Sibiulmedicalnr3 2005-1

N ATENIA AUTORILOR
1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacia Revistei SIBIUL MEDICAL, B-dul Coposu nr. 2-4 Sibiu, tel. 0269 215050 int. 339. Informaii i abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954. 2. Titlul articolului nu va depi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule, att n limba romn, ct i n englez, i va fi urmat de prenumele i numele autorului i al coautorilor, urmat de spitalul, secia sau unitatea unde a fost elaborat lucrarea. Primul autor va meniona i adresa, numrul de telefon i e-mail-ul unde poate fi contactat. 3. Articolele se trimit pe format electronic (dischet sau CD ROM preferabil), nsoite i de articolul complet listat n dou exemplare, dactilografiat la dou rnduri cu caractere Times New Roman i fonturi de mrimea 12. Autorul are obligaia de a-i revizui lucrarea, redacia nefcnd corecturi de form sau gramatic, iar lucrrile cu greeli nefiind acceptate. 4. Lucrrile publicabile trebuie s ndeplineasc toate criteriile unui articol tiinific: introducere, ipotez de lucru, material i metod, discuii, concluzii, bibliografie. Referinele bibliografice se vor cuprinde n text, ntre paranteze. Lucrarea trebuie s prezinte un rezumat n romn i englez, corect ca lexic i gramatic, precum i cuvinte-cheie, n romn i englez. 5. Lucrrile publicate trebuie s fac parte din urmtoarele categorii: Referat general (maximum 8 pagini) Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) maximum 4 pagini Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic maximum 3 pagini Recenzie articol sau carte aprut n literatur maximum 1 pagin Articolele ce nu ntrunesc cerinele de mai sus vor fi returnate. 6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, i de asemenea, separat pe suportul magnetic, avnd fiecare specificat numrul (fig. 1...) i legenda. 7. Referinele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaiei, anul, numrul i pagina. 8. Redacia i rezerv dreptul de a face modificri de form (paginaie) necesare tehnoredactrii, fr modificri ale fondului lucrrilor. 9. Nu se public lucrri care au aprut n alte publicaii sau care au fost trimise spre publicare altor reviste. 10. Lucrrile trimise aparin revistei Sibiul Medical i nu se restituie autorilor. 11. Lucrrile se public numai dup acordul recenzorilor pentru fiecare specialitate. n cazul lucrrilor respinse, motivele respingerii se vor comunica n scris autorilor, cu recomandri legate de revizuirea lucrrii. 12. Pot publica doar autori principali ce posed abonament valabil la revist. Redacia revistei Sibiul Medical nu agreeaz publicarea n acelai numr a mai multor articole ale aceluiai autor principal, acestea fiind publicate n limita spaiului de tipar n numerele urmtoare, percepndu-se o supratax de urgen (detalii la redacia revistei). La cererea autorilor, Colegiul de Redacie poate elibera adeverine privind acceptarea spre publicare a articolelor, dup ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.
COLEGIUL DE REDACIE
SIBIUL MEDICAL
THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU
FONDAT 1934
REVIST TRIMESTRIAL
SERIE NOU VOLUM 16 Nr. 3 IULIE SEPTEMBRIE 2005
COLEGIUL DE REDACIE
REDACTOR EF ONORIFIC Prof. Dr. Marcel POPESCU REDACTOR EF Conf. Dr. Adrian SANTA REDACTORI EFI ADJUNCI Prof. Dr. Mircea DEAC Prof. Dr. Lorant KISS Prof. Dr. Ioan MANIIU Prof. Dr. Mihai NEAMU Prof. Dr. Dan SABU Prof. Dr. Ioan TOTOIANU SECRETARI TIINIFICI Conf. Dr. Manuela MIHALACHE Conf. Dr. Ovidiu BARDAC MEMBRII
Prof. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BCIL, ef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA, Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Liviu COCORA, Prof. Dr. Marcel COSTACHE, Prof. Dr. Romeo ELEFTERESCU, Conf. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIARU, Dr. Adrian MOGA, Conf. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI, Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA, Conf. Dr. Adriana STNIL, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU, Dr. Maria L. SUHASTRU, Conf. Dr. Gheorghe TALAU, Dr. Eugen TRIA, Prof. Dr. Liviu VULCU SECRETAR DE REDACIE Veronica CRISTEA
EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN A UNIVERSITII LUCIAN BLAGA I COLEGIUL MEDICILOR SIBIU
SIBIUL MEDICAL ISSN 1221-2873 Redacia: Sibiu, Piaa Mare Nr. 12, etaj I, cod 2400 Telefon: 0269/21 52 52, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001
Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005
SUMAR
REFERATE
D. ORGA-DUMITRIU, O. PASCU, LIANA CHICEA: Epidemiologia cancerului gastric variaii geografice i temporale ................................................................................. 5 S. MIHALCEA, M. CEVEI, M. MIHAILOV, D. M. FARCA: Strategii actuale in diagnosticul osteoporozei tendine 2005 ........................................................................... 8 D. M. FRCA, M. CEVEI, S. MIHALCEA, L. BURT, A. ANTICS, A. M. TIURBE: Prevenia primei fracturi osteoporotice rolul ei n ameliorarea calitii vieii ............ 11 M. CEVEI, M. MIHAILOV, S. MIHALCEA, D. POPA, D. M. FARCAS: Osteoporoza tranzitorie idiopatic cauz posibil a durerii de old ....................................................... 14 I. R. MARCU, E. PTRU: Efectele antrenamentului asupra capacitii de efort i asupra funciei cardiace ....................... 18 C. SCRNECIU, I. SCRNECIU: Efectele cardiovasculare ale hormonilor tiroidieni in tireotoxicoz .............................. 23 C. SCRNECIU, I. SCRNECIU: Amiodarona i hipertiroidismul ..................................................................... 27 C. SCRNECIU, I. SCRNECIU: Statusul circulator hiperdinamic din hipertiroidism ............................................ 29 S. DIACONESCU: Influene genetice n boala pulmonar neonatal ................................................................................ 32 C. CAZAN, B. SOLOMON, B. NEAMU: Screening in boala celiaca la copil. Profilul nutritional ............................. 35 C. PDURARIU, O. FALUP-PECURARIU, M. IDOMIR: Msurarea noninvaziv a bilirubinei n icterul neonatal ....... 38 AL. IOANCIO, C. DABELEA: Complicaiile postoperatorii ale chirurgiei cancerului tiroidian .......................................... 42 L. KISS, C. TNSESCU, R. KISS, N. SRBU: Diagnosticul pancreatitei acute (PA). Actualiti .................. 44 F. MARINESCU, L. MARINESCU, C. DANIELESCU: Evoluia osteosintezei centromedulare .................................. 47 F. MARINESCU: Osteosinteza cu tije centromedulare zvorte. Valoarea transiluminaiei osoase n realizarea ghidajului zvorrii ................................................................ 49 A. SANTA, V. POPITA: Evaluarea imagistica a rspunsului la terapia pacientului oncologic (RECIST) ........................... 52 D. UDREA: Iradierea medicala ............................................ 54 A. DIDILESCU, C. DIDILESCU, C. MARICA: Bolile aparatului respirator i asocierile lor cu condiiile cavitii bucale ..................................................................................... 56 V. NICOLAE; M. SABU; D. E. DUMITRA: Osteoporoz i terapia pe implante ............................................................. 60 G. CORMO, C. M. GAVRIL: Aspecte privind aciunea sistemului peroxidaz-H2O2 asupra unor derivai fenotiazinici .......................................................................... 63 C. NEAGOE, E. CLINESCU, R. FI, N. BURLACU, C. CLINESCU: Efectul unor factori profesionali asupra valorilor tensiunii arteriale .................................................... 69 O. FALUP-PECURARIU: Evoluia statusului nutriional n funcie de tipul de realimentare la sugarii fr malnutriie .... 81 I. IOANCIO, I. GH. TOTOIANU: Gusa nodulara la o pacienta cu deficit cognitiv lejer ............................................ 86 D. GRUION, M. NGWENYA: Antibioterapia n patologia chirurgical a cilor biliare extrahepatice .............................. 89 T. BAGA, O. NAGY, P. BOD, A. KOVACS, SIMONA BAGA, ILEANA LASZLO, A. POP, I. CIOBANU, L. TOMOIOAG: Chistul osos esenial evaluarea rezultatelor clinice pe 7 ani clinica de ortopedie-traumatologie Tg. Mure .... 91 T. BAGA, O. NAGY, P. BOD, S. BAGA, A. POP, O. RUSS, M. DENE, L. CIOBANU, C. TRMBIA, L. TOMOIOAG: Tratamentul actual al artroplastiilor de old septic complicate ................................................................... 93 D. MANIU, C. MANIU, F. GROSU, C. OFARIU: Aspectul fistulografic n persistena canalului RABL. Defect de nchidere al celui de-al II-lea an branhial ........... 95 A. FLEANCU, G. SECHEL, F. FLEANCU, D. OANA, M. POP: Evaluarea computer-tomografica de prima intenie efectuat la debutul unui accident vascular cerebral ischemic acut ......................................................................... 97 E. PTRU, I. TOMA, C. R. PERSU, . B. PERSU, I. R. MARCU: Potenialul de performare cardiac la persoanele de 55-70 de ani n diverse contexte psihosocioprofesionale .... 103 C. CAZAN, B. SOLOMON, B. NEAMTU: Patologia gastro-duodenala si infecia cu Helicobacter Pylori la adolescent ............................................................................ 109 G. GAVRIL, M. E. IDOMIR: Studiu asupra unor tulpini de Enterococcus Sp. izolate din diverse prelevate .............. 113 B. ERB, L. MRIE, A. MIU, D. MRIE: Studiul aciunii amiodaronei asupra comportamentului oarecilor, pe teste de psihofarmacologie .................................................. 117 B. ERB, L. SAFTA, N. GRIGORE, R. MOLDOVAN: Anestezia general la oareci dup administrarea unic a unui extract apos de Ginkgo Biloba ........................................... 121 O. FALUP-PECURARIU, I. DUMITRU, I. LIXANDRU: Erorile medicale n ngrijirea nou-nscutului spitalizat ...... 124 M. D. PODEANU, M. BURUIAN, NINA-IOANA INCU: Disecie acut de aort tip A: prezentri de cazuri .............. 128
N AJUTORUL MEDICULUI PRACTICIAN

M. ROTARU, G. IANCU: Bandajele compresive non-elastice: o alternativ terapeutic n ulcerele varicoase .... 130
CRONIC
I. BAIER, M. ROMAN: Cronic ...................................... 134
STUDII CLINICE I DE LABORATOR

A. FABIAN, M. POP, D. DEJICA V. NEGREANU, R. RJNOVEANU, S. TOADER: Modificri hemoreologice n afeciunile respiratorii cronice ............................................... 66
CONTENT
REVIEWS
D. ORGA-DUMITRIU, O. PASCU, LIANA CHICEA: Epidemiology of gastric cancer geographic and temporal variations ................................................................................. 5 S. MIHALCEA, M. CEVEI, M. MIHAILOV, D. M. FARCA: Current strategies on osteoporosis diagnosis tendency 2005 .......................................................................... 8 D. M. FRCA, M. CEVEI, S. MIHALCEA, L. BURT, A. ANTICS, A. M. TIURBE: The prevention of the first osteoporotic fracture its part in quality of life improvement ... 11 M. CEVEI, M. MIHAILOV, S. MIHALCEA, D. POPA, D. M. FARCAS: Idiopathic transient osteoporosis a hidden cause of hip pain .................................................................... 14 I. R. MARCU, E. PTRU: Effects of physical training on effort capacity and on cardiac function ................................. 18 C. SCRNECIU, I. SCRNECIU: Cardiovascular effects of thyroid hormones in thyrotoxicosis ................................... 23 C. SCRNECIU, I. SCRNECIU: Amiodarone and hyperthyroidism ..................................................................... 27 C. SCRNECIU, I. SCRNECIU: Hyperdynamic cardiovascular system in hyperthyroidism ............................ 29 S. DIACONESCU: Genetic influences of neonatal respiratory disease ................................................................. 32 C. CAZAN, B. SOLOMON, B. NEAMU: Screening for infant celiac disease. nutritional profile ................................ 35 C. PDURARIU, O. FALUP-PECURARIU, M. IDOMIR: Noninvasive measurement of bilirubin in newborn faundice .... 38 AL. IOANCIO, C. DABELEA: Postoperatory Complications of Cancer Surgery of the Thyroid Gland ....... 42 L. KISS, C. TNSESCU, R. KISS, N. SRBU: Diagnosis of acute pancreatitis. Current review ..................................... 44 F. MARINESCU, L. MARINESCU, C. DANIELESCU: Evolution of intramedullary osteosynthesis .......................... 47 F. MARINESCU: The intramedullary locking nails osteosynthesis. The role of bone transillumination in the guiding of locking ................................................................. 49 A. SANTA, V. POPITA: Who recist criteria for evaluation of the therapeutic response in oncologic patient (RECIST) ...... 52 D. UDREA: Medical irradiation ........................................... 54 A. DIDILESCU, C. DIDILESCU, C. MARICA: Pulmonary diseases and their associations with the conditions of the oral cavity ..................................................................................... 56 V. NICOLAE; M. SABU; D. E. DUMITRA: Ostheoporosis and implants therapy ...................................... 60 G. CORMO, C. M. GAVRIL: Aspects regarding the action of the peroxidases-H2O2 system on some phenothiazinic derivates ........................................................ 63
CLINICAL AND LABORATORY STUDIES

A. FABIAN, M. POP, D. DEJICA V. NEGREANU, R. RJNOVEANU, S. TOADER: Hemorheological modifications in chronic pulmonary diseases ........................ 66 C. NEAGOE, E. CLINESCU, R. FI, N. BURLACU, C. CLINESCU: Effects of some professional factors on blood pressure ....................................................................... 69 O. FALUP-PECURARIU: Evolution of nutritional outcome depending on the type of refeeding the toddlers ................... 81 I. IOANCIO, I. GH. TOTOIANU: Nodular goiter at a female patient with mild cognitive impairment .................. 86 D. GRUION, M. NGWENYA: Antibiotherapy in surgical pathology of extrahepatic biliary system ............................... 89 T. BAGA, O. NAGY, P. BOD, A. KOVACS, SIMONA BAGA, ILEANA LASZLO, A. POP, I. CIOBANU, L. TOMOIOAG: Bone cyst evaluation of clinical results .... 91 T. BAGA, O. NAGY, P. BOD, S. BAGA, A. POP, O. RUSS, M. DENE, L. CIOBANU, C. TRMBIA, L. TOMOIOAG: Actual treatment of hip arthroplasties with septic complications .............................................................. 93 D. MANIU, C. MANIU, F. GROSU, C. OFARIU: The Phystulographic appearance of RABL channel persistence. Closing flaw of second gills ditche ...................................... 95 A. FLEANCU, G. SECHEL, F. FLEANCU, D. OANA, M. POP: CT-scan on early ischemic stroke ............................... 97 E. PTRU, I. TOMA, C. R. PERSU, . B. PERSU, I. R. MARCU: Cardiac potential of 55-70 years male and female capacity in different psychosocioprofessional context ........ 103 C. CAZAN, B. SOLOMON, B. NEAMTU: Gastroduodenal pathology in Helicobacter Pyloryinfection on teens ........... 109 G. GAVRIL, M. E. IDOMIR: Study of some enterococcus Sp. Strains isolated from different pathological products ... 113 B. ERB, L. MRIE, A. MIU, D. MRIE: The Study of the Action of Amiodarone on the Behaviour of Mice, based on Psychopharmacological Tests ................ 117 B. ERB, L. SAFTA, N. GRIGORE, R. MOLDOVAN: General anaesthesia at mice after single administration of a Ginkgo Biloba extract .......................................................... 121 O. FALUP-PECURARIU, I. DUMITRU, I. LIXANDRU: Medical errors in looking after a hospitalised newborn child ...................................................................... 124 M. D. PODEANU, M. BURUIAN, NINA-IOANA INCU: Acute aortic dissection type A ............................................. 128
FOR YOUNG RESEARCHERS

