Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ion MEREU
Victor CIBOTARU
URGENE MEDICALE
N ONCOLOGIE
Chiinu 2001
CZU: 616-006-083.98
Autori:
Ion Mereu -
Victor Cibotaru -
Recenzeni:
Gheorghe brn Vadim Hotineanu -
A colaborat:
Cucu Diana -
PREAMBUL
n ultimele decenii s-au perfecionat metodele de tratament eficace al bolnavilor
oncologici. S-au ameliorat indicii de vindecare a unor tumori, n cazul altora a sporit
sperana de via a pacienilor. ns aceste succese sunt nsoite inevitabil de complicaii
i nalt toxicitate a curelor de tratament. Aadar, pe lng diferitele complicaii, care
sunt patente evoluiei unei afeciuni oncologice, se supraadaug complicaiile ce in de
diversele abordri ale tratamentului lor.
Posibilitile terapiei intensive n afeciunile oncologice de asemenea s-au extins.
Actualmente dispunem de astfel de metode terapeutice, care permit combaterea unor
numeroase stri cu pericol vital, care odinioar erau considerate fatale. Lrgirea
posibilitilor terapeutice impune vigilena diagnostic i curativ a complicaiilor cu
pericol vital n neoformaiunile maligne.
Strile de urgent n maladiile oncologice pot s apar n trei diverse situaii clinice,
fiecare din care necesit o apreciere adecvat i abordare specific.
Primo, situaia cu pericol vital, instalat la pacient pn la diagnosticarea tumorii
maligne, de exemplu, instalarea venei cave superioare n cancer pulmonar sau limfom
mediastinal. n acest caz, pe lnga diagnosticarea i estimarea extinderii procesului
blastomatos, e necesar a efectua msuri curative de extrem urgen, ns ntr-un mod
care nu ar influena negativ eventualele posibiliti de tratament ulterior specific. n alte
cazuri, strile cu pericol vital pot s se instaleze la un pacient cu maladie oncologic
deja diagnosticat, aflat sub tratament specific, n astfel de situaie se prefer, daca e
posibil, a nu modifica protocolul de tratament. n fine, stri cu pericol de viaa pot sa
apar la un bolnav cu semne clinice vdite de stadiu terminal al maladiei oncologice. n
astfel de cazuri, firete, abordarea curativ ar trebui s fie cu totul alta.
Una din problemele cele mai importante, care i revin medicului ce acord asisten
oncologic unui pacient la care s-a instalat o complicaie cu pericol de via, const n
estimarea minuioas a pronosticului maladiei de fond dup acordarea asistenei medicale
de urgen. Volumul asistenei trebuie s corespund probabilitii vindecrii sau obinerii
unei remisii cu speran de via ct mai mare. Aceast decizie poate fi luat doar de un
oncolog expert, care va administra tratamentul. Urmtoarele probleme trebuie s fie luate
n consideraie n mod obligator cnd se planific msuri curative de extrem urgen:
- La care tip morfologic se refer tumoarea malign?
- La ce stadiu TNM se afl maladia i care este gradul de activitate a procesului
blastomatos la momentul instalrii complicaiei?
De ce fel de tratament a beneficiat deja bolnavul (chirurgical, radioterapic sau
chimioterapic)?
- De mai exist n arsenalul metodelor de cur care ar permite remisia afeciunii?
- Ce tratament se programeaz dup efectuarea msurilor curative extemporanee
pentru salvarea vieii bolnavului?
Care este virtualitatea real a vindecrii sau a obinerii unei remisii de durat?
Plus, nu se va neglija nici principiul c decizia despre sistarea (temporar) a
tratamentului antitumoral toxic pn la combaterea strii de urgen vital, poate s
fie uneori raional i corect sub aspect practic. Cu toate astea, deseori e mai corect
tendina de a relua ct mai precoce tratamentul specific.
