Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fig. 4 Aspecte intraoperatorii
drenajul cavitii peritoneale
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
444
n cazul chisturilor cu dezvoltare abdominal dificultile apar din cel puin 2
motive:
- chisturile voluminoase care ocup mare parte din cavitatea peritoneal fac
dificil efectuarea manevrelor chirurgicale.
- inseria acului Veress i a trocarelor pot leza peretele chistului i contaminarea
cavitii peritoneale cu coninutul acestuia. Situaia poate avea consecine
nefavorabile pentru chistul dermoid sau mucinos prin complicare cu peritonit
granulomatoas sau respectiv, pseudomixoma peritonei.
Chisturile de mari dimensiuni au risc crescut de malignitate. Studiile au artat c
prognosticul acestor paciente nu este influenat negativ de contaminarea peritoneului cu
celule maligne provenind din interiorul chistului [4]. Ceea ce afecteaz nefavorabil
prognosticul sunt gradul de difereniere a tumorii, prezena adereelor sau a ascitei n
cantitate mare [5].
Datorit acestor limitri s-a ncercat aspirarea coninutului chistului urmat de
evacuarea sa pe cale laparoscopic. Exceptnd procedeul prezentat, golirea chistului i
evacuarea sa au fost realizate prin diverse metode. Eltabbakh i Kaisar n SUA au
utilizat un cateter Bonanno pentru golirea preoperatorie a chistului [6]. Nagele and
Magos au imaginat o tehnic de aspiraie ghidat ecografic i excizie laparoscopic [7].
Rabbani a utilizat acul Veress introdus la nivelul ombilicului pentru a aspira coninut,
pneumoperitoneul fiind realizat dup golirea complet [8]. Salem a raportat o serie de
16 cazuri n care calea de acces a fost punctul Palmer, asipiraia fcndu-se sub
vizualizare direct [9]. Goh a descris o tehnic de chistectomie extracorporeal asistat
laparoscopic care const n puncionarea i aspirarea chistului sub control laparoscopic
urmat de exteriorizarea chistului printr-o incizie suprapubian de 1,5-2 cm i
excizia sa [10].
Multitudinea procedeelor imaginate confirm c patologia chistic ovarian
benign poate fi abordat laparoscopic indiferent de dimensiuni [11].
CONCLUZII
Particularitatea cazului prezentat const n rezolvarea integral laparoscopic a
unei tumori chistice ovariene de mari dimensiuni cu dezvoltare pelvi-abdominal la o
pacient tnr cu compromiterea limitat a fertilitii datorit avantajelor tratamentului
chirurgical minim invaziv.
Abordul laparoscopic este fezabil i se poate practica, pe cazuri selectate, chiar
n situaia chisturilor gigante de ovar.
BIBLIOGRAFIE
1. Novak ER, Woodruff JD. Novaks gynecologic and obstetric pathology with clinical and
endocrine relations. Philadelphia, WB Saunders Company, 1979.
2. Duvillard P. Classification anatomo-pathologique des tumeurs de lovaire. Reproduction
humaine et hormones 1998; 11(9): 619-628.
3. Scully RE, Young RH, Clement PB. Atlas of Tumor Pathology. 3rd series, fascicle 23.
Washington DC. AFIP 1998.
4. Sevelda P, Dittrich C, Salzer H. Prognostic value of the rupture of the capsule in stage 1
epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 35: 321322.
5. Dembo A, Davy M, Stenwig A. Prognostic factors in patients with stage 1 epithelial ovarian
cancer. Obstet Gynecol 1990; 75: 263272.
6. Eltabbakh GH, Kaaisar JR. Laparoscopic management of a large ovarian cyst in an adolescent. J
Reprod Med 2000; 45(3): 231234.
7. Nagele F, Magos AL. Combined ultrasonographically guided drainage and laparoscopic excision
of a large ovarian cyst. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(5): 13771378.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
445
8. Rabbani I, Wynn JS, Hickling DJ. Laparoscopic excision of a large ovarian cyst. Gynecol Surg
2007; 4: 225227.
9. Salem HA. Laparoscopic excision of large ovarian cysts. J Obstet Gynaecol Res 2002; 28(6):
290294.
10. Goh SM, Yam J, Loh SF, Wong A. Minimal access approach to the management of large
ovarian cysts. Surg Endosc 2007; 21(1): 8083.
11. Lee LC, Sheu BC, Chou LY, Huang SC, Chang DY, Chang WC. An easy new approach to the
laparoscopic treatment of large adnexal cysts. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2011; 20(3):
150-154.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
446
LIMFOM MALT ASOCIAT SINDROMULUI SJGREN PRIMAR
CAZ CLINIC
Eugenia Popescu
1
, Daniela Trandafir
1
, Violeta Trandafir
1
, Otilia Boiteanu
1
,
Liliana Moisii
2
, D. Ferariu
3
1. Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Facultatea de Medicin Dentar
2. Clinica de Radiologie, Spitalul Sf. Spiridon Iai
3. Serviciul de Anatomie Patologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
MALT LYMPHOMA ASSOCIATED WITH PRIMARY SJGRENS SYNDROME CASE REPORT
(ABSTRACT): Sjgrens syndrome is an autoimmune disease characterized by a lymphocytic infiltration
of salivary and lacrimal glands leading to a progressive destruction of these glands and by production of
autoantibodies. This disorder is either isolated (primary Sjgrens syndrome) or associated with other
systemic diseases (secondary Sjgrens syndrome). The occurence of B-cell non-Hodgkins lymphoma
represents the major complication in the evolution of Sjgrens syndrome patients. We report a case of a
female patient with a MALT (mucosa-associated lymphoid tissues) lymphoma associated with primary
Sjgrens syndrome and we review (from the recent literature) some clinical and therapeutic aspects of
this combination of pathologies.
KEY WORDS: PAROTID GLAND, SJGRENS SYNDROME, MALT LYMPHOMA
Coresponden: Asist. Univ. dr. Daniela Trandafir, Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai,
Spitalul Sf. Spiridon, Bulevardul Independenei nr. 1, cod 700111; e-mail:
trandafir.daniela@gmail.com
*
.
INTRODUCERE
Este binecunoscut interdependena dintre bolile autoimune i bolile
limfoproliferative, fiind sugerate mai multe modele menite s explice rata crescut a
limfoproliferrii n condiiile autoimunitii. Printre bolile autoimune, sindromul
Sjgren prezint cea mai mare inciden a tulburrilor limfoproliferative maligne.
Prezentm un caz clinic de limfom MALT cu localizare parotidian, asociat unui
sindrom Sjgren primar.
PREZENTAREA CAZULUI
Pacienta F.E. n vrst de 64 ani, pensionar, se interneaz n Clinica de
Chirurgie OMF Iai n aprilie 2008, pentru mrirea de volum a ambelor glande parotide
(dar mai important pe partea dreapt) (Fig. 1).
n 2003 a fost diagnosticat cu Parotidit cronic recidivant bilateral
(imaginea sialografic relevnd modificrile specifice ale arborelui salivar parotidian
bilateral, cu aspectul tipic de pom nflorit), iar n 2004 se reinterneaz n clinic
pentru tumefacie parotidian marcat, asimetric; examenul clinic constatnd pe lng
parotidomegalia bilateral i senzaia persistent de uscciune a gurii, apariia unor
acuze n sfera oftalmologic: senzaia de uscciune a ochilor, alternnd cu senzaiile de
arsur i corpi strini intraoculari.
*
received date: 21.04.2011
accepted date: 12.07.2011
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
447
Repetarea sialografiei parotidiene cu lipiodol evideniaz prezena sialectaziei
difuze sub forma imaginii radiologice de pom nflorit, dar deceleaz totodat i o
imagine lacunar n aria parotidian dreapt, sugernd prezena unei tumori. Biopsia de
mucoas oral de la nivelul labial inferior confirm n contextul simptomelor clinice de
parotidomegalie bilateral, cheratoconjunctivit uscat i xerostomie, diagnosticul de
Sindrom Sjgren dar bilanul diagnostic nu a putut fi efectuat n totalitate datorit
unor motive personale familiale ale pacientei care s-a externat la cerere.
La internarea din 2008, pacienta prezenta un facies asimetric determinat de
mrirea accentuat de volum a glandei parotide drepte, cu discrete fenomene congestive
la nivelul tegumentului acoperitor (glanda parotid stng era de asemenea mrit de
volum) i s-au semnalat flocoane albicioase la eliminarea salivei (reduse cantitativ) prin
canalele Stenon. La palpare, glanda parotid dreapt s-a remarcat ca fiind ferm,
neregulat i vag dureroas. S-a reluat ntregul bilan investigaional, att local ct i
general.
Ca afeciuni generale asociate s-au notat: 1) Obezitate grad II, 2) HTA grad II
stadiul III, 3) Cardiopatie ischemic cronic, Angor stabil, urmnd un tratament cronic
(periodic monitorizat) cu: Norvasc 10 mg/zi, Tertensif 1,5 mg/zi, Monopril 20 mg/zi,
Olicard 40 mg/zi. A fost totodat diagnosticat ca i caz nou de Diabet zaharat tip II
(valori ale glicemiei cuprinse ntre 123 mg/dl-220 mg/dl).
Explorarea ultrasonografic a glandelor submandibulare i parotidiene deceleaz
urmtoarele aspecte: glanda parotid dreapt mult mrit de volum, cu aspect
neomogen, cu multiple formaiuni nodulare i benzi de fibroz aglomerate, cu zone
chistice cu diametrul maxim 7,5 mm; glandele submandibular i parotid stng cu
aspect neomogen, nodulare n totalitate, cu numeroi noduli hipoecogeni, diametrul
maxim fiind de 21 mm).
Examenul CT (efectuat dup aproximativ o lun fa de ecografia parotidian)
pentru segmentul cervical, folosind substana de contrast Scanlux a evideniat: mrirea
de volum a glandei parotide drepte (diametrele antero-posterior/transversal/cranio-
caudal = 6 cm/4,5 cm/9 cm), cu descrierea la nivelul poriunii anterioare a unei zone
nodulare (dimensiuni: 4,5 cm/3,8 cm/6,5 cm), cu discret delimitare fa de esutul
glandular adiacent, n rest imagine neomogen a glandei cu mici imagini chistice n
interior (cu diametre cuprinse ntre 7-12 mm); parotida stng este de asemenea mrit
Fig. 1. Parotidomegalia bilateral, predominant pe partea dreapt
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
448
de volum, cu aspect neomogen, cu imagini chistice n interior, similar cu partea dreapt
(dimensiunile parotidei stngi: 4,8 cm/2,6 cm/6,5 cm). Diagnosticul examenului CT a
fost de hipertrofie nodular sau nodul tumoral de tip benign la nivel parotidian drept, n
contextul sindromului Sjgren fr elemente de semiologie sugestive pentru invazia
vascular, muscular sau tegumentar i nici adenopatii loco-regionale (Fig. 2).
Testul Schirmer (efectuat n cadrul consultului de specialitate oftalmologic) a
indicat umidificarea benzilor din hrtie de filtru pe distanele de 3 mm (ochiul drept)
respectiv 5 mm (ochiul stng), constituind un puternic indicator pentru scderea
secreiei lacrimale n cazul prezentat. De menionat c testele de colorare a corneei i
conjunctivei oculare cu Roz Bengal respectiv fluorescein au fost negative, excluzndu-
se o cheratit filamentar patent. Timpul de rupere al filmului lacrimal a fost notat ntre
3-5 secunde, distrugerea sa rapid indicnd o anomalie a acestuia (la nivelul stratului de
mucin sau lipidic). Examenul fundului de ochi a mai evideniat aspecte de
angioscleroz retinian la ambii ochi precum i sindrom de interfa vitro-retinian.
Dat fiind posibila asociere cu alte afeciuni autoimune, s-au investigat celulele
lupice i factorul reumatoid, rezultatele fiind negative.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a fost decelat ca fiind moderat
crescut: la 1 or a fost de 37 mm (normal: 0-25 mm) iar la 2 ore a fost de 65 mm,
subliniind sindromul inflamator. Hemoleucograma complet a relevat o leucocitoz de
27x10
3
/microL (normal: 4-9x10
3
/microL) (n contextul fenomenelor inflamatorii
subacute locale) cu limfopenie 4,7% (normal: 17-48%), n rest parametri cu valori
normale. Indicii de coagulabilitate sanguin, probele funcionale hepatice i renale,
ionograma seric, rezerva alcalin i proteinemia s-au ncadrat n valorile normale.
Fig. 2. CT cervical: nodul tumoral la nivel parotidian drept -
imagine neomogen a glandei cu mici imagini chistice n interior
(cu diametre cuprinse ntre 7-12 mm); parotida stng este de
asemenea mrit de volum, cu aspect neomogen, cu imagini
chistice n interior.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
449
Investigarea anticorpilor anti-ribonucleoproteine a evideniat prezena
anticorpilor anti-SS-A (Ro) i anti-SS-B (La) detectabili la 85% dintre pacienii cu
sindrom Sjgren primar.
Coroborarea datelor clinice, cu cele imagistice, paraclinice i de laborator a
stabilit diagnosticul principal prezumtiv preoperator: de tumor parotida dreapt i
sindrom Sjgren primar (simptome oculare senzaia persistent de uscciune a ochilor,
simptome orale senzaia persistent de uscciune a gurii, testul Schirmer pozitiv,
sialografia parotidian cu imagine de sialectazie difuz, autoanticorpi serici anti-SS-A i
anti SS-B prezeni, fr a se decela alte boli autoimune asociate).
Sub anestezie general prin intubare oro-traheal s-a intervenit chirurgical (Fig.
3) extirpndu-se tumora prin parotidectomie total dreapt cu pstrarea nervului facial,
mioplastie din sternocleidomastoidian i practicndu-se totodat evidarea
limfoganglionar cervical dreapt selectiv (nivelurile I, II, III), dat fiind rezultatul
examenului histopatologic extemporaneu (specimenul fiind recoltat de la nivelul tumorii
parotidiene drepte): fragment care reprezint o proliferare tumoral malign cu celul
mic, slab difereniat, cu zone de strom sclerohialin; examenul la parafin va
diferenia un limfom de un eventual carcinom nedifereniat cu celul mic.
Examenul histopatologic al pieselor operatorii (Fig. 4) a evideniat infiltrare
tumoral malign difuz cu aspect de limfom malign nonHodgkin cu celul mic (la
nivelul parotidei drepte, att n lobul superficial ct i n cel profund) precum i
modificri arhitecturale cu proliferare limfoid de tip limfom malign nonHodgkin la
nivelul ganglionilor subdigastrici drepi i jugulari interni drepi (Fig. 5).
S-au efectuat n continuare testele imunohistochimice, cu urmtoarele rezultate:
CD
20
pozitiv difuz n tumor; CD
3
pozitiv n rare limfocite mici, dispersate (limfocite T
reactive, asociate); CD
5
pozitiv n rare limfocite mici (limfocite T); CD
23
negativ n
tumor, pozitiv n celulele dendritice foliculare restante; cyclina D
1
negativ; citokeratina
cocktail negativ n tumor, pozitiv n ductele restante cu leziuni limfoepiteliale; ki
67
pozitiv n aproximativ 15% dintre celule (Fig. 6,7).
Fig. 3 Aspecte intraoperatorii al tumorii parotidiene drepte (stnga) i aspectul lojei dup
parotidectomie, cu pstrarea nervului facial (dreapta).
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
450
Diagnosticul final a fost de Limfom malign nonHodgkin parotidian cu celule din
zona marginal (Limfom MALT).
Evoluia postoperatorie a fost simpl, fr complicaii, pacienta fiind externat
dup 9 zile de la intervenia chirurgical. Cazul prezentat este n continuare monitorizat
clinic periodic n departamentul nostru, datorit riscului (ipotetic) al apariiei unor
leziuni limfomatoase MALT la nivelul altor situsuri mucozale.
DISCUII
Sindromul Sjgren este o boal inflamatorie cronic lent progresiv care
afecteaz n primul rnd glandele exocrine. Sexul feminin este interesat mai frecvent n
decadele 4 i 5 de via, rata femei/brbai fiind de 9/1. Manifestrile clinice variaz de
la exocrinopatia autoimun la interesrile extraglandulare (sistemice) ale plmnilor,
rinichilor, vaselor sanguine sau muchilor.
