LITIAZA BILIAR Conf. Dr.

Daniela Barto
Definiie
Litiaza este definit prin prezenta calculilor la nivelul vezicii biliare i/sau cilor
biliare intra sau extrahepatice. Litiaza biliar este o afeciune larg rspndit, fiind
totodat una dntre cele mai costisitoare afeciuni digestive. Date epidemiologice
Boala este cunoscut nc din antichitate, primele descrieri ale ei fiind fcute n anul
400 .e.n. Datele referitoare la patogenia bolii s-au mbogit substanial dup
introducerea ecografiei ca metod de screening. Litiaza biliar reprezint o cauza
important de morbiditate n SUA, 6 n Europa de vest, i rile Americii latine mai
ales n Chile i Mexic. Incidena bolii este mai redus n China, Japonia i India. Un
studiu efectuat n Europa (MICOL) asupra 33 000 de subieci cu vrste ntre 30 i 69
ani a artat o inciden de peste 18,8% la femei i de 9,5% la brbai. Pentru
Romania datele statistice arat o prevale a litiazei biliare de 8,4% pentru femei i
5% pentru brbai. Factorii de risc ai litiazei biliare Vrst. Constituie un factor de
risc major. Litiaza biliar este extrem de rar la copil; atunci cnd acetia nu sufer
o afeciune congenital. Vrsta de 40 de ani pare s fie cea cu incidena cea mai
crescut a bolii. Aceasta s-ar putea datora unei condiii care ar favoriza staza
vezicular (scderea ingestiei alimentare, hipomobilitatea diafragmului datorit
obezitii, hipercolesterolemiei, etc) Sexul. La toate grupele de vrst se observ
o inciden mai mare a litiazei veziculare la femei comparative cu brbaii. Aceasta
s-ar datora n principal aciunii pe care o exercit hormonii steroizi sexuali
(diminueaz nivelul acizilor biliari i crete sinteza hepatic de colesterol).
225
Sarcina. Constituie un factor major n formarea calculilor biliari de colesterol.
Riscul de apariie a litiazei biliare este direct proporional cu numrul de sarcini
(crete de la 1,3% la unipare la 12,2% multipare). Hormonii, respectiv estrogenii i
progesteronul acioneaz sinergic n condiionarea apariiei condiiilor de formare a
litiazei biliare. (Estrogenul crete secreia de colesterol; progesteronul scade
secreia de acizi biliari i diminu golirea vezicii biliare). Modificrile aprute n
cursul sarcinii dispar la aproximativ 2 luni dup natere. Contraceptivele orale si
terapia estrogenic de substituie, constituie un ali factori de risc pentru litiaza
biliar. Att femeile postmenopauz ct i brbaii care au primit tratament
estrogenic au fcut mai frecvent litiaz biliar. La femeile care au primit
contraceptive, studiile clinice au arta c riscul de a face litiaz este mai mare n
primii 10 ani ca i la cele care au avut ca medicaie doze mari de estrogeni.
Factori genetici. Modificare coninutului n colesterol a bilei la anumite populaii
explic incidena crescut a litiazei biliare. Acest lucru s-a constatat la unele triburi
de indieni Pima, la care incidena bolii ajunge la 75% dup vrsta de 25 de ani.
Obezitatea. Are ca element favorizant creterea sintezei i a secreiei de colesterol.
Riscul de apariie a litiazei biliare este mai mare pentru femei mai ales dac acestea
au obezitate morbid. Scderea rapid n greutate. Se pare ca n cursul dietelor
hipocalorice se produce o modificare n compoziia bilei: crete coninutul biliar n
mucin i concentraia de calciu. Aceasta modificare favorizeaz nucleerea calciului.
Riscul apariiei litiazei scade dac se face profilaxia cu acid ursodeoxicolic.

Diabetul zaharat pare s fie asociat cu o frecven crescut a litiazei biliare. Aceasta
s-ar datora fie hipertrigliceridemiei, fie neuropatiei diabetice rspunztoare de
hipomobilitatea i staza vezicular. Lipidele sangvine nu au un rol precis n
producerea litiazei biliare. Trigliceridele crescute i apolipoproteina e4 pare a fi cel
mai des asociate cu litiaza biliar. Nu exist nici o dovad care s ateste legtura
ntre nivelul crescut de colesterol i litiaz. Ciroza este un factor major pentru
litiaza biliar. Prevalena litiazei biliare n cazul bolnavilor cu ciroz biliar este de
29,5%. Riscul de boal este mai mare la cei cu ciroz clasa B sau C Child. Acest
lucru pare s fie determinat de: sinteza i transportul bilei i bilirubinei
neconjugate; nivelul crescut de estrogeni i disfuncia contraciei veziculei biliare.
Staza biliar reprezint un factor major de risc pentru apariia litiazei biliare.
Principalele condiii n care se produce staza biliar sunt: leziunile mduvei spinrii,
postul prelungit i nutriie total parenteral. Tratamentele prelungite cu analogi de
somatostatin (octreotide) sau somatostatinoamele prin reducerea eliberarii de
colecistochinina duc la staza biliar prelungit i implicit la litiaz biliar.
226
Medicamente. n afara tratamentului cu estrogeni, contraceptive orale, octreotide,
recunoscute a favoriza litiaza biliar sunt i cele cu clofibrati (reduce secreia de
acizi biliari i favorizeaz formarea unei bile suprasaturate n colestrol) i
ceftriaxone (formeaz cu calciu complexe care precipit biliar).
Sedentarismulfavorizeaz apariia litiazei biliare. Acest lucru este mai evident
pentru femei. Boala Crohn. Litiaza biliar este de 2 ori mai frecvent la cei cu
boala Crohn comparativ cu populaia general. Aceasta s-ar datora modificrilor
care apar n ciclul enterohepatic al bilirubinei. Factori de protecie S-a dovedit ca
exist o serie de factori nutriionali care au rol protectiv fa de litiaza biliar.
Acidul ascorbic. Observaia prin care deficitul de acid ascorbic este asociat frecvent
cu litiaza biliar a adus n centrul ateniei rolul pe care acesta l-ar avea n
catabolismul colesterolului. Prin acest mecanism acidul ascorbic contribuie la
prevenirea formrii litiazei biliare. Cafeaua. Consumarea moderat de cafea (2-3
ceti/zi) are un risc mai mic de a face litiaz biliar. Mecanismul prin care aceasta
intervine nu este bine cunoscut. Dieta. Consumul de proteine vegetale reduce
riscul de apariie a litiazei biliare cu aproximativ 20%. Consumul de grsimi poli i
mononesaturate inhib formarea litiazei la animale. Creterea ponderii acestor
alimente cu o diet echilibrat energetic, reduce riscul litiazei mai ales la brbai.
Fiziologia produciei biliare Bila hepatic este un fluid izotonic, cu o compoziie n
electrolii asemntoare cu a plasmei. Bila aflat n vezica biliar are o compoziie
n electrolii mai mare comparativ cu bila hepatic, datorit procesului de
reabsorbie a apei. Producia zilnic de bil este de 500-600ml. O parte din
substanele care exist n compoziia bilei sunt excretate sau sintetizate de-novo de
ctre hepatocit. Bila este format din: 1. Acizi biliari: ei sunt acizi biliari primari:
acidul colic i acidul chemodoxicolic care sunt sintetizai n ficat din colesterol, apoi
sunt conjugai cu glicin sau taurin i excretai n bil. Acetia ajung la nivelul
colonului unde sub aciunea bacteriilor intestinale se transform n acizi biliari
secundari: acidul deoxicolic i acidul litocolic. Acizii biliari secundari au ciclu enterohepatic. Ei reprezint circa 80% din compoziia bilei. 2. Colesterolul biliar: aflat sub

