CHIMIOTERAPIA

Prof.Dumitru Dumitrela
CHIMIOTERAPIE

 metodă de tratament a cancerului

 intens agresivă, cu efecte secundare

 constă în administrarea de citostatice

 Scop-distrugerea celulelor canceroase, maligne, fără

afectarea excesiva a celor normale pentru prevenirea
multiplicării, invadării şi metastazării acestora.
CHIMIOTERAPIE
 Chimioterapie citotoxica-AND celular
CHIMIOTERAPIA-CITOSTATICE
 Rol:
-curativ
-adjuvant
-paliativ
CHIMIOTERAPIE
 Indicatiile chimioterapiei
 - pentru a vindeca anumite neoplazii
 - pentru paliaţia anumitor simptome la pacienţii cu cancer diseminat, când
beneficiile potenţiale depăşesc efectele nefavorabile ale tratamentului
 - tratamentul pacientului asimptomatic în următoarele circumstanţe:
a.când cancerul este agresiv şi tratabil (ex. leucemia acută, cancerul
pulmonar cu celule mici)
b. când tratamentul este dovedit a scădea rata de recidivă şi creşte
intervalul liber de boală sau supravieţuirea generală (cancere de colon
stadiu III, cancere mamare stadiile I-II, sarcoame osteogene).
 c. pentru a permite o intervenţie chirurgicală conservatorie în locul
uneia mutilante, prin CHT neoadjuvantă singură sau în asociaţie cu
radioterapia (ex. cancere de laringe, esofag, carcinoame anale,
osteosarcoame).
CHIMIOTERAPIE
 Contraindicații:
-stadii terminale
-gravide
-funcții hematologice deprimate,cașectici,comatoși
-cancere ce pot fi vindecate prin alte metode
(RT,chirurgie)
CHIMIOTERAPIE
 Principiile chimioterapiei:
 -ipoteza morţii celulare fracţionate - la fiecare administrare de
chimioterapie, acelaşi procent şi nu acelaşi număr de celule
maligne este distrus

 –sunt necesare cicluri repetate de chimioterapie pentru a eradica

celulele restante dar şi cele apărute în timpul chimioterapiei

 –fracţiunea activă şi timpul de dublare pot diferi în

micrometastaze faţă de tumora primară, aşadar răspunsul la
chimioterapie poate fi diferit

 –ablaţia tumorii primare va reduce numărul de celule maligne şi

poate schimba caracterele de creştere ale metastazelor reziduale
 REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A
CITOSTATICELOR CITOTOXICE

 se administrează de către asistente profesioniste

 consimţământul informat
 se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex. HLG,
funcţia renală, funcţia hepatică).
 se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea administrării
acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
 se asigură calea corespunzătoare de administrare a medicamentului
 echipament de protecţie :mănuşi chirurgicale, un halat de unică folosinţă
 suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unică folosinţă .
 medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei;dubla verificare
 se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în foaia de
observaţie a pacientului.
 in timpul manipulării secreţiilor corporale ale pacienţilor care au primit CHT în ultimele 48h,
se utilizeaza echipament de protectie.
 in eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi sunt
distruse conform reglementărilor oficiale.
 pielea contaminată se spală cu apă şi săpun.
 ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă / ser fiziologic timp de cel puţin 5 minute.
 cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată
documentarea incidentului.
CHIMIOTERAPIE
 Chimioterapia clasică utilizează agenţi care blochează nespecific
diviziunea celulară, iar efectele adverse sunt majore, uneori fatale

• Citostaticele exercită efecte toxice asupra tuturor celulelor cu rată

rapidă de multiplicare ( măduva osoasă, celule germinale sau
celulele mucoaselor)

 Citostaticele noi acționează specific, ţintit asupra celulei tumorale.