Fig. 4 Piesa operatorie Fig. 5 Aspect microscopic al limfomului
parotidian (col. HE, x4): structur glandular
tears, infiltrare limfoid difuz, ducte restante
cu leziune limfoepitelial
Fig. 6 Teste imunohistochimic CD20 (x10):
pozitiv difuz n tumor; central se gsete un
duct restant cu leziune limfo-epitelial
Fig. 7 Test imunohistochimic citokeratina MNF
116: negativ n tumor (fondul), pozitiv n
ducte restante cu leziune limfoepitelial
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
451
Cnd apare ca o entitate clinic izolat, se definete ca sindrom Sjgren primar
iar atunci cnd este asociat cu alte boli autoimune se denumete sindrom Sjgren
secundar [1]. Datele clinice i de laborator din ultimii ani au subliniat rolul central al
celulelor epiteliale n patogenia acestei maladii, sugernd c numele corect al bolii (din
punct de vedere etiologic) ar fi cel de epitelit autoimun [2]. Astfel, sindromul
Sjgren (sau Gougerot-Sjgren) este mai precis o epitelit autoimun, caracterizat
printr-o infiltraie limfocitar a epiteliilor i a glandelor exocrine [3]. Manifestrile
extraglandulare ale sindromului Sjgren se mpart n dou categorii: 1) interesarea
plmnilor, rinichilor (nefrit interstiial) i ficatului, ca rezultat al invaziei limfocitare
focale periepiteliale n esuturile afectate; i 2) vasculite tegumentare, neuropatii
periferice, glomerulonefrite cu scderea nivelurilor fraciunii C4 a complementului
seric, ca rezultat al bolii complexelor imune i hiperreactivitii limfocitelor B, aceast
din urm categorie fiind asociat cu o morbiditate crescut i un risc nalt al dezvoltrii
limfoamelor, i manifestndu-se prin prezena unei largi palete de autoanticorpi cu sau
fr specificitate de organ. Diagnosticul sindromului Sjgren se bazeaz pe criteriile de
clasificare propuse de American-European Study Group (2002) [4]:
I. Simptome oculare (cel puin un rspuns pozitiv):
1. Senzaie zilnic de uscciune ocular, persistent de peste 3 luni
2. Senzaie recurent de nisip n ochi
3. Folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi
II. Simptome orale (cel puin un rspuns pozitiv):
1. Senzaie zilnic de uscciune a gurii, persistent de peste 3 luni
2. Mrirea de volum a glandelor salivare recurent sau persistent
3. Consum frecvent de lichide pentru a facilita nfhiirea alimentelor uscate (solide)
III. Semne oculare (rezultat pozitiv pentru cel puin unul dintre urmtoarele dou
teste):
1. Testul Schirmer, efectuat fr anestezie (<5 mm n 5 min)
2. Scorul Roz Bengal sau scorul pentru alt colorant ocular (>4 conform sistemului
de scor Bijsterveld)
IV. Histopatologie: n glandele salivare minore obinute din mucoas aparent
normal, evidenierea sialadenitei limfocitare cu scor de focalizare > 1, definit ca
numrul de focare limfocitare (adiacente acinilor mucoasei normale i coninnd
mai mult de 50 limfocite) pe 4 mm
2
de esut glandular.
V. Testele pentru interesarea glandelor salivare (rezultat pozitiv pentru cel puin
unul dintre urmtoarele teste diagnostice):
1. Flux salivar total nestimulat (<1,5 ml n 15 min)
2. Sialografia parotidian relev sialectazie difuz (punctiform, cavitar sau
distructiv) fr evidenierea obstruciei n ductele mari
3. Scintigrafia salivar arat acumulare ntrziat, scderea concentraiei i/sau
excreie tardiv a trasorului
VI. Autoanticorpi: autoanticorpi serici pentru Ro (SS-A) sau La (SS-B) sau ambele
antigene
Sindromul Sjgren primar se definete dup cum urmeaz:
1. Prezena a oricror 4 dintre cele 6 criterii este semnificativ pentru sindromul
Sjgren, n asociere cu criteriul IV pozitiv (histopatologie) sau criteriul VI
pozitiv (autoanticorpi)
2. Prezena a oricror 3 dintre urmtoarele criterii: III, IV, V, VI.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
452
Asocierea cu limfoamele este raportat la aproximativ 5% dintre pacienii cu
sindroame Sjgren, la care procesul autoimun benign s-a transformat ntr-unul malign
limfoid [3]. Cel mai comun limfom asociat sindromului Sjgren este limfomul
(extraganglionar salivar) cu celule B al zonei marginale a esutului limfoid asociat
mucoaselor. Aceste tumori sunt limfoame cu celule B stimulate antigenic i sunt
caracterizate prin stadiu localizat, evoluie clinic nezgomotoas i recidive n alte
situsuri extraganglionare. Printre parametrii clinici i serologici asociai cu dezvoltarea
limfoamelor la pacienii cu sindroame Sjgren, prezena unei purpure palpabile,
scderea nivelurilor fraciunii C4 a complementului seric i crioglobulinemia mixt
monoclonal constituie principalii markeri prognostici ai evoluiei bolii. Cei care
prezint aceti factori de risc necesit o atent monitorizare.
Pacienii afectai de sindromul Sjgren au o prevalen pentru limfoamele non-
Hodgkin de 4,3%, cu o medie de vrst la momentul diagnosticului limfomului de 58
ani i un interval mediu de timp parcurs de la diagnosticul de sindrom Sjgren pn la
apariia limfomului de 7,5 ani [5]. Au fost descrise n literatur mai multe subtipuri
histologice de limfoame non-Hodgkin, incluznd: limfoamele cu celule centrale
foliculare, limfoamele limfoplasmocitare, limfoamele cu celule B mari, difuze
(DLBCLs diffuse large B-cell lymphomas), i, n particular, limfoamele esutului
limfoid asociat mucoaselor (MALT mucosa-associated lymphoid tissue).
Limfoamele cu celule B ale zonei marginale (marginal zone MZ) extraganglionare
din cadrul tipului MALT de limfoame constituie majoritatea limfoamelor din sindromul
Sjgren [3]. n plus, pacienii cu sindrom Sjgren dezvolt un risc de 28 ori mai mare de
a prezenta limfoame ale zonei marginale fa de populaia general [6].
Limfoamele MALT sunt, n general, afeciuni nezgomotoase clinic, frecvent
localizate n situsurile extraganglionare mucozale i non-mucozale, factorul comun al
acestora fiind epiteliul (obinuit columnar), sugernd c proprietatea acestor celule este
apartenena mai curnd la epiteliu dect la mucoas [3]. Majoritatea organelor n care se
dezvolt limfoamele MALT sunt lipsite de esut limfoid. Dei aceste limfoame sunt
asociate cu diferii ageni infecioi sau boli autoimune (cum ar fi sindromul Sjgren sau
tiroidita Hashimoto), toate par s derive din transformarea neoplazic a limfocitelor B
ale zonei marginale. Aspectele histologice ale limfoamelor MALT sunt foarte apropiate
de cele ale esutului limfoid din plcile Peyer. Mai precis, tabloul histopatologic al
acestor limfoame cuprinde: 1) foliculi limfocitari reactivi, cu sau fr colonii de celule
tumorale; 2) celule B ale zonei marginale i/sau celule B monocitare care infiltreaz
epiteliul suprajacent (leziuni limfoepiteliale); 3) limfocite B mici; 4) celule
plasmocitare, care pot fi sau nu tumorale.
Limfoamele zonei marginale ale tipului MALT la pacienii cu sindrom Sjgren
sunt n principal de joas malignitate i localizate (stadiile I i II), cu manifestri
extraganglionare. Dei glandele salivare sunt localizrile cele mai afectate, i alte
situsuri extraganglionare pot fi implicate: stomac, nazofaringe, tegument, ficat, rinichi,
plmni. Cca 20% dintre pacieni prezint la momentul diagnosticului interesarea a mai
mult de un situs extraganglionar, ceea ce semnific c aceste limfoame disemineaz
preferenial i ctre alte arii mucozale, necesitnd de aceea proceduri complete de
stadializare la pacienii cu sindrom Sjgren i limfoame MALT. Dei aceste limfoame
intereseaz rar ganglionii limfatici periferici, disemineaz frecvent n limfonodulii
locoregionali. Simptomele de adresabilitate medical ale acestor pacieni sunt rezultatul
mririi de volum a glandelor salivare majore, n principal parotidomegalie bilateral.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
453
Tabloul clinic nu este caracterizat de prezena simptomelor de afectare a strii
generale (febr, transpiraii nocturne, scdere n greutate). Infiltrarea mduvei osoase
este rar, n timp ce n boala diseminat sunt interesate mai multe situsuri
extraganglionare. Alte manifestri frecvente sunt: vasculita tegumentar i afectarea
nervilor periferici. Spre deosebire de alte limfoame MALT, pacienii cu sindrom
Sjgren asociat unui limfom MALT prezint adesea: vasculite (cu interesarea
tegumentelor, nervilor periferici i rinichilor), anemie, limfopenie, imunoglobuline
monoclonale, crioglobulinemie monoclonal mixt. n consecin, prezena unui limfom
non-Hodgkin trebuie luat n considerare nc de la consultul iniial al unui pacient cu
sindrom Sjgren, care prezint semne clinice de mrire de volum a glandelor salivare,
limfadenopatie, splenomegalie, vasculit tegumentar, neuropatie periferic [7].
n unele cazuri, pacienii cu sindrom Sjgren i limfoame asociate tind s
evolueze ctre un tip celular mai puin difereniat. Tranziia de la o sialadenit cronic
benign limfoepitelial la un nezgomotos limfom MALT extraganglionar al zonei
marginale i (posibil) apoi ctre un limfom de nalt malignitate (de exemplu, limfomul
cu celule B mari, difuze) este n general considerat un proces desfurat n mai multe
etape, dirijat antigenic [8]. Transformarea unui limfom MALT ntr-un limfom cu
celule B mari, difuze este anunat de creterea numrului de blati transformai care
se adun n plci sau sau grmezi iar n final conflueaz, mascnd aspectul precedent de
limfom MALT. Cele mai multe limfoame de nalt malignitate cu localizare n glandele
salivare sunt limfoame cu celule B mari, difuze. Nu se cunoate ns cte limfoame cu
celule B mari, difuze se dezvolt din limfoamele MALT pre-existente, cte sunt de tip
nodal i cte reprezint transformarea limfoamelor foliculare. Studiile
imunohistochimice, cariotipice i genotipice au dovedit c limfoamele cu celule mari
aprute n evoluie se dezvolt din aceeai clon ca i limfoamele de joas malignitate.
De aceea, majoritatea limfoamelor de nalt malignitate la pacienii cu sindroame
Sjgren reprezint o varietate blastic att a limfoamelor cu celule B ale zonei
marginale ct i a limfoamelor cu celule centrale foliculare. n timpul acestei
transformri, tabloul clinic se caracterizeaz prin mai multe diseminri ganglionare i
extraganglionare. Chiar dac diseminarea unui limfom MALT la pacienii cu sindrom
Sjogren este asociat cu un prognostic bun, transformarea histologic ntr-un grad nalt
de malignitate reprezint un prognostic rezervat. De aceea, este foarte important de
identificat un limfom cu celule B mari, difuze (aprut de novo sau secundar) la pacienii
cu sindroame Sjgren, ntruct supravieuirea general medie este estimat la 1,8 ani. n
concluzie, limfoamele non-Hodgkin la pacienii cu sindroame Sjgren se mpart n dou
categorii: 1) limfoame ale zonei marginale, extraganglionare, nezgomotoase clinic; i
2) limfoame agresive, de nalt malignitate (categoria mai puin ntlnit) cum ar fi
limfoamele cu celule B, mari, difuze (de novo sau secundare) [3, 7].
Markerii clinici prognostici ai dezvoltrii limfoamelor sunt: splenomegalia,
mrirea de volum persistent a glandelor parotide, limfadenopatia, purpura palpabil,
ulceraiile tegumentare ale membrelor inferioare. Markerii serologici prognostici ai
dezvoltrii limfoamelor sunt: crioglobulinemia monoclonal mixt, scderea nivelurilor
fraciunii C4 a complementului seric.
Dei exist puine studii raportate care au investigat rata mortalitii n sindromul
Sjgren primar, apariia unui limfom este considerat o complicaie major a bolii,
strns legat de prezena hipocomplementemiei i crioglobulinemiei monoclonale
mixte.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
454
Toate studiile publicate au sugerat c manifestrile sistemice i profilul serologic
al pacienilor cu sindroame Sjgren la momentul diagnosticului au influenat evoluia
ulterioar a cazurilor [9]. Nivelurile sczute ale fraciunilor C4, C3, CH50 i
crioglobulinemia constituie cei mai puternici predictori ai tulburrilor limfoproliferative
i ai mortalitii din sindromul Sjgren.
Pacienii cu sindroame Sjgren i limfoame MALT salivare nezgomotoase
clinic au o evoluie clinic necomplicat, cu o medie de supravieuire general de 6,4
ani [3]. De reinut c, dup o supraveghere medie de 6 ani, att pacienii tratai ct i cei
netratai pentru limfoame MALT au dovedit aceeai supravieuire general. Dimpotriv,
pacienii cu limfoame agresive cu celule B mari, difuze, care fuseser tratai cu
ciclofosfamid, hidroxidoxorubicin (doxorubicin), vincristine (Oncovin), prednisone -
aa-numitele cure CHOP de chimioterapie au avut o supravieuire mic.
ntruct gradul histologic este un factor de prognostic foarte important pentru
supravieuirea general, tratamentul limfoamelor nonHodgkin asociate sindroamelor
Sjgren depinde de gradul histologic al limfomului. De aceea, este recomandat o
atitudine expectativ n cazurile pacienilor cu limfoame localizate de joas malignitate
care afecteaz glandele exocrine, iar n cazul diseminrii limfomului pacienii pot fi
tratai cu un singur agent chimioterapic (de exemplu, 2-cloro-2-deoxiadenozin).
Anticorpii anti-CD20 s-au dovedit de asemenea a fi candidai prezumtivi pentru
tratamentul sindromului Sjgren, att n cazurile asociate ct i cele neasociate
limfomului de tip MALT [10,11]. Au fost raportate remisiuni complete ale limfoamelor
MALT parotidiene asociate sindromului Sjgren, dup tratamentul cu anti-CD20, cu
mbuntirea totodat a aspectelor histologice i sialometrice modificate anterior [3].
Totui, datorit riscului nalt de recdere la pacienii cu limfoame ale zonei marginale de
tip MALT, acetia necesit urmrire periodic de-a lungul ntregii viei.
Chimioterapia combinat este recomandat pacienilor cu limfoame de joas
malignitate care s-au transformat n limfoame de nalt malignitate, precum i celor cu
limfoame maligne de grad mare de novo. n ultimii 15 ani au fost evaluate mai multe
regimuri chimioterapice de inducie agresiv pentru pacienii cu limfoame primare de
nalt malignitate [10,11]. Majoritatea pacienilor cu limfoame nonHodgkin agresive
asociate sindromului Sjogren urmeaz chimioterapia conform schemei CHOP. La aceti
pacieni, supravieuirea medie este estimat la doar 1,8 ani. Prezena simptomelor de
impregnare general i un diametru al tumorii de peste 7 cm sunt factori de risc vital
adiionali, independeni. Aceast constatare alturi de observaia care indic efectul
clinic semnificativ al asocierii anti-CD20 cu protocolul CHOP sau R-CHOP (+
rituximab) asupra limfoamelor cu celule B mari, difuze, au condus la concluzia creterii
att a ratei de rspuns terapeutic ct i de supravieuire la pacienii cu limfoame
nonHodgkin agresive asociate sindromului Sjgren, comparativ cu folosirea singular a
chimioterapiei CHOP. Concluzia major a acestor studii se refer la protocolul asociat
R-CHOP care induce remisiunea complet i susinut la toi pacieii cu sindrom
Sjgren asociat limfoamelor agresive nonHodgkin cu celule B, pentru o perioad de
urmrire de 2 ani. Mai mult, este subliniat dispariia manifestrilor extraganglionare
(de tipul neuropatie periferic i vasculit tegumentar), dup 8 cicluri chimioterapice
R-CHOP. Remisiunea acestor simptome i semne a fost acompaniat de scderea n
circulaie a crioglobulinelor monoclonale mixte dar i de creterea nivelurilor fraciunii
C4 a complementului seric. De aceea, regimul terapeutic R-CHOP pare s fie eficient n
controlarea att a proceselor autoimune ct i neoplazice la aceti pacieni [10,11].
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
455
CONCLUZII
Pacienii cu sindroame Sjgren i limfoame MALT salivare prezint de obicei o
evoluie clinic necomplicat. Este important s se identifice aspectele clinice care
predispun la progresia histologic a bolii ct i parametrii care orienteaz ctre
tratamentul eficient care trebuie indicat n cazul transformrii ntr-un limfom de nalt
malignitate.