form neesterificat, reprezint circa 4% din compoziia bilei. Concentraia de

colesterol depinde de rata de secreie a acizilor biliari i nu de nivelul colesterolului
plasmatic. Colesterolul e solubilizat de srurile biliare.
227
3. Fosfolipide biliare: sunt reprezentate de: lecitina, izolecitina i fosfatidiletanolamina. Ele sunt insolubile n ap i nu au circulaie entero-hepatic. Nivelul
secreiei de fosfolipide biliare este dependent de cea a acizilor biliari. 4. Micelii:
srurile biliare i acizii biliari aflai n concentraie mare formeaz agregate
moleculare denumite micelii. Colesterolul este meninut n soluie prin formare de
complexe macromoleculare denumite micelii. Solubilitatea lui depinde de
concentraia de acizi biliari i lecitin. n mod natural nu exist attea micelii nct
s favorizeze precipitarea cristalelor de colesterol n bil. 5. Ali constituieni:
proteine, bilirubina conjugat, medicamente, diveri metabolii (hormonali,
medicamentoi). Mecanismul litogenezei Formarea calculilor biliari necesit numite
condiii litogene, care decurg dintr-un dezechilibru al constituienilor normali ai bilei.
Procesul formarii oricrui calcul evolueaz n mai multe etape: A) Formarea unei bile
litogene: constituie un element principal i const dintr-un deficit de solubilitate a
colesterolului biliar. Conditiile pentru precipitarea colesterolului sunt reprezentate de
modificarea raportului dintre constituienii normali ai bilei: fie a celui dintre acizi
biliari/colestrol (normal < 10), fie a raportului lecitina/colesterol (normal < 3). Bila
litogen poate avea concentraii diferite ale constituienilor normali: - colesterol
crescut, cu acizi biliari i lecitin n concentraie normal; - colesterol normal cu acizi
biliari scazui i lecitin normal; - colesterol i acizi biliari n cantiti normale dar
cu lecitin scazut; - indiferent de tipul de bil litogen care se produce efectul este
acelai i anume o suparasaturare n colesterol care precipit. B) Nucleerea
calculilor. Cristalele de colesterol vor precipita. Precipitarea este facilitat i de
prezena unor elemente favorizante: carbonat de calciu, celule epiteliale
descuamate, pigmenti biliari. Procesul de nucleere a calculilor mai este favorizat i
de glicoproteine precum i de mucine din bila vezicular. Elementele care se opun
nucleerii calculilor sunt: lecitina i apolipoproteinele A I i A II. C) Creterea n
dimensiune a calculilor este dependent de hipersecreia de mucus i de staza
vezicular, asociate concentrrii intraveziculare a bilei. Noroiul biliar considerat
precursor al litiazei este compus din colesterol, bilirubinat de calciu, mucin i
fragmente de mucus. Anomalii de motilitate ale veziculei biliare, care favorizeaz
staza biliar ajuta la procesul de producere a litiazei biliare. Clasificarea litiazei
biliare Calculii biliari au fost clasificai n funcie de culoare: alb, neagr i maron
(1982 National Institutes of Health). O alt clasificare are la baz compoziia
chimic a calculilor, care se mparte n: calculi colesterolici, pigmentari i micti.
228
Calculii colesterolicisunt unici sau multipi, avnd dimensiuni ntre 1 mm i 4-5 cm.
Forma lor este rotund-ovalar i au o culoare galben-verzuie. Sunt formai n
proporie de 50-70% din cristale de monohidrat de colesterol dispui pe o matice de
glicoproteine. Sunt radiotranspareni. Calculii pigmentari au o concentraie ridicat
de bilirubinat de calciu i se subclasific n negrii i maron. Litiaza pigmentar

neagr. Au o consisten dur, fiind formai din bilirubinat de calciu 70% saruri de
calciu tip fosfai sau carbonai. Culoarea neagr este dat de un pigment de tip
melanic eliberat de mastocitele din peretele vezicii biliare. Sunt radioopaci. Litiaza
pigmentar maron. Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu i spunuri de calciu
(palmitat, stearat). Au o consisten moale i apar cel mai adesea favorizai de
procese infecioase asociate stazei biliare. Calculi micti. Reprezint 80% din
totalitatea litiazelor biliare. Ei sunt totdeauna multipli, au o culoare galben i
consisten moale. Sunt constituii din colesterol, bilirubina, carbonat de calciu i
sunt radioopaci. Taboul clinic Circa 2/3 din pacienii cu litiaz biliar sunt
asimptomatici. Dac ne referim la pacienii cu litiaz biliar acestia pot fii grupati n
modul urmtor: - categoria I: pacieni cu litiaz dovedit dar asimptomatici; categoria II: pacieni cu suferin tipic biliar i cu litiaz dovedit; - categoria III:
pacieni cu simptome atipice i litiaz biliar dovedit; - categoria IV: pacieni cu
simptome tipice dar fr litiaz. n general prima manifestare clinic a litiazei biliare
o reprezint colica biliar. Mai rar prima manifestare poate fi generat de o
complicatie: colecistita acut, pancreatita biliar, litiaza coledocian, etc. Colica
biliar apare cel mai frecvent n urma contraciei vezicii biliare ca urmare a unui
stimul hormonal sau umoral indus de obstrucia canalului cistic produs prin
migrarea unui calcul la care se adaug fenomene inflamatorii locale. Ca urmare se
produce o cretere a presiunii intramurale la nivelul vezicii biliare, care are drept
expresie clinic durerea. Durerea debuteaz cel mai adesea n epigastru sau n
hipocondru drept, crete rapid n intensitate i se menine n platou pe toat durata
colicii. Durerea iradiaz n spate, la baza omoplatului drept i n umarul drept i
dureaz ntre 30 minute i 3-4 ore. Durerea din colica biliar survine cel mai adesea
dup consumul unor alimente colecistochinetice, la un interval variabil de 1-2 ore.
Ea se nsoete adesea de transpiraii abundente, grea i vrsturi. Colica biliar
este mai frecvent noaptea, datorit posibilitii migrrii cu uurin a calcului n
canalul cistic n pozitie orizontal. n cursul colicii biliare bolnavul este linistit
cutnd s i gseasc o poziie care s nu-i accentueze durerea. El evit micrile
brute i respiraia profund care-i exacerbeaz suferina. Colica biliar sfrete cel
mai adesea brusc dup 4-6 ore sau dup administrarea de antispastice.
229
Examenul clinic efectuat n timpul colicii biliare poate arta o hiperestezie cutanat
abdominal cu contractur muscular antalgic la nivelul hipocondrului drept.
Manevra Murphy este pozitiv. ntre crizele dureroase examenul clinic al pacientului
este normal. Prelungirea fenomenelor dureroase peste 6 ore sau apariia febrei, a
frisoanelor, a icterului sau a scaunelor decolorate precum i iradierea durerii spre
hipocondrul stng, marcheaz debutul unor complicaii ale litiazei biliare. Diagnostic
Litiaza biliar necomplicat poate fi suspectat n conditiile apariiei unei colici
biliare tipice. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare o serie de explorri:
A) Probe de laborator.Teste funcionale hepatice: AST, ALT, bilirubina total,
fosfataza alcalin sunt normale n lipsa unei complicaii: Hemograma numarul
de leucocite normal sau uor crescut; Examen de urin fr modificri dac nu
exist o obstrucie biliar cu icter secundar. B) Ultrasonografie. Metod neinvaziv,
ieftin, relativ usor accesibil, considerat a fi cea mai eficient n aprecierea

diagnosticului de litiaz biliar. (acurateea diagnostic de 95-98%). Ecografia se

efectueaz unui pacient care nu a consumat alimente cel puin 8 ore (calculii se vd
mai bine dac vezica biliar este dilatat). Calculii biliari sunt hiperecogeni, au
diametru variabil, sunt unici sau multipli i au con posterior de umbr. Calculii a
cror dimensiune este de numai 2-3 mm se identific cu uurin, n timp ce cei a
cror dimensiune este mai mic dau o zon de hiperecogenitate fr con de umbr.
Ecografia este deosebit de util mai ales n cazul litiazei coledociene. Dac metoda
este completat cu endoecografie, certitudinea diagnosticului crete. Ecografic se
poate face i diferenierea ntre calculii biliari i polipoza vezicular (calculii sunt
mobili, modificndu-i poziia odat cu mobilizarea pacientului), precum i ntre o
litiaz biliar necomplicat i colecistia acut litiazic (perete colecistic ngroat,
lichid pericolecistic). C) Radiografie abdominal simpl. Are o utilitate diagnostic
limitat deoarece doar 10% din calculii biliari au suficient calciu n compoziia lor
pentru a fi radioopaci. D) Colecistografie oral. Utilizat altdat frecvent pentru
diagnosticul litiazei biliare i pentru evidenierea funcionalitii veziculare,
actualmente rar folosit datorit specificitii i sensibilitii reduse n comparaie cu
ultrasonografia. Ea se mai folosete ocazional la pacienii la care ecografia nu d
date concludente (obezi) sau la cei la care este necesar s se precizeze numrul de
calculi i poziia lor ca raspuns la terapia cu acid urodoxicolic. Se folosete o
substan de contrast iodat, care se absoarbe din intesin, trece prin ficat i se
secret biliar. Calculii apar ca defect de umplere, lacune n substana de contrast.
Pot apare i rezultate fals negative la bolnavii cu sindroame de malabsorie, la cei
cu insuficien hepatic (hepatite, ciroz) sau n caz de obstrucie biliar
extrahepatic.
230
E) Tomografia computerizat. Sensibilitatea metodei este redus, deoarece muli
dintre calculi sunt izodeni comparativ cu bila i nu pot fi decelai n cursul
examinrii. Examinarea tomografic ofer mai multe date pentru organele din jur. F)
Scintigrafia biliar. Nu aduce date suplimentare fa de ultrasonografie. Se
efectueaz cu derivati marcai cu Tc99 i permite vizualizarea atat a colecistului ct
i a cilor biliare. Se poate efectua chiar la pacieni cu bilirubin peste 10mg%. Cu
toate acestea datele furnizate de metoda sunt inferioare celor ecografice. G)
Rezonana magnetic. Metod util de diagnostic, oferiind date atat asupra vezicii
biliare ct i a funcionalitii ei. Metoda se folosete rar, datorit costurilor foarte
ridicate. H) Colangiografia endoscopic retrograd. Presupune injectarea unei
substane de contrast n coledoc printr-un cateter plasat sub control endoscopic n
ampula Vater. Metoda este indicat n litiaza biliar coledocian. Fiind o metod
invaziv cu riscuri (pancreatita, sngerare, perforaie) ea se folosete cu indicaii
foarte precise. Acurateea diagnostic a metodei este de 90-95%. Diagnostic
diferenial Litiaza biliar trebuie difereniat de o multitudine de afeciuni care pot
avea n taboul clinic dureri cu caracter paroxistic. Astfel este necesar s se fac
diferenierea cu: Ulcerul gastro-duodenal, mai ales cel complicat cu perforaie.
Durerea n acest caz este localizat n epigastru, dar ea este precedat de episoade
algice cu caracter sezonier care cedeaz la antiacide i antisecretoare. n acest caz
endoscopia digestiv superioar va fi metoda capabil s evidenieze leziunea

