Automutilarea La Pers Cu Def Mintala

N ATENIA AUTORILOR
1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacia Revistei SIBIUL

MEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050,
0269 230050 int. 337. Informaii i abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954.
2. Titlul articolului nu va depi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule,
att n limba romn, ct i n englez, i va fi urmat de prenumele i numele
autorului i al coautorilor, urmat de spitalul, secia sau unitatea unde a fost
elaborat lucrarea. Primul autor va meniona i adresa, numrul de telefon i
e-mail-ul unde poate fi contactat.
3. Articolele se trimit pe format electronic (dischet sau CD ROM preferabil),
nsoite i de articolul complet listat n dou exemplare, dactilografiat la dou
rnduri cu caractere Times New Roman i fonturi de mrimea 12. Autorul are
obligaia de a-i revizui lucrarea, redacia nefcnd corecturi de form sau
gramatic, lucrrile cu greeli nefiind acceptate.
4. Lucrrile publicabile trebuie s ndeplineasc toate criteriile unui articol tiinific:
introducere, ipotez de lucru, material i metod, discuii, concluzii, bibliografie.
Referinele bibliografice se vor cuprinde n text, ntre paranteze. Lucrarea trebuie
s prezinte un rezumat n romn i englez, corect ca lexic i gramatic, precum
i cuvinte-cheie, n romn i englez.
5. Lucrrile publicate trebuie s fac parte din urmtoarele categorii:
Referat general (maximum 8 pagini)
Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) maximum
4 pagini
Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic maximum 3 pagini
Recenzie articol sau carte aprut n literatur maximum 1 pagin
Articolele ce nu ntrunesc cerinele de mai sus vor fi returnate.
6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, i de asemenea, separat
pe suportul magnetic, avnd fiecare specificat numrul (fig. 1...) i legenda.
7. Referinele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaiei, anul,
numrul i pagina.
8. Redacia i rezerv dreptul de a face modificri de form (paginaie) necesare
tehnoredactrii, fr modificri ale fondului lucrrilor.
9. Nu se public lucrri care au aprut n alte publicaii sau care au fost trimise spre
publicare altor reviste.
10. Lucrrile trimise aparin revistei Sibiul Medical i nu se restituie autorilor.
11. Lucrrile se public numai dup acordul recenzorilor pentru fiecare specialitate. n cazul lucrrilor respinse, motivele respingerii se vor comunica n scris
autorilor, cu recomandri legate de revizuirea lucrrii.
12. Pot publica doar autori principali ce posed abonament valabil la revist.
Redacia revistei Sibiul Medical nu agreeaz publicarea n acelai numr a mai multor
articole ale aceluiai autor principal, acestea fiind publicate n limita spaiului de tipar n
numerele urmtoare, percepndu-se o supratax de urgen (detalii la redacia revistei).
La cererea autorilor, Colegiul de Redacie poate elibera adeverine privind acceptarea
spre publicare a articolelor, dup ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.
COLEGIUL DE REDACIE
312
Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006
SIBIUL MEDICAL
THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU
FONDAT 1934
REVIST TRIMESTRIAL
SERIE NOU VOLUM 17 Nr. 4 OCTOMBRIE DECEMBRIE 2006
COLEGIUL DE REDACIE
REDACTOR EF ONORIFIC Prof. Dr. Marcel POPESCU
REDACTOR EF Conf. Dr. Adrian SANTA
REDACTORI EFI ADJUNCI Prof. Dr. Mircea DEAC
Prof. Dr. Lorant KISS
Prof. Dr. Ioan MANIIU
Prof. Dr. Mihai NEAMU
Prof. Dr. Dan SABU
Prof. Dr. Ioan TOTOIANU
Prof. Dr. Urs MEZGER
SECRETARI TIINIFICI Prof. Dr. Manuela MIHALACHE
Conf. Dr. Ovidiu BARDAC
MEMBRII
Prof. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BCIL, ef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA,
Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Liviu COCORA , Prof. Dr. Marcel COSTACHE,
Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIARU,
ef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI,
Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA,
Conf. Dr. Adriana STNIL, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU,
Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU
Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania);
Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (Frana);
SECRETARI DE REDACIE as. med. ssd. Mihaela Elena CRISTEA
dr. Ciprian-Radu OFARIU
EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN

A UNIVERSITII LUCIAN BLAGA I COLEGIUL MEDICILOR SIBIU
SIBIUL MEDICAL ISSN 1221-2873
Redacia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245
Telefon: 0269/21 50 50/339, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001
www.sibiulmedical@ulbsibiu.ro
Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, office@technomedia.ro
311
SUMAR
REFERATE
STUDII
ELENA DANTE: Bronita eozinofilic o nou entitate

clinic. Rolul sputei induse n diagnostic i tratament ........ 315
V. HDREANU: Analiza mamelor descoperite i

acuzate de pruncucidere n judeul Mure 1982-2003 ........ 348
MIHAI BURLIBAA, GABRIELA TNASE, MATEI

TRISTARU, DANA ISPAS: Medicin tradiional arab
n stomatologie .................................................................... 320
DAN-FLORIN FILIP, VOICA EUGENIA POP,

AUREL LAZR, ADRIANA TOADERE: Compararea
tehnicilor de evaluare a disfunciei endoteliale ................... 350
MIHAI BURLIBAA, GABRIELA TNASE,

MATEI TRISTARU, DANA ISPAS: Personaliti
ale stomatologiei romneti contemporane:
prof. dr. Valerian Popescu ................................................... 323
ANA CLAUDIA GEORGESCU, MIHAELA DINU,

ALICE TLGYI, MARIUS GEORGESCU:
Sindrom antifosfolipidic asociat cu tromboembolism
pulmonar recurent-prezentare de caz ................................... 355
VASILE NICOLAE, LOREDANA COVACI:

Complicaiile tratamentului implanto-protetic
n edentaiile terminale mandibulare ................................... 325
HORIA ELEFTERESCU: Studiu comparativ asupra

tehnicilor de diagnostic i tratament n displazia luxant
de old la om i cine .......................................................... 357
KISS L., KISS R., BURGHELEA B., SIRBU N.,

SAVA M., ILIE S, SANTA A., MIHALACHE A.,
OLARIU T.: Sindromul de compartiment .......................... 330
MARIANA SABU, VASILE NICOLAE,

DUMITRA DANA-ELENA: Soluii de tratament
protetic la pacienii cu IRC .................................................. 362
ANDREEA CRISTINA CRISTEA: Automutilarea

la persoanele cu ntrziere mental ...................................... 335

DUMITRA DANA-ELENA: Conservarea crestei
alveolare folosind implantul postextracional imediat ........ 366
CIPRIAN-RADU OFARIU, SIMONA OFARIU:

Radiologia n art i n arheologia modern ........................ 339
ANCA ROCA: Reconstrucia mamar dup mastectomie

prin tehnica expansiunii tisulare .......................................... 369
ANCA ROCA: Reconstrucia mamar dup mastectomie prin
utilizarea de esuturi locale i implante de sn (proteze) ..... 373
F. GROSU, ANCA ROCA, MARIANA SABU,
LILIANA COLDEA, A. O. TUTELEA, DUMITRU
HODO: Evaluarea importanei metodelor de preparare
histologic a dintelui, n analiza interpretrii imaginilor
microscopice ........................................................................ 378
F. GROSU, MARIANA SABU, ANCA ROCA,
LILIANA COLDEA, A. O. TUTELEA: Variaii ale
morfologiei generale a madibulei la edenaii parial
sau total ................................................................................ 381
LILIANA COLDEA, FLORIN GROSU, D. DDRLAT,
ALEXANDRA CRIU BOTA, DAN ORGA DUMITRIU,
ALINA PINTEA: Efectele terapiei antivirale n hepatita
cronic viral C cu manifestri extrahepatice ...................... 384
SANDU MARIANA: Computer tomografia n
tumorile renale ..................................................................... 388
SANDU MARIANA: Hematuria de cauz extrarenal ...... 391
ANDREEA DIDILESCU, RODICA LUCA,
ARINA VINEREANU, RADU BURCIN,
NICOLETA MARU: Concepii actuale despre
despicaturile de buz superioar i palat i asocierea lor
cu anomaliile dentare de dezvoltare .................................... 395
313
CONTENTS
REVIEWS
CLINICAL AND LABORATORY STUDIES
ELENA DANTE:
Eosinophyllic bronchitis a new clinical entity ................. 315
V. HDREANU: The analysis of mothers discovered

and accused of infanticide in the county of Mure
(1982-2003) ......................................................................... 348

MATEI TRISTARU, DANA ISPAS: Arabian traditional
medicine in dentistry ........................................................... 320
MATEI TRISTARU, DANA ISPAS: Remarkable
persons of romanian contemporary dentistry:
Professor Valerian Popescu, md. ......................................... 323
VASILE NICOLAE, LOREDANA COVACI:
The complications of implantological treatment
in mandibular free-end edentulism ...................................... 325
KISS L., KISS R., BURGHELEA B., SIRBU N.,
SAVA M., ILIE S, SANTA A., MIHALACHE A.,
OLARIU T.: Abdominal compartment syndrome .............. 330
ANDREEA CRISTINA CRISTEA: Self injury
at the mentaly retarded persons ........................................... 335
CIPRIAN-RADU OFARIU, SIMONA OFARIU:
Radiology in art and modern archaeology ........................... 339
DAN-FLORIN FILIP, VOICA EUGENIA POP,

AUREL LAZR, ADRIANA TOADERE: Comparison
of diagnosis methods in endothelial dysfunction ................ 350
ANA CLAUDIA GEORGESCU, MIHAELA DINU,
ALICE TLGYI, MARIUS GEORGESCU:
Antiphospholipid antibody syndrome with recurrent
pulmonary embolism-case study ......................................... 355
HORIA ELEFTERESCU: Comparative study over
the diagnose and treatment methods in DDH on human
and dog ................................................................................ 357
DUMITRA DANA-ELENA: Solutions of prosthetic
treatment at patients with chronic renal failure ................... 362
DUMITRA DANA-ELENA: Preservation of alveolae
crest using immediately postextraction implant .................. 366
ANCA ROCA: The mammary reconstruction after the
mastectomy though the tehnique of tisular dilatation .......... 369
ANCA ROCA: The mammary reconstruction after the
mastectomy through the utilization of the local textures
and breast implants .............................................................. 373
F. GROSU, ANCA ROCA, MARIANA SABU,
LILIANA COLDEA, A. O. TUTELEA, DUMITRU
HODO: The importance evaluation of the methods of
histological preparation of the teeth in the interpretation
analysis of the microscopial images .................................... 378
F. GROSU, MARIANA SABU, ANCA ROCA,
LILIANA COLDEA, A. O. TUTELEA: Variations
of general morphology of the mandibula to edentates ........ 381
LILIANA COLDEA, FLORIN GROSU, D. DDRLAT,
ALEXANDRA CRIU BOTA, DAN ORGA DUMITRIU,
ALINA PINTEA: The effect of antiviral therapy
in chronic hepatitis C with extrahepatic manifestations ...... 384
SANDU MARIANA: Computed tomography
of renal tumors ..................................................................... 388
SANDU MARIANA: Extrarenal haematuria ..................... 391
ANDREEA DIDILESCU, RODICA LUCA,
ARINA VINEREANU, RADU BURCIN,
NICOLETA MARU: Current concepts in etiopathogenesis
of cleft lip and palate and associations with dental
anomalies ............................................................................. 395
314
REFERATE
BRONITA EOZINOFILIC O NOU ENTITATE CLINIC.
ROLUL SPUTEI INDUSE N DIAGNOSTIC I TRATAMENT.
EOSINOPHYLLIC BRONCHITIS
A NEW CLINICAL ENTITY
Elena Dante
Universitatea Ovidius Constana
REZUMAT
Utilizarea sputei induse pentru monitorizarea
inflamaiei bronice la bolnavii astmatici i BPOC a dus la
identificarea mai multor fenotipuri de boala dar i a unor
entitai clinice noi precum bronita eozinofilica. Investigarea
etiolologiei tusei cronice a surprins prin identificarea unui
numar de pacieni care prezentau, n sputa indusa,
eozinofilie bronica identica cu cea observata n astmul
bronic. Deosebit de astm, pacientii cu bronita eozinofilica
nu prezinta hiperreactivitate bronica i au funcie
ventilatorie normala. Pacienii cu tuse cronica i eozinofilie
bronica raspund la tratamentul corticoid inhalator. Sputa
indusa reprezinta metoda de baza att pentru diagnostic
ct i pentru urmarirea acestei afeciuni.
Cuvinte cheie: bronita eozinofilica, astm, sputa
indusa, inflamaie eozinofilica.
eozinofilica la non-astmatici a fost descrisa pentru prima

data de Gibson n 1989. El o gasete drept cauza la un procent de aproximativ 12% dintre pacienii cu tuse cronica
care raspund la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori (7).
In mod normal eozinofilele lipsesc din sputa subiecilor normali. Citologia este reprezentata n principal de
macrofage (69.2 13%), un procent mai mic de neutrofile
(sub 35%) (27.3 13%), puine eozinofile (0.6 0.8%)
i limfocite (1.0 1.2%) (Spanevello)(20).
Inflamaia eozinofilica se caracterizeaza prin prezena
eozinofilelor peste 2,5 % n sputa spontana sau sputa
indusa, att la adult ct i la copil (6,13). Rytila subliniaza
ca valoarea superioara a normalului ar putea fi chiar mai
mica de 2,5 % (pna la 0,7%) argumentnd prin includerea
n studiile despre valorile de referina ale citologiei sputei
induse a pacienilor cu rinita alergica.(21)
ABSTRACT
The use of induced sputum for monitoring the brochic
inflamation in asthma has lead the identification of many
types of disease. Some patients had eusinofilia in sputum,
and they respond to corticotherapy in inhalation.
MECANISME
Inflamaia eozinofilica din bronita eozinofilica pare
sa aibe acelai mecanism ca i n astm, cu exprimare genica
crescuta a interleukinei 5 (IlL5). IL 5 promoveaza creterea
i diferenierea precursorilor de eozinofile, prelungete
durata de viaa prin inhibiia apoptozei i poate activa
eozinofilele tisulare.(27) Biopsia bronica a evideniat
modificari similare i n ceea ce privete grosimea membranei bazale reticulare i infiltararea celulara cu eozinofile.
Inflamaia eozinofilica influeneaza gradul hiperreactivitaii bronice (HRB). Aceasta nsa lipsete n bronita
eozinofilica, motiv pentru care se crede ca exista i ali
determinani ai acesteia n afara inflamaiei eozinofilice
(posibil remodelarea cu creterea masei musculare netede
i/sau a contractilitaii, fibroza subepiteliala). (6)
Studiile lui Brightling au gasit ca singura diferena
localizarea diferita a infiltrarii cu mastocite a peretelui
bronic care ar putea explica prezena HRB.(4) La
astmatici infiltrarea cu mastocite se afla la nivelul
muchiului neted bronic (4,11,12,26) deosebit de cei cu
bronita eozinofilica unde infiltarea mastocitara este la
nivel epitelial. (12)
Recent studiul lui Kanazawa arata o cretere a factorului de cretere endoteliala vasculara (vascular endothelial
growth factor) i a permeabiliaii vasculare numai n astmul
bronic.(23) Citochinele IL4 i IL13 par sa fie responsabile
de cele doua modificari (4,23,24)
Sputa indusa reprezinta o metoda neinvaziva recent

intrata n practica pneumolgica pentru examinarea markerilor
celulari i moleculari ai inflamaiei bronice din astm i
BPOC. Una din observaiile cele mai interesante facute a
fost identificarea unui numar de pacienti cu eozinofilie
bronica identica cu cea observata n astm, fara a ndeplini
nsa criteriile de diagnostic ale acestuia. (1,8,10,11,17)
Inflamaia eozinofilica este o trasatura nu numai a astmului
bronic dar i a astmului tusiv, rinitei alergice, simptomelor
respiratorii recurente fara astm, tusei atopice, a unei categorii
de BPOC i a tusei cronice izolate. (6)
DEFINIIE
Bronita eozinofilica este o afeciune caracterizata prin
tuse cronica i inflamaie eozinofilica bronica dar care
nu asociaza i alte manifestari specifice astmului: clinice
(wheezing, dispnee, constricie toracica), hiperreactivitate
bronica i obstrucie variabila la flux. (8, 11,12, 14) A
fost descoperita ca urmare a investigarii inflamaiei
bronice la pacienii cu tuse cronica, fiind ntlnita ntr-un
procent de 10 pna la 20%. (1, 2, 5, 6, 7, 12, 17) Bronita
315
Diferit de BE n care grosimea cailor aeriene mari este

normala, Park i coleg. evideniaza o ngroare a peretelui
broniilor peste 2 mm, n astmul bronic fig. 1 (22).
Diferenele amintite ar putea explica prezena HRB
la astmatici. Modificarile de la nivelul cailor aeriene mici
(sub 2 mm) susinute prin prezenta air-trapping cu
predominena centrilobulara pe cupele de HRCT sunt
similare n BE i astmul bronic (fig. 2)
CAUZE
In etiologia inflamaiei eozinofilice ar putea fi implicai alergeni, virusuri, ageni chimici occupaionali, medicamente, uneori chiar refluxul gastro-esofagian. (6)
Diagnosticul se susine prin efectuarea sputei induse
dup excluderea altor cauze de tuse cronic pe criterii
clinice, funcionale i imagistice.(12) Identificat n special
la bolnavii de vrst mijlocie care prezentau clinic tuse
cronic (mai mult de 8 sptmni) nensoit de wheezing
sau dispnee, cu explorare funcional respiratorie fr
modificri patologice i fr hiperreactivitate bronic
nespecific la metacolin sau specific prezent.(10)
Majoritatea studiilor despre tusea cronic de unde se
selecteaz pacienii cu bronit eozinofilic subliniaz
faptul c n protocolul de diagnostic (Irwin) al acesteia nu
este inclus i monitorizarea inflamaiei bronice. Singura
cale pentru a diagnostica aceti pacieni este efectuarea
sputei induse metod care trebuie introdus n protocolul
de studiu. (20)
Diagnosticul diferenial se suprapune peste dianosticul diferenial al tusei cronice la pacienii cu radiografie
toracic normal.
Bronita eozinofilic din astm: asociaz simptome
specifice cu prezena hiperreactivitii bronice i sindromul obstructiv reversibil la betamimetice. Anamneza
unui pacient astmatic este cea mai important n susinerea
diagnosticului. Demonstarea prezenei crizelor paroxistice
obstructive dup expunerea la alergeni sau secundar
infeciilor i confirmarea lor spirografic este esenial
pentru clinician. Intensitatea inflamaiei eozinofilice din
astm poate fi determinant pentru creterea severitii i a
exacerbrilor fiind un factor de risc pentru ridicarea mortalitii n astmul bronic (28). Tratamentul este focalizat pe
controlul inflamaiei eozinofilice, respectiv pe suprimarea
simptomatologiei i exacerbrilor.
Astmul tusiv: caracterizat prin tuse seac, iritativ
asociat expunerii la factori de risc identificabili
anamnestic dar cu lipsa wheezing-ului i a dispneei. Peste
50 % dintre pacieni prezint inflamaie de tip eozinofilic.
Pacienii prezint hipereactivitate bronic i modificri
obstructive. Existena remodelrii ntr-o msur mai mic
dect n astmul bronic duce la ideea c astmul tusiv este
un precursor al astmului bronic.(29)
Fig.1.Compararea procentul ariei peretelui bronsic (WA), predominena centrilobulara i prezena air-trapping
ntre 3 loturi de pacieni:normali, cu bronita eozinofilica i astm uor
ParK SW 2006 Thorax; 61:41-7
Fig.2 Seciuni HRCTla astmatic care evideniaza ingroarea peretelui bronic masurata prin procentul ariei
peretelui bronsic, predominenta centrilobulara i prezena air-trappind (A: inspir, B: sfarsit expir)
ParK SW 2006Thorax;61:41-7(22)
316
Bronita eozinofilic ce nsoete rinita alergic:

aproximativ 50% dintre pacienii cu rinit alergic i atopie
fr astm bronic pot avea eozinofile n sput (12).
Simptomele din astm sunt absente. Expunerea sezonier
excesiv la alergen (polen, puf) poate fi un factor trigger
pentru inflamaia eozinofillic de la nivelul cilor aeriene
inferioare. Rinita alergic reprezint un factor de risc pentru
astmul bronic mai ales dup expunerea excesiv la
antigen.(30)
Bronita eozinofilic n BPOC: n mod obinuit n
BPOC IL 8 mediaz influxul de neutrofile la nivel bronic
dar o parte dintre pacieni prezint eozinofile n sputa
indus, LBA, biopsie. In general caracterizeaz pacienii
cu obstrucie sever i mortalitate ridicat. Pacienii
prezint remodelare bronic cu prezena fibrozei
subepiteliale i rspund la tratamentul cu corticosteroizi
inhalatori. Au fost descrise cazuri de bronit eozinofilic
care au dezvoltat obstrucie fix n timp la nefumtori.(31)
Inflamaia poate fi determinat uneori de refluxul
gastro-esofagian care trebuie exclus ca drept cauz de
tuse cronic. (18). Pacienii prezint tuse cronic dar i
manifestri digestive sugestive (pirozis, regurgitaii).
Ph-metria i tranzitul baritat n poziie Trendelenburg pot
confirma diagnosticul. In sputa indus apar macrofage
ncrcate cu incluziuni grase.
In ciuda cercetarilor comparative bronita eozinofilica
astm, ramn nca ntrerebari care nu au raspuns: Este o
forma de astm tusiv cum opiniaza D.W.Cockcroft?(10)
Progreseaza catre astmul bronic? Cauzeaza remodelare
bronica? Care sunt consecinele la distana ale bolii? Ct
i cum se trateaza?
Pacienii cu bronita eozinofilica reprezinta un grup
control pentru studiul mecanismelor dezvoltarii
hiperreactivitaii bronice la astmatici.(32)
Tratament: Odat descoperit boala ar putea fi

tratat. Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori conduce
la scderea severitii sputei i reducerea semnificativ a
procentului de eozinofile din sput (12,13,17,18) dar nu
influeneaz numrul de mastocite(8). Dac
simptomatologia i inflamaia persist n ciuda dozelor
ridicate de corticosteroizi inhalatori se pot utliliza
corticosteroizi orali. (11) Nu exist nc consens n ceea
ce privete dozele (budesonid 400 micrograme) i durata
tratamentului.Intreruperea acestuia a fost urmat de
creterea procentului de eozinofile sugernd necesitatea
continurii corticosteroizilor inhalatori i dup controlul
simptomatologiei.(18) Monitorizarea tratamentului prin
sputa indus cu urmrirea inflamaiei eozinofilice ar
permite optimizarea acestuia.
Evoluie: Nu se conoate foarte bine evoluia natural
a BE. Prognosticul apropiat este favorabil dar consecinele
pe termen lung rmn nca necunoscute, necesitand studii
pentru urmrirea instalrii obstruciei sau remodelarii (25).
Formele de BPOC cu eozinofilie bronic ar putea fi
explicate prin evoluia BE netratate ctre obstrucie
bronica fix. (12) Lsat netratat poate evolua cu
asocierea hiperreactivitii bronice. S-a constatat o
cretere a ratei de declin a VEMS i instalarea unui sindrom
obstructiv fix la bolnavii cu bronit eozinofilic
ridicndu-se ntrebarea dac aceasta ar putea fi o
complicaie a astmului cronic.(13)
In singurul studiu efectuat pe o perioada mai lung
de timp (7 ani) 9% dintre bolnavi au dezvoltat astm
bronic,16% obstrucie fix la flux i numai 3% au avut
rezoluie complet sub tratament. Restul pacienilor au
prezentat o persistent a simptomelor i a inflamaiei,
autorii subliniind c bronita eozinofilic este o afeciune
cronic cu rezoluie complet rar. (25)
Trasturi clinice i patologice ale bronitei eozinofilice comparativ cu astmul clasic i astmul tusiv
Afeciuni/
Bronita eozinofilic
Astm bronic
Astm tusiv
Simptome
Tuse adesea e asociat cu simptome de ci

aeriene superioare. Sput minim, discret
vscoas, matinal
Dispnee,tuse,
wheezing
Tuse izolata
atopie
Comparabila cu cea din populatia generala
Comuna
Comuna
Hiperresposivitate
bronsica
Absenta
Prezenta
Present
Raspunsul la
bronhodilatator
Absenta
Buna
Buna
Raspunsul la
corticosteroizi
Bun
Buna*
Buna*
Eozinofilia din sputa
Contanta
De obicei
De obicei
Biopsia bronsica
cu identificare
de eozinofilie
Foarte comuna
Comuna
Comuna
Mastocite la nivelul
musculaturii netede bronsice
Absente
Prezente
Prezente
*cu eozinofilie prezent. Modificat dup ghidul ACCP
317
Unii o considera o forma incipienta de astm bronic

sau varianta fenotipica de astm tusiv (10) dar nu ntrunete
criteriile definitorii: lipsa hiperreactivitaii bronice, lipsa
raspunsului la bronhodilataie, lipsa variabilitaii PEF-ului
i lipsa disfunciei ventilatorii. Modificarile n remodelarea
bronica pot sa nu reflecte diferene ntre AB i BE ci doar
pot reflecta diferene n ceea ce privete vechimea bolii.(22)
Condiiile care preced astmul nu sunt foarte bine
definite dar reprezinta o oportunitate de a interveni i
reduce riscul creterii prevalenei astmului bronic.
Interveniiile n copilarie prin prevenirea bolilor atopice
sau prevenirea astmului bronic prin tratarea rinitei
alergice, asmului tusiv, bronitei eozinofilice fara astm ar
putea reduce creterea prevalenei astmului bronic.
In concluzie, la pacienii cu tuse cronica i radiografie
toracica normala, spirometrie normala, obstrucie variabila
la flux i HRB absente trebuie luata n considerare
posibilitatea prezenei bronitei eozinofilice. Aceasta se
confirma prin prezena eozinofiliei n sputa indusa sau
aspiratul bronic. Corticoterapia inhalatorie influenteaza
pozitiv simptomatologia i scade inflamaia. Sputa indusa
trebuie adaugata n protocolul de diagnostic al pacienilor
cu tuse cronica i cu radiografie normala pentru
diagnosticul bronitei eozinofilice sau pentru a orienta catre
alte etiologii. Utilizata pentru monitorizarea efectelor
tratamentului asupra inflamaiei eozinofilice conduce mai
optim schemele terapeutice. (10)
BIBLIOGRAFIE
1. Irwin, R. S., W. M. Corrao, and M. R. Pratter. 1981.
Chronic persistent cough in the adult: the spectrum
and frequency of causes and successful outcome of
specific therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 123: 413-417
[Medline].
2. Gibson, P. G., F. E. Hargreave, A. Girgis-Gabardo,
M. Morris, J. A. Denburg, and J. Dolovich. 1995. Chronic
cough with eosinophilic bronchitis: examination for
variable airflow obstruction and response to
corticosteroid. Clin. Exp. Allergy 25: 127-132
3. Cockcroft DW. Eosinophilic bronchitis as a cause of
cough. Chest 2000;118:277
4. Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic
eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines. Chest 2006 Jan;129(1
Suppl):116S-21S
5. Joo JH, Park SJ, Park SW, Lee JH, Kim DJ, Uh ST,
Kim YH, Park CS. Clinical features of eosinophilic
bronchitis Korean J Intern Med. 2002 Mar;17(1):31-7
6. P. G. Gibson, M. Fujimura and A Niimi. Eosinophilic
bronchitis: clinical manifestations and implications for
treatment Thorax 2002;57:178-182
7. Birring S.S.1; Berry M.; Brightling C.E.; Pavord I.D.
Eosinophilic Bronchitis: Clinical Features, Management
and Pathogenesis American Journal of Respiratory
Medicine, Volume 2, Number 2, 2003, pp. 169-173(5)
8. CE Brightling, R Ward, AJ Wardlaw, and ID Pavord.
Airway inflammation, airway responsiveness and
cough before and after inhaled budesonide in patients
with eosinophilic bronchitis. Eur Respir J 2000; 15:
682-686
318
9. Christopher E. Brightling, Richard Ward, Kah Lay

Goh, Andrew J. Wardlaw, Ian D. Pavord Eosinophilic
Bronchitis Is an Important Cause of Chronic Cough.
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 160, Number
2, August 1999, 406-410
10. Lai KF,Chen RC,Liu CL,Luo W, Zhong SQ, He MZ,
Li DR, Zhong NS. Etiology and a diagnostic protocol
for patients with chronic cough. Zhonghua Jie He He
Hu Xi Za Zhi. 2006 Feb;29(2):96-9.
11. Gibson, P. G., J. Dolovich, J. Denburg, E. H. Ramsdale,
and F. E. Hargreave. Chronic cough: eosinophilic
bronchitis without asthma. Lancet 1989 1: 1346-1348
12. Spanevello A, Confalonieri M, Sulotto FInduced
sputum cellularity. Reference values and distribution
in normal volunteers. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:11724.
13. F. E. Hargreave and R. Leigh. Induced Sputum,
Eosinophilic Bronchitis, and Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med
1999;160:S53S57.
14. Rytila P, Metso T, Heikkinen K. Airway inflammation
in patients with spiratory symptoms suggesting asthma
but with normal lung function. EurRespirJ
2000;16:82430
15. Hamelmann E, Gelfand EW. Role of IL-5 in the development of allergen-induced airway hyperresponsiveness. Int Arch Allergy Immunol 1999;120:816
16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS, et al.
Comparison of airway immunopathology of eosinophilic bronchitis and asthma. Thorax 2003;58:528-32
17. Kanazawa H, Nomura S, Yoshikawa J. Role of
microvascular permeability on physiologic differences
in asthma and eosinophilic bronchitis. Am J Respir
Crit Care Med 2004;169:112530
18. Park SW, Jang KH, Ahn MH. et al IL-13 and IL-5 in
induced sputum of eosinophilic bronchitis: comparison
with asthma. Chest 2005; (in press).
19. S-W Park, J-S Park, Y-M Lee, J-H Lee, A-S Jang,
D-J Kim, Y Hwangbo, S-T Uh, Y-H Kim and C-S Park
Differences in radiological/HRCT findings in
eosinophilic bronchitis and asthma: implication for
bronchial responsiveness Thorax 2006;61:41-47
20. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortality and markers of risk
of asthma death among 1,075 outpatients with asthma.
Chest 1995;108:105
21. Niimi A, Matsumoto H, Minakuchi M, et al. Airway
remodelling in cough-variant asthma. Lancet
2000;356:5645
22. Alvarez MJ, Olaguibel JM, Garcia BE, et al. Airway
inflammation in asthma and perennial allergic rhinitis.
Relationship with nonspecific bronchial responsiveness and maximal airway narrowing. Allergy
2000;55:35562
23. Rutgers SR, Postma DS, Ten Hacken NH, et al.
Ongoing airway inflammation in patients with COPD
who do not currently smoke. Thorax 2000;55:128.
24. S Siddiqui and CEBrightling. Difference in wall
remodelingin asthmaand EB. Thorax 2006:61:547
25. Berry MA, Hargadon B, McKenna S, et al.

Observational study of the natural history of eosinophilic bronchitis. Clin Exp Allergy 2005;35:598601
26. Brightling CE, Bradding P, Symon FA, et al. Mast-cell
Infiltration of airway smooth muscle in asthma. N Engl
J Med 2002;346:1699705
27. Kelly MM, Leigh R, Jayaram L, Goldsmith CH,
Parameswaran K, Hargreave HE. Eosinophilic bronchitis in asthma: a model for establishing dose-response
an relative potency of inhaled corticosteroids. J Allergy

Clin Immunol. 2006 May;117(5):989-94. Epub 2006
Mar 31
28. Scott KA, Wardlaw. AJ Eosinophilic airway disorders.
Semin Respir Crit Care Med.2006 Apr;27(2:128-33)
29. Neil C. Thomson, M.D. and Rekha Chaudhuri, M.D
Why Is Eosinophilic Bronchitis not Asthma? American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Vol 170. pp. 4-5, (2004)
319
MEDICIN TRADIIONAL ARAB N STOMATOLOGIE

ARABIAN TRADITIONAL MEDICINE IN DENTISTRY
Mihai Burlibaa, Gabriela Tnase, Matei Tristaru, Dana Ispas
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
REZUMAT
Medicina tradiional arab, alturi de medicina
tradiional din China, Japonia, Europa, reprezint un
aspect foarte important n promovarea i dezvoltarea
medicinii moderne. De aceea, n acest referat, pe baza
unei documentaii bine realizate, am ncercat s descriem
cteva probleme ale medicinei tradiionale arabe cu profil
stomatologic.
ABSTRACT
Arabic traditional medicine, as well as traditional
medicine from China, Japan, Europe, represent a very
important aspect in developing and promoting modern
medicine. That is why, in this paper, we tried, on the basis
of a very well carried out reference to describe some
illustrative problems of arabic traditional medicine,
especially with dentistry profile.
Dup cum bine se cunoate, dup moartea Profetului
Mahomed, n jurul anului 653 d.H., Omar devine succesor
al acestuia i totodat frunta al lumii musulmane. Totodat,
caracterul lumii politice islamice, cultura i nvmntul
au suferit o profund schimbare.
Astfel, la sfritul secolului al VII-lea d.H., zona de
nord i de est a Africii, dar i aproape toat Peninsula
Iberic (teritoriul Spaniei i Portugaliei de azi), au ajuns
sub dominaie arab (musulman).
COALA ARAB
n timpul primilor ani de cuceriri i transformri,
fanaticii i n acelai timp fatalitii califi aparinnd
dinastiei Omeyyaz-ilor, avnd capitala la Damasc, n Siria
au ignorat cu bun tiin, att dzvoltarea culturii, dar i a
nvmntului. n tot acest interval se remarc o stagnare
extrem de accentuat n absolut toate domeniile: muzic,
literatur, medicin, matematic, astronomie, etc.
Totui, ctre mijlocul secolului al VIII-le d.H., califii
aparinnd dinastiei Abbasiz-ilor (acetia i-ai nfrnt pe
Omeyyazi i au preluat puterea i influena asupra lumii
musulmane), cu capitala la Bagdad, pe teritoriul actualului
Irak, au ncurajat att dezvoltarea nvmntului, ct i a
culturii (de fapt a tuturor tiinelor), insistnd n mod
deosebit asupra medicinei.
n anul 756 d.H., sub conducerea califului Abd-er-Rahman
(vlstar i supravieuitor al dinastiei Omeyyaz-ilor), s-a
format Califatul de Vest cu sediul la Cordoba, n Spania. Se
remarc astfel splitarea puterii arabe, n Europa, dar i n
Africa i n Peninsula Arabic, dar nu i splitarea cultural
i religioas. Din contr, acestea vor rmne permanent
nfrite i se vor ajuta i completa pn n ziua de astzi.
320
In secolul X-lea d.H., oraul Cordoba, autointitulat

cel mai civilizat din Europa, dispunea de aproximativ
70 de biblioteci, 900 de bi publice, 50 de spitale, dar i
de o universitate impuntoare. Multe dintre aceste edificii,
le regsim i astzi n oraul Cordoba, dup mai bine de
1300 de ani.
Cnd ne referim la scrierile i manuscrisele din aceast
perioad, ca fiind arabe, ne referim de fapt la limba in
care acetia scriau: era vorba lingua franca a Islamului.
Majoritatea acestor nvai care tiau i a scrie erau
nscui de regul in Persia (actualul Iran) sau n Spania,
muli dintre acetia fiind evrei. Este cunoscut dealtfel n
acea perioada, tolerana musulmanilor fa de cei, care
aparineau religiei mozaice.
Una din cele mai mari contribuii, pe care aceti
nvai le-au adus la formarea i dezvoltarea culturii
universale, a fost pstrarea i traducerea din limbile greac
i latin n limbile arab i ebraic a lucrrilor lui Aristotel,
Galen i Pliniu cel Btrn.
Astfel, primele coli medicale europene (Salerno in
Italia i Montpellier in Frana), au utilizat aceste texte, care
au fost traduse din nou din arab i ebraic, n limba latin
brut. De fapt, traducerea cuvintelor greceti n limba
arab, a fost una din cele mai importante reuite intelectuale
ale califilor din Bagdad.
S-a remarcat n mod deosebit marele calif Abbasid
Harun al-Rashid, avnd capitala la Bagdad care, fiind
foarte interesat de limbile strine, a incurajat traducerile
in limba arab din limbile: greac, latin, persan,
asirian i indian. In anul 791 d.H., califul Harun
al-Rashid le-a scris tuturor guvernatorilor din provinciile
imperiului su, cerndu-le s ncurajeze invmntul
i s ofere recompense studenilor, care promoveaz
examenele.
Astfel, califul Harun al-Rashid l-a desemnat pe un
nvat sirian, de religie cretin, Yuhanna ibn-Masawayh,
s traduc texte medicale vechi n limba arab. S-a remarcat
deasemenea, Hunain ibn-Ishaq (809-877 d.H.), care a
tradus in limba arab texte originale greceti, scrise de
Galen, Oribasius, Paul din Egina, Dioscorides, Hipocrate,
Platon, Aristotel i Arhimede, precum i texte din Vechiul
Testament.
Dei literatura arab (musulman islamic) s-a
concentrat foarte mult pe sntate i tratamentul bolilor,
pentru stomatologie s-au gsit extrem de puine referiri.
Cele mai multe tratate medicale arabe recapituleaz vechile
cunotine i adaug pe ici, pe colo observaii bazate pe
experiena i practica contemporan.
Unul din cele mai vechi tratate gsite este Firdaus

al-bikma (Paradisul nelepciunii), scris de Ali ibn-Sahl
Rabban at-Tabari, in jurul anului 850 d.H. i care amintete
de stomatologie, oferind explicaii, privind originea
dinilor, tratamentul respiraiei fetide (al halenei) i reete
pentru o respiraie ct mai proaspt.
Abia in secolul al X-lea d.H. gsim scrieri (legate de
numele a patru mini luminate ale medicinii arabe), strns
legate de stomatologie.
Rhazes cunoscut i ca Abu-Bakr Muhammad
ibn-Zakariya al-Razi (841-926 d.H.) a scris mai multe cri,
multe dintre acestea s-au pierdut i doar cteva au fost
traduse. Cea mai mare realizare este Kitab al-Hawi sau
Liber continens (Compilation), o selecie de lucrri clasice,
la care Rhazes a adugat propriile observaii, dar i pe
cele ale contemporanilor. Este vorba, de fapt, de un
excelent studiu al stomatologiei musulmane din secolul al
VII-lea d.H., pn in secolul al X-lea d.H.
Kitab al-Mansuri este probabil prima carte de tiin
din vechime, care trateaz n detaliu morfologia (antomia)
dinilor. Astfel, Rhazes identific cu foarte mult precizie
i acuratee fiecare dinte i modul de actiune al mandibulei.
Ideile, in ceea ce privete terapia dentar, sunt in cea mai
mare parte empirice (de exemplu, Rhazes sugereaz
instilarea unor tincturi in ureche, pentru a preveni durerea
dentar; aplicarea uleiului ncins, pentru tratarea dinilor
cariai; obturaii din alaun i mastic; folosirea substanelor
astringente, pentru a preveni mobilizarea dinilor). Ca i
muli dintre contemporanii si, Rhazes era impotriva
extraciilor. Atunci cnd acesta era inevitabil, Rhazes
sugera mai inti aplicarea unei paste cu arsenic in jurul
dintelui, pentru a-l mobiliza.
Ali Abbas. La scurt timp dup moartea lui Rhazes,
alt medic persan, Ali ibnl-Abbas al-Majusi (mort in anul
994 d.H.) a publicat o lucrare excelent realizat i anume,
Royal Book. Aceasta cuprindea de fapt intreaga medicin
arab i includea i un capitol special, dedicat bolilor
dinilor. Ca i predecesorul su, sugera aplicarea unor ace
inclzite la rou, pentru a preveni odontalgiile. Dac acest
tratament ar fi euat, Ali Abbas recomanda extracia.
Albucasis (abu-al-Qasim Khalaf ibn-Abbas
al-Zahrawi), este considerat ca fiind cel mai mare medic
al Califatului de Vest. Acesta s-a nscut n anul 936 d. H.
in oraul Cordoba, pe teritoriul Spaniei de astzi. Tot n
Cordoba i-a desvrit educaia i tot acolo a i practicat
i a i predat. A realizat marele tratat Al-Tasrif (The
Method), o enciclopedie de medicin i chirurgie, in care
sunt prezentate in detaliu cteva sute de instrumente
chirurgicale. O parte a acestui tratat, De chirurgia, tradus
i n limba latin, i-a adus de fapt cea mai mare faim.
Totodat, Albucasis a fost recunoscut, ca fiind primul
mare chirurg oral. El a ineles, c tartrul de pe suprafaa
dinilor este una din cauzele principale a bolii parodontale
i a dat instruciuni precise, pentru realizarea unui detartraj
corect (a descris foarte precis i n amnunt instrumentele
utilizate pentru detartraj i modul lor de folosire).
Urmtorul fragment din capitolul intitulat Curirea
dinilor arat importana pe care o acorda Albucasis
detartrajului: Uneori, pe suprafaa dinilor i sub gingie
se depoziteaz tartru, care este rugos, arat urt, este de
culoare neagr, verde sau galben, este aderent de gingie,

iar in timp, dintele este denudat. Se face detartrajul, pn
cnd dintele ramne neted i culoarea neplcut (neagr,
verde sau galben) dispare. Uneori este suficient o singur
edin, alteori trebuie revenit a doua zi, a treia sau chiar
i a patra zi, pn cnd se obine efectul dorit.
Totodat, Albucasis arat importana protejrii structurilor inconjurtoare dintelui, cruia i s-a realizat o cauterizare cu fierul incins, i anume: dup cauterizare, pacientul trebuie s in n gur, timp de o or, unt.
De fapt, Albucasis considera dintele ca fiind un organ
nobil i indica cu greu extracia, dar a avut o mare
contribuie la metodele de extracie. Considera n acelai
timp c, pacientul, din cauza durerii cerea extracia dintelui,
mai ales dac barbierul lucra i ca chirurg.
Albucasis sugera tehnica de extracie a dinilor n felul
urmtor: este necesar s se detaeze gingia de dinte i apoi
acesta s fie micat, pn se luxeaz. Cel care realizeaz
extracia ine capul pacientului ferm intre genunchi, aplic o
pereche de forcepsuri i extrage dintele in direcia corect,
astfel inct s nu-l fractureze. Cnd dintele este cariat, este
necesar obturarea lui, astfel inct s nu se rup sub presiunea
instrumentelor.... Este obligatoriu s se in seama de aceste
reguli, nu aa cum fac brbierii, care aduc injurii mari
pacientului (ruperea dintelui, lsarea unei rdacini in alvelol,
extracia dintelui impreun cu o bucat in osul maxilar, etc).
Acest fragment arat, c cei care practicau extracia erau
brbierii (probabil arlatani), dar i chirurgi sau medici.
Albucasis recomanda ligatura dinilor mobili, chiar
replantarea lor i legarea de dinii vecini, pentru a-i
stabiliza. Cnd un dinte lipsea, el sugera inlocuirea cu un
dinte artificial din os de bou i legarea de un dinte sanatos.
A descris chiar i extirparea unei hiperplazii gingivale,
probabil a unui epulis: se face indepartarea lui, prin tierea
de la rdcin i apoi se las s se scurg puroiul sau
sngele. Ulterior se vor aplica pulberi astringente (pentru
cauterizare) i pentru vindecare.
Avicenna (abu-Ali al-Husayn ibn-Sina; 980-1037
d.H.): probabil cel mai mare intelectual al lumii
musulmane. Acesta a luat masterul in Coran la vrsta de
10 ani. A fost apoi interesat de tiin, mai ales de logic,
i-a citit pe Euclid si pe Ptolemeu.
La vrsta de 16 ani Avicenna i-a terminat studiile de
medicin (in biografia lui a scris: medicina nu este o tiin
dificil i de aceea am excelat in foarte scurt timp).
La vrsta de 21 de ani, acesta a realizat o enciclopedie,
cuprinznd elemente despre toate tiinele existente n acea
perioad, (cu excepia matematicii). Avicenna scria cte
50 de pagini in fiecare sear. Cea mai faimoas lucrare a
sa este Al-Qanun, este de fapt cel mai cunoscut text medical
din toate timpurile.
Datorit acestui text, Avicenna a obinut titlul de prin
al doctorilor. n ceea ce privete tratamentul dentar,
Avicenna a descris puine nouti. A susinut importana
pastrrii dinilor curai (folosirea substanelor abrazive,
cum ar fi: sare, carcas de melc ars). A studiat cauzele
durerilor dentare, fracturile de maxilare (reducerea corect,
ocluzia dentar corespunztoare, imobilizarea cu bandaje).
Farmacologie i igiena oral. Dei au existat foarte
muli adepi, care s-au preocupat de studiul medicinei, in
321
lumea musulman nu au fost realizate progrese in studiul

anatomiei. De fapt, Coranul interzicea strict diseciile;
arabii aveau o aversiune pentru snge, ceea ce i-a fcut
reticeni la realizarea interveniilor chirurgicale, inclusiv
la extracia dentar, care era privit ca o ultima solutie de
tratament. Astfel, medicii arabi s-au concentrat pe alte
metode de vindecare, dar nu chirurgicale. Au studiat foarte
mult plantele i puterea lor farmaceutic i totodat au
formulat conceptele de baz in chimie (alcooli, alcali,
elixir). In lumea arab, farmacologia devine o profesie respectat, separat de medicin; farmacitii arabi (herboritii)
conduceau propriile farmacii i eliberau medicamente, in
funcie de prescripiile scrise ale medicilor.
Profetul Mahomed i igiena oral. Profetul Mahomed
s-a nscut la Mecca, in jurul anului 570 d.H. A introdus
bazele igienei orale in lumea arab, prin includerea ei in
religia musulman. Astfel, Coranul prevede curairea
corpului de 5 ori pe zi, nainte de fiecare rugciune, deci
i splarea pe dini. Recomand splarea pe dini cu
misswak (siwak) din copacul Salvadora persica, lemn ce
conine bicarbonat de sodiu, acid tanic, dar i alte substane
astringente, cu efecte benefice asupra gingiilor. Acest lemn
se ine in ap timp de 24 ore, pn cnd fibrele se separ.
322
Se spune c Profetul Mahomed, pe patul de moarte fiind,

a cerut misswak-ul, i apoi a murit cteva minute mai trziu.
n final, nu putem omite existena mai multor situaii,
in care este indicat misswak-ul. Aceste ocazii au fost descrise
de un teolog musulman, care se numea ibn-Abdin, i anume:
cnd dintele devine galben;
cnd se schimb gustul;
dup ce te scoli din pat;
nainte de rugciune.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Andre-Bonnet, J.L.: Histoire generale de la chirurgie
dentaire. Paris. Societe Auteurs Moderne, 1910.
2. Bettmann, O.,L.: A pictorial history of medicine.
Springfield, III: Charles C. Thomas, 1956.
3. Entralgo, P.L.: Historia universal de la medicina.
Barcelona: Salvat Editores, 1974.
4. Inglis, B.: A history of medicine. Cleveland and New
York, World, 1975.
5. Malvin, E.,R.: Dentistry, an illustrated history. Harry
N. Abrams, Inc., Publishers, New York.
6. Nabavi, M.H.: Hygiene und medizin im Koran.
Stuttgart. Ferdinand Enke, 1967.
PERSONALITI ALE STOMATOLOGIEI ROMNETI