CHIMIOTERAPIE-TIPURI DE
CITOSTATICE
 Agenti alchilanti

 Agenti psudoalchilanti

 Antimetaboliti

 Antibiotice antitumorale

 Inhibitori de topoizomeraza

 Alcaloizi de vinca rosea

 Agenti antitumorali diversi

CHIMIOTERAPIE-TIPURI DE
CITOSTATICE:
 Agenti alchilanți-deterioreaza AND și împiedică
înmulțirea celulei
 Acționeaza în toate fazele ciclului celular

 Leucemie, limfom, limfom Hodgkin, mielom

multiplu, sarcom, cancer pulmonar, cancer mamar,
cancer ovarian.
 Agenti pseudoalchilanți-săruri de platină
AGENTI ALCHILANTI SI
PSEUDOALCHILANTI
CHIMIOTERAPIE-TIPURI DE
CITOSTATICE
 Antimetaboliți
-înlocuiesc secvențele normale de AND/ARN (analogi
ai purinelor și pirimidinelor-blochează sinteza normală
a bazelor purinice și pirimidinice)

-acționează în faza ,,S” a ciclului celular, în care sunt

copiați cromozomii celulari

- cancer mamar, cancer ovarian, cancerul tractului

intestinal ,leucemie
ANTIMETABOLITI
CHIMIOTERAPIE
 Antibiotice antitumorale
-schimbă AND -ul în interiorul celulelor canceroase

-antraciclinele împiedică copierea AND-ului în timpul

ciclului celular
ANTIBIOTICE ANTITUMORALE
CHIMIOTERAPIE
 Inhibitorii de topoizomeraza
-interfera cu topoizomerazele ,care separă lanțurile de AND în
copiere
-leucemii,cancere pulmonare,ovariene,gastrointestinale

• Inhibitori de topoizomerază I (Irinotecan, Topotecan)

• Inhibitori de topoizomerază II (Etoposid, Teniposid)
ALCALOIZII DE VINCA ROSEA

extraşi din planta "vinca rosea".

AGENTI ANTI-TUMORALI DIVERSI
 Hidroxiureea

 Procarbazina

 Mitotan

 Taxani:Paclitaxel, Docetaxel
CHIMIOTERAPIE
 Căi de administrare- acțiune sistemică:
-per os
-expunere prelungită la medicament

-limfoame,cancere de sân,ovar,bronhopulmonar

- Ex:Metotrexat, Ciclofosfamida, Lomustin (Nipalkin), Idarubicina,

Capecitabina (Xeloda).

 Nu putem utiliza calea orală!

- pacienţii nu sunt capabili să continue terapia (rar)
-dozele pot fi accidental omise
-tabletele pot provoca greaţă intolerabilă
-pacienţii prezintă dificultate de înghiţire a tabletelor / capsulelor
CHIMIOTERAPIE
 Sistemic
-Intramuscular (Metotrexat)
CHIMIOTERAPIE
Sistemic
-Intravenos – cea mai utilizată cale (în bolus sau perfuzie)
-majoritatea citostaticelor
-se pot folosi camere permanente pe vene centrale, pompe,
etc.
 CHIMIOTERAPIE
 Local
-intraarterial-direct în artera nutritivă a tumorii
(ficat,colon,rect,cap,gât,sarcoame,melanoame)
-intracavitar – intravezical, intraperitoneal, intrapleural,
intrapericardic, intrarahidian
-topic cutanat – pentru noduli de permeaţie sau cancere cutanate
Ex: 5-FU- cremă în concentraţii 5%.
CITOSTATIC ADMINISTRAT INTRAARTERIAL
CHEMOEMBOLIZARE
PREGATIREA CITOSTATICELOR
PTR.ADMINISTRARE
DISPOZITIVE DE ACCES VENOS
 1.Catetere venoase periferice
-aprox.3 cm
-vena periferică
-termen scurt
-necesită înlocuire frecventă
-durere,flebite,extravazare
-incidența redusă a infecțiilor
CATETERE VENOASE PERIFERICE
 Îngrijirea CVP:
-Spălarea corectă a mâinilor
-Evaluarea locului de inserție de 2 ori/zi: semne de infecție,
infiltrare, dislocare
-Menținerea permeabilității prin spălare cu soluție salină
-Schimbarea pansamentului în caz de lipsă de aderență,
murdar, umed, îmbibat cu sânge
CATETERE DE LINIE MEDIANA
 10-13 cm (adulți),lumen dublu/simplu
-vene din fosa antedecubitală
-2-4 săptămâni
-inserate la pat
-nu injectăm soluții hiperosmotice/iritante
-risc crescut de tromboză și flebită
CATETERE VENOASE CENTRALE
 Indicații:
-acces venos periferic imposibil
-alimentație parenterală
-administrare de medicamente
-administrare de substanțe iritante
CATETERE VENOASE CENTRALE CU
INSERȚIE PERIFERICĂ
 CVC-IP
 Vena cefalică,bazilică sau mediană