ulceroas. Pancreatita acut, durerea poate debuta tot epigastric dar cu iradiere
spre hipocondru stng. Creterea amilazelor i lipazelor att n sange cat i n urin
ndrum diagnosticul spre pancreatit. Diagnosticul este confirmat prin
ultrasonografie i tomografie computerizat. Apendicita acut, poate debuta cu
durere epigastric, durere care ulterior se localizeaz n fosa iliac dreapt.
Hemoleucograma va avea leucocitoz iar ultrasonografia nu evideniaz calculi
biliari. Colica renala dreapt, durerea are localizare predominant n loja renal cu
iradiere anterioar i inferioar spre organele genitale externe. Ea este nsoit de
tulburri micionale: disurie, polachiurie. Sumarul de urin este modificat iar
ultrasonografia arat modificri la nivelul rinichiului drept (hidronefroz i dilatari
ureterale). Infarctul miocardic acut inferior. Durerea poate avea localizare
epigastric dar ea iradiaz retrosternal i se poate nsoi de grea i vrsturi. n
acest caz, electrocardiograma arat modificri specifice de necroz miocardic, iar
testele enzimatice sunt pozitive (troponina, CK-MB, AST). Afeciuni pleuropulmonare drepte, pot debuta cu o durere localizat n hipocondrul drept sau la
baza hemitoracelui drept. Radiografia pulmonar arat modificri sugestive pentru
aceste afeciuni. Alte afeciuni care trebuie difereniate de litiaza biliar sunt:
hernia hiatal, achalazia, diverticuloza duodenal, colopatia funcional.
231
Complicaii i evoluie Litiaza biliar are o evoluie greu previzibil. Circa 50% de
cazuri rmn asimptomatice toat viaa. Alte ori bolnavi cu litiaz biliar pot avea
colici biliare repetate sau evolueaz spre complicaii. Cele mai frecvente complicaii
sunt: A) Colecistita acut. Este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare i este
determinat de fixarea calcului migrat n ductul cistic, secundar cu distensia i
inflamaia veziculei biliare. Aproximativ 90% din cazurile de colecistit acut sunt
secundare litiazei i se asociaz cu suprainfecie bacterian. Durerea din colecistita
acut este mai intens, fiind similar cu cea din colica biliar. La aceasta se adaug
subfebrilitate i leucocitoz. Dac febra este peste 38 grade se ridic suspiciunea
de gangren colecistic. Circa 15% din bolnavi cu colecistit acut prezint icter,
chiar n absena coledocolitiazei. Apariia icterului este explicat prin existena
edemului i a inflamaiei acute a canalului cistic. n unele cazuri colecistit acut se
complic cu perforarea vezicii biliare urmat de apariia peritonitei biliare, care
poate pune n pericol viaa pacientului. Ultrasonografia relev modificri sugestive
de colecistit acut: peretele vezicii biliare cu grosime peste 4 mm, prezena
lichidului perivezicular, manevra Murphy pozitiv. B) Colecistita cronic.O colecistit
acut poate evolua spre cronicizare. n acest caz se produce o ngroare i o
fibrozare a veziculei biliare. Pacienii cu colecistit cronic prezint la examenul
ecografic o vezic biliar atrofic, mulat adesea pe calculi. C) Fistula biliar.Apare
cel mai adesea ca urmare a unei ulceraii produs de calculii biliari, ceea ce va
determina o comunicare ntre cile biliare i organele de vecintate. Astfel pot
apare fistule bilio-biliare sau fistule bilio-digestive. D) Ileus biliar. Reprezint o
complicaie rar ntlnit n cazul litiazei biliare avnd o inciden mai mic de 0,5%.
Prezena litiazei biliare poate produce o inflamaie pericolecistic care duce la
aderene ntre calea biliar i intestinul subire. Ulterior apare necroza care duce la
formarea unei fistule prin care calculul ptrunde n intestin. 50-70% din calculi ajung

n ileon producnd obstrucia acestuia, dac dimensiunea calcului este mai mare de
2 cm. Bolnavii acuz n acest caz dureri epigastrice, vrsturi, febr. Uneori
simptomul dominant este hematemeza, datorat unei hemoragii la nivelul fistulei
biliare. Examenul clinic arat un abdomen destins, cu zgomote intestinale
exacerbate i semne de deshidratare. Radiografia abdominal simpl arat caz de
ileu biliar: nivele hidroaerice ca semn de obstrucie intestinal, pneumobilie
(prezena de aer n cile biliare), prezenta imaginilor sugestive de calculi. Modificri
similare sunt furnizate i de examenul CT. Dac fistula biliar s-a produs la nivelul
duodenului sau a pilorului i poate produce obstrucie la acest nivel, concretizat prin
apariia sindromului Bouvert. n acest caz diagnosticul se pune prin endoscopie
gastric.
232
E) Hidropsul vezicular. Apare n urma inclavrii unui calcul n regiunea infundibular
a vezicii biliare cu blocarea concomitent a drenajului biliar i distensia vezicii
biliare. n lipsa infeciei coninutul vezicular devine clar (hidrocolecist) sau se
mbogete cu mucus (mucocel), iar pereii veziculei biliare se subiaz. F)
Sindromul Mirizzi este provocat de ostrucia canalului hepatic comun ca urmare a
unei compresii extrinseci printr-un calcul inclavat n canalul cistic. Incidena acestei
complicaii este estimat a fi ntre 0,7 i 1,4%. Sindromului Mirzzi i s-a descris mai
multe tipuri: Tipul I n care exist un calcul inclavat n canalul cistic sau n
regiunea gtului veziculei biliare (vezi fig. 1). Tipul IIeste caracterizat prin
existena unei fistule bitio-biliare produse de un calcul aflat n canalul cistic la
nivelul canalului hepatic comun (vezi fig 2). Tipul III n care exist o stenoz de
canal hepatic provocat de un calcul aflat la confluena canalului hepatic cu cisticul.
Tipul IVcaracterizat de stenoza canalului hepatic care apare ca o complicaie a
colecistitei n absena unui calcul inclavat n cistic sau n gtul vezicii biliare.
Pacienii cu sindrom Mirizzi prezint dureri n hipocondru drept, febr i icter.
Probele de laborator arat n proporie de 90% o cretere a bilirubinei i a fosfatazei
alcaline.
Figura 1. Figura 2 A. nainte de tratament. B dup aplicarea tratamentului
chirurgical (colecistoduodenostomie) Metodele de diagnostic utilizate sunt:
ultrasonografia i examenul CT. Urmtoarele elemente sunt sugestive pentru
sindromul Mirizzi: dilatarea cilor biliare; prezena unui calcul inclavat n gtul
veziculei biliare, o dilatare a canalului coledoc sub nivelul calcului. Un diagnostic
mai precis se face prin colangiopancreatografie retrograd (ERCP) care arat:
obstrucia canalului hepatic comun, un calcul inclavat n gtul veziculei biliare sau n
canalul cistic, dimensiunea calcului i o eventual fistul biliobiliar (substana de
contrast trece din canalul biliar dilatat n vezica biliar).
233
G) Colangita. Reprezint o complicaie sever a coledocolitiazei fiind datorat unei
infecii a tractului biliar cu Eschiria Coli, Klebsiella, Pseudomonas sau Enterococus.
Clasic bolnavul cu colangit prezint triada Charcot: durere, icter i febr. n unele
cazuri se asociaz i hipotensiune arterial sau stare confuzional, ca semne ale
unei strii septice severe. Probele biologie arat semne de colestaz (bilirubin i