BIBLIOGRAFIE
1. Manoussakis M, Moutsopoulos H. Sjgrens syndrome: current concepts. Adv Intern Med 2001;
47: 191-217.
2. Mitsias DI, Kapsogeorgou EK, Moutsopoulos HM. Sjgrens syndrome: why autoimmune
epithelitis? Oral Diseases 2006; 72: 523-532.
3. Tzioufas AG, Voulgarelis M. Update on Sjgrens syndrome autoimmune epithelitis: from
classification to increased neoplasias. Best Practice Research Clin Rheumatol 2007; 21(6):
989-1010.
4. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjgrenssyndrome: a revised
version of the European criteria proposed by the American-European consensus group. Ann
Rheum Dis 2002; 61(6): 554-558.
5. Mahoney EJ, Speigel JH. Sjgrens disease. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36: 733-745.
6. Saint-Marcoux B, De Bandt M. Syndrome de Gougerot-Sjgren: critres de classification,
lymphomes, traitements. Rev Rhumatisme 2007; 74: 737-744.
7. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson L. Lymphoma and
other malignancies in primary Sjgrens syndrome: a cohort study on cancer incidence and
lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006; 65: 796-803.
8. Ioannidis JP, Vassiliou VA, Moutsopoulos HM. Long term risk of mortality and
lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sjgrens syndrome.
Arthritis Rheum 2002; 46: 741-747.
9. Gottenberg JE, Busson M, Cohen Solal J, Lavie F, Abbed K, Kimberly RP, et al. Correlation of
serum B lymphocyte stimulator and beta-2-microglobulin with autoantibody secretion and
systemic involvement in primary Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1050-1055.
10. Pijpe J, van Imhoff GW, Spijkervet FK, Roodenburg JL, Wolbink GJ, Mansour K, et al.
Rituximab treatment in patients with primary Sjgrens syndrome: an open label phase II study.
Arthritis Rheum 2005; 52: 2740-2750.
11. Seror R, Sordet C, Guillevin L, Hachulla E, Masson C, Ittah M, et al. Tolerance and efficacy of
rituximab and changes in serum B cell biomarkers in patients with systemic complications of
primary Sjgrens syndrome. Ann Rheum Dis 2007; 66: 351-357.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
456
SYNDROME OF INAPPROPRIATE ANTIDIURETIC HORMONE
SECRETION ASSOCIATED WITH SMALL CELLS LUNG
CANCER WITH BONE METASTASIS
C. Buzduga
1
, I. Raileanu
2
, C. Stefanescu
2
, V. Mogos
1
, E. Zbranca
1
1. Department of Endocrinology,
2. Department of Nuclear Medicine
Gr.T Popa University of Medicine and Pharmacy Iasi, Romania
SYNDROME OF INAPPROPRIATE ANTIDIURETIC HORMONE SECRETION ASSOCIATED
WITH SMALL CELLS LUNG CANCER WITH BONE METASTASIS (ABSTRACT): A patient with
a bone metastasis developed a asymptomatic hyponatremia, with all features of the Syndrome of
Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH). The event was interpreted as a consequence of
ADH release due to to primary cancer located in the lungs Based on this rare occurrence, a review of the
aetiology, clinical findings, diagnosis, prognosis and treatment of SIADH in general is presented.
KEY WORDS: HYPONATREMIA, INAPPROPRIATE ADH SYNDROME, , SMALL-CELL-LUNG
CARCINOMA, TUMOUR LYSIS SYNDROME.
Correspondence to: Dr. Ctlin Mihai Buzdug, Department of Endocrinology, St Spiridon University
Hospital Iasi, Bulevardul Independenei no 1, 700111, Iai, Romania. e-mail: catalinbuz@yahoo.com
*
.
INTRODUCTION
The Syndrome of Inappropriate Secretion Of Antidiuretic Hormone (SIADH)
was first reported by Schwartz et al. in 1957 [1] and was reviewed by Bartter and
Schwartz in 1967 [2]. They described two patients with lung cancer, who developed
unexplained hyponatremia due to renal sodium loss, and thought that production by the
tumour of an ADH-like substance might be the responsible mechanism.
Criteria for the definition of SIADH secretion are:
1) hyponatremia with a serum sodium lower than 130 mEq/1;
2) plasma osmolality lower than 275 mOsm/kg;
3) urine osmolality higher than the plasma osmolality and above 500 mOsm/kg;
4) absence of clinical evidence of volume depletion;
5) normal renal and adrenal function;
6) normal thyroid function.
The tumour most frequently associated with SIADH is small-cell lung cancer
(SCLC), but the syndrome may also occur in a variety of other carcinomas arising in the
brain, prostate, bladder, pancreas, adrenal cortex, duodenum, head and neck, in
mesothelioma, thymoma or sarcoma, and in Hodgkin's disease [3].
*
received date: 22.03.2011
accepted date: 03.07.2011
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
457
We report a case of hyponatremia associated with a bone fracture (caused by a
bone metatstasis) that who was ultimately diagnosed as having lung cancer (small cell
carcinoma ) with the association of SIADH (a component of para-neoplastic syndrome )
CASE REPORT
A 72 years old male patient, admitted at Clinical of Endocrinology University
Hospital St Spiridon Iasi with marked asthenia and severe osteoarticular pain and 20 kg
weight loss. There was no history of haemoptysis or chest pain. He was a smoker who
consumed one and a half pack per day for more than 20 years.
On examination the following points were noted:
- the skin pale,
- hyperpigmented the swelling of the fourth finger of the left hand.
- respiratory rate 28 per min,
- cyanosis absent,
- accessory muscles of respiration- working.
- AP diameter of thorax increased.
- bilateral hyperresonant note on percussion.
- breath sound - vescicular with prolonged expiration, bilateral rhonchi present,
crepitation present.
The lab exam revealed: haemoglobin - 13 mg %, TLC - 8950/mm3, ESR 87
mm/hr, PPBS - 120mg%, urea 29 mg /dl, creatinine -.0.81 mg/dl. Plasma sodium level
was 125 mEq/L, potassium was 4.52 mEq/L. The thyroid and adrenal function were
normal: ACTH = 34.6 pg/mL (7.9-66.1), cortisol = 210 mg/dL (50-220), TSH =
1.2uUI/mL (0.4-7). The blood glucose level was normal.
The diagnosis of SIADH was confirmed by an elevated urine osmolality (590
mOsm/kg), a decreased serum osmolality (882 mOsm/kg) and high levels of urinary
sodium.
.Hand X ray showed loss of bone mass of the finger fourth, left hand (Fig. 1).
Chest X Ray showed a nodular opacity in the right lower lobe of the lung (Fig 2). He
was transfered to Orthopaedics Clinic to investigate and treat. The finger was
amputated. The histologic exam revealed bone metastasis with starting point from the
lung.
Fig. 1 X Ray of the left Hand - loss of bone
mass of the finger fourth
Fig. 2 Chest X Ray - nodular opacity in the
right lower lobe of the lung
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
458
DISCUSSION
SIADH is one of the most common causes of hyponatremia in hospitalised
patients. It may occur in a variety of conditions. Also, the occurrence of hyponatremia
due to SIADH at initial diagnosis is a well known paraneoplastic feature of small lung
cancer.
In different studies, there is an occurrence of SIADH in SCLC of about 10%
with a range of 1.3%-69%. On the other hand, SCLC accounts for about 75% of the
malignancies associated with SIADH [3-7].
Bronchogenic carcinoma is the commonest cause of male death from primary
malignant diseases [8]. Clinical manifestations vary from change in character of cough,
haemoptysis, chest pain, breathlessness etc. with or without features of metastasis in
different tissues. Very rarely, lung cancer of small cell type may manifest with only
features of SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of ADH) [9].
A broad spectrum of other malignant tumours have also been reported to cause
this syndrome: primary brain tumours, haematological malignancies, intrathoracic non-
pulmonary cancers, non-small-cell lung cancer, skin tumours, gastro-intestinal cancers,
gynaecological cancers, breast cancer, prostate and bladder cancer, head and neck
cancer, sarcomas [7].
Several non-malignant intrathoracic disorders, such as pulmonary infections and
conditions associated with changes in intrathoracic pressure can be accompanied by
SIADH. The hallmarks of SIADH are hyponatremia, low plasma osmolality and a less
than maximally diluted urine in the absence of volume depletion (criteria of Bartter and
Schwartz) [1]. Plasma ADH levels are usually elevated. Renal, adrenal and thyroid
function are normal. The prognosis of SIADH depends on the underlying cause. In
SIADH due to malignancies, the correlation with the prognosis of the disease is not
always clear and the results are controversial [6-10].
CONCLUSIONS
SIADH is the most common cause of hyponatremia in hospitalised cancer
patients. The criteria for diagnosis of SIADH should be used and the correct cause
identified from the numerous possible differential diagnoses. The case report
emphasizes the importance of early recognition of SIADH which may be the only
manifestation in the initial part of lung cancer.
REFFERENCE
1. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and
hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J
Med 1957; 23: 529-542.
2. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am
J Med 1967; 42: 790-806.
3. Sorensen JB, Andersen MK, Hansen HH. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic
hormone (SIADH) in malignant disease. J Intern Med 1995; 238(2): 97-110.
4. Eshuis M, Verschoor AJ, Koster T. A case of sweet taste perception caused by lung cancer-
related hyponatraemia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155(26): A3150.
5. Kobayashi T, Watanabe T, Ashinuma H, Amano H, Kuroda F, Tada Y, Takiguchi Y, Hiroshima
K, Tatsumi K. A case of small-cell lung carcinoma accompanied by the syndrome of
inappropriate secretion of antidiuretic hormone and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Nihon
Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011; 49(3): 197-202.
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
459
6. Peri A, Pirozzi N, Parenti G, Festuccia F, Men P. Hyponatremia and the syndrome of
inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Endocrinol Invest. 2010; 33(9):
671-682.
7. Esposito P, Piotti G, Bianzina S, Malul Y, Dal Canton A. The syndrome of inappropriate
antidiuresis: pathophysiology, clinical management and new therapeutic options. Nephron Clin
Pract. 2011; 119(1): c62-73.
8. Haslett C, Chilvers E, Hunter J, Boon A. Davidson's Principles and Practice of Medicine. 18-th
Churchill Livingstone Press, 1999.
9. Seaton A, Seaton D, Gordonleitch A. Crofton and Douglas Respiratory Diseases. Cancer of the
Lung. 4-th edition, Oxford University press, 1989.
10. Harper PG, Souhami RL, Spiro SG et al. Tumour size, respons rate and prognosis in small-cell
lung carcinoma of the bronchus treated by combination chemotherapy. Cancer Treat Rep 1982;
66: 463-470.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
460
PRINCIPIILE ANATOMICE ALE MENAJRII NERVILOR
LARINGEI N CURSUL TIROIDECTOMIEI
O. Fabian, Emilia Ptru, I. imon, V. Muntean
Clinica IV Chirurgie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
ANATOMICAL PRINCIPLES BEHIND PRESERVATION OF LARYNGEAL NERVES DURING
THYROIDECTOMY (ABSTRACT): This paper presents the anatomical principles behind preservation
of inferior laryngeal nerve and of the external branch of superior laryngeal nerve during thyroidectomy.
The embryological development of thyroid and recurrent laryngeal nerves explains the constant
relationship between Zuckerkandls tuberculum and the recurrent laryngeal nerve, while anomalies in
development of the aortic arches explain the presence of rare anatomical variants, with a high risk of
nerve injury, of non-recurrent course of the inferior laryngeal nerve. Good knowledge of the relationship
between the external branch of superior laryngeal nerve and the superior thyroid artery makes possible to
avoid transection of this branch during ligature around superior thyroid artery and vein. Anatomical
landmarks used to identify the recurrent laryngeal nerve (tracheo-oesophageal sulcus, the cross-over with
the inferior thyroid artery, Berrys ligament, Zuckerkandls tuberculum) and variations in the extra-
laryngeal branching of the nerve are discussed based on data from the literature. The anatomical variants
when the inferior laryngeal nerve doesnt have a recurrent course are also discussed.
KEY WORDS: RECURRENT NERVE, EXTERNAL BRANCH OF SUPERIOR LARYNGEAL
NERVE, THYROIDECTOMY
Coresponden: Fabian Ovidiu, Spitalul Clinic CF Cluj-Napoca, Clinica Chirurgie IV, str. Republicii, nr.
18, cod 400015, e-mail: fabianovidiu@yahoo.com
*
.
INTRODUCERE
Lezarea nervilor laringei, dei rar, este o complicaie redutabil care poate
surveni n cursul tiroidectomiei. Att nervii laringei inferiori, ct i ramurile externe ale
nervilor laringei superiori pot fi lezate n cursul tiroidectomiei. Lezarea unui nerv
laringeu inferior duce la fixarea corzii vocale corespunztoare n poziie paramedian;
prin micarea corzii vocale peste linia median fonaia este relativ bun; n cursul
deglutiiei exist riscul de aspiraie traheal. Cnd leziunea este bilateral fixarea
ambelor corzi vocale n poziie median duce la obstrucie respiratorie, ceea ce necesit
instituirea traheostomiei. Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior e urmat
de rgueal, scderea amplitudinii vocii i a gamei de frecvene; n majoritatea
cazurilor deficitul nu este semnificativ, dar n cazul persoanelor care folosesc mult
vocea deficitul poate fi grav. Lezarea de aceeai parte a nervului recurent i a nervului
laringeu superior extern duce la fixarea corzii vocale n poziie paramedian; vocea este
rguit. Lezarea bilateral a nervilor laringei (superior extern i inferior) duce la
imobilizarea corzilor vocale n poziie paramedian; respiraia este adecvat, dar fonaia
este compromis.
*
received date: 22.04.2011
accepted date: 10.06.2011
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
461
Cunoaterea detaliat a anatomiei i embriologiei glandei tiroide i a glandelor
paratiroide a fcut chirurgia tiroidian mai sigur, n particular prin scderea apariiei
leziunilor nervilor laringei.
ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea tiroidei ncepe n sptmna a 4-a de via embrionar (aprox. ziua
24) prin apariia unei invaginaii la nivelul limbii la nivelul jonciunii dintre partea oral
i cea faringian a limbii. Acest diverticul descinde anterior de faringe, hiod i laringe
formnd ductul tireoglos. Glanda ajunge n poziia definitiv n sptmna a 7-a, capt
forma caracteristic, iar ductul tireoglos involueaz [1].
O contribuie la dezvoltarea tiroidei are i corpul ultimobranhial, derivat din a 5-
a pung faringian. Acesta conine celule originare din creasta neural care vor deveni
celule parafoliculare (denumite i celule C) secretante de calcitonin. Corpul
ultimobranhial fuzioneaz cu tiroida n cursul sptmnii a 5-a de via intrauterin.
Contribuia corpului ultimobranhial are o importan deosebit n contextul subiectului
nostru deoarece la nivelul fuziunii dintre corpul ultimobranhial i tiroid se formeaz
tuberculul Zuckerkandl (Fig. 1) [2-6].
Dezvoltarea nervilor laringei e n strns legtur cu dezvoltarea arcurilor
faringiene i a arcurilor aortice (Fig. 2). Fiecare arc faringian este inervat de propriul
nerv cranian; pentru arcurile 4 i 6 nervul cranian corespunztor este nervul vag; de
fiecare parte musculatura care se formeaz din arcul 4 e inervat de nervul laringeu
superior, iar cea din arcul 6 de nervul laringeu inferior[4].
Fig. 2 Mecanismul embriologic al apariiei
traiectului recurent al nervilor laringei inferior
dup Sadler; cu linie punctat arcurile aortice care
involueaz.
Fig.1 Formarea glandei tiroide i a tuberculului
Zuckerkandl dup Delbridge.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
462
Nervul laringeu inferior se desprinde din vag sub nivelul arcului 6 aortic i are
un traiect orizontal[5]. Arcurile aortice 5 i 6 involueaz i astfel cei 2 nervi laringei
inferiori rmn ancorai de structurile care se dezvolt din cea de-a 4-a pereche de arcuri
aortice (artera subclavie n dreapta i arcul aortic n stnga) [5]. Ca urmare a coborrii
acestor vase n torace cei 2 nervi capt traiectul recurent caracteristic. Acest tipar de
dezvoltare explic raportul constant dintre tuberculul Zuckerkandl (atunci cnd exist)
i nervul laringeu inferior (recurent). O alt consecin a modului de formare a tiroidei
i nervului recurent e faptul c nervul nu trece niciodat prin parenchimul tiroidian.
