CURSUL NR.

4
CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia reprezintă tratamentul sistemic medicamentos al cancerului care se bazează pe

utilizarea unor substanţe care interferă metabolismul şi ciclul celular, determinând moartea celulei.
Scopul principal al tratamentelor cu agenţi chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase
să se multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în final să ucidă gazda. Majoritatea citostaticelor îşi exercită
efectele asupra proliferării celulare şi creşterii tumorale. Chimioterapia cancerului se bazează pe principiul
toxicităţii selective, conform căruia o substanţă anti-tumorală ucide selectiv celulele maligne, fără a afecta
celulele normale, însă acest principiu nu este respectat în totalitate de nici unul dintre citostaticele citotoxice
disponibile până în prezent.
Administrarea medicaţiei citotoxice de către un personal fără experienţă poate conduce la
compromiterea efectului benefic al CHT şi refuzul pacientului de a mai urma acest tratament care poate
reprezenta ultima sa şansă.
Agenţii chimioterapici ai cancerului acţionează în special asupra fazelor ciclului celulelor.
În general, agenţii chimioterapici sunt mult mai eficace în fazele proliferative ale ciclului celular.
Într-adevăr, o tumoră creşte în fazele definite de modelul Gompertz:
- faza lentă: pierderi celulare crescute, necroză;
- faza exponenţială: creştere foarte rapidă, accelerate;
- faza de platou: creştere încetinită.
Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a-şi dubla volumul.
Cinetica tumorală variază în funcţie de histologie:
- tumorile embrionare: 30 de zile;
- sarcoame 40 de zile;
- cancerele epidermoide: 60 de zile;
- cancerele glandulare: 80-90 de zile.
Metastazele prezintă un timp de dedublare de două ori mai crescut decât tumora primitive.

Clasificarea citostaticelor
Agenţii chimioterapici pot fi clasificaţi după următoarele criterii:
- proprietăţile chimice sau mecanismul de acţiune: agenții alchilați (iclofosfamida, ifosfamida,
dacarbazina,temozolamid), antimetaboliți, derivați naturali (antibiotic antitumorale – antracicline, non-antracicline,
Inhibitorii de topoizomerază, Citostatice cu acţiune pe fusul de diviziune), Enzime, retinoizi şi alţi
compuşi.
- sursa (ex. produse naturale sau de sinteză);
- mecanismul diviziunii celulare.

Efecte secundare
➢ Greţurile şi vărsăturile (emeza) sunt adesea asociate chimioterapiei. Acestea pot induc
pacientului unbstres suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul tratamentului. Scopul
terapiei antiemetice este să prevină cele 3 tipuri de emeză provocate de chimioterapie:
- acute: debut la 24 ore după chimioterapie;
- tardive: debut la 24 ore după chimioterapie;
- anticipative: debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie.
➢ Diareea – definite prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale,
manifestată în cazuri foarte severe ca incontinenţă fecală;
➢ Constipaţia apare mai rar, sunt alte forme de toxicitate digestivă postchimioterapie;
➢ Alopecia rămâne un motiv de suferinţă mai puţin fizică, cât mai curând psihologică, în special
pentru femei.
➢ Sindromul mână-picior – care debutează ca o erupţie cutanată descuamativă a palmelor şi
suprafeţei
plantare a tălpilor, asociată cu parestezii, putând ajunge în situaţii severe până la eroziuni şi ulceraţii
profunde cu impotenţă funcţională totală;
➢ Tombembolism – Riscul crescut de tromboză este datorat eliberării de către tumoră a unui factor
tisular cu efect procoagulant. Tratamentul empiric cu heparine scade riscul de tromboză, fără a induce un
risc de hemoragie suplimentar, în absenţa altor factori de risc; nu este necesară monitorizarea timpilor de
sângerare şi de coagulare în cursul tratamentului.

Efecte secundare imediate (acute)

➢ Durerea la locul perfuziei
➢ Durerea venoasă
➢ Senzaţia de rece de-a lungul venei
➢ Eritem cutanat de-a lungul şi adiacent venei
➢ Eritem facial
➢ Eritem generalizat
➢ Hipotensiune
➢ Reacţii de hipersensibilizare
➢ Anafilaxia
➢ Gust şi miros anormal
Efecte secundare pe termen scurt
➢ Anorexia
➢ Stomatita, mucozita
➢ Posibila recidivă a reacţiilor cutanate la radioterapie
➢ Durere la nivelul tumorii sau a articulaţiilor vecine
➢ Senzaţie de rău
➢ Sindrom gripal incluzând febra
➢ Cistita chimică
➢ Hematuria
➢ Urina roşi/ urina verde
Efecte secundare pe termen lung (cronice)
➢ Supresia măduvei osoase hematogene
➢ Reacţiile cutanate: rash, inflamaţie, pigmentare, fotosensibilitate
➢ Modificări ale unghiilor
➢ Fibroza pulmonară
➢ Tromboflebita
➢ Insuficienţa cardiacă congestivă
➢ Disfuncţia hepatică
➢ Toxicitatea renală
➢ Tulburările sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale
➢ Probleme neurologice: neuropatia periferică, astenia musculară, diminuarea auzului, ileus
paralitic, atonia vezicii urinare
➢ Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, în general, diminuate prin limitarea dozei totale de
citostatic, acolo unde pragul toxicităţii tardive este cunoscut.