Nu trebuie uitat de asemenea c strile cu pericol vital nu totdeauna in de maladii
oncologice cu aceeai probabilitate n care ele apar la ali bolnavi, fr maladii oncologice.
INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
Infecia. Dup o anumit perioad de timp n evoluia clinic a unei afeciuni
oncologice apar simptome de diminuare a rezistenei organismului, manifestate prin
perturbri ale mecanismelor imune, care pot fi condiionate de procesul tumoral (maladia
mielomatoas, boala Hodgkin, limfoleucoza cronic) sau de pe urma obstruciei pariale
a bronhiilor cu infiltraii tumorale (n cancerul pulmonar), care predispun la infecii.
Simptomele principale la bolnavii cu proces infecios n plmni sunt: febra, tuea,
dispneea, dureri n torace.
Examenele de laborator trebuie s includ nsmnri de snge i sput. De
remarcat, c o serie de infecii pot fi cauzate de fungi, virusuri parazii i microbacterii
patogene. n investigaiile imagistice ale plmnilor nu totdeauna se reuete a evidenia
modificrile inflamatorii de alte procese.
Cei mai frecveni ageni bacterieni ai pneumoniei pe fond de tumoare solid sunt
Pseudomonas i E coli.
Tratarea pneumoniei ca stare oncologic de extrem urgen include administrarea
de antibiotice cu spectru larg de aciune, n caz de tratament tergiversat sau de eec, se
instaleaz septicemia.
HEMORAGII PULMONARE
Ele se produc n urma a trei procese neinterdependente.
Primo: asocierea detresei respiratorii acute cu unele variante de leucoz acut,
cancer de prostat, boala mielomatoas.
Secundo: trombocitopenia ca o complicaie a tratamentului chimio-terapic.
Tero: necroza unei formaiuni tumorale pulmonare.
Hemoragia se manifest clinic prin hemoptizie, cu febr sau fr ea, sau prin
hemoragie masiv propriu-zis, ce pune n pericol viaa pacientului.
Tratament: plasm proaspt congelat, mas trombocitar n caz de CID.
Tratamentul maladiei de fond nu se sisteaz.
Hemoragia se consider masiv cnd depete 200ml/24h sau unimomentan.
Pentru tratament sunt necesare transfuzii de snge.
Sursa hemoragiei identificate bronhoscopic, se supune coagulrii. Hemoragiile
rebele se rezolv pe cale chirurgical prin decizia unui chirurg toracic, n caz de hemoragii
masive, poate s apar necesitatea unei intubri. Se ntubeaz bronhia controlateral
hemoragiei. Bolnavul se posteaz n decubit pe flancul n care e localizat hemoragia.
n caz de contraindicaii de intervenie chirurgical radical, se poate realiza embolizarea
arterei bronhiale sngernde.
Embolia arterei pulmonare constituie o cauz de deces la 5% din bolnavii oncologici.
Se ntlneste frecvent i n cazurile de tumori secretante ale stomacului i pancreasului.
Practic nu se ntlnete pe fond de procese tumorale hematologice, de exemplu, n
leucozele acute. Factorii predispozani la trombogenez sunt: hiperfibrinogenemia,
astenia, obezitatea, hipochinezia forat.
Manifestri clinice: dureri inopinate n torace, dispnee, febr, hemoptizie. Auscultativ:
suflu de frectur pleural.
Uneori se constat exsudat pleural. Din metodele moderne de confirmare a
diagnosticului fac parte scanarea n urgen a plmnilor, angiografia.
Tratament: administrare din or n or a unor doze mamut de heparin ncepnd cu
10000 UI, apoi cte 800-1000-2000 UI sub monitorizare sistematic a coagulabilitii sngelui.
DISPNEE APRECIAT DE PROGRESAREA PROCESULUI TUMORAL
a) Obturarea cilor respiratorii se produce att n cazul de cretere intraluminal a
tumorii, ct i n caz de compresiune a lumenului din exterior, precum i n caz de metastaze
peribroniale. Trahea poate fi interesat de procesul blastomatoc n caz de cancer pulmonar,
tiroidian, esofagian. Diagnosticarea se face prin radioscopia plmnilor. Manifestarea de
- hiperuricemie
- discalciemie
3) complicaii ale tratamentului antitumoral
- aciunea citotoxic a preparatelor antitumorale (metotrexat, streptozotocin, cis-platin)
- nefrit actinic
- aciunea nefrotoxic a preparatelor antimicrobiene (gentamicin, cefalotin etc.).