M. ROTARU, G. IANCU: Non-elastic compressive dressing a therapeutical alternative of varicous ulcers ................... 130
CHRONICLE
I. BAIER, M. ROMAN: Cronicle ..................................... 134
REFERATE EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI GASTRIC VARIAII GEOGRAFICE I TEMPORALE EPIDEMIOLOGY OF GASTRIC CANCER GEOGRAPHIC AND TEMPORAL VARIATIONS
D. ORGA-DUMITRIU*, O. PASCU**, LIANA CHICEA* * Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu ** Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
REZUMAT Cancerul gastric rmne o important problem de sntate public la nivel mondial, reprezentnd a doua cauz de deces prin neoplazii. Rata incidenei i mortalitii prin cancer gastric prezint o mare variabilitate n diferite ri i arii geografice, dar i o caracteristic important declinul constant al acestor indicatori n ultimele decenii, tendin care se nregistreaz i n Romnia. ABSTRACT Gastric cancer is a major problem of public health throughout the world, providing the second mortality rate by cancer. The incidence and the mortality by gastric cancer have a significant variability in different countries and geographic areas, but also an important feature constant decline of this indicators in the last decades, which is registered in Romania, too. Din punct de vedere epidemiologic, cancerul gastric prezint dou trsturi caracteristice: variabilitatea ratei incidenei i mortalitii n diferite ri i arii geografice; tendina continu de scdere a acestor indicatori.
1. Variaii geografice i temporale la nivel mondial Cele mai recente estimri privind incidena i mortalitatea global a cancerului gastric relev faptul c, n anul 2000, acesta a reprezentat a doua cauz de deces prin neoplazii (650 000 decese), ocupnd locul patru n prevalena mondial a cancerelor, cu 880 000 de noi cazuri n fiecare an, aproape dou treimi fiind nregistrate n rile n curs de dezvoltare (2). Incidena cancerului gastric arat o larg variaie geografic ntre diferitele ri. Zone cu risc crescut sunt reprezentate de Japonia, China, Coreea, Estul Europei, unele ri din America Latin (Costa Rica, Chile) i statele din fosta Uniune Sovietic (3). Populaiile cu risc sczut sunt ntlnite la rasa alb din America de Nord, n India, Filipine, cele mai multe state din Africa, unele ri din Europa de Vest, Australia, Noua Zeeland (4). La aceste populaii riscul de cancer gastric este de 15-20 ori mai mic comparativ cu cele care beneficiaz de un risc crescut (5). n acelai timp, au fost constatate diferene semnificative nu doar n context internaional, ci i n cadrul aceleiai ri. Astfel, n Japonia cancerul gastric este de 3
ori mai frecvent n prefecturile din nord (Akita, Yamagata) fa de cele din sud (Kagoshima, Miyazaki, Okinawa) (6). n Italia, n Florena rata incidenei cancerului gastric la brbai este de 36,30/0000, n timp ce n Ragusa este de numai 13,20/0000 (5). n Romnia, regiunile geografice cu risc sunt reprezentate de judeele din nord-vestul i estul Transilvaniei (Arad, Timi, Covasna, Harghita), zona Bucureti i jud. Teleorman (2, 3). Diminuarea semnificativ a mortalitii prin cancer gastric a fost nregistrat ndeosebi n Statele Unite, unde neoplasmul gastric a ajuns pe locul opt n ceea privete rata deceselor prin neoplazii. Astfel, dac n 1930 rata mortalitii la brbaii albi era de 400/0000, ntre anii 1997-2001 aceasta a fost de numai 5,80/0000 (7). Dup o scdere de aproximativ 20%, n ultimii ani incidena neoplasmului gastric n SUA s-a meninut constant; n 1995, aceasta a fost de 22 800 de cazuri noi, n 2000 22 000 (8), iar pentru anul 2005, incidena este estimata la 21 860 de noi cazuri, din care vor deceda aproximativ 11 550 pacieni (9). Japonia rmne n fruntea rilor cu inciden crescut a cancerului gastric (88,10/0000 n anul 2000), cu toate c o scdere a fost semnalat nc din anii 70 (10, 11). n 1998, cu 100 000 de noi cazuri depistate, cancerul gastric a ocupat primul loc ntre neoplazii (21%). n anul 2001, neoplasmul gastric a provocat decesul a 50 000 de pacieni, situndu-se pe locul doi n ce privete rata mortalitii (6). n Europa anului 2000, cancerul gastric a reprezentat 22,6% dintre toate neoplaziile digestive, ocupnd locul 2 (130 810 cazuri) dup cancerul colorectal (304 687 cazuri), la mare distan fa de cancerul de pancreas (locul 3 cu 60 139 noi cazuri). Unele ri au o inciden crescut a cancerului gastric n cadrul neoplaziilor digestive, cum ar fi Bielorusia (47%), Ucraina (39%), Lituania (37%), Letonia (34%), Estonia (34%), Portugalia (33%). Rata supravieuirii la 5 ani rmne sczut, dar cu variaii semnificative ntre diverse ri: Polonia (11%), Marea Britanie (12%) i Danemarca (14%) fa de Austria (28%), Spania (28%), Germania (27%) i Frana (25%). n general, rata mortalitii/an este cu circa 20% mai mic dect incidena cancerului gastric, dup cum se poate observa n tabelul 1 (12). Ca peste tot n lume, i n Europa a fost semnalat o schimbare a localizrii cancerului gastric n ultimii 30 ani (4): dac n trecut domina localizarea antral, la ora actual incidena cancerului distal este similar cu cea a cancerului proximal (lng jonciunea gastro-esofa-
gian). Motivele acestei evoluii sunt nc neclare, dar par a avea legtur cu scderea prevalenei infeciei cu Hp n paralel cu creterea incidenei bolii de reflux gastroesofagian.
2. Evoluia cancerului gastric n Romnia n ultimele decenii, Romnia a nregistrat modificri profunde n structura morbiditii i a mortalitii prin cancere. Frecvena acestora a crescut rapid, ocupnd locul doi ntre cauzele de mortalitate, dup bolile cardiovasculare, datorit: scderii mortalitii generale, creterii duratei medii de via a populaiei, ameliorrii calitii diagnosticului i precizrii cauzelor de deces i creterii acurateii rapoartelor statistice, creterii reale a incidenei i mortalitii prin cancere ca urmare a schimbrii continue a condiiilor de via i munc. Astfel, dac n anul 1963 incidena global a cancerelor n Romnia era de 240,50/0000, n 1995 reprezenta 350, 270/0000, iar n anul 2002 395,80/0000. n acelai timp, decesele prin cancere au cunoscut o cretere constant, de la 22594 n 1963 la 42939 cazuri n 2002 (13), ceea ce reprezint practic o dublare a mortalitii (tab. 2 i 3). Modificri importante au survenit n ultimele decenii n incidena i mortalitatea cancerului gastric; dup o scdere constant timp de 30 ani nregistrat ncepnd cu
Tabelul 2 Cancer All cancers (C00-96) Lung (C33-34) Prostate (C61) Breast (C50) Uterus (C53-55, C58) Stomach (C16) Incidena global i mortalitatea principalelor neoplazii din Romnia n 1963 Deaths Crude (per year) Rate 22594 2965 637 901 2384 3462 240,5 12,4 31,1 6.9 9,4 24,8 63,2
anul 1963 (inciden global de 63,50/0000 i un total de 5921 decese), evoluia acestor indicatori a cunoscut o stagnare n jurul valorii de 350/0000 pentru incidena global i de 3922 decese (13). Din nefericire, ncepnd cu anul 2000 a fost constatat o reluare a tendinei de cretere a incidenei globale i a mortalitii, mai ales la brbai, dup cum se poate remarca din tabelul 4. Evoluia descendent a indicatorilor principali de morbiditate i mortalitate ai cancerului gastric a determinat detronarea acestuia din fruntea neoplaziilor ntlnite n Romnia. La sexul masculin, locul su a fost luat de cancerul pulmonar ncepnd cu anul 1974 (inciden global de 31,40/0000 fa de 32,10/0000 pentru cancerul pulmonar, 3247 decese fa de 3324 decese prin neoplasm pulmonar). Aspecte similare au fost constatate (13) i la sexul feminin ncepnd cu anul 1969, cnd neoplasmul uterin a trecut pe primul loc ca inciden cu 22,30/0000 cazuri fa de 210/0000 n cazul cancerului gastric, acesta din urm fiind devansat i de cancerul mamar din anul 1981 (15,70/0000 cazuri fa de 13,60/0000 cazuri de cancer gastric), iar ulterior de cel colorectal i bronhopulmonar (a se vedea tabelele 5 i 6).
Tabelul 3 Cancer
Incidena global i mortalitatea principalelor neoplazii din Romnia n 2002 Deaths 42939 4285 8787 2129 1560 2522 3013 4088 Crude Rate 395,8 39,5 80,0 19,3 14.7 22,6 27,0 37,9
All cancers (C00-96) Colon, rectum and anus (C18) Lung (C33-34) Pancreas (C25) Prostate (C61) Uterus (C53-C55, C58) Breast (C50) Stomach (C16)
Colon, rectum and anus (C17-21) 1282
Tabelul 4 Anul
Evoluia incidenei globale i a mortalitii prin cancer gastric n Romnia n ultimii 40 de ani Sex masculin Inciden (la 100000 loc) Mortalitate (per an) 3462 3396 2737 2502 2664 2594 2476 2570 2724 2776 Sex feminin Inciden (la 100000 loc) 25,6 18,1 12,9 10,7 11,1 11,5 10,7 11,8 11,9 11,8 Mortalitate (per an) 2459 1913 1478 1262 1291 1320 1228 1349 1358 1312
1963 1973 1983 1990 1993 1996 1998 2000 2001 2002
37,6 33,2 24,6 21,9 23,8 23,4 22,5 23,4 24,9 26,1
Tabelul 5
Incidena global i mortalitatea principalelor tipuri de neoplazii la sexul masculin n Romnia anului 2002 Deaths 25132 1506 2373 2373 7070 1246 1560 1054 2776 Crude Rate 236.1 14.2 21.9 22.3 66.4 11.7 14.7 9.9 26.1
Tabelul 6
Incidena global i mortalitatea principalelor tipuri de neoplazii la sexul feminin n Romnia anului 2002 Deaths 17807 3013 1995 1517 1312 2522 Crude Rate 159.7 27.0 17.6 13.6 11.8 22.6
Cancer All cancers (C00-96) Buccal cavity and pharynx (C00-14) Colon, rectum and anus (C18-21) Intestine (C17-21) Lung (C33-34) Pancreas (C25) Prostate (C61) Rectum and anus (C19-21) Stomach (C16)
Cancer All cancers (C00-96) Breast (C50) Colon, rectum and anus (C18-21) Lung (C33-34) Stomach (C16) Uterus (C53-C55, C58)
CONCLUZII Cancerul gastric rmne n continuare o problem important de sntate public, reprezentnd cauza a 650 000 decese n anul 2000. Cu toate acestea, trebuie remarcat diminuarea considerabil a mortalitii i incidenei acestuia la nivel mondial n ultimele decade, att n rile cu risc crescut, ct i n cele cu risc sczut. BIBLIOGRAFIE 1. Kiss L, Cancerul gastric, Ed.Universitas, Sibiu, 2003, p.7-9; 2. Gherasim L, Medicin intern: Bolile digestive, hepatice i pancreatice, vol.3, Ed.Medical, Bucureti, 1999, p.232-235, 240-244; 3. Institutul Oncologic Cluj-Napoca, Cancerul gastric, vol.13, sub red. Prof.I.Chiricu, Cluj-Napoca, 1984, p.169-180; 4. Keighley MR, Gastrointestinal cancers in Europe, Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVolume 18, Supplement 3, November 2003; 5. Marjan M.Weiss, Chromosomal instability in gastric cancer, Amsterdam, 2003, p.9; 6. Martyn Plummer, Silvia Franceschi and Nubia Muoz, Epidemiology of gastric cancer, International Agency for Research on Cancer150, Cours Albert Thomas, F-69372Lyoncdex08, France;
Tendine similare au fost observate i n Romnia: dup o scdere constant timp de 30 ani nregistrat ncepnd cu anul 1963 (inciden global de 63,50/0000 i un total de 5921 decese), evoluia acestor indicatori a cunoscut o stagnare n jurul valorii de 350/0000 pentru incidena global i de 3920 decese.
7. National Cancer Institute, med News, march, 2005; 8. Philip Agop Philip, MB, ChB, PhD, MRCP, Jaffer A. Ajani, Gastric Carcinoma, Medical oncology: a comprehensive view, 2004; 9. Shoichiro Tsugane, Salt, salted food intake, and risk of gastric cancer: epidemiologic evidence, Cancer Science, Volume 96 Issue 1 Page 1 January 2005; 10. Supercours, Epidemiology, the internet and global health, 2003; 11. Tsuji N, Ishiguro S, Mano M, Kasugai T, Nishizawa Y, Nose K, Miyashiro I, Hiratsuka M, Furukawa H., Time trends for small gastric cancer in Japan, Gastric Cancer, 2000 Dec 27; 3 (3):123-127; 12. www.cancer.gov., march, 2005; 13. www.iacr.com, World Mortality Database, Globocan 2002
STRATEGII ACTUALE IN DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI TENDINE 2005 CURRENT STRATEGIES ON OSTEOPOROSIS DIAGNOSIS TENDENCY 2005
Salvina Mihalcea, Mariana Cevei*, Mariana Mihailov*, Dorina-Maria Farca*, Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix *Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie
REZUMAT Epidemie silenioas i afeciune redutabil a secolului nostru, osteoporoza beneficiaz actualmente de un interes particular, interes manifestat i n numeroasele strategii de depistare. n ultimele luni strategiile bazate pe DEXA pierd teren n fata unor strategii ce ncearc standardizarea factorilor de risc i a riscului de fractur, att n diagnosticul bolii ct mai ales n luarea deciziei terapeutice. Acest articol ncearc s sistematizeze informaiile existente n literatura de specialitate asupra factorilor de risc i tendinelor de stadializare i utilizare a acestora n managementul complex al osteoporozei. ABSTRACT Osteoporosis is a silence epidemic and severe disease of our century, which raises a high interrest in the medical world, consisted in many detection strategies. Nowadays the DEXA strategies are loosing interest in comparrison with some other strategies which will try to assess the risk factors and the fracture risk on osteoporosis diagnosis and on therapeutic decisions. This article tries to assess the present informations existent in the medical literature on risk factors and their aim n osteoporosis management. STRATEGII GLOBALE Este oare un paradox faptul ca o singura boal osteoporoza beneficiaz n fiecare an de un congres la care particip peste 7000 de specialiti din ntreaga lume? Acest fapt devine perfect explicabil dac inem cont de faptul c n ultimele decenii, osteoporoza a devenit o important problem de sntate public, cu consecine majore asupra morbiditii i mortalitii. Importana acordat acestei probleme a crescut semnificativ n ultimul timp. Se apreciaz c astzi exist n lume peste 150 milioane de oameni care sufer de aceast boal. Dup vrsta de 50 de ani, 40% din femei i 13%din brbai dezvolt cel puin o fractur osteoporotic. n Europa i Statele Unite ale Americii se produc n fiecare an aproximativ 2.3 milioane de fracturi osteoporotice. S-a calculat c la fiecare 30 de secunde o persoan sufer de o fractur osteoporotic (2,3). Toate acestea atrag costuri enorme, astfel nct sunt lesne de neles eforturile depuse pentru realizarea unei strategii coerente i susinute n vederea profilaxiei,
depistrii precoce i tratamentul osteoporozei. Problemele acestei strategii sunt legate de: stabilirea cauzalitii ntre factorii de risc i osteoporoza, reversibilitatea riscului, compliana comunitii, raportul cost-eficien Modificarea incidenei factorilor de risc n comunitate necesit abordarea ntregii populaii. Obiceiurile care pot fi abordate sunt: fumatul, alcoolul, sedentarismul, dieta (3). STRATEGIA FACTORILOR DE RISC Un prim pas este identificarea pacienilor cu risc nalt i ulterior diagnosticarea bolii. Factorii de risc care trebuie luai n considerare: identificarea femeilor cu densitate mineral osoas (DMO) sczut identificarea vrstnicilor cu propensiune la cdere identificarea diverselor afeciuni cauze ale osteoporozei secundare identificarea pacienilor cu tratament cortizonic Osteoporoza definit n termenii masei osoase evaluarea masei osoase este piatra unghiular a diagnosticului osteoporozei(1, 2).
DEXA (Dual energy X-ray absorbtiometry) DEXA este o tehnic radiologic specializat i reprezint n prezent standardul de aur pentru msurarea densitii osoase. Aceasta metod poate decela modificri ale densitii osoase, pe care le compar cu valorile medii ale densitii osoase ale unei populaii de indivizi tineri sntoi, de acelai sex. Scorul-T exprim diferena dintre valoarea efectiv msurat i valoarea de referin din cadrul populaiei alese ca martor. Repetarea examinrii DEXA la aceeai persoan dup un anumit interval de timp (de regul dup doi-trei ani) permite aprecierea modificrilor intervenite n masa osoas (3,4). DEXA este tehnica cea mai apreciat pentru c ofer cea mai mare exactitate, execuie rapid, cu cea mai bun reproductibilitate n timp i cu doze foarte mici de iradiere. Dup Colegiul American de Reumatologie (The American College of Rheumatology) indicaiile osteodensitometriei sunt (2, 5): 1. toate femeile dup menopauz, cu istoric familial de osteoporoz 2. femeile atlete care sunt amenoreice dup efort fizic intens 3. femeile sau brbaii care au urmat tratament cortizonic o perioad mai ndelungat
4. femei sau brbai cu anomalii ale vertebrelor 5. femei sau brbai cu hiperparatiroidism primar Pe de alt parte, Fundaia Naional de Osteoporoz n SUA recomand osteodensitometria pentru (4, 5): femei dup menopauz sub vrsta de 65 ani care au unul sau mai muli factori de risc pentru osteoporoz toate femeile peste 65 de ani cu factori de risc femei dup menopauz cu fracturi recente femei care fac tratament pentru osteoporoz Experiena clinic acumulat pune semne de ntrebare cu privire la sintagma ,Dexa standardul de aur. n prezena factorilor de risc clinici utilizarea DEXA este indicaie cert pentru diagnostic. Elementele care susin examinarea DEXA: 1. Prezenta factorilor de risc majori 2. Evidenierea radiografic a osteopeniei i a deformrilor vertebrale 3. Fracturi de fragilitate: fractur radiocarpian, vertebral, de old 4. Pierderea n nlime i cifoza Factorii de risc majori includ: deficitul estrogenic; imobilizarea prelungit; menopauza precoce; anorexia nervoas; amenoreea; malabsorbia; hipogonadismul primar; sindromul posttransplant; istoric matern de fractur de old; boli renale cronice; index de masa corporala < 19 kg /mp; hipertiroidism; terapie cortizonic n doz de 7, 5 mg ntr-un interval mai mare de 6 luni; sindromul Cushing; hiperparatiroidism primar; alte dezechilibre asociate cu osteoporozei(3, 5). Factorii care diminu riscul sunt creterea ponderal dup vrsta de 25 ani i practicarea mersului ca exerciiu fizic. Observaiile clinicienilor atest valoarea investigaiei cu ajutorul DEXA, dar pun la ncercare calificativul de aur. Studii recente au identificat unele limite ale DMO: 1. Fracturi de fragilitate aprute la valori DMO normale 2. Ctigul de mas osoas la nivelul coloanei vertebrale n urma tratamentului cu fluoruri nu este urmat de scderea frecvenei fracturilor vertebrale 3. La o cretere minor a DMO dup tratament antiresorbtiv exist o reducere semnificativ a riscului de fractur 4. Reducerea riscului de fractura dup terapie antiresorbtiv este evident nainte ca schimbrile maximale ale DMO s fie observate 5. La aceleai valori ale DMO pacienii sub tratament cortizonic sufer mai multe fracturi fa de cei fr tratament cortizonic
5. Fumatul i consumul crescut de alcool 6. Vrsta O nou noiune care ctig teren este probabilitatea oricrei fracturi osteoporotice (%) n urmtorii 10 ani. Calcularea indexului de fractur este extrem de important. Pentru a estima probabilitatea unei fracturi vom folosi datele din tabelul nr. 1. Tabelul 1 Indexul de fractura SCOR 0-5 NTREBRI 1. Care este vrsta dumneavoastr? >= 65- <=85 2. Ai avut vreo fractur dup 50 de ani? Da Nu 3. Mama dumneavoastr a avut fractur de old dup 50 de ani? Da Nu 4. Avei greutatea sub 57 Kg? Da Nu 5. Fumai zilnic? Da Nu 6. V folosii braele cnd v ridicai de pe scaun? Da Nu 7. DMO la nivelul oldului? < = -1; < -2, 5;
1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 0-5
Factori de risc independeni fa de DMO Determinarea densitii minerale osoase este util pentru stabilirea diagnosticului osteoporozei, dar asocierea DMO cu riscul de fractura impune luarea unei decizii terapeutice (1). Sunt situaii care prezic riscul de fractura independent de valoarea DMO: 1. Estimrile biochimice respectiv markerii biochimici 2. Fracturi de fragilitate n antecedente 3. Istoric familial de fractur de old 4. Indice de mas corporal < 19 kg/mp
La un scor total mai mic sau egal cu 6 se iniiaz obligatoriu terapia antiosteoporotic. Viitorul n managementul osteoporozei noi tehnici de investigaie Markerii biochimici sunt utili n diagnosticul osteoporozei. n cursul evoluiei osteoporozei, dozajele sanguine i urinare ale metabolismului fosfocalcic sunt prin definiie normale. Dezvoltarea tehnicilor biochimice permit astzi s estimm remodelajul osos prin dozajul markerilor formrii i a resorbiei osoase. Markerii de osteoformare, prezeni n snge sunt osteocalcina, fosfataza alcalin i izoenzima osoas, propeptidul colagenului de tip I. Markerii de resorbie osoas, eliminai n urin piridinolinele i peptidele nrudite hidroxiprolina Indicaiile acestor determinri se regsesc n: diagnosticul formei fiziopatologice de osteoporoz i monitorizarea efectului terapeutic. Echilibrul dintre resorbie i formare determin bilanul osos. n osteoporoz bilanul osos este negativ, adic resorbia depete formarea, fie printr-o resorbie excesiv, fie printr-o formare insuficient. Este cunoscut importana markerilor ca factori predictivi ai fracturii la femeile la menopauz. De asemenea, atest calitatea osului i nu n
ultimul rnd monitorizeaz eficacitatea tratamentului (ceea ce DMO nu poate) (3). n tabelul nr. 2 sunt inserai marcherii biochimici care traduc procesul de osteoformare i cei ai procesului de resorbie osoas. Tabelul 2 Marcheri biochimici osoi OSTEORESORBTIE CTX; NTX (ser, urina) OSTEOFORMARE osteocalcina (n ser)
fosfataza alcalina total + piridolina (ser, urina) izoenzima sa osoas (n ser) propeptidul colagenului de tip 1 (n ser)(urina) fragmente de osteocalcin
metod se folosete de regul pentru regiunea clciului, zon uor accesibil, care conine os trabecular tipul de os care se modific cu vrsta, asemntor cu esutul osos de la nivelul coloanei vertebrale. Examenul se recomand: femeilor cu vrst peste 65 de ani femeilor care au avut fracturi prin mecanism de mic energie, indiferent de vrst femeilor cu antecedente familiale de fracturi vertebrale sau de old, indiferent de vrst tuturor pacienilor cu afeciuni care cresc riscul de fractur sau aflai n tratament cronic cu corticosteroizi, indiferent de sex sau vrst.
Tehnici noninvazive de evaluare a osului Tomografia computerizat este util n evaluarea geometriei i densitii osului fiind mult mai utilizat pentru osul spongios. De asemeni poate monitoriza tratamentul Dezavantajele sunt legate de expunerea la radiaii, costul crescut. Rezonanta magnetica este metoda care permite evaluarea structurii osului, evaluarea arhitecturii trabeculare, fiind important la nivelul scheletului vertebral Dezavantajele decurg din costul crescut al acestei investigaii i necesitatea unui personal specializat. Ultrasonometria este cea mai rspndit metod de evaluare fiind util n evaluarea riscului de fractur, dar ineficient n diagnosticare i monitorizarea tratamentului. Ultrasonografia cantitativ (Quantitative Ultrasound sau pe scurt QUS) msoar calitatea osului, spre deosebire de DEXA, care msoar densitatea osului. Ultrasonografia cantitativ msoar modul n care fasciculul de ultrasunete se modific la trecerea prin picior. Aceasta metoda se numeste atenuare ultrasonic n band larg (Broadband Ultrasonic Attenuation sau pe scurt BUA). Ultrasonografia cantitativ mai msoar de asemenea viteza cu care fasciculul trece prin os. Aceasta metod se numete viteza sunetului (Speed of Sound, sau pe scurt SOS). Din analiza BUA i SOS aparatul poate estima densitatea osoas i scorul-T. Ultrasonografia cantitativ ne poate da informaii cu privire la structura, elasticitatea i duritatea osului. Aceasta
CONCLUZII 1. Exist o distincie acceptat ntre diagnostic i decizia terapeutic 2. DMO rmne standardul de aur pentru diagnostic, dar importana sa scade n ceea ce privete luarea deciziei terapeutice BIBLIOGRAFIE 1. Delmas P. D. 14th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005 2. Kanis J. A. Definition, epidemiology and social aspects of osteoporosis 14th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005 3. Garnero P. New biochemical marchers of bone remodeling 14th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005
Alte tehnici de evaluare Radiologia Se folosete radiografia regiunii dorso-lombare (de profil)care evideniaz deformrile vertebrale datorate fracturilor vertebrale. Aprecierea radiografiei se poate face calitativ sau cantitativ fiind foarte importante: zona T12 L5 i zona dorsal mijlocie. Osteoporoza se recunoate radiologic printr-o hipertransparen difuz a rahisului, nsoit de tasri vertebrale. Transparena vertebrelor este mrit, fiind vizibile numai traseele osoase verticale ale corpilor vertebrali care au un aspect striat vertical. naintea apariiei tasrilor vertebrale sau a altor fracturi, examenul radiologic nu are utilitate pentru diagnosticul osteoporozei; cu alte cuvinte, este un diagnostic tardiv. Radiografiile recunosc pierderea de os numai cnd s-a produs o scdere cu 25-30% a densitii osoase, deci destul de trziu. Biopsia de creasta iliac este singura metod care ne d acces la nivelul intermediar de organizare al osului i la aspectele dinamice ale remodelrii osoase, fiind foarte util n diagnostic. Este esenial n monitorizarea tratamentului deoarece include date care atest calitatea osului sub terapie. Numrul de biopsii este limitat la 2 / pacient. Totui, se apreciaz c i n rile bogate, exist nc deficiene n posibilitile de a beneficia de explorri paraclinice performante care s permit un diagnostic precoce. mbuntirea accesului la astfel de teste trebuie s constituie o prioritate a politicii sanitare din acest domeniu (4).
3. Riscul pentru fractur devine un element determinant n decizia terapeutic 4. Factorii de risc trebuie mult mai bine standardizai 5. Viitorul va aparine globalizrii unei definiii a osteoporozei care va include riscul de fractur, iar cei cu risc nalt vor fi tratai 4. Rizzoli R. Local and endocrine of bone remodeling 14 th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005 5. Rizzoli R. Measurement of bone mass- 14th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005
10
PREVENIA PRIMEI FRACTURI OSTEOPOROTICE ROLUL EI N AMELIORAREA CALITII VIEII THE PREVENTION OF THE FIRST OSTEOPOROTIC FRACTURE ITS PART IN QUALITY OF LIFE IMPROVEMENT
Dorina Maria Frca*, Mariana Cevei*, Salvina Mihalcea**, Ligia Burt*, Anamaria Antics*, Anda Maria Tiurbe*** *Universitatea din Oradea Facultatea de Medicin i Farmacie **Spitalul Clinic de Recuperare Bile Felix ***Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca
REZUMAT Osteoporoza este o boal silentioas, caracterizat de o densitate mineral osoas sczut i de alterarea calitii osului. Pacienii osteoporotici sunt de obicei asimptomatici pn la apariia primei fracturi. Cheile de prevenire a primei fracturi le reprezint un stil de via sntos i o depistare precoce prin msurarea densitii minerale osoase i a algoritmului factorilor de risc. International Osteoporosis Foundation (IOF) consider prevenirea primei fracturi osteoporotice o prioritate. Responsabilitatea prevenirii primei fracturi aparine att individului, medicului de familie, medicului ortoped, radiolog, asistentei medicale ct i grupurilor de suport din cadrul IOF/ASPOR. Cuvinte cheie: osteoporoz, prima fractur, International Osteoporosis Foundation, calitatea vieii. ABSTRACT Osteoporosis is a silent disease with a low bone mineral density and an alteration of the bone quality. Osteoporotic patients usually have no simptoms until the first fracture. The prevention keys for the first fracture consist of: a healthy lifestyle, an early measure of bone mineral density and the algoritm of the risk factors. IOF considers the prevention of the first fracture a priority. The responsibility of the first fracture prevention belongs to self, general practitioner, radiologist/orthopaedic surgeon, nurse and patient group. Keywords: osteoporosis, first fracture, IOF, quality of life. Osteoporoza este o boal endocrin scheletic, sistemic, silentioas i endemic, caracterizat de o densitate mineral osoas sczut precum i de alterarea calitii osului. Caracteristicile ei sunt reprezentate de deteriorarea microarhitecturii esutului osos; de o masa osoasa deficitar precum i de creterea gradului de fragilitate osoasa. In consecin, oasele devin mai poroase i fragile, iar riscul de fractur crete, acest aspect observndu-se chiar n cursul unui eveniment minor din timpul activitilor cotidiene (1). Se estimeaz c una din trei femei i unul din cinci brbai cu vrsta peste 50 ani din ntreaga lume sufer de osteoporoz. In Europa prin creterea duratei de viaa a populaiei se va dubla numrul de pacieni osteoporotici n urmtorii 50 ani. Studii demografice indic
de asemenea faptul c osteoporoza poate atinge n curnd proporii epidemice n rile n curs de dezvoltare. Se estimeaz c pn n anul 2050, una din doua fracturi de old pe fond de osteoporoz vor aprea in Asia i in America Latina. (2) Osteoporoza reprezint o povar socioeconomic major. Creterea costurilor pentru ngrijire i spitalizare este paralel cu creterea costurilor indirecte care rezult din pierderea independenei pacienilor i necesitatea nursingului lor permanent. Se estimeaza costurile anuale directe pentru tratamentul fracturilor osteoporotice in SUA, Canada i Europa c sunt de aprox 48 bilioane USD(3). Pacienii cu osteoporoz sunt de obicei asimptomatici pn la apariia primei fracturi. Fracturile, n special cele de old i vertebrale cauzeaz dureri, dizabiliti ndelungate i scderea marcat a calitii vieii. Este de menionat faptul c un procent ridicat de pacieni osteoporotici cu fracturi de old necesit asisten medical ndelungat sau permanent; dar fracturile n sine reprezint de asemenea o cauz important de mortalitate la pacienii vrstnici. Spre deosebire de alte boli osteoporoza este o boal care poate fi uor diagnosticat i tratat. Cheile de prevenire a primei fracturi sunt reprezentate de un stil de via sntos i o depistare precoce prin msurarea densitii minerale osoase (DMO) i algoritmului factorilor de risc. In prezent medicaia antiosteoporotic este variata i eficacitatea tratamentului a dovedit c reduce riscul de fractura cu 50% dupa un an de la iniierea lui. International Osteoporosis Foundation (IOF) consider c dac este esenial de a trata corect fracturile osteoporotice, este probabil chiar mai important de a preveni apariia lor. IOF a elaborat conceptul de prevenire a primei fracturi acordndu-i o importanta deosebit, cu rezultate tangibile: masa rotund de la Lisabona, Portugalia desfurat cu ocazia Congresului IOF in 2002 care a atras atenia n mod deosebit asupra nevoii imperioase de a preveni prima fractur; tema Zilei Mondiale a Osteoporozei din 2002 a fost Prevenia primei fracturi; campania lansat n mass media de IOF de la nceputul anului 2003 prin care erau ncurajai att femeile ct i brbaii s contientizeze riscul de osteoporoz prin efectuarea testului de 1 minut naintea apariiei primei fracturi. (4)
11
ntrebarea care a strnit un viu interes a fost dac este prima fractur inevitabil? Toi oamenii pierd din masa osoas odat cu naintarea n vrst. Oricum la persoanele cu mas osoas normal, riscul de fractur este relativ sczut. Cnd scheletul este osteoporotic DMO este redus, oasele sunt mai fragile iar probabilitatea apariiei unei fracturi chiar n urma unui traumatism minor este crescut. Uneori chiar o micare cum ar fi ridicatul prea brusc din pat poate cauza o fractur. Osteoporoza este adesea denumit epidemie silenioas deoarece de multe ori singurul moment n care pacientul realizeaz c se confrunt cu o problem este atunci cnd sufer o fractur i chiar i atunci diagnosticul este de multe ori neglijat de ctre medici i pus n eviden doar daca recomanda efectuarea unui test de msurare a DMO. O problem major este c aprox. 50% dintre toate fracturile osteoporotice apar la pacieni care au osteopenie i nu au nc osteoporoz definit prin DMO. (4) Msurarea DMO servete ca indicator clinic al rezistentei osoase, fiind nedureroas i noninvaziv i n funcie de tehnica folosit se msoar densitatea minerala osoasa la nivelul oldului, coloanei vertebrale, ncheieturii minii sau clciului. O alt ntrebare cheie este: de ce s prevenim prima fractur? Cteva argumente ar fi: numrul fracturilor osteoporotice crete cu vrsta; femeile sunt mai predispuse la fracturi dect brbaii; incidena crete rapid; se estimeaz c peste tot n lume numrul fracturilor de old va crete de la 1, 7 milioane n 1990, la 6, 3 milioane n 2050; incidena unei fracturi vertebrale crete de dou pn la cinci ori riscul unei alte fracturi n urmtorul an (5); o fractur vertebral poate cauza durere sever care dureaz sptmni sau luni i instabilitate postural datorat modificrilor anatomice survenite. Un pacient cu una sau mai multe fracturi vertebrale ntmpin frecvent dificulti n desfurarea ADL-urilor. (mbrcatul, splatul, gtitul, splatul vaselor etc.). Fracturile coloanei lombare au un impact mai mare asupra calitii vieii faa de fracturile toracice. Calitatea vieii scade cu naintarea n vrst. Aceasta sugereaz c un pacient mai n vrst cu fracturi vertebrale ntimpin dificulti mai mari de adaptare fa de un pacient mai tnr. (5) Activitile sportive sunt imposibile, activitile sociale se desfoar cu dificultate; toate acestea pot declana senzaii de fatigabilitate, nsingurare i frica pierderii independenei personale; in timp ce mortalitatea direct prin operaii pentru fracturi de old poate fi 1%-5%, mortalitatea total n primul an dup fractura de old este de aproximativ 25%. Muli pacieni mor n primele luni dup intervenia chirurgical prin complicaii ale bolilor asociate. Pn la 30% din pacieni trebuie s renune la traiul independent i s se transfere ntr-o form de ngrijire instituionalizat; pentru sistemele de sntate public i companiile de asigurri, costurile interveniilor chirurgicale, spitalizrilor i recuperrii fracturilor de old este astronomic, mpovrnd mult bugetele sistemelor sanitare. Costurile tratamentului unei singure fracturi de sold in primul an au fost estimate la 20. 000USD in Suedia i SUA, iar in Elveia de 35. 000USD(5). In multe ri, fracturile cauzate de osteoporoz sunt responsabile pentru mai multe zile de spitalizare intre femeile peste 45 ani dect n orice alt boal. Costurile anuale in
Europa i SUA pentru tratamentul celor 2, 3 milioane de fracturi osteoporotice se ridica la 27 bilioane USD. (3). Este clar c medicii i oficialitile implicate n politica sanitar au att o responsabilitate economic ct i una moral de a preveni apariia primei fracturi. (6) Osteoporoza determin o imens povar financiar att guvernelor ct i sistemelor de sntate din ntreaga lume.
Cum putem preveni fracturile? Prima abordare este la nivelul asistenei primare deoarece un schelet armonios, echilibrat se formeaz n tineree. Cheia preveniei secundare o reprezint meninerea masei osoase n limite normale la maturitate i pstrarea ei cu naintarea n vrst. Masa osoas maxim poate fi obinut printr-o alimentaie sntoas, echilibrat, care s includ un aport suficient de calciu, proteine i vitamina D, un stil de via sntos care cuprinde i exerciii fizice regulate. Exerciiul fizic este recomandat pentru toate vrstele, el contribuind att la formarea osului ct i la scderea demineralizrii lui. Abuzul de alcool i fumatul trebuie evitate. Datorita implicaiilor majore date de fracturile osteoporotice att asupra individului ct i asupra societii este necesar stabilirea unei strategii care s stabileasc i s ierarhizeze responsabilitile de prevenire a primei fracturi. (2) Rolul medicului de familie Medicul de familie trebuie s fie informat despre fracturile din antecedentele pacienilor si, despre factorii de risc speciali ai acestora cum ar fi istoric familial de osteoporoz, tratament anterior cu corticosteroizi sau existena bolilor particulare (anorexia nervoas). n aceste cazuri, medicul poate recomanda o msurtoare a DMO i iniia tratamentul Rolul medicului ortoped / medicului radiolog Orice medic ortoped ar trebui s considere c o fractur la o persoan de 50 ani sau peste aceast vrst poate fi o fractur osteoporotic. Acest lucru e valabil n special pentru fracturile vertebrale, fracturile radiusului distal i de old, fracturile humerale, de pelvis i multe fracturi costale. Ortopedul, care este adesea primul medic care consult pacientul ar trebui s iniieze procedura de diagnosticare sau s ndrume pacientul la medicul de familie sau internist pentru investigaii (incluznd msurarea DMO) i pentru tratament. Radiologul ar trebui s cunoasc caracteristicile radiologice ale osteoporozei i s menioneze posibilitatea acesteia n descrierea radiologic efectuat. Rolul asistentei medicale Asistentele asigur informaiile eseniale pentru pacieni, cum ar fi prelucrarea factorilor de risc ai osteoporozei. Educaia, diagnosticul precoce i tratamentul sunt factori deosebit de importani n prevenirea fracturilor osteoporotice. Rolul individului Fiecare adult, mai ales cei peste 40 ani trebuie s fie prevenit de faptul c o fractur este un semnal de alarm att pentru existena osteoporozei ct i pentru riscul de a prezenta i alte fracturi n viitor. Ei trebuie de asemenea s fie ntiinai despre ali factori de risc i s-i fac Testul de Risc de 1 Minut pentru osteoporoz. Cele mai frecvente semne de alarm sunt: fracturi precedente, fracturi vertebrale n antecedente, istoric familial de osteoporoz, menopauza precoce, utilizarea de corticos-
12
teroizi, histerectomie, sedentarism, greutate corporal sczut, anorexie, abuzul de alcool i fumatul. Rolul grupului de suport Grupele de suport existente n cadrul IOF/ ASPOR joac un rol important n schimbul de informaii despre osteoporoz i n asigurarea suportului psihologic al pacienilor. Pacienii pot s-i amelioreze calitatea vieii dup prima fractur osteoporotic printr-o alimentaie adecvat, bogata n proteine i calciu. Trebuie luat n considerare i administrarea unui supliment de calciu i asocierea vitaminei D. Medicaia antialgic i antiosteoporotic trebuie iniiat ct de repede posibil de ctre medicul specialist. Exerciiul fizic regulat are rol important n meninerea mobilitii i ameliorarea tonusului muscular i a stabilitii posturale, reducnd astfel riscul de cdere. BIBLIOGRAFIE: 1. EU Osteoporosis Consultation Panel Meeting September 2002 report 2. IOF Osteoporosis Day October 20, 2002 Invest in your bones Quality of Life 3. Reginster JY, RizzoliR, Richy F et al. Osteoporosis in the Workplace, Ref. 25, 2002 4. Delmas P. D. 14th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005
Fizioterapia se poate indica pentru ameliorarea durerilor osteoarticulare. Rolul terapeutului ocupaional este de a instrui pacientul cu privire la desfurarea ADL-urilor sau adaptrilor necesare din cas. Pentru prevenirea complicaiilor ulterioare i a ameliorrii calitii vieii pacienilor cu osteoporoz acetia trebuie: s fie informai despre osteoporoza ca boal; s fie informai i vigileni cu privire la factorii de risc ai osteoporozei; s consulte un medic cu experien n diagnosticarea i tratarea osteoporozei; s ia medicaie adecvat; s-i asigure alimentaie corespunztoare i modificarea stilului de via n care s includ i exerciiul fizic regulat; s caute sprijin la un grup de suport condus de ASPOR- IOF. (2)
5. Kanis J. A. Definition, epidemiology and social aspects of osteoporosis 14th IOF Advanced Training Course On Osteoporosis, Lyon, 1-3 Febr. 2005 6. Lips P, Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am. J Med 1997; 103: 2A: 3S-11S
13
OSTEOPOROZA TRANZITORIE IDIOPATIC CAUZ POSIBIL A DURERII DE OLD IDIOPATHIC TRANSIENT OSTEOPOROSIS A HIDDEN CAUSE OF HIP PAIN
Mariana Cevei, Mariana Mihailov, Salvina Mihalcea, Daiana Popa, Dorina Maria Farcas Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix
REZUMAT Osteoporoza tranzitorie idiopatic (ITO) trebuie urmrit la pacieni aduli activi tineri i de vrst medie, care au dureri spontane ale articulaiilor cu tendine de acutizare. Aceast afeciune deseori debilitant afecteaz n cele mai multe cazuri oldul; se instaleaz o durere care se intensific la ncrcare sau la mobilizarea oldului. De asemenea pot fi afectate genunchiul, glezna sau piciorul. Diagnosticarea tardiva este frecvent ntlnit, n parte datorit lipsei de informare a medicului despre aceast afeciune. Testele de examinare fizic pot reproduce durerea, iar scintigrafia i MRI pot ajuta la elucidarea diagnosticului diferenial. Tratamentul este tipic de susinere i include eliminarea durerii i terapie fizical- kinetica n vederea normalizrii funciei. ABSTRACT Idiopathic transient osteoporosis must be considered in active young adult and middle-aged patients who have spontaneous joint pain with acute onset. This often debilitating condition most commonly affects the hip; it is then marked by pain that intensifies with weight bearing or hip rotation. The knee, ankle, or foot can also be affected. Delayed diagnosis is common, in part because of a lack of physician familiarity with the condition. Physical exam tests can reproduce pain, and scintigraphy and MRI can help narrow the differential. Treatment is typically supportive and includes pain relief and physical therapy to maximize function. Two case reports illustrate management of the condition. Osteoporoza tranzitorie idiopatic (ITO) este o afeciune relativ rar, cu trsturi clinice i radiografice distincte. Diagnosticul diferenial (tabelul 1) include necroza avascular, fractura de stres, artrita septic, boli maligne, afeciuni ale esutului moale i radiculopatia. Un istoric detaliat i o examinare medical atent poate reduce lista posibilelor diagnostice; totui, investigaiile de laborator i imagistica sunt necesare n cazurile n care o cauz clar nu poate fi imediat identificat. Diferenierea fa de necroza avascular osoas este cea mai dificil, dar are o important semnificaie prognostic i terapeutic. ITO, spre deosebire de necroza avascular, este tipic o afeciune limitat cu vindecare
complet, de regul. Tratamentul const n observaie, controlul ncrcrii i msuri de combatere a durerii. n cazuri severe, decompresia chirurgical de mduv osoas a fost utilizat cu succes. Tabelul 1 Diagnostic diferenial pentru ITO la nivelul oldului
Procese intra-articulare Necroza avascular sau osteonecroza Artropatia cristalin Fractura de stres de femur Proces infiltrativ de mduv Boli inflamatorii articulare Mielomul multiplu Osteomielita Sinovita vilonodular pigmentar Cancer primar sau metastatic Distrofie simpatic reflex Artrita septic Criza sickle cell Condromatoza sinovial Procese extra-articulare Hernia Proces intrapelvic Afeciuni musculare Fracturi pelvine Boli ale coloanei vertebrale Radiculopatie lombar superioar Medicii care trateaz afeciuni musculoscheletale trebuie s fie informai de ITO pentru a se evita diagnosticarea tardiv i pentru a optimiza tratamentul. ITO poate fi mai des ntlnit la brbaii de vrst medie dect la tradiionalul grup de femei cu risc ridicat aflate n al treilea trimestru de sarcin. Participarea pacientului la activiti sportive sau n alte activiti care determina traumatisme poate duce la confuzii n stabilirea diagnosticului. Aceast trecere n revist se va concentra asupra osteoporozei tranzitorii idiopatice la nivelul oldului (ITOH), aceasta fiind cel mai comun tip.
14
TERMINOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE ITOH a fost pentru prima dat prezentat de ctre Curtiss i Kincaid (1) n 1959. ei au descris 3 pacieni care aveau dureri ale oldului nsoite de demineralizarea tranzitorie a oaselor, fenomen care se manifesta la femeile aflate n al 3-lea trimestru de sarcin. n 1968, Laquesne (2) a folosit denumirea de osteoporoz tranzitorie idiopatic la nivelul oldului pentru a descrie afeciunea respectiv. De atunci, s-au fcut referiri la ITOH ca fiind sindromul edematos de mduv osoas (SEMO), algodistrofie de old, demineralizare tranzitorie a oaselor, i, probabil inexact, distrofie simpatic reflex de old. Termenul osteoporoz regional migratoare (tranzitorie) este folosit cnd sunt afectate mai multe articulaii ale aceluiai individ. Termenul SEMO este n prezent pstrat de anumii autori pentru a descrie sindromul edematos difuz de mduv, care poate fi observat la imaginea MRI n absena dovezii radiografice de osteopenie, i pentru care nu exist nici un alt diagnostic clinic pentru a explica afeciunea (3, 4). ITO i SEMO pot ntr-adevr reprezenta aceeai afeciune identificat n studii diferite. Rapoarte anterioare sugerau c ITOH a afectat n primul rnd femeile aflate n al 2-lea i al 3-lea trimestru de sarcin (5); totui, brbaii ntre 40-70 ani reprezint n mod curent 2/3 din cazurile raportate (6). ITO a fost de asemenea raportat, ntr-o frecven descresctoare, la nivelul genunchiului, piciorului, gleznei i a minii (7-10). ITO este extrem de rar ntlnit la copii (11). ETIOLOGIE Cauza ITOH rmne incert. Exist numeroase teorii bazate pe trsturi observate clinic, patologic i radiografic. Singurii factori cunoscui care predispun la ITOH sunt sarcina n trimestru 2 sau 3 i un trecut cu osteoporoz tranzitorie. Cea mai larg acceptat teorie este cea conform creia leziunile la nivel microvascular cauzeaz ischemia esutului, rezultnd edem al mduvei i leziuni la nivel celular, care apar de asemenea i n necroza avascular. Aceast teorie este susinut de gsirea edemului de mduv n specimenele de biopsie ale ITOH i furnizeaz raionamentul pentru a utiliza decompresia de miez ca i tratament (3, 12, 13). Teoriile alternative consider leziunile ca fiind rezultatul unor microtraumatisme mecanice de os, instabilitate vasomotoare ca i n distrofia simpatic reflex, tromboza microvascular, i o afeciune mediat viral necunoscut (14). TABLOU CLINIC n majoritatea cazurilor, persoanele afectate se prezint cu o agravare a durerii unilaterale de old, deseori mai intens inghinal. Disconfortul se poate localiza la nivelul zonei mediale a coapsei sau anterior, cu iradiere atipic spre genunchi. Evoluia simptomelor este acut, spontan, fr leziuni sau traume precedente semnificative. Durerea este cel mai adesea descris ca intensificndu-se la ncrcare sau rotaia pasiv/activ a oldului. De asemenea apare chioptatul antalgic. Durerea la ncrcare progreseaz i atinge maximul ntre sptmna a 4-a i a 8-a de la debut, pacienii experimentnd disabiliti funcionale semnificative. Durerea se amelioreaz n re-
paus, ceea ce contrasteaz cu durerea resimit n necroza avascular, infecii i tumori. Astfel se face diferenierea de durerea lombar, parestezii, disfuncii ale colonului i vezicii, care sugereaz o leziune neurologic. Afectarea poliarticular este atipic, necesitnd investigaii prompte. Anamneza complet trebuie s aib n vedere posibilitatea necrozei avasculare i factorii si de risc, precum consumul de alcool, corticosteroizii, afeciuni vasculare, boli de colagen i numeroase dereglri ale metabolismului(14). EXAMENUL CLINIC La inspecie, mersul este antalgic i poate s apar mersul Trendelenburg. n timp, apare hipotrofia musculaturii coapsei datorit limitrii activitii de ncrcare a oldului. Nu sunt prezente semnele unor infecii sau inflamaii acute. La palpare, marele trohanter, pubisul i/sau grupele de muchi adductori i flexori ai oldului sunt sensibili. Apare o contractur muscular de aprare la rotaia i abducia oldului. Testingul muscular pune n eviden la examinare numai o durere la efectuarea acestuia, fora muscular fiind normal. Testul specific, Faber ridicarea piciorului ntins la 30 cu rezisten provoac durere n zona inghinal. Durerea este totodat provocat de ncrcarea articulaiei oldului. Examinarea coloanei vertebrale i a genunchiului este n limite normale. TESTE PARACLINICE Testele de laborator sunt n general normale. Radiografiile de old pot fi iniial normale, n caz de ITOH, evideniind fractura de stress, artroza sau tumoarea cnd se pune problema diagnosticului diferenial cu acestea. ntre a 4-a i a 8-a sptmn de la instalarea simptomelor, va aprea osteopenie difuz i subierea corticalei la nivelul capului, gtului femural i regiunii intertrohanteriene. Dac osteopenia este grav, radiografia poate indica o articulaie fantom, dar cel mai adesea clieele demonstreaz o trabeculaie redus a oaselor i accentuarea liniilor de for. n contrast, radiografiile din necroza avascular progreseaz tipic de la scleroz la aplatizarea suprafeelor articulare i n final la colapsul subcondral i stadiu degenerativ articular(15). Scintigrafia osoas este deseori anormal nainte ca imaginea radiografic s se deterioreze. Focal apare o acumulare crescut de radionuclid cu aspect omogen asemntoare unei inte la nivelul capului i gtului femural. Scintigrafia poate fi folosit pentru a urmri evoluia bolii. Imaginile se normalizeaz paralel cu remisia simptomelor(16). n necroza avascular apare o leziune fotopenic mai de grab dect o absorbie ridicat de radionuclid. MRI este cea mai util metod n excluderea altor diagnostice, iar n cazul ITOH dezvluie un model caracteristic, dar nespecific, de edem difuz omogen medular, care poate aprea chiar foarte devreme. Edemul medular apare ca hiposemnal pe imaginea T1 i hipersemnal n T2, vizibil cel mai bine n plan coronal. Modificrile aprute la nivelul osului acetabular sunt puse pe seama unui alt diagnostic dect ITOH. n ITOH, corticala osoas apare subiat, dar per ansamblu intact,
15
neexistnd dovada unui defect subcondral, ca i n cazul necrozei avasculare. ntr-o leziune malign, discontinuitatea corticalei, focal, sau mai multe infiltraii rspndite n mduv pot fi apreciate cu MRI sau tomografia computerizat. Unii autori consider sindromul edematos al mduvei osoase ca reprezentnd primele modificri evideniate MRI din cadrul necrozei avasculare i c ITOH face parte dintr-un spectru de afeciuni, ncepnd cu SEMO, pn la necroza avascular(17). Biopsiile efectuate n cazul decompresiilor osoase terapeutice dezvluie o subiere sinovial moderat cu cartilajul normal i grade variate ale osului trabecular osteoporotic, formare reactiv a osului, resorbie osteoclastic a osului, rare chiste lipidice i edem medular pronunat(18). Descoperirea necrozei adipocitelor n unele cazuri presupus ITOH reprezint de fapt primele stadii ale necrozei avasculare. Aceasta a condus la ipoteza conform creia o ischemie limitat conduce la ITOH, n timp ce o ischemie extins conduce la moartea osteocitelor i necroza avascular (12, 14). Istoria natural a ITOH cuprinde simptome dureroase la nivelul oldului, urmate de o remisie gradat spontan, care dureaz ntre 6 i 10 luni (19). n literatura de specialitate nu a fost prezentat nici un tratament specific care s schimbe cursul natural al bolii. Strategiile de management ale durerii se refer la interzicerea ncrcrii oldului, medicaie antiinflamatorie nesteroidian i eventual antialgice. Alendronatul, n general un bifosfonat, a fost utilizat cu succes n tratamentul durerii de old ntr-un caz de ITOH bilateral postpartum. n situaii similare se poate folosi cu succes un corticosteroid: DeflaCONCLUZII 1. Osteoporoza idiopatic tranzitorie a oldului este o boal relativ rar, care este subdiagnosticat. Boala este tot mai des ntlnit la indivizi atletici, activi, de vrst medie. Imaginea clinic este caracteristic, dar nu n ntregime specific. 2. Pentru diagnosticul clinic, este necesar o anamnez detaliat i luarea n considerare a unei palete largi de afeciuni cu simptomatologii asemntoare. BIBLIOGRAFIE 1. Curtiss PH Jr, Kincaid WE: Transitory demineralization of the hip in pregnancy: a report of three cases. J Bone and Joint Surg (Am) 1959; 41: 1327-1333 2. Lequesne M: Transient osteoporosis of the hip: a nontraumatic variety of Sudecks atrophy. Ann Rheum Dis 1968; 27(5): 463-471 3. Apel DM, Vince KG, Kingston S: Transient osteoporosis of the hip: a role for core decompression? Orthopedics 1994; 17(7): 629-632 4. Froberg PK, Braunstein EM, Buckwalter KA: Osteonecrosis, transient osteoporosis, and transient bone marrow edema: current concepts. Radiol Clin North Am 1996; 34(2): 273-291 5. Beaulieu JG, Razzano CD, Levine RB: Transient osteoporosis of the hip in pregnancy. Clin Orthop 1976; 115: 165-168 6. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, et al: Transient regional osteoporosis: a study of 56 cases
zacortul (21). Nu este disponibil nici un raport cu privire la utilizarea calcitoninei, cu toate c utilitatea sa n tratamentul durerii asociate cu fractur osteoporotic este n general acceptat i apreciat (22). n cazurile de durere sever i refractar, decompresia medular care reduce presiunea ridicat poate fi folosit cu succes. Mai muli autori au raportat dispariia durerii i reluarea rapid a activitii dup aceast intervenie, cu toate c rolul exact al acestei tehnici n ITOH rmne neclar (13, 19). n toate cazurile, trebuie iniiate fizioterapia i kinetoterapia, care au ca obiective ameliorarea durerii i reabilitarea mersului (cu ajutorul unui baston, a crjelor sau a altor mijloace de asisten). Lipsa ncrcrii oldului, prin mijloace de asisten a mersului, controleaz de obicei durerea, permind reluarea activitii funcionale. Pentru a minimaliza decondiionarea vom apela la contracii izometrice, exerciii de cretere a flexibilitii i mobilizare din poziii de descrcat. n funcie de simptomatologie, programul kinetic va progresa cu exerciii izotonice i antrenament, fr ncrcare sau cu ncrcare redus. Ideal este terapia subacval: exerciii de mobilizare, mers, alergat n ap. Deoarece simptomele din perioada de apogeu a bolii sunt de intensitate crescut, clinicienii vor solicita ntreruperea temporar a activitilor profesionale. COMPLICAII Una din complicaiile sigure sunt contracturile musculare periarticulare, iar cea mai grav este fractura gtului femural, care evident vor solicita intervenie ortopedico-chirurgical (23, 24).
3. Medicii care trateaz pacieni activi de vrst medie care acuz dureri inexplicabile de old i asocierea acesteia cu limitarea semnificativ a activitii funcionale, ar trebui s in cont de osteoporoza idiopatic tranzitorie a oldului, care este totui tranzitorie, avnd o remisie spontan.
7.
8. 9. 10. 11.
and review of the literature. Ann Intern Med 1987; 106(3): 444-450 Calvo E, Alvarez L, Fernandez-Yruegas D, et al: Transient osteoporosis of the foot: bone marrow edema in 4 cases studied with MRI. Acta Orthop Scand 1997; 68(6): 577-580 Bianchi S, Abdelwahab IF, Garcia J: Partial transient osteoporosis of the hand. Skeletal Radiol 1999; 28(6): 324-329 Glockner JF, Sundaram M, Pierron RL: Radiologic case study: transient migratory osteoporosis of the hip and knee. Orthopedics 1998; 21(5): 594-596, 600 Parker RK, Ross GJ, Urso JA: Transient osteoporosis of the knee. Skeletal Radiol 1997; 26(5): 306-309 Nishiyama K, Sakamaki T: Transient osteopenia of the hip joint in children. Clin Orthop 1992; 275(Feb): 199-203
16
12. Plenk H Jr, Hofmann S, Eschberger J, et al: Histomorphology and bone morphometry of the bone marrow edema syndrome of the hip. Clin Orthop 1997; 334(Jan): 73-84 13. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, et al: Bone-marrow oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip: an MRI-controlled study of treatment by core decompression. J Bone Joint Surg (Br) 1993; 75(2): 210-216 14. Guerra JJ, Steinberg ME: Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995; 77(4): 616-624 15. Steinberg ME, Brighton CT, Steinberg DR, et al: Treatment of avascular necrosis of the femoral head by a combination of bone grafting, decompression, and electrical stimulation. Clin Orthop 1984; 186(Jun): 137-153 16. OMara RE, Pinals RS: Bone scanning in regional migratory osteoporosis: case report. Radiology 1970; 97(3): 579-581 17. Hofmann S, Plenk H: Bone-marrow oedema, transient osteoporosis, and algodystrophy, letter. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76(6): 993-994
18. McCarthy EF: The pathology of transient regional osteoporosis. Iowa Orthop J 1998; 18: 35-42 19. Apel DM, Vince KG, Kingston S: Transient osteoporosis of the hip: a role for core decompression? Orthopedics 1994; 17(7): 629-632 20. Samdani A, Lachmann E, Nagler W: Transient osteoporosis of the hip during pregnancy: a case report. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77(2): 153-156 21. Carmona-Ortells L, Carvajal-Mendez I, Garcia-Vadillo JA, et al: Transient osteoporosis of the hip: successful response to deflazacort. Clin Exp Rheumatol 1995; 13(5): 653-655 22. Kapuscinski P, Talalaj M, Borowicz J, et al: An analgesic effect of synthetic human calcitonin in patients with primary osteoporosis. Mater Med Pol 1996; 28(3): 83-86 23. Fokter SK, Vengust V: Displaced subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy: a case report. Int Orthop 1997; 21(3): 201-203 24. Brodell JD, Burns JE Jr, Heiple KG: Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: two cases complicated by pathological fracture. J Bone Joint Surg Am 1989; 71(8): 1252-1257
17
EFECTELE ANTRENAMENTULUI ASUPRA CAPACITII DE EFORT I ASUPRA FUNCIEI CARDIACE EFFECTS OF PHYSICAL TRAINING ON EFFORT CAPACITY AND ON CARDIAC FUNCTION
IULIA-RAHELA MARCU, EMILIA PTRU Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova
REZUMAT Antrenamentul la efort este un obiectiv important al kinetoprofilaxiei, dar i al kinetologiei de recuperare. La bolnavii cardiaci este absolut necesar testarea prealabil a capacitii de efort. Exist unele condiii legate de cantitatea efortului: intensitatea, durata i frecvena. Metodele de antrenament la efort sunt foarte diverse: mersul, activitile de autongrijire i casnice, urcatul scrilor sau al pantelor, bicicleta ergometric, covorul rulant, alergarea, notul etc. edinele de antrenament sunt organizate n trei pri (de nclzire, exerciiul propriu-zis, trecerea la starea de repaus), pe parcursul lor urmrindu-se i tolerana la efort. Antrenamentul aerobic determin nu numai adaptri funcionale, ci i de structur, anatomice. Adaptrile cardiovasculare postantrenament se manifest att n repaus, ct i n efort. Modificri de repaus: scderea frecvenei cardiace de repaus (fr scderea debitului cardiac), creterea volumului-btaie, scderea valorilor tensionale, hipertrofia ventricular (la sportivii de performan). Modificri n efort: limitarea creterii frecvenei cardiace pe treapt de antrenament, creterea contractilitii miocardului, creterea debitului sistolic, accentuarea extragerii O2 arterial, creterea consumului maxim de O2, limitarea creterii tensiunii arteriale, diminuarea consumuli miocardic de O 2. Beneficiile antrenamentului la efort asupra ntregului organism sunt evideniate att la individul sntos, ct i la pacienii cu boli cardiovasculare. CUVINTE CHEIE: antrenament, efort fizic, cardiovascular, adaptare. SUMMARY Effort training is an important objective of kinotherapy. A previous testing of effort capacity is absolutely necessary. There are some conditions concerning the quantity of effort: intensity, duration, frequency. The methods of effort training are varied: walking, activities of daily living, climbing the stairs, ergometric bicycle, running, swimming etc. Training sessions have three parts; during these sessions is also evaluated the tolerance to effort. Aerobic training leads to both functional and structural adaptations. The cardiovascular adaptations after the effort training are present at rest and during physical effort. Modifications at rest: diminuation of cardiac frequency at rest, increase of cardiac output, decrease in blood pressure values, ventricular hypertrophy
(especially in athlets). Modifications during physical effort: limitation of cardiac frequency increase,, increase of myocardial contractility, of cardiac output, of arterial O2 extraction in periphery, of maximum O2 consumption, limitation of blood pressure increase, diminuation of myocardial O2 consumption. The benefit of effort training can be emphasised both in healthy individuals and in patients with cardiovascular disorders. KEY WORDS: training, physical effort, cardiovascular, adaptation. INTRODUCERE. DEFINIREA TERMENILOR n cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care l regsim att n kinetoprofilaxie, ct i printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forei i rezistenei musculare nu atrage automat i creterea capacitii de efort, aceasta fiind un rezultat al adaptrii specifice a ntregului organism la un complex excitant reprezentat de efortul fizic. Practic, considerm drept efort fizic de la care trebuie s antrenm un bolnav, acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardio-respiratori nu se pot adapta rapid i corespunztor valoric. Aceti parametri au fost standardizai pe baza testrilor a mii de indivizi de diferite vrste, pe sexe, activiti profesionale, grad de antrenare, etc. Astfel, pentru unii pacieni ncepem antrenarea la efort cu ridicarea din pat i aezarea pe scaun, pentru alii cu mersul pe jos, iar pentru alii cu alergatul pe distane tot mai lungi i ntr-un timp tot mai scurt. De aceea, n cadrul reantrenrii la efort este necesar s cunoatem: Nivelul iniial al efortului i acesta se precizeaz prin testri de laborator sau prin simpla nregistrare a reaciei pacientului la unele activiti uzuale; Nivelul la care se poate ajunge, cel puin teoretic, innd seama de starea pacientului; Mijloacele de antrenament fizic aplicabile unui anumit pacient. Din aceste motive este necesar testarea capacitii de efort. n sala de kinetoterapie, una din metodele clasice de testare este aceea a efortului la scri (testul Master). Aceasta se execut la o scri cu trei trepte, fiecare cu o nlime de 23 cm. Scria poate fi utilizat i pentru antrenamentul la efort. Valoarea efortului performat n watts (W) va fi: W=4/3x Gx9, 81xIxf/60,
18
n care: G = greutatea (n kg) a subiectului; 9, 81 = cifra de conversie a kilogrammetrilor in watts (1 kgm=9, 81 W); I = nlimea (n m) a treptei; f = nr. de urcri pe minut. Tot n sala de kinetoterapie, testarea la efort se poate realiza cu ajutorul cicloergometrului sau al covorului rulant. O exprimare mai modern a intensitii efortului se face pe baza echivalentului metabolic (MET). 1 MET reprezint energia necesar acoperirii nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus i echivaleaz cu consumul a 3, 5-4 ml O2/kg corp/min sau cu 1, 2 cal. /min. Astfel, efortul se va exprima n multiplii de MET, n kcal/min sau n ml O2/kg corp/min. Se impune definirea unor termeni care caracterizeaz antrenamentul la efort:
Adaptarea este un proces ndelungat, care se produce n urma antrenamentului i se reflect la nivelul sistemului cardiovascular i muscular prin performan crescut la un travaliu i o cretere a rezistenei la oboseal.
Consumul miocardic maxim de oxigen (mVO2) Un cord normal, care face fa solicitrilor fizice, realizeaz permanent un echilibru ntre cererea de O2 i aportul de O2, chiar n eforturi maximale. Pierderea acestui echilibru determin instalarea ischemiei cardiace. n repaus, cordul are capacitatea de a extrage 70-75% O2 din sngele arterial; n efort, surplusul de O2 cerut se realizeaz prin creterea circulaiei coronariene. Decondiionarea Reprezint pierderea antrenamentului (i deci a adaptrii) care apare printr-un repaus prelungit necesar n anumite boli, dar i datorit sedentarismului (ex. sindromul de decondiionare a btrnilor). Dezantrenarea Este de fapt tot o decondiionare, dar care apare la persoane (sau sportivi) care dup sptmni sau luni de antrenament aerobiotic (VO2 max crescut, funcia cardiac mbuntit, capacitatea oxidativ a musculaturii scheletice crescut, etc.) opresc orice exerciiu aerobic, caz n care n decurs de cteva sptmni se pierde o mare parte din nivelul de fitness i anduran obinute. Metodologia antrenamentului la efort Pentru a se putea sconta pe o adevrat cretere a capacitii de performare, exist unele condiii legate de cantitatea efortului. n acest sens., Colegiul American de Medicin Sportiv precizeaz urmtoarele: caracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata i frecvena. Intensitatea efortului la bolnavii cardiaci se recomand s fie de 60-80% din capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil se va ncepe cu 25-50% din aceasta. Un efort mai mare este periculos i, n plus, nu mai aduce o mbuntire a performanei cardiace. Durata efortului la intensitatea menionat va fi de 10-20 minute, dar la nceputul antrenamentelor pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit decondiionrii fizice la efort. n aceast situaie se vor aplica eforturi de scurt durat, intermitente i repetate (ex. 3 minute de efort, urmate de o pauz de 30-180 de secunde, ciclu care se repet 30-60 de minute). Frecvena edinelor este de 2-3 pe sptmn n cazul pacienilor cardiaci care performeaz eforturi de intensiti i durate mai mari. Pentru pacienii care nu pot executa dect eforturi de intensiti mai mici i pe durate mai scurte, se recomand edine zilnice. De asemenea, este de reinut faptul c eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2, cu durate mai scurte de 10 minute i practicate n mai puin de 2 edine pe sptmn nu pot determina creterea capacitii de efort. Metodele de antrenament la efort sunt foarte diverse: mersul, activitile de autongrijire i casnice, urcatul scrilor (i al pantelor), bicicleta ergometric, covorul rulant,
Fitness Este un termen mult utilizat, dar departe de a fi bine definit i uniform neles. n sens strict, este un termen general care indic nivelul de funcionare a sistemului cardiovascular. Exprimarea fitnessului se face prin valoarea capacitii consumului maxim de O2 (VO2 max), ntre cele dou noiuni existnd un raport direct. De asemenea, un alt raport direct se stabilete ntre riscul cardiac, care scade pe msur ce crete VO2 max. n sens larg, se refer la performana optim a organismului i la starea lui de bine. Se poate vorbi de nivele de fitness, care sunt determinate de vrst, sex, gradul de antrenament, starea de boal, etc. Rezistena general (andurana) Este considerat msura fitnessului i este definit drept capacitatea de lucru pentru perioade lungi de timp fr s apar oboseala. Andurana este dependent de funcia pulmonar, de capacitatea de transport a O2 de ctre snge, de funcia cardiac, de capacitatea esuturilor de a extrage O2 i de potenialul oxidativ muscular. Consumul maxim de O2 (VO2 max) VO2 max se refer la capacitatea aerobic maxim sau puterea aerobic maxim i reprezint cel mai bun indice de apreciere a rezervelor cardiovasculare i a fitnessului fizic. VO2 max reprezint consumul n ml de O2 pe minut. VO2 max/ml/min = ritm cardiac x volum cardiac btaie (ml) x diferena /a-v/ O2 (ml/dl snge). VO2 max variaz n funcie de sex, vrst, ereditate, stare de boal. Capacitatea cardiovascular este principalul factor limitativ al VO2 max n efort. Un al doilea factor este posibilitatea muchiului de a extrage O2 din snge. VO2 max poate fi crescut prin antrenamentul fizic. Antrenarea (conditioning) Reprezint creterea capacitii energetice musculare prin intermediul unui program de exerciii, al unui efort cu o anumit intensitate, durat i frecven. Antrenarea realizeaz o adaptare a organismului la efort i se concretizeaz prin creterea nivelului de anduran.
19
alergarea, notul, terapia ocupaional, sportul terapeutic, munca. Metodologia de antrenament presupune mprirea unei edine de efort n trei pri: prima parte (6-15 minute) este perioada de nclzire sau adaptare, cu exerciii de gimnastic general foarte lente, fr efort deosebit, din decubit sau din eznd, urmate de mers prin sal i exerciii ample de respiraie; partea a doua este alctuit din exerciiul propriu-zis de efort la biciclet, covor rulant, scri, alergare, etc; partea a treia este etapa de trecere la starea de repaus, dureaz 5-10 minute i este alctuit din micri uoare ale membrelor, mers relaxat, exerciii respiratorii. n aceast perioad pulsul ncepe s scad i tensiunea arterial revine la normal. Tolerana la efort se urmrete n sala de kinetoterapie pe baza unor semne clinice: tahicardie (peste valorile admise), dureri precordiale, aritmii, paloare, transpiraii reci, ameeli, uoar incoordonare a micrilor, dispnee, oboseal accentuat, care semnific depirea toleranei la efort i necesitatea ntreruperii acestuia. Foarte importante sunt i modificrile de tensiune arterial i ale traseului electrocardiografic. Pulsul este cel mai uor de cercetat n sala de kinetoterapie. Valoarea sa maxim admis n timpul efortului se calculeaz dup formula: Pmax=220-vrsta (n ani).
Efectele antrenamentului la efort Exerciiile aerobice efectuate cu perseveren dup tehnicile i parametrii necesari determin un nivel crescut de fitness (VO2 max crescut) i o rezisten crescut la activitatea fizic. Aceste efecte globale se realizeaz pe baza unor multiple procese de adaptare fiziologic att n repaus, ct i n timpul exerciiului fizic. Astfel, antrenamentul aerobic desfurat timp de mai multe sptmni determin adaptri nu numai funcionale, ci i de structur anatomic. Ideea antrenamentului fizic al bolnavilor cardiaci pornete de la dou constatri simple, clinice. Prima dintre ele se refer la faptul c repausul la pat, n afara oricrei boli, duce prin el nsui, la scderea capacitii de efort a bolnavilor. Cea de a doua rezid n creterea capacitii de efort a subiecilor sntoi sedentari n urma antrenamentului fizic. Efectul detrimental al repausului prelungit la pat S-a demonstrat, n experiment clinic, c repausul la pat, n clinostatism, poate reduce, prin el nsui, capacitatea de efort. Astfel, la grupe de voluntari sntoi, determinarea capacitii de efort prin test de efort, nainte i dup 3 sptmni de repaus la pat, a artat scderea capacitii de efort cu 20-25%, fiind necesar o perioad de alte trei sptmni pentru atingerea unei performane egal cu cea iniial. Cauzele acestei scderi a capacitii de efort sunt multiple, pe primul loc situndu-se hipovolemia care apare dup clinostatism prelungit, volumul sanguin diminund cu pn la 800 ml. Aceast hipovolemie determin scderea presarcinii, responsabil prin mecanism FrankStarling de reducerea debitului cardiac. La aceasta se adaug cu o
contribuie substanial diminuarea reflexelor vasomotorii. Pierderea tonusului venos al membrelor inferioare are drept consecin sechestrarea la acest nivel, n ortostatism, a sngelui, ceea ce agraveaz semnificativ reducerea ortostatic a debitului sistolic. Se asociaz diminuarea reflexelor arteriale baroreceptoare, nct vasoconstricia arterial ortostatic este ntrziat, rezultnd i pe aceast cale hipotensiune arterial i scderea debitului muscular. n sfrit, nu este de neglijat reducerea masei musculare i a forei contractile n urma repausului la pat. Modificrile hemodinamice i vasomotorii secundare repausului au un efect nefavorabil asupra cordului. Astfel, pentru meninerea debitului cardiac de repaus se va recurge la rezerva de frecven cardiac, aprnd tahicardia sinusal. n consecin, frecvena maxim de efort i consumul maxim de O2 vor fi atinse la valori mai reduse ale efortului. De asemenea, hipotensiunea ortostatic poate determina scderea debitului coronarian, cu apariia mai rapid a discrepanei dintre mVO2 i posibilitile de aprovizionare cu O2. Alte efecte negative ale repausului prelungit sunt reprezentate de: creterea hematocritului i a vscozitii sanguine, care, mpreun cu staza venoas, favorizeaz trombozele venoase; decalcifierea osoas, care reprezint o real problem n cazul indivizilor n vrst, cu osteoporoz constituit; constipaia, care oblig bolnavul la manevra Valsalva, cu creterea important a postsarcinii, care poate fi periculoas la bolnavii cu accidente coronariene recente; efect psihologic repausul prelungit i decondiionarea fizic cresc depresia bolnavului, care i vede diminuate ansele relurii unei viei personale, profesionale i sociale cvasinormale. S-a dovedit i faptul c meninerea condiiei fizice este dependent i de expunerea bolnavului sau a subiectului sntos la stressul ortostatic. Astfel, atunci cnd n cursul unei perioade de repaus prelungit la pat, bolnavul este supus zilnic, de dou ori pe zi, la cte 30 de minute de stress ortostatic, capacitatea de efort dup 3 sptmni, este redus doar cu 7% fa de capacitatea de efort iniial (n special datorit prezervrii reflexelor vasomotorii).
Adaptri cardiovasculare postantrenament 1. Modificri n repaus Sunt deosebit de importante i uor sesizabile, aducnd cea mai bun dovad a valorii fiziologice a exerciiilor aerobice, a exerciiilor de anduran, a unui nivel crescut de fitness. Astfel, ritmul cardiac de repaus va fi constant sczut, comparativ cu cel anterior nceperii antrenamentului. Debitul cardiac nu scade ns, deoarece se nregistreaz un volum btaie crescut. Scderea pulsului se datoreaz scderii simpaticotoniei, a nivelului artrial de norepinefrin i epinefrin, creterii tonusului vagal secundar scderii celui simpatic. De aceeai importan este scderea valorilor presiunii sanguine pn la normalizarea lor, consecin a scderii
20
rezistenei vasculare periferice prin vasodilataie la nivel muscular. Scade n special tensiunea arterial sistolic, dar i cea diastolic, mai ales dac subiecii au avut iniial valori tensionale crescute. La indivizii care desfoar un antrenament intensiv i prelungit (ex. sportivii de performan), se nregistreaz i modificri morfologice cardiace, cum ar fi creterea cu 10% a dimensiunii cavitii VS la sfritul diastolei, ca i creterea grosimii miocardului (mai ales a peretelui posterior) cu 15-20%, date realizate prin studii ecocardiografice. Hipertrofia ventricular reprezint rspunsul adaptativ al muchiului cardiac la o sarcin crescut, fiind att un proces fiziologic, ct i patologic, dar n anumite limite benefic, n suprancrcarea de volum sau presiune. Din punct de vedere teoretic ar putea exista dou mecanisme de adaptare muscular la efort: hiperplazia, respectiv creterea numrului de fibre, care se produce n primele luni de via, dar a crei posibilitate n caz de boal nu este n general acceptat; hipertrofia, respectiv mrirea numrului fibrelor, cu creterea numrului de uniti contractile din fiecare fibr se dezvolt fie cu meninerea unui volum intern ventricular normal (concentric), fie cu dilatarea ventricular (excentric). n ambele cazuri, elementul generator de hipertrofie este creterea tensiunii parietale, care determin o stimulare a sintezei de ARN i pe aceast cale a sintezei proteice. 2. Modificri ce apar n efort Creterea ritmului cardiac n efort este limitat la individul antrenat (prin aceleai mecanisme care intervin n repaus). Aceast scdere nu limiteaz creterea debitului cardiac n efort deoarece debitul-btaie este mare, att printr-o contractilitate miocardic crescut, ct i prin creterea volumului ventricular, cu o umplere diastolic mai bun (asigurat de meninerea unei vasoconstrucii n teritoriul splanhnic i de o cretere a ntoarcerii venoase datorat contraciilor musculare ritmice). La periferie se produce o accentuat extragere a O2 arterial (att datorit creterii circulaiei locale, ct i schimbrilor enzimatice i biochimice locale), ceea ce determin creterea (a-v)O2. Adaptarea circulaiei periferice la efort, cu creterea fluxului sanguin i respectiv scderea rezistenei periferice, ar putea fi datorat unor modificri structurale arteriolare induse de exerciile aerobice (nu i de cele statice). Creterea fluxului arterial n timpul exerciiului (determinat i de scderea tonusului simpatic, cu cretera celui vagal) va duce la o cretere intraluminal a forelor de forfecare (tangenial cu peretele vascular), care ar stimula endoteliul vascular, determinnd o vasodilataie local mediat de factorii de relaxare endoteliali (EDRF= endothelial-derived relaxing factors). Aceast teorie a stressului forelor de forfecare afirm c susinerea acestui stress prin exerciii repetate, de durat, va instala cronic modificri celulare endoteliale, cu alterri ale determinismului genic asupra unor factori locali (factori de cretere, reglatori ai fibrinolizei, endoteliu etc.) i asupra structurii peretelui vascular. Mrirea organic a lumenului
vascular periferic, ca adaptabilitate dup efortul aerobic susinut, se petrece doar la nivelul vaselor musculare (n alte teritorii adaptabilitatea este funcional). Creterea debitului cardiac i creterea (a-v)O2 vor determina creterea VO2 maxim, ceea ce nseamn o capacitate de travaliu mai mare, un nivel crescut de fitness. Creterea obinuit a tensiunii arteriale la efort este limitat la un individ antrenat deoarece rezistenele vasculare periferic i pulmonar sunt mai sczute. Datorit scderii frecvenei cardiace n efort i a reducerii presiunii sistolice (chiar dac aceast scdere este mic, doar de 10-20 mmHg) se realizeaz o important diminuare a consumului de O2 miocardic pentru un travaliu care cerea consumuri mari nainte de antrenamentul aerobic. Trebuie subliniat c modificrile cardiovasculare menionate nu sunt realizate prin exerciiile aerobice exclusiv la sntoi i tineri. Dei n mai mic msur, beneficiile antrenamentului se nregistreaz i la pacienii cardiovasculari i la vrstnici. Astfel, la coronarienii de vrst medie, programele de antrenament aerobic determin ameliorri semnificative ale VO2 max, ale debitului cardiac, capacitii de contracie, extraciei de O2 la periferie etc. La coronarienii vrstnici supui unui program aerobic susinut (3-12 luni) nu se obin ns ameliorri cardiace, dei capacitatea de vrf aerobic (VO2 max) crete cu 16% dup 3 luni i cu 20% dup un an de exerciii. Se nregistreaz de asemenea o cretere semnificativ a (a-v)O2. Efectele favorabile ale antrenamentului la efort n cazul coronarienilor vrstnici se datoreaz exclusiv adaptrilor periferice musculare. Astfel, analizele histologice musculare au artat c la vrstnicii coronarieni a crescut densitatea capilarelor musculare cu 34%, iar activitatea succinil-dehidrogenazei (enzim specific metabolismului aerobic local) cu 23% dup 3 luni de antrenament aerobic.
Efectele antrenamentului la efort asupra organismului Pot fi sintetizate astfel: Scderea indicelui tensiune-timp, a dublului produs, ameliorarea contractilitii ventriculului stng, creterea fraciei de ejecie scderea TAS i dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; Cretera suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu ameliorarea raportului V/Q ameliorarea difuziunii O2; Scderea rezistenei vasculare periferice; Creterea extraciei de O2 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; Scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort; Ameliorarea condiiei psihice a bolnavului: scderea senzaiei de dependen, creterea ncrederii n sine, dispariia senzaiei de team n faa efortului; Scderea nivelului catecolaminelor serice; Scderea nivelului lipidelor serice (mai ales n hiperlipoproteinemia tip IV);
21

Reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare; Efecte asupra aparatului locomotor (creterea mobilitii articulare, a forei musculare, a cooordonrii micrilor); micarea se execut astfel cu un

numr sczut de uniti motorii, scade consumul de O2 la nivelul musculaturii scheletice, avnd ca efect cruarea cordului. Creterea capacitii sexuale; Modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz.
CONCLUZII 1. Antrenamentul la efort permite bolnavilor cardiaci s-i foloseasc resursele de debit coronarian i performan a ventriculului stng de care acetia mai dispun, contribuind la reinseria lor social, familial, profesional. 2. Antrenamentul fizic este indicat actual tuturor bolnavilor coronarieni post infarct miocardic, revascularizare miocardic, angor stabil de efort, alte forme de manifestare a cardiopatiei ischemice (n contextul altor mijloace de terapie farmacologic, intervenional, chirurgical). BIBLIOGRAFIE 1. Gertz E. W., Wisnescky J. A., et al (1998) Myocardial substrate utilisation during exercise in humans, The Journal of Clinical Investigation, vol. 82, 2017-2025. 2. Holm P., Satter A., Tregosi R. (2004) Endurance training of respiratory muscles improves cycling performance in fit young cyclists, BMC Physiology, 4: 9-23. 3. Mallery H. L., MacDonald E. et al. (2003) The feasibility of performing resistance exercise with acutely ill hospitalised older adults, BMC Geriatrics, 3: 3-11. 4. McMullen J. R., Shioi Tetsuo et al. (2003) Phosphoinositide 3-kinase plays a critical role for the
3. Antrenamentul fizic este deosebit de util pentru profilaxia primar a bolilor cardiovasculare. 4. Este elaborat i cunoscut o metodologie de investigare funcional i de individualizare a exerciiilor fizice: face parte din kinetoterapia bolilor cardiovasculare; nu adaug un risc suplimentar n evoluia bolii; contribuie la diminuarea riscului pe care l reprezint boala cardio-vascular, i frneaz evoluia i crete calitarea vieii bolnavilor.
induction of physiological, but not pathological, cardiac hyperthrophy, Patners HealthCare System Boston, MA, vol. 100, no 21, 123-129. 5. Sbenghe T. (1987) Antrenamentul la efort. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 310-318. 6. Sbenghe T. (1999) Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ediura Medical, Bucureti, 312-346. 7. Zdrenghea D., Branea I. (1995) Efortul i cardiopatia ischemic. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura Clusium, 19-46.
22
EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE HORMONILOR TIROIDIENI IN TIREOTOXICOZ CARDIOVASCULAR EFFECTS OF THYROID HORMONES IN THYROTOXICOSIS
C. SCRNECIU, I. SCRNECIU Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
REZUMAT Hormonii tiroidieni produc efecte cardiovasculare prin aciune direct (nuclear sau extra nuclear) i prin aciune indirect (mediat prin SNS). Ei acioneaz att la nivel central (cord) ct i la nivel periferic (vase sanguine). La nivel cardiac n tireotoxicoz se produc efecte pe: geometria cordului, cu hipertrofie i dilatare; funcia sistolic cu creterea debitului cardiac; funcia diastolic, efecte electrofiziologice (efect cronotrop i dromotrop pozitiv) cu favorizarea producerii de tahiaritmii atriale n special; consumul miocardic de oxigen cu creterea acestuie i scderea pragului anginos; consumul de energie care este crescut concomitent cu ineficienta sa utilizare. La nivel periferic n tireotoxicoz se produce vasodilataie important cu scderea RVP i modifcri caracteristice ale tensiunii arteriale. SUMMARY The tyroid hormones induce cardiac effects through direct action (nuclear and extra nuclear) and indirect action (intermediated by S. M. S) they work both at central level (heart) and peripherical level (blood vessels). At cardiac level in thyrodoxicosis the effects can be seen on the heart geometry with hypertrophy and dilatation: the systolic function with increase of cardiac flow; the diastolic effect having electrophysiological effects with arterial tachyarrhythmia, increase of miocardic oxygen consumption and diminution of the angina pectoris threshold: energy consumption which is increased with its inefficient use. At the peripherical level in thyrotoxicosis occurs an important vessel dilatation with diminution of RVP and characteristic changes of the blood pressure. I. INTRODUCERE Hormonii tiroidieni, tiroxina (T4) i triiodotironina (T3) stimuleaz producerea de cldur, diferenierea i proliferarea esuturilor i sinteza de ARN i proteine ([10]). In tireotoxicoz (excesul de hormoni tiroidieni), aparatul cardiovascular este nalt stresat n repaus, prin aciune specific cardiovascular a hormonilor tiroidieni, ct i hipermetabolismului cu necesitatea pierderii de cldur. II. MECANISME DE ACIUNE ALE HORMONILOR TIROIDIENI Hormonii tiroidieni influeneaz aparatul cardiovascular ([19]) prin efect direct al hormonului T3 pe cardiomiocite,
prin efect indirect mediat prin SNS i prin efect periferic al T3 cu producerea de alterari hemodinamice specifice.
II. 1. Efectele directe Efectele directe sunt n principal nucleare dar i extra nucleare (membranare i mitocondriale): II. 1. 1. Efectele nucleare Efectele nucleare se produc prin intermediul receptorului specific THR cardiac situat pe cromozomul 17 i regleaz expresia unor gene ce controleaz sinteza de proteine. Astfel stimuleaz ([27]) sinteza: lanului greu 1 de miozina, a ATP-azei de Ca, a ATP-azei Na+K+, a receptorilor 1 adrenergici, i a factorului natriuretic atrial i inhib sinteza lanului greu 1 de miozin. Prin efecte nucleare n tireotoxicoz se produce modificarea volumului cardiac cu hipertrofie prin creterea grosimii pereilor i a diametrelor cavitilor ventriculare. Greutatea cordului crete cu 30% -50%. Acest efect se produce prin creterea sintezei proteice n general cu creterea ARNm specific i total. Efectul este complet reversibil odata cu obinerea eutiroidiei. Tot prin efect nuclear se produce creterea velocitaii contraciilor miocardice i deci efect inotrop pozitiv cu creterea debitului sistolic. Acest efect pe contractilitatea miocardica, apare numai la nivelul ventriculilor, deoarece izoenzimele atriale sunt neinfluenate de hormonii tiroidieni. Efectul se produce prin aciunea T3 de cretere a expresiei genelor ce codifica lanurile grele b de miozin cu producerea izoenzimei V1, hipercontractila, cu activitatea ATP-azica crescuta, de tip fetal i scaderea izoenzimei V3 (existent n mod normal la adult). Al treilea effect important nuclear la nivelulcordului este creterea vitezei relaxarii diastolice i deci efect lusitrop pozitiv. Acest efect se produce prin creterea de catre T3 a transcripiei genei Ca++ATP-azei de la nivelul reticulului endoplasmatic i a pompei ionice care scoate calciul din citoplasma n diastola, avnd ca rezultat scaderea calciului citoplasmatic n perioada diastolei i producerea relaxarii muchiului cardiac. II. 1. 2. Efectele extranucleare Efectele extranucleare se produc la nivel membranar i mitocondrial. Exist dovezi limitate n ceea ce privete influena hormonilor troidieni asupra transportului de glucoz i aminoacizi prin membran. T3 stimuleaz activitatea Ca++ATP-azei sarcolemale i micarea calciului prin membran cu modificarea canalelor de calciu. A fost
23
demonstrat de asemenea aciunea T3 de stimulare a activitii Na+/ K+ATP-azei sarcolemale, ambele enzime contribuind la scderea ATP-ului celular i creterea consumului miocardic de O2. La hipertiroidieni o mai mare parte din energia stocat n ATP, se transform n cldur fa de eutiroidieni la care este folosit pentru activitatea contractil. Acest utilizare ineficient a energiei chimice poate duce la insuficien cardiac Efectele mitocontriale constau n creterea volumului i numarului de mitocondrii ct i a numrului de creste per mitocondrie. Efectele extranucleare au ca rezultat creterea tensiunii i duratei de contracie musculare cardiace i producerea de efecte electrofiziologice (efect cronotrop pozitiv i efect dromotrop pozitiv). Astfel, n tireotoxicoz la nivelul nodului sinoatrial T3 crete rata depolarizarii lente diastolice cu producerea tahicardiei. La nivelul miocardului atrial T3 scade durata potenialului de aciune (PA) i a perioadei refractare (PR) cu favorizarea producerii tulburarilor de ritm supraventriculare. La nivelul nodului atrioventricular produce scaderea perioadei refractare cu favorizarea apariiei tahiaritmiilor supraventriculare.
periferice (RVP) i modificri specifice ale tensiunii arteriale (TA). Astfel tensiunea arterial diastolic (TAD) este sczut iar difereniala crescut. Tensiunea arterial sistolic (TAS) este crescut prin creterea reflex a debitului cardiac secundar scderii RVP. In tireotoxicoz de asemenea tonusul venos este crescut ceea ce duce la creterea ntoarcerii venoase. Viteza de circulaie a sngelui este constant crescut n tireotoxicoz secundar modificrilor hemodinamice periferice. Pentru a mpiedica prbuirea postsarcinii datorate scderii rezistenei vasculare totale (componenta fix a postsarcinii, prin mechanism necunoscut, componea pulsatil arterial sufer modificri compensatorii cu creterea pulsatilitii i a tensiunii arteriale sistolice TAS. Speculativ creterea frecvenei cardiac ear putea juca un rol major. Astfel, deoarece timpul sistolic scade prin creterea frecvenei cardiace, unda de presinue reflectat se ntoarce din vasele periferice i se adaug, crescnd unda amplitudinii de presiune i deci crescnd TAS. III. EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI N EXCES ASUPRA APARATULUI CARDIOVASCULAR
II.2. Efectele indirecte (mediate prin SNS) Multe efecte cardiace din tireotoxicoz i hipersimpaticotonie sunt similare (tahicardie, creterea forei i velocitii contraciei cardiace). Aceast observaie a condus la ipoteza ca unele din efectele T3 sunt mediate fie prin creterea activitaii sistemului simpato-adrenergic fie prin creterea sensibiliaii sau responsivitaii esutului cardiac la stimuli simpatico-mimetici normali Deoarece prin dozari umorale s-a constata ca n tireotoxicoza concentraia sanguina i urinara a catecolaminelor este normala, s-a exclus ipoteza creterii absolute a activitaii sistemului simpato adrenergic. Prin studii de variabilitate a frecvenei cardiace s-au adus dovezi n sprjinul unei predominene simpatice relative prin dezechilibru de tonus simpato-parasimpatic (over drive relative simpatico). Cea de a doua ipoteze este susinut de demonstrarea creterii n hipertiroidism a numarului de receptori 1 adrenergici ([13]). Efectul este mediat nuclear prin stimularea sintezei de 1 receptori (efect demonstrat pe cord de obolani prin creterea nivelului de ARNm al 1 receptorului) fenomen de up regulation. In sprijinul acestei ipoteze privind creterea responsivitaii la stimuli simpatico-mimetici normali vin studii ce au demonstrate creterea cantitai de AMPc la nivelul miocardului i modificarea nivelelor de proteine G intramiocardica cu creterea cantitativa a proteinei Gs i scaderea cantitaii de Gi ([17], [26]) cu creterea potenialului transductor al agonitilor prin efect postreceptor. In concluzie efectele hormonilor tiroidieni sunt separate, similare i adiionale celor ale catecolaminelor. II. 3. Efectele periferice Tireotoxicoza produce modificri caracteristice n hemodinamica cardiovascular. Prin aciunea direct a T3 se produce o rapid relaxare a muchiului vascular ([24]) cu o scdere semnificativ (50%) a rezistenei vasculare
III. A. Efectele hormonilor tiroidieni pe cord III. A. 1. Efecte pe geometria cordului In hipertiroidie se produce hipertrofie cardiaca (crete greutatea cordului cu 30%-50%) cu creterea grosimii pereilor ventriculari (cardiomiopatie tireotoxic), precum i creterea dimensiunilor cavitailor ventriculare (cresc volumele cardiace fara creterea presiunilor ventriculare). III. A. 2. Efecte pe funcia sistolic In hipertiroidism funcia sistolic este mbuntit. Acest lucru se evideniaz prin creterea vitezei de scurtare a fibrelor miocardice, a fraciei de ejecie (FE) a debitului sistolic de repaus (DS), a debitului cardiac (DC), a indexului cardiac (stare circulatorie hiperdinamic). De asemenea scade perioada de preejecie cu raport (perioada de preejecie (PEP) / timp total de ejecie ventricul stng (LVET) scazut). Exist dou ipoteze privind roulu predominant n susinerea debitului cardiac crescut din hipertiroidie. Ipoteza miocardic susine c rolul principal n susinerea debitului cardiac crescut revine creterii contractilitii miocardice independent de condiiile de umplere a cordului. Ipoteza vascular susine rolul predominant al modificrilor hemodinamice periferice n producerea debitului cardiac crecut (mult mai avantajoas din punct de vedere energetic) ([1], [4]). Funcia sistolic este multimp prezervat, astfel nct n momentul n care apare insuficiena cardiac aceasta este characteristic o insuficien cardiac cu debit crescut ([20]). III. A. 3. Efecte pe funcia diastolica In hipertiroidism scade durata total a diastolei prin tahicardie cu posibila reducere a umplerii ventriculare diastolice din faza II (Braunwald). De asemenea crete viteza relaxarii diastolice (efect lusitrop pozitiv), cu cretzerea suciunii ventriculare, ceea ce permite asimilarea unei ntoarceri venoase crescute fr creterea presiunilor intraventriculare. In hipertiroidism s-a evideniat c timpul
24
de relaxare izovolumic (TRIV) este crescut ca rezultat al mbuntirii fuciei diastolice per se(proces consumator nsa de energie). n tireotoxicoz astfel prin tahicardie cu scderea diastolei se poate produce insuficien cardiac hipodiastolic.
III. A. 4. Efecte electrofiziologice Prin efect cronotrop pozitiv cu creterea ratei depolarizarii lente diastolice a nodului sinusal se produce tahicardie sinusala cu posibilitatea inducerii unei tahicardiomiopatii frecven cardiac peste 110 bti / minut, pe o perioad mai lung de trei luni. Prin efect dromotrop pozitiv cu scaderea perioadei referactare (PR) la nivelul celulelor atriale i a nodului atrioventricular se pot produce tahiaritmii supraventriculare. Prin aceste efecte crete consumul miocardic de oxigen, scade durata diastolei cu posibile implicaii n fluxul diastolic coronarian i umplerea cordului. III. A. 5. Efecte pe munca inimii In mod normal munca inimii este legata de consumul de oxigen. La un eutiroidiean doar 12% 14% din acesta este convertit n lucrul mecanic extern. In tireotoxicoz munca inimii pe minut crete aproximativ paralel cu creterea frecvenei cardiace. Lucrul mecanic intern, 86% 88% din consumul de oxigen al cordului este utilizat pentru interaciunea miozina actina precum i pentru producerea de caldura. Fluxurile interne de ioni, Na+K+Ca++ consuma aproximativ 20%-30% din ATP. T3 stimuleaz activitatea Na+K+ATP azei i a enzimelor implicate n influxul de Ca++ i ioni ce contribuie semnificativ la scderea ATP-ului celular (mai mult de 20%-30%), precum i la creterea consumului de oxigen. Studii n care s-a msurat energia chimic stocat n ATP n muchiul cardiac ([12]), la statusuri tiroidiene diferite au indicat faptul c n hipertiroidism o mare proporie a energiei se transform n cldur n timp ce la animalele eutiroidiene este utilizat pentru activitatea contractil. In tireotoxicoz de lunga durata i severitate se poate produce insuficiena cardiaca prin acest mecanism. III. A. 6. Efecte pe consumul miocardic de oxigen In tireotoxicoza crete consumul miocardic de oxigen cu aproximativ 34% pe unitatea de mas miocardic. In mod normal, n repaus, consumul de oxigen este de 27 ml de oxigen / minut, echivalent cu 0. 08 ml 0, 1 ml de oxigen/ gramul de esut miocardic, iar extracia de oxigen este de 12 ml 14 ml/ 100 ml snge echivalentul a 65% 75% din coninutul de oxigen al sngelui arterial. Ventriculul stng este consumatorul principal i anume n faza de contracie izovolumetrica. La efort consumul de oxigen crete de 3ori 5 ori. Consumul de oxigen depinde de trei factori principali: 1. Frecvena cardiaca. Creterea frecvenei cardiace duce la o marire direct proporionala a cantitaii de oxigen miocardic. In tireotoxicoza frecvena cardiaca este
obligatoriu crescuta timp de 24 ore pe zi i crete disproporional la efort. 2. Contractilitatea miocardica. Este apreciata prin masurarea vitezei maxime de scurtare a fibrei miocardice. Este influenata de ntoarcerea venoasa i postsarcina, i crete prin stimulare b adrenergica. In tireotoxicoza contractilitatea miocardica este crescuta, prin stimulare adrenergica i prin efect direct i indirect al hormonilor tiroidieni, prin creterea ntoarcerii venoase i scderea postsarcinii. 3. tensiunea parietala ventriculara. In tireotoxicoza tensiunea parietala ventriculara este normala. In concluzie n tireotoxicoza consumul miocardic de oxigen este crescut, proprional cu creterea frecvenei cardiace.
III. A. 7. Efectul pe pragul anginos In tireotoxicoza scade pragul anginos n principal prin creterea consumului miocardic de oxigen, lucrul demonstrat la punctul III. A. 6. In scderea pragului anginos poate fi implicat i o posibil scdere a aportului miocardic de oxigen prin scderea fluxului coronarian diastolic, datorat scurtrii excesive a diastolei n tahiaritmii precum i o posibil scdere a diametrului coronarian prin efect vasospastic al hormonilor tiroidieni. Prn creterea consumului de oxigen miocardic i scderea pragului anginos pot apare crize de angin pectoral la o persoan cu coronare normale. De asemenea tireotoxicoza agraveaz crizele de angin la un coronarian cunoscut. III. B. Efecte periferice ale hormonilor tiroidieni III. B. 1. Efectele pe tensiunea arterial Caracteristic tensiunea arterial diastolic (TAD) este sczut secundar scderii rezistenei vasculare periferice (RVP) ([24]). In tireotoxicoz tensiunea arterial sistolic este uor crescut sau la limita superioar a normalului, compensnd scderea dramatic a postsarcinii, efectul datorndu-se modificrilor caracteristice ale undei de presiune reflectat datorate creterii frecvenei cardiace. Tensiunea arterial diferenial este obligatoriu crescut. III. B. 2. Efectele pe circulaia venoas In tireotoxicoz tonusul venos a fost gsit crescut pe animale de experien ([1], [4]). Majoritatea studiilor ([1], [4]) au gsit un volum sanguin total crecut. Acest lucru se poate datora efectului hormonilor tiroidieni de stimulare a secreiei de eritropoetin cu creterea masei eritrocitare totale, avnd ca rezultat creterea secundar a volumului sanguin total precum i stimulrii producerii de hormon antidiruetic (ADH) ([28]) i a sistemului reninangiotensin aldosteron ([21]). III. B. 3. Efectele pe viteza de circulaie a sngelui In tireotoxicoz viteza de circulaie a sngelui este constant crecut i timpii de circulaie sunt constanti sczui (circulaie hiperkinetic).
25
BIBLIOGRAFIE 1. A. D. Toft, N. A. Boon, Thyroid disease and heart, Heart 2000, 84; 455-460 2. Aronow WS. The heart and thyroid disease. Clinics in Geriatric Medicine 1995; 11: 219 229. 3. Bahouth SW. Thyroid hormones transcriptionally regulate the Bl-adrenergic receptor gene in cultured ventricular myocytes. J BioI Chem 1991; 266: 15863 15869. 4. Bernadette Biondi, Emiliano A. Palmieri, Gaetano Lombardi, Deradino Fazio, Effects of Thyroid Hormone on Cardiac Function: The Relative Importance of Heart Rate, Loading Conditions, and Myocardial Contractility in the Regulation of Cardiac Performance in Human Hyperthyroidism, 2002, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(3): 968-974; 5. Biondi B., Fazio S, Carella C, et al. Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine. J. Clin. Endocrinol Metab 1993; 77: 334-338. 6. Biondi B., Fazio S, Cuocolo A., et al. Impaired cardiac reserve and exercice capacity in patients receving long-term thyrotropin suppressive therapy with levothyroxine. J. Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4224-4228. 7. Braunwald Heard disease A Text Book of cardiovascular medicine VI -Edition WB Saunders Comp., 2002. 8. Braunwald Heard disease Tratat de boli cardiovasculare, vol. I i vol. II, dupa ediia a V-a, Editura M. A. S. T., 2000. 9. Brodde OE. 1- and 2-adrenoreceptors in the human heart: properties, function, and alterations in chronic heart failure. Pharmacol Rev 1991; 43: 203-242 10. Coculescu, M., Endocrinologie clinica, Note de curs, Ed. Medicala, ed. II, Bucureti, 1995. 11. Craiu E., Ghinghin C., Tintoiu I., Voicule C. Certitudini n cardiologia modern. Vol I+II, Ed. Dobrogea, 2001. 12. Dillmann W. H. Thyroid hormones and the heart: basic mechanistic and clinical issues. Thriod Today 1996, 19. 11. 13. Dumitrache, C., Endocrinologie Mica Enciclopedie vol. I, vol. II, Ed. Naional, 1998. 14. Dumitrache, C., Endocrinologie, Grupul editorial naional, Ed. Medicala naionala, 2002. 15. Fazio S, Biondi B., Carella C, et al. Diastolic dysfunction in patients on thyroid-stimulating
hormone suppressive therapy with levothyroxine: beneficial effect of b-blockade. J. Clin. Endocrinol Metab. 1995: 2222-2226. 16. Gherasim L i alii. Medicina Intern. Bolile cardiovasculare i metabolice. Vol I+II, Ed. Medical, 2004. 17. Gherasim L i alii. Progrese n cardiologie. Ed. Infomedica, 2002. 18. Klein I., Levery GS. The cardiovascular system in thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utinger RD, eds. The thyroid, 8th ed. Philadelphia; Lippincott-Raven, 2001. 19. Kahaly G. The Thyroid and the Heart. Thyroid International 4, 1998: 2-21. 20. Koshiyama H., Selliti D. F., Akamizu T., et all. Cardiomyopathy associated with Graves disease. Clini. Endocrinol 1996; 45, 111 116. 21. Ladenson PW, Block KD, Seidman JG. Modulation of atrial natriuretic factor by thyroid hormone: messenger ribonucleic acid and peptide levels in hypothyroid, euthyroid, and hyperthyroid rat atria and ventricles. Endocrinology 1988; 123: 652-659. 22. Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky, Williams Textbook of Endocrinology , Tenth edition, Ed. Saunders, 2003. 23. Moruzzi P., Doria E., Agostini PG., Capacchino V., Sganzerla P. Usefulnes of L-Thyroxine to improve cardiac and exercice performance in idiopathic dilatated cardiomyopathy Am. J. . Cardiol. 1994; 73: 374-378. 24. Ojamaa K, Balkman C, Klein I. Acute effects of T3 on vascular smooth muscle cells. Ann Thorac Surg 1993; 56: 561-567 25. Otto E, Frster G., Kuhlemann K., Hansen C., Kahaly G., TSH receptor in endocrine autoimmunity. Clin. Exp. Rheumatol 1996; 14: 77-84. 26. Ransnas L, Hammond HK, Insel PA. Increased Gs in myocardial membranes from hyperthyroid pigs. Clin Res 1988; 36: 552A 27. Rohrer D, Dillmann WH. Thyroid hormone markedly increases the mRNA coding for sarcoplasmic reticulum Ca++ATPase in the rat heart. J Bioi Chern 1988; 263: 6941-6944 28. Trivalle C., Doucet J., Chassaque P., et al 1996. Differences in the signes and symptoms of Hyperthyroidism in older and younger pacients. J. Am. Geriatr. Soc. 44: 50-53. 29. Wallach Jacques Interpretarea testelor de diagnostic. Ediie Internaional. Ed, Stiinelor Medicale 2003.
26
AMIODARONA I HIPERTIROIDISMUL AMIODARONE AND HYPERTHYROIDISM

REZUMAT Amiodarona este un medicament antiaritmic asemntor structural cu tiroxina i care conine n structura sa 37% iod ([5]). Produce distiroidie la aproximativ 20% din totalul celor tratai (att hipo ct i hipertiroidism). Efectul asupra glandei tiroide este complex. Hipertiroidismul producndu-se prin dou tipuri de leziuni. Tipul I de leziune se datoreaz excesului de iod i apare aproape ntotdeauna pe o gland tiroid anterior anormal iar tipul II de leziune este de tip tiroidit distructiv. Ambele tipuri de leziuni pot apare concomitent astfel nct tratamentul devine o adevrat provocare. Datorit timpului lung de njumtire al medicamentului efectul pe glanda tiroid poate aprea dup mai multe luni de la ntreruperea tratamentului. Prin administrarea discontinu a drogului se poate produce o remisie spontan a bolii. SUMMARY Amiodarone is an anti-arrhythmic drug heaving the structure as the thyroxine and which contains in its structure 37% iodine. It induces dysthyroidia at 20% of those treated (both with hypo or hyperthyroidism). Its effect on the thyroid gland is complex. Hyperthyroidism is induced by two types of lesions. The first type of lesion is due to the excess of iodine and it appears always on an initial abnormal thyroid gland, and the second type of lesion is a destructive thyroiditis. Both lesions may occur during the treatment and it is a real challenge. Due to the long time of drug division into halves the results on the thyroid gland may be seen many months after the treatment was interrupted. By discontinuous management of the drug it may appear a spontaneous improvement of the disease. 1. AMIODARONA Amiodarona este un medicament bogat n iod mult utilizat datorit eficacitii sale n combaterea aritmiilor cardiace severe. Medicamentul are efecte complexe asupra glandei tiroide interfernd semnificativ cu metabolismul hormonilor tiroidieni ([13], [11]). Cu toate acestea 80% dintre pacieni rmn eutiroidieni pe parcursul tratramentului ([10]). Structural drogul seamn cu T4 i conine 37% iod. Medicamentul are un timp de njumtire de 50-60 de zile astfel nct iodul rmne disponibil o lung periad de timp dup ce drogul este oprit. 2. EFECTELE AMIODARONEI Amiodarona inhib tipul I i II de 5 de deiodaz inhibnd conversia periferic a T4 n T3. crecnd astfel nivelul seric al T4. Drogul de asemenea competiioneaz
pentru receptorul; de T3. Sub tratament cronic concentraia seric a FT4 crete la valori mai mari de 60pmol/l cu valori serice subnormale de T3. Deasemenea concentraia seric a TSH-ului crete iniial revenind rapid la normal ([1]). La unii pacieni ns TSH-ul este subpresat la valori de sub 0, 05 mU/l. Aceste modificri ale concentraiilor serice hormonale fac dificil decizia de ncadrare a pacientului ca eutiroidian sau hipertiroidian, mai ales c Amiodarona prin efectele sale antiadrenergice mascheaz semnele hipertiroidismului. Concetraia seric a T3 pare a fi cel mai bun indicator de hipertiroidism n acest caz. Amiodarona are n acelai timp un efect citotoxic direct pe celulele tiroidiene cu inducerea apoptozei ([10], [1]). Fiecare tablet de 200 mg de Amniodaron conine 25 mg de iod din care aproximativ 9 mg este eliberat n timpul metabolizrii. Astfel un pacient care primete o doz de meninere de 400 mg Amiodaron pe zi are un aport de 18 mg de iod, ceea ce nseamn o doz de iod de 100 de ori mai mare dect necesarul zilnic ([1]). Aceast ncrcare cronic cu iod poate produce hipertiroidism la personae susceptibile (bola Graves n remisie, gu nodular). De obicei ncrcarea cu iod produce efecte clinice n mod particular n zonele cu deficien de iod unde e ntlnit tireotoxicoza, n timp ce n celelate zone apare mai frecvent hipotiroidia. 3. FORME DE HIPERTIROIDISM INDUS DE AMIODARON Amiodarona induce hipertiroidism cu apariie fie rapid fie dup civa ani de tratament.
Tipul I de hipertiroidism indus de Amiodaron Apare secundar excesului cronic de iod la un pacient cu boal tiroidian anterioar, imun sau neimun (boal Graves n remisie clinic gu polinodular). Apare n zonele cu deficit de iod ceea ce face tratamentul mai dificil. Tipul II de hipertiroidism indus de Amiodaron Apare secundar tiroiditei distructive indus de medicament cu nivele crescute de IL6 n ser. Apare la pacieni fr boal tiroidian preexistent. Aspectul este similar cu cel din tiroiditele distructive (Quervains, tiroidita postpartum) n care dup o perioad de hipertiroidism de cteva sptmni urmeaz o scurt perioad de hipotiroidism urmat de vindecare (n cazul n care se ntrerupe drogul) ([1]). Ambele tipuri de boal se pot produce concomitent astfel nct tratamentul este o adevrat provocare.
27
4. DIAGNOSTIC
Diagnostic funcional tiroidian n timpul tratamentului cu Amiodaron (A. D. Toft, N. A. Boon, Thyroid disease and heart, Heard 2000, 84; 455 460)
Eutiroidism T3 T4 TSH Normal sau la limita inferioar a normalului Crescut> 60 pmol/l Crescut, normal sau sczut Hipertiroidism (Tip I i II) Crescut> 3 nmol/l Crescut Sczut Hipotiroidism Sczut sau la limita inferioar a normalului Sczut, normal Crescut
Diagnostic diferenial ntre cele dou forme de hipertiroidism indus de Amiodaron (A. D. Toft, N. A. Boon, Thyroid disease and heart, Heart 2000, 84; 455-460)
Tipul I Boal tiroidian preexistent Gu Radioiodocaptare Anticorpi serici anti TSH Anticorpi anti peroxidaxici Interleukin 6 seric Hipotiroidism consecutiv Da Difuz sau nodular La limit inferioar a normalului Pot fi prezeni Pot fi prezeni Normal sau uor crescut Nu Tipul II Nu Nu Neglijabil Abseni Pot fi prezeni Foarte crescut Posibil De aceea tiroidectomia este tratamentul de ales dac starea clinic o permite, astfel se poate continua tratamentul cu amniodaron. Utilizarea combinaiei de perclorat de potasiu (1g/zi) i methimazol (40 mg/zi) poate fi ncercvat dac tratamentul chirurgical nu este posibil O numrtoare complet a elementelor sanguine trebuie efectuat regulat cu ricare din tratamente pentru diagnosticarea reaciilor adverse. Dac predomin tipul II, antiinflamatoarele steroidiene pot controla tiroidita distructiv (2-6mg de dexamethazon /zi). Dac drogul este administrat discontinuu s-ar putea produce o remisie spontan. Percloratul de potasiu poate produce creterea vitezei recuperrii dup descrcarea iodului intratiroidian ([10]).
5. TRATAMENT Pentru a scdea riscul tipului I de hipertiroidism se recomand a se reconsidera tratamentul cu Amiodaron la pacienii cu eviden de boal tiroidian (dup efectuarea examenului clinic cu evidenierea guii, oftalmopatie Gravesi teste de laborator cu evidenierea unor concentraii serice modificate de T3, T4, TSH, anticorpi anti per oxidazici i dac este posibil anticorpi antireceptori de TSH. Oricum se va lua legtura cu endocrinologul. Este obligatoriu de asemenea, ca n timpul tratamentului cu Amiodaron, la 3 i 6 luni de la debutul tratamentului i ulterior din 6 n 6 luni pe toat perioada tratamentului, i n anul ce urmeaz opririi drogului, s se fac dozri de T3, T4, TSH. Antitiroidienele de sintez i radioiodul pot fi ineficiente din cauza depozitului intratiroidian crescut de iod. BIBLIOGRAFIE 1. A. D. Toft, N. A. Boon, Thyroid disease and heart, Heart 2000, 84; 455-460 2. Aronow WS. The heart and thyroid disease. Clinics in Geriatric Medicine 1995; 11: 219 229. 3. Dumitrache, C., Endocrinologie Mica Enciclopedie vol. I, vol. II, Ed. Naional, 1998. 4. Dumitrache, C., Endocrinologie, Grupul editorial naional, Ed. Medicala naionala, 2002. 5. F W F Hanna, J H Lazarus, M F Scanlon Controversial aspects of thyroid disease, BMJ 1999; 319: 894-9. 6. Gherasim L i alii. Medicina Intern. Bolile cardiovasculare i metabolice. Vol I+II, Ed. Medical, 2004. 7. Gherasim L i alii. Progrese n cardiologie. Ed. Infomedica, 2002. 8. Kahaly G. The Thyroid and the Heart. Thyroid International 4, 1998: 2-21.
9. Klein I., Levery GS. The cardiovascular system in thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utinger RD, eds. The thyroid, 8th ed. Philadelphia; Lippincott-Raven. 10. Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky, Williams Textbook of Endocrinology, Tenth edition, Ed. Saunders, 2003. 11. Newman CM, Price A, Davies DW, et al. Amiodarone and the thyroid; a practical guide to the management of the thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy. Heart 1998; 79; 121-7. 12. Wallach Jacques Interpretarea testelor de diagnostic. Ediie Internaional. Ed, Stiinelor Medicale 2003. 13. Weirsinga WM, Amdiodarone and the thyroid. In: Weetman AP, Grossman A., Pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Berlin: Springer; 1997: 225-87.
28
STATUSUL CIRCULATOR HIPERDINAMIC DIN HIPERTIROIDISM HYPERDYNAMIC CARDIOVASCULAR SYSTEM IN HYPERTHYROIDISM