Principiile asocierii chimioterapicelor

Utilizându-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate principiile asocierilor moderne ale
chimioterapicelor. Polichimioterapia trebuie să îndeplinească trei importante obiective ce nu pot fi obţinute
prin monochimioterapie:
a) să determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minimă pentru gazdă, pentru fiecare
citostatic din asociaţie;
b) să ofere un spectru de acţiune care să includă şi subpopulaţiile chimiorezistente dintr-o tumoră;
c) să prevină sau să întârzie apariţia unor noi clone celulare citostatic- rezistente.
 Scopurile chimioterapiei sunt:
- curative: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singură sau în asociaţie cu alte
modalităţi terapeutice;
- control: când vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizată pentru controlul
bolii (oprirea extensiei) sau ameliorarea calităţii vieţii (prevenirea unor noi probleme şi simptome);
- paliativ: când nici vindecarea nici controlul malignităţii nu este posibil, CHT poate fi utilizată
pentru reducerea dezvoltării tumorii şi a simptomelor secundare şi, posibil de creştere a calităţii vieţii sau
beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performanţă, diminuarea durerilor, creştere ponderală).

Indicaţiile chimioterapiei - Chimioterapia este utilizată în următoarele circumstanţe:

1. pentru a vindeca anumite neoplazii (a se vedea mai jos);
2. pentru paliaţia anumitor simptome la pacienţii cu cancer diseminat, când beneficiile potenţiale
depăşesc efectele nefavorabile ale tratamentului;
3. tratamentul pacientului asimptomatic în următoarele circumstanţe:
a. când cancerul este agresiv şi tratabil (ex. leucemia acută, cancerul pulmonar cu celule mici);
b. când tratamentul este dovedit a scădea rata de recidivă şi creşte intervalul liber de boală sau
supravieţuirea generală (cancere de colon stadiu III, cancere mamare stadiile I-II, sarcoame osteogene);
c. pentru a permite o intervenţie chirurgicală conservatorie în locul uneia mutilante, prin CHT
neoadjuvantă singură sau în asociaţie cu radioterapia (ex. cancere de laringe, esofag, carcinoame anale,
osteosarcoame).

Utilizarea CHT în tratamentul neoplaziilor trebuie să ţină cont de contraindicaţii:

a. Contraindicaţii absolute:
- bolile neoplazice în stadiul terminal;
- administrarea la gravide (numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru de sarcină);
- bolnavii denutriţi, caşectici, comatoşi sau cu funcţie hematologică deprimată;
- pacienţii cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenţie chirurgicală cu intenţie de radicalitate
sau radioterapie curativă;
- insuficienţa medulară recentă.

b. Contraindicaţii relative:
- în situaţii în care boala neoplazică este asociată cu grade severe de insuficienţă renală, hepatică
sau cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcţie de valoarea constantelor biologice);
- asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecţii severe sau tulburări psihice;
- chimiorezistenţa tumorii;
- în caz de asociere cu boala neoplazică a unor afecţiuni care pot fi agravate de administrarea
citostaticelor (ex.: fibroza pulmonară poate fi agravată de administrarea bleomicinei);
- copii de vârste sub 3 luni;
- persoanele vârstnice, debilitate;
- pacienţii necooperanţi;
- depresie psihică sau lipsă de cooperare;
- indicele de per formanţă 3-4 (IK <70%);
- anemie < 8g%, hiponatremie.
Aceste contraindicaţii impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele.

Regulile generale de administrare a citostaticelor citotoxice

1. Citostaticele se administrează de către asistenți profesioniști, care au beneficiat de un antrenament
special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi procedurile specifice instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenții se asigură că a fost semnat consimţământul
informat şi clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaţiei şi efectelor sale
secundare. Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu substanţele antineoplazice, nivelul său
de înţelegere şi dorinţa de a urma CHT. Trebuie comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard de
administrare a medicamentului şi cu literatura de referinţă. Se recalculează doza şi se compară cu prescripţia
şi cu eticheta produsului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex. HLG,
funcţia renală, funcţia hepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea administrării
acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigură calea corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform prescripţiei
medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecţie – Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea
citostaticelor. Nu se atinge substanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unică folosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. Se
verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripţia medicului, pentru
numele pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doză, volum, timp
de perfuzare şi dată de expirare. Multe instituţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul se
administrează într-un mediu sigur, fără grabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în foaia de
observaţie a pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit CHT pentru primele
48h care urmează îndepărtării citostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sânge, vomă, excremente) ale pacienţilor care au
primit CHT în ultimele 48h, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi halat de unică folosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi sunt
distruse conform reglementărilor oficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă / ser fiziologic timp de cel puţin 5 minute.
Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată documentarea
incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.