Rar arcul aortic 4 din dreapta involueaz; artera intersegmentar 7 rmne
ataat la aort i devine poriunea iniial a arterei subclaviculare drepte [7]. Ca urmare
aceast arter pornete din stnga, din arcul aortei i trece napoia esofagului sau ntre
trahee i esofag. Anomalia vascular a fost descris de Bayford (1789) i denumit de
el disfagia lusoria [8]. n aceast situaie nervul laringeu inferior drept nu are traiect
recurent ascendent, ci se desprinde din vag la nivel cervical i are traiect orizontal [5].
NERVUL LARINGEU SUPERIOR EXTERN
Nervul laringeu superior are originea la nivelul polului inferior al ganglionului
interior al (nodos) al vagului. Descinde alturi artera carotid intern, iniial posterior,
apoi medial de aceasta. Posterior de cornul mare al osului hioid nervul se bifurc ntr-o
ramur intern (senzitiv i vegetativ) i o ramur extern (motorie).
Nervul laringeu superior extern are n continuare un traiect descendent, nsoind
artera tiroidian superioar lateral de muchiul constrictor inferior al faringelui i
inerveaz muchiul cricotiroidian.
Friedman a descris 3 variante ale trunchiului nervului laringeu superior extern n
raport cu muchiul constrictor inferior al faringelui (Fig. 3) [9]. n tipul 1 nervul merge
lateral de muchiul constrictor inferior al faringelui pn la terminarea sa la nivelul
muchiului cricotiroidian. n tipul 2 nervul penetreaz muchiul constrictor inferior al
faringelui i este parial acoperit i protejat de acesta. n tipul 3 nervul este acoperit
aproape n totalitate de muchiul constrictor inferior al faringelui [9].
Dup Ozlugedik proporia celor 3 tipuri Friedman este: 22,5% tipul 1, 67,5%
tipul 2 i 10% tipul 3 [10]. n cursul ligaturii arterei tiroidiene superioare tipul 1 are cel
mai mare risc de leziune, tipul 2 are un risc moderat, iar pentru tipul 3 acest risc este
minim.
A B C
Fig. 3 Variantele trunchiului nervului laringeu superior extern dup Friedman:
A. tipul 1; B. tipul 2; C. tipul 3
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
463
Din punct de vedere chirurgical raportul de maxim importan este cel cu cu
pediculul tiroidian superior.
Pentru aprecierea riscului de lezare chirurgical a nervului Cernea a propus o
clasificare avnd drept criteriu nivelul ncrucirii cu artera tiroidian superioar i
distana fa de polul superior al lobului tiroidian (Fig. 4). n tipul 1 nervul ncrucieaz
artera la peste 1 cm distan de polul superior al lobului tiroidian. n tipul 2a nervul
ncrucieaz artera la mai puin de 1 cm de polul superior al lobului tiroidian. n tipul 2b
nervul trece printre ramurile arterei n contact cu polul superior al lobului. n cazul
neidentificrii nervului s-a folosit denumirea tipul NI [11].
Cele 3 tipuri Cernea ale ramurii externe ale nervului laringeu superior au fost
gsite n proporii variate n diferite studii, depinznd de tipul studiului i patologia
tiroidian n Tabel 1.
Tabel 1
Proporia celor 3 tipuri Cernea ale nervului laringeu superior extern n diferite studii.
Studiul Tipul 1 Tipul 2a Tipul 2b Tipul NI
Cernea (1992) [11] 68% 11% 14% 7%
Cernea (1995) [11] 23% 15% 54% 8%
Kierner [12] 42% 27% 13% 13% (tipul 4)
Aina [13] 17,3% 56% 26,7% -
Hurtado-Lopez [14] 16,4% 39,7% 38.4% 5,5%
Bellantone [15] 58.6% 19.6% 10.2% 11.6%
Furlan [16] 47% 31% 22% -
Meyer [17] 62.4% 20.6% 15.2% 1.8%
Mishra [18] 28.2% 53.8% 10.2% 7.8%
Pagedar [19] 7.3% 42.7% 48.3% -
Chuang [20] 17.2% 42% 40.8% -
Cu toate diferenele dintre proporiile comunicate e de remarcat c toate studiile
menionate confirm existena tipurilor Cernea ale nervului laringeu superior extern. De
menionat c nu exist o coresponden strict ntre tipul de nerv prezent pe o parte i pe
alta la acelai pacient.
Fig. 4 Raporturile nervului laringeu superior extern cu polul superior al
lobului tiroidian i pediculul vascular tiroidian superior dup Cernea
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
464
Dup Furlan frecvena tipurilor cu risc (Cernea 2a i 2b) este mai mare la
subiecii de statur mic: media nlimii pacienilor cu tipul 1 era 1.79 m, pentru tipul
2a 1.72 m, iar pentru tipul 2b 1.70m [16].
O clasificare asemntoare este cea introdus de Kierner, care introduce un al 4-
lea tip (Fig. 5). n tipul 1 nervul ncrucieaz vasele tiroidiene superioare la mai mult de
1 cm de polul superior al lobului tiroidian. n tipul 2 ncruciarea e situat la mai puin
de 1 cm. n tipul 3 nervul ncrucieaz artera napoia polului superior al lobului
tiroidian. Tipurile 2 i 3 corespund de fapt cu tipurile 2a i 2b din clasificarea Cernea. n
tipul 4 nervul trece printre ramurile arterei n imediata vecintate a polului superior al
lobului tiroidian [12].
Combinnd clasificrile Friedman, Cernea i Kierner, Whitfield propune o
schem sintetizat n Fig. 6 [21]. Situaiile din imaginile C i D sunt cele n care riscul
de lezare al ramurii externe a nervului laringeu superior este important.
Fig. 5 Raporturile nervului laringeu superior extern cu polul superior al lobului tiroidian i
pediculul vascular tiroidian superior dup Kierner;
RENLS = ramura extern a nervului laringeu superior, ATS = artera tiroidian superioar, ACC = artera carotida
comun, GT = glanda tiroid.
Fig. 6 Combinarea clasificrilor Friedman, Cernea i Kierner dup Whitfield;
MIC = muchiul constrictor inferior al faringelui, GT = glanda tiroid, MCT = muchiul cricotiroidian
A. B. C. D. E.
Cernea - 1
Kierner - 4
Friedman - 1
Cernea - 1
Kierner - 1
Friedman - 1
Cernea - 2a
Kierner - 2
Friedman - 1
Cernea - 2b
Kierner - 2
Friedman - 1
Cernea - NI
Kierner -
Friedman - 2/3
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
465
Nervul laringeu inferior
Cei 2 nervi laringei inferiori (drept i stng) se desprind din nervul vag
corespunztor n dreptul ncrucirii dintre nervul vag i artera subclavie (n dreapta) i
arcul aortic (n stnga). Fiecare nerv face o bucl antero-posterioar pe sub artera
respectiv, urc prin anul traheoesofagian i ptrunde n laringe napoia articulaiei
crico-tiroidiene i a cornului inferior a cartilajului tiroid.
Raportul cu anul traheo-esofagian este variabil. Nervul este mai ndeprtat de
acest an n dreapta i mai apropiat n stnga (Fig. 7). Cel mai des nervul nervul este
situat n unghiul dintre esofag i trahee, dar poate fi situat i lateral de trahee sau antero-
lateral de trahee (Tabel 2) [22].
Tabel 2
Situaia nervului recurent fa de esofag i trahee dup Ardito
Nervul recurent drept Nervul recurent stng
n anul traheo-esofagian 61.4% 67.3%
Lateral de trahee 37.8% 31%
Antero-lateral de trahee 0.6% 1.6%
Nervul poate avea diferite nclinaii fa de direcia anului traheoesofagian. n
funcie de unghiul pe care nervul l face cu axul anului traheo-esofagian Shindo
distinge 4 tipuri de nerv (Fig. 8): tipul 1 unghiul este cuprins ntre 0 i 15; tipul 2 n
care unghiul e cuprins ntre 15 i 30; tipul 3 n care unghiul este ntre 30 i 45; tipul 4
n care unghiul este peste 45 [24].
Aproximativ jumtate dintre nervii recureni se ncadreaz n tipul 2. De notat c
Shindo a constatat o relaie ntre distana de la cricoid la manubriul sternal i unghiul
dintre nervul recurent i anul traheo-esofagian; cu ct gtul este mai scurt cu att
unghiul are tendina s fie mai deschis; la persoanele la care distana dintre cricoid i
manubriul sternal este mai mic de 5 cm acest unghi este rareori mai mic de 30[24].
Fig. 7 Traiectul nervului recurent drept i stng n raport cu anul
traheoesofagian dup Chiricu.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
466
La intrarea n laringe nervul recurent se poate prezenta sub forma unui trunchi
unic sau sub forma a dou sau mai multe ramuri. Numeroase studii chirurgicale i
anatomice au investigat modul de ramificare a nervului recurent (Tabel 3).
Tabel 3
Ramificarea nervului recurent
Autorul Trunchi unic 2 ramuri 3 ramuri 4 ramuri
Weeks[25] 11.8% 82.3% 5.9% -
Steinberg[26] 18% 92% - -
Schweizer[27] 11.9% 52.4% 35.7% -
Hisham[28] 65.8% 33.4% 0.8%
Page[29] 91.9% 19.1%
Ardito[22] 27.6% 72.4%
Beneragama[30] 59.6% 36.2% 4.2% -
Yalin[31] 7.3% 85.4% 7.3% -
Casella[32] 91.5% 17.5% 1% -
Cernea[33] 35.5% 56.9% 7.5% 0.1%
Ramurile laringiene ale nervului recurent (dac acestea exist) se formeaz la o
distan de intrarea n laringe apreciat de diferii autori ntre 0 mm i 45 mm: 3-45 mm
dup Ardito [22], 5-35 mm dup Beneragama [30], 4-32 mm dup Yalin [31], 0-25
mm dup Casella [32]; cel mai adesea ramificarea e ntre 10 i 18 mm. Totui Ardito
relateaz i 4 nervi recureni la care bifurcarea era intratoracic (0,15% n seria
comunicat) [22]. Cel mai frecvent ramurile rezultate au calibru similar, dar exist
situaii n care ramurile rezultate au calibru diferit [25]. Ramificarea nu respect
obligatoriu simetria dreapta-stnga; e posibil ca cei 2 nervi recureni s difere n ce
privete ramificarea terminal [22,27].
Fig. 8 Cursul nervului recurent i traiectul su spre articulaia crico-tiroidian
dup Shindo; n 78% din cazuri nervul se afl n triungiul delimitat ntre 15 i 45.
Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4
dreapta 17,4% 49% 28,9% 4,7%
stnga 26,4% 50,4% 20,9% 2,3%
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
467
Dei comun ramificarea nervului recurent creeaz o situaie de risc chirurgical.
Nerecunoaterea intraoperatorie a ramificrii nervului recurent poate duce la lezarea
ramurii anterioare. Exist opinia c ramura anterioar ar fi cea mai important pentru
funcia larigelui [31], coninnd dup unii autori fibrele motorii ale nervului [26,34];
dup alii ramura anterioar ar conine fibrele pentru adductori, iar cea posterioar cele
pentru abductori
*
.
Secionarea ligamentului Berry n cursul tiroidectomiei are un risc important de
lezare a nervului recurent ntruct nervul trece foarte aproape acest ligament.
Ligamentul Berry este o band de esut conjunctiv albicios care fixeaz tiroida la cricoid
i partea antero-lateral a primului inel traheal. ntre tiroid i faa anterioar a traheei
exist aderene conjunctive laxe, nevascularizate, dar acestea nu aparin ligamentului
Berry. Uneori ligamentul e format din 2 foie fibroase coninnd ntre ele o prelungire
de esut tiroidian [35]. n jurul ligamentului sunt vase limfatice i ramuri arteriale;
uneori ramuri ale arterei tiroidiene inferioare trec prin acest ligament [36]. Majoritatea
autorilor consider nervul trece lateral de ligamentul Berry [28,36], lipit de acesta sau la
o distan cuprins ntre 1 i 7 mm de acesta (media 3 mm) [36] i c niciodat nervul
sau ramurile lui nu penetreaz ligamentul. Totui Yalin [37,38] descrie i situaii n
care nervul sau ramurile sale sunt situate medial de ligament (15,9%), trec de o parte i
de alta a ligamentului (5,9%) sau penetreaz ligamentul (2,5%). E posibil ca nervul s
fie de fapt acoperit de un esut conjunctiv care prelungete spre lateral ligamentul Berry,
dar nu de ligamentul propriu zis [36].
Raporturile nervului cu artera tiroidian inferioar au o mare variabilitate.
Nervul sau ramurile sale pot ncrucia artera trecnd anterior, posterior sau printre
ramurile acesteia. Compilnd 18 statistici Chiricu ajunge la concluzia c cele 3
modaliti de ncruciare apar cu o frecven aproximativ egal pe partea dreapt (nervul
recurent situat anterior de arter 36.1%, intercalat 31.7% i posterior 32.2%); pe partea
stng nervul e situat mai frecvent posterior de arter (nervul situat anterior 17.6%,
intercalat 23.9% i posterior 58.5%) [23]. Pentru aceleai situaii anatomice Ardito
comunic alte proporii: 12%, 27% i 61% n dreapta i 1.9%, 20.5% i 77.4% [22].
Sunt descrie 5 tipuri de raporturi ntre nervul laringeu inferior i artera tiroidian
inferioar: tipul A nervul situat superficial de trunchiul sau ramurile arteriale (50% n
dreapta, 14% n stnga), tipul B - nervul trece printre ramurile arteriale (14%n dreapta,
16% n stnga), tipul C nervul trece posterior de arter (22% n dreapta, 56% n
stnga), tipul D artera trece printre ramurile nervului (12% n dreapta, 0 n stnga) i
tipul E ramurile arteriale i nervoase se ntreptrund (2% n dreapta, 14% n stnga)
[39]. Detaliind modul de intersectare a ramurilor nervului recurent i arterei tiroidiene
inferioare Yalin descrie 14 modaliti de ncruciare[40], iar Campos 10 [41].
Important de reinut este ns faptul c dei cel mai adesea nervul (sau ramurile sale) e
situat posterior de arter sau ramurile arteriale, intercalarea celor 2 elemente sau poziia
anterioar a ramurilor nervoase nu sunt situaii rare. Intraoperator e important de reinut
c n timp ce ramurile arteriale ptrund n parenchimul tiroidian, nervul nu trece
niciodat prin parenchimul tiroidian [26].
Tuberculul Zuckerkandl este o prelungire lateral i posterioar a lobului
tiroidian, care indic locul fuziunii embrionare dintre corpul principal al tiroidei i
corpul ultimobranhial. A fost descris de Zuckerkandl n 1902.
*
Rustad, 1954, citat de Beneragama[30] i Cassela[32]
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
468
Gilmour
*
a sesizat n 1938 asocierea dintre aceast structur anatomic i nervul
recurent i glanda paratiroid superioar. Observaia a fost ignorat pn n 1998 cnd
Pelizzo a redescoperit importana tuberculului Zuckerkandl ca marker anatomic pentru
descoperirea nervului recurent i a introdus un sistem de clasificare n funcie de
mrime a tuberculului [2].
Dup Pelizzo tuberculul Zuckerkandl este cuantificat n 4 grade: gradul 0 se
refer la situaia n care tuberculul este absent; gradul 1 tuberculul apare ca o
ngroare (sub 5 mm) a poriunii laterale a lobului tiroidian; gradul 2 tuberculul e mai
mic de 1 cm diametru; gradul 3 tubercul peste 1 cm diametru (Fig. 9) [2].
Chiar dac sistemul de gradare propus de Pelizzo este contestat de unii autori
[43], el st la baza celor mai multe studii despre tuberculul Zuckerkandl. Dup cum se
observ n tabelul 4 tuberculul Zuckerkandl a fost gsit ntr-o proporie cuprins ntre 60
i 80% la pacienii supui tiroidectomiei [44] n marea majoritate a studiilor. Yalin
propune termenul de tubercul Zuckerkandl recognoscibil pentru gradele 2 i 3 din
clasificarea Pelizzo [45].
Tabel 4
Gradele tuberculului Zuckerkandl n diferite studii
Autorul Gradul 0 Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
Pelizzo[2] 23% 8.7% 53.8% 14.5%
Hisham[46] 19.8% 25% 55.2%
Gauger[42] 18% 37% 45%
Hisham[28] 24.1% 75.9%
Yalin[47] 11.25% 20% 56.25% 12.5%
Yalin[48] 13.8% 21.2% 52.5% 12.5%
Yun[3] 12.5% 9.5% 41% 37%
Page[49] 93% 7%
Localizarea obinuit a tuberculului Zuckerkandl este la nivelul treimii medii a
lobului tiroidian (82.8%); totui el poate fi situat n treimea inferioar (12%) sau
superioar (5.2%) [50].
