CHIMIOTERAPIA

PRINCIPII, TIPURI, REACTII ADVERSE

CATETERISMUL VENOS
Definiţie – cateterismul venos se defineste ca totalitatea modalităţilor prin care se
asigură acces direct, disponibil în permanenţă şi de durată, la sistemul vascular al
unui pacient.
Obiectivul cateterismului venos presupune instalarea unui tub de plastic în lumenul
venos, percutan sau prin denudare venoasă.
Vena cateterizată poate aparţine:
 sistemului venos periferic (superficial sau profund),
 una din venele cave - cateterism venos central.
Indicaţiile cateterismului venos:
 prelevarea repetată de sânge de la bolnav pe parcursul unei perioade mai lungi
 administrarea rapidă sau prelungită de perfuzii şi/sau transfuzii
 alimentaţie parenterală
 terapie intravenoasă prelungită
 măsurarea presiunii venoase centrale şi monitorizare hemodinamică cu cateterul Swan –
Ganz
 stimularea cardiacă temporară sau permanentă - hemodializă şi alte tehnici de epurare
extrarenală (hemofiltrare, hemoperfuzie)
Cateter venos central (dublu / triplu lumen)
 După puncţionare, se introduce un cateter care să ajungă într-o venă centrală, adică
proximal de ultima valvulă venoasă, ideal la distanţa de 1 cm de vărsarea venei cave
superioare in atriul drept (pentru cateterismul venos cav superior) şi imediat sub locul
de vărsare al venelor renale (în cazul cateterizării venei cave inferioare).
 Pentru aceasta se pot ataşa catetere lungi, introduse prin puncţionarea venelor
periferice (ale plicii cotului, vena safenă internă, vena femurală), sau catetere scurte,
când accesul venos este în vecinătatea venei cave (puncţia venei subclaviculare,
venei jugulare interne sau externe, trunchi brahiocefalic).
 Se poate plasa cateterul la "jumătatea drumului” dintre periferie şi vena cavă
superioară, cu vârful cateterului la joncţiunea dintre vena axilară şi vena
subclaviculară, apreciindu-se că astfel sunt preluate toate funcţiile unui cateterism
venos central.
CATETER VENOS CENTRAL
Camera implantabila (porth a cath)

Definitie:
un rezervor de acces vascular central, implantat sub piele, pentru injectarea
medicamentelor.

Obiective:
- accesul rapid la sistemul vascular
- administrarea tratamentului in ambulator
- cresterea comfortului pacientului
- reducerea riscului infectios
Camera implantabila (porth a cath)
Camera implantabila (porth a cath)
 CAMERA IMPLANTABILA

INDICATII
- prezervarea venelor
- injectarea si perfuzarea medicamentelor in regim continuu
- chimioterapia antineoplazica
- alimentatia parenterala
- prelevarea de sange
CONTRAINDICATII
- alergie la silicon
- tulburari de coagulare
- compresie vasculara
- hemofilie
RISCURI SI COMPLICATII CAMERA IMPLANTABILA

INFECTIA :
- asepsie riguroasa, utilizarea doar de materiale sterile
- dezinfectia pielii
- purtarea unei masti (atat de catre pacient cat si de asistent), pacientul pe tot parcursul
manevrarii cateterului va sta cu capul intors
RISCUL DE RASUCIRE AL CAMEREI:
- inainte de manipulare, reperarea obligatorie a camerei intre doua degete
- cand se introduce acul si de asemeni cand se scoate, nu se elibereaza niciodata
camera, este tinuta si reperata permanent.
 RISCUL DE EMBOLIE GAZOASA:
- trebuie lucrat tot timpul cu material curat
- manipularea cu sistemul inchis (clampare)
 RISCURI SI COMPLICATII

TROMBOZA VENOASA SAU OBSTRUCTIA CATETERULUI:

- inainte de injectare, trebuie sa ne asiguram de permeabilitatea cateterului, sa verificam refluxul
la fiecare manipulare, dupa reflux sa se faca un lavaj abundent
- se umple o seringa cu ser fiziologic si se injecteaza: daca apare rezistenta, exista o obstructie si
se opreste injectarea
- tot timpul trebuie a se clati abundent camera in momentul debransarii, al bransarii si intre
tratamente.
 RISCUL DE EXTRAVAZARE:
- eliberarea produsului injectat in afara camerei cu difuzia in tesuturile perivasculare

