inserției CVC [I, A]
• Utilizarea unui preparat cutatat cu >0,5% clorhexidină și cu alcool pentru asigurarea antisepsiei [I, A]
• Evitarea înlocuirii de rutină a CVC ca strategie pentru prevenirea infecțiilor [I, A]
• Utilizarea CVC pe termen scurt impregnate cu antiseptic/antibiotic și a bandajelor cu burete impregnat cu clorhexidină,
dacă rata de infecție nu se reduce în pofida aderenței la alte strategii [I, A]
• Implementarea strategiilor combinate, inclusiv documentarea și raportarea ratelor complianței pentru toate componente-
le, ca repere pentru asigurarea calității și îmbunătățirea performanței [I, A]
• Implementarea programelor adecvate de educație a pacienților, care includ instrucțiuni privind decontaminarea mâinilor
și prevenirea contaminării încrucișate la pacienții cu stome [I, A]
• Este recomandată utilizarea conectoarelor cu valve mecanice cu presiune neutră pentru evitarea riscului de infecție [III, C]
• Nu se justifică o recomandare fermă a utilizării cateterelor căptușite cu antibiotic [II, B], deși acestea pot fi utile în
instituțiile în care există rate mari ale IS

Tromboza asociată cateterului—diagnosticare

• În cazul în care există suspiciunea de tromboză, trebuie să se efectueze ecografie Doppler [III, A] (sensibilitate 56%–100%;
specificitate 94%–100%)

175
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică

Tabelul 5. Continuare
• La pacienții cu ecografie normală și cu suspiciune de tromboză sau ocluzie, trebuie să se realizeze venografie sau examinări
imagistice alternative [rezonanță magnetică nucleară, tomografie computerizată (CT), venografie prin rezonanță magne-
tică cu contrast cu gadolinium sau CT cu substanță de contrast] [III, A]

Tromboza asociată cateterului—tratament

• Terapia anticoagulantă cu LMWH reprezintă tratamentul preferat, deoarece are o eficacitate mai mare în prevenirea trom-
bozei și prezintă un risc mai mic de hemoragie comparativ cu AVK [II, A]
• În cazul în care cateterul este funcțional și nu există risc de complicații sau simptome severe/rapid progresive, tratamentul
anticoagulant trebuie să fie continuat cât timp este utilizat cateterul [III, C]
• În cazul în care CVC nu este necesar sau este nefuncțional sau atunci când există concomitent tromboză venoasă profundă
ori sepsis sau dacă este contraindicată anticoagularea pe termen lung, este recomandată o cură scurtă (3–5 zile) de terapie
anticoagulantă, după care cateterul trebuie extras [I, A]
• LMWH în monoterapie sau LMWH urmată de warfarină trebuie să fie utilizate minimum 3-6 luni [I, C]
• Se recomandă continuarea terapiei anticoagulante în doză profilactică până când este inserat cateterul [I, C]
• Tratamentul trombolitic (urokinază, streptokinază și alteplază) nu este recomandat ca terapie de linia întâi din cauza unui
risc mai mare de tromboză [I, B]

Tromboza asociată cateterului—prevenire

• Profilaxia extensivă de rutină cu anticoagulante / punând în balanță potențialele riscuri și beneficii trebuie să fie realizată
în cazuri specifice din cauza rezultatelor incerte din studiile tromboprofilaxiei la pacienții cu cancer.
• Nu este recomandată profilaxia cu agenți trombolitici [I, A]
• Este recomandată spălarea cu soluție salină normală 0,9% [III, C]

ISAC, infecții ale sângelui asociate cateterului; CVC, cateter venos central; IS, infecție a sângelui; ALT, terapie antibiotică intr-
aluminală (antibiotic locktherapy); LMWH, heparine cu greutate moleculară mică (low molecular weight heparin); AVK, anta-
gonist al vitaminei K; EKG, electrocardiogramă; PICC, cateter central inserat periferic (peripherallyinserted central catheter);
MRSA, Stafilococ auriu rezistent la meticilină; MIC, concentrația minimă inhibitorie (minimum inhibitory concentration); TSA,
testarea sensibilității la agenții antimicrobieni; spp., specii; C, candida; BGN, bacili gram-negativi; E, enterococ; S, streptococ;
ETE, ecocardiografie transesofagiană; MDR, rezistență la medicamente multiple (multi drug resistant).

tă a pacienților, sunt fundamentale pentru reducerea riscului de
tromboză. Reducerea riscului de trombembolism venos (TEV)
este importantă, deoarece TEV reprezintă un factor nefavorabil
pentru supraviețuire în cancer [105].
Tromboza asociată CVC (TAC) este detectată la 27%–66%
dintre pacienții cu cancer la screeningul prin venografie [106],
în condițiile în care numai 0,5%–28% dintre aceste cazuri pre-
zintă simptome [62]. În ultimii ani, a fost observată o tendință
de scădere a TAC simptomatice, cu o rată medie raportată
de 4%–8%, în principal din cauza îmbunătățirilor în privința
materialului utilizat la fabricarea cateterului, a tehnicilor
chirurgicale și a menținerii cateterului [62].