Analiza cauzelor de insuficien renal acut permite a conchide c n toate cazurile
perturbrile acute ale funciei renale nu se produc inopinat, prin urmare n-ar trebui s
se reflecte asupra clinicii. Cu alte cuvinte, de la debutul insuficienei renale acute pn
la momentul care pericliteaz viaa pacientului exist un rstimp suficient cnd se pot
ntreprinde msuri efective i a nu admite nchiderea cercului vicios.
Din aceeai analiz rezult c o serie din factorii cauzali pot fi prevenii spre a nu
admite o insuficien renal acut pn la etapa de examinare i de perfectare a
protocolului curativ.
ns n oncologie se ntlnesc i cazuri de insuficien renal acut prerenal,
cauzate de voma incoercibil (alcaloza hipocloremic), hemoragii, hipovolemii, sorbiei
produselor de hemoliz n tractul gastro-intestinal etc. n acest caz insuficiena renal
acut, pe fondul celorlalte numeroase perturbri ale funciilor vitale, rmne n fond
neobservat, progreseaz rapid i deseori ajunge pn la etapa cnd fr metode
extrarenale nu se mai poate obine purificarea sngelui.
Substituirea parenehimului renal. IRA e periculoas n leucoze i limfoame. Infiltratul
leucomoid al parenchimului renal se ntlneste la 50% din pacieni, ns rareori ajunge
la IRA. Infiltrarea e nsoit de mrirea rinichilor n dimensiuni, uneori exponenial (de
10 ori). Mai frecvent se ntlnete pe fond de limfoleucoz acut. Iradierea rinichilor cu
doze 6-10 gray n asociere cu chemoterapia leucozei constituie metoda de elecie n
tratarea acestei complicaii. n caz de infiltrare limfomatoas (limfogranulomatoz),
afectrile sunt mai frecvent nodulare dect difuze. Au inciden nalt, ns foarte rar
conduc la moarte prin uremie (0,5% din cazuri). Tratamentul const din terapie
radionuclidic asociat cu chemoterapie i hemodializ. n ultimul timp se obin succese
i prin prescriere de preparate chemoterapice cu excreie renal (ciclofosfan, biomicin).
Uropatie obstructiv
Debutul se declar prin dureri n lombe i n abdomen pe proiecia ureterelor. Pe
urograma excretorie se constat hidronefroz. Cateterismul ureterelor relev retenie ci
e urin. Impermeabilitatea bilateral a ureterelor poate fi cauzat de afectarea
metaatazic a esutului celular retropiritoneal sau a peretelui ureterului n caz de
limfoame sau tumori solide. n limfoame ameliorarea funciei renale poate fi obinut
prin radioterapie sau chemoterapie. Anuria obturativ pe fond de tumori solide este
periculoas n caz de cancer al colului uterin, stomacului, pancreasului, intestinului
gros, glandei mamare, ovarelor, plmnului. Tratamentul const n deschiderea
ureterelor pe peretele abdominal cu o ulterioar iradiere intensiv a regiunii pelviene.
Obturarea ureterelor se nregistreaz n caz de radioterapie a tumorilor organelor pelviene
(fibroz retroperitoneal actinic).