*
citat de Gauger[42] i Yun[3]
Fig. 9 Clasificarea tuberculului Zuckerkandl n funcie de mrime dup Pelizzo
0 = tubercul nerecognoscibil; 1 < 5 mm; 2 = 5 mm 1 cm; 3 > 1 cm
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
469
Atunci cnd exist tuberculul Zuckerkandl (TZ) indic nervul recurent sau
ramurile acestuia [45], fiind comparat de Pelizzo cu o sgeat intind spre nervul
laringeu inferior [2].
Traiectul nervului recurent este napoia TZ (91.9%) i mai puin frecvent lateral
de acesta (7,7%); foarte rar (0.4%) doar n cazul unui TZ gr.1 nervul poate trece
anterior. Cnd TZ este de gr. 2 i 3 nervul trece aproape ntotdeauna posterior (96.5%,
respectiv 96.4%). Cnd nervul e situat lateral de TZ (7.7%) poate fi situat lipit de vrful
tuberculului (4.9%) sau deprtat de acesta (2.8%) (Fig. 10). Relaia este valabil i cnd
nervul este ramificat; n aceast situaie este posibil ca ramurile s aib o situaie diferit
fa de tubercul (cea anterioar posterior de tubercul, iar cea posterioar lateral de
acesta) [48]. Uneori TZ e situat n imediata vecintate a intrrii nervului sau ramurilor
n laringe [50].
Foarte rar nervul laringeu inferior poate s nu aib un traiect recurent. Anomalia
se ntlnete cu o frecven de sub 1% aproape exclusiv n dreapta (0,64% n dreapta i
0.04% n stnga dup Henry [51]); apare n urma involuiei celui de-al 4-lea arc aortic
drept; ca urmare nervul laringeu inferior drept nu mai e ancorat de artera subclavie
(care se desprinde din arcul aortic) i n dezvoltare ia un traiect direct, nerecurent; n
stnga se asociaz cu situs inversus [51].
Anomalia are un risc chirurgical ridicat. n seria publicat de Toniato leziunea
nervului laringeu inferior a avut o frecven de 1.8% la pacienii la care traiectul
nervului era recurent i 12.9% la pacienii cu nerv cu traiect nerecurent [52].
n funcie de locul emergenei din nervul vag i de traiectul su se descriu
urmtoarele tipuri de nerv laringeu inferior nerecurent (Fig. 11): tipul 1 emergena
nervului este nalt i traiectul este descendent n vecintatea pediculului tiroidian
superior (risc chirurgical major); tipul 2A - emergena este joas i nervul are un traiect
transversal; tipul 2B emergena este joas, nervul urc alturi de trunchiul sau de
ramurile arterei (traiect ce poate fi confundat cu un traiect recurent obinuit) [52,53].
Avnd n vedere riscul operator ridicat este de dorit ca aceast variant
anatomic s fie cunoscut preoperator. Identificarea preoperatorie a anomaliei
vasculare ar preveni chirurgul asupra existenei unui nerv laringeu inferior nerecurent,
dar recunoaterea preoperatorie e dificil ntruct cele mai multe cazuri sunt
asimptomatice.
A B C
Fig. 10 Poziia nervului recurent fa de tuberculul Zuckerkandl dup Gauger. A. nervul
situat napoia TZ (poziia obinuit); B. nervul situat lateral de TZ; C. o situaie
neobinuit, dar cu risc chirurgical: nervul situat lateral devine prin traciune antero-
lateral fa de TZ.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
470
Compresiunea esofagului de ctre artera aberant poate determina uneori o
disfagie nalt nsoit de anxietate i palpitaii; pulsul la membrul superior drept poate
fi afectat n aceste momente [8]; tulburrile respiratorii (datorate unei traheomalacii
asociate) sunt rare i de intensitate mic[53]. Oricum simptomele apar doar la cca 15%
dintre purttorii anomaliei [52]. Anomalia vascular a fost gsit retrospectiv la pacieni
cu nerv laringeu inferior nerecurent prin ultrasonografie duplex, computer-tomografie
[54], angioRMN i bariu pasaj [53]. Totui selectarea unui grup de pacieni la care s se
caute aceast rar anomalie (sub 1%) este imposibil la cazurile asimptomatice.
IMPLICAII CHIRURGICALE
Prevenirea lezrii intraoperatorii a nervilor recureni este unul din obiectivele
eseniale ale tiroidectomiei.
Leziunile nervului laringeu superior extern duce la modificri mai puin
importante ale vocii, uneori insesizabile. De aceea acesta este nervul uitat n cursul
tiroidectomiei. De altfel nu exist date clare cu privire la frecvena lezrii sale n cursul
tiroidectomiei. Totui prevenirea lezrii acestui nerv este important, n particular
pentru persoanele care folosesc intens vocea (cntrei, profesori etc).
Dintre variantele anatomice, tipurile Friedman 1, Cernea 2a-2b i Kierner 3-4 au
riscul cel mai ridicat de lezare operatorie, iar frecvena acestor tipuri nu e mic: 22.5%
(Friedman 1) [9], 11-53% (Cernea 2a) [11-20], 10.2-48.3% (Cernea 2b) [11-20],
respectiv 13% (Kierner 3 i 4) [12].
Pentru prevenirea leziunii acestui nerv exist 2 atitudini: evidenierea nervului
nainte de ligaturarea pediculului tiroidian superior i ligatura ramurilor vasculare pe
capsula tiroidian.
Descoperirea nervului laringeu superior extern nainte de ligatura pediculului
vascular tiroidian superior e susinut n special de autorii care utilizeaz
neuromonitorizarea electric a acestuia n timpul operaiei [10,11,13,14,17-19,55].
Ali autori consider nenecesar descoperirea nervului [15,20,56,57]. Ligatura
pediculului tiroidian superior nu trebuie ns fcut n bloc, ci ramurile vasculare se
ligatureaz individual razant cu capsula tiroidian (Fig. 12) [58].
A B C
Fig. 11 Traiectul nervul laringeu inferior nerecurent
A. tipul 1 - nervul se desprinde din vag n poziie nalt i are traiect descendent,
nvecinat pediculului tiroidian superior; B i C tipul 2 nervul se desprinde din vag
n poziie joas; B tipul 2A - traiect transversal C; tipul 2B traiect ascendent.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
471
esutul celular situat pe faa anterioar a polului superior al lobului tiroidian
(coninnd eventual nervul tip Cernea 2b) se tracioneaz spre medial prin disecie
boant; medial de polul superior al lobului exist un spaiu avascular n care se poate
ptrunde prin disecie boant n imediat contact cu capsula tiroidian (Fig. 13).
Descoperirea nervului laringeu inferior n cursul tiroidectomiei este manevra
esenial pentru reducerea frecvenei leziunilor acestui nerv. Aceast atitudine este
practic unanim acceptat la momentul actual. Paralizia recurentului apare totui chiar i
dac se face identificarea de rutin a nervului (chiar i combinat cu
neuromonitorizarea), dar n cele mai multe cazuri este temporar [59]. Mecanismele
lezrii nervului sunt secionarea, strivirea, pensarea, ligatura, ntinderea sau arsura [59];
ischemia prin edemul tranzitor intraoperator poate explica o parte din paraliziile
tranzitorii postoperatorii [60].
Fig. 12 Ligatura ramurilor vasculare din pediculul superior tiroidian dup Sharma.
A B C
Fig. 13 Raporturile nervului laringeu superior extern cu polul superior al lobului tiroidian i vasele
pediculului tiroidian superior dup Delbridge; A spaiul avascular dintre polul superior al lobului
tiroidian i muchiul cricotiroidian; B tipul Cernea 1; C tipul Cernea 2b
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
472
Cel mai obinuit loc n care se produce lezarea nervului este n aria ligamentului
Berry, n vecintatea punctului de intrare n laringe [22]. Al doilea loc este la nivelul
ncrucirii cu artera tiroidian inferioar i ramurile acesteia; ruperea unei ramuri
arteriale e urmat de hemoragie; aplicarea oarb a unei pense hemostatice sau a
electrocauterului pentru obinerea hemostazei poate duce la pensarea sau arsura
nervului [27,31,40,61].
Pentru descoperirea nervului trebuie s se in seama de raporturile sale cu
tuberculul Zuckerkandl, ligamentul Berry, artera tiroidian inferioar i de faptul c
nervul nu intr niciodat n parenchimul tiroidian.
Exist 3 ci de abord pentru descoperirea nervului recurent [62]. Abordul lateral
este cel mai frecvent utilizat n cursul tiroidectomiei. Are avantajul simplitii i al
faptului c permite pstrarea vascularizaiei paratiroidei superioare. Dup ligatura venei
tiroidiene mijlocii i a pediculului tiroidian superior lobul tiroidian este tracionat
medial. Disecia se face lipit de capsula tiroidian. Tuberculul Zuckerkandl este cel mai
important reper; nervul se afl posterior sau lateral-posterior de tubercul. Nervul poate fi
ns mai apropiat sau mai ndeprtat de tubercul i poate avea diferite nclinaii fat de
axul traheei; unghiul dintre direcia nervului fa de trahee tinde s fie mai deschis la
persoanele cu gtul scurt [24]. n situaia rar n care nervul trece anterior de tubercul
disecia strict n contact cu capsula tiroidian i ligatura numai a elementelor vasculare
care intr n perenchimul tiroidian previne lezarea nervului ca urmare a confundrii cu
un o ramur arterial. posibilitatea ramificrii nervului la acest nivel trebuie avut n
vedere; un nerv subire ar putea s fie de fapt doar ramura posterioar, iar ramura
anterioar s fie lipit de poriunea posterior a lobului tiroidan. Aceast ramur trebuie
cutat prin disecie extracapsular, n contact intim cu glanda. Dup identificare nervul
va fi descoperit spre intrarea n laringe. La nivelul ligamentului Berry nervul poate fi
acoperit de o prelungire a acestuia; disecia n lungul nervului deja descoperit permite
secionarea acestui esut n siguran dup care apare punctul de intrare a nervului n
laringe. Trebuie s se in seama de posibilitatea ramificrii nervului la acest nivel
Abordul inferior este potrivit n cazul reinterveniilor i a guilor voluminoase
fr extensie retrosternal [62]. Nervul e descoperit n esutul areolar de la baza gtului,
departe de cicatricea de la prima intervenie. Nervul e situat n anul traheoesofagian n
stnga i lateral de acesta n dreapta (mai ndeprtat de esofag i trahee). Odat
descoperit nervul va fi eliberat din esutul cicatriceal, disecia avansnd spre intrarea n
laringe. Metoda este mai dificil dect cea prin abord lateral i are un risc mai mare de
devascularizare a glandelor paratiroide [62].
Abordul superior identific nervul la intrarea sa n laringe; e util n guile
voluminoase retrosternale [62]. Dei poziia sa la acest nivel este constant nervul este
dificil de gsit datorit aderenei sale la ligamentul Berry. Fiind vorba de gui
voluminoase poate fi util secionarea muchilor sternotiroidieni; dup ligatura
pediculului superior nervul va putea fi identificat caudal de fibrele constrictorului
inferior, la aproximativ 1 cm de marginea inferioar a cartilajului tiroid. Dup
identificarea nervului la intrarea n laringe disecia se continu caudal pentru a identifica
o eventual a doua ramur nervoas.
Situaia cea mai periculoas este existena unui nerv laringeu inferior cu traiect
nerecurent. Identificarea preoperatorie a anomaliei vasculare care anun aceast
variant anatomic e posibil, dar e cutat numai la cazurile simptomatice (disfagia
lusoria); aceste cazuri sunt ns rare.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
473
Imposibilitatea identificrii nervului din partea dreapt folosind criteriile
menionate mai sus atrage atenia asupra unui eventual nerv nerecurent. Disecia n
imediata vecintate a capsulei tiroidiene i aplicarea ligaturilor numai pe elementele
vasculare care intr n parenchimul tiroidian (inclusiv n cazul vaselor din pediculul
tiroidian superior) previn lezarea nervului. Nervul nerecurent poate avea un traiect
descendent, n vecintatea pediculului tiroidian superior, un traiect transversal sau chiar
un traiect ascendent, n vecintatea arterei tiroidiene inferioare.
Toniato relateaz un caz n care nervul laringeu inferior nerecurent era asociat cu
o modificare a poziiei vagului. Nervul vag (situat n mod obinuit ntre artera carotid
intern i vena jugular intern) era la un pacient cu nerv laringeu inferior nerecurent cel
mai medial element al mnunchiului vasculo-nervos cervical[5]. Nervul vag situat
medial de artera carotid intern ar putea deci sugera existena unui nerv cu traiect
nerecurent. Din pcate observaia este singular.
CONCLUZIE
Pentru o chirurgie sigur a glandei tiroide chirurgul trebuie s in seama de
reperele anatomice consacrate i de existena variantelor anatomice.
BIBLIOGRAFIE
1. Stewart WB, Rizzolo LJ. Embryology and surgical anatomy of the thyroid and parathyroid
glands. In Oertli D, Udelsman R, eds. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Berlin
Heidelberg NewYork, Springer; 2007; p. 13-20.
2. Pelizzo MR., Toniato A, Gemo G. Zuckerkandl's tuberculum: an arrow pointing to the recurrent
laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J Am Coll Surg 1998; 187(3): 333-336.
3. Yun JS, Lee YS, Jung JJ, Nam KH, Chung WY, Chang HS et al. The Zuckerkandl's tubercle: a
useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior
parathyroid during thyroid surgery. Endocr J 2008; 55(5): 925-930.
4. Sadler TW. Lagman's Medical Embryology. 11 ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2009.
5. Toniato A, Merante Boschin I, Pagetta C, Casalide E, Pelizzo MR. A "pilot light" of the right
non-recurrent laryngeal nerve. Acta Otorhinolaryngol Ital 2010; 30: 107-109.
6. Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg 2003; 73(9):
761-768.
7. Carrizo GJ, Marjani MA. Dysphagia lusoria caused by an aberrant right subclavian artery. Tex
Heart Inst J 2009; 31(2): 168-171.
8. Asherson N. David Bayford. His syndrome and sign of dysphagia lusoria. Ann R Coll Surg Engl
1979; 61(1): 63-67.
9. Friedman M, LaSavio P, Ibrahim H. Superior laryngeal nerve identification and preservation in
thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(3): 296-303.
10. Ozlugedik S, Acar HI, Apaydin N, Tekdemir I, Elhan A, Comert A. Surgical anatomy of the
external branch of the superior laryngeal nerve. Clin Anat 2007; 20(4): 387-391.
11. Cernea CR, Nishio S, Hojaij FC. Identification of the external branch of the superior laryngeal
nerve (EBSLN) in large goiters. Am J Otolaryngol 1995; 16(5): 307-311.
12. Kierner AC, Aigner M, Burian M. The external branch of the superior laryngeal nerve: its
topographical anatomy as related to surgery of the neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1998; 124(3): 301-303.
13. Aina EN, Hisham AN. External laryngeal nerve in thyroid surgery: recognition and surgical
implications. ANZ J Surg 2001; 71(4): 212-214.
14. Hurtado-Lopez LM, Zaldivar-Ramrez FR. Risk of injury to the external branch of the superior
laryngeal nerve in thyroidectomy. Laryngoscope 2002; 112(4): 626-629.
15. Bellantone R, Boscherini M, Lombardi CP, Bossola M, Rubino F, De Crea C et al. Is the
identification of the external branch of the superior laryngeal nerve mandatory in thyroid
operation? Results of a prospective randomized study. Surgery 2001; 130(6): 1055-1059.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
474
16. Furlan JC, Cordeiro AC, Brando LG. Study of some "intrinsic risk factors" that can enhance an
iatrogenic injury of the external branch of the superior laryngeal nerve. Otolaryngol Head Neck
Surg 2003; 128(3): 396-400.
17. Meyer T, Hamelmann WH, Schramm C, Hoppe F, Thiede A, Timmermann W. Is there a high
risk of damaging the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery? Eur
Surg 2003; 35(4): 202-205.
18. Mishra AK, Temadari H, Singh N, Mishra SK, Agarwal A. The external laryngeal nerve in
thyroid surgery: the 'no more neglected' nerve. Indian J Med Sci 2007; 61(1): 3-8.
19. Pagedar NA, Freeman JL. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve
during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135(4): 360-362.
20. Chuang FJ, Chen JY, Shyu JF, Su CH, Shyr YM, Wu CW et al. Surgical anatomy of the external
branch of the superior laryngeal nerve in Chinese adults and its clinical applications. Head Neck
2010; 32(1): 53-57.