Există diferite tipuri de complicații trombotice asociate cu
CVC. Complicațiile majore apar atunci când tromboza, care
implică vena în care este introdus cateterul, duce la sechele
sistemice grave și care pun viața în pericol, cum sunt embo-
lia pulmonară și sepsisul. Complicațiile minore includ: chea-
gurile de tip valvă (ball-valve-type clot) la vârful cateterului;
obstrucția lumenului; teacă de fibrină pe lungimea cateterului
și tromboflebită superficială. Aceste complicații sunt asociate
de obicei cu simptome locale sau pot interfera cu infuzia sau
aspirația pe cateter [107].
În linii mari, există 3 cauze principale ale ocluziilor CVC:
mecanice, trombotice și asociate medicamentelor/nutriției pa-
renterale.
Mai multe cauze mecanice pot duce la un blocaj: îndoirea
cateterului, sutura strânsă, deplasarea sau ocluzia acului de
tip huber, blocarea vârfului cateterului de peretele vascular și
sindromul pinch-off (compresia cateterului, determinată de
176
trecerea prin unghiul îngust dintre prima coastă și porțiunea
laterală a claviculei).
Ultima complicație apare mai frecvent în cazul în care
este utilizată pentru acces vena subclavie. Aceste riscuri pot fi
reduse dacă este utilizată o tehnică cu ghidaj ecografic [108].
Concentrația inadecvată sau amestecul inadecvat pot deter-
mina precipitarea medicamentelor în lumenul cateterului (pH
mic sau mare, precipitarea fosfatului de calciu, emulsia lipide-
lor, formule pentru nutriție cu osmolaritate mare și cantitate
mare de proteine) [109]. În plus, etiologia trombotică poate fi
asociată cu teaca de fibrină, cheagul intraluminal, tromboza
murală sau venoasă [110].
factorii de risc
Factorii de risc potențiali pentru tromboza asociată cateterului
sunt enumerați în Tabelul 2 [106, 111–124].
diagnosticarea trombozei induse de
cateter
Simptomele asociate CVC sunt adesea nespecifice. Prin ur-
mare, este posibilă stabilirea unui diagnostic clinic în numai
40%–47% din cazuri [125].
Frecvent, în practica clinică primele semne sunt: dificulta-
tea de aspirație sau injectare/infuzie prin lumenul cateterului
și simptome ca durere locală sau senzație de arsură la injectare.
Alte semne frecvente sunt înroșire/eritemul, tumefiere și
edem.
Sousa et al.
Complicațiile sunt: infecții, blocarea lumenului, obstrucție
circulatorie și trombembolism. Embolia pulmonară la pre-
zentare este rară. Deși venografia este considerată standardul
de aur pentru stabilirea diagnosticului de TAC, de obicei se
efectuează ecografie Doppler [III, A], deoarece aceasta este
disponibilă imediat și non-invazivă (sensibilitate 56%–100%;
specificitate 94%–100%) [125–127]. La pacienții cu suspiciune
de TAC și cu ecografie normală sau cu suspiciune de ocluzie
venoasă centrală, trebuie să se realizeze venografie sau exa-
minări imagistice alternative [rezonanță magnetică nucleară,
tomografie computerizată (CT), venografie prin rezonanță
magnetică cu contrast cu gadolinium sau CT cu substanță de
contrast] [III, A] [110].
tratamentul trombozei induse
de cateter
Atunci când CVC nu mai este necesar sau în cazul în care este
contraindicată anticoagularea pe termen lung, este recoman-
dată o cură scurtă (3–5 zile) de terapie anticoagulantă înainte
de extragerea cateterului, pentru a evita embolizarea cheagului
[I, A] [110, 128]. Nu a fost stabilită cu certitudine durata tera-
piei după extragerea CVC. În funcție de severitatea trombozei,
se recomandă de obicei 3 luni de terapie, iar unii autori su-
gerează chiar și o cură mai scurtă [I, C] [128, 129]. În plus,
dacă simptomele progresează sau cheagul de sânge se extinde
în VCS, CVC trebuie extras. Dacă dispozitivul rămâne in situ și
pacientul nu prezintă risc de complicații, se recomandă admi-
nistrarea medicamentelor anticoagulante [III, C] [130]. Poa-
te fi utilizată terapia anticoagulantă cu heparine cu greutate
moleculară mică (LMWH, low molecular weight heparin) și
antagoniși ai vitaminei K [128]. Warfarina poate determina
complicații la pacienții cu cancer (de exemplu, interferența
dintre doza de warfarină și unele medicamente chimioterapi-
ce, trombocitopenia, statusul nutrițional, metastazele hepati-
ce) [62]. LMWH sunt mai eficace în prevenirea recurențelor
trombozei [II, A] [131]: trebuie să se utilizeze minim 3-6 luni
LMWH în monoterapie sau LMWH urmate de terapia cu
warfarină [132]. Nu există date cu privire la utilizarea unor
anticoagulante noi pe cale orală, nici pentru prevenire, nici
pentru terapie [133]. Se recomandă continuarea terapiei an-
ticoagulante în doză profilactică până la inserarea cateterului
[I, C] [134]. În Tabelele 3 și 4 este prezentată o comparație a
diferitelor recomandări din ghiduri privind tratamentul și
profilaxia trombozei asociate cateterului.