RISCUL DE DEPLASARE AL CATETERULUI

REGULI IN UTILIZAREA ACESTOR SISTEME DE ADMINISTRARE A
TRATAMENTULUI

Inainte de a fi administrat agentul citostatic, cateterul este «spalat» cu sol

glucoza 5% sau sol NaCl 0,9 % cu 5 minute inainte. Aceeasi procedura va fi
repetata si dupa terminarea administrarii citostaticului.
Pacientul este informat ca, in caz de durere sau discomfort, sa anunte imediat
asistenta.
Pozitia exacta a cateterului este verificata prin aspirarea sangelui. Abia apoi
medicamentul va fi administrat.
In cazul acuzelor pacientului, administrarea va fi imediat stopata. Se va aspira
cat de mult posibil din citostaticul administrat, se opreste injectarea si va fi
chemat medicul.
 Indicaţiile chimioterapicelor (citostaticelor): leucemii, limfoame (Hodgkin,
nonHodgkin), mielom multiplu, unele colagenoze, etc.
 Definiţie: chimioterapicele sunt medicamente care opresc mitoza celulară, afectând
toate celulele organismului, nu doar pe cele tumorale.
 Chimioterapia depinde de tipul, localizarea şi stadiul evolutiv al tumorii.
 Datorită mecanismelor diferite de acţiune, frecvent, citostaticele se administrează
combinat.
 Schema de administrare o stabileşte medicul.
 Citostaticele se administrează în cure la intervale de timp astfel ca organismul să se
regenereze.

Căile de administrare:
 sub formă de tablete pe cale orală;
 pe cale parenterală prin injecţii IV / perfuzii, injecţii intraarteriala, IM, SC;
 intracavitar prin instilaţii intravezicale, în cavitatea pleurală
CHIMIOTERAPIA – DATE GENERALE
• Instrumentul de baza in terapia neoplasmelor hematologice
• Utilizeaza un grup heterogen de medicamente antineoplazice cu mecanisme de
actiune complexe
• Actioneaza la nivel celular – sunt toxice celulare
• Interactioneaza cu proteine intracelulare sau cu acizi nucleici (ADN, ARN) →
blocarea ciclului celular / moartea celulara
• Celulele tumorale, ca si celulele normale – pot fi in proces de proliferare sau in repaus
(faza G0)
• Ciclul celular cuprinde 4 faze
• Majoritatea antimetabolitilor sunt transportati activ prin membrana celulara si
transformati intracelular in compusi toxici, care sunt competitivi fata de substraturi
endogene prin legarea de enzime tinta.
• Sunt necesare concentratii citotoxice intracelular in momentul sintezei ADN =
dependente de faza ciclului celular
• Efect dependent de doza si durata de expunere
CHIMIOTERAPIA - SCOPURI

I. Chimioterapia curativa
II. Chimioterapia neoadjuvanta
III. Chimioterapia de inductie
IV. Chimioterapia de intretinere
V. Chimioterapia adjuvanta
VI. Chimioterapia paleativa
1. CHIMIOTERAPIA CURATIVA

• Scop – vindecarea
• Se pot obtine remisiuni complete (100%) fara alte modalitati
terapeutice asociate. Exemple: limfom Burkitt, boala Hodgkin, LAL
(mai ales la copii), LAM
• Se pot obtine remisiuni cu alte terapii asociate. Ex: leucemia mieloida
cronica, mielom multiplu
2. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTA

• Utilizata in scopul reducerii dimensiunilor tumorii inainte de

interventia chirurgicala (daca aceasta reprezinta primul gest terapeutic
cu intentie de radicalitate)
• Inhiba cresterea celulelor neoplazice din periferia tumorii (unde este
cea mai activa) → scade posibilitatea desprinderii celulelor tumorale si
a aparitiei micrometastazelor la distanta. S-a demonstrat ca celulele
neoplazice maligne desprinse din tumora primara – desi in numar mic
– sunt cele mai agresive
3.CHIMIOTERAPIA DE INDUCTIE

