Ingrijirea pacientului cu

leucemie acuta
Sef Lucrari Dr. Cristina Ciufu
 Leucemia acuta
 Boala a celulei stem
 Debut acut
 Expresie clinica a insuficientei medulare : sindrom
anemic, infectii, hemoragii
 Diagnostic : hemoleucograma, medulograma
(aspirat medular +/- biopsie osteomedulara),
coloratii sange periferic +/- aspirat medular,
imunofenotipare sange periferic +/- aspirat medular
 Examen citogenetic, examen molecular
 Tratament
 Specific – chimioterapie
 Scopul chimioterapiei – remisiunea completa

 Adjuvant – tratament suportiv, in aplazia

postchimioterapie
Chimioterapia – date generale
 Instrumentul de baza in terapia neoplasmelor
hematologice
 Utilizeaza un grup heterogen de medicamente
antineoplazice cu mecanisme de actiune complexe
 Actioneaza la nivel celular – sunt toxice celulare
 Interactioneaza cu proteine intracelulare sau cu
acizi nucleici (AND, ARN) → blocarea ciclului
celular /moartea celulara
Chimioterapia – date generale
 Celulele tumorale, ca si celulele normale – pot fi in proces
de proliferare sau in repaus ( faza G0)
 Ciclul celular cuprinde 4 faze
 Majoritatea antimetabolitilor sunt transportati activ prin
membrana celulara si transformati intracelular in compusi
toxici, care sunt competitivi fata de substraturi endogene
prin legarea de enzime tinta.
 Sunt necesare concentratii citotoxice intracelular in
momentul sintezei AND = dependente de faza ciclului
celular
 Efect dependent de doza si durata de expunere
 Chimioterapia - scopuri
I. Chimioterapia curativa

II. Chimioterapia neoadjuvanta

III. Chimioterapia de inductie

IV. Chimioterapia de intretinere

V. chimioterapia adjuvanta

VI. Chimioterapia paleativa

 Chimioterapia curativa
 Scop – vindecarea
 Se pot obtine remisiuni complete ( 100%) fara alte
modalitati terapeutice asociate. Exemple : limfom
Burkitt, boala Hodgkin, LAL ( mai ales la copii), LAM

 Se pot obtine remisiuni cu alte terapii asociate. Ex:

leucemia mieloida cronica, mielom multiplu
 Chimioterapia neoadjuvanta
 Utilizata in scopul reducerii dimensiunilor tumorii
inainte de interventia chirurgicala ( daca aceasta
reprezinta primul gest terapeutic cu intentie de
radicalitate)
 Inhiba cresterea celulelor neoplazice din periferia
tumorii ( unde este cea mai activa) → scade
posibilitatea desprinderii celulelor tumorale si a
aparitiei micrometastazelor la distanta. S-a
demonstrat ca celulele neoplazice maligne
desprinse din tumora primara – desi in numar mic
– sunt cele mai agresive
 Chimioterapia de inductie
 Tratament de linia I in cancere avansate
 In functie de raspunsul obtinut – interventie
chirurgicala, radioterapie

 Dupa obtinerea raspunsului terapeutic – pentru

mentinere – se administreaza chimioterapie de
intretinere

 Scop : distrugerea cat mai rapida si cat mai mare a

celulelor maligne
 Chimioterapia de intretinere
 Mentinerea raspunsului terapeutic determinat de
chimioterapia de inductie

 Reducerea dozei fiecarui medicament in parte

 Cresterea intervalului liber dintre ciclurile terapeutice
 Chimioterapia adjuvanta
 Pentru distrugerea metastazelor microscopice
dupa inlaturarea chirurgicala radicala a tumorii si
adenopatiilor regionale/radioterapia cu acelasi
scop ( sterilizarea tumorii)
 La pacientii cu cancere aparent localizate, dar la
care markerii de histoprognostic reprezinta
elemente de risc pentru metastazare
 Toxicitate mult redusa decat cea folosita in cancere
avansate
 Se utilizeaza polichimioterapia – rezultate
superioare monoterapiei
 Chimioterapia paleativa

 Scop – incetinirea procesului de dezvoltare tumorala →

cresterea supravietuirii, inlaturarea simptomelor care
apar ca rezultat al complicatiilor precoce
 Principiile generale ale
chimioterapiei antineoplazice
1. citostaticele vor fi administrate in dozele maxime
tolerate
2. asocierile citostaticelor se vor administra pe durata
mai multor zile, pentru a realiza un contact cat mai
prelungit cu celulele tumorale
3. daca se administreaza mai multe citostatice intr-o
zi – se respecta ordinea administrarii acestora, in
functie de mecanismul de actiune al fiecaruia,
pentru a obtine efectul tumoricid maxim
 Principiile generale ale
chimioterapiei antineoplazice
4. tratamentul antineoplazic – de lunga durata, pentru a
obtine vindecarea
5. de preferat – a se utiliza medicamente cu mecanisme
de actiune diferite – pentru a preveni aparitia
rezistentei
6. se vor alege cicluri de tratamente intermitente, pentru a
nu se acumula efectele toxice asupra celulelor
normale.
Daca intervalul de timp intre 2 cicluri este mai mare -
celulele tumorale recupereza pierderea celulara
produsa prin chimioterapie/ crestere numerica
superioara celei anterior chimioterapiei
 Principiile polichimioterapiei
1. fiecare medicament utilizat in combinatie trebuie sa
aiba singur eficienta maxima. Intre 2 medicamente se
prefera cel care determina remisiune completa fata de
cel care determina remisiune partiala