Căile de administrare a chimioterapiei

a) Intra-arterială – permite administrarea de concentraţii crescute direct în tumoră şi prezintă
avantajul diminuării efectelor secundare sistemice. Această metodă de tratament poate fi utilizată în
localizări precum: ficat, colon, rect, cap şi gât, sarcoamele şi melanoamele extremităţilor.
b) Intrapleurală – revărsatele pleurale sunt complicaţii frecvente ale unor cancere precum: cancer
pulmonar, cancer mamar, limfoame, cancere ovariene. Agenţi chimioterapici precum bleomicina,
mecloretamina, tetraciclina pot fi administraţi în cavitatea pleurală după aspirarea lichidului, pentru a
preveni refacerea acestuia. Această procedură poate fi repetată timp de mai multe zile.
c) Intraperitoneală – este un mijloc de a obţine o concentraţie crescută de substanţe citotoxice în
contact direct cu seroasa peritoneală. Cancerele ovariene şi unele cancere digestive cu diseminare
peritoneală fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a cărei utilizare rămâne încă experimentală.
d) Intravezical – instilarea directă a agenţilor chimioterapici în vezica urinară
e) Intrarahidian – majoritatea agenţilor chimioterapici nu sunt capabili să traverseze bariera
hemato-encefalică. Pentru a atinge depozitele tumorale din interiorul SNC se recurge la puncţia lombară;
agenţii anticanceroşi se administrează direct în spaţiul intratecal (sau intraventricular). Metotrexat,
citarabina, thiotepa şi interferonul sunt cele mai frecvent utilizate pentru această cale.
f) Topică – anumite citostatice au fost încorporate în creme şi unguente pentru tratamentul leziunilor
maligne cutanate (cancere bazo-celulare, epidermoide şi limfoamele T cutanate). Aplicările pot continua
timp de cel puţin 4 săptămâni (până la apariţia eritemului, veziculelor sau ulceraţiilor).
g) Orală – o varietate de agenţi anti-canceroşi sunt administraţi pe cale orală (mai uşor de utilizat,
convenabilă economic, neinvazivă şi uneori, mai puţin toxică). Scopul acestei modalităţi terapeutice este
de a obţine o durată de expunere mai lungă la medicament şi reprezintă o modalitate comodă de administrare
în condiţii de ambulator la cei cu status biologic depreciat. Utilizarea chimioterapei orale a crecut în ultimii
ani odatată cu apariţia unor preparate orale (capecitabina, vinorelbina, etc). CHT orală poate juca un rol
în tratamentul limfoamelor non- hodgkiniene, cancerelor de sân, cancerelor de ovar şi a celor bronho-
pulmonare cu celule mici. Toleranţa digestivă este strict legată de produsul utilizat.
Mai mulţi factori vor fi evaluaţi înaintea admiistrării orale:
- disponibilitatea citostaicului în forma orală;
- statusul funcţional al tubului digestiv; prezenţa greţurilor, vomismentelor sau disfagiei;
- nivelul de conştienţă al pacientului;
- capacitatea pacientului de a adera la doza şi a înţelege scgema de uilizare;
- costul şi regimul de rambursale a preparatelor citostaice orale.
Calea orală nu poate fi utilizată în următoarele cazuri:
- pacienţii nu sunt capabili să continue terapia (rar);
- dozele pot fi accidental omise;
- tabletele pot provoca greaţă intolerabilă;
- pacienţii prezintă dificultate de înghiţire a tabletelor / capsulelor.

Modalităţi speciale de administrare a chimioterapiei

a. Chimioterapia în perfuzie continuă – Se administrează timp de 48-120h, cu sisteme de pompă
programabilă care permit menţinerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenţii citotoxici şi
totodată o ameliorare a toleranţei pacientului la efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales
la toxicitatea hematologică). Această modalitate este indicată în tumorile cu o cinetică lentă şi puţin
chimiosensibile.
b. Chimioterapia intra-arterială – Constă în administrarea chimioterapicelor direct în artera
nutritivă a tumorii, după introducerea unui cateter intra-arterial. Această modalitate permite creşterea
concentraţiei intratumorale a produselor citotoxice, cu expunere minimă sistemică la efectele secundare.
Studiile clinice privind CHT intra-arterială demonstrează procente semnificativ crescute ale
răspunsului local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemică a citostaticelor, dar nu au relevat încă
avantaje substanţiale în ceea ce priveşte supravieţuirea generală. Toxicitatea poate fi crescută.

Rolurile asistentului în administrarea chimioterapiei anti-canceroase

Asistentul medical implicat în administrarea substanţelor chimioterapice citotoxice (CHT) va trebui
să beneficieze de un antrenament special, să fie familiarizată cu tehnica de administrare a fiecărui citostatic,
ordinea acestora, efectele secundare, precauţiile şi tratamentul asociat pentru combaterea efectelor
secundare. În administrarea CHT se vor avea în vedere aşa-numitele “Cele 10 principii ale tratamentului
chimioterapic”:
1. Existenţa unei echipe specializate
2. Existenţa unei responsabilităţi definite
3. Existenţa unor protocoale scrise
4. Prescripţii clare
5. Existenţa unui personal de laborator specializat
6. Existenţa unui personal antrenat în administrarea medicaţiei
7. Evaluarea pacienţilor la debutul tratamentului
8. Informarea pacienţilor asupra tratamentului
9. Instrucţiuni clare pentru aparţinători
10. Comunicarea cu medicul de familie

Rolul asistentului medical în administrarea CHT poate fi sintetizat în următoarele scopuri:

1. A furniza informaţii sumare despre chimioterapie şi efectele sale la nivelul de înţelegere a
pacientului, familiei şi prietenilor săi; să combată unele concepţii false.
2. Să acorde timp pacienţilor pentru a se obişnui cu ideea chimioterapiei şi semnificaţiei sale; pentru
a răspunde neliniştilor şi anxietăţii acestora.
3. Să administreze “profesionist” chimioterapia, fără disconfort sau injurii.
 4. Să cunoască şi să anticipeze efectele secundare şi toxicităţile posibile, să aplice un plan de
intervenţii care să le minimalizeze sau să le evite.
5. Să implice pacientul în planificarea, execuţia şi evaluarea intervenţiilor; să încurajeze discutarea
evenimentelor şi sentimentelor neobişnuite.
6. Să încurajeze familia şi prietenii să participe în îngrijirea pacientului la domiciliu sau în hospice;
să susţină căutarea de soluţii la efectele secundare şi la dilemele apărute.
7. Să identifice problemele actuale şi potenţiale la pacienţii la care acestea nu pot fi rezolvate prin
intervenţiile personalului de îngrijire, să se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare.
8. Să asigure pacienţilor o viaţă cât mai normală în timpul terapiei, luând în consideraţie ceea ce
constituie individualitatea stilului de viaţă a fiecăruia.