Nefropatia mielomatoas
Baza patofiziologic a insuficienei (deseori cronice) a funciei renale la bolnavii de
mielomatoz o constituie obturarea canalelor renale cu mase protidice precipitante i
afectarea glomerulilor renali de proteinele Bance-Jones (fragmente ale catenelor uoare
de imunoglobuline care cauzeaz atrofia canaliculilor renali i glomerulit. Perturbarea
acut a funciei renale a fost observat n caz de investigaii cu substane
radiocontrastante ale rinichilor (angiografie) i la bolnavii cu mielomatoz. ns numeroi
autori atribuie instalarea IRA deshidratrii relative a bolnavilor n ajun de investigaie.
Profilaxia IRA const n alcalinizarea urinei, deoarece precipitarea proteinelor BanceJones are loc n urina acid.
Acidul uric. IRA cauzat de nefropatia uric se instaleaz n procesul tratrii bolnavilor
cu leucoz i limfoame nivelul urlcozuriei depinde; n mai mare msur de morfologia
neoplasmului sangvin dect de nivelul elementelor figurate. Astfel, n leucoza acut excreia
acidului uric constituie 30,3 mei/kg/24 h (norma fiind de 6,5 mq/kg/24 h, iar n. mi eloleucoza
cronic - 13,0 rng/kg/24 h, n aspect fiaiopatologic, nefropatia uric se caracterizeaz prin
precipitarea acidului uric cu afectarea ulterioar a canaliculiIor distali i tubuliIor colectori,
n care se constat o concentraie maximal de urin. Plus, n aceleai zone se constat
un rspuns inflamatoriu vascular, care duce la nefroscie roz.
Principii de profilaxie i tratament
l) hidratarea organismului;
2) alcalinizarea urinei (pentru a spori solubilitatea acidului uric);
3) administrare de allopurinol, care blocheaz formarea acidului uric din diionxantin
i xantin i reduce sinteza purinelor.
Cnd nivelul uremiei atinge valori ce perecliteaz viaa, se indic hemodializ.
Hipercalciemia
n caz de hipercalciemie, se deterioreaz att structura ct i funciile rinichilor.
Modificrile degenerative i necroza epiteliului canalicular cauzeaz obturarea
canaliculilor cu particule de detritus tisular degenerativ i formare de mulaje, ceea ce
conduce la atrofierea i dilatarea canaliculilor i la nefrit interstiial.
Hipercalciemia se ntlnete att la bolnavii cu tumori solide (cancer pulmonar,
mamar, renal), ct i la bolnavii cu procese maligne hematologice (mielomatoz, leucoze
acute i cronice, limfoame). Mecanismele de evacuare ale calciului sunt osteomalacia,
hipochinezia ndelungat, deshidratarea, secreia de ctre tumoare a unor substane
paratireoidinice, stimularea exodului de calciu de ctre hormonii steroizi exogeni,
aciunea osteoclastic a celulelor tumorale n mielomatoz.
Profilaxia IRA const n terapia intensiv a tumorii.
Chemoterpia cu preparate cititoxice Metotrexat, cu excreie renal. Cauzeaz
hiperazotemie, chiar din primele zile de tratament poate produce necroz canalicular
detectabil morfologic. Sub doze masive au fost semnalate cazuri de exit prin uremie.
Profilaxie: alcalinizarea urinei. n caz de instalare a IRA, se indic sistarea imediat a
drogului, deoarece el nu poate fi excretat nici prin hemodializ, nici prin cea peritoneal,
ceea ce este grevat de distrugerea, mduvei osoase.
Streptozotocina
E nefrotoxic, intereseaz poriunile proximale ale canaliculilor. Se instaleaz
hipofosfatemia i azotemia. Agentul vulnerant l constituie o substana cu nalt activitate
de metilare ce se formeaz n caz de concentraii nalte de streptozotocin n rinichi.
Proteinuria va fi o indicaie pentru sistarea drogului. Au fost descrise cazuri de exit prin
uremie sub tratament cu streptozotocin.
Cis-platina
Afecteaz canaliculii proporional dozei. Se admite utilizarea doar la pacieni cu
rinichi absolut sntoi. Leziunile induse de cis-platin sunt ireversibile.
