Jurnal de Chirurgie PDF

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr.
1 [ISSN 1584 – 9341]
Jurnalul de chirurgie îşi propune să devină în

scurt timp o publicaţie cu impact în activitatea
de cercetare chirurgicală şi de pregătire
profesională continuă.
Jurnalul apare ca o necesitate în condiţiile

cerute de noile forme de pregătire a rezidenţilor
în chirurgie şi se angajează să pună la dispoziţia tinerilor chirurgi din diverse specialităţi,
cunoştinţele şi modelele de bază a pregătirii lor ca specialişti pentru noul mileniu.
Editori onorifici Comitet ştiinţific

Richard M. Satava (U.S.) Alexander Beck (Ulm, Germania)
Paul Allen Wetter (U.S.) Pierre Mendes da Costa (Bruxelles, Belgia)
Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Moldova)
Editor emeritus Christian Gouillat (Lyon, Franţa)
Robert van Hee (Belgia) Vladimir Hotineanu (Chisinau, Moldova)
Lothar Kinzl (Ulm, Germania)
Editor şef Jan Lerut (Bruxelles, Belgia)
Eugen Târcoveanu C. Letoublon (Grenoble, Franţa)
Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)
Redactor şef John C. Lotz (Staffordshire, Marea Britanie)
Radu Moldovanu Iacob Marcovici (New Haven, SUA)
Francoise Mornex (Lyon, Franţa)
Secretar general de redacţie Andrew Rikkers (SUA)
Alin Vasilescu Michel Vix (Strasbourg, Franţa)
Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia)
Redactori Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)
Dan Andronic
Gabriel Dimofte Monica Acalovschi (Cluj)
Liviu Lefter Nicolae Angelescu (Bucureşti)
Cristian Lupaşcu Gabriel Aprodu (Iaşi)
Dragoş Pieptu
Mircea Beuran (Bucuresti)
Valeriu Surlin
Eugen Bratucu (Bucureşti)
Nutu Vlad
N.M. Constantinescu (Bucureşti)
Corector Silviu Constantinoiu (Bucureşti)
Oana Epure Cătălin Copăescu (Bucureşti)
Constantin Copotoiu (Tg. Mureş)
Nicolae Danilă (Iaşi)
Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în Corneliu Dragomirescu (Bucureşti)
articolele Jurnalului de chirurgie revine Ştefan Georgescu (Iaşi)
autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a Ioana Grigoraş (Iaşi)
articolelor se poate face numai cu menţionarea Avram Jecu (Timişoara)
autorilor şi a Jurnalului de chirurgie. Răducu Nemeş (Craiova)
Includerea materialelor publicate pe acest site pe Alexandru Nicodin (Timişoara)
alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate Florian Popa (Bucureşti)
face doar cu consimţământul autorilor. Irinel Popescu (Bucureşti)
© Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2011 Doiniţa Rădulescu (Iaşi)
Vasile Sârbu (Constanţa)
Viorel Scripcariu (Iaşi)
Liviu Vlad (Cluj Napoca)
Victor Tomulescu (Bucureşti)
I
Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
Manuscrisele trebuie să îndeplinească condiţiile cerute de International Committee of Medical

Journal Editors. Informaţii detaliate şi actualizate sunt disponibile la adresa
http://www.icmje.org.
Standard de redactare
Iniţializare pagină: Format A4, margini de 2,5 cm.
Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru
conţinutul articolului;
Autorii, instituţia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; prenumele precede numele de familie şi
va fi scris în întregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizată adresa de corespondenţă (de preferat e-
mail).
Rezumat în engleză minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat de titlul
articolului scris în engleză, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteza, italic). La sfârşitul
rezumatului se vor menţiona cu majuscule, cuvintele cheie.
Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: introducere, material şi metodă, discuţii,
concluzii etc.
Tabelele vor fi inserate în text şi nu vor depăşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times
New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului;
Figurile (inserate în text) vor fi menţionate în text; titlul şi legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin,
la un rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe.
Bibliografia va fi numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după
cerinţele internaţionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html .
Articolele multimedia: filmele şi fişierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi însoţite de un rezumat
consistent în engleză; dimensiunea fişierelor *.ppt < 5 Mb cu un număr de slide-uri < 50.
Articolele vor fi adresate redacţiei în formă electronică (e-mail, CD, DVD, floppy) şi eventual tipărită.
Articolele nu vor depăşi: - lucrări originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, -
recenzii şi noutăţi 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb şi 50 slide-uri.
Evaluarea Articolelor
Articolele vor fi publicate numai după evaluarea lor de comitetul de redacţie.
Procesul de evaluare constă în:
- evaluarea formală a articolului (din punct de vedere al criteriilor de tehnoredactare) realizată de membrii
colectivului editorial;
- evaluarea calităţii informaţiei ştiinţifice realizată iniţial de membrii colectivului editorial şi apoi de membrii
comitetului ştiinţific, conform unui formular standardizat.
Autorii vor fi informaţi dacă articolul este acceptat sau nu spre publicare precum şi despre eventualele corecturi /
completări necesare pentru a îndeplini criteriile de publicare.
După ce articolul a primit avizul de publicare, va fi publicat în funcţie planul editorial (numere tematice,
valoarea ştiinţifică a articolului).
Autorii trebuie să informeze redacţia despre un posibil conflict de interese. Informaţii

suplimentare despre conflictul de interese sunt disponibile la adresa: http://www.icmje.org/#ep.
II
Cuprins Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
CUPRINS
EDITORIAL
PRIORITĂȚI ÎN TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR

CRANIO-CEREBRALE ȘI ABDOMINALE......................................................................................1
V. Paunescu, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began, C. Popescu
U.M.F. "Carol Davila", Clinica Chirurgie, Spitalul "Bagdasar-Arseni", Bucuresti
ARTICOLE DE SINTEZĂ
EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL

HEPATOCARCINOMULUI.................................................................................................................6
N. Vlad
Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”
doctorand, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT –

ACTUALITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI DIAGNOSTICE............................................................22
Florina Pătraşcu (1), Adina Croitoru (1), Iulia Gramaticu (1),
M. Andrei (3), Adriana Teiuşanu (3), M. Diculescu (2)
1. Compartimentul de Oncologie Medicală,
Institutul Clinic de Boli Digestive şi Transplant Hepatic Fundeni (ICBDTHF)
2. Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie, ICBDTH Fundeni
3. Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie, SUU Elias
ARTICOLE ORIGINALE
GREFONUL SINTETIC ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

EVENTRAŢIILOR. STUDIU EXPERIMENTAL............................................................................27
M. Miclăuş (1), Codruţa Miclăuş (2), C. Mircu (3),
Romaniţa Glaja (4), C. Mihart (1), L. Fulger (1)
1. Clinica II Chirurgie
2. Clinica Chirurgie Generală şi Oncologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara
3. Facultatea de Medicină Veterinară
Universitatea de Ştiinţe Agronomice şi Medicină Veterinară a Banatului
4. Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Municipal Timişoara
FACTORII DE RISC ÎN APARIȚIA STAZEI GASTRICE POST

DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICĂ.............................................................................33
Dana Iancu, A. Bartoș, L. Mocanu, Teodora Mocanu, Raluca Bodea,
F. Zaharie, Andra Andreescu, C. Iancu
Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România
III
TRAUMATISMELE ABDOMINALE - ATITUDINE TERAPEUTICĂ.......................................38

D. Popa, C. Copotoiu, V. Bud, C. Molnar, A. Pantiru, C. Rosca, M. Gherghinescu,
C. Russu, T. Dudas, B. Suciu, G. Serac, A. Cotovanu, F. Constantinescu, I. Balmos
Clinica Chirurgie1, Spitalul Clinic Judetean de Urgentă Mureş, România
HIPERALIMENTAŢIA MIXTĂ PREOPERATORIE ÎN ESOFAGOPLASTII..........................46

Laura Magdalena Nicolescu (1), S. Luncă (2)
1. Secţia Anestezie și Terapie Intensivă
2. Clinica de Urgenţe Chirurgicale
Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan” Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi
PROFILUL CTOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU MELANOM MALIGN...........54

Natalia Cireap (1), R. Ilina (1), Diana Narita (2), A. Anghel (2),
Elena Lazar (3), T. Nicola (1)
1. Departmentul de Chirurgie Oncologică
2. Catedra de Biochimie
3. Catedra de Morfopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, România
IMPORTANŢA AUTOGREFELOR ÎN RECONSTRUCŢIA LANŢULUI

OSICULAR ÎN OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ...............................................................64
A. Vlase, V. Costinescu, T.Ghindaru
Disciplina ORL, Facultatea De Medicina,
Universitatea de Medicina şi Farmacie “Gr.T.Popa ” Iaşi
HISTEROSCOPIA, METODĂ MINIM INVAZIVĂ DE DIAGNOSTIC ŞI

TRATAMENT ÎN INFERTILITATEA DE CAUZĂ UTERINĂ....................................................71
Nora (Dumitriu) Miron, Ivona Anghelache-Lupașcu, Demetra Socolov,
Cristina David, R.Socolov
Catedra de Obstetrică și Ginecologie
Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași, România
CAZURI CLINICE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL

COLANGIOCARCINOMULUI HILAR - PREZENTARE DE CAZ.............................................78
V. Gavrilovici (1), F. Grecu (2), A. Lăpuşneanu (2),
D. Ferariu (3), Cr. Dragomir (2)
1. Spitalul „Sf. Ioan cel Nou” Suceava, Secţia Chirurgie generală,
doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Clinica III Chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
3. Departamentul de Anatomie Patologică, Sp. „Sf Spiridon”, Iaşi
PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN –

AN UNUSUAL CAUSE OF ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME:
CASE REPORT....................................................................................................................................86
I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian
First Department of Surgery “N. Anestiadi”
“N. Testemitsanu” University of Medicine, Kishinev, Moldova
IV
LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN –

LAPAROSCOPIC MANAGEMENT.................................................................................................93
V. Șurlin (1), E. Georgescu (1), S. Râmboiu (1), Cristiana Dumitrescu (2),
T. Bratiloveanu (1), I. Georgescu (1)
1. First Clinic of Surgery, County Emergency Hospital of Craiova, Romania
2. Department of Internal Medicine, CORDIS Medical Center
University of Medicine and Pharmacy of Craiova
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE........................................101

S. Dey (1), B. Kharga (1), B. Dhar (2), V.K. Singh (1), R. Dey (3)
1. Department of Surgery, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India
2. Department of Surgery, The Mission Hospital, Durgapur, West Bengal, India
3. Department of Physiology, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India
POLIPOZA HAMARTOMATOASĂ ENTERALĂ DEGENERATĂ MALIGN -

PREZENTARE DE CAZ...................................................................................................................105
N. Al Hajjar, Terezia Mureşan, L. Vlad, C. Iancu, Raluca Bodea,
P. Boruah, Angela Părău, A. Coţe, Roxana Olteanu
Clinica Chirurgie III
UMF “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România
CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII

POSTOPERATIVE MENINGITIS..................................................................................................109
Laura Ghibu, Egidia Miftode, Olivia Dorneanu, Carmen Dorobat
Clinic of Infectious Diseases
”Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iasi
ANATOMIE ŞI TEHNICI CHIRURGICALE
EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING

PANCREATICODUODENECTOMY - TECHNICAL NOTES...................................................114
C. Lupascu (1), D. Andronic (1), R. Moldovanu (1), Corina Ursulescu (2),
C. Vasiluta (1), E. Tarcoveanu (1)
1. „I Tănăsescu – Vl. Buţureanu” First Surgical Clinic
2. St. Spiridon Hospital Radiological Clinic
„Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi
ARTICOLE MULTIMEDIA
POT FI PREVENITE EVENTRAȚIILE PARASTOMALE?.......................................................123

E. Târcoveanu, Elena Cotea, A. Vasilescu, Cr. Lupașcu,
N. Dănilă, N. Vlad, Delia Rusu
Clinica I Chirurgie I. Tănăsescu – Vl. Buțureanu,
Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa Iași
ISTORIA CHIRURGIEI
WILLIAM STEWART HALSTED SI MODERNIZAREA CHIRURGIEI ÎN S.U.A................130

Liliana Strat
Catedra Obstetrică Ginecologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
V
RECENZII ŞI NOUTĂŢI
ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

GHID PENTRU EXAMENUL DE
SPECIALITATE.......................................................................................................................135
R. Moldovanu, V. Filip, N. Vlad
Editura Tehnopress, Iaşi 2010
Erată
Dintr-o eroare a redacției, la lucrarea Late Diagnosis of an End Stage Pancreatic ACTH-
oma: Case Report, publicată în vol. 4, nr. 3, 2008 a fost omis ca ultim autor Voichița Mogoș
(Clinica de Endocrinologie, UMF Iași).
Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine

autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu
menţionarea autorilor şi a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest
site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate face doar cu consimţământul
autorilor.
© Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2011
VI
Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
PRIORITĂȚI ÎN TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR

CRANIO-CEREBRALE ȘI ABDOMINALE
V. Paunescu, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began, C. Popescu
U.M.F. "Carol Davila", Clinica Chirurgie, Spitalul "Bagdasar-Arseni", Bucuresti
Stabilirea priorităților în îngrijirea pacientului politraumatizat cu suspiciune de

leziuni cranio-cerebrale și abdominale este dificilă. Aprecierea severității și a naturii
traumatismului se face în echipă multidisciplinară și se are în vedere statusul fiziologic
al traumatizatului, anatomia traumei și vârsta traumatizatului [1-3]. Obiectivele urmărite
sunt: identificarea și corectarea rapidă a leziunilor; depistarea leziunilor altor organe;
evaluarea impactului traumatismului asupra organismului; depistarea reacției gazdei la
traumă [4].
Analiza multifactorială a unui pacient cu politraumă urmărește:
- examenul clinic la internare;
- repartizarea pe grupe de vârstă și pe sexe;
- repartizarea în funcție de mecanismul de producere;
- repartizarea politraumatizaților după leziunea abdominală;
- repartizarea în funcție de șocul traumatic;
- clasificarea politraumatizaților după scorurile traumatice;
- utilizarea scorurilor traumatice în compararea rezultatelor terapeutice.
Dintre cei 5725 pacienți internați cu traumatisme în ultimii doi ani în Clinica
Chirurgie, Spitalul "Bagdasar-Arseni", București, 1456 au prezentat politraumatisme;
1444 dintre ei au fost internați în serviciul de terapie intensivă datorită gravității
leziunilor. Dintre cele 1456 politraumatisme, 206 pacienti au prezentat leziuni asociate
cranio-cerebrale și abdominale (14,63%).
Cei 206 de politraumatizați cu componentă cranio-cerebrală și abdominală au
fost urmăriți prospectiv. Am încercat să răspundem la trei întrebări esențiale pentru
stabilirea diagnosticului și tratamentului:
1. Câtă atenție trebuie acordată unei afecțiuni cranio-cerebrale corectabilă
chirurgical și cât de mult influențează aceasta ordinea investigațiilor diagnostice?
2. Care este importanța diagnosticului și a tratamentului unei leziuni
intraabdominale la un politraumatizat cranio-cerebral și abdominal?
3. Puncția lavaj peritoneală pozitivă impune celiotomia imediată chiar dacă
aceasta amână efectuarea unei tomografii computerizate (CT) craniene pentru
diagnosticul unui eventual hematom intracranian?
Tratamentul politraumatizatului se face în multe etape, într-un "lanț de îngrijiri".
Prima verigă este constituită de factorii prespitalicești [5]: ambulanța și serviciile
paramedicale, când traumatizatul poate primi îngrijiri cât mai rapid de la producerea
accidentului, evitând astfel "ridicarea de la locul accidentului a unui rănit, transportarea
unui muribund și internarea unui decedat".
A doua verigă este reprezentată de unitatea de primire a urgențelor, unde se
instituie primele măsuri de resuscitare și unde se face evaluarea primară dupa formula
A.B.C.D.E. (air, breath, circulation, disability, exposure) [6].
1
Acest grup de politraumatizați se caracterizează prin dificultatea diagnosticului

și a tratamentului, majoritatea fiind inconștienți și cu șoc traumatic hipovolemic. Este
cunoscut faptul că în primele 90 de minute după accident ajung la spital 90% dintre
plăgi și 60% dintre contuzii.
În contuzii sunt afectate de trei ori mai mult organele parenchimatoase,
abdomenul expunând traumatismului 18% din suprafața corpului.
Severitatea traumatismelor abdominale la politraumatizații cu leziuni cranio-
cerbrale la internare a fost confirmată prin necesitatea ventilației mecanice (n=52;
25,72%), a prezenței șocului (n=69; 33,49%) și a Glasgow Coma Scale între 3 și 5
puncte la 72 (34,95%) cu 70 decese (97,92%).
Diagnosticul traumatismului cranio-cerebral a fost stabilit prin examen clinic,
evaluarea comei prin scala Glasgow, tomografie computerizata craniana (182 cazuri) si
angiografie carotidiană (24 pacienți).
Diagnosticul contuziei abdominale a fost stabilit prin examen clinic,
puncție/lavaj peritoneală, tomografie computerizată abdominală (82 cazuri), ecografie
abdominală (44 bolnavi) și în ultimă instanță, laparotomie exploratorie (49 cazuri).
Diagnosticul leziunilor membrelor s-a efectuat prin examen clinic și radiografic.
Leziunile coloanei vertebrale au fost diagnosticate prin examen clinic și radiografic.
Leziunile toracice au fost identificate clinic, radiografic și CT.
Vârsta politraumatizaților a variat între un an și 84 ani, dar majoritatea cazurilor
s-au înregistrat în decadele I și II de viață, 44 și respectiv, 31 cazuri.
Repartizarea pe sexe arată o predominanță a bărbaților (n=149; 72,33%), față de
femei (n=57). Incidența crescută a politraumatismelor cranio-cerebrale și abdominale la
bărbați s-a menținut la toate grupele de vârstă.
Studiul cauzalității traumatismelor a evidențiat predominența accidentelor rutiere
(n=156; 75,72%), urmate la mare distanță de căderi de la înalțime (n=34; 16,50%),
agresiuni (n=11; 5,33%) și alte cauze (n=5).
Semnele predictive pentru leziunile cranio-cerebrale sunt semnele neurologice
de lateralizare, care au cel mai mare risc relativ de 4, pentru p<0,05 și apoi anomaliile
pupilare, cu risc relativ de 3,3. Leziunile intracerebrale decelate la pacienții studiați au
fost: edem cerebral difuz (n=32), hematoame intracerebrale (n=17), dilacerare cerebrală
(n=8), hemoragii intracerebrale și ventriculare (n=4). Hemoragiile cerebrale au fost
urmate de cea mai mare mortalitate, 100%, apoi de hematoamele cerebrale (n=14) cu
82,3% și dilacerarea cerebrală, cu 75% decese.
Urmărirea conștientului cu ajutorul calculării Glasgow Coma Scale, a arătat că
are valoare predictivă și se corelează semnificativ cu leziunile cranio-cerebrale
identificate la CT. Glasgow Coma Scale este dificil de estimat la pacientul comatos [7].
Pacienții cranio-cerebrali cu "risc crescut" au fost apreciați după clasificarea
computer-tomografică în scala Marshall, în care leziunile difuze de tip III și de tip IV
sunt leziuni cu prognostic nefavorabil [8,9]. Leziunile de tip III includ: cisternele
perimezencefalice sunt comprimate sau absente; deplasarea liniei mediene între 0 mm și
5 mm; lipsa leziunilor hiperdense sau cu densitate mixtă > 25 ml. În leziunile difuze de
tip IV sunt cuprinse: deplasarea liniei mediene > 5 mm, lipsa leziunilor hiperdense sau
cu densitate mixtă > 25 ml [10].
La politraumatizatul cu leziuni cranio-cerebrale existența și a traumatismului
abdominal impune răspunsuri la următoarele întrebari:
1. Are leziune intraabdominală?
2. Dacă da, necesită intervenție chirurgicală?
2
3. Dacă necesită intervenție chirurgicală, care este timpul optim?

4. Are și leziuni extraabdominale?
Examenul abdomenului este dificil de efectuat la pacienți în comă, aflați sub
influența drogurilor, a alcoolului sau boli neurologice, ca paraplegie traumatică sau la
pacienții ventilați mecanic.
La politraumatizatul abdominal și cranio-cerebral, semnele abdominale pot fi
mascate sau falsificate.
Semnele mascate sunt: 1) absența contracturii abdominale la pacientul
politraumatizat comatos; 2) absența turgescenței venelor jugulare la pacientul cu
tamponadă și sângerare intraperitoneală; 3) dificultatea evaluării semnelor neurologice
la cei cu leziuni osoase.
Semnele falsificate sunt: 1) falsă contractură abdominală la cei cu fracturi
costale sau traumatisme vertebro-medulare; 2) matitate pe flancuri simulând lichid
intraperitoneal la cei cu fracturi de pelvis și hematom retroperitoneal; 3) ileus dinamic
în fracturile vertebrale.
După timpul scurs de la accident la examinare, în primele ore domină semnele
de hemoragie; după câteva ore apar semnele de peritonită; după câteva zile apar
semnele de ocluzie intestinală și sfacelare tardivă; la 5-7 zile apare fibrinoliza.
Hemoragia în doi timpi apare după câteva ore sau luni de zile.
CT simplă sau și cu substanță de contrast permite și embolizarea prin cateter a
vaselor care sângerează activ. În traumatismele abdominale,CT are cea mai mare
valoare predictivă, de 100% în traumatismele renale și peritoneale, de 85% în leziunile
hepatice și pancreatice și de 83% în leziunile splenice [2,11,12].
Tratamentul chirurgical și internarea în serviciul de terapie intensivă se impune
la pacientul la care presiunea arterială este mai mică de 90 mm Hg, Glasgow Coma
Scale este mai mică de 8 puncte în traumatisme penetrante ale gâtului și ale trunchiului
și la pacienții în vârstă de peste 55 ani. Nu trebuie uitat că tratamentul nonoperator este
hazardat în leziunile minime și în absența hemoperitoneului, ca și existența riscului
imprevizibil de ruptură tardivă a splinei.
Șocul hemoragic și traumatic a fost precizat prin examen clinic, determinări
hematologice, măsurarea presiunii venoase centrale la 77 pacienți, aplicarea metodei
ASTRUP la 62 pacienți. Șocul a avut drept cauză hemoragia, în 45 cazuri prin leziuni
intraabdominale, în 18 cazuri prin leziuni abdominale și ale membrelor, iar în 14 cazuri
șocul a fost mixt, hemoragic și traumatic.
Șocul hipovolemic generează leziuni tisulare, leziuni ale sistemului nervos
central cu redistribuirea fluxurilor sanguine și scăderea oxigenului tisular. Leziunile
tisulare eliberează mediatorii inflamației: citokine, elemente ale complementului,
derivați ai acidului arahidonic și metaboliți ai oxigenului cu declanșarea sindromului de
răspuns inflamator sistemic (SIRS), care a fost prezent în proporție de 29%. Prezența
șocului a întunecat prognosticul politraumatizaților. Dacă la pacienții fara șoc la
internare mortalitatea a fost de 24% (32 decese), la politraumatizații cu șoc la internare,
mortalitatea a crescut la 68,8%.
Persistenta SIRS a indus insuficienta multipla de organe (MODS). Cele mai
frecvente insuficiențe au fost: insuficiența respiratorie (65%) și insuficiența renală acută
(48,6%).
Amploarea hemoragiei și semnele clinice de hipovolemie sunt în legatură cu
gravitatea leziunii și cu organul implicat. Leziunile hepatice mici pot sângera și uneori
hemostaza se face spontan.
3
Sângerarea la nivelul organelor cavitare este persistentă, dar nu la fel de gravă

ca cea de la nivelul mezenterului acestor organe. Pe de altă parte, leziunile la nivelul
organelor cavitare pot perfora cu peritonită consecutivă și ale cărei semne sunt dificil de
evaluat la comatoși sau la cei cu leziuni ale măduvei spinării.
Adoptarea atitudinii chirurgicale la un politraumatizat este influențată de
evidențierea unei leziuni tratabile chirurgical. Stabilirea diagnosticului și a indicației
chirurgicale abdominale este îngreunată de alterarea stării de conștiență. Dificultatea
diagnostică este maximă în prezența unei contuzii abdominale și craniene. Pentru
elucidarea diagnosticului la acești politraumatizați am folosit un algoritm de diagnostic
și tratament care împarte politraumatizații în două categorii: hemodinamic stabil și
hemodinamic instabil. Daca instabilitatea hemodinamică nu se compensează după
administrarea de lichide parenteral, se impune celiotomia. Traumatizații hemodinamic
stabili sunt supuși investigațiilor și dacă acestea evidențiază leziune intraabdominală și
GCS este peste 7 și fără semne de lateralizare, se impune celiotomia.
Traumatizații cu contuzie abdominala pot fi: 1) hipovolemici, conștienți sau
inconștienți; 2) normovolemici și inconștienți; 3) conștienți, normovolemici, dar cu
dureri abdominale.
Au fost efectuate 49 intervenții pe abdomen, 14 operații craniene și 41
intervenții ortopedice. Cele mai frecvente leziuni intraabdominale au fost cele
retroperitoneale (n=18) cu 10 decese, rupturile splinei (n=17), cu 8 decese și leziunile
intestinului și a mezourilor (n=3) cu 2 decese, cu valoare statistică semnificativă față de
absența acestor leziuni (p<0,001).
Mortalitatea generală a fost de 41,7% (86 decese). Mortalitatea a fost mai mare
în grupele de vârstă 20-29 de ani (10 decese, adică 52%), peste 60 de ani (19 decese,
adică 65,5%) și la cei cu mai multe organe afectate (5,44%).
În concluzie atitudinea diagnostică și terapeutică la politraumatizații cranio-
cerebral și abdominal se face după un algoritm bine stabilit.
Studiul corelației dintre amploarea, sediul leziunilor și evoluția
politraumatizaților permite estimarea succesului tratamentului.
Au probat valoare statistic semnificativă: vârsta traumatizatului, scorul revizuit
și scorul de severitate al traumatismelor.
BIBLIOGRAFIE
1. Beuran M. Traumatisme: contuzii, plăgi, politraumatisme. In Bratucu E. editor, Manual de
chirurgie pentru studenți, București, Ed. Universitară Carol Davila, 2009; p. 25-95.
2. Köszeghi I, Dobrin N, Ianovici N. Neurological and abdominal lesional associations in
polytrauma. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2008; 112(2): 398-405.
3. Pohlenz O, Bode PJ. The trauma emergency room: a concept for handling and imaging the
polytrauma patient. Eur J Radiol. 1996; 22(1): 2-6.
4. Costa G, Tierno SM, Tomassini F, Venturini L, Frezza B, Cancrini G, Stella F. The
epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma. An analysis of a multidisciplinary
trauma registry. Ann Ital Chir. 2010; 81(2): 95-102.
5. Mann V, Mann S, Szalay G, Hirschburger M, Röhrig R, Dictus C, Wurmb T, Weigand MA,
Bernhard M. Treatment of polytrauma in the intensive care unit. Anaesthesist. 2010;
59(8): 739-761.
6. Teranishi K, Scultetus A, Haque A, Stern S, Philbin N, Rice J, Johnson T, Auker C, McCarron
R, Freilich D, Arnaud F. Traumatic brain injury and severe uncontrolled haemorrhage with short
delay pre-hospital resuscitation in a swine model. Injury. 2010 Oct 29. [Epub ahead of print]
7. Hardcastle TC, Goff T. Trauma unit emergency doctor airway management. S Afr Med J. 2007;
97(9): 864-867.
4
8. Lieberman JD, Pasquale MD, Garcia R, Cipolle MD, Mark Li P, Wasser TE. Use of admission
Glasgow Coma Score, pupil size, and pupil reactivity to determine outcome for trauma patients.
J Trauma. 2003; 55(3): 437-442;
9. Marshall LF, Becker DP, Bowers SA, Cayard C, Eisenberg H, Gross CR, Grossman RG, Jane
JA, Kunitz SC, Rimel R, Tabaddor K, Warren J. The National Traumatic Coma Data Bank. Part
1: Design, purpose, goals, and results. J Neurosurg. 1983; 59(2): 276-284.
10. Toutant SM, Klauber MR, Marshall LF, Toole BM, Bowers SA, Seelig JM, Varnell JB. Absent
or compressed basal cisterns on first CT scan: ominous predictors of outcome in severe head
injury. J Neurosurg. 1984; 61(4): 691-694.
11. Lesko MM, Woodford M, White L, O'Brien SJ, Childs C, Lecky FE. Using Abbreviated Injury
Scale (AIS) codes to classify Computed Tomography (CT) features in the Marshall System.
BMC Med Res Methodol. 2010; 10: 72.
12. Pohlenz O, Bode PJ. The trauma emergency room: a concept for handling and imaging the
polytrauma patient. Eur J Radiol. 1996; 22(1): 2-6.
5
Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL

HEPATOCARCINOMULUI
N. Vlad
Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”
doctorand,Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
EPIDEMIOLOGY, ETIOPATHOLOGY AND DIAGNOSTIC OF HEPATOCELLULAR

CARCINOMA (ABSTRACT): Hepatocellular Carcinoma (HCC) is among the most common of solid
human malignancies, with an annual incidence of 100.000 new cases. The worldwide distribution of HCC
is not uniform, the highest rates are found in Southeast Asia and Sub-Saharian Africa. The HCC
imcidence in Romania varies between 4-10 cases to 100.000 inhabitants per year. HCC is more likely to
develop in men than in women, the sex ratio being approximately 8:1 in high-incidence areas. Chronic
hepatitis B virus and C virus have been implicated as important etiologic factors in the development of
HCC, being responsable for 80% of the cases. The most of the carcinomas are developped on the cirrhotic
liver. A number of other risk factors also are involved in HCC: diabetes mellitus, obesity, chronic
ethilism, oral contraceptives, smoking and dietary intake of aphlatoxines. HCC is usually diagnosed at a
late stage. The clinical presentation are not typical, suggesting only the basic liver pathology.
Ultrasounds, CT- scan and MRI confirm the presence of a mass in the liver. Alfa-fetoprotein (AFP), alfa-
fetoprotein L3 fraction and des-gammacarboxiprotrombina (also known as PIVKA II test) are considered
as serological markers for HCC. The indication of screening is for the patients with liver cirrhosis or
chronic hepatitis B and/ or C virus. The level of AFP and liver ultrasounds are mandatory to be done as
screening tests to every 6 months to the risk patients.
KEYWORDS: LIVER CIRRHOSIS; HEPATOCELLULAR CARCINOMA; RISK FACTORS;

EPIDEMIOLOGY; DIAGNOSIS; ULTRASOUND; COMPUTED TOMOGRAPHY.
Corespondenţă: Dr. Nuţu Vlad, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Sp. „Sf. Spiridon” Iaşi, bl.
Independenţei 1, 700111; email: nutu.vlad@gmail.com*
INTRODUCERE
Carcinomul hepatocelular (CHC) este forma dominantă de cancer hepatic primar
şi este diferită histologic şi etiologic de alte forme de cancer hepatic [1]. CHC este un
cancer uman deosebit deoarece agentul cauzal adesea este clar. Cu toate acestea, există
factori multipli etiologici care favorizează CHC. Aceşti factori variază în funcţie de
localizarea geografică, au un impact direct asupra caracteristicilor acestor pacienţi şi
influenţează cursul bolii, făcând CHC o patologie extrem de complexă, asociată cu un
prognostic prost [2]. Carcinomul hepatocelular este o cauză principală de deces prin
cancer în întreaga lume, iar incidenţa sa este de aşteptat să crească în continuare în
următorii ani. Studiile epidemiologice anterioare au scos în evidenţă variaţiile globale a
incidenţei CHC. Incidenţa este deosebit de ridicată în cea mai mare parte a Asiei de Est
şi în Africa sub-sahariană, şi mai mică, dar în creştere, în America de Nord şi cea mai
mare parte a Europei [2].
*
received date: 15.11.2010
accepted date: 15.01.2011
6
Această variaţie pare a fi legată de etiologia complexă a CHC, cu diferiţi factori

de risc şi în primul rând infecţiile cu virusul hepatic B şi virusul hepatic C. Carcinomul
hepatocelular reprezintă 80% din tumorile hepatice maligne primare [3].
Epidemiologia va continua să joace un rol critic în informarea şi strategia de
prevenire a cancerului şi a bolilor, eventual în ghidarea şi gestionarea pe viitor.
Carcinomul hepatocelular este un domeniu de oncologie care justifică investigaţiile
suplimentare în ce priveşte epidemiologia sa. Datele obţinute vor juca un rol important
în organizarea strategiilor de prevenire a CHC şi optimizarea tratamentului în această
boală.
EPIDEMIOLOGIA
Incidenţa CHC în lume este de 4,6% din totalul cancerelor. Incidenţa în lume
variază între 2 şi 30 de cazuri/ 100000 locuitori/an, iar în România după ultimele date
este de 4-10/100000 locuitori/an [3]. Cancerul hepatic este mult mai frecvent la bărbaţi
decât la femei. Potrivit estimărilor GLOBOCAN pentru anul 2002 raportul
bărbaţi/femei a fost de 2,4, iar acest raport a fost chiar mai mare în zonele cu risc
crescut al CHC [4]. CHC este o boală complexă asociată cu factori de risc şi cofactori
[5,6]. La majoritatea pacienţilor CHC este precedat de ciroză hepatică [7] şi, deloc
surprinzător, cauzele comune de ciroză au fost identificate ca factori de risc cheie pentru
CHC. De o importanţă deosebită este infecţia cronică cu virusul hepatitei B (VHB) sau
cu virusul hepatitei C (VHC). Într-adevăr, s-a estimat că VHB este responsabil pentru
50% -80% din cazurile de CHC la nivel mondial, în timp ce 10% -25% din cazuri sunt
considerate a fi o urmare a infecţiei cu VHC [8,9]. Până în prezent, opt genotipuri a
VHB (de la A la H) au fost identificate [10]. Pacienţii cu VHB genotipul C au un risc
mai mare pentru dezvoltarea CHC, precum şi o mutaţie genetică a fost identificată la
unii dintre aceşti pacienţi, motiv care poate contribui la acest risc crescut [11,12]. VHB
şi VHC s-au dovedit a avea un efect sinergic intrahepatic şi eficienţa de multiplicare a
VHB a fost modificată prin inducerea de instabilitate genomică de către VHC [13].
Terapia antivirală care duce la supresia virală este cunoscută că în mod semnificativ
reduce riscul de CHC la pacienţii infectaţi cu VHB şi fibroză hepatică avansată [14].
Datele rezultante în urma studiilor epidemiologice au dus la concluzia că variaţiile
globale a incidenţei CHC reflectă în mare măsură diferenţele geografice în prevalenţa
factorilor de risc diferiţi pentru această boală [15,16]. Un alt potenţial contribuitor la
incidenţa ridicată a CHC în Asia şi Africa sub-sahariană este expunerea prin alimentaţie
la aflatoxină [17], care este produsă de o ciuperca din genul Aspergillus şi este un
contaminant comun de alimente, cum ar fi alunele, cerealele, legumele şi porumbul [5].
În ţările în care infecţia cu VHB nu este endemică, VHC şi ciroză alcoolică sunt în
general considerate a fi cei mai importanţi factori de risc pentru CHC [16]. Atât diabetul
cât şi obezitatea sunt implicate în dezvoltarea de steatohepatită nealcoolică care se crede
că duce la CHC prin progresia cirozei [5,18]. Creşterea continuă a diabetului şi
obezităţii la nivel mondial poate conduce în viitor la creşterea incidenţei CHC, în
special în ţările dezvoltate, ţările în care, până în prezent, impactul epidemiologic al
obezităţii a fost cel mai marcat [19]. În ultimii ani, o serie de studii epidemiologice a
CHC au subliniat modul în care ratele de incidenţă se pot schimba peste timp, de
exemplu, analiza datelor din registrele SEER au demonstrat că ratele de incidenţă a
CHC s-au triplat în SUA între 1975 şi 2005 [20]. Această creştere a incidenţei CHC a
fost deosebit de notabilă la hispanici, negri şi bărbaţii albi de vârstă mijlocie şi poate fi
parţial atribuită unei epidemii de hepatită virală C ce a avut loc în SUA în 1960 [20,21].
7
Se crede că ratele de creştere a obezităţii şi a diabetului zaharat au contribuit la creşterea

incidenţei CHC în ultimele decenii în Canada, SUA şi unele părţi ale Europei [22,23].
Deşi în majoritatea ţărilor s-a introdus vaccinarea obligatorie anti-VHB, impactul
complet al unor astfel de programe privind incidenţa CHC este puţin probabil să fie
simţit pentru cel puţin două decenii, deoarece rămâne prevalenţa mare a infecţiei
cronice cu VHB în multe regiuni în curs de dezvoltare şi perioada dintre infecţia cu
VHB şi dezvoltarea CHC este lungă [24]. În unele ţări în curs de dezvoltare,
constrângerile economice au împiedicat introducerea programelor de vaccinare şi ca
consecinţă a crescut mult impactul asupra incidenţei VHB şi CHC [25]. Deşi este dificil
de prezis cu exactitate viitoarele schimbări în domeniul epidemiologiei bolilor, unii
experţi au sugerat că incidenţa globală a CHC va continua să crească în următorii câţiva
ani până când se va ajunge la un platou în 2015-2020 [7]. Au fost prezise scăderi
ulterioare în ratele CHC şi ele rezultă, cel puţin parţial, dintr-un control mai eficient şi
îmbunătăţit al VHB şi VHC [26]. Cu toate acestea, deşi contribuţiile VHB şi VHC
diminuă, factorii de risc cum sunt diabetul zaharat şi obezitatea pot deveni din ce în ce
mai importanţi în etiologia CHC. O trecere în revistă a literaturii de specialitate
publicate relevă o variaţie marcată la nivel mondial a incidenţei şi profilurilor factorilor
de risc pentru CHC. În paralel, programele de educaţie pentru sănătate pot avea
potenţialul de a diminua creşterea şi impactul diabetului zaharat, obezitaţii, şi
steatohepatitei nealcoolice, care devin factori de risc din ce în ce mai importanţi în
CHC. Datele epidemiologice curente sunt fragmentate şi provin din studii efectuate în
momente diferite, folosind diferite metodologii, şi cu diverse populaţii de pacienţi. În
viitor este necesară o abordare unitară la nivel mondial privind studiul epidemiologic al
CHC, folosind metode standardizate de colectare şi analiză a datelor şi reglementată de
către echipe multidisciplinare. Să sperăm că astfel de studii la nivel mondial vor
continua şi vor îmbogăţi cunoştinţele noastre despre această boală complexă, iar
rezultatele furnizate vor îmbunătăţi tratamentul CHC pentru pacienţii din întreaga lume.
ETIOLOGIA
Ficatul este un organ care se deosebeşte de alte organe prin procesele sale
biochimice, prin particularităţile hemodinamice şi mai ales prin posibilităţile sale de
regenerare. Având în vedere că incidenţa globală a CHC este în creştere, iar
prognosticul rămâne rezervat, este important să se dezvolte modalităţi eficiente de
diagnostic şi tratament bazate pe cercetări biologice a hepatocarcinogenezei [16,27].
Carcinogeneza CHC este un proces complex, care poate implica diverse modificări
moleculare, precum şi modificări genetice, ce duc în cele din urmă la transformarea
maligna a nodulilor de regenerare şi progresia bolii [28-30]. Aici vom analiza
principalele mecanisme capabile să se implice în hepatocarcinogeneză şi vom discuta
modul în care aceste mecanisme cancerigene diferă în funcţie de diverşi factori
etiologici. Procesul oncogen este similar dezvoltării altor cancere, caracterizându-se
prin apariţia unor modificări genice multiple induse de un iniţiator, urmată de un proces
de proliferare şi progresie indus de un promotor. Un grup de cercetători sud-coreeni
analizând modificările cromozomiale în CHC prin efectuarea unui genotip la nivel
naţional au constatat că locusul 8q21.2 adăposteşte gena E2F5 care a fost amplificată
periodic în CHC [31]. E2F5 este un membru al familiei E2F, factor de transcriere care
se leagă de promotorii genelor ţintă implicate în controlul ciclului celular şi în
consecinţă reglementează expresia acestor gene ţintă [32]. Familia E2F joacă un rol
central în creşterea şi proliferarea celulelor prin reglementarea genelor implicate în
8
progresia ciclului celular [33]. Prin urmare, este posibil ca membrii de familie E2F să
se implice în oncogeneză. Membrii de familie E2F sunt împărţiţi în două subclase:
activatori (E2F1-E2F3) şi represori (E2F4-E2F8). Excesul de activatori E2F a fost
raportat ca factor ce induce proliferarea necontrolată a celulelor în diverse cancere
umane, cum ar fi cancerul de sân, ovarian, pulmonar, gastro-intestinal [32]. Deşi
represorii E2F sunt de aşteptat să se comporte ca supresoare tumorale, o parte
substanţială de dovezi indică posibilitatea ca unii represori E2F pot avea efecte
oncogene în cancerogeneză [32]. Excesul de E2F5 poate induce o progresie
necontrolabilă a ciclului celular în celulele hepatice şi în cele din urmă să contribuie la
transformarea lor în celule maligne prin interacţiunea cu alţi factori cancerigeni [31].
În 80-90% din cazuri CHC se dezvoltă pe un ficat cirotic indiferent de etiologia
cirozei. Ciroza este asociată cu o creştere a ţesutului fibros şi o distrugere a celulelor
hepatice, care duce la dezvoltarea nodulilor tumorali [34]. Deoarece ciroza hepatică
poate avea un impact semnificativ asupra rezervelor hepatice şi este adesea o parte
integrantă a morbidităţii şi mortalităţii asociate cu CHC, prezenţa şi severitatea cirozei
trebuie să fie definită la toţi pacienţii, cu scopul de a evalua prognosticul şi a recomanda
tratamentul adecvat. Mecanismele carcinogenezei la nivelul ficatului cirotic nu se
cunosc, dar cel mai probabil par legate de regenerarea hepatocitelor şi de proliferarea
celulară accentuată, care poate promova carcinogeneza produsă de factorii mutageni. Ar
putea interveni şi o activitate mai redusă a enzimelor responsabile de repararea ADN-
ului [3]. Un grup de autori chinezi demonstrează că polimorfizmele genei STAT1 sunt
asociate cu o sensibilitate crescută a CHC [35]. Atât ciroza posthepatită virală cât şi
virusurile în sine (virusul hepatic B –VHB, virusul hepatic C – VHC) sunt factori de
risc pentru CHC. Principalul factor de risc pentru dezvoltarea CHC este ciroza, cauzele
majore a căreia sunt infecţia cu VHB si VHC. Într-adevăr, există dovezi care să arate că
50% din toate cazurile de la nivel mondial a CHC sunt asociate cu infecţia VHB şi încă
25%, asociate cu VHC [36]. Infecţia cronică cu VHC este un factor de risc bine
cunoscut pentru apariţia CHC [37]. CHC legat de VHC se găseşte aproape exclusiv la
pacienţii cu ciroză [38]. Potenţialul carcinogenic al VHC este de 2,7 ori mai mare decât
al VHB. VHC aparţine genului Hepacivirus al familiei Flaviviridae [30]. Spre deosebire
de VHB, VHC este un virus ARN care nu se integrează în genomul celulei gazdă. VHC
cauzează CHC prin diferite mecanisme indirecte. Proteina core a VHC intră în celula
gazdă, se localizează la nivelul exterior al membranei mitocondriale, precum şi la
nivelul reticulului endoplasmatic şi declanşează procesul oxidativ. Acest lucru duce la
activarea unor căi de semnalizare-cheie care stimulează apariţia de citokine şi inflamaţie
ulterioară ce provoacă modificări în căile apoptotice, şi duc la formarea tumorilor [29].
Proteinele nestructurale ale VHC, NS3 şi NS5A sunt, de asemenea, capabile să
acţioneze ca mediatori-cheie pentru a induce stresul oxidativ şi inflamaţia [29].
Infecţia cu VHB este considerată un factor etiopatogenetic în apariţia CHC chiar
şi înaintea apariţiei cirozei [39]. Infecţia cronică cu VHB este factorul de risc principal
pentru dezvoltarea ulterioară a CHC la nivel mondial [40]. VHB este un virus ADN
dublu catenar aparţinând familiei Hepadnaviridae. Infecţia cu acest virus poate provoca
CHC atât pe cale directă cât şi indirectă. În primul rând, infecţia cu VHB cauzează un
prejudiciu de necroză şi inflamaţie cronică important hepatocitelor, cu proliferarea
ulterioară a lor, fibroză, şi ciroză. Regenerarea continuă în ciroză duce la creşterea
celulelor hepatice afectate şi acumularea de mutaţii în genomul gazdă, care poate duce
la modificări genetice, rearanjamente cromozomiale, activarea oncogenelor, şi
inactivarea genelor supresoare tumorale [38]. Cu toate acestea, VHB poate provoca, de
9
asemenea CHC în absenţa cirozei [28]. VHB este capabil să integreze ADN-ul său în
celula gazdă şi astfel poate acţiona ca un agent mutagen, provocând rearanjarea
secundară cromozomială şi creşterea instabilităţii genomice [30]. Un număr de variabile
ale gazdei şi caracteristicile specifice virale ale infecţiei cronice cu VHB sunt factori
cunoscuţi ce pot influenţa riscul de apariţie a CHC. Aceştea includ antigenul-e a VHB
(AgHBe), prezenţa de boli hepatice cronice necrotico-inflamatorii (în special ciroza),
genul şi vârstă, precum şi încărcătura virală, genotipul şi, eventual, subgenotipul
virusului. Disponibilitatea de tehnici de laborator ce au apărut în ultimii ani şi care
cuantifică cu exactitate numărul de particule a VHB în serul persoanelor infectate a
oferit oportunitatea de a evalua pe deplin rolul încărcăturii virale în patogeneza CHC.
Studii pe termen lung efectuate la purtătorii de VHB în Taiwan, China şi Japonia au
arătat că încărcătura virală mare se corelează cu un risc crescut de transformare malignă
[41-44]. Acest risc este influenţat de o serie de variabile, inclusiv statusul AgHBe [45],
genotipul [46], sexul masculin şi, eventual, de vârstă [47]. VHB este compus din 8
genotipuri (de la A la H), fiecare diferă de celelalte printr-o diversitate nucleotidică
totală de cel puţin 8% [48,49]. Subgenotipurile diferă între ele printr-o diversitate
nucleotidică totală de cel puţin 4% [50,51] şi au fost descrise pentru 6 din genotipurilor
VHB. Genotipurile au distribuţie geografică diferită [50], şi se dovedesc a fi un
instrument nepreţuit în urmărirea evoluţiei moleculare şi răspândirea VHB [52,53]. În
regiunile în care infecţia cu VHB este endemică şi VHB induce CHC au apărut probe
recente care arată că există diferite riscuri de dezvoltare a tumorii în funcţie de genotipul
viral [54,55]. Riscul relativ pentru dezvoltarea CHC la pacienţii cu VHB genotipul A
este cu 4,5 ori mai mare comparativ cu alte genotipuri.
Infecţia cronică cu HIV nu provoacă CHC la om [56]. HIV-ul se transmite în
moduri similare cu VHB şi VHC şi co-infecţia între HIV şi VHB sau VHC este
frecventă în practica clinică [57]. De la introducerea terapiei antiretrovirale foarte
active (HAART) pentru HIV / SIDA, un numărul tot mai mare de pacienţi infectaţi
concomitent cu HIV şi VHB sau VHC au fost raportaţi drept cauză de dezvoltare a CHC
[58-61]. O explicaţie plauzibilă pentru această observaţie este că a crescut considerabil
supravieţuirea la pacienţi trataţi cu HAART şi a permis suficient timp pentru virusurile
hepatitei B şi C de a induce şidezvolta CHC [61]. O altă posibilă explicaţie este că
deficitul imunitar cauzat de infecţia cu HIV duce la o încărcătură virală mai mare a
VHB şi prin urmare creşte riscul de transformare maligna a hepatocitelor.
Hemocromatoza ereditară – o afecţiune genetică autosomal recisivă,
caracterizată prin absorbţia de fier în exces – este asociată cu un risc de apariţie a CHC
de peste 200 ori mai mare comparativ cu populaţia generală [3,62]. Boala apare mai
frecvent la vârsta cuprinsă între 35-60 de ani, predominând la bărbaţi. Manifestările
clinice alcătuiesc triada clasică: pigmentaţia pielii, diabet zaharat şi ciroză hepatică.
Hipertrofia ficatului este considerată ca simptomul cel mai constant al bolii [63].
Mecanismele prin care excesul de fier induce transformarea malignă a hepatocitelor nu
au fost încă pe deplin caracterizate. Mecanismul cel mai important pare a fi generarea
de forme reactive de oxigen şi stresul oxidativ, ceea ce duce la peroxidarea lipidica a
acizilor graşi nesaturaţi în membranele celulelor şi organitelor [64]. Incidenţa CHC la
pacienţii cu ciroză autoimună sau secundară bolii Wilson este mai redusă faţă de
cauzele de ciroză menţionate mai sus.
Pe lângă factorii etiologici menţionaţi mai sus în etiologia CHC sunt incriminaţi
şi diabetul zaharat, obezitatea, consumul cronic de alcool, anticoncepţionalele orale,
fumatul, aflatoxinele alimentare. Diabetul zaharat, pe lângă creşterea prevalenţei bolilor
10
hepatice cronice, s-a demonstrat a fi un factor de risc independent pentru dezvoltarea

