Sunteți pe pagina 1din 31

Rubella (German measles)

RUBEOLA
Virusul rubeolos -familia Togaviridae, gen Rubivirus (anvelopa
lipidica numita si “toga”) .

Fetita de 4 ani, istoric de


subfebra timp de 4 zile,
simptome la nivelul cailor
respiratoarre superioare si rash

Introducerea vaccinului
antirubeolic in 1969 a avut un
impact major asupra numarului de
infectii congenitale.
Manifestări clinice la femeia gravida

Tabloul clinic al rubeolei la mamă este marcat de o


erupție maculo-papuloasă, nepruriginoasă, puțin
eritematoasă ce debutează la față și se extinde în mai
puțin de 24 de ore.

Fiind fugace, poate trece neobservată sau chiar lipsi (20-


50% cazuri).

Caracteristice sunt adenopatiile cu localizare occipitală


și retroauriculară ce sunt întotdeauna prezente, ca prim
și ultim semn al rubeolei.
Rezervorul este strict uman iar calea de transmitere este respiratorie sau
transplacentară.

Contagiozitatea bolnavului în cazul rubeolei dobândite durează o


săptămână înainte și după instalarea erupției, iar contagiozitatea nou-
născutului durează 6-12 luni.

Deși este o boală a copilăriei ușoară, infecția gravidei în special în


primele 16 săptămâni se soldează cu avort, moartea fătului în uter sau
anomalii congenitale.
În cazul femeilor însărcinate, virusul rubeolic poate
infecta și se poate replica în placentă, iar
prognosticul infecției fetale se corelează cu vârsta
sarcinii.

Infectarea fătului în trimestrul I de sarcină


determină malformații fetale deoarece această
perioadă corespunde organogenezei fetale, sau
moartea fătului in utero sau avort spontan.

Dacă infectarea fătului se produce în trimestrul


II, când încă nu s-a format sistemul imun de
recunoaștere a self-ului, virusul rubeolic va fi tolerat
imunologic, persistând în organism sub forma de
infecție cronică, rubeola congenitală evolutivă.
• 0–28 zile inainte de conceptie – risc 43%
• 0–12 saptamani dupa conceptie – risc 51%
• 13–26 saptamani dupa conceptie – risc 23%
•  al treilea trimestru – risc foarte scazut

Sindromul rubeolos congenital

microcefalie, surditate malformatii ale cordului cataracta


Courtesy http://phil.cdc.gov/phil_images/
20030724/28/PHIL_4284_lores.jpg Retinopatia sare si piper

Salt and pepper retinopathy


Micro oftalmie; cataracta
http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshavei
Content Providers(s): CDC
t/congenital/retinopathy.html
Courtesy: Jonathan Trobe, M.D. - University
of Michigan Kellogg Eye Center
Tabloul clinic al rubeolei congenitale cuprinde 2 forme:
• sindromul malformativ
• rubeola congenitală evolutivă.

Trebuie reținut că aproximativ 50% dintre copiii cu SRC


sunt aparent clinic normali la naștere, diagnosticul
fiind decelat tardiv, pornind de la retard psihomotor
sau tardiv.
Sindromul malformativ este caracterizat de triada
manifestărilor oculare, auditive și cardiace.
 
• Tipic, nou-născutul cu rubeolă congenitală poate prezenta noduli
cutanați de culoare violacee dispuși pe întreg corpul cu aspect de
”blueberry muffin” (brioșă de coacăze) ce reprezintă hematopoieză
extramedulară. Acesta manifestare se poate întâlni însă și în infecția
congenitală cu CMV.
• Dacă infecția rubeolică a fătului se cronicizează și se generalizează,
continuând după naștere, aceasta poartă numele de rubeolă congenitală
evolutivă și se manifestă prin: tulburări de dezvoltare intrauterină
(hipotrofie ponderală, microcefalie, criptorhidie), leziuni pluriviscerale
(hepatomegalie, splenomegalie, meningo-encefalită, miocardită,
pneumonie interstițială, nefroscleroză, calcificări cerebrale), anomalii
hematologice (purpură trombocitopenică, anemie hemolitică,
leucopenie). Se estimează că 30% dintre copiii cu astfel de manifestări
mor până la împlinirea vârstei de 1 an.
• Un număr de manifestări debutate tardiv, la adult au fost asociate cu
rubeola congenitală. Printre acestea, se numără: diabetul insulino-
dependent, afecțiunile tiroidiene, menopauza precoce și osteoporoza,
hipertensiunea, panencefalita rubeolică progresivă. Un studiu publicat în
2010 infirmă aceste ipoteze.  
• J, Dammeyer.Congenital rubella syndrome and delayed manifestations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(9):1067-70.
• În perioada 2002-2003 România s-a confruntat cu o
epidemie de rubeolă, însumând 115.000 de cazuri de
rubeolă, cu o incidență de 531 de cazuri la 100.000 de
locuitori. S-au suspectat 150 de cazuri de SRC, iar 7 au
fost confirmate prin serologie pozitivă pentru IgM.
Rafila A, Marin M, Pistol A, Nicolaiciuc D, Lupulescu E, Uzicanin A, Reef S.A large Rubella
.
outbreak, Romania - 2003.Euro Surveill 2004;9:7-9