• Tratament de linia I in cancere hematologice si cancere solide avansate

• In functie de raspunsul obtinut – interventie chirurgicala, radioterapie,
monitorizare / consolidare, etc
• Dupa obtinerea raspunsului terapeutic – pentru mentinere – se
administreaza chimioterapie de intretinere
• Scop: distrugerea cat mai rapida si cat mai mare a celulelor maligne
4.CHIMIOTERAPIA DE INTRETINERE

• Mentinerea raspunsului terapeutic determinat de chimioterapia de

inductie
• Reducerea dozei fiecarui medicament in parte
• Cresterea intervalului liber dintre ciclurile terapeutice
5.CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA

• Pentru distrugerea metastazelor microscopice dupa inlaturarea

chirurgicala radicala a tumorii si adenopatiilor regionale/radioterapia cu
acelasi scop (sterilizarea tumorii)
• La pacientii cu cancere aparent localizate, dar la care markerii de
histoprognostic reprezinta elemente de risc pentru metastazare
• Toxicitate mult redusa decat cea folosita in cancere avansate
• Se utilizeaza polichimioterapia – rezultate superioare monoterapiei
 6.CHIMIOTERAPIA PALEATIVA

• Scop – incetinirea procesului de dezvoltare tumorala → cresterea supravietuirii, inlaturarea

simptomelor care apar ca rezultat al complicatiilor precoce
 PRINCIPIILE GENERALE ALE CHIMIOTERAPIEI
ANTINEOPLAZICE

1. citostaticele sunt in general administrate in dozele maxime tolerate (NU depasim

doza!!!)
2. asocierile citostaticelor se vor administra pe durata mai multor zile, pentru a
realiza un contact cat mai prelungit cu celulele tumorale
3. daca se administreaza mai multe citostatice intr-o zi – se respecta ordinea
administrarii acestora, in functie de mecanismul de actiune al fiecaruia, pentru a
obtine efectul tumoricid maxim
PRINCIPIILE GENERALE ALE CHIMIOTERAPIEI
ANTINEOPLAZICE

4. tratamentul antineoplazic – de lunga durata (luni/ani), pentru a obtine vindecarea

5. de preferat – a se utiliza medicamente cu mecanisme de actiune diferite – pentru a
preveni aparitia rezistentei
6. se vor alege cicluri de tratamente intermitente (de ex. la 2-3 sapt), pentru a nu se
acumula efectele toxice asupra celulelor normale.
Daca intervalul de timp intre 2 cicluri este mai mare – celulele tumorale recupereza
pierderea celulara produsa prin chimioterapie/ crestere numerica superioara celei
anterior chimioterapiei
7. polichimioterapia este superioara monoterapiei.
PRINCIPIILE POLICHIMIOTERAPIEI

1. fiecare medicament utilizat in combinatie trebuie sa aiba singur eficienta maxima.

Intre 2 medicamente se prefera cel care determina remisiune completa fata de cel
care determina remisiune partiala
2. trebuie sa aiba mecanisme de actiune diferite
3. toxicitatea medicamentelor administrate combinat trebuie sa fie diferita, pentru a
evita cumularea acesteia
4. trebuie administrate medicamentele care NU determina rezistenta incrucisata a
celulelor tumorale
AVANTAJELE POLICHIMIOTERAPIEI

- dintr-o populatie tumorala heterogena – sunt acoperite mai mult liniile celulare
chimiorezistente de novo
- se va preveni/incetini dezvoltarea unor linii celulare rezistente
- se va asigura mecanismul de distrugere al celulelor tumorale, in contextul mentinerii
unei toxicitati tolerante de catre populatia celulelor gazda
CHIMIOTERAPIA - CLASIFICARE

1. antimetaboliti (inhibitori enzimatici): methotrexat, cytarabina, hidroxiuree,

fludarabina, fluorouracil
2. agenti alkilanti:
- derivati de azot de mustar: caryolizina, myleran, leukeran, alkeran, endoxan, holoxan,
natulan, dacarbazina
- nitrozouree: lamustin, carmustin, bendamustin
- saruri de platina: cisplatina, carboplatina
3. agenti intercalanti – antibiotice tumorale: daunorubicina, doxorubicina,
farmarubicina, idarubicina, mitoxantrona, bleomicina
4. toxice ale fusului mitotic: vincristina, vinblastina, vindesina
5. inhibitori ai topoizomerazei II: etoposide, teniposid
PRINCIPII FUNDAMENTALE PENTRU PACIENTII CE
PRIMESC CHIMIOTERAPIE