CHC. O metaanaliză a 13 studii de caz-control a arătat că subiecţii cu diabet zaharat au
un risc dublu de dezvoltare a CHC [65]. O meta-analiză a studiilor de cohortă care a
evaluat asocierea între indivizii supraponderali sau obezi şi cancerul hepatic publicată în
2007, a clarificat riscul de dezvoltare a CHC. Pacienţii supraponderali au avut o creştere
de 17% a riscului de a dezvolta CHC, în timp ce pacienţii obezi au avut o creştere de
89% a riscului [66]. Mecanismul prin care consumul de alcool creşte riscul de CHC este
în primul rând prin dezvoltarea de ciroză. Riscul pare să fie proporţional cu cantitatea de
alcool consumată. Un studiu prospectiv caz-control din Japonia a observat că
consumatorii de alcool (> 600 l de alcool în timpul vieţii) au avut o creştere de cinci ori
mai mare a riscului de CHC în comparaţie cu non-bautorii sau cei care au consumat <
600 l de alcool [67]. Înainte de utilizarea pe scară largă a contraceptivelor orale,
tumorile benigne hepatice la femeile tinere au fost rareori observate. Deoarece tumorile
benigne se pot transforma în hepatocarcinom se explică riscul crescut de CHC la
femeile care utilizează anticoncepţionale orale mai mult de 10 ani. Riscul malignizării
adenoamelor hepatice este de 10%, motiv pentru care aceste leziuni sunt considerate
premaligne şi trebuie sancţionate terapeutic atunci când sunt diagnosticate [3].
În ceea ce priveşte alte expuneri, cafeaua şi un nivel ridicat al consumului de
legume poate avea un rol protector împotriva apariţiei CHC. Una dintre ipotezele ce
susţine rolul protector al cafelei în CHC arată că aportul de cafea scade nivelurile serice
ale γ-glutamil transferaza (GGT), care la rândul său este asociată cu o incidenţă mai
mică a CHC [68]. În ce priveşte repartiţia pe sexe CHC este, după diferite statistici, de
3-8 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei. CHC pe ficatul noncirotic este rar şi în cea
mai mare parte apare ca urmare a infecţiei cu VHB, descris mai devreme. Cu toate
acestea, CHC pe ficatul noncirotic poate apărea, ca rezultat al contaminării produselor
alimentare cu aflatoxină B1 [69]. Aflatoxina B1 este o micotoxină produsă de ciuperca
Aspergillus care creşte uşor pe produsele alimentare atunci când sunt depozitate în
condiţii necorespunzătoare. Atunci când sunt ingerate, se metabolizează în AFB1-exo-8
,9-epoxid, care se leagă de ADN-ul hepatocitului pentru a provoca daune, inclusiv
producerea de mutaţii ale genei supresoare tumorale p53. Într-adevăr, această mutaţie a
fost raportată la 50% din pacienţii cu CHC din sudul Africii, în cazul în care aflatoxina
B1 a fost factorul de risc cunoscut pentru dezvoltarea CHC [70].
Procesul oncogen a fost studiat pe modele animale şi este similar dezvoltării
altor cancere, caracterizându-se prin apariţia unor modificări genice multiple induse de
un iniţiator, urmată de un proces de proliferare şi progresie indus de un promotor. În
ultimul timp sunt foarte mult studiate o categorie specială de celule, recent identificate,
numite “celule ovale”, care, după unele păreri, sunt cele din care se dezvoltă
carcinoamele hepatocelulare. Cercetările asupra acestui subiect sunt încă în curs [3].
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul cancerului hepatic primar a întâmpinat tot timpul dificultăţi
serioase. Pe un studiu efectuat de Gustafson F. în 1937 se menţionează că diagnosticul
înainte de moarte a fost pus doar la 11% din cazuri. Un alt studiu mai recent publicat de
Greene L. în 1961 a arătat că diagnosticul a fost stabilit în decursul vieţii la 30% din
cazuri. Dificultatea stabilirii diagnosticului apare datorită faptului, că manifestările
clinice de multe ori sunt atribuite patologiei de bază, pe fondalul căreia se dezvoltă
cancerul.
11
Simptomatologia în CHC depinde pe de o parte de stadiul tumorii şi pe de altă

parte de starea funcţională a parenchimului hepatic non-tumoral. În stadiile incipiente
simptomatologia clinică este de multe ori săracă şi nespecifică [71].
Acuzele prezentate de bolnavi sunt diferite atât ca aspect cât şi ca intensitate.
Inapetenţa constituie un simptom precoce însă deseori el rămâne neobservat de bolnav.
Scăderea ponderală se întâlneşte de două ori mai frecvent la bolnavii cu CHC decât la
cei cu ciroză. Odată cu progresarea procesului patologic apare astenia fizică, pielea
uscată, obrajii subţiri. Durerea abdominală este un simptom specific pentru cancerul
hepatocelular şi se datorează extinderii capsulei Glisson. Uneori durerile pot apărea sub
formă de criză, iar ulterior pot căpăta un caracter permanent. Odată cu avansarea bolii
simptomatologia devine mai bogată: starea generală se alterează evident, apare ascita,
edeme periferice şi semne de insuficienţă hepatică. La unii pacienţi CHC poate avea un
debut acut manifestându-se clinic prin tabloul unui abdomen acut şi al unei hemoragii
interne. Această formă clinică apare la 10-15% din cazurile de CHC şi se explică prin
ruperea spontană a tumorii atunci când are expresie pe suprafaţa ficatului. Într-un număr
rar de cazuri debutul poate fi cu icter sclero-tegumentar sau cu febră datorită necrozei
tumorale. La examenul clinic se constată hepatomegalie sau tumoră palpabilă în
hipocondrul drept. La pacienţii cu patologie hepatică preexistentă, diagnosticul clinic
poate fi întârziat datorită simptomelor comune şi nespecifice. Pe de altă parte agravarea
tabloului clinic la un pacient cirotic ridică suspiciunea de malignizare.
În cazul suspiciunii de tumoră hepatică malignă primitivă, este necesară
evaluarea stării generale a pacientului, specificarea tarelor asociate, definirea
caracteristicilor tumorale, evaluarea volumului şi stării funcţionale a parenchimului
hepatic non-tumoral, căutarea şi caracterizarea eventualelor metastaze [3,71]. Analizele
de laborator evidenţiază grade diferite de anemie, VSH crescut, scăderea timpului de
protrombină, creşterea fosfatazei alcaline şi 5-nucleotidazei.
Aproximativ 500 de milioane de oameni sunt infectaţi cu virusul hepatitei B sau
C la nivel mondial. În plus, numărul de pacienţi cu steatoză hepatică non-alcoolică a
crescut recent şi poate progresa spre ciroză şi CHC. Aceste boli cronice hepatice sunt
principalele cauze de morbiditate şi mortalitate, precum şi identificarea non-invazivă de
biomarkeri în aceste patologii este importantă pentru diagnosticarea timpurie a CHC
[72]. Progresele recente în proteomică ar putea fi folosite pentru a optimiza aplicarea
clinică a biomarkerilor. Diagnosticarea precoce a CHC şi evaluarea stadiului de fibroză
hepatică pot contribui la intervenţii terapeutice mai eficiente şi o îmbunătăţire a
prognosticului. Mai mult, progresele tehnicilor de proteomică contribuie nu numai la
descoperirea unor biomarkeri utili din punct de vedere clinic, dar şi pentru clarificarea
mecanismelor moleculare ale patogenezei bolii prin analiza fluidelor corpului folosind,
cum ar fi serul, probe de ţesut şi culturi de celule. Markerii tumorali sunt compuşi
chimici macromoleculari secretaţi în sânge de către tumorile maligne. Există o corelaţie
directă între nivelul concentraţiei markerului şi afectarea organismului de un proces
malign. Valoarea diagnostică a markerului depinde de două condiţii:
- markerul trebuie să fie secretat în sânge într-o cantitate suficientă pentru a putea
fi identificat;
- trebuie să fie specific pentru tumora primară care îl secretă.
Alfa-fetoproteina (AFP), AFP fracţiune L3 (AFP-L3) şi des-gamma-
carboxiprotrombină (DCP, de asemenea, cunoscut şi sub numele de testul Pivka-II) sunt
utilizaţi pe scară largă în clinică ca markeri tumorali serici a CHC.
12
Cu toate acestea, sensibilitatea AFP sau DCP pentru detectarea în stadii

incipiente a CHC este de doar 30-60% [73-75]. Deşi determinarea combinată a AFP şi
DCP poate îmbunătăţi performanţa de diagnostic, precizia de diagnosticare este încă
scăzută pentru leziunile hepatocarcinomului mai mici de 2 cm. Prin urmare, dezvoltarea
unei metode de diagnostic mai sensibilă în stadiile incipiente a CHC este necesară
pentru a îmbunătăţi rezultatele tratamentului [76-78]. Proteomica este termenul folosit
pentru analiză exhaustivă a structurii proteinelor şi funcţia lor într-un organ sau ţesut.
Nivelurile de gene expresive şi producerea de proteine nu sunt în mod constant
proporţionale, iar activitatea proteinelor este frecvent reglementată prin modificări
posttranslaţionale, cum ar fi fosforilarea [79,80]. AFP cu valori peste 400 ng/ml
stabileşte cu certitudine diagnosticul de CHC dar din păcate este prezentă doar la o 1/3
din pacienţi, indiferent de dimensiunea nodulului tumoral. Valorile AFP cuprinse între
10 şi 400 ng/ml ridică suspiciunea de CHC şi obligă la investigaţii suplimentare
imagistice şi histopatologice [81]. Testul PIVKA II este un alt marker serologic al CHC.
Pozitivarea testului depinde de dimensiunea tumorii, valoarea lui fiind superioară la
dimensiuni tumorale peste 5 cm. Testul are o specificitate de 100% dar o sensibilitate
mult mai mică [3].
Imagistica de cercetare avansată a ficatului este axată pe extinderea gamei de
opţiuni de la explorări anatomice - ecografie şi CT - la tehnici care se concentrează pe
proprietăţile fiziologice ale ţesuturilor - RM, spectroscopia, IRM cu substanţe de
contrast speciale, tomografie cu emisie de pozitroni (PET) [82,83]. Ecografia este o
tehnică fundamentală pentru explorarea ficatului, arborelui biliar şi vezicii biliare.
Avantajele sale sunt viteza şi simplitatea. Dezavantajele sale, care includ oarecum
rezoluţia limitată pentru leziunile hepatice mici şi limitarea specificităţii ultrasunetelor
convenţionale pot fi depăşite prin utilizarea de ultrasunete după administrarea diverselor
substanţe de contrast. Ecografia este o tehnica de bază pentru procedurile ghidate, cum
ar fi biopsia şi ablaţia. Explorările imagistice în CHC încep de regulă cu ecografia cu
sistem Doppler-color. Diagnosticul ecografic al CHC constă în evidenţierea unei/unor
formaţiuni solide hepatice bine vascularizate şi în majoritatea cazurilor a semnelor de
ciroză hepatică (Fig 1).
A B
Fig. 1 Aspectul unui hepatocarcinom situat în segmentele VI-VII la ecografia standard (A) şi la
ecografia cu sistem Doppler (B).
Aspectul ecografic al CHC nu este tipic şi poate avea aspect hipoecogen,

izoecogen sau hiperecogen [84]. Tumorile necrotice sunt de regulă hiperecogene (Fig 2)
[85,86].
13
Pentru imagistica ficatului sunt utilizate traductoare de 3-5 MHz. Traductoarele

cu o frecvenţă mai mare pot fi utilizate atunci când acestea sunt aplicate direct pe ficat,
în sala de operaţie. Decelarea trombozei portale este extrem de sugestivă pentru CHC
(Fig 3).
Actualmente examinarea ecografică a fost ameliorată prin utilizarea armonicilor
şi a substanţelor de contrast ecografic (Levovist, Sonovue). Prin administrarea
substanţelor de contrast este posibilă o mai bună vizualizare a pattern-ului vascular
tumoral [87,88]. Ecografia intraoperatorie a devenit obligatorie pentru caracterizarea
tumorilor şi stabilirea raporturilor cu elementele vasculo-biliare importante şi pentru
orientarea rezecţiilor hepatice.
Fig.2 Aspectul ecografic al unui CHC Fig. 3 Tromboza venei porte la un pacient cu
termonecrozat. CHC multicentric.
Tomografia computerizată (CT) rămâne indicaţia de rutină la bolnavii la care

ecografia evidenţiază tumori hepatice. CT hepatică evaluează întregul ficat în mod egal
şi, spre deosebire de ecografie, nu este împiedicată de coaste sau de gaz. În plus, faţă de
ecografie, CT oferă o evaluare sistemică a metastazelor extrahepatice [89]. Examenul
trebuie efectuat neapărat cu substanţă de contrast pentru detecţia tumorilor mici. CT
spirală permite obţinerea unor imagini de calitate mai bună cu posibilitatea
reconstrucţiei tridimensionale a ficatului şi precizează localizarea spaţială a tumorii,
precum şi raporturile tumorii cu vasele hepatice. CT evaluează sistematic parenchimul
hepatic, venele suprahepatice, sistemul portal şi arterele hepatice, în cazul în care se
face o examinare multifazică (Fig. 4) [90-92].
Evaluarea volumetrică a tumorii, precum şi a parenchimului hepatic restant, face
posibilă decizia de practicare sau nu a rezecţiei hepatice [93]. Volumetria hepatică
presupune colaborarea cu un serviciu radiologic extrem de competent. CT a înlocuit în
mare măsură tehnicile invazive de explorare a ficatului, cum ar fi portografia şi
angiografia, pentru diagnosticul şi evaluarea CHC [94]. CT poate efectua diagnosticul
diferenţial între CHC şi chisturile sau hemangioamele hepatice, cele mai frecvente
leziuni accidentale [95]. CT are o oarecare lipsă de specificitate în a distinge CHC faţă
de tumorile metastatice, hiperplazia nodulară şi adenoamele hepatice. CT este, de
asemenea, utilă pentru evaluarea CHC după terapii locale, cum ar fi procedurile de
rezecţie, ablaţie sau chemoembolizare (Fig 5).
14
Un obiectiv de lungă durată pentru cei mai mulţi cercetători în domeniul cirozei
a fost acela de a dezvolta o metodă imagistică simpla, neinvazivă care să poată
cuantifica modificările din fluxul de sânge arterial şi portal la nivelul ficatului cirotic.
Schimbările microcirculaţiei în ciroza hepatică influenţează progresia bolii.
Fig. 4 Aspectul CT al unui hepatocarcinom multicentric

la o examinare multifazică.
A B
Fig. 5 Imaginea CT a unui cancer hepatocelular situat la nivelul lobului hepatic drept
înainte (A) şi după (B) chemoembolizare.
Dezvoltarea CHC este în legătură strânsă cu formarea de noi vase arteriale. Când
nodulii cirotici evoluează spre un grad înalt de displazie şi în cele din urmă se
transformă în CHC creşte semnificativ numărul de vase arteriale de neoformaţie. Prin
urmare,este necesară o tehnica imagistica care să poată cuantifica perfuzia atât în
ţesuturile normale cât şi în cele patologice [96].
15
Există diferite metode de determinare a microcirculaţiei hepatice în practica

clinică [97,98]. Dintre aceste tehnici de medicină nucleară, tomografie cu emisie de
pozitroni şi tomografia cu emisie de fotoni, au cea mai lungă istorie şi sunt considerate
ca standarde de aur pentru determinarea fluxului de sânge [96].
Tomografia cu emisie de pozitroni este o tehnică imagistică sigură şi precisă de
măsurare a microcirculaţiei hepatice. În plus, aceasta oferă informaţii cantitative despre
angiogeneza tumorală de la nivelul parenchimului hepatic în ciroza hepatică cu şi fără
CHC.
Rezonanţa magnetică (RM) foloseşte capacitatea radiofrecvenţei, în prezenţa
unui câmp magnetic puternic, de a perturba protonii din apă sau din lanţurile acizilor
graşi şi de a le induce să producă un semnal de radiofrecvenţă care poate fi înregistrat de
către bobinele receptor. RM nu implică radiaţii ionizante şi este mult mai puternică
decât CT în caracterizarea ţesuturilor şi tumorilor. RM foloseşte mai multe tipuri de
imagini pentru a caracteriza ţesuturile şi tumorile [99]. CHC bine diferenţiat, de regulă
apare ca o masă tumorală care are intensitatea semnalului mai mare decât ficatul
datorită conţinutului de minerale [100]. Folosirea imagisticii prin rezonanţă magnetică
este, de asemenea, limitată în cuantificarea fluxului de sânge, deoarece consolidarea
semnalului de la RM nu arată o corelaţie liniară cu concentraţia substanţei de contrast.
Rezonanţa magnetică se consideră a fi metoda de elecţie pentru diferenţierea CHC de
leziunile benigne.
La pacientul cirotic diagnosticul diferenţial al CHC trebuie făcut şi cu nodulii de
regenerare.
Arteriografia este utilă punând în evidenţă o vascularizaţie crescută şi anarhică a
tumorii, dar este rar folosită deoarece este o metodă invazivă. În Japonia, angiografia
CT (CTA) a devenit standardul de aur pentru diagnosticul tumorilor hepatice [101,102].
CTA / CTAP au făcut posibilă diagnosticarea precoce a CHC şi mai ales detectarea
CHC microscopic care este dificil de detectat la CT convenţională.
Rezultatele furnizate de aceste explorări sunt importante pentru stabilirea şi
selecţie metodelor de tratament la pacienţii cu CHC [103].
O varietate de agenţi din medicina nucleară sunt utilizaţi pentru explorarea
ficatului. Deşi nu există un produs standard special pentru detectarea CHC, explorarea
PET standard cu 18F-fluorodeoxyglucosă (18F-FDG) poate detecta CHC în proporţie
40-50% [104]. Motivul pentru această sensibilitate scăzută se datorează absorbţiei
crescute a 18F-FDG în ficatul normal şi posibilitatea de a ascunde leziunile hepatice
mici. În multe cazuri 18F-FDG poate arăta metastaze extrahepatice a CHC sau activitate
reziduală după terapie intervenţională [105].
Utilitatea puncţiei-biopsie hepatice rămâne controversată. Indicaţiile ei sunt
pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile benigne când alte metode diagnostice sunt
neconcludente, pentru diagnostic histologic la cancerele inoperabile, în vederea
instituirii tratamentului oncologic.
Laparoscopia diagnostică este o metodă care are indicaţii tot mai extinse în
prezent. Explorarea laparoscopică este completată de ecografie intraoperatorie, se poate
recolta la vedere un fragment pentru biopsie atât din tumoră cât şi din ficatul non-
tumoral pentru aprecierea gradului de suferinţă hepatică.
Screening-ul pentru carcinomul hepatocelular este indicat la toţi pacienţii cu
ciroză sau cu hepatite virale cronice cu virus B şi/sau C. Screening-ul trebuie să fie nu
numai util în depistarea precoce a bolii, dar trebuie să fie şi cât mai puţin costisitor.
16
Actualmente se recomandă folosirea pentru screening a ecografiei, care se

efectuează la persoanele cu risc la 3-4 luni şi dozarea AFP la 6 luni [106]. În acest fel în
Japonia CHC se depistează precoce (stadiul I-II) la circa 97% dintre pacienţi.
CONCLUZII
Hepatocarcinomul este cea mai frecventă tumoră hepatică primitivă. Incidenţa sa
la nivel mondial este în continuă creştere. Răspândirea geografică a CHC este
neuniformă, predominând în Asia de Est şi Africa sub-sahariană. Etiologia CHC este în
strânsă legătură cu virusurile hepatitei B şi C. În peste 90% din cazuri CHC se dezvoltă
pe ciroză hepatică. Tabloul clinic al cancerului hepatocelular de cele mai multe ori este
nespecific şi mascat de boala pe care s-a grefat cancerul. Alfa-fetoproteina şi des-
gamma-carboxiprotrombină sunt markerii tumorali serici care au specificitate pentru
CHC. Ecografia, CT şi RM sunt pilonii de bază în imagistica CHC. Ultrasonografia
Doppler şi cu substanţă de contrast este utilă pentru detectarea CHC şi intervenţiile eco-
ghidate. CT-ul oferă o evaluare sistemică pentru boala metastatică şi este utilă pentru
evaluarea răspunsului tumoral la terapie. RM furnizează cele mai multe informaţii
despre caracteristicele tumorii în general şi este cea mai utilă în diagnosticul diferenţial.
Deşi incidenţa CHC continuă să crească, se estimează că în următorii ani programele de
vaccinare vor reduce rata de CHC legată de VHB şi că măsurile luate de către direcţiile
de sănătate publică vor face acelaşi lucru în privinţa CHC legat de VHC.
BIBLIOGRAFIE:
1. Yu MC, Yuan JM, Lu SC. Alcohol, cofactors and the genetics of hepatocellular carcinoma. J
Gastroenterol Hepatol. 2008; 23(suppl 1): S92–S97.
2. Venook AP, Papandreou C, Furuse J et al. The incidence and epidemiology of hepatocellular
carcinoma: A global and regional perspective. The Oncologist. 2010; 15(suppl 4): 5–13.
3. Popescu I, Sîrbu-Boeţi Mirela-Patricia. Carcinomul hepatocelular În Popescu I, editor. Tratat de
chirurgie, Vol. IX (partea II), Bucureşti: Ed. Academiei Române; 2009. p. 689-719.
4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55(2):
74 –108.
5. Gomaa AI, Khan SA, Toledano MB et al. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology, risk factors
and pathogenesis. World J Gastroenterol. 2008; 14(27): 4300–4308.
6. Di Bisceglie AM. Epidemiology and clinical presentation of hepatocellular carcinoma. J Vasc
Interv Radiol. 2002; 13(9Pt2): S169 –S171.
7. Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol. 2005;
40(3): 225–235.
8. Block TM, Mehta AS, Fimmel CJ et al. Molecular viral oncology of hepatocellular carcinoma.
Oncogene. 2003; 22(33): 5093–5107.
9. Anthony PP. Hepatocellular carcinoma: An overview. Histopathology 2001; 39(2): 109 –118.
10. Palumbo E. Hepatitis B genotypes and response to antiviral therapy: A review. Am J Ther. 2007;
14(3): 306 –309.
11. He Y, Zhang H, Yin J et al. IkappaBalpha gene promoter polymorphisms are associated with
hepatocarcinogenesis in patients infected with hepatitis B virus genotype C. Carcinogenesis.
2009; 30(11): 1916 –1922.
12. Ito K, Tanaka Y, Orito E et al. T1653 mutation in the box alpha increases the risk of
hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B virus genotype C infection. Clin
Infect Dis. 2006; 42(1): 1–7.
13. De Mitri MS, Cassini R, Morsica G et al. Virological analysis, genotypes and mutational
patterns of the HBV precore/core gene in HBV/HCV related hepatocellular carcinoma. J Viral
Hepat. 2006; 13(9): 574 –581.
14. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and
advanced liver disease. N Engl J Med. 2004; 351(15): 1521–1531.
15. Montalto G, Cervello M, Giannitrapani L et al. Epidemiology, risk factors, and natural history of
hepatocellular carcinoma. Ann N Y Acad Sci. 2002; 963(1): 13–20.
17
16. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2003; 362(9399): 1907–
1917.
17. Poon D, Anderson BO, Chen LT et al. Management of hepatocellular carcinoma in Asia:
Consensus statement from the Asian Oncology Summit 2009. Lancet Oncol. 2009; 10(11):
1111–1118.
18. Farrell GC. Non-alcoholic steatohepatitis: What is it, and why is it important in the Asia-Pacific
region? J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18(2): 124 –138.
19. Seidell JC. Obesity, insulin resistance and diabetes—a worldwide epidemic. Br J Nutr. 2000;
83(suppl 1): S5–S8.
20. Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and
survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009; 27(9): 1485–1491.
21. Armstrong GL, Wasley A, Simard EP et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the
United States, 1999 through 2002. Ann Intern Med. 2006; 144(10): 705–714.
22. Dyer Z, Peltekian K, van Zanten SV. Review article: The changing epidemiology of
hepatocellular carcinoma in Canada. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22(1): 17–22.
23. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: An epidemiologic view. J Clin Gastroenterol. 2002;
35(5 suppl 2): S72–S78.
24. Nguyen VTT, Law MG, Dore GJ. Hepatitis B-related hepatocellular carcinoma: Epidemiological
characteristics and disease burden. J Viral Hepat. 2009; 16(7): 453– 463.
25. Lodato F, Mazzella G, Festi D et al. Hepatocellular carcinoma prevention: A worldwide
emergence between the opulence of developed countries and the economic constraints of
developing nations. World J Gastroenterol. 2006; 12(45): 7239 –7249.
26. Yuen MF, Hou JL, Chutaputti A. Hepatocellular carcinoma in the Asia Pacific region. J
Gastroenterol Hepatol. 2009; 24(3): 346 –353.
27. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology.
2004; 127(5 suppl 1): S27-S34.
28. El-Serag HB, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology and molecular
carcinogenesis. Gastroenterology. 2007; 132(7): 2557–2576.
29. Sheikh MY, Choi J, Qadri I et al. Hepatitis C virus infection: Molecular pathways to metabolic
syndrome. Hepatology. 2008; 47(6): 2127–2133.
30. Szabó E, Páska C, Kaposi Novák P et al. Similarities and differences in hepatitis B and C virus
induced hepatocarcinogenesis. Pathol Oncol Res. 2004; 10(1): 5–11.
31. Jiang Y, Yim SH, Xu HD, Jung SH, Yang SY, Hu HJ, Jung CK, Chung YJ. A potential
oncogenic role of the commonly observed E2F5 overexpression in hepatocellular carcinoma.
World J Gastroenterol. 2011; 17(4): 470-477.
32. Chen HZ, Tsai SY, Leone G. Emerging roles of E2Fs in cancer: an exit from cell cycle control.
Nat Rev Cancer. 2009; 9(11): 785-797.
33. Ren B, Cam H, Takahashi Y, Volkert T, Terragni J, Young RA, Dynlacht BD. E2F integrates
cell cycle progression with DNA repair, replication, and G(2)/M checkpoints. Genes Dev. 2002;
16(2): 245-256.
34. Caillot F, Derambure C, Bioulac-Sage P et al. Transient and etiology-related transcription
regulation in cirrhosis prior to hepatocellular carcinoma occurrence. World J Gastroenterol.
2009; 15(3): 300–309.
35. Zhu ZZ, Di JZ, Gu WY, Cong WM, Gawron A, Wang Y et al. Association of Genetic
Polymorphisms in STAT1 Gene with Increased Risk of Hepatocellular Carcinoma. Oncology.
2010; 78(5-6): 382-388.
36. Gurtsevitch VE. Human oncogenic viruses: Hepatitis B and hepatitis C viruses and their role in
hepatocarcinogenesis. Biochemistry (Mosc) 2008; 73(5): 504–513.
37. Fassio E. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Ann Hepatol. 2010; 9: 119-122.
38. But DYK, Lai CL, Yuen MF. Natural history of hepatitis-related hepatocellular carcinoma.
World J Gastroenterol 2008; 14(11): 1652–1656.
39. Grigorescu M. Tumori hepatice maligne primitive În Grigorescu M, editor. Tratat de
hepatologie, Bucureşti: Ed. Medicală; 2004. p. 778-812.
40. Ishikawa T. Clinical features of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma. World J
Gastroenterol. 2010; 16(20): 2463-2467.
41. Chen G, Lin W, Shen F, Iloeje UH, London WT, Evans AA. Past HBV viral load as predictor of
mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study. Am J
Gastroenterol. 2006; 101(8): 1797–1803.
18
42. Liu TT, Fang Y, Xiong H, Chen TY, Ni ZP, Luo JF, Zhao NQ, Shen XZ. A case-control study of
the relationship between hepatitis B virus DNA level and risk of hepatocellular carcinoma in
Qidong, China. World J Gastroenterol. 2008; 14(19): 3059–3063.
43. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, You SL, Sun CA, Wang LY, Hsiao CK, Chen PJ, Chen DS, Chen
CJ. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2002; 347(3):
168–174.
44. Chan HL, Tse CH, Mo F, Koh J, Wong VW, Wong GL, Lam Chan S, Yeo W, Sung JJ, Mok TS.
High viral load and hepatitis B virus subgenotype ce are associated with increased risk of
hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2008; 26(2): 177–182.
45. Chu CJ, Hussain M, Lok AS. Quantitative serum HBV DNA levels during different stages of
chronic hepatitis B infection. Hepatology. 2002; 36(6): 1408–1415.
46. Yu MW, Yeh SH, Chen PJ, Liaw YF, Lin CL, Liu CJ, Shih WL, Kao JI, Chen DS, Chen CJ.
Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: A prospective study in
men. J Natl Cancer Inst. 2005; 97(4): 265–272.
47. Tsai FC, Liu CJ, Chen CL, Chen PJ, Lai MY, Kao JH, Chen DS. Lower serum viral loads in
young patients with hepatitis-B-virus-related hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat. 2007;
14(3): 153–160.
48. Stuyver L, De Gendt S, Van Geyt C, Zoulim F, Fried M, Schinazi RF, Rossau R. A new
genotype of hepatitis B virus: complete genome and phylogenetic relatedness. J Gen Virol. 2000;
81(Pt 1): 67–74.
49. Arauz-Ruiz P, Norder H, Robertson BH, Magnius LO. Genotype H: a new Amerindian genotype
of hepatitis B virus revealed in Central America. J Gen Virol. 2002; 83(Pt 8): 2059–2073.
50. Kramvis A, Kew M, François G. Hepatitis B virus genotypes. Vaccine. 2005; 23(19): 2409–
2423.
51. Bowyer SM, van Staden L, Kew MC, Sim JG. A unique segment of the hepatitis B virus group
A genotype identified in isolates from South Africa. J Gen Virol. 1997; 78(Pt 7): 1719–1729.
52. Kramvis A, Kew MC. Relationship of genotypes of hepatitis B virus to mutations, disease
progression and response to antiviral therapy. J Viral Hepat. 2005; 12(5): 456–464.
53. Chan HL, Wong ML, Hui AY, Hung LC, Chan FK, Sung JJ. Hepatitis B virus genotype C takes
a more aggressive disease course than hepatitis B virus genotype B in hepatitis B e antigen-
positive patients. J Clin Microbiol. 2003; 41(3): 1277–1279.
54. Tsubota A, Arase Y, Ren F, Tanaka H, Ikeda K, Kumada H. Genotype may correlate with liver
carcinogenesis and tumor characteristics in cirrhotic patients infected with hepatitis B virus
subtype adw. J Med Virol. 2001; 65(2): 257–265.
55. Thakur V, Guptan RC, Kazim SN, Malhotra V, Sarin SK. Profile, spectrum and significance of
HBV genotypes in chronic liver disease patients in the Indian subcontinent. J Gastroenterol
Hepatol. 2002; 17(2): 165–170.
56. Giordano TP, Kramer JR, Souchek J, Richardson P, El-Serag HB. Cirrhosis and hepatocellular
carcinoma in HIV-infected veterans with and without the hepatitis C virus: a cohort study, 1992-
2001. Arch Intern Med. 2004; 164(21): 2349–2354.
57. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. J Hepatol. 2006; 44(1 suppl):
S6–S9.
58. Bräu N, Fox RK, Xiao P, Marks K, Naqvi Z, Taylor LE, et al. Presentation and outcome of
hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: a U.S.-Canadian multicenter study. J
Hepatol. 2007; 47(4): 527–537.
59. Rosenthal E, Poirée M, Pradier C, Perronne C, Salmon-Ceron D, Geffray L, et al. Mortality due
to hepatitis C-related liver disease in HIV-infected patients in France (Mortavic 2001 study).
AIDS. 2003; 17(12): 1803–1809.
60. Clifford GM, Rickenbach M, Polesel J, Dal Maso L, Steffen I, Ledergerber B, et al. Influence of
HIV-related immunodeficiency on the risk of hepatocellular carcinoma. AIDS. 2008; 22(16):
2135–2141.
61. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R, Phair J, Visscher B, Munoz A, Thomas DL. HIV-1, hepatitis
B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lancet.
2002; 360(9349): 1921–1926.
62. Elmberg M, Hultcrantz R, Ebrahim F, Olsson S, Lindgren S, Lööf L et al. Increased mortality
risk in patients with phenotypic hereditary hemochromatosis but not in their first-degree
relatives. Gastroenterology. 2009; 137(4): 1301-1309.
63. Coşciug G. Cancerul hepatic primar şi ciroza. Chişinău: Ed. ”Elan Poligraf”; 2009. p. 31-60.
19
64. Asare GA, Mossanda KS, Kew MC, Paterson AC, Kahler-Venter CP, Siziba K. Hepatocellular
carcinoma caused by iron overload: a possible mechanism of direct hepatocarcinogenicity.
Toxicology. 2006; 219(1-3): 41–52.
65. El-Serag HB, Talwalkar J, Kim WR. Efficacy, effectiveness, and comparative effectiveness in
liver disease. Hepatology. 2010; 52(2): 403-407.
66. Larsson SC, Wolk A. Overweight, obesity and risk of liver cancer: a meta-analysis of cohort
studies. Br J Cancer. 2007; 97(7): 1005-1008.
67. Munaka M, Kohshi K, Kawamoto T, Takasawa S, Nagata N, Itoh H et al. Genetic
polymorphisms of tobacco- and alcohol-related metabolizing enzymes and the risk of
hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2003; 129(6): 355-360.
68. Gallus S, Bertuzzi M, Tavani A, Bosetti C, Negri E, La Vecchia C et al. Does coffee protect
against hepatocellular carcinoma? Br J Cancer. 2002; 87(9): 956–959.
69. Abdel-Wahab M, Mostafa M, Sabry M et al. Aflatoxins as a risk factor for hepatocellular
carcinoma in Egypt, Mansoura Gastroenterology Center study. Hepatogastroenterology. 2008;
55(86-87): 1754–1759.
70. Bressac B, Kew M, Wands J et al. Selective G to T mutations of p53 gene in hepatocellular
carcinoma from southern Africa. Nature. 1991; 350(6317): 429–431.
71. Târcoveanu E, Moldovanu R. Tumorile maligne primare ale ficatului În Târcoveanu E, editor.
Patologie chirurgicală hepatică tumori hepatice, Iaşi: Ed. Universitară „Gr. T. Popa”; 2007. p.
107-120.
72. Uto H, Kanmura S, Takami Y, Tsubouchi H. Clinical proteomics for liver disease: a promising
approach for discovery of novel biomarkers. Proteome Sci. 2010; 8: 70.
73. Ishii M, Gama H, Chida N, Ueno Y, Shinzawa H, Takagi T, Toyota T, Takahashi T, Kasukawa
R. Simultaneous measurements of serum alpha-fetoprotein and protein induced by vitamin K
absence for detecting hepatocellular carcinoma. South Tohoku District Study Group. Am J
Gastroenterol. 2000; 95(4): 1036–1040.
74. Okuda H, Nakanishi T, Takatsu K, Saito A, Hayashi N, Takasaki K, Takenami K, Yamamoto M,
Nakano M. Serum levels of des-gamma-carboxy prothrombin measured using the revised
enzyme immunoassay kit with increased sensitivity in relation to clinicopathologic features of
solitary hepatocellular carcinoma. Cancer. 2000; 88(3): 544–549.
75. Marrero JA, Su GL, Wei W, Emick D, Conjeevaram HS, Fontana RJ, Lok AS. Des-gamma
carboxyprothrombin can differentiate hepatocellular carcinoma from nonmalignant chronic liver
disease in American patients. Hepatology. 2003; 37(5): 1114–1121.
76. Ikoma J, Kaito M, Ishihara T, Nakagawa N, Kamei A, Fujita N, Iwasa M, Tamaki S, Watanabe
S, Adachi Y. Early diagnosis of hepatocellular carcinoma using a sensitive assay for serum des-
gamma-carboxy prothrombin: a prospective study. Hepatogastroenterology. 2002; 49(43): 235–
238.
77. Toyoda H, Kumada T, Kiriyama S, Sone Y, Tanikawa M, Hisanaga Y, Yamaguchi A, Isogai M,
Kaneoka Y, Washizu J. Prognostic significance of simultaneous measurement of three tumor
markers in patients with hepatocellular carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(1): 111–
117.
78. Nakamura S, Nouso K, Sakaguchi K, Ito YM, Ohashi Y, Kobayashi Y, Toshikuni N, Tanaka H,
Miyake Y, Matsumoto E, Shiratori Y. Sensitivity and specificity of des-gamma-carboxy
prothrombin for diagnosis of patients with hepatocellular carcinomas varies according to tumor
size. Am J Gastroenterol. 2006; 101(9): 2038–2043.
79. Espina V, Edmiston KH, Heiby M, Pierobon M, Sciro M, Merritt B, Banks S, Deng J, VanMeter
AJ, Geho DH, Pastore L, Sennesh J, Petricoin EF, Liotta LA. A portrait of tissue phosphoprotein
stability in the clinical tissue procurement process. Mol Cell Proteomics. 2008; 7(10): 1998–
2018.
80. Kriegsheim A, Preisinger C, Kolch W. Mapping of signaling pathways by functional interaction
proteomics. Methods Mol Biol. 2008; 484: 177–192.
81. Carr BI, Pancoska P, Branch RA. Low alpha-fetoprotein hepatocellular carcinoma. J
Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(9): 1543-1549
82. Plathow C, Weber WA. Tumor cell metabolism imaging. J Nucl Med. 2008; 49(Suppl 2): 43S-
63S.
83. Frangioni JV. New technologies for human cancer imaging. J Clin Oncol. 2008; 26(24): 4012-
4021.
20
84. Cottone M, Marcenò MP, Maringhini A, et al. Ultrasound in the diagnosis of hepatocellular
carcinoma associated with cirrhosis. Radiology. 1983; 147(2): 517-519.
85. Rapaccini GL, Pompili M, Caturelli E, et al. Hepatocellular carcinomas < 2 cm in diameter
complicating cirrhosis: ultrasound and clinical features in 153 consecutive patients. Liver Int.
2004; 24(2): 124-130.
86. Tanaka S, Kitamura T, Imaoka S, et al. Hepatocellular carcinoma: sonographic and histologic
correlation. AJR Am J Roentgenol. 1983; 140(4): 701-707.
87. Lau WY, Lai EC, Lau SH. The current role of neoadjuvant/adjuvant/chemoprevention therapy in
partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review. Hepatobiliary Pancreat
Dis Int. 2009; 8(2): 124-133.
88. Sirli R, Sporea I, Martie A, Popescu A, Dănilă M. Contrast enhanced ultrasound in focal liver
lesions--a cost efficiency study. Med Ultrason. 2010; 12(4): 280-285.
89. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular cancer. Cancer Control. 2010; 17(2): 72-82.
90. Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double
arterial phase imaging with multidetector CT improve tumor depiction in the cirrhotic liver? AJR
Am J Roentgenol. 2002; 179(3): 751-758.
91. Lee KH, O’Malley ME, Haider MA, et al. Triple-phase MDCT of hepatocellular carcinoma. AJR
Am J Roentgenol. 2004; 182(3): 643-649.
92. Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: detection
with double arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology. 2001; 218(3): 763-767.
93. Zhang JW, Feng XY, Liu HQ, Yao ZW, Yang YM, Liu B, Yu YQ. CT volume measurement for
prognostic evaluation of unresectable hepatocellular carcinoma after TACE. World J
Gastroenterol. 2010; 16(16): 2038-2045.
94. Szklaruk J, Silverman PM, Charnsangavej C. Imaging in the diagnosis, staging, treatment, and
surveillance of hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(2): 441-454.
95. Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, et al. Prevalence and importance of small hepatic
lesions found at CT in patients with cancer. Radiology. 1999; 210(1): 71-74.
96. Li JP, Zhao DL, Jiang HJ, Huang YH, Li DQ, Wan Y, Liu XD, Wang JE. Assessment of tumor
vascularization with functional computed tomography perfusion imaging in patients with
cirrhotic liver disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011; 10(1): 43-49.
97. Goetti R, Leschka S, Desbiolles L, Klotz E, Samaras P, von Boehmer L, et al. Quantitative
computed tomography liver perfusion imaging using dynamic spiral scanning with variable
pitch: feasibility and initial results in patients with cancer metastases. Invest Radiol. 2010; 45(7):
419-426.
98. Zapletal C, Jahnke C, Mehrabi A, Hess T, Mihm D, Angelescu M, et al. Quantification of liver
perfusion by dynamic magnetic resonance imaging: experimental evaluation and clinical pilot
study. Liver Transpl. 2009; 15(7): 693-700.
99. Siegelman ES, Outwater EK. MR imaging techniques of the liver. Radiol Clin North Am. 1998;
36(2): 263-286.
100. Ebara M, Fukuda H, Kojima Y, et al. Small hepatocellular carcinoma: relationship of signal
intensity to histopathologic findings and metal content of the tumor and surrounding hepatic
parenchyma. Radiology. 1999; 210(1): 81-88.
101. Matsui O, Kadoya M, Suzuki M, Inoue K, Itoh H, Ida M, Takashima T. Work in progress:
dynamic sequential computed tomography during arterial portography in the detection of hepatic
neoplasms. Radiology. 1983; 146(3): 721–727.
102. Matsui O, Takashima T, Kadoya M, Ida M, Suzuki M, Kitagawa K, Kamimura R, Inoue K,
Konishi H, Itoh H. Dynamic computed tomography during arterial portography: the most
sensitive examination for small hepatocellular carcinomas. J Comput Assist Tomogr. 1985; 9(1):
19–24.
103. Ishikawa T, Higuchi K, Kubota T, Seki K, Honma T, Yoshida T, Nemoto T, Takeda K,
Kamimura T. Usefulness of Y-shaped sheaths in CT angiography for examination of liver
tumors. World J Gastroenterol. 2010; 16(37): 4704-4708.
104. Khan MA, Combs CS, Brunt EM, et al. Positron emission tomography scanning in the
evaluation of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2000; 32(5): 792-797.
105. Torizuka T, Tamaki N, Inokuma T, et al. Value of fluorine-18-FDGPET to monitor
hepatocellular carcinoma after interventional therapy. J Nucl Med. 1994; 35(12): 1965-1969.
106. Jakab Z. Diagnostic imaging for the screening of hepatocellular carcinoma. Orv Hetil. 2010;
151(27): 1083-1090.
21
CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT –

ACTUALITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI DIAGNOSTICE
Florina Pătraşcu¹, Adina Croitoru¹, Iulia Gramaticu¹,
M. Andrei³, Adriana Teiuşanu³, M. Diculescu²
1. Compartimentul de Oncologie Medicală,
Institutul Clinic de Boli Digestive şi Transplant Hepatic Fundeni (ICBDTHF)
2. Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie, ICBDTH Fundeni
3. Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie, SUU Elias
LOCALLY ADVANCED OR METASTATIC GASTRIC CANCER – AN EPIDEMIOLOGICAL

AND DIAGNOSING UPDATE (ABSTRACT): Gastric cancer represents a major health problem
worldwide. It is often diagnosed at an advanced stage, because screening, which would help an early
detection is performed only in Japan. Gastric cancer rates may be decreased by reducing smoking and
alcohol consumption and by increasing the number of fresh fruits and vegetables eaten. Eradication of
Helicobacter pylori may also decrease gastric cancer incidence. Seventy-five percent of the patients are
diagnosed in unresectable stage. They represent a challenge for clinicians as they have to choose between
a strictly supportive approach or to expose patients to the side-effects of a potentially ineffective
treatment. The treatment of advanced gastric cancer is essentially palliative.
KEY WORDS: ADVANCED GASTRIC CANCER, DIAGNOSIS, PROGNOSIS.
Corespondenţă: Prof. dr. Mircea Diculescu, Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie, Institutul Clinic
de Boli Digestive şi Transplant Hepatic Fundeni (ICBDTHF), Soseaua Fundeni 258, Sector 2 022328,
Bucuresti, Romania*.
GENERALITĂŢI
Cancerul gastric (CG) constituie a doua cauză de mortalitate prin cancere în
întreaga lume, cu toate că incidenţa globală este în scădere.
Prevalenţa şi mortalitatea CG (particular a localizărilor distale) a scăzut
semnificativ în toate regiunile geografice şi la toate vârstele, cu 2% până la 7% pe an,
crescând în schimb numărul pacienţilor cu adenocarcinom localizat la nivelul joncţiunii
esogastrice şi în porţiunea iniţială gastrică, începând cu jumătatea anilor 1980.
Declinul incidenţei a fost dramatic în SUA, unde a devenit a 14-a cauză de deces
prin cancer, fiind estimate anual 21.900 noi cazuri şi 13.500 de decese/an [1].
Incidenţa CG în Uniunea Europeană este actualmente de 18,9 cazuri/100.000
locuitori/an, cu rate de 1,5 ori mai crescute la sexul masculin şi cu vârful de incidenţă
în decada a şaptea de viaţă.
Mortalitatea este de 14,7 cazuri/100.000 locuitori/an. În Japonia, Europa de Est
şi America de Sud (în special Chile şi Costa Rica), incidenţa CG este epidemică. În
Japonia, incidenţa CG este maximă (100 cazuri/100.000 locuitori/an) şi reprezintă prima
cauză de deces prin cancer.
*
22
La nivel mondial, CG reprezintă aprox. 930.000 de cazuri noi şi determină mai

mult de 700.000 de decese. Vârsta medie la diagnostic este de 71 ani în SUA şi o
decadă mai devreme în Japonia [2].
Supravieţuirea CG local avansat/metastazat la 5 ani în SUA şi în ţările vest
europene este între 5-15%, explicaţia fiind multifactorială. Chiar la pacienţii
diagnosticaţi în stadii incipiente, rata supravieţuirii la 5 ani este de 50%.
Cauzele ce determină apariţia acestui tip de cancer includ factori genetici şi
factori din mediu. Din punct de vedere genetic sunt descrise: mutaţia genică p53,
pierderea heterozigoţiei LOH a locusului APC, deleţia sau supresia genei FHIT etc.
Factorii din mediu includ: dieta bogată în sare, nitraţii, produsele afumate, fumatul,
infecţia cu H.pylori şi virusul Epstein Barr (EBV), obezitatea, consumul cronic de
băuturi alcoolice, intervenţiile chirurgicale gastrice anterioare [3].
Screening-ul pentru cancerul gastric în general nu este recomandat de rutină în
ţările vestice, această localizare de cancer nereuşind să întrunească condiţiile biologice
şi de istorie naturală pentru screening. Singurele zone în care se utilizează sunt zonele
cu incidenţă crescută.
Screening-ul în masă a fost utilizat în Japonia începând cu anul 1960, lucru care
probabil a contribuit la îmbunătăţirea pe termen lung a supravieţuirii comparativ cu
ţările vestice, deşi diferenţele în biologie pot juca un anumit rol [4].
DIAGNOSTIC CLINIC
Se ştie că majoritatea pacienţilor cu cancer gastric sunt diagnosticaţi în stadii
avansate, acest lucru datorându-se simptomelor nespecifice de tip astenie, durere
minimă sub formă de jenă/disconfort abdominal, scădere în greutate, anorexie.
Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% din cazuri [5]. Când
simptomele apar, ele tind să mimeze ulcerul peptic.
Cancerul gastric avansat este însoţit de scădere ponderală, dureri abdominale,
greaţă, vărsături, saţietate precoce, disfagie, melenă, obstrucţie pilorică.
În funcţie de localizarea tumorii primare se pot întâlni: disfagie (CG cardial),
vărsături şi eructaţii (CG antral), saţietate precoce (linita plastică).
Hematemeza este prezentă la 10-15% din pacienţi. Implantele peritoneale în
pelvis pot fi palpate la examinarea rectală (semnul Blumer), extensia bolii la nivelul
ficatului poate fi evidenţiată clinic prin hepatomegalie tumorală, metastazele
ganglionare supraclaviculare (semnul Virchow-Troiser) sau axilare stângi (semnul Iris),
nodulii subcutanaţi periombilicali (semnul Sister Mary-Joseph), semn de invazie
tumorală de-a lungul ligamentului falciform.
Ascita şi icterul sunt semne de boală avansată.
Există, de asemenea, o serie de sindroame paraneoplazice ce pot însoţi cancerul
gastric, dintre acestea cele mai importante fiind: achantosis nigricans (55%),
polimiozita, dermatomiozita, eritem circinat, pemfigoid, demenţa, ataxia cerebeloasă,
tromoboza venoasă idiopatică, sindromul Cushing ectopic sau sindromul carcinoid,
semnul Lesser-Trelat.
Uneori cancerul gastric poate debuta printr-o complicaţie precum ocluzie
intestinală prin tumoră primară sau metastaze peritoneale, fistulă gastrocolică, respectiv
perforaţie gastrică.
23
DIAGNOSTIC DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI IMAGISTICE