fosfataz alcalin crescute), transaminaze crescute, leucocitoz i hemocultur

pozitiv. Ecografia abdominal arat modificri similare cu cele din litiaza
coledocian. H)Pancreatita acut biliar. Apare ca urmare a blocarii tranzitului
temporare sau permanent a ampulei Vater de un calcul biliar. Se consider c
blocarea unui calcul n poriunea distal a ductului biliar, determin o cretere a
presiuni intraductale i o lezare a celulelor ductului pancreatic i a celuleor acinare.
Clinic bolnavi acuz durere n etajul abdominal superior cu iradiere posterioar i
spre hipocondrul stng asociat cu creterea amilazelor i lipazelor. I) Hemobilia.
Este o complicaie rar dar de o severitate extrem. Se datoreaz erodrii unui vas
de snge prin prezena unui calcul, cu ptrunderea bilei n torentul circulator. J)
Litiaza coledocian de migrare, poate complica o litiaz biliar n procent de 10-15%
din cazuri. n acest caz calculii pot fi unici sau multipli, avnd o form rotund sau
alungit. Prezena calculilor n canalul coledoc poate fi asimptomatic, dar cel mai
adesea acetia produc fie o colangit fie o pancreatit acut biliar. Tabloul clinic al
litiazei coledociene este acela al unui icter colestatic. Icterul are n general o
intensitate medie se nsoete de dureri abdominale cu caracter colicativ i de
febr. Urina n acest caz este hipercrom iar scaunul este decolorat. Probele
biologice relev hiperbilirubinemie conjugat i fosfataz alcalin crescut, alturi
de transaminaze i chiar amilaze serice crescute. Ecografia abdominal este
metoda cel mai des utilizat n diagnosticul litiazei coledociene, ea avnd o
sensibilitate de peste 70%. O alt metod utilizat atat n scop diagnostic cat i
terapeutic este colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP). Tratament
n abordarea terapeutic a litiazei biliare necomplicate exist ca obiective
principale: controlul durerii din cursul colicii biliare i aplicarea unui tratament
preventiv pentru a combate noi atacuri dureroase sau complicatii. n timpul colicii
biliare: bolnavul va avea o dieta hidric (ceai, sup de zarzavat, ap plat). Se
interzice fumatul i consumul de cafea deoarece pot induce spasm n regiunea
infundibulocistic. Tratamentul medicamentos vizeaz controlul durerii. Acesta va fi
fcut cu meperidine administrat i.v. (este de preferat fa de morfin deoarece nu
influeneaz motilitatea sfincterului Oddi). O analgezie bun mai poate fi obinut
cu antiinflamatorii nesteroidiene: Ketorol 30-60 mg sau ibuprofen 400mg.
Vrsturile pot fi combtute cu metoclopramid, emetiral. Prevenirea unor noi colici
sau a complicaiilor se face prin aplicarea tratamentului chirurgical, singurul care
are efect curativ.
234
Colecistectomia este indicat atunci cnd litiaza biliar este complicat cu oricare
dintre cele menionate anterior sau atunci cnd exist calculi mici i numeroi care
au posibilitatea de migrare prin canalul cistic. Se practic intervenia chirurgical
atunci cnd litiaza survine la un bolnav cu diabet zaharat, hepatit cronic,
pancreatit cronic sau n condiiile n care se suprapune i o boal cardiac
ischemic (n acest ultim caz, litiaza biliar poate constitui o surs iritativ pentru
crizele anginoase). Colecistectomia este contraindicat n caz de infarct miocardic
acut, ciroz hepatic, insuficien de organ (cardiac, renal, respiratorie).
Colecistectomia se poate face prin procedeu clasic sau prin laparascopie. Procedura
laparascopic poate fi urmat de incidente (litiaza de canal coledoc) i n acest caz

este necesar conversia n clecistectomie clasic n procent de 10%.

Colecistectomia este n general bine suportat. Cu toate acestea la un procent de
10-15% din pacieni apare postoperator diaree. S-a semnalat i un risc mai crescut
de cancer de colon dup operaie. n unele cazuri selecionate, nu poate fi aplicat
tratamentul chirurgical. n prezent se folosesc 3 metode, izolate sau combinate
pentru litiaza biliar care nu poate beneficia de cura chirurgical. Este vorba despre:
terapia cu acizi biliari, dizolvarea calculilor prin contact direct i litotriia
extracorporal. A. Terapia cu acizi biliari Acioneaz prin inhibarea secreiei biliare
de colesterol i depozitarea acestuia. Prin aceasta terapie se spera ca toti calculii
fromai din colesterol se vor dizolva. Pentru ca terapia s aib succes sunt necesare
anumite condiii: calculii s aib dimensiuni mici (sub 1cm), simptomatologie
redus, vezica biliar s aib o funcionalitate bun, iar calculii s fie cu coninut
foarte crescut de colesterol. Se utilizez: acid chemodeoxicolic (CHENODIOL) n doza
de 15mg/kg/zi pe o perioad de 12-24 luni. Dizolvarea calculilor se produce ntr-un
procent de 12-14% dup 2 ani de tratament. Acid ursodeoxicolic (UDCA) n doza de
10mg/kg/zi are mai puine efecte secundare. Eficacitatea tratamenului este de circa
37%. n unele studii la terapia cu acizi biliari s-au adaugat i statine (acestea reduc
secreia biliar de colesterol). Rata de succes a terapiei nu a fost semnificativ mai
ridicat. B. Dizolvarea calculilor prin contact direct Se practic doar n cteva centre
din Europa i SUA. Se utilizeaz un solvent de colesterol metilter-butil-eter (MTBE)
introdus ntr-un cateter transcistic n vezica biliar. Solventul poate dizolva calculii
colesterolici n procent de 90-95%. Aceast metod poate fi aplicat celor care au
contraindicaie la operaie sau o refuz. Complicaia metodei rezid din toxicitatea
solventului utilizat. C. Litotriia extracorporeal Reprezint o opiune terapeutic
pentru un numr limitat de pacieni. Metoda poate fi indicat n cazul n care
numrul calculilor este sub trei, iar pacientul este normoponderalavnd o vezic
biliar cu funcionalitate normal. Litotriia este contraindicat
235
la pacienii cu tulburri de coagulare, la cei cu malformaii veziculare la nivelul
ficatului i n caz de complicaii ale litiazei. Este de preferat ca litotriia s fie
asociat tratamentului cu acizi biliari, deoarece exist riscul ca fragmetele de calcul
s obstrueze canalul cistic. n aceast idee tratamentul cu CHENODIOL sau UDCA se
ncepe cu dou sptmni nainte de procedura de litotriie i se continu nc trei
luni. n concluzie se poate afirma c terapia medical, indiferent de metoda folosit
s-a redus considerabil n ultimii ani, odat cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice.
Ea se mai aplic la pacienii care au simptome uoare i nu doresc operaia sau la
cei care condiia clinic general contraindic intervenia chirurgical. Abordarea
terapeutic a unui bolnav cu litiaz biliar trebuie facut n funcie de ncadrarea sa
clinic: Pacient cu litiaz biliar asimptomatic, trebuie doar supravegheat. Nu se
recomand colecistectomia profilactic. Pacientul va fi doar instruit asupra
posibilitii apariiei unor simptome sau complicaii. Pacient cu litiaz biliar
simptomatic, va fi sftuit s fac colecistectomia, nainte de apariia complicaiilor.
Statisticile arat c aceti bolnavi dezvolt complicaii n procent de 70% la 2 ani,
dup apariia primelor simptome. Pacientul cu litiaz biliar i simptome atipice. n
acest caz trebuie fcut un diagnostic precis, excluzndu-se alte cazuri de durere

cum ar fi o suferin cardiac sau boal ulceroas. Se poate iniia o terapie cu acizi
biliari (acid ursodeoxicolic) care amelioreaz de regul simptomatologia la un
interval de 3 luni.
Figura 3 Abordarea terapeutic a colecistitei acute
236
Pacieni cu suferin biliar tipic dar fr litiaz confirmat ecografic. Acetia pot
avea microlitiaz sau sluge care nu se evideniaz ecografic. n acest caz
diagnosticul trebuie s se bazeze i pe alte metode: ultrasonografie endoscopic i
examenul microscopic al bilei. Sensibilitatea celor dou metode combinate este de
92% n detectarea microlitiazei biliare. Colecistectomia este indicat doar dac se
evideniaz microlitiaz. n acest caz suferina postoperatorie poate s fie chiar mai
mare, aceasta datorndu-se unor disfuncionaliti la nivelul sfincterului Oddi.
Bibliografie selectiv
Boey J.H., Way L.W., Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191:264. Bronowicki J.P.,
He'pato gastro-ente'rologie en 34 questions, Impact internat 1999, p. 291-307.
Buligescu L. Ribet A., Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului, Ed. Medical,
1981 vol. 2 p. 1221-1268. Haribhakti S.P., Awasthi S., Pradeep R. et al, Carcinoma of
the gallbladder: Atypical presentations and unusual associations. Trop Gastroenterol
1997; 18:32. Lai E.C.,Tam P.C.,Paterson I.A., Emergency surgery for acute
cholangitis, Ann Surg 1990; 211:55. Lakhtakia S., Gupta R., Tandan M. et al, Mirizzi's
syndrome: EUS appearance. Gastrointest Endosc 2006; 63:322. McSherry C.K.,
Fersenberg H., Virshup M., The Mirizzi syndrome; Suggested classification and
surgical treatment. Surg Gastroenterol 1982; 1:219. Mishra M.C., Vashishtha S.,
Tandon R., Biliobiliary fistula: Preoperative diagnosis and management implication.
Surgery 1990; 108:835. Sinanan M.N., Acute cholangitis. Infect Dis Clin North Am
1992: 6(3):571. Stoica V., Medicina intern - Boli digestive, hepatice i pancreatice,
Ed. Medical, 1998 p. 1091-1131. LITIAZA BILIAR Conf. Dr. Daniela Barto
Definiie
Litiaza este definit prin prezenta calculilor la nivelul vezicii biliare i/sau cilor
biliare intra sau extrahepatice. Litiaza biliar este o afeciune larg rspndit, fiind
totodat una dntre cele mai costisitoare afeciuni digestive. Date epidemiologice
Boala este cunoscut nc din antichitate, primele descrieri ale ei fiind fcute n anul
400 .e.n. Datele referitoare la patogenia bolii s-au mbogit substanial dup
introducerea ecografiei ca metod de screening. Litiaza biliar reprezint o cauza
important de morbiditate n SUA, 6 n Europa de vest, i rile Americii latine mai
ales n Chile i Mexic. Incidena bolii este mai redus n China, Japonia i India. Un
studiu efectuat n Europa (MICOL) asupra 33 000 de subieci cu vrste ntre 30 i 69
ani a artat o inciden de peste 18,8% la femei i de 9,5% la brbai. Pentru
Romania datele statistice arat o prevale a litiazei biliare de 8,4% pentru femei i
5% pentru brbai. Factorii de risc ai litiazei biliare Vrst. Constituie un factor de
risc major. Litiaza biliar este extrem de rar la copil; atunci cnd acetia nu sufer
o afeciune congenital. Vrsta de 40 de ani pare s fie cea cu incidena cea mai