REZUMAT In tireotoxicoz se produce un sindrom hiperkinetic caracteristic. Primum movens n declanarea sindromului hiperkinetic pare a fi scderea rezistenei vasculare periferice (RVP) prin aciune direct a hormonilor tiroidieni i secundar hipermetabolismului cu necesitatea pierderii de cldur. Scderea rezistenei vasculare periferice este cea care declaneaz reflex creterea debitului cardiac (creterea debitului cardiac (DC) de repaus este elementul care definete sindromul hiperkinetic). Modificrile pe debitul cardiac i rezistena vascular periferic ar putea fi i concomitente. Secundar creterii DC, crete tensiunea arterial sistolic i secundar scderii RVP scade tensiunea arterial diastolic. Viteza de circulaie a sngelui este constant crescut iar timpii de circulaie sunt constani sczui. Ca o consecin a circulaiei hiperkinetice scade diferena arteriovenoase (AV) de oxigen. Modificrile sunt reversibile la obinerea eutiroidismului. SUMMARY In thyrotoxicosis occurs a characteristic hyperkinetic syndrome. Primum movens in the release of the hyperkinetic syndrome seems to be the diminution of the peripheric vascular resistance (P. V. R.) through direct action of the thyroid hormones and secondary to the hypermetabolism with the necessity of heat loss. The diminution of the peripheric vascular resistance is the cause of increase of carcdiac discharge (CD). The modifications on the cardiac discharge and the peripheric vascular resistance could be in the same time. Secondary to the increase of systolic blood pressure and the diminution of R. V. P. diminishes the diastolic pressure. The speed of blood circulation is constantly increased and the circulation times are constantly low. As a consequence of hyperkinetic circulation decreases the difference of arteriovenous (AV) of oxygen. The modifications are reversible for inducing euthyroidism. 1. INTRODUCERE Este cunoscut faptul c hipertiroidismul manifest se caracterizeaz prin status circulator hiperdinamic (tahicardie, oc apexian hiperdinamic, creterea presiunii pulsului, pulsaii arteriale). S-a demonstrat de asemenea c statusul hiperdinamic din hipertiroidism este datorat efectelor centrale (cardiace) i periferice (vasculare) ale hormonilor tiroidieni prin aciune la nivel genic (nuclear) sau nongenic (extranuclear) ([4]). Actualmente exist dou ipoteze n ceea ce privete factorul principal care susine debitul cardiac crescut. Ipoteza vascular susine importana primordial a
modificrilor hemodinamice periferice, iar ipoteza miocardic susine importana primordial a modificrilor de contractilitate miocardic n susinerea debitului cardiac crescut ([2]). Nici unul din mecanisme nu este exclusiv. Se pare c creterea performanei inotrope este mai puin eficient energetic dect cea datorat modificrii statusului hemodinamic. Voi detalia efectele hormonilor tiroidieni pe principalii determinai ai debitului cardiac (frecven cardiac, presarcin, postsarcin i contractilitate) ncercnd s stabilesc modul n care interacioneaz ntre ei i n ce msur contribuie fiecare la creterea performanei cardiace. 2. EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI PE FRECVENA CARDIAC Prin aciunea hormonilor tiroidieni pe frecvena cardiac ar putea aprea efecte centrale dar i efecte periferice.
2. 1. Efecte centrale sau cardiace Creterea frecvenei cardiace afecteaz att funcia sistolic ct i cea diastolic.
1. In sens pozitiv: conform relaiei for frecven, o cretere a frecvenei cardiace la acelai nivel de presarcin mbuntete contractilitatea. Prin efect lusitrop o frecven cardiac crescut crete rata relaxrii diastolice mbuntind umplerea precoce al cordului ([3]). Astfel la o presarcin constant sau crescut creterea frecvenei cardiace crete performana cardiac. 2. In sens negativ: In general, creterea frecvenei cardiace reduce presarcina astfel nct debitul cardiac rmne constant. Pe de alt parte, creterea frecvenei cardiace scade timpul de umplere diastolic crend o mare dependen a debitului cardiac de sistola atrial ceea ce explic impactul catastrofal al fibrilaiei atriale asupra performanei cardiace ([1]).
2. 2. Efecte periferice Creterea frecvenei cardiac ear putea avea i efecte periferice. Ca o consecin a reducerii absolute a duratei sistolei unda de presiune reflectat se ntoarce din vasele periferice nainte de nchiderea sigmoidelor aortice crescnd amplitudinea undei de presiune i crescnd astfel tensiunea arteriale sistolice (TAS). Acest lucru s-a demonstrate pe studii de pacing atrial ([2]).
29
In hipertiroidism tahicardia sinusal n repaus este cel mai obinuit semn. Variabilitatea circadian a ritmului este pstrat fiind mai accentuat la hipertiroidieni. La hipertiroidieni sunt mai frecvente tahiaritmiile supraventriculare cea mai frecvent fiind fibrilaia atrial cu o inciden de 10-28% ([10]). Efectul cronotrop pozitiv i batmotrop pozitiv se datoreaz att efectelor directe ale hormonilor tiroidieni la nivelul nodului sinusal ([10]) dar i efectelor indirecte mediate prin sistemul nervos simpatic (overdrive relativ simpatic). 3. EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI PE PRESARCIN Creterea presarcinii determin prin mecanism Frank Starling creterea debitului cardiac. Presarcina corespunde n sens strict cu presiunea telediastolic ventricular avnd o contribuie important la determinarea volumului telediastolic. Este cel mai eficient mecanism prin care debitul cardiac este ajustat la nevoile metabolice ale organismului. Determinantul principal al presarciniii este ntoarcerea venoas care depinde la rndul ei de tonusul venos i rezistena vascular sistemic. Ali determinai ai presarcinii sunt volumul sanguin total i contracia atrial. Presarcina se poate determina cu acuratee prin cateterism cardiac Sunt indicatori fiabili ai presarcinii ventriculare i volumul i diametrele telediastolice msurate ecografic. In hipertiroidism, n numeroase studii s-a evideniat un volum sanguin total crescut lucru demonstrat de faptul c hormonii tiroidieni up-regleaz. secreia de eritropoetin ([2]) cu creterea masei eritrocitare totale ceea ce duce la creterea masei sanguine totale. In ciuda acestor dovezi pe studii ecografice la hipertiroidieni diametrele i volumele telediastolice ventriculare au fost gsite normale sau la limita superioar a normalului ([8]) ducnd la concluzia c n hipertiroidie presarcina nu e crescut. Lund n considerare faptul c exist o relaie invers ntre volumele ventriculare (presarcin) i frecvena cardiac, ar fi de ateptat ca n tahicardie, ceea ce se ntmpl n hipertiroidism, volumele telediastolice s scad. Astfel gsirea unor volume telediastolice normale sau la limita superioar a normalului la un tahicardic nseamn de fapt o presarcin crescut. Teoria este susinut de un studiu ce a evideniat diametre ventriculare crescute la lotul de hipertiroidieni comparativ cu lotul de persoane eutroidiene avnd aceeai frecven cardiac. De asemenea n nici un studiu nu s-a fcut corelarea volumelor i diametrelor ventriculare stngi la suprafaa corporal a pacientului cunoscndu-se faptul c hipertiroidienii prezint scdere ponderal important fa de eutiroidieni. Astfel o presarcin n limite normale poate fi inadecvat dimensiunii pacientului. Alte dovezi n favoarea creterii presarcinii n hipertiroidism ar fi date de creterea indicatorilor de umplere precoce a ventriculului stng i a vitezei de relaxare a ventriculului stng independente de efectele catecolanimice i de frecvena cardiac. Creterea vitezei fluxului transmitral precoce i scderea timpului de relaxare izovolumic a vetriculului stng au fost evideniate ecografic la hipertiroidoieni ([2]). Acestea demonstreaz creterea gradientului de presiune transmitral care s-ar putea datora unei creteri a presiunii intraatriale stngi datorat creterii ntoarcerii venoase. Pe de alt parte
scurtarea timpului de relaxare izovolumiuc s-ar putea datora mbuntirii funciei diastolice ca atare care prin creterea ratei relaxrii ventriculare cu accentuarea scderii presiunii intraventriculare ar crete suciunea ventricular ducnd astfel la creterea fluxului transmitral fr o cretere a presiuni de umplere ventriculare ([2]). In concluzie, gradientul de presiune intraventricular la hipertiroidieni se datoreaz mai degrab creterii suciunii ventriculului stng dect creterii semnificative a presiunii intraatriale. Acest lucru este susinut de studii care evideniaz presiuni i volume telediastolice ventriculare stngi, comparabile la lotul de hipertiroidieni cu lotul martor (sntoi). 4. EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI PE POSTSARCIN Postsarcina se definete ca rezistena pe care trebuie s o nving ventriculul stng. Se poate msura cu acuratee prin cateterism cardiac cu nregistrarea presiunii telesistolice a stresului de perete i a diametrelor ventriculare. Postsarcina este determinant al debitului sistolic prin relaia for velocitate ([3]). In organismul sntos postsarcina este reglat prin presiunea arterial (postsarcin vascular) care la rndul ei depinde de interaciunea ntre componenta fix (rezisten vascular sistemic) i componenta pulsatil (compliana arterial global, caracteristicile impedanei aortice, caracteristicile undei pulsatile propagate i a celei reflectate), i de modificri n mrimea i geometria camerelor ventriculare (postsarcina cardiac [3]). In hipertiroidie se produce o scdere marcat, cu pn 50% ([8])a rezistenei vasculare sistemice (componenta fix a postsarcinii) cu tendina de prbuire a tensiunii arteriale diastolice (TAD). Acest lucru se produce prin aciune direct. demonstrat a T3 pe fibra muscular neted vascular [11]. Componenta pulsatil arterial sufer modificri compensatorii meninnd sau crescnd impedana aortic cea ce duce la creterea tensiunii arteriale sistolice (TAS) prevenind astfel scderea postsarcinii ventriculare. Mecanismul este neclar speculativ, creterea frecvenei cardiace ar putea juca un rol major (vezi cap. 2). 5. EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI PE CONTRACTILITATEA MIOCARDIC Contractilitatea miocardic reflect proprietatea intrinsec a muchiului cardiac de a lucra independent de sarcin sau frecven cardiac. Termenul de funcie sistolic reprezint efectul cumulativ al tuturor mecanismelor ce controleaz performana cardiac (frecvena cardiac, presarcina, postsarcina i contractilitatea miocardic). La hipertiroidieni se produce o mbuntire a funciei sistolice a ventriculului stng n repaus ([3], [10]). Exist controverse n ceea ce privete importana acordat condiiilor de umplere vis-a-vis de contractilitate miocardic. Dei T3 are aciune direct asupra proteinelor contractile miocardice cu creterea teoretic a forei de contracie, prin studii de pacing atrial s-a demonstrat c n hipertiroidie nu exist o cretere real a contractilitii miocardice independent de frecvena cardiac i presarcin. Statusul hiperdinamic se datoreaz probabil interaciunii sinergice ntre creterea frecveei cardiace i a presarcinii ventriculare ([2]).
30
6. PERFORMANA CARDIAC N HIPERTIROIDISM Creterea frecvenei cardice i a presarcinii se pare c joac un rol major n creterea performanei ventriculului stng n hipertiroidie. Deci statusul hiperkinetic cardiovascular n hipertiroidism este un rspuns adaptativ la cretera nevoilor metabolice periferice. Efectul hormonilor tiroidieni de scdere a rezitenei vasculare periferice cuplat cu activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron i creterea masei eritrocitatre totale duc la creterea volumului sanguin total cu creterea ntoarcerii venoase la cord. In acelai timp, prin creterea frecvenei cardiace i mbuntirea funciei diastolice a ventriculului stng, crete suciunea ventricular ceea ce permite adaptarea la ntoarcerea venoas crescut fr modificri majore de dimensiune sau presiune. Acest mecanism poate masca creterea presarcinii subestimnd mecanismul Frak Starling CONCLUZII Creterea performanei cardiace din hipertiroidismul uman, par a fi mai degrab un rspuns adaptativ la modificrile hemodinamice periferice dect un rezultat al creterii n principal a conntractilitii miocardice. Acest lucru fiind conform cu ipoteza c nu cordul ci nevoile organismului determin nivelul debitului cardiac. In hipertiroidism sistemul cardio-vascular este nalt stresat n repaus astfel nct rezerva funcional este BIBLIOGRAFIE 1. A. D. Toft, N. A. Boon, Thyroid disease and heart, Heart 2000, 84; 455-460 2. Bernadette Biondi, Emiliano A. Palmieri, Gaetano Lombardi, Deradino Fazio, Effects of Thyroid Hormone on Cardiac Function: The Relative Importance of Heart Rate, Loading Conditions, and Myocardial Contractility in the Regulation of Cardiac Performance in Human Hyperthyroidism , 2002, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(3): 968-974; 3. Braunwald Heard disease A Text Book of cardiovascular medicine VI -Edition WB Saunders Comp., 2002. 4. Braunwald Heard disease Tratat de boli cardiovasculare, vol. I i vol. II, dupa ediia a V-a, Editura M. A. S. T., 2000. 5. Dumitrache, C., Endocrinologie Mica Enciclopedie vol. I, vol. II, Ed. Naional, 1998.
de mbuntire a performanelor cardiace. Pe de alt parte prin reducerea complianei dinamice a arborelui arterial, creterea frecvenei cardiace poate duce la creterea tensiunii arteriale sistolice ce contracareaz marcata scdere a tensiunii arteriale diastolice datorat prbuirii rezoistenei vasculare periferice. Consecutiv creterea performanelor ventriculului stng v-a converti situaia ntr-un status circulator hiperdinamic. De accea cu toate c creterea performanei ventriculului stng este important n determinarea debitului cardiac crescut din hipertiroidism modificrile n circulaia perfiferic par a fi de importan mcar egal. Statusul hipermetabolic din hipertiroidism este acompaniat de o cretere a indexului muncii cordului pe minut i a consumului miocardic de oxigen. Creterea performanei cardiace datorat unei umpleri mai bune este mai eficient energetic dect cea datorat exclusiv creterii contractilitii miocardice.
redus. Orice eveniment advers (umplere deficitar, scderea contractilitii miocardice, aritmii) poate precipita congestia. Chiar o frecven cardiac persistent crescut (aliur ventricular peste 110 bti / minut mai mult de 3 luni) poate deteriora performana cardiac prin producerea unei tahimiocardiomiopatii i insuficien cardiac.
6. Dumitrache, C., Endocrinologie, Grupul editorial naional, Ed. Medicala naionala, 2002. 7. Gherasim, L., Medicina intern Bolile cardiovasculare i metabolice Ed. Medicala, Bucureti, 1999. 8. Kahaly G. The Thyroid and the Heart. Thyroid International 4, 1998: 2-21. 9. Klein I., Levery GS. The cardiovascular system in thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utinger RD, eds. The thyroid, 8th ed. Philadelphia; Lippincott-Raven, 2001. 10. Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky, Williams Textbook of Endocrinology, Tenth edition, Ed. Saunders, 2003. 11. Ojamaa K, Balkman C, Klein I. Acute effects of T3 on vascular smooth muscle cells. Ann Thorac Surg 1993; 56: 561-567
31
INFLUENE GENETICE N BOALA PULMONAR NEONATAL GENETIC INFLUENCES OF NEONATAL RESPIRATORY DISEASE
S. Diaconescu, Facultatea de Medicin din Braov
Potrivit dovezilor actuale, predispoziia la displazia bronhopulmonar (DBP) este determinat de factori ca gradul prematuritii, severitatea sindromului detresei respiratorii acute (SDR), necesitatea ventilrii artificiale, i afeciunile suprapuse sau concomitente [11]. Att n cazul DBP, ct i a SDR, principalul factor de risc l constituie gradul prematuritii, cauza direct a SDR fiind activitatea necorespunztoare a surfactantului alveolar. Din cele cteva sute de gene implicate n adaptarea pulmonar neonatal, un numr mare pot prezenta variabilitate genetic, genernd predispoziie. n plus, mutaia unora dintre aceste gene poate cauza boli respiratorii care, dei rare, pot fi foarte severe. PREDISPOZIIA FAMILIAL LA SINDROMUL DETRESEI RESPIRATORII ACUTE Cu toate c existena unei predispoziii familiale i a heritabilitii a fost demonstrat ntr-o serie de studii anterioare, ea nu este suficient pentru susinerea etiologiei genetice. Gemenii monozigoi au toate genele comune, iar la cei dizigoi proporia este de 50%. Se admite astfel c, la gemeni, deosebirile cu privire la rata concordanei SDR pot stabili n mod direct influena genetic n mod direct [18]. Un studiu efectuat pe 31 cupluri de gemeni a artat creterea concordanei la monozigoi fa de dizigoi. Pentru a putea stabili, ns, o influena genetic semnificativ este necesar un lot care s cuprind cel puin 100 cupluri de gemeni. BAZELE GENETICE ALE SINDROMULUI DETRESEI RESPIRATORII ACUTE
surfactant, avnd i rol decisiv n prelucrarea intracelular a complexului surfactant. La oareci, n absena SP-B, complexul lipido-proteic secretat de celulele alveolare de tip 2 este lipsit de SP-C matur i nu are activitate de suprafa. SP-C stabilizeaz surfactantul plmnilor cu volum redus, prelucrnd, de asemenea, complexul surfactant intracelular. Dei oarecii cu deficit de SP-C sunt viabili i supravieuiesc pn la vrsta adult, fr a prezenta anomalii pulmonare evidente, elasticitatea pulmonar este redus [5]. SP-D se leag de fosfatidilinozitol, influennd rspunsul imun natural. La oarecii cu deficit de SP-D, cantitatea surfactantului alveolar este crescut, arhitectura pulmonar alterat, animalele fiind predispuse la infecii specifice [28]. Cea de-a treia clas se refer la diferenierea esutului alveolar. Ontogeneza complexului surfactant i diferenierea celulelor alveolare sunt controlate de o serie de factori de cretere i de hormoni care interacioneaz cu sistemul surfactant prin intermediul unor receptori specifici, a moleculelor-semnal intracelulare i a factorilor de transcripie nucleari [10]. Varianta genic ce interfereaz cu diferenierea sistemului surfactant poate avea multiple consecine organice. n sfrit, pe lng sistemului surfactant, adaptarea respiratorie este influenat i de proteinele ce catalizeaz transportul ionic prin epiteliul elveolar [23], factorii care interfereaz cu dezvoltarea cilor respiratorii, mecanismele de control al fluxului vascular pulmonar [2], precum i cei implicai n rspunsul inflamator [25].
Studiul genelor-candidat Exist posibilitatea ca un numr mare de gene necesare adaptrii neonatale s prezinte variabilitate a secvenelor genice, unele dintre acestea putnd influena riscul fie direct, fie indirect prin intermediul factorilor de mediu sau constituionali asociai, la rndul lor, SDR. Au fost descrise o serie de clase funcionale. O prim clas este reprezentat de enzimele i componentele structurale implicate n biosinteza, transportul intracelular i secreia lipidelor surfactant, mutaia acestora putnd cauza un defect multiorganic [12]. O alt clas include proteinele surfactant. Proteina surfactant A (SP-A), o lectin de tip C, se leag de complexul surfactant. SP-A previne inhibarea activitii de suprafa prin intermediul unor proteine exogene i moduleaz rspunsul imun acut [3]. Valorile sczute ale SP-A sunt asociate SDR sever i risc crecut la DBP [8]. Lipsa expresiei SP-A nu creaz susceptibilitate la insuficien respiratorie la oarecii nscui la termen [13], producnd, n schimb, susceptibilitate la infecii respiratorii. SP-B mbuntete activitatea de suprafa accentund absorbia i stabilitatea superficial a fosfolipidelor
Variante uzuale ale secvenelor proteinelor surfactant Proteina SP-A este codificat de dou gene nlnuite polimorfe (SP-A1 i SP-A2), localizate pe cromosomul 10q22-q23. Alelele SP-A au fost notate cu 6An n cazul exonilor genei SP-A1 i 1An pentru gena SP-A2. Din cele peste 30 de alele descrise, patru alele SP-A1 i cinci alele SP-A2 au, n general, o frecven medie n populaiile analizate, restul fiind rare [24]. Alela major 6A2 a genei SP-A1, precum i toate alelele genei SP-A2 prezint n regiunea netradus 3' o secven cu lungimea de 11 pb [9]. Alelele genelor SP-A1 i SP-A2 se afl n dezechilibru de nlnuire, sugernd localizarea anumitor alele ale acestor gene (de pild 6A2 i 1A0) pe acelai cromosom. Locusul genei SP-B se afl pe cromosomul 2p12-p11. 2. Dintre cele cteva variante cunoscute ale genei SP-B, polimorfismul exonului 4 ce influeneaz secvena aminoacidic (Ile131Thr) ar putea avea importante consecine funcionale, dat fiind faptul c interfereaz cu secvena consens a glicozilrii proSP-B de la captul N-terminal [7]. Variabilitatea intronului 4 (14) const dintr-un polimorfism al lungimii secvenelor microsatelitare (CA)n, caracterizate prin deleia sau inseria unor motive cu secvene specifice. Polimorfismul exonului 4 i 14 se afl n dezechilibru de nlnuire.
32
SP-C este codificat de o gen cu locus pe braul scurt al cromosomului 8. Cu toate c SP-C nu manifest polimorfism, acesta ar putea fi, totui, prezent la nivelul exonilor ce codific proSP-C. Gena SP-D este localizat pe cromosomul 10q22-q23, n vecintatea genelor SP-A. Exonii genei SP-D prezint cel puin trei polimorfisme mononucleotidice [14].
Variantele genelor SP-A i SP-B n cazul susceptibilitii pentru SDR Cercetrile de pn acum s-au concentrat asupra variantelor genice ale SP-A i SP-B la populaiile americane, africane, caucaziene [4] sau a celor de origine finlandez [7, 24]. Studiile efectuate asupra frecvenelor alelice n populaiile finlandeze arat c alelele 6A2 i 1A0 ale SP-A sunt asociate cu creterea, iar alela 6A3 cu reducerea riscului pentru SDR, aceste asocieri fiind determinate de genotipul SP-B Ile131Thr, precum i de gradul de prematuritate [7]. Asocierea genelor SP-A cu SDR a fost evident mai ales la copii nscui prematur (gestaie<32 de sptmni), cu genotip SP-B n form homozigot Thr/Thr. Cu toate acestea, este nc incert dac relevant este rolul predispozant al alelelor SP-A cu risc nalt (6A2 i 1A0) sau rolul protector al alelelor SP-A cu risc redus (6A3 i 1A1 / 1A2). Alte studii s-au concentrat asupra cuplurilor gemelare, combinnd metoda tradiional de studiu a gemenilor cu analiza genelor-candidat. SDR a fost diagnosticat la 201 din cele 266 de cazuri (76%), rata concordanei fiind de 0, 55 la monozigoi, respectiv de 0, 48 la dizigoi [19]. Nu s-au constatat diferene semnificative n ceea ce privete rata concordanei la gemenii mono- i dizigoi, ceea ce sugereaz lipsa unei influene genetice majore directe asupra SDR la aceast populaie. Totui, alelele i genotipurile Ile131Thr au fost asociate intens cu SDR, alela Thr fiind hiperexprimat n grupul SDR, iar alela Ile n grupul non-SDR. Att proteinele SP-A, ct i SP-B pot fi asociate cu SDR. Hormonii i factorii de cretere acioneaz asupra proteinelor surfactant, reglnd diferenierea acestora. Hormonul sau factorul de cretere poate diminua sau, dimpotriv, amplifica expresia proteinelor surfactant, efectul depinznd de durata gestaiei [26] sau de cauza naterii premature. n sfrit, gradul de sensibilitate la hormoni i ali factori se poate limita la un anumit genotip SP-A [27]. Variante ale proteinelor surfactant n bolile inflamatorii pulmonare Bolile respiratorii manifestate la scurt timp dup natere i asociate cu probleme de adaptare respiratorie necesit att integritatea rspunsului imun pulmonar, ct i rezistena la infecii i produi toxici. Preluarea pulmonar a oxigenului depinde de activitatea complet a cteva sute sau chiar mii de gene ce pot prezenta variabilitate. Genele proteinei surfactant pot fi asociate SDR al adultului consecutiv pneumoniei [16] sau unei boli pulmonare obstructive [6]. SP-A i SP-D protejeaz plmnii i cile respiratorii fa de infecii virale, bacteriene sau fungice [3, 15], au rol important n aprarea pulmonar local, variantele alelice ale acestor colectine putnd fi asociate diferitelor boli infecioase pulmonare [15, 17]. Anumite genotipuri ale colectinei prezint variaii ale secvenelor n regiunile cu loci posibil decisivi ai rspunsului natural: domeniul de legare al carbohidrailor [17], domeniul colagenului [17], precum i vecintatea cisteinei amino-terminale ce leag catenele
tripletelor SP-D [14], necesare activitii antivirale [3]. Asocieri clare au fost gsite, la copil, ntre polimorfismele colectinelor i forma sever de broniolit cu virus sinciial respirator (VSR). Pe baza asocierilor alelice constatate, poziiile aminoacizilor 223 pentru gena SP-A2 [17] i 11 pentru gena SP-D [15] au fost asociate infeciei cu VSR. Identificarea factorilor genetici predispozani va permite identificarea copiilor cu risc. Genotipurile care determin predispoziie pentru SDR difer de cele care confer risc pentru RSV, dovedind n rolul multifuncional al SP-A.
Boli genetice rare ce implic proteinele surfactant Au fost identificate o serie de mutaii rare care cauzeaz absena SP-B, responsabile de producerea unei boli respiratorii progresive recesive [20, 21]. Heterogenitatea fenotipic sugereaz, la aceste cazuri, fie deficitul variabil al SP-B, fie implicarea factorilor de mediu sau a altor factori ai susceptibilitii genetice. Pacienii prezint o proteinoz aleveolar congenital cu detres repiratorie neonatal. n plus, probele respiratorii relev creterea valorii SP-A, deficitul de SP-C i prezena anormal a proSP-C. Pentru diagnostic este necesar stabilirea defectului genetic specific prezent la proband i rudele acestuia. Recent, a fost identificat o mutaie la nivelul situsului de matisare (splicing) a genei ce codific SP-C [21]. Mutaii similare dominante au fost identificate la 11 din cei 34 copii cu boal pulmonar cronic de etiologie necunoscut. Toi bolnavii au exprimat o proprotein SP-C anormal, generat de mutaii de novo sau alte mutaii ale proSP-C [22]. Displazia bronho-pulmonar Dei exist puine date de genetic molecular, este posibil intervenia factorilor genetici n producerea DBP [11]. Potrivit teoriei actuale, unele gene pot favoriza producerea leziunii sau, dimpotriv, pot avea rol protector, iar factorii constituionali i genetici pot interaciona strns cu factori de mediu. Gene-candidat pot fi att cele patru gene ale proteinelor surfactant, ct i numeroase alte gene implicate n reglarea diferenierii, creterii i alveolizrii: genele care codific SP-D (agent antioxidant i antiinflamator care regleaz homeostazia surfactantului, atenueaz hipersensibilitatea, i a crui lips cauzeaz fenotipul emfizematos), SP-B (implicat n transportul intracelular al surfactantului, activitatea de suprafa, modularea imunitii active i, posibil, transportul ionic i imunitatea natural), SP-A (n relaie cu activitatea de suprafa, susceptibilitatea la infecii respiratorii, modularea imunitii naturale i diminuarea hipersensibilitii) i factorul de cretere endotelial (implicat n formarea alvelolelor i diferenierea epiteliului alveolar). Perspective Numeroase variante ale proteinelor surfactant au fost asociate bolii pulmonare, unele fiind asociate n copilrie cu infecii pulmonare i ale cilor repiratorii. Aceste constatri un prim pas n nelegerea reelei genetice ce influeneaz susceptibilitatea la boli pulmonare. Regiunea distal pulmonar este afectat de deleii recesive ale SP-B i mutaii dominante asociate SP-C anormal. Bolile dobndite, n special DBP, sunt considerate boli multifactoriale cu posibil component genetic. Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor biologice i a consecinelor fenotipice ale unor variante alelice predispozante sau protectoare sunt necesare investigaii suplimentare.
33
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. COLE FS, HAMVAS A, NOGEE LM. Genetic disorders of neonatal respiratory function. Pediatr Res 2001; 50: 15762. 2. COMPERNOLLE V, BRUSSELMANS K, ACKER T, et al. Loss of HIF-2alpha and inhibition of VEGF impair fetal lung maturation, whereas treatment with VEGF prevents fatal respiratory distress in premature mice. Nat Med 2002; 8: 70210. 3. CROUCH E, WRIGHT JR. Surfactant proteins a and d and pulmonary host defense. Annu Rev Physiol 2001; 63: 52154. 4. FLOROS J, FAN R, DI ANGELO S, GUO X, WERT J, LUO J. Surfactant protein (SP) B associations and interactions with SP-A in white and black subjects with respiratory distress syndrome. Pediatr Int 2001; 43: 56776. 5. GLASSER SW, BURHANS MS, KORFHAGEN TR, NA CL, et al. Altered stability of pulmonary surfactant in SP-Cdeficient mice. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 636671. 6. GUO X, LIN HM, LIN Z, MONTANO M, SANSORES R, WANG G, et al. Polymorphisms of surfactant protein gene A, B, D, and of SP-B-linked microsatellite markers in COPD of a Mexican population. Chest 2000; 117(1): 249S50. 7. HAATJA R, MARTTILA R, UIMARI P, LOFGREN J, RAMET M. Respiratory distress syndrome: evaluation of genetic susceptibility and protection by transmission disequilibrium test. Hum Genet 2001; 109: 3515. 8. HALLMAN M, MERRITT TA, AKINO T, BRY K. Surfactant protein A, phosphatidylcholine, and surfactant inhibitors in epithelial lining fluid. Correlation with surface activity, severity of respiratory distress syndrome, and outcome in small premature infants. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 137684. 9. HOOVER RR, FLOROSI J. SP A 3-UTR is involved in the glucocorticoid inhibition of human SP-A gene expression. Am J Physiol 1999; 276: L91724. 10. JOBE AH, IKEGAMI M. Lung development and function in preterm infants in the surfactant treatment era. Annu Rev Physiol 2000; 62: 82546. 11. JOBE AH, BANCALARI E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 17239. 12. KELLY MM, LEIGH R, McKENZIE R, KAMADA D, et al. Induced sputum examination: diagnosis of pulmonary involvement in Fabrys disease. Thorax 2000; 55: 7201. 13. KORFHAGEN TR, BRUNO MD, ROSS GF, HUELSMAN KM, IKEGAMI M, et al. Altered surfactant function and structure in SP-A gene targeted mice. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 95949. 14. LAHTI M, LOFGREN J, MERTTILA R, RENKO M, et al. Surfactant protein D gene polymorphism associated with severe respiratory syncytial virus infection. Pediatr Res 2002; 51: 6969.
15. LE VINE AM, WHITSETT JA. Pulmonary collectins and innate host defense of the lung. Microbes Infect 2001; 3: 1616. 16. LIN Z, PEARSON C, CHINCHILLI V, PIETSCHMANN SM, et al. Polymorphisms of human SP-A, SP-B, and SP-D genes: association of SP-B Thr131Ile with ARDS. Clin Genet 2000; 58: 18191. 17. LOFGREN J, RAMET M, RENKO M, MARTTILA R, HALLMAN M. Association between surfactant protein A gene locus and severe respiratory syncytial virus infection in infants. J Infect Dis 2002; 185: 2839. 18. MARTIN N, BLOOMSMAN D, MACHIN G. A twin-prolonged attack on complex traits. Nat Genet 1997; 17: 38792. 19. MARTILLA R, HAATJA R, RAMET M, et al. Evaluation of the genetic susceptibility to RDS in monozygotic and dizygotic twins. Pediatr Res 2001; 49: 387A. 20. NOGEE LM, WERT SE, PROFFIT SA, HULL WM, WHITSETT JA. Allelic heterogeneity in hereditary surfactant protein B (SP-B) deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 97381. 21. NOGEE LM, DUNBAR AE, WERT SE, ASKIN F, HAMVAS A, WHITSETT JA. A mutation in the surfactant protein C gene associated with familial interstitial lung disease. N Engl J Med 2001; 344: 5739. 22. NOGEE LM, DUNBAR AE, WERT S, ASKIN F, HAMVAS A, WHITSETT JA. Mutations in the surfactant protein C gene associated with interstitial lung disease. Chest 2002; 121(Suppl 3): 20S1. 23. PITKANEN O. Lung epithelial ion transport in neonatal lung disease. Biol Neonate 2001; 80(Suppl 1): 147. 24. RAMET M, HAATJA R, MARTILLA R, HAMALAIEN AM, KNIP M, HALLMAN M. Human surfactant protein a gene locus for genetic studies in the Finnish population. Dis Markers 2000; 16: 11924. 25. WATERER GW, QUASNEY MW, CANTOR RM, WUNDERINK RG. Septic shock and respiratory failure in community-acquired pneumonia have different TNF polymorphism associations. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1599604. 26. VAYRYNEN O, GLUMOFF V, HALLMAN M. Regulation of surfactant proteins by LPS and proinflammatory cytokines in fetal and newborn lung. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L80310. 27. WANG G, UMSTEAD TM, PHELPS DS, AL-MONDHIRY H, FLOROS J. The effect of ozone exposure on the ability of human surfactant protein a variants to stimulate cytokine production. Environ Health Perspect 2002; 110: 7984. 28. WERT SE, YOSHIDA M, LE VINE AM, IKEGAMI M, JONES T, ROSS GF et al. Increased metalloproteinase activity, oxidant production, and emphysema in surfactant protein D geneinactivated mice. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 59727.
34
SCREENING IN BOALA CELIACA LA COPIL. PROFILUL NUTRITIONAL SCREENING FOR INFANT CELIAC DISEASE. NUTRITIONAL PROFILE
Corina Cazan, B. Solomon, B. Neamu Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea de Medicin Victor Papilian Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu, Clinica Pediatrie
REZUMAT Boala celiaca, in patologia pediatrica se impune ca o entitate ce revine in atentia specialistilor. Boala celiaca este subdiagnosticata desi se inregistreaza progrese considerabile pe planul investigatiilor serologice. Formele latente, silentioase i atipice necesita un plus de atentie. Standardul de aur pentru diagnostic este biopsia jejunala, duodenala, stadiul histopatologic. Testarea serologica se impune ca o necesitate: anticorpi antitransglutaminaza i antiendomisium cu specificitate i sensibilitate inalta. Cuvinte cheie: boala celiaca, forme atipice, screening. ABSTRACT Celiac disease, in pediatric pathology is an entity back in the specialists attention. Celiac disease is underdiagnosed although considerable progresseses are made in the serological investigations. The silent, atipical forms need an increased attention. The Golden standard for diagnosis is duodenal, jejunal biopsy and the histopathological stage. The serological testing is imposed as a necessity: antitransglutaminase and antiendomisium with high sensitivity, and specificity. Key words: celiac disease, atipical forms, screenings. Boala Celiaca (BC) este definita ca enteropatie cronica autoimuna glutensensibila cu leziuni la nivelul mucoasei intestinale, respectiv atrofie vilozitara totala sau subtotala i sindrom de malabsorbtie secundar. Formele latente i silentioase de boala celiaca cu tablou clinic atipic sunt dificil de diagnosticat. Posibilitatie actuale de diagnostic serologic permit diagnosticarea formelor atipice, latente de boala. CRITERIILE ESPGHAN PENTRU DIAGNOSTICUL DE BC Sunt: 1. Istoric i criterii clinice compatibile cu BC 2. Screening serologic de BC AGA IgA i IgG care se recomanda la virsta < 2 ani sau in cazul deficitului selectiv IgA Sensibilitatea testului este in favoarea AGA IgG Anticorpi antiendomisium EMA IgA i IgG se recomanda pentru confirmarea diagnosticului Anticorpi antitransglutaminaza, anti tTG IgA i IgG ELISA cu valoare predictiva 99% se recomanda in SCREENING
3. Criteriul histologic compatibil cu BC Clasificare Marsh: Tip 1 infiltrativ infiltrat limfocitar Tip 2 hiperplazic hiperplazia criptelor Tip 3a atrofie vilozitara usoara i infiltrat Tip 3b atrofie vilozitara moderata Tip 3c atrofie vilozitara totala 4. Remisie clinic, histologic i raspuns serologic la dieta fara gluten 5. Vrsta > 2 BC ramine in actualitate ca una dintre afectiunile subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestari clinice atipice, forme fruste i latente de boala. Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere corect condusa sunt masuri de prevenire a consecintelor imediate i tardive ale bolii. ETAPELE PROGRAMULUI DE SCREENING Sunt: 1. Selectarea cazuisticii dupa criteriile: a. clinic manifestari tipice i atipice b. grupa de risc major fratii, parintii celor dg. cu BC deficitul selectiv de IgA (risc de boala 10x) manifestari digestive extradigestive de boala autoimuna 2. Profilul nutritional cu aprecierea statusului nutritional actual i evolutiv 3. Markerii serologici de BC: AGA IgG EMA IgG tTG IgG 4. Biopsie duodenala jejunala incadrare histologica clasificarea Marsh 5. Recomandariile de dieta fara gluten DFG 6. Markeri serologici pentru aprecierea consecintelor DFG EMA IgG criteriul de apreciere AGA se normalizeaza i la regim cu cantitati mici de gluten 3-5 g/zi, modificarile histologice persista 7. SCREENING multicentric i intocmirea unui registru unic national pentru boala celiaca la copil
35
Boala Celiaca Criterii Clinice de Selectare i Diagnostic BC acuta clasica BC subacuta atipica BC asimptomatica silentioasa BC latenta
CRITERIUL CLINIC DE SELECTARE MANIFESTARI ATIPICE falimentul cresterii stagnare / scadere G i incetinirea cresterii staturale T anorexie, varsaturi recurente durere abdominala recurenta distensie abdominala diaree cronica alternind cu scaun normal constipatie

colon iritabil stomatita aftoasa recurenta modificarea smaltului dentar anemia prin carenta de fier, ac. folic i B12 refractara la terapie rahitismul vitamino-D rezistent fatigabilitate i modificari comportamentale durere articulara / durere osoasa convulsii dermatita herpetiforma sdr. hemoragipar prin deficit de vit. K intirzierea maturarii sexuale, amenoree, menarha intirziata
BOALA CELIACA profilaxie, recomandari de alimentatie la virsta de sugar i copil mic INTRODUCEREA GLUTENULUI IN ALIMENTATIE ALIMENTATIE NATURALA Se recomanda introducerea tardiva a produselor cu Durata alimentatiei naturale, minim 6 luni gluten, peste vrsta de 8-12 luni Alimentatia naturala reduce riscul de BC Factori de risc sunt: Alimentatia naturala prelungita determina: Simptome atipice Virsta la care se introduce glutenul i cantitatea Debut tardiv Se recomanda Formule de lapte gluten free Se recomanda diversificare gluten free
BOALA CELIACA PROFILUL NUTRITIONAL care impune evaluarea fiecarui caz prin determinarea i inscrierea parametrilor somatometrici i a parametrilor biologici: Ritmul de evaluare Parametrii somatometrici Greutate G (Kg) Gn Ga moment de start cu evaluare completa Talie T (cm) Tn Ta lunar timp de 6 luni de la diagnostic apoi Indice nutritional In trimestrial timp de un an apoi IMC semestrial Aprecierea virstei osoase Inscriere pe nomograme pentru greutate i talie Apreciere dupa percentile DS Z scor Ritmul de evaluare Profilul biologic Anemia prin carenta fier, folat i B12 la start parametrii hematologici Ht, Hb, Indici eritrocitari, Retic. Sideremie, trimestrial Feritina, ac. folic, B12 p- metabolism fosfo-calcic Rahitism carential vit. D rezistent p- hemostaza Calcemie, magneziemie, fosforemie, Fas Sdr. Hemoragipar deficit vit. K p- metabolism glucidic TQ, TH, APTT Intoleranta secundara la lactoza bilant electrolitic i metabolic Glicemie, TTGO, incarcare lactoza ionograma serica, Astrup, Pt elfo bilant imunologic nivel seric total IgA CE ESTE GLUTENUL? Fractiune proteica prolamine + gluteline prolamine sunt in cereale in proportii diferite i anume: griu gliadina 69% secara secalina 30 50% ovaz avenin 16% orz hordeina 46 52% mei panicin 40% porumb ziena 55% orez orzenina 5% hibrid de gru cu proprietile grului i secarei UNDE SE GASESTE GLUTENUL? Produse de panificatie din griu secara, orz, ovaz Produse alimentare care contin aditivi proteine vegetale partial hidrolizate, stabilizatori i conservanti cu gluten Produse lactate cu aditivi cu gluten Produse lactate cu aditivi de gluten Medicamente cu administrare orala, vitamine i supliment minerale care au in compozitie gluten sau prolamine Produse cosmetice care contin gluten Contaminare in timpul procesului de preparare sau depozitare
36
CODEX ALIMENTARIUM Codul standard al alimentelor fara gluten elaborate de OMS FAOUN revizuit 1999