În faţa unui pacient care prezintă simptomatologia de mai sus, trebuie să
suspicionăm prezenţa unui proces proliferativ gastric.
Există o serie de investigaţii de laborator [6,7] şi imagistice [8] care ne pot
conduce la un diagnostic corect şi totodată rapid:
1. Hemograma (anemie hipocromă microcitară, hiposideremică/anemie
Biermer).
2. Markeri tumorali: antigenul carcinoembrionar (ACE) care creşte la 40-50%
din pacienţii cu cancer gastric şi care este însă util în urmărire şi nu în screening. AFP şi
CA19-9 sunt crescute la 30% din aceşti pacienţi.
3. Radiografia abdominală cu substanţă de contrast - este o metodă neinvazivă,
dar care are dezavantajul de a nu facilita biopsia. Poate evidenţia: pierderea mobilităţii
peretelui gastric, defecte de umplere, alterări ale mucoasei cu imagine de ulceraţie sau
zonă extinsă de rigiditate a peretelui gastric.
4. Gastrofibroscopia: prezintă avantajul recoltării de biopsii multiple în vederea
unui diagnostic rapid şi corect. Tumorile submucoase infiltrative sau extensia
extramurală la nivelul nervilor vagi pot fi detectate prin alterări funcţionale, cum ar fi
peristaltismul anormal, scăderea distensibilităţii pereţilor gastrici, tulburarea funcţiei
pilorice.
5. Tomografia computerizată de torace, abdomen şi pelvis permite aprecierea
extensiei tumorii primare, implicării ganglionilor limfatici tumorali regionali, precum şi
existenţa metastazelor la distanţă.
6. Ecografia endoscopică (EUS) reprezintă o modalitate de stadializare
complementară examenului CT, mai ales pentru aprecierea extensiei în profunzime a
tumorii primare, dar şi pentru statusul ganglionilor limfatici regionali, perigastrici.
7. Videocapsula - deşi este utilizată în special pentru patologia intestinului
subţire, a fost aprobată de FDA pentru utilizarea clinică încă din 2001. Realizează 2
fotografii/secundă şi s-a dovedit a fi sigură şi eficace.
8. Scintigrafia osoasă se realizează pentru depistarea metastazelor osoase la
pacienţii cu dureri osoase sau cu valori crescute ale fosfatazei alcaline.
9. Laparoscopia are rolul de a identifica metastazele mici, viscerale sau
peritoneale pe care examenul CT nu le-a vizualizat. Trebuie efectuată înainte de terapia
locoregională cu intenţie curativă sau chimioradioterapia preoperatorie.
10. Laparatomia exploratoare - determină extensia bolii, fiind superioară
examenului CT.
11. PET scan-ul poate fi utilizat pentru aprecierea extensiei bolii /răspunsului la
tratamentul neoadjuvant, ceea ce se corelează cu o supravieţuire mai bună.
STADIALIZARE
Începând cu 2010 a intrat în uz cea de a 7-a stadializare TNM a International
Union Against Cancer (UICC) a cancerului gastric care este prezentată în tabel 1.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se face cu o serie de afecţiuni printre care: ulcerul gastric, gastrita cronică
(atrofică/hipertrofică), tumori benigne: polipi, leiomioame, tumori maligne:
leiomiosarcomul, leiomioblastomul. Metastazele gastrice provenite de la neoplasme
pancreatice, colecistice, colonice sau cutanate (melanom), deşi rare, pot fi prezente.
În toate aceste situaţii enumerate, examenul bioptic tranşează diagnosticul.
24
PROGNOSTICUL CANCERULUI GASTRIC

În ciuda eforturilor constante de diagnostic şi tratament, supravieţuirea la 5 ani a
pacienţilor cu cancer gastric local avansat/metastazat este redusă (5-15%). Doar 20%
dintre pacienţi se prezintă cu boală rezecabilă, iar dintre aceştia 80% prezintă risc de
recidivă locoregională sau la distanţă, chiar după rezecţia curativă.
Tabel 1
A 7-a stadializare TNM (2010) UICC a cancerului gastric
T: tumora primară N: ganglionii limfatici regionali M: metastaze la distanţă
T: tumora primară N0: Fără metastaze ganglionare
Tis: Carcinom in situ locale
T1: Tumora invadează N1: Metastaze în 1-2 limfonoduli
lamina propria/ submucoasa regionali M0: Fără metastaze la
T1a: tumora a invadat lamina N2: Metastaze în 3-6 limfonoduli distanţă
propria sau musculara regionali M1: Prezenţa de metastaze
mucoasei. N3a: Metastaze în 7-15 la distanţă
T1b: tumora a invadat limfonoduli regionali
submucoasa. N3b: Metastaze în mai mult de
T2: Tumora invadează 16 limfonoduli regionali
musculara proprie
T3: Tumora invadează toate
straturile gastrice dar nu a Stadiul 0 TisN0M0
pătruns în mucoasa Stadiul IA T1N0M0
peritoneală sau seroasă Stadiul IB T1N1M0, T2N0M0
T4: Tumora penetreză Stadiul II A T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
seroasa şi invadează Stadiul IIB T1N3M0, T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
structurile adiacente. Stadiul IIIA T3N2M0, T2N3M0, T4aN1M0
T4a: tumora a invadat Stadiul IIIB T4aN2M0, T3N3M0, T4bN0-1M0
seroasa. Stadiul IV oriceT orice N M1
T4b: tumora a invadat
organele din jur.
Una dintre problemele importante de prognostic rămâne limfadenectomia

regională şi extensia acesteia, esenţial fiind totuşi diagnosticul precoce al bolii.
Factorii asociaţi cu prognosticul nefavorabil sunt:
 vârsta avansată
 localizarea proximală
 pierderea ponderală >10%
 aspectul de linită plastică
 gradul scăzut de diferenţiere
 invazia a mai mult de 4 ganglioni limfatici
 aneuploidia.
Dintre aceşti factori de prognostic menţionati, analiza mulifactorială a studiilor
publicate a relevat faptul că infiltrarea peretelui gastric şi prezenţa metastazelor
ganglionare sunt cei mai semnificativi in ceea ce privesc rezultatele tratamentelor [8].
BIBLIOGRAFIE
1. Cancer.org [Internet] Atlanta: American Cancer Society Inc, [cited 01 dec 2010]. Available from
http://ww2.cancer.org/downloads/STT/500809web.pdf
2. Anderson W, Camargo C, Fraumeni J, Correa P, Rosenberg P, Rabkin C. Age-Specific Trends in
Incidence of Noncardia Gastric Cancer in US Adults. JAMA. 2010; 303(17): 1723-1728.
25
3. Ajani JA. Evolving chemotherapy for advanced gastric cancer. Oncologist 2005; 10 (Suppl 3):
49–58.
4. Blanke CD, Citrin D, Schwarz RE. Gastric cancer In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman
LD eds. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 10th ed, Darien CT, CMP
Healthcare Media, 2007: p. 342 -386.
5. Abrams AJ, Wang TC. Adenocarcinoma and Other Tumors of the Stomach In: Sleisenger and
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/ Management, 9th ed,
Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, LJ eds. Philadelphia, WB Saunders, 2010: p. 887-908.
6. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of
oesophageal and gastric cancer. Gut 2002; 50(Suppl V): v1–v23.
7. Sign. Ac.uk. [Internet] Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Management of
oesophageal and gastric cancer 2006. [cited 2010] Available from:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/87/index.html
8. Leung KW, Ng KWE, Sung YJJ. Tumors of the stomach. In Tadataka Yamada editor. Atlas of
Gastroenterology. 4th Ed. Singapore. Blackwell Publishing, 2009: p. 263-298.
26
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
GREFONUL SINTETIC ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

EVENTRAŢIILOR. STUDIU EXPERIMENTAL
M. Miclăuş1, Codruţa Miclăuş2, C. Mircu3,
Romaniţa Glaja4, C. Mihart1, L. Fulger1
1. Clinica II Chirurgie
2. Clinica Chirurgie Generală şi Oncologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara
3. Facultatea de Medicină Veterinară
Universitatea de Ştiinţe Agronomice şi Medicină Veterinară a Banatului
4. Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Municipal Timişoara
SINTETIC MESH AND SURGICAL TREATMENT OF INCISIONAL HERNIA. EXPERIMENTAL

STUDY (ABSTRACT): Incisional hernia is the most important complication after surgical treatment on
anterior abdominal wall. The purpose of surgical treatment is to build a resistant abdominal wall with
normal local and general physiology. In medium and large incisional hernia a synthetic mesh is used for
abdominal wall reconstruction. The synthetic mesh can be placed in several positions in the deep of the
abdominal wall. The aim of this study is to find the best placement for synthetic mesh starting from an
experimental study. The experimental study was performed on small lab animals (Wistar rats) in 6 groups
of 6 animals each. The synthetic meshwas pleaced deep as well as superficial in the abdominal wall on
different levels. The results were evaluated histologically on the 45-th day from the procedure.
Retromuscular and preaponevrotical site were the best for placement of the synthetic mesh. At this level
we observed the disappearing of the fibroblastic cells, but with the presence of the collagen fibers that
pass through and integrate the mesh. The strength of the abdominal wall is based on the cross-linked
collagen fibers.
KEY WORDS: MESH INCISIONAL HERNIA, EXPERIMENTAL STUDY.
Corespondenţă: Dr. Marius Miclăuş, Clinica II Chirurgie, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara,
Bd. Iosif Bulbuca Nr. 10, Cod 300736*.
INTRODUCERE
Eventraţia postoperatorie este cea mai importantă complicaţie la distanţă a
intervenţiilor chirurgicale abdominale. A cunoscut o incidenţă tot mai mare, în paralel
cu dezvoltarea chirurgiei şi creşterea numărului de intervenţii chirurgicale. De-a lungul
timpului şi atitudinea terapeutică faţă de eventraţiile postoperatorii s-a modificat.
În cazul eventraţiilor de dimensiuni mici sau medii, au fost imaginate o serie de
tehnici chirurgicale care utilizează structurile proprii locale pentru refacerea defectului
musculo-aponevrotic, tehnici care s-au impus ca tratament optim în astfel de cazuri.
În faţa unei eventraţii de dimensiuni mari, gigante sau cu pierderea dreptului la
domiciliu, aceste tehnici chirurgicale nu pot fi utilizate, iar datorită dimensiunilor mari
ale orificiului de eventraţie, structurile proprii locale nu mai sunt suficiente pentru
corectarea defectului parietal.
*
27
În aceste cazuri, chiar dacă se pot apropia buzele defectului, vor rezulta suturi în
tensiune care nu conferă rezistenţă, calitatea ţesuturilor este slabă şi în situaţia
defectelor musculo-aponevrotice foarte mari, structurile proprii devin insuficiente
pentru acoperirea acestora.
În această situaţie a fost necesar ca pentru refacerea defectelor musculo-
aponevrotice mari, gigante sau cu pierderea dreptului la domiciliu să fie imaginate
tehnici chirurgicale care utilizează diverse grefoane pentru plastia parietală. Scopul
acestor grefoane este de a conferii rezistenţă peretelui abdominal afectat prin întărirea
suturilor musculo-aponevrotice sau prin substituţia defectelor foarte mari.
La început au fost utilizate homogrefele, pentru ca în ultimele decenii să se
recurgă la utilizarea grefoanelor sintetice. Acestea au câştigat teren odată cu dezvoltarea
industriei chimice cu aplicaţii în medicină, care a oferit o serie de grefoane sintetice cu
grad mare de tolerabilitate din partea organismului receptor.
Utilitatea grefonului sintetic în tratamentul chirurgical al eventraţiilor s-a
confirmat în urma diverselor studii clinice efectuate în timp. Problemele care apar sunt
generate de nivelul la care este recomandat a se plasa grefonul sintetic în grosimea
peretelui abdominal, pentru a se obţine o integrare optimă, pentru a conferi rezistenţa
necesară şi a genera un număr cât mai mic de complicaţii.
În acest sens a fost util efectuarea unui studiu experimental care să precizeze
tocmai aceste aspecte legate de plasarea grefonului sintetic. Prin acest studiu s-a
încercat să se răspundă la mai multe întrebări:
- care este modul de integrare al plasei în ţesuturile gazdei prin realizarea unor
studii morfopatologice – transformările morfologice locale, pot reprezenta
posibile cauze de eşec;
- rezultatele obţinute în funcţie de nivelul plasării grefonului;
- care este utilitatea observaţiilor pentru practica clinică curentă.
MATERIAL ŞI METODĂ
Pentru efectuarea studiului au fost utilizate animale mici de laborator – şobolani
Wistar, cu greutatea între 350-400 grame. Au fost formate şase loturi a câte şase
animale fiecare lot.
Pentru efectuarea intervenţiilor chirurgicale s-a utilizat anestezia inhalatorie cu
eter, animalele fiind plasate în decubit dorsal. Timpul mediu al intervenţiilor
chirurgicale a fost de 20 minute.
Tehnica operatorie
Printr-o incizie abdominală mediană, după identificarea straturilor peretelui
abdominal, s-a plasat grefonul sintetic (polipropilenă) la diverse nivele în grosimea
peretelui:
A. superficial (în două poziţii):
i. subcutanat, preaponevrotic;
ii. retroaponevrotic, premuscular.
B. profund (în trei poziţii):
i. retromuscular, preaponevrotic;
ii. properitoneal;
iii. intraperitoneal.
Animalele au fost urmărite postoperator 45 de zile după care au fost sacrificate.
Pe parcursul experimentului nu au fost consemnate complicaţii postoperatorii sau
decese.
28
S-a trecut la recoltarea pieselor reprezentate de fragmente integrale de perete

abdominal care conţineau şi grefonul sintetic înglobat în ţesuturi. Piesele recoltate au
fost incluse în blocuri de parafină, secţionate şi fixate pe lame. Pentru analiza lamelor au
fost utilizate coloraţii Tricrom-Gomori şi Hematoxilin-Eozină.
REZULTATE
Analiza histopatologică a pieselor recoltate a arătat diferenţe în ceea ce priveşte
modul de integrare a grefonului sintetic în funcţie de profunzimea plasării acestuia în
grosimea peretelui abdominal.
Când plasa a fost montată în poziţie superficială, subcutanat şi preaponevrotic,
s-a evidenţiat un proces de remodelare cu identificarea de fibroblaste şi fibre
conjunctive interstiţiale, edem interstiţial, reacţie vasculară (hiperemie), care au sugerat
un proces de cicatizare în curs de desfăşurare. (Fig. 1)
Fig. 1 Plasă montată în poziţie superficială, Fig. 2 Plasă montată în poziţie superficială,
preaponevrotic - proces de remodelare: retroaponevrotic şi premuscular - proces de
fibroblaste şi fibre conjunctive interstiţiale, edem remodelare: fibroblaste, miofibroblaste, fibre
interstiţial, reacţie vasculară – hiperemie conjunctive mai dense (col. HE, x 20).
(col. Tricrom Gomori, x 20).
Tot în poziţie superficială dar retroaponevrotic şi premuscular s-a evidenţiat un

proces de remodelare mai intens de cât în situaţia anterioară, cicatrizarea aflându-se
într-un stadiu ceva mai avansat. (Fig. 2).
Când plasa a fost montată în poziţie profundă, retromuscular şi preaponevrotic
s-a constat prezenţa fibrelor de colagen cu orientare perpendiculară pe suprafaţa
grefonului şi aranjament încrucişat, subfuziuni hemoragice interstiţiale, foarte rare
fibroblaste. Cicatrizarea se află într-un stadiu terminal, fibrele de colagen reprezentând
elementele de rezistenţă locală. Orientarea perpendiculară a acestora vor creşte gradul
de rezistenţă parietală. (Fig. 3).
Dacă plasa a fost montată în poziţie profundă, properitonal, s-a evidenţiat un
proces de remodelare intens, cu fibroblaste, miofibroblaste, fibre conjunctive de colagen
mai dense. Prezenţa acestor elemente pledează pentru o fază terminală a cicatrizării, dar
lipsa orientării fibrelor de colagen plasează procesul într-o fază mai anterioară de cât
situaţia precedentă (Fig. 4).
În situaţia în care plasa a fost montată în poziţie profundă, intraperitoneal,
morfopatologic s-a constatat că stratul celulelor mezoteliale are continuitatea păstrată şi
subfuziuni hemoragice interstiţiale.
29
Stratul de celule mezoteliale păstrat este martorul unei integrări intraperitoneale

perfecte fără complicaţii de tipul aderenţelor viscerale la grefon. (Fig. 5).
Fig. 3 Plasă montată în poziţie profundă, Fig. 4 Plasă montată în poziţie profundă,
retromuscular şi preaponevrotic - fibre properitoneal - proces de remodelare:
conjunctive de colagen cu orientare fibroblaste, miofibroblaste, fibre conjunctive
perpendiculară pe suprafaţa grefonului şi mai dense (col. Tricrom Gomori, x 40).
aranjament încrucişat; subfuziuni hemoragice
interstiţiale; foarte rare fibroblaste.
(col. Tricrom Gomori, x 40).
Fig. 5 Plasă montată în poziţie profundă, intraperitoneal - stratul

celulelor mezoteliale cu continuitate păstrată; subfuziuni hemoragice
interstiţiale (col. HE, x 20).
DISCUŢII
Procesul de cicatrizare al plăgilor are trei faze consecutive [1]. Faza A -
inflamaţia – leucocitele invadează plaga şi fagocitează resturile tisulare şi/sau corpul
străin. Faza B - formarea ţesutului de granulaţie – în timp ce procesul de fagocitoză şi
cel de îndepărtare al materialului necrotic se desfăşoară, are loc proliferarea ţesutului de
granulaţie. Acesta este format din vase de neoformaţie şi fibroblaste ce determină
formarea unui ţesut edematos care reprezintă matricea tisulară.
30
Faza C – Procesul de remodelare – fibroblastele încep procesul de remodelare

prin producerea fibrelor de colagen interstiţial. Citokinele au rolul principal în
coordonarea acestor procese celulare. Se dezvoltă miofibroblastele ceea ce duce la
„contracţia plăgii”. Intensitatea contracţiei creşte pe măsură ce fibrele de colagen se
formează, se orientează şi interacţionează cu miofibroblastele contractile. În acest fel
procesul de cicatrizare se apropie de sfârşit [2].
Cicatrizarea plăgilor aponevrotice decurge într-un mod asemănător. Acumularea
şi remodelarea colagenului se face progresiv şi lent (după un an vindecarea este de 70-
80%) [3-6]. Cicatricea rezultată nu are elasticitatea şi rezistenţa ţesutului iniţial. Cu
toate acestea se integrează perfect în fiziologia locală.
Fibrele conjunctive sunt cele care conferă rezistenţă peretelui. Diminuarea până
la dispariţie a fibroblastelor cu prezenţa fibrelor de colagen denotă o integrare perfectă a
grefonului, o cicatrizare aproape încheiată care duce la dezvoltarea unui ţesut conjunctiv
rezistent [7].
Pe studii experimentale s-a constatat că în cazul plasării grefonului
intraperitoneal, acesta este traversat şi acoperit de un strat de celule mezoteliale. Soluţia
de continuitate de la nivelul acestui strat mezotelial reprezintă începutul realizării de
aderenţe între diverse viscere peritoneale şi perete, grefon. Aceste aderenţe reprezintă
punctul de plecare pentru apariţia altor complicaţii, de tipul eroziunilor şi fistulelor
intestinale [8-11].
CONCLUZII
Plecând de la aceste date am constatat că există o relaţie directă între
profunzimea plasării grefonului sintetic în grosimea peretelui abdominal şi integrarea
sa.
Analizând poziţiile superficiale de montare a grefonului la nivel parietal,
rezultate bune au fost obţinute în cazul montării acestuia retroaponevrotic şi
premuscular, unde apar fibre de colagen mai dense. În poziţiile preaponevrotice am
constatat un edem interstiţial şi reacţie vasculară, care le-am interpretat ca reprezentând
o asimilare mai dificilă şi greoaie.
În poziţiile profunde ale grefonului, am observat că fibrele de colagen au fost
mai abundente cu reducerea celularităţii. Poziţia retromusculară şi preaponevrotică este
cea mai bună pentru asimilarea grefonului. La acest nivel am constatat dispariţia
aproape completă a fibroblastelor dar cu prezenţa fibrelor de colagen care străbat
ochiurile plasei integrând-o. Pe de altă parte fibrele de colagen au o orientare încrucişată
care conferă rezistenţă. Aceste fenomene denotă o integrare aproape perfectă a
grefonului, o cicatrizare aproape terminată faţă de celelalte poziţii, cu dezvoltarea unui
ţesut conjunctiv rezistent.
Este recomandat ca atunci când se apelează la grefon sintetic pentru repararea
defectelor musculo-aponevrotice, acesta să fie plasat în profunzimea peretelui
abdominal pentru a obţine rezultate cât mai bune.
BIBLIOGRAFIE
1. Georgescu L, Tudose N, Potencz E. Morfopatologie, Bucureşti, Ed. Didactică şi Pedagogică.
1982; p. 128-132.
2. Murphy JL, Freeman JB, Dionne PG. Comparison of marlex and GORE-TEX to repair
abdominal wall defects in the rat. Can J Surg. 1989; 32(4): 244-247.
3. Peacock EE. Wound repair. Philadelphia, third edition, WB Saunders 1984; p. 1-14, 35, 38-54,
71, 107, 109, 438-439, 441.
31
4. Hunt TK. Wound healing and wound infection theory and surgical practice. New York,
Appleton-Century- Croft 1980; p. 39,43,121.
5. Irvin TT. Wound healing principles and practice. London, Chapman and Hall 1981; p. 18-19.
6. Ponka JL. Hernias of the abdominal wall. Philadelphia, First edition, Saunders 1980;
p. 20, 339.
7. Miclăuş M. Eventraţii abdominale postoperatorii. Tratamentul chirurgical cu material aloplastic.
Implicaţii medicale şi socio-economice. UMF Timişoara, Teză de Doctorat. 1999; p. 152-164.
8. Brown GL, Richardson JD, Malangoni MA, Tobin GR, Ackerman D, Polk HC Jr. Comparison
of prosthethic materials for abdominal wall reconstruction in the presence of contamination and
infection. Ann Surg. 1985; 201(6): 705-711.
9. Voyles CR, Richardson JD, Bland KI, Tobin GR, Flint LM, Polk HC Jr. Emergency abdominal
wall reconstruction with polypropylene mesh. Short term benefits versus long term
complications. Ann Surg. 1981; 194(2): 219-223.
10. Walker AP, Henderson J, Condon RE. Double-layer prostheses for repair of abdominal wall
defects in a rabbit model. J Surg Res. 1993; 55(1): 32-37.
11. LeBlanc KA, Bellanger D, Rhynes KV 5th, Baker DG, Stout RW. Tissue attachment strength of
prosthetic meshes used in ventral and incisional hernia repair. A study in the New Zealand White
rabbit adhesion model. Surg Endosc. 2002; 16(11): 1542-1546.
32
FACTORII DE RISC ÎN APARIȚIA STAZEI GASTRICE POST

DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICĂ
Dana Iancu, A. Bartoș, L. Mocanu, Teodora Mocanu, Raluca Bodea,
F. Zaharie, Andra Andreescu, C. Iancu
Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România
RISK FACTORS IN DEVELOPING DELAYED GASTRIC EMPTYING AFTER PANCREATO-

DUODENECTOMY (ABSTRACT): Introduction: Even now, the surgery for the pancreatic cancer is a
very debatable subject because of it’s high morbidity. Among the postoperatory complications, with a
high impact on the patient, is the delayed gastric emptying. Material and methods: The aim of this study
is to find the potential risk factors in the delayed gastric emptying after pancreato-duodenectomy. This is
a prospective study from 2008 till 2010, done in Surgery Clinic no III of Cluj-Napoca. 128 patients with
periampular cancer on which pancreato-duodenectomy was performed were included in the study.
Results: The rate of having delayed gastric emptying after pancreato-duodenectomy was 18%. All the
patients with this complication had many postoperatory complications (p=0,00). 19% of the patients with
anemia developed delayed gastric emptying. The percent of fat people that developed delayed gastric
emptying was 35% vs 12% which had normal weight; these data were statistically valid (p=0,007). The
patients with internal bleeding developed delayed gastric emptying in 22% of the cases instead of 9% in
the ones that did not have internal bleeding. DZ, a longer intraoperative time, a soft pancreatic
parenchyma will not raise the probability of developing delayed gastric emptying. Conclusions: The
delayed gastric emptying is the most frequent complication following duodenopancreatic surgery. The
risc factors that are involved in it’s appearance are: obese patients and the presence of multiple
postoperatory complications.
KEY WORDS: PANCREATIC CANCER, SURGICAL INTERVENTION, DELAYED GASTRIC

EMPTYING, PREDICTIVE FACTORS
Corespondenţă: Dr. Dana Iancu, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, Str. Iaşilor nr. 16, +40264134955*..
INTRODUCERE
Tratamentul chirurgical al cancerului periampular reprezintă și la ora actuală o
piatră de încercare pentru majoritatea serviciilor chirurgicale. Cu toate progresele
înregistrate, morbiditatea după DPC (duodenopancreatectomie cefalică) rămâne la 30-
40% dar mortalitatea în centrele de excelență a scăzut la 2-4%. Dacă fistula pancreatică
reprezintă cea mai redutabilă complicație după DPC, staza gastrică este cea mai
frecventă [1,2].
Studiul este unul prospectiv, efectuat în cadrul Clinicii Chirurgie III Cluj Napoca
în perioada 2008-2010; au fost selectaţi un număr de 128 de pacienţi la care s-a practicat
DPC.
*
33
Datele obţinute au fost analizate din punct de vedere statistic, testul utilizat fiind
χ2 iar intervalul de confidenţă este de 95 %.
Am considerat ca fiind pacienți cu stază gastrică pacienții care au necesitat
sonda nazo-gastrică mai mult de trei zile, pacienți care au necesitat remontarea sondei
nazo-gastrice după ziua trei postoperator datorită persistenței vărsăturilor, incapacitatea
pacientului de a se alimenta cu alimente solide după ziua șapte postoperator [3].
Am considerat ca fiind pierdere intraoperatorie de sânge, hemoragia peste 400
ml. Intervenția chirurgicală sub 4 ore a fost considerată ca fiind de durată medie iar cea
peste acest interval de timp ca fiind lungă.
Culegerea datelor a fost efectuată din fișa special concepută pentru acest studiu.
Pentru culegerea datelor biochimice și hematologice s-a apelat la laboratorul Spitalului
Clinic de Urgență "Octavian Fodor" (limitele normale pentru toate valorile studiate fiind
astfel aceleaşi în toate cazurile).
În ceea ce privește prelucrarea datelor statistice aceasta a fost efectuată unitar de
către aceeași persoană.
REZULTATE
Din totalul de 128 de bolnavi, 61 au fost bărbați și 67 femei, vârsta lor fiind
cuprinsă între 23 și 84 de ani.
Staza gastrică postoperatorie a fost prezentă la un număr de 22 cazuri, valoarea
reprezentând 18% din totalul de cazuri.
11 pacienți (19%) din 60 care au prezentat anemie în preoperator au dezvoltat
stază gastrică. Procentul este nesemnificativ mai mare decât la pacienții cu valori normale
ale hemoglobinei și hematocritului (Tabel 1).
Proporția de apariție a stazei gastrice a fost în jurul valorii de 16%, la pacienții
cu o valoare glicemică normală și de 21% la cei cu diabet zaharat (p=0,692) (Tabel 1).
Staza gastrică a fost prezentă la 11 pacienți (35%) obezi și tot același număr,
11(12%) la pacienți cu greutate normală la internare. Aceste date au evidențiat diferențe
notabile din punct de vedere statistic (p=0,007) (Tabel 1).
Tabel 1
Date analitice comparative
Stază
Anemie DZ Obezitate
gastrică
Absentă Prezentă Absent Prezent Absentă Prezentă
Total 68 60 94 34 96 32
Absentă 57 49 79 27 85 21
Prezentă 11(17%) 11(19%) 15(16%) 7(21%) 11(12%) 11(35%)
P 0.949 0.692 0.007
Rata de apariție a stazei gastrice a fost superioară la pacienții cu pierdere

crescută de sânge intraoperator (22%) față de cei care nu au prezentat această
complicație intraoperatorie (2%). Diferența nu a fost validată din punct de vedere
statistic p=0,105 (Tabel 2).
În ceea ce privește staza gastrică postintervențională, aceasta este prezentă cu o
frecvență asemănătoare atât în cazul intervențiilor mai scurte cât și a celor cu o durată
operatorie mai mare. În acest caz valoarea indicelui statistic p este 0,558 (Tabel 2).
34
Staza gastrică a fost prezentă în 10 (22%) din 47 de cazuri cu parenchim

pancreatic de consistență crescută, în 6 cazuri la pacienți cu un parenchim de consistență
normală (12%) și în 6 cazuri (21%) la pacienți cu consistență pancreatică scăzută.
Analizele statistice au arătat dinamici diferite ale apariției stazei gastrice în
funcție de consistența parenchimului pancreatic; datele rezultate nu sunt semnificative
din punct de vedere statistic, p-global=0,374 (Tabel 2).
Toți pacienții cu complicații majore postoperatorii au prezentat și stază gastrică
(p=0,0001) (Tabel 2).
Tabel 2
Date analitice comparative
Stază Pierdere de Consistență parenchim
Durată operație Complicații
gastrică sânge pancreatic
<400
>400 ml <4h >4h normală crescută scăzută Absente Prezente
ml
Total -
46 82 42 86 52 47 29 74 54
128
Absentă
42 64 33 73 46 37 23 74 32
- 106
Prezentă
4(9%) 18(22%) 9(22%) 13(16%) 6(12%) 10(22%) 6(21%) 0(0%) 22(41%)
- 22
P 0.105 0.558 GLOBAL p=0.374 <0.0001
0 VS 1 p=0.298
0 VS 2 p=0.448
1 VS 2 p=0.854
Nu s-au evidențiat diferențe semnificative în apariţia stazei gastrice

postoperatorii la pacienţii cu valori modificate ale INR-ului, ale proteinelor totale, la
pacienții cu comorbidități.
DISCUŢII
Staza gastrică apărută postoperator este una dintre complicațiile cele mai
frecvente ale duodenopancreatectomiei cefalice [3].
Datorită lipsei unui consens în ceea ce privește definiția exactă a stazei gastrice,
datele referitoare la frecvența ei sunt diferite. Cu toate acestea, incidența de apariție a
stazei se situează în jurul valorii de 12% pentru intervenții cu durată medie (sub 3 ore),
putând crește dacă vorbim de intervenții majore [3-7].
Proporția de apariție a stazei gastrice postoperatorii a fost de 18%, aceste valori
fiind similare cu cele citate în literatură [4]. De menționat faptul că, chirurgul care a
efectuat majoritatea acestor intervenții a folosit un montaj pancreatic modificat, și
anume: bontul pancreatic inserat în stomac printr-o gastrotomie posterioară a fost mai
lung, de aproximativ 4 cm, fără să existe nici un fel de tracțiune la acest nivel. Totodată
anastomoza gastro-jejunală este una largă, de aproximativ 8 cm; nu se montează sondă
transanastomotică.
Dintre factorii de risc citați de literatură ca implicați în apariția acestei
complicații, menționăm: hemoragia intraoperatorie, durata crescută a intervenției,
frecvența crescută a complicațiilor postoperatorii.
În ceea ce privește incidența de apariție a stazei gastrice la pacienți cu anemie
preoperatorie, aceasta este aproximativ egală cu cea a pacienților cu valori normale ale
hemoglobinei și hematocritului. Datele obținute nu sunt semnificative din punct de vedere
statistic (p=0,949).
35
Diabetul zaharat nu a reprezentat un factor de risc pentru apariția stazei gastrice,

diferențele între cele două loturi nefiind semnificative statistic (p=0,692).
Datele noastre au arătat o creștere a incidenței stazei gastrice direct proporțională
cu indicele de masă corporală. În cazul loturilor noastre au existat diferențe notabile din
punct de vedere statistic (p=0,007). Literatura de specialitate nu citează diferențe
notabile în apariția acestei complicații în funcție de indicele de masă corporal [7,8].
În studiul efectuat în anul 2010 de către Hashimoto și Traverso pe un lot de 507
pacienți consecutivi cu patologie pancreatică neoplazică la care s-a efectuat
duodenopancreatectomie, se evidențiază importanța hemoragiei intraoperatorii în
apariția stazei gastrice postoperatorii (p=0,007) [7]. Datele obținute în studiul nostru au
venit să sprijine datele din literature de specialitate, cu toate că nu au putut fi validate
statistic datorită dimensiuni mai reduse a unuia dintre loturi (p=0,105). Proporția de
apariție a stazei gastrice a fost de aproximativ două ori mai mare în cazul pacienților cu
pierderi sangvine crescute intraoperator, față de cei care nu au prezentat această
complicație intraoperatorie.
Tot în studiul lui Hashimoto și Traverso rezultatele statistice arată importanța
intervenției chirurgicale prin prisma timpului operator, care, cu cât este mai prelungit cu
atât riscul de apariție a stazei gastrice postoperatorii este mai mare (p=0,016) [7,9]. În
cadrul studiului nostru această ipoteză nu a putut fi validată, indicele statistic situându-
se la valoarea de p=0,558.
În marea majoritate a studiilor de specialitate textura parenchimului pancreatic
nu este un factor de risc în apariția stazei gastrice postoperatorii [7,8]. În cazul studiului
nostru datele obținute nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (p=0,374).
Cu toate acestea se poate observa o ușoară creștere a proporției de apariție a stazei
gastrice dacă parenchimul pancreatic este unul modificat (12% față de 22% în cazul
unui parenchim modificat.
Complicațiile postoperatorii au fost în mod cert un important factor de risc în
apariția stazei gastrice (p<0,0001). Pentru unii autori ca și Van Berge Henegouven și
Van Gulik aceste complicații postoperatorii au fost factorul principal de risc în apariția
stazei gastrice, aceasta fiind prezentă la 65% dintre pacienții cu complicații [10]. În
articolul său din British Journal of Surgery din anul 2010, Welsch face printre altele o
evaluare a factorilor de risc ai stazei gastrice, factorul cu cea mai mare importanță din
punct de vedere statistic (p<0,001) a fost apariția complicațiilor postoperatorii [5].
Aceste date au fost confirmate și de alte studii de specialitate [8,11-14].
Pancreatita acută alături de fistula pancreatică au fost incriminate de mulți autori
ca fiind factori de risc ai apariției stazei gastrice [3,13,15]. Aceste date nu au coincis cu
rezultatele obținute în cadrul studiului nostru. Nici unul dintre pacienții care au
prezentat stază gastrică în postoperator nu au dezvoltat fistulă pancreatică și pancreatită
acută.
CONCLUZII
Staza gastrică este cea mai frecventă complicație post duodenopancreatectomie
cefalică. Factorii de risc care sunt implicați în apariția acestei complicații au fost:
prezența obezității, prezența în postoperator a complicațiilor multiple.
Analizând datele din literatură și datele obținute în cadrul studiului nostru
observăm că cel mai important factor de risc în apariția stazei gastrice este legat de
experiența echipei chirurgicale și de capacitatea acesteia de a executa cât mai bine
intervenția chirurgicală.
36
O intervenție de o durată mai scurtă, o disecție atentă care să nu producă pierderi

sangvine mari intraoperatorii, o anastomoză îngrijită pot concura la un rezultat
postoperator favorabil, fără complicații majore.
BIBLIOGRAFIE
1. Riall TS, Nealon WH, Goodwin JS, Zhang D, Kuo YF, Townsend CM Jr, Freeman JL.
Pancreatic cancer in the general population: improvements in survival over the last decade. J
Gastrointest Surg 2006; 10(9): 1212–1224.
2. Geer RJ, Brennan MF. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic
adenocarcinoma. Am J Surg 1993; 165(1): 68–72.
3. Park JS, Hwang HK, Kim JK, Cho SI, Yoon DS, Lee WJ, Chi HS. Clinical validation and risk
factors for delayed gastric emptying based on the International Study Group of Pancreatic
Surgery (ISGPS) Classification. Surgery 2009; 146(5): 882-887.
4. Fathy O, Wahab MA, Elghwalby N, Sultan A, EL-Ebidy G, Hak NG, Abu Zeid M, Abd-Allah T,
El-Shobary M, Fouad A, Kandeel T, Abo Elenien A, Abd El-Raouf A, Hamdy E, Sultan AM,
Hamdy E,Ezzat F. 216 cases of pancreaticoduodenectomy: risk factors for postoperative
complications. Hepatogastroenterology 2008; 55(84): 1093-1098.
5. Welsch T, Borm M, Degrate L, Hinz U, Büchler MW, Wente MN. Evaluation of the
International Study Group of Pancreatic Surgery definition of delayed gastric emptying after
pancreatoduodenectomy in a high-volume centre. Br J Surg 2010; 97(7): 1043-1050.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury
RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Büchler MW. Delayed gastric emptying (DGE) after
pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic
Surgery (ISGPS). Surgery 2007; 142(5): 761-768.
7. Hashimoto Y, Traverso LW. Incidence of pancreatic anastomotic failure and delayed gastric
emptying after pancreatoduodenectomy in 507 consecutive patients: use of a web-based
calculator to improve homogeneity of definition. Surgery 2010; 147(4): 503-515.
8. Lermite E, Pessaux P, Brehant O, Teyssedou C, Pelletier I, Etienne S, Arnaud JP. Risk factors of
pancreatic fistula and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy with
pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg. 2007; 204(4): 588-596.
9. Gao HQ, Yang YM, Zhuang Y, Wang WM, Wu WH, Wan YL, Huang YT. Influencing factor
analysis of delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy,
Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2007; 45(15): 1048-1051.
10. van Berge Henegouwen MI, van Gulik TM, DeWit LT, Allema JH, Rauws EA, Obertop H,
Gouma DJ. Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-
preserving pancreaticoduodenectomy: An analysis of 200 consecutive patients. J Am Coll Surg
1997; 185(4): 373-379.
11. Kimura F, Suwa T, Sugiura T, Shinoda T, Miyazaki M, Itoh H. Sepsis delays gastric emptying
following pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2002;
49(44): 585-588.
12. Fabre JM, Burgel JS, Navarro F, Boccarat G, Lemoine C, Domergue J. Delayed gastric
emptying after pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastrostomy. Eur J Surg 1999;
165(6): 560-565.
13. Räty S, Sand J, Lantto E, Nordback I. Postoperative acute pancreatitis as a major determinant of
postoperative delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg
2006; 10(8): 1131-1139.
14. Kurosaki I, Hatakeyama K. Clinical and surgical factors influencing delayed gastric emptying
after pyloric-preserving pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2005;
52(61): 143-148.
15. Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Crippa S, Barnett M, Maupin G, Bassi C, Traverso LW.
Pancreatic Anastomotic Leak Study Group, Pancreatic anastomotic leakage after
pancreaticoduodenectomy in 1,507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak
Study Group. J Gastrointest Surg 2007; 11(11): 1451-1458.
37
TRAUMATISMELE ABDOMINALE - ATITUDINE TERAPEUTICĂ

D. Popa, C. Copotoiu, V. Bud, C. Molnar, A. Pantiru, C. Rosca, M. Gherghinescu,
C. Russu, T. Dudas, B. Suciu, G. Serac, A. Cotovanu, F. Constantinescu, I. Balmos
Clinica Chirurgie1, Spitalul Clinic Judetean de Urgentă Mureş, România
ABDOMINAL TRAUMA - THERAPEUTIC APPROACH (ABSTRACT): Abdominal trauma are a

major cause of death and morbidity among population, affecting all age groups. Although not very
common, 17-18% of all injuries, identifying major intra-abdominal injuries is difficult, the clinical
manifestation of lesions often appears late or masked by the association of other injuries. The two main
types of abdominal traumas: bruises or wounds, regarding bodies and various structures, mortality varies
between 6-10% according to the affected organ and the associated lesions. This paper studies a group of
820 patients with abdominal traumas hospitalised in First Surgical Clinic of Tg. Mures between 2000-
2009, analyzing the mechanisms of production, the methods of diagnosis and treatment, the single or
multiple organic damage and their influence on morbidity and mortality. Most abdominal injuries were
simple parietal contusions without intra-abdominal damage 482 cases (58.78%) with a void mortality .
Spleen injuries were recorded in 13.05% of the cases, liver injuries in 10%, small bowel in 2.07% , and
the overall mortality was 6,59% with ISS 12,41. Ranging from parietal lesions to lesions with immediate
fatal potential (trauma of parenchymal organs or vascular structures) or late fatal potential (hollow organs
injuries) the decision-making and therapeutic problem in abdominal traumas is a topic of constant debate.
KEY WORDS: ABDOMINAL TRAUMA, INDEX SEVERITY SCORE, MORTALITY
Corespondenţă: Dr. Daniel Popa, medic primar chirurgie generala, asistent universitar UMF Tg. Mureş,
Clinica Chirurgie1, Spitalul Clinic Judetean de Urgentă Mureş, Str. Dr. Gh. Marinescu nr. 50, 540136,
Tîrgu Mures, Mures, România*.
INTRODUCERE
Managementul pacienţilor cu traumatisme abdominale (Tr.A) a suferit schimbări
majore de atitudine şi concepţie în ultimii ani. Aceşti pacienţi, victime ale unei
adevărate „epidemii traumatice” [1], sunt de obicei persoane active, cu vârsta cuprinsă
între 15-50 de ani [2]. Probabilitatea de deces prin Tr.A la acest grup populaţional este
de trei ori mare decât riscul de deces prin alte cauze [3]. Deşi incidenţa Tr.A este relativ
redusă în cadrul traumelor, variind între 8-10% [3], ele sunt frecvent asociate cu alte
leziuni în cadrul unor politraumatisme. Dacă mortalitatea în cazul Tr.A simple variază
între 6-9% [3], ea poate atinge 30-50% în cazul politraumatismelor grave [1,2].
Traumatismele abdominale închise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentând
60-79% din Tr.A, majoritatea (59-73%) fiind cauzate de accidente rutiere [2]. Cel de-al
doilea tip de Tr.A, cele deschise (plăgile),variază larg ca frecvenţă în diferite ţări, de la
0,05% în Japonia la 14,24% în SUA [4], cât şi ca mecanism de producere – plăgi prin
arme albe sau prin proiectile. Şi mortalitatea în Tr.A închise variază larg între 10,6-
25%, în SUA plăgile abdominale împuşcate fiind a cincisprezecea cauză de deces [4,5].
Atitudinea terapeutică în cazul Tr.A a prezentat, astfel, o abordare variată de-a lungul
timpului, terapia non-operatorie (conservatoare ) şi chirurgia de control lezional
(„damage control surgery”) limitând intervenţiile clasice „eroice”.
*
38
Această atitudine, corelată cu dezvoltarea tehnologică a dus la o creştere a ratei

de supravieţuire de peste 50% în cazul Tr.A majore [6,7]. Dacă în cadrul Tr.A cu
afectare uniorganică cuantificarea riscului de succes terapeutic este mai facilă, nu
acelaşi lucru se poate spune şi despre Tr.A ce asociază leziuni pluriorganice sau ale
altor regiuni anatomice la care mortalitatea poate sa depăşească 50%. Nevoia
cuantificării leziunilor şi a şanselor de reuşită a dus la dezvoltarea unor sisteme de
scoruri – Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Scale (ISS), New Injury Severity
Scale (NISS) etc, iar pentru standardizarea descrierilor afectării organelor au fost
stabilite sisteme de grade lezionale.
Scopul lucrării este de a analiza mecanismele de producere a Tr.A, urmărind
atitudinea terapeutică aleasă şi de a stabili corelaţia între mortalitate şi ISS sau gradul
lezional.
Studiul efectuat a urmărit evaluarea retrospectivă a unui lot de 820 de pacienţi
cu TA internaţi între 2000 şi 2009 în Clinica Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Mureş, analizând mecanismele de producere, asocierile lezionale şi răsunetul
acestora asupra modalităţilor terapeutice şi a mortalităţii. Datele studiate au inclus:
paternul lezional, parametrii hemodinamici la internare, analizele biochimice în
dinamică, aspectul imagistic şi cuantificarea lezională prin calcularea ISS şi a gradelor
lezionale utilizate de American Association for Surgery of Trauma. Datele au fost
prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel si Access 2007.
REZULTATE
În lotul studiat Tr.A închise au fost predominante – 709 pacienţi ( 86,46%).
Dintre acestea 557 (67,93%) de cazuri au fost simple contuzii parietale, fară răsunet
visceral intraabdominal, cu mortalitate zero, atitudinea terapeutică fiind una
conservatoare. În ultimii ani, incidenţa Tr.A a crescut constant, incidenţa anuală putând
fi observată în Fig. 1.
Fig. 1 Incidența anuală a traumatismelor abdominale
39
Grupele de vârste cele mai afectate au fost cele active (20-50 de ani) – 447
pacienţi ( 54,51% ) (Fig. 2).
Fig. 2 Repartiția Tr.A pe grupe de vârstă
Tr.A au fost predominante la bărbaţi( sex ratio B/F= 2,96:1 ), majoritatea

plăgilor prin înjunghiere fiind prezente la sexul masculin (45 din 48 de cazuri).
Asocierea lezională în Tr.A a fost relativ frecventă, interesând fie mai multe viscere ale
compartimentului abdominal, fie ale altor regiuni anatomice. În funcţie de mecanismul
de producere, majoritatea au fost produse prin accidente rutiere – 383 cazuri (46,7%),
urmate de cele prin cădere de la alt nivel - 204 cazuri (24,87). Mortalitate generală a fost
de 6,59%, ea variind însă în funcţie de tipul lezional. (Fig. 3)
Fig. 3 Mortalitatea generală în Tr.A
40
Unul dintre criteriile de gravitate evaluat de studiul nostru, a fost prezenţa

hemoragiei şi a instabilităţii hemodinamice, acestea fiind prezente la 33,17% dintre
pacienţi. (Tabel 1)
Tabel 1
Hemoragia în traumatismele abdominale
Hemoragie NR %
Fara hemoragie 548 66.83%
Interna 253 30.85%
Interna/Externa 11 1.34%
Externa 8 0.98%
Total 820
Şocul hemoragic a fost prezent la 198 pacienţi (24,14%) din care doar în 24,74%
din cazuri a prezentat forme medii/grave. (Tabel 2).
Tabel 2
Șocul în traumatisme
Şoc NR %
Clasa I/>15% pierdere sanguină 102 12.44%
Clasa II/15-30% pierdere sanguină 47 5.73%
Clasa III/30-40% pierdere sanguină 30 3.66%
Clasa IV/>40% pierdere sanguină 19 2.32%
Fără Şoc 622 75.85%
Total 820
În ceea ce priveşte leziunile organelor intraabdominale, traumatismele hepatice