Profilaxia IRA const n hidratarea cu preparate diuretice i sistarea la timp a
administrrii preparatului. Ceva mai rar leziuni renale produc si alte preparate,
notamente: mitomicina C, metil-SSNU, adriamicin etc.
10
Nefrita actinic
Nefrita actinic acut apare peste 6-13 luni dup sistarea radioterapiei unui neoblast
abdominal. Se manifest prin cefalee, resporaie superficial, hipertensiune arterial.
n urin se constat microhematurie, albuminurie, cilindroz. Sngele prezint
hiperazotemie. Prin hipertensiune arterial malign sucomb 50% din bolnavi, din
acest motiv, dac procesul este unilateral, extirparea rinichiului afectat influeneaz
favorabil pronosticul. Profilaxia const n perfuzare de adrenalin n artera renal n
momentul administrrii tratamentului radionuclidic.
Remedii antimicrobiene
Cel mai nalt potenial vulnerant asupra rinichilor o are administrarea asociat a
gentamicinei cu cefalotin, mai ales pe fond de hipotensiune i hipohidratare. Pericolul
instalrii unei insuficiene renale scade dac gentamicina e asocia cu derivate de
penicilin.
Concluzia care se impune este c administrarea antibioticelor din seria
aminoleucozedelor sau cefalosporinelor la bolnavii oncologici trebuie s se indice cu
mult pruden.
PERTURBAREA ECHILIBRULUI ELECTROLITIC LA BOLNAVII ONCOLOGICI
Homeostazia la om este asigurat graie unui echilibru hidroelectrolitic foarte sensibil.
Monitorizarea osmolaritii, nivelului i concentraiei majoritii ionilor n marje strict limitate
ale oscilaiilor se rivalizeaz de un sistem reglator complex. Cnd sistemele reglatoare sau
organele efectoare, prin care se realizeaz controlul asupra homeostaziei, sunt afectate de
tumoare sau de produsele de metabolizare ale ei, pot surveni perturbri hidroelectrolitice.
Perturbrile echilibrului hidric
Concentraia de sruri, i lichid n organism este reglat n aa fel nct s menin
o osmolaritate stabil de 286-294 mmol/l. Acest echilibru se menine prin reglarea
bilanului ntre aportul de ap i urina excretat prin rinichi. Aportul este dirijat de
mecanismele clipsice, iar excreia cu urina de hormonul antidiuretic dup principiul
feed-back. Unele perturbri n echilibrul hidric pot fi legate de procesul tumoral de pe
urma deteriorrii structurilor anatomice n cadrul unui proces tumoral invaziv, precum i
de pe urma delivrrii de substane HAD-oide. n caz de lips a secreiei de HAD, se
produce diabet insipid neurohipofizar. Dac secreia sa este insuficient, se instaleaz
diabet insipid parial, n caz de funcie delabrat a rinichilor, apare diabetul insipid
nefrogen. Toate aceste forme se manifest prin poliurie. Activarea efectului HAD conduce
la hiperosmolarizarea plasmei. Dat fiind c sodiul se prezint ca principalul cation
extracelular, el particip activ ca o component de osmolarizare a plasmei i poate
servi drept indicator fidel al acestui parametru.
Hiposodemie
Aceasta se constat n sindromul de secreie insuficient de HAD. Sindromul se
caracterizeaz prin hipoosmolaritate, normovolemie, funcionare normal a rinichilor i
suprarenalelor, hipostenurie i deperdiii masive de sodiu. Se ntlneste pe fond de
cancer pulmonar, carcinoide broniale, adenocarcinom de pancreas, cancer duodenal, timom, mesoteliom, cancer laringian, leucoze acute i cronice, limfogranulomatoz,
limfosarcom, sarcom reticulo-celular, precum i sub tratament cu vincristin i
ciclofosfan.
Tratament
Dat fiind c sindromul ine de polidipsie, imitarea ingestiei, de ap la 1l/24h
11
12
13
14
15