Tratamentul trombolitic (urokinază, streptokinază și alte-
plază) nu este recomandat ca terapie de linia întâi din cauza
unui risc mai mare de tromboză [I, B] [128]. Dacă se decide
utilizarea, urokinaza în doză de 5000 UI trebuie administrată
în cateter, unde se menține timp de 1 oră înainte de a fi aspira-
tă. Această procedură poate fi repetată de mai multe ori.
Alternativ, se poate administra alteplază 2 mg/2 ml de
două ori (aspirație după 60 de minute). Alte opțiuni terapeu-
tice sunt: filtru pe VCS, trombectomie mecanică, angioplastie
venoasă și decompresie chirurgicală.
Pe scurt, datele publicate și experiența clinică sugerează că:
• tromboza asociată cateterului este asociată cu un risc mic de
recurență și sindrom post-trombotic și, prin urmare, se reco-
mandă tratament conservator,
Tabelul 6. Nivelurile de evidență și gradele de recomandare
(adaptat după Infectious Diseases Society of America-United
States Public
Nivelurile deHealth Service Grading Systema)
evidență
Niveluri de evidență
I Evidenţe din cel puţin un studiu mare, randomi-
zat, controlat, cu calitate metodologică bună (po-
tenţial scăzut de eroare sistematică) sau din meta-
analizele unor studii randomizate bine efectuate
fără heterogenitate
II Studii randomizate mici sau studii randomizate
mari cu o suspiciune de eroare sistematică (cali-
tate metodologică mai redusă) sau meta-analizele
acestor studii sau ale unor studii cu heterogenitate
demonstrată
III Studii de cohortă prospective
IV Studii de cohortă retrospective sau studii caz-con-
trol
V Studii fără grup de control, cazuri clinice izolate,
opiniile experților
Grade de recomandare
A Evidenţe solide ale eficacităţii cu un beneficiu cli-
nic substanţial, puternic recomandat
B Evidențe puternice sau moderate ale eficacității,
dar cu un beneficiu clinic limitat, în general reco-
mandat
C Evidenţe insuficiente ale eficacităţii sau beneficiul
nu depășește riscul sau dezavantajele (evenimente
adverse, costuri…), opţional
D Evidenţe moderate împotriva eficacităţii sau ale
unor rezultate nefavorabile, în general nereco-
mandat
E Evidenţe puternice împotriva eficacităţii sau ale
unor rezultate nefavorabile, nu este niciodată re-
comandat
a
Cu permisiunea Infectious Diseases Society of America
[145].
• este necesară extragerea CVC în cazurile care prezintă
concomitent tromboză venoasă profundă, sepsis, lipsă de
funcționare sau în cazul în care nu este necesar accesul cen-
tral,
• trebuie utilizate LMWH în monoterapie sau LMWH urmate
de warfarină minimum 3-6 luni.
prevenție
Nu este recomandă profilaxia extensivă, de rutină, cu antico-
agulante pentru prevenirea TAC [I, A] [137, 138]. Utilizarea
agenților trombolitici (de exemplu, urokinază) a determinat
rezultate incerte în diferite studii și sunt disponibile date in-
suficiente pentru a putea fi recomandată [139, 140]. Utilizarea
materialelor noi, de exemplu dispozitivele de acces venos de
silicon cromic cu implant ionic și CVC acoperite cu argint, nu
s-a dovedit că afectează semnificativ ratele trombozei [62]. La
pacienții critici, s-a dovedit că CVC cu heparină reduc semni-
ficativ incidența TAC și a infecțiilor, însă lipsesc datele pentru
pacienții oncologici.
Spălarea intermitentă cu heparină este o practică stan-
dard în menținerea permeabilității CVC. Totuși, comparativ
cu spălarea cu soluție salină normală 0,9%, nu au fost identi-
ficate diferențe în privința ratelor trombozei [I, C] [20, 141].
177
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică
Prevenirea ocluziei cateterului prin instilarea de heparină este
discutată pe scară largă. Dacă este utilizată, trebuie să se admi-
nistreze heparină nefracționată (>500 UI).
La pacienții cu cancer, tromboprofilaxia cu warfarină sau
LMWH a oferit rezultate neconcludente la pacienții din am-
bulatoriu. Două studii prospective de mari dimensiuni, PRO-
TECHT [142] (nadroparină zilnic) și SAVE-ONCO [143]
(semuloparină zilnic) au evaluat utilizarea LMWH la pacienții
cu cancer. În pofida faptului că tromboprofilaxia pare să fie efi-
cace, sigură și fezabilă, rata evenimentelor a fost joasă (PRO-
TECHT: 2% în grupul de tratament comparativ cu 3,9% în
grupul placebo; SAVE-ONCO: 1,2% în grupul de tratament
comparativ cu 3,4% în grupul placebo). Prin urmare, utilizarea
profilaxiei cu anticoagulant la pacienții cu cancer trebuie să fie
evaluată cu precizie pentru a realiza balanța dintre potențialele
riscuri și beneficii în fiecare caz în parte [144].
metodologie
Aceste ghiduri de practică clinică au fost dezvoltate în confor-
mitate cu procedurile operaționale standard ale ESMO pen-
tru dezvoltarea ghidurilor de practică clinică. Datele relevante
din literatură au fost selectate de autorii experți. În Tabelul
5 este prezentat un rezumat al recomandărilor. Nivelurile de
evidență și gradele de recomandare au fost aplicate cu ajutorul
sistemului prezentat în Tabelul 6. Afirmațiile fără grade au fost
considerate practica clinică standard legitimă de către experții
și comitetul ESMO.