(TH) s-au situat pe locul trei, după cele parietale şi splenice, cu 82 de cazuri (10%).
Leziunea hepatică a fost singulară, sau asociată altora, cele frecvente fiind cele toracice
(39 de cazuri).
Atitudinea terapeutică a constat monitorizarea clinică şi paraclinică,
reechilibrare volemică după caz şi monitorizare imagistică (eco/CT). Tratamentul
conservator, non-operator, a fost posibil la 36,59% dintre pacienţii cu TH (30 cazuri).
Laparotomia exploratorie asociată unor gesturi minime de hemostază, inclusiv packing-
ul – aşa numita damage control surgery, a fost efectuată în 18 cazuri (22,5%). Rezecţiile
hepatice atipice sau tipice au fost practicate în doar 12 cazuri.
ISS calculat pentru TH a prezentat o valoare medie între 13,87 şi 75 (medie
generală 75). Valorile crescute ale acestuia fiind asociate cu o creştere a mortalităţii.
Mortalitatea generală în TH a fost de 20,7%, gradele lezionale mari-4,5,6, sau un ISS >
12 au fost asociate unei mortalităţi net superioare. (Fig. 4).
Traumatismele splenice s-au situat pe locul II ca frecvenţă- 124 cazuri (15,2%),
toate fiind asociate cu prezenţa hemoperitoneului. Dintre acestea, în 109 cazuri a fost
prezent şocul hemoragic manifestat clinic. Tratamentul a constat în: splenectomie – 75
cazuri (60,5%), de hemostază cu prezervarea organului – 49 cazuri ( 39,5%). (Fig. 5).
Media ISS a variat de la 13,55 la 75, mortalitatea fiind corelata cu valoarea ISS
(Fig. 6).
41
Cele mai frecvente asocieri lezionale ale traumatismelor splenice au fost fluido-
pneumotoracele stâng sau bilateral (20%), fracturi costale (23%) şi traumatismele
craniene (20%).
Fig. 4 ISS si mortalitatea în traumatismele hepatice
Fig. 5 Intervențiile chirurgicale în traumatismele splenice
Fig. 6 ISS si mortalitatea în traumatismele splenice
42
Contuzia a reprezentat mecanismul patogenic cel mai frecvent – 72%. Leziunile

viscerelor cavitare au fost reduse ca şi frecvenţă, aproximativ 3,5% din TA, cel mai
frecvent fiind interesat intestinul subţire – 17 cazuri.
DISCUŢII
Managementul pacientului cu traumatism abdominal a evoluat semnificativ în
ultimele decade, cu o schimbare de la atitudinea intervenţională de la începutul anilor
60, la atitudinea conservatoare (non-operatorie) din ultimii 20 de ani [8,9]. În ultimele
decade, tratamentul conservator al pacienţilor cu Tr.A închis, chiar cu leziuni
evidenţiate ale organelor parenchimatoase, dar stabili hemodinamic, a devenit
standardul terapeutic. Acest lucru a fost posibil datorită progresului tehnologic din
domeniul imagistic, a dezvoltării noilor metode de radiologie intervenţională şi
posibilităţilor de reanimare şi terapie intensivă actuale. Înţelegerea mecanismelor
patogenice corelată cu evidenţierea factorilor de risc din Tr.A au făcut posibilă
dezvoltarea unor sisteme de scoruri lezionale şi de prognostic ce permit o nuanţare mai
bună a actului terapeutic [10]. Ca şi mecanism de producere, TH închise cu asocierea
leziunilor de organe parenchimatoase (splină, ficat ) au incidenţă mai mare-60-79%
[1,4] şi o mortalitate ce variază în funcţie de numărul şi tipul organelor afectate.
Diagnosticul clinic – semnele şocului hemoragic, instabilitate hemodinamică (tensiune
arterială sub 90 mmHg) la admisie sau care nu poate fi susţinută de manevrele de
reechilibrare volemică, hipotermia (sub 300C), acidoza (pH sub 7,18), PTT peste 50 sau
necesar transfuzional de peste 10 unităţi de sânge reprezintă factori importanţi de
prognostic infaust [11]. Valori crescute ale ISS în TA par să fie asociate cu o mortalitate
crescuta, dar rezultatele din literatura de specialitate încă sunt controversate [11,12].
Compararea mortalităţii înregistrate la pacienţii cu ISS>15 în studiul nostru arată o
creştere semnificativă a acesteia (peste 20%, comparativ cu mortalitatea generală de
doar 6%) date comparabile cu cele din literatura de specialitate [9], există însă studii ce
nu sunt de acord cu această corelaţie [8,11]. În ceea ce priveşte termenul de tratament
non-operator( conservator) introdus în 1995 de Pachter HL şi Hofstetter SR, acesta a
câştigat din ce în ce mai mult teren, fiind posibil în condiţia de stabilitate
hemodinamică, constând în monitorizarea şi reechilibrarea pacientului în unităţi de
terapie intensivă. Avantajele includ evitarea unor laparotomii non-terapeutice, cu
dispariţia morbidităţii legate de acestea şi de o limitare a necesarului transfuzional [13].
Cu toate acestea, nici scorul traumatic, nici rezultatele examinărilor imagistice nu pot să
evite incapacitatea tratamentului conservator şi să elimine o laparotomie necesară (
Fang JF, 1988). În cazul Tr.A grave – ISS peste 15 [11], se impun intervenţii
chirurgicale de control lezional (damage control surgery). Termenul a fost introdus de
Rotondo et al. [14] în 1993 ca un control primar al hemoragiei şi al contaminării
peritoneale, lucru realizat prin packing-ul intraperitoneal şi laparorafie imediată,
resuscitare adecvată în secţia ATI până la stabilizare urmat de relaparotomie şi
sancţionarea lezională definitivă [6,15-19]. Indicaţiile majore pentru această atitudine
sunt reprezentate de leziuni majore complexe asociate cu: prezenţa coagulării
intravasculare diseminate, hipotermie sub 350C, necesar transfuzional mare (peste 10
unităţi), exces de baze de peste 10, cu o stare generală precară a pacientului [11]. În
ceea ce priveşte tratamentul chirurgical cu tentă curativă, în Tr.A grave, aceasta poate fi
unica modalitate terapeutică ce poate salva viaţa pacientului, în cazul eşecului
metodelor descrise anterior. Leziunile hepatice de grad mare (peste 4), la care riscul
hemoragic persistă sau reapare, necesită o sancţionare promptă.
43
Tratamentul agresiv este de multe ori asociat cu mortalitate crescută şi necesită o

bună cunoaştere a tehnicilor de chirurgie hepatică şi vasculară, mergând de la simple
hepatorafii la rezecţii mai mult sau mai puţin extinse [12,13]. Traumatismele splenice,
cel mai frecvent organ parenchimatos intraabdominal implicat în Tr.A, benefeciază de
asemenea de terapia conservatoare, în măsura posibilităţii menţinerii stabilităţii
hemodinamice şi a monitorizării continue clinice şi imagistice a pacienţilor în servicii
specializate [20]. Odată apărută o leziune la nivel parenchimatos, în special grade
lezionale mici, prezervarea organului pare a fi posibilă în 2/3 din cazuri, evitîndu-se
complicaţiile sindromului postsplenectomie [21,22].
CONCLUZII
Traumatismele abdominale,deşi rare, prezintă un potenţial letal semnificativ,
incidenţa lor fiind în creştere.Mortalitatea în Tr.A variază larg de la o ţară la alta, în
funcţie de mecanismele patogenice ce predomină în regiunea respectivă. Tr.A închise
continuă să fie în continuare cele mai frecvente, recunoscând ca principal mecanism
lezional accidentul rutier. În România, Tr.A deschise prezintă o incidenţă şi o
mortalitate redusă, fiind frecvent cauzate de leziuni prin heteroagresiune cu arme albe
ce implică de multe ori o afectare uniorganică. Tr.A grave, din cadrul
politraumatismelor, prezintă un potenţial letal mult crescut datorită asocierii
plurilezionale. Splina şi ficatul sunt organele intraabdominale cel mai frecvent implicate
în Tr.A, prognosticul şi atitudinea terapeutică aleasă fiind dependente de gradul
lezional, prezenţa şocului hemoragic şi asocierea lezională intra şi extraabdominală.
Cuantificarea acestor factori de prognostic poate fi efectuat urmărind diferitele
constante de laborator şi prin calcularea gradelor lezionale organice şi al ISS/NISS.
Tratamentul non-operator reprezintă actual regula în condiţiile stabilităţii hemodinamice
şi a absenţei unor plăgi penetrante profunde sau a semnelor de iritaţie peritoneală.
Intervenţiile chirurgicale reprezintă în continuare modalitatea de rezolvare a Tr.A grave,
variind de la chirurgia de control lezional la intervenţii ample cu viză radicală.
BIBLIOGRAFIE
1. Caloghera C. Tratat de chirurgie de urgenţă. ediţia a III-a, Timişoara, Ed. Antib. 2003;
p. 139-202.
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Abdominal Trauma. In: ATLS Student
Course Manual. 8th. American College of Surgeons; 2008.
3. Feliciano VD, Mattox L, Moore EE. Trauma, 6th ed. USA, McGraw-Hill. 2008.
4. Udeani J, Steinberg RS. Blunt abdominal trauma, eMedicine, Trauma. Jan 2011;
http://emedicine.medscape.com/article/433404-overview.
5. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Gordini G, Stahel PF, Hunt
BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R; Task
Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma:
a European guideline. Crit Care. 2007; 11(1): R17.
6. Kouraklis G, Spirakos S, Glinavou A. Damage control surgery: an alternative approach for the
management for critically injured patients. Surg Today. 2002; 32(3): 195-202.
7. Hishberg A, Wall MJ Jr, Mattox KL. Planned reoperation for trauma: a two year experience with
124 consecutive patients. J Trauma 1994; 37(3): 365-369.
8. Gibson DE, Canfield CM, Levy PD. Selective non-operative management of blunt abdominal
trauma. J Emerg Med. 2006; 31(2): 215-221.
9. Stawicki SP. Trends in nonoperative management of traumatic injuries, OPUS 12 Scientist 2007;
1(1): 19-35.
10. Giannopoulos GA, Katsoulis IE, Tzanakis NE, Patsaouras PA, Digalakis MK. Non-operative
management of abdominal trauma. Is it safe and feasible in a district general hospital? Scand J
Trauma Resusc Emerg Med. 2009; 17: 22.
44
11. Timmermans J, Nicol A, Kairinos N, Teijink J, Prins M, Navsaria P. Predicting mortality in

damage control surgery for major abdominal trauma. SAJS Trauma 2010; 48(1): 6-9.
12. Salomone III JA, Salomone JP. Abdominal trauma, Blunt. eMedicine, Jan 2011,
http://emedicine.medscape.com/article/821995-overview.
13. Zargar M, Laal M. Liver trauma: Operative and non-operative management. Int J of
Collaborative Research on Internal Med & Public Health 2010; 2(4): 95-107.
14. Cigdem MK, Onen A, Siga M, Otcu S. Selective nonoperative management of penetrating
abdominal injuries in children. J Trauma 2009; 67(6): 1284-1286.
15. Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS, Spain DA, Wilson MA, Miller FB, Fulton RL.
Predicting the need to pack early for severe inta-abdominal hemorrage. J Trauma. 1996; 40(6):
923-927.
16. .Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg. 2004; 91(9):
1095-1101.
17. Arthurs Z, Cuadrado D, Beekley A, Grathwohl K, Perkins J, Rush R, Sebesta J. The impact of
hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006;
191(5): 610-614.
18. Nicholas JM, Rix EP, Easley KA, Feliciano DV, Cava RA, Ingram WL, Parry NG, Rozycki GS,
Salomone JP, Tremblay LN. Changing patterns in the management of penetrating abdominal
trauma. J Trauma 2003; 55(6): 1095-1110.
19. American College of Surgeons Committe of Trauma Advanced trauma life support manual,
Chicago: ACS. 1997: p. 11-242.
20. Ponifasio Ponifasio, Okti Poki H, Watters DAK. Abdominal trauma in Papua New Guinea. PNG
Med J 2001; 44(1-2): 36-42.
21. Miller PR, Croce MA, Bee TK, Malhotra AK, Farlan TC. Associated injuries in blunt solid
organ trauma: implication for missed injury in non-operative management, J Trauma 2002;
53(2): 238-242.
22. Bismar HA, Alam MK, Al-Keely MH, Al Samah SM, Mohammed AA. Outcome of
nonoperative management of blunt liver trauma. Saudi Med J 2004; 25(3): 294-299.
45
HIPERALIMENTAŢIA MIXTĂ PREOPERATORIE ÎN

ESOFAGOPLASTII
Laura Magdalena Nicolescu1, S. Luncă2
1. Secţia Anestezie și Terapie Intensivă
2. Clinica de Urgenţe Chirurgicale
Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan” Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi
COMBINED PREOPERATIVE PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION IN

ESOPHAGOPLASTY (ABSTRACT): Evidence to support preoperative nutrition support in major
gastro-intestinal surgery is limited, but suggests that if malnourished individuals are adequately fed for at
least 7–10 days preoperatively then surgical outcome can be improved. The aim of this study was to
assess the effect of preoperative combined enteral and parenteral nutrition on postoperative outcome in
patients with esophagoplasty. Sixty-seven patients were admitted in a retrospective study. The patients
were divided into two groups: group A of 46 patients who received preoperative combined enteral and
parenteral nutrition and group B of 21 patients who received only preoperative enteral nutrition. They
received for ten days before the surgery parenteral supplements of amino acids and glucides. The
evaluated outcomes were all in favor of group A: postoperative morbidity – 34.8% vs. 57.1% (p=0.01),
the length of stay in intensive care unit – 89.1% vs. 66.6% (p=0.01), the length of postoperative
mechanical ventilation - 69,5% vs. 52,3% (p<0.05), the time needed for complete ambulation – 63%
vs.42.8% (p=0.02), the days needed until the reappearance of bowel movements – 61.1% vs. 52.3%
(p<0.05). In conclusion, preoperative combined enteral and parenteral nutrition has benefits on
postoperative outcome and has to be part of a preoperative strategy in patients submitted to major gastro-
intestinal surgery.
KEY-WORDS: PREOPERATIVE NUTRITION, POSTOPERATIVE OUTCOMES,

ESOPHAGOPLASTY.
Corespondenţă: Dr. Laura Magdalena Nicolescu,medic primar ATI, Secţia Anestezie și Terapie Intensivă
Spitalul Clinic de Urgenţă “Sfântul Ioan” Iaşi, Str. Gen. Berthelot nr. 2, Iaşi*.
INTRODUCERE
Esofagoplastia reprezintă una din intervențiile majore din chirurgia digestivă,
care rămâne grevată de o morbiditate și mortalitate semnificative, cu toate progresele
realizate în ultimii ani [1]. Unul din factorii potențial implicați în evoluția pacienților cu
esofagoplastie, cu impact asupra rezultatelor postoperatorii este reprezentat de starea de
nutriţie preoperatorie a pacienților, așa cum au arătat din 1987 Robinson şi colab [1].
Este bine cunoscut că prezenţa unei bune stări de nutriţie a pacientului în preoperator
ameliorează imunitatea, coagularea, sinteza proteinelor, anemia, iar dacă nutriția este
asigurată și enteral, se constată o ameliorare a funcției enterocitelor, care este esenţială
în prevenirea complicaţiilor postoperatorii [1-3]. Scopul acestui studiu retrospectiv este
de a determina impactul nutriţiei preoperatorii mixte în cazul pacienţilor cu
esofagoplatie, asupra complicaţiilor postoperatorii, duratei de ventilaţie mecanică, al
intervalului de timp până la mobilizarea completă, intervalului până la reluarea
tranzitului digestiv şi asupra duratei totale de internare în terapia intensivă.
*
46
În studiul de față am înrolat 67 de pacienţi cu esofagoplastie, la care am urmărit
impactul nutriţiei preoperatorii mixte asupra evoluţiei postoperatorii, față de pacienții
cărora li s-a administrat doar nutriție enterală. Impactul postoperator a fost considerat
prin: durata până la detubare, durata până la reluarea tranzitului digestiv pentru gaze,
dezvoltarea complicațiilor majore postoperatorii (insuficiență de organ, fistulă, sepsis),
timpul până la mobilizarea completă independentă a pacienților, durata de internare în
terapie intensivă (TI). Au fost acceptați în studiu pacienți care au corespuns criteriilor de
urmărire (monitorizarea alimentației, a stării clinice și prezența investigațiilor clinice și
paraclinice). Au fost înregistrate datele demografice, mecanismul de producere al
stenozei esofagiene, patologia asociată, starea de nutriție, durata și tipul intervenției,
durata de spitalizare, calitatea vieții în secția de anestezie și terapie intensivă (ATI).
Pacienții au primit hiperalimentație pe durata celor 10 zile preoperatorii, prin
alimentație mixtă enterală și parenterală, asigurându-se un aport caloric de 35 kcal/
kgc/zi. Alimentația parenterală a venit în completarea celei enterale, asigurându-se prin
aportul enteral în principal necesarul lipidic și proteic și mai puțin glucidic, iar
parenteral, supliment glucidic și proteic: aminoacizi 10% în medie un flacon pe zi (50 g
proteine supliment = 200 cal), și glucoză 20% tamponată cu o unitate de insulină
actrapid la 2,5 g glucoză, un flacon pe zi (100 g glucoză = 400 cal). S-a realizat un
supliment de circa 10 cal/kgcorp. Pe cale enterală s-a urmărit administrarea a 25
cal/kgcorp pe zi, prin preparate magistrale și suplimente farmaceutice gata preparate,
conform tabelelor de compoziție. Nu am administrat parenteral lipide, datorită posibilei
imunodepresii pe care acestea le pot induce.
Pacienții au fost împărțiți în două loturi omogene din punct de vedere statistic:
lotul A de 46 de bolnavi, la care s-a practicat nutriția mixtă preoperator (enterală și
parenterală), și lotul B (martor) de 21 de bolnavi, al pacienților cărora li s-a administrat
doar nutriție enterală. Precizăm că nutriția enterală s-a realizat prin alimentație per os,
pe tub de gastrostomă sau jejunostomă și a conținut alimentație mixată personală,
suplimente pregătite în spital, dar și formule elementare, în cazul jejunostomiei.
Cele două loturi s-au realizat comparabile din punct de vedere statistic ca vârstă
a pacienților, tipul stenozei esofagiene (benignă - postcaustică, și malignă) pentru care
s-a practicat esofagoplastia, tipul și durata intervenției practicate, similitudinea abordării
anestezice (anestezie generală balansată pe pivot volatil) și antecedentele fizipatologice
ale bolnavilor: afecțiuni coronariene, arteriopatii periferice, hepatite cronice, tabagism,
etilism cronic, denutriție moderată sau ușoară, diagnosticată clinic și paraclinic.
În postoperator, pacienții au primit alimentație parenterală din ziua 1
postoperator [aminoacizi 10% 500 ml (50 g pe zi), glucoză 20% 1000 ml( 200 g glucoză
pe zi) tamponată cu 1U insulină actrapid la 2,5 g glucoză - în total se asigură 1000 cal/zi
parenteral, adică 40% din necesarul zilnic], oligoelemente, imunonutrienți, terapie
analgetică intravenoasă și intramusculară, antiinfecțioasă, profilaxia
tromboembolismului, antiinflamatoare, îngrijiri de tip nursing similare (aerosoli,
exerciții respiratorii, igienă bucală, perineală, generală, tapotaj, mobilizare pasivă și
activă, profilaxia escarelor).
Investigarea paraclinică a urmărit în preoperator, în ziua 10 preoperator și în
ziua dinaintea operației, parametrii antropometrici: scăderea în greutate, care observă
mai bine în dinamică bolnavul decât indicele de masă corporeală la un moment dat, date
47
specifice de laborator ca albuminemia și limfocitele, și zilnic eliminările de azot,

ionograma și glicemia.
Analiza datelor statistice s-a făcut folosind Student t-Test și Fischer Exact Test
și a fost considerată semnificativă statistic o valoare p<0,05.
REZULTATE
Un număr de 67 de pacienţi au beneficiat de esofagoplastie în clinica de
chirurgie a Spitalul Clinic de Urgenţă “Sfântul Ioan” Iaşi în perioada ianuarie 2000-
decembrie 2009. Repartiția pe sexe a fost următoarea: 27 femei (58,6%) și 19 bărbați
(41,4%) în lotul A și 11 femei (52,3%) și 10 bărbați (47,7%) în lotul B. Ca vârstă, în
lotul A au fost 11 pacienți (23,8%) sub 30 de ani, 22 pacienţi (48,4%) între 30 și 60 de
ani și 13 pacienţi (21,8%) peste 60 de ani. Corelat cu etiologia, benignă sau malignă, pe
grupe de vârstă, distribuția a fost următoarea (Tabel 1):
Tabel 1
Repartiția etiologiei stenozei esofagiene pe grupe de vârstă în lotul A
Etiologie Sub 30 de ani 30 – 60 ani Peste 60 de ani
malignă 9,1% (1 pacient) 40,9% (9 pacienţi) 84,6% (11 pacienţi)
benignă 90,9% (10 pacienţi) 59,1% (13 pacienţi) 15,4% (2 pacienţi)
În lotul B, repartiția pe grupe de vârstă a fost: 4 pacienţi (19%) sub 30 de ani, 12

pacienţi (57,1%) între 30 și 60 de ani, și restul de 5 pacienţi, adică 31,3%, peste 60 de
ani. Pe grupe de vârstă, etiologia a fost următoarea în lotul B (Tabel 2):
Tabel 2
Repartiția etiologiei stenozei esofagiene pe grupe de vârstă în lotul B
Etiologie Sub 30 de ani 30- 60 de ani Peste 60 de ani
malignă 0% 42,8% (5 pacienți) 80% (4 pacienți)
benignă 100% (4 pacienţi) 57,2% (7 pacienți) 20% (1 pacient)
Conform datelor obținute, cele două loturi au fost comparabile ca etiologie,

vârstă și sex, din punct de vedere statistic.
Bolnavii au prezentat următoarele afecțiuni: peste 60 % (61% în primul lot, 63%
în al doilea lot) dintre pacienți au fost consumatori cronici de tutun și/sau alcool. Ținând
cont de teren, am studiat cauzele denutriției la pacienți. Din anamneză a reieșit că 21%
din cazuri aveau hepatopatie cronică, 15% aveau cardiopatie ischemică cronică, 18%
prezentau arteriopatie obliterantă. Pe fondul acestor condiții fiziopatologice, aprecierea
statusului nutrițional s-a făcut după: pierderea din greutate (Tabel 3), hipoalbuminemie
(Tabel 4), scăderea numărului de limfocite < 1200/mm3 (Tabel 5).
Tabel 3
Distribuția denutriției după pierderea în greutate în cele două loturi
Fără denutriție Denutriție ușoară Denutriție medie
Lot A 6,5% (3 pacienţi) 71,7% (33 pacienţi) 21,8% (10 pacienţi)
Lot B 9,5% (2 pacienţi) 76,2% (16 pacienţi) 14,3% (3 pacienţi)
Tabel 4
Distribuția hipoalbuminemiei în cele două loturi
Fără hipoalbuminemie Hipoalbuminemie ușoară Hipoalbuminemie moderată
(3-3,5g%) (2,5-3g%)
48
Se remarcă similaritatea distribuției celor trei criterii de denutriție, pe fiecare lot

în parte. Nu au fost incluși în studiu pacienții cu denutriție severă (cu scădere mare în
greutate, cu hipoalbuminemie severă și cu scădere mare a limfocitelor), la care s-a
procedat la temporizarea esofagoplastiei, prin gastrostomă sau jejunostomă de
alimentație, asociată cu nutriție parenterală. Loturile au fost omogene din punct de
vedere al distribuției asocierilor fiziopatologice.
Tabel 5
Distribuția numărului de limfocite în cele două loturi
Fără scădere Scădere ușoară Scădere medie
(peste 1200/mmc) (1000-1200/mmc) (800-1000/mmc)
După 10 zile de pregătire preoperatorie, în ziua operației, pacienților li s-au

măsurat: greutatea corporeală, albuminele şi limfocitele. S-au obținut următoarele
rezultate:
- greutatea corporeală s-a menținut la 63 bolnavi, însemnând 94%, a scăzut cu mai
puțin de 2% la 3 bolnavi, adică 4,7% și a crescut cu mai puțin de 2% la restul
pacienţilor.
- albuminele au crescut cu minim 15% la 92,5% din pacienţi, au scăzut cu mai
puțin de 5% la un bolnav (1,5%) și au rămas nemodificate la restul.
- limfocitele au crescut cu minim 10% la 82,5% din pacienţi și au rămas
neschimbate la restul pacienţilor; niciun caz nu a prezentat scăderi de limfocite.
S-a obținut o ameliorare a albuminelor și limfocitelor, dar nu a parametrilor
antropometrici, în mod similar la cele două loturi. În paralel cu aceste rezultate, au fost
realizate corecțiile necesare în cazurile de anemie prin transfuzii de sânge și
suplimentare cu preparate din fier, au fost corectate diselectrolitemiile și hiperglicemiile
depistate prin monitorizarea zilnică.
În terapie intensivă, evoluția pacienților a fost următoarea (Tabel 6):
1. După timpul până la detubarea postoperatorie a pacientului
Lotul A:
- 32 au fost detubați până la 6 h postoperator (69,5%)
- 14 au fost detubați după 6h postoperator (30,5%)
Lotul B:
- 11 până la 6 h postoperator (52,3%)
- 10 după 6 h postoperator (47,7%)
2. După timpul până la mobilizarea completă (plimbare fără sprijin)
Lotul A
- 29 s-au mobilizat până în ziua a 5-a postoperator (63%)
- 17 s-au mobilizat după ziua a cincea postoperator (37%)
Lotul B
- 9 s-au mobilizat până la cinci zile postoperator (42,8%)
- 12 s-au mobilizat după cinci zile postoperator (57,2%)
3. După momentul reluării tranzitului digestiv pentru gaze
Lotul A
- 41 de pacienți și-au reluat tranzitul până în ziua a patra postoperator (89,1%)
- 5 pacienți și-au reluat tranzitul după această zi (10,9%)
49
Lotul B
- 11 și-au reluat tranzitul până în ziua a patra postoperator (52,3%)
- 10 nu și-au reluat tranzitul în acest interval (47,7%)
4. După dezvoltarea complicațiilor postoperatorii
Lotul A
- 16 dintre ei au dezvoltat complicații - pneumonie, fistulă, sepsis, etc. (34,8%)
- 30 au evoluat fără complicații, în ziua 8- 14 fiind externați din TI (65,2%)
Lotul B
- 12 au dezvoltat complicații (57,1%)
- 9 au evoluat fără complicații (42,9%).
5. După zilele de internare în secţia de terapie intensivă
Lotul A
- 41 au stat sub 10 zile de internare în TI (89,1%)
- 5 au stat peste 10 zile (10,9%)
Lotul B
- 14 au stat sub zece zile în TI (66,6%)
- 7 au stat peste zece zile (33,4%)
Diferența de procentaj este de 22,5% mai puțini pacienți care și-au prelungit
internarea peste 10 zile în TI din lotul A.
Tabel 6
Evoluția postoperatorie a celor două loturi, în funcție de criteriile selectate
Detubare Mobilizare Reluarea tranzitului Dezvoltarea de Internare
sub șase ore completă până digestiv pentru gaze complicații în TI sub
în ziua a patra până în ziua a 4-a majore zece zile
Lot A 69,5% 63,04% 61,1% 34,8% 89,1%
Lot B 52,3% 42,8% 52,3% 57,1% 66,6%
p<0,05 p=0,02 p<0,05 p=0,01 p=0,01
Observăm că în lotul A, pacienții au o evoluție mai bună și mai rapidă, cu o rată

a complicațiilor mai mică decât pacienții din lotul B, determinată de suplimentarea
alimentației enterale cu alimentație parenterală, pe durata a zece zile de pregătire
preoperatorie a bolnavilor cu esofagoplastie. Diferențele dintre cele două loturi sunt
semnificative din punct de vedere statistic, conform Fischer Exact test și Student t-test
(p<0,05), conform tabelului 6.
DISCUŢII
Din punctul de vedere al criteriilor considerate în postoperator, detubarea la 6
ore împreună cu durata medie a intervenției de 6 ore, constituie intervalul de 12 ore,
după care riscul de contaminare a căii aeriene crește semnificativ. Reluarea mobilizării
obișnuite și a tranzitului pentru gaze se încadrează în evoluția normală postchirurgie
digestivă și coincid cu trecerea de la faza de ebb la faza de flow în metabolismul
postoperator. Evident că alimentația postoperatorie nu are, până în ziua a patra, când
pacientul în mod normal trebuie să-și reia activitatea digestivă, timpul necesar unui
efect favorabil. Ceea ce se obține este consecința unei bune pregătiri preoperatorii și a
corectării rapide și complete a dezechilibrelor intra și postoperatorii imediate.
50
În mod specific, intervenţiile chirurgicale majore gastrointestinale şi în particular

cele pe esofag au ca urmare o imposibilitate a organismului de a se alimenta natural, atât
datorită afectării funcției digestive prin anastomoze, derivații, cât și preoperator, prin
boala de fond, cu afectare intrinsecă a funcției peristaltice și de absorbție (stenoze,
neoplasme), dar și prin ileusul postoperator prelungit prin durata mare a intervenției și
anesteziei generale, și utilizarea ca analgetice a derivatelor morfinice și mobilizarea
redusă a pacientului, toți acești factori afectând toleranța digestivă a pacientului cu
esofagoplastie. Astfel, indicația comună este montarea intraoperatorie a unei sonde
nasojejunale de alimentație, sau a unei jejunostome. Acestea vor permite inițierea
precoce a decompresiei digestive, apoi testarea toleranței urmată de alimentarea enterală
pe aceste căi. Pentru acoperirea necesarului hidro-electrolitic și metabolic, în perioada
în care acest lucru nu este posibil pe cale enterală în mod complet, se va administra
necesarul pe cale perfuzabilă, deoarece alimentația enterală este greu de cuantificat și de
multe ori, autoadminstrarea alimentației enterale este grevată de administrare prea
rapidă, nediversificată, și de multe ori insuficientă.
În ultimii ani s-a dovedit impactul favorabil al nutriției totale enterale asupra
evoluției postoperatorii, față de nutriția totală parenterală, aceasta din urmă fiind grevată
de o mulțime de complicații, de la complicații metabolice, la complicații infecțioase și
care afectează, uneori, chiar și prognosticul pacientului chirurgical [4,5]. În cazul
studiului prezent, am asociat nutriția enterală, de multe ori insuficientă din cauza
condițiilor obiective ale bolnavilor, cu nutriție parenterală, bogată în oligoelemente și
elemente de imunonutriție. Pacienții care urmau să fie supuși unei esofagoplastii, având
deja montate tuburi de gastrostomie sau sonde de alimentație jejunală, nu reușeau să-și
compenseze doar pe cale enterală în perioada spitalizării necesarul suplimentar caloric,
determinat de multiplele investigații preoperatorii, de prezența în salon cu mai mulți
bolnavi, de stresul psihic determinat de internare și intervenția iminentă, de pregătirea
tubului digestiv pentru intervenție.
Opiniile despre durata postului complet la care poate fi supus un pacient anterior
sănătos fără afectări ale funcțiilor sistemice variază de la 10-12 zile la 72 de ore. Un
pacient bine nutrit ar avea rezervă energetică și proteică chiar și în condițiile reducerii
aportului pentru 7–10 zile, astfel încât postul în această perioadă, singur, în absența altor
afectări fiziopatologice, este bine tolerat [4]. În timp ce unii susțin că dezvoltarea
malnutriției protein-calorice nu are loc înainte de 10-12 zile de lipsă a alimentației, alții
susțin că stresul și hipermetabolismul din bolile critice și chirurgia majoră scurtează
această perioadă la 5–7 zile [5].
Intervenția nutrițională în perioada preoperatorie nu ameliorează parametrii
antropometrici tradiționali. Pacienții nu iau în greutate, nici nu își cresc masa musculară.
Ceea ce se evidențiază după perioada de pregătire a pacienților pentru esofagoplastie,
este o creștere ușoară (cu peste 10%) a albuminei și o creștere cu minim 10% în medie a
limfocitelor, dar și a hemoglobinei și tendința spre normalizare a timpilor de coagulare.
Cazuri similare sunt raportate în literatură cu privire la nutriția preoperatorie a
pacienților cu malnutriție severă și fractură de col femural, față de lotul control [6].
Studiile despre creșterea în postoperator a albuminelor prin suplimentarea dietei
comparativ cu subiecții de control au arătat că această creștere este pusă mai mult pe
seama diminuări complicațiilor generale, decât pe baza adecvării aportului caloric [7].
Într-un alt studiu, măsurătorile antropometrice și dinamometria mâinii nu s-au schimbat
semnificativ într-un grup care a primit nutriție parenterală totală față de subiecții de
control [8].
51
Lipsa acestora de răspuns sugerează că acești parametri nu reflectă întotdeauna

statusul nutrițional, și pot fi neafectați, pe termen scurt, de schimbările statusului
nutrițional.
La întrebarea dacă intervenția nutrițională afectează prognosticul chirurgical, au
răspuns numeroase studii, care au dovedit superioritatea rezultatelor intervenției
chirurgicale la pacienții cu suport nutrițional, față de pacienții care nu au beneficiat de
acest suport [5-8]. Studiile care arată beneficiul net al alimentației totale parenterale,
față de lipsa totală a suportului nutrițional sunt mai puține, însă cele mai multe se referă
la alimentația necesară în chirurgia majoră digestivă. Există două studii care au arătat
beneficiul clar al nutriției totale parenterale preoperatorii intraspitalicești asupra
evoluției chirurgiei majore digestive [8,9]. În cel mai amplu studiu, realizat în două părți
de Muller și colab., pacienții care urmau să suporte o intervenție chirurgicală
gastrointestinală sau pentru cancer pancreatic, care au primit nutriție totală parenterală
(NTP) în soluție de glucoză, au prezentat o scădere la jumătate a ratei complicațiilor
majore postoperatorii și o scădere de patru ori a ratei mortalității comparativ cu lotul de
control, care a fost tratat cu soluții de repletizare volemică electrolitice și medicație
obișnuită postoperatorie [10]. Interesant, a treia parte a studiului a inclus pacienți care
au primit o cantitate echivalentă de calorii prin NTP, dar o jumătate din aceste calorii au
fost asigurate prin aport de lipide [11]. Acest grup a avut complicații postoperatorii și
mortalitate similară cu cele din lotul de control, sugerând că orice beneficiu al NTP
preoperatorii a fost anihilat de efectul imunosupresiv al emulsiilor lipidice [9,10]. De
aceea, în studiul de față am evitat administrarea preoperatorie a lipidelor intravenos,
ținând cont că alimentația parenterală vine în completarea celei enterale.
Experiența NTP perioperatorie a pacienților cu intervenții digestive majore este
foarte variată. Din ce în ce mai multe studii apar despre preponderența efectelor nedorite
ale NTP în aceste cazuri. De aceea, studiul nostru a recurs la alimentație mixtă, în
principal pe cale enterală suplimentată parenteral. Toate studiile se referă însă la o
durată de 7-10 zile preoperator, necesare instituirii efectelor nutriției preoperatorii, mai
ales în cazul pacienților denutriți. Deși de mică amploare studiul lui Foschi, Cavana și
Callioni despre nutriția preoperatorie mixtă în cazul intervențiilor pe căile biliare a
arătat reducerea semnificativă a complicațiilor postoperatorii, a morbidității și
mortalității [12]. Hiperalimentarea s-a făcut păstrând alimentarea enterală în proporție
de 86% (restul, de 14% din calorii administrându-se parenteral), pe durata a 20 de zile
preoperator și a arătat scăderea morbidității de la 46.8% la 17.8% (p < 0.05) și o scădere
a mortalității de la 12.5% la 3.5% (p < 0.05), comparativ cu lotul de control, care nu a
primit aport nutrițional. În studiul lui Shukla, Rao și Banu, pacienții denutriți care au
primit hiperalimentație enterală pe o durată de 10 zile preoperator au avut ameliorări ale
greutății corporeale, proteinelor serice, și ai altor parametri antropometrici față de lotul
martor [13]. Infecțiile postoperatorii au fost de trei ori mai puțin frecvente față de lotul
martor.
CONCLUZII
Hiperalimentația preoperatorie prin suplimentarea parenterală a alimentației
enterale se dovedește a avea efecte pozitive asupra evoluției postoperatorii, reducând
durata internării în secţia de terapie intensivă și frecvența complicațiilor
postesofagoplastie. Hiperalimentarea mixtă preoperatorie, frecvent subutilizată, se
înscrie într-un plan de pregătire al intervenției și necesită un minim suport pentru
rezultate optimizate la pacienții multiplu tarați cum sunt cei care necesită esofagoplastie.
52
BIBLIOGRAFIE
1. Robinson G, Goldstein M, Levine G. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN
1987; 11(1): 49-51.
2. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral
nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial.
Lancet 2001; 358(9292): 1487-1492.
3. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB,
Kellum JM, Welling RE, Moore EE. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduced
postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992;
216(2): 172-183.
4. Stack JA, Babineau TJ, Bistrian BR. Assessment of nutritional status in clinical practice.
Gastroenterologist 1996; 12(4): S8-S15.
6. Koretz RL. Nutritional supplementation in the ICU: how critical is nutrition for the critically ill?
Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(2 Pt 1): 570-573.
7. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured
neck of femur: a randomized controlled trial. BMJ 1983; 287: 1589-1592.
8. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in
elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335:1013-1016.
9. Fan ST, Lo CM, Lai EC, Chu KM, Liu CL, Wong J. Perioperative nutritional support in patients
undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1994; 331(23): 1547-1552.
10. Muller JM, Brenner U, Dienst C, Pichlmaier H. Preoperative parenteral feeding in patients with
gastrointestinal carcinoma. Lancet 1982; 1(8263): 68-71.
11. Muller JM, Keller HW, Brenner U, Walter M, Holzmüller W. Indications and effects of
preoperative parenteral nutrition. World J Surg 1986; 10(1): 53-63.
12. Foschi D, Cavagna G, Callioni F, Morandi E, Rovati V. Hyperalimentation of jaundiced patients
on percutaneous transhepatic biliary drainage. Br J Surg 1986; 73(9): 716-719.
13. Shukla HS, Rao RR, Banu N, Gupta RM, Yadav RC. Enteral hyperalimentation in malnourished
surgical patients. Indian J Med Res 1984; 80: 339-346.
53
PROFILUL CTOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU

MELANOM MALIGN
Natalia Cireap1, R. Ilina1, Diana Narita2, A. Anghel2, Elena Lazar3, T. Nicola1
1. Departmentul de Chirurgie Oncologică
2. Catedra de Biochimie
3. Catedra de Morfopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, România
PROFILUL CITOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU MELANOM MALIGN (ABSTRACT):

Malignant melanoma is considered to be a prototype of an immunogenic tumor that express a variety of
cytokines and growth factors that may stimulate tumor angiogenesis, growth and invasion. The purpose of
this study was to analyze and compare the expression levels of a selected panel of twelve inflammatory
cytokines/chemokines in the plasma of melanoma patients before any treatment with the expression levels
of matched age and sex healthy controls. This study was performed in order to select the most appropriate
profile of cytokines that could serve as markers for early diagnosis, prognostic and treatment. The study
was performed on patients diagnosed with malignant melanoma that underwent surgery in 2010 compared
with healthy controls, using a multi-analyte ELISArray kit. Our results showed a statistically significant
increase in plasma levels of six inflammatory cytokines (IL-1β, IL-10, IL-17α, IFN-γ, TNF-α and GM-
CSF) (P between <10-4 and 0.01). For IL-1α, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 and IL-12, the plasma levels were also
increased but the differences compared with healthy controls were not statistically significant. In
conclusion, a complex network of cytokines seems to be triggered in the presence of invasive primary
melanoma or metastatic melanoma and this cytokine response is involved in the regulation of melanoma
cell growth and progression. Differences in cytokine profiles between melanoma patients and healthy
subjects allowed for robust discrimination between these two groups, emphasize the advantage of
multimarker analysis for discovery of new predictive serum biomarkers for melanoma and provide
additional insights into the pathobiology of melanoma.
KEYWORDS: MALIGNANT MELANOMA, CYTOKINES, MULTIPLEXED ANALYSES,

BIOMARKERS
Corespondenţă: Natalia Cireap, Dr., Chirurgie Oncologică, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor
Babes”, Timişoara, Romania, e-mail: nata_cireap@yahoo.com*
INTRODUCERE
Melanoamele reprezintă un grup heterogen de tumori care apar pe piele, ochi,
meninge şi alte părţi ale corpului. În timp ce stadiile incipiente ale melanoamelor sunt
recunoscute prin schimbări în dimensiune, formă sau culoare a nevilor, majoritatea
celulelor melanice cresc în adâncime şi invadează tesuturile vecine înainte de a fi
detectate ca fiind tumori metastazate în nodulii limfatici sau alte organe. Pacienţii cu
melanom nu răspund bine la terapiile actuale şi majoritatea tratamentelor sunt
ineficiente[1-6].
*
54
Melanomul este al doilea cancer ca incidenţă pentru intervalul de vârstă 15 - 29

de ani. Incidenţa melanomului creşte mai repede decât oricare alt cancer, cu o rată de
4% pe an. În 2010, aproximativ 38.870 de bărbaţi şi 29.260 de femei au fost
diagnosticaţi cu melanom invaziv. În plus, se presupune că un număr de aproximativ
8.700 de oameni (5.670 bărbaţi şi 3.030 de femei) vor deceda de melanom în 2010.
Diagnosticul timpuriu şi excizia chirurgicală pot preveni cu succes evoluţia
melanomului. Totuşi, ratele de răspuns la tratamentul chimioterapic sau imunologic în
cazul pacienţilor cu metastaze avansate rămâne scăzut [7]. Este necesară o analiză mai
avansată a comportamentului celulelor melanice pentru obţinerea unui tratament mai
eficient.
Melanoamele sunt capabile de a produce un spectru larg de citokine şi factori de
creştere cu multiple funcţii biologice. A fost demonstrat că celulele melanice de cultură
precum şi celulele melanice derivate din melanom primar şi metastaze au produs:
factorul bazic de creştere al fibroblastelor (bFGF), interleukinele IL-1α, IL-1β, IL-6, 8
factorul de creştere al celulelor endoteliale (VEGF) precum şi factorul de creştere
derivat din plachete (PDGF). Aceşti factori de creştere acţionează ca şi factori autocrini
şi/sau paracrini şi sunt capabili să stimuleze creşterea tumorală, invazia şi angiogeneza
sau se manifestă ca molecule de adeziune sau proteine anti-apoptotice. În acest context,
studiul acestor factori ar putea îmbunătăţi înţelegerea biologiei melanomului şi ar putea
facilita abordarea terapeutică [8-11].
Creşterea concentraţiilor unui număr variat de citokine, factori angiogenici şi
factorii de creştere ar putea servi ca biomarkeri pentru diagnosticul timpuriu al
melanomului, pentru prognostic şi de asemenea, ar putea permite monitorizarea bolii şi
a răspunsului la terapie. Unele studii au evaluat deja o serie de proteine plasmatice în
ceea ce priveşte relevanţa asupra prognosticului şi diagnosticului melanomului. Mai
precis, nivele ridicate de IL-6 au fost asociate cu prognosticul rezervat în cazul
pacienţilor cu melanom în stadiul IV, iar valorile ridicate de IL-10 au fost asociate cu
stadiile avansate ale melanomului (stadiul III si IV) [12-17].
Scopul acestui studiu a fost de a analiza expresia unui panel de 12 citokine sau
chemokine inflamatorii (IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17α,
IFN-γ, TNF-α, GM-CSF) în plasma pacienţilor cu melanom, înainte de orice tratament,
comparativ cu expresia aceloraşi citokine în plasma pacienţilor de control, sănătoşi,
folosind un kit ELISA multianalit, multiplexat. Acest studiu a fost conceput pentru a
selecta un set de citokine care ar putea servi ca markeri pentru diagnosticul timpuriu,
prognosticul şi monitorizarea evoluţiei şi tratamentului în cazul melanomului malign.
METODĂ
Pacienţi şi caracteristici tumorale Au fost incluşi în studiu 17 pacienţi care au
suferit intervenţii chirurgicale în Clinica II de Chirurgie Generală şi Oncologică,
Timişoara în cursul anului 2010 precum şi 20 voluntari sănătoşi, potriviţi ca şi vârstă şi
sex. Consimţământul a fost obţinut de la toţi şi voluntarii sănătoşi, iar studiul a fost
aprobat de către Comitetul de Etică al Universităţii noastre. Tabelul 1 rezumă
caracteristicile pacienţilor care au fost incluşi în studiu.
Prepararea eşantioanelor Plasma a fost recoltată de la pacienţi înainte de a
primi orice tratament precum şi de la 20 de voluntari sănătoşi, utilizând EDTA ca şi
anticoagulant.
În termen de 30 de minute de la colectare, sângele venos periferic recoltat după
metodele obişnuite, standardizate, s-a centrifugat timp de 5 minute la 3000 × g.
55
Plasma obţinută a fost imediat separată şi păstrată în congelator la -80°C până la

efectuarea analizelor. A fost evitată îngheţarea / dezgheţarea repetată.
Tabel 1
Pacienţi şi caracteristici tumorale
Breslow
Vârstă Gen Localizare Histologie TNM Stadiu Clark Ulceraţie
(mm)
51 F Trunchi Nodular T3bN0M0 IIB III 4 Prezent
Cu creştere
Membru
24 F în T1aN0M0 IA III 0.9 Absent
Sup
suprafaţă
43 F Coapsă Nodular T4bN2aM0 IIIB V >3.5 Prezent
Cu creştere
57 F Picior în T1aN0M0 IA III 1 Absent
suprafaţă
Cu creştere
46 M Abdomen în T2aN0M0 IB III 1.5 Prezent
suprafaţă
59 F Cap Nodular T2bN0M0 IIA V 1.5 Prezent
53 F Coapsă Nodular T2aN0M0 IB III 1.5 Absent
Cu creştere
Membru
51 F în T1aN0M0 IA III 1 Absent
Sup
suprafaţă
Lentiginos
54 F Haluce T3aN0M0 IIA IV 2.3 Prezent
acral
30 M Cap Nodular T4bN0M0 IIC V >3 Prezent
54 F Picior Nodular T3aN2M0 IIIA III 3.5 Absent
52 M Cap Nodular T3bN0M0 IIB IV >3 Prezent
Lentigo
36 M Trunchi T3bN0M0 IIB IV ≥2.5 Prezent
malign
69 F Cap Nodular T3bN0M0 IIB IV <3 Prezent
54 M Trunchi Nodular T4aN2bM0 IIIB V >4 Prezent
Cu creştere
60 F Trunchi în T4bN0M0 IIC V >4 Prezent
suprafaţă
59 M Trunchi Nodular T4bN3M0 IIIC V 6 Prezent
Analiza citokinelor plasmastice Au fost analizate 12 citokine diferite utilizând

kit-ul Multi-Analyte ELISArray (SABiosciences, Qiagen, Germany). Kit-urile Multi-
Analyte ELISArray sunt concepute pentru a analiza citokine şi/sau chemokine multiple,
simultan, folosind tehnica ELISA (sandwich-based enzyme-linked immunosorbent
assay). La microplaca ELISA cu 96 godeuri a fost ataşat un panel de douăsprezece
anticorpi ţintă specifici, câte unul într-un şir de 8 godeuri, permiţând astfel analiza
calitativă a şase probe simultan, alături de probele control pozitive şi negative.
Pe scurt, etapele de lucru au fost următoarele: s-au pregătit toţi reactivii conform
protocolului recomandat de firma producătoare (SABiosciences-Qiagen); s-au efectuat
diluţiile probelor biologice şi a controalelor pozitive şi negative; s-au adaugat 50 μl
soluţie tampon în fiecare godeu al plăcii ELISArray; s-au transferat 50 μl de probe,
respectiv probe control în godeurile corespunzătoare; s-au incubat 2 ore; spălare de trei
ori; s-au adaugat 100 μl soluţie de detecţie; incubare o oră; spălare de trei ori; s-au
adaugat 100 μl complex avidin – peroxidază, după care s-au incubat 30 de minute;
spălare de patru ori; s-au adaugat 100 μl soluţie de dezvoltare a reacţiei; incubare 15
minute la întuneric apoi s-au adaugat 100 μl soluţie stop.
56
S-a citit absorbanţa la 450 nm în maximum 30 minute, la cititorul de microplăci