Principii generale Standardele se aplica la alimentele special preparate dietetice Nu se aplica la alimentele care nu contin gluten Alimentele fara gluten continutul < 0.03% < 0.02% din totalul de proteine Nivel acceptat 200 ppm produs obtinut industrial fara gluten
BIBLIOGRAFIE 1. Troncone R, Maurano F, Rossi M, Micillo M, Greco L, Auricchio R, et al. IgA antibodies to tissue transglutaminase: an effective diagnostic test for coeliac disease. Clin Exp Immunol 1999 (116-71) 2. Lock RJ, Glimour JE, Unswoth DJ. Anti-tisue transglutaminase, anti-endomysium and anti-R1-reticulin autoantibodies the antibody trinity of coeliac disease. Clin Exp Immunol 1999 (116: 258-62) 3. Uhlig HH, Lichtenfeld J, Osman AA, Richter T, Mothes T, Evidence for existance of coeliac disease autoantigen apart from tisue transglutaminase. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 (12: 1017-20) 4. Sblattero D, Florian F, Not T, Ventura A, Bradbury A, Marzari R, Analyzing the peripheral blood antibody repertoire of a coeliac disease patient using phage antibody libraries. Hum Antibodies 2000 (199-205)
SUA Canada complet fara gluten 100% fara gluten Produs autorizat care respecta standard Codex etichetare obligatorie fara gluten etichetare lista ingredientelor / compozitie nutrienti gr / 100gr. inscrierea valorii energetice Kcal / KJ / 100 gr. Lista produselor comercializate cu eticheta fara gluten Informatii difuzate prin mass media pentru produsele fara gluten.
5. Stern M and the Working Group on Serologic Screening for Celiac Disease (2000) Comparative Evaluation of Serologic Tests for Celiac Disease: A European Initiative Toward Standardization. J Pediatr Gastroenterol Nutr 31, 513 519 6. Basso D, Guariso G, Plebani M (2002) Serological testing for coeliac disease. Clin Chem 48, 2082 2083 7. Clemente MG, Musu MP, Frau F, et al. 2002 Antitisue transglutaminase antibodies outside coeliac disease J Pediatr Gastroenterol Nutr 34, 31-34 8. Wolters V, Voous Moulaert AF, Burger H, et al. 2002 Human tissue transglutaminase anzyme linked immunosorbent assay outperforms both the guinea pig based tissue transglutaminase assay and anti-endomysium antibodies when screening for coeliac disease. Eur J Pediatr 161, 284 287
37
MSURAREA NONINVAZIV A BILIRUBINEI N ICTERUL NEONATAL NONINVASIVE MEASUREMENT OF BILIRUBIN IN NEWBORN FAUNDICE
C. PDURARIU*, O. FALUP-PECURARIU**, M. IDOMIR** * Spitalul de Pediatrie Braov ** Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
REZUMAT Aceast lucrare prezint tehnicile care s-au dezvoltat n vederea msurrii noninvazive a bilirubinei. Carboxihemoglobina i ETCOc se numr printre cei mai importani indicatori ai hemolizei. Cantitatea total de bilirubin poate fi estimat prin carboxihemoglobin i ETCOc. Dispozitivele pentru msurarea transcutanat a bilirubinei s-au dovedit a fi utile cnd sunt folosite ca teste screening pentru identificarea nou-nscuilor care necesit determinarea bilirubinei serice. Cuvinte cheie: nou-nscut, icter, msurare non-invaziv ABSTRACT This study present techniques that have been developed to measure noninvasive bilirubin. Carboxihemoglobin and ETCOc are some of the most important indicators of hemolisis. The total amount of bilirubin can be estimated throught carboxihemoglobin and ETCOc. The transcutaneus bilirubin measuring devices proved to be useful when used as a screening methods for identifying newborns who needed a serum bilirubin determination. Key words: newborn, jaundice, noninvasive measurement 1. INTRODUCERE Icterul la nou-nscut reprezint o problem frecvent [1]. Creterea bilirubinei serice se datoreaz combinrii distruciei de hematii i scderii conjugrii hepatice a bilirubinei. Icterul se observ la 30-60% din nou-nscuii la termen i aproape la toi nou-nscuii prematuri, dar incidena n diferite populaii variaz n functie de ras, regim alimentar etc. [3, 5, 21 ]. Factorii de risc pentru icterul normal sau fiziologic i cel patologic sunt bine definii i argumentai. Totui, rmne dificil de difereniat etiologia icterului n situaii clinice normale. De aceea, monitorizarea riguroas a nou-nscuilor este important pentru a preveni efectele toxice poteniale ale bilirubinei [7]. Msurarea bilirubinei totale serice se practic la un numr mare de nou nscui, ns aceast procedur este dureroas, necesit timp i este ocazional periculoas putnd produce osteomielit [15]. La ora actual nu se cunoate exact mecanimsul responsabil pentru culoarea galben a pielii dar se presupune c este dat de difuzia complexelor bilirubin-albumin n spaiul extravascular i depozitarea n membranele
fosfolipide. Evaluarea intensitii culorii pielii este o metod subiectiv i variaz de la persoan la persoan. Din acest motiv au fost ncercri de standardizare a acestor observaii clinice. Capacitatea de a da predicii asupra gradului icterului bazat pe rata de producie a bilirubinei este limitat deoarece eliminarea bilirubinei variaz mult de la individ la individ n prima lun de via [27]. De-a lungul timpului au fost diverse rapoarte ale ncercrilor de cuatificare ale culorii galbene a pielii cu ajutorul icterometrelor. n 1941 Davidson i colab. [10] a demonstrat pentru prima dat o relaie calitativ ntre gradul icterului i bilirubina seric. Autorul recomand folosirea unui depresor transaparent pentru aceast evaluare. Urmtorul pas a fost reprezentat de obiectivarea culorii galbene cu aparate transcutanate de msurare a bilirubinei. n 1980 Yamanouchi [35] a descris un bilirubinometu portabil transcutanat (Minolta AirShields Jaundice MeterTM) care produce o msurare obiectiv a coloraiei galbene a pielii bazat pe principiul densitometriei de reflecie. Ulterior multe studii au raportat rezultate folosind acest dispozitiv. Toate au demonstrat c bilirubina transcutan cunoscut i ca index de bilirubin transcutan este corelat semnificativ cu bilirubina seric i c exist o relaie liniar ntre aceti doi parametrii. Este cunoscut din practica clinic c icterul dermal neonatal este predominant cefalo-caudal cuprinznd n special 5 regiuni capul i gtul, trunchiul pn la ombilic, genunchii, coatele i minile incluznd palmele [27]. Aceat lucru a fost luat n eviden n procesul de standardizare. 2. INDICATORI AI HEMOLIZEI CARBOXIHEMOGLOBINA I ETCO nelegerea relaiei dintre producerea bilirubinei i monoxidul de carbon este important n managementul icterului neonatal. Catabolismul hemoglobinei are ca rezultat formarea echimolar a CO i a bilirubinei. Monoxidul de carbon (CO) i biliverdina sunt produse n caniti echimolare i biliverdina este redus cantitativ la bilirubin, msurtorile monoxidului de carbon (CO) n aereul expirat sau snge pot fi folosite ca un index al hem-degradrii i produciei de bilirubin in vivo. Stevenson [27] a stabilit validitatea acestor msurtori. Slusher [24] a demonstrat asocierea ntre producia crescut de CO i icterul nuclear i deces la copiii nigerieni cu icter [23]. Cu toate c de atunci nu au fost gsite explicaii
38
complete ale acestui fenomen care s demonstreze cu acuretee de ce hemoliza confer un risc crescut pentru leziune ascociat cu hiperbilirubinemia, determinarea nivelului de bilirubin seric rmne un marker al produciei totale de bilirubin. Creterea volumului de CO din aerul din ncapere este un indicator pentru producerea bilirubinei i hemoliz. Prin aceasta metod desfurat n mod adecvat se identific nou-nscutul care produce o mare cantitate de bilirubin, chiar nainte de producerea hiperbilirubinemiei i poate ajuta medicul s stabileasc un diagnostic diferenial al cauzelor primare producerii hiperbilirubinemiei. n acelai mod abilitatea de a regla producerea bilirubinei aplicate n concordan cu recomandrile Academiei Americane de Pediatrie, poate asigura medicului suficient informaie pentru a externa nou-nscutul ct mai repede [8]. 3. HEMOLIZA I CO Aproximativ 85% din CO endogen este un produs majoritar al catabolismului hemului [1, 2]. Degradarea hemului duce la formarea echimolar a bilirubinei i CO [34]. CO se leag de hematiile prezente n circulaie i poate fi msurat ca i carboxihemoglobin n snge. Carboxihemoglobina disociaz n plmni i CO este eliberat prin respiraie n mod continuu. Astfel producerea total a bilirubinei poate fi estimat prin carboxihemoglobin sau end-tidal carbon monoxide (ETCO). Un procent de ETCO deriv din CO ambiental. De aceea pentru a reflecta corect rata producerii bilirubinei, volumul de CO va trebui reglat n aerul din incpere. Aceasta este n mod special valabil pentru icterul neonatal unde nivelul de CO msurat n pri pe milion este foarte sczut. Msurarea carboxihemoglobinei nu difereniaz CO exogen din CO respirat. De aceea nu este posibil s se estimeze un nivel precis al CO endogen din msurarea carboxihemoglobinei [8]. 4. MANAGEMENTUL CLINIC AL ICTERULUI I AL BILIRUBINEMIEI Comitetul Academiei Americane de Pediatrie i Nou-nscui recomand dozarea bilirubinei totale la orice nou-nscut la care se constat icter n primele 24 de ore dup natere [1]. n situaii clinice obinuite rmne dificil de difereniat etiologia icterului neonatal. Icterul neonatal i hiperbilirubinemia se dezvolt ca rspuns la producerea n cantitate mare sau eliminarea scazut a bilirubinei. Identificarea acestor factori cauzativi ajut la stabilirea unui diagnostic diferenial sau a unui plan eficient de ngrijire. Un studiu condus n 1990 a estimat c aproximativ 25 de milioane de dolari sunt cheltuii anual pentru evaluri obinuite ale hiperbilirubinemiei de ctre spitale n SUA [19]. Testele recomandate n mod obinuit ca parte a reglrii bilirubinei includ bilirubina total, grupa i tipul de snge, testul Coombs direct, numrul reticulocitelor i morfologia hematiilor. Totui, nivelul bilirubinei totale nu difereniaz icterul cauzat de producerea masiv de bilirubin (semnificnd rat crescut a hemolizei) de cel cauzat de eliminare scazut. Intensitatea culorii galbene n esutul subcutanat i piele este masurat, fiind corelat cu concentraia biliru-
binei serice [25]. n ciuda convenienei msurrii bilirubinei serice, precizia acestor procedee este afectat de pigmentri ale pielii, perioada gestaiei i greutatea la natere [4]. Testul Coombs direct determin dac hematiile prezint pe suprafaa lor anticorpi i pot fi predispuse hemolizei dar nu dovedete prezena hemolizei [4, 33]. Numrarea reticulocitelor indic producerea de hematii din mduva osoas i astfel, un nivel ridicat poate indica faptul c mduva elibereaz n circulaie un numr mare de reticulocite. Analiza sngelui, care evideniaz variaii ale mrimii, culorii, formei i coninutului intracelular al eritrocitelor, este metoda cea mai puin concludent pentru msurarea hemolizei. Corectarea volumului de CO reflect rata producerii bilirubinei. Producerea masiv poate fi asociat cu riscuri mai mari [26]. Capacitatea de a msura volumul de CO i a aplica aceast informaie a fost limitat de lipsa unui test simplu rapid, neinvaziv, pentru a evalua rata hemolizei [9, 29]. Practica Academiei Americane de Pediatrie recomand medicului s determine prezena sau absena hemolizei la nou-nscutul icteric, cu scopul de a stabili un plan eficient de ngrijire pentru hiperbilirubinemia neonatal [31]. n ciuda valorii i a contribuiei clinice asigurate de alte teste, numai msurarea volumului de CO poate asigura o estimare a ratei hemolizei [13, 14, 28]. Vreman [34] a comparat variabilitatea ntre 14 laboratoare a msurtorilor de bilirubin. Controlul de calitate a fost monitorizat prin analize lunare. Concluzia principal a autorilor a fost c valorile bilirubinei variaz semnificativ fa de limitele stabilite n cele mai multe laboratoare. Nivelele de bilirubin au fost sub- sau supra-estimate i astfel unii nou-nscui nu au primit tratamentul necesar. 5. NOILE DISPOZITIVE DE MASURARE TRANSCUTANAT A BILIRUBINEI Primul dispozitiv sofisticat pentru msurarea noninvaziv a bilirubinei a fost Minolta / Air Shields Jaundice Meter, care funcioneaz prin evaluarea luminii reflectate de piele (dup o emisie dintr-un tub foto). Aparatul msoar densitatea optic a luminii albastre i verzi i astfel furnizeaz o scal a intensitii pentru culoarea galben a pielii. ntr-o populaie omogen format din nou-nscui la termen [12, 16, 23, 35], corelaia ntre bilirubina seric total (TSB) i bilirubina masurat transcutanat (TcB) a fost excelent, ns nu a dat rezultatele ateptate atunci cnd populaia a inclus nou-nscui prematuri i nou-nscui cu pigmentaie diferit a pielii [11]. Acest instrument s-a dovedit a fi un dispozitiv util pentru teste screening dar nu a putut nlocui msurarea bilirubinei serice totale (TSB). Tayaba [32] a raportat unul din noile aparate care se bazeaz de asemenea pe coloraia pielii (Chromatics Colormate III, Chromatics Color Sciences International Inc., New York, NY) dar utilizeaz un computer cu un algoritm sofisticat pentru evaluarea culorii fundamentale a pielii. Dup utilizarea acestui dispozitiv n clinic, coeficientul de corelare cu bilirubina seric total masurat n laboratorul clinic a fost mai mare de 0, 95. Acurateea acestui dispozitiv n special atunci cnd este folosit fototerapia este crescut de determinarea timpurie a tipului
39
de piele a nou-nscutului naine de evaluarea vizual a icterului. Autorul raporteaz eliminarea multor dificulti care sunt ntmplinate cu bilirubinometrul trancutan. Tot cu ajutorul acestui dispozitiv autorii au confirmat existena progresiei icterului de la fa la torace i spate. Acest dipozitiv poate fi folosit att n spital ct i n ambulatoriu i acas. Una din criticile aduse acestui studiu a fost c determinarea bilirubinei totale serice s-a realizat prin diferite tehnici (in diferite laboratoare clinice) i nu folosind tehnica cromatografiei lichide de nalt performan (HLPC), considerat a fi standardul de aur n determinarea bilirubinei [18]. Cel mai nou dispozitiv de msurare a TcB este Bilicheck (Spect Rx, Inc., Norcross, GA, USA), care msoar bilirubina transcutanat, utiliznd ntreg spectrul luminii vizibile (380-760 nm), reflectat de ctre piele. Lumina alb e transmis nuntrul pielii nou-nscutului iar lumina reflectat e colectat pentru a fi analizat matematic. Prin aceast analiz se izoleaz absorbia luminii, de factorii de interferen cunoscui (hemoglobin, melanin, grosimea dermului). n teorie, aceasta permite o msurare neprtinitoare, independent de ras, vrst i greutatea nou-nscutului. Multiple studii efectuate cu acest dispozitiv au demonstrat o corelare strns ntre Bilicheck i HPLC, considerat a fi echivalent cu cea dintre HPLC i testele de laborator [22]. Knudsen i Brodersen au artat c mecanismul prin care bilirubina e depozitat n piele este similar cu mecanismul 6. CONCLUZII Masurarea transcutanat a bilirubinei este ideal pentru uzul pacientilor n ambulator i de asemenea este foarte folositoare n ceea ce privete supravegherea atent a nou nascuilor, dup ce acetia au fost externai. Folosirea icterometrului i bilirubinometrului transcutan reprezint metode bune pentru screeningul hiperbilirubinei pentru a BIBLIOGRAFIE 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994; 94(4): 558-565. 2. Bertini G. Rubaltelli F Non invazive bilirubinometry in neonatal jaundice; Semin Neonatol 2002; 7; 129-133 3. Bertini G. Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Is breast-feeding really favoring early neonatal jaundice Pediatrics 2001; 107(3) 4. Bhutani V, Johnson L, Gourley L, et al. Non-invazive measurement of total serum bilirubin by multi-wavelength spectral reflectance by Bilicheck in newborn patient, Pediatr Res. 1998; 43: 167A 5. Bratlid D. Criteria for treatment of neonatal jaundis, J. Perinatol. 1996; 16 (3) Part 2: S83-S88 6. Britton JR, Britton HL, Beebe SA. Early discharge of the term newborn: a continued dilemma. Pediatrics 1994; 94(3): 291-5 7. Cashore WJ. Bilirubin metabolism and toxicity in the newborn in: Pollin RA, Fox W W, eds. Fetal and Neonatal Physiology 1-st ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1992: 1160-1164.
prin care bilirubina traverseaz bariera hematoencefalic. Astfel ei au sugerat ca TcB poate fi un factor predictiv mai bun dect TSB pentru eventualele alterri cerebrale [11]. Managementul clinic al icterului neonatal este afectat de externarea rapid a nou nscutului (la mai puin de 72 de ore), pentru ca nivelul bilirubinei va continua sa creasc dup ce nou-nscutul a prsit spitalul [5, 23, 30]. Hiperbilirubinemia sever este principala cauz a reinternrii nou-nscuilor n primele dou sptmni de via [14]. nelegerea relaiei ntre producerea bilirubinei i CO este important n managementul icterului neonatal [6]. Corectarea volumului de CO este un indicator al hemolizei i a producerii bilirubinei care poate fi folosit pentru a ajuta medicul n diverse moduri: ETCOc identific productorii bilirubinei, chiar nainte de declanarea icterului permind medicului s planifice ngrijirea n spital i dup externare. ETCOc permite medicului s depisteze un nou nscut predispus la riscul de dezvoltare a hiperbilirubinemiei datorit producerii masive de bilirubin nainte de declanarea icterului. ETCOc identific rata hemolizei, ajutnd medicul s stabileasc un diagnostic diferenial bazat pe producerea normal sau ridicat a bilirubinei.
identifica nou-nscuii la care e necesar determinarea bilirubinei serice. Aceast metod poate fi folosit pentru reducerea costurilor. Msurarea produciei de bilirubin estimat prin aerul expirat poate fi de ajutor n diagnosticul factorilor de risc cum ar fi hemoliza la nou-nscui. 8. Catz C, Hanson JW et al. Summary of workshop: early discharge and neonatal hyperbilirubinemia, Pediatrics. 1995; 96 (4): 743-745 9. Dai J, Parry DM, Krahn J. Transcutaneous bilirubinometry: its role in the assessment of neonatal jaundice, Clin Biochem 30(1), 1-9, 1997 10. Davidson LT, Merrit KK, Weech AA. Hyperbilirubinemia in the newborn. Am J Dis Child 1941; 61: 958-980 11. Douville P, Masson M, Forest J-C. Diagnostic value of sequential readings with the Minolta Transcutaneous Bilirubinometer in normal and low-birth weight infants. Clinical Chemistry 1983; 29; 740-741 12. Hegyi T, Hiatt IM, Indyk L. Transcutaneous bilirubinometry: I. Correlations in term infants. Journal of Pediatrics 1981; 98; 454-457. 13. Kramer LI. Advanvement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child 1969, 118: 454-458 14. Knudsen A, Ebbesen F. Transcutaneous bilirubinometry in neonatal intensive care units. Archives of Disease in Childhood 1996; 75; F53-F56. 15. Lilien LD, Harris VJ, Ramamurthy RS, Pildes RS. Neonatal osteomyelitis of the calcaneus: Complica-
40
16. 17. 18.
19.
20.
21.
22.
23. 24.
25.
tions of heel puncture. Journal of Pediatrics 1976; 88; 478-479. Maisels MJ, Conrad S. Transcutaneous bilirubin measurements in full term infants. Pediatrics 1982; 70; 464-467. Maisels MJ, Kring E. Length of stay, jaundice and hospital readmission. Pediatrics 1998; 101; 995-998. Muraca M, Blanckaert N. Liquid chromatographic assay and identification of mono- and diester conjugates of bilirubin in normal serum. Clinical Chemistry 1983; 29; 1767-1771. Newman TB, Easterling MJ, Goldman ES, et al. Laboratory evaluation of jaundice in newborns: frequency, cost, and yield. Am J Dis Child 1990; 144(3): 364-8 Petersen JR, Okorodudu AO, Mohammad AA, et al. Association of transcutaneous bilirubin testing in hospital with decreased readmission rate for hyperbilirubinemia. Clin Chem 2005: 51: 540-544. Rubaltelli FF. Unconjugate and conjugate bilirubin pigments during perinatal development. IV. The influence of breast-feeding on neonatal hyperbilirubinemia. Biology of the Neonate 1993; 64; 104-109. Rubaltelli FF, Gourley GR, Loskamp N, Modi N, Roth-Kleiner M, Sender A, Vert P. Transcutaneous bilirubin measurement: A multicenter evaluation of a new device. Pediatrics 2001; 107; 1264-1271. Schumacher RE, Thornbery JM, Gutcher GR. Transcutaneous bilirubinometry: A comparation of old and new methods. Pediatrics 1985; 76; 10-14. Slusher TM, Vreman HJ, McLaren DW et al. Carboxyhemoglobin predicts bilirubin related morbidity and mortality in infants, Pediatr Res. 1993; 33: 237A Smith DW, Hopper AO, Shahin SM, et al. Neonatal bilirubin production estimated from end tidal carbon monoxide concentration, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984; 3(1): 77-80
26. Smith DW, Inguillo D, Martin D, et al. Use of non invasive tests to predict jaundice in full term infants: preliminary studies, Pediatrics. 1985; 75(2): 278-280. 27. Stevenson DK, Vreman HJ Carbon monoxide and bilirubin production in neonates Pediartics, 1997; 100(2): 252-254 28. Stevensom DK, Ostrander CR, Johnson JD. Effect of erythrocyte destruction of the pulmonary excretion rate of carbon monoxide in adult male Wistar rats. J Lab Clin Med. 1979; 94: 649-654. 29. Slucher TM, Vreman HJ, McLaren DW. Et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and carboxyhemoglobin concentrations associated with bilirubin-related morbidity an death in Nigerian infants. J Pediatr. 1994; 126: 102-108 30. Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ. Reduction of hospital readmission rates for hyperbilirubinemia is associated with use of transcutaneous bilirubin measurements, Clinical Chemistry 51, no. 3, 2005 31. Strocchi S, S Schwartz, Ellefson M, et al. A simple carbon monoxide breath test to estimate erythrocyte turnover, J Lab Clin Med 1992; 120(3): 392-399. 32. Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR. Noninvasive estimation of serum bilirubin. Pediatrics 1998; 102: E28. 33. Uetani Y, Nakamura H., Okamoto O., et al. Carboxyhemoglobin measurements in the diagnosis of ABO hemolityc disease, Acta Pediatr. Jpn. 1989; 31 (2): 172-176. 34. Vreman HJ, Mahoney JJ, Stevenson DK. Carbon monoxide and carboxyhemoglobin, Adv Pediatr. 1995; 42: 303-334 35. Yamanouchi I, Yamauchi Y, Igarashi I. Transcutaneous bilirubinometry: Preliminary studies of noninvasive transcutaneous bilirubin meter in the Okayama National Hospital. Pediatrics 1980; 65; 195-202.
41
COMPLICAIILE POSTOPERATORII ALE CHIRURGIEI CANCERULUI TIROIDIAN POSTOPERATORY COMPLICATIONS OF CANCER SURGERY OF THE THYROID GLAND
Al. Ioancio, C. Dabelea Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Sf.Ioan, Bucureti
REZUMAT Rata mortalitii dup tiroidectomie este foarte mic. n dou serii mari, Gould i col. au raportat o mortalitate nul la peste 1000 de pacieni. n mod similar Colcock au raportat o mortalitate zero la seria personal din 1954. n schimb morbiditatea este de aproximativ 13%. Morbiditate serioas apare la mai puin din 2% din pacieni. Complicaiile specifice postoperatorii atribuite tiroidectomiei sunt leziunile nervilor laringieni sau problemele respiratorii, hemoragiile tardive, hipoparatiroidismul, infeciile plgii operatorii, formarea de cheloid i mai rar criza tireotoxic (3). ABSTRACT The mortality rate from thyroidectomy is low. In two large series, Gould and coleagues reported no mortality in more than 1000 consecutive patients. Similarly, Colcock reported no deaths in his personal series after 1954. Morbidity is approximately 13 percent. Serious morbidity occurs in fewer than 2 percent of patients. Complications specifically attributable to thyroidectomy include nerve damage or respiratory problems, postoperative bleeding, hypoparathyroidism, wound infection and rarely, thyroid storm. Complicaiile chirurgiei tiroidiene n cazul cunoaterii patologiei i anatomiei tiroidiene, respectiv n cazul unei tehnici chirurgicale corecte, apar relativ rar. Chiar i n cazul apariiei complicaiilor, acestea le gsim la tumorile tiroidiene i reintervenii. Mortalitatea intraoperatorie este foarte rar n condiiile tehnice actuale, valorile fiind sub 0,5%. Chiar i n aceste cazuri, avem de a face cu tumori tioridiene depite din punct de vedere chirurgical sau cazul unor complicaii invazive loco-regionale (1, 2, 3). 1. HEMORAGII TARDIVE Apar de obicei la cteva ore de la operaie. Primele semne care apar n acest caz sunt ngroarea gtului, apoi datorit comprimrii laringelui i traheei apare asfixia mecanic. Drenajul lojei tiroidiene fie este ineficient datorit coagulrii sngelui intraluminal fie nu poate face fa debitului prea mare i a hematomului format. Cauza hemoragiei este de origine arterial, care poate fi urmarea unui derapaj al unei ligaturi hemostatice sau de origine venoas profund, care de cele mai multe ori nu are o origine bine definit dintr-o ven evident. De obicei dup forma gtului ne putem da seama dac hemoragia este
superficial sau profund. n cazul unei hemoragii superficiale gtul va avea forma unui trunchi de con cu baza mare inferior, n cazul hemoragiei profunde gtul va avea o form cilindric. Hematomul profund datorit distensiei ntr-un spaiu mai limitat poate duce cel mai frecvent la stridor respirator prin compresie traheal. Ca urmare n aceste cazuri trebuie s reintervenim de urgen prin deschiderea plgii operatorii, experiena noastr se refer i la cazurile (evident nedorite) cnd nu avem la ndemn instrumentar steril. Dac este salvator gestul, se poate efectua deschiderea de urgen a plgii operatorii cu mna !!!!! n cazul cnd avem condiii i timp este necsar o revizie amnunit a plgii. De cele mai multe ori nu gsim sursa sngerrii. Dup evacuarea hematomului trebuie s efectum o revizie amnunit a pediculilor vasculari i a suturilor parenchimatoase hemostatice. Dac gsim sursa de sngerare, acesta va fi tratat corespunztor, dac nu, introducem o compres mbibat cu ser fiziologic cald i o lsm cteva minute pentru hemostaz. Dup aceea urmeaz nchiderea plgii. Un avantaj relativ n aceste cazuri pentru reintervenia de urgen sunt agrafele Michel care sunt mult mai uor de ndeprtat dect suturile obinuite. n cazul hematomului superficial atitudinea este asemntoare. 2. TIREOTOXICOZA Dintre complicaiile de natur endocrin, cea mai grav este tireotoxicoza postoperatorie. Cea mai bun metod de tratament al acestei complicaii este prevenia. Tireotoxicoza se poate declana de orice trigger banal, nefiind legat de operaia pe tiroid propriu zis cum ar fi: infecie, efort fizic, anestezie, orice operaie efectuat n afara tiroidei. Criza tireotoxic declanat de aceti triggeri nu difer cu nimic de cea declanat de operaiile pe tiroid. De aceea pentru pregtirea operatorie, mai ales n cazul tumorilor cu hiperfuncie tiroidian, trebuie ca tiroida s fie hipofuncional n sensul att a scderii secreiei de hormoni tiroidieni ct i implicit o scdere a transformrii periferice T4-T3. Factorul responsabil de apariia sau declanarea tireotoxicozei ar fi cantitatea foarte mare de tireoglobulin care se elibereaz n circulaie. opinia general este c tireotoxicoza apare la pacienii care nu sunt operai n stare de eutireoz. Argument n favoarea acestei constatri este c la tiroidele hipofuncionale sau normofuncionale nu avem tireotoxicoz niciodat chiar dac nu s-a efectuat nici un fel de pregtire preoperatorie.
42
n cazul unei tiroide hiperfuncionale care este totui operat, postoperator avem de multe ori de a face cu reacie postoperatorie, manifestat prin subfebrilitate, febrilitate uneori tahicardie i agitaie care ine de obicei 2 pn la 3 zile i nu se remite nici sub tratament medicamentos. n general tireotoxicoza se instaleaz ntr-un interval de 4-16 ore de la operaie. Semnele i simptomele hipertireozei cresc furtunos i se vor remite sub tratament n cteva zile sau sptmni. n aproximativ 30% din cazuri, n pofida tratamentului-terapiei intensive cazurile duc la deces. Tabloul clinic caracteristic este o hipersimpaticotonie i un metabolism exagerat. Febra este foarte mare (39-41C), bolnavul este cald i transpirat. Pulsul poate urca pn spre 150, fibrilaia atrial este foarte frecvent. Respiraia devine superficial, edemul pulmonar fiind iminent. Simptomele centrale sunt de gravitatea cea mai mare: agitaie, psihoz apatia preterminal i coma. Apar ntr-un timp relativ scurt i simptomele gastrointestinale: hepatomegalie, icter i pozitivarea analizelor funcionale hepatice. Pacientul prezint grea, colici abdominale, vrsturi i diaree. Diagnosticul trebuie pus pe baza tabloului clinic. La examenul sanguin hormonii tiroidieni au un nivel asemntor cu cel ntlnit la strile hipertiroidiene. Pacientul trebuie ct mai repede dus ntr-o secie de terapie intensiv.Avnd n vedere c pacientul nu se poate alimenta pe cale oral alimentaia i medicaia se va efectua parenteral sau pe sond nazogastric. Ca medicaie tireostatic teoretic cel mai logic este propiltiouracilul dar se pot administra i alte citostatice cu succes. La cteva minute sau ore de la administrarea citostaticului se ncepe administrarea lugolului sau ali compui de iod exogen. Tahicardia este tratat cu -blocante i.v. sau per os. Terapia este continuat cu supliment cortizonic, digitalizare, sedare, diuretice, antibiotice i vitamine, rcirea temperaturii corpului, administrare de O2 de la caz la caz. n cazul unei evoluii necorespunztoare se poate apela la dializ peritoneal sau plasmaferez. 3. RECIDIVA n cazul tiroidelor hiperfuncionale operate sau tumorilor grefate pe tiroide hiperfuncionale rata recidivelor de esut tiroidian hiperfuncional este n jur de 10%. Peste jumtate din cazuri apar sub 5 ani, un sfert pn la 10 ani i aproximativ 10% la 20 de ani. Din aceste date rezult clar c bolnavii au nevoie d ngrijiri postoperatorii pn la sfritul vieii. 4. HIPOTIROIDIA POSTOPERATORIE Apariia hipotiroidiei postoperatorii este bimodal. Aproximativ 90% din hipotiroidiile postoperatorii se dezvolt n primele 18 luni de la intervenie. Dup acesta BIBLIOGRAFIE 1. Bay V, Engel U: Komplikationen bei Schilddrusenoperationen. Chirurg. 51, 91, 1980. 2. Balazs G: Surgery of Thyroid and Parathyroid Gland. Ed. Medicina, Budapest 1989, pag. 81-85.
rata de cretere a hipotiroidiilor este de 1% pe an. Apariia hipofunciei tiroidiene se poate foarte uor urmri prin determinarea nivelului postoperator al nivelului hormonilor tiroidieni i al TSH-ului. Probleme mai serioase sunt dac la aproximativ 2 luni de la operaie apare o hipotiroidie subclinic manifestat printr-un nivel normal al hormonilor tiroidieni, dar un nivel TSH bazal crescut sau crescut exagerat la stimulare cu TRH. n aceste cazuri apare mult mai frecvent hipotireoza manifest clinic. O hipotiroidie de lung durat are foarte multe efecte secundare: anemie, tulburri articulare i musculare, insuficien renal, tulburri de auz i tulburri psihice. n starea de hipotiroidie cresc trigliceridele, nivelul colesterolului i a LDL, care vor duce la o accelerare a procesului de ateroscleroz cu toate consecinele sistemice care decurg de aici. 5. HIPOPARATIROIDIE POSTOPERATORIE n cursul operaiilor pe tiroid, foarte frecvent avem de a face cu lezarea accidental, ndeprtarea involuntar sau leziunile vasculare ale paratiroidelor care duc la hipoparatiroidie. Intervalul de apariie a manifestrilor clinice este de la cteva ore la cteva zile.Simptomele clinice sunt: parestezii periorale, contracii tonice la nivelul musculaturii gambelor i toracelui, mna de mamo, tulburri de deglutiie i laringospasm. Pentru evocarea hipoparatiroidismului avem la ndemn semnele Chvostek i Trousseau. Hipoparatiroidia apare n general n cazul tiroidectomiei totale sau subtotale bilaterale, i apare n cazul leziunii a 2 sau 3 glande paratiroidiene.n cazul tumorilor tiroidiene mari voluminoase avem de a face de cele mai multe cu astfel de leziuni. Cu ct operaia este mai de amploare, respectiv tumora mai mare, cu att probabilitatea de leziune a glandelor paratiroidiene este mai mare i respectiv apariia hipoparatiroidiei postoperatorii. Apariia probabil este legat de osteodistrofia hipertiroidian sau de eliberarea unei cantiti mari de calciu n snge n cursul operaiei. De cele mai multe ori avem de a face cu o stare de hipoparatiroidie tranziional, care revine la normal n cteva zile, pacientul devenind asimptomatic. La hipoparatiroidia definitiv avem nevoie de suplimenatarea de calciu exogen sau chiar cu compui de vitamin D. De foarte multe ori corectarea funciei paratiroidiene este un lucru mult mai dificil dect corectarea funciei tiroidiene. 6. TRAHEOMALACIE n zilele noastre aceast complicaie abia c mai apare. Distrucia traheei poate fi urmarea unei compresii extrinseci, n spe tumoare tiroidian voluminoas neglijat, de foarte lung durat. Simptomele apar imediat dup detubare i se manifest prin asfixie grav, care va necesita reintubare i apoi traheopexie. 3. Schwartz S: Principles of Surgery. Ed. McGraw-Hill New-York 1999, pag.1692-1693.
43
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE (PA). ACTUALITATI DIAGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS. CURRENT REVIEW
Kiss L., Tnsescu C., stud. Kiss R., stud. Srbu N. Clinica Chirurgie I-Sibiu (Prof. Dr. Kiss L.)
REZUMAT Nu exista in prezent un standard de aur pentru mdiagnosticul pancreatitei acute. In mod curent, diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice, valorile enzimelor pancreatice i aspectele imagistice. Determinarea valorilor amilazelor serice/urinare, ale lipazei, tripsinogenului-2, sunt cele mai folosite metode in practica clinica, datorita simplitatii, rapiditatii metodelor de determinare. Pe langa aspectul clinic, markerii inflamatorii (PCR) i CT-ul cu contrast pot fi utilizate pentru stabilirea severitatii pancreatitei acute. Sistemele de scor multifactoriale (Ranson-indice de prognostic, ApacheII, MOF-scoruri), nivelurile bilirubinemiei, fosfatazei alcaline, precum i imagistica ecografica, i ERCP pot fi folosite pentru diferentierea pancreatitei biliare de forma nebiliara a bolii. Cuvinte cheie: pancreatita acuta, diagnostic, amilaza. SUMARRY There is no golden standard for the diagnosis of acute pancreatitis. The diagnosis is currently based on clinical presentation, measurenest of released pancreatic enzymes and imaging studies. Serum/urinary amylase, lipase and trypsinogen- 2 dipstick are the most applicable methodes in the clinical practice largely because of their simple, rapid, inexpensive and readly available assay methodes. In addition to the clinical picture, inflamatory markers (CRP)or contrast enhaced CT can be used to assess the severity of acute pancreatitis. Multifactorial scaring systems (Ransons prognostic signs, Apache II, MOF score), patient history, determination of bilirubin and alkaline phosphatase levels as well as imaging studies such as ultrasonography and ERCP can be used to distinguish between biliary and non-biliary origin of the disease. Key words: acute pancreatitis, diagnosis, amylase. INTRODUCERE Simpozionul international din Atlanta 1992 privind pancreatita acuta, a definit boala ca un proces inflamator acut al pancreasului cu cointeresarea variabila a tesutului peripancreatic si/sau ale mai multor sisteme (1). Tabloul clinic al PA variaza de la forma usoara, autolimitanta pana la forma fulminanta, rapid letala la unii pacienti. La ora actuala nu exista un standard de aur in diagnosticul PA, caci nu exista criterii clinice, biologice, radiologice, care sa permita stabilirea cu certitudine a diagnosticului de PA (2). Din punct de vedere clinic diagnosticul de pancreatita este relativ usor de stabilit pe baza anamnezei, evaluarii
clinice, ale valorilor enzimatice, imagisticii (3). In cazurile in care manifestarea clinica este atipica stabilirea diagnosticului de pancreatita acuta poate fi foarte dificila. Intervalul lung de la debutul simptomelor, starea grava a pacientilor fara dureri, precum i statusul postoperator poate creste dificultatea stabilirii diagnosticului. Acest aspect se reflecta in practica clinica, astfel incat 42% din cazurile letale de PA se detecteaza la autopsie(4). Dupa unele publicatii incidenta normoamilazemiei in momentul internarii pacientilor cu PA poate depasi 19%(5). In general evaluarea pacientului cu PA include 3 obiective: 1. diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferential 2. stabilirea gradului de severitate al PA 3. diagnosticul etiologic EVALUAREA CLINICA In majoritatea cazurilor pancreatita are un debut brusc, cu evolutie rapida. Simptomul dominant in 90% din cazuri este durerea abdominala proximala, in bara, cu iradiere paravertebrala(2). Durerea creste rapid in intensitate i poate fi severa; intensitatea se diminueaza in pozitie antalgica de flexie a coapselor pe abdomen. Cu ocazia internarii sau imediat dupa aceasta se pot observa greturi sau varsaturi, tahicardie leucocitoza, stare confuzionala, ileus dinamic, febra. Este caracteristica distensia abdominala medioepigastrica pana la forma generalizata, debutul i persistenta distensiei epigastrice fiind caracteristice. Doar a un numar redus de pacienti se poate decela al internare semnul lui Cullen sau al lui Grey-Turner. Deseori se observa la internare o discrepanta intre severitatea PA i semnele clinice, prin lipsa starii de soc cu colaps, iar pe baza datelor studiului britanic, doar in 1/3 din cazuri de atacuri pancreatitice severe se deceleaza cu ocazia internarii (6). Majoritatea studiilor considera ca PA este una dintre cele mai imprevizibile urgente abdominale(7). Este de remarcat ca dupa 48 de ore de la debut sensibilitatea examenului clinic creste evident pentru a identifica severitatea PA insa valoarea sa pentru decizia terapeutica ramane limitata. EVALUAREA BIOLOGICA Amilaza serica: determinarea activitatii totale a amilazei serice ramane metoda principala de laborator in diagnosticul PA(8). Incepand de la debut, nivelul seric al amilazelor creste din ora in ora i se normalizeaza de regula la 3-5 zile, ca atare amilazemia nu oate fi folosita ca un element de urmarire a PA. Normalizarea sa poate surveni uneori foarte rapid daca tesutul pancreatic este in cea mai mare parte distrus sau daca afectiunea se rezolva rapid,
44
rezultand o normoamilazemie le internare. La ora actuala este dificil de a evalua acuratetea diagnostica a amilazemiei in PA, intrucat ea nu este un standard independent pentru diagnosticul PA. In majoritatea studiilor publicate diagnosticul se bazeaza pe determinarea nivelului amilazemiei, rezultand o interpretare optimista a valorii acesteia. Este general admis ca se considera necesara o crestere intre 1-5 ori a valorii amilazemiei fata de valoarea sa normala pentru a putea fi considerata ca element de diagnostic in PA. Pe de alta parte, exista numeroase afectiuni in care amilazemia este crescuta, insa valori marti (>900iu/l) sunt specifice pentru PA. Sunt raportate studii care arata ca nivelul amilazei serice in diagnosticul PA prezinta o sensibilitate de 52-95% i o specificitate de 86-98%(9), insa nivelul seric al amilazei nu are valoare in corelare cu severitatea PA. Valoarea sa este mai mare in PA biliara decat in cea etanolica. In acelasi timp unele studii recente atrag atentia asupra interferarii hiperlipidemiei cu determinarea amilazemiei, putand da rezultate fals negative(10). Determinarea amilazuriei nu creste acuratetea diagnosticului in PA(11).
Lipaza Metodele noi de determinare a lipazei au o acurateta mai buna. Pentru lipaza sensibilitatea este intre 74-100% i specificitatea intre 34-100% pentru diagnosticarea PA, cu specificarea, ca aceste procente variaza dupa metoda(9). In studiile foarte recente, se considera ca lipaza are o valoare diagnostica mult mai mare decat amilaza, insa controversele raman in esenta (12). Principalul avantaj a lipazei este acela ca nivelul sau ridicat, ramane stabil pentu o perioada lunga, iar in PA etanolica este mult peste nivelul amilazei serice (5). Trypsinogenul-2 Tripsinogenul este o proenzima pancreatica, fiind prezenta sub forma a doua proenzime, tripsinogen 1, 2. In PA i in alte afectiuni pancreatice, este de preferat determinarea tripsinogenului 2, fiind un marker mai pur decat tripsinogenul 1 in PA. Tripsinogenul 2 se secreta in concentratie mare in urina, cu valori de 80-800 de ori peste nivelul sau normal. Nu este cunoscut metabolismul acestui fenomen, insa se considera ca scaderea resorbtiei tubulare din cursul PA este explicatia posibila. Valoarea negativa a tripsinogenului 2 in 99% din cazuri indica lipsa PA (14). Valori fals pozitive pot fi intalnite destul de frecvent, ceea ce arata ca pentru stabilirea diagnosticului de pancretita acuta este necesara asocierea de determinari enzimatice complementare i imagistica (13). Nivelul de tripsinogen 2 poate fi crescut in insuficienta renala cronica, pancretita cronica, pseudochistul pancreatic, ampulom vaterian, cancer gastric, rectal, hepatic (14). Diferentierea diagnostica intre aceste afectiuni i PA poate fi dificila.
EVALUAREA SPECIFICITATII PA
literatura sunt publicate numele a peste 20 de mediatori inflamatorii cu valoare prognostica in evaluarea pacientului cu PA. Dintre acestia cei mai cunoscuti sunt: proteina C reactiva, grupa a II-a fosfolipaza A2, elastaza polimorfonucleara, interleukina 6 (IL6), insa doar proteina C reactiva a intrat in uzul practic. Proteina C reactiva (PCR) este considerata ca cel, mai util factor seric pentru diferentierea formei usoare de cea severa a PA. Valoarea de peste 150mg/l este sugestiva pentru forma grava a bolii. In studiile recente valoarea predictiva pozitiva i negativa a PCR a fost de 66% i 90%. Cauza esentiala de limitare a utilizarii sale la internare este ca nivelul PCR in ser creste doar la 48 de ore dupa debut (7, 15). IL-6 Este o proteina sintetizata in ficat in faza acuta, i prezinta interes in stabilirea gradului de severitate a pancreatitei acute. Una dintre functiile biologice ale IL-6 este inductia producerii de proteine din faza hepatica acuta, cum este PCR. Cea mai importanta caracteristica a IL-6 este ca atingerea cresterii concentratiei precede PCR cu 24-48 de ore. Ca atare IL-6 poate arata gradul de severiatet al PA la internare(16).
Tomografia computerizata (CT) Este evident ca CT-ul cu cotrast, este metoda cea mai buna pentru evaluarea pacientului cu PA. Un aspect CT normal, nu exclude o PA, insa indica prezenta unei forme usoare. Publicatiile recente arata ca in 14-30% din cazuri aspectrul CT este normal, i in aceste cazuri diagnosticul PA se pune pe semne clionice i enzimatice(17), insa proportia aspectului CT normal in PA nu este cunoscuta, intrucat unii pacienti cu forma usoara nu sunt supusi examinarii CT. in PA severa, cel mai tipic aspect dupa injectare de contrast este o densitate >30HU a glandei. Acuratetea CT in diagnosticul PA necrotice este mare, cu o sensibilitate de 95-100%. Extensia i localizarea tesutului pancreatic necrotic are valoare prognostica, astfel incat localizarea modificarilor la nivelul capului pancreatic are o reputatie mai buna(18). peripancreatita extensiva hemoragica, sau flegmonoasa cu flegmon difuz retroperitoneal (frecvent perirenal stang) evidentiabila CT are un prognostic sever(19). Sistemele de scor multifactorial Pentru o mai buna diferentiere intre formele usoare i severe de PA s-au introdus mai multe sisteme de scoruri multifactoriale (RANSON-semne prognostice, criteriul GLASGOW, APACHE II etc.). aceste scoruri au valoare doar dupa 48 de ore de la internare i tocmai acest interval lung se considera a fi prea mare pentru decizii terapeutice. Majoritatea autorilor considera ca acuratetea acestor scoruri nu este mai mare decat simpla determinare a nivelului PCR, in plus complexitatea acestora limiteaza aplicabilitatea practica larga(6, 7). Etiologia Clasificarea etiologiei PA, trebuie facuta precoce, intrucat PA biliara beneficiaza de ERCP i extractii de calculi in urgenta (20). In majoritatea cazurilor, etiologia poate fi apreciata pe baza anamnezei i ecografiei. Un numar considerabil de autori descriu constatari de laborator (raport lipaza/amilaza, bilirubina, transaminaze, fosfataza
Evaluarea de laborator Evaluarea precoce a severitatii PA este importanta pentru instituirea promta terapiei i monitorizarii pacientului cu manifestari severe(8). Identificarea rapida a pacientilor cu forma severa a bolii are o importanta majora, pentru a putea beneficia de terapia moderna de la debut (nutritie parenterala, nutritie enterala preoce). In
45
alcalina), care sa pledeze in favoarea PA biliare, insa aceste metode nu se pot considera specifice, i ele necesita o CONCLUZIE Acuratetea i diagnosticul precoce a PA are o importanta clinica mare. Determinarea tripsinogenului 2 poate fi folosita la screeningul PA. ERCP-ul precoce la pacientii cu PA biliara severa este posibil. Terapiile moderne BIBLIOGRAFIE 1. BRADLEY E. A. Clinical based classification system for pancreatitis. Summary of the international symposion on A. P., Atlanta, sept. 11. 11. 1992. arch. Surg. 1993, 128, 586-590. 2. RANSON H. C. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J. Surg. 1997, 21, 136-142. 3. SCHOLMERICH J. et ol diagnostic approach to A. P. Hepato-Gastroenterol 1993, 40, 531-537. 4. WILSON C., IMRIE C. W., CARTER D. C. Fatal acute pancreatitis. Gut. 29, 782-788, 1988. 5. CLAYEM PA, BURGAN S, MOOSSA HR Serum enzymes and other laboratory tests in AP. Br. J. surg. 1989, 76, 1234-1243. 6. LARVIN M. et. ol. Score in acute pancreatitis. Lancet 1989, 201-204. 7. LARVIMM Circulating mediators in acute pancreatitis as predictory of severity. Scand. J. Gastroenterol. 1996, 219, 16-19. 8. STEIM BERG W., TEMMER S. Acute pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1994, 330, 1198-1210. 9. WONG. ECC, BUTCH A. W., et. ol. The clinical chemistry laboratory and acute pancreatitis. Clin. Chem. 1993, 39, 234-243. 10. KAZMIERCZAK S., CATRON P., VANLEMTEF Diagnostic accuracy of pancreatic enzymes. Clin. Chem. 1993, 1960-1965. 11. MARSHALL J. B. Acute pancreatitis. Arch. Interm. Med. 1993, 154, 1185-1198. 12. CLAVE P., GUILLAUMESS Amylase, lipase, pancreatic amylase and phospholipase A, in diagnosis of A. P. Clin. Chem. 1995, 41, 1129-1134.
confirmare clinica, ecografica, ERCP, sau ecografie endoscopica (21). specifice PA necesita o rapida identificare a pacientilor cu o forma severa a bolii, unde exista un risc major pentru aparitia complicatiilor.
13. KEMPPINEM E., HEDSTROM J. et. ol. Rapid determination of urinary trypsinogen-2 as a screening for acute pancreatitis. N. Engl. Med. 1997, 336, 1788-1793. 14. HEDSTROM J., HAGLUND C. et. ol. Serum trypsinogen-2, anty-trypsinogen complex in malignant and benign digestive tract diseases. Int. J. Cancer 1996, 66, 326-331. 15. PUOLAKKAIMEM P., VALTONEM V. et. ol. C-reactive protein (CRP) and serum phospholipase A., Gut. 1987, 28, 764-771. 16. HEATH D. I., et. ol. Role of interleukin-6 mediating the acute phase protein reponse in A. P. Gut 1993, 34, 41-45. 17. MOULTOM J. S. Ahe radiologic assessment of acute panceatitis and its complications. Pancreas 1991, 6, 13-22. 18. KEMPPHINEME, et. ol. Early localization of necrosis by contrast enhanced CT can predict outcome in severe acute pancreatitis. Br. J. Surg. 1996, 84, 824-929. 19. KIVISARI L., SCHRODER T., et. ol. CT evaluation of acute pancreatitis. Acta. Radiol. Suppl. 20, 1991, 20-24. 20. SEICKH A., LEBOVICH H., et. ol. Early ERCP in the management of biliary pancreatitis . Gastroenterol 1998, 114, A. 2025. 21. ABBOUD P., MACET P, BERLIN J., et. ol. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta analisys. Gastrointest Endosc. 1996, 44, 450-455.
46
EVOLUIA OSTEOSINTEZEI CENTROMEDULARE EVOLUTION OF INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS

F. MARINESCU, Luminia MARINESCU, C. DANIELESCU Clinica de Ortopedie i Traumatologie Cabinet Stomatologie Spitalul Clinic Judeean Sibiu
Prima referire la fixarea intramedular provine, din1823, cnd V. I. KUZMIN din Moscova a rezolvat 2 cazuri de pseudartroz de femur prin rezecia focarului i fixarea lui cu o tij de oel nichelat introdus centromedular printr-un orificiu practicat n cortical. Termenul de osteosintez centromedular a fost folosit, ns, pentru prima dat de LAMBOTTE, n 1913. Cel care a stabilit principiile biomecanice ale osteosintezei centromedulare a fost Gerhard KNTSCHER, o dat cu introducerea tehnicii respective, n anul 1940. Dup sfritul celui de-al doilea rzboi mondial i capitularea Germaniei, n 1945, o dat cu eliberarea prizonierilor de rzboi americani, rui i de alte naionaliti lumea medical a aflat cu surprindere despre tijele centromedulare pe care le aveau implantate unii dintre acetia la nivelul membrelor i despre rezultatele neateptat de bune pe care le avuseser n tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor lungi. La vremea aceea, tijele centromedulare Kntscher puteau fi considerate ca primele implante eficiente n tratamentul fracturilor diafizare. Metoda a fost mbuntit apoi tot de ctre Kntscher, n 1950, prin introducerea alezajului intramedular, care permitea astfel utilizarea unor tije mai bine adaptate la mrimea canalului medular, determinnd o fixare mai bun. Din 1960 au nceput s fie folosite alezoare flexibile, cu diametre progresive. Astfel, aceasta a devenit metoda preferat de tratament a fracturilor cu traiect transversal i oblic scurt situate n treimea medie a diafizei femurale sau tibiale. n Romnia, primele operaii de acest gen au fost realizate de Th. FIRIC n 1940, I. FAZEKA n 1942, A. JIANU, C. POPESCU i T. TEODORIU n 1943. n teza sa de doctorat, n 1956, VOINEA a descris cu amnunime fixarea centromedular cu tije Kntscher. Dei tehnica original a lui Kntscher cuprindea alturi de alezaj i utilizarea focarului nchis, sub controlul unor radiografii repetate s-a extins totodat i realizarea sa prin deschiderea focarului de fractur. Astfel, osteosinteza cu tij centromedular pe focar deschis n fracturile diafizei femurale a fost larg utilizat pn n anul 1970, cnd, prin apariia amplificatoarelor de imagine s-a impus metoda focarului nchis, care reducea riscul infeciei i rata pseudartrozelor, grbind n schimb consolidarea fracturii. n fracturile cominutive, precum i n cele care interesau treimea proximal sau distal a femurului sau tibiei aceast tehnic nu asigura ns o fixare stabil. Ca
urmare s-a ncercat gsirea unor metode mai eficiente de tratament. n 1971 KEMPF, BRIOT i COPIN au propus asocierea unor mijloace ortopedice, n particular extensia continu la osteosinteza cu tij sau plac n cazul fracturilor diafizare complexe. n 1975 SCHVINGT propune osteosinteza centromedular de aliniere, prin asocierea osteosintezei centromedulare pe focar nchis cu aplicarea extensiei continue, pentru o perioad medie de 4-6 sptmni, pe un pat-cadru tip Rieunau, care permitea totui o relativ mobilizare activ imediat. Chiar dac metoda aducea un plus de stabilitate n focar ea avea i numeroase incoveniente, ca decubitusul prelungit, riscul de tromboflebit, redori articulare i nu mpiedica ntotdeauna apariia telescoprii secundare. KNTSCHER, prin aparatul numit detensor, realizat n 1969 a fost precursorul conceptelor moderne de zvorre. MODNEY, de asemenea este considerat ca fiind creatorul primei tije zvorte. Pornind de la acetia, KLEMM i SCHELLMANN n 1972, n Germania i apoi KEMPF i colaboratorii, n 1974, n Frana au introdus osteosinteza cu tij zvort. Metoda zvorrii a nsemnat transfixierea tijei aflat n poziie centromedular cu uruburi ce traverseaz orificiile situate la cele dou extremiti ale ei, solidariznd-o de corticalele osoase la nivelurile respective. Folosirea tijelor zvorte (blocate) cu cele 2 tipuri de montaje realizate (static i dinamic) a revoluionat tratamentul fracturilor complexe ale oaselor lungi. Ele au permis att extinderea indicaiilor osteosintezei centromedulare ctre zonele metafizare ct i, prin ameliorarea peformanelor montajului tratarea tuturor fracturilor diafizare instabile din punct de vedere al rotaiei i al telescoprii. La ora actual se utilizeaz mai multe sisteme de tije zvorte, precum AO/ASIF, Russell-Taylor sau Uniflex. De-a lungul timpului au aprut mai multe generaii, cum ar fi: Tija Klemm-Schelmann-constituie prima generaie de astfel de tije. Tija Grosse-Kempf-reprezint o tij din prima generaie modificat, cuprinznd unele mbuntiri. Tija tip Russell-Taylor-reprezint a 2-a generaie de tije centromedulare blocate. Cuprinde o serie de modificri care mresc rezistena la oboseal a implantului.
47
n prezent exist i a 3-a generaie de tije femurale, confecionate din aliaj de titaniu. Aceasta cuprinde: Tija femural canulat A-M (Ace Medical). Tija AO nealezat. Aliajele utilizate pentru fabricarea tijelor cuprind: oel 316 L, titaniu, titaniu-aluminiu-vanadiu (Ti-6Al-4V) i titaniu-aluminiu-niobiu (Ti-6Al-7Nb). Opiniile difer i n prezent ntre folosirea titaniului sau a oelului inoxidabil ca i cel mai bun material n producia tijelor femurale. Tijele cu diametru mic sunt confecionate din aliaje de titaniu, pentru a avea o rezisten mai mare la stress. La ora actual noua paradigm n fixarea fracturilor o reprezint osteosinteza biologic. Noua percepie n managementul fracturilor confer mai mult importan conservrii vascularizaiei osului dect reducerii exacte anatomice. Astfel, acest tip inovator de osteosintez conduce la o fixare suficient de stabil a fragmentelor osoase, permind mobilizarea precoce, dar fr perturbri majore ale perfuziei osoase. n categoria osteosintezelor biologice intr i fixarea cu tij din titaniu biocompatibil fr alezaj, aceasta constituind o indicaie de elecie pentru fracturile diafizare de femur i tibie de la politraumatizai. Istoria tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi, din secolul al XIX-lea pn n prezent este de fapt o lung evoluie de la fixarea intern instabil ctre moderna osteosintez biologic.
BIBLIOGRAFIE 1. BACIU Cl Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1986, p42-45. 2. BROOS PL, SERMON A. From unstable internal fixation to biological osteosynthesis. A historical overwiew of operative fracture treatment. Acta Chir Belg 2004 Aug, 104(4), p 396-400. 3. CAMPBELLS Operative Orthopaedics, Ninth Edition, vol 3, Edit Mosby-Year Book Inc, 1998, St. Louis, Missouri, USA, p 2068-2070, 2085-2094, 2132-2136, 2140-2165, 2298-2308, 2343-2353. 4. FRIGG R, ULRICH D. Neue Implantate als Voraussetzung biologischer Osteosynthesen. Ther Umsch 2003, Dec, 60(12), p 723-728. 5. KEMPF J. La fixation dune fracture doit-elle tre rigide ou lastique? Rev. Chir. Orthop. Paris, vol 3, 1983, p 335-380.
6. KEMPF J, LEUNG K. S Practice of intramedullary locked nails-advanced techniques and special applications recommended by Association Internationale pour LOstosynthese Dinamique (AIOD). Ed. Berlin Sprinter-Verlag 2002. 7. MULLER M. E, ALLGWER M, SCHEIDER R, WILLNEGGER H. Manual of Internal Fixation, Edit Sprinter-Verlag, 1992, p 291-364. 8. POPA R, GORUN N. Simpozionul internaional al Societii GERHARD KNTSCHER, 30 aprilie-1 mai 2004, Bucureti, Romnia. 9. ROBERT A, WINQUIST M. D, SIGVART T, HANSEN J. R, CLAWSON K. D. Closed Intramedullary Nailing of Femoral Fractures. J. Bone Jt. Surg, April 1984, p 529-539.
48
OSTEOSINTEZA CU TIJE CENTROMEDULARE ZVORTE. VALOAREA TRANSILUMINAIEI OSOASE N REALIZAREA GHIDAJULUI ZVORRII THE INTRAMEDULLARY LOCKING NAILS OSTEOSYNTHESIS. THE ROLE OF BONE TRANSILLUMINATION IN THE GUIDING OF LOCKING
Dr. F. MARINESCU Clinica de Ortopedie i Traumatologie Spitalul Clinic Judeean Sibiu
REZUMAT Metoda de fa este aplicabil n domeniul osteosintezei centromedulare cu tije zvorte a oaselor lungi i const ntr-o nou modalitate de realizare a zvorrii (blocrii) tijelor respective la nivelul osului. Noua metod i propune s nlture dezavantajele celorlalte metode, utilizate n prezent, prin faptul c utilizeaz un ghidaj direct, vizual, al zvorrii pe baza transiluminaiei osoase, obinut cu ajutorul unui endoscop modificat. Ea se bazeaz deci pe metoda transiluminaiei aplicat n premier la nivelul osului, reprezentnd o invenie brevetat de ctre Oficiul de Stat pentru Invenii i Mrci din Romnia. n acest scop se utilizeaz pe lng instrumentarul obinuit de osteosintez i un dispozitiv optic special, provenit din modificarea unui bronhoscop i care este cuplat printr-un cablu optic la o surs de lumin performant. ABSTRACT This method is used in the field of long bones intramedullary locking nails osteosynthesis and it represents a new possibility of locking the nails on the bone level. This new method is intended to remove the disadvantages of the current methods through a direct visual guiding of locking using the bone transillumination provided by a modified endoscope. Therefore, the method is based on the transillumination method applied for the first time on the bone and it is an invention patended by the OSIM. For this intervention, besides the usual osteosynthesis instruments it is also used a special optic device made from a modified bronchoscope linked to a modern light source through an optic cable. INTRODUCERE Metoda prezentat n rndurile de mai jos este aplicabil n domeniul osteosintezei centromedulare cu tije zvorte a oaselor lungi (n special tibie i femur) i const ntr-o nou modalitate de realizare a zvorrii tijelor respective. Ea constituie obiectul obinerii unui brevet de invenie, certificat prin hotrrea nr. 4/98 din 26. 04. 2004 a Oficiului de Stat pentru Invenii i Mrci din Romnia.
Noua metod, conform inveniei, nltur dezavantajele metodelor cunoscute prin aceea c utilizeaz un ghidaj direct, vizual, al zvorrii, pe baza transiluminaiei osoase ct i a vederii directe, realizate cu ajutorul unui endoscop modificat. Principiul acestei noi metode i anume punerea n eviden a orificiilor de zvorre de la nivelul tijei prin fascicul luminos, obinut prin transiluminaie osoas pornete de la o serie de observaii efectuate n cursul interveniilor chirurgicale artroscopice la nivelul genunchiului i umrului. Fiind evident faptul c fasciculul luminos al artroscopului penetreaz cu uurin planurile esuturilor moi ale articulaiilor ct i materialul plastic al mulajelor i este vizibil din exterior s-a pus ntrebarea dac acest fascicul luminos nu poate strbate i un strat osos cu o grosime de civa milimetri, cum este cazul unei corticale osoase?n acest sens trebuie inut cont i de faptul c esutul osos viu este un material poros, care conine ntr-o proporie de 25% ap. n urma mai multor teste efectuate cu artroscoapele din dotare s-a constatat c fasciculul luminos poate strbate cu uurin att un strat de 10 milimetri de esut spongios obinut prin secionarea unui cap femural, ct i corticala metafizar i diafizar de la nivelul femurului sau tibiei. S-a constatat aceasta n cazul mai multor pacieni la care s-a introdus artroscopul n canalul medular, cu ocazia osteosintezelor pe focar deschis. MATERIALE NECESARE Materialele necesare pentru realizarea interveniei chirurgicale dup noua metod sunt: a) Trus de osteosintez centromedular clasic pe focar nchis, cu sau fr instrumentar special pentru realizarea zvorrii. b) Tije centromedulare rigide, cu orificii de zvorre (blocare) proximale i distale. Aceste tije pot proveni att din trusele moderne de osteosintez centromedular de tip AO, Russell-Taylor etc, ct i din prelucrarea unor tije Kntscher clasice la care se practic orificii de zvorre de 5 mm diametru n apropierea ambelor capete. c) O parte din componentele unei linii artroscopice moderne:
49
Surs de lumin performant. Cablu optic realizat din fibre optice. Un dispozitiv optic special, provenind din modificarea unui bronhoscop. d) Un sistem de teci flexibile din cauciuc sau plastic, avnd rolul de a mbrca telescopul i de a-l centra pe mijlocul tijei.

CARACTERISTICILE DISPOZITIVULUI OPTIC Instrumentul optic ideal utilizabil n cadrul acestei noi metode provine din modificarea unui bronhoscop, avnd urmtoarele caracteristici: 1. Lungime a telescopului de aproximativ 45-50 cm. Aceast lungime este necesar pentru sigurana penetrrii pn n captul tijelor femurale, care pot avea lungimi de peste 40 cm. O lungime mai mare poate creea ns dificulti de sterilizare prin imersiunea n vase cu soluii speciale. 2. Diametru extern de 4-4, 5 mm. Acest diametru poate asigura o rigiditate optim a telescopului necesar penetrrii interiorului tijei implantate n canalul medular, tij care poate prezenta la acel nivel modificri n raport cu forma iniial. 3. Unghi al vederii laterale, respectiv de transmitere a luminii de 90 (comparativ cu unghiurile standard de 30i 70). 4. Absena sistemului de lentile pentru vizualizare specifice unui endoscop. Acest dispozitiv optic are numai rolul de transmisie a luminii la nivelul fantei optice, fiind prevzut ca urmare numai cu sistemul de transmitere prin fibre optice. 5. Instrumentul optic necesit o flexibilitate crescut la nivelul telescopului, care poate fi obinut parial prin absena sistemului de lentile. Aceast flexibilitate mare este necesar pentru a strbate curburile tijelor, cum este cazul tijei tibiale. De asemenea el trebuie s aib o anumit rigiditate i rezisten pentru a putea fi mpins cu un anumit grad de for n interiorul tijei implantate. Pentru aceasta este absolut necesar alezajul canalului medular n momentul osteosintezei. 6. Poziionarea dispozitivului de conectare cu cablul optic de la baza bronhoscopului care se afl la instrumentul clasic de partea opus fantei optice (de unde iese fasciculul luminos) va trebui s fie la noul instrument optic de aceeai parte cu fanta optic. Aceast nou poziie faciliteaz utilizarea sa n cadrul zvorrii tijelor femurale. 7. Gradaii centrimetrice ale telescopului pe partea fantei optice. SISTEMUL DE TECI FLEXIBILE Este format din mai multe teci flexibile de plastic sau cauciuc care mbrac telescopul, asemntoare cu tubul medular utilizat pentru schimbarea conductoarelor n timpul osteosintezei centromedulare. Ele au rolul de a centra dispozitivul optic n interiorul tijelor, cu excepia celor cu diametre mici, astfel nct fanta optic s fie n dreptul orificiului de zvorre. Dac vrful dispozitivului mpreun cu fanta optic nu este situat pe axul central al tijei i este excentric, atunci
lumina transmis prin orificiul de zvorre i n continuare prin os este de o mai slab intensitate i, mai ales, determin o proiecie fals a orificiului de zvorre extern la nivelul suprafeei osului. Aceste teci flexibile trebuie s aib o lungime cu circa 1-2 cm mai mic dect telescopul dispozitivului optic pentru a nu jena transmiterea fluxului luminos prin fanta optic i, de asemenea s aib un diametru intern cu circa 1-2 mm mai mare dect diametrul telescopului pentru a permite o ptrundere uoar a acestuia n interiorul lor. Diametrul lor extern trebuie s fie de o valoare crescnd (de exemplu 10, 12, 14 mm) permind o bun adaptare la diferite diametre ale tijei. TEHNICA CHIRURGICAL Tehnica de realizare a zvorrii tijelor centromedulare, conform acestei invenii este descris mai jos. Se consider introdus tija centromedular dup principiile clasice, pe focar nchis sau, n cazuri particulare pe focar deschis. n toate cazurile este necesar alezarea canalului medular pentru a evita deteriorarea telescopului n momentul introducerii acestuia n canal, la contactul cu esutul medular. Se apreciaz pe amplificatorul de imagine poziia aproximativ a orificiilor de la nivelul tijei i se practic succesiv cte o incizie minim la nivelul prilor moi, n vederea evidenierii osului la nivelul relativ al orificiilor de zvorre. Se deprteaz marginile plgii utiliznd la nevoie deprttoare Langenbeck. Pentru zvorrea proximal, cel puin la nivelul primului orificiu, acest lucru poate s nu fie necesar, realizndu-se doar o mic prelungire a inciziei n distal. n cadrul acestei metode se ncepe zvorrea ntotdeauna distal.
Se cupleaz dispozitivul la cablul optic, iar acesta la sursa de lumin care se activeaz, utilizndu-se o putere de 80-90% din cea maxim. Se stinge lumina din sal i se nchid jaluzelele, realizndu-se ambiana din cursul unei artroscopii. Se introduce telescopul dispozitivului optic n interiorul tijei metalice implantate, prin orificiul su proximal. Manevra este facilitat de lumina emis prin captul telescopului care ajut la identificarea captului proximal al tijei, n plag.
50
Deoarece se folosesc tije metalice groase, n urma alezrii i atunci cnd curburile tijei nu sunt exagerate telescopul va strbate lejer tija centromedular pe toat lungimea ei. n cazul unei tije cu diametru mai mare de 11 mm se poate utiliza o teac flexibil, aplicat peste telescop (mai ales n cazul tijelor tibiale), pentru a centra telescopul i respectiv fanta optic pe mijlocul tijei.
Orientarea telescopului se va face cu fanta optic spre orificiul de zvorre vizat (proximal sau distal, extern sau superior). Orientarea fantei este facilitat de poziia asemntoare a dispozitivului de cuplare cu cablul optic. Gradaiile centimetrice ajut la aprecierea introducerii telescopului pn la nivelul orificiilor de zvorre (a cror distan fa de baza tijei se poate determina preoperator). Aceast manevr poate scurta timpul de identificare a orificiilor de zvorre. Se practic apoi o uoar micare de mpingere i retragere consecutiv a telescopului, pn la evidenierea fasciculului luminos care traverseaz orificiul de zvorre al tijei i corticala osoas sub forma unei arii luminoase. Se practic aceast manevr mpingnd baza telescopului cu dispozitivul de cuplare spre interior sau n jos, pentru ca fanta optic s fie mpins, prin elasticitatea telescopului spre extern, respectiv n sus, ctre orificiu, asigurndu-se astfel o intensitate mai mare a luminii. Se fixeaz dup aceea telescopul n poziia de intensitate maxim a zonei luminoase i se rotete uor ntr-o parte i n alta pn se obine iari intensitatea maxim a luminii. Aceasta dovedete c fasciculul luminos este perpendicular pe peretele tijei i, respectiv, pe corticala osoas. Se marcheaz centrul zonei luminate de pe cortical cu o epu sau vrful unei broe, dup care se retrage uor, cu 1-2cm telescopul, pstrnd aceeai orientare. n continuare se foreaz cu burghiul un orificiu n corticala osoas marcat, perpendicular. Se retrage burghiul i se observ ambele orificii de zvorre de la nivelul respectiv iluminate de ctre dispozitivul optic prezent n interiorul tijei. Dac orificiul din corticala osoas nu se suprapune exact peste orificiile tijei se foreaz din nou, uor, n os pn la suprapunerea exact a acestora, sub control vizual. Ulterior se ptrunde cu burghiul prin ambele orificii de zvorre, traversnd tija, precum i corticala opus. n continuare se tarodeaz dup care se introduce urubul de zvorre. n cazul cnd se folosesc uruburi autotarodante acestea se in-
troduc direct dup forare. Introducerea uruburilor se face sub control vizual, direct, datorit iluminrii orificiilor tijei, meninnd deprtate marginile plgii, fr utilizarea unor alte instrumente. n mod asemntor se procedeaz att pentru zvorrea proximal ct i pentru cea distal. ntotdeauna se ncepe cu blocarea distal deoarece n caz contrar, dup aplicarea uruburilor proximale nu se mai poate ptrunde cu telescopul n canal. n funcie de preferinele chirurgului realizarea zvorrii proximale se poate face i clasic, prin utilizarea dispozitivelor de ghidaj ataate de mnerul de implantare al tijei.
n concluzie, pentru o aplicare n condiii optime a metodei trebuie respectate urmtoarele cerine: intensitatea luminii trebuie s fie ct mai mare captul distal al telescopului trebuie s fie localizat n axul tijei, n dreptul orificiului de zvorre unghiul de deviere a luminii s fie de 90o. AVANTAJELE METODEI Avantajele noii metode decurg din 3 caracteristici principale pe care le prezint n raport cu procedeele clasice de zvorre: realizarea zvorrii distale fr utilizarea razelor X realizarea n aceeai manier a zvorrii proximale utilizarea controlului vizual direct pentru inserarea uruburilor de blocare, evitnd numeroasele apariii de ci false, prezente la celelalte metode actuale. Ca urmare, utilizarea acestui nou procedeu poate aduce urmtoarele avantaje: A. Evitarea expunerii ndelungate la raze X a echipei operatorii pe parcursul zvorrii tijei. B. Timp de execuie redus i utilizarea aceluiai procedeu att pentru blocarea distal ct i pentru cea proximal. C. Implic costuri mai reduse prin simplificarea materialelor necesare pentru zvorre, singurul instrument specific fiind dispozitivul optic special i, eventual tuburile flexibile, deoarece att cablul optic ct i sursa de lumin pot fi cele utilizate obinuit n cadrul unei linii artroscopice moderne. DEZAVANTAJE Sterilizarea dispozitivului optic se face prin imersie n soluii speciale, gen Sidex, PeraSafe etc. ceea ce duce n timp la o degradare a calitii transmisiei luminii, ca i n cazul endoscoapelor obinuite. Flexia accentuat a telescopului poate duce dup o utilizare mai ndelungat la degradarea sa i alterarea transmisiei luminii.
CONCLUZIE Spre deosebire de toate celelalte metode de zvorre utilizate n prezent, la care reperarea orificiilor de blocare a tijei centromedulare se realizeaz din exterior (fie c este vorba de amplificatorul de imagine, dispozitive externe de intire sau chiar utilizarea unui cmp magnetic) prin
aceast nou metod evidenierea orificiilor se face n premier din interior, cu ajutorul unui fascicul luminos transmis din interiorul tijei i vizibil la exterior prin transiluminaie osoas.
51
EVALUAREA IMAGISTICA A RSPUNSULUI LA TERAPIA PACIENTULUI ONCOLOGIC (RECIST) WHO RECIST CRITERIA FOR EVALUATION OF THE THERAPEUTIC RESPONSE IN ONCOLOGIC PATIENT
A SANTA*, V POPITA** Spit Clinic Judetean Sibiu Institulul Oncologic I Chiricuta Cluj Napoca Autor principal: Santa Adrian, Alecu Russo nr 43 SIBIU, E-mail: santaadrian@xnet.ro, tel 0722 231 962
REZUMAT Lucrarea prezinta criteriile RECIST ale OMS pentru evaluarea raspunsului la tratament al pacientului oncologic, punctind diferitele aspecte ale modului in care se efectueaza corect aceasta evaluare. ABSTRACT The paper presents the WHO RECIST criteria for the evaluation of the therapeutic response in oncologic patient, with an emphasis on the corect definitions and factors that lead to correct evaluation. Pentru a putea avea o imagine i un limbaj comun referitor la evaluarea raspunsului terapeutic al pacientului oncologic, s-au incercat un numar mare de criterii care sa defineasca precis acest raspuns. Stabilite initial de Miller i agreate de OMS, criteriile grupate sub genericul RECIST sint astazi unanim acceptate. RECIST reprezinta prescurtarea pentru Response Evaluation Criteria In Solid Tumours. Masuratorile trebuie sa indeplineasca criterii precise, grupate astfel: Remisiune complet (RC) dispariia complet a tuturor leziunilor detectate clinic sau imagistic, pentru o perioad de cel puin 4 sptmni, precum i normalizarea valorilor iniial crescute ale markerilor tumorali Remisiune parial (RP) reducerea cu cel puin 50% a dimensiunilor tumorale, msurate bidimensional, pentru o perioad de cel puin 4 sptmni. Nici una din leziunile iniiale nu a progresat i nici nu au aprut altele noi. Boal stabilizat (BS) reducerea cu mai puin de 50% a dimensiunii sau creterea cu mai puin de 25% a leziunilor iniiale i inexistena unor leziuni noi. Progresie tumoral (PT) creterea cu 25% sau mai mult a oricrei leziuni iniiale sau apariia de noi leziuni Metoda cel mai adesea folosita in apreciere este Computer Tomografia. Exista diferente atit in tehnica evaluarii CT cu tomografe conventionale versus spiral sau multislice, cit i in dimensiunile luate ca i criterii, acestea fiind expuse in continuare. Stabilirea incadrarii precise in criteriile RECIST se poate face doar daca o serie de definitii privind evaluarea sint bine cuantificate. Acestea sunt:
1. Leziune masurabila. Reprezinta orice leziune cu dimensiuni care pot fi precis evaluate (masa tumorala, adenopatie), dimensiunile considerate masurabile fiind de peste 20 mm in CT clasic i peste 10 mm in CT spiral sau multislice. Modul de masurare a unei asemenea leziuni trebuie sa respecte urmatoarele cerinte: a. Masurarea se face in diametrul cel mai mare, indiferent de orientarea sa spatiala b. Se masoara diametrul cel mai lung care trece permanent prin masa tumorala 2. Leziune nemasurabila. In aceasta categorie intra leziunile care nu pot fi cuantificate dimensional, ca pleurezie, ascita, metastaze infiltrative osoase, limfangita, edem etc. Evaluarea pacientului incepe intotdeauna cu o examinare considerata baza de pornire (BASELINE). Examinarea trebuie sa aleaga un numar de leziuni considerabile ca leziuni tinta (TARGET), de asemenea notindu-se i toate leziunile patologice nemasurabile (NON-TARGET). Se aleg maximum 5 leziuni masurabile per organ i maximum 10 leziuni in totalitate, reprezentative pentru toate organele afectate i care se masoara conform criteriilor, fiind evaluate in evolutie de catre acelasi evaluator, pe aceeasi aparatura i in aceleasi conditii tehnice. Imagistic, pacientul se reevalueaza la interval de timp de 6-8 saptamini dupa ciclu i la final. Se considera evolutia sa astfel: A. Leziuni masurabile: a. REMISIUNE COMPLETA (RC) disparitia tuturor leziunilor b. REMISIUNE PARTIALA (RP) reducerea cu 30% a sumei diametrelor maxime masurate anterior c. BOALA STABILIZATA (BS) nu indeplineste criteriile pentru RC sau RP d. PROGRESIE TUMORALA (PT) crestere cu 20% a sumei diametrelor celor mai mici leziuni sau aparitia de noi leziuni B. Leziuni nemasurabile a. REMISIUNE COMPLETA (RC) disparitia tuturor leziunilor (si normalizarea markerilor tumorali) b. REMISIUNE PARTIALA / BOALA STABILIZATA (RP/BS) nu indeplineste criteriile pentru RP,
52
cu o leziune persistenta sau cel putin un marker peste normal c. PROGRESIE TUMORALA (PT) aparitia de noi leziuni sau progresie indubitabila a celor existente Raspuns TARGET RC RC RP BS PT Orice Orice Raspuns NON-Target RC Fara RC/Fara PT Fara PT Fara PT Orice PT Orice
Aprecierea starii evolutive globale se face prin corelarea tuturor masuratorilor de mai sus, sub forma unui tabel de felul celui urmator: Toate leziunile (RASPUNS GLOBAL) RC RP RP BS PT PT PT Rolul evaluarii recist al pacientului vizeaza in principal: Stadializare Monitorizare tratament i decizie terapeutic Evaluarea tratamentului: Rata de Rspuns Supravieuire Calitatea vieii Controlul simptomelor Este de subliniat de asemenea faptul ca, pentru o cuantificare cit mai precisa a raspunsului la terapie, este esentiala o evaluare comuna imagist-oncolog. Din partea imagistului, sint necesare urmatoarele modalitati de lucru: metoda imagistica aleasa pentru studiu trebuie s fie disponibil pe tot parcursul urmririi bolnavului evalurile iniiale trebuie efectuate ct mai aproape de debutul tratamentului (n nici un caz mai mult de 4 sptmni) explorrile de urmrire trebuie efectuate n aceleai condiii tehnice ca i explorarea iniial, cu acelasi aparat, aceleasi constante i de preferinta de catre aceeasi echipa de examinatori.
Leziuni noi Nu Nu Nu Nu Da sau NU Da sau Nu Da
Rezultatul global se apreciaza ca cel mai bun raspuns global dimensional de la inceputul tratamentului, cu mentiunea ca leziunile restante neincadrabile la finalul tratamentului trebuie biopsiate. Este de remarcat ca exista o serie de reguli ce trebuiesc respectate pentru ca raspunsul global sa fie acceptabil ca i corect. Astfel, atunci cind apreciem progresia la un pacient cu multiple leziuni, trebuie ca suma dimensiunilor masurate dupa criteriile RECIST s fie n cretere mai mare de 20%. Creterea doar a unei leziuni fr ca suma s respecte definiia nu nseamn PT. Atunci cind o leziune mai mare involueaza i se transforma in doua leziuni, aprecierea corecta se face prin masurarea separata a fiecarei leziuni, facindu-se suma dimensionala, care se raporteaza ca atare, cu explicarea evolutiei leziunii. De asemenea, atunci cind doua leziuni conflueaza, semasoara diametrul maxim i se raporteaza ca i suma leziunilor confluente. Este de remarcat faptul ca: Rspunsul tumoral nu este corelat ntotdeauna cu prognosticul pacientului Rspunsul nu se traduce ntotdeauna n avantaj de supravieuire
53
IRADIEREA MEDICALA MEDICAL IRRADIATION