 Inserate la pat;pregătire specială

 Utilă când tratamentul iv depășește 6 zile

 Extremitatea distală ajunge în vena cavă superioară

CATETERE CENTRALE FĂRĂ
TUNELIZARE, PE TERMEN SCURT
 Vena jugulară internă,subclaviculară sau femurală
 Material mai dur

 Mai multe lumene(3-5)

 Inserate la pat,pregătire specială

 Durata depinde de toleranța și complicații (infecții)

 Pansament aseptic,spălare cu heparina,lumene inchise

CATETERE CENTRALE FARA/CU
TUNELIZARE BROVIAC,COOK,HICKMAN
CATETERE CENTRALE CU TUNELIZARE
BROVIAC,COOK,HICKMAN
 Tunelizarea prin traiectul subcutan înainte de a intra în venă
scade riscul de infecție

 Manșonul din Dacron fixează cateterul și eliberează ioni de

argint

 Timpul de utilizare depinde de apariția complicațiilor (lung)

 Lumen simplu,dublu,triplu

 Inserat de chirurg,în sala op.,sub sedare

 Scoaterea firelor de sutură la 7-10 zile

PORT-URI IMPLANTABILE
 Rezervoare auto-sigilabile plasate într-un buzunar subcutanat
atașate la un cateter introdus într-o venă centrală

 Fosa antedecubitală sau la nivel toracic

 Inserate de chirurg,în sala op,

cu sedare

 Acul special permite atașarea piv

 Spălare obligatorie după utilizare

 Poate apare necroza cutanată/erodarea pielii în

infecții,malnutriție sau extravazare
PORT-URI IMPLANTABILE
 Avantaje:
-cruțarea capitalului venos periferic

-scade riscul infecției

-perfuzarea în condiții bune

-permite recoltare de analize,alimentație

parenterală ,administrarea de produse sanguine și
tratamente ambulatorii
PORT-URI IMPLANTABILE
 https://www.youtube.com/watch?v=Gu4M4-LRcnU-montarea ac pac
 https://www.youtube.com/watch?v=9Xe35DYq9lA&list=TLPQMjgwOTIwMjI-
Dg2Tw1HlkA&index=1-extragerea ac pac
COMPLICATIILE CATETERELOR
 Ocluzia trombotică
-spălare inadecvată,
-Cauze:-presiune intratoracică crescută
(tuse,strănut,vărsături,defecație),
-staza venoasă (imobilizare,hipotensiune,deshidratare),
-coagulopatii
-Terapie trombolitică sau sistemică
-Extragerea cateterului uneori
COMPLICATIILE CATETERELOR
 Ocluzia mecanică
 Cauze:-migrarea cateterului,

-poziție incorectă,
-pensarea cateterului între coasta I și claviculă

 Repoziționare

 Ridicarea brațului deasupra capului și spălarea

cateterului cu pacientul în pozitie ortostatică

 Extragerea cateterului
COMPLICATIILE CATETERELOR
 Infecția-locală (sensibilitate, purulența),diseminată

 Etiologia:stafilococi, s. aureus, bacili Gram-negativi aerobi şi Candida

albicans

 Factori favorizanți:mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea

deficitară, manipularea frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte a
cateterului, lumene multiple, tipul cateterului şi locul de inserare

 Culturi din cateter și din periferie

 Tratament:antibioterapie iv (neutropenie <500),evaluarea locului de

inserție,educarea pacientului

 PREVENȚIE!!
SCALA DE EVALUARE A FLEBITEI

Grad Criteriu clinic

0 Fără simptome
1 Eritem ± durere la locul de inserţie
2 Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
3
Apariţia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
4 Apariţia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm Secreţii
purulente
COMPLICATIILE CATETERELOR
Flebite periferice:
-odihnă,
-ridicarea membrului respectiv,
-aplicarea de comprese calde,
-eventual extragerea cateterului
COMPLICATIILE CATETERELOR
 Embolia gazoasa
-prevenție!!!
-pozitie Trendelemburg
-O2
-anunțarea medicului
COMPLICATIILE CATETERELOR
 Sângerare la locul de inserție (hematom)