Obiectivele învăţământului despre chimioterapie includ:

➢ Să reînnoiască cunoştinţele despre tratamentele cancerului
➢ să înţeleagă protocoalele de tratament şi să primească indicaţiile medicului oncolog
➢ să recunoască şi să semnaleze efectele secundare ale tratamentului cancerului
➢ să cunoască mijloacele de diminuare a efectelor secundare

Complicaţiile chimioterapiei:
1. Embolie gazoasă
- prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite pătrunderea aerului în sistemul
vascular
- îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie Trendelenburg, administrarea de
oxigen şi anunţarea imediată a medicului
2. Flebită
- îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde, eventual extragerea
cateterului
3. Pneumotorax
- îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică, eventual administrarea
deoxigen; pacientul poate necesita toracenteză de evacuare
4. Sângerare la locul de inserţie (hematom)
- datorită unei inserări forţate a cateterului sau la pacienţi cu trombocitopenie / coagulopatii
- îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
5. Extravazare
- datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de infuzarea de agenţi
vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina)
şi substanţe
vasopresoare (dopamina)
6. Fracturarea cateterului
- internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului dincolo de limita de rezistenţă a
acestuia
7. Deplasarea cateterului
- apare mai frecvent în cazul unui DAV nou
- îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală a cateterului
- se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin seringi < 10
ml
- pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale de reparare
9. Alte complicaţii: – aritmii cardiace
- endocardită
- osteomielită
 Reguli de îndepărtarea a citostaticelor extravazate
1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase
nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se îndepărtează intacte pentru a preveni
aerosolizarea, scurgerile sau vărsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt îndepărtate într
-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml
(polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele
48 ore trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o
etichetă de avertizare distinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale
duble, fără talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu
mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie.
6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampon de tifon, cele >5ml fiind îndepărtate cu materiale
absorbante.
7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane de tifon
absorbante.
8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într -un container ermetic,
cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml
(polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi
chirurgicale duble, fără talc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.

Personalul calificat cunoaşte simptomele şi semnele extravazării, medicamentele care au proprietăţi