ELISA STAT FAX 2100 (Awareness Technology Inc, USA). Analiza statistică Analiza
datelor a fost efectuată cu ajutorul testului Wilcoxon (Mann-Whitney). Pragul pentru
care datele sunt semnificative a fost stabilit la p < 0.05.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Analiza markerilor plasmatici Pentru a analiza diferenţele concentraţiilor
plasmatice ale citokinelor la pacienţii cu melanom în comparaţie cu martorii sănătoşi, au
fost prelevate probe de plasmă de la 17 pacienţi înainte de orice tratament şi de la 20
voluntari sănătoşi, potriviţi ca şi vârstă şi sex cu pacienţii. Au fost dozate 12 citokine
(IL-1α, IL- 1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17α, IFN-γ, TNF-α, GM-CSF)
prin metoda ELISA. Nivelurile plasmatice a şase citokine inflamatorii (IL-1α, IL-2, IL-
4, IL-6, IL-8 şi IL-12) au fost crescute la pacienţii cu melanom, dar fără să prezinte
diferenţe semnificative statistic comparativ cu martorii sănătoşi. O creştere statistic
semnificativă (P între <10-4 şi 0.01) a fost observată în plasma pacienţilor cu melanom
comparativ cu martorii sănătoşi pentru următoarele citokine: IL-1 β, IL-10, IL-17α,
IFN-γ, TNF-α şi GM-CSF. Aceste rezultate (Tabel 2, Fig. 1) indică faptul că pacienţii
cu melanom au prezentat un model semnificativ diferit al expresiei citokinelor
comparativ cu subiecţii sănătoşi.
400
*
Concentratiacitokinelor inplasma(ng/ml)
350
300
250
Control
200
* Melanom
*
150
100
* *
*
50
0
F
0
2
-2
-4
-6
-8
S
-1
-1
IL
IL
IL
IL
-C
IL
IL
M
G
Fig. 1. Modelul de expresie al citokinelor în melanom comparativ cu

grupul control - *diferenţe semnificativ statistice (P între 0.01 şi <10-4)
Tabel 2
Expresia citokinelor la pacienţii cu melanom comparativ cu grupul control
Citokine Control Melanom P
IL-1α 0.79 1.98 0.51
IL-1β 3.29 12.25 0.01
IL-2 16.15 17.55 0.26
IL-4 1.71 6.29 0.10
IL-6 1.71 4.71 0.31
IL-8 1.21 4.82 0.19
IL-10 2.45 14.31 0.0001
IL-12 0.76 5.34 0.08
IL-17α 10.34 95.61 <0.001
IFN-γ 6.90 118.96 <0.001
TNF-α 27.37 327.09 <0.001
GM-CSF 12.52 21.34 0.0002
57
Melanomul este considerat a fi un prototip de tumoră imunogenică. Celulele

melanice exprimă o mare varietate de citokine şi factori de creştere care pot stimula
angiogeneza, creşterea şi invazia tumorală [18-19]. Unele citokine sau factori de
creştere pot funcţiona ca factori autocrini în scopul stimulării creşterii tumorale, în timp
ce factorii paracrini stimulează invazivitatea tumorii. Mai mult decât atât, unele dintre
ele pot trece de la o funcţie autocrină la o funcţie paracrină. Citokinele şi factorii de
creştere au un impact asupra mai multor procese biologice critice, cum ar fi reglarea
expresiei genice şi proliferarea celulară pentru promovarea inflamaţiei cronice. Aceşti
factori pot fi implicaţi în activarea mecanismelor efectoare care limitează creşterea
tumorală, acţionând în beneficiul pacienţilor, sau din contră, ele pot contribui la
inflamarea, transformarea, creşterea şi invazia tumorală.
Stimularea creşterii tumorale este efectul multiplelor reţele de factori de creştere,
iar aceste interacţiuni sunt mult mai complicate in vivo, interacţiuni care trebuie să fie
luate în considerare atunci când concepem strategiile terapeutice [11,13,17].
Vom rezuma cele mai importante relaţii cunoscute între citokinele investigate şi
procesul de creştere şi progresie al melanomului:
IL-1α este o citokină pro-inflamatorie, care iniţiază un răspuns imun împotriva
celulelor apoptotice [18]. IL-1α este produsă de celulele epiteliale. S-a presupus că IL-
1α este o citokina epidermală [19]. Deşi există numeroase interacţiuni ale IL-1α cu alte
citokine, cea mai consistentă şi mai relevantă clinic este sinergismul ei cu TNF, în timp
ce IL-10 inhibă sinteza IL-1α. Interleukina-1 (IL-1) cu subtipurile α şi β s-a dovedit a
avea efecte anti-proliferative pe linia de melanom A375 [20-24].
IL-1β este un membru al familiei de citokine proinflamatorii, care modulează
reacţia de faza acută. Anihilarea cu siRNA a IL-1β la nivelul fibroblastelor a determinat
inhibarea invaziei melanomului, fiind astfel demonstrat in vitro rolul IL-1β secretat de
fibroblaste în invazia melanomului. De asemenea, tratarea unor celule melanice cu IL-
1β a redus cu 40-100% capacitatea lor de a activa limfocitele citolitice T anti-
melanomice [23].
În prezent, dozele mari de IL-2 reprezintă singurul tratament aprobat, cu un
efect durabil asupra recidivei şi mortalităţii melanomului în stadiu avansat. Singura
terapie adjuvantă aprobată de FDA (Food and Drug Administration) pentru stadiu
avansat operabil (stadiul IIB) şi melanom nodal regional (stadiul III) este doza mare de
IFN-a2b (HDI). HDI a fost dovedit a avea un efect durabil asupra supravieţuirii fără
recădere a melanomului, cu o reducere de 27% până la 33% a pericolului de recidiva la
pacienţii cu risc crescut de recidiva [24]. Acest agent induce răspunsuri clinice obiective
la 16% dintre pacienţi cu melanom avansat inoperabil. Rămâne neclar de ce unii
pacienţi răspund, iar unii nu răspund deloc la terapia cu IFN-a2b, iar bazele moleculare
ale efectelor antitumorale ale IFN-a2b administrate ca adjuvant au sugerat că efectul
acestuia variază de la efecte directe citotoxice, la modulare imunologică şi
antiangiogenică la nivelul gazdei [25-28].
IL-4R sunt exprimate pe o mare varietate de tumori umane solide, iar IL-4
singur şi în asociere cu IFNγ pot juca un rol în răspunsul imun al gazdei împotriva
cancerului [23].
Interleukina-6 (IL-6) poate afecta diferenţiat proprietăţile de creştere ale
celulelor melanice. Proliferarea melanocitelor umane şi creşterea numărului
melanoamelor în stadiu incipient sunt inhibate de IL-6 eliberată de fibroblaste [24,25].
Sinteza de IL-6 în celulele melanice B16 determină întârzierea creşterii [24] prin
58
oprirea ciclului celular la nivelul G1/G0. Melanoamele în stadiul avansat sunt rezistente
la efectul anti-proliferativ al IL-6; mai mult de 50% dintre ele exprima constitutiv IL-6
ARNm şi, de asemenea, secretă IL-6 în mediul de cultură, fiind prin urmare în măsură
să prezinte o creştere autonomă. A rezultat o inhibare semnificativă a creşterii atunci
când au fost adăugate oligonucleotidele antisens IL-6 la cultura de celule, dar anticorpii
de neutralizare au fost ineficienţi. Acest lucru demonstrează că IL-6 este o “citokină
bifuncţională” şi IL-6 endogenă se poate comporta ca un stimulator intracelular de
creştere autocrin, care acţionează asupra receptorilor specifici [29].
Interleukina-8 (IL-8) este o chemokină produsă de macrofage şi de alte tipuri
de celule, cum ar fi celulele epiteliale. De asemenea, este sintetizată de celule
endoteliale care stochează IL-8 în veziculele lor de stocare şi a fost demonstrat că IL-8
endotelială inhibă infiltrarea tumorii cu limfocite, rezultând un răspuns imun scăzut.
Există mai mulţi receptori membranari capabili să lege IL-8. Cele mai frecvente tipuri
studiate sunt proteinele G care cuplează receptorii serpentinici CXCR1 şi CXCR2
secretaţi de celulele melanice. [30-33].
Interleukina-10 Multe studii au sugerat ca nivelurile crescute de IL-10 sunt
promotori tumorali în melanom. In vivo, un număr considerabil de pacienţi cu melanom
avansat au prezentat nivele serice crescute de IL-10, iar celule umane melanice produc
IL-10 in vivo. Alte studii au sugerat ca IL-10 este un factor de creştere autocrin pentru
celulele melanice umane şi IL-10 poate fi exprimat preferenţial în leziuni metastatice.
Aceste constatări privind rolul IL-10 în scăparea tumorii de sub răspunsul imun se
explică pe baza proprietăţilor sale imunosupresoare, prin suprimarea producţiei de
citokine de tip Th1, şi în special IL-2. Cu toate acestea, alte studii au demonstrat că IL-
10 exercită activităţi antitumorale şi anti-metastatice prin inhibarea angiogenezei în
vivo, deoarece tumorile maligne nu pot creşte mai mult de 2-3 mm3 şi nu pot metastaza
fără stimularea formării de noi vase de sânge. Mecanismul pentru acest fenomen poate
fi reprezentat prin capacitatea IL-10 de a reduce sinteza factorului de creştere endotelial
vascular (VEGF) - unul dintre cei mai puternici factori angiogenici - împreună cu IL-1β,
factorul de necroză tumorală, IL-6 şi metaloproteinaza - 9 (MMP-9) în macrofagele
asociate tumorii, care joacă de asemenea un rol crucial în angiogeneză. Alte studii au
demonstrat că IL-10 inhibă metastazele tumorale prin intermediul unui mecanism
dependent de celulele natural killer. [23, 34-35].
IL-12. Celulele monocitare par a fi principala sursă de IL-12, dar şi alte celule
cum ar fi celulele mastocitare, celulele B, keratinocitele şi celulele dendritice pot
produce IL-12. Receptorii pentru IL-12 au fost descrişi la nivelul celulelor NK şi T,
celule care răspund prin îmbunătăţirea proliferării şi creşterea activităţii citolitice. În
plus, citokinele cum ar fi IFN-γ sunt eliberate de celulele T după stimularea cu IL-12.
Niveluri ridicate de interleukina-12 reprezintă un marker de prognostic scăzut, în special
pentru pacienţii cu melanom cu vârstă mai înaintată.
Un studiu efectuat pe 150 de pacienţi cu melanom în stadiul III a constatat că
niveluri crescute de IL-12 sunt asociate cu un risc de deces de 5 ori mai mare. Mai mult,
introducerea genei IL-12 în celulele tumorale sau în fibroblastele mixate ulterior cu
celule tumorale autologe a determinat un puternic efect inhibitor al creşterii, precum şi
efecte antimetastatice. Transferul genei IL-12 a indus un răspuns TH1 şi a generat o
imunitate antitumorală puternică [36–39].
Cel mai notabil rol al IL-17 este implicarea în inducerea şi medierea
răspunsurilor proinflamatorii.
59
IL-17 induce producerea multor altor citokine (cum ar fi IL-6, GM-CSF, IL-1β,
TGF-β, TNF-α), chemokine (inclusiv IL-8, GRO-α, şi MCP-1) şi prostaglandine din
multe alte tipuri de celule (fibroblaşti, celule endoteliale, celule epiteliale, keratinocite şi
macrofage). Funcţia IL-17 este de asemenea esenţială pentru un subset de celule T
CD4+ şi anume celule T helper 17 (Th17). Ca urmare a acestor funcţii, familia IL-17 a
fost asociată cu multe boli imune/autoimune conexe şi cu imunitatea
anti-tumorală [40-41].
TNF-α este considerat un factor răspunzător de caşexia neoplazică, fiind produs
de macrofage, monocite, fibroblaste, keratinocite precum şi alte celule. Este implicat în
inflamaţia sistemică, stimulând reacţia de fază acută. TNF-α este liantul receptorului
factorului de creştere epidermică. Aceasta poate funcţiona printr-un mecanism autocrin
sau paracrin şi contribuie la supravieţuirea tumorii prin stimularea expresiei genelor
anti-apoptotice. Pe de altă parte, este un mediator pro-apoptotic atunci când este
combinat cu interferon. TNF-α este utilizat clinic în asociere cu melfalan în perfuzia
regională hipertermică în tratamentul melanomului membrelor [42-44].
GM-CSF are efecte anti-tumorale, prin generarea de celule prezentatoare de
antigen (APC) eficiente în prelucrarea celulele apoptotice şi inducerea imunităţii
celulare şi umorale. GM-CSF prezintă un interes special deoarece se administrează
clinic ca tratament adjuvant pentru inducerea APC în vaccinurile împotriva
melanomului. Celulele dendritice şi macrofagele sunt eficiente în captarea celulelor
tumorale moarte, in inducţia celulară şi imunitatea umorală. Pe de altă parte, s-a
remarcat că doze mari de GM-CSF administrat în vaccinuri poate avea un efect
imunosupresor. Prin urmare, prezenţa sa în ţesutul melanomului poate indica
imunosupresia locală a celulelor tumorale sau ar putea să inducă celulele dendritice şi
macrofagele sa cureţe resturile de celule tumorale moarte [45-46].
CONCLUZII
Rezultatele noastre au arătat că nivelurile plasmatice a şase citokine inflamatorii,
şi anume - IL-1β, IL-10, IL-17α, IFN-γ, TNF-α şi GM-CSF - au fost semnificativ
crescute la pacienţii cu melanom, în timp ce alte citokine (IL-1α, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8
şi IL-12), deşi au fost crescute la pacienţi, diferenţele nu au prezentat valori
semnificative faţă de lotul de control.
În concluzie, o reţea complexă de citokine pare a fi declanşată în cazul invaziei
melanomului primar, acest răspuns citokinic fiind implicat în reglarea creşterii şi
evoluţiei celulelor melanice. Diferenţele în ceea ce priveşte profilul citokinelor între
pacienţii cu melanom si subiecţii sănătoşi au permis o discriminare robustă între aceste
două grupuri. De asemenea, prin acest studiu am evidenţiat avantajul analizei
multiplexate pentru descoperirea de noi biomarkeri plasmatici şi am creat premisele
unei mai bune înţelegeri a patobiologiei melanomului.
Mulţumiri: Această lucrare a fost susţinută prin CNCSIS – UEFISCSU, număr proiect 1197/2009, PN II
– IDEI, PCE, cod 1750/2008.
BIBLIOGRAFIE
1. Pidhorecky I, Lee RJ, Proulx G, Kollmorgen DR, Jia C, Driscoll DL, Kraybill WG, Gibbs JF.
Risk factors for nodal recurrence after lymphadenectomy for melanoma. Ann Surg Oncol 2001;
8(2): 109-115.
2. Kim SH, Garcia C, Rodriguez J, Coit DG. Prognosis of thick cutaneous, melanoma. J Am Coll
Surg 1999; 188(3): 241- 247.
60
3. Clary BM, Brady MS, Lewis JJ, Coit DG. Sentinel lymph node biopsy in the management of
patients with primary cutaneous melanoma: review of a large single-institutional experience with
an emphasis on recurrence. Ann Surg 2001; 233(2): 250-258.
4. Barth A,Wanek LA,MortonDL. Prognostic factors in 1,521melanoma patients with distant
metastases. J Am Coll Surg 1995; 181(3): 193-201.
5. Manola J, Atkins M, Ibrahim J, Kirkwood J. Prognostic factors in metastatic melanoma: a
pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group trials. J Clin Oncol 2000; 18(22):
3782-3793.
6. Balch CM, Soong SJ, Smith T, Ross MI, Urist MM, Karakousis CP, Temple WJ, Mihm MC,
Barnhill RL, Jewell WR, Wanebo HJ, Desmond R; Investigators from the Intergroup Melanoma
Surgical Trial. Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs. 4 cm
excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. Ann Surg Oncol 2001; 8(2):101-108.
7. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Ruhl J, Howlader N,
Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Cronin K, Chen HS, Feuer EJ,
Stinchcomb DG, Edwards BK. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007, National Cancer
Institute. Bethesda. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/.
8. Yurkovetsky ZR, Kirkwood JM, Edington HD, Marrangoni AM, Velikokhatnaya L, Winans
MT, Gorelik E, Lokshin AE. Multiplex Analysis of Serum Cytokines in Melanoma Patients
Treated with Interferon-alpha2b. Clin Cancer Res 2007;13(8): 2422-2422.
9. Ciotti P, Rainero ML, Nicolò G, Spina B, Garrè C, Casabona F, Santi PL, Bianchi-Scarrà G.
Cytokine expression in human primary and metastatic melanoma cells: analysis in fresh bioptic
specimens. Melanoma Res 1995; 5(1): 41-47.
10. Westphal JR, Van't Hullenaar R, Peek R, Willems RW, Crickard K, Crickard U, Askaa J,
Clemmensen I, Ruiter DJ, De Waal RM. Angiogenic balance in human melanoma: expression of
VEGF, bFGF, IL-8, PDGF and angiostatin in relation to vascular density of xenografts in vivo.
Int J Cancer 2000; 86(6):768-776.
11. Lazar-Molnar E, Hegyesi H, Toth S, Falus A. Autocrine and paracrine regulation by cytokines
and growth factors in melanoma. Cytokine 2000; 12(6): 547-554.
12. Colombo MP, Maccalli C, Mattei S, Melani C, Radrizzani M, Parmiani G. Expression of
cytokine genes, including IL-6, in human malignant melanoma cell lines. Melanoma Res 1992;
2(3): 181-189.
13. Mattei S, Colombo MP, Melani C, Silvani A, Parmiani G, Herlyn M. Expression of
cytokine/growth factors and their receptors in human melanoma and melanocytes. Int J Cancer
1994; 56(6): 853-857.
14. Tartour E, Dorval T, Mosseri V, Deneux L, Mathiot C, Brailly H, Montero F, Joyeux I, Pouillart
P, Fridman WH. Serum interleukin 6 and C-reactive protein levels correlate with resistance to
IL-2 therapy and poor survival in melanoma patients. Br J Cancer 1994; 69(5): 911-913.
15. Soubrane C, Rixe O, Meric JB, Khayat D, Mouawad R. Pretreatment serum interleukin-6
concentration as a prognostic factor ofoverall survival in metastatic malignant melanoma
patients treated with biochemotherapy: a retrospective study. Melanoma Res 2005; 15(3):
199-204.
16. Dummer W, Becker JC, Schwaaf A, Leverkus M, Moll T, Bröcker EB. Elevated serum levels of
interleukin-10 in patients with metastatic malignant melanoma. Melanoma Res 1995; 5(1):
67-68.
17. Vihinen P.P., Pyrhonen S.O., Kahari V.M. New prognostic factors and developing therapy of
cutaneous melanoma. Ann Med 2003; 35(2): 66-78.
18. Houghton AN. Cancer antigens: immune recognition of self and altered self. J Exp Med 1994;
180(1): 1–7.
19. Elias EG, Hasskamp JH, Sharma BK. Cytokines and Growth Factors Expressed by Human
Cutaneous Melanoma. Cancers 2010, 2(2): 794-808.
20. Cruse JM, Lewis RE, Wang H. Cytokines and chemokines. In Cruse JM, Lewis RE, Wang H.
eds. Immunology Guidebook. Amsterdam, The Netherlands, Elsevier Science & Technology
Books. 2004; p. 339–392.
21. Rodeck U. Growth factor independence and growth regulatory pathways in human melanoma
development. Cancer Metastasis Rev. 1993, 12(3-4): 219–226.
22. Krasagakis K, Garbe C, Orfanos CE. Cytokines in human melanoma cells: synthesis, autocrine
stimulation and regulatory functions-an overview. Melanoma Res. 1993, 3(6): 425–433.
61
23. Gray-Schopfer V, Wellbrock C, Marais R. Melanoma biology and new targeted therapy. Nature
2007; 445(7130): 851–867.
24. Tyler DS, Francis GM, Frederick M, Tran AH, Ordóñez NG, Smith JL, Eton O, Ross M, Grimm
EA. Interleukin-1 production in tumor cells of human melanoma surgical specimens. J.
Interferon Cytokine Res. 1995, 15(4): 331–340.
25. Moschos SJ, Edington HD, Land SR, Rao UN, Jukic D, Shipe-Spotloe J, Kirkwood JM.
Neoadjuvant treatment of regional stage IIIB melanoma with high-dose interferon a-2b induces
objective tumor regression in association with modulation of tumor infiltrating host cellular
immune responses. J Clin Oncol 2006; 24(19): 3164 -3171.
26. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, Richards J, Flaherty LE, Ernstoff MS, Smith TJ, Rao U,
Steele M, Blum RH. High and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis
of intergroup trial E1690/S9111/ C9190. J Clin Oncol 2000; 18(12):2444-2458.
27. Kirkwood JM, Richards T, Zarour HM, Sosman J, Ernstoff M, Whiteside TL, Ibrahim J, Blum
R, Wieand S, Mascari R. Immunomodulatory effects of high-dose and low-dose interferon
alpha-2b in patients with high- risk resected melanoma: the E2690 laboratory corollary of
intergroup adjuvant trialE1690. Cancer 2002; 95(5):1101-1012.
28. Kirkwood JM, Manola J, Ibrahim J, Sondak V, Ernstoff MS, Rao U; Eastern Cooperative
Oncology Group. A pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group and intergroup
trials of adjuvant high-dose interferon for melanoma. Clin Cancer Res 2004; 10(5): 1670-1677.
29. Akira, S., Taga T., Kishimoto T. Interleukin-6 in biology and medicine. Adv. Immunol. 1993, 54:
1–78.
30. Leong SR, Lowman HB, Liu J, Shire S, Deforge LE, Gillece-Castro BL, McDowell R, Hébert
CA. IL-8 single chain homodimers and heterodimers: interactions with chemokine receptors
CXCR-1, CXCR-2 and DARC. Protein Sci. 1997, 6(3): 609–617.
31. Gabellini C, Trisciuoglio D, Desideri M, Candiloro A, Ragazzoni Y, Orlandi A, Zupi G, Del
Bufalo D. Functional activity of CXCL8 receptors, CXCR1 and CXCR2, on human malignant
melanoma progression. Eur. J. Cancer 2009, 45: 2618–2627.
32. Varney ML, Johansson SL, Singh RK. Distinct expression of CXCL8 and its receptors CXCR1
and CXCR2 and their association with vessel density and aggressiveness in malignant
melanoma. Am. J. Clin. Pathol. 2006, 125(2): 209–216.
33. Singh S, Sadanandam A, Nannuru KC, Varney ML, Mayer-Ezell R, Bond R, Singh RK. Small-
molecule antagonists for CXCR2 and CXCR1 inhibit human melanoma growth by decreasing
tumor cell proliferation, survival and angiogenesis. Clin. Cancer Res. 2009, 15(7): 2380–2386.
34. Pestka S, Krause CD, Sarkar D, Walter MR, Shi Y, Fisher PB. Interleukin-10 and related
cytokines and receptors. Annu Rev Immunol. 2004; 22: 929-979.
35. Dummer W, Becker JC, Schwaaf A, Leverkus M, Moll T, Bröcker EB. Elevated serum level of
interleukin-10 in patients with metastatic malignant melanoma. Melanoma Res. 1995, 5(1):
67–68.
36. Tan J, Newton CA, Djeu JY, Gutsch DE, Chang AE, Yang NS, Klein TW, Hua Y. Injection of
complementary DNA encoding interleukin-12 inhibits tumor establishment at a distant site in a
murine renal carcinoma model. Cancer Res 1996; 56(15): 3399–3403.
37. Tahara H, Zeh HJ 3rd, Storkus WJ, Pappo I, Watkins SC, Gubler U, Wolf SF, Robbins PD,
Lotze MT. Fibroblasts genetically engineered to secrete interleukin 12 can suppress tumor
growth and induce antitumor immunity to a murine melanoma in vivo. Cancer Res 1994; 54(1):
182–189.
38. Windhagen A, Anderson DE, Carrizosa A, Williams RE, Hafler DA. IL-12 induces human T
cells secreting IL-10 and IFN-γ. J Immunol 1996; 157(3): 1127–1131.
39. Sun Y, Jurgovsky K, Möller P, Alijagic S, Dorbic T, Georgieva J, Wittig B, Schadendorf D.
Vaccination with IL-12 gene-modified autologous melanoma cells: preclinical results and a first
clinical phase I study. Gene Therapy 1998; 5(4): 481–490
40. Murugaiyan G, Saha B. Protumor vs antitumor functions of IL-17. J. Immunol. 2009, 183(7):
4169–4175.
41. Baldwin AS. Control of oncogenesis and cancer therapy resistance by the transcription factor
NF-kappaB. J. Clin. Invest. 2001, 107(3): 241–246.
42. Hayes AJ, Neuhaus SJ, Clark MA, Thomas JM. Isolated limb perfusion with melphalan and
tumor necrosis factor α for advanced melanoma and soft-tissue sarcoma. Ann. Surg. Oncol.
2007, 14(1): 230–238.
62
43. Manna SK, Mukhopadhyay A, Aggarwal BB. IFN-alpha suppresses activation of nuclear
transcription factors NF-Kappa and activation protein 1 and potentiates TNF-induced apoptosis.
J. Immunol. 2000, 165(9): 4927–4934.
44. Rossi CR, Russano F, Mocellin S, Chiarion-Sileni V, Foletto M, Pilati P, Campana LG, Zanon
A, Picchi GF, Lise M, Nitti D. TNF-based isolated limb perfusion followed by consolidation
biotherapy with systemic low-dose interferon alpha 2b in patients with in-transit melanoma
metastases: a pilot trial. Ann. Surg. Oncol. 2008, 15(4): 1218–1223.
45. Serafini P, Carbley R, Noonan KA, Tan G, Bronte V, Borrello I. High-dose granulocyte-
macrophage colony- stimulating factor-producing vaccines impair the immune response through
the recruitment of myeloid suppressor cells. Cancer Res. 2004, 64(17): 6337–6343.
46. Filipazzi P, Valenti R, Huber V, Pilla L, Canese P, Iero M, Castelli C, Mariani L, Parmiani G,
Rivoltini L. Identification of a new subset of myeloid suppressor cells in the peripheral blood of
melanoma patients with modulation by granulocyte-macrophage colony-stimulating factor-based
antitumor vaccine. J. Clin. Oncol. 2007, 25(18): 2546–2553.
63
IMPORTANŢA AUTOGREFELOR ÎN RECONSTRUCŢIA

LANŢULUI OSICULAR ÎN OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ
A. Vlase, V. Costinescu, T.Ghindaru
Disciplina ORL, Facultatea De Medicina,
Universitatea de Medicina şi Farmacie “Gr.T.Popa ” Iaşi
THE IMPORTANCE OF AUTOGRAFTS IN THE RECONSTRUCTIONS OF OSSICULAR

CHAIN IN CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA (ABSTRACT): Improvement of hearing in
ossiculoplasty depends on the efficiency of the methods to reestablish the ossicular continuity and the
connection with the tympanic membrane. While various prosthesis have been used to bridge the ossicular
defect, we have used autogenous bone (incus remnant and cortical bone) and autogenous cartilage ( tragal
and concal) for the reconstruction of ossicular continuity. The study was performed on a lot of 86 patients
suffering of chronic suppurative otitis media, with good cochlear reserve and good eustachian tube
function, admitted in the C.F. Hospital in Iasi during a period of four years. Patiens with atico-antral
disease and cholesteatoma were excluded from the study and all these procedures were intact canal wall
procedures. The operations were done in local or general anesthesia by post-aural or endaural route. After
raising the tympanomeatal flap, it was insured that there was no other disease in the middle ear. The
status of the ossicular chain was assessed. Mastoid antrum was opened in most cases to look for any
disease there. The patency of the aditus was also checked. Ossicular reconstructive procedure was
planned according to the status of the ossicular chain. Temporalis fascia or tragal perichondrum was used
to close the perforation. In this stady, we have included only the cases where autogenous cartilage (tragal
or choncal) or autogenous bone (incus remnant or cortical bone) was used between1) malleus & head of
stapes (malleus-stapes assembly), 2) beetwin malleus & footplate (malleus footplate assembly), 3) stapes
head & newly constructed tympanic membrane(short collumela), 4) footplate & newly constructed
tympanic membrane (long collumela). Hearing results at 18 months follow up have been fairly good, for
example 84% patients had closures of air bone gap within 20 dB and 16% had closure of air bone gap
within 10 dB. The study has revealed fairy good hearing results in patients implanted with autogenous
cartilage and bone autografts. The functional results were better when using bone grafts in favour of
cartilage, these are easily available and cost effective, moreover, they are stable, easily accepted by the
body and never extruded out.
KEY WORDS: OSSICULOPLASTY, AUTOGRAFTS, TYMPANOPLASTY, MIDDLE EAR.
Corespondenţă: Dr. Alex Vlase, medic specialist ORL, Clinica ORL, Sp. Universitar C.F. Iasi, str.
G.Ibraileanu, nr.1, Iaşi, e-mail: alex_vlase@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Reconstrucţia lanţului osicular este o provocare ce se aşteaptă să dea ca rezultate
îmbunătăţirea funcţiei auditive. Mulţi factori afectează rezultatele osiculoplastiei.
Disfuncţia trompei lui Eustache, leziunile fibroadezive şi starea lanţului osicular sunt
doar câţiva factori intrinseci, în timp ce factorii extrinseci sunt tehnica chirurgicală şi
alcătuirea şi compoziţia protezei folosite.
Luînd în considerare diferitele defecte de continuitate ale lanţului osicular
asociate cu otita medie supurată cronică, următoarele anomalii sunt importante:
- afectarea articulaţiei incudostapediale;
*
64
- liza sau absenţa nicovalei;

- liza sau absenţa suprastructurii scăriţei;
- liza sau absenţa ciocanului;
- combinaţii ale celor de mai sus.
MATERIAL SI METODĂ
În funcţie de leziunea existentă se aleg tehnica chirurgicală şi materialul de
protezare pentru a avea rezultate funcţionale auditive postoperatorii optime.
Autogrefele, homogrefele şi protezele sintetice au fost folosite de-a lungul
timpului pentru a suplini defectul osicular. Pennington [1] a prezentat prima mare
propunere pentru utilizarea de materiale de autogrefă lanţul osicular. Remodelarea
elementelor osiculare şi realizarea unor noi suprafeţe articulare au fost continuate de
chirurgii care au încercat să obţină o mai bună stabilitate a lanţului osicular nou format
şi o mai bună eficienţă acustică. Hough 1977 [2].
Deşi nu există nici o diferenţă semnificativă între autogrefe şi homogrefe
osiculare transplantabile în ceea ce priveşte rezultatele, posibilitatea transmiterii bolilor
infecţioase în cazul utilizării homogrefelor a făcut ca acestea să nu mai fie utilizate,
locul lor fiind luat de proteze sintetice. Materiale sintetice diferite precum plasticul,
ceramica, titanul, hidroxiapatita au fost utilizate. De multe ori, în folosirea unora dintre
aceste materiale au apărut complicaţii precum necroză osiculară, respingerea corpului
străin, precum şi costuri crescute ale materialelor sintetice [3].
Simplitatea utilizării autogrefelor în reconstrucţia lanţului osicular a continuat să
menţină atenţia otologilor de-a lungul anilor. Aceste autogrefe pot fi folosite din cartilaj
tragal, concal sau ciocan, nicovală sau corticală temporală autogenă remodelată.
Uşurinţa preparării, excelenta biocompatibilitate, costurile scăzute şi rezultatele
funcţionale auditive sunt marile avantaje ale acestor tipuri de proteze.
S-au efectuat 86 de osiculoplastii de-a lungul a 4 ani la spitalul Universitar C.
F. Iasi. Au fost selectaţi pacienţii cu otite supurate cronice simple, cu o rezervă cohleară
şi o bună funcţie a trompei lui Eustache. Pacienţii cu otite supurate cronice propriu-zise
şi cu colesteatom au fost excluşi din acest studiu. Toate intervenţiile au fost făcute prin
tehnică închisă cu păstrarea peretelui posterior al conductului auditiv extern.
REZULTATE
Aspectele operatorii de prelevare şi remodelare a materialului autolog sunt
prezentate în Fig. 1-3.
Operaţia a fost realizată cu anestezie locală sau generală, pe cale retro sau
endaurală (Fig. 4). După ridicarea lamboului timpanomeatal, ne-am asigurat de fiecare
dată că nu sunt identificate şi alte afecţiuni ale urechii medii. Starea lanţului osicular a
fost evaluată, antrul mastoidian a fost deschis în majoritatea cazurilor, pentru a vedea
dacă nu se ascunde o leziune la acest nivel. Permeabilitatea aditusului a fost de
asemenea verificată, procedura de reconstrucţie a lanţului osicular a fost planificată în
funcţie de integritatea acestuia. Fascia temporală sau pericondrul tragal au fost folosite
pentru închiderea perforaţiei (Fig. 5).
În acest studiu, am inclus doar cazurile cu autogrefă de cartilaj (tragal sau

concal) sau autogrefe osoase : nicovală (Fig. 1-3) sau osul cortical care au fost interpuse
între : 1. ciocan şi capul scăriţei (ansamblul ciocan-cap scăriţă), 2. ciocan şi platina
scăriţei (ansamblul ciocan-platină scăriţă), 3. capul scăriţei şi membrana timpanică nou
65
construită (columelă scurtă), 4. platina scăriţei şi membrana timpanică nou construită

(columelă lungă).
Fig.1 Prelevarea nicovalei Fig.2 Remodelarea nicovalei timpul 1
Fig. 3 Remodelarea nicovalei timpul 2 Fig.4 Introducerea nicovalei in casa

timpanului
Fig. 5 Repoziţionarea lamboului timpanal
Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul de reconstrucţie este detaliată în tabelul

1.
66
Tabel 1.
Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de reconstrucţie
Tipul de reconstrucţie Nr. de pacienţi
ansamblul ciocan-cap scăriţă 28
ansamblul ciocan-platină scăriţă 18
columelă scurtă 24
columelă lungă 16
La toţi pacienţii osiculoplastia a fost realizată cu cartilaj sau os autolog, după

cum se poate observa în tabelul 2.
Tabel 2.
Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul autogrefei
Material folosit Nr. de pacienţi
Cartilaj tragal sau concal 23
Nicovală remodelată 36
Corticală temporală remodelată 27
Reconstrucţia membranei timpanice, unde a fost necesară, s-a realizat cu

pericondrul tragal sau fascie temporală (Fig. 5).
Toţi pacienţii au fost supuşi la o audiogramă înainte de operaţie şi post operator
la 6, 12 şi 18 luni. Au fost comparate frecvenţele de 500, 1000 şi 2000 de herţi între
rezultatele pre şi post operatorii. Câştigul auditiv care reiese din rezultatele auditive este
bazat pe comparaţia mediei pre şi post operatorii a celor trei frecvenţe conversaţionale
amintite mai sus. În acest studiu, am inclus pacienţi care au fost urmăriţi şi testaţi
auditiv cel puţin 2 ani post operator.
În studiul nostru am observat că 91% din pacienţi prezentau un Rine audiometric
preoperator de mai mult de 30 dB. Rine-ul audiometric a fost obţinut scăzînd din curba
de conducere aeriană, curba de conducere osoasă.
Rezultatele operaţiilor au fost evaluate în funcţie de câştigul auditiv obţinut şi au
variat în funcţie de tipul de reconstrucţie (Tabel 3).
În cazul folosirii interpoziţiei nicovalei între ciocan şi capul scăriţei s-a obţinut
în 87 % din cazuri un câştig audiometric de peste 20 de dB şi în 13% din pacienţi un
câştig audiometric de peste 10 db. Rezultatele pentru ansamblul ciocan-platină scăriţă şi
pentru columelă scurtă au fost comparabile.
Tabel 3.
Rezultate în funcţie de tipul de reconstrucţie
Câştig audiometric > 10 dB Câştig audiometric > 20 dB
Reconstrucţie
Nr. pacienţi Procentaj Nr. pacienţi Procentaj
Ansamblul ciocan-cap scăriţă 4 13% 24 87%
Ansamblul ciocan-platină scăriţă 3 16% 15 84%
Columelă scurtă 5 42% 19 79%
Columelă lungă 6 35% 10 65%
Când au fost evaluate rezultatele în funcţie de materialul de grefă folosit, s-a

descoperit un câştig audiometric postoperator a fost comparabil la pacienţii la care s-a
folosit nicovala sau corticala temporală. Rezultatele auditive au fost mai bune la
67
pacienţii la care s-a folosit o autogrefă osoasă faţă de cei la care s-a utilizat autogrefă
cartilaginoasă (Tabel 4).
Tabel 4.
Rezultate în funcţie de tipul autogrefei
Câştig audiometric > 10 dB Câştig audiometric > 20 dB
Tipul autogrefei
Nr. pacienţi Procentaj Nr. pacienţi Procentaj
Nicovală remodelată 6 16% 30 84%
Os cortical temporal 5 41% 22 82%
Cartilaj 7 28% 16 72%
DISCUŢII
Autogrefa de nicovală a fost folosită pentru reconstrucţia osiculară de Hall şi
Rytzner [4], iar osul cortical de către Hough [5] şi Zollner [6]. Deşi s-a dovedit că
rezultatele pe termen lung sunt slabe datorită atrofiei, Mills [7] şi Bauer [8] au raportat o
experienţă favorabilă şi o stabilitate histologică.
Guildford [9] a recomandat folosirea protezelor de os autolog (temporală
corticală, nicovală şi ciocan) atîta timp cît ansamblul format este stabil în urechea
medie. Ei au oferit o bună menţinere a rezultatelor auditive şi nu au fost asociate
niciodată cu respingerea.
Austin [10], Fisch [11] şi Pennington [12] au raportat o bună stabilitate şi
rezultate auditive bune prin folosirea autogrefelor de-a lungul timpului, urmărind
cazurile timp de doi, trei, până la zece ani.
Luetje et al [13] au folosit pericondru ataşat la cartilajul tragal pentru
reconstrucţie şi au descoperit că este mai sigur, de încredere şi poate fi folosit în
chirurgia primară a otitelor cronice. Rezultatele auditive raportate de ei au fost că 79%
dintre pacienţi au arătat un câştig audiometric de 20 de dB şi la 21% din pacienţi de
10dB.
Black [14] a comparat rezultatele interpoziţiei dintre ciocan şi capul scăriţei cu
ciocan şi platina scăriţei şi a obţinut un câştig audiometric de 20 de dB la 86% din
pacienţi la prima situaţie şi 14% din pacienţi în a doua situaţie.
McGee şi Hough [15] au raportat rezultate excelente cu un Rine audiometric
postoperator până în 10 dB folosind ca material autolog elemente ale lanţului osicular
(nicovală, ciocan). Conform celor raportate de ei, tipul leziunii osiculare influenţează
succesul operaţiei. Prezenţa suprastructurii scăriţei are rezultzate funcţionale cu un
câştig audiometric de peste 20 de dB în 85% din cazuri; în absenţa suprastructurii
scăriţei se obţine un câştig de 20 de dB în doar 73% din cazuri.
Bauer [8] a analizat în cei 34 de ani de experienţă folosirea autogrefelor de
nicovală şi os cortical prin care a format o columelă între capul scăriţei şi membrana
timpanică. În studiul său 85% din pacienţi au prezentat un câştig de peste 20 de dB şi
15% din pacienţi un câştig de 10 dB la care membrana timpanică era integră.[16,17].
Kartush [18] a descoperit că rezultatele obţinute în folosirea autogrefelor
realizate din modelarea nicovalei şi a osului cortical sunt comparabile. A observat, de
asemenea, că autogrefele obţinute din material osos realizează o transmitere mai bună
decât cele din cartilaj, avînd ca rezultat un câştig auditiv mai bun.[19,20].
68
CONCLUZII
În studiul nostru rezultatele generale au arătat un câştig audiometric de peste 20
de dB în 84% din cazuri şi un câştig audiometric de 10 dB în 37% din cazuri.
Am analizat rezultatele noastre în funcţie de tipul de reconstrucţie şi am
descoperit că autogrefa interpusă între ciocan şi capul scăriţei a dat rezultatele cele mai
bune, 87% din pacienţi au avut un câştig audiometric de peste 20 de dB, urmat de
interpoziţia autogrefei între ciocan şi platina scăriţei şi de cei cu columelă scurtă, adică
84%, respectiv 79% cu câştig auditiv de peste 20 de dB.
Rezultate funcţionale mai bune au fost obţinute în cazul utilizării nicovalei sau a
osului cortical remodalat faţă de utilizarea numai a cartilajului tragal sau concal.
Într-o epocă în care o mare varietate de materiale protetice sunt folosite pentru a
reconstrui şi înlocui lanţul osicular, autogrefele joacă încă un rol important prezentînd
următoarele avantaje: uşor disponibile, mult mai accesibile din punct de vedere al
costurilor decât protezele sintetice , stabile şi uşor acceptate de organism fiind bine
tolerate în urechea medie şi nu în ultimul rând cu rezultate funcţionale marcabile.
BIBLIOGRAFIE
1. Pennington CL. Incus Interposition Techniques. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology.
1973; 82(4): 568-570.
2. Hough JVD. Ossicular Malformations and their Correction. In proceedings of fifth Shambough
International Workshop on otomicro surgery and third Shea Fluctuant hearing loss Symposium,
Hunts Ville Alabama. 1977; 5(3): 186-194.
3. Glassock III ME, Gulya AJ. Tympanoplasty In Aristides Sysmanis, editor. Surgery of the ear.
5th edition, Hamilton Ontario: Ed. BC Decker Inc; 2003. p. 463-486.
4. Hall A, Rytzner C. Stapedectomy and autotransplantation of Ossicles. Acta OtoLaryngol. 1957;
47(4): 318-324.
5. Hough JVD. Incudo-stapedial joint separation: etiology, treatment and significance.
Laryngoscope 1959; 69(6): 644-664.
6. Zollner F. Technik der forming einer Columella aus Knochen, Z. Laryngol Rhinol Otol. 1960;
39(5): 536-540.
7. Mills RF, Cree LA. Histological Fate of Cortical Bone Autograft in Middle Ear. Clinical
Otolaryngology 1995; 20(4): 365-367.
8. Bauer M. Ossiculoplasty: Autogenous Bone Grafts, 34 year experience. Clinical Otolaryngology
2000; 25(4): 257-263.
9. Guildford FR. Reposition of Incus. Laryngoscope 1965; 75(2): 236-242.
10. Austin DF. Ossicular Recontruction. Otolaryngologic Clinics of North America, 1982; 18(5):
145-160.
11. Fisch U, May JS, Linder T. Ossiculoplasty In Fisch U. editor. Tympanoplasty, mastoidectomy
and stapes surgery, New York; Ed. Thieme Medical Publishers; 2008. p. 313-324.
12. Pennington CL. Incus Interposition – a 15 years report . Annals of Otology, Rhinology and
Laryngology. 1983; 92(3): 568-570.
13. Luetje CM, Denninghoff JS. Perichondrial Attached Double Cartilage Block: a Better
Alternative to PORP. Laryngoscope 1987; 97(9): 1106-1108.
14. Black B. Spanner Malleus stapes-footplate assembly. Laryngoscope 1994; 104(6): 775-778.
15. McGee M, Hough JVD. Ossiculoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32(3):
471-487.
16. Haberman RS. Ossiculoplsty In Bojrab DI, Babu SC. editor. Middle ear and mastoid surgery.
New York; Ed. Thieme. 2004; p. 151-158.
17. Lesser Th. Mechanics and material in middle ear reconstruction. Clinical Otolaryngology 1991;
16(1): 29-32.
18. Kartush JM. Ossicular Chain Reconstruction. Otolaryngologic Clinics of North America 1994;
27(4): 689-715.
19. Dornhoffer J. Cartilage Tympanoplasty: indications technics and outcomes in 1000- pacient
series. Laryngoscope 2003; 113(11): 1844-1856
69
20. Bone RT., Gardner EK., Dornhoffer JL. Succes of cartilage grafting in revision tympanoplsty
without mastoidectomy. Otol Neurotol. 2004; 25(5): 678-681Kartush JM: Ossicular Chain
Reconstruction. Otolaryngologic Clinics of North America 27, 1994; 689-715
70
HISTEROSCOPIA, METODĂ MINIM INVAZIVĂ DE

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN INFERTILITATEA DE CAUZĂ
UTERINĂ
Nora (Dumitriu) Miron, Ivona Anghelache-Lupașcu, Demetra Socolov,
Cristina David, R.Socolov
Catedra de Obstetrică și Ginecologie
Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași, România
HYSTEROSCOPY, A MINIMALLY INVASIVE METHOD FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT

OF UTERINE INFERTILITY (ABSTRACT): Hysteroscopy is an endoscopic procedure which consists
of introducing a telescope connected to a camera through the dilated cervical canal into the uterine cavity
for the visualisation of the cervical canal, uterine cavity and tubal ostiums. It is a minimally invasive
method that allows diagnosis and / or treatment of a wide variety of pathologies affecting the proper
functionality of internal female genitalia (menstrual and reproductive function). Objectives: It seeks to
examine both the frequency and types of endouterine pathology involved in female infertility (intrauterine
adhesions, fibroids, polyps, endometritis, adenomiosis). .Material and methods: The study was conducted
on 161 infertile patients admitted in "Cuza Voda" Hospital, Iasi, between January 2008 - March 2010.
Results: We have investigated patients aged 21-41 years (mean 31 years) with primary infertility - 66
cases (40.99%) and secondary infertility - 95 cases (59.01%). All patients were examined by
hysteroscopy combined with laparoscopy for an infertility investigation protocol under general
anaesthesia. There was no recorded incident or complication. Conclusions: Hysteroscopy proved to be a
useful and relatively “easy to perform” manoeuvre in the diagnosis and treatment of endouterine
pathology. It is important to note that one can identify diseases not diagnosed by ultrasound or
hysterosalpingography (endometriosis and filmy adhesions).
KEYWORDS: FEMALE UTERINE INFERTILITY; HYSTEROSCPY; ENDOMETRIAL

PATHOLOGY.
Corespondenţă: Nora (Dumitriu) Miron, doctorand Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”,
Iași Tel: 0722299940, e-mail: nora.miron@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Afecțiunile endouterine care au implicații în fertilitatea feminină se constituie
într-o patologie complexă care pune probleme de diagnostic și tratament. Dintre acestea,
cel mai frecvent întâlnite sunt sinechia uterină, polipii endometriali, fibroamele
intracavitare, malformațiile și corpii străini (dispozitivele intrauterine sau fire de sutură).
Factorul uterin reprezintă 2-3% din cauzele de infertilitate, dar leziunile
intrauterine sunt mult mai frecvente la femeile infertile (40-50%), pentru toate aceste
patologii relația de cauzalitate cu infertilitatea nefiind foarte clară. Histeroscopia este
considerată „standardul de aur” în evaluarea cavității uterine [1]. Totuși, OMS
recomandă histerosalpingografia ca procedeu de primă intenție în explorarea cavității
uterine, deoarece în același timp se poate evalua și starea trompelor Falloppe.
Histeroscopia diagnostică este recomandată de OMS doar dacă ecografia transvaginală
sau histerosalpingografia indica un aspect patologic [1] sau după un eșec fertilizare in
vitro [1].
*
71
Și totuși, în ultimii ani tot mai mulți practicieni recomandă histeroscopia de

ambulator de rutină, ca metodă inițială de explorare a cavității uterine, din cauza
frecvenței crescute a patologiei uterine la pacientele infertile. Acest fapt se datorează
atât acurateței crescute a metodei, cât și miniaturizării echipamentului de histeroscopie,
care permit efectuarea tehnicii în ambulator, chiar fără anestezie.
Acest studiu retrospectiv îşi propune ca obiective, evaluarea patologiei
endouterine într-un lot de paciente infertile care au efectuat histeroscopie, analizând
următoarele aspecte: frecvența, principalele tipuri de patologii întâlnite, repartiția lor pe
vârste, corelația cu rezultatele ecografiei transvaginale, histerosonografiei şi ale
histerosalpingografiei pentru cazurile la care toate aceste date au putut fi obținute.
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 159 paciente, internate în Clinica a II-a
Ginecologie a Maternității Cuza-Vodă și în Clinica Ginecologie a Maternității Elena-
Doamna din Iași, în perioada ianuarie 2008 - martie 2010, care au efectuat o
histeroscopie în cadrul unui bilanț de infertilitate.
Investigația a fost efectuată în cadrul unui protocol mai complex pentru
depistarea cauzelor de infertilitate. Acest protocol inițial, cuprindea verificarea
permeabilității tubare (prin histerosalpingografie și ultrasonografie cu ser fiziologic
barbotat cu aer), urmate de o laparoscopie diagnostică cu Dye test cuplată cu o
histeroscopie; evaluarea rezervei ovariene prin dozări hormonale (FSH, LH, Estradiol-în
ziua 2-3 de ciclu menstrual), monitorizarea ecografică a ovulației, analize de
microbiologie (pentru depistarea infecțiilor cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum și Neisseria Gonorrhoeae), precum şi verificarea
factorului masculin (spermogramă si spermocultură).
Atât histeroscopia, cât și laparoscopia au fost efectuate cu aparatura Karl Storz
Endoskope, Germania, 2008. Pentru histeroscopie s-a folosit histeroscopul rigid cu
canal de lucru cu dublu flux (telescop de 2,7 mm. și vedere la 30° cu teaca externă cu
diametrul de 6,5 mm. și canal operator de 5 FR). Presiunea s-a realizat cu ajutorul
endomatului Hammou, iar ca mediu de distensie s-a folosit serul fiziologic. Pentru toate
cazurile s-a efectuat anestezie generală.
Histeroscopiile s-au efectuat conform unui protocol de lucru, ce cuprinde:
inspecția canalului cervical; inspecția cavității uterine; verificarea celor două orificii
tubare; prelevarea unei biopsii de endometru; tratamentul leziunilor existente (dacă
situația impune).
REZULTATE
Pacientele din studiu au avut o vârste cuprinse între 21-41 ani (mediana - 31
ani), fiind investigate pentru infertilitate primară – 66 cazuri (40,99 %) şi infertilitate
secundară – 95 cazuri (59,01%) cu durata de peste 1 an.
La 46 de paciente (28,57%) histeroscopia a fost normală, iar la 115 paciente
(71,43%) s-au decelat diverse patologii după cum urmează: sinechie uterină 63 cazuri
(54,78%); fibrom intracavitar - 4 cazuri (3,47%); polipi intracavitari - 12 cazuri
(10,43%); hiperplazie simpla de endometru - 3 cazuri (2,6%); stenoza orificiului intern
al colului uterin - 2 cazuri (1,74%); malformatii uterine - 14 cazuri (12,17%); corpi
străini intrauterini - 1 caz (0,87%); endometru hipotrofic neconcordant cu faza ciclului
menstrual (endometrul cu stimul estrogenic insuficient) - 8 cazuri (6,95%); endometrită
cronică - 8 cazuri (6,95%) (Fig. 1).
72
În 46 cazuri endometrul a fost de aspect normal, corespunzător cu faza ciclului

menstrual declarată de pacientă.
sinechie uterină
60
fibrom intracavitar
50
polipi intracavitari
40
hiperplazie simpla de
endometru
30 stenoza orificiului
intern al colului uterin
20 malformatii uterine
corpi străini
10 intrauterini
endometru hipotrofic
0
Patologie intrauterină endometrită cronică
Fig.1 Distribuția procentuală a patologiei endouterine diagnosticată histeroscopic
Dintre cazurile diagnosticate cu sinechie uterină (Fig. 2), 48 cazuri au prezentat

aderențe velamentoase (gradul 1 după Wansteker) care au fost desfăcute cu
histeroscopul în momentul pătrunderii în cavitatea uterină, iar sinechiile vechi, fibroase
(10 cazuri – gradul 2; 3 cazuri – gradul 3; 2 cazuri – gradul 4 după Wansteker), au fost
desfăcute cu foarfecul sau cu pensa prin trocarul de lucru al histeroscopului (Fig. 3,4).
Fig.2 Sinechie uterină
73
În aceste din urmă cazuri, dupa liza sinechiei a fost montat un dispozitiv
intrauterin (DIU) temporar, pentru a menține depărtați pereții cavității uterine și pentru a
permite endometrului să se refacă corespunzător.
Fig.3 Sinechie uterină desfăcută cu Fig.4 Sinechie uterină desfăcută

foarfecele prin canalul de lucru al cu pensa prin canalul de lucru
histeroscopului al histeroscopului
Polipii intracavitari diagnosticați histeroscopic (12 cazuri), au fost în majoritate

unici (10 cazuri), iar în 2 cazuri s-au evidențiat polipi multipli. Cei mai mulți au fost
polipi pediculați (11 cazuri), iar localizarea în ordinea frecvenței a fost următoarea:
istmică - 58,33%; în coarnele uterine - 25%; fundică - 8,33%; cervicală - 8,33%.
Polipii intracavitari pediculați (Fig. 5) au fost extrași cu pensa prin torsiune
(Fig.6), apoi s-a efectuat chiuretajul cavității uterine și rezultatul s-a reverificat
histeroscopic. Produsul s-a trimis la examen anatomo-patologic.
Fig.5 Polip pediculat ce ocupă Fig.6 Polip uterin

intreaga cavitate uterină
Fibroamele intracavitare (Fig. 7) au fost inițial vizualizate ecografic și s-a

constatat ca volumul lor este intre 1 și 3 cm, iar localizarea este predominant
submucoasă (condiția ca ele să poată fi rezecate histeroscopic este ca raportul ecografic
să fie 2/3 intracavitar și 1/3 intramural).
74
În toate cele 4 cazuri s-a practicat extracția nodulilor fibromatoși cu foarfecele și

chiureta, cu rezultate satisfăcătoare.
Fig.7 Fibrom intracavitar (perete anterior uterin)
Malformaţiile uterine diagnosticate histeroscopic au fost: sept complet de la

fundul uterului până la orificiul intern al colului – 1 caz; sept incomplet – 5 cazuri; fund
uterin arcuat – 2 cazuri (sept < 2 cm. măsurat ecografic); cavitate uterină cilindrică (cu
diametrul transvers îngustat) – 3 cazuri; cavitate uterină hipoplazică grad I – 2 cazuri
(diametrul transvers < 3 cm. măsurat ecografic); cavitate uterină asimetrică, cu
hipoplazia cornului stâng uterin – 1 caz.
Dintre acestea, cazurile diagnosticate cu sept complet sau incomplet au fost
rezolvate pe cale histeroscopică, efectuându-se rezecţia septurilor cu foarfecele;
celelalte cazuri au beneficiat doar de diagnostic.
Am diagnosticat un caz cu corp străin intrauterin, respectiv fire neresorbabile de
nylon chirurgical restante după operație cezariană efectuată în urmă cu 10 ani. S-a
practicat extragerea firelor cu pensa prin canalul de lucru al histeroscopului, apoi s-a
efectuat chiuretaj uterin biopsic.
DISCUŢII
Utilizarea histeroscopiei în investigarea infertilității de cauză uterină, intră din ce
în ce mai mult în practica ginecologică. Avantajele tehnicii sunt reprezentate de
posibilitatea diagnosticului direct macroscopic, eventual suplimentat de examenul
microscopic, şi de opțiunile terapeutice conservatoare accesibile tehnicii endoscopice.
Caracterul invaziv al metodei, cândva un impediment major, devine tot mai
puţin important datorită miniaturizării echipamentului şi pregătirii adecvate a
specialiștilor.
În ceea ce priveşte principalele etiologii ale infertilității de cauză uterină,
remarcăm că la cele la care histeroscopia a decelat o patologie, ea a fost cel mai frecvent
legata de sinechii (54,78% din total). Aceasta este o particularitate a situației de la noi,
în care endometrul este traumatizat prin chiuretaje, agresiuni perinatale sau inflamații
persistente, în timp ce în alte țări, ponderea sinechiilor între cazurile de infertilitate este
75
mai mica [2-5] și se datorează mai mult unor gesturi terapeutice intrauterine
(miomectomie, polipectomie).
Sinechia reprezintă o problemă majoră de infertilitate şi prin posibilitățile
limitate terapeutice. Liza histeroscopică este o manevră dificilă, cu risc de complicații,
iar rata de recidivă este mare atât în experiența noastră cat si în literatură [6,7]. De
câțiva ani, plasarea unui dispozitiv intrauterin în cavitatea uterină după liza sinechiei şi
menținerea acestuia timp de 3 luni, este considerată metoda standard de prevenție a
aderențelor intrauterine [5,8].
Restul patologiilor uterine determinând infertilitate s-au întâlnit în cazurile
noastre cu o frecvență apropiată de cea din literatură [9-11]. Fibroamele intracavitare au
fost rezolvate de asemenea pe cale histeroscopică, sub control pre şi postoperator
ecografic, iar polipii prin torsiune cu pensa histeroscopică.
Malformațiile uterine au fost reprezentate în mai mult de jumătate din cazuri de
utere septate, suspectate premergător intervenției şi confirmate intraoperator și la care
septurile incomplete au fost rezecate “la rece” cu foarfecele histeroscopic, metoda
recomandată de altfel în literatură ca având un risc mai mic de perforații [9,12].
Rezecția histeroscopică a septurilor uterine ajută la creșterea ratei de obținere a
sarcinilor și de asemenea la reducerea ratei avorturilor spontane și a nașterilor premature
[6,13].
Analizând sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitivă și valoarea
predictiv negativă a histerosalpingografiei, a histerosonografiei cu ser fiziologic
barbotat și a ecografiei transvaginale, constatăm că, prin neefectuarea histeroscopiei în
cadrul bilanțului inițial, rămân nediagnosticate un număr mare de leziuni cu o implicare
potențială în infertilitate. Acest fapt ne permite să propunem histeroscopia diagnostică
în bilanțul inițial al unei infertilități.
CONCLUZII
Frecvența crescută a patologiei endouterine la pacientele infertile, cât și
acuratețea diagnostică a histeroscopiei, neegalată de celelalte metode de explorare a
cavității uterine (histerosalpingografia, histerosonografia cu ser fiziologic barbotat și
ecografia transvaginală) ne permit să o propunem ca metodă de rutină în bilanțul inițial
al unui cuplu infertil. În acest studiu, toate histeroscopiile au fost efectuate sub anestezie
generală, datorită protocolului de investigare particular adoptat de clinica noastră (în
majoritatea cazurilor histeroscopia a fost efectuată concomitent cu laparoscopia
diagnostică). Miniaturizarea instrumentarului de histeroscopie, ne oferă posibilitatea
practicării tehnicilor minim invazive în condiții de ambulator, chiar cu anestezie locală.
În acest fel, ar putea fi introdusă ca metodă de rutină pentru investigarea infertilității
feminine.
BIBLIOGRAFIE
1. Koskas M, Mergui JL, Yazbeck C, Uzan S, Nizard J. Office histeroscopy for infertility: a series
of 557 consecutive cases. Obstet Gynecol Int. 2010; 2010: 168096.
2. Fedele L, Vercellini P, Viezzoli T, Ricciardiello O, Zamberletti D. Intrauterine adhesions:
current diagnostic and therapeutic trends. Acta Eur Fertil 1986; 17(1): 31–37.
3. Feng ZC, Huang YL, Sun JF, Yang BY, Xue BR, Zhuang LQ. Diagnostic and therapeutic
hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesion. Clinical analysis of 70 patients. Chin Med J
(Engl). 1989; 102(7): 553-558.
4. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H. Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions
evaluated by hysteroscopy: a prospective study. Hum Reprod 1993; 8(3): 442–444.
76
5. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment,
and reprodactive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(6 Pt 1): 1459-1470.
6. Weiss A, Shalev E, Romano S. Hysteroscopy may be justified after two miscarriages. Hum
Reprod 2005; 20(9): 2628–2631.
7. Pabuçcu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A. Hysteroscopic treatment of intrauterine
adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil
Steril 1997; 68(6): 1141–1143.
8. Nappi C, Di Spiezio Sardo A, Greco E, Guida M, Bettocchi S, Bifulco G. Prevention of
adhesions in gynaecological endoscopy. Hum Reprod Update 2007; 13(4): 379–394.
9. Heinonen PK, Pystynen PP. Primary infertility and uterine anomalies. Fertil Steril 1983; 40(3):
311–316.
10. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the
evidence. Fertil Steril 2009; 91(4): 1215–1223.
11. Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, Cendrowski K, Wypych P, Swiderska K. The
effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet
Gynecol 2003; 30(1): 23–25.
12. Letterie GS. Structural abnormalities and reproductive failure: Effective techniques of diagnosis
and management. New York. Blackwell Science. 1998; p. 98-32.
13. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a rewiew of managment and reproductive
outcome. Fertil Steril 2000; 73(1): 1–14.
77
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL

COLANGIOCARCINOMULUI HILAR - PREZENTARE DE CAZ
V. Gavrilovici¹, F. Grecu², A. Lăpuşneanu², D. Ferariu³ Cr. Dragomir²
1. Spitalul „Sf. Ioan cel Nou” Suceava, Secţia Chirurgie generală,
doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Clinica III Chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
3. Departamentul de Anatomie Patologică, Sp. „Sf Spiridon”, Iaşi
RADICAL SURGICAL TREATMENT FOR HILAR CHOLANGIOCARCINOMA. CASE REPORT

(ABSTRACT): The surgical approach to hilar cholangiocarcinoma has changed during last decades from
local and non-radical resection to aggressive surgery, including extended liver resections, with low
morbidity and mortality rate and better survival. We present the case of a patient with hilar
cholangiocarcinoma (classified type IIIb Bismuth-Corlette) treated by left hepatectomy and segment I
resection, en bloc with extrahepatic bile duct and periarterial lymphadenectomy. Patient received
postoperatively partial adjuvant treatment and is alive three years later.
KEY WORDS: HILAR CHOLANGIOCARCINOMA, AGGRESSIVE SURGERY, LEFT

HEPATECTOMY, SEGMENT I RESECTION
Corespondenţă: Dr. Valeriu Gavrilovici, Secţia Chirurgie generală, Spitalul „Sf. Ioan cel Nou” Suceava,
B-dul 1 Decembrie 1918, nr.21, Suceava*.
INTRODUCERE
Colangiocarcinoamele sunt tumori dezvoltate din epiteliul ductal biliar. Ele pot
apărea în orice segment al ductelor intrahepatice (colangiocarcinoame intrahepatice,
CCI) sau extrahepatice, de la ficat până la ampula Vater.
Colangiocarcinoamele hilare (CCH) sunt cele care interesează confluenţa biliară
şi au fost descrise de Gerald Klatskin în 1965 [1]. Înainte de anii şaptezeci majoritatea
pacienţilor nu erau supuşi intervenţiilor chirurgicale cu viză curativă iar în rarele cazuri
de excizie tumorală locală, aceasta se făcea cu radicalitate redusă şi supravieţuire
precară [2]. Ulterior rata de rezecabilitate în CCH a crescut prin adoptarea unei atitudini
mai agresive în rezecţia convergenţei biliare, cu sau fără rezecţie hepatică asociată.
[3,4], chirurgii hepatobiliari cu experienţă în acest tip de patologie demonstrând că o
abordare agresivă în rezecarea CCH este posibilă, cu rate de mortalitate scăzută şi cu
şanse curative mai mari [5-7].
PREZENTARE DE CAZ
Pacientul B.G. în vârstă de 49 de ani, fără antecedente personale semnificative a
fost internat în Clinica III Chirurgie a Universităţii de Medicină şi Farmacie
„Gr. T. Popa” Iaşi în noiembrie 2008 pentru icter sclero-tegumentar cu debut insidios,
*
78
relativ recent şi evoluţie progresivă, indolor, afebril, însoţit de prurit şi semne de

impregnare neoplazică - astenie fizică şi scădere ponderală (aproximativ 5 kg în două
săptămâni), scaune acolice.
Examenul clinic a evidenţiat icter sclerotegumentar intens, abdomen uşor mărit
de volum pe seama panicului adipos, dureros difuz la palparea profundă la nivelul
etajului abdominal superior, cu maximum de intensitate în hipocondrul drept, fără
semne de iritaţie peritoneală. Bilanţul biochimic şi hematologic au relevat sindrom
anemic (hemoglobină 12,5 g/dl, hematocrit 36,9%), trombocitoză (467000/mm3),
sindrom de colestază (bilirubină totală 5,2 mg/dl, bilirubină directă 3,54 %, fosfatază
alcalină 1279 UI/L) şi transaminaze mărite (TGO 234 UI/L; TGP 365 UI/L), fără
modificari ale probelor de coagulare. Examenul ecografic abdominal a arătat colecist cu
dimensiuni obişnuite, conţinut lichidian, fără calculi, căile biliare intrahepatice dilatate,
convergenţa canalelor hepatice nevizualizată, calea biliară principală de 4 mm, ficat cu
structura omogenă, vena portă normală ca dimensiuni, permeabilă.
Examinarea colangiografică prin rezonanţă magnetică (MRCP) a depistat o
formaţiune expansivă în 1/3 proximală a coledocului, cu invazia canalului hepatic drept
şi stâng şi dilataţia căilor biliare intrahepatice, adenopatii în hilul hepatic, cu diametrul
maxim de 10 mm (Fig.1).
A B
C D
Fig. 1 MRCP
A. aspect lacunar la nivelul confluentului biliar superior; B. absenta
metastazelor hepatice; C., D. dilatatia cailor biliare intrahepatice
predominant la nivelul lobului hepatic stang.
Diagnosticul stabilit fiind de tumoră de convergenţă (tumoră Klatskin) s-a decis

realizarea unei intervenţii chirurgicale cu intenţie radicală.
79
S-a efectuat laparotomie subcostală dreaptă, branşată la stînga şi cranial către

apendicele xifoid. După colecistectomie, explorarea intraoperatorie a pediculului
hepatic şi a ficatului a identificat tumora la nivelul convergenţei canalelor hepatice drept
şi stâng, având dimensiuni de aproximativ 3/4 cm, de consistenţă dură, cu extensie
nivelul canalului hepatic stâng.
S-a practicat decolare duodenopancreatică pentru explorare limfogaglionară,
constatându-se adenopatii pediculare. Examenul histopatologic extemporaneu a doi
ganglioni pericoledocieni (distal şi retroduodenopancreatic) nu a evidenţiat diseminare
tumorală. În urma inventarului lezional locoregional şi general care nu atestă diseminare
la distanţă, s-a decis efectuarea unei rezecţii cu viză radicală.
După mobilizarea ficatului stâng, prin secţiunea ligamentelor de susţinere, s-a
efectuat ecografie intraoperatorie (Doppler) care a apreciat rapoartele tumorii cu
ramurile portale şi canalele biliare la nivelul plăcii hilare. Tumora obstrua cvasicomplet
canalul hepatic stâng determinând dilatarea importantă a căilor biliare intrahepatice pe
partea stângă, fără invazia venei porte.
S-a continuat cu disecţia pediculului hepatic, evidenţiindu-se o distribuţie
vasculară arterială modală cu bifurcaţia arterei hepatice proprii la distanţă de tumora
hilară, procesul tumoral înglobând doar ramul stâng al acesteia (Fig. 2A).
A B
Fig. 2 Aspect intraoperator

A. Disecţia elementelor hilului hepatic
B. Tranşa de rezecţie după hepatectomie stangă
Ramul stîng al venei porte nu prezenta invazie tumorală. Dupa ligatura ramului
stâng al arterei hepatice şi secţionarea distală în segmentul retroduodenal al coledocului,
s-a reclinat cranial calea biliară şi s-a continuat disecţia şi separarea acesteia de planul
venei porte şi ramurilor drept si stâng, la nivelul plăcii hilare. S-a clampat şi secţionat
ramul stâng al venei porte, urmând sutura bontului portal. Disecţia canalului hepatic
drept s-a efectuat la distanţă de convergenţă şi de limita macroscopică a tumorii, în
grosimea parenchimului hepatic; s-a identificat astfel un canal hepatic drept cu traiect
scurt (aproximativ 5 mm) cu o convergenţă a canalelor sectoriale paramedian (anterior)
şi lateral (posterior) apropiată de limita macroscopică a tumorii. Intervenţia a continuat
cu transecţia parenchimului hepatic prin abord anterior la nivelul marginii stângi a
fosetei veziculare (Fig. 2B), vizând o rezecţie a segmentelor hepatice IV, III, II şi I
(nomenclatura Couinaud) [8].
Planul de transecţie a parenchimului hepatic trece pe flancul stâng al venei
hepatice medii. Abordul mixt al pediculului glissonian drept, prin disecţia iniţială
80
intraglissoniana, şi apoi abordul transparenchimatos permit identificarea nivelului optim

de secţiune a căii biliare pentru ficatul drept la nivelul canalelor sectoriale.
Pe tranşa de rezecţie ramân două canale cu diametrul de aproximativ 2-3 mm
fiecare, situate la o distanţă de aproximativ 10 mm unul de celălalt. Intervenţia a
continuat cu disecţia, ligatura şi secţionarea ramurilor arteriale şi portale ale lobului
Spiegel aflate în relaţie cu ramul drept al arterei hepatice şi al venei porte. S-au ligaturat
şi secţionat venele spiegeliene, ligamentul venos Arantius şi ligamentul hepatocav
stâng, acordându-se atenţie deosebită flancului drept al venei cave pentru conservarea a
două vene accesorii ale segmentului VII. Acest gest încheie tehnica rezecţiei lobului
stâng anatomic suprimat în bloc cu calea biliară extrahepatică pană la nivel
retroduodenal.
A B
Fig. 3 Aspect macroscopic al piesei de rezecţie şi pe secţiune
In completarea rezectiei hepatice s-a efectuat limfadenectomie la nivelul arterei

hepatice comune pană la nivelul trifurcaţiei trunchiului celiac.
Tratarea tranşei restante după rezecţie s-a realizat prin tehnici combinate de
coagulare bipolară şi sigilare vasculară (Ligasure), completate de hemostază cu fir
sprijinit.
Etapa reconstructivă a constat în confecţionarea unei anse jejunale „în Y” à la
Roux cu capăt închis. Dupa ascensiunea ansei transmezocolic, s-a procedat la adosarea
ansei la tranşa hepatică în plan posterior, secţionarea planului seros şi muscular
corespunzător bonturilor canalelor biliare segmentare şi deschiderea punctiformă a
mucoasei jejunale. A urmat anastomoza colangiojejunală cu fire separate 5/0, a fiecarui
canal biliar sectorial cu mucoasa jejunală şi plasarea de stenturi anastomotice (6 French)
cu capatul distal pierdut în ansa jejunală. Colangiojejunoanstomoza s-a incheiat cu
adosarea unui plan anterior al seroasei ansei jejunale la tranşa hepatică. Plasarea
tuburilor de dren juxtaanastomotic, subfrenic stâng şi în fundul de sacDouglas a încheiat
intervenţia chirurgicală.
Disecţia piesei confirmă stadiul tumoral IIIb după clasificarea Bismuth-Corlette
[9] (Fig. 3A). Canalul hepatic comun, confluentul biliar superior şi canalul hepatic stâng
sunt incluse într-o masă de ţesut galben sidefiu, de consistenţă crescută (Fig. 3B).
81
Fragmente din canalul hepatic comun şi canalul hepatic stâng examinate

microscopic au evidenţiat infiltrare de adenocarcinom moderat diferenţiat, cu abundentă
stromă sclero-hialină abundentă şi infiltrat inflamator şi infiltrarea tecii unor filete
nervoase. Rezultatul final al examinarii ganglionilor limfatici a relevat arhitectură
pastrată, fără metastaze (pT3N0MxG2).
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu reluarea progresivă a tranzitului
intestinal si alimentatiei orale şi cu toleranţă digestivă bună, pacientul fiind externat la
13 zile după operaţie.
Pacientul a urmat 3 cure de chimioterapie sistemică cu Gemcitabină, cu toleranţă
scazută datorită toxicitaţii digestive şi hematologice care au determinat refuzul
pacientului de a continua terapia adjuvantă.
La aproximativ un an de la intervenţie s-a evidenţiat icter moderat. Ecografia
hepatică şi examinarea computer-tomografică au evidenţiat absenţa unuia din stenturile
biliare plasate intraoperator, fara a identifica recidivă tumorală. S-a observat dilatarea
căilor biliare ale segmentelor VI şi VII şi stenoza acestora la nivelul tranşei hepatice. S-
a recurs la plasarea unui drenaj biliar transparietohepatic care să depaşească zona
stenotică la nivelul tranşei, având capătul pierdut în ansa jejunală.
Pacientul s-a prezentat ulterior la control în stare generală bună şi aparent fără
semne de recidivă tumorală.
DISCUŢII
Tratamentul chirurgical al CCH are trei obiective [10,11]: excizia tumorală
completă cu margini histologice negative, înlăturarea simptomatologiei legată de
obstrucţia biliară şi refacerea continuităţii bilioenterale.
Opţiunile chirurgicale curative în tratamentul CCH sunt următoarele: rezecţia
căii biliare; rezecţie de ficat şi de cale biliară, rezecţie combinată de ficat şi vasculară;
hepatopancreatoduodenectomie; transplant hepatic [5].
D’Angelica a arătat că la toţi pacienţii cu CCH potenţial rezecabil chirurgul
trebuie să fie totdeauna pregătit pentru a realiza o hepatectomie parţială [12].
Câteva studii au raportat supravieţuiri semnificativ mai bune după rezecţiile
hepatice asociate.
În 1990 Boerma constata într-o revistă a rezultatelor pe 581 de pacienţi din
literatură o supravieţuire mai mică la 5 ani pentru cei supuşi doar rezecţiei locale decât
cei cu operaţii extinse: 7% versus 17% [13].
Un studiu publicat în 2000 a prezentat diferenţele de abordare şi rezultatele din
două centre, unul american - Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts şi
celălalt din Japonia - Nagoya University School of Medicine, pe baza schimburilor de
experienţă între colectivele celor două clinici şi vizitelor reciproce [14].
Cele două cohorte au fost similare în privinţa numărului pacienţilor trataţi pe an
per perioada de studiu, datelor demografice, tipului tumoral şi expertizei chirurgicale.
Astfel, cohorta Lahey a cuprins 100 de pacienţi trataţi în clinica respectivă între 1980 şi
1995 (62 de bărbaţi, 38 de femei) în timp ce cohorta de la Nagoya a cuprins 155 de
pacienţi (100 bărbaţi, 55 femei) trataţi între 1977 şi 1995.
Diferenţe semnificative au existat în privinţa criteriilor de rezecabilitate, staging-
ul preoperator, extensia rezecţiei, rata marginilor negative şi supravieţuirea pe termen
lung. Criteriile de rezecabilitate la Lahey Clinic au fost: 1)absenţa adenopatiilor,
metastazelor peritoneale şi hepatice discontigue, 2) absenţa invaziei vasculare (portale
sau arteriale hepatice) şi 3) absenţa invaziei organelor extrahepatice adiacente.
82
Pentru chirurgii de la Nagoya criteriile au fost mult mai liberale, singura

contraindicaţie absolută pentru rezecţie fiind invazia arterială hepatică bilaterală sau
invazia portală bilaterală, detectate preoperator prin angiografie. Rata rezecabilităţii a
fost de 25% în cohorta Lahey în timp ce pentru cohorta japoneză a fost de 79% [14].
În 2001 Jarnagin, analizând rezultatele a 80 de pacienţi consecutivi, găseşte
supravieţuire la 5 ani de 37% la pacienţii cu rezecţie hepatică şi 0% la cei fără astfel de
rezecţii. Pentru a exclude posibilitatea ca diferenţele de supravieţuire să se datoreze ratei
de radicalitate, analiza a fost repetată incluzând numai pacienţii R0 şi rezultatele au fost
confirmate [15].
În studiul publicat de Kondo în 2004 pe 40 de pacienţi consecutivi cu rezecţie
R0, cei 9 pacienţi cu rezecţie izolată de cale biliară au avut o supravieţuire semnificativ
redusă comparativ cu cei 17 pacienţi la care s-a asociat hepatectomie dreaptă [16] iar
Launois a arătat că rezecabilitatea creşte proporţional cu rata hepatectomiei [17].
Cancerul convergenţei hepatice se extinde nu numai către canalele hepatice
drept şi stâng dar şi de-a lungul canaliculilor biliari mici de la nivelul hilului, în direcţie
cranială şi dorsală, Seyama şi Makuuchi arătând că există două puncte-cheie pentru a
putea obţine rezecţia radicală a CCH [18].
Primul constă în îndepărtarea parenchimului hepatic adiacent hilului hepatic
împreună cu placa hilară iar hepatectomia dreaptă extinsă sau hepatectomia stângă sunt
preferabile pentru a îndepărta infiltrarea neoplazică a canalelor hepatice.
Al doilea punct-cheie este rezecţia lobului caudat (segmentul I din nomenclatura
Couinaud) şi rezecţia părţii inferioare a segmentului 4 pentru a reuşi extirparea infiltrării
neoplazice a canalelor biliare mici perihilare [18].
Prima descriere a unei rezecţii de lob caudat a fost făcută de Blumgart în 1979
[19], acesta efectuând o rezecţie hepatică unui bărbat de 51 de ani cu CCH. Lobul
caudat, hemificatul stâng şi un segment al hemificatului drept au fost rezecate en-bloc.
Necesitatea rezecţiei lobului caudat a fost descrisă de autorii japonezi [20,21],
Nimura fiind primul dintre aceştia.
Astfel, în 1983 Tsuzuki [20] a raportat 16 cazuri de rezecţie hepatică pentru
cancer al căii biliare proximale, lobul caudat fiind rezecat împreună cu hemificatul stîng
la 8 pacienţi şi cu hemificatul drept la 1 pacient. Mizumoto [22] a raportat în 1986 8
cazuri de rezecţie de lob caudat la 13 cazuri de hepatectomie pentru CCH. Iwasaki [23]
a descris rezecţii parţiale de lob caudat în 9 hepatectomii. Nimura [21] a găsit invazie
neoplazică microscopică a canaliculelor biliare ale lobului caudat la 44 din 46 de
pacienţi care au avut rezecţie curativă de lob caudat.
Eficacitatea rezecţiei lobului caudat a fost publicată pentru prima dată de
Sugiura [24], rata de supravieţuire la 5 ani fiind în studiul lor retrospectiv de 46% cu
lobectomie de caudat şi de 12% fără rezecţia segmentului 1.
Rezecţia lobului caudat în timpul hepatectomiilor pentru CCH presupune o bună
cunoaştere a anatomiei şi relaţiilor dintre vascularizaţia hepatică şi sistemul ductal
biliar. Lobul caudat este divizat în trei subsegmente. La dreapta venei cave inferioare şi
structurilor portale se situează procesul caudat în timp ce la stânga acestora şi frecvent
vizibil prin micul epiploon se află lobul Spiegel sau procesul papilar al lobului caudat.
Porţiunea paracavală se află între cele două subsegmente menţionate şi acoperă vena
cavă [25].
Este recomandat ca rezecţia procesului caudat şi lobului paracaval să fie
realizată în toate hepatectomiile pentru CCH întrucât acestea sunt în strânsa proximitate
a convergenţei hepatice.
83
Kosuge consideră lobectomia caudată drept o componentă esenţială a chirurgiei

radicale pentru CCH şi o consideră responsabilă pentru bunele rezultate pe termen lung
obţinute la pacienţii trataţi prin chirurgie rezecţională, fiind încorporată în 92,6% din
rezecţiile hepatice majore [26-28] .
CONCLUZII
Tratamentul chirurgical al colangiocarcinomului hilar a cunoscut modificări
semnificative în cursul ultimelor decenii. Indicaţiile pentru rezecţie au sporit progresiv
şi rezecţiile hepatice au fost asociate rezecţiei căii biliare pentru a se mări radicalitatea şi
a obţine rezultate mai bune în privinţa supravieţuirii.
Rezecţia radicală reprezintă singura şansă curativă şi pare să ofere singura şansă
pentru supravieţuire îndelungată pacienţilor cu colangiocarcinoame hilare.
BIBLIOGRAFIE
1. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatic. An
unusual tumor with distinctive clinical and pathological feature. Am J Med 1965; 32: 241-256.
2. Launois B, Campion JP, Brissot P, Gosselin M. Carcinoma of the hepatic hilus: surgical
management and the case for resection. Ann Surg 1979; 190(2): 151-157.
3. Longmire WP, MacArthur MS, Bastounis EA, Hiatt J. Carcinoma of the extrahepatic biliary
duct. Ann Surg 1973; 178(3): 333-345.
4. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumor and biliary obstruction.
Br J Surg 1979; 66(11): 762-769.
5. Nimura Y, Kamiya J, Nagino M, Kanai M, Uesaka K, Kondo S, Hayakawa N. Aggressive
surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. J Hep Bil Pancr Surg 1998; 5(1): 52-61.
6. Hadjis NS, Blenkharn JI, Alexander N, Benjamin IS, Blumgart LH. Outcome of radical surgery
in hilar cholangiocarcinoma . Surgery 1990; 107(6): 597-604.
7. Su CH, Tsay SH, Wu CC, Shyr YM, King KL, Lee CH, Lui WY, Liu TJ, P'eng FK. Factors
influencing postoperative morbidity, mortality and survival after liver resection for hilar
cholangiocarcinoma. Ann Surg 1996; 223(4):384-394.
8. Couinaud C. Le foie: Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris, Ed. Masson; 1957. p.13-33.
9. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of
the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 140(2): 170-178.
10. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and a comentary. Ann Surg
Oncol 2000; 7(1): 55-66.
11. Parikh AA, Abdalla EK, Vauthey JN. Operative considerations in resection of hilar
cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2005; 7(4):254-258.
12. D’Angelica MI, Jarnagin WR, Blumgart LH. Resectable hilar cholangiocarcinoma: surgical
treatment and long-term outcome. Surg Today 2004; 34(11): 885-890.
13. Boerma, EJ. Research into the results of resection of hilar bile duct cancer. Surgery 1990;
108(3): 572–580.
14. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, Kanai M, Uesaka
K, Oda K, Rossi RL, Braasch JW, Dugan JM. Management of hilar cholangiocarcinoma:
comparison of an American and a Japanese experience. Ann Surg. 2000; 232(2): 166–174.
15. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz J, Zoussef M, Klimstra
D, Blumgart LH. Staging, resectability and outcome in 225 patients with hilar
cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001; 234(4): 507-517.
16. Kondo S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Okushiba S, Morikawa T, Katoh H. Forty consecutive
resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal
margins: results of a prospective study. Ann Surg 2004; 240(1): 95-101.
17. Launois B, Terblanche J, Lakehal M, Catheline JM, Bardaxoglou E, Landen S, Campion JP,
Sutherland F, Meunier B. Proximal bile duct cancer: high resectability rate and 5-year survival.
Ann Surg 1999; 230(2): 266–275.
18. SeyamaY, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol
2007; 13(10): 1505-1515.
84
19. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumor and biliary obstruction.
Br J Surg 1979; 66(11): 762-769.
20. Tsuzuki T, Ogata Y, Iida S, Nakanishi I, Takenaka Y. Carcinoma of the bifurcation of the
hepatic ducts. Arch Surg 1983; 118(10): 1147-1151.
21. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Shionoya S. Hepatic segmentectomy with caudate
lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 1990; 14(4): 535-544.
22. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of hilar carcinoma of the bile duct.
Surg Gynecol Obstet 1986; 162:153-158.
23. Iwasaki Y, Okamura T, Ozaki A, Todoroki T, Takase Y et al. Surgical treatment for carcinoma
at the confluence of the major hepatic ducts: Surg Gynecol Obstet 1986; 162(2): 457-464.
24. Sugiura Y, Nakamura S, Iida S, Hosoda Y, Ikeuchi S, Mori S, Sugioka A, Tsuzuki T. Extensive
resection of the bile ducts combined with liver resection for cancer of the main hepatic duct
junction: a cooperative study of the Keio Bile Duct cancer Group. Surgery 1994;
115(4): 445-451.
25. Blumgart LH, Hadjis NS, Benjamin IS, Beazley RM. Surgical approaches to
cholangiocarcinoma at the confluence of the hepatic ducts. Lancet 1984; 1(8368):66-70.
26. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M. Improved surgical results for
hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg. 1999;
230(5): 663–671.
27. Silva MA, Tekin K, Aytekin F, Bramhall SR, Buckels JAC, Mirza DF. Surgery for hilar
cholangiocarcinoma: a 10 year experience of a tertiary referral centre in the UK. Eur J Surg
Oncol 2005; 31(5):533-539.
28. Capussotti L, Vigano A, Ferrero A, Muratore A. Local surgical resection of hilar
cholangiocarcinoma: is there still a place? HPB, 2008; 10(3):174-178.
85
PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN – AN

UNUSUAL CAUSE OF ABDOMINAL COMPARTMENT
SYNDROME: CASE REPORT.
I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian
First Department of Surgery “N. Anestiadi”
“N. Testemitsanu” University of Medicine, Kishinev, Moldova.
PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN – AN UNUSUAL CAUSE OF

ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME: CASE REPORT (ABSTRACT): A 75-year old
male patient was admitted with clinical features of tensioned ascites, dyspnea for the last two weeks. He
had a history of appendectomy four years previously. During the first 24 hours in the intensive care unit
(ICU) the patient required high volume of i/v infusion and vasopressors for correction of hypotension and
oliguria. Computed tomography revealed characteristic signs for pseudomyxoma peritonei. Grade III
Abdominal Compartment Syndrome (ACS) was detected by measuring the intra-abdominal pressure via
the bladder and the patient was scheduled for decompressive laparotomy. During decompressive
laparotomy surgical debulking, peritoneal stripping combined with intraoperative hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy with 5-FU were performed. After surgical decompression the patient’s
condition improved, the postoperative period was uneventful. During a 14 month follow-up period the
patient was free of disease recurrence. To the best of our knowledge this is the first case of
pseudomyxoma peritonei (PMP) induced intraabdominal hypertension and ACS successfully treated by
surgical debulking, peritoneal stripping combined with intraoperative hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy with 5-FU.
KEY WORDS: PSEUDOMYXOMA PERITONEI  ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
Correspondence to: Igor Mishin M.D., Ph.D. str. Muncheshty 52, ap.60, 2001, Kishinev, Moldova. Tel:
(+ 37322) 83-24-65. Fax: (+ 37322) 52-20-08; e-mail: mishin_igor@mail.ru*
INTRODUCTION
Intra-abdominal hypertension (IAH) is defined as sustained or repeated
pathologic elevation of abdominal pressure over 12 mmHg [1].
Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as the adverse physiologic
effect of increased intraabdominal pressure (IAP) [2]. Elevated IAP can be induced by
increased intra-abdominal volume (ascites, blood, tumors, and pregnancy) or conditions
that limit the expansion of the abdominal wall (burns); the development of IAH-induced
multiple organ dysfunction and failure appears when abdominal pressure is over 10 - 15
mmHg [1, 2]. Abdominal compartment syndrome in patients with malignancy such as
large ovarian cystadenoma [3,4], massive neoplastic ascites [5], ovarian tumor
(granulosa cell tumor) [6] and pseudo-Meig’s syndrome [7] were recently published.
The authors present an additional case of ACS due to malignancy and the first
Pseudomyxoma peritonei (PMP)-induced ACS case.
*
86
CASE REPORT
In February 2008, a 75-year old male patient was admitted with clinical features
of tensioned ascites, dyspnea for the last two weeks. He had a history of appendectomy
in 2004 for mucinous cystadenoma. On physical examination, the abdomen was largely
distended with a significant amount of ascites (Fig. 1).
Fig. 1 Largely distended abdomen with a

significant amount of ascites.
During the first 24 h in the ICU the patient required 5300 ml infusion and
vasopressors for oliguria (the urine output was 20.8 ml/h) and hypotension (systolic
blood pressure 100 mm Hg). The ultrasound (US) and computed tomography (CT)
revealed characteristic signs for pseudomyxoma peritonei [8]: low-attenuation mucinous
ascites (10 HU) and associated scalloping of the liver margins and hypodense peritoneal
implants with bowel implants (Fig. 2).
Fig. 2 Abdominal CT-scan demonstrating mucinous

ascites and scalloping of the liver margins.
87
The IAP measured using a Foley catheter (according to the technique described
by Kron IL. et al) [1, 9] was 40 cm H2O or 29 mm Hg. With the diagnosis of
pseudomyxoma peritonei complicated with ACS the patient was taken for
decompressive laparotomy. During surgical debulking, peritoneal stripping combined
with intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with 5-FU 750 mg/m2 at
43°C was performed. Fifteen liters of mucinous component and 5 kg of solid component
were removed from the peritoneal cavity (Fig. 3).
Fig. 3 Solid component removed from the peritoneal cavity (left) and
mucinous component removed from the peritoneal cavity (right).
Immediately after surgery the urine output increased from 20.8 ml/h to 110 ml/h
and dyspnea resolved. Since our patient developed ACS, we considered the extension of
surgery to the Sugarbaker procedure unnecessary [10, 11]. Intraperitoneal hyperthermic
chemotherapy with 5-FU 750 mg/m2 was administrated until the 5th postoperative day.
Histologically, the benign form of disseminated peritoneal adenomucinosis was
diagnosed (Fig. 4) [12]. The postoperative period was uneventful and the patient
discharged on the 15th postoperative day, the patient being scheduled for close follow-
up.
DISCUSSION
Abnormally elevated intraabdominal pressure (over 12 mm Hg) is defined as
intraabdominal hypertension; if unrecognized or untreated, it can lead to abdominal
compartment syndrome – a condition defined as adverse physiologic consequence of
acutely increased intraabdominal pressure [1,13,14].
Prolonged, unrelieved elevated intraabdominal pressure over 20 mmHg can
induce cardiopulmonary dysfunction, renal failure, visceral ischemia, shock and death
[13,14]. Under these circumstances urgent surgical decompression is recommended.
Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome is
frequently diagnosed in critically-ill patients following severe abdominal trauma, major
abdominal surgery, ruptured abdominal aortic aneurysms, intra- or retroperitoneal
hemorrhage, and thermal injury; less common causes include abdominal neoplasm,
tensioned ascites, and pancreatitis or massive fluid resuscitation for sepsis [15-17].
88
Recently a few case reports of abdominal compartment syndrome associated

with different malignancies were published [3-7].
Fig. 4 Histology: disseminated peritoneal adenomucinosis (HEX40).
A PubMed search using “pseudomyxoma peritonei”, “intraabdominal

hypertension”, “abdominal compartment syndrome” revealed no published cases of
PMP-induced IAH and ACS.
To the best of our knowledge this is the first case described of PMP-induced
ACS. In the present case, the excessive IAP induced oliguria, dyspnea and hypotension
with rapid improvement in the patient’s condition after decompression indicated the
existence of ACS.
Pseudomyxoma peritonei is a poorly understood disease. Literarily translated
PMP means false mucinous tumor. Mucocele of the appendix was recognized as a
pathologic entity by Rokitansky in 1842 and was formally named by Feren in 1876 [18],
but it was R. Werth [19] to use the term “pseudomyxoma peritonei” for the first time in
1884 when he described its occurrence in association with a mucinous carcinoma of the
ovary.
The incidence of PMP is approximately two in 10,000 laparotomies, and about
75% of patients are female with an average age of 53 years [20].
The unifying diagnostic feature of PMP is the presence of extracellular mucin in
the peritoneal cavity. Patients with PMP develop a characteristic mucinous ascites
associated with mucinous and cellular implants on the peritoneum [21]. The mucinous
tumors accumulate at anatomic sites such as the pelvis, right retrohepatic space, the
greater and lesser omentum and the abdominal gutters.
Tumor implants on the small bowel are extremely rare, most likely because
peristaltic movements prevent the adherence and implantation of tumor cells on the
bowel surface [10].
This large accumulation of mucinous ascites can theoretically induce IAH and
ACS. Any increase in the volume of the abdominal or retroperitoneal contents increases
IAP, thus it is only logical to presume that PMP associated with large accumulations of
mucinous ascites could induce IAH and ACS.
89
In a large majority of patients (80%), PMP arises from appendicular disease and
not ovarian disease [22]. According to the data published by Seidman et al. in 90% of
female patients diagnosed with PMP, the ovarian seeding is observed [23].
The most common sites of origin are considered the appendix and the ovary,
although other sites, such as the gallbladder, stomach, pancreas, colon, uterus, fallopian
tubes, urinary bladder, breast and lung, have been described [24, 25].
The recent advances in the immunohistochemistry and molecular biology have
greatly contributed to the debate concerning the appendicular or ovarian origin of PMP,
thus the molecular profiles generally exhibit a colorectal rather than an ovarian pattern
[26]. Up-to-date the origin of the disease is identified by immunohistochemical
techniques [26].
Because of the rarity of this condition, the diagnosis of PMP is often difficult.
Ultrasonographic findings are echogenic ascites with multiple semi-solid tumors and
scalloping of the hepatic and splenic margins from external pressure of adjacent
peritoneal implants [27].
On CT, PMP is characterized by low-attenuation mucinous ascites, associated
scalloping of the liver margins and hypodense peritoneal implants with bowel implants
[8].
Histology is always required and should be achieved by laparotomy. A
laparoscopic approach should be avoided since all laparoscopic port sites develop tumor
infiltration through the entire thickness of the abdominal wall [28].
Ronnett et al. histologically described three main diagnostic categories of PMP:
(1) the benign form of disseminated peritoneal adenomucinosis (DPAM); (2) the
malignant form of peritoneal mucinous carcinomatosis (PMCA), and (3) the
intermediate form with features between DPAM and PMCA [12]. This classification
has an important prognostic significance, because patients with DPAM have a
significantly better prognosis than those with PMCA [29].
The therapeutic recommendations are controversial due to the rarity of PMP, the
lack of randomized studies, and its complex biology.
Certain features such as low biological aggressiveness, rare metastasis to lymph
nodes and liver, and accumulation in anatomically resectable sites (pelvis, right
retrohepatic space, the greater and lesser omentum and the abdominal gutter) make the
disease amenable to curative surgery [10].
Up to date, the standard treatment includes cytoreductive surgery, inclusively
peritoneal stripping procedures and appendectomy, in combination with
intraoperative/postoperative intraperitoneal chemotherapy [10] in our case, due to the
poor patient’s condition we performed surgical debulking, peritoneal stripping
combined with intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with 5-FU
750 mg/m2 at 43°C.
In summary, ACS is a surgical emergency frequently diagnosed in critically-ill
patients and usually requires immediate decompression. We described the first PMP-
induced ACS successfully treated by surgical decompression.
Abdominal hypertension and compartment syndrome must be considered in all
the patients with PMP and if recognized immediate abdominal decompression by
surgical debulking, peritoneal stripping combined with intraoperative hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy should be considered.
90
REFERENCES
1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from
the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006; 32(11): 1722-1732.
2. Schein M, Wittmann DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome:
the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. J Am Coll
Surg 1995; 180(6): 745-753.
3. Chao A, Chao A, Yen YS, Huang CH. Abdominal compartment syndrome secondary to ovarian
mucinous cystadenoma. Obstet Gynecol. 2004; 104(5 Pt 2): 1180-1182.
4. Giuliani A, Basso L, Demoro M, Scimo' M, Galati F, Galati G. Bilateral ovarian mucinous
cystadenoma in an adolescent presenting as abdominal compartment syndrome. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2008; 140(2): 278-279.
5. Etzion Y, Barski L, Almog Y. Malignant ascites presenting as abdominal compartment
syndrome. Am J Emerg Med. 2004; 22(5): 430-431.
6. Haan J, Johnson SB, Scalea T. Ovarian Tumor Causing Abdominal Compartment Syndrome. J
Trauma. 2007; 62(3): 768–769.
7. Peparini N, Di Matteo FM, Silvestri A, Caronna R, Chirletti P. Abdominal hypertension in
Meigs' syndrome. Eur J Surg Oncol. 2008; 34(8): 938-942.
8. Sulkin TV, O’Neill H, Amin AI, Moran B. CT in pseudomyxoma peritonei: a review of 17
cases. Clin Radiol. 2002; 57(7): 608–613.
9. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for
abdominal re-exploration. Ann Surg. 1984; 199(1): 28-30.
10. Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery and peri-operative intraperitoneal chemotherapy as a
curative approach to pseudomyxoma peritonei syndrome. Eur J Surg Oncol. 2001;
27(3): 239-243.
11. Sugarbaker PH. Cytoreduction including total gastrectomy for pseudomyxoma peritonei. Br J
Surg. 2002; 89(2): 208–212.
12. Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ, Shmookler BM, Wu L, Sugarbaker PH. Patients with
pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal adenomucinosis have a
significantly more favorable prognosis than patients with peritoneal mucinous carcinomatosis.
Cancer. 2001; 92(1): 85-91.
13. Burch JM, Moore EE, Moore FA, FrancioseR. The abdominal compartment syndrome. Surg
Clin North Am. 1996; 76(4): 833-842.
14. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE, Franciose RJ, Sauaia A, Burch JM. Prospective
characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg.
1997; 174(6): 667-673.
15. Schein M, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome.
Br J Surg. 1998; 85(8): 1027-1028.
16. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR, Bloomfield GL. Abdominal compartment syndrome. J
Trauma. 1998; 45(3): 597-609.
17. Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit Care. 2000; 4(1): 23-29.
18. de Rezende Pereira JC, Trugilho JC, Sarmat AA. Mucocele of the appendix. Surgery. 2004;
136(5): 1096-1097.
19. Hinson FL, Ambrose NS. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg. 1998; 85(10): 1332-1339.
20. Mann WJ, Jr., Wagner J, Chumas J, Chalas E. The management of pseudomyxoma peritonei.
Cancer. 1990; 66(7): 1636–1640.
21. Elias D. Laurent S. Antoun S. Duvillard P. Durceux M. Pocard M. Lasser P. Pseudomyxoma
peritonei treated with complete resection and immediate intraperitoneal chemotherapy.
Gastroenterol Clin Biol. 2003; 27(4): 407-412.
22. Elias D, Sabourin JC. Les pseudomyxomes péritonéaux. Mise au point. J Chir (Paris). 1999;
136(6): 341-347.
23. Seidman JD, Elsayed AM, Sobin LH, Tavassoli FA. Association of mucinous tumors of the
ovary and appendix. A clinicopathologic study of 25 cases. Am J Surg Pathol. 1993;
17(1): 22-34.
24. Sherer DM, Abulafia O, Eliakim R. Pseudomyxoma peritonei: a review of current literature.
Gynecol Obstet Invest. 2001; 51(2): 73–80.
91
25. Shimoyama S, Kuramoto S, Kawahara M, Yamasaki K, Endo H, Murakami T, et al. A rare case
of pseudomyxoma peritonei presenting an unusual inguinal hernia and splenic metastasis. J
Gastroenterol Hepatol. 2001; 16(7): 825–829.
26. Ronnett BM, Shmookler BM, Diener-West M, Sugarbaker PH, Kurman RJ.
Immunohistochemical evidence supporting the appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in
women. Int J Gynecol Pathol. 1997; 16(1): 1-9.
27. Lersch C, Frimberger E, Ott R, Classen M. Gray-scale sonographic findings in a patient with
pseudomyxoma peritonei. J Clin Ultrasound. 2001; 29(3): 186–191.
28. Esquivel J, Sugarbaker PH Pseudomyxoma peritonei in a hernia sac: analysis of 20 patients in
whom mucoid fluid was found during a hernia repair. Eur J Surg Oncol. 2001; 27(1): 54–58.
29. Ronnett BM, Zahn CM, Kurman RJ, Kass ME, Sugarbaker PH, Shmookler BM. Disseminated
peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. A clinicopathologic analysis
of 109 cases with emphasis on distinguishing pathologic features, site of origin, prognosis, and
relationship to ‘‘pseudomyxoma peritonei’’. Am J Surg Pathol. 1995; 19(12): 1390–1408.
92
LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN

– LAPAROSCOPIC MANAGEMENT
V. Șurlin1, E. Georgescu1, S. Râmboiu1, Cristiana Dumitrescu2,
T. Bratiloveanu1, I. Georgescu1
1. First Clinic of Surgery, County Emergency Hospital of Craiova, Romania
2. Department of Internal Medicine, CORDIS Medical Center
University of Medicine and Pharmacy of Craiova
LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN – LAPAROSCOPIC