Acest manuscris a fost supus unui proces de revizuire ano-
nimă.
conflicte de interese
Autorii au declarat că nu au conflicte de interese.
bibliografie
1. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A et al. Guidelines on the insertion and
management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol
2007; 29: 261–278.
2. Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis
and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1–45.
3. Paleczny J, Banys-Jafernik B, Gazurek K et al. Long-term totally implantable
venous access port systems—one center experience. Anaesthesiol Intensive
Ther 2013; 45: 215–222.
4. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52: e162–e193.
5. Maki DG. Yes, Virginia, aseptic technique is very important: maximal barrier
precautions during insertion reduce the risk of central venous catheter-related
bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 227–230.
6. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease
catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:
2725–2732.
7. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared
with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis.
Ann Intern Med 2002; 136: 792–801.
8. Mimoz O, Villeminey S, Ragot S et al. Chlorhexidine-based antiseptic solution vs
alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care. Arch Intern Med
2007; 167: 2066–2072.
9. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39: S1–S34.
10. van de Wetering MD, van Woensel JB, Lawrie TA. Prophylactic antibiotics for
preventing Gram positive infections associated with long-term central
178
venous catheters in oncology patients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11:
CD003295.
11. Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW et al. Totally implanted venous and
arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery
1982; 92: 706–712.
12. Di Carlo I, Pulvirenti E, Mannino M, Toro A. Increased use of percutaneous
technique for totally implantable venous access devices. Is it real progress? A
27-year comprehensive review on early complications. Ann Surg Oncol 2010;
17: 1649–1656.
13. Hayashi H, Amano M. Does ultrasound imaging before puncture facilitate internal
jugular vein cannulation? Prospective randomized comparison with landmarkguided
puncture in ventilated patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16:
572–575.
14. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD et al. Complications and failures of
subclavian-vein catheterization. N Engl J Med 1994; 331: 1735–1738.
15. Yevzlin AS, Song GU, Sanchez RJ, Becker YT. Fluoroscopically guided vs
modified traditional placement of tunneled hemodialysis catheters: clinical
outcomes and cost analysis. J Vasc Access 2007; 8: 245–251.
16. Watters VA, Grant JP. Use of electrocardiogram to position right atrial catheters
during surgery. Ann Surg 1997; 225: 165–171.
17. Chang TC, Funaki B, Szymski GX. Are routine chest radiographs necessary after
image-guided placement of internal jugular central venous access devices? AJR
Am J Roentgenol 1998; 170: 335–337.
18. Caridi JG, West JH, Stavropoulos SW, Hawkins IF, Jr. Internal jugular and upper
extremity central venous access in interventional radiology: is a postprocedure chest
radiograph necessary? AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 363–366.
19. Brown JR, Slomski C, Saxe AW. Is routine postoperative chest x-ray necessary
after fluoroscopic-guided subclavian central venous port placement? J Am Coll
Surg 2009; 208: 517–519.
20. Dal Molin A, Allara E, Montani D et al. Flushing the central venous catheter: is
heparin necessary? J Vasc Access 2014; 15: 241–248.
21. Ignatov A, Ignatov T, Taran A et al. Interval between port catheter flushing can be
extended to four months. Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 91–94.
22. Girda E, Phaeton, R, Goldberg, GL et al. Extending the interval for port–a–cath
maintenance. Mod Chemother 2013; 2: 15–18.
23. Goossens GA, Jerome M, Janssens C et al. Comparing normal saline versus
diluted heparin to lock non–valved totally implantable venous access devices in
cancer patients: a randomised, non–inferiority, open trial. Ann Oncol 2013; 27:
1892–1899.
24. Di Carlo I, Biffi R. Totally Implantable Venous Access Devices : Management in
mid- and Long-Term Clinical Setting. Milan: Springer, 2012, xviii, 286 pp.
25. Ellis LM, Vogel SB, Copeland EM, III. Central venous catheter vascular erosions.
Diagnosis and clinical course. Ann Surg 1989; 209: 475–478.
26. Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D et al. Arterial trauma during central venous
catheter insertion: case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg
2008; 48: 918–925; discussion 925.
27. Biswas S, Sidani M, Abrol S. Emergent median sternotomy for mediastinal
hematoma: a rare complication following internal jugular vein catheterization for
chemoport insertion—a case report and review of relevant literature. Case Rep
Anesthesiol 2014; 2014: 190172.
28. Laronga C, Meric F, Truong MT et al. A treatment algorithm for pneumothoraces
complicating central venous catheter insertion. Am J Surg 2000; 180:
523–526; discussion 526–527.
29. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276–2315.
30. Galloway M. Insertion and placement of central catheters in the oncology patient.
Semin Oncol Nurs 2010; 26: 102–112.
31. Raad I, Chaftari AM. Advances in prevention and management of central lineas-
sociated
bloodstream infections in patients with cancer. Clin Infect Dis 2014;
59(Suppl 5): S340–S343.
32. Ziegler MJ, Pellegrini DC, Safdar N. Attributable mortality of central line associated
bloodstream infection: systematic review and meta-analysis. Infection 2015; 43:
29–36.
33. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA et al. epic2: National evidence-based guidelines
for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J
Hosp Infect 2007; 65(Suppl 1): S1–S64.
Sousa et al.
34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: central lineassoci-
ated blood stream infections—United States, 2001, 2008, and 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 243–248.
35. Lipitz-Snyderman A, Sepkowitz KA, Elkin EB et al. Long-term central venous
catheter use and risk of infection in older adults with cancer. J Clin Oncol 2014;
32: 2351–2356.
36. Fletcher S. Catheter-related bloodstream infection continuing education in
anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005; 5: 49–51.
37. Coady K, Ali M, Sidloff D et al. A comparison of infections and complications in
central venous catheters in adults with solid tumours. J Vasc Access 2015; 16:
38–41.
38. Mollee P, Jones M, Stackelroth J et al. Catheter-associated bloodstream infection
incidence and risk factors in adults with cancer: a prospective cohort study. J Hosp
Infect 2011; 78: 26–30.
39. Touré A, Vanhems P, Lombard-Bohas C et al. Totally implantable central venous
access port infections in patients with digestive cancer: incidence and risk factors. Am
J Infect Control 2012; 40: 935–939.
40. Lee GJ, Hong SH, Roh SY et al. A case-control study to identify risk factors for
totally implantable central venous port-related bloodstream infection. Cancer Res
Treat 2014; 46: 250–260.
41. Ruhnke M, Arnold R, Gastmeier P. Infection control issues in patients with
haematological malignancies in the era of multidrug-resistant bacteria. Lancet
Oncol 2014; 15: e606–e619.
42. Tomlinson D, Mermel LA, Ethier MC et al. Defining bloodstream infections related
to central venous catheters in patients with cancer: a systematic review. Clin
Infect Dis 2011; 53: 697–710.
43. Chatzinikolaou I, Hanna H, Hachem R et al. Differential quantitative blood cultures
for the diagnosis of catheter-related bloodstream infections associated with
short- and long-term catheters: a prospective study. Diagn Microbiol Infect Dis
2004; 50: 167–172.
44. Raad I, Hanna HA, Alakech B et al. Differential time to positivity: a useful method
for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 2004;
140: 18–25.
45. Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J et al. Relationship of MIC and
bactericidal activity to efficacy of vancomycin for treatment of methicillinresistant
Staphylococcus aureus bacteremia. J Clin Microbiol 2004; 42: 2398–2402.
46. Natoli S, Fontana C, Favaro M et al. Characterization of coagulase-negative
staphylococcal isolates from blood with reduced susceptibility to glycopeptides
and therapeutic options. BMC Infect Dis 2009; 9: 83.
47. Wilcox MH, Tack KJ, Bouza E et al. Complicated skin and skin-structure
infections and catheter-related bloodstream infections: noninferiority of linezolid
in a phase 3 study. Clin Infect Dis 2009; 48: 203–212.
48. Holmes NE, Turnidge JD, Munckhof WJ et al. Genetic and molecular predictors
of high vancomycin MIC in Staphylococcus aureus bacteremia isolates. J Clin
Microbiol 2014; 52: 3384–3393.
49. Fowler VG, Jr, Boucher HW, Corey GR et al. Daptomycin versus standard therapy
for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med
2006; 355: 653–665.
50. Boucher HW, Sakoulas G. Perspectives on daptomycin resistance, with
emphasis on resistance in Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007; 45:
601–608.
51. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. The clinical significance of vancomycin
minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a
systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 54: 755–771.
52. Trecarichi EM, Pagano L, Candoni A et al. Current epidemiology and antimicrobial
resistance data for bacterial bloodstream infections in patients with hematologic malig-
nancies: an Italian multicentre prospective survey. Clin Microbiol Infect
2015; 21: 337–343.
53. Vassallo M, Dunais B, Roger PM. Antimicrobial lock therapy in central-line
associated bloodstream infections: a systematic review. Infection 2015; 43:
389–398.
54. Huang ST, Chiang MC, Kuo SC et al. Risk factors and clinical outcomes of
patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia. J
Microbiol Immunol Infect 2012; 45: 356–362.
55. Gedik H, Simsek F, Kanturk A et al. Bloodstream infections in patients with
hematological malignancies: which is more fatal-cancer or resistant pathogens?
Ther Clin Risk Manag 2014; 10: 743–752.
56. Rosa RG, Goldani LZ, dos Santos RP. Risk factors for multidrug-resistant
bacteremia in hospitalized cancer patients with febrile neutropenia: a cohort
study. Am J Infect Control 2014; 42: 74–76.
57. Horn DL, Neofytos D, Anaissie EJ et al. Epidemiology and outcomes of
candidemia in 2019 patients: data from the prospective antifungal therapy
alliance registry. Clin Infect Dis 2009; 48: 1695–1703.
58. Gafter-Gvili A, Vidal L, Goldberg E et al. Treatment of invasive candidal infections:
systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2008; 83: 1011–1021.
59. Oxman DA, Chow JK, Frendl G et al. Candidaemia associated with decreased in
vitro fluconazole susceptibility: is Candida speciation predictive of the
susceptibility pattern? J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1460–1465.
60. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guideline for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52: e56–e93.