PRESCRIPTIA MEDICALA
Scrisa, datata, semnata de medicul prescriptor
Identitatea pacientului: nume, prenume
Greutate, talie, suprafata corporala
Numele comercial al produsului prescris trebuie sa figureze in intregime
Dozajul scris si in litere. Posologia zilnica
Mod, calea de administrare si durata sa. Data si ora de administrare
Tratamentele asociate: antiemetice, hidratare
Cronologia produselor
Numarul curei
Examenele necesare supravegherii toxicitatii produselor si ritmul lor trebuie sa
fie prescris
Orice modificarea a prescriptiei medicale initiale trebuie sa faca obiectul unei
noi prescrieri medicale precise datate, semnate
 MĂSURI DE PROTECŢIE PENTRU
PERSONALUL MEDICAL

Echipament format din:

 halate cu mâneci lungi şi manşete
 mănuşi de unică folosinţă, impermeabile, care să depăşească manşetele;
 mască facială pentru filtrarea aerosolilor;
 ochelari de protecţie, care protejează şi faţa de o contaminare din lateral.
Alte măsuri de protecţie:
 pregătirea soluţiilor perfuzabile se face într-o sală specială fară curenţi de aer, în spaţiu
liniştit şi închis care nu trebuie folosit în alt scop pentru bolnav şi personal sanitar;
 toate materialele necesare trebuie să fie aduse la locul de lucru;
 deşeurile contaminate se strâng în recipiente speciale;
 seringile şi aparatele de perfuzii pregătite sunt etichetate pentru a nu se produce
confuzii;
 în caz de contaminarea ochilor şi pielii neinteţionat se va spăla bine cu jet de apă;
 halatele se pun separat;
 ochelarii se spală cu apă şi săpun;
 suprafeţele contaminate se spală cu apă şi săpun / solutie de bicarbonat de Na (in
cazul contaminarii cu Doxorubicina) apoi se dau cu alcool;
 la sfârşitul pregătirilor se spală mâinile.
Atenţie ! ! !
Femeile gravide, cele care alăptează şi persoanele sub 18 ani nu au voie să
manevreze citostaticele !!!
CHIMIOTERAPIA – CAI DE ADMINISTRARE
• Perfuzie intravenos
• Bolus intravenos
• Subcutanat
• Intramuscular
• Intratecal (LCR)
• Intrapleural
• Oral
• Intraarterial, etc
Atentie: de respectat indicatiile terapeutice,dozele recomandate, caile de
administrare
CHIMIOTERAPIA – CAI DE ADMINISTRARE
• Mitoxantron (onkotron) – piv scurt 15-30 min/IV min 15 minute
lent/intrapleural
• Ciclofosfamida (endoxan) – oral/IV lent sau perfuzie (cand se
administreaza o doza mare)
• Bleomicina – intramuscular/IV lent 10 min/intraarterial piv
continuu/intrapleural
• Citarabina (Cytosar) – subcutanat/piv/intratecal
• Methotrexat – im/piv/intratecal/oral/sc
• Carboplatin- piv/IV lent
• Fludarabina – piv/IV lent/oral
• Daunorubicin – piv/IV lent
• Vincristin – piv continuu/iv
• Asparaginaza – im/IV lent
• Alkeran – oral/piv
CHIMIOTERAPIA – CAI DE ADMINISTRARE

• Dacarbazina – piv
• Ifosfamida (Holoxan) – piv
• Hidroxiureea (Hydrea) – oral
• Vinblastin – piv
• Chlorambucil (Leukeran) – oral

• SE VA RESPECTA INTOTDEAUNA STRICT MODALITATEA PRESCRISA!

MODALITATI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR
SI MASURI SPECIFICE IN ADMINISTRAREA LOR

Per os
= purtarea manusilor
= niciodata nu trebuiesc ‘sfaramate’ cp sau deschise capsulele.
= risc de iritatie mucoasa data medicamentul este deconditionat
= risc de greata sau varsaturi
Subcutanat
= utilizarea compresiei, limitarea strict a aplicatiei la zona prescrisa
= risc de alterare cutanata
 PREVENTIA EXTRAVAZARII CHIMIOTERAPIEI

 Pentru citostaticele cu potential de distrugere a venei, in cazul in care infuzia > 1 ora,
chimioterapia trebuie sa se administreze pe cateter!