• În 2011-2012 România s-a confruntat cu o nouă


epidemie de rubeolă ce a afectat peste 20.000 de
persoane.
Cazuri confirmate in America de Nord, 2013*


 
  Japan

  n=5,442
rubella
cases*

Total confirmate = 7
cazuri In Statele Unite in 2013 se considera ca nu
mai exista Rubeola. Au fost totusi 7 cazuri.
SUA (n=4) si Canada (n=1). Acest fapt ,
 Importate
importul de Rubella din Japonia si Pakistan,
 Proveninta
subliniaza importanta VACCINARII.
necunoscuta

Source: Country reports to IM/PAHO by EW/29; Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR); June 14, 2013 / 62(23);457-462
.
*From January 1 to May 1, 2013, reported through the rubella surveillance system in Japan.
Rubeola

In anul 2014, in Romania au fost raportate 30 de cazuri de rubeola si


nu a fost raportat niciun deces. Din cele 30 de cazuri de rubeola: 22
au fost confirmate cu laboratorul, 7 au fost clasificate ca posibile pe
baza criteriilor clinice si 1 caz a fost clasificat probabil.

De la ultima epidemie de rubeola din anul 2003 incidenta a inceput sa


creasca la sfarsitul anului 2011.

Distributia cazurilor de rubeola in functie de statusul imun a fost


urmatoarea: 18 cazuri nevaccinate, 8 cazuri au fost vaccinate cu o
doza de ROR si 4 cazuri au fost vaccinate in antecedente cu doua
doze de ROR. Cele 18 cazuri nevaccinate au fost inregistrate la
urmatoarele grupe de varsta: sub 1 an- 7 cazuri; 1-4 ani- 4 cazuri; 10-
14 ani-1 caz; 20-24- 2 cazuri; 30-34 ani-3 cazuri; 40-44ani-1 caz.
Distributia geografica a cazurilor de rubeola
in Romania, 2014, n=30
Din totalul cazurilor de rubeola s-a inregistrat un caz probabil de rubeola la o gravida din
municipiul Bucuresti care a refuzat recoltarea celei de-a doua probe; varsta sarcinii fiind de 13
saptamani.
In cadrul sistemului de supraveghere a sindromului rubeolic congenital (SRC), in anului 2014 au
fost raportate un numar de 31 cazuri suspecte IRC/SRC din 12 judete, clasificate astfel: 2 cazuri
confirmate SRC, 28 cazuri probabile SRC si 1 caz infirmat.
In anul 2014 in randul nou nascutilor vii in sistemul de supraveghere al sindromului rubeolic
congenital in randul cazurilor SRC clasificate probabil au fost raportate 2 decese.
• Într-un studu realizat în Italia, în perioada 2008-2012 160 de cazuri de
rubeolă la gravide au fost raportate, înregistrându-se 62 de nou-născuţi
infectaţi, 31 de avorturi voluntare, un avort spontan şi un deces al nou-
născutului (stillbirth)  (Giambi C, Filia A, Rota MC,et al. Congenital rubella still a public health
problem in Italy: analysis of national surveillance data from 2005 to 2013. Euro surveillance: bulletin
Europeen sur les maladies transmissibles= European communicable disease bulletin. 2014 Dec;20(16).

• Un număr de 60 de paciente cu rubeolă au fost incluse în studiu (33


dintre ele au fost diagnosticate cu rubeolă înainte de 12 săptămâni de
gestaţie (grupul 1)  şi 27 după 12 săptămâni (grupul 2)). În primul grup au
fost raportate 5 avorturi şi 4 decese fetele. Anticorpii de tip IgM au fost
pezenţi în cazul a 7 nou-născuţi (Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, et al. Rubella in
pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian epidemic. Journal of
clinical virology. 2006 Mar 31;35(3):285-91).