2. trebuie sa aiba mecanisme de actiune diferite

 Principiile polichimioterapiei
3. toxicitatea medicamentelor administrate combinat
trebuie sa fie diferita, pentru a evita cumularea acesteia

4. trebuie administrate medicamentele care NU determina

rezistenta incrucisata a celulelor tumorale
 Avantajele polichimioterapiei
- dintr-o populatie tumorala heterogena – sunt acoperite
mai mult liniile celulare chimiorezistente de novo
- se va preveni/incetini dezvoltarea unor linii celulare
rezistente
- se va asigura mecanismul de distrugere al celulelor
tumorale, in contextul mentinerii unei toxicitati tolerante
de catre populatia celulelor gazda
 Chimioterapia - clasificare
1.Antimetaboliti ( inhibitori enzimatici) : methotrexat, cytarabina,
hidroxiuree,fludarabina, fluorouracil
2. agenti alkilanti :
- derivati de azot de mustar : caryolizina, myleran, leukeran, alkeran,
endoxan, holoxan, natulan, dacarbazina
- nitrozouree : lamustin, carmustin, bendamustin
- saruri de platina : cisplatina, carboplatina
3. agenti intercalanti – antibiotice tumorale : daunorubicina,
doxorubicina, farmarubicina, idarubicina, mitoxantrona, bleomicina
4. toxice ale fusului mitotic : vincristina, vinblastina, vindesina
5. inhibitori ai topoizomerazei II : etoposide, teniposid
 Chimioterapia – cai de
administrare
 Perfuzie intravenos
 Bolus intravenos
 Subcutanat
 Intramuscular
 Intratecal
 Intrapleural
 Oral
Atentie : de respectat indicatiile
terapeutice,dozele recomandate, caile de
 Chimioterapia – cai de
administrare
 Onkotron ( mitoxantron) – piv scurt 15-30 min/IV min 15
minute lent/intrapleural
 Ciclofosfamida (endoxan) – oral/IV lent sau perfuzie (
cand se administreaza o doza mare)
 Bleomicina – intramuscular/IV lent 10 min/intraarterial
piv continuu/intrapleural
 Citarabina (Cytosar) – subcutanat/piv/intratecal
 Chimioterapia – cai de
administrare
 Dacarbazina – piv

 Methotrexat – im/piv/intratecal/oral

 Ifosfamida (Holoxan) – piv

 Carboplatin- piv/IV lent

 Fludarabina – piv/IV lent/oral

 Hidroxiureea (Hydrea) – oral

 Daunorubicin – piv/IV lent

 Vinblastin – piv

 Vincristin – piv continuu/iv

 Asparaginaza – im/IV lent

 Alkeran – oral/piv

 Leukeran - oral
 Accidente, incidente - cauze
I. Nerespectarea :

1. cailor si modului de administrare – majoritatea

citostaticelor se administreaza IV, extrem de rar i.m. si
s.c. Calea i.m. – contraindicata la pacientii cu
trombopenie si tratament anticoagulant
 Accidente, incidente - cauze
I. Nerespectarea :

1. cailor si modului de administrare – majoritatea

citostaticelor se administreaza IV, extrem de rar i.m. si
s.c. Calea i.m. – contraindicata la pacientii cu
trombopenie si tratament anticoagulant
 Accidente, incidente – cauze
I. nerespectarea
2. timpului de administrare – ex. Doxorubicina in
cura CHOP se administreaza in bolus IV; in
cura VAD – piv continuu 24 ore; Vincristin se
adm. Pic continuu in cura VAD, bolus in CHOP.
Unele citostatice se administreaza lent - daca se
adm. rapid→ hipotensiune severa, reactii
alergice sau soc anafilactic ( etoposide)
 Accidente, incidente - cauze
I. nerespectarea
3. vehiculului recomandat – trebuie respectat cu strictete
tipul de vehicul conform indicatiilor
 Daca este necesara administrarea mai multor
chimioterapice → mai multe linii venoase
 NU se amesteca in acelasi flacon de vehicul !
 Accidente, incidente - cauze
II. Reactia alergica

 Oricare substanta citostatica→ reactie alergica : eritem,

prurit→soc anafilactic

 Unele citostatice – puternic alergizante – necesita

testare in prealabil (asparaginaza)
 Accidente, incidente - cauze
III. Extravazarea solutiei injectabile din vasul sanguin
- iritare
- eritem
- edem
- necroza
- flebite
- hipertrofia lumenului venos, induratii
 Se opreste administrarea imediat !
 Se continua administrarea pe alta linie !
 Se aplica masuri de urgenta – difera in functie de citostatic, cantitatea
extravazata si concentratia de substanta extravazata !
 Substantele extravazate