crescut a bolii. Aceasta s-ar putea datora unei condiii care ar favoriza staza
vezicular (scderea ingestiei alimentare, hipomobilitatea diafragmului datorit
obezitii, hipercolesterolemiei, etc) Sexul. La toate grupele de vrst se observ
o inciden mai mare a litiazei veziculare la femei comparative cu brbaii. Aceasta
s-ar datora n principal aciunii pe care o exercit hormonii steroizi sexuali
(diminueaz nivelul acizilor biliari i crete sinteza hepatic de colesterol).
225
Sarcina. Constituie un factor major n formarea calculilor biliari de colesterol.
Riscul de apariie a litiazei biliare este direct proporional cu numrul de sarcini
(crete de la 1,3% la unipare la 12,2% multipare). Hormonii, respectiv estrogenii i
progesteronul acioneaz sinergic n condiionarea apariiei condiiilor de formare a
litiazei biliare. (Estrogenul crete secreia de colesterol; progesteronul scade
secreia de acizi biliari i diminu golirea vezicii biliare). Modificrile aprute n
cursul sarcinii dispar la aproximativ 2 luni dup natere. Contraceptivele orale si
terapia estrogenic de substituie, constituie un ali factori de risc pentru litiaza
biliar. Att femeile postmenopauz ct i brbaii care au primit tratament
estrogenic au fcut mai frecvent litiaz biliar. La femeile care au primit
contraceptive, studiile clinice au arta c riscul de a face litiaz este mai mare n
primii 10 ani ca i la cele care au avut ca medicaie doze mari de estrogeni.
Factori genetici. Modificare coninutului n colesterol a bilei la anumite populaii
explic incidena crescut a litiazei biliare. Acest lucru s-a constatat la unele triburi
de indieni Pima, la care incidena bolii ajunge la 75% dup vrsta de 25 de ani.
Obezitatea. Are ca element favorizant creterea sintezei i a secreiei de colesterol.
Riscul de apariie a litiazei biliare este mai mare pentru femei mai ales dac acestea
au obezitate morbid. Scderea rapid n greutate. Se pare ca n cursul dietelor
hipocalorice se produce o modificare n compoziia bilei: crete coninutul biliar n
mucin i concentraia de calciu. Aceasta modificare favorizeaz nucleerea calciului.
Riscul apariiei litiazei scade dac se face profilaxia cu acid ursodeoxicolic.
Diabetul zaharat pare s fie asociat cu o frecven crescut a litiazei biliare. Aceasta
s-ar datora fie hipertrigliceridemiei, fie neuropatiei diabetice rspunztoare de
hipomobilitatea i staza vezicular. Lipidele sangvine nu au un rol precis n
producerea litiazei biliare. Trigliceridele crescute i apolipoproteina e4 pare a fi cel
mai des asociate cu litiaza biliar. Nu exist nici o dovad care s ateste legtura
ntre nivelul crescut de colesterol i litiaz. Ciroza este un factor major pentru
litiaza biliar. Prevalena litiazei biliare n cazul bolnavilor cu ciroz biliar este de
29,5%. Riscul de boal este mai mare la cei cu ciroz clasa B sau C Child. Acest
lucru pare s fie determinat de: sinteza i transportul bilei i bilirubinei
neconjugate; nivelul crescut de estrogeni i disfuncia contraciei veziculei biliare.
Staza biliar reprezint un factor major de risc pentru apariia litiazei biliare.
Principalele condiii n care se produce staza biliar sunt: leziunile mduvei spinrii,
postul prelungit i nutriie total parenteral. Tratamentele prelungite cu analogi de
somatostatin (octreotide) sau somatostatinoamele prin reducerea eliberarii de
colecistochinina duc la staza biliar prelungit i implicit la litiaz biliar.
226

 Medicamente. n afara tratamentului cu estrogeni, contraceptive orale, octreotide,

recunoscute a favoriza litiaza biliar sunt i cele cu clofibrati (reduce secreia de
acizi biliari i favorizeaz formarea unei bile suprasaturate n colestrol) i
ceftriaxone (formeaz cu calciu complexe care precipit biliar).
Sedentarismulfavorizeaz apariia litiazei biliare. Acest lucru este mai evident
pentru femei. Boala Crohn. Litiaza biliar este de 2 ori mai frecvent la cei cu
boala Crohn comparativ cu populaia general. Aceasta s-ar datora modificrilor
care apar n ciclul enterohepatic al bilirubinei. Factori de protecie S-a dovedit ca
exist o serie de factori nutriionali care au rol protectiv fa de litiaza biliar.
Acidul ascorbic. Observaia prin care deficitul de acid ascorbic este asociat frecvent
cu litiaza biliar a adus n centrul ateniei rolul pe care acesta l-ar avea n
catabolismul colesterolului. Prin acest mecanism acidul ascorbic contribuie la
prevenirea formrii litiazei biliare. Cafeaua. Consumarea moderat de cafea (2-3
ceti/zi) are un risc mai mic de a face litiaz biliar. Mecanismul prin care aceasta
intervine nu este bine cunoscut. Dieta. Consumul de proteine vegetale reduce
riscul de apariie a litiazei biliare cu aproximativ 20%. Consumul de grsimi poli i
mononesaturate inhib formarea litiazei la animale. Creterea ponderii acestor
alimente cu o diet echilibrat energetic, reduce riscul litiazei mai ales la brbai.
Fiziologia produciei biliare Bila hepatic este un fluid izotonic, cu o compoziie n
electrolii asemntoare cu a plasmei. Bila aflat n vezica biliar are o compoziie
n electrolii mai mare comparativ cu bila hepatic, datorit procesului de
reabsorbie a apei. Producia zilnic de bil este de 500-600ml. O parte din
substanele care exist n compoziia bilei sunt excretate sau sintetizate de-novo de
ctre hepatocit. Bila este format din: 1. Acizi biliari: ei sunt acizi biliari primari:
acidul colic i acidul chemodoxicolic care sunt sintetizai n ficat din colesterol, apoi
sunt conjugai cu glicin sau taurin i excretai n bil. Acetia ajung la nivelul
colonului unde sub aciunea bacteriilor intestinale se transform n acizi biliari
secundari: acidul deoxicolic i acidul litocolic. Acizii biliari secundari au ciclu enterohepatic. Ei reprezint circa 80% din compoziia bilei. 2. Colesterolul biliar: aflat sub
form neesterificat, reprezint circa 4% din compoziia bilei. Concentraia de
colesterol depinde de rata de secreie a acizilor biliari i nu de nivelul colesterolului
plasmatic. Colesterolul e solubilizat de srurile biliare.
227
3. Fosfolipide biliare: sunt reprezentate de: lecitina, izolecitina i fosfatidiletanolamina. Ele sunt insolubile n ap i nu au circulaie entero-hepatic. Nivelul
secreiei de fosfolipide biliare este dependent de cea a acizilor biliari. 4. Micelii:
srurile biliare i acizii biliari aflai n concentraie mare formeaz agregate
moleculare denumite micelii. Colesterolul este meninut n soluie prin formare de
complexe macromoleculare denumite micelii. Solubilitatea lui depinde de
concentraia de acizi biliari i lecitin. n mod natural nu exist attea micelii nct
s favorizeze precipitarea cristalelor de colesterol n bil. 5. Ali constituieni:
proteine, bilirubina conjugat, medicamente, diveri metabolii (hormonali,
medicamentoi). Mecanismul litogenezei Formarea calculilor biliari necesit numite
condiii litogene, care decurg dintr-un dezechilibru al constituienilor normali ai bilei.
Procesul formarii oricrui calcul evolueaz n mai multe etape: A) Formarea unei bile

litogene: constituie un element principal i const dintr-un deficit de solubilitate a