 Inserare dificilă
 Tulburari de coagulare

 Se aplică presiune locală

 Anunțarea medicului
COMPLICATIILE CATETERELOR
 Extravazare

 Risc mare la agenți iritanti,necrozanți ți

KCl,CaCl2,Ab(vancomicina,nafcilina)

Cauze:Desprinderea acului din port

Deplasarea cateterului
Ruperea vasului sanguin

 Cateter nou

 Presiune locală cu o compresa sterilă și anunțarea medicului

EXTRAVAZAREA CHIMIOTERAPICELOR
 Infiltrarea în țesutul subcutanat sau revărsarea paravenoasă

 Discomfort,arsură,eritem,durere,edem,indurație,ulcerație,necroză,fibroză în
funcție de citostatic,cantitate,concentrație,rapiditatea diagnosticării
(doxorubicina!!)

 Factori de risc:capitalul venos,tehnica utilizată,tulb.psiho-

motorii,vărsături,tuse

 In caz de suspiciune oprim perfuzia!!!

 Control-aspirație în timpul administrării!!!

 In caz de dubiu se instituie o nouă linie de perfuzie!!!

EXTRAVAZAREA CITOSTATICELOR
 Prevenție!!!
 Calm,liniște,luciditate

 Se evită venele din apropierea articulațiilor și a

celor perforate anterior
 De elecție-venele de la mijlocul antebrațului
EXTRAVAZAREA CHIMIOTERAPICELOR
 Măsuri generale:
-oprim perfuzia
-imobilizăm extremitatea
-aspirăm paravazatul prin canula oprită
-scoatem branula
-anunțăm medicul
-aplicăm compresa rece local (cald +hialuronidaza-vinca
rosea și etoposid )
-antidot subcutanat în jurul paravazatului cu ac 25 G
-paravazate mari –aspirarea hipodermică cu ac 16 G
-ridicarea membrului,administrarea antidotului 48 ore
-monitorizarea regiunii la 2 săpt./următoarea perioadă
EXTRAVAZAREA CHIMIOTERAPICELOR

 Combaterea se face prin monitorizarea atentă a perfuziei.

 În caz de extravazare, se opreşte administrarea, se
administrază local antidot şi comprese calde sau reci în funcţie
de tipul de citostatic:
 pentru doxorubicina: comprese reci, instilaţii locale cu
hidrocortizon şi solulţie dimetilsulfoxid 50%.
 pentru etopozid şi vincristin: comprese calde, instilaţii locale cu
hialuronidază
 pentru taxani: comprese reci şi instilaţii cu hialuronidază

 pentru mitomicin C se lasă fără compresă, administrare de

dimetilsulfoxid
 pentru Cisplatin: administrarea a 4 ml tiosulfat de sodiu 10%

În cazuri grave, cu necroză, se excizează zona şi se fac grefe

cutanate pentru acoperirea defectului (amputaţii de braţ!?).
EXTRAVAZAREA CHIMIOTERAPICELOR
 Masuri profilactice:
-pev nouă,
-branulă fină
-braț nemișcat,
-administrarea de ser fiziologic inițial
-atenție la repetarea venopuncției (proximal sau braț opus)
-anunțarea simptomelor apărute în timpul pev
-spălarea post pev (ser fiziologic,glucozat)
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Grade de toxicitate diferită-gr I-IV (criterii precise pentru
fiecare organ)
 Sistemice

-astenie ,adinamie,fatigabilitate
-pierdere ponderală
-hipersensibilitate / reacţii anafilactice

 Piele
-reacţie locală –prin extravazarea medicamentului –până la
necroză tisulară în administrare paravenoasă
-fanere-căderea părului
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Toxicitatea digestivă apare uzual în primele 1 -3 zile post
administrare
 Greață și vărsături

 Poate fi imediată, survine în primele 24 ore sau tardivă, după 48- 72

de ore şi persistă 3 -7 zile, cu maxim la 3- 4 zile post administrare
 Tratament:

-Derivaţi de benzamidă: metoclopramid

-Antagonişti serotoninergici: ondansetron, granisetron, palomosetron
-Emend
-Corticoterapia, benzodiazepine de tip diazepam sau chiar butirofenone
de tip haloperidol, pot fi utilizate adjuvant
 Stomatita se manifestă prin inflamații/ulceraţii mucoase.