vezicante sau iritante, tehnicile de administrare a agenţilor vezicanţi şi antidoturile recomandate în caz de
extravazare.
Tratamentul extravazărilor de citostatice rămâne controversat; se sugerează că o trusă de extravazare
purtată de personalul care administrează chimioterapice ar trebui să conţină:
- tiosulfat de sodiu 10% sau 25%,
- 2 seringi de 10 ml şi 2 de 5 ml,
- 10 ml de apă sterilă, 10 ml de ser fiziologic,
- 4 ace de seringă de 25G şi 4 de 19G,
- 2 x 2 comprese de tifon,
- bandă de hârtie,
- tampoane cu alcool,
- 150 ml hialuronidază depozitată într-un frigider aflat în apropiere. Se recomandă ca cititorul să urmeze
uzanţele
şi regulile instituţiei pentru managementul extravazării diferitelor substanţe.
 Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după administrarea chimioterapiei, pot apare
reacţii anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care urmează descrie procedurile recomandate
de către Societatea de Îngrijire Oncologică pentru prevenirea şi tratarea acestor reacţii:
1. Evaluaţi antecedentele alergice ale pacientului şi notaţi, anterior administrării chimioterapicului,
tensiunea arterială, pulsul şi frecvenţa respiratorie iniţiale.
2. Luaţi în considerare premedicaţie profilactică cu corticosteroizi, antihistaminice şi/sau
antipiretice, la pacienţii la care suspicionaţi o potenţială hipersensibilitate (pentru administrarea
premedicaţiei este nevoie de recomandarea medicului).
3. Informaţi pacientul despre posibilitatea apariţiei reacţiei de hipersensibilitate şi despre necesitatea
de a raporta imediat oricare dintre următoarele simptome:
a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fără wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaţie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameţeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
Atenţionaţi pacientul că este necesar să informeze personalul medical care se va ocupa de el în viitor
despre reacţiile de hipersensibilitate şi despre premedicaţia uzuală administrată.
 4. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână echipamentul de urgenţă (ex. oxigen, balon deventilaţie,
echipament pentru intubaţie) şi că pacientul are montată o linie venoasă. Obţineţi de la medici informaţii
despre medicamentele care trebuie administrate în caz de urgenţă. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână
medicamentele de urgenţă.
5. Înainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o incidenţă crescută a
reacţiilor de hipersensibilitate, puteţi efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doză-test
(toate
aceste proceduri necesită recomandare din partea medicului):
a) Observaţi pacientul după administrarea dozei-test pentru a decela apariţia unei reacţii locale
pozitive şi/sau a unei reacţii sistemice; dacă testul este pozitiv, anunţaţi medicul. Reacţia sistemică poate
apărea în cel mult o oră după administrarea dozei test.
b) Dacă nu apar semne ale reacţiei de hipersensibilitate, administraţi doza iniţială.
c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observaţi cu atenţie pacientul pentru
a decela apariţia dispneei, a înroşirii feţei sau a unei modificări a semnelor vitale.
d) Dacă suspectaţi o reacţie de hipersensibilitate, opriţi administrarea, menţineţi linia venoasă,
administraţi medicaţia de urgenţă conform indicaţiilor prealabile ale medicului, rămâneţi cu pacientul şi
cereţi unui alt membru al personalului medical să anunţe medicul.
6. În cazul apariţiei unei reacţii localizate de hipersensibilitate:
a) Observaţi şi evaluaţi simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.
b) Administraţi difenhidramină şi/sau hidrocortizon, în funcţie de recomandarea medicului.
c) Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 oră şi în funcţie de starea pacientului.
d) Dacă pacientul este considerat sensibilizat, evitaţi administrarea ulterioară a medicamentului.
Totuşi, dacă medicamentul este esenţial pentru schema terapeutică, reacţia de hipersensibilitate poate fi
prevenită administrând premedicaţie cu antihistaminice şi corticosteroizi; poate fi indicată o tehnică de
desensibilizare.
e) În cazul apariţiei unei reacţii alergice locale la doxorubicină sau daunorubicină pe traiectul venei,
opriţi administrarea şi spălaţi vena cu soluţie salină.
7. Suspectaţi o reacţie generalizată de hipersensibilitate/reacţie anafilactică în cazul apariţiei unuia
sau a tuturor semnelor/simptomelor următoare (de obicei, acestea survin în primele 15 minute de la debutul
perfuziei/injecţiei):
a) Simptome: prurit generalizat, senzaţie de constricţie toracică, agitaţie, ameţeli, greţuri,
crampe/dureri abdominale, anxietate, frisoane, senzaţie de arsură/parestezii
b) Semne obiective: urticarie localizată sau generalizată, înroşirea pielii (angioedem al feţei, gâtului,
pleoapelor, mâinilor, picioarelor), dispnee cu / fără wheezing, hipotensiune, cianoză
c) Tratament: - trebuie aplicat imediat și concomitent se pot efectua următoarele manevre:
- orpirea imediată injectarea/perfuzarea chimioterapiei,
- rămâneți cu pacientul și altcineva merge după medic, apel 112,
- administraţi pe linia venoasă ser fiziologic / alte soluţii pentru umplerea patului vascular
- administraţi medicaţia de urgenţă, conform recomandărilor prealabile sau a indicaţiilor
medicului: adrenalină 0,1-0,5 mg (soluţie 1:10000) în bolus intravenos, repetaţi la fiecare 10 minute dacă
este necesar; doza pediatrică este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalină în administrarea subcutanată este de
0,2 - 0,5 mg; pacienţii pediatrici pot primi 0,01 mg/kg; dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dacă
este necesar, la fiecare 10 - 15 minute (vezi Tabel 4)
- poziţionaţi pacientul în decubit dorsal.
- monitorizaţi semnele vitale la fiecare 2minute până la stabilizarea acestora, la fiecare
5minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15 minute până la stabilizare.
- menţineţi permeabilitatea căilor aeriene, urmărind accentuarea edemului căilor respiratorii
superioare. Dacă este necesar, administraţi oxigen. Anticipaţi necesitatea resuscitării cardio-respiratorii.
- susţineţi emoţional pacientul şi familia pacientului.
- administraţi alte medicamente de urgenţă, în funcţie de situaţie: antihistaminice, corticoizi,
vasopresoare (dopamine),
8. Notaţi tratamentul administrat şi răspunsul pacientului în foaia de observaţie.
9. Evitaţi în viitor administrarea agenţilor chimioterapici care produc anafilaxie/hipersensibilitate.
Dacă, totuşi, medicamentul este necesar pentru schema terapeutică, echipa medicală poate să
propună şi să discute următoarele opţiuni:
a) Desensibilizare condusă de medic.
 b) Premedicaţie cu antihistaminice şi/sau corticosteroizi.
c) O diluţie mai mare a substanţei.
d) Creşterea timpului de perfuzare.
e) Înlocuirea cu un medicament similar