61. Raad I, Kassar R, Ghannam D et al. Management of the catheter in documented
catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or
retain? Clin Infect Dis 2009; 49: 1187–1194.
62. Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC et al. Central venous catheter care for the
patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice
guideline. J Clin Oncol 2013; 31: 1357–1370.
63. Dibb MJ, Abraham A, Chadwick PR et al. Central venous catheter salvage in
home parenteral nutrition catheter-related bloodstream infections: long-term safety
and efficacy data. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014 [Epub ahead of print].
64. Justo JA, Bookstaver PB. Antibiotic lock therapy: review of technique and
logistical challenges. Infect Drug Resist 2014; 7: 343–363.
65. O’Horo JC, Silva GL, Safdar N. Anti-infective locks for treatment of central lineas-
sociated bloodstream infection: a systematic review and meta-analysis. Am J
Nephrol 2011; 34: 415–422.
66. Garnacho-Montero J, Diaz-Martin A, Garcia-Cabrera E et al. Impact on hospital
mortality of catheter removal and adequate antifungal therapy in Candida spp.
bloodstream infections. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 206–213.
67. Tendas A, Niscola P, Cupelli L et al. Controversies on antibiotic lock technique
duration: experience with a 3-day course for hematological patients. Infect
Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 408–410.
68. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Calleja R et al. Antibiotic-lock therapy for
long-term intravascular catheter-related bacteraemia: results of an open, noncom-
parative study. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 1172–1180.
69. Zhao Y, Li Z, Zhang L et al. Citrate versus heparin lock for hemodialysis
catheters: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Kidney Dis 2014; 63: 479–490.
70. Dirinco [webpage]. FAQs. Citra-Lock Catheter Lock Solut; 2013; http://www.
citra-lock.com/index.php/en/science-behind/faqs.html#4-what-are-the-sideeffects-
of-citra-lock%E2%84%A2 (29 July 2015, date last accessed).
71. Tauro-Implant GmbH [webpage]. FAQ. TauroLock Antimicrob Catheter Lock Syst
Provide Patency Infect Control; 2010. http://www.taurolock.com/en/faq (17 April
2015, date last accessed).
72. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN et al. Comparison of mortality
associated with methicillin-resistant and methicillin- susceptible Staphylococcus
aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53–59.
73. Kaasch AJ, Barlow G, Edgeworth JD et al. Staphylococcus aureus bloodstream
infection: a pooled analysis of five prospective, observational studies. J Infect
2014; 68: 242–251.
74. Kobayashi D, Yokota K, Takahashi O et al. A predictive rule for mortality of
inpatients with Staphylococcus aureus bacteraemia: a classification and
regression tree analysis. Eur J Intern Med 2014; 25: 914–918.
75. Sullenberger AL, Avedissian LS, Kent SM. Importance of transesophageal
echocardiography in the evaluation of Staphylococcus aureus bacteremia. J
Heart Valve Dis 2005; 14: 23–28.
76. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious
Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;
52: e18–e55.
77. Fowler VG, Jr, Justice A, Moore C et al. Risk factors for hematogenous
complications of intravascular catheter-associated Staphylococcus aureus
bacteremia. Clin Infect Dis 2005; 40: 695–703.
78. Thwaites G, Auckland C et al. Adjunctive rifampicin to reduce early mortality from
Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST): study protocol for a randomised
controlled trial. Trials 2012; 13: 241.
79. Munoz P, Bouza E, San Juan R et al. Clinical-epidemiological characteristics and
outcome of patients with catheter-related bloodstream infections in Europe
(ESGNI-006 Study). Clin Microbiol Infect 2004; 10: 843–845.
179
 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică
80. Reigadas E, Rodriguez-Creixems M, Guembe M et al. Catheter-related
bloodstream infection caused by Enterococcus spp. Clin Microbiol Infect 2013;
19: 457–461.
81. Bouza E, Kestler M, Beca T et al. The NOVA score: a proposal to reduce the need
for transesophageal echocardiography in patients with enterococcal bacteremia.
Clin Infect Dis 2015; 60: 528–535.
82. Lewis RE, Cahyame-Zuniga L, Leventakos K et al. Epidemiology and sites of
involvement of invasive fungal infections in patients with haematological
malignancies: a 20-year autopsy study. Mycoses 2013; 56: 638–645.
83. Tang HJ, Liu WL, Lin HL, Lai CC. Epidemiology and prognostic factors of
candidemia in cancer patients. PLoS One 2014; 9: e99103.
84. Slavin MA, Sorrell TC, Marriott D et al. Candidaemia in adult cancer patients:
risks for fluconazole-resistant isolates and death. J Antimicrob Chemother 2010;
65: 1042–1051.
85. Tang HJ, Liu WL, Lin HL, Lai CC. Clinical manifestations and prognostic factors of
central line-associated candidemia. Am J Infect Control 2014; 42: 1238–1240.
86. Horn DL, Ostrosky-Zeichner L, Morris MI et al. Factors related to survival and
treatment success in invasive candidiasis or candidemia: a pooled analysis of two
large, prospective, micafungin trials. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29:
223–229.
87. Puig-Asensio M, Padilla B, Garnacho-Montero J et al. Epidemiology and predic-
tive factors for early and late mortality in Candida bloodstream infections: a popula-
tionbased surveillance in Spain. Clin Microbiol Infect 2014; 20: O245–O254.