21. Whitfield P, Morton RP, Al-Ali S. Surgical anatomy of the external branch of the superior
laryngeal nerve. ANZ J Surg 2010; 80(11): 813-816.
22. Ardito G, Revelli L, D'Alatri, Lerro V, Guidi ML, Ardito F. Revisited anatomy of the recurrent
laryngeal nerves. Am J Surg 2004; 187(2): 249-253.
23. Chiricu I, Gavrilescu TH. Cancerele tiroidiene. In Milcu S, Arseni C, Juvara I, Proca E,
Setlacec D, Gozariu L eds. Cancerul si alte tumori ale sistemului endocrin. Cluj-Napoca, Ed.
Oncologic, 1984; p. 140-231.
24. Shindo ML, Wu JC, Park EE. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133(4): 514-519.
25. Weeks C, Hinton JW. Extralaryngeal division of the recurrent laryngeal nerve. Ann Surg 1942;
116(2): 251-258.
26. Steinberg JL, Khane GJ, Fernandes CM, Nel JP. Anatomy of the recurrent laryngeal nerve: a
redescription. J Laryngol Otol 1986; 100(8): 919-927.
27. Schweizer V, Drfl J. The anatomy of the inferior laryngeal nerve. Clin Otolaryngol Allied Sci
1997; 22(4): 362-369.
28. Hisham AN, Lukman MR. Recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: a critical appraisal.
ANZ J Surg 2002; 72(12): 887-889.
29. Page C, Foulon P, Strunski V. The inferior laryngeal nerve: surgical and anatomic
considerations. Report of 251 thyroidectomies. Surg Radiol Anat 2003; 25(3-4): 188-191.
30. Beneragama T, Serpell JW. Extralaryngeal bifurcation of the recurrent laryngeal nerve: a
common variation. ANZ J Surg 2006; 76(10): 928-931.
31. Yalin B, Tugcu H, Cantrk N, Ozan H. Laryngeal branching pattern of the inferior laryngeal
nerve, before entering the larynx. Surg Radiol Anat 2006; 28(4): 339-342.
32. Casella C, Pata G, Nascimbeni R, Mittempergher F, Salerni B. Does extralaryngeal branching
have an impact on the rate of postoperative transient or permanent recurrent laryngeal nerve
palsy? World J Surg 2009; 33(2): 261-265.
33. Cernea CR, Hojaij FC, De Carlucci D Jr, Gotoda R, Plopper C, Vanderlei F et al. Recurrent
laryngeal nerve: a plexus rather than a nerve? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135(11):
1098-1102.
34. Serpell JW, Yeung MJ, Grodski S. The motor fibers of the recurrent laryngeal nerve are located
in the anterior extralaryngeal branch. Ann Surg 2009; 249(4): 648-652.
35. Serpell JW. New operative surgical concept of two fascial layers enveloping the recurrent
laryngeal nerve. Ann Surg Oncol 2010; 17(6): 1628-1636.
36. Sasou S, Nakamura S, Kurihara H. Suspensory ligament of Berry: its relationship to recurrent
laryngeal nerve and anatomic examination of 24 autopsies. Head Neck 1998; 20(8): 695-698.
37. Yalin B, Tugcu H, Cantrk N, Kurt B, Ozan H. Critical course of the anterior laryngeal branch
of the inferior laryngeal nerve. ANZ J Surg 2006; 76(6): 481-483.
38. Yalin B, Ozan H. Detailed investigation of the relationship between the inferior laryngeal nerve
including laryngeal branches and ligament of Berry. J Am Coll Surg 2006; 202(2): 291-296.
39. Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH. An anatomical study of the recurrent
laryngeal nerve: its branching patterns and relationship to the inferior thyroid artery. Surg Radiol
Anat 2001; 23(6): 363-369.
40. Yalin B. Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery.
Surgery 2006; 139(2): 181-187.
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
475
41. Campos BA, Henriques PR. Relationship between the recurrent laryngeal nerve and the inferior
thyroid artery: a study in corpses. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2000; 55(6): 195-200.
42. Gauger PG, Delbridge LW, Thompson NW, Crummer P, Reeve TS. Incidence and importance
of the tubercle of Zuckerkandl in thyroid surgery. Eur J Surg 2001; 167(4.): 249-254.
43. Mirilas P. Grades of Zuckerkandl's tubercle in normal thyroids. Surg Today 2007; 37(10): 918.
44. Gravante G, Delogu D, Rizzello A, Filingeri V. The Zuckerkandl tubercle. Am J Surg 2007;
193(4): 484-485.
45. Yalin B, Tatar I, Ozan H. The Zuckerkandl tubercle and the recurrent laryngeal nerve. Am J
Surg 2008; 196(2): 311-312.
46. Hisham AN, Aina EN. Zuckerkandl's tubercle of the thyroid gland in association with pressure
symptoms: a coincidence or consequence? ANZ J Surg 2000; 70(4): 251-253.
47. Yalin B, Tal SM, Kocabyk N, Ozan H. Incidence and morphology of the Zuckerkandls
tubercle: An anatomic dissection study. SD Tp Fak Derg 2006; 13(2): 1-4.
48. Yalin B, Poyrazoglu Y, Ozan H. Relationship between Zuckerkandl's tubercle and the inferior
laryngeal nerve including the laryngeal branches. Surg Today 2007; 37(2): 109-113.
49. Page C, Cuvelier P, Biet A, Boute P, Laude M, Strunski V. Thyroid tubercle of Zuckerkandl:
anatomical and surgical experience from 79 thyroidectomies. J Laryngol Otol 2009; 123(7):
768-771.
50. Yalin B, Ozan H. Relationship between the Zuckerkandl's tubercle and entrance point of the
inferior laryngeal nerve. Clin Anat 2007; 20(6): 640-643.
51. Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. The nonrecurrent inferior laryngeal nerve: review of
33 cases, including two on the left side. Surgery 1988; 104(6), 977-984.
52. Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A, Bernante P, Pagetta C, Pelizzo MR. Identification of the
Nonrecurrent Laryngeal Nerve during Thyroid Surgery: 20-Year Experience. World J Surg
2004; 28(7): 659-661.
53. Avisse C, Marcus C, Delattre JF, Marcus C, Cailliez-Tomasi JP, Palot JP et al. Right
nonrecurrent inferior laryngeal nerve and arteria lusoria: the diagnostic and therapeutic
implications of an anatomic anomaly. Surg Radiol Anat 1998; 20(3):227-232.
54. Devze A, Sebag F, Hubbard J, Jaunay M, Maweja S, Henry JF. Identification of patients with a
non-recurrent inferior laryngeal nerve by duplex ultrasound of the brachiocephalic artery. Surg
Radiol Anat 2003; 25:263-269.
55. Kochilas X, Bibas A, Xenellis J, Anagnostopoulou S. Surgical anatomy of the external branch of
the superior laryngeal nerve and its clinical significance in head and neck surgery. Clin Anat
2008; 21(2): 99-105.
56. Page C, Laude M, Legars D, Foulon P, Strunski V. The external laryngeal nerve: surgical and
anatomic considerations. Report of 50 total thyroidectomies. Surg Radiol Anat 2004; 26(3):
182-185.
57. Naidoo D, Boon JM, Mieny CJ, Becker PJ, van Schoor AN. Relation of the external branch of
the superior laryngeal nerve to the superior pole of the thyroid gland: an anatomical study. Clin
Anat 2007; 20(5): 516-520.
58. Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW. Neck. In Wood WC, Staley CA, Skandalakis JE.
eds. Anatomic basis of tumor surgery. 2-nd ed. Heidelberg Dordrecht London New York,
Springer, 2009; p. 55-128.
59. Chiang FY, Lu IC, Kuo WR, Lee KW, Chang NC, Wu CW. The mechanism of recurrent
laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring.
Surgery 2008; 143(6): 743-749.
60. Serpell JW, Woodruff S, Bailey M, Grodski S, Yeung M. Recurrent laryngeal nerve diameter
increases during thyroidectomy. Ann Surg Oncol 2011; 18(6): 1742-1747.
61. Chiang FY, Lu IC, Chen HC, Chen HY, Tsai CJ, Hsiao PJ et al. Anatomical variations of
recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: how to identify and handle the variations with
intraoperative neuromonitoring. Kaohsiung J Med Sci 2010; 26(11): 575-583.
62. Richer SL, Randolph GW. Management of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Op
Tech Otolaryngol 2009; 20(1): 29-34.
Tratamentul Tratamentul
pneumoniilor nosocomiale pneumoniilor nosocomiale
Conf. Dr. Ioana Grigora
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai
Clinica Anestezie-Terapie Intensiv
Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
TREATMENT OF NOSOCOMIAL PNEUMONIAS (ABSTRACT): Nosocomial pneumonia (NP) occurs in
9-27% of intubated patients. Currently defined three types of pneumonia: HAP= hospital acquired
pneumonia; VAP = ventilator associated pneumonia; HCAP = health care associated pneumonia.
Pneumonia is a very common nosocomial infection in intensive care units, especially in mechanically
ventilated patients (90%). Estimated 3% per day increased risk during first 5 days of ventilation and
mortality to critical patient is 30 -70%. Mortality and frequency of NP require specific guidelines.
Antibiotherapy should not be postponed (especially when there are risk factors); appropriate initial
therapy reduces mortality. Empirical therapy recommended is: antipseudomonas cephalosporins /
carbapenems / -lactams / -lactamase inhibitor PLUS fluoroquinolones antipseudomonas /
aminoglicozide PLUS Linezolid / vancomycin. Linezolid is considered the first choice of treatment in
pulmonary infections with gram-positive clinical results due to lung and upper penetrability of
glycopeptides.
KEY WORDS: NOSOCOMIAL PNEUMONIAS; HAP; VAP; HCAP; ANTIBIOTHERAPY; LINEZOLID.
Coresponden: Conf. Dr. Ioana Grigora, Clinica Anestezie-Terapie Intensiv, Spitalul Universitar Sf. Spiridon
Iai, UMF Gr. T. Popa Iai, str. Independenei nr. 1, 700111.
Pneumonia asociat ngrijirilor medicale
(HCAP = health care associated pneumonia)
orice pacient spitalizat pentru 2 zile n ultimele 90 de zile
pacienii din centrele de ngrijire sau cei cu spitalizri prelungite
pacienii cu terapie antibiotic iv recent, chimioterapie, traumatisme
deschise cu maxim 30 de zile nainte de debutul pneumoniei,
pacienii hemodializai
Pneumonia asociat ventilaiei mecanice
(VAP = ventilator associated pneumonia)
debut la peste 48-72 ore de la intubaia endotraheal
Pneumonia nosocomial
(HAP= hospital acquired pneumonia)
debut la 48 h de la internare n spital/TI la pacienii care nu au fost
intubai n momentul internrii
Pneumoniile nosocomiale Pneumoniile nosocomiale - - Defini Defini ii ii
PN in TI: PN in TI: VAP VAP
apare la 9 27 % din pacienii intubai
n ATI ~ 90% dintre HAP sunt cauzate de ventilaia mecanic
Incidenta VAP creste cu durata ventilaiei
Estimated 3% per day increased risk
during first 5 days of ventilation
mortalitate 30 -70 % la pacientul critic
mortalitatea atribuabil VAP 50 %
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903.
Rello J et al. Chest 2002;122:2121.
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
PN in TI PN in TI
Nosocomial Pneumonia in the Intensive Care Unit: Controversies and Dilemmas
Ravindra M. Mehta, MD
diagnostic
VAP/ alte afeciuni infecioase ?
colonizare / infecie ?
tratament
early-onset / late-onset ?
monoterapie / combinaii de antibiotice ?
durata antibioterapiei ?
Ravindra M. Mehta: Journal of Intensive Care Medicine, Vol. 18, No. 4, 175-188 (2003)
A patient A patient- -based antibiotic management based antibiotic management
programme: the Tarragona strategy programme: the Tarragona strategy
Patients with VAP Patients with VAP
Strategy summary: Strategy summary:
Hit hard and fast Hit hard and fast with a high dose of broad with a high dose of broad- -spectrum spectrum
antibiotic antibiotic
Get to the point Get to the point : take pharmacodynamics into account : take pharmacodynamics into account
Focus, focus, focus Focus, focus, focus : tailor or stop therapy according to : tailor or stop therapy according to
microbiological results microbiological results
Listen to your hospital Listen to your hospital : tailor antibiotic policy regularly : tailor antibiotic policy regularly
Look at your patient Look at your patient : administer antibiotics according : administer antibiotics according
to comorbidities, intubation period and previous to comorbidities, intubation period and previous
antibiotic exposure antibiotic exposure
Sandiumengeet al. IntensiveCareMed2003;29:876 Sandiumengeet al. IntensiveCareMed2003;29:876 883 883
Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341
476
Tratamentul pneumoniilor nosocomiale Tratamentul pneumoniilor nosocomiale
Elemente cheie pentru alegerea terapiei:
Momentul debutului Momentul debutului
Prezen Prezen a factorilor de risc pentru GMR a factorilor de risc pentru GMR
Prognostic Prognostic n func n func ie de momentul debutului ie de momentul debutului
Debut PRECOCE Debut TARDIV
4 zile de la internare 5 zile de la internare
Prognostic favorabil
Asociat cu creterea mortalitii i
morbiditii
Germeni sensibili Germeni multirezisteni (GMR)
Debut Precoce + ATB sau spitalizare
(ultimele 90 de zile)
=
Risc crescut de infectie cu GMR
=
!!! Management similar PN cu debut tardiv !!!
Factori de risc pentru PN Factori de risc pentru PN
cu germeni multi rezistenti cu germeni multi rezistenti
Terapie antibiotic n 90 zile precedente
Spitalizare curent > 5 zile
Rezistena local crescut la antibiotice
Prezena factorilor de risc pentru HCAP
Spitalizare > 2 zile n 3 luni precedente
Dializa cronic (>30 zile)
Internri prelungite n centrele de asisten
Patologie / terapie imunosupresiv
Ce este terapia adecvat Ce este terapia adecvat ? ?
TERAPIE ADECVAT
administrare precoce
+
spectru bacteriologic adecvat
+
doz util
+
penetrabilitate la locul infeciei
-lactaminele
- concentraie pulmonar = <50% concentraia seric
Linezolid, fluoroquinolone
- concentraia pulmonar = concentraia seric
Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341
477
Duration of hypotension prior to effective Duration of hypotension prior to effective
antimicrobial therapy: antimicrobial therapy:
impact on survival in septic shock impact on survival in septic shock
Kumar et al. Crit CareMed2006;34:1589 Kumar et al. Crit CareMed2006;34:1589 1596 1596
0 0
30 30
Time of first dose of antibiotics after Time of first dose of antibiotics after
the onset of shock (hours) the onset of shock (hours)
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
M
o
r
t
a
i
l
t
y
(
%
)
M
o
r
t
a
i
l
t
y
(
%
)
30 30
1h 1h
1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 9 9 9 9 12 12 12 12 24 24 24 24 36 36 >36 >36
14
Impactul antibioterapiei inadecvate Impactul antibioterapiei inadecvate
Dupont H et al. Intensive Care Med. 2001; 27:355-362. VM = ventilaie mecanic
0
5
10
15
20
25
30
durat VM durata ederii ATI
N
u
m
r
d
e
z
i
l
e
d
u
p
d
g
.
d
e
V
A
P
Terapie adecvat (n=29)
Terapie inadecvat (n=22)
12
20
17
29
15
TERAPIE ADECVATA versus TERAPIE ADECVATA versus
TERAPIE INADECVATA TERAPIE INADECVATA
1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155; 2.Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J, et al.
Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.;4. Kollef MH, Ward S. Chest. 1998;113:412-20
29.9
24.7
37.0
11.9
16.2 15.6
33.3
0
10
20
30
40
50
Ibrahim
(n=492)
Alvarez-Lerma
(n=430)
Rello (n=113) Kollef (VAP,
n=51)
M
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e
(
%
p
a
c
i
e
n
i
)
Terapie inadecvat Terapie adecvat
Bacteriemie Pneumonie nozocomial/VAP
Terapia antibiotic Terapia antibiotic empiric empiric
Pneumonia Nosocomial Pneumonia Nosocomial ATS/IDSA Guidelines 2005 ATS/IDSA Guidelines 2005
HAP, VAP, sau HCAP
Da Da Nu Nu
Factori de risc pentru germeni multi rezistenti
(spitalizare, antibiotice in antecedente)
ATB cu spectru larg ATB cu spectru larg
Cfs antipseudomonas (cefepim, ceftazidim)/
Carbapenemi (imipenem, meropenem)/
-lactam/BLI
si
Fluoroquinolone (levo, moxafloxacin)/aminoglicozide
si
Linezolid sau Vancomycin*
ATB cu spectru limitat ATB cu spectru limitat
Ceftriaxona
sau
Fluoroquinolone gen 3-4
(Levo, Moxifloxacina)
sau
Ampicilina/ sulbactam/Ertapenem
Eviden Eviden e clinice e clinice n PN n PN
cu cu germeni germeni g gram ram pozitivi pozitivi
NNIS. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.