 Niciodata citostaticele nu vor fi adm pe ac, nici chiar in situatia de bolus sau infuzie scurta –
trebuie montata branula !

 Trebuiesc evitate venele mici si fragile.

 Branula nu va fi niciodata montata la bratul sau piciorul cu limfedem sau probleme

neurologice (pareza, plegie, parestezii, etc)

 Pentru citostaticele care trebuiesc adm in bolus, plasarea branulei trebuie sa sa faca pe
antebrat si nu pe mana. In cazul unei extravazari, tesuturile si muschii din antebrat pot
preveni invadarea ligamentelor, nervilor si oaselor.
CONSECINTE ALE CHIMIOTERAPIEI

1. MIELOTOXICITATE
A. Leucopenia = diminuarea nr de leucocite (globule albe) si mai ales a neutrofilelor
polinucleare (Segm < 500 /mmc) – risc infectios major
Supravegherea temperaturii
Supravegherea aspectului cutanat: risc de septicemie
Supravegherea cavitatii bucale si dentitiei
Educarea pacientului: igiena riguroasa, urmarirea aparitiei frison, cefalee
B. Trombopenia = diminuarea nr de tombocite – risc major de hemoragie daca plachetele
< 50.000/mmc
Supravegherea semnelor hemoragice: hematurie, melena, hematoame, purpura
Efectuare pansamente compresive la locurile de venopunctie
MANIFESTARI HEMORAGICE
PURPURA
 CONSECINTE ALE CHIMIOTERAPIEI

C. Anemia = diminuarea nivelului eritrocitar, hematocritului si hemoglobinei (daca

Hb < 10 g/dl)
Supravegherea semnelor anemiei: astenie, dispnee, paloare, vertij
Conform prescriptiei medicale: transfuzie
Mese bogate in fier: carne rosie, ficat, spanac, ciocolata

D. Scaderea imunitatii = diminuarea nivelului limfocitelor T

Supravegherea temperaturii
Supravegherea starii cutanate – risc de septicemie
ORGANELE AFECTATE DE ANEMIE SI
SIMPTOMELE RESIMTITE DE PACIENT

ORGAN AFECTAT SIMPTOM

Inima palpitatii, tahicardie
Plaman dispnee
Rinichi edeme
Tub digestiv greata, anorexie
Piele paloare, reducerea elasticitatii pielii,
unghii friabile
Sistem imun infectii
Creier vertij, tinitus, cefalee, ameteli
tulburari de concentrare si cognitive

Sistem genitourinar impotenta

PALOARE SCLEROTEGUMENTARA
 2. TULBURARI DIGESTIVE
Greata: poate apare si ca urmare a temerii si angoasei in fata tratamentului
- antiemetice conform prescriptiei medicale
Varsaturile:
- risc de deshidratare: alimentatie parenterala
- risc de scadere ponderala
- ingrijirea cavitatii bucale
- antiemetice
Inapetenta (scaderea apetitului alimentar)
- risc de scadere ponderala
- trebuiesc favorizate alimentele pe care pacientul le prefera
Alterarea gustului: gust metalic in gura

Disfagie: dificultate in inghitire

Balonari

Senzatie de usturime la nivelul stomacului/esofagului

Constipatie sau diaree

3. ALOPECIA
caderea parului si a unghiilor
important de a informa pacientul asupra reversibilitatii alopeciei
utilizarea de peruci
ACCIDENTE, INCIDENTE - CAUZE

I. Nerespectarea:
1. cailor si modului de administrare
• majoritatea citostaticelor se administreaza IV, extrem de rar i.m. si
s.c.
• i.m. – contraindicat la pacientii cu trombopenie si tratament
anticoagulant
ACCIDENTE, INCIDENTE – CAUZE

2. timpului de administrare
• ex. Doxorubicina in cura CHOP se administreaza in bolus IV; in cura
VAD – piv continuu 24 ore;
• unele citostatice se administreaza lent - daca se adm. rapid →
hipotensiune severa, reactii alergice sau soc anafilactic
(etoposide)
ACCIDENTE, INCIDENTE - CAUZE