MANAGEMENT (ABSTRACT): Splenic cysts represent a rather rare pathology. The traditional
management consisted in splenectomy and it is performed more and more frequently by laparoscopy.
However, with the recognition of the important immunological function of the spleen, new techniques to
preserve splenic function as fenestration, cystectomy or partial splenectomy may be considered. The
authors present the cases of 2 women of 17 and 23 years old in whom dynamic enhanced intravenous
contrast computed tomography revealed 2 cystic lesions located in the upper pole of the spleen,
measuring 7 and 10 cm in diameter with thin walls and homogenous low-density fluid content. Serology
for hydatic cyst was negative. The patients were approached by laparoscopy in a right lateral decubitus
position. In the first case, only a small area from the upper part of the cyst was visible, outside the spleen
parenchyma, needle aspiration removing clear, yellowish fluid. A partial cystectomy was possible after
posterior and superior mobilization of spleen attachments, removing almost two-thirds of the cystic wall
with spleen parenchyma around it, to avoid recurrence. In the second case, the cyst was not visible, being
completely surrounded by parenchyma. Splenectomy was decided and performed. Both cases evolved
uneventfully. Histopathology report indicated epithelial cysts in both cases. The conservative
laparoscopic management of large splenic cysts is more difficult when located in the upper pole and
almost entirely surrounded by parenchyma. Splenectomy is safer for the patient if the true nature of the
cyst could not be established before or during the intervention.
KEYWORDS: SPLENIC CYST, CYSTECTOMY, LAPAROSCOPY
Correspondence to: Dr. Valeriu Șurlin, Address: Calea București A8b 3/10, 200484, Craiova, Dolj,
Romania, Tel: 0040740182346, e-mail: vsurlin@gmail.com*
INTRODUCTION
Splenic cysts represent a rather rare pathology. They are of different origins,
may have different size and may be located in all areas of the splenic parenchyma. Their
classic management consists of laparotomy and splenectomy. However, due to
important immunologic functions of the spleen and to the advent of laparoscopic
splenectomy the approach has become less invasive and their management more
conservative, aiming to preserve enough splenic parenchyma to ensure protection
against overwhelming infection with encapsulated germs. Correct assessment of the
nature of the splenic cyst during preoperative diagnosis and intraoperative exploration is
also mandatory to choose the adequate surgical approach for the safety of the patient.
*
93
Our purpose is to present two cases of splenic cysts located in the upper pole of
the spleen, managed successfully by laparoscopic approach, aiming to identify the most
important issues related to the location, preoperative and intraoperative diagnosis and
options for laparoscopic management.
CASES PRESENT
Case 1
A 17 years old female sex patient was admitted to our surgical unit complaining
from pain in the left hypochondria and plenitude for a couple of weeks. There was no
particular history of personal and familial diseases. There was no recall of an abdominal
trauma or fall. An ambulatory abdominal ultrasonography prior to the admission
showed a 7 cm hypoechoic, homogenous cyst in the upper pole of the spleen and no
other abnormality. Upon admission, the physical examination was normal, with a BMI
of 25. Serum levels of hemoglobin, urea, glycemia were normal, the coagulation profile
was also normal, serology for hydatidosis was negative. Pulmonary x-ray didn’t show
any abnormality. A CT-scan was performed that confirmed the cyst with thin well-
defined walls but couldn’t distinguish the nature of the cyst. No other visceral anomaly
was detected. The patient was considered ASA II and approach by laparoscopy in the
right lateral decubitus with the table broken at the level of the flank to increase the space
between the ribs and the iliac crest. The optical trocar was placed 2-3 cm left from the
umbilicus, on a horizontal line, and a 300 laparoscope was inserted. Peritoneal cavity
was inspected and then other trocars were inserted along the inferior margin of the
costal ridge – a 5 mm trocar in the epigastrium, 10 mm trocar on the anterior axillary
line and a 5 mm trocar on the posterior axillary line. Inspection of the spleen revealed at
its upper pole a cystic formation with transparent walls with clear yellowish fluid. A
puncture using a fine needle introduced percutaneously removed a serous fluid. The
diagnosis of a simple serous cyst was made and the decision of a partial cystectomy was
made. Using the Ligasure AtlasTM system the cystic wall was incised, the fluid aspirated
and much of the cyst removed (Fig. 1). As only 1/3 of it was visible outside the splenic
parenchyma it necessitated mobilization of the upper pole of the spleen from its
attachments to the diaphragm and removal of some part of the surrounding splenic
parenchyma that was in fact reduced to a thin layer (Fig. 1).
Fig. 1 Intraoperative view: incision of the cyst after puncture and eviction of fluid (left); partial
pericystectomy including a part of the splenic parenchyma (yellow arrow)
using Ligasure AtlasTM (right)
94
The postoperative course was simple. The patient was discharged in the 6th
postoperative day with recommendation of surveillance of platelet count and
vaccination against encapsulated germs.
Case 2
A 23 years old female sex patient, complaining from unspecific abdominal pain,
plenitude, left lumbar pain was admitted to our surgical unit. She was under antibiotic
treatment from her physician for an urinary tract infection. An ambulatory
ultrasonography discovered a voluminous splenic cyst of 12 cm located in the upper
pole and the patient was immediately referred to surgery. There was no recall of an
abdominal trauma or fall or any history of personal or familial diseases. Upon
admission there was no peculiar finding in her physical examination, a BMI of 26.
Laboratory tests indicated normal levels of the hemoglobin, glycemia, blood urea,
normal white blood cell and platelet counts. Serology for hydatidosis was negative.
Pulmonary X-ray was normal. A CT-scan was performed showing a 12 cm splenic cyst
located in the upper part of the spleen, homogenous, low density content, thin walls.
There was no other cystic lesion to detect in the liver or kidneys and no other
abnormality. The patient was considered ASA II and approach by laparoscopy using the
same setup as in the first case. The exploration of the peritoneal cavity didn’t find any
other associated disease. The spleen was enlarged, especially at the level of its superior
pole but there was no visible cyst (Fig. 2).
Fig.2 Intraoperative view: extraction of the resected cyst (yellow

arrow)with a part of the splenic parenchyma (blue arrow)
A posterior mobilization of the spleen was performed but there wasn’t any part
of the cyst that we could saw and appreciate. As it was impossible to establish the
nature of the cyst, the splenectomy was decided. This was performed by step by step
sealing and dividing of the splenic vessels in the hilum using the Ligasure AtlasTM. The
spleen was extracted into a plastic bag by a 5 cm horizontal incision in the left
hypocondrium. Upon morcellation and extraction it became evident that the cyst was
again a simple serous cyst with no vegetations inside.
95
The postoperative course was uneventful and the patient was discharged in the
7th postoperative day with the same recommendations of vaccinations and surveillance
of her platelet count.
DISCUSSIONS
Splenic cysts classify are classified as: parasitic and non-parasitic that can be
primary (epithelial:epidermoid, dermoid, mezothelial; endothelial: hemangioma,
lymphangioma) or secondary (pseudocyst: post-traumatic, hemorrhagic;infectious,
degenerative) [1-4].
Splenic cysts represent a rather rare disease with around 800 cases reported in
the literature [5,6]. Most of those cases are parasitic cyst, non-parasitic cyst representing
thus only 300 cases [6]. The majority (50-75%) are pseudocysts, secondary to trauma
[7,8]. The rest, representing 30% to 40%, are primary splenic cysts [9,10]. From them,
true non-parasitic cysts (with an epithelial lining) account for no more than 10% [7,8].
Splenic cysts may remain asymptomatic in 30-60% of the cases and their
discovery may be incidental on radiographs if calcifications are present and on
abdominal ultrasonography or CT-scan. They may induce local or referred pain, often
postural. In case of large cyst, the patient may present abdominal distension, early
satiety, vomiting, dysphagia, atelectasis or left lower lobe pneumonia [11]. In both our
cases, the patients presented unspecific abdominal pain in the left hypocondria, early
satiety and fullness that imposed imagistic investigation that ended up in the discovery
of the cyst.
The true nature of the cyst is generally difficult to establish preoperatively. In
developing countries, like ours, the most frequent is the parasitic aetiology. Differential
diagnosis should include cystic lesions of adjacent organs, as pancreas, liver and
omentum, intrasplenic aneurysm and benign and malignant splenic tumors [11].
Patient history (age, gender, and history of trauma, acute or chronic pancreatitis)
could be of some help but is not very reliable. Both our patients excluded trauma and
pancreatitis but both came from the countryside and stated having domestic animals at
home, situation that expose her to risk of contamination with echinococcus granulosis.
Both our cases had complete abdominal and thoracic plain radiographs,
abdominal ultrasonography and CT-scan. Ultrasound or CT scan may help in
determining the cyst type but they cannot be 100% precise. Parasitic cysts have some
radiographic and sonographic characteristics but preoperative differentiation between
epithelial-lined and pseudocysts is not reliable [12].
Ultrasonographic and CT appearances of splenic hydatidosis are not specific,
similar aspects being seen in other splenic cystic lesions, such as an epidermoid cyst,
splenic abscess, pseudocyst, or cystic neoplasm of the spleen.
Splenic cysts are usually located entirely within the spleen, contrary to hepatic
or renal cysts which may have a consistent part outside the parenchyma. Calcifications
in the walls are more related to a pseudocyst, that could have also debris and echoic
contents due to infection or hemorrhage. Internal septation is more frequent in true cysts
[13]. The presence of daughter cysts in a large cystic lesion or concomitant cystic
lesions in the liver or other organs is highly suggestive of hydatic cyst. In patients with
negative serology and determinant US and CT examinations, recent publications
advocate the role of MRI. It seems that this diagnostic tool may help differentiate
between parasitic, non-parasitic, traumatic or other unilocular cysts. Newer application
96
of functional MRI could be even more effective in differentiating parasitic from non-
parasitic cysts [14] but it wasn’t performed.
Serology for hydatidosis was negative in both cases but this not a reliable test to
exclude because of its low sensibility and specificity [15].
The final diagnosis was postponed for intraoperative exploration. Generally,
more informations could be obtained intraoperatively when we can assess the
macroscopic aspect of the cyst, we can obtain cyst fluid to analyse and samples from the
cyst wall to perform a frozen section.
The most exact diagnosis can be established only postoperatively, when
pathologic examination of the entire cyst wall can be performed [16].
Indications for therapy are not very precise in the literature, but are grounded on
symptoms and dimensions. Most of the authors consider that a symptomatic splenic cyst
presents a high risk for rupture and therefore an absolute indication for therapy [9]. A
cyst larger > 5cm is considered at risk for rupture and hemoperitoneum [5] and less
suitable for spontaneous resolution [8] and therefore constitutes an indication for
therapy. Others consider that a minimum of 4 cm in the greater diameter should
mandate immediate therapy [17]. However, there is a contradictive report in the
literature by a congenital epithelial cyst of the spleen of 3x6 cm that underwent
progressive regression in a period of 10 years of follow-up [18].
Formal objectives of the therapy are eradication of the cyst and the prevention of
the recurrence. Modalities of the treatment are represented by traditional laparotomy,
laparoscopy and percutaneous aspiration guided by the US/CT scans.
Simple percutaneous aspiration guided by US/CT-scans has a relapse risk rate of
100% [19]. Lopez Cano et al [20] report percutaneous aspiration of an epithelial splenic
cyst and sclerosing with alcohol with no recurrence at 4 years follow-up. Anon et al
[21], using also alcohol, obtain no recurrence at 1 year follow-up. Shimanuki et al [22]
report no recurrence at 1 year follow up using minocycline chloride. In a review,
percutaneous aspiration and sclerosing with alcohol or tetracycline did not result in long
term control [23].
The reference in the elective treatment of any splenic cyst, including epithelial
cysts, was considered laparotomy + splenectomy [9,24]. The alternative are
conservative methods [10,24] consisting in partial splenectomy, cystectomy or
fenestration of minimal 3 cm diameter [25], that are indicated in children and young
adults because avoid the risk of fulminant sepsis.
Both splenectomy and the conservative procedures could be applied through
laparoscopy, whether is pure laparoscopy or hand-assisted. The advantage of
laparoscopy is already known and generally accepted in better cosmetic, quicker
recovery, reduced postoperative pain and immune depression, lower parietal morbidity.
Kum et al [26] in 1993 reported a laparoscopically assisted splenectomy for a
wandering splenic cyst.
Decapsulation or deroofing of the splenic cyst is by far the simplest method to
treat the splenic cysts. Its feasibility and safety was shown in many reports. Posta et al
[27] in 1994 reported on a splenic cyst treated laparoscopically with aspiration of the
cyst contents and excision of a portion of external cyst wall. In 1995, Targarona et al
[28] reported on a similar laparoscopic approach to treatment of a splenic cyst. In 2010,
the same author published a similar technique using single incision laparoscopic surgery
with access through the umbilicus [29]. Seshadri et al [30] reported the decapsulation of
a symptomatic 10-cm epithelial cyst by needlescopic instruments (3 mm or smaller).
97
Three trocars were used: one 12-mm umbilical and two 3-mm subcostal ports.
The cyst was punctured by a Veress needle, and after drainage of straw-colored fluid,
circumferential decapsulation with 5-mm laparoscopic shears through the umbilical port
site was done.
In those reports the decapsulation was done with monopolar scissors, bipolar or
harmonic scalpel [31]. Sellers et al [8] report on using a laparoscopic GIA device. He
stated that the use of such device reduces the risk of intraoperative and postoperative
bleeding from the resected cyst wall, especially in a vascularized epithelial lined cyst. In
our experience this was easily and safely done by using Ligasure Atlas™ of 10 cm. It
was possible to go even through a part of the splenic parenchyma to resect more of the
cystic wall.
There is no exact evidence about how much to resect from the cystic wall to
prevent recurrence. Morgenstern et al [7] did not differentiate between a near-total
cystectomy and decapsulation, and the message seems to be that as much of the cystic
wall as possible should be resected to prevent reclosure. There is also less evidence
about what should be done in case of important remnant cavity. Some authors advocate
plication [32] but this is difficult and dangerous in laparoscopy.
In a study by Mertens et al [16] decapsulation (resection of the cystic wall
outside the splenic parenchyma) with omental flap packing of the remnant cavity
performed by laparotomy was followed by recurrence in 4 patients of 7 in a long term-
follow up 37,5 months. Only one needed treatment the other 3 with a diameter of less
than 3 cm and asymptomatic were not considered for therapy.
Partial splenectomy preserves more than 25% of splenic parenchyma, which is
the minimal splenic tissue to preserve immunologic protection without increasing the
risk of recurrence. Partial splenectomy can be performed safely with the laparoscopic
approach [2,31,33].
In the first case we were able to establish the true nature of the cyst
intraoperatively based on the aspect of the cysts’ walls and cysts’ fluid. Almost one
third of it was located outside the splenic parenchyma but near half of it was resected
after mobilising the upper pole of the spleen and cutting through the parenchyma.
In the second case we couldn’t see the cyst, not even after posterior mobilization
of the splin, because it was completely surrounded by the splenic parenchyma. In this
case we decided that the safest attitude for the patient was the splenectomy.
This is supported by the following arguments:
- suspicion of a hydatid cyst incompletely excluded; increased use of laparoscopic
techniques and spillage of cystic fluid during carelessly-performed operations
results in the increase in the recurrence of hydatic disease.
- if the cyst was to be a hydatid cyst, Ahmad et al [34] maintain that splenectomy
remains the procedure of choice in cases of splenic hydatidosis and Durgun et al
[35] sustain that splenectomy without the puncture of the cyst is preferable.
- any type of conservative procedure is difficult to perform, if the cyst is very
large, or is covered completely by the splenic parenchyma (intrasplenic cyst). In
these cases, Macheras et al [6] recommend complete splenectomy.
CONCLUSIONS
Non-parasitic splenic cysts are a rare pathology. Choice between laparoscopic
conservative procedures or splenectomy is made upon reliable preoperative and
intraoperative diagnosis of the true nature of the cyst.
98
Aknowledgments: this paper was presented as a poster (P459) at the E.A.E.S.

Congress in Geneva 16-19 June 2010.
REFERENCES
1. Reddi MK, Srinivas B, Sekhar CC, Ramesh O. Mesothelial splenic cyst-a case report. Ann Acad
Med Singapore 1998; 27(6): 880-882.
2. Heidenreich A, Canero A, di Pasquo A. Laparoscopic approach for treatment of a primary
splenic cyst. Surg Laparosc Endosc 1996, 6(3): 243-246.
3. Trompetas V Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G. Giant benign true
cyst of the spleen with high serum level of CA 19-9. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;
14(1): 85-88.
4. Labruzzo C, Haritopoulos KN, Tayar AR, Hakim NS. Posttraumatic cyst of the spleen: A case
report and the review of the litterature, Int Surg 2002; 87(3): 152-156.
5. Geraghty M, Khan IZ, Conlon KC. Large primary splenic cyst – a laparoscopic technique,
Journal of Minimal Access Surgery 2009, 5(1): 14-16.
6. Macheras A, Misiakos EP, Liakakos T, Mpistarakis D, Fotiadis C, Karatzas G. Non-parasitic
splenic cysts: A report of three cases. World J Gastroenterol 2005; 11(43): 6884-6888.
7. Morgenstern L. Nonparasitic splenic cysts: pathogenesis, classification and treatment. J Am Coll
Surg 2002; 194(3): 306–314.
8. Sellers GJ, Starker PM. Laparoscopic treatment of a benign splenic cyst, Surg Endosc 1997;
11(7): 766-768.
9. Hansen M, Moller A. Splenic cysts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004, 14(6): 316-322.
10. Ough YD, Nash HR, Wood DA. Mesothelial cysts of the spleen with squamous metaplasia. Am J
Clin Pathol 1981; 76(5): 666-669.
11. Williams RJLI, Glazer G. Splenic cysts: changes in diagnosis, treatment and aetiological
concepts. Ann R Coll Surg Engl. 1993; 75(2): 87-89.
12. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Nonparasitic splenic cysts: a
report of 52 cases with radiologic pathologic correlation. Am J Roentgenol 1986; 147: 537–542.
13. Chen MJ, Huang MJ, Chang WH, Wang TE, Wang HY, Chu CH, Lin SC, Shih SC.
Ultrasonography of splenic abnormalities. World J Gastroenterol 2005; 11(26): 4061-4066
14. Polat P, Kantarci M, Alper F, Suma S, Koruyucu MB, Okur A. Hydatid disease from head to toe
Radiographics. 2003, 23(2):475-94.
15. Milicevici MN. Hydatid disease In Blumgart LH, Fong Y. eds. Surgery of the Liver and Biliary
Tract, London, WB Saunders. 2000; p.116.
16. Mertens J, Penninckx F, DeWever I, Topal B. Long-term outcome after surgical treatment of
non-parasitic splenic cysts, Surg Endosc 2007; 21(2): 206-208.
17. Pampaloni F, Valeri A, Mattei R, Presenti L, Noccioli B, Tozzini S, Di Lollo S, Pampaloni A.
Laparoscopic decapsulation of a large epidermoid splenic cyst in a child using the UltraCision
LaparoSonic Coagulating Shears. Pediatr Med Chir. 2002; 24(1): 59-62.
18. Stoidis CN, Spyropoulos BG, Misiakos EP, Fountzilas CK, Paraskeva PP, Fotiadis CI.
Spontaneous regression of a true splenic cyst: a case report and review of the litterature, Cases
Journal 2009, 2: 8730
19. Wu H, Kortbeek J. Management of splenic pseudocyst following trauma: A retrospective case
series. Am J Surg 2006;191(5): 631-634.
20. López Cano A, Muñoz Benvenuty A, Méndez Pérez C, Herrera M, Ortiz Acero I, Benvenuty
Espejo R. Treatment of non-parasitic splenic cyst with percutaneous injection of alcohol.
Gastroenterol Hepatol. 2001; 24(4): 199-201.
21. Añon R, Guijarro J, Amoros C, Gil J, Bosca MM, Palmero J, Benages A. Congenital splenic
cyst treated with percutaneous sclerosis using alcohol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;
29(4): 691-693.
22. Shimanuki K, Satake M. Non-surgical treatment of splenic cyst, using with installation of
minocycline chloride. Fukushima J Med Sci. 1996; 42(1-2): 23-30.
23. Moir C, Guttman F, Jequier S, Sonnino R, Youssef S. Splenic cysts: aspiration, sclerosis, or
resection. J Pediatr Surg 1989; 24: 646–648.
24. Smith ST, Scott DJ, Burdick JS, Rege RV, Jones DB. Laparoscopic marsupialization and
hemisplenectomy for splenic cysts. Journal of Laparoendosc Adv Surg Tech 2001,
11(4): 243-249.
99
25. Salky B, Zimmerman M, Bauer J, Gelernt I, Kreel I. Splenic cyst—definitive treatment by

laparoscopy. Gastrointest Endosc 1985; 31(3): 213–215.
26. Kum CK, Ngoi SS, Goh P, Lee YS, Gopalan R. A rare wandering splenic cyst removed with
laparoscopic assistance. Singapore Med J 1993; 34: 179–180.
27. Posta CG. Laparoscopic management of a splenic cyst. J Laparoendosc Surg 1994;
4(5): 347–354.
28. Targarona EM, Martinez J, Ramos C, Becerra JA, Trias M. Conservative laparoscopic treatment
of a posttraumatic splenic cyst. Surg Endosc 1995; 9(1): 71–72.
29. Targarona EM, Pallares JL, Balague C, Luppi CR, Marinello F, Hernández P, Martínez C, Trias
M. Single incision approach for splenic diseases: a preliminary report on a series of 8 cases. Surg
Endosc. 2010; 24(9): 2236-2240.
30. Seshadri PA, Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM. Needlescopic decapsulation of a splenic
epithelial cyst. Can J Surg. 2000; 43(4): 303-305.
31. Till H, Schaarschmidt K. Partial laparoscopic decapsulation of congenital splenic cysts A
medium-term evaluation proves the efficiency in children Surg Endosc 2004; 18(4): 626–628.
32. Palanivelu C, Rangarajan M, Madankumar MV, John SJ. Laparoscopic internal marsupialization
for large nonparasitic splenic cysts: effective organ preserving technique. World J Surg 2008;
32(1): 20-25.
33. Tomulescu V, Stănciulea O, Bălescu I, Vasile S, Tudor S, Gheorghe C, Vasilescu C, Popescu I.
First year experience of robotic-assisted laparoscopic surgery with 153 cases in a general surgery
department: indications, technique and results. Chirurgia 2009; 104(2): 141-150.
34. Dar MA, Shah OJ, Wani NA, Khan FA, Shah P. Surgical Management of Splenic Hydatidosis.
Surg Today 2002; 32(3): 224-229.
35. Durgun V, Kapan S, Kapan M, Karabiçak I, Aydogan F, Goksoy E. Primary splenic hydatidosis.
Dig Surg 2003; 20(1): 38-41.
100
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE

S. Dey1, B. Kharga1, B. Dhar2, V.K. Singh1, R. Dey3
1. Department of Surgery, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India.
2. Department of Surgery, The Mission Hospital, Durgapur, West Bengal, India.
3. Department of Physiology, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India.
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE (ABSTRACT): Beckwith-

Wiedemann syndrome is a rare congenital disorder. Early diagnosis, proper counselling of parents is
essential because of significant risk of subsequent development of malignant tumours, associated with
this syndrome. Association of cleft palate in this syndrome is extremely rare. Specific difficulties and
risks posed by the craniofacial abnormalities like macroglossia and cleft palate are highlighted and
discussed along with the management options. The literature is reviewed and discussed.
KEY WORDS: BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME, CLEFT PALATE, OMPHALOCELE
Correspondence to: Dr. Subhajeet Dey. MBBS, MS. Department of Surgery, Sikkim Manipal Institute of
Medical Sciences. 5th Mile, Tadong, Gangtok-737102. Sikkim. India. Phone-00913592271060.
00919434755078. Email: subhajeetd@gmail.com*.
INTRODUCTION
Beckwith Wiedemann Syndrome (BWS) is a rare congenital disease of low
prevalence independently recognised by Beckwith in 1963 and Wiedemann in 1964.
Association of this syndrome with cleft palate is even rarer. Surgical corrections of the
craniofacial abnormalities pose significant and specific challenges.
CASE REPORT
A term, large for gestational age female baby was born to 29 years old primi,
which had undergone antenatal checkups outside and was referred to this hospital for
non progress of labour, through Caesarian section on 04/09/2007. The baby weighed
4500 grams (>95th centile), with head circumference of 36 cm. (>75th centile) and length
of 55 cm. (>95th centile). The APGAR score was 5 at 1 minute and 10 at 5 minutes. The
notable congenital anomalies were omphalocele with intact sac, macroglossia with
protruding tongue (Fig. 1), short neck and linear indentations of ear lobule with
posterior helical pits (Fig. 2), nevus flammeus and cleft palate (Fig. 3). The baby had an
episode of generalized tonic clonic convulsion; blood sugar estimated at that time was
45 mg%. Euglycemia was attained and subsequently maintained by intravenous
dextrose infusion. A clinical diagnosis of Beckwith-Wiedmann syndrome was made on
the basis of these clinical features. Omphalocele was dressed with sterile vaseline gauze
and pads and baby started on parenteral antibiotics, put on IV fluid and nasogastic
decompression. The baby passed meconium within 24 hours of birth.
*
101
Subsequent investigations included haematology, renal function tests, serum

electrolytes including calcium, liver function tests, CRP, blood culture and all were
within normal limits. Ultrasonography of whole abdomen, CT scan of cranium and
brain and echocardiography did not reveal any abnormality.
Fig. 1 Omphalocele with macroglossia
Fig. 2 Indentations of ear lobule with Fig. 3 Cleft palate

posterior helical pits
Parents did not have any feature of the syndrome. Both the parents were
counselled and educated about the syndrome, regarding hypoglycaemia with possible
risks of neurological consequences and its prevention, subsequent risk of tumours of
solid organs. They were also counselled regarding the small risk during the subsequent
pregnancies.
The child underwent a successful primary fascial repair of the omphalocele
under general anaesthesia with endotracheal intubation and intraoperative plasma
glucose monitoring, two days after admission.
102
The post operative period was uneventful and was discharged on the 20th post
operative day once parents were confident about the feeding techniques for the child.
The child underwent repair of the cleft palate and release of ankyloglossia under
general anaesthesia at the age of 11 months. The follow up of the child till age of two
and half years with serial ultrasound examinations of the abdomen did not reveal any
evidence of solid tumours. The child has difficulty in articulation and is under speech
therapy.
DISCUSSION
Beckwith-Wiedemann syndrome is a clinical diagnosis, criteria for diagnosis
being presence of three major findings (macroglossia, pre- or post natal growth greater
than 90th percentile and abdominal wall defects) or two major plus minor manifestations
(ear creases or pits, facial neavus flammeus, hypoglycemia, nephromegaly,
hemihypertrophy) [1]. Association of cleft palate as a part of the syndrome is extremely
rare and very few cases have been reported [2,3]. The genetics of this syndrome is
complex, imprinted genes of chromosome 11p15 have been implicated in both familial
and sporadic varieties. Paternally derived duplications of chromosome 11p15 and
maternally inherited inversions or balanced translocations may be associated this
syndrome [4].
The children with this syndrome have increased risk of developing subsequent
neoplasia like Wilm’s tumour, hepatoblastoma, neuroblastoma, rhabdomyosarcoma,
adrenocortical carcinoma, estimated to be around 7.5% in the first eight years of life,
rarely after 10 years of age [5].
Airway management with craniofacial abnormalities like macroglossia
compounded by presence of cleft palate in Beckwith-Weidemann syndrome poses
serious challenges. The normal bony and soft tissue anatomy is altered; the
anaesthesiologist must be aware and familiar with it [6]. Difficulty in bag/mask
ventilation and endotracheal intubation following the induction of anaesthesia and
muscle paralysis is to be anticipated, so preparations for a difficult airway management
need to be considered before induction [7].
Surgical correction of cleft palate in a patient of Beckwith-Weidemann
syndrome is advisable after the age of six months before the speech development
process starts [2]. The enlarged tongue has both functional and cosmetic deformity,
which may affect the oral airway, speech, and the development of the jaws.
Tongue reduction surgery is advocated, preferably to precede the cleft palate
repair or may be combined with the palate surgery to reduce the repeated anaesthetic
procedural risk. Articulation errors have been reported by various investigators due to
the craniofacial abnormalities in Beckwith-Weidemann syndrome. However data are
limited as to define the nature of the articulation problems. In a study of 40 patients of
Beckwith-Weidemann syndrome with macroglossia, 29 of them had articulation errors,
and it persisted in some after corrective surgery [8]. A phonetic analysis of patients of
Beckwith-Wiedemann syndrome with macroglossia revealed the affection of consonants
with an anterior place of articulation, related to inappropriate tongue and lip postures.
An observer experiment conducted, in which naive and expert observers rated speech
samples from three modes of presentation (auditory-only, visual-only, and audiovisual),
showed that the subjects' speech was more disturbed visually than auditorily [9].
103
Phonetic and articulation errors are also known to occur after a cleft palate
repair. Hypernasality, weak pressure consonants, nasal escape may indicate incompetent
nasopharyngeal sphincter.
Dental malocclusion with repaired clefts involving the alveolar ridge will distort
the sounds „s z ch j, sh, zh”. Good improvement is usually noticeable after about three
months of regular weekly sessions of speech therapy with a young child of average
intelligence [10]. The value of tongue volume reduction surgery for improvement of
speech needs prospective assessment and that the adequacy of direct articulation therapy
in Beckwith-Wiedemann Syndrome needs to be evaluated [9]. It is also suggested that
social environment can also be a contributing factor for development of phonation and
articulation [2].
CONCLUSIONS
Beckwith-Wiedemann syndrome is a rare congenital disorder. Early diagnosis is
essential because of the significant risk of subsequent development of malignant
tumours, associated with this syndrome. Association of cleft palate in this syndrome is
extremely rare. The treatment of patients with cleft palate and Beckwith-Wiedemann
syndrome are difficult and represents a challenge for surgeon.
REFERENCES
1. Elliot M, Bayly R, Cole T, Temple IK, Maher ER. Clinical features and natural history of
Beckwith- Wiedemann syndrome: presentation of 74 new cases. Clin Genet.1994;
46(2): 168-174.
2. Laroche C, Testelin S, Devauchelle B. Cleft palate with Beckwith-Wiedemann syndrome. Cleft
Palate Cranifac J. 2005; 42(2): 212-217.
3. Takato T, Kamei M, Kato K, Kitano I. Cleft palate in Beckwith- Wiedemann syndrome. Ann
Plast Surg. 1989; 22(4): 347-349.
4. Brown KW, Gardner A, Williams JC, Mott MG, McDermott A, Maitland NJ. Paternal origin of
11p15 duplication in Beckwith –Wiedemann syndrome. A new case and review of literature.
Cancer Genet Cytogenet. 1992; 58(1): 66-70.
5. Wiedemann HR. Frequency of Wiedemann-Beckwith syndrome in Germany; rate of
hemihyperplasia and of tumours in affected children. Eur J Pediatr. 1997; 156(3): 251.
6. Nargozian C. Airway in patients with craniofacial abnormalities. Paediatr Anaesth. 2004;
14(1): 53-59.
7. Kim Y, Shibutani T, Hirota Y, Mahbub SF, Matsuura H. Anesthetic considerations of two sisters
with Beckwith-Wiedemann syndrome. Anesth Prog. 1996; 43(1): 24-28.
8. Van Borsel J. Notes and Discussion Macroglossia and speech in Beckwith-Wiedemann
syndrome: a sample survey study. International Journal of Language & Communication
Disorders 1999; 34(2): 209-221.
9. Van Borsel J, Morlion B, Van Snick K, Leroy SJ. Articulation in Beckwith-Wiedemann
syndrome: Two case studies. Am J Speech Lang Pathol. 2000; 9: 202-213.
10. Renfrew EC. The role of speech therapists with cleft palate patients. Proc R Soc Med. 1976;
69(1): 31–32.
104
POLIPOZA HAMARTOMATOASĂ ENTERALĂ DEGENERATĂ

MALIGN - PREZENTARE DE CAZ
N. Al Hajjar, Terezia Mureşan, L. Vlad, C. Iancu, Raluca Bodea,
P. Boruah, Angela Părău, A. Coţe, Roxana Olteanu
Clinica Chirurgie III
UMF “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România
MALIGNANT DEGENERATION OF HAMARTOMATOUS ENTERAL POLYPOSIS – A CASE

REPORT (ABSTRACT): Intestinal hamartomatous polyps represent a rare cause of proximal bowl
obstruction and hemorrage in adults. Till 2009, there were cited less than 15 cases in the literature. Here
we present the clinical observation of a patient, admitted in our clinic with the clinical diagnosis of
proximal bowl obstruction, accompanied by upper digestive hemorrhage exteriorized through
hematemesis, where the surgical intervention performed had showed the presence of an intestinal
invagination developed upon an enteral polypod mass, along with some other enteral intraluminal
polypoid masses, having different sizes, and were distributed upon a distance of 60 cm from the ligament
of Treitz. A segmental eneterectomy keeping in view of the oncologicaly safety margins was performed,
along with an end-to-end enetero-enteral anastomosis to restore the bowel continuity. The
histopathological exam of the specimen revealed the presence of some hamartomatous polyps, along with
the development of a tubular adenocarcinoma at the level of one of these polyps. Association of enteral
hamartomatous polyps with enteral carcinoma and the possibility of their malignant transformation is a
matter of debate in the literature, where there can be found debates supporting as well as debates negating
this theory.
KEY WORDS: INTESTINAL HAMARTOMATOUS POLYPS, MALIGNANT TRANSFORMATION,

ENTERAL ADENOCARCINOMA.
Corespondenţă: Dr. Nadim Al Hajjar. Clinica Chirurgie III. Str. Croitorilor, nr. 19-23, 400162, Cluj-
Napoca. Tel. 0264-431.759. e-mail: na_hajjar@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Polipii hamartomatoşi enterali reprezintă cauze rare de ocluzie intestinală înaltă
şi hemoragie digestivă superioară la adult. În 1982 Fernando şi McGroven au definit
polipii hamartomatoşi enterali din punct de vedere histologic ca fiind proliferări
hiperplazice ale elementelor structurale ale peretelui intestinului subţire (musculatură
netedă, filete nervoase periferice nemielinizate, vase sangvine, ganglioni limfatici) [1].
Până în anul 2009 au fost citate în literatura de specialitate mai puţin de 15
cazuri de polipi hamartomatoşi enterali [2].
Depistarea acestor entităţi anatomo-clinice se face în marea majoritate a
cazurilor intraoperator, deoarece examenul clinic şi examinările paraclinice nu
furnizează date specifice. Diagnosticul de polipoză enterală se pune intraoperator,
examenul histopatologic fiind cel care confirmă existenţa polipozei hamartomatoase.
Transformarea malignă a polipilor hamartomatoşi enterali este un subiect de
dispută în literatura de specialitate. Unii autori contestă această posibilitate, pe când alţii
susţin că ar fi posibilă, cu o frecvenţă redusă de până la 3 % [3].
*
105
PREZENTARE DE CAZ
Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 50 de ani, fără antecedente personale
patologice semnificative, care a fost internată de urgenţă în serviciul Clinicii Chirurgie
III, Cluj-Napoca, cu următoarele simptome: dureri intense în etajul abdominal superior,
greţuri, vărsături bilioase şi poracee, urmate de hematemeză, distensie abdominală
marcată.
Analizele de laborator au relevat anemie (Hb=10,1g/dL), diselectrolitemie
marcată (Na seric 129 mEq/L şi K seric 2.7 mEq/L) şi leucocitoză. S-a iniţiat un
program de reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică.
Ecografia abdominală a decelat o masă tumorală stenozantă la nivel enteral.
Endoscopia digestivă superioară efectuată în urgenţă a relevat hernie hiatală axială,
esofagită clasa A Los Angeles, gastrită de reflux. S-a decis efectuarea unui examen
computer-tomografic cu substanţă de contrast al abdomenului şi pelvisului, care a
evidenţiat o masă tumorală cu diametru de aproximativ 7 cm diametru, care „se umple”
după administrarea orală a substanţei de contrast.
Având în vedere examenul clinic şi datele paraclinice, s-a decis efectuarea unei
laparotomii exploratorii.
Intraoperator s-a decelat o invaginaţie intestinală pe o formaţiune polipoidă
enterală conopidiformă şi multiple alte formaţiuni polipoide enterale, de diferite
dimensiuni, întinse pe o distanţă de 60 cm de la unghiul Treiz (Fig. 1).
S-a luat decizia efectuării unei enterectomii extinse cu anastomoză entero-
enterală termino-terminală.
Fig. 1 Aspecte intraoperatorii - zona de invaginaţie intestinală
Evoluţia postoperatorie a pacientei a fost marcată de apariţia unei supuraţii a

plăgii postoperatorii, cu evoluţie favorabilă sub tratament conservator. Pacienta a fost
externată ameliorată din punct de vedere chirurgical la 11 zile după intervenţia
chirurgicală.
106
Examenul histopatologic al piesei de rezecţie a relevat un aspect corespunzător

unei polipoze hamartomatoase enterale, cu polipi de 1-4 mm, dispersaţi pe întreaga
suprafaţă a intestinului rezecat (Fig. 2), cu aspect tipic de proliferare hamartomatoasă
(fascicule musculare din musculara mucoasei, fibre nervoase nemielinizate cu celule
ganglionare, vase cu aspect de hemangiom). La nivelul zonei de invaginaţie s-a
evidentiat un polip hamartomatos enteral care prezenta zone de degenerare malignă sub
forma unui adenocarcinom tubular bine diferenţiat, pT2NxMxG1L0V0.
Fig. 2 Aspectul pe secţiune al piesei de rezecţie
Pacienta s-a prezentat în serviciul nostru la o lună postoperator şi a fost

îndrumată spre un serviciul de oncologie unde a urmat 6 cicluri de chimioterapie cu 5-
fluorouracil şi mitomicina C. La controalele clinice şi imagistice efectuate la 3 şi 6 luni
postoperator pacienta nu prezenta semne de recidivă tumorală sau diseminare la
distanţă.
DISCUŢII
Cazul prezentat readuce în discuţie o patologie rară, polipoza hamartomatoasă
enterală. Deşi Fernando şi McGroven au definit histologic polipii hamartomatoşi
enterali ca fiind prolioferări hiperplazice ale ţesuturilor normale ale peretelui enteral
(“hamartoame neuromusculare şi vasculare”), există autori care susţin că aceste
proliferări aparţin spectrului de manifestări al bolii Crohn [3]. Astfel, hiperplazia
fibrelor muscular netede şi a filetelor nervoase, precum şi vasele cu aspect de
hemangiom, pot să apară şi în boala Crohn, însă aceasta este caracterizată de prezenţa
unor aspecte patognomonice: inflamaţie transmurală, prezenţa granuloamelor şi a
ulcerelor liniare, aspecte care lipsesc cu desăvârşire la nivelul polipilor hamartomatoşi
enterali.
Există autori care susţin că polipii hamartomatoşi enterali sunt leziuni
premaligne, deşi această transformare survine foarte rar (în sub 3% din cazuri). Polipii
hamartomatoşi enterali reprezintă de fapt zone de proliferare celulară intensă, la nivelul
cărora pot surveni la un moment dat mutaţii, iar transformarea malignă să survină
trecând printr-o etapă intermediară de displazie [4,5].
107
CONCLUZII
Deşi diagnosticarea polipilor hamartomatoşi enterali este cel mai frecvent făcută
postoperator, atunci când intraoperator se ridică suspiciunea unei polipoze
hamartomatoase enterale, susţinem că este de preferat o atitudine chirurgicală radicală,
în limite de siguranţă oncologică, având în vedere că transformarea lor malignă poate
surveni la un moment dat.
BIBLIOGRAFIE
1. Fernando SS, McGovern VJ. Neuromuscular and vascular hamartoma of small bowel. Gut.
1982; 23(11): 1008-1012.
2. Theodosiou E, Voulalas G, Salveridis N, Pouggouras K, Manafis K, Christodoulidis K.
Neuromesenchymal hamartoma of small bowel .- an extremely rare entity: a case report.
World J Surg Oncol. 2009; 7: 92.
3. 3.Shepherd NA, Jass JR. Neuromuscular and vascular hamartoma of the small intestine: is it
Crohn’s disease? Gut. 1987; 28(12): 1663-1668.
4. Aneiros J, Matamala M, Garcia del Moral R, Lopez JJ, Aguilar D, Camara M. Hamartomatous
solitary polyp with malignant progression in the jejunum. A histochemical and
immunohistochemical study by light and electron microscopy. Acta Pathol Jpn. 1988;
38(8): 1031-1040.
5. Perzin KH, Bridge MF. Adenomatous and carcinomatous changes in hamartomatous polyps of
the small intestine (Peutz-Jeghers syndrome): report of a case and review of the literature.
Cancer 1982; 49(5): 971–983.
108
CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII

POSTOPERATIVE MENINGITIS
Laura Ghibu, Egidia Miftode, Olivia Dorneanu, Carmen Dorobat
Clinic of Infectious Diseases
”Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iasi
CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANII POSTOPERATIVE MENINGITIS

(ABSTRACT): Acinetobacter baumannii is an opportunistic pathogen of increasing relevance in hospital
infections during the last 15 years.This organism causes a wide range of infection .Extensive use of
antibiotics within hospitals has contribute to the emergence of multidrug-resistent A.baumannii strains
that exhibit resistance to a wide range of antibiotics ,including carbapenems.We report the case of an 37
years old man diagnosed with Acinetobacter multidrug-resistant post-neurosurgical meningitis with fatal
outcome.
KEY WORDS: POSTOPERATIVE MENINGITIS, MULTIDRUG-RESISTANT ACINETOBACTER

BAUMANNII.
Correspondence to: Laura Ghibu MD, Clinic of Infectious Diseases, Iasi, e-mail: ghibulaura@yahoo.com*
INTRODUCTION
Acinetobacter baumannii is an opportunistic germ of clinical importance in
continuous boost for the last 15 years, which can determine a big number of infections:
sepsis, pneumonias, plague infections, urinary tract infections and post-operation
meningitis, especially in the patients of the intensive care units [1].
The emergence of resistance of Acinetobacter to a wide range of antibiotics
makes these infections almost impossible to treat.
CASE PRESENTATION
We would like to present the case of a patient of 37 years old, hospitalized twice
in our clinic through transfer from the Neurosurgery Hospital in February and April
2005. This youngster was the victim of a labor accident in February 2005, which
resulted into craniocerebral injury, right frontal and orbital sinus, for which it was
preceded surgically.
Postoperative, after 24 hours, the patient presents fever, the lumbar puncture
showing pleiocitosis thus being transferred to the Clinic of Infectious Diseases, with the
suspicion of bacterial meningitis.
At his first hospitalization (in February 2005): patient was in vegetative status,
tube fed. The lumbar puncture presents milky cephalorachidian liquid, with 1500
elements/mmc, with PN prevalence. The fever occurrence immediately after the surgery
indicates the suspicion of post-traumatic meningitis and not a nozocomial meningitis
and it was initiated a treatment in association with 3rd generation Cefalosporine and
Ciprofloxacin. In his 8th day of hospitalization the patient presents convulsions at the
level of his right hemicorpus.
*
109
He is evaluated again in the Neurosurgical Clinic and a new surgical

intervention is done to solve the cranionasal fistula and in order to evacuate a left
parietal hematoma. The evolution is aggravated by incidence of a stercoral peritonitis
through the rectum rupture for which it was surgically performed a temporary
colostomy. During all this time he received treatment with 3rd generation Cefalosporine,
Fluoroquinolone and Metronidazol. The patient becomes feverish, the lumbar puncture
presents milky cephalorachidian liquid (LCR), and the cerebral CT examination
indicates: bilateral hemispheric diffuse edema, contrast clutch with aspect of epidural
and epicranial biconvex lens at the level of the left frontal craniotomy area (aspect of
meningo-encefalitis and non-surgical epiduritis at that specific moment). The patient
returns to our clinic for further investigations and treatment.
At the moment of the hospitalization the patient was in a serious general
condition, with obstruction in the tracheo-bronchial area, requires oxygen and frequent
aspiration of the tracheo-bronchial areas. The lumbar puncture presents milky purulent
cephalorachidian liquid (LCR), with intense inflammatory reaction. At the direct
examination there was observed Gram-negative diplococci and coco bacillus. Given the
patient status, the multiple surgical interventions and the anterior prolonged treatment
with antibiotics it was supposed the implications of several germs with multiple
resistance to antibiotics and it was proceeded to the treatment with Vancomycin 1g/day
and Meropeneme 3g/day The cultures obtained from the cephalorachidian liquid were
positive for Acinetobacter baumannii and the resistance profile of the stem had raised
serious problems when choosing the accurate treatment. Acinetobacter baumannii
provided resistance to ampicilline, amoxicilline-clavulanic acid , ticarcilline,
ticarcilline- clavulanic acid , 3rd generation cephalosporin ,quinolones, trimethoprim-
sulfamethoxazole , aminoglycozides ,imipenem,meropenem, and cefoxitin.
The thoracic radiography proves the aspect of bronchopneumonia (Table 1). The
biological analysis emphasizes an important inflammatory syndrome and severe anemia
(Table 2).
Table 1
Results of imagistic exploration
IMAGISTIC EXPLORATION RESULTS
intense and homogenous opacity with retractile character,
Thoracic radiography (11.04)
left hemithorax
Abdominal ultrasonography kidneys with extended sinus areas
Cerebral CT cerebral edema, contrast clutch at the right frontal level
Table 2
Biological probes
11.04 18.04
Haematocrit 3.300.000 2.290.000.
Hemoglobin 10 6,9
Leucocytes 30.000. 17.300.
Segmented neutrophils 90% 88%
Eosinophils 1%
Lymphocytes 5% 7%
Monocyte 5% 4%
Basophils
Trombocytes 305.000. 246.000.
Fibrinogen 408 mg%
VSH 120 mm/1h
110
In the light of the new information, the choice for an association of efficient
antibiotics had proven to be impossible. It was chosen for the association of
Vancomycin and Pefloxacine but the evolution was unfavorable and the pleiocytosis
persisted in the cephalorachidian liquid (LCR) (Table 3).
Table 3
Examination of the cephalorachidian liquid
11.04 Cephalorachidian liquid aspect Elements Sediment
blur uncountable PN 95%, L 5%
14.04 blur uncountable PN 90%, L 7%
18.04 blur uncountable PN 71%, L 25%
In the 8th day of hospitalization the patient presents troubles of respiratory

rhythm with desaturation, needing the transfer into the Neurosurgery Intensive Care
Unit for ventilation support where he later deceases.
DISCUSSIONS
Acinetobacter baumannii is an opportunistic germ of clinical importance in
continuous boost for the last 15 years, which can determine a big number of infections:
sepsis, pneumonias, plague infections, urinary tract infections and post-operation
meningitis, especially in the patients of the intensive care units [1]. The excessive
utilization of the antibiotics in the hospitals had lead to an increase of A.baumannii
stems with extended resistance to antibiotics, including to the new generations of
extended-spectrum of Betalactamine, Aminoglycoside and Fluoroquinolone [2]. The
Carbapenemes were, until recently, elective antibiotics for the treatment of the
infections determined by the stems of A.baumannii multidrug–resistant. However
Acinetobacter can develop a resistance to Carbapenemes through different mechanisms:
decreasing the membrane permeability, supra expressing the efflux pumps and the
Carbanemases production [3].
During the last years the resistance to Carbapenemes was especially attributed to
the production of D class Carbapenemases (Carbapenem-hydrolysing oxacillinases)
OXA -24, OXA-24, OXA- 58 and the enzymes OXA -51like and less frequent to B
class metallo-betalactamases of (MBLs) type IMP, VIP and SIM [3].
Acinetobacter baumannii multidrug-resistant can trigger epidemics in the
hospital departments [4,5] (as described in hospitals from Greece and Poland) where it
can survive for longer periods of time.
The Carbapenemes have constituted for a long time the only hope in the
treatment of the infections with Acinetobacter multidrug resistant and continues to be,
in many areas, still active. Evidences about the resistance to Carbapenemes were
mentioned all over the world [6,7]. Recently, it has been proven the increase of the
infection incidence with these stems in the hospitals from USA and Europe, after the
return of the militaries from Iraq and in Romania as well [8]. According to a MART-T
study accomplished in four university center (Iasi, Constanta, Timisoara and the
Institute ,,Matei Bals” from Bucharest) during July 2008 – December 2009, it was
noticed that the volume of Acinetobacter stems sensible to Carbapenemes has largely
decreased as compared to the year 2007: p < 0,0001 being identified in approximately
28% of the cases [9]. For these situations we have only a few therapeutic options and
111
the circumstances of central nervous system infections are more dramatic as the
therapeutic arsenal is somehow reduced.
The risk factors for the infections with Acinetobacter multidrug resistant to
antibiotics are: prolonged hospitalization - especially in the intensive care units,
invasive devices, immune depression and anterior treatment with antibiotics, including
Carbapenemes.
The patient presented in this case study was hospitalized post-operation in the
intensive care unit (The Neurosurgical Hospital, the Clinic of Infectious Diseases) for a
period of approximately 50 days. Prolonged hospitalization - especially in the intensive
care units, during wich he received multiple antimicrobials, includig 3rd generation
Cefalosporine, Fluoroquinolone and carbapenems ,multiples invasive devices , result in
high risk of infection with MDR – Acinetobacter. During the first period episode of
meningitis occurred within 24 hours after the operation, there was no suspicion for a
nozocomial etiology of the infection (reason for which it was initiated the treatment
with Ceftazidime and Ciprofloxacin, which are proven to cover the etiology of a post-
traumatic meningitis). During the second round of hospitalization, after several surgical
interventions and hospitalizations in intensive care units, it was emphasized the possible
implication of the Meticilline-resistant Staphylococcus Aureus of the resistant non-
fermentative Gram-negative bacillus. It was initiated the associated treatment with
Vancomycin and Meropeneme.
The cultures obtained from the cephalorachidian liquid (LCR) have isolated
Acinetobacter baumannii with intermediate resistance to Ofloxacine and Pefloxacine
and resistant to Cephalosporin, Ciprofloxacin and Carbapenemes.These strains of
Acinetobacter could infect a patient ,,per primam,, or, become resistant because of
antimicrobial pressure. The main characteristic of A. baumannii is the capability of
surviving for prolonged periods in the environment, thus contributing to the
transmission of the organism during outbreaks.
The intestinal tract provides also, an important reservoir for antibiotic-resistant
gram-negative bacilli,including Enetrobacteriacee species, Pseudomonas aeruginosa,
and Acinetobacter baumannii.Selected pressure exerted by antibiotics play a crucial role
in emergence and dissemination of these pathogens [10]. In this particular case,
intestinal colonization was possible during his prolonged hospitalization and
antimicrobial treatments.The incidence of a stercoral peritonitis through the rectum
rupture resulted in translocation of MDR –Acinetobacter ,as a second possible source of
infection.
The antibiogram gives us no possibility to treat such an infection.
The subsequent treatment of meningitis with Vancomycin and Pefloxacine was
inefficient. In the 8th day of hospitalization the patient presents troubles of respiratory
rhythm with desaturation and died.
This case is an example of worse outcome in a serious ill patient when an
antibiotic therapy is no more available.
Colistin seems to be the break away solution of the moment, according to the
studies proceeded in areas where there have been registered real epidemic infections
with Acinetobacter multidrug/pan drug resistant. The microbiological studies have
compared the efficiency of Colistin in mono therapy vs. associations, identifying a
synergic effect for Colistin - Rifampicin, Colistin – Carbapenemes [11]. The reduced
permeability of the Colistin in the cephalorachidian liquid (LCR) represents the main
disadvantage for treating the infections of the central nervous system (SNC). However,
112
there are studies according to which these patients could beneficiate of intrathecal or
intraventricular administration of Colistin, with more than 80% success rate [12].
CONCLUSIONS
Meningitis with resistant non-fermentative Gram-negative bacillus represents a
permanent provocation due to treatment difficulties in the conditions of a reduced
arsenal of antibiotics. The amount of Acinetobacter baumannii stems resistant to
Carbapenemes reaches disturbing limits in Europe (Poland, Greece) but in Romania as
well (where approximately 28% of the stems are sensible to Carbapenemes). The risk
factors for the infections with Acinetobacter with multiple resistances to antibiotics are:
prolonged hospitalization - especially in intensive care units, invasive devices, immune
depression and anterior treatment with antibiotics, including Carbapenemes. The new
options for all these infections are the synergic associations such as Colistin -
Rifampicin, Colistin - Carbapenemes.
REFERENCES
1. Tsakris A, Iconomidis A,Poulou A,.Spanakis A, Vrizas A, Diomidous M, Pournaras S, Markou
F. Clusters of imipenem – resistant Acinetobacter baumannii clones producing different
carbapenemase in an intensive care unit. Clin.Microbiol Infect 2008; 14(6): 588-594.
2. Perez F, Hujer AM, Hujer KM, Decker BK, Rather PN, Bonomo RA. Global challenge of
multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):
3471–3484.
3. Towner JK, Levi K, Vlassiadi M; ARPAC Steering Group. Genetic diversity of carbapenem-
resistant isolates of Acinetobacter baumannii in Europe. Clin Microbiol Infect 2008; 14(2): 161–
167.
4. Falagas ME, Karveli EA. The changing global epidemiology of Acinetobacter baumannii
infections: a development with major public health implications. Clin Microbiol Infect 2007;
13(2): 117–119.
5. Webster C, Towner KJ, Humphreys H. Survival of Acinetobacter on three clinically related
inanimate surfaces. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(4): 246.
6. Van Looveren M, Goossens H; ARPAC SteeringGroup. Antimicrobial resistance of
Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10(8): 684–704.
7. Poirel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and
mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infect 2006; 12(9): 826–836.
8. Miftode E, Leca D, Teodor D, Dorneanu O, Luca V. Meningita postoperatorie cu Acinetobacter
baumanii rezistent la carbapeneme; un nou motiv de ingrijorare pentru clinician. Infectio.ro
2005; 3: 50-52.
9. Popescu GA, Gavriliu L, Popescu C, Nicoara E, Miftode E, Rugina S, Dumitru I. Evolutia
rezistentei bacililor gram negativi la antibiotice – rezultatele studiului MAR-T. Infectio.ro 2010;
22: 36-42.
10. Donskey CJ. Antibiotic regimen and intestinal colonization with antibiotic – resistant gram-
negative bacilli. Clinical Infectious Diseases 2006; 43(suppl 2): S62-9.
11. Petrosillo N, Ioannidou E, Falagas ME. Colistin monotherapy vs. combination therapy: evidence
from microbiological, animal and clinical studies Clin Microbiol Infect 2008; 14(9): 816–827.
12. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Mundy L M. Intrathecal colistin for drug-resistant
Acinetobacter baumannii central nervous system infection: a case series and systematic review
Clin Microbiol Infect 2010; 16(7): 888–894.
113
Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING

PANCREATICODUODENECTOMY - TECHNICAL NOTES
C. Lupascu1, D. Andronic1, R. Moldovanu1, Corina Ursulescu2,
C. Vasiluta1, E. Tarcoveanu1
1. „I Tănăsescu – Vl. Buţureanu” First Surgical Clinic
2. St. Spiridon Hospital Radiological Clinic
„Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi
EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING PANCREATICO-DUODENECTOMY -