Administrarea CHT intravezical

Administrarea intravezicală a chimioterapiei și a agenților imunoterapeutici, livrată în vezică prin
intermediul unui cateter uretral, care trebuie menținut în interiorul vezicii timp de 2 ore, este modalitatea
primară de tratament pentru reducerea riscului de recurență și progresie, precum și eradicarea carcinomului
in situ (Cis).
Personalul medical care efectuează terapia intravezicală trebuie să fie educat, să demonstreze
competența și să înțeleagă implicațiile cancerului vezical non-invaziv muscular și tratamentul acestuia.
Acesta ar trebui să cunoască aspectele legate de sănătate și siguranță, referitoare la manipularea agenților
citotoxici și imunoterapeutici.
Imunoterapia și medicamentele citotoxice utilizate în terapia intravezicală:
➢ Bacillus Calmette-Guérin (BCG): este o imunoterapie care folosește o tulpină viu atenuată de
Mycobacterium bovis utilizată ca terapie și profilaxie împotriva tumorilor cu risc crescut și recurențe la
pacienții cu cancer de vezică urinară non-invaziv muscular.
➢ Mitomicina C intravezicală este un antibiotic citotoxic care inhibă sinteza ADN încelulele
canceroase ale
vezicii urinare. Poate fi administrat imediat după o rezecție transuretrală a tumorii vezicii urinare (TUR-
V), în absența perforării.
➢ Valrubicin (Valstar) este o opțiune pentru pacienții care nu sunt candidați pentru cistectomie și au
boală
care nu a răspuns la BCG.
➢ Epirubicina, gemcitabina, doxorubicina (adriamicina) sunt agenți citotoxici care pot fi utilizați ca
terapii
pentru forma superficiala a cancerului vezicii urinare.
Toți pacienții trebuie să aibă posibilitatea de a discuta toate aspectele tratamentului înainte de
începerea tratamentului și de a li se furniza informații scrise. Pacienții trebuie să fie conștienți de toate
efectele secundare potențiale, inclusiv când și cum să solicite sfatul medicului pentru ca aceste reacții
adverse să fie investigate și tratate.
Asistenții sunt cheia comunicării informațiilor pacientului pentru o terapie intravezicală optimă.
Acest lucru este deosebit de critic cu BCG, unde trebuie remarcate simptomele imediate, astfel încât doza
să poată fi redusă înainte de a pariția efectelor secundare majore.
Evaluarea pacientului
✓ Identificarea pacientului (Nume și CNP), alergii la medicamente, reacțiile la ciclurile anterioare de
tratament intravezical;
✓ Siguranța administrării medicamentelor: pacientul potrivit, calea dreaptă, timpul potrivit, doza
potrivită
și medicamentul potrivit;
✓ Evaluarea puls și temperatură care trebuie luate înainte de procedură;
✓ Evaluarea simptomelor constituționale ale stării generale;
✓ Evaluarea capacității de reținere a soluției intravezicale pentru timpul de așteptare dorit.
Anticolinergicele
pot fi prescrise dacă pacientul se plânge de spasme ale vezicii urinare.
✓ Efectuarea unei analize a urinei înainte de instilare. Dacă bacteriura și / sau hematuria sunt prezente,
iar
pacientul este simptomatic este necesar amânarea instilației și trimiterea culturii urinei pentru identificarea
și sensibilitatea tuturor microorganismelor. Hematuria microscopică sau prezența de leucocite izolate la un
pacient asimptomatic nu trebuie să excludă tratamentul;
✓ Efectuarea inspecției zonei perineale a pacientului și evaluarea durerii (regiunea dorso-lombară sau
regiunea pelvină) înainte, în timpul și după instilaţie;
✓ Evacuarea completă a vezicii urinare înainte de instilarea medicamentelor pentru o concentrație
maximă
de medicamente în vezica urinară.
 ✓ Documentarea numărului lotului, data de expirare și instrucțiunile post procedură și de predare (atât
verbale cât și scrise). În plus, documentare cu numele personalului care verifică agentul chimioterapeutic
și data expirării.
Contraindicații pentru administrarea terapiilor intravezicale
Pacientele care sunt gravide sau care alăptează, pacineți cu antecedente de tuberculoză activă sau
anterioară sau care sunt imunosupresați nu trebuie să primească medicamente chimioterapeutice.

Procedură
• Cateterizarea sterilă cu cateter 14 Fr drept sau 14F cudat (la bărbați).
• Se introduce agentul pe flux gravitațional sau prin injecție ușoară și se evaluează pacientul pentru
durere.
• Se îndepărtează seringa sau flaconul de medicamente cu tubulatura intactă. Se strânge cateterul
închis și
îndepărtarea se face folosind tifon steril pentru a absorbi orice picătură.
• Odată ce cateterul este îndepărtat, se aruncă în mod corespunzător. Se inspectează zona perineală
pentru
eventuale scurgeri și se reevaluează pentru durere.
• Se instruiește pacientul să încerce să păstreze tratamentul timp de 1 până la 2 ore
Educarea pacientului este un rol fundamental care îi revine asistentului medical. Înainte de începerea
oricărei terapii intravezicale, pacienții trebuiesc informați despre mecanismul de acțiune al terapiei lor și
orice reacții adverse care pot apărea. Sunt incluse în această educație planurile și urmărirea post-proceduală.
Limitarea consumului de lichide, a băuturilor cu cafeină și utilizarea diureticelor cu 4 ore înainte de
procedură, dacă este posibil.
Precauții după procedură:
✓ Să nu folosească toaletele publice;
✓ După fiecare golire a vezicii urinare, să adăuge 2 căni de dezinfectant nediluat în toaletă, să închidă
capacul și spălarea toaletei să se facă dupa 15-20 minute. Repetare timp de 6 ore;
✓ Creșterea aportului de lichide pentru a dilua urina;
✓ În caz de incontinență urinară: spălarea imediată a hainelor în mașina de spălat, dar nu spălate cu
alte
haine;
✓ Dacă dezvoltă febră peste 38,5°C sau frisoane să se adreseze medicului curant sau serviciului de
urgență.
✓ Pacienții activi sexual, este necesar folosirea prezerva
✓ tivului în timpul actului sexual de-a lungul întregului curs de tratament