• Supravegherea naţională din Australia a pus în evidenţă 5 cazuri de


rubeolă congenitală în perioada 2004-2013, faţă de perioada 1993-2013
când au fost 34 de cazuri confirmate.(Khandaker G, Zurynski Y, Jones C. Surveillance for
congenital rubella in Australia since 1993: cases reported between 2004 and 2013. Vaccine. 2014 Nov
28;32(50):6746-51).
FEMEIA GRAVIDA & RUBEOLA
Femeia gravida cu status imun necunoscut

TESTAREA ANTICORPILOR de tip IgG

Pozitiv Negativ

Infectie in antecedente/ Testare IgM


vaccinare monitorizare
FEMEIA GRAVIDA & RUBEOLA
Femeia gravida cu status imun necunoscut

TESTAREA ANTICORPILOR

SUSCEPTIBILA NE SUSCEPTIBILA

Intreruperea sarcinii Retestare


PREGNANCY & RUBELLA

Femeie posibil infectata


Intreruperea sarcinii imposibila

Anticorpi anti Rubeolosi


0.55 ml/kg corp administrati IM

NU SE IMUNIZAEAZA ACTIV FEMEIA GRAVIDA IMPOTRIVA RUBEOLEI


Rubeola – diagnostic de laborator
Testele serologice

Detectia anticorpilor specifici de tip IgM si IgG prin


electrochemiluminiscenţă (ECLIA) sau tehnica ELFA (enzyme-linked
immunofluorescence assay)

anticorpii specifici de tip IgM apar la cateva zile de la aparitia


exantemului, nivel maxim 2-3 saptamani de la debut. Nivelurile IgM scad
dupa 36-70 zile, rar detectate dupa 180 zile, un an.

anticorpii specifici de tip IgG apar la 1 saptamana de la generarea


anticorpilor IgM; nivelul acestora creste rapid atingand un platou la 6-10
saptamani de la debutul bolii, dupa care scad progresiv la un titru (15-
200 UI/mL)  care se mentine toata viata. Reinfectia, care este complet
asimptomatica, este insotita de cresteri moderate ale anticorpilor IgG.
Determinarea statusului imun:

Rubeola IgG :

negativ – imunitate absenta; in cazul pacientelor gravide se va repeta


recoltarea pentru determinarea anticorpilor IgG in saptamanile 16-18 de
sarcina, chiar in absenta unei expuneri cunoscute la virusul rubeolei

echivoc – se recomanda repetarea determinarii dupa o saptamana

pozitiv - indica infectie in antecedente/vaccinare/infectie recenta. Se


recomanda efectuarea anti-rubeola IgM din acelasi ser; obtinerea unui
rezultat negativ confirma infectia in antecedente si prezenta statusului
imun
Diagnosticul infectiei recente
O crestere de doua ori a nivelului anticorpilor IgG in seruri perechi
obtinute la interval de 14-21 zile confirma infectia recenta.

Un rezultat pozitiv pentru anticorpii IgM = infectia recenta.


•instituirea masurilor clinice nu trebuie sa se faca pe baza unei singure
determinari
•un rezultat pozitiv pentru IgM TREBUIE confirmat prin doua metode iar
aceasta mentiune apare pe buletinul final

Diagnosticul infectiei congenitale


serul copiilor NN contine anticorpi IgG transferati pasiv de la mama
Dg. de rubeola congenitala = evidentierea anticorpilor IgM la NN

•sunt depistati in primele 5 luni de la nastere


Monitorizarea post-vaccinala
Anticorpii IgM apar la 80% din pacientii vaccinati in primele 3 saptamani de la
vaccinare.
Anticorpii IgG sunt de regula detectati la 4-6 saptamani de la data vaccinarii si nu
persista toata viata.

Limite şi interferenţe
1. Absenţa anticorpilor IgM la naştere nu exclude diagnosticul de rubeolă
congenitală.
2. Rubeola neonatală, este o condiţie clinică rară, dar trebuie luată în considerare
dacă anticorpii IgM nu se pozitivează în perioada postnatală imediată, ci mai
târziu.
3. Rezultate fals pozitive pentru rubeola IgM pot să apară după mononucleoza
infecţioasă, infecţii cu parvovirus B19 şi posibil alte infecţii  cu virusuri de tip
herpetic.
4. Reacţii fals pozitive pentru rubeola IgM au fost raportate şi la gravide, datorate
unor reacţii încrucişate cu alte virusuri (CMV, rujeolic)
Diagnosticul la sugar se bazează pe:

• tehnica ELISA pentru detecția de anticorpi


antirubeoloși de tip IgM din sânge sau
• detecția virusului prin tehnici de amplificare genetică
din exsudat faringian, sânge, urină (ex. PCR).
• Copiii cu rubeolă congenitală pot rămâne
pozitivi pentru anticorpii antirubeoloși de tip IgM
până la 6 luni. În probele faringiene sau urinare ale
copiilor cu rubeolă congenitală virusul poate persista
până la vârsta de 3 ani. (1,2,3)
Diagnosticul de infecție maternă nu poate fi pus decât serologic.