colesterolului biliar. Conditiile pentru precipitarea colesterolului sunt reprezentate de
modificarea raportului dintre constituienii normali ai bilei: fie a celui dintre acizi
biliari/colestrol (normal < 10), fie a raportului lecitina/colesterol (normal < 3). Bila
litogen poate avea concentraii diferite ale constituienilor normali: - colesterol
crescut, cu acizi biliari i lecitin n concentraie normal; - colesterol normal cu acizi
biliari scazui i lecitin normal; - colesterol i acizi biliari n cantiti normale dar
cu lecitin scazut; - indiferent de tipul de bil litogen care se produce efectul este
acelai i anume o suparasaturare n colesterol care precipit. B) Nucleerea
calculilor. Cristalele de colesterol vor precipita. Precipitarea este facilitat i de
prezena unor elemente favorizante: carbonat de calciu, celule epiteliale
descuamate, pigmenti biliari. Procesul de nucleere a calculilor mai este favorizat i
de glicoproteine precum i de mucine din bila vezicular. Elementele care se opun
nucleerii calculilor sunt: lecitina i apolipoproteinele A I i A II. C) Creterea n
dimensiune a calculilor este dependent de hipersecreia de mucus i de staza
vezicular, asociate concentrrii intraveziculare a bilei. Noroiul biliar considerat
precursor al litiazei este compus din colesterol, bilirubinat de calciu, mucin i
fragmente de mucus. Anomalii de motilitate ale veziculei biliare, care favorizeaz
staza biliar ajuta la procesul de producere a litiazei biliare. Clasificarea litiazei
biliare Calculii biliari au fost clasificai n funcie de culoare: alb, neagr i maron
(1982 National Institutes of Health). O alt clasificare are la baz compoziia
chimic a calculilor, care se mparte n: calculi colesterolici, pigmentari i micti.
228
Calculii colesterolicisunt unici sau multipi, avnd dimensiuni ntre 1 mm i 4-5 cm.
Forma lor este rotund-ovalar i au o culoare galben-verzuie. Sunt formai n
proporie de 50-70% din cristale de monohidrat de colesterol dispui pe o matice de
glicoproteine. Sunt radiotranspareni. Calculii pigmentari au o concentraie ridicat
de bilirubinat de calciu i se subclasific n negrii i maron. Litiaza pigmentar
neagr. Au o consisten dur, fiind formai din bilirubinat de calciu 70% saruri de
calciu tip fosfai sau carbonai. Culoarea neagr este dat de un pigment de tip
melanic eliberat de mastocitele din peretele vezicii biliare. Sunt radioopaci. Litiaza
pigmentar maron. Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu i spunuri de calciu
(palmitat, stearat). Au o consisten moale i apar cel mai adesea favorizai de
procese infecioase asociate stazei biliare. Calculi micti. Reprezint 80% din
totalitatea litiazelor biliare. Ei sunt totdeauna multipli, au o culoare galben i
consisten moale. Sunt constituii din colesterol, bilirubina, carbonat de calciu i
sunt radioopaci. Taboul clinic Circa 2/3 din pacienii cu litiaz biliar sunt
asimptomatici. Dac ne referim la pacienii cu litiaz biliar acestia pot fii grupati n
modul urmtor: - categoria I: pacieni cu litiaz dovedit dar asimptomatici; categoria II: pacieni cu suferin tipic biliar i cu litiaz dovedit; - categoria III:
pacieni cu simptome atipice i litiaz biliar dovedit; - categoria IV: pacieni cu
simptome tipice dar fr litiaz. n general prima manifestare clinic a litiazei biliare
o reprezint colica biliar. Mai rar prima manifestare poate fi generat de o
complicatie: colecistita acut, pancreatita biliar, litiaza coledocian, etc. Colica
biliar apare cel mai frecvent n urma contraciei vezicii biliare ca urmare a unui

stimul hormonal sau umoral indus de obstrucia canalului cistic produs prin
migrarea unui calcul la care se adaug fenomene inflamatorii locale. Ca urmare se
produce o cretere a presiunii intramurale la nivelul vezicii biliare, care are drept
expresie clinic durerea. Durerea debuteaz cel mai adesea n epigastru sau n
hipocondru drept, crete rapid n intensitate i se menine n platou pe toat durata
colicii. Durerea iradiaz n spate, la baza omoplatului drept i n umarul drept i
dureaz ntre 30 minute i 3-4 ore. Durerea din colica biliar survine cel mai adesea
dup consumul unor alimente colecistochinetice, la un interval variabil de 1-2 ore.
Ea se nsoete adesea de transpiraii abundente, grea i vrsturi. Colica biliar
este mai frecvent noaptea, datorit posibilitii migrrii cu uurin a calcului n
canalul cistic n pozitie orizontal. n cursul colicii biliare bolnavul este linistit
cutnd s i gseasc o poziie care s nu-i accentueze durerea. El evit micrile
brute i respiraia profund care-i exacerbeaz suferina. Colica biliar sfrete cel
mai adesea brusc dup 4-6 ore sau dup administrarea de antispastice.
229
Examenul clinic efectuat n timpul colicii biliare poate arta o hiperestezie cutanat
abdominal cu contractur muscular antalgic la nivelul hipocondrului drept.
Manevra Murphy este pozitiv. ntre crizele dureroase examenul clinic al pacientului
este normal. Prelungirea fenomenelor dureroase peste 6 ore sau apariia febrei, a
frisoanelor, a icterului sau a scaunelor decolorate precum i iradierea durerii spre
hipocondrul stng, marcheaz debutul unor complicaii ale litiazei biliare. Diagnostic
Litiaza biliar necomplicat poate fi suspectat n conditiile apariiei unei colici
biliare tipice. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare o serie de explorri:
A) Probe de laborator.Teste funcionale hepatice: AST, ALT, bilirubina total,
fosfataza alcalin sunt normale n lipsa unei complicaii: Hemograma numarul
de leucocite normal sau uor crescut; Examen de urin fr modificri dac nu
exist o obstrucie biliar cu icter secundar. B) Ultrasonografie. Metod neinvaziv,
ieftin, relativ usor accesibil, considerat a fi cea mai eficient n aprecierea
diagnosticului de litiaz biliar. (acurateea diagnostic de 95-98%). Ecografia se
efectueaz unui pacient care nu a consumat alimente cel puin 8 ore (calculii se vd
mai bine dac vezica biliar este dilatat). Calculii biliari sunt hiperecogeni, au
diametru variabil, sunt unici sau multipli i au con posterior de umbr. Calculii a
cror dimensiune este de numai 2-3 mm se identific cu uurin, n timp ce cei a
cror dimensiune este mai mic dau o zon de hiperecogenitate fr con de umbr.
Ecografia este deosebit de util mai ales n cazul litiazei coledociene. Dac metoda
este completat cu endoecografie, certitudinea diagnosticului crete. Ecografic se
poate face i diferenierea ntre calculii biliari i polipoza vezicular (calculii sunt
mobili, modificndu-i poziia odat cu mobilizarea pacientului), precum i ntre o
litiaz biliar necomplicat i colecistia acut litiazic (perete colecistic ngroat,
lichid pericolecistic). C) Radiografie abdominal simpl. Are o utilitate diagnostic
limitat deoarece doar 10% din calculii biliari au suficient calciu n compoziia lor
pentru a fi radioopaci. D) Colecistografie oral. Utilizat altdat frecvent pentru
diagnosticul litiazei biliare i pentru evidenierea funcionalitii veziculare,
actualmente rar folosit datorit specificitii i sensibilitii reduse n comparaie cu
ultrasonografia. Ea se mai folosete ocazional la pacienii la care ecografia nu d