CONTEMPORANE: PROF. DR. VALERIAN POPESCU
REMARKABLE PERSONS OF ROMANIAN CONTEMPORARY DENTISTRY:
PROFESSOR VALERIAN POPESCU, MD.
Mihai Burlibaa, Gabriela Tnase, Matei Tristaru, Dana Ispas
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti
REZUMAT
Profesor Dr. Valerian Popescu este considerat, pe
drept cuvnt, ca fiind cea mai proeminent personalitate
a stomatologiei romneti, din a doua jumtate a sec. XX.
Beneficiind de aportul remarcabil al Prof. Dr. Dan
Theodorescu, Prof. Dr. Valerian Popescu contribuie ntr-un
mod decisiv la formarea i dezvoltarea stomatologiei
romneti n aceast perioad. De aceea, n acest referat,
ne-am propus s prezentm principalele realizri ale Prof.
Dr. Valerian Popescu.
ABSTRACT
Professor Valerian Popescu, MD is considered to be
the most prominent personality of romanian dentistry in
the second half of the 20 th century. As he shadowed
Professor Dan Theodorescu, Professor Valerian Popescu
contributed to founding and development of romanian
dentistry at that time. That is why, in this paper, we want
to mention the principal achivements of Proffesor Valerian
Popescu.
Anul acesta (2006), cu ocazia desfurrii celui de-al
X-lea Congres al Uniunii Naionale a Stomatologilor din
Romnia (U.N.A.S.), desfurat n perioada 4-8 octombrie
la Sala Palatului din Bucureti, au fost decernate premiile
blend-a-med pentru Excelen n Medicina Dentar.
Printre numeroasele personaliti ale stomatologiei
(medicinei dentare) din Romnia nominalizate (Prof. Dr.
Lucian Ene, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa, Prof. Dr. Mircea
Rusu, Prof. Dr. Lucian Ieremia, Prof. Dr. Gh. Timoca), se
remarc n mod deosebit figura Profesorului Valerian Popescu,
considerat a fi cea mai proeminent personalitate a
stomatologiei romneti din a doua jumtate a secolului XX.
Profesor Dr. Valerian Popescu s-a nscut n anul 1912
n comuna Negreti, Judeul Arge. A fcut studiile liceale
i medicale n Bucureti, ora, unde n anul 1939 i-a
susinut i teza de doctorat intitulat Tratamentul
fracturilor gtului femural; osteosinteza extraarticular
dup tehnica Prof. Dr. Amza Jianu.
Este nti extern i apoi intern al Eforiei Spitalelor
Civile, devenind ulterior medic secundar prin concurs, n
cadrul Clinicii de Stomatologie a Spitalului Colea din
Bucureti.
mpreun cu Doctorul Mihai Cicerone, se altur
Profesorului Dan Theodorescu n organizarea serviciului
de chirurgie maxilo-facial, proaspt nfiinat n cadrul
Clinicii de Stomatologie a Spitalului Colea, i mai ales n

ngrijirea bolnavilor.
nceputul celui de-al Doilea Rzboi Mondial, n anul
1941, gsete n cadrul serviciului de chirurgie maxilo-facial
de la Spitalul Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina o
echip de chirurgi maxilo-faciali format i excelent antrenat
pentru ngrijirea rniilor (nti de pe Frontul din Rsrit contra
URSS i ulterior, dup anul 1944, de pe Frontul de Vest, contra
Germaniei Fasciste).
Astfel, n anul 1941 s-a amenajat n cadrul Spitalului
Colentina din Bucureti un pavilion cu 3 nivele, amfiteatru,
74 de paturi i 60 de uniti stomatologice complete, un
laborator de tehnic dentar la nivel european pentru acea
vreme. Acest Institut de Stomatologie a format medici
stomatologi cu o pregtire profesional de nalt clas i o
pregtire tehnic de nivel european, lucrrile protetice de
ceramic sau protezele scheletate realizndu-se aici n mod
curent.
Absolvenii Institutului de Stomatologie din Bucureti
au devenit n timp medici efi n principalele orae din
ar, la sate rmnnd doar dentitii improvizai empiric,
proteziti de ocazie, care contrastau cu nivelul ridicat al
medicilor stomatologi pregtii la Institutul de
Stomatologie din Bucureti.
Astfel, n cadrul acestui Institut de Stomatologie, i
desfura activitatea i Doctorul Valerian Popescu.
Beneficiaz n toat aceast perioad de pregtirea
profesional a Profesorului Dan Theodorescu, n scurt
vreme reuind s dobndeasc experien chirurgical i o
competen clinic remarcabil, amplificat n timp.
Face parte din colegiul de redacie al Revistei Romne
de Stomatologie, unde public, singur sau n colaborare,
articole privind aspecte bucale n diferite afeciuni
sanguine, de patologie tumoral, infecioas i traumatic
buco-maxilo-facial.
n cadrul reformei nvmntului din anul 1948, a
contribuit decisiv la organizarea nvmntului
stomatologic, medicinei i la ntocmirea unuia dintre cele
mai medicale planuri de nvmnt din lume.
Dup moartea Profesorului Dan Theodorescu, Dr.
Valerian Popescu preia conducerea seciei de chirurgie
maxilo-facial, iar n anul 1949 este numit confereniar la
aceeai clinic, pe care o conduce pn la pensionarea sa,
n anul 1984, la vrsta de 72 de ani. Activitatea tiinific
o mpletete n mod fericit cu cea de ngrijire a bolnavilor.
Extrem de muncitor, dar i excelent dascl, Prof. Dr.
323
Valerian Popescu i alctuiete un colectiv de cadre

didactice de prim mn (Prof. Dr. Al. Epurescu, Prof. Dr.
C. Burlibaa, Prof. Dr. M. Gafar, Prof. Dr. P. Firu, Prof.
Dr. St. Stnescu, Conf. Dr. C. Stieber, Dr. M. Sturza, Dr.
Iulia Ghiescu, Conf. Dr. I. Stroescu), care se va constitui
ntr-o adevrat coal. A fost profesor de clinic chirurgical buco-maxilo-facial. Totodat, ntre anii 1964-1976
a fost decan al Facultii de Stomatologie din Bucureti.
n anul 1955, Prof. Dr. Valerian Popescu public,
mpreun cu colectivul clinicii pe care o conduce, prima
ediie a cursului de chirurgie buco-maxilo-facial. n
aceeai perioad, nfiineaz i revista Stomatologia, al
crui redactor responsabil va fi timp de peste 20 de ani.
Preocuprile sale tiinifice au vizat aproape toate
domeniile chirurgiei maxilo-faciale, publicnd peste 150
de lucrri n ar i n strintate. i-a concentrat cercetrile,
att asupra problemelor specifice anesteziei n
stomatologie, a traumatologiei feei i maxilarelor, dar i
asupra malformaiilor i a tumorilor maxilo-faciale.
Totodat, a avut i preocupri legate de aciunea florului
n combaterea cariei dentare, dar i n depistarea i
diagnosticarea precoce a cancerului bucal.
n anul 1952, Prof. Dr. Valerian Popescu public n
Revue de Stomatologie, tehnica sa original de plastie de
adiie a crestelor alveolare edentate total, utiliznd
autotransplantul cartilaginos costal. De asmenea, este printre
primii n lume, care folosete n osteoplastia din anchiloza
temporo-mandibular, interpoziia de gref total de piele.
Totodat, Prof. Dr. Valerian Popescu este considerat
pe drept cuvnt, ca fiind printele implantologiei orale din
Romnia. Astfel, la nivelul anilor 1950-1960, acest
domeniu de foarte mare viitor, era nc n faz de pionierat,
nu doar n Romnia, ci i n Europa i SUA. Adevrata
dezvoltare a implantologiei orale n Romnia, apare abia
dup anul 1990, cnd, sub conducerea reputatului Gen.
Prof. Dr. Augustin Mihai se nfiineaz primul Centru de
Implantologie Oral din cadrul Spitalului Militar Central
din Bucureti i totodat prima Clinic de Implantologie
Oral din cadrul Facultii de Stomatologie a UMF Carol
Davila din Bucureti.
n anul 1961, Prof. Dr. Valerian Popescu public n
cadrul Editurii Medicale, mpreun cu dr. Corneliu
Burlibaa, manualul intitulat Tehnici curente de chirurgie
stomatologic. Ediia a II-a a acestei lucrri, aprut n
anul 1966, este premiat de Ministerul nvmntului.
n anul 1964, sub redacia Prof. Dr. Valerian Popescu,
apare un tratat de chirurgie buco-maxilo-facial n 2
volume. mpreun cu efii disciplinelor din celelalte centre
universitare din ar, public n anul 1967 Manualul unic
de chirurgie buco-maxilo-facial,iar mpreun cu C.
Stieber i Al. Epurescu public Urgenele n stomatologie
i n anul 1971 Anestezia n stomatologie.
A mai publicat: Dificulti de diagnostic n sindromul
dureros cranio-facial (1967), Igiena gurii i a dinilor
324
(prevenirea cariilor i a prodontopatiilor) (1967),

Radiodiagnosticul n stomatologie (1973), Depistare i
diagnostic precoce n cancerul bucal (1973), Radiologie
stomatologic (1985).
Prof. Dr Valerian Popescu a fost i este preedinte de
onoare al Asociaiei Internaionale de Stomatologie (ASI)
i totodat redactor al revistei acesteia (Acta Stomatologica
Internationalia), publicat un timp la Bucureti.
Perioada n care Prof. Dr. Valerian Popescu a fost
preedintele ASI, este considerat o perioad de vrf din
viaa acestei asociaii. S-a preocupat constant s fac
cunoscut n lume stomatologia romneasc i
reprezentanii ei.
Prof. Dr. Valerian Popescu a fost membru al
Academiei de tiine Medicale din Romnia, al Academiei
de Chirurgie Dentar din Frana, al Societii de Medicin
din Anglia, al Societii Belgiene de Stomatologie, al
Societii Internaionale de Chirurgie Maxilo-Facial, al
Asociaiei Stomatologice Internaionale. A fost distins cu
Premiul Internaional al Filmului Dentar i cu Premiul
Magitot al Academiei de Medicin din Paris. Timp de 3
ani a fost preedintele Uniunii Societilor de tiine
Medicale (USSM). Este laureat al premiului Gh. Marinescu
al Academiei Romne
n anul 1963, Prof. Dr. Valerian Popescu a fost ales
membru corespondent al Academiei Romne, fiind de
altfel, pn n ziua de astzi singurul reprezentant al
stomatologiei, care a beneficiat de aceast recunoatere
suprem a meritelor sale.
1. Burlibaa, M.: Stomatologia romneasc n anul
1940.Rev. Medic Dentist.ro,
nr.2, dec. 2005, p.
60-63.
2. Burlibaa, M.; Vaida, C.: Contribuia stomatologiei
la descoperirea i dezvoltarea anesteziei. Rev. Sibiul
Medical, vol. XIII, nr. 3, iul.-sept. 2002, p. 392-394.
3. Carabela, M., Burlibaa, M,: 55 de ani de la moartea
Prof. Dr. Dan Theodorescu. Rev. Sibiul Medical, vol.
XIV, nr. 4, oct-dec. 2003, p. 591-593.
4. Carabela, M.; Burlibaa, M: nceputurile utilizrii
aliajelor inoxidabile (nenobile) n Romnia. Rev.
Medic Dentist.ro, nr. 4, 2006, p. 38-42.
5. Popescu, ; Burlibaa, M.: naintai de seam ai
Facultii de Stomatologie din Bucureti: Dr. Mihail
Cicerone. Rev. Nat de Stomatologie, vol. IV; nr. 1,
2001, p. 77-78
6. Sfeatcu, R. Burlibaa, M.: Dentistry as medical
speciality in Romania. 40th International on the
History of Medicine, 26-30 aug 2006, Budapest,
Hungary.
7. Ursea, N., Burlibaa, C.: Enciclopedie medical
romneasc secolul XX, Fundaia Romn a
Rinichiului, Bucureti, 2001
COMPLICAIILE TRATAMENTULUI IMPLANTO-PROTETIC

N EDENTAIILE TERMINALE MANDIBULARE
THE COMPLICATIONS OF IMPLANTOLOGICAL TREATMENT
IN MANDIBULAR FREE-END EDENTULISM
Vasile Nicolae, Loredana Covaci
REZUMAT
Tratamentul implanto-protetic, presupunnd att o
etap chirurgical, ct i una protetic predispune la
apariia unor complicaii diverse.
Instituirea unor programe de dispensarizare riguroas contribuie decisiv la diagnosticarea precoce a acestor
complicaii i la asigurarea unui prognostic favorabil
restaurrilor susinute pe implanturi.
Acest articol prezint modalitile de prevenire i de
remediere a complicaiilor posibile n cazul aplicrii
tratamentului implanto-protetic pe edentaiile terminale
mandibulare.
Cuvinte cheie: implantologie oral, edentaii terminale mandibulare, complicaii
ABSTRACT
Including a surgical stage and also a prosthetical
stage, implantological treatment predisposes to varied
complications.
The achievement of rigorously checking programmes
contributes in a crucial way to a precocious diagnosis of
these complications and ensures a favourable prognosis
of restorations supported by dental implants.
This article presents the prophylactic and treatment
modalities of possible complications in implantological
treatment of mandibular free-end edentulism.
Key words: implant dentistry, mandibular free-end
edentulism, complications
Implantologia oral a cunoscut n ultimele decenii
progrese remarcabile, explicabile prin interesul deosebit al
cercettorilor pentru acest domeniu al medicinii dentare. O
multitudine de studii s-a axat pe cercetarea diferitelor aspecte
ale tratamentului implanto-protetic, aspecte reprezentate de
biomateriale, biomecanic, integrare tisular, mbuntirea
protocolului operator, metode de augmentare a ofertei
osoase, ncrcare progresiv i imediat a implanturilor.
Departe de a se fi ncheiat, toate cercetrile au drept
scop obinerea unui prognostic ct mai bun al tratamentului
implanto-protetic, cu creterea duratei de via a
restaurrilor protetice susinute pe implanturi.
Fiind vorba de o disciplin complex, ce nglobeaz
att aspecte chirurgicale ct i protetice, riscul apariiei
unor complicaii diverse este destul de ridicat.
n cazul edentaiilor terminale mandibulare,
numeroasele formaiuni anatomice ce limiteaz oferta
osoas (gaura mentonier, canalul mandibular, fosa glandei
submandibulare), precum i particularitile biomecanice

ale zonei topografice expun la apariia unor complicaii
diverse. (7, 12, 16)
Aceste complicaii pot aprea fie pe parcursul
desfurrii tratamentului implanto-protetic, fie dup
finalizarea acestuia, iar depistarea precoce i remedierea
lor este esenial n asigurarea unui prognostic favorabil
pe termen lung al implanturilor.
n acest scop au fost concepute programe riguroase de
dispensarizare a pacienilor tratai implanto-protetic,
programe ce cuprind frecvente edine de control clinic i
radiologic, pe tot parcursul vieii funcionale a implanturilor.
edinele de dispensarizare sunt mai frecvente n
primul an de la inseria implanturilor, deoarece s-a constatat
c aceast perioad este cea mai vulnerabil din viaa unui
implant, i implicit mai expus diverselor complicaii.
Monitorizarea pacienilor ncepe nc din prima zi
postoperatorie, att prin examen clinic, ct i radiologic,
n acest moment depistndu-se eventuale tulburri de
sensibilitate pe traiectul inervat de nervul alveolar inferior,
hematoame i contacte ale implanturilor cu dini adiaceni.
Tulburrile de sensibilitate pe traiectul inervat de
nervul alveolar inferior sunt cauzate de secionarea sau
comprimarea respectivului nerv, fie la nivelul gurii
mentoniere, fie pe traiectul canalului mandibular, cauze
depistate radiologic prin sesizarea unui contact ntre unul
sau mai multe implanturi i nerv. (3, 8, 13, 14, 17)
Fig. 1 Implanturi poziionate

n contact cu canalul mandibular
Prevenirea acestei situaii nedorite se realizeaz
printr-o investigaie preoperatorie riguroas, att
radiologic, ct i computertomografic a dimensiunilor
osului disponibil i prin ataarea pe freze a unor stopere
ce mpiedic o forare mai profund n timpul realizrii n
os a neoalveolelor destinate implanturilor ce vor fi inserate.
325
Atitudinea terapeutic n cazul depistrii radiologice

a unui contact ntre implanturi i nervul alveolar inferior
este diferit, n funcie de varietatea aspectelor clinice.
Dac se observ pe radiografie un contact ntre un
implant i gaura mentonier ori canalul mandibular, fr
prezena unei simptomatologii manifestat prin parestezii,
hiperestezii sau anestezii n teritoriul inervat de nervul
alveolar inferior, nu se ia nici o decizie terapeutic. n
aceste cazuri avem de-a face doar cu suprapuneri pe filmul
radiologic, a implanturilor cu gaura mentonier sau canalul
mandibular, implanturile fiind poziionate n majoritatea
cazurilor uor lingual fa de canalul mandibular.
Atunci cnd inseria implantului nu a respectat limita
de siguran, fiind situat la mai puin de 2 mm distan de
gaura mentonier sau canalul mandibular, atitudinea este
de expectativ, deoarece n aceste cazuri lezarea nervoas
este minim, nefiind necesar instituirea vreunei msuri
terapeutice.
n situaiile n care este prezent simptomatologia ce
sugereaz o lezare nervoas, iar pe radiografie se observ
un contact ntre unul sau mai multe implanturi i canalul
mandibular se procedeaz urgent la deurubarea
implantului cu una-dou spire, decomprimnd astfel nervul
pentru a evita degenerescena acestuia i transformarea
leziunilor nervoase n leziuni ireversibile.
Leziunile nervoase minime se vindec spontan de-a
lungul ctorva sptmni, cu sau fr administrare de
vitamina B6, iar n leziunile mai severe se administreaz
Clonazepam, Carbamazepin i vitamina B6.
Contactul unui implant cu dintele adiacent spaiului
edentat este un accident intraoperator (fig. 2) ce poate
genera complicaii dentare n cazul unei lezri mai
accentuate a dintelui. Aceste complicaii sunt reprezentate
de apariia unor pulpite sau parodontite apicale. Dezvoltarea n timp a unui proces cronic periapical la nivelul dintelui adiacent implantului poate prejudicia prognosticului
acestuia din urm, prin extinderea periimplantar a
procesului inflamator. (16)
Fig. 2: Implant urub aflat n contact

cu rdcina lui 3.4
De asemenea, extracia dintelui adiacent implantului
duce la modificarea planului de tratament stabilit iniial i
determin prelungirea duratei tratamentului implanto-protetic.
Prevenirea apariiei unui asemenea accident se realizeaz prin respectarea unei distane minime de 2 mm ntre
corpul implantului i rdcina dintelui adiacent.
Folosirea ghidului chirurgical i a verificrilor
radiologice intraoperatorii pe parcursul frezajului, cu pinii
326
de paralelism n neoalveol asigur o inserie corect fa

de dinii adiaceni.
Fig. 3: a. Radiografie intraoperatorie

cu pinul de paralelism n neoalveol
b. Radiografie postoperatorie dup corectarea
direciei de inserie a implantului
Dup gradul de lezare al dinilor adiaceni, atitudinea
terapeutic este diferit:
expectativ, atitudine indicat n cazuri de lezare
doar a cementului rdcinii dintelui adiacent
spaiului edentat
devitalizare i obturaie de canal, msur terapeutic luat n caz de lezare a cementului i a unei
poriuni din dentina radicular, cu sau fr
ptrunderea n canalul radicular
devitalizare, obturaie de canal i rezecie apical,
atunci cnd implantul a afectat canalul radicular
n treimea apical
extracie, msur radical luat doar atunci cnd
lezarea s-a produs la nivelul poriunii mijlocii a
rdcinii i a cuprins mai mult de jumtate din
grosimea acesteia.
Edemul i hematomul postoperator sunt consecine
ale traumatismul operator (14, 16). Ele pot fi evitate prin
decolri limitate ale lamboului mucoperiostal, executate
fr brutalitate, prin rcirea adecvat a osului pe parcursul
frezajului i prin aplicarea postoperatorie pe obraz a unor
pungi cu ghea n dreptul zonei pe care s-a intervenit.
Prevenirea edemului postoperator se poate realiza i
prin administrarea preoperatorie a 400 mg Ibuprofen,
precum i prin infiltraii perilezionale cu Dexametazon
imediat postoperator.
n cazul prezenei hematomului n prima edin de
dispensarizare se trece la evacuarea acestuia i la administrarea de antibiotice i antiinflamatoare pe cale oral, iar
local unguente cu heparin.
Infeciile postoperatorii imediate sunt cauzate de
desfacerea suturii i apariia dehiscenelor mucoperiostale
i au consecine extrem de nefavorabile asupra prognosticului implanturilor. (16)
Prevenirea apariiei acestor infecii se realizeaz prin
prezentarea pacienilor cel puin nc odat la control n
prima sptmn postoperatorie, urmrindu-se n
continuare procesul de vindecare al plgii postoperatorii,
precum i gradul de igien oral. n cazul cnd exist o
tendin de desfacere a suturii datorit traciunii exercitate
de fibrele musculare adiacente sau atunci cnd sutura nu
s-a realizat suficient de strns, se aplic fire de sutur

suplimentare.
Fig.4: a. Hematom postoperator aspect endooral

b. Hematom postoperator aspect exooral
Aceste infecii trebuie depistate precoce, n vederea instituirii unui tratament cu antibiotice i chiuretarea esutului
de granulaie adiacent implanturilor. Defectele osoase rezultate
se corecteaz prin adiia de particule de gref osoas.
Pe parcursul perioadei de realizare a integrrii
osoase primare, pacienii se prezint la control odat la
dou sptmni n prima lun, iar apoi lunar, edinele de
dispensarizare fiind mai dese atunci cnd se semnaleaz
prezena unei patologii.
Expunerea parial sau total a uruburilor de
acoperire este considerat ca i factor favorizant al reteniei
Fig. 5: urub de acoperire cu depozite de plac

bacterian i cu microabces periimplantar
de plac bacterian, avnd drept consecin inflamarea

mucoasei periimplantare i, ntr-un stadiu ulterior,
producerea resorbiilor osoase. (1, 2, 19)
Cauzele expunerilor n cavitatea bucal a uruburilor
de acoperire sunt reprezentate de inseria incomplet a
implantului n os, cu tensionarea mucoperiostului acoperitor, edemul postoperator prelungit, tracionarea lamboului
de ctre musculatura de vecintate i localizarea implanturilor n apropierea unor bride.
n consecin, msurile de prevenire ale expunerilor
uruburilor de acoperire constau n inseria complet a
implantului n os, realizarea unei decolri suficiente i a
unei suturi etane, diminuarea traumatismului operator,
administrarea de medicaie antiedematoas pre- i postoperator, evitarea localizrii implanturilor n imediata apropiere a unor bride.
Atitudinea terapeutic n cazul expunerilor este
individualizat dup formele anatomo-clinice ntlnite.
n cazul pacienilor care prezentau n jurul uruburilor
de acoperire uoare inflamaii, fr a fi prezent un exudat
purulent sau resorbii osoase, tratamentul const n curarea urubului de acoperire, lavaje bucale cu digluconat
de clorhexidin i controale periodice sptmnale.
Prezena unui exudat purulent impune identificarea
florei bacteriene prin antibiogram i instituirea antibioterapiei topice sau sistemice adecvate.
La pacienii care nu prezint inflamaii ale esuturilor
periimplantare, sau dup stingerea procesului inflamator
cu ajutorul antibioterapiei, se practic descoperirea chirurgical a urubului de acoperire i montarea bontului de
cicatrizare, msur luat pentru pentru facilitarea igienei
i pentru eliminarea zonelor retentive de sub mucoas.
Dac expunerea urubului de acoperire are loc n primele 6 sptmni de la inseria implantului, dup stingerea
procesului inflamator se recurge la excizia marginilor
mucoasei, urmat de o nou incizie nsoit de mobilizarea
lamboului i resuturare.
La pacienii crora inflamaia periimplantar se asociaz i cu rezorbie osoas (periimplantit) se procedeaz
la chiuretarea esutului de granulaie i corectarea defectelor osoase prin umplerea lor cu particule de gref osoas.
Mobilitatea clinic a implanturilor n perioada de
realizare a integrrii osoase primare este cauzat exclusiv
de inflamaia esuturilor periimplantare n cazul implanturilor ncrcate progresiv, iar n cazul implanturilor ncrcate
imediat apare ca i posibil cauz suplimentar suprasolicitarea implanturilor. Ea denot invariabil o resorbie
osoas periimplantar accentuat. (14, 16)
Destul de frecvent, aceast mobilitate este depistat
n etapa chirurgical de descoperire a implanturilor n
vederea amprentrii, dup perioada de timp considerat a fi
necesar realizrii integrrii osoase primare a implanturilor.
Msurile de prevenire a mobilizrii implanturilor
constau n principal n diagnosticarea i tratarea precoce a
oricrei inflamaii periimplantare, iar pe de alt parte n
respectarea indicaiilor limitate ale ncrcrii imediate a
implanturilor n edentaiile terminale mandibulare (ofert
osoas adecvat la debutul etapei chirurgicale de inserie
a implanturilor, inseria a minim 3 implanturi adiacente,
absena bruxismului din antecedente).
327
Atitudinea terapeutic este unic, fiind reprezentat

de ndeprtarea implantului, cu sau fr nlocuirea acestuia.
Fig. 6: a. ndeprtarea facil a unui implant

cu resorbie periimplantar accentuat
b. nlocuirea cu un nou implant a implantului pierdut
Pe parcursul perioadei de purtare a lucrrii protetice
provizorii, precum i dup aplicarea lucrrii protetice
definitive, eventualele complicaii ce pot aprea sunt
reprezentate de periimplantite, mobilizarea implanturilor
i fracturarea implanturilor sau a bonturilor protetice.
Fig. 7: Resorbie osoas peiimplantar pe implanturi

de generaia I la 6 luni de la inseria
i ncrcarea imediat
Etiologia, msurile de prevenire i cele terapeutice
au fost prezentate anterior n cazul periimplantitelor i a
mobilizrii implanturilor.
Fracturarea implanturilor sau a bonturilor protetice
are cauze exclusiv biomecanice, legate de suprasolicitarea
implanturilor (16). O cauz particular n cazul fracturrii
bonturilor protetice este reprezentat de nurubarea
incomplet a bontului protetic n implant, cu crearea unui
punct de minim rezisten ntre aceste dou componente
ale sistemului implantar.
328
Prevenirea acestor complicaii const n stabilirea cu

ajutorul ghidului chirurgical a unei topografii corecte a implanturilor, topografie care s permit o transmitere a forelor n
axul lung al implanturilor, n inseria unui numr suficient
de implanturi, de diametre i lungime adecvate, precum i
n realizarea unor lucrri protetice care s asigure o
amortizare i o transmitere fiziologic a forelor asupra osului
periimplantar (respectarea principiilor ncrcrii protetice
progresive, restaurri cu suprafee ocluzale mai nguste i
relief ocluzal mai atenuat, restaurri definitive din aliaje
nobile, mai elastice). Amortizarea i transmiterea fiziologic
a forelor este esenial datorit forelor masticatorii maxime
ce acioneaz n zonele laterale ale arcadei mandibulare.
n cazul fracturrii implantului, msura terapeutic
const n ndeprtarea acestuia, urmat sau nu de nlocuirea
cu alt implant.
Fracturarea bontului protetic se poate remedia prin
dou posibiliti terapeutice: ndeprtarea din implant a
bontului protetic, dac este posibil, iar n caz contrar,
ndeprtarea bontului protetic mpreun cu implantul.
Concluzionnd cele prezentate anterior, remarcm
diversitatea complicaiilor posibile n cazul instituirii
tratamentului implanto-protetic pe edentaii terminale
mandibulare.
Aceast diversitate este precumpnitoare perioadei
corespunztoare primului an de la inserie, pe parcursul
creia are loc realizarea integrrii osoase primare a
implanturilor i ncrcarea progresiv a acestora.
Diagnosticarea precoce i instituirea cu promptitudine
a msurilor terapeutice adecvate este esenial n remedierea
situaiei create i n asigurarea unui prognostic favorabil pe
termen lung a restaurrilor protetice susinute pe implanturi.
La prognosticul favorabil al tratamentului
implanto-protetic concur i cunoaterea i aplicarea
msurilor de prevenire a apariiei acestor complicaii.
BIBLIOGRAFIE
1. Barboza E.P., Cala A.L., Diagnoses, Clinical Classification, and Proposed Treatment of Spontaneous Early
Exposure of Submerged Implants, Implant Dentistry,
vol. 11, nr. 4, 2002, pag. 331-337.
2. Barboza E.P., Cala A.L., Carvalho W.R., Crestal Bone
Loss around Submerged and Exposed Unloaded
Dental Implants A Radiographic and Microbiological
Descriptive Study, Implant Dentistry, vol. 11, 2002,
pag. 162-169.
3. Bartling R., Freeman K., Kraut R., The Incidence of
Altered Sensation of the Mintal Nerve after
Mandibular Implant Placement, J Oral Maxillofac
Surg., vol. 57, 1999, pag. 1408-1412.
4. Bragger U., Aeschlimann S., Burgin W., et al.,
Biological and Technical Complications and Failures
with Fixed Partial Dentures (FPD) on Implants and
Teethafter Four to Five Years of Function, Clin Oral
implants Res., vol. 12, 2001, pag. 26-34.
5. Brisman D.L., Brisman A.S., Moses M.S., Implant
Failures Associated with Asymptomatic Endodontically
Treated Teeth, JADA, vol. 132, 2001, pag. 191-195.
6. Deas D.E., Mikotowicz J.J., Mackey S.A., Moritz A.J.,
Implant Failure with Spontaneous Rapid Exfoliation
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Case Reports, Implant Dentistry, vol. 11, nr. 3, 2002,

pag. 235-242.
Deem L.P., Bassiouny M.A., Deem T.E., The Sequential
Failure of Osseointegrated Submerged Implants,
Implant Dentistry, vol. 11, nr. 3, 2002, pag. 243-248.
Ellies L.G., Altered Sensation Following Mandibular
Implant Surgery A Retrospective Study, J Prosthet
Dent., vol. 68, 1992, pag. 664-671.
Eriksson A., Albrektsson T., Grane B., et al., Thermal
Injury to Bone. A Vital-Microscopic Description of Heat
Effects, Int J Oral Surg., vol. 11, 1982, pag. 115-121.
Esposito M., Hirsch J.-M., Lekholm U., Thomsen P.
Differential Diagnosis and Treatment Strategies for
Biologic Complications and Failing Oral Implants,
A Review of the Literature, The International Journal
of Oral & Maxillofacial Implants, vol.14, 1999, pag.
473-490.
Flanagan D., Delayed Onset of Altered Sensation
Following Dental Implant Placement and Mental
Block Local Anesthesia A Case Report, Implant
Dentistry, vol. 11, nr. 4, 2002, pag. 324-330.
Knfler W., Komplicationsmanagement in der
zahnrtzlichen implantologie, Implantologie Journal,
6/2001, pag. 15-29.
13. Kraut R.A., Chahal O., Management of Pacients with

Trigeminal Nerve Injuries after Mandibular Implant
Placement, JADA, vol.133, nr.10, Octomber 2002,
pag. 1351-1354.
14. Mihai A., Implantologia oral, Editura Sylvi,
Bucureti, 2000.
15. Neugebauer J., Rogalski S., Zller J.E., Clinical
Procedure with Immediately-loaded Implants in the
Posterior Mandible- A Case Report, International
Magazine of Oral Implantology, vol. 3, nr. 1, 2002,
pag. 30-33.
16. Nicolae V., Elemente de implantologie oral, Editura
Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2005.
17. Pogrel M.A., Thamby S., The Etiology of Altered
Sensation in the Inferior Alveolar, Lingual and Mental
Nerves as a Result of Dental Treatment, J Calif Dent
Assoc., vol. 27, 1999, pag. 534-538.
18. Sharawy M., Misch C.E., Weller N., et al., Heat
Generation during Implant Drilling The Significance
of Motor Speed, J Oral Maxillofac Surg., vol. 60, 2002,
pag. 1160-1169.
19. Tal H., Spontaneous Early Exposure of Submerged
Implants I. Classification and Clinical Observations,
Journal of Periodontology, vol. 70, 1999, pag. 213-219.
329
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
Kiss L.*., Kiss R.*, Burghelea B.*, Sirbu N., Sava M.**, Ilie S**, Santa A.***, Mihalache A.***, Olariu T.***
* Clinica Chirurgie I Sibiu, ** Clinica A.T.I. Sibiu, *** Clinica Imagistica Radiologie Sibiu
REZUMAT
Sindromul de compartiment abdominal este o entitate
putin cunoscuta in tara noastra.Hiperpresiunea intraabdominala are consecinte locale(intestinale, hepatice, renale)
si generale (circulatorii, respiratorii, neurologice) care
conduc inevitabil la deces in absenta tratamentului adecvat. Traumatismul abdominal si anevrismul de aorta rupt
sunt principalele doua cauze etiologice ale sindromului
de compartiment abdominal (SCA).
Tabloul clinic este deseori estompat, pe primul plan
putind fi insuficienta respiratorie, oliguria sau manifestarile circulatorii. Evaluarea clinica a hiperpresiunii
intraabdominala prin palpare este insuficienta si doar
masurarea presiunii intravezicale poate preciza evolutia
presiunii intraabdominale (PIA). Singura modalitate
terapeutica este decompresiunea abdominala. Acest gest
trebuie realizat atunci cind PIA depaseste 25 mm. Hg.
Datele recente subliniaza importanta compensarii
hipovolemiei inaintea decompresiei abdominale. In caz
de suspiciune a unui SCA trebuie masurata PIA si daca
aceasta depaseste 25 mm. Hg. trebuie initiata laparatomia
de decompresiune.
Cuvinte cheie: insuficienta multiviscerala, hemoperitoneu, hiperpresiune abdominala
ABSTRACT
Romanian physicians dealing with abdominal
energies are not wery familiar with the abdominal
compartment syndrome (ACS). Increase abdominal
presure has local consequences (intestine, liver, kidney)
and general consequences (cirqulatoryes, respiratoryes,
neurologicals) leading to death in absence of corect
treatement.Addominal trauma and the rupture of an aortic
anevrism are the main causes of ACS.
Clinical presentation may be misleading-respiratory
failure, oliguria or circulatory symptoms. Abdominal
palpation is inefficient for evaluating intra-abdominal
presure (IAP), only measurement of cystic presure allows
precise evaluation of IAP. Abdominal decompresion is the
tratement of choice. It must be performed as soon as the
IAP exceeds 25 mm. Hg. Recent data releave the
importance of the compensation of hipovolemia before
decompresion. In case of suspicion of ACS, early
measurement of IAP in mandatary. If the presure is over
25 mm. Hg., a decompresing laparotomy must be initiated.
Key words: multiorganic failure, hemoperitoneum,
intra-abdominal hyperpresion.
330
INTRODUCERE
Sindromul de compartiment abdominal (SCA) descris
in analogie cu leziunile traumatice si ischemice ale extremitatilor, survine atunci cind presiunea intraabdominala (PIA)
creste semnificativ. Nenumarate studii chirurgicale din
S.U.A. au fost consacrate sindromului (1-7).
Literatura europeana este saraca in date referitoare
la SCA.
Legatura dintre presiunea intraabdominala si afectarea
renala este cunoscuta de mult, iar scaderea volumului de
aer inspirat cu insuficienta respiratorie si scaderea
reintoarcerii venoase a fost observata experimental la
porcul de Guineea atunci cind PIA este intre 27 si 46
mm.H2O. Astazi folosirea pneumoperitoneului in
laparoscopie este o cauza de crestere a PIA.Consecintele
SCA sunt reprezentate de o perfuzie tisulara imperfecta
datorita cresterii PIA.
INCIDENTA
Incidenta reala a SCA este dificia de precizat deoarece
studiile prospective sunt rare., si singurele date disponibile
se refera la traumatismele abdominale severe si rupturile
anevrismelor aortice abdominale.Intr-un studiu efectuat
asupra politraumatizatilor care au suferit o laparotomie
exploratorie, 15% au dezvoltat un SCA (8). Un alt studiu
efectuat pe 145 de pacienti politraumatizati publica o
incidenta de 14% (1). Dupa datele din chirurgia aortei abdominale incidenta este cuprinsa intre 6% si 34% (2). Datele
furnizate de diferitele studii sunt dificil de interpretat, intrucit
criteriile de diagnostic sunt diferite, autorii bazindu-se pe o
PIA variabila intre 20 si 25 mm. Hg., asociata sau nu cu alte
simptome oligurie, consecinte hemodinamice sau
respiratorii, scaderea pH-ului gastric (1,2,8).
ETIOLOGIE
SCA poate fi recunoscut in diferite conditii clinice
acuta sau cronice
SCA acut chirurgia abdominala complicata cu singerare per- sau postoperatorie, in special in caz de packing
pentru hemostaza hepatica
pancreatita acuta.
traumatisme abdominale severe.
dilatatia digestiva acuta.
hemoragia retroperitoneala, mai ales cea survenita
in cadrul interventiilor pe aorta.
starile post transplant hepatic.
laparorafie in tensiune.
SCA cronic
sarcina.
ascita.
tumori abdominale.
obezitate morbida.
In starile de urgenta cauzele principale sunt doua si
anume hematomul retroperitoneal si hemoperitoneul masiv.
In perioada intraoperatorie putem fi obligati la trasnsfuzie
masiva urmata de coagulare intravasculara diseminata
(CID) sau de asa numita coagulopatie de dilutie, datorate
hipotermiei, diluarii factorilor de hemostaza, oxidaza (9).
Pentru prevenirea unei astfel de situatii in unele situatii
exista tentatia de a inchide laparatomia in speranta realizarii
unei hemostaze prin compresie.In evolutia postoperatorie
se formeaza un sector III important, ingreunind o reumplere
vasculara valabila. Cu ocazia unei reinterventii putem
constata un edem enteral masiv. Astfel unii considera
reumplerea vasculara masiva de vecinatate cauza SCA.
FIZIOPATOLOGIE
La nivel intestinal
Toate procesele expansive care implica cresterea PIA
au repercursiuni asupra circulatiei intestinale, initial
suferinta fiind venoasa si limfatica.fenomenul este urmat
de cresterea volumului interstitial cu edem si ingrosarea
peretelui intestinal, insotit de staza parietala venoasa si
lichidiana intraluminala. In conditiile persistentei PIA apare
ischemia arteriala.
Consecintele intestinale ale PIA crescute, dupa T.
Pottecher- 2001-.
PIA > presiunea venoasa va determina o staza venoasa
si limfatica, care va determina cresterea volumului intestinal, pina cind se ajunge la o valoare a PIA peste valoarea
presiunii capilare. In acest moment se produce scaderea
debitului portal cu ischemie hepatica, ischemie intestinala
si translocatie bacteriana, toti acesti factori determinind
insuficienta multiorganica.
Trebuie mentionate consecintele severe ale stazei
venolimfatice.Aceasta sta la baza formarii sectorului III,
urmat de cresterea PIA.Ansele dilate, ischemizate au o
permeabilitate crescuta si se produce transmutarea
bacteriana (10-12).Studiile experimentale au aratat sistarea
perfuziei mucoasei cind PIA depaseste 20 mm. Hg.(13-14)
iar in conditiile cind PIA creste peste 25 mm. Hg. pentru o
durata de citeva ore, fluxul ileal se reduce cu 65% si la o
treime din animalele de experienta se produce fenomenul
de transmutare bacteriana.(15). Studiile clinice au evaluat
ischemia digestiva cu ajutorul tonometriei gastrice la o PIA
de 49 mm. Hg., pH-ul gastric fiind de 7,15 +_ 0,13 (16,17).
Chirurgia laparoscopica nu este exclusa din ischemia
intestinala ireversibila, astfel de leziuni fiind raportate ca
survenite post colecistectomie laparoscopica (18,19).
La nivel hepatic
S-a observat experimental diminuarea debitului
initial portal iar ulterior si arterial Astfel la o PIA de 20
mm. Hg. Se observa scaderea debitului portal cu 70% si
al celui arterial cu 30% -10,20 -.In paralel se constata
diminuarea cu 30% a concentratiei de adenozina in
hepatocite.(21).
La nivel renal
Semnul cardinal al SCA este oligoanuria (22,24).
Insuflatia peritoneala creste PIA, studiile efectuate
demonstrind ca atunci cind PIA depaseste 15 mm. Hg. Pe
o durata de peste 4 ore, diureza scade cu 75%, debitul in
vena renala scade cu 60% in timp ce tensiunea arteriala si
debitul cardiac scad intre 5% si 20%.(24). Studiiole recente
au aratat ca oliguria nu este produsa de compresiunea
ureterala, intrucit plasarea unui stent ureteral nu remediaza
oliguria, ceea ce arata ca oliguria este determinata de o
hipovolemie cu rasunet asupra rinichiului. (5, 25). La acesti
pacienti rar s-a demonstrat evolutia spre necroza tubulara
acuta (5, 17, 24, 26).
EFECTELE SISTEMICE
Efectele cardiovasculare este demonstrat ca cresterea PIA este insotita de scaderea debitului cardiac proportional cu valoarea PIA.Reducerea reintoarcerii venoase
subdiafragmatice este corelata cu cresterea PIA, si debitul
pe vena cava se reduce cu 60% atunci cind PIA este intre
5 si 40 mm. Hg. (27, 28). In chirurgia laparoscopica este
bine cunoscuta cresterea presiunii, ea fiind datorata
compresiunii patului capilar si secretiei factorilor
vasopresori (catecolamine, hormonul antidiuretic) (17, 30,
31) si scaderea debitului cardiac. Diminuarea compliantei
cavitatilor cardiace atunci cind presiunea intratoracica
devine importanta este o situatie in care reumplerea
cavitatilor cardiace este incetinita ca in cazul tamponadei
cardiace.Debitele locale se reduc diferit, astfel se constata
o reducere serioasa a debitului infradiafragmatic, in timp
ce debitul carotidian ramine pastrat(20).
Efectele pulmonare datele fiziopatologice pot fi
sintetizate mai greu (32,33,34,35) intrucit ele se refera la
trei surse de date diferite (experimentale, laparoscopice,
decompresiuni abdominale). In situatia in care se
efectueaza o compresie de 60 mm. Hg. asupra abdomenului
(36) se observa o ascensiune diafragmatica intratoracica,
cu largirea mediastinului dar cu reducerea volumului
pulmonar(36) asociat dedublarii travaliului respirator.
Cresterea travaliului respirator se explica prin cresterea
PIA, in dependenta de rezistenta peretelui toracic si de
elasticitatea pulmonara (34) In aceasta situatie se produce
o modificare a raportului ventilatie-perfuzie indus de
compresia toracica, insotita de hipoxie si hipercapnie
progresiva (37) Din punct de vedere clinic este important
de retinut ca o crestere moderata a PIA (sub 13 mm. Hg.)
este insotita de cresterea Pa O2 (29) iar la un obez cu
obezitate morbida cresterea PIA la 15 mm.Hg. nu va avea
un efect evident asupra gazometriei. (32).
ALTE EFECTE
Modificarile presiunii intraabdominale se insotesc de
reactii endocrine importanta (30). Astfelse observa
dublarea nivelului seric de cortizon, care persista citeva
ore dupa decompresie, in timp ce nivelul catecolaminelor,
reninei,aldosteronului scad rapid.(25,30,31).Un studiu
demonstreaza cresterea nivelului de hormon antidiuretic
ADH (31). Iar un alt studiu a demonstrat cresterea nivelului
seric al factorului atrial natriuretic FAN (38).Cresterea
presiunii intracraniene poate sa duca la scaderea returului
venos cerebral.
331
MASURAREA SI MODIFICARILE PIA

Valoarea normala a PIA este intre 0 si 3 mm.Hg.La
un subiect diferenta de presiune intre zonele proximale
(subfrenice) si zonele distale (pelvis) depinde de tonicitatea
peretelui abdominal, putind atinge 10 mm.Hg. (40).in
cursul ciclului respirator se pot observa diferente de 2-3
mm.Hg., insa presiunea subfrenica ramine sub cea
atmosferica.PIA poate ajunge la 100 mm.Hg. in cursul
actului de defecatie varsaturilor, al actului de ridicare
etc.deosebit de importanta devine complianta cavitatii
peritoneale, astfel intr-o cavitate plina PIA devine de tip
hidrostatic cu valoare uniforma.
Masurarea PIA
In cursul laparoscopiei se poate masura PIA direct
prin cateter amplasat intraperitoneal. Masurarea indirecta
cunoaste experimental mai multe metode(2, 41).Metoda
standardizata de masurare a PIA este cea intravezicala a lui
Kron.(42,44), si se bazeaza pe transmiterea PIA la vezica
daca peretele abdominal este elastic si daca exista continut
lichidian in vezica.In mod practic este important ca valoarea PIA sa fie zero la nivelul pubelui cind pacientul se afla
in decubit dorsal orizontal. Valoarea PIA la un pacient
ventilat mecanic este cea de la sfirsitul expirului, iar la
pacientul cu respiratie spontana se noteaza o valoare medie.
SEMNELE CLINICE
Simptomatologia clinica se poate incadra in aspecte
globale sau in functie de severitate hiperpresiunii
intraabdominale. Semnificative sunt scaderea diurezei,
prezenta distensiei abdominale, manifestarile respiratorii
si circulatorii.Oliguria apare precoce si se considera un
semn necesar pentru diagnostic (5).la un pacient constient
simptomul predominant nu este durerea ci senzatia de
distensie abdominala, si palparea abdominala poate decela
dureri abdominale intense in 40% din cazuri. La pacientul
operat hiperpresiunea abdominala se poate insoti de
ischemia marginilor plagii operatoriisau evisceratie-44-.In
cazul evisceratiei survenite datorita unei cresteri a PIA
ansele sunt destinse, cu continut lichidian abundent, cu
risc mare de perforatie spontana. Un alt element esential
este dispneea severa, cu tahipnee, cianoza, sete de aer, cu
saturatie de O2 foarte scazuta, cu hipoxie evidenta si
hipercapnie.La pacientul ventilat se constata cresterea
presiunii de insuflatie si scaderea compliantei.Tinind cont
de aceasta situatie, atitudinea terapeutica recomandata de
Meldrum(American Journal of Surgery Surgery 1997) este
In gradul 1, cu PIA de 10-15 mm.Hg., mentinerea
normovolemiei.
In gradul 2, cu PIA de 16-25 mm.Hg, reanimare
hipervolemica.
In gradul 3, cu PIA de peste 26 mm.Hg, decompresie chirurgicala.
Din punct de vedere circulator tabloul clinic poate fi
extrem de sever, in raport cu gradul de hipovolemie
(14,37,45).Astfel mentinerea unei normovolemii sau a unei
hipervolemii usoare poate preveni o evolutie dramatica a
cazului.(1).Studiile clinice recente arata ca la o PIA sub
10 mm.Hg. nu exista semne clinice, la valori PIA intre 10
si 20 mm.Hg. se inregistreaza scaderea debitului hepatic,
ceea ce poate avea consecinte dramatice la pacientul cu
332
hepatopatie cronica.Deasemenea se poate observa aparitia

oliguriei fara modificari ale tensiunii arteriale. La PIA peste
25 mm.Hg. se declanseaza furtuna cu anurie,. tahipnee,
hipoxie, tahicardie, colaps(46).In aceasta situatie, fara
decompresiune abdominala evolutia este fatala, decesul
survenind prin MSOF (47,59).
TRATAMENT
Principiile terapeutice ale SCA conform British
Journal of Surgery 2004
PIA presiune intraabdominala
PAO2 presiunea partiala de oxigen arterial
PAD presiunea atriala dreapta.
Traumele majore, arsurile, resuscitarea cu volume
mari, chirurgia complexa, fie ea de urgenta sau cronica
pot determina aparitia unui SCA, care poate fi evidentiat
prin masurarea PIA care poate fi masurata cu cateter intravezical, odata la 2-4 ore.
In cazul in care constatam semne si simptome care
sugereaza o PIA crescuta si o eventuala evolutie spre
MSOF, avem diferite metode de tratament in functie de
severitatea evolutie.
1. Gradul 1, caracterizat prin PIA intre 10 si 15 mm.Hg.,
fara semne de SCA, conduita terapeutica este
observatia, in conditiile mentinerii unei normovolemii.
2. Gradul 2, caracterizat prin PIA intre 16 si 25 mm.Hg.
si oligurie, conduita terapeutica consta in resuscitarea
hipervolemica.
3. Gradul 3, caracterizat prin PIA intre 26-35 mm.Hg.,
debit cardiac scazut si anurie are drept conduita
terapeutica laparatomia de decompresiune.
4. Gradul 4, caracterizat prin PIA peste 35 mm.Hg., debit
cardiac extrem de scazut si anurie are drept conduita
terapeutica laparatomia de decompresiune.
Indicatiile laparatomiei de decompresiune.