88. Viscoli C, Girmenia C, Marinus A et al. Candidemia in cancer patients: a
prospective, multicenter surveillance study by the Invasive Fungal Infection Group
(IFIG) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC). Clin Infect Dis 1999; 28: 1071–1079.
89. Liu CY, Huang LJ, Wang WS et al. Candidemia in cancer patients: impact of early
removal of non-tunneled central venous catheters on outcome. J Infect 2009;
58: 154–160.
90. Walraven CJ, Lee SA. Antifungal lock therapy. Antimicrob Agents Chemother
2013; 57: 1–8.
91. Moureau N, Lamperti M, Kelly LJ et al. Evidence-based consensus on the
insertion of central venous access devices: definition of minimal requirements for
training. Br J Anaesth 2013; 110: 347–356.
92. RCoNR. Therapy forum: standards for infusion therapy. RCN 2010; www.rcn.org.
uk; http://www.bbraun.it/documents/RCN-Guidlines-for-IV-therapy.pdf (29 July
2015, date last accessed).
93. Donlan RM, Murga R, Bell M et al. Protocol for detection of biofilms on
needleless connectors attached to central venous catheters. J Clin Microbiol
2001; 39: 750–753.
94. Maragakis LL, Bradley KL, Song X et al. Increased catheter-related bloodstream
infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous
access port. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 67–70.
95. Jarvis WR, Murphy C, Hall KK et al. Health care-associated bloodstream
infections associated with negative- or positive-pressure or displacement
mechanical valve needleless connectors. Clin Infect Dis 2009; 49: 1821–1827.
96. Casey AL, Mermel LA, Nightingale P, Elliott TS. Antimicrobial central venous
catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis
2008; 8: 763–776.
97. Hockenhull JC, Dwan KM, Smith GW et al. The clinical effectiveness of central
venous catheters treated with anti-infective agents in preventing catheter-related
bloodstream infections: a systematic review. Crit Care Med 2009; 37: 702–712.
98. Chatzinikolaou I, Finkel K, Hanna H et al. Antibiotic-coated hemodialysis catheters
for the prevention of vascular catheter-related infections: a prospective,
randomized study. Am J Med 2003; 115: 352–357.
99. Bleyer AJ, Mason L, Russell G et al. A randomized, controlled trial of a new
vascular catheter flush solution (minocycline-EDTA) in temporary hemodialysis
access. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 520–524.
100. Campos RP, do Nascimento MM, Chula DC, Riella MC. Minocycline-EDTA lock
solution prevents catheter-related bacteremia in hemodialysis. J Am Soc Nephrol
2011; 22: 1939–1945.
101. Rosenblatt J, Reitzel R, Dvorak T et al. Glyceryl trinitrate complements citrate
and ethanol in a novel antimicrobial catheter lock solution to eradicate biofilm
organisms. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3555–3560.
102. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Arvanitis M et al. Antimicrobial lock solutions as a
method to prevent central line-associated bloodstream infections: a metaanalysis
of randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2014; 59: 1741–1749.
103. Vescia S, Baumgartner AK, Jacobs VR et al. Management of venous port
180
systems in oncology: a review of current evidence. Ann Oncol 2008; 19: 9–15.
104. Gouin-Thibault I, Achkar A, Samama MM. The thrombophilic state in cancer
patients. Acta Haematol 2001; 106: 33–42.
105. Agnelli G, Verso M. Management of venous thromboembolism in patients with
cancer. J Thromb Haemost 2011; 9(Suppl 1): 316–324.
106. Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of
central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 2003; 21: 3665–3675.
107. Lee AY, Kamphuisen PW. Epidemiology and prevention of catheter-related
thrombosis in patients with cancer. J Thromb Haemost 2012; 10: 1491–1499.
108. Tamura A, Sone M, Ehara S et al. Is ultrasound-guided central venous port
placement effective to avoid pinch-off syndrome? J Vasc Access 2014; 15:
311–316.
109. Berea-Baltierra R, Rivas-Ruiz R, Vela-Martinez E et al. Risk factors for subclavian
vein thrombosis in cancer patients with total parenteral nutrition. J Clin Med Res
2014; 6: 345–353.
110. Baskin JL, Pui CH, Reiss U et al. Management of occlusion and thrombosis
associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet 2009;
374: 159–169.
111. Linder LE, Curelaru I, Gustavsson B et al. Material thrombogenicity in central
venous catheterization: a comparison between soft, antebrachial catheters of
silicone elastomer and polyurethane. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984; 8:
399–406.
112. Cwikiel M, Eskilsson J, Albertsson M, Stavenow L. The influence of 5-fluoroura-
cil and methotrexate on vascular endothelium. An experimental study using
endothelial cells in the culture. Ann Oncol 1996; 7: 731–737.
113. Weijl NI, Rutten MF, Zwinderman AH et al. Thromboembolic events during
chemotherapy for germ cell cancer: a cohort study and review of the literature. J
Clin Oncol 2000; 18: 2169–2178.
114. Luciani A, Clement O, Halimi P et al. Catheter-related upper extremity deep
venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based on Doppler US.
Radiology 2001; 220: 655–660.