date concludente (obezi) sau la cei la care este necesar s se precizeze numrul de
calculi i poziia lor ca raspuns la terapia cu acid urodoxicolic. Se folosete o
substan de contrast iodat, care se absoarbe din intesin, trece prin ficat i se
secret biliar. Calculii apar ca defect de umplere, lacune n substana de contrast.
Pot apare i rezultate fals negative la bolnavii cu sindroame de malabsorie, la cei
cu insuficien hepatic (hepatite, ciroz) sau n caz de obstrucie biliar
extrahepatic.
230
E) Tomografia computerizat. Sensibilitatea metodei este redus, deoarece muli
dintre calculi sunt izodeni comparativ cu bila i nu pot fi decelai n cursul
examinrii. Examinarea tomografic ofer mai multe date pentru organele din jur. F)
Scintigrafia biliar. Nu aduce date suplimentare fa de ultrasonografie. Se
efectueaz cu derivati marcai cu Tc99 i permite vizualizarea atat a colecistului ct
i a cilor biliare. Se poate efectua chiar la pacieni cu bilirubin peste 10mg%. Cu
toate acestea datele furnizate de metoda sunt inferioare celor ecografice. G)
Rezonana magnetic. Metod util de diagnostic, oferiind date atat asupra vezicii
biliare ct i a funcionalitii ei. Metoda se folosete rar, datorit costurilor foarte
ridicate. H) Colangiografia endoscopic retrograd. Presupune injectarea unei
substane de contrast n coledoc printr-un cateter plasat sub control endoscopic n
ampula Vater. Metoda este indicat n litiaza biliar coledocian. Fiind o metod
invaziv cu riscuri (pancreatita, sngerare, perforaie) ea se folosete cu indicaii
foarte precise. Acurateea diagnostic a metodei este de 90-95%. Diagnostic
diferenial Litiaza biliar trebuie difereniat de o multitudine de afeciuni care pot
avea n taboul clinic dureri cu caracter paroxistic. Astfel este necesar s se fac
diferenierea cu: Ulcerul gastro-duodenal, mai ales cel complicat cu perforaie.
Durerea n acest caz este localizat n epigastru, dar ea este precedat de episoade
algice cu caracter sezonier care cedeaz la antiacide i antisecretoare. n acest caz
endoscopia digestiv superioar va fi metoda capabil s evidenieze leziunea
ulceroas. Pancreatita acut, durerea poate debuta tot epigastric dar cu iradiere
spre hipocondru stng. Creterea amilazelor i lipazelor att n sange cat i n urin
ndrum diagnosticul spre pancreatit. Diagnosticul este confirmat prin
ultrasonografie i tomografie computerizat. Apendicita acut, poate debuta cu
durere epigastric, durere care ulterior se localizeaz n fosa iliac dreapt.
Hemoleucograma va avea leucocitoz iar ultrasonografia nu evideniaz calculi
biliari. Colica renala dreapt, durerea are localizare predominant n loja renal cu
iradiere anterioar i inferioar spre organele genitale externe. Ea este nsoit de
tulburri micionale: disurie, polachiurie. Sumarul de urin este modificat iar
ultrasonografia arat modificri la nivelul rinichiului drept (hidronefroz i dilatari
ureterale). Infarctul miocardic acut inferior. Durerea poate avea localizare
epigastric dar ea iradiaz retrosternal i se poate nsoi de grea i vrsturi. n
acest caz, electrocardiograma arat modificri specifice de necroz miocardic, iar
testele enzimatice sunt pozitive (troponina, CK-MB, AST). Afeciuni pleuropulmonare drepte, pot debuta cu o durere localizat n hipocondrul drept sau la
baza hemitoracelui drept. Radiografia pulmonar arat modificri sugestive pentru

aceste afeciuni. Alte afeciuni care trebuie difereniate de litiaza biliar sunt:
hernia hiatal, achalazia, diverticuloza duodenal, colopatia funcional.
231
Complicaii i evoluie Litiaza biliar are o evoluie greu previzibil. Circa 50% de
cazuri rmn asimptomatice toat viaa. Alte ori bolnavi cu litiaz biliar pot avea
colici biliare repetate sau evolueaz spre complicaii. Cele mai frecvente complicaii
sunt: A) Colecistita acut. Este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare i este
determinat de fixarea calcului migrat n ductul cistic, secundar cu distensia i
inflamaia veziculei biliare. Aproximativ 90% din cazurile de colecistit acut sunt
secundare litiazei i se asociaz cu suprainfecie bacterian. Durerea din colecistita
acut este mai intens, fiind similar cu cea din colica biliar. La aceasta se adaug
subfebrilitate i leucocitoz. Dac febra este peste 38 grade se ridic suspiciunea
de gangren colecistic. Circa 15% din bolnavi cu colecistit acut prezint icter,
chiar n absena coledocolitiazei. Apariia icterului este explicat prin existena
edemului i a inflamaiei acute a canalului cistic. n unele cazuri colecistit acut se
complic cu perforarea vezicii biliare urmat de apariia peritonitei biliare, care
poate pune n pericol viaa pacientului. Ultrasonografia relev modificri sugestive
de colecistit acut: peretele vezicii biliare cu grosime peste 4 mm, prezena
lichidului perivezicular, manevra Murphy pozitiv. B) Colecistita cronic.O colecistit
acut poate evolua spre cronicizare. n acest caz se produce o ngroare i o
fibrozare a veziculei biliare. Pacienii cu colecistit cronic prezint la examenul
ecografic o vezic biliar atrofic, mulat adesea pe calculi. C) Fistula biliar.Apare
cel mai adesea ca urmare a unei ulceraii produs de calculii biliari, ceea ce va
determina o comunicare ntre cile biliare i organele de vecintate. Astfel pot
apare fistule bilio-biliare sau fistule bilio-digestive. D) Ileus biliar. Reprezint o
complicaie rar ntlnit n cazul litiazei biliare avnd o inciden mai mic de 0,5%.
Prezena litiazei biliare poate produce o inflamaie pericolecistic care duce la
aderene ntre calea biliar i intestinul subire. Ulterior apare necroza care duce la
formarea unei fistule prin care calculul ptrunde n intestin. 50-70% din calculi ajung
n ileon producnd obstrucia acestuia, dac dimensiunea calcului este mai mare de
2 cm. Bolnavii acuz n acest caz dureri epigastrice, vrsturi, febr. Uneori
simptomul dominant este hematemeza, datorat unei hemoragii la nivelul fistulei
biliare. Examenul clinic arat un abdomen destins, cu zgomote intestinale
exacerbate i semne de deshidratare. Radiografia abdominal simpl arat caz de
ileu biliar: nivele hidroaerice ca semn de obstrucie intestinal, pneumobilie
(prezena de aer n cile biliare), prezenta imaginilor sugestive de calculi. Modificri
similare sunt furnizate i de examenul CT. Dac fistula biliar s-a produs la nivelul
duodenului sau a pilorului i poate produce obstrucie la acest nivel, concretizat prin
apariia sindromului Bouvert. n acest caz diagnosticul se pune prin endoscopie
gastric.
232
E) Hidropsul vezicular. Apare n urma inclavrii unui calcul n regiunea infundibular
a vezicii biliare cu blocarea concomitent a drenajului biliar i distensia vezicii
biliare. n lipsa infeciei coninutul vezicular devine clar (hidrocolecist) sau se

mbogete cu mucus (mucocel), iar pereii veziculei biliare se subiaz. F)

Sindromul Mirizzi este provocat de ostrucia canalului hepatic comun ca urmare a
unei compresii extrinseci printr-un calcul inclavat n canalul cistic. Incidena acestei
complicaii este estimat a fi ntre 0,7 i 1,4%. Sindromului Mirzzi i s-a descris mai
multe tipuri: Tipul I n care exist un calcul inclavat n canalul cistic sau n
regiunea gtului veziculei biliare (vezi fig. 1). Tipul IIeste caracterizat prin
existena unei fistule bitio-biliare produse de un calcul aflat n canalul cistic la
nivelul canalului hepatic comun (vezi fig 2). Tipul III n care exist o stenoz de
canal hepatic provocat de un calcul aflat la confluena canalului hepatic cu cisticul.
Tipul IVcaracterizat de stenoza canalului hepatic care apare ca o complicaie a
colecistitei n absena unui calcul inclavat n cistic sau n gtul vezicii biliare.
Pacienii cu sindrom Mirizzi prezint dureri n hipocondru drept, febr i icter.
Probele de laborator arat n proporie de 90% o cretere a bilirubinei i a fosfatazei
alcaline.
Figura 1. Figura 2 A. nainte de tratament. B dup aplicarea tratamentului
chirurgical (colecistoduodenostomie) Metodele de diagnostic utilizate sunt:
ultrasonografia i examenul CT. Urmtoarele elemente sunt sugestive pentru
sindromul Mirizzi: dilatarea cilor biliare; prezena unui calcul inclavat n gtul
veziculei biliare, o dilatare a canalului coledoc sub nivelul calcului. Un diagnostic
mai precis se face prin colangiopancreatografie retrograd (ERCP) care arat:
obstrucia canalului hepatic comun, un calcul inclavat n gtul veziculei biliare sau n
canalul cistic, dimensiunea calcului i o eventual fistul biliobiliar (substana de
contrast trece din canalul biliar dilatat n vezica biliar).
233
G) Colangita. Reprezint o complicaie sever a coledocolitiazei fiind datorat unei
infecii a tractului biliar cu Eschiria Coli, Klebsiella, Pseudomonas sau Enterococus.
Clasic bolnavul cu colangit prezint triada Charcot: durere, icter i febr. n unele
cazuri se asociaz i hipotensiune arterial sau stare confuzional, ca semne ale
unei strii septice severe. Probele biologie arat semne de colestaz (bilirubin i
fosfataz alcalin crescute), transaminaze crescute, leucocitoz i hemocultur
pozitiv. Ecografia abdominal arat modificri similare cu cele din litiaza
coledocian. H)Pancreatita acut biliar. Apare ca urmare a blocarii tranzitului
temporare sau permanent a ampulei Vater de un calcul biliar. Se consider c
blocarea unui calcul n poriunea distal a ductului biliar, determin o cretere a
presiuni intraductale i o lezare a celulelor ductului pancreatic i a celuleor acinare.
Clinic bolnavi acuz durere n etajul abdominal superior cu iradiere posterioar i
spre hipocondrul stng asociat cu creterea amilazelor i lipazelor. I) Hemobilia.
Este o complicaie rar dar de o severitate extrem. Se datoreaz erodrii unui vas
de snge prin prezena unui calcul, cu ptrunderea bilei n torentul circulator. J)
Litiaza coledocian de migrare, poate complica o litiaz biliar n procent de 10-15%
din cazuri. n acest caz calculii pot fi unici sau multipli, avnd o form rotund sau
alungit. Prezena calculilor n canalul coledoc poate fi asimptomatic, dar cel mai
adesea acetia produc fie o colangit fie o pancreatit acut biliar. Tabloul clinic al
litiazei coledociene este acela al unui icter colestatic. Icterul are n general o
intensitate medie se nsoete de dureri abdominale cu caracter colicativ i de