In caz de SCA evident. In caz cind PIA este mai mare
de 30 mm.Hg., toti autorii considera ca decompresiunea
abdominala este singura atitudine valabila terapeutica.
Alegerea momentului decompresiei depinde de urmatorii
factori>echilibrul hidroelectrolitic, starea acidobazica,
hemostaza, temperatura si de toti factorii care influenteaza
supravietuirea imediata.Astfel reiese ca putem efectua
laparatomia de decompresiune in urgenta, fara a astepta
ameliorarea celorlalti parametri biologici.O indicatie
formala pentru laparatomie o reprezinta si starile de soc
hemoragic cu tulburari refractare de hemostaza, anurie sau
hipoxie deasupra resurselor terapeutice.(6).Unele publicatii
considera ca la pacientii cu risc este indicata masurarea
PIA din 4-6 ore prin metoda lui Kron, indicatia
decompresiunii fiind pusa cind PIA se mentine la valori
peste 30 mm.Hg. la doua masuratori consecutive.(7).Un
studiu complex a aratat ca 93% din laparatomiile de
decompresiune sunt eficace, cu supravietuirea de 53%
(5).si ca fara decompresiune mortalitatea este de 100%.
Asistolia care survine la 25% din pacientii la care
decompresia s-a efectuat in ATI, pacienti netransportabili
aflati sub intubatie oro-traheala (8) are mai multe cauze.
hipovolemie prin pooling sangvin in teritoriul
splahnic ischemizat anterior, asa numitul vol
vasculaire, sau furt vascular (48).
reperfuzarea cu eliberarea metabolititilor si substantelor toxice prin tesuturile ischemizate (49).
Un studiu american multicentric a aratat (50) ca cei

doi factori esentiali pentru indicatia de decompresiune sunt
ARDS-ul si instabilitatea hemodinamica.
Burch si Moore au propus adaptarea principiului
terapeutic la valoarea PIA, stabilind astfel patru trepte.
1. PIA sub 10 mm.Hg. are o indicatie relativa pentru
decompresie.
2. PIA intre 10-20 mm.Hg., traumatizatul trebuie
monitorizat in ceea ce priveste diureza, respiratie,
volemia, faza aceasta corespunzind stadiului de
urmarire riguroasa.
3. PIA intre 20-30 mm.Hg. se indica laparotomia din cauza
complicatiilor respiratorii, renale, circulatorii, metabolice.
4. PIA peste 30 mm.Hg. impune interventia in extrema
urgenta pentru e evita stopul cardiac.
In prezent s-a modificat optica terapeutica, in sensul
ca unii prefera o decomprimare precoce insotita de o
reechilibrare hipervolemica in cazurile limita (1).
Din punct de vedere anestezic monitorizarea pacientului cu SCA necesita cel putin trei manevre esentiale, si
anume reumplerea vasculara, antibioprofilaxia si controlul
stabilitatii hemodinamice. La ora actuala nu este dovedita
valoarea antibioprofilaxiei si a administrarii de catecolamine (53,62).
Din punct de vedere al chirurgului este important de
a controla intraoperator septicitatea lichidului intraperitoneal si stabilirea unei antibiograme, viabilitatea anselor
si recolorarea hepatice.
La ora actuala majoritatea studiilor arata importanta
hipervolemiei si a diurezei masive obtinute postoperator.
(63,54).
Un aspect practic de mare importanta este inchiderea
peretelui abdominal la finalul interventiei.toate studiile
insista asupra importantei inchiderii parietale fara tensiune,
mai ales daca s-a efectuat si un abord pe vasele abdominale
mari (55, 63).Pentru realizarea acestui deziderat exista mai
multe procedee, fiind preferate cele protetice aplicate
temporar (Bag Bogota, plasa Marlex etc) sau doar sutura
tegumentara. Alti autori prefera sa lase abdomenul deschis,
cu tot riscul septic inerent. Este unanim acceptata ideea ca
in aceste conditii este contraindicata orice sutura digestiva,
efectuindu-se daca este cazul doar stomii care vor fi ulterior
rezolvate in cadrul unor reinterventii programate precoce.
CONCLUZIE
Sindromul de compartiment abdominal este o entitate
clinica putin cunoscuta. Diagnosticarea SCA se bazeaza
pe masurarea presiunii intravezicale. Stabilitatea hemodinamica intraoperatorie este un element important de
prognostic vital.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Mcdrumm Dr.,Moore Fa., et all.- Prospective
caracterization and selective management of the
abdominal compartement syndrome American
Journal of Surgery 1997,174,667-673.
2. Fiestsam R.,Billabam intraabdominal compartement
surgery American Journal of Surgery 1989,55,396-402.
3. Burch J.,Moore E. The abdominal compartament

syndrome Surgery Clin.North-American
1996,76,833-842.
4. Sassi Bh., Suserman Hj. et all. Abdominal
compartement syndrome Journal of Trauma
1998,45,597-609.
5. Moore E. et all Intraabdominal hipertensionBritish Journal of Surgery 2004,91,1102-1110
6. Schein M.,Wittmann Dh. et all -The abdominal
compartement syndrome Journal of American
College Surgery1995,180,745-753.
7. Williams M., Simms H.H. Abdominal compartement
syndrome American Surgery 1997,64,555-558.
8. Norris J. et all -The staged celiotomy for trauma
American Surgery 1993, 217,576-586.
9. Elefteriadis E. et all Gut ischemia and bacterial
translation in elevated abdominal presure in rats
World Journal of Surgery 1996,20,11-15.
10. Pusajo Jf. et all Postoperatrive intraabdominal
presure Intensiv Unit Care Digest 1994,13,2-8.
11. Moore E. Staged laparotomy for the hypotermia,
acidosis and coagulopaty sindrome American Journal
of Surgery 1996,172,405-410.
12. Diebel L. et all Splahnic ischemia and bacterial
translocation in the abdominal compartement sindrome
Journal of Trauma 1997,43,852-854.
13. Orerud S. Experimental studies on portal circulation
at increase intraabdominal presure Arta Phisiology
of Scandinavia 1953,109,1-98.
14. Friedlander M.,Simon Rz. et all Effects of hemorrhage
on superior mesenteric arteryflow during increase abdominal presure Journal of Trauma 1998,45, 433-439.
15. Diebel L. Effects of increased intraabdominal
pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosa
blood flow Journal of Trauma 1992,33,45-49.
16. Susrue M., Zones F., Lee A. Intraabdominal presure
and gastric intramucosal pH World Journal of
Surgery 1996,20,988-991.
17. Chang Mc.,Miller Pr. et all Effects of abdominal
decompresion on cardyopulmonary function Journal
of Trauma 1998,44,4405.
18. Paul A. et all Fatal intestinal ischemia following
laparoscopic colecystectomy British Journal of
Surgery 1994, 81, 1927-1929.
19. Boley Sj. Effects of laparoscopy on mesenteric blood
flow Arch. Surgery 1978,114,867-869.
20. Nakatami T. et all Effects of intraabdominal
hypertension on hepatic energy metabolism in a rabbit
model Journal of Trauma 1998, 44, 446-453.
21. Harman Pk. et all Elevated intraabdominal pressure
and renal function American journal of Surgery 1982,
196, 594-597.
22. Martin K. The effect of prolonged pneumoperitoneum on renal function Journal of American
College Surgery 1996,182,317-328.
23. Mc Dugall Em.,Monk Tg.et all The effect of
prolonged pneumoperitoneum- Journal of American
College of Surgery 1996, 182,317-328.
24. Bloomfield Gl. et all Elevated intraaddominal
pressure- Journal of Trauma 1997, 42,997-1003.
333
25. Swygert T. et all Effects of intraoperative low dose

dopamine in renal function in in liver transplant
recipients Anesthesiology 1991,75,571-576.
26. Ivankovic Hd. et all Cardiovascular effects of
intraperotoneal insuflation Anesthesiology
1975,42,281-287.
27. Winderberer U. Hemodynamic changes during
prolonged laparoscopic surgery European Surgery
1994,26, 1-9.
28. Odebers S. Pneumoperitoneum for laparoscopic
surgery European Journal of Anesthesiology 1995,
12, 54,1-8.
29. Hirvonen Ea. et all Hormonal responses and cardiac
filling presures in laparoscopy British Journal of
Anesthisiologt 1997,78,128-133.
30. Le Roith D. et all The effects of abdominal pressure
on plasma antidiuretic hormone levels in the dog
Journal of Surgery 1982,42,65-69.
31. Dumont L.,Mattus L. et all Changes in pulmonary
sectories during laparoscopy Acta Scandinavia
1997,41,408-413.
32. Fahy Bs. et all The effects of increased abdominal
pressure on lung during laparoscopic surgery
Anesthesiology 1995,81,744-750.
33. Obeid F., Saba A.- Increases in intraabdominal
pressure affect pulmonay compliance Arch Surgery
1995,130,544-548.
34. Nutoh T.,Lamm W. et all Abdominal distension alters
regional pleural presures Journal of Physiology
1991,70,2611-2618.
35. Rion B. et all Ventilatory effects of medical
antishocks trousers in health by volunteers Journal
of Trauma 1991,31,1495-1502.
36. Kidinss Pc. et all Cardiopulmonary effects of raised
intraabdominal prressure Journal of Trauma
1995,39,1071-1075.
37. Nebaza A. Atrial natriuretic factor American
Journal of Anesthesiology and Reanimation
1990,9,153-168.
38. Bloomfield Gl. Treatement of increasing intracranial
prressure secondary to the abdominal compartement
syndrome- Journal of Trauma 1995,39,1168-1170.
39. Drye Jc. Intraperitoneal pressure in the human
S.S.O.1968,39,1168-1170.
40. Diebel L. et all Effects of the intraabdominal pressure
on the abdominal wall blood flow American Surgery
1992,58,573-576.
41. Berti Tj. et all. Determination of intraabdominal
pressure using a transurethral tehnique
Anesthesiology 1989,70,47-50.
42. Lameier D. Measuring intraabdominal pressure
Unit Care Nurse 1990,20,54-65.
43. Diebel L. et all Effects of intraabdominal pressure
on abdominal blood flow American Surgery
2002,56,460-465.
334
44. Kasthan Z.,Sreen J. et all Hemodinamic effects of

increased abdominal pressure Journal of Surgery
1981,30,249-251.
45. Pick Hardt Pj. et all Multisystem organ failure
Infection 1999,27, 61-66.
46. Surseman M. et all The abdominal compartement
syndrome American Journal 1999,173,575-579.
47. Mc Drumm,Moore Fa. Cardiopulmonary hazards
of perihepatic packing for major hepatic injuries
American Journal of Surgery 1995,170,537-542.
48. Shelly M. et all Hemodynamic effects following
surgical release of increased intraabdominal pressure
British Journal of Anesthesiology 1987,59,800-805.
49. Mayberry Jc. et all Surveyer opinion of american
trauma surgeons on the prevention of abdominal
compartement syndrome Journal of Trauma
1999,47,509-514.
50. Reeves St. et all Abdominal compartement syndrome
Canadian Journal of Anesthesiology 1997,44,
308-312.
51. Battistella F.D. Ventilation in the trauma patient
Unit Care Clinical 1998,14,741-742.
52. Cheatham M. et all Preload assessment in patients
whit open abdomen Journal of Trauma
1999,47,16-22.
53. Doty J.,Sassi Bh. Et all Effects of increased renal
parenchimal pressure on renal function Journal of
Trauma 2000,48,874-877.
54. Boyle E. Delayed abdominal closure in the
management of ruptured abdominal aortic anevrysms
American Journal of Surgery 1997,173,411-415.
55. Vatury R.,Porter J. et all Intraabdominal hypertension
after life-threating penetrating abdominal trauma
Journal of Trauma 1998,44,1016-1023.
56. Arvieux C. et all La laparotomie prognosee Journal
de Chirurgie 2000,147,133-141.
57. Mayberry Jc. Bedside open abdominal surgery Unit
Care Clinical 2000,16,151-172.
58. Kiss L. si altii Hematoamele retroperitoneale
posttraumatice prin prisma a 221 cazuri operate
Chirurgia 2000,1,64.
59. Naysaria PH. et all Temporary closure of open
abdominal wounds British Journal of Surgery
2003,90,718-722.
60. Shimenton F. et all Abdominal content containtement
British Journal of Surgery 2000,87,106-109.
61. Kiss L. si colaboratorii About 12000 polytraumatism
Romanian Journal of Thoracic Surgery
2003,2,64-69.
62. Kiss L. si colaboratorii Strategia de diagnostic si
terapie in traumatismele abdominale inchise Chirurgia
1998,2,71-79.
AUTOMUTILAREA LA PERSOANELE CU NTRZIERE MENTAL

SELF INJURY AT THE MENTALY RETARDED PERSONS
Andreea Cristina Cristea
Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului
Complexul de Servicii Comunitare pentru Copilul cu Handicap Sever Sperana
REZUMAT
Automutilarea, parte component a comportamentului
agresiv este ndreptat spre propria persoan. Este un
fenomen relativ des ntlnit, mai ales printre persoanele
(copii i aduli) cu grade destul de severe de ntrziere
mental, aflate att n instituii de ocrotire ct i n familii.
De multe ori nu gsim mijloacele adecvate de a reaciona
i trata astfel de comportamente care produc un impact
emoional puternic n cercul de ngrijire al persoanei. Este
adevrat c nu exist un tratament stas care s fie aplicat
n orice situaie, ns combinaia potrivit dintre tratamentul
medicamentos i terapia psihic sau educaional adecvat
este cea care a dat rezultatele cele mai bune.
Cum s abordm astfel de comportamente?
Rspunsurile le gsii n rndurile ce urmeaz.
Cuvinte cheie: automutilare, agresivitate, ntrziere
mental.
ABSTRACT
Self injury is a component part of the aggressive
behavior and it is aimed upon oneself. It is a frequent
phenomena, especially between the persons (children and
adults) with severe mental retardation living in institutions
and also in families. Most of the time we are not able find the
right means to treat and react to such behaviors that have
such big emotional impact among the caring circle of the
person. It is true that there is no particular treatment that
can be applied in every situation, but the right combination
between the medical treatment and the psychical or
educational therapy managed to give the best results.
How should we approach such behaviors? You can
find the answer reading the following lines.
Key words: self injury, agresivity, mental retardation.
AGRESIVITATEA, FORM DE MANIFESTARE
LA PERSOANELE CU NTRZIERE MENTAL
Urmtoarele aspecte ale comportamentului in de
agresivitate: agresivitate verbal / mental: abuzuri i
njurturi, folosirea unui limbaj obscen i cu njurturi,
ameninarea cu agresivitate fizic, blasfemii, insinuri
jignitoare, insulte; agresivitatea fizic: mpingerea i
mbrncitul, btaia, trasul de pr, atacarea unei persoane
cu un obiect, arm (mobil, unelte, cuit, foarfec);
agresivitate sexual: nu este un comportament permis pe
lang alte persoane avnd un scop sexual.
Fenomenul agresivitii este complex, i multe aspecte
personale att ale pacienilor ct i ale personalului sunt
implicate. De aceea nu este uor s vorbeti despre agresiune
n termeni generali i s compari o situaie agresiv cu alta.
Agresivitatea este de asemenea complex i datorit

urmtoarelor motive: fiecare pacient i angajat / aparintor
al pacientului este o personalitate unic, interaciunea dintre
acetia este de asemenea specific. Agresivitatea unui
pacient te face s te confruni cu propriile tale sentimente
agresive (ascunse) i evoc amintiri ale altor situaii
agresive i sentimente urte de neajutorare,din trecut. Mult
din agresivitatea pacientului este cauzat de fric, sau poate
fi deasemenea complex pentru c poate fi un comportament numit agresivitate de transfer ; aceasta nseamn
c o persoan care este agresiv, nu este agresiv la
persoana care i provoac sentimente negative, pentru c
lui/ei i este fric de aceast persoan, dar este agresiv cu
o persoan de care nu i este fric.
Personalul care lucreaz cu persoane cu un comportament agresiv menioneaz adesea n interviuri c el/ ea
este pentru aceste persoane baza de siguran; cnd un
angajat manifest fric, pacientul se simte n nesiguran
pentru c el/ea i pierde acea baz iar aceasta cauzeaz
mai mult agresiune pacientului.
Un alt cerc negativ rezult din pcate atunci cnd
pacientul nu este de acord cu un tratament i/sau pedeaps;
ngrijitorul reacioneaz la comportamentul su cu un
tratament mai sever, iar pacientul la rndul su reacioneaz
mai iritat,iar n cele din urm cu agresivitate la tratament;
soluia nu este un tratament mai sever doar un tratament
mai puin stresant i mai flexibil din partea ngrijitorului.
Nu doar pacienii pot fi agresivi ci i personalul unei
instituii se poate comporta ntr-un mod agresiv i s exagereze fa de pacieni (datorit mniei, fricii, sentimentelor
slabe).
In legatur cu motivele mai sus mentionate nu exist
din pcate nici o reet sau remediu a agresiunii.
Un singur comportament care pare s fie de succes
cnd avem de-a face cu agresivitatea persoanelor cu
handicap mental este creativitatea.
n centrul de zi ca institutie dar i n familii este
important s existe: aa-zisele reguli ale casei despre
toate felurile de comportamente, care sunt permise nu doar
pentru pacieni ct i pentru angajaii instituiei (ex. nu se
bea alcool, btaia interzis, fr agresivitate, nu furai etc.).
Posibilitile pentru time-out pot fi reprezentate de o
camer sau un coridor (cu nu prea muli stimuli fr
obiecte pe perei, fr instrumente, jucrii), n care
pacientul suprat s poat sta pentru o vreme (5-10 minute
sau mai mult dac e necesar); n timpul acestei perioade
este recomandat s vin cineva din cadrul personalului s
vorbeasc cu acesta.
335
Posibiliti de relaxare pot fi o camer pe un coridor,

sau camer de stimulare senzorial, n care pacientul care
este prea tensionat s se poat relaxa o perioad scurt
de timp.
COMPORTAMENTUL NEGATIV DISTRUCTIV
Este comportamentul cu aspecte negative ca provocarea (verbal/fizic) a altor persoane ntr-un mod negativ
i simptome hiperkinetice (=activitate motorie foarte
activ) i distructiv.
Un procent de 13% din copiii observai n clinici de
psihiatrie prezint acest comportament negativ distructiv. (1)
Simptomele acestui comportament fiind: comportament hiperkinetic, provocarea (verbal / nonverbal /
fizic) ntr-un mod negativ, comportament negativ i
distructiv (distrugerea de obiecte). Din 14% copii cu vrste
ntre 3-16 ani cu probleme de comportament, 29 copii au
aceste simptome. (1)
Alte simptome: lipsa evident de relaxare i comportament foarte activ i haotic, cererea permanent a ateniei
adulilor (deseori printr-o provocare n mod negativ),
comportament distructiv fa de obiecte i agresivitate fa
de ali copii, ncpnare evident, lipsa abilitii de a
amna satisfacia i deseori ieiri explozive, lipsa interesului fa de ali copii de aceiai vrst, incapacitatea de a
se juca singur, tulburri de alimentaie i somn, probleme
cu antrenamentul igienic, n general sunt n dizarmonie i
plng, retard n dezvoltarea limbajului.
n legtur cu intervenia terapeutic la copiii cu comportament negativ i distructiv, cu un tratament pedagogic
bine structurat, 38% din copii au avut mbuntiri i 62%
nu; la acetia se aplic o metod individual de terapie
relaional (crearea unei legturi afective pozitive cu un
adult-antrenor permanent, asigurnd mbuntirea
comportamentului pozitiv al copilului fa de formator).(1)
Adulii cu acest tip de comportament adesea au aceste
probleme din copilrie i ca simptome notabile sunt: cererea permanent a ateniei (ntr-un mod negativ sau pozitiv),
trecerea brusc de la atragerea ateniei n mod pozitiv, cnd
nu obin rezultatele dorite, la atragerea ei n mod negativ,
persoanele din mediu reacioneaz ntr-un fel negativ.
Comportamentul distructiv i ieirile explozive apar
adesea n situaii cnd persoana nu se simte satisfcut
sau este frustrat, persoana nu nva din situaii i nici din
pedeaps sau recompens, rmne neclintit.
Acest comportament apare des la persoanele cu
handicap mental aflate n instituii.
Tratamentul la aduli este direcionat spre crearea de
locuri sigure, modificarea comportamentului, structurarea
mediului, i spre obinerea de limite identice cu ale
formatorului.
AUTOMUTILAREA
Autornirea sau automutilarea este un tip de comportament prin care o persoan produce pagube fizice mai
mult decat o dat propriului corp.
n literatura englez comportamentul este menionat
ca fiind un comportament de autornire.
O definiie mai elaborat este urmtoarea (5):
Comportamentul de autornire este un comportament ndreptat ctre propria persoan constnd n rnirea
336
propriului corp fr un scop n repetate rnduri; care

cauzeaz contuzii i sngerri sau alte daune esutului
corporal. Este de asemenea un comportament de autornire
i n cazurile n care comportamentul ar fi putut fi duntor
dac nu ar fi fost obiecte protectoare, reguli stricte, i /sau
intervenii specifice.
Cteva caracteristici ale automutilrii sunt: comportamentul este ndreptat ctre propia persoan, comportamentul cauzeaz daune fizice, comportamentul este stereotip.
Automutilarea este un posibil simptom al persoanelor
cu schizofrenie, sau al persoanelor cu handicap mental sau
autism. Este de asemenea un posibil simptom al sindromului Lesch-Nyhan (agresarea degetelor i buzelor ntr-un
mod foarte sever), sindromul Cornelia de Lange, sindromul
Gilles de la Tourette, depresii.(2)
Comportamentul poate fi periculos pentru anumite
funcii cum ar fi de exemplu vederea (ansa de a deveni
orb prin loviri repetate ale ochilor). Impactul automutilrii
este mare att pentru persoana n cauz ct i pentru alte
persoane din mediu (familie, ngrijitori).
Adesea acest comportament autodistructiv trebuie
tratat de ctre personal calificat mpreun cu alte persoane
ale echipei multidisciplinare (i n comunicare cu familia
dac acest lucru este relevant).
Acest comportament este adesea foarte greu de tratat,
n special n acele situaii n care comportamentul exist
deja de o perioad lung de timp. O explicaie pentru aceast
dificultate n tratament este aceea c, comportamentul
pentru acea persoan are mai multe funcii (atragerea
ateniei, stimulare regulat).
Automutilarea, dar adesea ntr-o form moderat, este
un fenomen care apare la oameni normali (cum ar fi de
exemplu rosul unghilor, scrpinatul, tiatul). Autornirea
ofer persoanei o senzaie pozitiv iar acest comportament
are de asemenea aspecte de dependen, obinuirea cu acest
comportament duce la repetarea acestuia tot timpul.
Ca tipuri de automutilare pot fi observate urmtoarele
tipuri de comportamente distructive: lovirea capului de
perei sau alte obiecte, lovirea propiului corp sau de exemplu
ochii, urechile, stomacul sau alte pri ale corpului, frecarea
unor pri ale corpului de obiecte sau perei, bgarea degetelor n ochi, scrpinatul intens sau tiatul, trntitul de
podea, smulgerea prului din cap, lovirea dinilor.
Automutilarea este un tip de tulburare de comportament iar aceasta nseamn deasemenea c alte persoane
(ngrijitori, familie) au probleme cu comportamentul distructiv al persoanei. Problema de comportament duneaz
de asemenea att persoanei ct i/sau mediului (altor
persoane) ce nu o pot tolera datorit aspectelor extreme i
periculoase ale comportamentului.
Automutilarea pare s fie mai prevalent n instituiile
pentru persoane cu handicap mental i deasemenea printre
persoanele cu o vorbire limitat care funcioneaz n sfera
dizabilitilor intelectuale profunde i severe. (5).
n literatur, cercettorii descriu c automutilarea apare
la o vrst timpurie la copii: n 68% dintre cazuri automutilarea apare naintea vrstei de 6 ani. Prinii menioneaz ca
motiv dificultatea copilului handicapat mental de a exprima
comunicarea i de asemenea un fel de expresie a faptului
c nu se simte bine. Poate c este de asemenea un mod
pentru copil de a compensa sentimente neplcute prin

exprimarea unui comportament de automutilare copleitor.
Durerea ca mpciuitor pentru alt durere.(3)
Cteva caracteristici ale copiilor cu automutilare sunt
(cu privire la aspectele organice):
foarte senzitivi la impresiile date de simuri, este foarte
greu s liniteti copilul, probleme de somn sau probleme
n ritmul somn-veghe, comportament hiperactiv; (cu privire
la interaciunile cu ceilali): dificulti cu privire la comunicare, absena deprinderii de a vorbi, nivel sczut de nelegere a limbajului, suferina cauzat de a nu avea posibilitatea de a exprima sentimente i dorine, prinii nu i
neleg, dificulti n interaciunile cu alii i absena
flexibilitii sociale, considerarea multor situaii ca fiind
amenintoare, sentimente de depresie.(5)
Automutilarea poate fi obsesiv compulsiv i permanent prezent sau aprnd periodic. Poate fi prezent n
momente n care este stimulare mai puin sau n momente
n care este o stimulare mai mare i la trezire.
Tipic este de asemenea caracterul stereotip al comportamentului (acelai mod de automutilare, de exemplu
lovirea capului de perei).
Exist un numr de teorii despre automutilare. Cteva
teorii medicale sunt urmtoarele (2):
Teoria endorfin: datorit stimulrii repetate cauzate
de comportamentul distructiv al unei persoane, va fi o
cretere a aa numitei substane numit endorfin din creier;
aceasta are ca urmare faptul c persoana va deveni dependent de automutilare; cteva terapii medicamentoase sunt
bazate pe aceast idee.
Teoria dopopoaminei: a doua teorie presupune o suprasensibilitate a unor receptori ai dopoaminei; aa numiii
receptorii 1 ai dopoaminei din creierul persoanei cu
automutilare.
Alte teorii neurologice se refer la influena altor
procese neurologice pentru sistemul de transmitere chimic/
electric din creier (de exemplu o lips a serotoninei pare a
fi o cauz a automutilrii).
Automutilarea poate fi de asemenea cauzat de durere
ca rezultat al unei probleme medicale. Cteva medicamente
cu efecte secundare cum sunt tranchilizantele, pot avea
probabil consecine negative.
Alte teorii i idei despre automutilare (mai mult
psihologice) sunt descrise de Dosen: (4)
Automutilarea este o form primitiv de agresivitate:
agresivitatea este ndreptat ctre persoana nsi dup
frustrare, de exemplu; durerea cauzeaz mai mult frustrare
avnd ca consecin automutilare mai frecvent, apoi
durere mai mare, un aa numit cerc vicios este format, care
trebuie rupt prin tratament.
Este cauzat de o autostimulare intens: persoana are
sentimente de plictiseal iar simurile persoanei nu sunt
stimulate deajuns- aa numita deprivare senzorial;
consecina este c persoana respectiv se va stimula
printr-un comportament autodistructiv; este cunoscut faptul
c deprivarea nu este cauzat de disturbri ale simurilor
ci este cauzat de o interaciune inadecvat a persoanei cu
sine nsi i cu alte persoane din mediu. Stimularea social
sczut este compensat de ctre persoan cu un
comportament stereotip (micare) i autodistructiv. Un
cercettor, (4) remarc n acest caz c automutilarea la

copii a sczut cu 40% pentru c acetia au nvat s
comunice cu semne.
Este cauzat de o interaciune deficitar ntre persoan
i mediu: comportamentul este nvat de ctre persoanele
cu automutilare; acest comportament este nvat de ctre
copil de exemplu ca un rspuns la felul neadecvat de a se
comporta cu el al persoanelor din mediul su; automutilarea
are funcia unui mod de interaciune dintre copil i alte
persoane din mediu.
Este cauzat de daune specific organice i probleme
cu metabolismul, daune ale sistemului nervos central.
Este un simptom al unei boli psihice: psihoza i depresia.
TRATAMENTUL AUTOMUTILRII
Pentru ajutarea persoanelor cu automutilare este foarte
important ca ngrijitorii/prinii s observe i s analizeze
(mpreun cu ceilali membrii ai echipei multidisciplinare)
care dintre cauze sunt mai relevante pentru comportament
i deasemenea pentru tratament.
Rezultatele cercettorilor cu privire la tratamentul
automutilrii variaz de la efecte pozitive la nici un efect.
n general exist la nceputul tratamentului medicamentos
cteva uoare efecte pozitive. Dar aceste efecte sunt mai
degrab rezultatul efectelor tranchilizantelor, prin care
toate activitile pacientului devin mai puin intense
(deasemenea i aspectele autornirii). (3)
Adesea cele mai bune rezultate ale tratamentului pot
fi realizate prin aa numitul tratament mixt, n care atenia
va fi att pe medicaie ct i pe terapia comportamental
i aspecte ale mediului.
Psihologul olandez Kars, face urmtoarea distincie
i menioneaz urmtoarele aspecte cu privire la automutilare i tratamentul ei: automutilarea este un fapt care nu
este posibil s-l schimbi (ns comportamentul poate fi
influenat). Urmtoarele aspecte sunt n acest caz importante: aspectele genetice i ereditare (o persoan are un
nivel de stimulare genetic prea sczut i are nevoie de
stimulare extra; cteodat cu unele jucrii speciale poate
fi o alternativ; este posibil s fie un nivel de stimulare
cronic prea nalt sau s fie n creier o inadecvat transmisie
a informaiei ca i n cazul persoanelor autiste.(2)
Creierul unui om normal cere un anumit nivel de
stimulare de ctre simuri; stimularea este de asemenea
important pentru dezvoltarea acestuia; de aceea joaca este
foarte important att pentru persoanele normale ct i
pentru cele cu ntrziere mental.
Felul n care persoana cu automutilare a fost educat
i modul n care ngrijirea a avut loc avnd n vedere
educaia, ngrijirea n trecut prin rsfare prea mare sau
supraprotecie, sau poate comportamentul automutilant a
fost recompensat prin acordare de atenie persoanei n
situaii neadecvate.
Tipul i felul mbolnvirii creierului (influena epilepsiei, locul mbolnvirii pe creier, i rolul neurotransmitorilor este deja menionat.
Starea de bine a persoanei (fizic i psihic) (este
persoana sntoas sau bolnav) este important. Este
cunoscut faptul c o boal ca otita poate provoca comportament automutilant; de asemenea durerea de dini i alte
dureri pot probabil provoca acest comportament.
337
Situaia actual din mediu (situaia de via); care este

relaia dintre persoana cu automutilare i alte persoane din
grup, care este atmosfera (plcut sau ostil), are camera
destul spaiu, intimitate, este iluminare destul i plcut,
nclzire, este umiditatea bun, sunt ali factori disturbani
cum ar fi zgomotul?
Cum sunt interaciunile dintre pacient i alte persoane?

A fost persoana n trecut rsfat sau supraprotejat?
Folosete persoana automutilarea ca un mod nvat
de a comunica cu ceilali?
Persoana primete atenie pozitiv sau negativ ntr-o
situaie de automutilare?
INTERVENII METODICE N TRATAMENTUL

AUTOMUTILRII
Evaluarea trebuie s rspund la ntrebri precum:
Exist n instituia / spitalul care trateaz pacientul o
echip multidisciplinar?
Care sunt membrii acesteia?
Sunt ntlniri regulate? Ct de dese?
Exist rapoarte scrise de observaie sau casete video
cu privire la automutilarea persoanei?
Exist un dosar recent al persoanei sau/i un plan de
ngrijire?
Sunt pentru analiz utilizate cteva metode video sau
altele? Cine conduce aceste analize?
Care sunt condiiile de via ale persoanei cu referire
la: spaiu, mobil, decoraii, alte persoane, intimitate,
cldur, iluminare, acustic, umiditate?
Sunt probabil nite probleme organice specifice?
Are persoana un nivel genetic de stimulare prea jos
sau un nivel cronic de stimulare prea ridicat?
Are persoana o problem cu metabolismul (are nevoie
de o diet special)?
Are persoana dureri (otite, dureri de dini, sau alte
dureri)?
Poate persoana s vorbeasc sau s foloseasc un alt
mod nonverbal de comunicare?
Are persoana medicaie (pentru alte probleme) i este
automutilarea un posibil efect secundar?
Este automutilarea persoanei un rspuns la frustrare?
Are persoana destul stimulare a simurilor?
Are persoana jucrii sau alte materiale pentru stimulare cu care se poate juca?
Sunt destule interaciuni cantitative i calitative ntre
persoan i alte persoane din mediu?
Are persoana un program sau alte activiti?
CONCLUZII
Nu exist un tratament general i ntotdeauna valid al
automutilrii dar cel mai bun tratament este probabil unul
mixt cu medicaie i terapie comportamental, precum i
mbuntirea mediului persoanei; tratamentul cu medicaie
trebuie s fie bazat pe o examinare intensiv a tipului de
comportament automutilant precum i pe cunotine despre
medicaia acestui tip de comportament de la psihiatrii care
au mult experien cu aceste probleme. Cel mai bun
tratament este bazat pe o observare adecvat i profesional
a comportamentului n cooperare cu ngrijitorii i specialitii.
Observaiile scrise ct i cele video sunt instrumente
adecvate pentru observarea i analiza comportamentului
automutilant.
Odata cu descoperirea cauzei care duce la apariia
automutilrii se pot organiza principiile i paii terapeutici
ce urmeaz a fi urmai.
338
BIBLIOGRAFIE
1. Grossman H. J., Classification in mental retardation,Washington: American Association on Mental
Deficiency, 1983, 22-33.
2. Marsh D.T., Families and mental retardation: new
directions in professional practice, New York: Praeger,
1992, 19-30.
3. Nirje B., The normalization principle and its
management implications. In: R. Kugel, W.
Wolfensberger, Changing patterns in residential
services for the mentally retarded, Washington:
Government Printing Office, 1969, 89- 150.
4. Nisbet J., Natural Supports in school, at work and in
the community for people with severe disabilities,
Baltimore, 1992, 150-179.
5. Zigler E., Hodapp R.M., Understanding mental retardation, Cambridge University Press, 1986, 147-200.
RADIOLOGIA N ART I N ARHEOLOGIA MODERN

RADIOLOGY IN ART AND MODERN ARCHAEOLOGY
Ciprian-Radu ofariu, Simona ofariu
SUMAR
Majoritatea specialitilor este de acord cu complexitatea identificrii i conservrii operelor de art. Identificarea este apanajul experilor, n timp ce conservarea
este ncredinat capacitii tehnice i muzeografice a
restauratorilor i conductorilor muzeelor, dar n ultimele
decade criticii, conservatorii i restauratorii au primit un
ajutor substanial prin adoptarea metodelor fizico-chimice
de analiz.
Cea mai fructuoas dintre aceste metode este
examinarea radiologic. Radiografia clasic sau digital,
plan sau stereoscopic sau imagistica secional cu
reconstrucie tridimensional sunt de mare ajutor la ilustrarea strii de conservare, a bazelor i tipurilor de culori
folosite, a straturilor protectoare i a celor pregatitoare
ale picturilor, putnd descoperi imagini care au fost pictate
iniial pe acelai suport.
Analiza radiologic contribuie la studiul pieselor de
ceramic putnd evidenia zonele de alipire a fragmentelor
vaselor restaurate.
Dar cea mai spectaculoas metod de cercetare imagistic o constituie computer tomografia cu reconstrucie
tridimensional. A se vedea examinarea mumiei faraonului
Tutankamon, urmat de reconstituirea feei cu ajutorul
unui soft specializat de mai multe echipe independente de
cercettori, care au ajuns la acelai rezultat.
Cuvinte cheie: radiologie, CT, opere de art.
ABSTRACT
Everybody agrees about the complexity of the
problem of identifying and conserving works of art.
Identification is the task of experts both official and private,
while conservation is entrusted to the technical and
museological capacities of museum directors and
restorers, but in the last decades critics, consevators and
restorers have been greatly assisted by the
chemico-physical means of analysis.
The most fruitfull of these various methods is the
radiological examination. Classical or digital radiography,
plane, stereoscopical, or 3D reconstruction images are
very helpfull to reveale the state of conservation, bases
and colours types, preparatory and protective layers of
pictures, to discover images which already had been
painted on the same canvas.
Radiografic analysis can contribute to the study of
ceramics bringing to light cracks invisible to the naked eye.
But the most spectacular radiologicals research
method is CT scan with 3D reconstruction. See the
examination of Tutankhamens mummy, realised in Cairo,
at 8 march 2005, followed by his face image reveals

through a performant software.
Key words: radiology, computed tomoraphy, works
of art.
Radiologia digitala i imagistica secionala se numara
printre metodele de cercetare moderna, prin care personajele
i faptele unor lumi demult apuse, scoase la lumina cu ajutorul arheologiei, sunt readuse la viaa cu o surprinzatoare
acuratee.
O disciplina considerata a fi dedicata diagnosticarii
diverselor afeciuni ale aparatelor i sistemelor fiinelor
vii, capata un caracter de universalitate, fiind utila nu doar
medicilor, fizicienilor, inginerilor, ci i istoricilor, arheologilor, restauratorilor, muzeografilor, artitilor.
nca de la jumatatea secolului trecut, radiologia clasic
i-a adus un aport nsemnat n restaurarea picturilor,
editndu-se cataloage speciale cu radiografii ale unor opere
de arta celebre. Radiografia a oferit informaii preioase
referitoare la suportul picturii: pnza, lemn, sticla, mozaic,
fresca, metal (tipul, textura, pregatirea, acoperirea defectelor naturale, refolosirea aceleiai pnze prin suprapictare),
la culorile folosite (pn la utilizarea vopselelor acrilice cu
atenuare sczut a fasciculului de raze X, culorile compozite
rezultau din amestecului diverilor pigmeni de baz avnd
n compoziia chimic elemente cu numr atomic mare: Pb,
Zn, Ag, Cd, Fe, ce absorb intens fasciculul incident). De
asemenea imagistica a furnizat date ce au permis
autentificarea unor opere sau descoperirea unor falsuri.
n aceeai masura a beneficiat de aportul radiologiei
clasice i arheologia, majoritatea pieselor descoperite fiind
radiografiate pentru obinerea de date referitoare la
compoziie, structura, defecte i nu n ultimul rnd pentru
identificarea i restaurarea unor artefacte asupra carora
i-au pus amprenta trecerea timpului, condiiile climatice
i fizico-chimice ale situsurilor.
Pentru radiografierea picturilor sunt necesare aparate
Rntgen de mica putere ce permit setarea unor regimuri
cuprinse ntre 10-50 kV, 80-160mAs, rezultnd o
penetrabilitate adecvata suportului (pnza-lemn) i a unei
intensitai optime obinerii unei imagini de buna calitate.
Formarea imaginii radiografice, fie de tip clasic sau
digital, este dependent de proprietile razelor X:
1. sunt unde electromagnetice;
2. se raspndesc sferic din punctul din care sunt emise
proiecie conic a fasciculului dimensiunile
imaginii rezultate sunt mai mari dect cele ale obiectului de radiografiat;
3. se propag n linie dreapt cu viteza luminii;
4. intensitatea lor scade cu ptratul distanei;
339
5. penetrabilitatea lor este invers proporional cu

lungimea de und;
6. se absorb i se emit n cuante de energie, caracteristice
fiecrui element;
7. sunt absorbite n corpurile prin care trec, atenuare direct
proporional cu densitatea corpului de examinat, cu
numarul atomic la puterea a patra i cu lungimea de
und a fasciculului de raze X la puterea a treia;
8. determin fenomenul de luminiscen (fluorescen i
fosforescen) al unor compui chimici: sulfur de zinc,
de cadmiu
9. determin efecte fotosensibile-reduc bromura de argint
la argint metalic
10. ionizeaz gazele prin care trec i produc alterri ale
materiei vii.
Imaginea radiologic a unui obiect radiografiat este
mrit, iar dac fasciculul cade n inciden oblic este i
deformat.
Creterea tensiunii determin creterea penetrabilitii
razelor X, iar creterea intensitii incumb creterea
luminozitii imaginii.
Pentru ca o imagine radiografic s fie de bun calitate
trebuie respectate anumite reguli:
razele s fie produse de un focar ct mai mic;
distana focar obiect s fie ct mai mare iar cea
dintre obiect i film/receptori s fie ct mai mic;
raza central s fie perpendicular pe film iar planul
obiectului de examinat s fie paralel cu filmul.
Formarea imaginii radiografice clasice se bazeaz pe
efectul fotosensibil al razelor X: catalizarea unei reacii
chimice de reducerea a bromurii de argint la argint metalic.
Filmele folosite n art au n general dimensiunea de 30/
40cm. Dac n medicin densitatea filmelor este de 1-1.5, iar
n radiografiile de uz industrial ea variaz ntre 1.5 -2, trebuie
menionat c filmele destinate radiografierii operelor de art
au o densitate cuprins ntre 0.7-1 (la o doz de 0.3-0.4 r)
pentru a mpiedica o nnegrire accidental a acestora.
Arturo Gilardoni mparte operele de art destinate
radiografierii n patru grupe n funcie de regimul necesar
obinerii unor imagini de bun calitate:
I. Grupa pieselor cu minim atenuare a fasciculului de
raze X, nalt transparente, necesitnd tensiuni joase
ntre 5 i 30 kV: timbre, imprimate, schie, carton,
pnze preparate cu gesso sau carbonat de calciu i
pictate n culori acrilice sau pastelate.
II. Grupa pieselor cu atenuare medie a fasciculului de
raze X, mediu transparente, necesitnd tensiuni
Fotografie
340
medii ntre 30 i 80 kV: picturi pe suport de lemn

preparate cu un strat gros de gesso, sculpturi n lemn,
ceramic, mumii. Cu 80 kV se pot radiogtrafia opere
din lemn gros de peste 40 cm.
III. Grupa pieselor cu atenuare crescut a fasciculului de raze
X, puin transparente, necesitnd tensiuni mari ntre
80 i 250 kV: artefacte din lemn masiv, mumii n sicriu
de lemn, sculpturi n metal i n general piese metalice.
IV. Grupa pieselor cu atenuare foarte mare a fasciculului
de raze X, foarte puin transparente, necesitnd aparate
Rntgen de foarte mare putere capabile s dezvolte
tensiuni ntre 250 i 1000 kV: marmur, sculpturi n
metal masiv.
n principiu orice pictur are patru straturi:
I. Suportul sau baza: pnz, lemn, sticl, carton, cupru.
II. Stratul de gesso sau carbonat de calciu n amestec cu
diferii liani, cu care se prepar suportul.
III. Culorile.(vezi tabloul de mai jos).
IV. Stratul protector transparent: diverse lacuri.
Precizam anterior c atenuarea fasciculului de raze
X este direct proporional cu densitatea corpului de
examinat, cu numrul atomic la puterea a patra i cu lungimea de und a fasciculului de raze X la puterea a treia.
Iat de ce compoziia culorilor este important n ceea ce
privete aspectul radiografic al operelor de art. Cu ct
numrul atomic al pigmentului i concentraia sa sunt mai
mari, cu att mai mult culoarea respectiv va fi mai bine
definit pe imaginea radiografic.
Standardul n radiografierea picturilor se obine cu
urmtoarele constante: intensitate 10mA, timp de
expunere 1 min., distana focar film 1metru i tensiunea
corespunztoare obinerii unei doze de 0.4 r pentru un film
de 0.7 1 densitate de 30/40cm. Corespunde unei
intensiti de 0.4r/min.
Radiografia cu contrast crescut se obine prin creterea
timpului de expunere la 5 minute, rezultnd o intensitate de
4r/5min=0.08r/min. Se utilizeaz n special pentru piesele
cu suport subire: timbre, picturi efectuate cu vopsele acrilice
sau pentru studiul de detaliu n cadrul aceleiai picturi.
Radiografia cu contrast sczut necesit un kV nalt i
timp redus de expunere. Se utilizeaz n cazul pnzelor
compozite de mari dimensiuni pentru a obine o densitate
relativ omogen.
Imagine radiografic standard, cu contrast crescut i
sczut al operei lui Giulio Romano: Petrecerea lui Apollo
cu muzele, pictur n ulei pe lemn, Palazzo Pitti-Florena.
(A. Giraldoni):
Rg. standard
Tabel cu compoziia i absorbia pigmenilor de baz (Gilardoni, Orsini, Taccani):

Culoare
Nume
Compoziia chimic
Absorbia razelor X
Alb
Alb argintiu
Carbonat de Ag, Pb
Intens
Alb zapad
Carbonat de Pb
Intens
Alb de zinc
Oxid de Zn
Crescut
Alb de China
Oxid de Zn
Crescut
Alb ciment
Carbonat de Ca
Medie
Galben Crom
Cromat de Pb
Intens
Galben Cadmiu
Sulfit de Cd
Crescut
Galben Zinc
Cromat de Zn
Crescut
Galben Ocru
Oxid de Fe, alumin
Crescut Medie
Gamboge
Gamboge-rin (organic)
Slab
Galben lac
Lac organic
Slab
Galben Marte
Oxid de Fe
Intens
Galben ters
Pb antimonide
Intens
Galben Massicot
Oxid de Pb
Intens
Galben Aurora
Sulfit de Cd
Crescut
Rou plumb
Oxid de Pb
Intens
Rou Veneian
Oxid de Fe
Medie
Vermiliom Chinovar
Sulfid de Hg
Intens
Carmin
Lac organic
Slab
Roz, Maro, Purpuriu pale
Organice
Slab
Rou nchis
Oxid de Fe, alumina
Crescut Medie
Maro Florena
Cianat de Cu
Crescut
Maro Marte
Oxid de Fe
Medie
Maro de Prusia
Cianat de Fe
Medie
Sepia
Organic
Slab
Bistre
Organic
Slab
Bitum
Organic
Slab
Ciel
Stanat de Co
Crescut
Cobalt
Aluminat de Co
Medie
Ultramarin
Sulfit de Na
Medie
Albastru de Prusia
Cianat de Fe
Medie Crescut
Indigo
Organic
Slab
Violet Cobalt
Fosfat de Co
Medie
Violet Marte
Oxid de Fe
Medie Crescut
Violet mineral
Fosfat de Mg
Medie
Verde Smarald
Arsenat de Cu
Crescut
Galben i Oranj
Rou
Maro
Albastru
Violet
Verde
Verde Crom
Oxid de Cr
Medie
Verde Cobalt
Oxid de Co, oxid de Zn
Crescut
Verde lac
Organic
Slab
Negru/Gri
Negru Ivoriu
Fosfat de Ca organic
Mediu
Negru/Gri
Negru Fier
Oxid de Fe
Medie Crescut
Negru Bleu
Organic
Slab
Negru strlucitor
Organic
Slab
Negru Carbon
Organic
Slab
Diverse nuane
Organic
Slab
Culori acrilice
341
Rg. cu contrast crescut
Rg. cu contrast sczut
Radiografii efectuate de echipa Prof. Arturo Gilardon

Radiografia standard a Treimii aparinnd colii lui Bernardo Daddi muzeul Poldi-Pezzoli din Milano arat
o stare de conservare precar, urmele restaurrii feelor Madonei i pruncului, recondiionarea pnzei pe alocuri.
Fotografia
Rg. Standard (A.G.)
Portret de femeie de Jacopo Negretti (Palma il Vecchio) muzeul Poldi-Pezzoli din Milano. n pofida aparenelor,
imaginea radiografic (A.G.) arat o stare de conservare deplorabil. Poriuni ale operei originale alterneaz cu zone repictate.
342
n contrast cu pictura anterioar, radiografia standard a Portretului unui misionar a lui Giuseppe Ribera
(Spagnoletto) A. G. arat o bun stare de conservare cu vizualizarea texturii pnzei.
Radiografierea Autoportretului lui Rembrandt a oferit o surpriz: evidenierea unui cap de femeie pictat anterior.
Staatliche Kunstsammlungen Kassel. (A.G.)
i Titian a recurs la metoda repictrii pnzei, probabil nefiind mulumit de primul rezultat al imortalizrii chipului
ambasadorului Franei, DAramont. Castello Sforzesco-Milano.
343
Imaginea digital este rezultatul transformrii undei

electromagnetice n impuls electric cu ajutorul unor
fotodiode. Intensitatea atenurii fasciculului de raze X ce
a traversat obiectul de examinat este cuantificat i ilustrat
prin codificarea n diverse nuane de gri. Atenuarea intens
apare n nuane de gri apropiate de negru. Imaginea este poziionat convenional, structurile dense apropiindu-se de alb.
O imagine digital este o funcie matriceal
cuantificat spaial (plan sau tridimensional n cazul
computer tomografiei) ct i ca intensitate (scala de gri).
Preprocesarea unei imagini digitale implic o succesiune de etape: achiziie (cu sau fr control automat al
expunerii-AEC), pozitivarea imaginii negative, ajustarea
automat a parametrilor (luminozitate, contrast), conversia
n format imagine (DICOM) i stocarea ei, precum i a
parametrilor de achiziie, ntr-o staie de prelucrare ncorporat n aparat. Controlul automat al expunerii reprezint
corelarea mai multor parametrii presetai: tensiune,
intensitate, tip de focar, n funcie de caracteristicile
obiectului de cercetat.
Postprocesarea este apanajul examinatorului i const
n modificrile pe care le poate suferi orice imagine digital
ajustarea luminozitii, contrastului, zoom, decupare,
conversia n alt format (jpeg, tiff, bmp, png, avi).
Postprocesarea permite i reconstituirea din imaginea
primordial negativ a unei imagini pozitive diferite, dup
ali parametri presetai/alei de ctre operator (tensiune,
intensitate). n cazul unor obiecte de examinat de
dimensiuni mai mari dect capacitatea de colimare/recepie
a aparatului, obiectul poate fi reconstituit dac a fost expus
cu aceeai parametri i la aceeai distan fa de film/
receptor, cu ajutorul unor softuri specializate produse de
Foto nainte de restaurare
firma constructoare (n general costisitoare) sau diverse

softuri existente pe piaa. Staiile de prelucrare a imaginilor,
ncorporate n aparate permit efectuarea unor reconstrucii
tridimensionale n cazul CT-ului i RM-ului. (Computer
tomografiei i Rezonanei Magnetice).
Un alt avantaj major al acestei tehnici digitale l
constituie facilitile de transmitere la distan n interiorul
instituiei (intranet) sau prin internet la deprtare, precum
i stocarea facil, arhivele mamut fiind nlocuite de un raft
de CD-uri, DVD-uri, sau discuri optice de mare capacitate
(terrabii). Tehnica digital se asociaz cu printarea pe orice
tip de suport i n special cu filmele termosensibile.
Apariia imaginii radiografice digitale i a imagisticii
secionale (CT, IRM) a produs o adevarata revoluie nu
numai n medicina, ci i la nivelul tiinelor conexe pe care
le deservete ca metoda de cercetare.
Radiografia digitala, cu numeroasele avantaje n
prelucrarea imaginii, este superioara celei clasice daca luam
n calcul posibilitatea radiografierii unor structuri mai mari
dect un film de 30/40 cm i reconstituirea ntregului prin
soft; evidenierea unor detalii prin simpla reglare a marimii,
contrastului sau luminozitaii, sau prin prelucrarea imaginii
originale (imaginea sursa) cu ali parametrii de postprocesare. Posibilitatea transmiterii n timp real la distana prin
intranet sau internet i examinarea de catre specialiti consacrai n anumite domenii, precum i stocarea facila de mare
capacitate confera un avantaj considerabil imaginii digitale.
Imaginile de mai jos sunt elocvente n ceea ce privete
munca n echip radiolog-restaurator, imaginea radiografic finit rezultnd din compunerea mai multor
radiografii ale acestei icoane ale crei dimensiuni depesc
limitele unui film de 30/40 cm.
Radiografie
Deisis (tempera) din colecia Schitului Sub Piatr, comuna Slciua, jud Alba.
Restaurare: C.N.M. ASTRA Sibiu laboratorul restaurare pictur. Fotografii ansamblu fa nainte i dup
restaurare, radiografie.
344
Foto post restaurare

Reconstituirea pieselor puzzle-ului nu este totdeauna o operaiune facil n lipsa unui soft dedicat:
Deisis (reconstrucie din 6 imagini radiografice).