Dr. Udrea Daniel
REZUMAT Iradierea organismului uman poate produce efecte biologice majore. Iradierea medicala inutila rezulta din indicatii gresite de diagnostic i tratament, folosirea unor aparate i tehnici depasite moral, lipsa mijloacelor adecvate de radioprotectie. Intrucat in prezent asistam la o tentinta de a abuza de examene radiologice, singura atitudine moderna fata de acest tip de investigatie i de relatie a ei cu clinica ramane capacitatea de selectie i ierarhizare a metodelor i a cazurilor in care trebuie sa intervina in procesul de diagnostic i mai ales aprecierea valorii informatiilor furnizate. Cuvinte cheie: radiologie, radioprotectie ABSTRACT The irradiation of the human body may trigger major biological effects. Useless medical irradiation is caused by incorrect diagnosis and treatments, by the use of out of date instruments and techniques and by the lack of proper radioprotection means. We witness nowadays an increasing tendency of relying too heavily on radiological examinations; therefore the only modern attitude towards this kind of investigation and towards its relation with the hospitals remains the ability to select and to draw a hierarchy of the methods and cases where such an examination is needed and most important to appreciate the value of the information given. Keywords: radiology, radioprotection Cu studiul mecanismelor de actiune i efectele radiatiilor ionizante asupra organismului viu se ocupa radiobiologia. Efectele biologice ale iradierii se bazeaza pe ionizarea i excitarea materiei vii. Radiatia ionizanta poate produce efecte biologice majore: a. efect letal; b. efect mutagen; c. efect teratogen; d. efect cancerigen. Efectul letal al radiatiilor ionizante se bazeaza pe leziunile ce se pot produce in unele structuri ale organismului viu. Efectul biologic este disproportionat de mare fata de energia absolvita. In tesutul viu energia radianta nu este cedata in mod omogen i are efecte drastice. In legatura cu efectul letal al iradierii se discuta mult, i de scurtarea vietii in urma actiunii radiatilor ionizante (in special prin iradierea cronica). Unii autori dau ca o scurtare medie a vietii pentru populatie de 120zile/Sv (1, 2zile/rem). Iradierea organismului uman poate produce efecte somatice i genetice. Este cunoscut ca radiatiile pot produce diferite forme de cancer: iradierea pielii poate duce la cancer de piele, iradierea maduvei duce la leucemii; iradierea gonadelor poate determina modificari genetice la descendenti.
Efectele iradierii sunt efecte stocastice (procese care se petrec in timp indelungat i al caror validare depinde de sansa). Multe efecte biologice, printre ele numarandu-se i efectul radiobiologic, trebuie considerate efecte stocastice. Iradierea organismului uman este naturala i artificiala Iradierea naturala este extraterestra (razele cosmice) i terestra, produsa de mediul inconjurator i de radionuclizii incorporate in organism care conduc la iradiere interna. Valorile dozelor primite la iradierea naturala sunt: iradierea extraterestra (cosmica): 0, 3mGy/an (30mrad/an) iradierea terestra: a. mediul inconjurator: 0,5 mGy/an (50mrad/an) b. contaminarea interna: 0,2mGy/an (20mrad/an) Deci iradierea naturala este de aproximativ 1mGy/an (100mrad/an) avand variatii mari in functie de asezarea geografica, compozitia rocilor, materialul de constructie al locuintei, etc. Iradierea artificiala a aparut in secolul XX fiind un produs al civilizatiei umane. Fondul radioactiv artificial este dat de exploziile nucleare, reactorii atomici, surse minore de radiatii ionizante i iradierea medicala. Utilizarea medicala a radiatiilor ionizante constituie sursa principala de iradiere a populatiei in intreaga lume. Metodele de diagnostic care folosesc radiatii ionizante (ex. radioscopice i radiografice, ex. C. T.), procedeele de tratament i cercetare care folosesc raze X i radioizotopi, cresc in proportie mare de la an la an. Iradierea medicala este utila i inutila. Iradierea utila cuprinde procedeele de diagnostic i terapie aplicate in interesul bolnavului, fiind preocupati in permanenta de a limita cat mai mult posibil gradul de iradiere. Iradierea inutila rezulta din indicatii gresite de diagnostic i tratament, folosirea unor aparate i tehnici depasite moral, lipsa utilizarii mijloacelor adecvate de radioprotectie. Urmarind examinarile radiologice cu rezultate pozitive i negative din Laboratorul clinic de radiologie urgente medico-chirurgicale al Spitalului Clinic Judetean Sibiu, am constatat ca la radiografii valoarea rezultatelor negative oscileaza intre 40-60%, la radioscopii situatia fiind i mai trista, rezultatele negative osciland intre 50-70%, ceea ce inseamna ca multe examinari radiologice se fac fara discernamant.
54
Cea mai importanta cauza a abuzului de examinari radiologice o constituie faptul ca unii medici trimit direct pacientul la explorari radiologice fara un examen clinic prealabil sau dupa un examen clinic superficial. Fara o examinare completa i corecta se poate trece pe langa diagnostic i trimiterea pacientului la radiologie produce numai o iradiere medicala inutila. Trebuie sa admitem ca un rezultat negativ nu inseamna intotdeauna o iradiere inutila, el putand avea valoare prin excluderea unor afectiuni. Dar totodata trebuie sa admitem i ca este mult mai comod pentru unii medici sa scrie bilete de trimitere catre radiologie, nemai purtand pe umeri doar responsabilitatea unei examinari clinice, pentru ca este bine acoperit de exam. radiologic i eventual de exam. de laborator. Se trimit des la radiologie pacienti cu boli ce nu au corespondent radiologic sau uneori se fac indicatii de incidente radiologice de catre medicii de medicina generala. Uneori daca ar trebui sa se respecte indicatia s-ar putea sa nu se precizeze diagnosticul i bolnavul se alege doar cu o iradiere inutila. Numai medicul radiolog poate aprecia cel mai bine incidenta care trebuie efectuata. Numarul mare de rezultate radiologice negative in regim de policlinica se explica i printr-un numar mare de examinari care se incadreaza in examene obligatorii ca inscrierea la scoli, facultate, gradinite, angajari, trimiteri la cure balneare, examene periodice, etc. In scaderea iradierii inutile o mare importanta o are tehnica radiological folosita. Doza absorbita de pacient este direct proportionala cu dimensiunea portii de intrare iar in acest scop diafragmarea corecta a fasciculului de radiatii ci limitatea exacta a conului de raze la dimensiunea filmului sau utilizarea unui camp cat mai mic la radioscopie sunt metode de reducere a iradierii inutile dar nu intotdeauna realizabile avand in vedere vechimea aparaturii radiologice folosite. In scaderea iradierii inutile are mare importanta armonizarea filmelor cu foliile intaritoare corespunzatoare BIBLIOGRAFIE 1. Lett J. A., Adler H. Advances in Radiation Biology Acad. Pres. New York 1998 2. Josef Lissner Radiologische Woche Munchen 1990 3. E. Scherer Strahlen-Therapie 1996
din casetele radilogice, lucru de asemenea nu intotdeauna realizabil din motive neimputabile personalului din laboratoarele de radiologie. Se cunoaste ca radioscopia produce o iradiere mai mare, de aceea se recomanda sa se inlocuiasca, pe cat posibil, radioscopia cu radiografia. O greseala medicala care conduce de cele mai multe ori la iradiere medicala inutila este trimiterea pacientului la examinare radiologica la cererea nemotivata a acestuia. Multe sunt cazurile in care pacientul ajunge la radiologie, fara a se supune unui examen clinic complet, numai pentru faptul ca el doreste o anume examinare radiologica. Asemenea practice medicale nu au nici o justificare. Folosirea unor constante electrice corecte (kV i mAs) reduce mult iradierea inutila. Folosirea unui kilovoltaj ridicat in detrimentul miliamperajului reduce iradierea pacientului. Folosirea materialelor de radioprotectie, sorturi, placi de cauciuc plumbat asezate pe piele, reduc mult iradierea prin protejarea acelor regiuni. Se va evita examinarea radiologica in primele luni de sarcina. Actualmente singura atitudine moderna fata de investigatiile paraclinice i de relatia lor cu clinica ramane capacitatea de selectie i ierarhizare a metodelor, uzanta de a stii cand trebuie sa intervina in procesul de diagnostic i mai ales aprecierea informatiilor furnizate. Problemele de radioprotectie a populatiei i personalului care lucreaza in mediul de radiatii ionizante sunt in prezent legiferate i controlate in Romania de catre CNCAN (Comisia Nationala pentru Controlul Activitatiilor Nucleare) Exista i o comisie internationala pentru protectie radiologica (ICRP) care a luat fiinta in anul 1928 cu ocazia celui de al II-lea Congres International de Radiologie de la Stockholm.
4. W. G. H. Schmidt 100 Jahre Roentgen 100 Raetsel Conscientia diagnostica 1995 5. Regimul de lucru cu surse de radiatii nucleare. Norme Republicane de Securitate Nucleara Bucuresti 2002
55
BOLILE APARATULUI RESPIRATOR I ASOCIERILE LOR CU CONDIIILE CAVITII BUCALE PULMONARY DISEASES AND THEIR ASSOCIATIONS WITH THE CONDITIONS OF THE ORAL CAVITY
A. Didilescu, C. Didilescu, C. Marica Facultatea de Stomatologie, U. M. F. Carol Davila Bucureti Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti
Aproximativ 6 miliarde de microbi reprezentnd mai mult de 500 de specii bacteriene se gsesc n cavitatea oral (Cohen i Slavkin 2000; Kolenbrander 2000). n timp ce majoritatea acestor organisme este comensal, un subgrup al acestora sunt patogeni oportuniti care pot cauza boli sistemice (Paster et al. 2001). S-a raportat c bacteriile orale sunt implicate n endocardite bacteriene (Berbari et al. 1997), pneumonii de aspiraie (Scannapieco 1999), osteomielita la copii (Dodman et al. 2000), greutate sczut a nou-nscutului prematur (Offenbacher et al. 1998), afeciuni coronare i infarct cerebral (Beck et al. 1996; Wu et al. 2000). Bolile parodontale sunt cauzate de ctre bacteriile din placa gingival (Socransky i Haffejee 1994). Sursele principale de evideniere a tipului infeciei n afeciunile parodontale sunt dup Zambon (1996): 1. Studii care coreleaz majoritatea formelor de gingivite i parodontite cu acumularea de plac dentar. 2. Studiile terapeutice care arat c eliminarea microorganismelor din plac poate fi corelat cu ameliorri clinice. 3. In vivo i in vitro, studiile au demonstrat virulena diferitelor bacterii din plac. Bolile parodontale pot fi asociate cu efecte sistemice. Aceste efecte sunt inconstante la majoritatea indivizilor. Oricum, la o gazd susceptibil, cu afectarea marcat a condiiei sistemice (diabet, infecii HIV, leucemie) sau cu predispoziii genetice, infeciile parodontale pot afecta statusul sistemic al pacienilor (Mealey 1999). n consecin, s-a reconsiderat interesul pentru ecologia microbian oral, imunitatea mucoasei i asocierea cu condiiile sistemice. Rennoirea interesului n parodontologie s-a petrecut n momentul n care s-au produs progrese importante n domeniile microbiologiei, biologiei moleculare i biologiei celulare ce au permis explorarea n profunzime a genomului microbian, infeciilor orale, proiectului genomului uman, imunitatea gazdei, i o varietate de boli i afeciuni sistemice (Cohen i Slavkin 2000). Bolile respiratorii sunt responsabile de un numr nsemnat de decese i suferin considerabil la oameni. Aceste boli au o prevalen larg. De exemplu, n anul 1990, infeciile respiratorii inferioare au fost a 3-a cauz de mortalitate n lume, (responsabile de 4, 3 milioane decese), iar bolile pulmonare obstructive cronice (BPOC)
au fost a 6-a cauz de mortalitate (2, 2 milioane decese) (Murray i Lopez 1997). Scannapieco et al. (1998) nu au gsit nici o relaie ntre bolile respiratorii acute i condiiile orale, dar au gsit o asociere ntre igiena oral deficitar i bolile respiratorii cronice. Mojon et al. (1997) au demonstrat c infeciile de tract respirator sunt asociate cu o acumulare mai mare de plac dentar, probleme de sntate oral i prezena dinilor. Hayes et al. (1998) au artat c pierderea osului alveolar este asociat cu un mai mare risc al BPOC. Scannapieco i Ho (2001) au artat c exist o asociere ntre BPOC i pierderea inseriei parodontale. Terpenning et al. (2001) subliniaz c patogenii parodontali, cariile i germenii microbieni cariogeni reprezint factori semnificativi de risc pentru pneumonia de aspiraie. BOLILE PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE (BPOC) BPOC este starea morbid caracterizat printr-o obstrucie cronic a fluxului aerian datorat bronitei cronice i/sau emfizemului (Honig i Ingram 1998). O alt definiie este dat de Pauwels et al. (2001): BPOC este o maladie caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile respiratorii care nu este complet reversibil. Limitarea fluxului de aer este progresiv i este nsoit de un rspuns inflamator anormal al plmnului fa de particule strine sau gaze. Reducerea progresiv a VEMS, dispneea progresiv de efort i reversibilitatea sub 15% (inclusiv dup inhalarea de bronhodilatatoare pentru testarea reversibilitii obstruciei) fac parte n prezent din cadrul larg al definiiei bolii. BPOC afecteaz un segment important al populaiei. n Anglia i ara Galilor, BPOC este responsabil de 25000 decese pe an, fiind o problem important de sntate public i reprezentnd o cauz frecvent de absenteism n munc (Halpin 2001). n Marea Britanie, BPOC este diagnosticat n aproximativ 4% la brbai i 2% la femeile de peste 45 ani (Barnes 2000). n Frana, BPOC este responsabil de aproximativ 20000 decese pe an (Maitre et al. 1997). Nivelele de mortalitate sunt diferite de la o ar la alta, cu variaii de la 10 la 500 decese la 100000 locuitori (Higgins i Thom 1989). Bronita cronic este rezultatul iritaiei cilor aeriene bronice, ce are drept consecin o cretere a proporiei celulelor secretoare de mucus de la nivelul epiteliului
56
respirator. Aceste celule secret excesiv mucus traheobronic, suficient s determine tuse cu expectoraie minim 3 luni pe an, de-a lungul a 2 ani consecutivi (American Thoracic Society 1995; Honig i Ingram 1998). Emfizemul e definit ca o lrgire permanent, anormal a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale, nsoit de distrucia pereilor lor i fr o fibroz evident (American Thoracic Society 1995). Bronita cronic este destul de prevalent, 20-30% din totalul adulilor dup 45 de ani raportnd istorie de astm sau bronit cronic (Renwick i Connolly 1996). Bronita cronic este mai prevalent la brbai dect la femei, aproape 20% din totalul adulilor de sex masculin manifestnd simptome. Prevalena bolii la femei se ridic odat cu creterea consumului de tutun (fumatului) n rndul acestora. Incidena emfizemului e mai puin bine-cunoscut avnd n vedere c instrumentul principal de diagnostic noninvaziv (Scanning CT) nu poate fi aplicat studiilor populaionale. Este interesant c se gsesc rareori plmni fr emfizem, post-mortem. Totui, majoritatea vast a indivizilor, dei prezint eviden histologic de emfizem, nu au simptomele clinice ale acestei boli (Scannapieco 2000). Una din complicaiile majore ale BPOC este frecvena exacerbrilor sau episoade n care exist semne obiective c boala s-a agravat, cum ar fi: producie crescut de sput avnd modificri ale culorii i/sau consisten, tuse, dispnee, constricie toracic, oboseal. Bacteriile pot fi implicate n patogeneza exacerbrilor, n 2 moduri. Pot fi o cauz primar a exacerbrii; alternativ, pot aciona ca invadatori secundari dup o infecie viral acut sau o infecie mycoplasmic. Germenii cel mai des asociai cu exacerbrile sunt H. influenzae, S. pneumoniae i M. catarrhalis. PNEUMONIA Pneumonia este un proces inflamator al parenchimului pulmonar distal care survine ca rezultat al invaziei acestor structuri anatomice de un agent infecios reprezentat de bacterii, virusuri, fungi sau mycoplasma i este larg apreciat ca fiind fie dobndit n comunitate, fie n spital (nosocomial). Pasajele respiratorii superioare sunt frecvent colonizate cu organisme care provin din regiunile oral, nazal i faringian. Tractul respirator inferior n care se produc schimbrile gazoase este n general meninut liber de microorganisme prin aciunea combinat a factorilor de aprare imunitari ai gazdei i clearence-ul mecanic prin reflexul de tuse, transportul ciliar al contaminanilor aspirai i deplasarea secreiilor din cile aeriene inferioare n trahee (Mealey 1999). Microorganismele pot coloniza cile aeriene inferioare prin 4 ci posibile: Aspirarea organismelor ce colonizeaz orofaringele Majoritatea patogenilor pulmonari i au originea n flora orofaringian. Aspirarea acestor patogeni este cel mai comun mecanism de producere a pneumoniei. La momente diferite, n timpul anului, indivizi sntoi transport tranzitor patogeni pulmonari comuni n rinofaringe; aceti patogeni fiind: S. pneumoniae , S. pyogenes , M. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis . Sursa
patogenilor pulmonari anaerobi cum sunt P. gingivalis, P. melaninogenica, F. nucleatum, specii de Actinomyces, spirochete i streptococi anaerobi, este regiunea subgingival i placa dentar care pot conine > 1011 CFU de microorganisme/gram. Frecvena colonizrii cu bacili aerobi Gram- negativi a mucoasei orofaringiene, care este rar la persoanele sntoase (< 2%), crete cu spitalizarea, debilitatea accentuat, afeciuni severe (cancer, infecie HIV), alcoolism, diabet, vrst naintat (Levison 1998). Inhalarea aerosolilor infectani Depozitarea particulelor inhalate n tractul respirator este determinat n primul rnd, de diametrul particulelor. Particulele avnd > 10 mm n diametru sunt depozitate, cele mai multe, la nivelul nasului i al cilor aeriene superioare. Particulele avnd < 5 mm n diametru i care conin unul sau posibil dou microorganisme, nu se aeaz datorit gravitaiei, ci mai degrab rmn suspendai n atmosfer pentru o perioad lung de timp, dac nu sunt indeprtai prin ventilaie sau prin filtrare la nivel pulmonar n cursul respiraiei de aer contaminat. Aceti aerosoli infectani sunt ndeajuns de mici ca s treac de aprarea gazdei la nivelul cilor respiratorii. Mai multe particule sunt depozitate n bronhiolele mici i alveole, pe msur ce mrimea particulelor scade sub 5 mm. O particul inhalat de mrime adecvat, poate fi suficient pentru a ajunge la nivel alveolar i s iniieze infecia (Levison 1998).
Diseminarea hematogen din regiuni extrapulmonare Infecia, de obicei cu S. aureus, disemineaz pe cale hematogen la nivel pulmonar, la pacienii care au fie endocardit localizat la cordul drept, fie la cel stng, i la pacienii cu infecii date de cateterele intravenoase. Infeciile cu Fusobacterium ale esuturilor retrofaringiene disemineaz, de asemenea, n plmni.
Inoculare direct i propagarea prin contiguitate Dou ci adiionale de transmitere a bacteriilor la plmni sunt inocularea direct ca rezultat al intubaiei traheale sau plgilor tiate ale toracelui i propagarea prin contiguitate de la un loc de infecie adiacent.
Pneumoniile comunitare Sunt cauzate de patogeni ce rezid normal n mucoasa orofaringelui, cum ar fi S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, C. albicans i specii anaerobe (Scannapieco 1999). Studiile au artat c 21-33% din cazurile de pneumonii comunitare sunt asociate cu organisme anaerobe (Mealey 1999). Pneumoniile nosocomiale Pneumonia nosocomial este definit ca rezultatul unei infecii a parenchimului pulmonar care debuteaz dincolo de 48-72 ore de spitalizare i este caracterizat prin semne clinice (febr, secreii traheobronice purulente etc.), radiologice (infiltrate pneumonice noi sau extinderea celor preexistente) i de laborator (leucocitoz etc.) sugestive. Au o rat crescut de morbiditate i mortalitate. Cele mai multe studii relev c n prezent 0, 5-1% din totalitatea pacienilor spitalizai dezvolt pneumonii nosocomiale (Bartlett 1997). n mod obinuit sunt cauzate
57
de aspirarea coninutului orofaringian. Bacilii Gram-negativi (enterici E. coli, K. pneumoniae, specii de Serratia, specii de Enterobacter) sunt cunoscui ca fiind o cauz major de infecii nosocomiale (Scannapieco 1999). Dup Bartlett (1997), n concordan cu multiple studii n domeniul microbiologiei pneumoniilor nosocomiale, bacilii Gram-negativi sunt rspunztori de 50-70% din pneumoniile nosocomiale. Aceste microorganisme se gsesc predominant n tractul gastro-intestinal, i sunt considerate de unii ca avnd doar prezen tranzitorie n regiunea oral sau orofaringian. Astfel, pneumoniile bacteriene nosocomiale sunt legate de pasajul acestor organisme de la nivelul stomacului n orofaringe prin reflux, urmat de aspiraia i infecia cilor respiratorii inferioare (Mealey 1999). n cazul pneumoniilor dobndite n spital, rata infeciei este crescut la pacienii ventilai mecanic (Craven et al. 1997). La acetia rata pneumoniilor nosocomiale ajunge la 18-60% (Bartlett 1997). Factorii de risc general acceptai care predispun la pneumonie nosocomial includ: prezena unor boli de baz cum ar fi bolile pulmonare cronice (BPOC risc de 4 ori mai mare datorit reducerii clearance-ului mucociliar), BIBLIOGRAFIE 1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S121. 2. Barnes PJ (2000). Managing chronic obstructive pulmonary disease. London: Science Press, p. 3. 3. Bartlett JG (1997). Pneumonia. n: Pine JW, editor. Management of respiratory tract infections. USA: Williams & Wilkins, p. 56-71. 4. Beck J, Garcia R, Heiss G, et al. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996; 67: 1123-1137. 5. Berbari EF, Cockerill FR, Steckelberg JM. Infective endocarditis due to unusual or fastidious microorganisms. Mayo Clin Proc 1997; 72: 532-542. 6. Cohen DW, Slavkin HC. Periodontal disease and systemic disease. n: Rose LF et al., editori. Periodontal medicine. Hamilton: B. C. Decker Inc., 2000; p. 1-10. 7. Craven DE, Steger KA, Barber TW (1991). Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. Am J Med 91: S44-S53. 8. Craven DE, Steger KA, Fleming CA (1997). Preventing nosocomial pneumonia: Current concepts and strategies. Sem Resp Crit Care M 18: 185-200. 9. Cunha BA (1986). Hospital-acquired pneumonias, clinical diagnosis and treatment. Hosp Phys 22: 12-17. 10. Dodman T, Robson J, Pincus D (2000). Kingella kingae infections in children. J Paediatr Child Health 2000; 36: 87-90. 11. Fagon JY, Chastre J (1996). Severe exacerbations of COPD patients: the role of pulmonary infections. Semin Respir Infect 11: 109-118. 12. Gibbons RJ, Etherden I (1986). Fibronectin-degrading enzymes in saliva and their relation to oral cleanliness. J Periodontal Res 21: 386-395.
insuficiena cardiac congestiv, diabet zaharat, vrsta > 70 ani; intubaie sau ventilaie mecanic, istoric de fumtor, tratament antibiotic anterior, imunosupresie, afectarea strii de contien, infecii ncruciate, hrnire pe cale enteral, reflux gastro-esofagian, perioad lung preoperatorie, i/ sau proceduri chirurgicale prelungite. Ali factori de risc acceptai la pacienii ventilai mecanic includ plasarea de monitoare de presiune intracranian, terapia ulcerului de stress, spitalizarea n timpul toamnei sau iernii i schimbarea circuitelor de ventilaie la fiecare 24 ore (Cunha 1986; Toews 1986; Craven et al. 1991; Sinclair i Evans 1994; Tablan et al. 1994). Mijlocul cel mai obinuit de dobndire a pneumoniei este prin aspirarea coninutului orofaringian. E posibil ca afeciunile orale, cum ar fi bolile parodontale, s predispun subiecii la pneumonii nosocomiale. De exemplu, pacienii spitalizai, n special cei din unitile de terapie intensiv, sunt mai puin ateni la igiena personal dect ali pacieni mai puin bolnavi. Diminuarea igienei orale poate favoriza condiiile care contribuie la apariia pneumoniei (Scannapieco 2000).
13. Halpin DMG (2001). Chronic obstructive pulmonary disease. n: Dilworth JP i Baldwin DR, (eds.). Respiratory medicine. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 2001; p. 131-155. 14. Hayes C, Sparrow D, Cohen M, et al. The association between alveolar bone loss and pulmonary function: the VA Dental Longitudinal Study. Ann Periodontol 1998; 3: 257-261. 15. Higgins MW, Thom T (1989). Incidence, prevalence and mortality: intra- and intercountry differences. n: Hensley MJ i Saunders NA, editori. Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker, p. 23-29. 16. Honig EG, Ingram RH (1998). Chronic bronchitis, emphysema, and airways obstruction. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. USA: The McGraw-Hill Companies, 1998; p. 1451-1460. 17. Kolenbrander PE (2000). Oral microbial communities: biofilms, interactions, and genetic systems. Ann Rev Microbiol 2000; 54: 413-437. 18. Levison ME (1998). Pneumonia, including necrotizing pulmonary infections (Lung abscess). n: Fauci AS et al., editori. Harrisons Principles of Internal Medicine. USA: The McGraw-Hill Companies Inc., p. 1437-1445. 19. Maitre B, Similowski J, Derenne JP. Bronchopneumopathies chroniques obstructives. n: Aubier M et al., editori. Pneumologie. Paris: Flammarion, 1997; p. 589-618. 20. Mealey BL. Influence of periodontal infections on systemic health. Periodontol 1999; 21: 197-209. 21. Mojon P, Budtz-Jrgensen E, et al. Oral health and history of respiratory tract infection in frail institutionalised elders. Gerodontology 1997; 14: 9-16. 22. Murphy TF, Sethi S (1992). Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 146: 1067-1083.
58
23. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1269-1276. 24. Offenbacher S, Jared HL, OReilly PG, et al. (1998). Potential pathogenic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications. Ann Periodontol 1998; 3: 233-250. 25. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol 2001; 183: 3770-3783. 26. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/ WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276. 27. Renwick DS, Connolly MJ (1996). Prevalence and treatment of chronic airways obstruction in adults over the age of 45. Thorax 51: 164-168. 28. Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol 1999; 70: 793-802. 29. Scannapieco FA. Relationships between periodontal and respiratory diseases. n: Rose LF et al., editori. Periodontal medicine. Hamilton: B. C. Decker Inc., 200; p. 83-97. 30. Scannapieco FA, Ho AW. Potential associations between chronic respiratory disease and periodontal disease: analysis of National Health and Nutrition Examination Survey III. J Periodontol 2001; 72: 50-56.
31. Scannapieco FA, Papandonatos GD, Dunford RG. Associations between oral conditions and respiratory disease in a national sample survey population. Ann Periodontol 1998; 3: 251-256. 32. Sinclair DG, Evans TW (1994). Nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Br J Hosp Med 1994; 51: 177-180. 33. Socransky SS, Haffajee AD. Evidence of bacterial etiology: a historical perspective. Periodontol 2000 1994; 5: 7-25. 34. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 588-627. 35. Terpenning MS, Taylor GW, Lopatin DE, et al. Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in an older veteran population. J Am Geriat Soc 2001; 49: 557-563. 36. Toews GB. Nosocomial pneumonia (1986). Am J Med Sci 291: 355-367. 37. Wu T, Trevisan M, Genco RJ, et al. Periodontal disease and risk of cerebrovascular disease: the first national health and nutrition examination survey and its follow-up study. Arch Intern Med 2000; 160: 2749-2755. 38. Zambon JJ. Periodontal diseases: microbial factors. Ann Periodontol 1996; 1: 879-925.
59
OSTEOPOROZ I TERAPIA PE IMPLANTE OSTHEOPOROSIS AND IMPLANTS THERAPY

ef Lucrri Dr. V. NICOLAE; ef Lucrri Dr. MARIANA SABU Facultatea de Medicin Victor Papilian, Universitatea Lucian Blaga Sibiu Dr. DANA-ELENA DUMITRA, medic stagiar, DSP, Medicin Dentar, Facultatea de Medicin Victor Papilian Universitatea Lucian Blaga
Abrevieri efectuate n text Densitate mineral osoas DMO REZUMAT Pentru a putea avea un prognostic bun pe o perioad ct mai lung de timp la pacienii cu osteoporoz la care se va recurge la terapie prin implante, trebuie efectuat o alegere foarte atent a materialelor pentru implante, trebuie verificat calitatea osului receptor i a esuturilor periodontale. Se cunosc de asemenea i ali factori care pot influena evoluia implantului la pacienii cu osteoporoz cum ar fi terapia sistemic. Cuvinte cheie: osteoporoz, terapie prin implante ABSTRACT In order to make a good pronostic for a long period of time in the case of implanted patients with ostheoporosis choose very attentifz the materials for implant to verify the quality of the bone receptor and the periodontal tissues. There are also other factors that can influence the evolution of an implant in ostheoporosis such as systemic therapy. Key words: osteophorosis, the implants therapy INTRODUCERE Sub numele de osteoporoz sunt reunite un ansamblu de afeciuni de diverse etiologii, care produc o reducere a masei osoase pe unitatea de volum. Diminuarea masei osoase nu se nsoete de o scdere semnificativ a raportului dintre faza mineral i cea organic, nici de anomalii ale matricei osoase organice sau minerale. Pe plan histologic, osteoporoza se caracterizeaz prin: diminuarea grosimii corticalei osoase; scderea numrului i mrimii trabeculelor osului spongios. Osteoporoza este cea mai frecvent boal metabolic a osului, ea reprezint o afeciune a societii moderne, tributar unui anumit stil de via (diet, micare fizic), dar i prelungirii duratei vieii. Riscul maxim de boal este apreciat ca fiind la femeile albe, asiatice, minione, slabe. Factorii de risc sunt reprezentai de: deficit estrogenic pre i post-menopauz; boli endocrine; fumat; alcool;

afeciuni ginecologice; afecinuni digestive; afeciuni respiratorii.
Pentru evaluarea gradului de gravitate a leziunilor osteoporotice se folosete msurarea densitii minerale osoase (DMO), precum i date anamnestice clinice i paraclinice care probeaz sediul localizrii durerilor osoase, prezena i localizarea fracturilor, a scderii n nlime sau modificrii conformaionale aprute n evoluia bolii. Primele modificri evidente apar dup civa ani de la debutul procesului i sunt constituite din: demineralizare difuz, uneori insular; scderea numrului de travee osoase, uneori cu o densificare suplimentar a celor restante, dictat de solicitri mecanice; neregulariti ale suprafeei endostale; subierea corticalei oaselor lungi. Examenul radiologic este ns destul de relativ mai ales n fazele iniiale, deoarece n executarea lui intervin o serie de factori cum ar fi: variabile de tehnic; durata expunerii; diferenele inevitabile ale compoziiei soluiilor revelatoare utilizate la developare. De aceea radiografia osoas nu permite comparaii la intervale mici de timp i nici aprecierea eficacitii unei terapii, la ora actual folosindu-se tehnici moderne, ce constau n metode imagistice complexe, cum ar fi: Absorbiometria bifotonic DPA; Absorbiometria dual cu raze X DEXA; Tomografia computerizat cantitativ QCT; Densiometria cu ultrasunete; Markeri biochimici i turnover-ului osos.
Importana diagnosticrii osteoporozei Osteoporoza comun este clasic mprit n: Osteoporoza de tip I (de menopauz) care afecteaz femeile aflate pn la 15-20 de ani dup menopauz iar pierderea de os este trabecular; Osteoporoza de tip II (de vrst) predomin la ambele sexe dup 70 de ani iar piederea de os este trabecular i cortical.
60
Trebuie difereniat de celelalte osteopatii rarefiante (osteoporoza secundar): osteoporoza endocrin, osteomalacia, osteodistrofia renal, osteopenia din boli maligne. Diagnosticul se pune pe seama prezenei simptomelor clinice (dureri osoase locale sau generalizate), a fracturilor netraumatice (radiografia simpl, metode imagistice complexe). Osteoporoza implic decuplarea osteoformrii de resorbia interioar, adic o scdere a masei de os datorat unui dezechilibru ntre cantitatea de mineral i matrice nlocuit prin ncorporare n cavitatea de resorbie, astfel nct masa scheletului scade progresiv. Osteoporoza atrage dup sine creterea riscului de apariie a fracturilor produse spontan sau dup traumatisme minore. Diagnosticul clinic al osteoporozei este tardiv, el fiind afirmat numai dup apariia fracturilor vertebrale, de col femural sau de radius distal. Radiografia clasic identific osteoporoza numai atunci cnd masa osoas scade cu peste 30%. Diagnosticul precoce al osteoporozei implic necesitatea unor mijloace moderne de investigaie (diverse tipuri de densimetre osoase), osteoporoza devenind, n consecin, o problem socio-economic generatoare a unei nalte rate de mortalitate.
Prognostic favorabil al osteoacceptrii are loc atunci cnd la interfaa os-implant gsim: un strat de proteoglicani de o grosime foarte mic, ntre 20-30 A; os organizat n contact strns cu stratul de proteoglicani fr prezena esutului fibros sau a osului dezorganizat. (Fig. 1) Prognostic nefavorabil al oasteoacceptrii apare atunci cnd la interfaa os-implant gsim: un strat gros de proteoglicani cu esut conjunctiv fibros; un strat de os dezorganizat. Patul osos receptor al implantului trebuie supus investigaiilor radiologice. Corticala i poriunile trabeculare ale oaselor maxilare devin diferite cu vrsta. Creterea porozitii corticalei odat cu vrsta i reducerea grosimii ei se produce n special la nivelul procesului alveolar. Klemetti (1993) a efectuat un studiu n urma cruia a fost detectat mai ales poriunea bazal, cu dispariia aproape n totalitate a procesului alveolar, ceea ce sugereaz c modificrile determinate de extracia dinilor sau ali factori locali nu sunt cele mai importante n resorbie, cauza cea mai important a acestei pierderi osoase fiind timpul plus factorii funcionali i sistemici, inclusiv osteoporoza. Von Wowern (1979) a descris o grosime mai mare a cortexului mandibular pe faa lingual dect pe cea bucal, indicnd faptul c grosimea cortexului lingual nu este corelat cu sexul sau vrsta, ca n cazul cortexului bucal. Diferena poate fi datorat hiperfunciei musculaturii milohioidiene. Analiznd efectul funciei musculare i a solicitrilor funcionale pe densitatea mineral osoas din diferite regiuni ale mandibulei, Klemetti (1994) a studiat prin tomografie computerizat (CT) cantitativ, densitatea osului cortical din patru regiuni i din spongioasa situat distal de foramenul mental al mandibulei, pe un lot de 77 femei aflate la post-menopauz, ntre 48-56 ani. Analiza densitii osoase cortical de pe feele vestibulare i linguale distal de foramenul mental, este mai mare la femeile edentate timp de 12-23 ani comparativ cu lotul dentat. Studiul indic faptul c activitatea muscular din diferite faze ale edentaiei regleaz densitatea osului n regiunile de inserie ale musculaturii. Resorbia crestei alveolare postextracionale este afectat de mai muli factori: diferenele dintre volumul osos originar; funcia muscular; dieta;
Integrarea tisular a implantului n osteoporoz Integrarea implantului impune obligatoriu realizarea i meninerea n egal msur a celor dou tipuri de integrare: Osoas; Amndou prezentnd Epitelio-conjunctiv. o importan deosebit.
Reconstruciile protetice realizate apoi pe aceste tipuri de implante trebuie s urmreasc de asemenea meninerea i consolidarea celor dou tipuri de integrare a implantelor astfel: Integrarea osoas prin realizarea unei lucrri protetice ct mai funcionale i fiziologic, urmrind ca forele transmise de la nivelul implantului la structura osoas s genereze periimplantar resorbia i apoi apoziia continu de os n limitele fiziologicului. Integrarea epitelio-conjunctiv prin menajarea inelului periimplantar i a anului gingival periimplantar, urmrind adaptarea corect a reconstruciilor protetice, cu crearea posibilitilor curative i autocurire local corect. Precizm, de asemenea, ca fiind foarte important faptul c majoritatea implantelor osoase sunt osteoacceptate i nu osteointegrate deoarece: Un implant osteointegrat impune dup un timp asimilarea de ctre os a acestuia ca i un transplant de os, astfel disprnd delimitarea dintre os i implant, la nivelul interfeei dintre cele dou structuri. La majoritatea implantelor aceast delimitare la nivelul interfeei os-implant e bine evideniat att radiologic ct i histologic, demonstrndu-se astfel faptul c implantele sunt osteoacceptate. Calitatea osteoacceptrii depinde de doi factori: 1. Calitatea bimaterialului din care este confecionat implantul; 2. Reacia ostepogenetic a patului osos receptor al implantului i de remodelare fiziologic continu periimplantar a esutului osos afectat de osteoporoz.
Os alveolar
Strat de proteoglicani Implant
Figura 1
Implant osteoacceptat
61