HORMONOTERAPIA ÎN CANCER

Hormonoterapia reprezintă tratamentul cancerelor hormono-dependente (hormono-sensibile) prin

suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea acţiunii acestora la nivel celular.
Hormonii şi antagoniştii celulari sunt agenţi anticanceroşi activi care includ derivaţi steroidieni
(estrogeni, progestine, androgeni, corticoizi şi derivaţii lor), compuşi nesteroidieni sintetici cu activitate
steroidiană sau antagoniști steroizi, inhibitori de aromatază, analogi hipotalamo-hipofizari şi hormoni
tiroidieni.
Hormonoterapia este un mijloc important şi eficace pentru a opri evoluţia tumorilor ce provin din
ţesuturi a căror creştere este controlată de către hormoni sexuali (cancerul mamar, prostatic, endometrial)
sau peptidici (tumorile neuroendocrine, carcinoide, tiroidiene).
Hormonii pot fi clasificaţi în general în două grupe mari:
a) Nesteroidieni (aminoacizi, peptide şi polipeptide) care obişnuit acţionează pe receptori celulari
localizaţi membranar (deoarece sunt hidrosolubili şi nu pot pătrunde intracelular), aici amintim hormoni
tiroidieni, epinefrină, oxitocină.
b) Steroidieni care se leagă direct de receptori intracelulari pentru a media acţiunea lor. Cancerul
mamar şi de prostată sunt dependente de hormonii steroidieni estrogeni şi androgeni, pentru creşterea şi
viabilitatea lor, un exemplu de astfel de hormon este progesteronul.
 Principiile hormonoterapiei
Reducerea sau blocarea acţiunii hormonilor sau a legării acestora de receptorul celular specific
rezultă în inhibarea proliferării celulare şi/sau promovarea morţii celulare programate (apoptoza).
Terapiile hormonale:
- additive
- supresive – supresia hormonală se poate obţine prin castrarea chirurgicală
(ovarectomie/orhiectomie), castrarea medicamentoasă sau prin radioterapie.

Hormonorezistenţa
Unul dintre obstacolele majore în calea eficacităţii hormonoterapiei este fenomenul de
hormonorezistenţă. Rezistenţa la terapiile hormonale este de 2 tipuri:
- hormonorezistenţa de novo/intrinsecă
- hormonorezistenţa dobândită.
Rezistenţa la hormonoterapie semnifică absenţa de răspuns la o terapie hormonala iniţială, progresia
boli după tratamentul hormonal sau progresia bolii după un răspuns iniţial. Există mecanisme de rezistenţă
generale şi mecanisme specifice fiecărui tip de terapie hormonală.

Mecanisme de rezistenţă primară:

➢ Mutaţii la nivelul căilor de proliferare hormono-independent de tumorale cu sau fără pierderea
receptorilor
hormonali
➢ Calea de hormono-dependenţă există dar este neresponsivă la tratament datorită mutaţiilor la nivelul
receptorilor
➢ Stimularea creşterii tumorale pe calea unor alte căi de semnal hormono-independente (ex. existenţa
unor
interferenţe cu căile de semnal ale altor factori de creştere).

Mecanisme de rezistenţă dobândită:

➢ Selecţia clonală
➢ Creşterea producţiei de receptori hormonali
➢ Creşterea afinităţii receptorului pentru hormon
➢ Alterarea interacţiunilor hormon-receptor
➢ Inducţia de enzime metabolice care reduc nivelul intracelular de hormon antagonist

Rolul asistentului medical

Asistentul medical va trebui să cunoască şi să identifice problemele legate de hormonoterapie
particularizate la pacientele cu tratament endocrin şi la bărbaţii trataţi.
o ameliorarea simtomelor:
- bufeuri:
- reducerea factorilor declanşatori (ex. alcool, mâncarea condimentate, băuturi fierbinţi)
- reducerea fumatului
- exerciţii fizice moderate
- practicarea unor exerciţii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B şi E
- metode de medicină complementară (ex. homeopatie, acopunctură)
- hormonoterapie de substituţie numai la indicaţia medicului
- Creştere în greutate:
- schimbarea modului de viaţă după diagnosticul de cancer
- încurajarea exerciţiilor fizice adecvate
- regim alimentar (în funcţie de recomandările dieteticianului)
- Vagin uscat/ dispareunie:
- utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginală
- recomandări de a nu se renunţa la viaţa sexuală pentru a preveni îngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate să nu fie recomandată datorită absorbţiei
estrogenilor)
 - sugestia ca femeia să adopte o poziţie superioară pentru creşterea confortului
- Vagin ihtiozic:
- tratarea infecţiilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianţilor externi, precum: Senselle
- Incapacitatea de a avea erecţie:
- administrarea unor injecţii la baza penisului cu Fentolamină/Papaverină
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi administrate şi prin aplicaţie
intra-uretrală
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimează procesul natural al creării şi
menţinerii unei erecţii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventuală a unei proteze peniene
- Erecţia parţială:
- utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziţii coitale (ex. plasarea unei perne sub lombele partenerei pentru ca
prin ridicarea pelvisului să se faciliteze penetrarea)
- masajul penisului – crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore creşte presiunea în
penis.

Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic. Pentru a
convinge pacientul pentru tratamentul ambulator.
Asistentul medical va furniza elemente despre:
• toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice ale acestora;
• supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboză, hipercalcemie, alterarea funcţiei
hepatice, virilizare, creştere ponderală);
• cosecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial, social şi profesional. Se pot
observa modificări a caracterului pacientului de la apatie depresie, modificări de imagine corporală,
impotenţă cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui informate că sarcina şi alăptarea nu sunt recomandate
în timpul tratamentului.