C.N.M. ASTRA Sibiu laboratorul restaurare pictur.
n literatura de specialitate circula numeroase polemici
referitoare la calitatea filmului clasic n comparaie cu filmul
matriceal. Trebuie sa subliniem faptul ca rezoluia deosebit
de mare a imaginii digitale obinuta de aparatele de ultima
generaie este comparabila cu acurateea filmului clasic i
diferenele imperceptibile ochiului examinatorului.
Avantajele i limitarile radiografiei digitale sunt ilustrate de imaginile de mai jos a doua artefacte neprelucrate,
aflate ntr-o stare avansata de degradare cu numeroase

impuritai aderente, aduse direct de pe antier cu supoziia
de a fi monede, pentru a fi radiografiate.
n cazul primului artefact conturul rotund si aspectul
plat au ntarit supoziia ca ar fi o moneda, iar postprocesarea
a reliefat suficiente repere ce permit catalogarea monedei
de catre un numismat cu experiena naintea restaurarii.
Pentru anumite artefacte intens degradate, aspectul
345
radiologic poate constitui singura

marturie a imaginii lor, masurile de
curare putnd duce la degradarea
acestora.
Al doilea artefact, datorita depunerilor radioopace i degradarii
avansate, nu a putut furniza date suplimentare elocvente

n urma prelucrrii imaginii (exceptnd un contur rotund,
bine delimitat) i probabil masurile de restaurare nu vor
avea rezultatul scontat.
Brukenthal Museum
Brukenthal Museum
Imagistica secional cu reconstrucie tridimensional, combinat cu cercetarea multidisciplinar: antropologi,
anatomo-patologi, legiti, bio-chimiti, informaticieni, detectivi, a revoluionat cercetarea, aducnd la lumin figuri i
lumi demult apuse cu o acuratee apropiat de realitatea unor milenii trecute. Se pot preciza detalii ale fizionomiei
persoanei, date legate de alimentaie, mbrcminte, ocupaii, diverse afeciuni congenitale sau dobndite. Uneori se
poate decela cauza morii unor personaje celebre, sau se pot infirma legende sau ipoteze vehiculate privitoare la aceasta.
Scanarea la 8 martie 2005 a mumiei faraonului Tutankhamun, 1333-1323 BC, (Tutankhaton Imaginea vie a lui
Aton, Tutankhamun Hekaiunushema, Imaginea vie a lui Amun, conductorul Heliopolisului de Sus, Nebkheperure,
Stpnul creaiilor lui Re) aparinnd dinastiei a XVIII-a, frate sau fiu al lui Amenhotep al IV-lea (Akenathon-faraonul
care a ncercat s impun egiptenilor religia monoteist la Amarna), a constituit un moment de cotitur n cercetarea
arheologic. S-a putut reconstitui chipul faraonului, s-a putut elucida cauza morii: gangren dup o fractur la genunchiul
stng, infirmndu-se teoria asasinrii (Bob Brier), formulat pe baza interpretrii eronate a unor informaii incomplete
furnizate de imaginea radiografic.
346
n concluzie radiologia fie clasic sau digital reprezint una dintre metodele de cercetare devenite indispensabile artei, iar imagistica secional constituie puntea prin
care lumi i epoci demult apuse se desfoar aievea n
faa noastr asemenea ecranizrilor cinematografice.
BIBLIOGRAFIE
1. Gilardoni A., Orsini R. A., Taccani S.-X-rays in art,
Gilardoni S.p.a.,1977;
2. Gugliotta G., A New Look at King Tut Washington

Post Staff Writer Wednesday, May 11, 2005;
3. Handwerk B., King Tuts New Face: Behind the
Forensic Reconstruction National Geographic News,
May 11, 2005;
4. Rdulescu D., Radiologie medical, vol. 1, 2, Litografia
I.M.F., Cluj Napoca,, 1989
347
STUDII
ANALIZA MAMELOR DESCOPERITE I ACUZATE DE
PRUNCUCIDERE N JUDEUL MURE 1982-2003
THE ANALYSIS OF MOTHERS DISCOVERED AND
ACCUSED OF INFANTICIDE IN THE COUNTY OF MURE (1982-2003)
V. Hdreanu
Disciplina de Medicin Legal, U.M.F. Tg. Mure
REZUMAT
n acest studiu ne propunem s facem o analiz
retrospectiv a mamelor care au fost descoperite i acuzate
de organele de anchet penal c au nscut i ulterior
i-au ucis propriul copil nou-nscut. Analiza o facem pe
o perioad de 22 ani (1982-2003) pe cazurile descoperite
n judeul Mure i analizm vrsta mamelor, mediul de
provenien i statutul social.
Cuvinte cheie: pruncucidere; mam pruncuciga.
SUMMARY
In this study we aim to make a retrospective analysis
of mothers that were discovered and accused by the judicial
investigations of having given birth and later murdering
their awon new born child.
The analysis covers a period of 22 years (1982-2003)
on the cases discovered in the Mure county. We analyse
the mothersage, the social environement they come from
and their social status.
Key words: infanticide; infanticide mother
INTRODUCERE
Uciderea unui copil svrit imediat dup natere
este un omor, prin urmare o infraciune n cazul creia fptuitorului nu i se cere o calitate special.(1,3) Acest omor
este pedepsit mai uor atunci cnd persoana care svrete
fapta este mama copilului, omor calificat. Prin urmare,
calitatea de mam este o circumstan personal, care poate
atrage fie o agravare fie o atenuare a omorului. (2,4,5,7)
MATERIAL I METOD
Am efectuat un studiu retrospectiv al cazurilor de
pruncucidere nregistrate la I.M.L. Tg. Mure ntre anii
1982 2003, pentru cazurile care s-au produs i au fost
depistate n judeul Mure. Am analizat numrul mamelor
care au fost descoperite i acuzate de ctre organele de
anchet c i-ar fi ucis copilul nou-nscut imediat dup
natere. n acest scop am ntocmit o fi de studiu unde
am urmrit 3 parametri: vrsta, mediul de provenien i
starea civil a mamelor care au fost descoperite.
Datele necesare le-am cules din rapoartele de autopsie
medico-legal ntocmite nou-nscuilor autopsiai i din
rapoartele de expertiz medico-legal psihiatric acolo
unde au fost descoperite mamele copiilor. Rezultatele le-am
comparat cu alte studii similare din ara noastr.(6,7,8)
348
REZULTATE I DISCUII
ntre anii 1982 2003 la I.M.L. Tg. Mure s-au
nregistrat un numr de 106 autopsii medico-legale pentru
pruncucidere. Din aceste cazuri au fost descoperite doar
35 de mame (33,02%). La mamele care au fost descoperite,
examinarea medical a pus n eviden urme ale naterii
recente i dac ele nu au putut prezenta copilul nou-nscut,
au fost acuzate ulterior, de ctre organele de cercetare i
urmrire penal de comiterea infraciunii de pruncucidere.
Numrul mare al mamelor care nu au fost descoperite
71 (66,98%) credem c se datoreaz faptului c, marea
lor majoritate i-au ucis i abandonat nou-nscuii dup
natere n locuri izolate (pduri, cmp, linii ferate, containere i gropi de gunoi), cu scopul de a nu fi descoperii
sau dac sunt descoperii acest lucru s se ntmple la un
timp ct mai ndeprtat de momentul naterii, perioad n
care s dispar toate semnele naterii recente.
a) Vrsta femeilor aflate n cercetarea organelor judiciare, variaz n limite foarte largi, cuprins ntre 16
ani, vrsta minim i 43 ani vrsta maxim, vrsta
medie a femeilor fiind 22 ani. Merit de menionat
procentul minorelor (16 18 ani), care n statistica
noastr ating un procent de 19,4% (7 cazuri), procent
aproape identic cu cel constatat de M. Minovici (8) n
statistica sa (18%) dar aproape de 3 ori mai mare ca
procentul de 7% a minorelor din statistica lui M.
Dressler (6). Dintre cele 7 minore toate au fost necstorite, 6 mame au provenit din mediul rural i numai
una singur din mediul urban.
Dintre mamele descoperite i acuzate de pruncucidere
18 femei (51,43%) au fost primipare, din acestea cele mai
multe 16 au fost necstorite (45,71%) i doar dou
cstorite (5,71%). Restul de 17 femei (48,57%) au fost
multipare, cu 2 la 5 nateri n antecedente.
O analiz comparativ a pruncucigaelor identificate,
cu vrsta pn la 16 ani, constatm c Dressler gsete un
procent de 5,8% (chiar o copil de 13 ani), n timp ce n
statistica noastr acest procent este de 2,78% (o singur
feti de 16 ani); Cele mai multe mame sunt ntre 17 i 20
de ani, deci tot fete foarte tinere. Procentul acestor
pruncucigae este de 34,29% (12 cazuri), din care 3 provin
din mediul urban i 9 din mediul rural, toate necstorite.
n statistica lui M. Dressler (6) procentul acestor mame
tinere, este mai mic cu 7,53% (25,8%).
ntre 21 25 ani femeile din statistica noastr, ajung

la un procent de 17,14% (6 cazuri) jumtate din mediul
rural i jumtate din mediul urban. n statistica lui Dressler
procentul acestor mame este mai mic cu 6,66% (10%).
Analizate mpreun aceste categorii de vrst putem
concluziona c peste jumtate din pruncucigae (19 femei
= 54,29%) au vrsta ntre 16 25 ani, 13 provenind din
mediul rural (37,14%) i 6 din mediul urban (17,14%).
n urmtoarea grup de vrst ntre 26 30 de ani am
constatat un procent de 14,29% (5 cazuri), 3 din mediul
urban i 2 din mediul rural. n statistica lui Dressler, n aceast
grup de vrst, procentul este de 3 ori mai mic (4%).
n grupa de vrst 31 35 ani, procentul este mai
mare la noi 14,29% (5 cazuri) i mai mic la Dressler (3%).
Peste vrsta de 35 ani am gsit 3 cazuri (8,57%), n timp
ce Dressler gsete un procent mai mic, de 4,2%. Merit
subliniat faptul c n statistica lui Dressler numrul
pruncucigaelor este mai mare pn la vrsta de 25 ani, dup
care scad treptat paralel cu vrsta, pentru ca n statistica noastr
aceast descretere s nceap dup vrsta de 35 ani.
La 3 femei (8,57%) nu am gsit menionat vrsta
mamelor acuzate de svrirea acestei infraciuni.
b) Cu privire la mediul de provenien a pruncucigaelor descoperite, constatm c din cele 35 femei, cele
mai multe 24 (68,57%) au provenit din mediul rural i
doar 11 (31,43%) din mediul urban. Pn la vrsta de
25 ani raportul este i mai elocvent, de 3 femei din
mediul rural la una din mediul urban (14/5). Majoritatea pruncucigaelor au fost ntre 16 25 ani (19
cazuri 54,29%) din care cele mai multe 37,14% (13
cazuri) sunt din mediul rural, i 6 cazuri (17,14%) din
mediul urban. Dup vrsta de 25 de ani, numrul
pruncucigaelor atinge procentul de 37,14% (13
cazuri) i aici cele mai multe mame sunt din mediul
rural (9 cazuri = 25,71%) i numai 4 femei (11,43%)
din mediul urban. La acest parametru nu am gsit date
comparative n literatura conspectat.
c) Referitor la starea civil a femeilor implicate n aceste
infraciuni, constatm c din cele 35 femei descoperite,
16 femei (45,71%) au fost cstorite, 18 femei (51,43%)
au fost necstorite iar la una dintre femei (2,86%) nu
se precizeaz starea civil.
Pn la vrsta de 21 de ani, nici o mam nu a fost
cstorit (14 cazuri) realiznd un procent de 40%. ntre
22-43 ani, din cele 18 pruncucigae, majoritatea sunt
cstorite (14 cazuri 40%). Dac urmrim starea civil a
mamelor nainte i dup revoluia din 1989, constatm c
nainte de 1990, procentul pruncucigaelor necstorite i
cstorite este identic (6 cazuri 17,14%); dup 1989
procentul difer, sunt mai multe femeile necstorite 34,29%
(12 cazuri) fa de cele cstorite (28,57% 10 cazuri).
Comparnd statistica noastr cu a lui M. Minovici
(8) constatm c la acesta femeile necstorite ating
frecvena cea mai mare (70%) n timp ce la noi sunt ntr-un
procent cu aproximativ 18,5% mai mic, atingnd 51,43%.
Numrul femeilor cstorite n statistica noastr depesc
de 2 ori (45,71%), procentul gsit de Minovici de 22%.

Vduvele n statistica noastr nu figureaz, Minovici le
afl n 8% din pruncucigae. Comparnd statistica noastr
cu cea a lui Dressler (6) constatm c la acesta la un numr
foarte mare de pruncucigae 42% nu se menioneaz starea
civil a mamelor, ca i la noi predomin femeile necstorite comparativ cu cele cstorite, dar n procente mai
mici dect ale noastre. n datele noastre statistice am gsit
doar 3 categorii menionate: femei cstorite, necstorite i
nemenionarea strii civile n timp ce la Minovici i Dressler
am gsit n plus femei vduve, concubine i divorate.
CONCLUZII
1. Din analiza datelor prezentate putem concluziona c
majoritatea femeilor implicate n comiterea faptelor
de pruncucidere sunt femei tinere, cu vrsta cuprins
ntre 16-25 ani, unele minore, iresponsabile penal, lucru
care ne permite s afirmm faptul c, aceste femei au o
insuficient pregtire moral i sexual, mai pregnant
n mediul rural, unde aceste aspecte sunt neglijate.
2. Descoperirea ntr-un numr mai mare a femeilor pruncucigae n mediul rural, credem c a fost favorizat de
faptul c n mediul rural gradul de civilizaie este mai
sczut iar condiiile de via mai precare, informaia
circul mai repede deoarece numrul populaiei este
mult mai mic, n comparaie cu populaia urban.
3. Considerm c starea civil a mamei pare s joace un
rol negativ n rndul femeilor tinere i foarte tinere
mai ales minore, care sunt influenate n faptele lor de
neligitimitatea sarcinei, de greutile care sunt obligate
s le ntmpine ulterior prin naterea unui copil.
4. Apreciem c dificultatea n descoperirea femeilor pruncucigae const n faptul c aceste femei n marea lor
majoritate fiind necstorite i ascund sarcina, evit s
fie luate n evidena medicului de familie, nasc singure
dup care i abandoneaz copilul nou-nscut n locuri
retrase, ascunse pentru a fi ct mai greu de gsit.
BIBLIOGRAFIE
1. Beli V., Tratat de Medicin Legal, Vol. I., Editura
Medical, Bucureti, 1995, p.156-172.
2. Beli V., Tratat de Medicin Legal, Vol. II., Editura
Medical, Bucureti, 1995, p. 391-432.
3. Boroi A., Infraciuni contra vieii, Editura Naional,
1966, p.154.
4. Cora M.,Aspecte teoretice n materia infraciunii de
pruncucidere/ Dreptul, 2003, Nr. 5, p.126.
5. Constantin R., Drghici P., Ioni M., Expertizele
mijloc de prob n procesul penal, Editura Tehnic,
Bucureti, 2000, p. 72.
6. Dressler M. L., Valoarea i limitele investigaiilor
medico-legale n pruncucidere. Tez de doctorat.
Institutul de Medicin i Farmacie Iai, 1978.
7. Florea M., O nou viziune juridic i medico-legal
asupra pruncuciderii. Tez de doctorat, Universitatea
de Medicin i Farmacie GR. T. POPA Iai, 2005.
8. Minovici M., Tratat complet de medicin legal, vol.
I, Bucureti, SOCEC & Co, 1928
349
COMPARAREA TEHNICILOR DE EVALUARE

A DISFUNCIEI ENDOTELIALE
COMPARISON OF DIAGNOSIS METHODS
IN ENDOTHELIAL DYSFUNCTION
Dan-Florin Filip, Voica Eugenia Pop, Aurel Lazr, Adriana Toadere
Facultatea de Medicin i Farmacie, Universitatea din Oradea
Spitalul Clinic Judeean
Obiective: Scopul prezentului studiu a fost compararea i verificarea eficienei velocitii undei de puls
(PWV) i a microalbuminuriei (MA) ca tehnici de evaluare
a disfunciei endoteliale (DE).
Context: Disfuncia endotelial este un concept nou,
insuficient studiat, cu implicaii multiple i majore n
patologia cardio-vascular.
Metode: Fiecruia din cei 102 subieci alei la ntmplare i s-a determinat PWV i MA, apoi s-a efectuat examinarea de referin msurarea ecografic a grosimii intim-medie
carotidian (GIM). S-a alctuit cte un tabel de contingen
tip 2x2 pentru fiecare metod, calculndu-se ulterior mai muli
coeficieni statistici. n cazul PWV, pentru optima alegere a
limitei de susinere a DE s-a utilizat o curb de tip ROC.
Rezultate: PWV. Limita de susinere a DE determinat statistic a fost 8,4 m/s. Sensibilitate (Se)=90,9%,
Specificitate (Sp)=70%, Coeficient Youden (Y)=2,609,
Valoare predictiv pozitiv (VPP)=45,4%, Valoare
predictiv negativ (VPN)=96,5%, Indice de acuratee
(K)=12,97. MA. Se=76,2%, Sp=91,4%, Y=2,676,
VPP=69,5%, VPN=93,7%, K=11,03. Pentru compararea
global a celor dou teste s-a utilizat validitatea (V=1,02).
Concluzii: PWV i MA sunt dou metode de evaluare
a disfunciei endoteliale cu o putere statistic rezonabil.
Acestea pot fi utilizate cu ncredere de ctre clinician, mai
ales n ceea ce privete valoarea predictiv negativ. Este
recomandat ca folosirea PWVi MA s se fac mpreun
sau alturi de alte tehnici i nu individual fiecare.
Cuvinte cheie: disfuncia endotelial, velocitatea
undei de puls, microalbuminura, grosimea intim-medie
carotidian
Objective: The purpose of this study was to compare

and verify the efficiency of pulse wave velocity (PWV)
and microalbuminuria (MA) as techniques for evaluating
endothelial dysfunction (DE).
Context: Endothelial dysfunction is a new concept,
not properly studied with multiple and major implication
in cardio-vascular pathology.
Methods: To each of the 102 subjects choosen
randomly we determined PWV and MA and then we
performed the standard examination echographyc
measurement of the intima-media thickness (GIM). We
draw up a 2x2 type affinity table for each method, then we
calculated several statistical coefficients. In case of PWV,
in order to choose the most propition limit for asserting
DE we utilized a ROC type diagram.
Results: PWV. The limit for asserting DE statistically
calculated was 8,4 m/s. Sensibility (Se) = 90,9%; Specificity
(Sp) = 70%; Youden Coefficient (Y) = 2,609; Positive
Predictive Value (VPP) = 45,4%; Negative Predictive Value
(VPN) = 96,5%; Accuracy Index (K) = 12,97. MA. Se =
76,2%; Sp = 91,4%; Y = 2,676; VPP = 69,5%; VPN =
93,7%; K = 11,03. For comparing the overall value of the
two methods we utilized the Validity (V) = 1.02.
Conclusions: PWV and MA are two methods for
assessing endothelial dysfunction with a reasonable statistical
power. This methods are reliable for the clinicians use
especially regarding their negative predictive value. It is
recommended to use PWV and MA simultaneously or with
other techniques and not individually.
Key words: endothelial dysfunction, pulse wave
velocity, microalbuminuria, intima-media thickness
n prezent, disfuncia endotelial (DE) este definit

ca o perturbare generalizat n cadrul tuturor mecanismelor
homeostatice dependente de endoteliu (diminuarea
produciei sau disponibilitii NO, dezechilibre ntre
contribuiile diferitelor substane secretate de endoteliu,
fie ele cu efect relaxant sau constrictor, antiproliferativ sau
proproliferativ, antitrombotic sau protrombotic) (1).
Implicaiile DE n patologia cardio-vascular, i nu numai,
sunt multiple i de importan colosal. Ateroscleroza,
hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic,
hipertensiunea pulmonar sunt afeciuni care recunosc n
mecanismul patogenetic DE i care prin gravitatea,
complicaiile i impactul lor asupra individului i societii
nu sunt deloc de neglijat.
Totui, DE este un concept nou (utilizat numai n

ultimii 20 de ani) i insuficient studiat. Nici la capitolul
tehnici de diagnostic situaia nu este clar creionat dac
ne gndim c primul protocol serios de examinare al
fluxului mediat de vasodilataie (FMD tehnic
neinvaziv) dateaz doar din 2002 (2), iar tehnicile
invazive (de tipul angiografie coronarian cu infuzie de
substane vasoactive) nu se pot aplica de rutin. Din punct
de vedere al tratamentului, muli clinicieni nici nu iau n
considerare acest concept, adevrat fiind i faptul c
terapia specific este nou i ea, limitat (un singur
inhibitor pentru receptorii endotelinei 1, Bosentan, a fost
aprobat de FDA S.U.A., n 2001 (3)) i n linii mari n
stadiul de cercetare.
350
n consecin, orice studiu care aduce elemente de

noutate sau de clarificare a celor existente este binevenit.
Scopul prezentului studiu a fost compararea i verificarea
eficienei velocitii undei de puls (PWV) i a microalbuminuriei (MA) ca tehnici de evaluare a DE.
MATERIAL I METOD
n studiul de fa, desfurat n perioada ianuarie-iulie
2006, am inclus un eantion de 102 subieci alei prin
extragerea la ntmplare a fielor individuale aflate n
evidena unui medic de familie din municipiul Oradea.
Criteriile de includere au fost vrsta peste 18 ani, absena
diabetului zaharat, a nefropatiilor cu pierdere de proteine,
a condiiilor patologice care evolueaz cu producie
deficitar sau n exces de proteine i efectuarea unui bilan
investigaional n ultimele 6 luni. Fiecare subiect n parte
a fost contactat, i s-a explicat protocolul studiului, i dup
acordarea consimmntului, n ziua urmtoare s-a prelevat
proba de urin i a fost supus msurtorilor, respectiv
cntrire, determinarea nlimii, tensiunii arteriale, PWV,
i la final examinarea de referin, msurarea grosimii
intim-medie carotidiene (GIM). Toate msurtorile s-au
efectuat n Laboratorul de explorri funcionale al Clinicii
de Cardiologie Oradea n condiii standard, cu aceleai
aparate, la distan de minim 8 ore de la ingestia de
alimente, cafea, fumat sau administrare de droguri i la o
temperatur de 222C.
Msurarea tensiunii arteriale s-a fcut n poziia
eznd, dup 10 minute de repaus, la nivelul ambelor brae,
reinndu-se media acestor valori.
Determinarea PWV s-a efectuat automat cu ajutorul
aparatului Complior 9 (Artech, Frana), n clinostatism, la
cel puin 5 minute de la determinarea tensiunii arteriale (un
interval total de minim 15 minute, de repaus i relaxare).
Dup poziionarea corect a celor doi senzori (la nivelul
arterelor carotid i femural de partea dreapt), aparatul a
analizat 10 cicluri cardiace consecutive, ulterior afisnd
valoarea PWV (m/s) pe segmental carotido femural. n
literatur, valoarea PWV care certific disfuncia endoteliala
variaz ntre limite destul de largi (8 15 m/s). Pentru
eantionul prezentat am evaluat, din punct de vedere al
puterii statistice, mai multe posibile valori limit.
MA a fost determinat printr-o metod cantitativ
analiznd o prob din volumul total al diurezei recoltat pe
24 de ore. Disfuncia endotelial s-a considerat a fi prezent
dac valoarea microalbuminuriei a depit 20 mg/l/24 ore.
Msurarea (GIM) s-a efectuat cu un ecograf Acuson,
prevzut cu un transductor liniar de 10 MHz. Complexul
intim-medie a fost definit ca i distana de la ecoul intern
dat de lumenul arterial pn la interfaa medie-adventiie.
Locul de determinare a fost distal de bulb, la 0,5 3 cm.
S-au realizat cte dou msurtori pentru fiecare din cele
dou artere carotide, stng, respectiv dreapt, reinndu-se
media valorilor. Disfuncia endotelial s-a considerat a fi
prezent dac GIM > 0,6 mm la subiecii cu vrsta de
maxim 25 ani. Pentru subiecii de peste 25 ani valoarea
normal a GIM s-a calculat dup formula: 0,6 + 0,01 mm/
an de via peste aceast limit.
Analiza statistic a datelor. Distribuia subiecilor s-a
obinut prin construirea unui tabel de contingen tip 2x2
(vezi figura nr. 1). Din tabel se pot determina indicii pentru
evaluarea celor dou procedee, PWV, respectiv MA (vezi
figura nr. 2). n cazul PWV, pentru optima alegere a limitei,
s-a trasat o diagram numit curba ROC (Receiver
Operating Characteristics), pe care fiecare limit posibil
a fost reprezentat de un punct avnd abscisa (1-Sp) i
ordonata (Se). Indicele rezumnd datele curbei ROC este
aria de sub curb. Cu ct aria este mai mare, cu att testul
evaluat aduce informaii mai multe, independent de
valoarea limit aleas (4).
REZULTATE
Caracteristicile clinice ale celor 102 subieci alei la
ntmplare care au format eantionul studiat sunt prezentate
n tabelul nr. 1.
Curba tip ROC, pentru alegerea limitei PWV este
prezentat n figura nr. 3. Aceasta s-a obinut prin unirea
mai multor puncte (1-Sp;Se) care au corespuns unor valori
situate ntre 8 i 12 m/s (n figur este exemplificat poziia
a 4 puncte, corespunznd valorilor de 8,4, 8,8, 9, 9,5 m/s).
Cea mai mare arie situat sub curb a corespuns valorii de
8,4 m/s. Aceast valoare a fost aleas drept limit a PWV
pentru diagnosticul DE, i pentru valoarea de 8,4 m/s s-au
efectuat calculele ulterioare.
Valorile coeficienilor statistici pentru cele dou
metode sunt prezentate n figura nr. 4.
DISCUII
Dei caracterizarea clinic a eantionului nu a
reprezentat scopul studiului, trebuie s semnalm dou
observaii (desprinse din analiza tabelului nr. 1). Prima
este aceea c din punct de vedere al IMC mediu (28,5 kg/
m2) subiecii studiai (vrst medie 50,7 ani) se afl n
domeniul supraponderii (25 30 kg/m2). A doua se refer
la media tensiunii arteriale (147/89 mmHg), valoare
patologic, care se ncadreaz n limitele hipertensiunii
arteriale, forma uoar.
Se reprezint probabilitatea unui subiect prezentnd
o patologie de a avea un test pozitiv la o examinare. Sp
reprezint probabilitatea unui subiect indemn de o
patologie de a avea rezultatul negativ la o examinare. n
prezentul studiu se remarc o Se superioar (90,9%) pentru
PWV comparativ cu MA (76,2%), respectiv o Sp mai mare
pentru MA (91,4% fa de 70%). Un test ideal este cel cu
Se i Sp de 100% fiecare, ceea ce n practic niciodat nu
este posibil. Cu ct se tinde la creterea Se scade Sp i
invers. RFN i RFP sunt ali doi indici curent utilizai pentru
aprecierea valorii diagnostice a unui test, acetia fiind
derivai din Se i Sp.
VPP reprezint probabilitatea de a fi bolnav la un
subiect al crui rezultat al examinrii este pozitiv. VPN
reprezint probabilitatea de a fi indemn de boal la un
subiect al crui rezultat al examinrii este negativ. Cei doi
indici atrag atenia clinicianului asupra riscului de eroare
dac testul luat n studiu se aplic singur. n cazul de fa,
un subiect cu rezultat negativ la fiecare din cele dou teste,
luate individual, are peste 90% anse s nu prezinte DE.
VPP au fost mai sczute, n special pentru PWV, ceea ce
semnific c aceste dou tehnici este bine s nu fie utilizate
ca unic metod de evaluare a statusului endotelial. Indicele
de acuratee (K) semnific c un subiect are de K ori mai
351
mare riscul de a fi bolnav dac rezultatul testului este

pozitiv fa de subiectul cu test negativ. Concret, un subiect
cu PWV > 8,4 m/s are de 12,97 ori mai mare riscul de a
avea disfuncie endotelial, respectiv, un subiect cu MA
are de 11,03 ori mai mare riscul de a prezenta acest status.
Pentru compararea valorii globale a celor dou teste s-a
utilizat testul V. Indicele exprim de cte ori valoarea
diagnostic a unui test este mai mare ca a altuia. Pentru
cazul de fa (V=1,02) se poate afirma c cele dou metode
au aceeai valoare. Trebuie reinut faptul c toate analize
statistice s-au efectuat considernd msurarea GIM ca test
de referin. n situaia n care va fi folosit al test de
referin, toate aceste valori ar putea s difere.
n ceea ce privete PWV, a fost necesar tatonarea
limitei de afirmare a DE datorit datelor heterogene din
literatur. Astfel, un material al Universitii Oulu
(Finlanda) recomand valorile normale ale PWV n funcie
de tensiunea arterial sistolic (5). Cea mai mare valoare
PWV admis este 5,2 0,1 m/s pentru o tensiune arterial
sistolic de 140 mmHg (5). Un studiu efectuat la Universitatea Ulster (Marea Britanie) pe 12 subieci normotensivi,
fr ali factori de risc, cu vrstele ntre 22 i 32 ani a gsit
o valoare medie pentru PWV pe un segment arterial
periferic (un senzor montat pe artera brahial la nivelul
cotului i un senzor radial cu aceeai poziie ca n prezentul
studiu) de 7 m/s. Valoarea este mai mic dect cea prezentat de noi i ar putea fi condiionat de vrsta mai sczut
a subiecilor britanici, precum i de faptul c s-a folosit un
aparat de alt tip dect Complior (6).
n urma unui studiu prospectiv efectuat pe 241
pacieni geriatrici (vrsta medie 67,6 ani), urmrii n medie
11 ani, Safar et al (7) au tras cteva concluzii interesante.
Ei susin c PWV se coreleaz cu doi parametri, vrsta i
tensiunea arterial, n modul urmtor: PWV se coreleaz
cu ambii parametri pn la 70 ani, dup care PWV este
influenat numai de valorile tensiunii arteriale. De
asemenea, au putut asocia valori mari ale PWV cu prezena
insuficienei renale n stadiu terminal i o corelaie pe care
nu au putut-o explica a fost cea cu valorile hemoglobinei.
Dup prelucrarea datelor, au identificat un prag al valorilor
PWV peste care riscul de eveniment cardio-vascular letal
i mortalitatea cresc semnificativ. Acest prag este reprezentat de intervalul 9,4-12 m/s. Autorii au concluzionat c
probabilitatea de supravieuire pentru urmtoarele 133 luni
de la momentul determinrii PWV este de 0,82 pentru
subiecii cu PWV < 9,4 m/s, fa de 0,71 pentru subiecii
cu PWV cuprins n intervalul 9,4 12 m/s, respectiv 0,11
pentru cei cu PWV > 12 m/s (7). Comparativ cu lucrarea
de fa, aceste valori sunt semnificativ mai mari, dup cum
i media de vrst la care s-au fcut determinrile i
gravitatea patologiei asociate. Nakano et al au identificat
de asemenea un prag de risc maxim pentru populaia
geriatric, considerat a fi valoarea PWV de 10 m/s (8).
Unele dintre cele mai mari valori ale PWV la un grup
de subieci sntoi, dar cu factori de risc cardio-vasculari
au fost raportate de Kasliwal et al. Autorii au determinat
pentru respectivul grup de 84 subieci (vrsta medie 49
ani) o valoare medie a PWV de 15,47 m/s, ns acetia
avertizeaz c valoarea trebuie privit cu precauie datorit
unor limite ale studiului (9).
352
Evaluarea funciei endoteliale prin determinarea PWV

are i numeroi contestatari. Ohmori et al (10) nu au gsit
nici o asociere ntre PWV i boala coronarian, cum de
altfel, Ouchi et al (11), utiliznd o gam larg de analize
nu au putut corela valorile PWV cu rezultatele angiografiei
coronariene. Karamanoglu lansa ideea unei probleme de
soft la aparatul Complior, problem care ar duce la
obinerea unor valori ale PWV cu pn la 50% mai mari
fa de alte aparate pentru subieci similari. Karamanoglu
identifica problema n estimarea eronat a distanei de
propagare a undei de puls pe segmentul carotido-femural,
n sensul c, productorul recomanda ca distana absolut
dintre cei doi senzori (carotidian i femural) s fie
considerat ca distan de propagare pe acest segment
arterial. Prima eroare sugerat de acesta, ar fi cea a
dependenei acestei distane de IMC, iar a doua, faptul c,
n concepia sa, distanele dintre arcul aortic i senzorul
carotidian, respectiv arcul aortic i senzorul femural, ar
trebui sczute, i nicidecum adunate (cum recomand
productorul), deoarece pe cele dou segmente unda de
puls are sensuri diferite (12).
n ceea ce privete MA, datele din literatur sunt mult
mai omogene. MA este determinat de creterea permeabilitii capilare pentru proteine ntr-un rinichi altfel
sntos. Baza fizio-patologic este DE, iar baza molecular
este inflamaia prin exacerbarea activitii angiotensinei
II i a citokinelor proinflamatorii. Valoarea de 30-300 mg
albumine/24 ore (>20 mg/l/24 ore) este acceptat nu att
ca limit de diagnostic al DE, ct prag peste care crete
semnificativ riscul de morbiditate i mortalitate prin ateroscleroz sau complicaii ale acesteia. Mai multe studii au
evideniat faptul c aceast condiie confer un prognostic
semnificativ mai prost dac se asociaz cu ali factori de
risc, precum diabetul zaharat sau obezitatea (13,14).
Ateroscleroza este o boal difuz a arterelor. Multiple
trialuri clinice i epidemiologice au artat c statusul
arterelor carotide poate fi utilizat ca un surogat pentru
statusul arterelor coronare. n consecin, msurarea GIM
a fost aleas ca examinare de referin. Creterea GIM
carotidian se nsoete de scderea FMD, confirmnd DE.
Studii clinice au artat c prezena mai multor factori de
risc la copii se asociaz cu creterea GIM dup 20 ani sau
la vrsta adultului, sugernd existena unui risc pentru
evenimente cardiovasculare ulterioare. Lavrencic et al au
artat c progresia creterii GIM carotidiene poate fi
ncetinit prin folosirea unor droguri cu tropism endotelial,
precum statinele i inhibitorii enzimei de conversie (15).
Msurarea GIM este o modalitate performant, reproductibil i acceptat n evaluarea DE i a aterosclerozei
precoce (16).
CONCLUZII
Velocitatea undei de puls i microalbuminuria sunt dou
metode de evaluare a disfunciei endoteliale cu o putere
statistic rezonabil (considernd ca i examinare de referin
determinarea GIM). Acestea pot fi utilizate cu ncredere de
ctre clinician, mai ales n ceea ce privete valoarea predictiv
negativ. Este recomandat ca folosirea velocitii undei de
puls i a microalbuminuriei s se fac mpreun sau alturi de
alte tehnici i nu individual fiecare. Ar fi ns utile i alte
studii care s raporteze aceste metode la tehnici invazive

(angiografie coronarian cu infuzie de substane vasoactive),
mai specifice endoteliului (FMD al arterei brahiale) sau pe

loturi de subieci selecionai dup criterii variate.
Tabelul nr. 1: Caracteristicile clinice ale eantionului.

Vrsta medie (ani)
50,07
Sex masculin (%)
37 (36,6%)
IMC mediu (kg/m )
28,5
TAS/TAD medie (mmHg)
147/89
Figura nr. 1: Modelul tabelului de contingen folosit (4).

Figura nr. 2: Indicii de evaluare ai metodelor (4).
Sensibilitatea
Se=VP/(VP+FN)
Specificitatea
Sp=VN/(FP+VN)
Rata falilor negativi
RFN=FN/(VP+FN)=1-Se
Rata falilor pozitivi
RFP=FP/(VN+FP)=1-Sp
Indicele Youden
Y=Se+Sp+1
Valoarea predictiv pozitiv
VPP=VP/(VP+FP)
Valoarea predictiv negativ
VPN=VN/(FN+VN)
Indicele de acuratee
K=VPP/(1-VPN)
Validitatea
V=Y2/Y1
Figura nr. 3: Curba ROC pentru optima determinare
a limitei PWV.
VP
(nr)
FN
(nr)
FP
(nr)
VN
(nr)
Se
(%)
Sp
(%)
RFN
(%)
RFP
(%)
Y
(%)
VPP
VPN
PWV
20
24
56
90,9
70
30
2,609
45,4
96,5
12,97 1,02
MA
16
74
76,2
91,4
23,8
8,6
2,676
69,5
93,7
11.03
Figura nr. 4: Valorile coeficienilor statistici.
BIBLIOGRAFIE
1. Subodh V, Anderson J T: Fundamentals of endothelial
function for the clinical cardiologist. Circulation. 2002;
105: 546 549.
2. Corretti M, Anderson T J, Benjamin E J: Guidelines
for the ultrasound assessment of endotelial-dependent
flow-mediated vasodilatation of the brachial artery (a
report of the international brachial artery reactivity
task force). Journal of the American College of
Cardiology. 2002; 39: 257 265.
3. Barst J R: Cecil text book of medicine: Pulmonary
hypertension. Elseviers health sciences rights departments, Philadelphia, USA. 2003; p. 364, 365, 370.
4. igan , Achima A, Drugan T et al: Informatic i
statistic aplicat n medicin. Editura Srima,
Cluj-Napoca. 2000; p: 129 137.
5. Self-mixing interferometry and its applications in
noninvasive pulse detection. Chapter 5.6. Evaluation
of elasticity and pulse wave velocity. Oulu University
Library.
2003.
http://herkules.oulu.fi/
isbn951426973X/html/c1091.html
6. McLaughlin J, McNeill M, Braun B: Piezoelectric

sensor determination of arterial pulse wave velocity.
Physiological Measurement. 2003; 24: 693-702.
7. Safar H, Mourad J-J, Safar M: Aortic pulse wave
velocity, an independent marker of cardiovascular risk.
Archives du Mal Coeur. 2002; 95: 1215 1218.
8. Nakano H, Okazaki K, Ajiro Y: Clinical usefulness of
measuring pulse wave velocity in predicting cerebrovascular disease: evalution of a cross-sectional and
longitudinal follow-up study. Journal of Nippon
Medical School. 2001; 68 (6): 490 497.
9. Kasliwal R R, Bansal M, Bhargava K: Carotid
intima-media thickness and brachial-ankle pulse wave
velocity in patients with and without coronary artery
disease. Indian Heart Journal. 2004; 56: 117 122.
10. Ohmori K, Emura S, Takashima T: Risk factors of
atherosclerosis and aortic pulse wave velocity.
Angiology. 2000; 51: 53 60.
11. Ouchi Y, Terashita K, Nakamura T: Aortic pulse wave
velocity in patients with coronary atherosclerosis a
353
comparison with coronary angiographic findings.