• În caz de seroconversie:
• apariția de anticorpi IgM în timpul sarcinii, deși inițial nu
existau, la o testare anterioară
• sau
• prezența anticorpilor de tip IgM în context clinic evocator
de boală,
• =>diagnosticul de infecție fetală este făcut prin
amniocenteză și determinarea în lichidul amniotic a
prezenței ARN viral. Este de preferat ca această investigație
să fie efectuată după 20 de săptămâni de sarcină.
Modalitate de transmitere
• Modul de transmitere este direct, pe cale
aerogenă. Bolnavii elimină virusul prin picături
de salivă. O altă cale de transmitere este calea
transplacentară (rubeola congenitală).
• Rubeola este mai puțin contagioasă decât
rujeola sau gripa. Este necesar un contact
apropiat pentru ca virusul să se transmită.(
Grupe de risc intrare 2
• Copiii și personalul medical, personalul din învățământ și
creșe/cămine de copii.
 
Perioada de incubație intrare 2
• Este variabilă. Durează între 14-21 de zile. (2)

Perioada de contagiozitate intrare 2


• Este limitată. Începe cu 3-7 zile înaintea apariției erupției și
încetează după circa 5-7 zile, după dispariția erupției. Nou-
născuții cu rubeolă congenitală excretă virusul pentru o
perioadă de circa 6-12 luni, fiind astfel foarte contagiosi
pentru cei cu care vin în contact. În rubeola congenitală
evolutivă nou născutul poate fi contagios chiar și 24 de luni.
Profilaxie
• Vaccinarea este singura metodă de prevenție posibilă. Ea protejează femeile
aflate la vârsta de procreere și astfel scade riscul atingerii embriofetale atât
timp cât vaccinarea a fost făcută înaintea sarcinii.
• Vaccinul care se utilizează actualmente în țara noastră este vaccinul
combinat anti-rujeolă-oreion-rubeolă, ROR / MMR. Include vaccinul anti-
rubeolos - un vaccin viu atenuat. Nu se administrează atunci când femeia
este deja însărcinată datorită riscului de afectare a fătului. Este recomandat
să se evite sarcina în decurs de o lună post-vaccinare.
Copiii trebuie vaccinați cu:
• prima doză de vaccin între 12-15 luni de viață și apoi cu
• a doua doză la începerea școlii în jurul vârstei de 5 ani.
• În jur de 5-10% dintre copii nu sunt complet imunizați după prima
administrare a vaccinului. Ca atare este necesară și cea de a doua doză, în
urma căreia rămân parțial imunizați aproximativ 1% dintre copii.
Vaccinarea în timpul sarcinii este
contraindicată!
• Dacă femeia care dorește să rămână însărcinată este
testată serologic pentru depistarea anticorpilor anti-
virus rubeolic și testarea arată prezența anticorpilor,
confirmând faptul că are imunitate (a trecut deja prin
boală), vaccinul nu mai este necesar.
• Dacă femeia care dorește să rămână însărcinată nu a
trecut prin boală este recomandată efectuarea de
controale serologice până la 20 de săptămâni de
sarcină. De la această vârstă a sarcinii în sus riscul de
afectare a fătului este foarte scăzut.
Administrare de imunoglobuline împotriva
rubeolei
Se pot administra intramuscular, 20ml, în termen
de 72 de ore de la contactul infectant.

Poate ameliora simptomatologia dar nu previne


transmiterea materno-fetală.

Exista cazuri documentate de copii născuți cu


rubeolă congenitală în ciuda administrării de
imunoglobuline.
Tratament
• Până în prezent nu a fost identificat un tratament pentru
infecția fetală cu virusul rubeolic.

• În această situație medicul va evalua (preferabil într-o


echipă interdisciplinară) o eventuală întrerupere
medicală a sarcinii, de la caz la caz.

• Evaluarea va avea loc în cazul unei infecții dovedite


survenite în perioada 12-18 săptămâni de sarcină în
prezența anomaliilor ecografice, sau în cazul primo-
infecției înainte de 11 săptămâni de sarcină.