 Iritante – vezicante

 Iritante
 Extravazari iritante-vezicante
 Idarubicin – nu exista antidot
- frigul, caldura locala, corticoizii sunt
ineficienti

• Vincristin – nu exista antidot

- local – caldura 15-20 min de 4 ori/zi in

primele 48 de ore + se tine locul afectat ridicat

• Vinblastin – similar cu Vincristin

 Extravazari iritante-vezicante
 Vinorelbine – nu exista antidot
- local – comprese caldute 15-20 min
de 4 ori /zi in primele 24-48 ore
- vezicant moderat
- se recomanda administrarea bolus 6-
10 min → reduce incidentele ca flebita, lombalgii
severe
• Mitoxantrona – antidot necunoscut
- daca medicamentul este concentrat
- ulceratii
 Extravazari iritante
 Dacarbazina – nu exista antidot
- poate produce flebite
- medicamentul se protejeaza de
lumina
• Ifosfamida – nu exista antidot
• Doxorubicin lipozomal – nu exista antidot
- produce eritem si edem
local
- potential ulcerant scazut
 Extravazari iritante
 Bleomicina – nu exista antidot
 Etoposide – nu exista antidot
- local pachet cald
• Teniposide – tratamentul este necesar daca a
extravazat o cantitate mare de solutie concentrata
- local – pachet caldut 15-20 min de 4
ori/zi in primele 24-48 ore si zona ridicata
- flebite, uritcarie
- se injecteaza local HHC + unguent cu
HHC pana la disparitia eritemului
 Extravazari iritante
 Doxorubicina – nu exista antidot
- local – comprese reci 15-20 min de
4 ori/zi in primele 24-48 ore
- extravazarea a mai putin de 2 cc de
obicei se vindeca spontan
- extravazarea > 3 cc → ulceratii
- se protejeaza suprafata de caldura si
lumina
• Daunorubicin – nu exista antidot
 Precautii in reconstituirea si
pregatirea solutiilor injectabile
citostatice

 Echipament de protectie ( halat, manusi, masca,

ochelari)
 De preferat – dizolvare sub hota ( pt a preveni
inhalarea vaporilor)
 Suprafata de lucru – protejata cu sac de plastic /
hartie absorbanta, care se arunca ulterior in saci
speciali pentru incinerare
 In cazul contaminarii cu aceste substante – se
spala suprafata contaminata cu apa calda si
sapun/ solutie de bicarbonat de Na ( in cazul
contaminarii cu Doxorubicina)
 Concluzii
1. Administrarea citostaticelor se face doar la
indicatia medicului specialist ( oncolog, hematolog)
2. Dozele, modul de administrare, durata de
administrare – se stabilesc de catre medic
3. Pacientul este supravegheat de catre personalul
medical in timpul si imediat dupa adminstrarea
tratamentului citostatic
4 . Datorita toxicitatii crescute – se impune
respectarea cu strictete a masurilor de protectie in
timpul prepararii si administrarii acestora.
 Tratamentul aplaziei medulare
Trombocitopenia
 Trombocite < 150.000/mmc
 Risc crescut de sangerare
 Semne si simptome : sangerare, purpura, echimoze,
hematoame

 Etiologia trombocitopeniei : infiltrare medulara,

CID,disfunctii plachetare, trombocitopenie imuna,
indusa de tratament ( chimioterapie, radioterapie)
 Managementul
trombocitopeniei
 T<100.000/mmc – reducerea dozei de chimioterapie
sau temporizarea chimioterapiei
 T<50.000/mmc – monitorizare mai atenta
 T<20.000/mmc – spitalizare
 T< 10.000/mmc – transfuzii cu concentrat trombocitar
 Alte terapii ; acid tranexamic, terapii investigationale
 Impactul trombocitopeniei
 Cresterea mortalitatii – prin cresterea riscului de
sangerare
 Cresterea morbiditatii – infectii, reactii imune
transfuzionale
 Reducerea dozei de chimioterapie
 Scaderea calitatii vietii – limitarea efortului fizic
 Tratament costisitor – spitalizari prelungite, transfuzii (
costisitoare)
 Neutropenia
 Reducerea numarului de neutrofile – cea mai frecventa
cauza de conditionare a dozei de citostatic

 Asimptomatica, cel mai frecvent

 Simptomele sunt asociate cu complicatiile neutropeniei
– infectie

 Neutropenia febrila – urgenta, posibil fatala

 Neutropenia
 Etiologie :infiltrare medulara, indusa de tratament –
chimioterapie, radioterapie
 Simptome : asimptomatica, astenie, dispnee, ulceratii
mucoase, febra
 Impactul neutropeniei ; reducerea/temporizarea
chimioterapiei, antibotice, infectii,spitalizare prelungita
 Riscul netropeniei febrile evaluat pe baza terapiei
citostatice, factorilor de risc ( legati de pacient)
 Tratament cu factor de crestere granulocitar,
antibioterapie profilactica