Nippon Ronen Igakkai Zassi (in Japanese, abstract in
English). 1991; 28: 40 45.
12. Karamanoglu M: Errors in estimating propagation
distances in pulse wave velocity (Letters to editor).
Hypertension. 2003; 42: 4.
13. Stehouwer C D, Gall M A, Twisk J W, et al: Incrised
urinary albumin excretion, endothelial dysfunction,
and chronic low-grade inflammation in type 2 diabetes.
Diabetes. 2002; 51: 1157 1165.
354
14. Mattock M B, Barnes D J, Veberti G C: Microalbuminuria and coronary heart disease in non-insulindependent diabetes: an incidence study. Diabetes.
1998; 47: 1786-1792.
15. Lavrencic A, Kosmina B, Keber I: Carotid
intima-media thickness in young patients with familial
hypercholesterolemia. Heart. 1996; 76: 321 325.
16. Gheorghiu L: Disfuncia endotelial etiopatogenie,
diagnostic, tratament. Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca. 2005; p. 127 133.
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC ASOCIAT CU TROMBOEMBOLISM

PULMONAR RECURENT-PREZENTARE DE CAZ
ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODY SYNDROME WITH RECURRENT
PULMONARY EMBOLISM-CASE STUDY
Ana Claudia Georgescu*, Mihaela Dinu**, Alice Tlgyi*, Marius Georgescu**
* Spitalul Clinic Judeean Craiova, UMF Craiova
** Institutul de Pneumologie M. Nasta Bucureti
REZUMAT
Exist numeroase studii care au pus n eviden
prezena anticorpilor antifosfolipidici la subieci care au
episoade repetate de tromboz venoas i arterial,
avorturi spontane i trombocitopenie.Aceste manifestri
au fost ncadrate n sindromul antifosfolipidic. Termenul
antifosfolipidic pare a fi justificat de creterea anticorpilor
antifosfolipidici n snge, a cardiolipinei i a unui numr
variat de fosfolipide rspunztoare de apariia acestui
sindrom. Termenul de sindrom antifosfolipidic primar a
fost introdus tocmai datorit faptului c unele categorii
de pacieni nu au alte manifestri sistemice tip lupus
eritematos sau alte boli cu manifestri clinice asemntoare. Sindromul antifosfolipidic, de foarte multe ori se
asociaz cu tulburri tisulare n special cu cele asemntoare din LES. Foarte muli pacieni cu sindrom antifosfolipidic au una sau mai multe episoade clinice ori serologice
asociate cu tulburri tisulare.
Prezentm cazul unei paciente n vrst de 50 de ani,
cu tromboembolism pulmonar recurent. Dei s-a montat
filtru pe cava inferioar pacienta a continuat s dezvolte
episoade embolice, investigaiile suplimentare evideniind
deficit de proteina S i anticorpi anticardiolipin.
Considerm c sindromul antifosfolipidic trebuie luat n
considerare la pacienii cu embolie recurent.
Cuvinte cheie: tromboembolism pulmonar recurent,
anticorpi anticardiolipin, sindrom antifosfolipidic
ABSTRACT
Evidence shows that some patients with antibodies to
phospholipids are subject to repeated episodes of venous
and arterial thrombosis, repeated fetal loss, and
thrombocytopenia. Enough patients have been identified
with these features to warrant use of the term
antiphospholipid syndrome (APS). The term antiphospholipid seems justified because its specific associated serologic
feature is the production of antibodies crossreacting with
cardiolipin and a variety of other negatively charged
phospholipids. The term syndrome is used because of the
constellation of clinical features, particularly thrombosis
fetal loss, and thrombocytopenia, that can occur in
association with these antibodies, often in the absence of
any other clinical manifestations. The term primary ASP
has been introduced as a means of categorizing and studying
these patients who do not have any features of systemic
lupus erythematosus (SLE) or any other well-defined
disease. APS overlaps to some extent with other connective

tissue disorders, in particular SLE; many APS patients have
one or more of the clinical or serologic features associated
with the connective tissue disorders.
We present the case of a patient, age of 50 years, with
recurrent pulmonary embolism. Although it was installed a
filter a the inferior cava vein, the patient continued to
develop embolic episodes; further investigations shocked
S protein deficit and anticardiolipin antibody.
We consider that the antiphospholipidic antibody
syndrome must be considered for the patients with
recurrent pulmonary embolism.
Key words: recurrent pulmonary embolism, antiphospholipidic antibody syndrome, anticardiolipin
antibody
Prezentm cazul pacientei BF n vrst de 50 ani, cu
episoade recurente de tromboflebit profund gamba stng,
n eviden din anul 2001, care s-a prezentat n octombrie
2005 n serviciul de urgen al Spitalului Clinic de Urgen
Craiova pentru dispnee paroxistic, tuse i hemoptizie. La
examenul clinic se constat cianoz perioronazal, jugulare
turgescente gradul II, matitate cardiac n limite normale,
zgomot II ntrit n focarul pulmonarei. Dei examenul
radiologic nu a evideniat modificri semnificative,
suspiciunea clinic a fost de tromboembolism pulmonar,
motiv pentru care s-au efectuat examen computer tomografic
i scintigrafie pulmonar de perfuzie.
Scintigrafia pulmonar a evideniat perfuzie normal
la nivelul plmnului stng dar absent complet pe aria
pulmonar dreapt.
Tomografia pulmonar a evideniat arter pulmonar
dreapt cu lumen redus, cu aspect filiform la o distan de
circa 20 mm de trunchiul arterial pulmonar prin prezena
unei mase hipodense, neiodofile (posibil tromboembolism
pulmonar drept). Trunchiul arterial pulmonar dilatat 36/
33 mm. Vascularizaie pulmonar dreapt redus.
Ca urmare a rezultatelor paraclinice obinute s-a
instituit terapie anticoagulant cu heparin nefracionat
timp de 10 zile i ulterior cu Sintrom pe o perioad
nedeterminat.
Evoluia imediat dup instituirea terapiei a fost
aparent favorabil. Dup 5 zile de tratament pacienta
prezint din nou tuse seac i dispnee. Ecoardiografic se
constat creterea regurgitrii tricuspidiene, presiunea n
artera pulmonar 65 mm, D-Dimer 2 microg/ml.
355
Ca urmare a acestei evoluii se decide transferul

pacientei la Institutul C.C. Iliescu pentru implantarea unui
filtru la nivelul venei cave inferioare, intervenie care a
decurs n condiii optime.
Evoluia pacientei a fost bun timp de aproximativ 4
luni dup care revine n Urgen cu dispnee intens.
Examenul radiologic, tomografia i ecocardiografia
confirm un nou episod de tromboembolism pulmonar n
condiiile n care exist filtru pe vena cav inferioar.
Se decide investigarea suplimentar a pacientei i se
constat deficit de proteina S i anticorpi anticardiolipin
38,80 EU/ml (normal < 25 EU/ml). Ca urmare se
formuleaz diagnosticul: Tromboembolism pulmonar
repetat cu infarct lob inferior drept. Insuficien cardiac
dreapt prin cord pulmonar cronic. Hipertensiune
arterial pulmonar cronic. Deficit de proteina S i
sindrom antifosfolipidic. Filtru pe vena cav inferioar
COMENTARII LA CAZ
Incidena tromboembolismului pulmonar este greu de
apreciat,fiind de multe ori subdiagnosticat. Se apreciaz
ns, c este o cauz frecvent de deces, n unele studii
depind cancerul pulmonar. Etiologia este apreciat n
90% din cazuri ca fiind dat de tromboze venoase
profunde.
La pacienta luat n discuie este posibil ca iniial
cauza tromboembolismului pulmonar s fie situat la
nivelul unei tromboze venoase profunde a membrului
inferior. Repetarea ns, a episoadelor embolice dup
montarea unui filtru pe cava inferioar a ridicat suspiciuni
n privina unor factori supraadugai care ar putea favoriza
embolii in situ.Ca urmare s-au efectuat investigaii
suplimentare, descoperindu-se astfel un deficit de protein
S i prezena anticorpilor anticardiolipin, pacienta fiind
diagnosticat cu sindrom antifosfolipidic.
n diagnosticul de sindrom antifosfolipidic se includ
cazurile n care pacienii prezint anticorpi antifosfolipidici
i episoade repetate de tromboze, avorturi spontane sau
trombocitopenie. Poate s fie primar, idiopatic sau se poate
asocia cu alte afeciuni imunologice i n special cu lupusul
eritematos sistemic.
Aproximativ 30% din pacienii cu sindrom
antifosfolipidic dezvolt tromboze, n cazul pacienilor cu
anticorpi de tip IgG procentul ridicndu-se pn la
50%.Trombozele se pot dezvolta att n circulaia de tip
venos ct i n cea de tip arterial. Cele mai frecvente
localizri sunt pe venele axilare, renale i hepatice, dar i
pe cava inferioar. Unii pacieni prezint hipertensiune
pulmonar datorit emboliilor pulmonare recurente. O
explicaie a favorizrii trombozelor ar putea fi legat de
reducerea activitii activatorului plasminogenului la
356
pacienii cu sindrom antifosfolipidic. De asemenea

fragmentele Fab ale IgG ar reduce activarea proteinei C.
Alt explicaie pentru tromboze ar fi legat de inhibarea
activitii precalikreinei i antitrombinei III.
S-a remarcat faptul c prezena anticorpilor anticardiolipin se coreleaz cu anticoagulantul lupic.Anticorpii
antifosfolipidici pot persista ani de zile i uneori toat viaa.
Dup 1985 se accept faptul c exist un sindrom antifosfolipidic primar i unul secundar. Se apreciaz c sindromul
antifosfolipidic primar este mai frecvent dect cel secundar.
Proteina S este o glicoprotein vitamino-K-dependent,
reprezentnd cofactorul nonenzimatic al proprietilor
anticoagulante i profibrinolitice ale proteinei C activat.
Necunoaterea acestor factori de risc suplimentari la
pacienta prezentat, n condiiile n care ea era protejat
cu un filtru pe cava inferioar ar fi putut ridica probleme
de diagnostic diferenial al simptomatologiei pulmonare.
De asemenea am considerat c n contextul dat adugarea
corticoterapiei la medicaia anticoagulant ar putea avea
un efect benefic asupra evoluiei sindromului antifosfolipidic. Rmne ns de vzut dac sindromul antifosfolipidic este primar sau s-a dezvoltat n cadrul altei patologii
care va deveni evident odat cu trecerea timpului.
Considerm c la pacienta prezentat dei prognosticul pe termen scurt este favorabil, pe termen lung rmne
rezervat.
BIBLIOGRAFIE
1. Alarcon-Segovia D, Deleze M., Oria C.V. et al.:
Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid
syndrome in systemic lupus erythematous. A
prospective analysis of 500 consecutive patients.
Medicine (Baltimore), 68: 353, 1989.
2. Cervera R., Khamashta M.A., Font J. et al.: High
prevalence of significant heart valve lesions in patients
with the primary antiphospholipid syndrome. Lupus,
(in press), 1991.
3. Deac M.:Predispoziia ereditar la tromboze. Sibiul
medical anul VIII Nr.3/1997
4. Harris E.N., Gharavi A.E. and Hughes GRV:
Anticardiolipin antibody testing: the need for
standardization. Arthritis Rheum. 30: 835, 1987.
5. Harris E.N.: Antiphospholipid antibodies. Br. J.
Haematol. 74: 1, 1990.
6. Love P.E. and Santoro SA: Antiphospholipid
antibodies: Anticardiolipin and the lupus anticoagulant
in systemic lupus erythematous (SLE) and in non-SLE
disorders. Ann. Intern. Med, 112: 682, 1990.
7. Popescu M.:Sindromul antifosfolipidic primar. Sibiul
medical anul VIII Nr.3/1997
STUDIU COMPARATIV ASUPRA TEHNICILOR DE DIAGNOSTIC

I TRATAMENT N DISPLAZIA LUXANT DE OLD LA OM I CINE
COMPARATIVE STUDY OVER THE DIAGNOSE AND TREATMENT
METHODS IN DDH ON HUMAN AND DOG
Horia Elefterescu
REZUMAT
Studierea comparativ a principalelor metode de
diagnostic i tratament n displazia luxant de old la om
i cine ne duce la concluzia c avem de a face cu aceeai
boal la specii diferite.
Cuvinte cheie: Studiu comparativ, boal luxant,
bazin displazie, om, cine.
ABSTRACT
Comparing the study of the main methods that
diagnose an treate the hip luxated displasya at human
and dog, we conclude to be dealing with the same desease
but at different species.
Key words: comparative study, hip luxated desease,
human, dog.
MATERIAL I METOD
Materialul a fost studiul bibliographic al princilalelor
metode de diagnostic i tratament n displazia luxanta de
old la om i cine iar metoda a fost comparaia ntre
acestea
oldul instabil sau luxabil.
La om. Pentru a obine rezultate ct mai bune n
tratamentul oldului instabil sau luxabil, este necesar un
diagnostic ct mai precoce.
Majoritatea luxaiilor sunt pregatite de o displazie
luxant. Pentru prevenirea apariiei luxaiei trebuie
diagnosticat i tratata displazia. Aceasta nseamn
controlul clinic al fiecarui nou-nscut, iar pentru copiii care
aparin unei familii n care se gsesc luxaii trebuie adugate
i alte examene: radiologic sau ecografic.
Regiunea oldului trebuie examinat clinic la nou-nscut
asa cum se examineaz, i celelalte regiuni la care pot apare
malformaii (coloana vertebral, extremitaile membrelor, etc.).
La nou-nscut, n displazia cu old instabil sau luxabil,
capul femural se gseste obinuit n cavitatea cotiloid,
asa c totul pare clinic normal.
La natere semnele clinice indirecte asociate
displaziei de old, vor permite o prim triere, a suspecilor.
a) Instabilitatea oldului este semnul clinic de certitudine
ce const n deplasarea parial sau total a capului
femural din cavitatea cotiloid spre posterior sau
posterosuperior cu o amplitudine variabila intre 8-10
mm. Aceasta prezint dou aspecte:
old potenial luxabil, cnd capul femural iese din
cotil printr-o manevr a examinatorulul si reintr
n cotil cnd aceasta nceteaz;
old luxabil, cnd luxaia se produce spontan,

reducerea se face de ctre examinator, dar se
reluxeaz dup ncetarea manevrei.
n unele cazuri, copilul luxeaz sau reduce luxaia, in

funcie de micrile active de abducie sau adducie ale
oldului.
Un semn al oldulul luxabil, legat si de laxitatea
capsular la natere este semnul resortului sau al clic-ului.
Acesta este inconstant la natere, fugace i dispare cam n
a 3-a zi de la natere la oldul normal (Froelich 1911 si Le
Damany 1912). Ortolani (1936) l consider constant i
patognomonic pentru displazia luxant de old i este
curent numit semnul Ortolani.. Acesta este perceput cnd
capul femural depete obstacolul care separ camera
cotiloidian de camera luxaiei. Obstacolul este limbusul
care poate fi mai mult sau mai puin eversat sau cartilajul
articular hipertrofiat al cotilului.
Dac capul femural nu acroeaza nimic cnd se
deplaseaza, instabilitatea se exprim prin senzaia de
micare piston sau telescopare, a capului. La acelai old se
poate avea senzaia de resort la ntoarcere (reducere) i de
piston la ieire (luxare) i invers, sau o senzaie intermediar.
La oldul instabil, capul femural luxat i readus cu
uurin in cotil, d senzaia tactil de resort (sritura
capului peste un obstacol) care se nsoete adesea i de
un zgomot, clic. Uneori se percepe ca o micare scurt i
brusc la rdacina coapsei.
b) Limitarea abduciei este constant n displaziile grave,
dar inconstant la nou-nscui. Uneori poate fi singurul
semn al displaziei, datorit hipertrofiei adductorilor.
c) Asimetria pliurilor cutanate la nivelul coapselor la
nou-nscut, poate fi un semn al bazinului asimetric.
d) Bazinul asimetric congenital poate insoi instabilitatea
oldului displazic la nou-nscut, cu retracia fesierilor
de partea bolnav. Se evideniaz aeznd copilul n
decubit ventral, cu oldurile n extensie i genunchii
flectai la 90 grade; se ncearca apropierea genunchilor
pe linie median.
La cine. Boala la puii de pna n 3-4 luni clinic destul
de rar se manifest i se diagnostic. Se ncearc punerea
la punct a unei metode de diagnostic precoce al displaziei
care s permit diagnosticarea ei n jurul vrstei de 3 luni.
S-a facut un studiu n timp pe cinii care au fost
radiografiai ntr-o poziie standard de extensie articular
i n poziii de compresie/distensie la vrsta de 4, 6, 12,
357
24, 36 luni. Integritatea oldului a fost evaluat prin 3

metode diferite (Slatter D).
1. Vederea cu articulaia n extensie a fost evaluat n
mod subiectiv de un grup de radiologi veterinari atestai
folosind scara de 7 puncte OFA (excelent, bine, acceptabil, la limita, displazie usoar, displazie moderat,
displazie sever).
2. Laxitatea articulaiei oldului n extensie a fost evaluat
cantitativ cu unghiul lui Norberg (NA).
3. Vederea cu articulaia coxofemural n distensie a fost
evaluata dpdv a laxitaii pasive a oldului aa cum este
masurata prin DI.
Tehnica poate fi folosit doar la puii de 12 20
sptmni Testarea laxitii articulaiei poate fi fcut de
medicul veterinar la prezentarea puilor la prima vaccinare.
Dac la examen se constat laxitate articular sigur i
semnul Ortolani este pozitiv. Puii cu acest semn pozitiv
trebuie s fie examinai i radiologic folosind tehnica
Penn-Hip. Tehnica, pentru a fi aplicat, diagnosticul trebuie
pus naintea vrstei de 24 sptamni.
OLDUL LUXAT
La om. Cnd displazia de old nu este diagnosticat
imediat dup natere, ncepe s fie mai bine cunoscut de
prini la sugar. Ei vin cu sugarul de cteva luni la specialist,
cnd observ: o discret asimetrie a pliurilor pe faa intern
sau posterioar a coapselor, o abducle inegal a acestor,
o laxitate exagerat a unei articulaii coxo-femurale sau
un membru inferior mai scurt sau mai subire.
Suspiciunea unel luxaii poate fi nlaturat, dar uneori
se poate constata un old luxabil sau luxat precoce.
Alteori atenia prinilor este atras trziu, cnd
copilul, dei are vrsta de un an, nca nu merge.
La cine. Foarte rar la puii de pn la 4 luni mersul
greoi instabilitatea pe trenul posterior i desele perioade
de odihn dup eforturi minime ridic semne de ntrebare
proprietarilor. Cinele este prezentat cel mai des la control
ntre vrstele 5-8 luni cnd semnele menionate anterior
persist sau se agraveaz.
La om. Simptomele displaziei oldului luxat la copilul
care nu a mers (nou-nscut sau sugar) sunt inegale ca
valoare, dar unele pot atrage atenia asupra oldulul boInav,
pentru a se face investigaii suplimentare: radiografie sau
ecografie (Bialik,.S, Gaf, R).
1) Limitarea micrii de abducie la 50-60 de grade este
un semn valoros, putnd fi cutat cu coapsele intinse
sau flectate la 90 grade cnd se poate simi i semnul
resortului pe un old luxabil sau luxat. Merk l
consider cel mai valoros semn.
2) Asimetria membrelor pelvine
Scurtarea membrului inferior cu oldul luxat
unilateral, se apreciaz greu la sugar, cu membrul
n extensie. Se poate aprecia cu oldurile i genunchii
n flexie de 90 grade de partea luxat genunchiul
este mai cobort (semnul Ombredanne).
Oblicitatea fantei vulvare la fetie, spre coapsa
luxat, se caut aeznd bazinul corect, cu crestele
iliace pe aceeai linie (semnul Lance).
358
Inegalitatea n nlime a pliurilor fesiere: se observ

cnd sugarul este aezat n decubit ventral, pliul
fiind mai ridicat de partea luxata.
Asimetria pliurilor cutanate de pe faa intern a
coapsei (semnul Peter Bade) este semn de suspiciune, poate fi vzut i la sugarii normali, acetia
trebuind supravegheai.
3) Semne de luxaie articular.

Exagerarea rotaiei interne (semnul Gourdon) i a
celei externe (Lance) se caut cu coapsele i
genunchii n flexie de 90 grade. Normal rotaia este
maximum de 45 grade), dar n laxitate ajunge pna
la 90 grade (Clarke, N.M FAlliner, A).
Adducia exagerat a coapsei cu laxitate, permite
culcarea ei pe plica inghinal a coapsei opuse
(semnul Nove-Josserand).
Micarea de pomp a oldulul cu laxitate (semnul
Dupuytren) se caut cu copilul n decubit dorsal.
mpins n sus, membrul pelvin luxabil se scurteaz,
tras n jos ii reia lungimea normal.
Exagerarea scurtrii membrulul pelvin luxat cnd
trecem copilul din poziie culcat n cea eznd,
cu genunchii n extensie (semnul Savariaud).
4) Deplasarea unor repere osoase
La oldul luxat, relieful capului femural nu se mai
simte la baza triunghiulul Scarpa, cnd se mobilizeaz
coapsa, n sus i n afara n fosa iliac extern. Aici, relieful
exagerat al marelui trocanter deformeaz linia Nelaton
Roser, care normal este o dreapt (spina iliac
antero-superioar, marele trocanter, ischion) i triunghiul
Bryant care, normal, este isoscel (orizontala prin marele
trohanter i femur la boInav n decubit dorsal, verticala pe
ea de la spina iliaca anterosupenoar i dreapta care unete
aceste puncte). Aprecierea este dificil la sugarul mai gras,
de aceea se msoar distanta ntre trohanter i creasta illac
cu ajutorul a dou degete puse pe lat, distanta este mai
mic pe partea luxaiei.
5) ntrzierea mersului. Copilul normal ncepe s mearg
pe la vrsta de 12 luni, cel cu luxaie pe la 18-20 luni..
La cine. n gradele mari 3 si 4 de cele mai multe ori
oldul este subluxat sau luxat. Reperele osoase se modific.
Se exagereaz proeminena marelui trocanter, piciorul luxat
sau subluxat se scurteaz diferenta fiind evident n
extensie forata. i la cine se traseaz linii tangente i
linii perpendiculare pe planul sagital care ajut la calcularea
unghiurilor n aprecierea i punerea diagnosticului de
displazie.
PRINCIPII DE TRATAMENT
La om. Tratamentul displaziei i luxaiei de old
(D.D.H.) la copilul ntre 0 si 3 ani, n general are ca i
scop, obinerea i meninerea reducerii concentrice a
oldului, pentru a se obine o dezvoltare normal. Dezvoltarea far vicii arhitecturale a oldului se poate obine
armonios numai ntr-o reducere concentric. Dezvoltarea
separat a cotilului i a femurului, respectiv a nucleului
capului femural, va fi ntotdeauna dizarmonioas i se va
solda cu vicii arhitecturale (Cristea St).
Numai diagnosticul precoce va putea pemite aplicarea

unui tratament rapid. Tratamentul precoce al displaziei de
old face posibil eradicarea sechelelor (coxa vara, coxa
antetorsa, coxa retrotorsa, coxa valga subluxans, deficiente
de acoperire cotiloidian, subluxaiile i luxaiile,
coxartrozele secundare).
Eficient, numai ecografia, (Stefan Cristea si col 2000),
n cadrul unui screening ecografic generalizat, poate
diagnostica precoce DDH si elimina cazurile depistate tardiv,
la sugar, vrsta mersului adolescena sau cnd femeile
displazice devin gravide sau mai rziu ca i coxartrozele
secundare cnd numai artroplastiile totale de old rmn
operante. Examinarea clinic, aa cum am vzut nu poate
selecta cert cazurile. Examinarile radiologice pe de o parte
au riscul iradierii esuturilor aflate ntr-o rata mare de
multiplicare i dezvoltare, iar pe de alt parte oldul pn la
3 luni este cartilaginos, examinarea sa fiind incert. Aadar
acestea nu pot fi folosite n proporie de mas, pentru depistarea precoce a displaziei. Tot din aceste motive nici examenul RMN nu este operant, deoarece este foarte costisitor.
Examinarea selectiva ecografica, numai a oldurilor
cu risc sau clinic instabile, poate reduce dar nu elimina
depistarea tardiva a displaziei i luxatiei de old. Tratamentul este profilactic ortopedic si chirurgical.
La cine. Diagnosticul precoce are rolul de a orienta
medicul spre un tratament chirurgical care s amelioreze
poziia capului articular n cavitatea articular pentru a evita
luxaia sau subluxaia acestuia sau apariia fenomenelor
artrozice ca o complicatie mai tarzie a HD. Diagnosticul
de certitudine se pune radiologic dupa vrsta de 6 luni.
Examenul ecografic la cine nc nu este pus la punct
(Brinker GL).
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
La om. Cazurile care au euat tratamentului profilactic, urmeaz un tratament ortopedic.
Acesta se refer la:
1. aplicarea de aparate de abducie (perna Frejka, ham
Pavlik, atela von Rosen, ham Graf, ham Turbingen etc.)
2. reducere ortopedic i aplicarea de ham Pavlik
3. traciune lent
Adeseori reducerea nu poate fi facut datorit rmnerii
a unei pri de cartilaj care mpiedic reducerea. De aceea
presiunea se va face n jos, pentru a nu comprima cartilajul ce
se va dezvolta. oldul trebuie s devin stabil, iar reducerea
s fie meninut n timp Vrdoljak. Flexia s fie peste 90 100
grade, n pozitia umana Salter; abducia s fie pn la
maximum 40 grade, ca s nu se tensioneze adductorii. Aceast
poziie s fie meninut n timp cca 1 luna.
La cine. Tratamentul ortopedic este imposibil de
realizat.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cazurile care au euat tratamentului profilactic, sau
celui ortopedic, urmeaza un tratament chirurgical.
Implic un tratament etapizat, adaptat:
La om. 1 Tenotomii urmate de traciune.
La cine. Se practica miotomia pectineului n luxaiile
de grad 1 sau n cele datorate deschiderii unghiului
colodiafizar.
La om. 2. reducere sngernd

La om. 3. reducere sngernd i corecia diformitailor osoase acetabulare sau i femurale.
Reducerea sngernd pe calea Watson Jones cu secionarea capsulei i a ligamentului rotund aceste elemente
anatomice ne conduc la acetabulul originar, primar.
La.copilul mic, nu se va seciona esutul cartilaginos
acetabular. n schimb, la copilul mai mare cu luxaie
neglijat la care capul femural s-a dezvoltat independent
i nu mai poate reintra n cotil, sunt necesare seciuni radiare
labrale asa cum recomand schema de mai sus.
Se vor face rotaii i n rotaie intern, oldul se reduce,
l fixm cu broe K. Apoi n zona intertrohanteriana, facem
o osteotomie femural (scurtare, varizare, derotare) si o
fixm cu 2 broe K.
Tenotomia n psoas va fi fcut la nevoie.
Dup o imobilizare de 1 lun n aparat gipsat, se scot
broele.
n concluzie cu ct diagnosticul este mai precoce, cu
att tratamentul este mai eficient, mai simplu, mai uor de
suportat de bolnav i mai economic. Se folosete la
maximum capacitatea restant de maturare a oldului redus
concentric, obinndu-se un old arhitectural normal.
Se poate vorbi astfel de eradicarea sechelelor
displaziei i luxaiei de old (coxa vara coxa antetorsa,
coxa valga subluxans, deficiene de acoperire cotiloidian,
subluxaiile i luxaiile, coxartrozele secundare).
La cine. Reducerea sngernd dup luxarea capului
articular nu se face dect n luxaiile traumatice,
folosindu-se artrodeza sau plastia de ligament rond. Luxaia
oldului displazic la cine nu se reduce ci se folosesc alte
tehnici chirurgicale cum ar fi rezecia de cap i col femural.
La om. oldul rmne dureros, mai mult sau mai puin
inepenit n atitudine vicioasa;
Luxaiile unilaterale posterioare sunt mai bine
suportate. Desi scurtarea este important, bolnavul i-o
compenseaz mergnd pe vrful piciorului luxat.Dupa
adolescent, o dat cu apariia suprancarcrii,oboseala se
face simita mai repede n timpul mersului, mai cu seam
sub forma unei jene lombare,din cauza basculrii
accentuate a bazinului;
La cine. Luxaia unilateral este compensat prin
calcarea n vrful degetelor sau prin deschiderea unghiului
femuro-tibial.
La om. asocierea unei luxaii cu o subluxaie de
partea opus este o eventualitate frecvent ntalnita.
Adeseori, semnele de suferint n partea subluxat nu apar
dect la vrsta adult, cnd, din cauza suprancrcrii, se
constituie artrita deformant. Bolnavul ncepe s se plng
de dureri la nivelul oldului aa-zis santos i numai
corectarea insuficienei cotiloidiene rezolv sau
amelioreaz suferina.
Luxaiile bilaterale apar ca:
luxaii posterioare simetrice;
luxaii bilaterale asimetrice (cele mai grave);
Tratamentul chirurgical este necesar pentru luxaiile
la care reducerea ortopedica nu a reuit sau reducerea este
instabil, de proast calitate. oldul operat se imobilizeaz
ntr-un aparat gipsat pelvipedios, pus n abducie i rotaie
359
intern, poziie n care capul femural se menine cel mai

bine redus. Dup o lun se scoate aparatul i copilul este
trecut pentru 30 de zile la o extensie continu, care permite
nceperea mobilizrii, completat mai amplu dup
suprimarea extensiei. La 3 luni dup operaie, cnd
controlul clinic i radiologic ofera un rezultat bun, copilul
poate s mearg.
Rezultatele obinute sunt cu att mai bune, cu ct
copilul este mai mic.
Utilizarea cii de acces descris de M. Socoleseu,
crund inseriile proximale ale abductorilor oldului,
permite o recuperare i ulterior o funcionalitate mult mai
bun a articulaiei operate.
Tratamentul luxaiilor nveterate. Pentru bolnavii care
se adreseaz trziu cnd reducerea chirurgicala nu mai
poate fi ncercat din cauza scurtrii mari i a deformarilor
osteoarticulare importante, pot s fie utilizate o serie de
metode paleative, care ncearc s amelioreze statica i
mersul. Este vorba, n special, de osteotomiile de sprijin i
de direcie sau, uneori de realizarea unui sprijin
osteoplastic, deasupra unui neocotil.
Pentru alegerea procedeului operator va trebui s se
in seama de vrsta copilului, de varietatea de luxaie i
de tulburrile funcionale pe care le prezint bolnavul.
n luxaiile anterioare se va alege ntre un sprijin
osteoplastic simplu i unul asociat cu o osteotomie de direcie
atunci cnd bolnavul prezint o atitudine de adductie rotaie
extern. n formele la care abducia permite o centrare mai
bun a capului este indicat osteotomia de varizare.
La cine. Se practic ca i tehnic similar osteotomia
intertrohanteric varus a femurului.
La om. Artroplastia cu.proteza ii gaseste indicaia
n formele bilaterale, cu leziuni artrozice. Artrodeza rmne
operaia de necesitate pentru formele unilaterale dureroase,
neameliorate prin celelalte mijloace de tratament.
n luxatiile posterioare foarte nalte, bilaterale i
simetrice, trebuie s se renune la reducerea ortopedic
dup vrsta de 6-8 ani, pentru ca s nu se ajung la redori
bilaterale, echivalente cu o infirmitate grav. Aceasta cu
att mai mult, cu ct aceste forme de luxaie n care
predomina anteversiunea de bazin, pot s fie ameliorate
functional dup pubertate, prin osteotomii de femur.
Pentru luxaiile posterioare nalte, ii gsesc indicaia
osteotomiile de direcie, cu sau far sprijin, prin care centrul
de greutate se aduce n dreptul cotilului, echilibrnd astfel
bazinul.
Artroplastia cu protez poate s fie incercat n
formele bilaterale cu artroza.
La cine. Proteza total de old se aplic n displaziile
de grad 4 sau n artrozele aprute la articulaiile displazice
luxate sau nu, neoperate.
La om. Rezecia de cap i gt femural (operatia
Milch) poate s amelioreze durerile din luxaiile
posterioare nalte la bolnavii n vrsta.
La cine. Rezecia de cap i gt femural se poate
aplica ca o alternativ mai ieftin protezei totale de old.
La om. Complicaiile tratamentului luxaiei congenitale de old sunt numeroase.
1. Reluxarea.
2. Leziunile nervului sciatic.
360
3. Fracturile de femur, mai precis fracturile supracondiliene se pot produce n timpul schimbrilor de poziie
cnd se foreaz rotaia intern. Cel mai adesea sunt
fracturi incomplete care prezinta o usoar unghiulaie.
Reducerea unghiulaiei i imobilizarea, aduc vindecarea.
4. Redorile i atitudinile vicioase ale oldului.
5. Osteocondrita.
6. Dezaxarile de gt femural (antetorsiunea si coxa valga).
7. Defectele de sprncean i de tavan cotiloidian favorizeaz subluxaia i trebuie corectate chirurgical (plastie
de sprncean, coborare de tavan cotiloidian sau
osteotomie de bazin de tip Salter pentru copii mici si
de tip Chiari, pentru copiii mai mari):
plastia de sprncean cotiloid este indicat cnd
capul fermural nu are un sprijin superior suficient,
nu ncape bine n cotil, din cauza unei sprncene
insuficient dezvoltate (clinic, aceasta se traduce
prin dureri la nivelul oldului, chioptare,
oboseal); rezultatele obinute sunt bune n special
pentru dispariia elementului durere.
La cine. Plastia de sprncean a cavitatii acetabulare
se folosete n scopul corectarii deficitului de adncime a
cavitaii i se foloeste foarte rar n practica chirurgical
curent.
La om. coborrea tavanului cotiloidian este efectuat, ca operaie independent, cnd tavanul prea oblic,
favorizeaz subluxaia, dar poate sa fie indicat ca operaie
complementar i n timpul unei repuneri chirurgicale
(Harcke, H.T, Dunn, P.M).
osteotomiile de bazin urmresc s aduc un sprijin
mai bun capului femural, utiliznd translaia sau bascularea
osului iliac osteotoimia Salter este indicat la copiii mici,
cnd cavitatea cotiloida este insuficienta i defectuos
orientat; osteotomia iliac facut deasupra cavitaii
cotiloide permite coborrea segmentului inferior, ceea ce
nseamna orizontalizarea tavanului cotiloidian i
schimbarea de orientare a intregii cavitai cotiloide, care
priveste acum n jos i inainte; osteotomia Chiari este
indicat la copiii mai mari (se face secionnd osul iliac
imediat deasupra inseriei capsulare; o micare de abducie
a coapsei mpinge segmentul inferior nauntru, astfel ncat
segmentul superior ajunge s formeze un sprijin pentru
capul femural. n aceeai idee se practica i osteotomia de
corectare a unghiului colodiafizar.
Rezultatele immediate ale acestor osteotomii sunt
bune dar bolnavii trebuie urmarii nc un timp.
Proteza totala de old se practic la bolnavii cu luxaii
vechi deformante cu osteoartroze anchilozant la care
oricare din tehnicile enumerate mai sus nu-i mai au rostul..
La cine. n displaziile prin mrirea unghiului
colodiafizar pe lnga tehnica menionata anterior se aplic
i tehnica largirii spaiului dintre marele trocanter i col
cu micorarea unghiului colodiafizar.
Osteotomia tripl a pelvisului poate fi considerat ca
o variant a tehnicii Chiari.
Proteza total de old este varianta optima n displaziile de grad 4 sau artroze avansate.
CONCLUZII
Din acest studiu comparativ se poate trage o concluzie
definitorie i anume c avem de a face cu aceeai boal la
dou specii total diferite i ndepartate filogenetic.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. BACIU, CL., DOBRE I., CIOBNEL GH., ALDEA
AL.: Chirurgia i protejarea aparatului locomotor. Ed.
Medical, Bucureti, 1986
2. BACIU, CL., Aparatul locomotor (anatomia
funcional, biomecanic, semiologie clinic,
diagnostic diferenial). Ed. Medical, Bucureti, 1981
3. BIALIK,.S., KATZ, K., WEINTRUB, S.: Ultrasound
imaging of hip joints in newborns. Harefuah, 116:
535-538, 1989
4. BLANK, E: Skeletal radiology, skeletal radiology,
7:58-61, 1981
5. BRINKER, PIEMATTEI & FLOS Handbook of
Small Animal Orthopedics & Fracture Repair, 4th
Edition Ed WB Sounders, 2006
6. CLARKE, N.M.; CLEGG, J. and AL-CHALABI,
A.N.: Ultrasound screening of hips at risk for CDH.
Failure to reduce the incidence of late cases. J.Bone
Joint Surg. 1989
7. CRISTEA, St.; PAICU, S.; STOICESCU, S.
ANTONESCU, D. and MIHAILA, R.: Screeningul
clinic si ecografic al luxatiei soldului subdezvoltat la
nou-nascut si sugarul mic. Neonatologia, 1:11-17, 1997
8. DUNN, P.M.: The anatomy and pathology of congenital

dislocation of the hip. Clin.Orthop.Rel.Res., 119:231,
1976
9. ELEFTERESCU. H.. Contribuii la mbunatatirea
osteotomiei triple a pelvisului n luxaiile congenitale
bilaterale de old de grad 3 si 3 spre 4, la cine
Simpozion la 140 de ani Alma Mater Veterinaria
Bucurescensis.30.11. 2001.
10. ELEFTERESCU.H..Displazia luxant de old. Studiu
comparativ om- cine. Ed. ALL, 2001
11. FALLINER, A., HAHNE, H.J., HASSENPFLUG, J.:
Sonographic hip screening and early management of
developmental dysplasia of the hip. J. Pediatr. Orthop.
B., 8: 112-117, 1999
12. GRAF, R. and FRONHOFER, G.: Redefinition of the
proximal perichondrum and perichondrial gap in hip
ultrasound imaging. Orthopade, 26: 1057-1061, 1997
13. GRAF, R.: Hip sonography in infancy. Procedure and
clinical significance. Fortschr.Med, 102:62-66, 1985
14. HARCKE, H.T.: Developmental dysplaisa of the hip:
a spectrum of abnormality. Pediatrics, 103: 152-152,
1999
15. SLATTER D.: Textbook of Small Animal Surgery vol.
I,II Ed. Saunders 2003
361
SOLUII DE TRATAMENT PROTETIC LA PACIENII CU IRC

SOLUTIONS OF PROSTHETIC TREATMENT AT PATIENTS
WITH CHRONIC RENAL FAILURE
Mariana Sabu*, Vasile Nicolae*, Dumitra Dana-Elena**
*Spitalul Militar de Urgen Sibiu, **Doctorand al Universitii Lucian Blaga Sibiu
REZUMAT
Soluiile de tratament protetic au fost ndelung
analizate, la bolnavii cu insuficien renal cronic (IRC),
inndu-se cont de gravitatea afeciunii, asocierea cu alte
afeciuni sistemice precum i de gradul de afectare al
statusului dentar.
Soluii de tratament implanto-protetic, au fost
instituie doar pacienilor atent selecionai n urma
examenelor, clinice i paraclinice (ortopantomografii,
examene biologice).
ABSTRACT
The prosthetic treatment solutions were for long time
analised, at patients with chronic renal failure, counting
the gravity of this disease, the association with other
sistemic disease and the degree of alteration of the dental
status.
The implanto-prosthetic treatment was made only to
the patients selected after clinical and paraclinical examinations (ortopanthomography, biological examinations).
INTRODUCERE
Numeroase afeciuni sistemice au rsunet la nivelul
cavitii bucale, astfel nct, aceasta poate fi considerat o
oglind a ntregului corp. Afeciunile hematologice,
deficienele conjunctive, diabetul zaharat, sindroamele
imunodeficitare, neoplaziile, insuficiena renal, sunt doar
cteva exemple.
Datorit gravitii insuficienei renale i mortalitii
crescute a bolnavilor cu aceast afeciune, manifestrile
de la nivelul cavitii bucale au trecut neobservate timp de
mai multe decenii.
Stomatita uremic, entitate relativ rar, prezent de
regul la bolnavii cu insuficien renal cronic (IRC)
nediagnosticat i neglijat, era aproape singura manifestare oral corelat cu boala renal.
n ultimele 3-4 decade, mbuntirile aduse hemodializei i perfecionrile transplantului renal, au contribuit
la reducerea mortalitii i morbiditii printre pacienii
cu afeciuni renale terminale.
Statusul dentar al acestor bolnavi, reprezint o preocupare doar de civa ani, n condiiile n care creterea supravieuirii permite dezvoltarea unor afeciuni dentare i
gingivoparodontale cu evoluie potenial grav.
Incidena bolii parodontale, reducerii camerei pulpare,
anomaliilor smalului, pierderea prematur a dinilor,
xerostomia, sunt crescute printre pacienii dializai. Cauzele
pot fi multiple, cum ar fi, un nivel relativ de imunosupresie,
362
medicaia administrat, tipul patologiei care determin

insuficien renal, demineralizarea osoas, restricia de
lichide, etc.
Infeciile cavitii bucale, datorate n principal unei
igiene defectuoase predispun la septicemii, endocardite,
endarterite ale fistulelor arterio-venoase, peritonite de cateter.
Din numeroase motive, malnutriia este frecvent o
problem semnificativ a bolnavilor dializai, care poate
fi exacerbat de lucrri protetice necorespunztoare, carii
dentare, dini lips sau infecii locale.
Asigurarea sntii dentare, devine un deziderat din
ce n ce mai important, mai ales cnd bolnavul este candidat
pentru transplant renal, deoarece protocoalele
imunosupresoare pot facilita diseminarea unei infecii cu
punct de plecare la nivelul cavitii bucale.
MATERIAL I METOD
n cadrul lucrrii de fa, am plecat de la considerentul
c este necesar un diagnostic precoce al afeciunilor gingivale i parodontale la pacienii cu IRC, deoarece recunoaterea lor i intervenia terapeutic prompt pot contribui
la creterea calitii vieii acestor bolnavi.
Partea clinic a cercetrii, efectuat pe un numr de
75 de pacieni cu IRC dintr-un numr de 105, care
efectueaz hemodializ n Clinica Nefrologie a Spitalului
Universitar de Urgen Sibiu din care, 37 sunt brbai, iar
38 femei.
n vederea nscrierii obiective a semnelor de mbolnvire, a diagnosticului i pentru elaborarea unui plan eficient de tratament local, am elaborat o foaie de observaie
pe care am folosit-o n lucrarea de fa la bolnavii cu IRC
i manifestri gingivoparodontale.
Metodologia de examinare a parodoniului
marginal are o mare importan, fiind necesar pentru
stabilirea diagnosticului de mbolnvire, precum i a
stadiului ei de evoluie, n vederea elaborrii unei strategii
de tratament eficient i de urmrire n timp a rezultatelor.
n pofida progreselor realizate n descifrarea etiologiei i patogenezei infeciilor parodontale, diagnosticul
i clasificrile acestor afeciuni, se bazeaz, nc, aproape
n totalitate pe examenul clinic. n acest sens se urmresc:
1. prezena sau absena semnelor inflamatorii (ex.
sngerarea la atingere),
2. pierderea contactului cu osul, gradul de extindere i
profunzimea,
3. antecedentele personale patologice, generale i
stomatologice,
4. prezena sau absena unor simptome i semne ce

includ: durere, ulceraii, tartru, plac bacterian.
Determinrile calitative i cantitative suplimentare ale
microflorei subgingivale pot aduce informaii utile despre
statusul parodontal al bolnavului respectiv.
SOLUII DE TRATAMENT STOMATOLOGIC
LA PACIENII CU IRC. PREZENTARE DE CAZ.
Un bolnav cu insuficien renal cronic de 6 ani. n
urma investigaiilor clinice i paraclinice(rediografii
dentare, biologie sanguin) la bolnavii cu IRC, acestui
pacient i-am stabilit diagnosticul de: parodontopatie
marginal cronic mixt. Astfel:
Maxilarul superior:
Parodoniul superficial:
La inspecie:
Inflamaie papilar i marginal redus;
Retracii gingivale;
Uoar tumefiere a papilelor interdentare;
Prezena plcii bacteriene i a tartrului supragingival;
La palparea cu sonda butonat:
apare o sngerare uoar
exudat inflamator seros;
Parodoniului de susinere:
La inspecie: prezena tartrului subgingival
La palpare:
Mobilitate accentuat Gr. 2
Exudat inflamator redus;
Pungi parodontale adevrate, (3 mm).
Maxilarul inferior:
Parodoniul superficial:
La inspecie:
Inflamaia papilar i marginal uor accentuat i
datorit prezenei plcii bacteriene i a tartrului supra
i subgingival n zona frontal (3.1.,3.2, 4.1, 4.2);
Papilele interdentare tumefiate;
Retracie gingival accentuat la nivelul grupului
frontal (3.1, 3.2, 4.1, 4.2);
3.1, 4.1, 4.2, extruzai.
La palpare cu sonda se observ apariia unei sngerri
uoare.
Parodoniul de susinere:
La inspecie:
exudat seros
resorbie osoas accentuat n zona grupului frontal
(3.1, 4.1, 4.2)
prezena tartrului subgingival;
La palpare:
mobilitate dentar patologic Gr. 2;
pungi parodontale adevrate (Fig.1)
Fig. 1. Bolnav cu insuficien renal cronic de 6 ani.

Dg. Parodontopatie marginal cronic mixt.
Tratament instituit este complex:
tratament antimicrobian prin: ndeprtarea tartrului
i a plcii bacteriene urmat de aplicarea unor substane
cu aciune topic (ap oxigenat, clorhexidin
PlakOut -gel);
tratament chirurgical: extraciile (3.1, 4.1, 4.2);

tratamentul protetic, printr-o lucrare protetic
acrilic mobilizabil, innd cont totodat i de
posibilitile financiare ale pacientului.(Fig. 2)
Fig. 2 Aspect final al pacientului soluionat protetic.
363
CAZ II
Al doilea caz este un brbat n vrst de 45 de ani, cu
insuficien renal cronic de 3 ani, cruia i-am stabilit diagnosticul de: Parodontopatie marginal cronic profund,
n urma unui exame clinic i paraclinic minuios efectuat.
Maxilarul superior:
Parodoniul superficial la inspecie:
culoare roie violacee, de staz a papilelor gingivale, a marginii gingivale libere, precum i a
gingiei fixe;
hiperplazie gingival generalizat;
tumefacie cu prezena a numeroase pungi false;
ulceraii gingivale acoperite cu depozite pseudomembranoase, de culoare alb-glbui;
La palpare cu sonda butonat:
sngerare dat de ulceraii i fragilitatea vascular a gingiei inflamate la atingere;
consisten redus, moale a papilelor;
Parodoniul de susinere la inspecie:
papila se desprinde de pe dini;
La palpare:
uoar mobilitate patologic,
pungi parodontale adevrate.
exsudat purulent
Maxilarul inferior
Parodoniul superficial la inspecie:
culoare roie violacee, de staz a papilelor gingivale, a marginii gingivale libere, precum i a
gingiei fixe;
hiperplazie gingival generalizat;
tumefacie cu prezena a numeroase pungi false;
ulceraii gingivale acoperite cu depozite pseudomembranoase, de culoare alb-glbui;
La palpare cu sonda butonat:
sngerare dat de ulceraii i fragilitatea vascular a gingiei inflamate la atingere;
indice de sngerare
consisten redus, moale a papilelor;
innd cont de criteriile de selecie ale pacienilor
cu IRC, care au beneficiat de tratament implanto-protetic
am reuit i n acest caz, instituirea acestui tratament, cu
rezultate foarte bune dup 1,5 ani de la intervenie. Astfel
tratamentul instituit n acest caz a fost o restaurare
implanto-protetic, prin inseria a trei implante n zona
edentaiei terminale mandibulare. (Fig 4, 5, 6).
Fig. 3 Ortopantomografia iniial.
Fig. 4 Aspect endooral al cmpului protetic n vederea

amprentrii
Fig. 5 Amprenta i bonturile de transfer poziionate

la nivelul ei.
Fig. 6 Aspectul final al lucrrilor protetice pe implante

i bonturi naturale.
REZULTATE I DISCUII
O parte dintre bolnavii notri aveau i alte boli
asociate, dintre care semnificative sunt: diabetul zaharat,
cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial, dar i
infecia cu VHB, care presupune i msuri sporite de
protecie pentru medicul dentist.
n contextul IRC cu evoluie ndelungat, pacienii

prezint frecvent dezechilibre biolologice, ce interfereaz
cu procesele de vindecare, avnd repercusiuni asupra
rezultatelor terapiei instituite la nivel bucal.
Pacienii care au beneficiat de tratament implanto-protetic
au fost supui unor criterii de selecie, astfel: acetia
364
trebuiau s fie pacieni pn n 50 de ani cu debut al IRC

de maxim 5 ani, s existe un bun control al valorii ureei
sanguine, s nu existe asocieri cu alte afeciuni sistemice,
s fie echilibrai psiho-emoionali i compliani la rigorile
tratamentului, i s nu existe alte contraindicaii loco-regionale n urma examenelor clinice i paraclinice efectuate.
Ca i concluzii evideniem:
Tratamentul parodontopatiei marginale cronice
profunde din IRC trebuie nceput de la educarea
pacientului igien oral corespunztoare, apoi
dirijat n sensul reducerii gradului de contaminare
bacterian, n asociere cu terapia bolii sistemice.
Nu toi pacienii cu IRC pot fi tratai implanto-protetic
fiind necesare criterii de selecie
Este necesar colaborarea interdisciplinar cu
medicul nefrolog i compliana bun cu pacientul
n vederea obinerii unui succes terapeutic.
1. Danielle A., Grant-Theule Periodontal Disease,
Diabete and Immune Response: A Review of Current
Concepts Western Society of Periodontics Lead
Articles volume no 3, 1996
2. De Rossi SS, Glick M. Dental considerations for the
patient with renal disease receiving hemodialysis. J
Am Dent Assoc 1996; 127(2):211-9
3. Domnisoru L.D. Compendiu de medicin intern

Ed. tiinific, Bucureti 1995
4. Doxey D.L., Cutler C.W., Iacopino A.M. Diabetes
Prevents Periodontitis Induced Increases in Gingival
Platelet Derived Growth factor B and Interleukin 1
Beta in a Rat model J. Periodontal 1998; 69: 113-119
5. Dumitriu H, Croitorescu A., Diagnosticul de boal
parodontal asistat de calculator. Simpozionul de
tensiometrie, Braov, 1991
6. Dumitriu H. Parodontologie Ediia a III-a revzut i adugit, Ed. Viaa medical romneasc, 1999
7. Van Winkelhoff AJ, Bosch-Tijhof CJ, Winkel EG, van
der Reijden WA. Smoking affects the subgingival
microflora in periodontitis. J Periodontol. 2001;
72(5):666-671
8. Varlas A. Gh., Popa A. I. Curs de semiologie
medical` Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti,
1996
9. Wang H, Burgett F G, Shyt Y, Ramfjord S 1994 The
influence of molar furcation involvement and mobility
on future clinical periodontal attachment loss. Journal
of Periodontology 65:2529
365
CONSERVAREA CRESTEI ALVEOLARE FOLOSIND IMPLANTUL