3. vehiculului recomandat – trebuie respectat cu strictete tipul de

vehicul (SF/Glu/Ringer/etc) conform indicatiilor
• Daca este necesara administrarea mai multor chimioterapice →
mai multe linii venoase
• NU se amesteca in acelasi flacon de vehicul!
ACCIDENTE, INCIDENTE - CAUZE

II. Reactia alergica

• Oricare substanta citostatica → poate genera reactie alergica: eritem,
prurit → → soc anafilactic
• Unele citostatice – puternic alergizante – necesita testare in prealabil
(asparaginaza)
ACCIDENTE, INCIDENTE - CAUZE
III. Extravazarea solutiei injectabile din vasul sanguin
- iritatie
- eritem
- edem
- necroza
- flebite
- hipertrofia lumenului venos, induratii
• Se opreste administrarea imediat!
• Se continua administrarea pe alta linie!
• Se aplica masuri de urgenta – difera in functie de citostatic, cantitatea extravazata si
concentratia de substanta extravazata!
Calea intravenoasa:
In caz de extravazare:
= anuntati medicul
= opriti injectarea lasand pe loc dispozitivul de perfuzie
= aspirati, daca este posibil, 3-5 ml de sange ptr a retrage maximul de
citostatic
= injectati antidotul produsului (daca el exista) sau 5-10 ml de clorura de
sodiu izotonica ptr a dilua medicamentul (cu exceptia sol uleioase –
risc de embolie)
= retrageti acul
= aspirati cu un ac scurt maximum de produs colectat subcutan
= ridicat membrul perfuzat cat mai sus
= aplicati comprese locale la fiecare 2 ore – alcoolizate / hidrocortizon
= supraveghere clinica pana la 48 ore apoi saptamanal timp de cel putin
6 saptamani
SUBSTANTELE EXTRAVAZATE

• Iritante – vezicante
• Iritante
EXTRAVAZARI IRITANTE-VEZICANTE

• Idarubicin – nu exista antidot

- frigul, caldura locala, corticoizii sunt ineficienti
• Vincristin – nu exista antidot
- local – caldura 15-20 min de 4 ori/zi in primele 48 de ore + se
tine locul afectat ridicat
• Vinblastin – similar cu Vincristin
EXTRAVAZARI IRITANTE-VEZICANTE

• Vinorelbine – nu exista antidot

- local – comprese caldute 15-20 min de 4 ori /zi in
primele 24-48 ore
- vezicant moderat
- se recomanda administrarea bolus 6-10 min → reduce
incidentele ca flebita, lombalgii severe
• Mitoxantrona – antidot necunoscut
- daca medicamentul este concentrat - ulceratii
EXTRAVAZARI IRITANTE

• Dacarbazina – nu exista antidot

- poate produce flebite
- medicamentul se protejeaza de lumina
• Ifosfamida – nu exista antidot
• Doxorubicin lipozomal – nu exista antidot
- produce eritem si edem local
- potential ulcerant scazut
 EXTRAVAZARI IRITANTE

• Bleomicina – nu exista antidot

• Etoposide – nu exista antidot
- local pachet cald
• Teniposide
• – tratamentul este necesar daca a extravazat o cantitate mare de solutie concentrata
- local – pachet caldut 15-20 min de 4 ori/zi in primele 24-48 ore si zona ridicata
- flebite, uritcarie
- se injecteaza local HHC + unguent cu HHC pana la disparitia eritemului
EXTRAVAZARI IRITANTE

• Doxorubicina – nu exista antidot

- local – comprese reci 15-20 min de 4 ori/zi in primele 24-48 ore
- extravazarea a mai putin de 2 cc de obicei se vindeca spontan
- extravazarea > 3 cc → ulceratii
- se protejeaza suprafata de caldura si lumina
• Daunorubicin – nu exista antidot
CONCLUZII

1. Administrarea citostaticelor se face doar la indicatia medicului specialist

(oncolog, hematolog)
2. Dozele, modul de administrare, durata de administrare – se stabilesc de
catre medic
3. Pacientul este supravegheat de catre personalul medical in timpul si
imediat dupa adminstrarea tratamentului citostatic
4. Din cauza toxicitatii crescute – se impune respectarea cu strictete a
masurilor de protectie in timpul prepararii si administrarii acestora.