Fridkin SK et al. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:479-496.
P
n
e
u
m
o
n
i
a
(
%
)
17
18
11
7
5
4 4
18 18
7
12
4 4
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
S aureus P aeruginosa Enterobacter spp Klebsiella
pneumoniae
Candida
albicans
Escherichia coli Haemophilus
influenzae
All HAP* VAP
*J anuary1992-May1999. 1990-1995.
Epidemiologia HAP/VAP Epidemiologia HAP/VAP
Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341
478
Fre Frecven cven a rezisten a rezisten ei ei
germenilor gram pozitivi germenilor gram pozitivi n Europa n Europa
Sader et al. BMC Infect Dis 2007;7:29 Sader et al. BMC Infect Dis 2007;7:29
Country Country MRSA MRSA MR MR- -CoNSa CoNSa VR VR E. faecalis E. faecalis VR VR E. faecium E. faecium
France France 31.5 31.5 71 71 0 0 0 0
Germany Germany 17.2 17.2 67.4 67.4 0 0 19.7 19.7
Greece Greece 36.6 36.6 83.3 83.3 0 0 16.7 16.7
Ireland Ireland 54.7 54.7 66.7 66.7 0 0 71.4 71.4
Israel Israel 46 46 80 80 0 0 40 40
Italy Italy 38.3 38.3 82.4 82.4 1.6 1.6 19.4 19.4
Poland Poland 27.2 27.2 81.3 81.3 0 0 4.3 4.3
Spain Spain 25.3 25.3 61.9 61.9 0 0 14.3 14.3
Sweden Sweden 2.1 2.1 54.8 54.8 0 0 0 0
Switzerland Switzerland 15.7 15.7 65.6 65.6 0 0 0 0
Turkey Turkey 30.9 30.9 74.4 74.4 0 0 8.6 8.6
United Kingdom United Kingdom 42.5 42.5 53.3 53.3 17.9 17.9 66.7 66.7
Overall Overall 29.1 29.1 71.5 71.5 0.9 0.9 17.9 17.9
Europe 2005 Europe 2005
http://www.rivm.nl/earss/ http://www.rivm.nl/earss/
L Linezolid inezolid n n tratamentul tratamentul HAP HAP
este recomandat ca terapie empiric pentru HAP cu debut tardiv sau
pentru pacienii cu factori de risc de GMR
Situaii clinice obligatorii pentru iniierea terapiei cu Zyvoxid:
Pacieni la risc sau cu insuficien renal instalat
La acesti pacieni exist tendina subdozrii vancomicinei
Pacieni cu risc de nefrotoxicitate sau cu administrare concomitent
de medicamente nefrotoxice
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Craven DE et al. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:939-962.
Penetran Penetran a pulmonar a a pulmonar a
vancomicinei la pacien vancomicinei la pacien ii critici ii critici
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient
C
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n
(
m
g
/
L
)
Serum Interstitium
Georges et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:385 Georges et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:385 388 388
Concentraiile de Linezolid vs CMI
90
patogeni Gram-pozitivi
Concentration (g/mL)
LI
Plasm
CMI
90
, Staphylococcus aureus
CMI
90
, Enterococcus spp.
CMI
90
, Streptococcus pneumoniae
0
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
4 8 12 24 ore
C
o
n
c
e
n
t
r
a
i
a
m
e
d
i
e
(
g
/
m
L
)
Adaptat dup Conte JE et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46:1477,1478.
Penetrabilitatea linezolid Penetrabilitatea linezolid
la nivel pulmonar la nivel pulmonar
Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341
479
Rata vindecrii clinice Rata vindecrii clinice
Wilcox et al. J Antimicrob Chemother 2004;53:335 Wilcox et al. J Antimicrob Chemother 2004;53:335 344 344
0%
20%
40%
60%
80%
100%
All infections Pneumonia SSTI Bacteraemia
Linezolid Teicoplanin
p=0.005 p=0.005 p=0.009 p=0.009
92.2% 92.2%
190 190
199 199
87.6% 87.6%
177 177
202 202
96.2% 96.2%
51 51
53 53
92.9% 92.9%
52 52
56 56
96.6% 96.6%
113 113
117 117
92.8% 92.8%
101 101
111 111
88.5% 88.5%
23 23
26 26
56.7% 56.7%
17 17
30 30
Clinical cure Clinical cure
Adapted fromKollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.
Linezolid Linezolid vs vs Vancom Vancomi icin: cin:
Vindecare clinic a pacien Vindecare clinic a pacien ilor cu ilor cu VAP VAP
53.7
48.9
62.2
37.7
35.2
21.2
0
10
20
30
40
50
60
70
Gram+ VAP S aureus VAP MRSA VAP
C
l
i
n
i
c
a
l
c
u
r
e
(
%
P
a
t
i
e
n
t
s
)
Vancomycin Linezolid
P =0.07 P =0.02
(n =434) (n =214)
(n =70)
P =0.01
Retrospective analysis of 2 randomized, double-blind studies
Adapted fromKollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.
Linezolid Linezolid vs vs Vancom Vancomi icin: cin:
Pneumonia Pneumonia nosocomial cu MRSA nosocomial cu MRSA
50
60
70
80
90
100
4 9 14 19 24 29
Time After Diagnosis (days)
S
u
r
v
i
v
a
l
(
%
P
a
t
i
e
n
t
s
)
Li nezol i d Vancomycin
Adapted fromWunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.
Retrospective analysis of 2 randomized, double-blind studies
Mortalitatea in pneumoniile cu germeni Gram +
Adapted fromKollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.
L
i
n
e
z
o
l
i
d
c
o
n
c
e
n
t
r
a
i
e
p
l
a
s
m
a
t
i
c
(
m
g
/
L
)
Timpul dup administrarea dozei (ore)
Tablete
IV
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 18 20 20 22 22 24 24
Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:298.
Terapia oral Terapia oral cu linezolid cu linezolid
c c nd este posibil nd este posibil
Changes in antibiotic therapy based on microbiological results Changes in antibiotic therapy based on microbiological results
Relloet al. Crit CareMed2004;32:2183 Relloet al. Crit CareMed2004;32:2183 190 190
De De- -escalation in clinical practice escalation in clinical practice
121 episodes 121 episodes
Aetiology Aetiology
UNKNOWN UNKNOWN
n=10 n=10
KNOWN KNOWN
n=111 n=111
Change Change
n=65 n=65
Change n=3 Change n=3
Poor clinical Poor clinical
resolution resolution
Appropriate Appropriate
treatment treatment
Inappropriate Inappropriate
treatment treatment
Poor clinical Poor clinical
resolution resolution
n=12 n=12
Resistant Resistant
pathogens pathogens
n=11 n=11
Adverse events Adverse events
n=4 n=4
De De- -escalation escalation
n=38 n=38
Concluzii Concluzii
Mortalitatea i frecvena pneumoniilor nosocomiale impun ghiduri specifice
Terapia antibiotic nu trebuie amnat (n special, cnd exist factori de risc)
Terapia initial adecvat reduce mortalitatea
Terapia empiric recomandat:
Cefalosporine antipseudomonas/carbapenemi/-lactamina/inhibitor -
lactamaze
PLUS Fluoroquinolone antipseudomonas /aminiglicozide
PLUS Linezolid / vancomicina
Linezolid este considerat prima optiune de tratament in infectiile
pulmonare cu germeni gram pozitivi DATORITA REZULTATELOR
CLINICE SI A PENETRABILITATII PULMONARE SUPERIOARE
GLICOPEPTIDELOR
Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341
480
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
481
ILIADA: ASPECTELE MEDICALE. MEDICINA HOMERIC
V. Strat, A. Vasilescu
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Timp de cel puin dou milenii, Iliada, capodoper
de mare valoare poetic i narativ a inspirat imaginaia
creatoare a generaii de dramaturgi, poei, pictori. Epopeea
lui Homer evoc timpurile eroice ale civilizaiei aheene,
culminnd cu rzboiul troian (1260-1250 .e.n.). n cele
peste 15000 de versuri, Iliada ne ofer date importante
despre modul n care, n rzboi, cu armele de lupt de
atunci, erau realizate rni grave, precum i modul n care
acestea erau tratate. Este aa zisa medicina homeric,
care se distinge de medicina mitologic, dominat doar
de voina zeilor, printr-un caracter mai realist, n care
aplicaiile empirice i spun cuvntul fr a mai recurge la
elemente mistico-magice. Medicina perioadei lui Homer nu se rupe ns de mitologie,
evolund n paralel pe fundalul n care zeii conduceau destinele oamenilor, putnd
aduce oricnd boala ca o pedeaps divin. n acest cadru, Apolo, era cu precdere zeu
vindector, iar sora sa Artemis, o bun cunosctoare a ierburilor de leac. Aproape toate
divinitile aveau atribuii i n domeniul sntii.
Pe lng zei, este de reinut centaurul Chiron de
pe muntele Pelion din Tesalia, cel care i nva pe
oameni cum s foloseasc plantele medicinale. El aplica
leacuri zise simple i calmante locale, dar putea
efectua i mici intervenii. Chiron a avut muli discipoli,
dar mai ales pe eroii Achile, Ulise, Hector i pe
Asclepios, viitorul zeu al medicinei. n jurul acestuia s-a
creat un adevrat mit care s-a rspndit cu precdere n
epoca de dup Homer. Asclepios ar fi fost conceput dintr-
o relaie a lui Apolo cu fiica regelui lapiilor, Coronis.
Faptul c aceasta pe cnd i purta sarcina s-a ndrgostit de Ishis, fiu al regelui
Arcadiei, l-a fcut pe Apolo s se rzbune, ucigndu-i pe amndoi printr-o molim.
nainte de a fi aprins rugul care s o mistuie pe Coronis, zeul Apolo i extrage fiul pe
care l v-a ncredina lui Chiron. De la acesta, Asclepios i va nsui primele deprinderi
medicale i taina folosirii plantelor mpotriva bolilor. El dovedete mult talent i
pricepere. mbarcat pe corabia Argo, i trateaz de boli i suferine pe corbieri prin
vorbe, prin mijloace simple i prin cuit. Vindecri miraculoase i aduc un mare
renume; ar fi readus la via chiar i mori. Acest fapt strnete ns furia lui Zeus care l
ucide cu fulgerul. La cererea lui Apolo, Zeus i acord fiului acestuia, ca semizeu, un
loc printre atri. n acest fel s-au creat premisele ca Asclepios s devin succesorul
printelui su ca divinitate a medicinei. Dar pe timpul lui Homer nu se constitui-se nc
acest mit.
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
482
n Iliada, Homer l implic pe Asclepios nu ca divinitate ci doar ca medic:
medic fr cusur, vraciul fr seamn care i-a nvat arta de la centaurul
Chiron..., vraciul cel mai destoinic al oastei. De fapt Asclepios ar fi fost un
conductor de cetate (Trica, Tesalia) i nu a participat la rzboiul cu Troia, contribuind
doar cu corbii i lupttori condui de cei doi fii: ... meterii vraci ai otirii, cei din
Asklepiu nscui amndoi, Podalir i Mahaon. Acetia, n special Mahaon, pot fi
considerai primii care, pe cmpul de lupt, au dat asisten medical rniilor n lupte.
Aspectele de ordin medical le gsim n Iliada chiar din primul cnt. Odat cu
instalarea taberei aheelor se declaneaz o epidemie rspndit la nceput ntre animale,
apoi i la oameni.
Ea a fost provocat de zeul Apolo drept
represalii n urma unei certe ntre Achile protejatul
zeului i Agamemnon, conductorul otirii, care a
refuzat unui preot de a-i elibera fiica din robie: zeul
nti nimerita n muli i-n ogarii cei sprinteni, dar a
mai intit dup aceea i-n oaste sgei otrvite,
suflete multe viteze trimise pe lumea cealalt,
morii ardeau sumedenii pe ruguri, i oastea
ncepuse s piar, leacurile erau zadarnice:
pedeaps divin. Dup nou zile molima nceteaz
brusc dar urmeaz un ritual de purificare a ntregii
otiri prin splare: Agamemnon nsui d zor s se
curee otile n baie; toi se splau i aruncau
lutorile, zoile n mare.
Odat cu nceperea luptelor, aspectele medicale apar foarte frecvent. Ele se
ncadreaz n cele ale unei medicine sau chirurgii de rzboi. Din acest punct de vedere
epopeea a fost considerat a fi chiar un prim tratat n versuri de medicin militar.
Astfel Iliada constituie prima surs important de informare cu privire la producerea
plgilor de rzboi i mai ales la ngrijirile acordate rniilor pe cmpul de lupt sau n
tabra aheelor. Plgi de acest fel au mai fost relatate, dar n cu totul alt mod, cu mult
nainte la egipteni (2500-2100 .e.n.), aa cum reiese din papirusul lui Edwin Smith.
n Iliada plgile de rzboi sunt descrise n primul rnd pe fondul unor cunotiine
de anatomie care de multe ori uimesc prin caracterul lor. Se fac astfel referiri i chiar
denumiri pentru aproape toate organele corpului cum ar fi: viscere (ficat, creier, inim,
plmn, intestin, esofag laringe zis gtlej), peritoneu, epiplon, ombilic, vezica urinar,
rect (inclusiv relaiile acestora cu oasele bazinului), pentru grsimea pararenal, pentru
oase (clavicul, astragal, cele dou oase ale gambei), tendoane etc. Se descriu i
consecine secundare plgilor cu seciune de tendoane i nervi: lovit la ncheietur, n
bra unde-i cotul, rnitul rmne nlemnit cu mna amorit, moart-i; Achile capul i
reteaz. Erau cunoscute i unele noiuni de fiziologie: inima ca organ care pulseaz,
btile percepndu-se n aria precordial i fiind transmisibile: cu lancea-i nfipt n
piept pn n inim, inima mai zvcnind al lncii cotor nc l mai mic; aerul expirat
trece prin trahee; gtlejul (esofagul) conduce alimente prin nghiituri; n cazul unei
plgi la gt, dac rnitul vorbete, gtlejul (laringele) nu e secionat: cnd Achile i
mplnt lui Hector sulia acolo unde undreaua desparte grumazul de umr i aici e
mai grabnic moartea,ascuiul i iese prin frageda ceaf, nu-i taie ns gtlejul,
arama ascuit rzbind i de aceea, Hector mai poate nc ngima rugmintea s-i
napoieze trupul prinilor.
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
483
Rzboiul troian a fost unul de durat. n cel de al
zecelea an luptele au fost numeroase i grele. S-au confruntat
eroi legendari att ahei (Agamemnon, Menelau, Achile,
Patrocle, Diomede, Ajax) ct i troieni (Hector, Paris,
Pandaros, Evripil, Eneas, Sarpedon). Toi acetia erau foarte
bine narmai cu arme i armuri din bronz.
Dar i cei de la care s-a declanat conflictul ce a dus la
rzboi, zeii i n primul rnd Afrodita, Hera, Atena au fost
implicai participnd indirect la lupte n favoarea unuia sau
altuia din eroii preferai.
Rnile produse n lupte au fost
numeroase i grave. S-au putut nota astfel n 100
de pasaje un numr de 147 rni, marea
majoritate prin mpunsturi de lance (106)
urmnd tieturile profunde prin palo (17), apoi
cele prin sgei (12) i n fine plgile zdrobite
(12). Mai des ntlnite apar rnirile la umr, apoi
cele de la nivelul toracelui, la gt, craniu,
abdomen.
Mortalitatea a fost de 100% pentru tieturile profunde prin palo, de 80% n
mpunsturile prin lance, 4% n rnirile prin sgei i 16% n plgile zdrobite. Printre cei
care i-au gsit moartea n lupte au fost i marii eroi: Achile, Hector, Patrocle,
Sarpedon.
Lupta lui Ajax cu Hector Lupta lui Ahile cu Hector
Moartea lui Patrocle Moartea lui Hector
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
484
Descrierea producerii plgilor este n Iliada deosebit de realist, surprinznd prin
precizri i amnunte la care nu ne-am atepta. S-a pus chiar ntrebarea dac epopeea nu
ar fi beneficiat pe parcurs de precizrile unor participani implicai direct n lupte, n
producerea plgilor de rzboi i mai ales n tratarea lor pe cmpul de lupt: un fel de
chirurgi militari.