POSTEXTRACIONAL IMEDIAT
PRESERVATION OF ALVEOLAE CREST USING IMMEDIATELY
POSTEXTRACTION IMPLANT
Mariana Sabu*, Vasile Nicolae*, Dumitra Dana-Elena**
*Spitalul Militar de Urgen Sibiu
**Doctorand al Universitii Lucian Blaga Sibiu
REZUMAT
Conservarea crestei alveolare edentate folosind
implantul postextracional imediat, reprezint o metod
de augmentare a ofertei osoase, cu rezultate deosebite
atunci cnd sunt ndeplinite condiiile necesare pentru
inseria implanturilor, i obinerea stabilitii primare a
acestora.
Aceast tehnic prezint o serie de avantaje, printre
care scurtarea duratei de tratament i ncetinirea procesului de resorbie osoas la pacienii cu parodontopatie
marginal cronic (PMC).
ABSTRACT
Preservation of the edentulous crest using immediately
after extraction implant, represent a method of bone offert
augmentation, with special results when all the conditions
necessary for implants insertion are respected, and
obtaining the primary stability of implants.
These technique presents several advantages, like
shortening the treatment timing and slowing bone
resorbtion at the patients with chronic marginal
periodontitis (CMP).
n majoritatea cazurilor, oferta osoas este insuficient
inseriei unor implanturi, aceast situaie datorindu-se
atrofiei postextracionale.
Se cunosc astzi, o serie de metode de mbuntiore
ale ofertei osoase, metode care sunt sistematiozate n trei
mari categorii:
Conservarea crestei alveolare edentate imediat
postextracional;
Augmentarea crestei alveolare edentate supuse
porceselor de resorbie i atrofie;
Transpoziia nervului alveolar inferior
Att conservarea crestei imediat postextracional a
crestei edentate, ct i augmentarea crestei edentate deja
atrofiate se realizeaz prun utilizarea adiiei de grefe
osoase.
Materialele de grefare osoas trebuie s ndeplineas
urmtoarele caliti:
S fie uor de manipulat;
S fie deconatminate i fr proprieti antigenice;
S nu creeze condiii pentru apariia infeciilor;
S nu migreze la nivelul patului receptor;
S adere la os i la suprafaa implantului;
366
S aib ncrcare electric negativ pentru a atrage

celulele c]u rol n osteogenez;
S elibereze factori de cretere osoas;
S accepte difuzarea antibioticelor n zona operat;
S produc os lamelar dens, rezistent, pfrorpice
inseriei implantelor.
Aceste caliti corespund unui material de grefare

ideal. n realitate ns, nici unul din tipurile de grefare
osoas nu ndeplinete toate aceste condiii.
n funcie de situaia clinic existent se poate recurge
la realizarea unei regenerri osoase de tip ghidat, un procedeu de mbuntire a ofertei osoase, procedeu care asociaz folosirea grefelor osoase cu a membranelor barier.
Indicaiile regenerrii osoase ghidate sunt reprezentate
de urmtoarele obiective terapeutice:
Conservarea crestei alveolare edentate imediat
postextracional;
Augmentarea localizat a crestei alveolare edentate,
augmentare realizat nainte sau simultan su
inseria implanturilor;
Tratarea unor complicaii ale tratamentului implantologic cum sunt periimplantitele, dehiscenele,
fenestraiile, i defectele crateriforme osoase
periimplantare.
Osul alveolar se reduce n nlime i lime cu
40-60% n primii trei ani de la extracie, retmul resorbiei
continundu-se toat viaa cu 1% pe an. Acest proces de
resorbie a osului se datoreaz nesolicitrii funcionale ca
urmare a pierderii dinilor i aduce prejudicii importante
zonei ce urmeaz a fi restaurat protetic.
Realizarea conservrii crestei alveolare edentate se face
prin aplicarea imediat postextracional a unor grefe osoase
la nivelul alveolei rmase libere dup extracia efectuat.
Tehnica de inserie imediat postextracional a implanturilor are ca indicaii:
Distrucia osului alveolar ce afecteaz mai puin
din 1/3 din nlimea pereilor alveolari;
Absena la nivelul la nivelul dintelul extras a unui
granulom sau chist, care s afecteze rezistena
pereilor rmai;
Contraindicaiile efecturii acestei tehnici chirurgicale
se refer la urmtoarele situaii clinice:
Distrucia osului alveolar ce afecteaz mai mult
de 1/3 din nlimea pereilor alveolari;
Prezena la nivelul dintelui extras a unei parodontite apicale acute, subacute sau a parodontopatiilor marginale rebele la tratament.
Avantajele implantului postextracional imediat sunt

reprezentate de:
Conservarea crestei edentate
Limitarea atrofiei postextracionale
Inseria ntr-un ax apropiat dintelui natural
Scurtarea duratei de tratament prin suprapunerea
timpului necesar vindecrii cu cel al realizrii
integrrii osoase
O singur edin chirurgical att pentru extracia
dintelui ct i pentru inseria implantului.
Tehnica de inserie a implanturilor imediat postextracional va fi exemplificat prin urmtoarea situaie clinic.
Pacientul se prezint n serviciul nostru de specialitate
cu urmtoarea situaie clinic evideniat radiologic. (Fig. 1.).
n urma examinrilor clinice i paraclinice efectuate, diagnosticul a fost de parodontopatie marginal cronic
profund, a crei soluie de tratament a fost de transformare
a edentaiei laterale maxilare n edentaie terminal
maxilar i inseria imediat postextracional a trei
implante, urmnd ca dinii restani s fie inclui ntr-o
lucrare protetic fiic stabilizatoare.
Fig. 2 Aspect endooral al alveolei posextracionale.
Fig. 3 Aspect endooral al inseriei

implantului imediat postextracional.
Fig. 1 Aspectul ortopantomografiei iniiale

La nivelul arcadei inferioare am recurs la inseria a
trei implante n zona edentaiei laterale mandibulare stngi,
i extracia molarului 3 de la nivelul ambelor hemiarcade,
pentru nivelarea planului de ocluzie, urmnd ca dinii restani
s fie inclui ntr-o lucrare protetic fix stabilizatoare.
Deoarece tema noastr este inseria imediat
postextracional a implantelor, voi prezenta doar aceast
etap de inserie a implantelor a acestui caz complex
soluionat protetic.
Prima edin a tratamentul, a constat n incizie i
decolarea mucoperiostului i la nivelul molarului (1.7) n
vederea efecturii unei extracii atraumatice i conservarea
crestei alveiolare, necesare inseriei implantului. (Fig.2)
Dup aceast extracie, s-au creat neoalveolele celor
trei implanturi, adncind cu 2-3 mm, alveola postextracional, pentru a permite obinerea stabilitii primare a
implantului. (Fig. 3)
Spaiul alveolar rmas n urma extracie a fost completat apoi cu granule de gref osoas (Cerasorb de granulaie medie), realizndu-se apoi sutura plgii. (Fig. 4 i
fig. 5)
Fig. 4 Inseria imediat postextracional

a implantului i augmentarea alveolei.
Fig. 5 Sutura marginilor plgii cu fir n puncte separate.
367
La ora actual, implantul postextracional imediat

reprezint o soluie de tratament deosebit de avantajoas
datotit numeroaselor beneficii aduse, beneficii care au
fost amintite mai sus. n cazul pacienilor cu parodontopatie
marginal cronic, n urma studiilor efectuate de Misc i
colab., se pare c ncetinete procesul de resorbie
osoas. Aceast afeciune este n prezent tot mai des
rspndit la nivelul populaiei pe ntreg globul, cu urmri
att de grave asupra ofertei osoase, ct i asupra integrrii
psihosociale a pacientului, datorit mobilizrii i pierderii
ulterioare a dinilor.
O alt soluie de rezolvare a acestor situaii de PMCP,
i nu numai ar fi inseria postextracional n doi timpi,
realizat n dou etape chirurgicale, prin care alveola
rmas n urma extraciei, va fi augmentat cu material de
gref osoas, urmn ca dup 6-8 luni s reintervenim pentru
inseria implantelor.
n concluzie, parodontopatia marginal cronic
profund reprezint forma intens distructiv a bolii
parodontale.
n acest caz, i nu numai, inseria postextracional
imediat a implantelor, a reprezentat o alternativ mai bun
la metodele terapeutice clasice, prin care am reuit:
ncetinirea semnificativ a resorbiei osoase
scurtarea numrului edinelor de tratament
rezultate funcionale i estetice deosebite prin
lucrrile protetice inserate pe implante.
368
1. Prof. Dr. Augustin M. Proteze pe implante etape
clinice i de laborator Ed. Sylvi, Bucureti 2000
2. Prof. Dr. Augustin M., Dr. Carabela M., Dr. Iorgulescu
D., Dr. Olteanu Ileana, Dr. Ene Sabrina. Implante
endoosoase osteointegrate n stomatologie Ed Sylvi,
Bucureti 1995
3. G-ral Dr. Srbu I. Curs practic de Implantologie
Oral Ed. Romprint Bucureti 2004
4. XIII.ef Lucr. Col. Dr. Nicolae V. Elemente de
Implantologie Oral Curs XIVlitografiat Ed. Univ.
Lucian Blaga 2005
5. Federico Hermandez Alfaro: Bone grafting in oral
implantology. Technics and clinical application,
Quintecense Books 2006
6. Frank Renovard Rogert: Risk factors in implant
dentistry, Quintecense Books 2006
7. Jacelzn Feine, Gunnar Carlsson: Implant Overdenturs.
The standard of care for edentulous pacients,
8. Olle T. Jenson: Alveolar distraction osteogenesis,
9. Lorens a. Weinberg: Atlas of tooth and implant
supported prosthodontics Quintecense Books 2006
10. Ira D. Linner Francis V., Stanley A. Small: Implant
dentistry: From failure to success, Quintecense Books
2006
11. Anthony C. Sclar: Soft tissue and estetic considerations in implant terapy, Quintecense Books 2006
RECONSTRUCIA MAMAR DUP MASTECTOMIE

PRIN TEHNICA EXPANSIUNII TISULARE
THE MAMMARY RECONSTRUCTION AFTER THE MASTECTOMY
THOUGH THE TEHNIQUE OF TISULAR DILATATION
Anca Roca
Medic primar chirurg, asistent universitar, UMF Tg.Mure
REZUMAT
n articol se trec n revist succint istoricul manoperelor de expansiune tisular cu scopul reconstruciei
mamare dup mastectomie. Se discut protezele de
expansiune temporare i protezele de expansiune
definitive, principii de construcie i mod de aplicare.
Articolul prezint msurile preoperatorii, indicaiile i
contraindicaiile, elemente indicate a fii luate n
considerare de ctre echipa chirurgical.
Intervenia chirurgical cuprinde descrierea timpilor
interveniei, variantele tehnice existente, complicaiile
posibile i rezultatele obinute.
ABSTRACT
It is observed very briefly the historical of the manual
labour of histual dilatation with the purpose of the
mammary reconstruction after mastectomy. They are
discussing about the prosthetic applicances of the
temporary and definitory dilatationm the principles of
structure and aplication mood. There are presented the
indicate and unindicate preoperational measures and the
indicated elements that can be taken into account by
surgical team.
The surgical operation includes the description of
the operation timeing, the existance of tehnical variantes,
the possible complications and the results obtained.
Expansiunea tisular iniial descris de Neumann a
cunoscut o real dezvoltare dup studiile lui Radovan care
inser un balon de silicon n esutul subcutanat, pe care l
umfl, prin intermediul unei valve subcutanate legate de
un balon prin care el injecta ser fiziologic. Aceast tehnic
const n destinderea progresiv a esuturilor pentru a
obine creterea lor. Printr-o prim intervenie chirurgical,
se inser un balon de silicon (protez de expansiune) sub
esuturile moi ale toracelui, n regiunea mastectomizat.
Timp de 2-3 luni, o dat pe sptmn, proteza expandeur
se umple cu 30-60 ml ser fiziologic. Cnd s-a obinut
expansiunea tisular dorit, printr-o intervenie secundar,
proteza de expansiune se nlocuiete cu o protez definitiv,
care va conferi volumul mamar final dorit (1,4-9,14,17,
23-25,29).
Protezele de expansiune pot fi:
a. Proteze de expansiune temporare: exist n prezent
numeroase modele, de forme i mrimi diferite adaptate
la fiecare caz n parte. n RM se utilizeaz n principal
formele rotunde i cele n pictur de ap, care permit

o expansiune mai important spre baz. Valvele pot fi:
valve la distan: proteza de expansiune este legat
de un rezervor de umplere printr-un tub conector,
montaj care poart denumirea de valv la distan.
Forma de cupol a rezervorului permite reperarea
sa sub piele i puncia sa transcutanat cu ajutorul
unui ac fin.
valve ncorporate: rezervorul este ncorporat n
acest caz n nveliul de silicon. Acest tip de protez
prezint un risc de perforare a protezei n cursul
injectrii sau un risc de producere a unui hematom,
chiar i limitat la acest nivel.
b. Proteze de expansiune definitive: pentru a evita cea
de-a doua intervenie, Becker a propus o protez de
expansiune definitiv. Proteza Becker are un dublu
lumen, cu o camer intern gonflabil cu ser fiziologic
i o camer extern umplut cu gel de silicon. Dup
umplere progresiv, expandeurul se transform ntr-o
protez mamar permanent, prin ablaia rezervorului
de umplere i a tubului conector.
MSURI PREOPERATORII
a. Evaluarea preoperatorie
Trebuie avut grij ca esuturile locale s fie de bun
calitate, cu o piele supl i bine vascularizat. Este destul
de dificil de ctigat mai mult de 7-8 cm cu expansiunea,
cel puin n cazul unei singure expansiuni, de aceea trebuie
msurat n prealabil diferena ntre cele dou pri.
b. Informarea pacientei
Ca i n cazul unei proteze simple, pacienta va fi
avertizat asupra riscurilor utilizrii unui implant, i mai
concret asupra riscului apariiei contracturii periprotetice.
Pacienta trebuie s neleag bine principiul acestor proteze
i s accepte edinele sptmnale de umplere i control.
INDICAII I CONTRAINDICAII
A. Indicaii
Un rezultat bun, impune respectarea urmtoarelor
condiii: piele de bun calitate, supl i mobil pe planurile
profunde; muchiul mare pectoral de bun calitate,
neatrofiat. Cele mai bune indicaii de RM prin expansiune
tisular le au pacientele cu greutate normal sau uor
crescut. Snul opus trebuie s fie ferm, fr ptoz marcat
i nu mai mare de 300 cmc.
369
B. Contraindicaii.
piele fin cu radioleziuni (se va prefera o RM cu
lambou) (8,12);
muchiul mare pectoral atrofiat sau absent;
infecia local sau o tumorectomie recent contraindic temporar introducerea unei proteze.
TEHNICA CHIRURGICAL (2,10,20)
a. Precauii preoperatorii: aceleai ca pentru o protez
simpl.
b. Intervenia.
Primul timp operator: introducerea unei proteze de
expansiune. Acest timp este comparabil cu timpul
introducerii unei proteze simple, cunoscnd c distensia
cutanat trebuie s aib loc la nivelul prii inferioare a
zonei toracice i nu la nivelul pielii subclaviculare. Pe de
alt parte, loja rezervorului se va prepara lateral n grosimea
esutului subcutanat, evitnd plasarea ei sub elasticul
sutienului. Odat introdus, valva va fi fixat printr-un
punct de sutur pentru a evita deplasarea ei. La sfritul
interveniei, se va verifica buna funcionare a dispozitivului
de expansiune. O injecie intraoperatorie va permite
deplierea protezei i va diminua riscurile de producere a
hematomului. Ea trebuie adaptat, bineineles, la esuturile
locale pentru a nu risca suferin cutanat. Ca i pentru o
protez simpl, n cadrul unei RM imediate este preferabil
realizarea unei loji protetice strict submusculare. Protocolul
operator este comparabil cu cel al introducerii unei proteze
simple. Prima edin de umflare are loc, de regul, la
scoaterea firelor de sutur, apoi n mod regulat, o dat pe
sptmn. Cantitile injectate sunt variabile, n funcie
de pacient i de ordinea injectrii (30 100 ml),
cunoscnd c injectarea trebuie oprit (sau trebuie sustras
o parte din ser) odat cu apariia unei senzaii dureroase
sau a unei albiri a tegumentului. Cu ocazia umflrii,
precauiile pentru asepsie sunt stricte pentru a evita
complicaiile infecioase secundare. Cantitile injectate
vor fii menionate n fia pacientei. Se va nota, de asemenea,
n cursul umflrii, volumul total la care simetria ne pare a
fi realizat, chiar dac acest volum este de fapt o valoare
nesigur, datorit fenomenului de transsudaie protetic.
Se poate realiza o supraumflare temporar, depind cu o
treime volumul definitiv, cu scopul de o obine un sn cu o
form mai natural i cu o uoar ptoz. Trebuie s treac
o perioad de repaus sau de consolidare a rezultatului
obinut (de la 1 la 3 luni), nainte de al doilea timp operator.
Al doilea timp operator: nlocuirea protezei de
expansiune cu o protez definitiv i dac este necesar,
fixarea anului submamar.
Schimbarea protezei: Alegerea volumului protezei
definitive se va face fie n funcie de volumul restant dup
puncie i extracia excedentului supraexpansiunii, fie,
desumflnd total proteza preoperator i reumflnd-o pn
la obinerea volumului care d simetria i satisface pacienta
(metod mai lung, dar mai precis). Odat cu schimbarea
protezei, se realizeaz n mod normal i o capsulotomie
anterioar. Dac reacia periprotetic este foarte
important, se poate indica introducerea unei proteze
nvelite n poliuretan.
370
Fixarea anului submamar. Odat cu ndeprtarea

expanderului din loja sa, se constat destul de des c, anul
submamar este prea jos, realiznd chiar o expansiune a
regiunii abdominale. n aceast situaie, trebuie urcat anul
submamar dup excizia capsulei n cruce, i fixarea lui
ntr-o poziie bun, prin aplicarea de puncte de sutur
dermo-parietale. Aceast manevr determin formarea unei
ptoze lejere, ameliornd simetria cu snul contralateral.
ngrijirile peri- i postoperatorii: sunt aceleai cu
cele ale protezelor simple.
VARIANTE TEHNICE
a. Utilizarea unei proteze de expansiune definitiv:
Introducerea protezei se face la fel, doar c decolarea
inferioar nu trebuie s coboare mai mult de un centimetru
sub anul submamar, trasat simetric cu cel al snului opus.
Camera de umplere trebuie s aib dimensiuni corespunztoare, pentru a fi ndeprtat sub anestezie local,
prin extremitatea cicatricii preexistente. n anumite cazuri,
poate fi lsat pe loc o perioad de timp, dac nu produce
o senzaie de jen pacientei. Se poate realiza o supraexpansiune moderat i temporar pentru a ncerca realizarea
unei uoare ptoze. Aceast ptoz natural a snilor este
aproape imposibil de obinut prin supragonflarea
temporar.
b. Proteza de expansiune sub un lambou al marelui
dorsal transferat (29): Cu ocazia RM cu lambou de mare
dorsal, se implanteaz o protez pentru a da volumul
necesar obinerii simetriei mamare. n cazul n care
mrimea implantului dorit pentru simetrizare determin o
tensiune excesiv asupra tegumentelor, se va implanta o
protez de expansiune i se va umfla progresiv postoperator, cu scopul de a obine volumul dorit. Unii chirurgi
utilizeaz frecvent aceast combinaie de lambou de mare
dorsal cu o protez de expansiune, aceasta permind o
supraumflare i o adaptare precis la volumul snului.
AVANTAJE I DEZAVANTAJE
A. Avantaje
Expansiunea tisular a cunoscut o dezvoltare
important n RM n ultimii ani, datorit avantajelor sale,
i anume:
pstrarea esuturilor de aceeai culoare i aceeai
textur;
absena prelevrii musculare i/sau tisulare din alt
teritoriu;
absena cicatricii suplimentare;
posibilitatea ca pacienta s-i aleag simetria i
volumul dorit (umflare i desumflare la cerere).
Este singura tehnic care permite pacientei s aleag
concret, volumul pe care-l dorete.
simetria se obine mult mai uor dect n cazul unei
proteze simple;
posibilitatea reconstruirii unui sn voluminos;
spitalizarea este de scurt durat;
expansiunea determin un procent mai redus de
contracturi periprotetice, acest avantaj fiind nc
controversat;
B. Dezavantaje:
corp strin de silicon;
riscul contracturii pe proteza definitiv;

doi timpi operatori necesari pentru reconstrucia
volumului;
timp de simetrizare uneori necesar;
consum de timp pentru urmrirea pacientei de ctre
chirurg,
frecvena injeciilor impune ntlnirea cu pacienta
sptmnal (consultaiile repetate pot constitui un
avantaj n relaia pacient-medic i contribuie la
satisfacia postoperatorie final).
COMPLICAII (31,32)
Complicaiile sunt puin frecvente, ele pot atinge un
procent considerabil, mai ales la echipele cu o experien
redus. Aceste complicaii arat c, dei tehnica expansiunii
tisulare pare o tehnic simpl, ea necesit o experien i o
tehnic ireproabil.
A. Complicaii imediate: Ele sunt comparabile cu cele
ale RM cu protez simpl:
hematoame i seroame;
infecii;
necroza cutanat;
exteriorizarea protezei.
Pot apare n plus complicaii specifice:
desumflarea protezei de expansiune: datorat unei
probleme tehnice, pierderilor la nivelul valvei sau
la nivelul protezei;
inextensibilitatea: n anumite cazuri, capsula periproteic devine retractil i jeneaz expansiunea
care devine dificil i dureroas; de aceea se recomand s se nceap expansiunea postoperator, fr
a atepta prea mult timp pentru a o umfla.
B. Complicaii tardive: Ele sunt aceleai ca pentru
protezele simple, cu att mai mult c se nlocuiete proteza
de expansiune cu o protez simpl. Indicele contracturilor
periprotetice se reduce ns dup expansiune, dar acest
fapt este discutabil n cazul rezultatelor pe termen lung.
REZULTATE
Aceast tehnic d rezultate bune, chiar foarte bune
dac indicaiile sunt bine puse. Ca i n cazul RM prin
utilizare de esuturi locale i implante, calitatea rezultatului
pe termen lung, depinde n principal de tolerana pacientei
fa de protez, mai ales de dezvoltarea contracturii
periprotetice. Dup o perioad de entuziasm, se pare c
indicaiile i limitele acestei tehnici sunt mai clare.
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson PJ, Byrne Po, Oliver Pd, et al. A pump for
use with tissue expansion in breast reconstruction.
Ann.. R. Coll. Surg: Engl.1998;80(1): 63-4.
2. Argenta Lc, Austad Ed. Principles and techniques of
tissue expansion. Plastic Surgery, Volum 1, Ed. Mac
Carthy Jg. Philadelphia: WB Saunders 1990: 457-507.
3. Bancu V.E., Csizer Y., Georgescu T., Keresstessy AK,
Grozescu T., Balint E., Gliga V., Baghiu M., Copotoiu
C., Bancu S., Patologie Chirurgical Ed. II. Ed.
Didactic i Pedagocic, Bucureti, 1983.
4. Bayet B, Mathieu G, Lavand-Homme P, et al. Primary
and secondary breast reduction with a permanent
expander. Eur.J.Plast.Surg. 1991, 14:73-7.
5. Berrino P,Franchelli S,Santi Pl. The permanent expandable inplant in breast aesthetic, corrective and reconstructive surgery. Eur.J.Plast. Surg. 1991; 14: 63-8.
6. Carraschi F, Geneperli R, Speranzini M. Immediate
and late reconstruction of the breast using tissue
expanders. Rev.Hosp.Clin.Fac.Med.Sao Paolo 1995;
50 (supl);6-9.
7. Disa JJ,AD-EL DD,Cohen Sm, et al. The prematurae
removal of tissue expanders in breast reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104(6): 1662-5.
8. Forman Dl,Chiu J, Restifo JR, et al. Breast reconstruction in previoulsy irradiated patients using tissue
expanders and implants. A potentially unfavorable
result. Ann.Plast.Surg. 1998; 40(4): 360-3.
9. Hinojosa Rj,Layman As. Breast reconstruction through
tissue expansion. Plast. Surg. Nurs. 1996; 16(3):
139-45.
10. Impieri M, Mincheri Kunz M, et al. Simmetria, ptosi
e nuovo solco inframammario nella riconstruzione
della mammella con tissue-expander. Minerva
Chir.(Italy) 1993, 48(3-4): 137-9.
11. Kenna Dm, Robotti Eb, Bocchiotti G, et al. Diffusion
of antibiotics across tissue expanders. Ann. Plast. Surg.
1994; 32(4): 346-9.
12. Kraemer O, Andersen M, Siim E. Breast reconstruction
and tissue expansion in irradiated versus not irradisted
women after mastectomy. Scand.J.Plast. Reconstr.
Surg. Hand. Surg. 1996; 30(3): 201-6.
13. Lantieri L, Raulo Y,Baruch J. Influence de
linsuffisance de remplisage sur le degonflement des
psotheses mammaires gonflables. Etude statistique sur
535 prothese gonflables. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1992;
37(5): 534-40.
14. Leone Ms, Franchelli S, Casabona F, et al. Gli
espansori a permanenza nella chirurgia estetica,
malformativa e riconstruttiva della mammella.
Minerca Chir. 1992; 47(18): 1461-6.
15. Mandrekas Ad, Zambacos Gj, Katsantoni Pn.
Immediate and delayed breast reconstruction with
permanent tissue expanders. Br.J.Plast.Surg. 1995;
48(8): 572-8.
16. May JW Jr, Bucky Lp, Sohoni S, et al. Smooth versus
textured expander implants: a double-blind study of
capsule quality and discomfort in simultaneous
bilateral breast reconstruction patients. Ann.Plast.Surg.
1994; 32(3): 225-32.
17. Mahetie S, Geones T, Nicklin S, Expandable anatomical implants in breast reconstruction: a prospective
study.B.r.J.Plast.Surg.1998; 51(6); 425-30.
18. Melmed Ep. Treatment of breast contractures with
open capsulotomy and replacement of gel prostheses
with polyurethane-covered implants. Plast.Reconstr.
Surg. 1990; 86: 270-80.
19. ODonoghue JM, Barnaby R, Regan Pj. Device for
easy inflation of expanders used in breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.1997; 100(7): 1940.
20. Olenius M, Wickman M, Malm M, et al. Skin thickness
in expanded human breast skin. Plast. Reconstr. Surg.
1994; 93(7): 1428-32.
371
21. Pricop M., Pricop Zenovia, Glanda mamar. Ed.

Ankarona Iai, 1995.
22. Proca E., Semiologie i Propedeutic Chirurgical. Ed.
Medical Bucureti, 1989.
23. Raposio E, Santi P. Compute planning for breast
reconstruction by tissue expansion. Plast. Reconstr.
Surg. 1998; 101(7):1931-3.
24. Rheingold Lm, Yoo Rp, Courtiss Rh. Experience with
326 infatable breast implants. Plast. Reconstr. Surg.
1994; 93(1): 118-22.
25. Rimareix F, Masson J, Couturaud B, et al.
Reconstruction mammaire par prothese anatomique
gonflable. Etude retrospective de 65 cas. Ann. Chir.
Plast. Esthet. 1999; 44(3): 239-45.
26. Rosato Rm, Dowden Rv. Radiation therapy as a cause
of capsular contracture. Ann. Plast. Surg. 1994;
32L4):342-5.
27. Schwartz Skires Spencer, Principles of Surgery Sixt
Edition, Megraw-Hill International Edition, 1994.
372
28. Slavin Sa, Colen Sr. 60 consecutive breast reconstructions with the inflatable expander: a critical appraisal.
Plast. Reconstr. Surg. 1990; 86: 910-9.
29. Slavin Sa. Improving the latissimus dosri
myocutaneous flap with tissue expansion. Plast.
Reconstr. Surg. 1994; 93(4): 811-24.
30. Steenfos H, Tarnow P, Blomqvist G. Skin expansion.
Long term follow up of complications and costs of
care. Scand.J.Plast.Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1993;
27(2): 137-41.
31. Stueber K. A complication of tissue expander breast
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1997; 99(5):1464-5.
32. Wickman M, Olenius M, Malm M., et al. Alterations
in skin properties during rapid and slow tissue
expansion for breast reconstruction. Plast. Reconstr.
Surg. 1992; 90(6): 945-50.
33. Wickman M, Jurell G. Low capsular contraction rate
after primary and secondary breast reconstruction with
a textured expander prosthesis. Plast. Reconstr. Surg.
1997; 99(3): 692-7.
RECONSTRUCIA MAMAR DUP MASTECTOMIE PRIN

UTILIZAREA DE ESUTURI LOCALE I IMPLANTE DE SN
(PROTEZE)
THE MAMMARY RECONSTRUCTION AFTER THE MASTECTOMY
THROUGH THE UTILIZATION OF THE LOCAL TEXTURES
AND BREAST IMPLANTS
Anca Roca
Medic primar chirurg, asistent universitar UMF Tg.Mure
REZUMAT
Problema protezelor mamare este nc un subiect
controversat i amplu discutat de specialitii din domeniu,
dei acest tip de plastie mamar pentru reconstrucia
snului dup mastectomie este printre cele mai frecvent
aplicate n practica medical.
Autoarea dezbate avantajele i dezavantajele acestui
tip de reconstrucie mamar i subliniaz complicaiile
postoperatorii imediate i tardive. n finalul articolului
sunt subliniate rezultatele acestor tipuri de intervenii
chirurgicale.
ABSTRACT
The problem of the mammry prosthetic applicances
it is still a cauhoversial and ample subject disputed by the
specialists of this domanin although this kind of mammary
plastic art for the breast reconstruction is the most
frecvently used in medical practice.
The author debates upon the avantages and the
dezavantages of this kind of mammary reconstruction and
underline the postoperational complications. There are
underlined of these kinds surgical operatins too.
Studiile toxicologice i histologice extinse, complectate cu observaiile clinice au permis n prezent o evaluare
real a utilitii unui implant protetic mamar. Astfel s-a
ajuns la aplicarea pe scar larg a diferitelor proteze de
silicon care s-au dovedit a fi, graie calitilor lor intrinseci
implante cu rezultate postoperatorii satisfctoare i pe
termen lung (4,6,8,13,14,23).
Aplicarea implantelor de silicon reprezint una din
soluiile cele mai simple i mai frecvent utilizate mult timp
n RM, deoarece nu necesit o intervenie chirurgical
extins, ci de scurt durat, fr prelevare muscular,
complicaii postoperatorii reduse i timp de spitalizare scurt
(26,35,36).
Implantele sunt indicate la pacientele cu contraindicaii psihice sau legate de timp i, mai ales, la femeile care
au suferit o mastectomie subcutanat. Dezavantajul utilizrii
lor este dat de riscul apariiei capsulei fibroase, uneori
contractile, care compromite simetria mamar de durat.
Azi, studiile urmresc gsirea unei proteze ideale cu
un nveli realizat dintr-un material biologic de mare
stabilitate, care s nu fie biodegradabil, pentru a rezista n
mediul biologic, i care s nu induc o reacie fibroas

ulterioar. nveliul protetic trebuie s aib o oarecare
duritate, fr neregulariti pe suprafaa sa, fr posibiliti
de plicaturare i perspiraie, caliti nc greu de realizat.
Ca urmare, sunt preri contradictorii cu privire la utilitatea
i valoarea protezelor n RM i a locului lor de implantare.
Practica RM a evideniat c, dup implant de protez
simpl subcutanat, capsula fibroas contractil este mai
frecvent dect dup aplicarea unei proteze retromusculare.
n prezent riscurile complicaiilor date de ruperea unei
proteze cu gel de silicon au sczut considerabil prin
descoperirea i utilizarea protezelor saline.
CARACTERELE GENERALE
I TIPURI DE PROTEZE (25)
Pentru diminuarea riscului complicaiilor s-a recurs
la numeroase modele de implante care pot fii clasificate n
urmtoarele tipuri:
A. Implante cu lumen unic
1. Implante preumplute;
2. Implante gonflabile cu coninut salin cu sau fr
valve;
B. Implante cu lumen dublu (bicamerale)
1. Tip standard (intern -gel silicon; extern ser
fiziologic);
2. Inversate (intern ser fiziologic; extern gel
silicon);
C. Implante cu nveli de poliuretan (azi respinse de
majoritatea specialitilor).
D. Implante texturate
E. Implante particulare cu acces percutanat pentru
ajustarea volumului i pentru administrarea de medicamente:
1. Implant gonflabil cu expandeur tisular, care poate
fii umplut gradat prin injecii percutanate apoi redus parial
i lsat permanent pe loc cu excepia ndeprtrii rezervorului de umplere printr-o procedur operatorie minim;
2. Implante cu gel de silicon construite cu bariere interne
cu scopul de a reduce posibilitatea diseminrii siliconului;
Exist o baz raional pentru chirurg n selectarea
tipului optim de implant pentru RM. Astfel dac dorim un
373
dispozitiv de expansiune vom alege un implant simplu care

poate fii ajustat percutanat i apoi lsat pe loc, eliminnd
necesitatea unei noi operaii pentru nlocuire. Implantele
cu coninut de gel de silicon au o inciden mai mare a
capsulei contractile fa de cele cu coninut salin, dar
ultimele au o probabilitate mai mare de dezumflare i
posibiliti de denivelare (5, 11,26,35,36,42,43).
Implantele cu lumen dublu mbin avantajele i
dezavantajele tipurilor descrise mai sus. Nici un implant
nu este intrinsec duntor, dar posibilitatea complicaiilor
trebuie s ne constrng s fim ateni i s punem n balan
dorinele cu necesitile, bazndu-ne pe experiena ctigat.
Pe baza celor de mai sus, chirurgul este pus ntotdeauna n faa alegerii protezei cele mai indicate pentru
pacienta n cauz.
MSURI PARTICULARE PREOPERATORII
a. Evaluarea preoperatorie
Trebuie s se in cont de calitatea i cantitatea
suficient a esuturilor locale. RM prin utilizarea de esuturi
locale i protez d rezultatele celemai bune, dac diferena
dintre partea ce urmeaz a fi reconstruit i partea
contralateral este mai mic de 5cm. n cadrul evalurii
preoperatorii se va msura aceast diferen.
Orientarea cicatricei i caracterul ei retractil sunt
notate i luate n considerare n tehnica operatorie. Se
tenteaz evaluarea taliei implantului necesar.
b. Informarea pacientei
Pacienta va fi informat asupra riscului utilizrii unui
implant i, n mod particular, asupra riscului apariiei unei
capsule retractile i, destul de frecvent, (peste 60%) de
necesitatea unei plastii mamare contralaterale pentru
obinerea simetriei.
Indicaii i contraindicaii
a. Indicaii
Pentru a obine un bun rezultat n urma RM prin
utilizare de esuturi locale i implante, trebuie respectate
urmtoarele condiii:
piele de bun calitate, supl i mobil pe planurile
profunde i n cantitate suficient (dac este
posibil) cu un esut subcutanat gros;
muchiul mare pectoral de bun calitate, neatrofiat.
Cele mai bune rezultate sunt obinute la o pacient
nici prea sla-b, nici obez, cu o piele supl nemodificat
de radioterapie i un muchi mare pectoral bine dezvoltat;
cu un sn contralateral de volum mediu sau mic, neptozat.
b. Contraindicaii
piele tensionat sau cicatrice lat (prin deficit
cutanat important)
piele fin, grefe, radioleziuni;
esut subcutanat n cantitate mic sau indurat,
aderent de planul profund;
marele pectoral absent sau atrofiat;
infecia local sau tumorectomia recent,
constituind o contraindicaie temporar.
TEHNICA CHIRURGICAL (2,4,6)
a. Precauii preoperatorii:
verificarea absenei fenomenelor infecioase locale
ce contraindic temporar introducerea protezei;
374
verificarea existenei n stoc a unei game de proteze

de volume diferite adaptate la reconstrucie;
efectuarea desenului n poziie vertical naintea
interveniei.
b. Intervenia chirurgical:
Desenul: desenele sunt retrasate cu creion dermograf
trasarea liniei mediane;
desenul snului ce urmeaz a fi reconstruit, n
oglind fa de snul contralateral, mai ales anul
submamar; o linie situat la 2cm sub anul submamar indic teoretic limita decolrii inferioare;
trasarea liniei de incizie, nsoit n general de
excizia prii externe a cicatricei de mastectomie.
Instalarea pe masa de operaie: pacienta este instalat
n poziie semieznd, cu braele de-a lungul corpului, intervenia avnd loc n anestezie general. Cmpurile operatorii
sunt fixate pentru delimitarea claviculelor n sus, liniile axilare
mijlocii spre lateral i regiunea supraombilical n jos.
Incizia: incizia prii externe sau mijlocii a cicatricei
de mastectomie pe o lungime cuprins ntre 6 i 8cm, d o
cale de abord la nivelul marginii externe a muchiului mare
pectoral. Cicatricea excizat este trimis pentru examen
histopatologic.
Disecia marginii laterale a marelui pectoral si decolarea muscular: loja retropectoral este disecat, fie
abordnd marginea extern a muchiului, fie, mai ales,
inciznd muchiul oblic n jos i spre interior, respectnd
axul fibrelor musculare, la 1 sau 2cm de marginea sa
lateral. Decolarea este nceput cu foarfeca, apoi este
continuat cu degetul, mai larg spre baz i mai redus
spre clavicul (s nu se depeasc nivelul celei de-a doua
coaste), deoarece proteza are mereu tendina spontan de
a urca. Decolarea este continuat spre interior, elibernd
inseriile sternale i costale ale muchiului, pn la un lat
de deget de la linia median. n exterior, decolarea nu
depete linia axilar anterioar pentru a nu risca o migraie
extern a protezei. Bridele laterale trebuie suprimate
deoarece mpiedic poziionarea natural a protezei.
Hemostaza trebuie verificat riguros, ajutndu-ne de o surs
de lumin i trebuie sistematic introdus un dren aspirativ
Introducerea protezei: se efectueaz dup toate
regulile introducerii unui implant (asepsie strict, curirea
lojei i a mnuilor). Dac proteza aleas este de tip
preumplut, mrimea este aleas i ncercat cu ajutorul
unei proteze de prob. Dac proteza este gonflabil,
adaptarea final se va face pe pacient. Volumul final
trebuie apreciat cu pacienta n poziie semieznd,
cunoscnd c reperul principal este anul submamar, care
trebuie cobort uor, n raport cu partea opus, pentru c
proteza are tendina de a ascensiona puin postoperator.
Este mai bine s se supraevalueze uor volumul, dac pielea
permite, aceasta conferind o mai bun proiecie a snului.
Unii chirurgi utilizeaz o corticoterapie local pentru a
diminua riscurile apariiei capsulei fibroase; studiile sunt
contradictorii i nu au demonstrat o real eficacitate,
corticoterapia fiind chiar incriminat n apariia
complicaiilor locale.
Sutura: se face dup introducerea protezei cu ajutorul
firelor sepa-rate resorbabile. Sutura cutanat este
meticuloas (plan dermic profund cu fir resorbababil i

surjet intradermic cu fir neresorbabil) iar pansamentul va
menine proteza spre baz i va avea rol modelant.
c. lngrijiri peri- i postoperatorii:
Antibioterapia cu spectru antistafilococic este
prescris sistematic,fiind nceput de la inducie i apoi
continuat n timpul interveniei. Unii autori o prelungesc
cteva zile. Drenul aspirativ Redon se ndeprteaz n a
doua sau a treia zi, iar surjetul intradermic se ndeprteaz
n a cincisprezecea zi.
Dup cicatrizare, bolnava este sftuit s-i maseze
proteza pentru a evita cloazonarea ei sau s poarte sutien
elastic pentru compresia acesteia.
VARIANTE TEHNICE
a. Loja retromuscular complet
Dac n RM ntrziat nu este obligatorie plasarea
protezei ntr-o loj muscular complet (acoperirea a mai
mult de jumtate din protez de ctre muchiul pectoral
este suficient pentru diminuarea riscului de contractur
periprotetic prin masaj permanent), n cazul RM imediat
este, din contr, indispensabil crearea unei loje strict
retromusculare pentru a separa proteza de regiunea axilar
unde am efectuat chiurajul ganglionar. Loja retromuscular
complet, pe care Little a descris-o sub numele de living
bra asigur un nveli complet al protezei de ctre muchi
(4,12,16,38,40).
Printr-o incizie la nivelul muchiului mare dinat, pe
relieful coastei a cincea sau a asea, marele dinat este decolat
de planul toracic (periost i muchii intercostali). Decolarea
nu trebuie s depeasc lateral linia axilar mijlocie, de la
nivelul creia marele dinat devine mai puin aderent, pentru
a nu risca o luxaie lateral a protezei. Decolarea spre baz
ridic muchiul ma-re pectoral, apoi aponevroza dreptului
abdominal spre interior; spre exterior marele dinat i partea
superioar a marelui oblic. Mrimea lojei musculare tre-buie
s fie considerabil pentru a obine un volum important,
fr efect de apla tizare a protezei. Dac loja muscular
pare iniial insuficient, se prefer im-plantarea unui
expandeur care va permite obinerea unei distensii progresive
a muchilor i tegumentelor. Acest timp de decolare este
delicat i se ajunge uneori la practicarea unei bree
musculare, care ns se sutureaz imediat pentru a asigura
etaneitatea lojei. Dup verificarea hemostazei, se introduce
un dren aspirativ. Proteza este introdus prin calea de abord
de la nivelul marelui dinat i muchiul este nchis ermetic.
Restul interveniei este identic cu protocolul standard.
Avantaje i dezavantaje
a. Avantaje: Reconstrucia mamar, prin utilizarea de
esuturi locale i implante este larg utilizat, datorit
avantajelor sale:
simplitatea i rapiditatea tehnicii;
absena cicatricii suplimentare;
spitalizarea de scurt durat;
jen postoperatorie puin important;
absena prelevrii musculare sau tisulare dintr-un
alt teritoriu.
b. Dezavantaje:
corp strin de silicon;
sn mai puin natural la palpare;

riscul contracturii periprotetice;
timp de simetrizare contralateral foarte des
necesar.
COMPLICAII (20,27)
Se disting complicaii imediate sau precoce i complicaii tardive.
a. Complicaii imediate:
1. Durerea postoperatorie: nu este o complicaie
propriu-zis deoarece ea apare obinuit dup toate
interveniile chirurgicale. Durearea se caracterizeaz mai
mult printr-o jen moderat sau crampe resimite la
mobilizarea muchilor loco-regionali i mai cu seam cnd
implantul este plasat retromuscular (24).
2. Hematomul i seromul: sunt colecii sanghinolente, serosanghinolente i apoi seroase dezvoltate postoperator i reprezint complicaii relativ constante, mai puin
importante, dup protezele texturate dect dup protezele
cu suprafee netede. Aceste complicaii trebuie prevenite
printr-o hemostaz riguroas i un drenaj aspirativ sistematic, asociate cu un pansament compresiv care s previn
instalarea unei reacii inflamatorii. O hemostaz insuficient poate duce la o hemoragie important i chiar la un
hematom ngrijortor, chiar dac volumul su este moderat.
n caz de hematom important, este necesar reintervenia
pentru evacuare, hemostaz i lavaj ncercnd pe ct posibil
s conservm proteza. Se reintervine deoarece hematomul
este unul din factorii implicai n formarea capsulei
contractile periprotetice (19,36).
3. Infecia: este mai frecvent i uneori foarte dramatic atunci cnd implantul este aplicat dup o mastectomie dup care s-a fcut i radioterapie local sau, cnd
esuturile locale nu suport tensiuni suplimentare induse
de un implant. Asepsia strict i antibioterapia perioperatorie sunt recomandate cu scopul de a reduce incidena
acestei complicaii, de altfel rare (2-5%). Infecia este cel
mai frecvent precoce, dar ea poate surveni i tardiv.
Germenul responsabil este cel mai des stafilococ. Se va
prescrie antibioterapia n funcie de antibiogram i se va
tenta conservarea protezei. Dac se instaleaz o infecie
franc a lojei musculare, este necesar ntotdeauna ablaia
protezei. Reintroducerea ei va fi posibil numai dup 3
pn la 6 luni (15).
4. Necroza cutanat i exteriorizarea protezei:
Aceast complicaie survine mai ales postradioterapie i,
cel mai frecvent, dup cteva sptmni. n absena
infeciei, se poate trata prin resuturarea pielii n anestezie
local, fr a extirpa proteza. Destul de des ns, extracia
ei este necesar. n aceste cazuri, vom putea reimplanta
proteza dup un interval considerabil de timp, dar numai
asigurnd un nveli protetic, cel mai des apelnd la ajutorul
unui lambou (18,32,33,40,41).
5. Ruptura protezei de silicon: este cauzat fie de
un defect de fabricaie al implantului sau de o eroare n
tehnica operatorie. Pentru a preveni astfel de inconveniente
se impune: o verificare a integritii i calitii protezei;
evitarea lezrii protezei n momentul implantrii ei printr-o
cale de abord foarte mic; evitarea perforarii implantului
cu instrumente sau cu ace de sutur. Ruptura se evideniaz
375
mai rapid n caz de implant gonflabil, dar n caz de implant

preumplut consecinele sunt mai grave i pe termen lung.
Scurgerea coninutului este o consecin a rupturii, ea
variaz de la un model de implant la altul iar cauzele sunt
multiple: defecte ale cutelor care crap; plicaturarea
nveliului de silicon, care are o elasticitate limitat;
rupturile de oboseal ale nveliului extern; abraziunea
feelor interne de la captul cutelor. Rata acestor accidente
este n jur de 1,2% din care cu puin peste jumtate din
aceste rupturi sunt legate de o leziune mecanic aprut n
timpul operaiei. Merit menionate i defectele de
fabricaie ca surs de scurgeri ale coninutului, mai
frecvente la nivelul valvei i a cutelor protezelor gonflabile.
6. Malpoziia implantului: este o complicaie imediat
cauzat de o eroare tehnic n reconstruirea unui sn ct
mai aproape de natural i similar ca form i poziie cu snul
contralateral. Un implant nu poate s se deplaseze spontan,
deoarece spaiul acordat este rapid fixat prin constituirea
membranei periprotetice. Volumul i poziia protezei se
centreaz pe mameloane chiar dac ele sunt divergente. Dac
areola mamelonar este foarte nalt situat, pe versantul
superior al snului, implantul va simula o ptoz glandular.
Dac implantul este foarte nalt plasat, mamelonul va privi
n jos. Eroarea este a chirurgului care nu a ndrznit s
coboare decolarea mai jos de anul submamar.
Implantul plasat excentric confer snului o poziie
suprtoare de strabism divergent sau convergent.
Aceast poziie este determinat de o decolare iniial
foarte mare n afara sau nuntrul lojei mamare. n cazul
implantului retropectoral, fiecare contracie a muchiului,
va deplasa proteza spre nafar, spre o zon de mai mic
rezisten.
b. Complicaii tardive:
1. Contractura periprotetic: este complicaia cea
mai frecvent i cea mai imprevizibil. Ea poate surveni
n orice moment, mai frecvent ntre a treia i a asea lun
postoperator, dar uneori poate aprea chiar i mai trziu.
Ea poate fi moderat i atunci este acceptabil, sau mai
accentuat, fiind jenant i inestetic (stadiul III i IV
Backer). Capsula fibroas contractil cu asocierea
compresiei, fermitii, a deformrii, sensibilitii i durerii
rmne i azi cea mai comun surs de insatisfacie a RM,
recunoscut deopotriv de chirurg i pacient. Acest
fenomen local, a fost i un stimul productiv pentru multiple
aplicaii, investigaii de laborator, evaluri histologice,
publicaii tiinifice i chiar litigii de malpraxis. Studiile
efectuate au urmrit elucidarea ctorva probleme deosebit
de importante: ct de des apar; care este cauza; structura
lor cito- i histologic; metodele de prevenire i mijloacele
de corectare. Dei unii ncearc efectuarea unei
capsuloclazii pe cale extern (squeezing) care desfiineaz
capsula fibroas prin presiune manual puternic, ns cu
un mare risc de ruptur protetic, marea majoritate prefer
realizarea unei capsulotomii chirurgicale, cel puin parial,
cu schimbarea protezei, utiliznd o nou protez care
produce mult mai rar capsule fibroase. Statisticile medicale
demonstreaz incidena extrem de variabil a capsulei, ntre
0-75%. Frecvena crete cnd proteza este substituit
glandei excizate n mastectomia subcutanat i scade cnd
proteza este plasat retromuscular. Incidena de baz este
376
considerat n jur de 35% pentru implantele gonflabile i

55% pentru protezele preumplute cu gel de silicon. n
studiul bine documentat al lui Asplund, incidena scade la
20% dup implantele cu coninut salin i crete la 54% n
cel cu gel de silicon (4,10,17,21).
2. Deplasarea protezei: luxarea protezei n exteriorul
lojei sale survine rar, i e mai ales datorat decolrii prea
extinse n regiunea subclavicular sau axilar. Este
necesar uneori o reintervenie pentru limitarea lojei la
nivelul locului luxaiei.
3. Ruptura i degonflarea protezei: odat cu
utilizarea protezelor de bun calitate, ruptura spontan a
devenit excepional; ea poate totui surveni n urma unui
traumatism. Se impune reintervenia ntr-un interval ct
mai scurt, n caz de protez preumplut, pentru a ndeprta
ntreaga cantitate de gel ce poate migra n esuturi. n caz
de degonflare a unei proteze gonflabile, este necesar
reintervenia, care va permite schimbarea protezei.
REZULTATE
La pacientele cu indicaii bine puse i cu o realizare
tehnic satisfctoare, rezultatele estetice pot fi considerate
ca bune, chiar foarte bune, dei necesit destul de des un
timp de simetrizare contralateral. Pe de alt parte, n orice
moment poate surveni contracia periprotetic ce duce la
alterarea rezultatelor iniial bune. Apariia protezelor de
ultim generaie reduce ns riscul contracturii periprotetice.
BIBLIOGRAFIE
1. Azavedo E, Bone B. Imaging breasts with silicone
implants. Eur.Radiol.1999; 9(2): 349-55.
2. Ahn Cy, Narayanan K, Gorczyca Dp, et al. Evaluation
of autogenous tissue breast reconstruction using MRI.
Plast. Reconstr.Surg. 1995; 95(1): 70-6.
3. Al-Ghazal SK, Blamey RW. Subcutaneous mastectomy
with implant reconstruction: cosmetic outcome and
patient satisfaction. Eur.J.Surg.Oncol.2000;
26(2):137-41.
4. Bacilious N, Disa JJ. Managing the Oncology Wound:
Reconstructive issues in breast cancer. Wound Manage
2000; 46; 1A Suppl; 32-6
5. Berrino P, Campora E, Santi P. Reconstruction of the
radiated partial mastectomy defect with autogenous
tissues. Plast.Reconstr.Surg. 1993; 92(2): 380-1.
6. Birnbaum L. Breast Reconstruction without tissue
flap:using existing tissues and custom implants. The
Artistry of Reconstructive Surgery; Brent B, Ed.
St.Louis: CV Mosby Company, 1987: 875-80.
7. Blondeel Pn, Demuynck M, Mete D, et al. Sensory
nerve repair in perforator flaps for autologous breast
reconstruction: sensational or senseless?
Plast.Br.J.Surg. 1999; 52(1): 37-44.
8. Bostwick J III. Breast reconstruction after mastectomiy
and breast implants. Current status in the USA.
Ann.Chir.Plast.Esthet. 1997; 42(2): 100-6.
9. Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L. A prospective
and randomoyed study,,SVEA comparing efects of
three methods for delayed breast reconstruction on
quality of life, patient-defined problem areas of life
and cosmetc result. Plast. Reconstr. Surg. 2000;
105(1): 66-74.
10. Caffee Hh. Textured silicone and capsule contracture.