115. van Rooden CJ, Molhoek SG, Rosendaal FR et al. Incidence and risk factors of
early venous thrombosis associated with permanent pacemaker leads. J Cardiovasc
Electrophysiol 2004; 15: 1258–1262.
116. Curigliano G, Mandala M, Sbanotto AC et al. Factor V leiden mutation in patients
with breast cancer with a central venous catheter: risk of deep vein thrombosis.
Support Cancer Ther 2006; 3: 98–102.
117. Dentali F, Crowther M, Ageno W. Thrombophilic abnormalities, oral
contraceptives, and risk of cerebral vein thrombosis: a meta-analysis. Blood
2006; 107: 2766–2773.
118. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E et al. Development and validation of a
predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008; 111:
4902–4907.
119. Biffi R, Orsi F, Pozzi S et al. Best choice of central venous insertion site for the
prevention of catheter-related complications in adult patients who need cancer
therapy: a randomized trial. Ann Oncol 2009; 20: 935–940.
120. Chavez-MacGregor M, Zhao H, Fang S et al. Complications associated with
erythropoietin-stimulating agents in patients with metastatic breast cancer: a
Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare study. Cancer 2011; 117:
3641–3649.
121. Saber W, Moua T, Williams EC et al. Risk factors for catheter-related thrombosis
(CRT) in cancer patients: a patient-level data (IPD) meta-analysis of clinical trials
and prospective studies. J Thromb Haemost 2011; 9: 312–319.
122. Khorana AA. Cancer and coagulation. Am J Hematol 2012; 87(Suppl 1):
S82–S87.
123. Gentile A, Petit L, Masson F et al. Subclavian central venous catheter-related
thrombosis in trauma patients: incidence, risk factors and influence of
polyurethane type. Crit Care 2013; 17: R103.
124. Yi XL, Chen J, Li J et al. Risk factors associated with PICC-related upper
extremity venous thrombosis in cancer patients. J Clin Nurs 2014; 23: 837–843.
125. Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM, Reekers JA. Prospective study of
color duplex ultrasonography compared with contrast venography in patients sus-
pected of having deep venous thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med
2002; 136: 865–872.
126. Mustafa BO, Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Sensitivity and specificity of
ultrasonography in the diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis: a
systematic review. Arch Intern Med 2002; 162: 401–404.
127. Gaddh M, Antun A, Yamada K et al. Venous access catheter-related thrombosis
in patients with cancer. Leuk Lymphoma 2014; 55: 501–508.
Sousa et al.
128. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 454S–545S.
129. Rooden CJ, Tesselaar ME, Osanto S et al. Deep vein thrombosis associated with
central venous catheters—a review. J Thromb Haemost 2005; 3: 2409–2419.
130. Kovacs MJ, Kahn SR, Rodger M et al. A pilot study of central venous catheter
survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin (dalteparin) and
warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein
thrombosis (The Catheter Study). J Thromb Haemost 2007; 5: 1650–1653.
131. Akl EA, Kahale L, Barba M et al. Anticoagulation for the long-term treatment of
venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev
2014; 7: CD006650.
132. Elyamany G, Alzahrani AM, Bukhary E. Cancer-associated thrombosis: an
overview. Clin Med Insights Oncol 2014; 8: 129–137.
133. Franchini M, Bonfanti C, Lippi G. Cancer-associated thrombosis: investigating the
role of new oral anticoagulants. Thromb Res 2015; 135: 777–781.
134. Farge D, Durant C, Villiers S et al. Lessons from French National Guidelines on
the treatment of venous thrombosis and central venous catheter thrombosis in
cancer patients. Thromb Res 2010; 125(Suppl 2): S108–S116.
135. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Executive summary: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl):
7S–47S.
136. Debourdeau P, Farge D, Beckers M et al. International clinical practice guidelines
for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous
catheters in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013; 11: 71–80.
137. Cunningham MS, White B, Hollywood D, O’Donnell J. Primary thromboprophy-
laxis for cancer patients with central venous catheters—a reappraisal of the evidence.
Br J Cancer 2006; 94: 189–194.
138. Chaukiyal P, Nautiyal A, Radhakrishnan S et al. Thromboprophylaxis in cancer
patients with central venous catheters. A systematic review and meta-analysis.
Thromb Haemost 2008; 99: 38–43.
139. Solomon B, Moore J, Arthur C, Prince HM. Lack of efficacy of twice-weekly
urokinase in the prevention of complications associated with Hickman catheters:
a multicentre randomised comparison of urokinase versus heparin. Eur J Cancer
2001; 37: 2379–2384.
140. Dillon PW, Jones GR, Bagnall-Reeb HA et al. Prophylactic urokinase in the
management of long-term venous access devices in children: a Children’s
Oncology Group study. J Clin Oncol 2004; 22: 2718–2723.
141. Lopez-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB et al. Heparin versus 0.9% sodium
chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous
catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD008462.
142. Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C et al. Nadroparin for the prevention of
thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced
solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind
study. Lancet Oncol 2009; 10: 943–949.
143. Agnelli G, George DJ, Kakkar AK et al. Semuloparin for thromboprophylaxis in
patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med 2012; 366: 601–609.
144. Akl EA, Ramly EP, Kahale LA et al. Anticoagulation for people with cancer
and central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:
CD006468.
145. Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infections
among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2001; 33:
139–144.
181