febr. Urina n acest caz este hipercrom iar scaunul este decolorat. Probele
biologice relev hiperbilirubinemie conjugat i fosfataz alcalin crescut, alturi
de transaminaze i chiar amilaze serice crescute. Ecografia abdominal este
metoda cel mai des utilizat n diagnosticul litiazei coledociene, ea avnd o
sensibilitate de peste 70%. O alt metod utilizat atat n scop diagnostic cat i
terapeutic este colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP). Tratament
n abordarea terapeutic a litiazei biliare necomplicate exist ca obiective
principale: controlul durerii din cursul colicii biliare i aplicarea unui tratament
preventiv pentru a combate noi atacuri dureroase sau complicatii. n timpul colicii
biliare: bolnavul va avea o dieta hidric (ceai, sup de zarzavat, ap plat). Se
interzice fumatul i consumul de cafea deoarece pot induce spasm n regiunea
infundibulocistic. Tratamentul medicamentos vizeaz controlul durerii. Acesta va fi
fcut cu meperidine administrat i.v. (este de preferat fa de morfin deoarece nu
influeneaz motilitatea sfincterului Oddi). O analgezie bun mai poate fi obinut
cu antiinflamatorii nesteroidiene: Ketorol 30-60 mg sau ibuprofen 400mg.
Vrsturile pot fi combtute cu metoclopramid, emetiral. Prevenirea unor noi colici
sau a complicaiilor se face prin aplicarea tratamentului chirurgical, singurul care
are efect curativ.
234
Colecistectomia este indicat atunci cnd litiaza biliar este complicat cu oricare
dintre cele menionate anterior sau atunci cnd exist calculi mici i numeroi care
au posibilitatea de migrare prin canalul cistic. Se practic intervenia chirurgical
atunci cnd litiaza survine la un bolnav cu diabet zaharat, hepatit cronic,
pancreatit cronic sau n condiiile n care se suprapune i o boal cardiac
ischemic (n acest ultim caz, litiaza biliar poate constitui o surs iritativ pentru
crizele anginoase). Colecistectomia este contraindicat n caz de infarct miocardic
acut, ciroz hepatic, insuficien de organ (cardiac, renal, respiratorie).
Colecistectomia se poate face prin procedeu clasic sau prin laparascopie. Procedura
laparascopic poate fi urmat de incidente (litiaza de canal coledoc) i n acest caz
este necesar conversia n clecistectomie clasic n procent de 10%.
Colecistectomia este n general bine suportat. Cu toate acestea la un procent de
10-15% din pacieni apare postoperator diaree. S-a semnalat i un risc mai crescut
de cancer de colon dup operaie. n unele cazuri selecionate, nu poate fi aplicat
tratamentul chirurgical. n prezent se folosesc 3 metode, izolate sau combinate
pentru litiaza biliar care nu poate beneficia de cura chirurgical. Este vorba despre:
terapia cu acizi biliari, dizolvarea calculilor prin contact direct i litotriia
extracorporal. A. Terapia cu acizi biliari Acioneaz prin inhibarea secreiei biliare
de colesterol i depozitarea acestuia. Prin aceasta terapie se spera ca toti calculii
fromai din colesterol se vor dizolva. Pentru ca terapia s aib succes sunt necesare
anumite condiii: calculii s aib dimensiuni mici (sub 1cm), simptomatologie
redus, vezica biliar s aib o funcionalitate bun, iar calculii s fie cu coninut
foarte crescut de colesterol. Se utilizez: acid chemodeoxicolic (CHENODIOL) n doza
de 15mg/kg/zi pe o perioad de 12-24 luni. Dizolvarea calculilor se produce ntr-un
procent de 12-14% dup 2 ani de tratament. Acid ursodeoxicolic (UDCA) n doza de
10mg/kg/zi are mai puine efecte secundare. Eficacitatea tratamenului este de circa

37%. n unele studii la terapia cu acizi biliari s-au adaugat i statine (acestea reduc
secreia biliar de colesterol). Rata de succes a terapiei nu a fost semnificativ mai
ridicat. B. Dizolvarea calculilor prin contact direct Se practic doar n cteva centre
din Europa i SUA. Se utilizeaz un solvent de colesterol metilter-butil-eter (MTBE)
introdus ntr-un cateter transcistic n vezica biliar. Solventul poate dizolva calculii
colesterolici n procent de 90-95%. Aceast metod poate fi aplicat celor care au
contraindicaie la operaie sau o refuz. Complicaia metodei rezid din toxicitatea
solventului utilizat. C. Litotriia extracorporeal Reprezint o opiune terapeutic
pentru un numr limitat de pacieni. Metoda poate fi indicat n cazul n care
numrul calculilor este sub trei, iar pacientul este normoponderalavnd o vezic
biliar cu funcionalitate normal. Litotriia este contraindicat
235
la pacienii cu tulburri de coagulare, la cei cu malformaii veziculare la nivelul
ficatului i n caz de complicaii ale litiazei. Este de preferat ca litotriia s fie
asociat tratamentului cu acizi biliari, deoarece exist riscul ca fragmetele de calcul
s obstrueze canalul cistic. n aceast idee tratamentul cu CHENODIOL sau UDCA se
ncepe cu dou sptmni nainte de procedura de litotriie i se continu nc trei
luni. n concluzie se poate afirma c terapia medical, indiferent de metoda folosit
s-a redus considerabil n ultimii ani, odat cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice.
Ea se mai aplic la pacienii care au simptome uoare i nu doresc operaia sau la
cei care condiia clinic general contraindic intervenia chirurgical. Abordarea
terapeutic a unui bolnav cu litiaz biliar trebuie facut n funcie de ncadrarea sa
clinic: Pacient cu litiaz biliar asimptomatic, trebuie doar supravegheat. Nu se
recomand colecistectomia profilactic. Pacientul va fi doar instruit asupra
posibilitii apariiei unor simptome sau complicaii. Pacient cu litiaz biliar
simptomatic, va fi sftuit s fac colecistectomia, nainte de apariia complicaiilor.
Statisticile arat c aceti bolnavi dezvolt complicaii n procent de 70% la 2 ani,
dup apariia primelor simptome. Pacientul cu litiaz biliar i simptome atipice. n
acest caz trebuie fcut un diagnostic precis, excluzndu-se alte cazuri de durere
cum ar fi o suferin cardiac sau boal ulceroas. Se poate iniia o terapie cu acizi
biliari (acid ursodeoxicolic) care amelioreaz de regul simptomatologia la un
interval de 3 luni.
Figura 3 Abordarea terapeutic a colecistitei acute
236
Pacieni cu suferin biliar tipic dar fr litiaz confirmat ecografic. Acetia pot
avea microlitiaz sau sluge care nu se evideniaz ecografic. n acest caz
diagnosticul trebuie s se bazeze i pe alte metode: ultrasonografie endoscopic i
examenul microscopic al bilei. Sensibilitatea celor dou metode combinate este de
92% n detectarea microlitiazei biliare. Colecistectomia este indicat doar dac se
evideniaz microlitiaz. n acest caz suferina postoperatorie poate s fie chiar mai
mare, aceasta datorndu-se unor disfuncionaliti la nivelul sfincterului Oddi.
Bibliografie selectiv

Boey J.H., Way L.W., Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191:264. Bronowicki J.P.,
He'pato gastro-ente'rologie en 34 questions, Impact internat 1999, p. 291-307.
Buligescu L. Ribet A., Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului, Ed. Medical,
1981 vol. 2 p. 1221-1268. Haribhakti S.P., Awasthi S., Pradeep R. et al, Carcinoma of
the gallbladder: Atypical presentations and unusual associations. Trop Gastroenterol
1997; 18:32. Lai E.C.,Tam P.C.,Paterson I.A., Emergency surgery for acute
cholangitis, Ann Surg 1990; 211:55. Lakhtakia S., Gupta R., Tandan M. et al, Mirizzi's
syndrome: EUS appearance. Gastrointest Endosc 2006; 63:322. McSherry C.K.,
Fersenberg H., Virshup M., The Mirizzi syndrome; Suggested classification and
surgical treatment. Surg Gastroenterol 1982; 1:219. Mishra M.C., Vashishtha S.,
Tandon R., Biliobiliary fistula: Preoperative diagnosis and management implication.
Surgery 1990; 108:835. Sinanan M.N., Acute cholangitis. Infect Dis Clin North Am
1992: 6(3):571. Stoica V., Medicina intern - Boli digestive, hepatice i pancreatice,
Ed. Medical, 1998 p. 1091-1131.