Ceea ce impresioneaz mult n Iliada, este i coloratura poetic pe care o d
Homer n descrierile sale, folosind numeroase metafore i comparaii, mai ales n
scenele soldate cu moartea, de exemplu: la un rnit al crui umr a fost smuls de sabie,
Homer spune: nenorocitul a avut parte de o moarte nvluit n mult purpur
(hemoragie); sau dup ce a decapitat capul n care nfipsese lancea prin ochi, eroul,
ridic de jos easta cu lancea n ea nfipt, nlnd-o ca pe o floare de mac.
Iat i alte exemple alese pe regiuni:
Extremitatea cefalic cutia cranian:
Ahile cu sabia i despic easta n dou,
sabia nfierbntat de snge e toat;
Cu lancea-i plete pe la mijloc easta i
o sparse n dou; Cu sulia pe la tmple
osul i rupe i-ndat-i stropete cu snge
creierul tot; cu o lovitur sub coif unde
capul cu ceafa se mbie tocmai n ira
spinrii, coardele-i taie amndou;
capul i gura i nrile-nti s-au atins de
rn, apoi genunchii i pulpele; sabia
toat i-o nfinge n grumaz, sub ureche i
numai de piele se ine capul atrnat; prin gur-l mpunse i ascuiul rzbate
la cretet sub creier; oasele-i fur stropite, dinii din gur-i nir i sngele
ni iruindu-i din nri i din gura cscat; Lancea trecu prin irul dinilor
albi, i secer din rdcin limba i rsare tocmai n capul brbiei; cu lancea
lovit sub sprncene, tocmai n ochi, rsrindu-i n ceaf; cu sabia tioas n
ceaf-l izbi. mpreun cu coiful, capu-i pocni la pmnt.
Torace: lancea nfipt n piept pn n inim, inima mai zvcnind, al lncii
cotor l mai mic; cu arama strpunge plmnii; cu lancea n coate-i
ptrunde vrful.
Abdomen: prin mruntaie cu lancea-l mpunge; spintecat cu sabia, din
pntece curg mruntaie; lovit cu sulia n spate, vrful i rsare lng buric;
cade-n genunchi spre el i ine mruntaiele; intit la mijlocul burii i
spintec a lui mruntaie; n pieptu-i nfund cuitul pn la ficat de-i rsare
ficatul i snul l umple sngele negru nind.
Vezica urinar: nfipse sulia n fesa dreapt i
vrful trecu de bic unde sub os o ajunse,
sgeata intr n buc la dreapta, trece sub os
i bica-i strpunge.
Umr, membre, coloan: cu sulia lovit n
undrea pe la umr, vrful i strpunge umru-i
n partea de sus; tiuu-l de muchi i jupoaie
braul n partea de sus i ciolanul l sfarm cu
totul;
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
485
cu lancea-i lovit la old, unde muchiul omului e mai vnjos i-i despic
vinele; umru-i taie i i curm puternicul su bra care-i cade rou de snge
pe cmp; cu un pietroi foarte greu, Diomede l lovete pe Eneas n partea de
unde coapsa se mbuc n old, de aceea i noad se cheam; i-o scrijeli cu
pietroiul muchiat, viteazul cade n genunchi i n pmnt i sprijin mna
vnjoas (descrierea i sugereaz lui A. Castiglioni fractura de col femural);
ntreag e spintecat vna ce se-nir de-a lungul n spate i ajunge la ceaf.
Cum i-o reteaz, pe spate deodat prin colb se rstoarn; cu o sabie mare e
tiat, de la grumaz i pn la spate de-a lungul, tot umru-i se rupse.
n ceea ce privete tratamentul acordat rniilor, vechii greci recurgeau la
procedee simple, empirice, dar raionale. Pe cmpul de lupt se recurgea la extragerea
sau retezarea vrfurilor de sgei sau lance, precum i la oprirea hemoragiei prin bandaj.
n tabr, la corturi, plgile erau splate cu ap fiart sau vin vechi, asigurndu-se i o
imobilizare improvizat. Local erau aplicate pulberi, balsamuri de plante, iar pentru
alinarea durerilor se recurgea la leacuri uoare. Pentru a opri hemoragia era folosit
un praf de roc calcaroas, dar i balsamuri de plante. Pentru a grbi cicatrizarea se
folosea lapte sau miere.
Se pare c pe atunci, medicii militari erau n stare s trateze cel mai bine plgile
prin sgeat; erau n dificultate n plgile prin suli sau pratie i neputicioi n cele
prin spad sau n orice plag profund penetrant.
n epopeea lui Homer, Podalir i Mahaon apar ca cei doi mari istei ai otirii
vraci. n special Mahaon, fiul vraciului cel mai destoinic al oastei Asklepiu apare
cel mai des citat.
Cnd nsui Mahaon e rnit de Paris la umr de o sgeat ntreit vrfuit i
cnd preatremurnfocaii Ahei s nu cad Mahaon, Nestor este ndemnat de
Idomeneu s-l ia n carul su cci:
Face ct oameni mai muli un om care vindec oamenii.
Taie din rane sgei i cu leacuri alin durerea
Mahaon rsadul vraciului fr seamn Asclepiu i al oastei frunta este
dus n fug la corturi, unde: Scurgerea de snge i-a fost splat cu ap ncropit n
cldare pe foc i-i s-a vindecat.
El se bucur de ncrederea lui Agamemnon, iar cnd cnd fratele su, Menelau, e
rnit i sngele su se scurge pn la glezne, vindectorul va ngriji de a ta rana i
pune leacuri ce alin cele mai crunte dureri, apeleaz la Mritul Mahaon,
Asklepianul chemat dintre cetele lui tari i cu pavezi n spate i d asisten:
Din cheutoarea curelei Mahaon i smulse sgeata,
Rupse ascuitele-i cngi cnd o scoase cu mna din ran
i desfcu sbierul mpiestrit i apoi de sub dnsul
Brul i platoa cea furit de meteri fauri.
Locul apoi nimerind, pe unde sgeata-l brodise,
Sngele i-a stors i i-a pus cu pricepere leacuri uoare
Date pe vremuri printelui su de prietenui Hiron
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
486
Mahaon a mai tratat rana infectat de la picior a lui Filoctetes care n drum spre
Troia a fost mucat de un arpe n insula Tenedos; rana i s-a infectat rspndind un
miros ngrozitor (gangren?), nct corbierii au trebuit s-l prseasc. Adus la Troia
dup 9 ani, rana i-a vindecat-o Mahaon.
Dar n afar de Mahaon i ali lupttori puteau s trateze rni.
Patrocle nvat de Ahile tie s-l trateze pe Evripil rsadul lui Zeus cnd
acesta sgetat la coaps se tra ovind, sngele-i negru uruind din amarnica-i
ran; dup ce l culc Patrocle sgeata i-o taie din coaps cu un cuit, apoi sngele-l
spal cu ap ncropit, freac deasupra cu minile o rdcin amar mulcumitoare, ce
curma-a rnitului crud durere, sngele-i face s stee i coaj s prind pe ran.
Agenor improvizeaz un tratament de urgen cnd lancea lui Menelau s-a nfipt
n mna lui Henelos: Din rana-i o trage pe loc; mna pe urm i-o leag cu lna cea
toars de oaie, smuls din pratia celui care mna carul de lupt.
Diomede rnit de sgeata lui Paris i smulge singur sgeata sub protecia
scutului lui Ulise.
Ahile trateaz rana produs de el regelui Misiei. Ahile l trateaz pe Patrocle, iar
cnd nsui Ahile e rnit de moarte, i smulge singur sgeata din ran.
Ahile l trateaz pe Patrocle Stenelos e rugat de Diomede s-i scoat
sgeata din umr:
Merse degrab la el i din umr i
scoate sgeata, snge din zale-i ni
Moartea lui Ahile Ahile trateaz rana regelui Misiei
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
487
neleptul Palamede e cel care cu ierburi de leac vindec el grecilor, rnile i
bolile. Stenelos e rugat de Diomede s-i scoat sgeata din umr: Merse degrab la
el i din umr i scoate sgeata, snge din zale-i ni.
n afar de eroi i simplii muritori n lupte erau deseori rnii i zeii implicai.
Acetia se tratau ns ntre ei s-au apelau la Peon, medicul lor. Afrodita mpuns cu
lancea de Diomede la ncheietura minii, din plag i picur nu snge ci sucul ce
curge-n vinele zeilor (ihor) pentru c zeii se hrnesc doar cu ambrozie i nectar i
fr snge sunt ei nemuritori; o ngrijete mama ei, Diona: sngele-i stoarce cu
minile amndou. Rana-i se vindec i mare durere se alin. Ares e mpuns n
deerturi de lancea lui Diomede; n Olimp, Peon presar pe a lui rana prielnice
leacuri uoare i-l lecui pe deplin. Iute cum laptele alb cu suc de smochine se-ncheag
cnd l-amesteci iute, tot astfel l tmduiete Peon. Hera a fost i ea nimerit pe la
sn cu sgeata lui Hercule.
Mitul lui Asclepios din Iliada vraciul bun fr
seamn, medicul fr cusur a depit epoca lui Homer (900-
700 .e.n.). Cultul su s-a rspndit rapid nct pe timpul lui
Hesiod (700-600 .e.n.), Asclepios era considerat deja ca
principalul zeu vindector. La sfritul sec VI .e.n. la Trica i
Epidaur i se dedicau primele sanctuare pentru ca n secolul
urmtor templele s-i fie rspndite n ntreaga lume greceasc:
Cos, Rhodos, Pergam.
Descendenii direci ai lui Asclepios s-au constituit n
familia asklepiazilor din care dup 16-18 generaii, ca
descendent direct prin tatl su Heraclid apare Hipocrate (460-
377 .e.n.) cel care va pune piatra de temelie a medicinei greceti
tiinifice bazat pe observaie i raiune.
Germeni ai acestei medicine pot fi ntlnite ncepnd chiar din Iliada, n acea
medicin homeric, foarte simpl dar raional, empiric i mai ales rupt de magie i
misticism.
Asclepios i familia sa: Mahaon, Podalir,
Higeia, Panakeia, Telesfor
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
488
PRIMUL CONGRES NAIONAL AL SOCIETII ROMNE DE
COLOPROCTOLOGIE
n perioada 10-11 iunie 2011 a avut loc, n oraul de pe Bega, Timioara, primul
congres naional al Societii Romne de Coloproctologie (SRCP). Tnra societate,
nfiinat n 2010, a reuit s reuneasc chirurgi i gastroenterologi, ali specialiti din
grupul de profesioniti ai echipei multidisciplinare care rezolv aceast patologie
frecvent.
Vineri 10 iunie a avut loc un curs pre-congres n limba englez, EFISDS, condus
de Jan Jenkins, din Londra i Sorin Barbu de la Cluj, axat pe complicaiile chirurgiei
colo-rectale.
Congresul s-a deschis n prezena prof. Lazr Fulger, preedinte fondator al
SRCP, prof. V. Srbu, preedintele Societii Romne de Chirurgie, la care SRCP este
afiliat, conf. Dr. A. Goldi, preedintele ales SRCP.
Participarea internaional aleas a crescut nivelul tiinific al manifestrii prin
conferinele cu informaii de ultim or i comentariile fructuoase care le-au urmat.
Prima sesiune a abordat patologia benign
colo-rectal. Au fost prezentate lucrri privind
rolul capsulei n diagnosticul bolilor inflamatorii
intestinale IBD (Anca Trifan), tratamentul IBD
(A. Tanu), patologia hemoroidal (Cristina
Cijevschi, G. Mitulescu, V. Radu, R. Mehic),
insistndu-se asupra metodelor terapeutice
moderne ale acestei boli (procedeul LONGO,
dezarterializarea transanal hemoroidal THD,
radiochirurgia), care s-au dezvoltat i la noi n
ambulatoarele private.
Au mai fost dezbtute aspectele chirurgicale ale fistulelor perianale (B.V.
Marian) i a fistulei plug (M. Beuran).
Urmtoarea sesiune n limba romn a fost dedicat cancerului rectal. S-au
prezentat lucrri deosebite care au suscitat numeroase discuii: Tratamentul multimodal
al cancerului de rect avansat P. Piso (Regensburg), Tratamentul endoscopic al
tumorilor rectale (M. Tanu), Rezecia laparoscopic a cancerului de colon stng (F.
Lazr), Chirurgia robotic vs chirurgia laparoscopic n cancerul rectal (V.
Tomulescu), Chirurgia cancerului rectal local avansat (G. Mitulescu), anastomozele
mecanice n neoplasmul colorectal (M. Beuran), Operaia Hartmann cu excizie total
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
489
de mezorect (V. Scripcariu), Factori de risc n apariia fistulelor digestive n chirurgia
cancerului colo-rectal (C. Oprescu), Rezultate postoperatorii n tratamentul
chirurgical al cancerului de rect dup radiochimioterapie neoadjuvant (V. Surlin).
Sesiunea s-a ncheiat cu simpozionul
MSD privind aspectele educaionale n
tratamentul biologic al IBD (A. Goldi) i
Adunarea General a membrilor SRCP, care a
ales viitorul preedinte (V. Scripcariu) i s-a
hotrt ca urmtorul congres s se desfoare
tot la Timioara sub organizarea conf. Dr. A.
Goldi.
n a doua zi a congresului s-au
desfurat dou sesiuni de comunicri orale i
o sesiune de postere.
Prima sesiune n limba englez a fost
dedicat cancerului colorectal. Au fost prezentate conferine de mare interes: European
Curiculla in Colorectal Cancer Screening (M. Manuc), Indications for Endoscopic
Ultrasound (M. Arya, New York), Indications for Temporary and Definitive Stoma
Formation in Rectal Cancer Surgery (N. Runkel, Wilingen), Ileostomy vs Colostomy
(L. Damjanovich, Debrecen), Total Mesorectal Excision Laparoscopic Approach
(C. Copescu).
Urmtoarele lucrri au fost
prezentate de Tr. Dumitracu
(Proctocolectomia total restaurativ), V.
Scripcariu (Abordul perineal n procubit n
excizia abdominoperineal de rect), G.
Dimofte (Media numrului de ganglioni n
piesele de colectomie posibil criteriu de
calitate a gestului chirurgical), A. Maghiar
(Chirurgia laparoscopic a cancerului
rectal), A. Ctineanu (Rolul eco-endoscopiei
radiale n diagnosticul i stadializarea
leziunilor rectosigmoidiene).
A doua sesiune n limba englez a fost consacrat bolilor inflamatorii ale
intestinului i patologiei pelvice. Dintre lucrri menionm conferina prof. A. Herold
(Manheim) Classification and Differential of Pelvic Floor Disfunction, alturi de
lucrrile prezentate de M. Diculescu, B. Mateescu, A. Goldi, D. Dobru i L.
Damjanovich. Sesiunea s-a ncheiat cu simpozionul Abbott Humira n tratamentul
bolilor inflamatorii intestinale.
Punctul forte al zilei l-au constituit conferinele State of the Art ale profesorilor
A. Herold (Certification of coloproctology in Germany), N. Runkel (Management of
postoperative anastomotic leakage), M. Arya (Advances in Therapeutic Endoscopy).
Cele dou sesiuni varia au cuprins mai multe lucrri: HDI n boala diverticular
(C. Chira), Diverticulita sigmoidian (S. Blaj), Recidiva local n cancerul rectal (G.
Dimofte), Cancerul colorectal metastazat hepatic (E. Trcoveanu), Experiena pe 10 ani
n cancerul colorectal (C. Du), Fistulele anastomotice n chirurgia colorectal (C.
Turcule), Patologia funcional anal (D. Dumitracu), Perforaii colice posttraumatice
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
490
(S. Mortean), Plombajul cu colagen n fistula perianal (G. Mitulescu), Rezultate
postoperatorii n cancerul colorectal (B.V. Marian).
O a doua sesiune desfurat n alt sal a dezbtut chirurgia proctologic
ambulatorie (S. Olariu), cauzele recidivei n BID (D. Radu), calitatea vieii i
colostomia (D. Radu), tratamentul chirurgical al polipilor colici i polipozei (D.
Vlceanu), stategia n cancerul colorectal ocluziv (M. Miclu), depistarea leziunilor
precanceroase i a cancerului colorectal prin testul imunochimic fecal (B. Miutescu),
tratamentul bolii hemoroidale (S. Pantea, C. Lazr).
n sesiunea de postere s-au prezentat 6 lucrri.
Ambiana plcut din hotelul Continental, discuiile academice interdisciplinare,
participarea naional i internaional de valoare, organizarea perfect i atmosfera
clduroas timiorean au contribuit la reuita acestei manifestri.
E. Trcoveanu