Ann.Plast.Surg.1990; 24: 197-9.
11. Caffe Hh, Hathaway C,.Poliurethane foam-covered
implants and capsular contracture: a laboratory
investigationPlast.Reconstr.Surg.1990; 708-13.
12. Clough KB, Bourgeois D, Falcon MC,. Immediate
breast reconstruction by prostesis: a seif tehnique for
extensive intraductal and microinvasive vaecinoma.
Ann.Surg.Onchol.1996; 3(2); 212-18.
13. Cohen Be, Biggs Tm, Cronin Ed, et al. Assessment
and longevity of the silicone gell breast implant.
Plast.Reconstr.Surg. 1997; 99(6): 1597-601.
14. Coleman Ea, Coon Sk, Thompson Pj, et al. Impact of
silicone implants on the lives of women with brest
cancer. Oncol.Nurs.Forum 1995; 22(10): 1493-500.
15. Duffy Mj, Woods Je. Health risks of failed silicone
gel breast implants: a 30-year clinical experience.
16. D Erico F, Ferarrio E, Beviglie EE. Radical mastectomy
and immediate reconstruction with prostesis.
Experience with 250 cases. Ann.N.Y.Acad.Sci.1993;
698.254-8.
17. Ersek Ra. Rate and incidence of capsular contracture:
a comparison of smooth and textured silicone
double-lumen breast prostheses. Plast.Reconstr. Surg.
1991; 87: 879-84.
18. Forman Dl, ChiuJ, Retifo Jr, et al. Breast reconstruction
in previously irradiated patients using tissue expanders
and implants: a potentially unfavorable result.
Asnn.Plast.Surg. 1998; 40(4): 360-3.
19. Friis S, Mellemkjaer L, McLaughlin JK, et al.
Connective tissue disease and other rheumatic
conditions folowing breast implants in Denmark.
Ann.Plast.Surg. 1997;39 (1): 1-8.
20. Gabriel Se, Woods Je, OFallon Wm, et al.
Complications leading to surgery after breast
implantations. N.Engl.J.Med. 1997; 336(10): 677-82.
21. Gylbert L, Asplund O, Jurell G. Capsular contracture
after breast reconstruction with silicone gel and
saline-filled implants a 6-year follow-up.
Plast.Reconstr. Surg. 1990; 85: 373-7.
22. Halls Mj. A comparison of pedicle and free TRAM
flaps for breast reconstruction in a single institution.
23. Hidalgo Da. Are breast prostheses seif for use in breast
reconstruction? Yes. Important Adv. Oncol. 1993;
179-88.
24. Huang Td. Breast and subcapsular pain following
submuscular placement of breast prostheses.
Plast.Reconstr.Surg. 1990; 86: 275-80.
25. Hammerstad M, Dahl BH, Rindal L,.Quality of the
capsule in reconstruction with texture or smoth silicone
implants after mastectomy. Scand. J.Plast.Rec.Surg.
Hand.Surg.1996; 30(1); 33-6.Hwang Tg, Wilkins Eg,
Lowery Lc, et al. Implementation and evaluation of a
clinical pathway for TRAM breast reconstruction.
Plast.Reconstr. Surg.. 2000; 105(2): 541-8.
26. Larson Dl, Anderson Rc, Maksud D, et al. What

influences public perceptions of silicone breast
implants? Plast.Reconstr.Surg. 1994; 94(2): 318-25.
27. Lodovici O, Modolin M, Takiri Jy, et al. Inadequate
indications for the use of mammary prosthesis:
treatment of complications. Rev.Hoso.Clin.Fac.Med.
Sao Paulo 1991; 46(3): 133-6.
28. Kaplan Jl, Allen Rj. Cost-based comparison between
perforator flaps and TRAM flaps for breast reconstruction. Plast.Reconstr.Surg. 2000; 105(3): 943-8.
29. Kanter Wr, Kanter Ma. Successful use of the ultrapulse
CO2 laser for deepithelisation of TRAM flaps in breast
reconstruction. Plast.Reconstr.Surg. 2000; 1105(2):
808-9.
30. Lantieri L, Raulo Y, Baruch J. Influence de linsuffisance
de remplisage sur le degonflement des protheses
mammaires gonflables. Etude statistique sur 535
protheses gonflables. Ann.Chir.Plast.Esthet. 1992;
37(5): 534-40.
31. Mc Latchie G.R., Oxford Handbook of Clinical Surgey.
Oxford Medical Publications 1995.
32. Miller Mj, Rock Cs, Robb Gl. Aesthetic breast
reconstruction using a combinastion of free transverse
rectus abdominis musculocutaneous flaps and breast
implants. Ann.Plast.Surg. 1996; 37(3): 258-64.
33. Moran Sl, Herceg S, Kurtelawicz K, et al. TRAM flap
breast reconstruction with expanders and implants.
AORN J. 2000; 71(2): 354-62.
34. Park Aj, Black Rj, Watson Ac. Silicone gel breast
implants, breast cancer and connective tissue disorders.
Br.J.Plast. Surg. 1993; 80(9): 1097-100.
35. Park Aj, Chetty U, Watson Ac. Patient satisfaction
following insertion of silicone breast implants.
Br.J.Plast.Surg. 1996; 49(8): 515-8.
36. Park Aj, Black Rj,Sarhadi Ns, et al. Silicone gel-filled
breast implants and connective tissue diseases.
37. Pricop M., Pricop Zenovia, Glanda mamar. Ed.
Ankarona, Iai, 1995.
38. Patrizi I, Maffia L, Vitali CM.Reconstruzione immediata
dopo mastectomia radicale per carcinoma mammario
con protesi expansore tipo Beker.Minerva Chir.1993;
48(9); 453-8.
39. Schwartz Skires Spencer. Principles of Surgery Sixt
Edition. Megrow-Hill International Edition 1994.
40. Spear Sl, Onyewu C. Staged breast reconstruction with
saline-filled implants in the irradiated breast: recent
trends and therapeutic implications. Plast.Reconstr.
Surg. 2000; 105(3): 930-42.
41. Stueber K. A complication of tissue expander breast
reconstruction. Plast.reconstr. Surg. 1997; 99(5): 1464-5.
42. Yeh Ka, Lyle G, Wei Jp, et al. Immediate breast
reconstruction in breast cancer: morbidity and
outcome. Am.Surg. 1998; 64(12): 1195-9.
43. Wang BH, Chang BW, Sargeant R. Late capsular hematoma after breast reconstruction with poliuretane covered
implants. Plast.Reconstr.Surg.1998; 102(2); 450-52.
377
EVALUAREA IMPORTANEI METODELOR DE PREPARARE

HISTOLOGIC A DINTELUI, N ANALIZA INTERPRETRII
IMAGINILOR MICROSCOPICE
THE IMPORTANCE EVALUATION OF THE METHODS OF HISTOLOGICAL PREPARATION OF THE TEETH IN THE INTERPRETATION ANALYSIS OF THE MICROSCOPIAL IMAGES
F. Grosu*, Anca Roca**, Mariana Sabu*, Liliana Coldea *, A. O. Tutelea***, Dumitru Hodo
* Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea de Medicin Victor Papilian
** Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
*** Cabinet medical, A-Dentica, Sibiu
REZUMAT
Calitatea preparatelor histologice depinde n mare
msur de tehnica utilizat pentru obinerea acestora.
Utilizarea unor tehnici rapide de decalcificare modific
calitatea preparatelor histologice pentru diferite structuri
conjunctive. Alegerea tehnicii de colorare este de
asemenea foarte important pentru analiza diferiilor
constitueni matriceali.
SUMMARY
The quality of the histological preparation depends
on a great extend by the utilized tehnique of obtaining
these preparations. The utilization of some faster calcification tehniques modify the quality of the histological
preparation for different conjunctive structure. It is very
important for the different elements analysis the choosing
of the colouring tehnique.
Loturi de dini organizate funcie de vrsta pacienilor
INTRODUCERE
Pornind de la premisa c fidelitatea interpretrii
imaginilor microscopice n cursul studiului preparatelor
microscopice este dependent n mare msur de calitatea
preparrii prealabile a materialului bioptic examinat, am
efectuat studiul pulpei dentare comparativ prin tehnici
histologice diferite pentru evidenierea metodelor celor mai
favorabile interpretrii ct i coloraii diferite care au pus
n eviden diferii constitueni ai matricei extracelulare
fibrilare a pulpei dentare.
MATERIAL I METOD
Au fost luai spre studiu un numr de 22 de dini la
care nu s-au putut indentifica leziuni macroscopice, extrai
n scop ortodontic sau protetic n perioada 2003 2005 n
cadrul Centrului Universitar Stomatologic al Facultii de
Medicin din Sibiu.
Tip dinte
Motivul extraciei
Lot
Vrsta
Nr. dini
7 9 ani
Dini temporari
Ortodontic
II
11 12 ani
10
Dini permaneni tineri
Ortodontic
III
50 70 ani
Dini permaneni vrstnici
Protetic
Dinii recoltai n scop ortodontic sau protetic au fost

organizai n trei loturi experimentale:
I . lotul dinilor temporari
II. lotul dinilor permaneni tineri
III. lotul dinilor permaneni vrstnici
Dup organizarea n loturile experimentale, acestia
au fost prelucrai prin metode histologice care au fost
reprezentate de:
fixare
decalcifiere cu:
i. EDTA
ii. Acid azotic 5%
iii. Acid azotic 10%
includere
secionare
colorare
montare
378
Examinarea optic a fost realizat sub un microscop

Nikonn abbe, fotografierea fcndu-se pe film Kodac.
Duritatea majoritii esuturilor dentare (smal, ciment,
dentin) impun folosirea unor artificii tehnice care preced
operaiunea de includere. Decalcifierea vizeaz debarasarea
esuturilor dure de elementele lor minerale, fr a le altera,
dnd posibilitatea includerii i secionrii lor ulterioare.
Decalcifierea propriu zis:
a. Sol E.D.T.A. 27% dizolvat n soluie de
formaldehid 10% n proporii de 80, respectiv 20 % din
volumul soluiei de decalcifierea. Procesul de decalcifiere
s-a efectuat la termostat la o temperatur constant de 370C.
Durata procesului de decalcifiere a variat funcie de
categoria de dini:
dinii temporari 8 sptmni
dinii permaneni tineri 12 sptmni
dinii permaneni vrstnici 16 sptmni
b. Acid azotic 5% n soluie de formol 10%

Procesul de decalcifiere s-a efectuat la termostat la o
temperatur constant de 370C, cu schimbarea soluiei de
2-3 ori pe zi. Durata procesului de decalcifiere a variat
uor, de la dinte la dinte, fiind n medie de 2-3 zile.
Dinte permanent dinte tnr

Se observ pierderea calitilor fibrelor colagene i
tergerea contururilor celulare la o decalcifiere rapid care
se efectueaz ntr-o perioad scurt de timp (Coloraie HE)
c. Acid azotic 20% n soluie de formol 10%

Procesul de decalcifiere s-a efectuat la termostat la o
temperatur constant de 37 grade Celsius, cu schimbarea
soluiei de 2-3 ori. Durata decalcifierii a fost de 18 ore.
Colorarea. n lucrarea de fa am utilizat urmtoarele
coloraii:
a. pentru structura de ansamblu:
col. cu hematoxilin-eozin
col. Simionescu
b. pentru fibrele colagene.
col. Van Gieson
Figura 3
c. pentru fibrele de reticulin:

col. Gomori
REZULTATE I DISCUII
Decalcifiere cu acid azotic 20% n soluie
de formol 10% Coloraie HE
Poriunea periferic a unui dinte temporar observm
decalcificarea foarte rapid dar cu pierderea calitilor
esutului conjunctiv moale (limite celulare i fibrilare fluu
conturate), structura dentinei dup decalcifiere este de
calitate redus nu se mai observ canaliculele dentinare,
n schimb se poate identifica stratul de predentin ce
circumscrie camera pulpar. (Fig.1 i Fig. 2).
Figura 4
Decalcifiere cu sol de EDTA comparativ cu decalcificarea cu acid azotic la dinte permanent la vrstnic.
Se observ diferena de structur a fibrelor colagene
la dintele decalcificat cu EDTA, ce sunt bine vizibile i
fascicule colagene uor identificabile (cu zone de degenerare ce se pot identifica hialinizare).
Figura 1
Figura 5
Figura 2
Figura 6
379
Pierderea calitilor structurale la o decalcifiere cu

acid azotic comparativ cu cea efectuat cu soluie de EDTA
(coloraie Van Gieson)
Figura 11
Figura 7
Figura 8
Pierderea calitilor structurale i n cazul coloraie
Gomori, la observarea pulpelor dentare la dini permaneni
tineri sau vrstnici decalcificai cu soluii de acid azotic
sau soluie de EDTA.
Figura 9
Figura 10
380
CONCLUZII
Decalcificarea cu soluie de acid azotic influeneaz
n mod negativ aspectul preparatelor histologice colorate
cu hematoxilin eozin, aprnd imagini estompate, lipsa
de evideniere net a microstructurilor (nuclei roiatici,
citoplasma roz-glbuie, fibre palid conturate).
Aceiai soluie de decalcifiere influeneaz mult mai
discret rezultatul altor metode de colorare (Gomori).
Decalcifierea cu soluie de acid azotic 20% provoac,
concomitent, macerarea structurilor moi, calitatea
preparatelor devenind nesatisfctoare.
Decalcifierea cu soluie de EDTA 27% este superioar
celei cu acid azotic, deoarece nu modific cromatica
microstructurilor i favorizeaz evidenierea clar a
acestora, mai ales a fibrelor conjunctive.
BIBLIOGRAFIE
1. Arwill, T; Studie son the ultrastructureof dental tissues,
The predentine/pulpal border zone. Odont.Rev.,
18:191 / 201, 1996
2. Baume, L J; The biology of pulp and dentine Ed H.M.
Myres, 1980
3. Bisop, M a; An investigation of pulp capillaries and
tight junctions betwen odontoblasts in cats; Anat.
Embryol., 177, 1987, 131 / 138
4. Harris R Histogenesis of fibroblasts in the humans pulp
dental; Arh. Oral Biol. 1995, 10
5. Kramer J; the vasculare structureof the human dental
pulp; Arh. Oral Biol. 1995, 7
6. Orlowki W A, Dozle J l Collagen metabolism in the
pulps of the rat teeth. Arh. Oral Biol. 1992, 7
7. Racadot J Histologie dentaire. Structure and
develompment de l organe dentaire Paris Masson
8. Young B., Heath JW. Functional Histology, Churchill
Livingstone, 2000.
9. Grosu F., Roca Gh. Curs de Histologie, Ed. Alma
Mater, 2002.
10. Murean E., colab; Tehnici de histologie normal i
patologic, Ed. Ceres Buc. 1976
11. Ni M, Histologia cavitii bucale, Ed. Ceres Buc.
1998
VARIAII ALE MORFOLOGIEI GENERALE A MADIBULEI LA

EDENAII PARIAL SAU TOTAL
VARIATIONS OF GENERAL MORPHOLOGY OF THE MANDIBULA TO
EDENTATES
F. Grosu*, Mariana Sabu*, Anca Roca** Liliana Coldea*, A. O. Tutelea***
* Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea de Medicin Victor Papilian
** Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
*** Cabinet medical, A-Dentica, Sibiu
REZUMAT
Am ncercat s evideniem dinamica morfologiei
generale a corpului mandibulei urmrind n special
canalul mandibular i linia milohioidian, n legatur
direct cu modificrile dinamicii morfologiei osului
alveolar (la edentaii totali sau pariali).
ABSTRACT
We tried to evidence the dinamic of the general
morfology of the corpus mandibula following especially
the canalis mandubularis and the linea milohyoidialis in
direct connection with the modification ot the dinamics of
morphology to alveolar bone.
INTRODUCERE
Mandibula este structura osoas care sufer cele mai
importante modificri morfologice, n sensul vizibil, dintre
structurile anatomice ale extremitii cefalice.
Aceste modificri sunt consecina marii plasticiti a
osului alveolar care se formeaz odat cu erupia dentar
i dispare dup dispariia organului dentar.
Consecina acestor fenomene este pe de o parte una
estetic, i una care induce modificri majore ale masticaiei n special la persoanele vrstnice. Apariia acestor
fenomene duc la modificri importante funcionale ale
articulaiei temporo-mandibulo-ocluzale i ale morfologiei
generale a mandibulei.
MATERIAL I METOD
Am utilizat un numr de 30 de mandibule pregtite
n cadrul serviciului de cadavre al Disciplinei de Anatomie
i Embriologie a Facultii de Medicin Victor Papilian.
Pentru descrierea morfologic i morfometric am
utilizat dou experimente.
n primul experiment fiecare mandibul a fost
caracterizat morfologic n funcie de gradul de edentaie
prezentat.
Pentru fiecare mandibul n parte am urmrit morfologia general a procesului alveolar:
gradul de resorbie pentru edentaii pariali
raporturile cu poriunea bazilar a mandibulei
raporturile cu linia milohioidian
Pentru aprecierea morfometric am utilizat urmtorii
parametrii:
M1 nlimea poriunii bazilare a mandibulei la

nivelul marginii anterioare a ramurii mandibulei
(corespunztor regiunii retromolare anatomice)
M 2 nlimea corpului mandibulei la mijlocul
acestuia
M3 nlimea corpului mandibulei la nivelul gurii
mentoniere
M4 distana gaur mentonier margine inferioar
M5 distana gaur mentonier margine superioar
Datele obinute au fost prelucrate statistic utiliznd
t-student pentru intervale de ncredere de 0,05.
Mandibulele studiate au fost grupate n trei loturi
experimentale:
I. Needentate n numr de 6 buci
II. Cu edentaie parial 10 buci
III. Cu edentaie total 14 buci
n al doilea experiment am radiografiat fiecare
mandibul n parte i s-au urmrit parametrii morfometrici
de la experimentul anterior.
n plus am urmrit i canalul mandibular pe care am
ncercat s-l indentificm n raport:
cu marginea superioar a mandibulei,
cu marginea inferioar a poriunii bazilare a mandibulei,
cu ramura mandibulei,
rdcinile dinilor,
apofiza mentonier.
Radiografiile au fost efectuate sub un aparat SwissRay,
digital, radiografiile astfel obinute au fost prelucrate sub
o staie EssyVision Philips.
Pentru analiza morfometric a mandibulelor am
utilizat urmtorii parametri, prin analiza radiografiilor:
R1 nlimea poriunii bazilare la nivelul marginii
anterioare a ramurii mandibulei (corespunztor regiunii
retromolare anatomice)
R1A canal mandibular margine superioar
R1B canal mandibular margine inferioar
R2 nlimea corpului mandibulei la mijlocul corpului
R2A canal mandibular margine superioar
R2B canal mandibular margine inferioar
R3 nlimea corpului mandibulei la nivelul gurii
mentoniere
381
R3A canal mandibular (gaur mentonier) margine

superioar
R3B canal mandibular (gaur mentonier) margine
inferioar
R4 unghiul mandibulei
R5 unghiul canalului mandibular
Mandibulele studiate au fost grupate n aceleai loturi
experimentale
REZULTATE I DISCUII
Pentru mandibulele ce au prezentat edentaie total
am observat c oblicitatea liniei milohioidiene este extrem
de redus, ea practic se dispune aproape paralel cu marginea inferioar a bazei mandibulei.
Linia milohioidian este mai bine reprezentat n
jumtatea ei posterioar ce este mai evident i mai ascuit
n comparaie cu jumtatea anterioar ce apare puin
evident, tears.
Gaura mentonier a prezentat o fals ascensionare
deoarece i menine o distan constant medie de 12 mm
fa de marginea inferioar a mandibulei, ascensionnd
atingnd o distana medie de 4,2 mm.
Marginea superioar a corpului mandibulei se modific, apare ca o fa superioar a corpului mandibulei ce
este limitat:
extern de linia oblic
intern de linia milohioidian.
n cazul pstrrii unor mici resturi de os alveolar
acesta se prezint sub forma unei creste (linii), dar care i
modific dispoziia alunecnd medial, ocupnd practic
treimea intern a feei superioare cu direcie paralel cu
linia milohioidian.
Pentru radiografiile mandibulelor selecionate cu
edentaie total am observat:
Valoarea unghiului mediu mandibular a fost de 129,40.
Canalul mandibular descrie o curb cu concavitatea
antero-superioar sub un unghi mediu de 139,40 braul lui
inferior fiind paralel cu marginea inferioar a mandibulei
pn n vecintatea gurii mentoniere unde ascensioneaz
2-3 mm.
Descrierea morfologic general corespunde cu cea
de la descrierea pieselor anatomice.
La edentaii care pstreaz grupul frontal linia oblic
are aceeai dispoziie ca la edentai, adic n dou treimi
posterioare ea va delimita faa superioar a osului.
La edentaii care au pierdut grupul frontal dar care
pstreaz premolarii i / sau molarii linia oblic pstreaz
raporturile aproximative de la dentai.
Liniile milohioidiene au dispoziie diferit funcie de
gradul i locul edentaiei la edentaii ce pstreaz grupul
frontal au aceeai dispoziie ca la edenaii totali, formnd
marginea intern a feei superioare a corpului mandibulei
n timp ce la edentaii care pstreaz grupul frontal indiferent dac lipsesc molarii sau premolarii, ascensioneaz
dar i menine individualitatea ca i faa posterioar a
corpului mandibulei, dar sufer un proces de ascensionare,
ocupnd o poziie nalt.
Gaura mentonier pstreaz raporturile de la dentai
cnd se pstreaz grupul dentar frontal sau sufer un proces
382
de ascensionare care nu este aa de evident ca la edentaii

totali.
n general chiar dac edentaia intereseaz grupul
frontal sau molarii sau premolarii, morfologia general a
mandibulei nu este mult schimbat, pstrarea grupului
dentar frontal genereaz o morfologie general a
mandibulei ce este mult asemntoare cu a mandibulelor
la dentai, pe cnd dispariia grupului frontal duce la
conformaii generale ale mandibulei ce se aseamn mai
mult cu cele de la edentaii totali.
Pentru mandibulele selecionate fr edentaie
nlimile medii dinspre posterior spre anterior au fost: 20,2
mm, 24,3 mm, 29,8 mm, gaura mentonier fiind situat la
12 mm de marginea inferioar i 17 mm de marginea
superioar a procesului alveolar.
Radiologic parametrii morfometrici corespondei i
situaia canalului mandibular fa de marginea inferioar
a mandibulei i respectiv marginea superioar a procesului
alveolar au fost: 20 mm (6 mm / 12 mm), 25 mm (7 mm /
15 mm), 30 mm (9 mm / 16 mm).
Valoarea medie a unghiului mandibulei a fost de
117,8000.
antero-superioar sub un unghi mediu de 141,400.
Pentru mandibulele selecionate cu edentaie parial
(meninerea grupului dentar anterior) nlimile medii
dinspre posterior spre anterior au fost: 23,4 mm, 20,7 mm,
25 mm, gaura mentonier fiind situat la mijlocul distanei
dintre marginea inferioar i suprafaa procesului alveolar.
Radiologic parametrii morfometrici corespondeni i
situaia canalului mandibular fa de marginea inferioar
a mandibulei i respectiv marginea superioar a procesului
alveolar au fost: 23 mm (11 mm / 7 mm), 19 mm (8 mm /
9mm), 25 mm (7 mm / 15 mm).
Valoarea medie a unghiului mandibulei a fost de
119,90.
antero-superioar sub un unghi mediu de 142,90.
Pentru radiografiile mandibulelor selecionate cu
edentaie total am obinut urmtoarele valori medii de
morfometrie general:
nlimea poriunii bazilare la marginea anterioar a
ramurei mandibulei a fost de 21 mm (6 mm / 12 mm), la
mijlocul poriunii bazilare nlimea medie a fost de 15,8
mm (6 mm / 7 mm) i la nivelul gurii mentoniere de 16,2
mm (6 mm / 7 mm)
Valoarea unghiului mediu mandibular a fost de
129,400.
antero-superioar sub un unghi mediu de 139,400 braul
lui inferior fiind paralel cu marginea inferioar a
mandibulei pn n vecinatatea gurii mentoniere unde
ascensioneaz 2-3 mm.
CONCLUZII
Structurile alveolare ale mandibulei posed o mare
plasticitate cu determinism funcional.
Dispariia osului alveolar modific raporturile marginii
superioare a mandibulei cu canalul alveolar. Canalul
mandibular i menine raporturile cu marginea inferioar
a mandibulei i morfologia general, cu creterea unghiului

dintre poriunea aparinnd ramurii i corpului mandibulei.
Gaura mentonier sufer o fals ascensionare.
Linia milohioidian ajunge la acelasi nivel cu
marginea superioar a poriunii bazilare a mandibulei.
Fosa glandei sublinguale se localizeaza pe faa
superioar a corpului mandibulei, care se etaleaz i
determin modificarea formei fosei sublinguale.
BIBLIOGRAFIE
1. Abrahams P; McMinns, Clinical Anatomy, Mosby,
London, 2003
2. Andronescu A, Anatomia copilului, Ed. Didactic i
pedagogic, Buc. 1966
3. Bareliuc L, Embriologie uman. Medical, Buc. 1977
4. Bannister L.H., Gray s Anatomy, Ed. Roger Warwick,
1995
5. Gray A, Human Antomy, C. Livingstome, London,

2001
6. Grosu F, Roca Gh, Curs de Histologie, vol.III a
Mater,, Ed. Alma Mater, Sibiu, 2003
7. Ham W.A, Histology, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia
8. Nia Maria, Histologia cavitii bucale, Ed.BIT, Iai
1997
9. Iagnov Z, Repciuc, E, Russu G, Anatomia omului,
vol.II, Ed. Medical, Bucureti, 1958
10. Rouvier H, Anatomie humaine descritive et topographique, Ed. Masson, Paris, 1924
11. Langman L, Embriology, Ed. Roger Warwick, 2001
12. Testut L, Latarjet A, Anatomy for surgeons, vol.2, Ed.
Harper and Publishers, New Zork, 1971
13. Papilian V, Anatomia omului, Ed. Didactic i
Pedagogic, Buc. 2002
383
EFECTELE TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITA CRONIC VIRAL

C CU MANIFESTRI EXTRAHEPATICE
THE EFFECT OF ANTIVIRAL THERAPY IN CHRONIC HEPATITIS C
WITH EXTRAHEPATIC MANIFESTATIONS
Liliana Coldea*, Florin Grosu *, D. Ddrlat*, Alexandra Criu Bota*, Dan Orga Dumitriu*, Alina Pintea*
* Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu
REZUMAT
Hepatita cronic viral C este o problem frecvent
n toat lumea, numrul cazurilor fiind n continu
cretere, devenind astfel o problem de sntate public.
n Romnia exist aproape 1 milion de persoane infectate
cu virusul hepatitic C, amploarea rspndirii infeciei fiind
legat de factori de risc specifici.
Pn n prezent s-au nregistrat progrese substaniale
n nelegerea diferitelor aspecte ale infeciei cu virusul hepatitic C, cum ar fi datele de virusologie i epidemiologie, evoluia natural a infeciei cronice i tratamentul medicamentos.
Tratamentul cu interferon influeneaz manifestrile
extrahepatice, dar dup ntreruperea tratamentului apare
recdere.
Cuvinte cheie: hepatit cronic C, manifestri
extrahepatice, tratament antiviral
ABSTRACT
The chronic hepatitis C is a frequently problem in
worldwide, the number of infected individuals is high and
go on, getting a public health problem. In Romania there
are nearly 1 million persons infected with hepatitis C virus,
the scope of spreading is related with specific risk factors.
So far many progresses were made in epidemiological
and virusologic features, natural evolution of chronic
hepatitis and treatment.
The antiviral treatment may be improve extrahepatic
manifestations, but after the treatment is possible to relapse.
Keywords: chronic hepatitis C, extrahepatic manifestations, antiviral treatment
INTRODUCERE
Pe lng manifestrile hepatice, n hepatita cronic
C apar o serie de manifestri extrahepatice, dintre care
cea mai frecvent este crioglobulinemia mixt (asociat
uneori cu glomerulonefrit membranoproliferativ), pe
lng aceasta apar o serie de manifestri endocrine diabet
zaharat, hipotiroidism, manifestri hematologice anemie
aplastic, purpur trombocitopenic, limfoame.
Prezena manifestrilor extrahepatice pot influena
rspunsul la schemele de tratament antiviral aplicate.
SCOPUL LUCRRII
Am analizat distribuia cazurilor cu hepatit cronic
viral C n Spitalul Clinic Judeean Sibiu, n perioada 1
ianuarie 2001 1 ianuarie 2004, cu scopul de a stabili
rspunsul la terapia antiviral n funcie de frecvena i
caracterul manifestrilor extrahepatice.
384
IPOTEZA DE LUCRU
Cunoaterea manifestrilor extrahepatice ale infeciei cu
VHC i confirmarea prezenei concomitent a virusului permite aplicarea tratamentului medical al infeciei cu VHC, care
determin adesea i ameliorarea manifestrilor extrahepatice.
MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu retrospectiv pe 162 de cazuri
de pacieni cu hepatit cronic viral cu anticorpi antiVHC
pozitivi, internai n Clinicile Spitalului Clinic Judeean
Sibiu: Medical I (40 de cazuri), Medical II (48 de cazuri),
Gastroenterologie (59 de cazuri), Nefrologie (8 cazuri) i
secia Hematologie (7 cazuri), n perioada 1 ianuarie 2001
1 ianuarie 2004.
Un numr de 78 de pacienii cu hepatit cronic viral
C au fost urmrii i prospectiv pe parcursul internrii.
Fiecrui pacient i s-a ntocmit foaia de observaie
cuprinznd datele personale, antecedentele patologice
personale i heredocolaterale, datele anamnestice i clinice,
rezultatele analizelor de laborator i paraclinice legate de
hepatita cronic cu VHC i cele legate de modul de
urmrire din timpul tratamentului antiviral.
Testul de evideniere n ser a anticorpilor antiVHC a
fost de tip ELISA generaia a II-a sau a III-a (Murex
anti-HCV-versiunea III, Menolisa (R) anti-HCV PLUS,
ORTHO (R) HCV 3.0 ELISA).
S-a notat debutul simptomatologiei, momentul
diagnosticului, modul de depistare a infeciei cu VHC,
ancheta epidemiologic cu stabilirea momentului posibil
infectant pe baza exclusiv a propriilor afirmaii.
La fiecare pacient s-a efectuat o scurt prezentare de
caz pentru a evidenia particularitile de diagnostic,
evoluie i tratament.
Criterii de includere n studiu:
pacienii cu infecie VHC confirmat prin test
ELISA generaia a II-a sau a III-a, cu manifestri
hepatice i extrahepatice.
Criterii de excludere din studiu:
pacienii cu infecie concomitent cu virusul
hepatitic B, infecie HIV;
pacienii cu hepatit etanolic;
pacienii cu hepatit autoimun sau cu manifestri
de autoimunitate;
pacienii cu ciroz hepatic sau carcinom hepatocelular, cu infecie VHC confirmat prin test ELISA
generaia a II-a sau a III-a.
Diagnosticul de hepatit cronic viral de tip C s-a

stabilit pe criterii:
anamnestice (ancheta epidemiologic);
clinice;
de laborator (teste funcionale hepatice i de
confirmare etiologic);
histopatologice.
REZULTATE
Lotul de 162 de cazuri cu hepatit cronic cu anticorpi
antiVHC pozitivi este compus din 102 pacieni de sex
feminin (63 %) i 60 pacieni de sex masculin (37 %).
n studiul efectuat am observat o afectare
predominant a grupei de vrst 60 69 ani (27,16 %),
urmat de grupa de vrst 50 59 ani (25,92 %), date cu
semnificaie statistic (p value = 0,0668). Vrsta medie la
lotul studiat a fost de 54,46 13,15 ani.
Din lotul studiat, 132 dintre pacieni provin din mediul
urban (81 %), iar 30 pacieni din mediul rural (19 %).
Din cele 162 de cazuri cu hepatit cronic viral de tip
C, la 53 de pacieni (33 %) pe lng manifestrile hepatice
au aprut manifestri extrahepatice, iar restul de 109 pacieni
(67 %) au prezentat numai manifestri hepatice.
n ceea ce privete tratamentul etiopatogenic, din lotul
de 162 cazuri de hepatit cronic viral C, un numr de 89
pacieni (54,93 %) au urmat tratament antiviral dup
schemele recomandate tabelul nr. 1.
Tabelul nr. 1 Repartiia lotului n funcie de tratamentul
etiopatogenic
Tratament etiopatogenic
Numr cazuri
Procent
Cu tratament
89
54,93 %
Fr tratament
73
45,07 %
Schemele de tratament folosite au fost cele standard

antivirale cu asociere de imunosupresoare la cazurile cu manifestri extrahepatice de tipul crioglobulinemiei mixte, tiroiditei
sau de chimioterapie la cazurile cu leucemie i limfom.
Schemele de tratament antiviral folosite au fost
diferite n funcie de perioada de timp n care au fost tratai
aceti pacieni, conform recomandrilor i aprobrilor
Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Schemele de
tratament folosite au fost:
numai interferon, timp de 6 luni;
interferon i ribavirin, timp de 6 luni;
interferon i ribavirin, timp de 12 luni;
interferon pegylat i ribavirin, timp de 6 12 luni.
Tratamentul imunosupresiv a constat n corticoterapie
n doze variabile asociat sau nu cu Azathioprin sau
Ciclofosfamid. Corticoterapia a fost indicat n unele forme
de hepatit asociat cu crioglobulinemie, manifestat prin
vasculit cutanat sau glomerulonefrit, n special n formele
grave, cu criocit mult crescut. De asemenea, corticoterapia
a fost folosit i la cazurile de tiroidit i lichen plan.
Plasmafereza a fost folosit ca mijloc terapeutic numai
la o pacient cu hepatit cronic viral C cu crioglobulinemie mixt.
Dintre cei care au ncheiat tratamentul etiopatogenic,
40 de pacieni (44,94 %) au prezentat un rspuns incomplet,
14 pacieni (15,74 %) au prezentat un rspuns complet i
35 de pacieni (39,32 %) lips de rspuns fig. 1.
La cazurile cu crioglobulinemie mixt care pe lng
tratamentul antiviral au efectuat i tratament imunosupresiv
s-a urmrit influena acestuia asupra manifestrilor clinice
ale crioglobulinemiei, att la sfritul tratamentului ct i
meninerea acestuia n timp dup 6 luni de la terminarea
tratamentului i la sfritul perioadei de urmrire.
Fig. 1 Rspunsul la tratamentul etiopatogenic la pacienii cu manifestri hepatice i extrahepatice

Am analizat evoluia purpurei i a celorlalte manifestri clinice, a glomerulo-nefritelor crioglobulinemice, a
artralgiilor.
Rezultatele au fost urmtoarele: ameliorarea sau
dispariia purpurei la 1 caz din cele 3 cazuri, ameliorarea
artralgiilor la 35 din cele 45 cazuri.
n legtur cu glomerulonefritele, s-au produs ameliorri la 2 pacieni, mai ales n ceea ce privete nivelul proteinuriei. La un pacient, tratamentul cu interferon a produs
agravarea glomerulonefritei, cu progresie rapid spre insuficien renal. La 6 luni de la ntreruperea tratamentului
antiviral recderile au fost frecvente att n cazul purpurei,
ct i n cazul glomerulonefritei tabelul nr. 2.
385
Tabelul nr. 2 Repartiia n funcie de ameliorarea/dispariia manifestrilor clinice secundare crioglobulinemiei la

pacienii cu tratament antiviral
Manifestare clinic
Ameliorare/dispariie la
sfritul tratamentului antiviral
Ameliorare/dispariie la 6 luni
dup tratamentul antiviral
Purpur (n=3)
Artralgii (n=45)
35
23
Glomerulonefrit (n=3)
Am apreciat rspunsul la tratament din punct de

vedere clinic (ameliorarea sau dispariia leziunilor
cutanate), imunologic (dispariia crioglobulinelor) i
virusologic, att la sfritul tratamentului (6 sau 12 luni),
ct i rspunsul prelungit dup 6 luni de la ntreruperea
tratamentului i la sfritul perioadei de urmrire.
Am observat c majoritatea pacienilor care au reczut
au fcut-o n primele 6 luni, ulterior pn la terminarea
perioadei de urmrire clinic procentul recderilor fiind
foarte mic. Rspunsul clinic a fost n paralel cu rspunsul
imunologic, valorile fiind comparabile.
Bolnavii care au reczut au avut tendina la repetarea
recderilor necesitnd reluarea tratamentelor antivirale,
uneori cu doze mai mai sau n asocieri.
La dou cazuri de crioglobulinemie mixt manifestat
prin purpur i glomerulonefrit s-a propus tratament de
ntreinere cu doze mici de interferon pegylat pe termen
lung, rezultatele urmnd a fi evaluate.
DISCUII
Determinarea genotipului VHC este important pe de
o parte pentru c este un predictor al rspunsului la
tratament i pe de alt parte permite stabilirea duratei
tratamentului antiviral [1,2].
Pacienii infectai cu genotipul 2 i 3 vor fi tratai cu
interferon pegylat i ribavirin timp de 6 luni, aceti
pacieni avnd o mare probabilitate de rspuns virusologic
susinut (peste 80 %). Indivizii infectai cu alte genotipuri
necesit 1 an de tratament cu probabilitate sczut de
rspuns virusologic susinut (40 50 %) [1,2].
Determinarea ncrcturii virale este o component a
evalurii virusologice a pacienilor supui tratamentului
antiviral [3,4,5,6]. Pacienii infectai cu genotipul 1 i cu
ncrctur viral joas (sub 800 000 UI/ml) au o mare
probabilitate de a avea rspuns virusologic susinut comparativ cu pacienii cu ncrctur viral mare (peste 800
000 UI/ml) [7].
n plus cinetica viral precoce n timpul tratamentului
antiviral este un predictor al tipului de rspuns. La pacienii
infectai cu genotipul 1 tratai cu interferon pegylat i
ribavin, lipsa unei scderi semificative a ncrcturii virale
la 12 sptmni (sub 2 log10) are valoare predictiv de lips
de rspuns i n consecin tratamentul este ntrerupt [8,9].
La pacienii la care ncrctura viral la 12 sptmni
scade cu peste 2 log10 tratamentul se continu pn la 24
sptmni i ntrerupt apoi dac ARN VHC rmne
pozitiv[10,11].
La pacienii infectai cu genotipul 2 i 3, determinarea
ncrcturii virale nu este necesar pentru evaluarea
virusologic pentru c majoritatea pacienilor au o scdere
cu peste 2 log10 la 12 sptmni de tratament [12].
386
Aadar, pacienii cu genotip 1 i 4 au ncrctur viral

mare cu rat sczut de rspuns virusologic susinut (cu
particulariti la genotipul 3) [1, 2].
Observaia mea este c tratamentul antiviral poate
ameliora tabloul clinic al vasculitei, chiar n absena unui
rspuns virusologic prelungit. Dispariia crioglobulinelor
i la pacienii la care nu s-a obinut rspuns virusologic se
poate datora reducerii cantitative marcate a acestora la
niveluri nedetectabile prin mijloace obinuite.
La majoritatea cazurilor reapariia vasculitei a fost
precedat de reapariia crioglobulinelor serice.
O alt observaie pe care am fcut-o a fost c bolnavii
care au avut un rspuns virusologic susinut s-au meninut
n remisiune clinic din punct de vedere al vasculitei
(procentele de remisiune pe termen lung din punct de
vedere clinic, imunologic i virusologic sunt comparabile).
CONCLUZII
1. Manifestrile extrahepatice au fost prezente la o treime
dintre pacienii studiai, ceea ce arat c manifestrile
extrahepatice apar cu o frecven crescut.
2. n majoritatea cazurilor studiate, diagnosticul afeciunii
hepatice i extrahepatice s-a stabilit concomitent, pacientul adresndu-se la medic pentru simptomele afeciunii
extrahepatice, iar n urma investigaiilor de laborator s-a
stabilit i existena infeciei cu virusul hepatitic C.
3. Analiznd rezultatele terapiei antivirale la pacienii cu
manifestri hepatice i la cei care prezentau manifestri
extrahepatice, tratamentul antiviral pare mai avantajos
la cazurile numai cu manifestri hepatice.
BIBLIOGRAFIE
1. Massard J., Ratziu V., Thabut D., Moussalli J., Lebray
P., Benhamou Y., Poynard T. Natural history and
predictors of disease severity in chronic hepatitis C.
Journal of Hepatology 2006, Supplem 44: S 19 24
2. Hadziyannis S. J., Sette Jr H., Morgan T. R., Balan V.,
Diago M., Marcellin P. Peginterferon alpha 2a and
ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C:
a randomized study of treatment duration and ribavrin
dose. Ann Intern Med 2004; 140: 346 55
3. Ramos Casals M., Font J. Extrahepatic manifestations
in patients with chronic virus infection. Current
Opinions on Rheumatology 2005; 17(4): 447 55
4. Alan Franciscus. A guide to extrahepatic manifestations
of hepatitis C. hcspFACTsheet 2005; 1 3
5. Kawano T., Shigehira M., Uto H., Nakama T., Kato
J., Hayashi K., Maruyama T., Kuribayashi T., Chuman
T., Futami T., Tsubouchi H. Retinal complications
during interferon therapy for chronic hepatitis C. Am
J Gastroenterol 1996; 2 (309): 1391
6. Nishi S., Ueno M., Shimada H., Oosawa Y., Lino N.,
Iguchi S., Karasawa R., In H., Kawashima S., Saito
N., Imai N., Saito K., Suzuki S., Arakama M., Gejyo
F. Treatment of glomeruloproliferative glomerulonephritis associated with HCV infection. Niigata
Research Group of Glomerulonephritis and Nephrotic
Syndrome, Intern Med 2000; 39: 788 93
7. Laganovic M., Jelakovic B., Kuzmaniac D.,
Scukanec-Spoljar M., Roncevic T., Cuzic S., Ostojic
R. Complete remission of cryoglobulinemic
glomerulonephritis (HCV-positive) after high dose
interferon therapy. Wien Klin Wochenschr 2000; 112:
596 600
8. Jefferson J. A., Johnson R. J. Treatment of hepatitis C
associated glomerular disease. Semin Nephrol. 2000;
20: 286 92
9. Misiani R., Bellavita P., Fenili D., Vicari O., Marchesi
D., Sironi P. L., Zilio P., Vernocchi A., Massazza M.,
Vendramin G. et al. Interferon alfa-2a therapy in
cryoglobulinemia associated with HCV. N Engl J Med

1994; 330: 751 6
10. Ferri C., Marzo E., Longombardo G., Lombardini F.,
La Civita L., Vanacore R., Liberati A. M., Gerli R.,
Greco F., Moretti A. et al. Interferon alfa in mixed
cryoglobulinemia patients: a randomized,
crossover-controlled trial. Blood 1993; 81: 1132 6
11. Hartmann H., Schott P., Polzien F., Mihn S., Uy A.,
Kaboth U., Pardowitz I., Ramadori G.
Cryoglobulinemia in chronic HCV infection:
prevalence, clinical manifestations, response to
interferon treatment and analysis of cryoprecipitates.
Gastroenterology 1995; 33: 643 50
12. Sarobe P., Jauregui J. I., Lasarte J. J., Garcia N., Civeira
M. P., Borras Cuesta F., et al. Production of
interleukin 2 in response to syntetic peptides from
hepatitis C virus E1 protein in patients with chronic
hepatitis C: relationship with the response to interferon
treatment. J Hepatol 1996; 25: 1 9
387
COMPUTER TOMOGRAFIA N TUMORILE RENALE

COMPUTED TOMOGRAPHY OF RENAL TUMORS
Sandu Mariana
Facultatea de Medicin Victor Papilian, Disciplina de Radiologie Imagistic Medical
REZUMAT
Computer tomografia este metoda de elecie n
detectarea, caracterizarea i stadializarea unei tumori
renale. Lucrarea prezint rezultatele unui studiu
retrospectiv efectuat pe 67 de pacieni cu tumori renale
investigai n serviciul CT al Spitalului Clinic Judeean
Sibiu n perioada 1 ianuarie 2004 1 decembrie 2006.
Cuvinte cheie: computer tomografia, tumori renale
ABSTRACT
Computed tomography is the election method used
in detection and staging of renal tumors. The paper above
present the results of an retrospective studz that has been
done on 67 pacients with renal tumor, analised in CT
service of Sibiu Clinical Hospital between 1 januarz 2004
1 december 2006.
Key Words: computed tomography, renal tumors
INTRODUCERE
Carcinomul renal reprezint 85% din totalul tumorilor
primare renale i circa 3% din totalul localizrilor maligne
la adult., ocupnd locul al III-lea ca frecven, dup prostat
i vezica urinar n cadrul aparatului genito-urinar.
Carcinomul renal este tumora ntlnit cu o frecven
maxim ntre decadele 5 7 de vrst observndu-se o
cretere a incidenei la femei de la 4:1 la 2:1(raport brbai:
femei). (3)
Computer tomografia este la ora actual metoda de
elecie pentru detectarea, caracterizarea i stadializarea
unei mase tumorale renale. La examenul fr substan de
contrast, carcinomul renal se prezint ca o mas omogen
sau heterogen, neregulat i slab demarcat, determinnd
neregulariti ale conturului renal i distorsionarea
sistemului colector. Densitatea esutului tumoral este uor
sczut fa de cea a parenchimului normal, putnd s existe
cazuri de tumori izodense sau hiperdense (dup o
hemoragie intratumoral recent sau calcificri
intratumorale).(2) Dup administrarea substanei de
contrast, zonele tumorale fr necroz prezint o cretere
semnificativ a densitii care este ns mai mic dect
cea a parenchimului normal, evidenierea tumorii fiind mult
mai precis.(1)
Computer tomografia permite aprecierea dimensiunilor i localizrii exacte a tumorii i evideniaz adenopatiile locoregionale, prezena trombilor intravasculari i
determinrile secundare permind ncadrarea tumorii
ntr-un anumit stadiu.(4) n acest context este necesar
cunoaterea clasificrii TNM a carcinomului renal, ultima
i cea utilizat astzi fiind cea din 2002.(1)
388
Clasificarea clinic TNM

T tumor primar
T x tumora primar nu poate fi evaluat
T 0 nu exist evidena tumoriii primare
T1 tumor cu diametrrul maxim ? 7 cm, limitat la
rinichi
T1a = 4cm
T1b 4 7 cm
T2 tumor cu diametrul maxim > 7 cm, limitat la
rinichi
T3 tumora se extinde n venele mari sau invadeaz
glanda surarenal sau esutul adipos perinefric, fr a
depi fascia lui Gerota
T3a tumora invadeaz glanda suprarenal sau esutul
gras perinefric, dar nu depete fascia lui Gerota
T3b extensie tumotal cu sau fr invazia peretelui
n vena renal sau n vena cav sub diafragm
T3c extensie tumoral cu sau fr invazia peretelui
n vena cav deasupra diafragmului
T4 tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota
N limfoganglioni regionali (hilari, paraaortici i
paracavi)
Nx limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 nu exist metastaze n limfoganglionii regionali
N1 metastaze ntr-un singur limfoganglion regional
N2 metastaze n mai mult de un limfoganglion
regional
M metastaze la distan
Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 nu exist metastaze la distan
M1 exist metastaze la distan
Stadializarea cancerului renal
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 N1 M0
Stadiul IV T4 N0 N1 M0
orice T N2 M0
orice T orice N M1
MATERIAL I METOD
Lucrarea de fa pezint rezultatele unui studiu
retrospectiv efectuat pe perioada 1 ianuarie 2004 1
decembrie 2006 i conine rezultatele examinrii computer
tomografice a pacienilor cu tumori renale investigai cu
ajutorul tomografului convenional existent n dotarea
seciei de Radiologie Imagistic Medical a Spitalului
Clinic Judeean Sibiu. Pacienii au fost investigai iniial
prin efectuarea de seciuni contigue native la nivel

abdominal ulterior administrndu-se substan de contrast
iodat, 100 ml, la pacienii care nu au prezentat contraindicaii ale administrrii de iod.
n acast perioad au fost examinai computer tomografic 67 de pacieni cu tumori renale, la 41 dintre acetia
administrndu-se substan de contrast.
Figura 3 Repartiia cazurilor

n funcie de localizarea tumorii
REZULTATE I DISCUII
Din cele 67 de cazuri 40 au fost brbai i 27 femei
ceea ce reprezint un raport de aproximativ 1,5:1
brbai:femei ceea ce confirm faptul c tumorile renale
sunt mai frecvente la brbai dar prezint o cretere la sexul
feminin (figura 1)
Figura 1 Repartiia pacienilor n funcie de sex