TECHNICAL NOTES (ABSTRACT): Background: Pancreaticoduodenectomy (PD) is the procedure of
choice for malignant tumors of the pancreatic head and periampullary region. During PD, early pancreatic
neck division may be inadequate, especially in cases of hepatic artery (HA) anatomic variants, when
invasion of the superior mesenteric artery (SMA) is suspected, or in cases of intraductal papillary
mucinous neoplasms (IPMN). Methods: We perform an early approach of the retroportal lamina (RPL)
from behind the pancreatic head, before pancreatic transection. This is accomplished after
lymphadenectomy and adequate mobilisation of the specimen from the vessels, on either the neck or the
body, according to the tumor extension. Results: We successfully used this approach during 28 PD. There
were 21 patients to whom we detected anatomic variants of right hepatic artery (RHA), which was spared
in 19 cases; arterial reconstruction was required in one case. We also used this technique in 5 patients
with IPMN - 3 PD extented to the body and 2 total pancreatectomies, and in other 2 patients with
adenocarcinoma involving the porto-mesenteric jonction, requiring limited venous resection and
reconstruction. Conclusions: Retropancreatic approach with early RPL dissection is an useful technical
variant of pancreaticoduodenectomy which we recommend in selective indications.
KEYWORDS: PANCREATICODUODENECTOMY, POSTERIOR APPROACH, RIGHT HEPATIC

ARTERY, SUPERIOR MESENTERIC ARTERY, INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS
NEOPLASM.
List of abbreviations: CBD- common bile duct; Ct- celiac trunk; IPMN- intraductal papillary mucinous
neoplasm; HA- hepatic artery; MDCT- multidetector computed tomography; PD-
pancreaticoduodenectomy; PH- porta hepatis; PV- portal vein; RPL- retropancreatic lamina; RHA- right
heparic artery; RCHA- replaced common hepatic artery; SMA- superior mesenteric artery; SMV-
superior mesenteric vein.
Correspondence to: Associate Professor Cristian Lupascu, MD, PhD. „I Tănăsescu – Vl. Buţureanu” First
Surgical Clinic, St. Spiridon Hospital, Independentei street, no 1, 700111; e-mail:
cristian_lupascu@yahoo.com*.
INTRODUCTION
Pancreaticoduodenectomy (PD) is still considered nowadays a challenging
operation with a postoperative mortality rate of less than 5% but a high morbidity rate
of close to 40%, even in recent series [1,2]. It is mostly indicated for malignant tumors
of the pancreatic head, uncinate process and periampullary region [3], for some benign
pancreatic tumors [4,5], but also recommended for advanced gallbladder carcinoma or
mid-to-distal common bile duct (CBD) cancers, (either in hepatoduodeno-
pancreatectomy operation or for removal of retro pancreatic lymph nodes) [6,7].
*
114
Since the first PD performed by Whipple in 1937, more than 65 improvements

of the technique were made, concerning mainly pylorus preservation or reconstruction
of pancreaticodigestive continuity [1,8]. Durind resection, PD is usually performed
backward, with transsection of the pancreatic neck before division of the RPL close to
the SMA [9-13].
Recently, indications of PD have extended to IPMN [14,15] and periampullary
tumors invading the mesenterico-portal vein [16,17]. In these last two conditions,
division of the pancreatic neck may be impossible or inappropriate so that division of
the pancreatic body can be preferred. Moreover, the latter indication carries a high risk
for palliative resection owing to involvement of the RPL [18]. For these reasons, we
perform in such cases a retropancreatic approach PD, with early division of the
retroportal tissue close to the origin of SMA, to assess radicality of resection, variant
pattern of the arterial blood supply to the liver , to properly mobilize the specimen
before pancreatic division, and, if necessary, to safely perform venous clamping [5].
This technical variant was firstly suggested by Leach and then reported by Machado and
Pessaux [12, 19-21].
The purpose of the current study is to describe how, when and why we perform
this approach during PD, with pancreatic transection as the last step of resection.
METHODS
Incision and exploration. We routinely use an upper abdominal midline incision
as a standard approach. The surgical exploration is completed by intraoperative
ultrasonography to confirm preoperative imaging data. The pancreas head exposure is
obtained by the Kocher maneuver and opening the lesser sac by separating the greater
omentum from the transverse colon. Dorsal to the pancreatic head, the dissection must
pass beyond the aorta, to get full posterior mobilisation of the duodenopancreas to the
patient`s left, in order to render evident the plane between the superior mesenteric vein
(SMV) and the SMA. Liver and peritoneal exploration is performed as well as the
palpation of the mesenteric root and biopsy examination of aortocaval nodes with frozen
section.
Dissection of porta hepatis (PH) (Fig 1). After cholecystectomy we perform
dissection and exposure of the CBD, portal vein (PV) and HA.
Fig. 1 Dissection of porta hepatis
115
The common and proper HA, when they exist as such, are first identified,
dissected and put on tapes. We divide the right gastric vessels and then to identify and
clamp the gastroduodenal artery to make sure that arterial flow either in hepatic and
gastric arteries remains normal and there is no unrecognized celiac trunk (Ct) stenosis.
The gastroduodenal artery is then divided, as well as the the CBD above the entry of the
cystic duct. These two last maneuvers improve the exposure on the PV. Care must be
taken during dissection and lymphadenectomy on the right side of the PV, because this
area may contain an accessory or replaced RHA originating from the SMA, aorta or
even the Ct, but also a replaced common hepatic artery (RCHA) arising from the SMA
or aorta. This aberrant vessel is usually running upwards behind the PV and CBD,
within the hepatic pedicle. We usually dissect and isolate it on a tape, formerly in its
segment belonging to PH (Fig. 2).
Fig. 2 Replaced common hepatic artery (RCHA) arising from the SMA
We carry on downwards the retropancreatic dissection, revealing the inferior

vena cava and its left side, the left renal vein with its upper margin, and in between, the
origin of the SMA (Fig 3).
Fig. 3 Disection of the SMA
116
Disection of the SMA and RPL. The key of the intervention is to reveal the SMA
origin, by dissecting and removing the RPL, which is inserted on the right aspect of the
SMA. We dissect all soft tissues and lymph nodes located in this retropancreatic plane
from the origin of the SMA, along 4 cm towards its entry into the mesentery, after
progressive exposure and gentle medial retraction of the PV (Fig. 3). This step allows
safe exposure and dissection of an accessory or replaced RHA, or RCHA arising from
the SMA, aorta or Ct. We dissect and set free the aberrant vessel from the RPL , from
its origin, upwards the PH. However, RHA or RCHA originating SMA can course
behind, within the pancreatic head, or rarely along the ventral side of the pancreas (Fig.
4). Care must be taken also in case of accessory or replaced RHA, arising from the Ct,
because this vessel usually courses behind the upper border of the pancreatic head,
crosses the posterior aspect of the PV, to gain a dorsolateral position within PH (Fig 5).
For certain, before dissecting and preserving the aberant RHA, we could not confirm its
course. To facilitate the SMA and aberrant RHA or RCHA dissection, the pancreatic
head and duodenum are retracted en bloc ventrally and to the left (Fig 2). With this
exposure, the SMA and an accessory, replaced RHA or RCHA, originating in SMA,
aorta or Ct, are easily identified and carefully dissected. We advocate to limit the
dissection along the right side of the SMA, in order to avoid an extensive removal of
perivascular nervous plexus, resulting in postoperative intestinal motility troubles
(diarrhoea).
Fig. 4 CT exam – RHA arising from SMA Fig. 5 CT exam – RHA arising from Ct
The SMV dissection and uncinate exposure. The SMV then is entirely dissected
at the inferior margin of the pancreas. The right gastroepiploic vein and all veins
drainining the uncinate process into SMV, are ligated and divided. The uncinate is
exposed up to the the right side of the SMA.
Mobilisation of the duodenojejunal jonction. The division of the Treitz ligament,
equally by a posterior approach, allows full mobilisation of the duodenojejunal jonction
and retraction of the first jejunal loop under the superior mesenteric vessels, so that the
specimen to be removed reaches the right side of the mesenteric root. The inferior
pancreaticoduodenal artery, wich usually originates from the first jejunal artery, is
identified and ligated. When the SMA is supposed to be involved by the tumor,
117
according to preoperative imaging, SMA dissection with tissue sampling for frozen
section can be performed, without any previous section of the digestive tract or
pancreatic continuity, thus avoiding the risk for nonradical resection. As the SMA
involvement is proven, the arterial and venous vascular structures of the
duodenopancreas are preserved and both a hepatojejunostomy and gastroenterostomy
still can be performed.
Jejunal and gastric division. Once radicality of PD is established, the proximal
jejunum is divided, 10 to 15 cm from the duodenojejunal jonction, by a GIA stapling
device. The mesentery is divided from jejunal division towards the SMA , sparing the
first jejunal vessels. The uncinate is mobilised from the SMA with lymph node
dissection, performing successive ligations af all retropancreatic tissue and vessels
situated on the posterior and right sides of the SMA. The distal stomach is then divided
using a GIA stapler.
Pancreas division
The last step of the resection phase is the transection of the pancreatic neck,
when adequate, just in front of the portal vein. When we must perform the pancreatic
division on the body, owing to the intrapancreatic extension of an IPMN, division of
both the dorsal pancreatic artery (originating usually from the Ct or the proximal splenic
artery) and collaterals of both the SMA and the SMV (from the inferior edge of the
pancreas), are required. In case of pancreatic head tumor involving the portomesenteric
confluence, we performe en bloc mobilisation and the splenic vein can be controlled
behind the body. Adequate mobilization of the mesentery and of the right colon is
necessary to perform safely ,,en bloc’’ resection and reconstruction after segmental
resection of the vein. We estimated this mobilization as useful in case of isolated and
limited portomesenteric invasion, for avoiding vein grafting during venous
reconstruction. In case of PMN, the retro-pancreatic mobilization is carried on towards
the left and can be prolonged by dissection of splenic vessels with successive ligation of
their collaterals. When the pancreatic body is mobilized enough from splenic vessels,
we can divide the pancreas at any level, or even entirely remove it if necessary.
Anyway, frozen section analysis can be performed on the cut surface of the specimen, to
assess the malignant status of the remnant pancreas. Intraoperative methods to assist in
determining the extent of the resection were not routinely used: frozen section analysis
in 3 cases. As about the reconstruction phase after the PD, we always perform a
pancreaticojejunal end-to-side “duct-to- mucosa” temporary stented anastomosis with 6-
0 PDS sutures. Standard hepatico-jejunostomy and gastro-jejunostomy are the final
steps of the procedure. Drains placement and postoperative care were similar to those
from standard PD.
RESULTS
In our surgical department, the early posterior approach PD has become since
2007 the standard in patients with RHA anatomic variants. RHA anomalies were
detected in 21 patients, 18 of them having malignant tumors of the pancreatic head or
periampullary region and 3 patients having neuroendocrine tumors of the inferior
pancreatic head. Fifteen cases had accessory or replaced RHA arising from SMA [13] or
from the Ct (two cases of replaced RHA). Six cases had a RCHA originating in SMA.
The HA anatomy was preoperatively assessed in all patients by multidetector computed
tomography (MDCT) with angiography, which showed the aberrant HA in 20 cases.
118
In one case, despite preoperative MDCT findings of normal HA anatomy, we

intraoperatively found out an inadvertent division of a 2-mm diameter accessory RHA.
As the patient had also a proper HA with a good backflow from the stump of the
accessory RHA, we decided to ligate the latter with no postoperative problem.
In another case, a RCHA originating from the SMA was involved by an
enlarged lymph nodes mass, located behind the pancreatic head. A segmental resection
of the involved RCHA had to be performed. Whereas after the RCHA clamping, an
inadequate blood flow in the liver was registered (by Doppler ultrasound intraoperative
examination), a vascular reconstruction was decided. The proximal stump of the RCHA
was ligated and the arterial reconstruction was made using the gastroduodenal artery
stump which was sutured to the distal stump of the RCHA.
We also used this posterior approach in 2 patients with ductal adenocarcinoma
involving the portomesenteric confluence which required en bloc-vascular resection,
mobilization of the right colon and the root of mesentery followed by mesentericoportal
end to end anastomosis. The postoperative course was uneventful. In the patients
requiring vascular reconstruction, the Doppler ultrasound examination revealed a good
arterial supply to the liver and a good portal flow as well. For these 3 patients, clamping
time did not exceed 20 minutes.
We additionally used this posterior approach in 5 patients with IPMN (3 PD
extented to the body - IPMN in the head, neck or uncinate process, and 2 total
pancreatectomy- IPMN diffusely involving the pancreatic duct). In patients with IPMN,
preoperative imaging consisted in abdominal MDCT and endoscopic ultrasound with
guided fine needle aspiration. No postoperative complication was noted, particularly
related to this approach.
DISCUSSION
Because of recent decrease in mortality rate, PD is now performed in case of
malignant tumors of the pancreatic head and periampullary region, but also for IPMN,
or periampullary tumors invading the mesentericoportal vein. We have described herein
our technique of early RPL during PD, with the division of the retroperitoneal soft
tissue on the right side of the SMA, before the digestive and pancreatic continuity
should be interrupted. We believe that this technique is the best option particularly
during PD in case of: (1) HA anatomic variant, with RHA (accessory or replaced) or
RCHA arising from the SMA or Ct; (2) suspected involvement of the SMA; (3) IPMN
extended from the head to the body; (4) tumoral involvement of the portomesenteric
confluent by a head or neck tumor, the last two conditions requiring en bloc resection
and pancreatic division of the body.
Classically, PD includes the creation of a tunnel between the pancreatic neck
and and the underlying portomesenteric confluent, followed by the neck transsection.
Thus, pancreatic continuity is interrupted before radicality of the resection could be
assessed close to the SMA. Even in some recent series, nonradical PD still represents 9
to 25 % cases [22,23]. Moreover, in the standard PD, dissection of an accessory or
replaced RHA or of a RCHA , is usually performed late, when bleeding from the
resection specimen decreases the exposure of the SMA and of an aberrant RHA origin.
Early neck transsection is not suitable when the neck is involved by the tumor, as in
pancreatic head ductal cancer involving the portomesenteric confluence [16,17] or in
IPMN extended from the pancreatic head to the body [15].
119
One of the difficulties of PD is variability of peripancreatic vessel anatomy.

Assessment of variant pattern of the arterial blood supply to the liver in patients who are
about to undergo a PD is a challenging but mandatory procedure, that can lead to avoid
or minimize unnecessary complications, as fatal hepatic injury [24,25].
Accidental ligation of aberrant HA may result in hepatic necrosis, ischemic
biliary injury or anastomotic complications [26]. However, the importance of sparing
this artery during PD lies not so much in preventing hepatic ischemia, but in preventing
a breakdown of bilioenteric anastomosis, because the blood supply to the cranial part of
the bile duct is entirely dependent on the RHA after PD [25,27]. Preoperative
assessment of celio–mesenteric vascular pattern (variants, strictures) by imaging
methods is of the upmost importance for the surgeon.
MDCT with angiography is the method of choice, since enables rapid
acquisition of thin- slice-high-resolution images of the abdominal arteries, as well as 3D
reconstructions. The most likely aberrant HA expected during planning or performing
PD is replaced or accessory RHA originating in SMA (9,82-11%) followed by RCHA
arising from SMA (1,5-2,8 %) [28-30].
RHA or RCHA from SMA may course behind, within, or along the ventral side
of the pancreas [31,32]. Michels [33] found that half of the RHA actually coursed
through the pancreatic parenchyma, whereas the other half passed posterior to the
pancreas. If RHA or RCHA courses in the pancreas head parenchyma, this artery can be
preserved by dividing the parenchyma. However, RHA or RCHA coursing along the
posterior side of the pancreas can be dissected and spared formerly on its origin from
the SMA and then along its retropancreatic course, under direct vision, up to PH. Before
dissecting and preserving the aberrant RHA, we could not confirm its course. If an
accessory RHA can usually be ligated with no adverse effects, ligation of a predominant
replaced RHA can result in definitive ischemic damage of the liver and biliary tree [27].
Ductal carcinoma with venous limited involvement can be safely resected with a
long-term survival similar to that observed after radical resection without venous
involvement [16,19,34,35]. In this situation, venous resection is best performed en bloc
to obtain disease-free margins. Another advantage of this technique is that it results in
the tumor being attached only to the involved veins, so clamping of the portomesenteric
confluence may be easier and shorter [36].
Mobilisation of the right colon and the root of mesentery is useful for avoiding
vein grafting during reconstruction of the PV [36]. It is expected that, because
pancreatic transection is performed at the end, congestion and bleeding are less likely
whereas venous drainage of both the specimen and bowel are compromised minimally
during most of the procedure.
Another new indication for performing a PD is IPMN. The most frequent
localization is the pancreatic head, but involvement of the body can occur to some
patients as well [14,15]. In this setting and particularly in malignant tumors, en bloc
resection requires a PD with pancreatic division located to the body. In these cases, final
transection of the pancreas, instead of neck transection followed by additional body
resection, can be performed at the desired place if enough mobilized from the splenic
vessels, preventing the tumor from opening, which might disseminate cancer into the
abdomen. Furthermore, dissection along the splenic vessels can be extended up to the
splenic hilum and allows splenic preservation if the whole pancreas must be resected,
which is encountered in 2% to 15 % of patients with IPMN [14,15].
120
CONCLUSION
Early retropancreatic dissection is an useful approach to better expose the
retropancreatic mesenteric vasculature during PD. We advocate this approach in
selective situations, such as: HA anatomic variants with RHA or RCHA arising from
the SMA or Ct, suspected SMA involvement, limited invasion of the mesentericoportal
confluence and IPMN. Moreover, by adequate retropancreatic mobilization from right
to left towards the body, pancreatic transection can be performed at any level. This
approach improves both the safety and radicality of PD, by an early vascular control and
enlarged lymphadenectomy.
REFERENCES
1. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, Hruban RH, Ord SE,
Sauter PK, Coleman J, Zahurak ML, Grochow LB, Abrams RA. Six hundred fifty consecutive
pancreaticoduodenectomies in the 1990s: Pathology, complications, and outcomes. Ann Surg
1997; 226(3): 248-260.
2. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del Castillo C. Ten year
experience with 733 pancreatic resections. Arch Surg 2001; 136(4): 391-398.
3. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, Sauter PK, Zahurak ML, Talamini MA, Lillemoe KD, Pitt
HA. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy
after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1995; 222(4): 580-592.
4. Jagad RB, Koshariya M, Kawamoto J, Papastratis P, Kefalourous H, Patris V, Porfiris T,
Gevrielidis P, Tzouma C, Lygidakis NJ. Pancreatic neuroendocrine tumors: our approach.
Hepatogastroenterology 2008; 55(81): 274-281.
5. Gao C, Fu X, Pan Y, Li Q. Surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumors: report of
112 cases. Dig Surg. 2010; 27(3): 197-204.
6. Gagner M, Rossi RL. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in
North America. World J Surg 1991; 15(3): 344-347.
7. Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combined pancreaticoduodenectomy and
hepatectomy in patients with locally advanced gallbladder carcinoma. Cancer 1997; 80(10):
1904-1909.
8. van Berge Henegouwen MI, Moojen TM, van Gulik TM, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ.
Postoperative gain after standard Wipple`s procedure versus pyloruspreserving
pancreaticoduodenectomy: The influence of tumor status. Br J Surg 1998; 85(7): 922-926.
9. Carey LC. Pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1992; 16: 153-162.
10. Farnell MB, Nagorney DM, Sarr MG. The Mayo Clinic approach in the surgical treatment of
adenocarcinoma of the pancreas. Surg Clin North Am 2001; 81(3): 611-623.
11. Richelme H, Birtwisle Y, Michetti C, Bourgeon A. Posterior attachments of the pancreas.
Surgical significance of the right retropancreatic lamina. Chirurgie 1984; 110(2): 150-157.
12. Pessaux P, Regunet N, Arnaud JP. Resection of the retroportal pancreatic lamina during
pancreaticoduodenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery. Ann Chir 2003;
128(9): 633-636.
13. Pissas A. Essai d`anatomie Clinique et chirurgicale sur la circulation lymphatique du pancreas. J
Chir 1984; 121: 557-571.
14. Traverso LW, Peralta EA, Ryan JA Jr, Kozarek RA. Intraductal neoplasms of the pancreas. Am
J Surg 1998; 175(5): 426-432.
15. Paye F, Sauvanet A, Terris B, Ponsot P, Vilgrain V, Hammel P, Bernades P, Ruszniewski P,
Belghiti J. Intraductal and papillary mucinous tumors of the pancreas: Pancreatic resections
guided by preoperative morphological assessment and intraoperative extemporaneous
examination. Surgery 2000; 127(5): 536-544.
16. Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou PD, Weber JC, Boudjema K, Wolf PD, Jaeck D. Is
pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection worthwile? Am J Surg 2001;
182(2): 120-129.
17. Bold RJ, Charnsangavej C, Cleary KR, Jennings M, Madray A, Leach SD, Abbruzzese JL,
Pisters PW, Lee JE, Evans DB. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy
for cancer: Radiologic, introperative, and pathologic analysis. J Gastroint Surg 1999;
3(3): 233-243.
121
Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
POT FI PREVENITE EVENTRAȚIILE PARASTOMALE?

E. Târcoveanu, Elena Cotea, A. Vasilescu, Cr. Lupașcu, N. Dănilă, N. Vlad, Delia Rusu
Clinica I Chirurgie I. Tănăsescu – Vl. Buțureanu,
Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa Iași
PARASTOMAL HERNIAS CAN BE PREVENTED?(ABSTRACT): Parastomal hernias, although rarely encountered, make special therapeutic
problems. The increase in incidence is related to increased life expectancy of patients with rectal cancer. In First Surgical Clinic, between 1993 to
2010 were treated 1465 incisional hernias, of which there were 37 parastomal hernias at 28 patients (2.5%), 9 of which are recurrent parastomal
hernia. Clinical examination, intraoperative exploration and CT exam stated the following subtypes of parastomal hernia: interstitial (sac within
layers of the abdominal wall) - 10 cases; subcutaneous (hernia sac in the subcutaneous plane) - 12 cases; intrastomal (sac penetrates into stomy) -
7 cases; peristomal (sac is within prolapsing stoma) – 8 cases. Only in one case, parastomal hernia appeared after loop colostomy, the rest came
after end colostomy. The most parastomal hernias were asymptomatic; only six cases with parastomal hernias required emergency surgical
treatment for obstruction (3 cases) or strangulation (3 cases). Two patients had associated median incisional hernia. We performed: local tissue
repair in 22 cases (8 cases with recurrent parastomal hernia; stoma relocation in one case); sublay mesh repair in 15 cases (one case with recurrent
parastomal hernia; stoma relocation in 5 cases). Associated surgery were practiced: viscerolysis, colic resection (6 cases), small bowel resection (2
cases). Postoperative morbidity registered were 5 wound infections (one case after mesh repair which required surgical reintervention) and stoma
necrosis in one case with strangulation parastomal hernia with severe postoperative evolution and death. After local tissue repair recurrences were
seen in 7 cases, after mesh repair we registered recurrence only in one case, that helped a parietal suppuration and no relapse after the relocation
of the stoma. Because the our study and literature review have demonstrated a mesh repair is a safe procedure in the treatment of parastomal
hernia, in 2010 we have initiated a prospective prospective randomized trial where prophylactic use of mesh at the time of stoma formation to
reduce the risk of parastomal hernia. We describe a surgical techniques sublay mesh placement. So far have been enrolled in the study 10 patients
with mesh implanted at the primary operation and 12 patients no mesh. The inclusion criteria are: patients with lower rectal cancer, stage II-III,
irradiated, obese, with a history of hernias, patients who do physical work. We use polypropylene mesh. The patients were followed for a median
of 9 months (range 3 to 12 months) by clinical examination every 3 months. We registered 3 recurrences, all in the no mesh cohort. We have not
seen any morbidity to patients from mesh group. The study will be completed in 2012 after they enroll at least 20 patients in each group and after
longer follow up needed to confirm results. Conclusions: Parastomal hernia is a relatively rare disease reported in number of incisional hernia.
With increasing life expectancy stands we noted and increased incidence of parastomal hernia. Prophylactic use of mesh during the primary
operation is a safe procedure and reduces the risk of parastomal hernia.
KEY WORDS: PARASTOMAL HERNIA, MESH REPAIR, PROPHYLACTIC MESH.
Corespondenţă: Prof. Dr. Eugen Tarcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, Str. Independentei nr. 1, 700111, Iasi, e-mail:
etarcov@yahoo.com.
Page 2
Page 3 Page 4
M/F = 11/17
M/F = 11/17
eventraţii
98%
M
41%
ev.
parastomale
F
59%
44 – 84 ani
2,5%
eventraţii ev. parastomale

Vm = 65,32 ani
Page 5 Page 6
123
Interstițiale    10
Interstițiale 
   12
Subcutanate 
Subcutanate
7
Intrastomale 
Intrastomale
Peristomale 8
Peristomale  16 15
16
12 14
10 12
10
8 8
3 3
7 6
< 5 cm 5 - 10 cm 10 - 15 cm > 15 cm
Page 7 Page 8
Page 9 Page 10
 Colostomii terminale
‐ 27 cazuri ‐
 Colostomie laterală de “protecție” (Dixon) Amputație de rect –
Amputație de rect – 23
‐ 1 caz ‐ Hartmann
Hartmann –– 4
Dixon
Dixon –– 1
Page 11 Page 12
124
 Clinic:
 7
7 –– 96 luni
 Δt = 66,8 luni ( ani)
 Durere locală;
 4
4 –– 56 luni  Deformarea abdomenului şi apareiaj dificil;
Page 13 Page 14
 Factori favorizanți :
pregătire locală (tegumente, colon –
pregătire locală (tegumente, colon –
Fortrans) şi generală;
Fortrans ) şi generală;
 Tratament adjuvant:
Page 15 Page 16
Page 18
125
Page 19 Page 20
Page 21
126
Studiul se va termina în 2012 după ce vor fi înrolați minim 20 de pacienți în fiecare lot.
Va fi necesară o perioadă de urmărire mai lungă pentru confirmarea rezultatelor. Page 27 Page 28
Page 29 Page 30
127
Page 31 Page 32
Page 33 Page 34
Page 35 Page 36
128
Page 37 Page 38
Page 39 Page 40
129
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
WILLIAM STEWART HALSTED SI MODERNIZAREA

CHIRURGIEI ÎN S.U.A
Liliana Strat
Catedra Obstetrică Ginecologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
Rar o viaţă de chirurg şi om de ştiinţă care

să fi atras mai mult interesul de a o cunoaşte cum a
fost cea a lui Halsted, părintele chirurgiei
moderne, ştiinţifice în S.U.A. şi cel care a creat un
sistem de instruire al tinerilor chirurgi devenit azi
clasic. O perioadă grea s-a interpus în viaţa şi
activitatea acestuia ameninţând să-i compromită
definitiv cariera. Depăşind greaua încercare,
Halsted a câştigat o mare luptă cu sine ajungând ca
până la sfârşitul vieţii să-şi aplice din plin marile
capacităţi şi concepţii inovatoare.
S-a născut în 1852 la New York dintr-o
familie venită de peste două secole din Anglia.
Între 1870-1874 urmează Colegiul Yale (New
Haven), unde nu se arată prea studios.
Începând să-l intereseze medicina se înscrie la Colegiul de Medici şi Chirurgi al
Universităţii Columbia din New York; de această dată se distinge ca un student eminent
încât la absolvire se clasează între primii zece. Înainte de absolvire reuşeşte prin concurs
să intre intern la Spitalul Bellevue. După terminarea Colegiului în 1877 şi având un an
de internat este numit în 1877 medic de domiciliu la Spitalul din New York. Aici îl
cunoaşte pe dr. William Welch, patolog, de care îl va lega pe viaţă o strânsă prietenie.
Tot aici, Halsted are o primă contribuţie întocmind foaia de înregistrare a temperaturii,
pulsului şi respiraţiei.
Pentru a-şi completa studiile Halsted se decide ca în toamna anului 1878 să
viziteze în Europa cele mai renumite centre universitare din Austria şi Germania. A stat
mai mult la Viena unde a studiat patologia cu Chiari, anatomia cu Zuckerkandl,
embriologia cu von Schneck; a frecventat clinicile de chirurgie ale lui Billroth şi Braun
legând strânse relaţii cu Wöelfler şi von Mikulicz, reputaţi asistenţi ai lui Billroth. În
primăvara lui 1879, Halsted vine la Würzburg pentru a studia embriologia cu Kollicker
şi osteologia cu Stoehr; frecventează şi aici clinicile lui von Bergmann, iar la Halle pe
cele ale lui Volkmann. La Leipzig îl vede pe Tirsch, la Hamburg pe Schede, la Kiel pe
Esmarch. Toţi aceştia îi lasă o profundă impresie. Prin studiile efectuate şi contactele
avute în clinicile de chirurgie, Halsted îşi completează multe cunoştinţe, însuşindu-şi
noi metode şi tehnici operatorii. Apreciază varietatea mare de instrumente folosite la
operaţii, mai ales în scop de hemostază. Ia parte la aplicarea încă de dată recentă, a
anesteziei generale, precum şi la implementarea în sălile de operaţii a principiilor
130
„chirurgiei antiseptice” formulate de Lister. Este marcat mai ales de sistemul german de
pregătire a chirurgilor, mult mai riguros, mai exigent şi mai metodic decât în S.U.A.
Îl impresionează „şcoala” pe care şi-o formează în jurul lor profesorii de
chirurgie, precum şi importanţa corelării activităţii chirurgicale cu cercetarea ştiinţifică
și chirurgia experimentală. Mult mai pregătit, în toama anului 1880, Halsted se întoarce
la New York. Primii 4 ani din perioada 1880-1886, petrecuți de Halsted la New York, îl
arată deosebit de activ. Bun anatomist, lucrează ca asistent demonstrator de anatomie la
Colegiul de Medici şi Chirurgi; este cooptat în staff-ul Spitalului Roosevelt unde
organizează cu rezultate foarte bune un Dispensar; este şi medic de domiciliu la Spitalul
Bellevue, iar în unele perioade lucrează şi la alte spitale. Programul foarte încărcat îl
face să opereze uneori aici și noaptea. Reuşeşte chiar să i se constuiască o sală de
operaţie proprie în care aplică noile metode de antisepsie, care la Spitalul Bellevue încă
nu fuseseră introduse. Într-o perioadă în care lucra la Spitalul Chambers Street din New
York, Halsted a aplicat pentru prima dată autotransfuzia la intoxicaţii cu monoxid de
carbon; după sângerare, sângele acestora era ventilat şi reperfuzat. Luându-şi o serie de
colaboratori, printre care pe Welch ca patolog, Halsted organizează pentru viitorii
absolvenţi de la Colegiul de Medici şi Chirurgi un gen de pregătire sub formă de
concurs cu întrebări. Cercul său cu 65 de studenţi devine cel mai căutat. În jurul lui
Halsted se creează renumele de chirurg bun şi îndrăzneţ dar şi de dascăl înzestrat, mai
ales, după ce în vara lui 1880 este nevoit să-şi opereze propria mamă, noaptea, la ea
acasă, pe o simplă masă, fiind în stare gravă datorită unui piocolecist calculos cu icter; a
efectuat o colecistostomie după care pacienta a mai trăit doi ani, dar cu icter.
Încă din 1882 interesat de cancerul de sân Halsted începe să evideze sistematic
axila după ridicarea marelui pectoral. Iniţial, acesta era rezecat doar parţial, iar micul
pectoral doar secţionat. Tegumentele, larg excizate printr-o incizie care se prelungea pe
braţ, făcea necesară de regulă grefa. Ulterior şi-a limitat incizia până în şanţul delto-
pectoral. Pentru o scurtă perioadă a ridicat şi ganglionii supraclaviculari. Scopul urmărit
era îndepărtarea largă a sânului tumoral până în ţesut sănătos. El susţinea că ţesutul
suspect trebuie ridicat monobloc împreună cu axila, deoarece altfel, plaga „se
contaminează” cu ţesut tumoral fie prin secţiunea tumorii, fie prin limfaticele care
conţin celule canceroase. Prima descriere a tehnicii sale o va publica în 1890, iar
ulterior rezultatele le va prezenta în alte 4 articole (1894, 1898, 1907, 1912). În aceeaşi
perioadă, Halsted elaborează şi prezintă la Societatea de Chirurgie din New York un
număr de peste 20 articole. Duce deasemenea şi o viaţă socială activă.
Totul părea să decurgă normal, până în noiembrie 1884, când Halsted află că la
Congresul de Oftalmologie de la Heidelberg s-a demonstrat efectul anestezic al cocainei
2% aplicată direct pe cornee. Întrevăzând posibilitatea de a extinde efectul şi asupra
altor ţesuturi, Halsted îşi procură cocaină şi începe o serie de experimentări atât pe el
însuşi cât şi pe unii colegi. Constată că injectarea unui nerv periferic cu cocaină
realizează anestezia întregului teritoriu de distribuţie şi deci posibilitatea efectuării în
condiţii de insesibilitate a unei intervenţii chirurgicale. Rezultatele acestor experienţe au
fost publicate de Halsted în 1885 într-un singur articol şi acesta destul de confuz şi
incoerent datorită faptului că între timp atât el cât şi colegi ai săi au devenit dependenţi
de cocaină. Cei mai mulţi dintre ei au plătit-o chiar cu viaţa.
Printr-un efort de voinţă, Halsted încearcă să se elibereze de drog efectuând în
februarie-martie 1886 o călătorie pe mare spre insulele Windland, însoțit de dr. Welsch.
Încercarea eşuează, Halsted devenind în plus dependent de morfină.
131
După mari insistenţe, în mai 1886 Halsted acceptă să fie internat pentru
dezintoxicare la Spitalul Butler din Rhode Island. Este externat în acelaşi an cu
rezultatul de a fi rămas dependent doar la morfină.
Deprimat, nemaifiind capabil să-şi exercite atribuţiile, cariera lui Halsted la New
York părea definitiv compromisă. În aceste condiţii, prietenul său Welsch care îi
cunoştea potenţialul şi capacităţile, îl invită în decembrie 1886 să vină să lucreaze în
Laboratorul său experimental din Baltimore. Aici, Halsted va colabora cu alţi tineri
cercetători. Preluând ideea că pătura submucoasă a intestinului reprezintă o structură de
rezistenţă oferind o mai mare siguranţă unei suturi care să o traverseze, Halsted
efectuează o serie de experimente arătând că pentru a fi sigură şi mai funcţională, orice
anastomoză intestinală trebuie efectuată cu fire trecute prin submucoasă. Rezultatele au
fost prezentate în aprilie 1887 la Şcoala Medicală Harvard. Este nevoit însă să se
interneze pentru continuarea tratamentului la Spitalul Butler de unde iese în decembrie
1887, fiind considerat vindecat în ce priveşte dependenţa de cocaină. În ianuarie 1888
revine la Baltimore unde îşi reia studiile experimentale de laborator; multe din ele se
referă la glanda tiroidă. În acelaşi timp examinează pacienţi şi operează. Când, în 1889,
se deschide Spitalul Johns Hopkins, pe baza contribuţiilor de până atunci şi fiind
considerat recuperat, Halsted este numit Profesor Asociat, Chirurg activ al Spitalului şi
Şef de Dispensar. Peste un an devine Chirurg Şef în Spital, iar din 1892 Profesor de
chirurgie. De atunci, timp de 3 decenii, până la moarte, Halsted a fost Şeful chirurgiei
de la Spitalul John Hopkins, Profesor şi Şef al Departamentului de chirurgie.
Pentru dezvoltarea modernă a chirurgie în S.U.A. Halsted a avut un rol esenţial.
În chirurgie, numele lui Halsted rămâne legat de numeroase realizări în care de foarte
multe ori a fost un pionier. Astfel: a fost primul care a introdus antisepsia în S.U.A.; în
1889 a introdus folosirea mănuşilor de cauciuc la operaţii; experienţele sale cu cocaina
au stat la baza dezvoltării de mai târziu a anesteziei locale şi regionale; a fost primul
care a recurs la autotransfuzie.
Numeroase procedee şi tehnici chirurgicale au fost elaborate şi aplicate de
Halsted, de multe ori cu prioritate. Cea mai reprezentativă și care l-a făcut celebru o
constituie tehnica mastectomiei radicale în cancerul de sân, tehnică ce s-a dovedit cea
mai semnificativă îmbunătăţire privind supravieţuirea pacientelor cu cancer mamar,
precum şi în posibilitatea de control local al bolii. Acest fapt a dus la adoptarea rapidă şi
larga răspândire ca metodă standard de tratament timp de aproape un secol.
Halsted a elaborat (1889) şi o tehnică de cură a herniei inghinale în care
cordonul spermatic este transpus deasupra aponevrozei marelui oblic.
În chirurgia biliară a efectuat primele coledocotomii în S.U.A. A fost primul
chirurg care în 1898 a efectuat rezecţia unui adenocarcinom de ampulă a lui Vater cu
reimplantarea coledocului în sutura duodenală. Împreună cu Opel, a adus contribuţii la
patogenia pancreatitei acute de cauză biliară (1901); în pancreatita acută hemoragică, a
descris un semn clinic ce-i poartă numele. În chirurgia intestinului a subliniat
importanţa efectuării anastomozelor cu fire de sutură trecute prin submucoasă ca
element de rezistenţă (1887). A descris şi o modalitate proprie de sutură invaginantă a
intestinului. În chirurgia vasculară a fost de asemenea primul care în 1892 a efectuat cu
succes ligatura arterei subclaviculare stângi în prima sa porţiune. În 1909 a recurs pentru
ocluzia unui anevrism arterial la aplicarea unor benzi metalice în loc de ligatură. Pentru
a proteja anevrisme de aortă abdominală a efectuat bandingul proximal. L-a interesat
mult fistulele arterio-venoase; a fost primul care a folosit în SUA firul de mătase pentru
132
suturi arteriale; a creat şi un tip de pensă hemostatică de mare fineţe; în sindromul de

compresiune scalenică a descris un semn care ii poartă numele.
În chirurgia tiroidiană, împreună cu A. Kocher de la Berna, a adus contribuţii la
tratamentul guşei, elaborând o tehnică de tiroidectomie de mare meticulozitate. În acest
domeniu a descris împreună cu Evans o arcadă anastomotică realizată pe faţa
posterioară a celor doi lobi tiroidieni, între artera tiroidiană superioară şi cea inferioară.
A realizat cu succes experimente cu auto şi alogrefe de paratiroidă (1909).
În chirurgia osoasă a fost primul care a folosit plăcile metalice înşurubate
aplicându-le în tratamentul fracturilor oaselor lungi. A elaborat şi o tehnică proprie de
rahisinteză cu grefon tibial. O contribuţie dintre cele mai importante adusă de Halsted
constă în introducerea conceptului de chirurgie „sigură” efectuată cu multă grijă şi
meticulozitate, fără pierderi de sânge, cu blândeţe faţă de ţesuturi şi cu refacerea
completă a planurilor fără a lăsa spaţii libere. În domeniul grefelor de țesuturi a creat o
lege privind condiţia de a le asigura integrarea.
Dintre toate contribuţiile lui Halsted în chirurgie, poate cea mai importantă a fost
introducerea la Spitalul Johns Hopkins a unui sistem integrat de instruire a viitorilor
chirurgi sub formă de rezidenţiat. Este primul sistem de acest gen în S.U.A. și care de la
Baltimore, s-a generalizat în întreaga ţară. Procesul de instruire se desfăşura pe o
perioadă de mai mulţi ani, responsabilitatea crescând de la rezident asistent la rezident
şef care ajunge să se bucure de o independenţă aproape totală. În concepţia lui Halsted
atenţia era pusă cu precădere pe student sau rezident, pe munca, calităţile şi
perspectivele sale şi mai puţin pe dascăl sau profesor. Scopul final era de a crea o şcoală
de clinicieni – oameni de ştiinţă, care să ajungă elemente model, o elită reprezentativă
de profesori şi chirurgi şefi de spitale, care să asigure procesul de modernizare a
chirurgiei în SUA. Rezultatele s-au arătat de excepţie. Din cei 17 rezidenţi şefi aleşi să
fie instruiţi de Halsted, şapte au devenit profesori la universităţi de mare prestigiu, între
care şi Harvey Cushing. Cei 55 asistent rezidenţi instruiţi la Spitalul John Hopkins în
spiritul şcolii lui Halsted, care în marea lor majoritate au devenit profesori, profesori
asociați, specialişti de mare prestigiu, au constituit un nucleu de cadre a căror răspândire
largă a influenţat în mod determinat progresul chirurgiei în S.U.A. Spre sfârșitul vieții,
Halsted a dus o existență mai retrasă. A avut multe relaţii de prietenie, în special cu W.
Welch şi R. Matas precum şi cu Th. Kocher. Ca o recunoaştere a meritelor sale, Halsted
a fost ales membru de onoare şi preşedinte a unor prestigioase societăţi ştiinţifice din
ţară şi străinătate. A fost membru al Academiei de Ştiinţe din S.U.A.
În 1922, în vârstă de 70 ani, Halsted moare în urmările unei reintervenţii pentru
calcul coledocian restant după o mai veche colecistectomie și coledocotomie. Aşa cum
şi-a dorit, a avut o înmormântare din cele mai simple, la cimitirul Greenwood din
Brooklyn, la care a participat doar Welch, iar din familie un frate şi două surori.
Necrologul i l-a făcut Cushing.
Personalitatea covârşitoare a lui Halsted a creat premisele uriaşului avânt pe care
chirurgia americană l-a realizat până în prezent. Moştenirea lăsată de el atât în chirurgie
cât şi în procesul de pregătire a multor generaţii de chirurgi, face, ca în memoria
acestora, numele lui Halsted să rămână cu aureola unui mare precursor, exemplu de
muncă şi perseverenţă.
133
BIBLIOGRAFIE
1. MacCallum WG. William Stewart Halsted, surgeon. Baltimore. Johns Hopkins Press. 1930
2. Cameron, J. Williams Stewart Halsted: Our Surgical Heritage. Annals of Surgery 1997; 225(5):
445–458.
3. Rutkow MI. Surgery: An ilustrated history. St Louis, Missouri. Mosby-Year Book, 1993.
4. Rutkow MI. American surgery: an illustrated history. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
134
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

GHID PENTRU EXAMENUL DE SPECIALITATE
R. Moldovanu, V. Filip, N. Vlad
Editura Tehnopress, Iaşi 2010
Întreaga activitate chirurgicală se bazează pe

cunoştinţele de anatomie; acestea sunt absolut necesare
atât pentru promovarea unui examen sau concurs cât,
mai ales, pentru a face faţă provocărilor zilnice ale
activităţii medicale, de la interpretarea corectă a unei
computer tomografii şi până la recunoaşterea unui
element anatomic în timpul actului chirurgical. Nu
întâmplător toţi marii noştri profesori de chirurgie au fost
şi anatomişti, şi, aş vrea să menţionez un singur nume,
Thoma Ionescu, întemeietorul chirurgiei româneşti
moderne, care a fost profesor de anatomie la Paris şi a
scris capitolul Aparatul digestiv în Tratatul de anatomie
al lui Poirier (1894).
Lucrarea „ELEMENTE DE ANATOMIE
CHIRURGICALĂ GHID PENTRU EXAMENUL DE
SPECIALITATE” este binevenită în peisajul publicistic
medical şi nu este doar un simplu ghid pentru examenul
de specialitate, ci va fi sigur utilă în activitatea medico-chirurgicală zilnică. Monografia
prezintă atât datele de anatomie clasice, cât şi pe cele moderne, dar şi diferitele discuţii
din literatură privind interpretarea elementelor de anatomie.
Subiectele de anatomie sunt prezentate în succesiunea cunoscută: definiţie,
proiecţii scheletotopice, limite, traiect, raporturi, morfologie, vascularizaţie şi inervaţie;
autorii insistă asupra raporturilor şi variantelor anatomice, ceea ce reflectă atât o intensă
activitate de documentare, cât şi experienţa lor personală.
Monografia este tehnoredactată oarecum neobişnuit pentru o astfel de lucrare, sub
formă de paragrafe; această structurare reflectă însă experienţa autorilor în activitatea
didactică şi asigură pentru tinerii medici un suport de lucru extrem de facil, iar chirurgilor
formaţi un mijloc rapid de a revedea anumite particularităţi anatomice înainte de o
intervenţie chirurgicală.
Ultimul capitol, Subiecte de anatomie în cadrul probelor de examen/concurs este
un foarte util îndreptar pentru modul corect de tratare al subiectelor de anatomie în timpul
diferitelor examene şi concursuri.
Interpretarea examinărilor moderne, de tipul computer tomografiei sau imagisticii
prin rezonanţă magnetică, este actualmente absolut necesară în practica medico-
chirurgicală; astfel, în patologia tumorală a esofagului, ficatului, pancreasului, rectului,
interpretarea „cupelor” computer tomografice este esenţială atât pentru stabilirea
diagnosticului, cât, mai ales, pentru stadializare şi conduita terapeutică. Sunt deosebit de
135
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
binevenite şi imaginile intraoperatorii, atât din chirurgia clasică cât şi din cea
laparoscopică.
Bibliografia cuprinde atât lucrările clasice de anatomie cât şi tratate şi articole
moderne. Indicii bibliografici sunt incluşi în text, în ordinea apariţiei, iar citarea surselor
s-a realizat în conformitate cu normele internaţionale.
În încheiere, consider că această lucrare poate fi utilă fiecărui chirurg care
practică chirurgia abdominală.
E. Tarcoveanu
136

Jurnal de Chirurgie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnal de Chirurgie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr.

1 [ISSN 1584 – 9341]

Jurnalul de chirurgie îşi propune să devină în

Jurnalul apare ca o necesitate în condiţiile

Editori onorifici Comitet ştiinţific

Manuscrisele trebuie să îndeplinească condiţiile cerute de International Committee of Medical

Iniţializare pagină: Format A4, margini de 2,5 cm.

Articolele vor fi publicate numai după evaluarea lor de comitetul de redacţie.

Procesul de evaluare constă în:

Autorii trebuie să informeze redacţia despre un posibil conflict de interese. Informaţii

PRIORITĂȚI ÎN TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR

EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL

CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT –

GREFONUL SINTETIC ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

FACTORII DE RISC ÎN APARIȚIA STAZEI GASTRICE POST

TRAUMATISMELE ABDOMINALE - ATITUDINE TERAPEUTICĂ.......................................38

HIPERALIMENTAŢIA MIXTĂ PREOPERATORIE ÎN ESOFAGOPLASTII..........................46

PROFILUL CTOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU MELANOM MALIGN...........54

IMPORTANŢA AUTOGREFELOR ÎN RECONSTRUCŢIA LANŢULUI

HISTEROSCOPIA, METODĂ MINIM INVAZIVĂ DE DIAGNOSTIC ŞI

TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL

PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN –

LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN –

BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE........................................101

POLIPOZA HAMARTOMATOASĂ ENTERALĂ DEGENERATĂ MALIGN -

CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII

ANATOMIE ŞI TEHNICI CHIRURGICALE

EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING

POT FI PREVENITE EVENTRAȚIILE PARASTOMALE?.......................................................123

WILLIAM STEWART HALSTED SI MODERNIZAREA CHIRURGIEI ÎN S.U.A................130

ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine

© Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2011

PRIORITĂȚI ÎN TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR

Stabilirea priorităților în îngrijirea pacientului politraumatizat cu suspiciune de

Acest grup de politraumatizați se caracterizează prin dificultatea diagnosticului

3. Dacă necesită intervenție chirurgicală, care este timpul optim?

Sângerarea la nivelul organelor cavitare este persistentă, dar nu la fel de gravă

EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL

EPIDEMIOLOGY, ETIOPATHOLOGY AND DIAGNOSTIC OF HEPATOCELLULAR

KEYWORDS: LIVER CIRRHOSIS; HEPATOCELLULAR CARCINOMA; RISK FACTORS;

Această variaţie pare a fi legată de etiologia complexă a CHC, cu diferiţi factori

Se crede că ratele de creştere a obezităţii şi a diabetului zaharat au contribuit la creşterea

hepatice cronice, s-a demonstrat a fi un factor de risc independent pentru dezvoltarea

Simptomatologia în CHC depinde pe de o parte de stadiul tumorii şi pe de altă

Cu toate acestea, sensibilitatea AFP sau DCP pentru detectarea în stadii

Aspectul ecografic al CHC nu este tipic şi poate avea aspect hipoecogen,

Pentru imagistica ficatului sunt utilizate traductoare de 3-5 MHz. Traductoarele

Tomografia computerizată (CT) rămâne indicaţia de rutină la bolnavii la care

Fig. 4 Aspectul CT al unui hepatocarcinom multicentric

Există diferite metode de determinare a microcirculaţiei hepatice în practica

Actualmente se recomandă folosirea pentru screening a ecografiei, care se

CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT –

LOCALLY ADVANCED OR METASTATIC GASTRIC CANCER – AN EPIDEMIOLOGICAL

KEY WORDS: ADVANCED GASTRIC CANCER, DIAGNOSIS, PROGNOSIS.

La nivel mondial, CG reprezintă aprox. 930.000 de cazuri noi şi determină mai

DIAGNOSTIC DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI IMAGISTICE

PROGNOSTICUL CANCERULUI GASTRIC

Una dintre problemele importante de prognostic rămâne limfadenectomia

GREFONUL SINTETIC ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

SINTETIC MESH AND SURGICAL TREATMENT OF INCISIONAL HERNIA. EXPERIMENTAL

KEY WORDS: MESH INCISIONAL HERNIA, EXPERIMENTAL STUDY.

S-a trecut la recoltarea pieselor reprezentate de fragmente integrale de perete