 Tulburările de tranzit : constipaţia sau diareea

 Disfagie
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Greața și vărsăturile-prevenție!
 Cisplatin,Ciclofosfamida,Methotrexat

 Antiemetice cu 30 min. înaintea pev și 24 ore

după:osetron 4mg +/- dexametazona
Regim alimentar
 1 zi:mic dejun,fără prânz,cina ușoară

 a 2-a zi:mic dejun normal,supă la prânz și seara

 a 3-a zi:la alegere

 Cantități mici,lichide (suc natural),evitarea mirosurilor și

gusturilor intense
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Diareea

 Afectarea celulelor intestinale

 Cantități mici de alimente de mai multe ori pe zi

 Se evită cafeaua, ceaiul, dulciurile, laptele și produsele

lactate,alimente cu multe fibre

 Lichide în cantitate crescută -sucul de mere, apa, ceai slab

mentă, supa strecurată, fără băuturi carbogazoase

 Alimente bogate în K:banane, portocale, caise, cartofi

EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
Thimuskin forte combate căderea
 Alopecia părului și activează o nouă creștere
Peptide timice-aminoacizi
 Apare din ziua 10 după CHT Efect imunologic asupra foliculilor
piloși
 Cap/tot corpul

 Tranzitoriu !!

 Impact psihologic puternic la femei

EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Anemia (oboseala,astenie,amețeli)
 Efect al scăderii hemoglobinei

 Dieta echilibrată

 Odihna suficientă

 Transfuzii de sânge/eritropoietina fiole/Fier

EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Infecțiile- prin leucopenie (neutropenie) apărută la 7-14
zile după cura de citostatic sau între ciclurile de chimio
(nadir)

 Scăderea globulelor albe

 Reguli de igienă,asepsie/antisepsie

 Evitarea contacului cu boli contagioase

 Orice rană imediat spălată cu apă călduță și săpun

antiseptic
 Corect/complet tratate infecțiile apărute

 Interzisă vaccinarea!

 Stimulatori de creștere granulocitară –G-CSF

 EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Nr L<3000/mm3; Hb<8 mg/dl
 Nr.trombocite <80000/mm3

contraindicată următoarea cură de citostatice până la

creșterea valorilor peste aceste praguri
-pancitopenie

Pelgraz 6 mg- (pegfilgrastim)-citokine cu rol

în creșterea nr.granulocitelor
-reduce durata neutropeniei febrile
-seringa preumplută 6 mg ,sc,la 24 ore după
ultima doză a curei de CHT
Cu 30 min înainte de administrare se scoate din
frigider ,se omogenizeaza ușor
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Sângerări,hemoragii (< trombocitelor)

 Evită lovirile

 Evită alcool,aspirina,ibuprofen

 Periuța de dinți moale

 Dexametazona,factori de creștere
trombocitari;concentrate trombocitare (4-5 u/zi CTS sau
1 CTU)
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR
 Reno-urinare-spălare post chimioterapie!
-liză tumorală rapidă -excreţie urinară crescută de acid uric, care poate
determina afectare renală

-nefrotoxicitate directă a agenţilor citotoxici-compuşi ai platinei, în

special cisplatina necesita administrarea ei cu minim 3 litri Nacl 0,9%
sau glucoză 5%

-cistită hemoragică-după doze mari de ifosfamidă sau ciclofosfamidă

-important –hidratare masivă, protecţie cu Mesna

 Neurologice
-neuropatie periferică
-pierderea reflexelor tendinoase profunde
-ileus paralitic, sindrom cerebelos
EFECTE ADVERSE ALE
CITOSTATICELOR

 Aparat reproducator:
-teratogenice
-necesită măsuri contraceptive eficiente în cursul chimioterapiei
-menopauză precoce
-simptome de uscăciune vaginală şi apetit sexual redus
-poate fi reversibilă după terminarea CHT