Cazurile luate n studiu au fost mprite dup decada
de vrst dup cum urmeaz: decada a 2-a 1 caz, decada
a 3-a 1 caz, decada a 4-a 2 cazuri, decada a 5-a 16
cazuri, decada a 6-a 15 cazuri, decada a 7-a 27 cazuri,
decada a 8-a 5 cazuri (figura 2).
Cancerul renal are frecvena maxim ntre decadele
5 7, fapt confirmat i de acest studiu n care pacienii din
aceste grupe de vrst au fost n numr de 58 (86,5%).
Este de remarcat faptul c dei tumorile renale apar la vrsta
adult au fost i cazuri aprute la tineri (4 cazuri sub 40 de
ani) fapt care impune o conduit diagnostic complet
indiferent de vrst.
n ceea ce privete localizarea tumorii n grupul studiat
proporia a fost aproape egal ntre localizrile pe partea
dreapt i cele de pe stnga (35 n dreapta respectiv 31 n
stnga), la un caz localizarea carcinomului fiind bilateral
(figura 3). Posibilitatea ca o tumor renal s apar numai
pe o parte este destul de mic astfel am considerat
localizarea tumorii ntmpltoare i fr s fie n corelaie
cu un anumit factor.
Utiliznd criteriile enunate mai sus n clasificarea
clinic a cancerului renal, n urma investigaiei computer
tomografice, am stadializat tumorile renale la pacienii
examinai ncadrndu-i n cele patru stadii. Rezultatele
obinute au fost: stadiul I 24 cazuri, stadiul II 8 cazuri,
stadiul III 17 cazuri, stadiul IV 18 cazuri (figura 4).
Figura 4 Repartiia cazurilor

n funcie de stadiul clinic TNM
Din rezultatele prezentate se observ la 35 de cazuri
(52,2%) diagnosticul a fost pus n stadiile avansate (stadiul
III i IV) n care prognosticul pacientului este rezervat,
afectarea spiului perinefric, a limfoganglionilor regionali,
a vaselor renale i a venei cave precum i metastazele la
distan fiind elemente care reduc mult rata supravieuirii
postchirurgicale.
Pacienii la care s-au evideniat metastaze au fost n
numr de 18 (26,8%) repartiia acestora fiind urmtoarea:
3 cazuri metastaze pulmonare, 3 cazuri metastaze
vertebrale, 3 cazuri metastaze hepatice iar la 1 caz au fost
asociate metastazele hepatice i cele vertebrale.
n continuare sunt prezentate cteva din imgini de
tomografie sugestive pentru cazuistica studiat:
Mas tisular renal stng hipodens hipofixant cu

diametrul de 7 cm care nu depete capsula renal
i care amprenteaz sinusul renal
Figura 2 Repartiia pacienilor pe grupe de vrst
389
Mas heterogen renal stnga cu diametrul axial

de 6,1 cm, cu iodofilie neomogen i cu arii
de colicvaie intratumoral, cu contur neregulat
i invazie a grsimii perirenale i a sinusului renal;
metastaze hepatice
Numeroase formaiuni nodulare diseminate n ambele

baze pulmonare cu punct de plecare un process
nlocuitor de spaiu renal drept
CONCLUZII
1. Cancerul renal este o afeciune cu o frecven care
tinde s creasc la femei i la vrstele tinere.
2. Computer tomografia este metoda de elecie n detectarea i stadializarea tumorilor renale, permind evaluarea extinderii locale a tumorii ct i a metastazelor
aprute la distan.
BIBLIOGRAFIE
1. SINESCU I. Gluck G., Hrza M. Urologie oncologic, Editura Universitii Carol Davila Bucureti 2006
2. WALSH, Retik, Vaughan, Weim Cambells urology
7th edition 1998
3. OSMAN E. Probleme de diagnostic n tumorile renale,
Ars Medica Tomitana nr.3 (38) iulie-septembrie 2004
4. ANTA A. Elemente de radiologie, imagistic medical, Editura Universitii Lucian Blaga Sibiu 2004
Rinichi stang cu structur complet modificat prin

prezena unei mase neomogene ce intereseaz att
parenchimul renal ct i stucturile pielonului,
modificrile par s se fi dezvoltat pe un rinichi
multichistic; ven renal stng este nglobat n
procesul proliferativ evideniindu-se o important
circulaie colateral
Invazia corpului i a canalului vertebral determinate

de o formaiune gigant dezvoltat la nivelul
lojei renale stngi
390
HEMATURIA DE CAUZ EXTRARENAL

EXTRARENAL HAEMATURIA
Sandu Mariana
Facultatea de Medicin Victor Papilian, Disciplina de Radiologie Imagistic Medical
REZUMAT
Hematuria de cauz extrarenal este hematuria ce
apare n afeciuni ce nu aparin aparatului urinar dar care
pot fi nsoite n evoluia lor de hematurie. n lucarea de
fa sunt prezentate principalele afeciuni extrarenale n
care prezena hematuriei necesit un diagnostic etiologic
corect i un tratament adecvat.
Cuvinte cheie: hematuria extrarenal, sindromul
nutcracker
ABSTRACT
Extrarenal haematuria is the haematuria that appears
in the affections that not belong to the urinary system and
can be accompanied in their evolution by haematuria. In
the paper above there are presented the main extrarenal
affections in which the haematuria presence needs a correct
etiological diagnosis and an appropiate treatment
Key words: extrarenal haematuria, nutcracker
syndrome
Hematuria reprezint un semn cardinal n patologia
aparatului urinar, dar ea nu aparine exclusiv acestuia,
putnd fi expresia unei multitudini de afeciuni viscerale
sau sistemice. n orice context clinic s-ar manifesta
hematuria este ntotdeauna o urgen de diagnostic,
tratamentul simptomatic devenind o grav eroare cnd se
limiteaz doar la att.(7)
Substratul organic al hematuriei trebuie cutat
indiferent dac hematuria este microscopic sau
macroscopic, abundent sau de mic importan, izolat
sau asociat cu alte simptome, unic sau repetat, ea putnd
fi uneori prima manifestare a unei afeciuni renale sau
extrarenale. Hematuria de cauz extrarenal reprezint un
capitol vast i complex deorece ea poate s apar ntr-o serie
de afeciuni, cunoterea lor fiind necesar pentru un
diagnostic diferenial ct mai rapid i corect pentru care este
necesar parcurgerea a o serie de etape: examenul sumar de
urin, analiza sedimentului urinar, examenul microscopic
al urinii, care permit precizarea originii hematuriei, respectiv
cauza nefrologic sau urologic a urinii.(7)
n continuare va fi prezentat hematuria de cauz
extrarenal urmrindu-se o sistematizare a afeciunilor ce
nu aparin aparatului urinar dar care pot fi nsoite n
evoluia lor de hematurie fiind necesara de la nceput diferenierea hematuriei de alte cauze care dau urinii o culoare
brun (false hematurii): hemoglobinuria, mioglobinuria,
porfirinuria, urina bogat n urai. Urina poate avea culoare
roie-orange dup consum de analgezice (antipirina),
anticoagulante (fenindiona), anticonvulsivante (fenition),
laxative, sfecl, ardei, sedative (sulfonal), antibiotice

(rifampicina), tranchilizante. Alte substane care modific
aspectul urinii sunt: pigmenii biliari, melanina, acidul
homogentizinic, antihipertensivele (metildopa), analgezicele (fanacetina), antiparkinsonienele (levodopa), miorelaxantele. n aceste cazuri, este necesar examenul microscopic al urinii pentru a diagnostica prezena hematiilor.
Examenul microscopic al urinii ofer date importante n
orientarea diagnosticului diferenial. Astfel, hematiile
provenite de la nivelul cilor urinare (bazinet, ureter,
vezic, uretr, prostat) i pstreaz forma i culoarea, n
timp ce hematiile provenite din leziuni glomerulare sau
tubulo-interstiiale sunt fragmentate, decolorate.
Principalele cauze ale hematuriei extrarenale sunt:
I. Cauze vasculare embolia arterial renal, tromboza
de ven renal, hipertensiunea arterial, malformaiile
arteriovenoase renale, sindromul nutcracker,
anevrismul i disecia de aort
II. Boli hematologice leucemii, siclemia (drepanocitoza), sindroame hemoragipare prin anomalii ale
coagulrii, sindroame purpurice, coagularea intravascular diseminat
III. Afeciuni sistemice vasculite, sindromul Goodpasture,
lupusul eritematos diseminat, amiloidoza renal
IV. Medicamentele
V. Alte cauze:hematuria n afeciunile organelor vecine,
hematuria postiradiere, hematuria n sarcin, hematuria
de efort (la sportivi)(7)
Embolia arterei renale se realizeaz de cele mai
multe ori prin cheaguri sanguine desprinse din cord,
fragmente de plci ateromatoase aortice ulcerate, fragmente
din tumori cardiace, embolii septice, dezlipiri traumatice
ale intimei arterei renale.
Circulaia arterial renal este de tip terminal, astfel
c oprirea embolului n trunchiul arterei principale atrage
suprimarea total a irigaiei renale, mai ales c n aval de
embol se dezvolt rapid trombza secundar, iar puinele
anastomoze extrarenale sunt insuficiente pentru
compensare.(5)
Ecografia evideniaz un rinichi hipoecogen, mare,
edematos iar ecografia Doppler ajut la diagnostic evideniind absena semnalului Doppler arterial intrarenal.(1)
Infarctele renale mici pot fi evideniate cu ajutorul
CT, unde apar ca i zone hipodense, triunghiulare corticale.
Cnd ntregul rinichi este afectat aceste nu va ncrca
substana de contrast cu excepia unei zone de 2-4 mm
situat la periferia corticalei care este vascularizat de ctre
ramuri capsulare.(8)
391
Rezonana magnetic nuclear poate fi deasemenea

folosit n diagnosticul infarctului renal, evideniindu-se
zonele de infarctizare, att cele mici ct i cele extinse.
Arteriografia renal diagnosticheaz precis embolia renal
punnd n eviden obstrucia arterial renal. (6)
Malformaiile arteriovenoase renale sunt de obicei

asimptomatice, dar ele pot asocia hematurie, insuficien
cardiac, durere abdominal. Utilizarea tot mai frecvent
a angiografiei n diagnosticul bolilor renale are ca rezultat
descoperirea tot mai multor malformaii arteriovenoase la
acest nivel. Arteriografic aceste malformaii apar sub forma
a multiple vase tortuoase de mrimi diferite grupate la un
anumit nivel alturi de o circulaie de supleere bogat
reprezentat de artere segmentare sau interlobulare dilatate.
Aceste malformaii sunt localizate mai frecvent la nivelul
polului renal superior i sunt nsoite frecvent de unturi
arteriovenoase. Intervenia terapeutic n aceste cazuri este
justificat de prezena simptomatologiei reprezentat de
hematuria microscopic sau din contr masiv sau de
ruptura malformaiei, practicndu-se de obicei embolizarea
ei care poate fi urmat de variate complicaii,dar dac
evoluia este favorabil hematuria i celelalte acuze clinice
cedeaz.(7)
Tromboza acut a venei renale principale, fie c este

primitiv renal, fie c provine din extinderea unei tromboze
a cavei inferioare, provoac un sindrom clinic tot aa de
dramatic ca i infarctul embolic i tot aa de amenintor
pentru viaa pacientului.
Debutul clinic este acut, cu febr, hematurie total,
oligoanurie i apariia unei tumefacii n lomba i flancul
afectate determinate, pe fondul hemoconcentraiei de ctre
fenomenul de sludging i de tromboze ale venelor
interlobulare i arcuate, tromboze care se propag ulterior
att spre venele mici ct i spre vena renal principal.
Principalele cauze ale trombozei de vn renal sunt:
Tromboza de ven renal la copii (cel mai frecvent
sub vrsta de un an) deshidratri severe realizate pe cale
intestinal, dup infecii severe, maladii cardiace congenitale cianogene
Tromboza de ven renal la aduli strile de hipercoagulabilitate (sarcina, avorturile septice, neoplaziile,
tulburri de coagulare deficite ale inhibitorilor fiziologici
ai coagulrii), afeciuni care determin hipoperfuzie renal
(hemoragii, insuficien cardiac, insuficien aortic, pericardit constrictiv), afeciuni sistemice care predispun la
TVR (poliarterita nodoas, lupusul sistemic, siclemia, etc.)
Ecografia este metoda de prim intenie n diagnosticul pozitiv sau de excludere a unei TVP. Ecografic n
TVR se pune n eviden un rinichi mare, cu ecogenitate
sczut, edematos, cu dezorganizare difuz sau localizat
a arhitecturii renale i/sau tromb la nivelul venelor renale.
Ecografia Doppler evideniaz turbulena crescut la nivelul venei renale n obstruciile incomplete sau ncetarea
fluxului cu absena semnalului venos dac lumenul este
complet obstruat.(1)
n TVR tomografia poate evidenia: un rinichi mrit
cu scderea diferenierii corticomedulare, prezena
trombului la nivelul VCI sau a venei renale sub form de
mas hipodens. (8)
Sindromul nutcracker este datorat compresiunii

venei renale stngi ntre aort i artera mezenteric
superioar fapt care determin hipertensiunea la nivelul
acesteia i dezvoltarea unei circulaii venoase colaterale.
Din punct de vedere clinic, sindromul nutcracker, cu toate
c de obicei este asimptomatic, el asociaz hipertensiunea
venei renale stngi i varice pelviureterale,varicocelul,
sindromul venei ovariene, hematurie i dureri abdominale.
n sindromul nutcracker hematuria este macroscopic,
de scurt durat, recurent sau persistent; ea pote rezulta
din creterea presiunii n vena renal stng care determin
fisuri ale pereilor subiri ai venelor din sistemul de
colectare sau de la nivelul fornixului caliceal, sau
comunicri ntre sinusurile venoase dilatate i calicele
renale adiacente. Hematuria din orificiul ureteral stng, n
absena unei patologii renale ar trebui s ridice suspiciunea
de sindrom nutcracker.(4)
Diagnosticul sindromului nutcracker necesit
metode specifice utiliznd proceduri de diagnostic repetate,
menite pe de o parte s exclud o posibil patologie renal
implicat n etiologia hematuriei, iar pe de alt parte, dup
stabilirea diagnosticului pozitiv, s evalueze repercursiunile
compresiunii venei renale stngi asupra rinichiului.
Hipertensiunea arterial poate avea rsunet renal

manifestat ptin hematurie microscopic, proteinurie, semne
de insuficien renal. Substratul anatomic al
microhematuriei din hipertensiunea arterial permanent este
reprezentat de: proliferri epiteliale localizate, ngrori ale
capilarelor unor glomeruli dar cel mai frecvent de hialinizri
pariale sau totale ale acestora cu scleroz ulterioar, care
n final pot evolua spre insuficien renal. n hipertensiunea
arterial malign caracteristice sunt leziunile de necroz
fibrinoid ale mediei arterelor mici i arteriolelor. Endoteliul
vascular este parial destins iar plasma exudeaz n medie,
urmare imediat fiind ocluzia trombotic a lumenului i
eventual infarctizri care apar i la nivelul rinichiului. n
alte regiuni distruciile vasculare favorizeaz constituirea
microanevrismelor arteriolare. n final hipertensiunea
arterial malign produce la nivelul rinichiului un amestec
de ischemie n unele regiuni i hiperperfuzie n altele,
mecanisme care ar explica hematuria.(7)
Hematuria n anevrismul i disecia de aort

abdominal. Anevrismul este definit ca o dilatare a lumenului aortei cu cel puin 50%, comparativ cu diametrul
normal. n populaia general incidena anevrismelor de
aort abdominal este de 2-4%, constituind o cauz
important de mortalitate la pacienii n vrst de peste 50
de ani mai ales la cei de sex masculin.
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici diagnosticul fiind frecvent ntmpltor de obicei cu ocazia unui
examen ecografic efectuat pentru alte motive dar frecvent
debutul poate fi printr-o complicaia major cum ar fi:
trombembolismul, ruptura sau compresiunea structurilor
adiacente. Ruptura anevrismului este o complicaie de
temut datorit prognosticului nefavorabil al acesteia.
Rutura se poate realiza la nivelul spaiului retroperitoneal,
VCI sau venei renale. Dei rare exist cazuri n care un
anevrism al aortei abdominale se poate rupe n vena renal
stng determinnd o hematurie masiv i instalarea
392
insuficienei renale acute, motive care necesit un

diagnostic ct mai precoce i un tratament de urgen.
Disecia de aort abdominal reprezint tot o urgen
de diagnostic i tratament. Alturi de semnele i simptomele
care apar frecvent n disecia de aort, respectiv durere,
insuficien cardiac, insuficien aortic, semne
neurologice, extinderea diseciei la nivelul arterelor renale
este de obicei nsoit de hematurie macroscopic i
instalarea insuficienei renale acute.
Siclemia sau drepanocitoza. Procesul de siclizare la
nivelul medularei renale determin obstrucie vascular,
congestie i extravazarea eritrocitelor, cu apariia hematuriei. La pacienii cu hematurie macroscopic se produce
o congestie sever la nivelul medularei renale, cu
extravazri microscopice difuze fr a putea evidenia un
punct de plecare a sngerrii. La unii pacieni cu siclemie
care asociaz hematuria se poate produce necroz papilar
renal determinat de accentuarea siclizrii indus de
condiiile specifice de la nivelul medularei renale, cu
apariia de zone de fibroz difuz cu arii de sngerare
activ.(9)
Hematuria macroscopic n siclemie poate fi unul din
semnele cele mai dramatice. Poate apare la orice vrst, i
originea sa este de obicei unilateral predominent stng,
Hematuria n siclemie are caracter recidivant i este
frecvent asociat cu icter, splenomegalie, dureri
abdominale, tulburri neurologice elemente care pot orienta
investigaiile paraclinice i de laborator n vederea stabilirii
diagnosticului. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe:
evidenierea formei particulare a hematiilor pe frotiul din
sngele periferic, testul pozitiv de siclizare a hematiilor n
prezena metabisulfitului, electroforeza hemoglobinei cu
evidenierea unei bande groase corespunztoare Hb S,
prezena Hb S la ambii prini. La pacienii cunoscui cu
siclemie care se prezint pentru primul episod de hematurie
investigaiile vor include obligatoriu i ecografia renal
care poate evidenia necroza papilar dar i un posibil
proces tumoral responsabil de producerea hematuriei.
Cercetrile recente au atras atenia asupra asocierii frecvente a carcinomului medular la pacienii cu siclemie.(9)
Defecte congenitale ale factorilor coagulrii ce pot
fi nsoite de hematurie includ: hemofilia, boala von
Willebrannd, afibrinogenemia congenital, disfibrinogenemii, hipoprortombinemii, boala Stuart-Prower (deficit
de factor X), boala Rosenthal (sintez insuficient de factor
XI), boala Hageman (deficiena factorului XII).(2)
Sindroame purpurice care pot asocia hematurie sunt:
purpurele vasculare prin malformaii structurale ale
esutului conjunctiv, purpure vasculare congenitale prin
leziuni la nivelul zonei subendoteliale a vasului, purpure
vasculare prin leziunea celulei endoteliale, purpurele
trombocitare, purpura trombocitopenic idiopatic,
trombocitopenia hemoragic, purpura trombotic
trombocitopenic (boala Moscowitz), trombocitopenia din
sindromul hemolitic-uremic (sindromul Gasser),
trombocitopeniile din bolile autoimune, din infeciile
virale, prin izoimunizare(9)
Hematuria postiradiere. Radioterapia, n funcie de
doz poate avea scop antiinflamator sau antitumoral.
Hematuria postiradiere apare ca urmare a efectelor iradierii

regiunii lombare sau pelvine avnd casubstrat nefrita de
iradiere respectiv cistita de iradiere. Nefrita de iradiere
survine dup iradieri abdominale pentru tumori maligne
n care cmpurile de iradiere intereseaz rinichiul
descriindu-se o form acut i o form cronic a acestei
nefrite. n cistita radic hematuria este inconstant, dar cnd
apare se manifest ca hematurie total, nsoit de semnele
reducerii capacitii vezicale (polachiurie intens,
dureroas, netratabil). Ea se manifest la muli ani dup
iradiere terapeutic efectuat de obicei pentru cancere
genitale i are drept cauz leziuni de radionecroz care se
vindec foarte greu sau deloc.(3)
Hematuria n sarcin. Hematuria n sarcin poate avea
dou semnificaii distincte i total diferite ca i prognostic
i evoluie. Hematuria spontan, micro- sau macroscopic
poate complica uneorio sarcin care a evoluat fr nici o
patologie asociat, i care impune un diagnostic diferenial
minuios ca pentru orice hematurie de altfel. n absena unor
cauze care s explice hematuria n acest context ea poate fi
determinat doar de modificrile hormonale i mecanice
imduse de sarcin. Acest tip de hematurie evolueaz spre o
rezoluie complet spontan postpartum, i poate s
nsoeasc sau nu sarcinile urmtoare.
Hematuria ns poate s constituie un semn al unei
afectri renale mult mai dramatice reprezentat de
nefropatia gravidic primar (preeclampsia) sau secundar.
n nefropatia gravidic primar hematuria este de obicei
micoscopic, nsoit de simptomele clinice zgomotoase
care apar n preecampsie ea fiind determinat n acest
context de apariia tulburrilor de coagulare.
Apariia unei sarcini la o femeie cu o nefropatie
preexistent cunoscut sau necunoscut presupune
instalarea nefropatiei gravidice secundare n care hematuria
are ca i substrat afectarea renal n contextul creia apare
sarcina.(10)
Hematuria de efort poate avea numeroase cauze:
impactul pereilor vezicii n timpul alergrii, permeabilitatea
alterat a aparatului de filtrare cu creterea permeabilitii
glomerulare i posibilitatea apariiei hematuriei,
hemoglobinuria ca i cauz asociat a urinii roii.(7)
CONCLUZII
Hematuria reprezint un semn cardinal n patologia
aparatului urinar, dar ea nu aparine exclusiv
acestuia, putnd fi expresia unei multitudini de
afeciuni viscerale sau sistemice. n orice context
clinic s-ar manifesta hematuria este ntotdeauna o
urgen de diagnostic
Hematuria de cauz extrarenal reprezint un
capitol vast i complex deorece ea poate s apar
ntr-o serie de afeciuni, cunoterea lor fiind
necesar pentru un diagnostic diferenial ct mai
rapid i corect pentru care este necesar parcurgerea a o serie de etape: examenul sumar de urin,
analiza sedimentului urinar, examenul microscopic
al urinii, care permit precizarea originii hematuriei
dar in folosirea metodelor metodelor imagistice
de diagnostic care s precizeze exact cauza care a
determinat hematuria.
393
BIBLIOGRAFIE
1. BADEA Gh., Badea R., Vleanu A., Mircea P., Dudea
S. Bazele ecografiei clinice Editura medical,
Bucureti, 1995
2. CUCUIANU M. Hemostaza Editura Dacia Cluj
Napoca 1994
3. DEAN RJ, Lytton B Urologic complications of
pelvic irradiation- J Urol. 1978 Jan;119(1):64-7
4. DOMENICO Russo- Gross haematuria of
unncomon origin The Nutcracker syndrome
AmericalJournal of kidney disease vol. 32, nr. 3,
1998
5. Infarction, renal The Encyclopaedia of Medical
Imaging Volume IV:2
394
6. PETTERSSON H., H. Thomsen, H. Pollack The

genitourinary systemThe Nicer- Centenical Book
1995, A Global Textbook of radiology, Series
Diagnostic Imaging From The Nicer Institute vol II
7. PROCA E. Hematuria Editura medical, Bucureti
1995
8. WEGENER H. Otto Whole Body Computed
Tomography second edition Blakkwell Scientific
Publication Boston 1992
9. BERCEANU S. Hematologie clinic Editura
medicala Bucureti 1977
10. ANJARIA PH; Mhatre PN; Walvekar VR
Haematuria in pregnancy Bombay Hospital Journal..
2001 Jul; 43(3): 432
CONCEPII ACTUALE DESPRE DESPICATURILE DE BUZ

SUPERIOAR I PALAT I ASOCIEREA LOR CU ANOMALIILE
DENTARE DE DEZVOLTARE
CURRENT CONCEPTS IN ETIOPATHOGENESIS OF CLEFT LIP AND
PALATE AND ASSOCIATIONS WITH DENTAL ANOMALIES
Andreea Didilescu*, Rodica Luca**, Arina Vinereanu***, Radu Burcin****, Nicoleta Maru*****
* ef lucrari, Catedra de Anatomie i Embriologie, Facultatea de Medicina Dentara, UMF Carol Davila, Bucureti
** Profesor, Catedra de Pedodonie, Facultatea de Medicina Dentara, UMF Carol Davila, Bucureti
*** ef lucrari, Catedra de Pedodonie, Facultatea de Medicina Dentara, UMF Carol Davila, Bucureti
**** Asistent universitar, Catedra de Anatomie i Embriologie, Facultatea de Medicina Dentara, UMF Carol Davila, Bucureti
***** ef lucrari, Catedra de Anatomie Clinica i Topografica, Facultatea de Medicina Dentara, UMF Carol Davila, Bucureti
REZUMAT
Despicaturile de buza i palat reprezinta grupul
malformaiilor cele mai frecvente ale capului. Scopul
studiului este de a trece n revista datele recente despre
etiologia despicaturii de buza i palat i asocierea cu
anomalii ale dinilor de numar i forma. Etiologia este
complexa, dar rolul major este jucat de genetica. Recent
au fost descoperite cteva gene. Cel mai adesea,
despicaturile sunt asociate cu perturbari n dezvoltarea
dinilor. Cei mai afectai dini sunt cei localizai n
vecinatatea despicaturii.
Datele sunt nsoite de imagini i exemple de cazuri
recrutate de la Departamentul de Anatomie i Embriologie
i Departamentul de Pedodonie.
Cuvinte cheie: despicatura de buza, despicatura de
palat, numar de dini, genetica
ABSTRACT
Cleft lip and palate comprises a group of the most
common malformations of head. The aim of the study is to
review recent data on the etiology of cleft lip and palate
and the association with anomalies of tooth number and
form. The etiology is complex, but the major role is played
by genetics. Recently, several genes have been discovered.
Most often, clefts are associated with disturbances in teeth
development. The most affected teeth are those located in
the neighborhood of the cleft.
Data are accompanied by pictures and examples of
cases recruited from the Department of Anatomy and
Embryology and Department of Paedodontics.
Key words: cleft lip, cleft palate, tooth number,
genetics
Formarea feei este rezultatul unor procese morfogenetice complexe, integrate i coordonate, care se desfoar
ntr-o succesiune riguros determinat. Procesele importante
constau n diferenierea mugurilor faciali, creterea mugurilor prin proliferarea mezenchimului, migrarea celulelor
neuroectodermale din crestele neurale n centrul mezenchimal al mugurilor, stabilirea contactului dintre muguri urmat
de apoziia, fuziunea i resorbia ectodermului din zona de
contact i amestecul mezenchimului din mugurii fuzionai.
Dezvoltarea buzei superioare i a palatului ncep n cursul

saptamnii a 4-a, o data cu apariia mugurilor faciali. n
formarea buzei superioare intervin mugurii nazali mediali i
mugurii maxilari. Formarea palatului implica ntr-o prima
etapa formarea palatului primar (premaxila) din mugurii nazali
mediali, dupa care posterior de acetia apar procesele palatine
n cursul saptamnii a 6-a, din mugurii maxilari [fig. 1].
Fig.1 Proces palatin. Embrion uman 8 saptamni,

Col. H.E., Ob.4
Iniial procesele palatine sunt orientate vertical, de-o
parte i de alta a limbii. n cursul saptamnii a 9-a ele se
orizontalizeaz i fuzioneaz ntre ele, cu palatul primar
i cu marginea liber a septului nazal, formnd bolta
palatin care separ complet cavitatea bucal de cavitatea
nazal i de nasofaringe [fig. 2, 3].
Ulterior partea anterioar a bolii palatine ce se osific
membranos devine palat dur iar partea situat dorsal de septul
nazal rmne musculomembranoas, alctuind vlul palatin.
n zona de fuziune dintre palatul primar i procesele
palatine, median persist canalul incisiv, a carui extremitate
inferioar se va numi gaura incisiv, iar lateral linia de
fuziune va trece la nivelul procesului alveolar superior,
printre alveola caninului i cea a incisivului lateral.
395
Fig. 2 Zona de viitoare fuziune dintre septul nazal

i procesele palatine.Embrion uman 9 saptamni,
Col. H.E., Ob.4
Fig. 3 Sept nazal fuzionat cu procesele palatine.

Embrion uman 10 saptamni, Col. H.E., Ob.4
Lipsa fuziunii elementelor de mai sus, totala sau pariala, are ca rezultat apariia despicaturilor de buza i palat.
Despicaturile de buza i palat reprezinta cel mai obinuit
defect congenital al feei. Pacienii cu asemenea defecte
prezinta o faa cu aspect anormal i tulburari funcionale.
De-a lungul timpului s-au propus mai multe sisteme
de clasificare a despicaturilor. La Conferina Internaionala
de Chirurgie Plastica din 1967 s-a decis clasificarea despicaturilor n despicaturi ale palatului primar (anterior) i
despicaturi ale palatului secundar (posterior). Gaura incisiva servete ca punct de reper pentru a distinge despicaturile anterioare de cele posterioare. In funcie de situatia
clinica se adauga termenii complet sau incomplet, uni
sau bilateral. Despicatura completa indica gradul maxim de
despicare al oricarui tip particular, prin palatul moale pna
la gaura incisiva, anterior. Despicaturile anterioare includ
buza, cu sau fara despicatura parii alveolare a maxilei
(despicatura anterioara completa, respectiv incompleta).
Malformaie anterioara completa este aceea n care despicatura se extinde prin buza i partea alveolara a maxilei pna
la gaura incisiva. Despicaturile palatine posterioare includ
despicaturile palatului secundar sau posterior, ce se extind
prin valul palatin i palatul dur pna la gaura incisiva.
Despicatura palatina anterioara se poate asocia cu
despicatura palatina posterioara; cel mai frecvent despictura
complet a bolii palatine se asociaz cu despictura
procesului alveolar superior ntre incisivul lateral i canin i
cu despictura lateral de buz superioar dnd natere gurii
de lup (cheilognatouranostafiloschizis n limba greaca)
Referitor la frecvena despicturilor, n literatur sunt
raportate valori care variaz larg (tabelul I). In funcie de
forma clinic, pentru despicturile de buz i palat se
estimeaz o frecven de 1 la 700 de nateri, iar pentru
despicturile izolate de palat frecvena este de 1 caz la
1000 de nateri (Gorlin et al. 2001).
Despicatura de palat asociata cu alte anomalii ca parte
a unui sindrom se ntlnete n 55% din cazuri (Jones 1988).
Mutaii care cauzeaza despicaturi au fost gasite ntr-o
varietate de gene, incluznd factori de transcripie,
receptori pentru factori de cretere, componente ale matricii
Tabelul I Frecvena despicturilor de buz si palat (dupa Suleiman et al.)

Zona geografic
Frecventa despicturilor de buz si palat
Autori, observatii
SUA
1,3:1000
Thomas 2000
Africa
0,7:1000
Msamati et al. 2000
Asia
1,7:1000
Cohen 2000
Populatie afro-american
1:2500
Cohen 2000
Israel
1,6:1000
Jaber et al. 2002
Cehia
1,1:1000
Sipek et al. 2002

Despicaturi de buz palat
Sudan (Khartoum)
0,9:1000
Suleiman et al. 2005
- Variatii largi rasiale
B:F = 3:10
396
extracelulare i molecule de adeziune la suprafaa celulara

(Wilkie i Morrss-Kay 2001).
Despicaturile faciale la om reprezinta un exemplu
interesant de asimetrie bilaterala, att direcionala, ct i
fluctuanta (van Valen 1962). Asimetria direcionala apare
atunci cnd o structura de pe o parte a corpului este sistematic mai mare dect antimerul sau, sau o structura nepereche este localizata pe o parte a liniei mediane. De exemplu, organe precum inima sau splina sunt situate aproape
invariabil pe partea stnga, n timp ce ficatul, apendicele
sunt situate pe partea dreapta.
Diferite studii au aratat ca despicaturile de buza i
palat sunt de doua ori mai frecvente pe partea stnga
comparativ cu partea dreapta (Vanderas i Ranalli 1989;
Sayetta et al. 1989), influenate probabil de lateralitatea n
dezvoltarea creierului (Corballis i Morgan 1978a, 1978b).
Asimetria fluctuanta apare atunci cnd o structura
bilaterala este mai mare ntr-o parte a organismului,
nepreferenial, sau are o morfologie diferita de cea a
antimerului sau. La subiecii cu despicaturi de buza i palat
asimetria fluctuanta este foarte frecventa. S-a apreciat ca
asimetria fluctuant apare ca o consecina evidenta a
creterii defectuoase n zona despicaturii, datorata
stressului interveniilor chirurgicale repetate, problemelor
de nutriie, afeciunilor urechii medii etc. Este evident ca
aceti factori ai mediului postnatal joaca un rol important
insa studii recente subliniaza existena unei baze genetice
(de exemplu, homeostazia redusa n dezvoltare datorata
unor gene majore) (Carnici et al. 2000; Prescott at al. 2000).
O explicaie a asimetriei dreapta-stnga este dat de
semnalele timpurii n modelele de expresie genetic din
vecintatea nodului primitiv embrionar. Membri ai
superfamiliei TGF (transforming growth factor) sunt
exprimai asimetric n aceast regiune, ca i alte proteine.
Aceti factori i regleaz producia reciproc, declannd
o cascad de efecte prin care asimetria din imediata
vecintate a nodului aparent se autostimuleaz i se extinde
n afar pentru a crea un model asimetric de expresie
genetic la nivelul unei regiuni mult mai ntinse (Alberts
et al. 2002).
Mutaii n componentele implicate n semnalizare pot
avea efectul anulrii asimetriei, rezultnd simetria
anatomic n oglind. De exemplu, oarecii cu mutaie
knock-out n gena Lefty-1 (care decodific un membru al
superfamiliei TGF) au frecvent partea dreapt imagine
n oglind a prii stngi (Alberts et al. 2002).
In afara teoriei de mai sus, mecanismul asimetriei a
fost explicat i prin alte ipoteze. In prezent, cea mai
acceptat teorie este aceea potrivit creia celulele nodului
au la nivelul feei interne cili care sunt dispusi helicoidal.
Cilii sunt situai ntr-o mic depresiune orientat astfel nct
btaia acestora d natere unui curent de fluid dirijat spre
partea stng. Proteinele semnal transportate n acest curent
sunt considerate drept substratul asimetriei bilaterale
(Alberts et al. 2002).
Despicaturile de buza si palat se asociaza in ambele
dentiii cu anomalii dentare de dezvoltare a caror prevalena
este remarcabila. Aceasta asociere este posibila deoarece,
din punct de vedere embriologic, formarea mugurilor
dentari i apariia despicaturilor de buza si/sau palat se
gasesc n relaie strnsa n privina momentului i zonei

anatomice n care se dezvolta. Se pot intlni anomalii
dentare de numar, de dimensiune, de forma, de structura,
de erupie. Rahman et al. (2004) raporteaza diferene ale
frecvenei i formei anomaliei sau anomaliilor dentare
asociate in funcie de tipul despicaturii. Astfel, despicaturile
de buza i palat bilaterale se asociaza cu o frecvena mai
mare a anomaliilor de forma, a hipodoniilor i a alinierii
dentare defectuoase in comparaie cu despicaturile
unilaterale (40% din cazuri, respectiv 55% si 95% faa de
20,5%; 37,2% i 75,6%). In schimb, numai despicaturile
unilaterale se asociaza cu dini supranumerari (5,1% din
cazuri). Mai des sunt interesai incisivul lateral din zona
despicaturii si dinii din vecinatate (Regezi si Sciubba
1989). Peariasami et al. (2001) constata ca 62% dintre
copiii cu despicaturi au anomalii dentare lnga zona
afectata, anomalii mai frecvente fiind hipodonia si
hipoplazia. Ca frecvena, agenezia incisivilor laterali este
urmat de cea a premolarilor secunzi superiori (Ranta 1983,
1986; Ranta et al. 1983).
Studiile pe gemeni indica faptul ca hipodonia este
adesea discordanta, lucru care implica o componenta
genetica slaba i un rol semnificativ al factorilor de mediu
n modularea absenei congenitale a dinilor (Laatikainen
i Ranta 1996).
Modelul sugerat pentru apariia hipodoniei indica
faptul ca factorii reglatori locali definesc i induc locurile
de formare a dinilor n lama dentara, dar daca masa dintelui
prezumtiv este insuficienta (sub pragul critic de
dezvoltare), formarea dintelui nu progreseaza i apoptoza
ndeparteaza structurile difereniate parial (Fitzgerald
1973; Moss-Salentijn i Moss 1975). Riscul de hipodonie
a dinilor permaneni crete semnificativ o data cu
severitatea despicaturii (Bhn 1963; Olin 1964; Hellquist
et al. 1979; Ranta 1984; Peariasami et al. 2001).
Hiperdonia apare cu frecvena crescuta la subiecii
cu despicaturi labio-palatine, dar este limitata la nivelul
zonei adiacente despicaturii. Nagai et al. (1965) au observat
ca frecvena dinilor supranumerari n regiunea maxilara
anterioara e mult mai mare n cazul despicaturilor
incomplete de buza superioara dect n cazurile de
despicaturi complete. Acest lucru se poate datora faptului
ca lama dentara i/sau semnalele moleculare care iniiaza
formarea dinilor sunt mai dezvoltate n formele de
despicaturi medii, crescnd astfel probabilitatea formarii
de germeni dentari supranumerari. De regul, dintii
supranumerari sunt conici sau de forma incisiva (Stafne
1932; Millhon i Stafne 1941; Bhn 1963).
Coroane cu dimensiuni mai reduse se pot intalni in
dentiia permanent, mai ales la dinii situai in regiunea despicturii (Werner i Harris 1989; Haria et al. 2000) [fig. 4].
Subiecii cu despicatura bilaterala de buza i palat au
dini mai mici comparativ cu cei cu despicatura unilaterala
(Foster i Lavelle 1971; Werner i Harris 1989). Momentul
apariiei problemelor de cretere a fost testat (Harris 1993)
prin examinarea diametrelor coronare ale dinilor
temporari, despre care se stie c isi incep formarea coroanei
(inclusiv mineralizarea acesteia) in viaa intrauterin,
procesul incheindu-se ctre luna a 10-a postnatal. Loturile
au fost constituite din copii cu despicaturi izolate i copii
397
Fig. 4 Incisiv lateral permanent nanic, de forma conica,

situat in vecinatatea despicaturii aspect radiologic
sanatoi. Incisivii laterali vizibil aberani nu au fost
masurai. Rezultatul studiului a evideniat faptul c dinii
temporari au avut n general dimensiuni comparabile n
cele doua loturi.
Chiar in lipsa anomaliilor de numr, structur sau
form, dinii prezeni din zona despicturilor pot prezenta
anomalii de poziie [fig. 5].
Fig. 5 G.A., 9 ani, sex f, despicatura bilaterala de buza

In concluzie, asocierea despicaturilor cu anomaliile
n dezvoltarea dinilor se datoreaza probabil att factorului
genetic, ct i factorilor de mediu. Murray i Schutte (2004)
subliniaza ca mutaii n oricare dintre genele descrise ca
fiind importante att n formarea palatului, ct i a dinilor,
IRF6, MSX1 (ambele codifica factori de transcripie) i
FGFR1 (codifica receptor pentru factor de cretere) au
drept consecina apariia despicaturilor labio-palatine, ct
i a anomaliilor dentare.
Oricare ar fi etiologia despicaturilor labio-palatine, formarea dinilor va raspunde caracteristic prin ncetinirea procesului i modificarea anumitor direcii de dezvoltare pentru
ca ulterior procesul sa fie supus direct influenelor factorilor
de mediu. Sunt inca necesare studii care sa clarifice aspecte
legate de tabloul prenatal pentru a nelege riscurile apariiei
aberaiilor de cretere, cum ar fi asimetria bilaterala a structurilor scheletodentare i ncetinirea proceselor de maturare.
398
BIBLIOGRAFIE
1. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K,
Walter P (2002). Molecular biology of the cell. 4th ed.
Garland Science. New York, USA, 1220-1222.
2. Bhn A (1963). Dental anomalies in harelip and cleft
palate. Acta Odont. Scand. 38 (suppl.): 1-109.
3. Carnici F, Pezzetti F, Scapoli L, Matinelli M, Carinci
P, Tognon M (2000). Genetics of nonsyndromic cleft
lip and palate: a review of international studies and
data regarding the Italian population. Cleft Palate
Craniofac. J. 37: 33-40.
4. Corballis MC i Morgan MJ (1978a). On the biological
basis of human laterality: I. evidence for a maturation
left-right gradient. Behav. Brain. Sci. 2: 261-269.
5. Corballis MC i Morgan MJ (1978b). On the biological
basis of human laterality: II. the mechanisms of
inheritance. Behav. Brain. Sci. 2: 270-277.
6. Fitzgerald L.R. (1973). Deciduous incisor teeth of the
mouse (Mus musculus). Arch. Oral Biol. 18: 381-389.
7. Foster TD i Lavelle CLB (1971). The size of the
dentition in complete cleft lip and palate. Cleft Palate
J. 8: 177-184.
8. Gorlin RJ, Cohen MM, Jr., Hennekam RCM. (2001).
Syndromes of the head and neck. 4th ed. Oxford
University Press. New York, USA, 850853.
9. Haria S, Noar JH, Sanders R (2000). An investigation
of the dentition of parents of children with cleft lip
and palate. Cleft Palate Craniofac. J. 37: 395-405.
10. Harris EF (1993). Timing of cleft insults as viewed
from development of the dentition. Am. J. Phys.
Anthropol. 16 (suppl.), 104.
11. Hellquist R, Linder-Aronson S, Norling M, Ponten B,
Stenberg T (1979). Dental abnormalities in patients
with alveolar clefts, operated upon with or without
primary periosteoplasty. Eur. J. Orthod. 1: 169-180.
12. Jones MC (1988). Etiology of facial clefts: prospective
evaluation of 428 patients. Cleft Palate J. 25: 1620.
13. Laatikainen T i Ranta R (1996). Hypodontia in twins
discordant or concordant for cleft lip and/or palate.
Scand. J. Dent. Res. 102: 88-91.
14. Millhon J i Stafne E (1941). Incidence of supernumerary
and congenitally missing lateral incisor teeth in
eighty-one cases of harelip and cleft palate. Am. J.
Orthod. 27: 599-604.
15. Moss-Salentijn L i Moss M.L. (1975). Studies on
dentin. 2. Transient vasodentin in the incisor teeth of
a rodent (Perognathus longimembris). Acta Anat. 91:
386-404.
16. Murray JC i Schutte BC (2004). Cleft palate: players,
pathways, and pursuits. J. Clin. Invest. 113:
1676-1678.
17. Nagai I, Fujiki Y, Fuchihata H, Yohimoto T (1965).
Supernumerary tooth associated with cleft lip and
palate. J. Am. Dent. Assoc. 70: 642-647.
18. Olin WH. (1964). Dental anomalies in cleft lip and
palate patients. Angle Orthod. 34: 119-123.
19. Peariasami K, Fearne J, Wong FSL (2001). Oral
findings in children attending a cleft audit. 18 th
Congress of the International Association of Paediatric
Dentistry, Paris: 72
20. Prescott NJ, Lees MM, Winter RM, Malcom S (2000).

Identification of susceptibility loci for nonsyndromic cleft
lip with or without cleft palate in a two stage genome
scan of affected sib-pairs. Hum. Genet. 106: 345-350.
21. Rahman NA, Abdullah N, Samsudin AR, Naing L
(2004). Dental anomalies and facial profile
abnormality of the non-syndromic cleft lip and palate
children in Kelantan. Malaysian Journal of Medical
Sciences. 11: 41-51.
22. Ranta R (1983). Hypodontia and delayed development
of the second premolars in cleft palate children. Eur.
J. Orthod. 5: 145-148.
23. Ranta R (1984). Associations of some variables to
tooth formation in children with isolated cleft palate.
Scand J Dent Res. 92: 496-502.
24. Ranta R (1986). A review of tooth formation in children
with cleft lip/palate. Am J Orthod. Dentofac. Orthop.
90: 11-18.
25. Ranta R, Stegars T, Rintala AE (1983). Correlations
of hypodontia in children with isolated cleft palate.
Cleft Palate J. 20: 163-165.
26. Regezi JA, Sciubba JJ (1989). Oral Pathology:
Clinical-Pathologic correlations. W.B.Saunders
Company: 453-456.
27. Sayetta RB, Weinrich MC, Coston GN (1989).

Incidence and prevalence of cleft lip and palate: what
we think we know. Cleft Palate J. 26: 242-248.
28. Stafne EC (1932). Supernumerary teeth. Dent. Cosmos.
74: 653-659.
29. Suleiman AM, Hamzah ST, Abusalab MA, Samaan
KT (2005). Prevalence of cleft lip and palate in a
hospital based population in Sudan. Int. J. Paediatr.
Dent. 15: 185-189.
30. Vanderas AP i Ranalli DN (1989). Evaluation of
craniomandibular dysfunction in children 6 to 10 years
of age with unilateral cleft lip and palate: a clinical
diagnostic adjunct. Cleft Palate J. 26: 332-337.
31. Van Valen L (1962). A study of fluctuating asymmetry.
Evolution 16: 125-142.
32. Werner SP i Harris EF (1989). Odontometrics of the
permanent teeth in cleft lip and palate: systemic size
reduction and amplified fluctuating asymmetry. Cleft
Palate J. 26: 36-41.
33. Wilkie AO i Morriss-Kay GM (2001). Genetics of
craniofacial development and malformation. Nat. Rev.
Genet. 2: 458468.
399

Automutilarea La Pers Cu Def Mintala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Automutilarea La Pers Cu Def Mintala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

N ATENIA AUTORILOR

1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacia Revistei SIBIUL

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

ELENA DANTE: Bronita eozinofilic o nou entitate

V. HDREANU: Analiza mamelor descoperite i

MIHAI BURLIBAA, GABRIELA TNASE, MATEI

DAN-FLORIN FILIP, VOICA EUGENIA POP,

MIHAI BURLIBAA, GABRIELA TNASE,

ANA CLAUDIA GEORGESCU, MIHAELA DINU,

VASILE NICOLAE, LOREDANA COVACI:

HORIA ELEFTERESCU: Studiu comparativ asupra

KISS L., KISS R., BURGHELEA B., SIRBU N.,

MARIANA SABU, VASILE NICOLAE,

ANDREEA CRISTINA CRISTEA: Automutilarea

MARIANA SABU, VASILE NICOLAE,

CIPRIAN-RADU OFARIU, SIMONA OFARIU:

ANCA ROCA: Reconstrucia mamar dup mastectomie

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

CLINICAL AND LABORATORY STUDIES

V. HDREANU: The analysis of mothers discovered

MIHAI BURLIBAA, GABRIELA TNASE,

DAN-FLORIN FILIP, VOICA EUGENIA POP,

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

eozinofilica la non-astmatici a fost descrisa pentru prima

Sputa indusa reprezinta o metoda neinvaziva recent

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

Diferit de BE n care grosimea cailor aeriene mari este

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

Bronita eozinofilic ce nsoete rinita alergic:

Tratament: Odat descoperit boala ar putea fi

Tuse adesea e asociat cu simptome de ci

Comparabila cu cea din populatia generala

Eozinofilia din sputa

*cu eozinofilie prezent. Modificat dup ghidul ACCP

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

Unii o considera o forma incipienta de astm bronic

9. Christopher E. Brightling, Richard Ward, Kah Lay

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

25. Berry MA, Hargadon B, McKenna S, et al.

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

an relative potency of inhaled corticosteroids. J Allergy

MEDICIN TRADIIONAL ARAB N STOMATOLOGIE

In secolul X-lea d.H., oraul Cordoba, autointitulat

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

Unul din cele mai vechi tratate gsite este Firdaus

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

culoare neagr, verde sau galben, este aderent de gingie,

lumea musulman nu au fost realizate progrese in studiul

Se spune c Profetul Mahomed, pe patul de moarte fiind,

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

PERSONALITI ALE STOMATOLOGIEI ROMNETI

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

Clinicii de Stomatologie a Spitalului Colea, i mai ales n

Valerian Popescu i alctuiete un colectiv de cadre

(prevenirea cariilor i a prodontopatiilor) (1967),

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI IMPLANTO-PROTETIC

Sibiul Medical Volum 17 Nr. 4/2006

submandibulare), precum i particularitile biomecanice

Fig. 1 Implanturi poziionate

Atitudinea terapeutic n cazul depistrii radiologice

Fig. 2: Implant urub aflat n contact