PRINCIPIILE TRATAMENTELOR PALIATIVE ÎN CANCER

În ciuda progreselor înregistrate în ultimii ani, cancerul rămâne una din principalele cauze de deces
la nivel mondial. Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie
vindecarea sau prelungirea supravieţuirii. Clinicienii trebuie să recunoască activ starea terminală în evoluţia
pacientului cu cancer, în special deoarece studiile sugerează că terapia stării terminale este cel mai frecvent
suboptimală. Diagnosticul este sugerat de deteriorarea continuă a stării generale, letargie, scăderea stării de
conştienţă, somnolenţă, confuzie, mişcări spontane reduse şi modificări respiratorii. Principalul obiectiv
este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a
familiei sale. Aceasta presupune acţiuni în 6 direcţii: fizic, emoţional, interpersonal, cognitiv,
comportamental şi spiritual.
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, pot apărea următoarele simtome:
- oboseală sau durere (70%)
- nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
- incontinenţă sau retenţie urinară (50%)
- dispnee (20%)
- greţuri şi vărsături (10%).
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al
simptomelor fizice şi constă în:
• Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
• Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
• Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă
pentru îngrijirea paliativă
 • Respectul pentru dorinţele pacientului
• Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic –pacient– familie, ce permite
depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces.
Măsuri paleative:
În îngrijirile paliative accentul nu se mai pune pe realizarea unui tratament agresiv sau pe controlul
simptomelor în timpul tratamentului, ci pe asigurarea confortului şi limitarea intervenţiilor agresive şi/sau
neplăcute pentru pacient.
Durerea - continuă să rămână simptomul dominant, care determină anxietate, agitaţie şi este deseori
tratat suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii terminale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni şi este
adesea descrisă ca „durere totală” în această situaţie.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
- reevaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea
analgeziei (nu există doză maximă pentru tratamentul cu morfină)
- morfina este opioidul de elecţie şi dozele administrate vor fi crescute până la calmarea totală a
durerii; doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte
secundare.
Agitaţia fizică poate apare la pacientul în stare terminală. Terapeutul trebuie să se asigure că agitaţia
nu este rezultatul durerii, retenţei de urină sau constipaţiei.
Tratamentul agitaţiei presupune administrarea unei doze constante de benzodiazepine cu durată
lungă de acţiune. Pentru sedarea paliativă se recomandă:
- midazolam, iniţial în perfuzie 0,4mg/h până la 0,8mg/h (variind de la 200mg/h la 102 mg/h) sau
tiopental în perfuuzie cu rată iniţială de 20mg/h (de la 160mg/h la 440mg/h). Benzodiazepinele pot precipita
un delir sever şi, ca urmare trebuie administrate cu prudenţă cu monitorizare atentă.
Alte simptome:
- vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că principalul scop este promovarea
confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii (vindecarea).
- simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid
- intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact minim asupra
calităţii vieţii.
- se contraindică unele măsuri ale medicinii tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile,
ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul
pacientului.
Medicaţia:
Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr
limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe
cale parenterală! Pentru a scădea numărul de medicamente administrate, se recomandă întreruperea
medicaţiei pentru boli asociate: antihipertensive, diuretice, hipoglicemiante, antibiotice, laxative,
antiaritmice, preparate de fier, vitamine, hormoni, cardiotonice. Scopul principal este utilizarea a cât mai
puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine beneficiul maxim.
✓ Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea acesteia. Când
înghiţitul
alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta cale alternativă
(transdermală, sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală).
✓ Administrarea sedativelor şi altor medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această
cale
de acces este imediat accesibilă.
✓ Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invasive posibil, pentru a obţine beneficiul
maxim.
✓ Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie actuală nu
este
eficace în combaterea acesteia
 Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor
terminale la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul pacientului de a mânca şi
a bea. Deşi pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul
cu cancer, în momentul instalării stării terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment
terapeutul, la cererea familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie
enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace. Nutritia
parenterală totală este contraindicată şi, dacă familia o cere insistent, se va prefera o perfuzie lentă cu
avantajul de a combate deshidratar ea care apare la pacientii muribunzi. Aceste măsuri nu prelungesc
supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai
puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale între pacient şi
familie, cresc senzaţia de greaţa şi uneori riscul de aspiraţie. Foamea este rareori o sursă de disconfort.
Unele date din literatură sugerează că reducerea consumului de alimente provoacă o stare de euforie
asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase.
Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se
plânge de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi
creşte dispneea, scade debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi minimalizarea posibilităţii de
vomisment.
Modificarea statusului mental la pacientul terminal
În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea stării
de conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de conştienţă finală. Această stare
se poate manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă profundă, până la punctul când pacientul doreşte
să coboare din pat; dacă agitaţia se prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare
adecvată.
Asistenţa familială înaintea morţii
Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical de îngrijire,
atunci când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume membrii familiei prin
momentul dificil pe care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţă de
moarte este unică, individualizată în funcţie de ataşamentul faţă de persoana care moare, şi poate afecta
comportamentul personalului medical de îngrijire.
O întrebare care frecventă pe care o pune familia este:” Cât timp mai are de trait pacientul?”.
Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care
apare: modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc. Aceste
explicaţii pot ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei
de a-şi lua rămas-bun.