cronologia extraciilor; factorii hormonali care apar anterior i post-menopauz.
Timpul a fost ntotdeauna acceptat ca fiind un factor important n evoluia resorbiei crestei alveolare. Rolul osteoporozei sistemice asupra pierderii dentare este dificil de demonstrat, cauzele edentrii fiind multiplii: probleme endodontice, protetice, traumatice, altele dect pierderea direct a suportului osos. Deosebit de important pentru decizi medicului implantolog de a realiza implante dentare la pacienii cu osteoporoz se refer la corelaia dintre existena bolii parodontale, diagnosticat prin examene clinice i paraclinice, cu statusul mineral al scheletului i densitatea mineral osoas a maxilarelor. n 1973 Ward i Manson au evideniat c dei osteoporoza nu are efect pe pierderea osoas parodontal, poate afecta viteza de pierdere osoase. Aceasta sugereaz c acele persoane cu status mineral general bun i pstreaz mai mult timp dinii, indiferent de statusul lor parodontal. n toate grupele de vrst se pare c brbaii au o rat mai crescut de pierdere osoas parodontal dect femeile, ceea ce ar sugera c modificrile osteoporotice poste-menopauz nu sunt factori eseniali n determinarea pierderii osoase parodontale (Loza 1996). Densitatea mineral osoas a maxilarelor e afectat de statusul mineral al scheletului, de medicamente ca i de boli generale care determin pierderea osoas generalizat. Pe de alt parte, modificrile inflamatorii osoase din boala parodontal genereaz o cretere a densitii minerale osoase a osului nconjurtor trabecular, modificri vizibile chiar i examenul radiologic uzual (Markkanen 1981). Statusul mineral al scheletului i calitatea osului de la nivelul maxilarelor nu influeneaz stabilitatea dinilor, deoarece boala parodontal are o origine local infecioas, impactul factorilor sistemici fiind limitat. Dei iniierea bolii parodontale nu depinde de statusul mineral general al organismului, indivizii cu valori minerale crescute ale scheletului par s-i menin dinii cu pungi parodontale profunde mai uor dect cei cu osteoporoz. Astfel c, la pacienii care prezint boal parodontal avansat i osteoporoz cu afectarea densitii minerale osoase, inserarea implantelor devine o contradicie, neexistnd pat osos receptor apt pentru implante din punct de vedere calitativ i cantitativ.
Obiectivele tratamentului osteoporozei creterea i stabilizarea masei osoase; reducerea incidenei factorilor osteoporotici, avnd att o component curativ, ct i una profilactic.
Tratamentul osteoporozei este complex acoperind o perioad lung de timp i fiind individualizat n funcie de forma de osteoporoz a pacientului constnd n administrarea de: estrogeni progesteron; bifosfanai; Ca; Vitamina D; androgeni anabolizani. Bifosfanaii sunt analogi sintetici ai pirofostfatului plasmatic, cu rol n inhibarea osteoclastelor i alterarea structurii acestora, reduce proporia de acid lactic, inhib enzimele lizozomale i scade sinteza de prostaglandine. Utilizarea lor n osteoporoz poate inhiba diminuarea masei osoase. Tratamentul hormonal de substituie (estrogeni, progesteron) este de asemenea indicat n osteoporoz, fiind nsoit de supliment de Ca sau vitamina D, estrogenii reducnd resorbia osoas avnd efecte benefice asupra patului osos. Profilaxia osteoporozei are o importan deosebit deoarece calitatea osului afectat de osteoporoz nu mai poate fi restabilit. De aceea, este foarte important ca prin profilaxie s se ncerce atingerea unui maxim de mas osoas scheletic. n concluzie putem spune c pentru pacienii afectai de osteoporoz i care sunt supui investigaiilor clinice i paraclinice n vederea realizrii unei terapii prin inserare de implante trebuie s se tie urmtoarele despre patul osos receptor: 1. Valorile DMO de pe poriunea trabecular a mandibulei nu sunt corelate cu valorile DMO ale scheletului. 2. n mandibula edentat, distal de foramenul mantal, DMO a osului cortical este mai mare bucal dect lingual. 3. Densitatea mineral a scheltului nu are un rol decisiv n meninerea nlimii crestei alveolare reziduale dup extracia dinilor. 4. Sntatea clinic i iniierea bolii parodontale nu depinde de statusul mineral general al organismului. 5. Stressul funcional, cauzat de muchii masticatori, este implicat n meninerea densitii minerale osoase n regiunile edentate ale mandibulei. 6. Tratamentul de substituie estrogenic are un efect pozitiv pe masa osoas a maxilarului i mandibulei.
Terapia osteoporozei n aprecierea tratamentului, osteoporoza trebuie considerat mai mult ca un grup de afeciuni, dect ca o entitate distinct.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Adell R., Lekholm U., Rockler B., Branemark P. I. : A 15 Year Study of Osseointegrated Implants in the Treatment of the Edentulous Jaw., J. Oral Surgery, 1991 2. Augustin M. Implantologia Oral Ed. Sylvi, Bucureti 2000 3. Augustin M., Carabela M., Olteanu I., Iorgulescu D., Ene Implantele endoosoase osteointegrate n stomatologie Ed. Sylvi, Bucureti 1995 4. Brnemark P. I., Yarb G. A., Albrektsson T. Tissue Integrated Prostheses Osseointegrated in Clinical Dentistry, Quintessenze, Berlin, 1985 5. Gnu N. Tratat de implantologie oral Ed. Naional, Bucureti, 1999 6. Gould T. R. L. Clinical Implications of the Attachment of Oral Tissue to Permucosal Implants 1994 7. Hertel R. C., Kalk W. Influence of the Dimensions of Implant Superstructure on Perrimplant Bone Loss, Int. J., Prosthodontic 1999
62
ASPECTE PRIVIND ACIUNEA SISTEMULUI PEROXIDAZ-H2O2 ASUPRA UNOR DERIVAI FENOTIAZINICI ASPECTS REGARDING THE ACTION OF THE PEROXIDASES-H2O2 SYSTEM ON SOME PHENOTHIAZINIC DERIVATES
Gabriela Cormo, Carmen Maria Gavril Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu
Avnd n vedere larga rspndire a medicamentelor fenotiazinice este de la sine neles interesul manifestat pentru elucidarea mecanismelor de interaciune dintre aceti derivai i diferite enzime. n acest context sunt urmrite mai multe aspecte: Elucidarea mecanismelor producerii efectelor secundare ale medicamentelor fenotiazinice; Descoperirea sau identificarea unor noi domenii de utilizare; Optimizarea structurilor moleculare n vederea obinerii celui mai bun raport ntre efectele scontate i efectele secundare nedorite. Peroxidazele sunt fier-enzime care au ca grupare activ protohemul. Larg rspndite n regnul vegetal ele catalizeaz numeroase procese de oxidarwe utiliznd oxigenul peroxizilor (R-OOH, H2O2) ca acceptor de electroni (i de hidrogen). Cazul clasic: Cit. c-peroxidaz 2Cit. c (Fe2+) + 2H+ + H2O2 2Cit. c (Fe3+) + 2 H2O Se cunosc i cazuri n care peroxidazele activeaz oxigenul molecular reducndu-l la H2O2 cu hidrogenul scindat de pe substrat: peroxidaz R-H2 + O2 R + H2O2 Peroxidaza izolat din hrean are M 40. 000 (Machly, 1955), iar pH-ul optim =7 (Machly, 1955). Au fost descrise apte izoenzime toate coninnd protohemina IX ca i grupare prostetic. Weinryb (1966) a stabilit c situsul activ implic att apoproteina ct i hemul. Enzima este stabil putnd fiind pstrat civa ani refrigerat sub form de pudr liofilizat. Oxidarea fenotiazinei i a derivailor si vizeaz determinarea agenilor oxidani, a condiiilor de reacie, influena substituenilor ct i identificarea produilor i intermediarilor formai. Forme oxidate ale derivailor fenotiazinici au fost obinute prin metode electrochimice, chimice i biochimice. Cavanaugh (1) a studiat oxidarea clorpromazinei cu dou oxido-reductaze: catalaza i sistemul peroxidaz din hrean H2O2. El a observat formarea rapid a unei substane de culoare roie intens i decolorarea ei ulterioar n cursul reaciei care are ca produs final sulfoxidul. Piette i colab. (2) au identificat, din msurtori ESR i de absorbie optic, intermediarul colorat ca fiind radicalul-cation al fenotiazinei.
Formarea de produi colorai rezultai n procesele de oxidare este utilizat pentru detectarea i determinarea comportrii derivailor fenotiazinici (3-8). Titrarea poteniometric a clorpromazinei, prometazinei i deparkinei cu tetraacetat de plumb prezint aceleai dou etape de oxidare: n prima etap se obine o culoare roie care apoi, n etapa a doua, se decoloreaz. Acest fenomen a fost interpretat ca oxidare prin pierderea succesiv a doi electroni (9). Transformarea clorpromazinei n radical-cation cu ajutorul peroxidazei a fost confirmat i de Lvstad care a studiat de asemenea efectul acestui medicament asupra oxidrilor catalizate de peroxidaz a unor catecolamine. El a observat un efect de activare n acest caz (10). n vederea clarificrii efectelor secundarea ale clorpromazinei s-a examinat inactivarea colinesterazei de ctre clorpromazin. n timpul aciunii sistemului peroxidaz din hrean-H2O2 asupra clorpromazinei colinesteraza din serul de obolan este inactivat (pn la pierderea total a activitii) (11). Dup cum am mai spus, cnd clorpromazina este oxidat de peroxidaz H2O2 soluia se coloreaz n rou (spectrul de absorbie n VIZ indicnd formarea cationul radical CPZ. +). Dac se adaug colinesteraz soluia se decoloreaz imediat, deci radical. cationul atac direct colinesteraza provocnd pierderea activitii enzimatice. Se presupune n timpul oxidrii sunt degradate resturile de triptofan din proteina enzimatic care i schimb astfel conformaia conducnd la inactivare (11). Reacia dintre peroxidaz-ap oxigenat i clorpromazin ca substrat a fost investigat i din punct de vedere cinetic de Escribano i colab. (12). Ei au considerat acest sistem ca o reacie chimic de ordinul II cuplat cu o reacie enzimatic, mecanism definit ca reacie enzimatico-chimic de ordinul II cu regenerare de substrat (EzC2-S. R.). Constanta de vitez a reaciei chimice i i viteza reaciei enzimatice au fost evaluate din curba de acumulare a intermediarului cation-radical, respectiv prin analiza de regresie non-liniar a acestei curbe. Constanta de vitez a reaciei chimice depinde de pH, soluia tampon i concentraia clorpromazinei (12). Rogozhin i Verkhoturov (13) au studiat cinetica oxidrii 2-cloro-10-(dimetil-aminopropil)-fenotiazinei (aminazina) cu peroxidaza din hrean.
63
Aminazina s-a dovedit un substrat pe care peroxidaza l oxideaz cu vitez mic. Valorile constantei catalitice Km au fost msurate ntr-un interval de pH de la 4, 5 la 7, 0. n prezena aminazinei s-a constat i o cretere a vitezei de peroxidare a ferocianurii de potasiu. Acest fenomen a fost interpretat ca fiind rezultatul legrii unui factor stimulator de centrul activ al peroxidazei ceea ce conduce la creterea afinitii enzimei pentru fericianur, totui fr efect asupra kcat la pH de la 5 la 7. Cinetica oxidrii tioproperazinei, triftazinei i aminazinei cu ap oxigenat catalizat de peroxidaza din hrean a fost studiat n prezena G-strofantinei (14). Valoarea constantelor de inhibare, respectiv de activare au fost determinate n intervalul de pH= 5, 0-7, 5. La pH acid, G-strofantina activeaz peroxidaza n timpul oxidrii tioperazinei printr-un mecanism necompetitiv, n timp ce n reacia triftazinei peroxidaza este inhibat noncompetitiv. La pH-uri mai mari de 6 mecanismele devin de tip mixt. Se presupune c aceste efecte se datoreaz unei grupri ionizabile din structura enzimei. Autorii propun mecanisme ale peroxidrii rapide i lente a acestor substrate n prezena G-strofantinei. Inhibarea enzimelor prin sistemul peroxidaz/ap oxigenat/ fenotiazine d mari sperane ntratamentul bolii Chagas. Dup cum se cunoate, maladia Chagas afecteaz aproximativ 18 milioane de persoane i cca. 25% din populaia Americii Latine risc mbolnvirea. Aceast boal este produs de un protozoar parazit, Trypanosoma cruzi. Chimioterapia n acest caz este un domeniu deschis cercetrii fiind o problem nc nerezolvat. Enzimele din Trypanosoma cruzi reprezint inte poteniale pentru medicamentele de sintez avnd n vedere c acestea joac un rol esenial n viaa acestor organisme. S-a constatat c medicamentele antidepresive de tip fenotiazinic inhib tripanotion-reductaza n prezena sisteCONCLUZIE Identificarea mecanismelor de interaciune dintre derivaii fenotiazinici (care constituie clase vaste de medicamente) i enzime, n spe peroxidazele sunt subiecte actuale n cercetarea chimic i biochimic datorit importanei practice. Rezultatele studiilor de pn acum
mului peroxidaz-ap oxigenat i exercit i alte efecte tripanocidale (15-18). Inactivarea enzimei depinde de timpul de incubare n prezena sistemului fenotiazinic, de natura peroxidazei, precum i de structura fenotiazinei i concentraia ei (18). Generarea cation-radicalului fenotiazinic este esenial pentru inactivarea enzimatic. Gutierrez-Coreea i colab. (19) au studiat aciunea fenotiazinelor activate cu trei tipuri de peroxidaze (peroxidaza din hrean, mieloperoxidaza i Mb, o hem-protein stabilizator al oxigenului n muchii striai). Cercetrile lor au dovedit c radical-cationii produi prin peroxidarea fenotiazinelor inhib n mod ireversibil enzimele din T. cruzi. Clomipramina i tioridazina au dovedit eficacitate n tratamentul oarecilor cu boal Chagas modificnd n mod semnificativ evoluia infeciei; funciile cardiace i supravieuirea animalelor infectate experimental i tratate nu au diferit de cele ale animalelor neinfectate. Astfel, derivaii fenotiazinici se dovedesc a fi ageni eficieni pentru tratarea acestei boli (20, 21). De asemenea, s-a constatat c radical-cationii fenotiazinici inactiveaz ireversibil dihidrolipoamid-dehidrogenaza (LADH) din T. cruzi (22). Aceti radicali au fost obinui prin peroxidarea fenotiazinei cu mieloperoxidaz sau sistemul peroxidaz din hrean ap oxigenat. Inactivarea LADH depinde de structura derivatului fenotiazinic i timpul de incubare. Gruprile de tip Cl, -trifluoro, -propionil i nitril n poziia 2 a inelului fenotiazinic scade n mod semnificativ activitatea molecular. Compararea valorilor de inactivare pentru LADH i tripantion-reductaza din T. cruzi arat o mare sensibilitate pentru LADH a clorpromazinei i perfenazinei dar o sensibilitate de 10 ori mai mic pentru promazin, tioridazin i trimetazin (22).
sunt promitoare din punct de vedere al sintezelor de noi medicamente fenotiazinice sau de utilizare ale celor deja existente n noi domenii, precum i al elucidrii mecanismelor de producere a efectelor secundare.
64
BIBLIOGRAFIE 1. Cavanaugh, D. J., Science, 1957, 125, 1040-1041; 2. Piette, L. H.; Bulow, G.; Yamazaki, I., Biochim. Biophys. Acta, 1964, 88, 120-129; 3. Fossoul, C., J. Pharm. Belg., 1951, 6, 383; 4. Cavatorta, L., J. Pharm. Pharmacol, 1959, 11, 49; 5. Flanagan, T. L.; Lin, T. H.; Novick, W. J.; Rondish, I. M.; Borcher, C. A.; van Loon, E. J., J. Med. Pharm. Chem., 1959, 1, 263; 6. Heyman, J. H.; Bayne, B.; Merlis, S., Am. J. Psychiat., 1960, 116, 1108. 7. Rieder, H. P.; Bhmer, M., Helv. Chim. Acta, 1960, 43, 638; 8. Beral, H.; Murea, L.; Madgearu, M.; Cuciureanu, E.; Wermescher, B., Pharm. Zentralhalle, 1965, 104, 231; 9. Berka, A.; Prochazkova, V.; Zyka, J., Cesk. Farm., 1964, 13, 121 in Chem. Abstr. 1964, 61, 12640a; 10. Lvstad, R. A., Gen. Pharmacol., 1979, 10, 437-440; 11. Muraoka, S.; Miura, T., Pharmacol. Toxicol. 2003 Feb 92(2), 100-104; 12. Escribano, J.; Garcia-Canovas, F.; Garcia-Carmona, F.; Lozano, J. A., Biochim. Biophys. Acta 1985, 831 (3), 313-20; 13. Rogozhin, V. V.; Verkhoturov, V. V., Biochemistry (Mosc.) 1998, 63(5), 559-563;
14. Rogozhin, V. V.; Rogozhina, T. V., Biochemistry (Mosc.) 2000, 65(5), 558-564; 15. Barioglio, S. R.; Lacuara, J. L.; Paglini-Oliva, J. Parasitol. 1987, 73, 451-452; 16. Lacuara, J. L.; Barioglio, S.; Paglini-Oliva, P.; Bernachi, A. S.; Fernandez, A. R.; Castro, J. A.; Cazzulo, B. M.; Cazzulo, J. J., Experientia, 1991, 47, 612-616; 17. Paglini-Oliva, P.; Fernandez, A. R.; Fretes, R.; Pelsman, A., Exp. and Mol. Pathol. 1998, 65, 78-86; 18. Gutierrez-Correa, J.; Fairlamb, A. H.; Stoppani, O. M.; Free Rad. Res. 2001, 34, 363-378; 19. Benson, T. J.; McKie, J. H.; Garth, A.; Borges, A. H.; Fairlamb, A. H.; Douglas, K. T., Biochem. J., 1992, 286, 9-11; 20. Rivarola, W.; Fernandez A. R.; Enders, J. E. .; Gea, S.; Palma, J. A.; Paglini-Oliva, P., Ann. Trop. Med. and Parasitol., 1999, 93, 695-702; 21. Fernandez, A. R.; Paglini-Oliva, P.; Palma, J. A.; Lacuara, J. L., Acta Physiol. Pharmacol. Latinoam, 1991, 41(4), 397-404; 22. Gutierrez-Correa, J.; Krauth-Siegel, R. L.; Stoppani, A. O., Free Radic. Res. 2003, 37(3), 281-91.
65
STUDII CLINICE I DE LABORATOR MODIFICRI HEMOREOLOGICE N AFECIUNILE RESPIRATORII CRONICE HEMORHEOLOGICAL MODIFICATIONS IN CHRONIC PULMONARY DISEASES
A. Fabian*, Monica Pop**, D. Dejica** V. Negreanu**, Ruxandra Rjnoveanu**, S. Toader** *Clinica de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj-Napoca **Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
REZUMAT n ultimii ani asistm la o cretere a incidenei i prevalenei afeciunilor respiratorii cronice. Insuficiena respiratorie cronic evolueaz cu hipoxie de grade diferite, n funcie de severitatea insuficienei respiratorii. Hipoxia determin creterea sintezei de eritropoetin, iar ca urmare apare poliglobulia compensatorie. Cuvinte cheie: afeciuni respiratorii cronice, hipoxie, poliglobulie compensatorie. ABSTRACT In the last couple of years we witness a high increase of the incidence and of the prevalence of chronic pulmonary diseases. Chronic respiratory failure develops with different degrees of hipoxy, taking into account the degree of the respiratory failure. Hypoxy determines the growth of the synthesis of eritropoetine, and its effect being the compensatory poliglobuline. Key words: chronic pulmonary diseases, hypoxy, compensatory poliglobuline. Afeciunile cilor respiratorii sunt tot mai frecvente, iar aspectul clinic este tot mai sever. Evoluia acestora n prezena sindromului obstructiv n mod inevitabil duce la insuficien respiratorie cronic, respectiv la instalarea cordului pulmonar cronic. Poliglobulia secundar este responsabil n cea mai mare parte de modificrile hemoreologice care sunt prezente la bolnavii cu insuficien respiratorie cronic. Rolul hipoxemiei n stimularea eritropoezei este dovedit (1). Sunt studii care arat modelarea rspunsului eritropoetic la bolnavii cu cord pulmonar cronic n prezena infeciei bronice (2, 4). MATERIAL I METOD Studiul a fost efectuat pe un lot de 60 de bolnavi internai n Clinica de Pneumoftiziologie Leon Daniello din Cluj-Napoca n perioada decembrie 2003 ianuarie 2005. Bolnavii selectai au prezentat sindroame obstructive de diferite grade, prezentnd astm bronic, BPOC. Unii
din aceti bolnavi au prezentat semnele cordului pulmonar cronic secundar afeciunilor sus menionate. Toi bolnavii au prezentat insuficien respiratorie cronic. Am efectuat urmtoarele investigaii: examen clinic general, radiografie toracic n dou incidene: PA i LL, probe funcionale respiratorii cu FLOWSCREEN VERSION 3. 1Ogb Erich Jger, Wrzburg, electrocardiogram i investigaii de laborator. Examinrile de laborator au fost cele hematologice: VSH, hematocrit, hemoglobin, vscozitatea sngelui integral i vscozitatea plasmei. Tehnicile utilizate au fost cele standard, iar vscozitatea sngelui integral i a plasmei am determinat-o cu vscozimetrul Oswald modificat de noi i omologat. REZULTATE Aspectul radiologic n general se poate ncadra n cateva categorii: 1. hipertransparena cmpurilor pulmonare fr creterea diametrelor toracice, aspect considerat de noi, ca scleroemfizem pulmonar 2. hipertransparena cmpurilor pulmonare cu creterea concomitent a diametrelor cutiei toracice, aspect denumit de noi emfizem pulmonar 3. hipertransparena superioare a cmpurilor pulmonare, cu desen infrahilar accentuat sub form de benzi radioopace, cu prezena discrepanei centro-periferice i lipsa zonei de transparen ntre hilii pulmonari i opacitatea mediastinului 4. aspectele descrise mai sus acompaniate de cardiomegalie. Modificrile probelor funcionale respiratorii au fost prezente la toi bolnavii luai n studiu. Rezultatele se pot corela cu starea clinic a bolnavilor. La cei cu cianoz, respectiv cu dispnee mai accentuat, probele funcionale au fost in direct corelaie. Toi bolnavii au prezentat sindrom obstructiv clinic, ceea ce s-a confirmat la testele funcionale ventilatorii. n tabelul nr. I redm valorile probelor funcionale ventilatorii la 5 din bolnavii luai n studiu, selectai la ntmplare.
66
Tabelul 1
Rezultatele probelor funcionale respiratorii

REF 3,04 2,96 1,92 63,1 4,36 1,36 3,07 0,66 1,15 2,72 1,96 2,16 1,04 48,1 2,49 2,73 0,40 0,44 1,92 2,60 3,76 1,80 47,8 5,20 1,25 2,83 0,56 0,95 2,48 2,32 2,24 1,24 53,4 3,16 0,64 4,03 0,29 0,48 2,95 1,52 1,84 1,64 89,1 4,63 2,24 1,03 0,83 1,77 1,36 PRED 4,93 4,73 3,68 75,8 8,86 4,74 1,87 3,59 % PRED 61,6 62,5 52,1 83,2 49,2 28,6 35,1 32,0
PARAMETRU Bolnavul nr. 1. VC FVC FEV1 FEV1%VC PEF MEF50 MIF50 MEF25 MMEF25/75 FIV 1 Bolnavul nr. 2 VC FVC FEV1 FEV1%VC PEF MIF50 MEF25 MMEF25/75 FIV1 Bolnavul nr. 3. VC FVC FEV1 FEV1%VC PEF MEF50 MIF50 MEF25 MMEF25/75 FIV1 Bolnavul nr. 4. VC FVC FEV1 FEV1%VC PEF MEF50 MIF50 MEF25 MMEF25/75 FIV1 Bolnavul nr. 5. VC 1FVC FEV1 FEV1%VC PEF MEF50 MIF50 MEF25 MMEF25/75 FIV1
La majoritatea bolnavilor electrocardiograma a indicat ritm sinusal, ns au fost bolnavi cu fibrilaie atrial, respectiv 4 din bolnavii notri au prezentat extrasistole ventriculare i 5 bolnavi extrasistole supraventriculare. Toi bolnavii au prezentat P-pulmonar, respectiv 2/3 ncrcare ventricular dreapt i 1/3 hipertrofie ventricular dreapt, respectiv hipertrofie biventricular. Valorile parametrilor hematologici (la 10 bolnavi alei la ntmplare) sunt trecute n tabelul nr. II.
Analize/ 1 bolnav RBC HGB HTC MCV MCH MCHC 4,71 16,2 44,6 95 34,5 36,4 2 5,01 16,8 48 93 34,9 36,3 3 4,6 15,8 45 92 33,1 35,9 4 4,9 16,0 47 93 34,7 36,0 5 4,3 15,0 44,3 94 33,6 35,1 6 5,01 16,9 44,9 97 34,6 36,4 7 4,7 14,8 44,0 93 32,0 35,7 8 4,7 14,5 44,1 91 32,5 35,8 9 4,9 15,7 45,3 92 34,6 36,2 10 4,2 14,0 44 94 32,0 35
5,10 4,89 3,85 76,9 9,11 2,03 3,85 4,03 3,88 3,09 76,7 8,03 4,25 1,56 3,48 4,09 3,94 3,03 74,7 7,92 4,14 1,43 3,12 2,61 2,50 2,09 76,7 5,74 3,45 1,16 2,71
38,4 44,1 26,9 62,5 27,3 19,6 11,6 70 96,7 58,1 62,3 64,7 29,3 35,8 27,2 56,6 56,7 40,8 71,4 39,8 15,4 20,2 15,4 70 73,3 78,2 116 80,6 64,8 71,2 65,4
RBC hematii (mil/L) HGB hemoglobin (g/dL) MCV volum eritrocitar mediu (fL) MCH coninutul eritrocitar mediu n hemoglobin (pg) MCHC concentraia eritrocitar medie n hemoglobin (g/dL) HTC hematocrit (g/dl)
La toi bolnavii luai n studiu am gsit modificri ale vscozitii sngelui, n sensul unei hipervscoziti. Modificrile vscozitii sngelui sunt redate n tabelul nr. III.
Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Iniialele bolnavului B. L. B. I. V. I. N. A. K. . P. V. G. A. D. V. M. A. O. M. Vs 2,18 3,07 4,15 3,4 3,04 5,04 3,20 4,1 3,8 3,46 Vp 1,2 1,1 1,1 1,12 1,28 1,06 1,28 1,2 1,11 1,25
Vs vscozitatea sngelui Vp vscozitatea plasmei
VC = capacitatea vital FVC = capacitatea vital forat FEV 1= volumul expirator maxim pe secund FEV 1%VC = indice Tiffneau PEF = expirul forat de vrf MEF 50 = expirul forat mediu la 50% din capacitatea vital MIF 50 = inspirul forat mediu la 50% din capacitatea vital MEF 25 = expirul forat mediu la 25% din capacitatea vital MMEF 25/75 = media expirului forat ntre 25 i 75% din capacitatea vital FIV 1 = inspirul forat n prima secund.
DISCUII Din datele de mai sus rezult c hipoxemia determin creterea numrului eritrocitelor, precum i a cantitii de hemoglobin. Creterea numrului eritrocitelor este proporional cu hipoxemia pn la valori medii ale acesteia, ns n hipoxemii severe aceasta nu stimuleaz ci din contr, scade producia de eritrocite. Acest aspect a fost demonstrat experimental de ctre Thomas (3). De asemenea, datele din literatur arat c infeciile bronice pot determina scderea rspunsului eritropoetic. Alte date arat c macrocitoza i hipocromia sunt constant prezente in cordul pulmonar cronic. Hipocromia este cauzat de scderea absolut a cantitii de hemoglobin (Haieganu i Vancea citai de Olinic) (4). Agravarea cordului pulmonar cronic se produce n paralel cu creterea cantitii de hemoglobin i a numrului eritrocitelor. Se apreciaz c la bolnavii cu cord pulmonar cronic nivelul eritropoezei este rezultanta scderii eritropoezei secundare infeciei bronice, respectiv a stimulrii eritropoezei cauzat de hipoxemie (5). Ali autori, (2) au observat creterea
67
hemoglobinei eritrocitare medii n cordul pulmonar cronic att la bolnavii cu poliglobulie ct i la cei anemici. Rezultatele noastre sunt puin diferite fa de cele din literatur. O posibil explicaie const n faptul c majoriCONCLUZII 1. Hipoxemia prezent n afeciunile respiratorii cronice evolueaz cu creterea numrului eritrocitelor, a cantitii hemoglobinei i a hematocritului 2. Poliglobulia poate fi sever la extremis determinnd scderea VSHului pn la valori de 0 mm la 1h i 2h. 3. Sunt prezente modificri ale vscozitii sngelui, care agraveaz starea bolnavului cu afeciune respiratorie cronic, respectiv cu cord pulmonar cronic. BIBLIOGRAFIE 1. BACIU I.: Die humorale und nervosa Regelung der Erythropoese. Klin. Wschr. 48, 133-143, 1970. 2. DUDEA C.: Cordul pulmonar cronic. Contribuii la studiul cardiopatiei din cordul pulmonar cronic. Lucrare de doctorat, I. M. F. Cluj, 1966. 3. LISSAC J., RAPIN M., POCIALDO J. J., FINETTI P.: La polyglobulie des emphysemateux en insuffisance respiratoire aigue. Le poumon et le Coeur, 1962, 18, 2, 769-780.
tatea bolnavilor au prezentat o decompensare avansat a insuficienei respiratorii, respectiv au fost n faza de cord pulmonar cronic decompensat.
4. Nu am observat diferena n rspunsul seriei eritrocitare la bolnavii cu infecii bronice acutizate i cei fr infecii bronice prezente. 5. Nu am observat prezena macrocitozei i nici a hipocromiei semnalate n literatur. 6. Creterea cantitii eritropoetinei la bolnavii cu hipoxemii cronice poate fi demonstrat experimental.
4. OLINIC N., OPINCARU A.: Dinamica modificrilor seriei eritrocitare n cordul pulmonar cronic. Lucrare comunicat la secia de cardiologie a filialei Cluj a USSM, edina din 18. 02. 1971. 5. ROUING P. J. E., VEEGER W., VEGTER J. J., WOLDRING M. G., SLUITER H. J., TAMMELING G. J., NIEWEG H. O., ORIE N. G.: Hypoxemia, erythropoiesis and hemolysis. Medicina Thoracalis, 19. : 26-53, 1962.
68
EFECTUL UNOR FACTORI PROFESIONALI ASUPRA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE EFFECTS OF SOME PROFESSIONAL FACTORS ON BLOOD PRESSURE
Carmen Neagoe*, Elena Clinescu **, Raluca Fi**, Nicoleta Burlacu**, Cornelia Clinescu*** * ef lucrri disciplina Fiziologie, medic primar Medicina Muncii, Facultatea de Medicin Braov; ** Studeni anul V, Facultatea de Medicin, Braov; *** Student anul IV, Facultatea de Medicin, Braov.
REZUMAT Hipertensiunea arteriala eseniala este rezultatul interactiunii mai multor gene, dar i rezultatul interaciunii dintre acestea i factorii de mediu. Prezenta lucrare este o parte a unui studiu care i-a propus s estimeze efectul unor factori profesionali asupra valorilor tensiunii arteriale. Studiul se refer la urmtorii factori profesionali: zgomot, vibraii, temperatur, eforturi fizice intense i prelungite, stress cronic profesional. Lotul de studiu este format din 574 de subieci care provin din medii de munc diferite. Tensiunea arterial a fost gsit cu valori peste limita superioar a normalului la 38, 68% din subieci. Factorii profesionali au fost corelai cu prezena sau absena unei predispoziii i n asociere cu ali factori de risc pentru hipertensiunea arteriala (ex. fumatul). Din analiza datelor se observ c valorile tensiunii arteriale sunt mai crescute la angajaii avnd ca noxe la locul de munca: variaii de temperatur asociate cu efort fizic, zgomot, solicitare neuropsihic intens. ABSTRACT Essential blood pressure is caused by the interaction of more genes as well as the result of the interaction between these and the enviromental factors. This paper-work is a part of a research which aimed to estimate the impact of some professional factors upon the values of blood pressure. The research is concerning the following professional factors: noise, vibrations, temperature, physical and prolonged effort, chronic professional stress. The study-batch consists of 574 individuals, who are coming from different working fields. The blood pressure was found with values over the superior limit of the normal one at 38, 68% from the individuals. The professional factors were corelated to the presence or absence of an idiosyncrasy and in association with other factors of risk for the blood pressure (e. g. smoking). Having in view the analysis of the above data, we can conclude that the values of blood pressure are more increasd at employees who have noxious professional factors as: variations of temperature associated with the physical effort, noise and neuropsyhic intense effort.
PARTEA GENERAL In Romnia, bolile cardio-vasculare reprezint o problem major de sntate public fiind prima cauz de morbiditate i mortalitate. Se estimeaz c, hipertensiunea arterial reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate cardio-vascular. Prevalena hipertensiunii arteriale variaz de la o ar la alta ntre 10% i 20% din populaia general. Hipertensiunea arterial este definit ca o cretere persistent a tensiunii arteriale sistolice i/sau diastolice la valori mai mari sau egale cu 140/90 mm Hg (se consider c, valori mai mici de 130 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic i de 85 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic definete o tensiune arterial normal). In cadrul hipertensiunii arteriale de diverse etiologii, hipertensiunea arterial esenial reprezint aproximativ 90%. Majoritatea autorilor consider c, hipertensiunea arterial esenial este rezultatul interaciunii mai multor gene, dar i rezultatul interaciunii dintre acestea i factorii de mediu. Studiile epidemiologice demonstreaz rolul evident al unei predispoziii genetice, dar, aduc argumente i pentru rolul interveniei unor factori de mediu ca: obiceiuri alimentare nesntoase (prin aport hipercaloric, hiperglucidic, hiperlipidic, srac n alimente de origine vegetal), consumul de buturi alcoolice, fumatul, sedentarismul, obezitatea, stress-ul socio-profesional etc. Apariia HTA poate fi favorizat de anumite condiii nefavorabile la locul de munca: efort fizic intens i prelungit, variatii de temperatura, zgomot, vibratii, stress cronic etc. In caz de efort fizic intens i prelungit poate apare HTA prin creterea debitului cardiac (DC) i a rezistenei vasculare periferice (RVP). DC este dependent de frecvena ventricular i de volumul sistolic, influenat la rndu-i de contractilitatea miocardic, pre- i postsarcina ventriculului stng. RVP este determinat de factori multipli care i coreleaz aciunile: nivelul activitii simpatice (vasoconstricie); intervenia sistemului renin-angiotensin-aldosteron (vasoconstricie); reactivitatea vascular anormal (crete sensibilitatea la factorii vasoconstrictori);
69

mecanismele de autoreglare local (miogen sau prin intervenia factorilor metabolici); modificrile structurale ale vaselor de rezisten.
Variaiile de temperatur, dar, n special, expunerea prelungit la frig sau canicul pot provoca tulburri cardio-vasculare mai ales cnd se asociaz i ali factori (efortul fizic, consumul de buturi alcoolice etc.) Expunerea prelungit la frig poate favoriza apariia HTA prin vasoconstricie periferic cu cresterea rezistentei vasculare periferice, care n timp, pot provoca modificari structurale ale vaselor sanguine de la acest nivel. Efectele zgomotului se manifest n primul rnd asupra aparatului acustic (de la hipoacuzie la surditate), dar, se manifest i asupra sistemului nervos (cu scderea capacitii de concentrare a ateniei, fatigabilitate, astenie, scderea randamentului de munc), ct i asupra aparatului cardio-vascular (cu modificri ale ritmului cardiac, creterea rezistenei vasculare periferice etc.). Se presupune c, expunerea timp ndelungat la zgomot ar putea duce la creterea tensiunii arteriale prin creterea concentraiei de catecolamine, dat de activarea cronic a sistemului nervos simpatic. Studiile cu privire la rolul zgomotului n producerea HTA au rezultate diferite, explicate n parte i prin faptul c, msurtorile au fost efectuate n diferite etape ale expunerii la zgomot (la nceput, la mijloc, la sfritul expunerii). Sunt n curs de desfurare, numeroase studii care vor stabili dac zgomotul poate provoca creteri ale tensiunii arteriale. Vibraiile pot avea efecte asupra aparatului locomotor. Se discut despre unele efecte ale vibraiilor asupra sistemului cardio-vascular prin intermediul sistemului nervos simpatic. In mediul industrial, vibraiile se asociaz, deseori, cu zgomotul, deci efectul lor cardiovascular se sumeaz. Stresul cronic profesional poate provoca creterea tensiunii arteriale prin stimularea sistemului nervos central, dar, mai ales prin stimularea sistemului nervos simpatic. Stimularea simatico-adrenergic provoac creterea tensiunii arteriale prin: att prin vasoconstricie periferic i creterea frecvenei cardiace, ct i prin vasoconstricie la nivelul rinichilor cu scderea fluxului sanguin renal, ceea ce determin stimularea secreiei de renin i a reabsorbiei de sodiu. S-a constatat c, descendenii hipertensivilor sunt hiperreactivi n situaii de expunere la stress, iar, creterea TA la stress este mai ampl i mai prelungit. Tabelul 1 BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCII 1 CONSTRUCII 2 AMENAJARE DIGURI Total
Programul de lucru prelungit influeneaz indirect creterea tensiunii arteriale, mai ales n activitile care nu necesit efort fizic, datorit sedentarismului. De multe ori, persoanele cu hipertensiune arterial, care lucreaz n condiiile mai sus menionate asociaz i ali factori de risc pentru bolile cardio-vasculare: fumatul, consumul de buturi alcoolice, obiceiuri alimentare nesntoase (alimentaia neraional) etc. PARTEA SPECIAL
Scopul lucrrii Prezenta lucrare este o parte a unui studiu, care i-a propus s estimeze efectul unor factori profesionali asupra valorilor tensiunii arteriale. Prezentul studiu se refer la urmtorii factori profesionali: zgomot, vibraii, temperatur, eforturi fizice intense i prelungite, stress cronic profesional. Aceti factori de risc profesional sunt corelai cu prezena sau absena unei predispoziii genetice, ct i cu o eventual asociere cu ali factori de risc pentru hipertensiunea arterial (obiceiuri alimentare nesntoase, fumatul, consumul de buturi alcoolice, obezitatea, valorile colesterolemiei cu raportul HDH/LDL, stress extra profesional etc.) Material i metod Lotul de studiu este format din 574 de subieci care provin din medii de munc diferite, alegerea fiind fcut astfel nct s existe cel puin un factor sau o nox la locul de munc al crei efect asupra valorilor tensionale este cunoscut. Repartiia subiecilor lotului dup societi i noxe este redat n tabelul i figura 1. Examinarea clinic a inclus i msurarea tensiunii arteriale la toi subiecii lotului. De asemenea, fiecrui subiect n parte i s-a ntocmit un dosarul medical care a cuprins date legate de profesia pentru care are studii, meseria practicat n locul de munc respectiv, vechimea n profesie i n noxele luate n discuie, antecedentele personale i heredocolaterale, obiceiurile de via, precum i msurarea nlimii i a greutii subiectului. Rezultatele obinute Repartiia dup sex Repartiia subiecilor lotului dup sex, evideniaz c, 54. 18% dintre angajai sunt de sex masculin i 45.82% sunt de sex feminin (figura 2), cu meniunea c, n banc predomin angajaii de sex feminin (77.4% din totalul personalului), iar n societile de construcii predomin angajaii de sex masculin (tabelul i figura 3).
Repartiia subiecilor lotului dup societi i noxe nr total angajai 177 (30.84%) 102 (17.77%) 80 (13.94%) 61 (10.63%) 154 (26.83%) 574 (100%) noxa principal solicitare neuropsihic zgomot efort fizic efort fizic variaii de temperatur, efort fizic
Societate nox
70
Figura 1
Repartiia subiecilor lotului dup societi i noxe
Figura 2
Repartiia subiecilor lotului dup sex
In societatea de prelucrare a lemnului se constat, de asemenea, c, predomin numrul angajailor de sex feminin, dei activitatea presupune efort fizic intens i expunere la zgomot i microclimat cald. Tabelul 3 Societate BANC CONSTRUCII 1 CONSTRUCNII 2 total Tabelul 4 Societate Varsta medie (ani) Repartiia subiecilor din lotul de studiu dup sex i societi SEX M SEX F TOTAL 22.60% 77.40% 100% 95% 5% 100% 100%
PRELUCRARE LEMN 41.18% 58.82% 100% 91.80% 8.20%
Vrsta medie Vrsta medie a subiecilor din lotul studiat este de 41, 75 ani 10, 75 ani cu limite ntre 18 i 68 de ani. Pe societi, se constat c, vrsta medie a angajailor variaz ntre 39,19 ani la banc i 48,9 ani la una dintre societile de construcii (tabelul 4). Pe decade de vrst se constat c, n decada a patra exist cel mai mare procent de angajai (34.49%), iar n prima i ultima decad a vieii profesionale (vrste de pn la 20 de ani i peste 60 de ani) se constat un procent sczut de angajai (tabelul i figura 5).
AMENAJARE DIGURI 62.99% 37.01% 100% 54.18% 45.82% 100% Vrsta medie a angajailor din societile incluse n studiu banca prelucrare lemn constructii 1 40.24 15.30 constructii 2 48.9 7.4 amenajare diguri 44.01 9.6 39.19 9.43 39.81 9.46
Figura 3
Repartiia subiecilor din lotul de studiu dup sex i societi
71
Figura 4 Tabelul 5
Vrsta medie a angajailor din societile incluse n studiu Repartiia procentual a subiecilor din lotul de studiu pe decade de vrst 16 20 ani 10 (1.74%) 21 30 ani 98 (17.07%) 31 40 ani 139 (24.22%) 41 50 ani 198 (34.49%) 51 60 ani 116 (20.21%) 61 70 ani 13 (2. 26%)
Decade de vrst Repartiia procentual a subiecilor
Figura 5
Repartiia procentual a subiecilor din lotul de studiu pe decade de vrst angajai ce aparin decadei a cincea de via cu o experien profesional bogat.
Analiza pe societi i decade de vrst ne permite s constatm c, n fiecare societate se ntlnete o alt repartizare a angajailor pe decade de vrst (tabelul 6). La banc cei mai muli angajai aparin decadei a treia, n societatea de prelucrare a lemului i n societatea de amenajare a digurilor cca. jumtate din angajai aparin decadei a patra, iar n construcii se constat, pe de-o parte mai muli angajai tineri, n decada a doua de via, cu puin experien, dar cu mai mult putere de munc i disponibilitate la program prelungit i, pe de alt parte,
Vechimea profesional i n nox Vechimea medie n profesie este de 20, 05 11, 05 ani, cu limite ntre 0 i 51 de ani. Vechimea medie n noxa principal, specific fiecrei societi, este de 11, 32 11, 02 ani, cu limite ntre 0 i 45 de ani. Vechimea medie profesional, ct i vechimea medie n nox a angajailor pe societi este redat n tabelul 7.
72
Tabelul 6 Societate BANCA
Repartiia angajailor din lotul n studiu pe societi i decade de vrts 16-20 ani 0 2 8 0 0 10 21-30 ani 33 21 25 2 17 98 31-40 ani 69 20 7 6 37 139 41-50 ani 50 54 16 23 55 198 51-60 ani 23 5 16 29 43 116 61-70 ani 2 0 8 1 2 13 Total 177 102 80 61 154 574
PRELUCRARE LEMN CONSTRUCTII 1 CONSTRUCTII 2 AMENAJARE DIGURI Total Tabelul 7 Societate BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCTII 1 CONSTRUCTII 2 AMENAJARE DIGURI Total
Vechimea medie profesional i vechimea medie n nox a angajailor pe societi vechimea medie profesional (ani) 17.248 9.71 18.15 10. 21 18.56 13.94 26.62 9.29 21.44 10.19 20.05 11.05 vechime medie n nox (ani) 12.63 8.86 9,64 9,4 ani, 13. 01 12.55 16. 89 15.03 7.86 10.32 11.32 11.02
Figura 7. 1 Vechimea medie profesional a angajailor pe societi
Figura 7. 2 Vechimea medie n nox a angajailor pe societi
73
Societatea Construcii 2 are angajai cu cea mai mare vechime medie profesional (26, 62 ani) i cea mai mare vechime medie n nox (16, 89 ani). Tabelul 8
Analiza vechimii profesionale (a se vedea tabelul 8) relev o repartiie relativ omogen pe diferite decade de timp, cu excepia angajailor cu o vechime profesional de peste 40 de ani, care sunt doar 11 (1, 91%).
Repartiia pe decade a vechimii profesionale a angajailor din lotul de studiu 0 10 ani 141 24.58% 11 20 ani 150 26.06% 21 30 ani 163 28.39% 31- 40 ani 109 19.07% peste 41 ani 11 1.91%
vechimea n profesie numr angajai procente
Figura 8
Repartiia pe decade a vechimii profesionale a angajailor din lotul de studiu 98%) dintre angajai au o vechime n nox ntre 11 30 de ani, i numai 7, 84% dintre angajai au o vechime n nox de peste 31 de ani.
Analiza pe decade a vechimii la noxa principal de la locul de munc (a se vedea tabelul 9) relev c, mai mult de jumtate dintre angajai (56, 27%) au o vechime n nox de pn la 10 ani, un procent semnificativ (35, Tabelul 9
Repartiia pe decade a vechimii la noxa principal de la locul de munc 0 10 ani 323 56.27% 11 20 ani 122 21.25% 21 30 ani 84 14.64% 31 40 ani 42 7.32% peste 40 ani 3 0.52%
decade de vechime n nox numr angajai procente
Figura 9
Repartiia pe decade a vechimii la noxa principal de la locul de munc
74
Prezena hipertensiunii arteriale n AHC Analiza antecedentelor heredocolaterale cu privire la prezena n familie a unor rude cunoscute cu hipertensiune arteriale (HTA) arat c 155 de subieci din lot, (27%) cunosc prezena acestei afeciuni la cel puin o rud (figura 10). In comparaie cu celelalte societi luate n studiu, angajaii bncii relateaz cu cea mai mare frecven (41, 24% din angajai) prezena n familie cel puin a unui memebru cu hipertensiune arterial. Trebuie remarcat c, angajaii unei bnci au cel puin studii medii, foarte muli dintre ei avnd i studii superioare, ceea ce justific faptul c sunt interesai de starea de sntate a membrilor familiei i a lor.
Tabelul 11 Prevalena HTA printre membrii familiilor angajailor din societile luate n studiu Societate procentual BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCTII 1 CONSTRUCTII 2 AMENAJARE DIGURI total Nr persoane 73 20 19 9 34 155 Evaluare 41.24% 19.61% 23.75% 14.75% 22.08% 27%
evaluare procentual, variaz ntre 19,61% i 23,75% (tabelul i figura 11). Menionm c, veridicitatea informaiilor oferite de angajai depinde de nivelul lor intelectual, de interesul fa de propria lor sntate i fa de sntatea membrilor familiei, de interesul fa de interviul medical etc.
Figura 10 Prevalena hipertensiunii arteriale n AHC La celelalte societi luate n studiu, analiza antecedentelor heredocolaterale cu privire la prezena n familie a unor rude cunoscute cu hipertensiune arterial, ntr-o
Incrcarea APP In obinerea unor informaii prin studierea antecedentelor personale ale angajailor din lotul n studiu, doar, 37 (6,45%) de angajai au recunoscut c, prezint i se trateaz pentru hipertensiune arterial, 25 (4,36%) de angajai au recunoscut c, prezint i se trateaz pentru alte boli cardio-vasculare, 3 (0,52%) angajai au diabet zaharat, iar 22 (3,83%) de angajai au alte boli (figura 12). Menionm c, uneori, informaiile obinute prin studierea antecedentelor personale nu furnizeaz date complete, deoarece, fie angajaii nu cunosc bolile pe care le prezint, fie nu doresc s declare afeciunile pe care le prezint, cu sperana c, acestea nu vor fi depistate n cadrul controlului medical i astfel, nu-i vor periclita locul de munc.
Figura 11 Prezena hipertensiunii arteriale printre salariaii din societile luate n studiu
75
Figura 12 Tipurile de afeciuni prezente n antecedentele personale la subiecii lotului Tabelul 13 Repartiia pe societi a afeciunilor cunoscute din antecedentele personale Boli cunoscute n APP BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCTII 1 CONSTRUCTII 2 AMENAJARE DIGURI total HTA 9 (5.08%) 7 (6.86%) 3 (3.75%) 3 (4.92%) 15 (9.74%) 37 (6.45%) Boli cardiovasculare 4 (2.26%) 7 (6.86%) 1 (1.25%) 4 (6.56%) 9 (5.84%) 25 (4.36%) Diabet zaharat 0 1 (0.98%) 0 2 (3.28%) 0 3 (0.52%) Ali factori de risc 6 (3.39%) 4 (3.92%) 1 (1.25%) 1 (1.64%) 10 (6.49%) 22 (3.83%)
Fumatul In lotul studiat se constat c, 231 (40,24%) de angajai sunt fumtori, 86 (14,08%) de angajai au renunat la fumat, iar, 257 (44,77%) de angajai sunt nefumatori (figura 14).
Prin prisma consecinelor nefaste ale fumatului asupra organismului (i, n special, asupra aparatului cardio-vascular), fumtorii i fotii fumtori sunt evaluai mpreun. Evaluarea procentajului de fumtori (i foti fumtori) la angajaii fiecrei societi arat c, la societile de
Figura 14 Procentajul fumtorilor i nefumtorilor din cadrul lotului n studiu
76
construcii peste 60% din angajai sunt fumtori (i foti fumtori), iar la banc i societatea de prelucrare a lemnului
procentajul de fumtori (i foti fumtori) este aproximativ 49% (figura 15).
Figura 15 Procentajul fumtorilor (i fotilor fumtori) pe societi O analiz amnunit arat c, majoritatea fumtorilor prefer igrile cu filtru i numai la societatea de amenajare a digurilor exist un procent ridicat de fumtori care prefer igrile fr filtru (31.11%) (tabelul 15).
Tabelul 15 Procentajul fumtorilor i fotilor fumtori i tipul de igri preferate de fumtorii din societile incluse n studiu Societate BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCII 1 CONSTRUCII 2 AMENAJARE DIGURI Numr de fumtori 88 (49.72%) 49 (48.04%) 52 (65%) 38 (62.03%) 90 (58.44%) Actuali 65 Foti 23 Actuali 47 Foti 2 Actuali 41 Foti 11 Actuali 20 Foti 18 Actuali 58 Foti 32 Dac urmrim repartiia fumtorilor dup numrul de ani n care au fumat, observm c: 21, 14% sunt fumtori de mai puin de 10 ani, 48, 58% sunt fumtori de 11 25 de ani i aproximativ 30% sunt fumtori de peste 25 de ani (figura 16). Numrul mediu de ani n care au fumat angajaii fumtori (i foti fumtori) inclui n studiu este de 12, 89 ani cu limite ntre 1 i 50 de ani. Figura 17 prezint numrul mediu de ani n care au fumat angajaii fumtori (i foti fumtori) ai societilor luate n studiu. Cu filtru 81.59% Fr filtru 18.41% Cu filtru 68.89% Fr filtru 31.11% Cu filtru 100% Cu filtru 100% Tipul de igri preferate Cu filtru 100%
Se observ c, numrul mediu de ani n care au fumat angajaii fumtori (i foti fumtori) ai societii de prelucrare a lemnului este peste 19 ani, dublu fa de numrul mediu de ani n care au fumat angajaii fumtori (i foti fumtori) bncii. Se observ c, grupa fumtorilor ntre 11 i 25 de ani este cea mai numeroas. Numrul angajailor care fumeaz de peste 25 de ani este n scdere, deoarece, un numr de angajai, fie s-au pensionat, fie au renunat la fumat, n special, din motive medicale.
77
Figura 16 Repartiia fumtorilor dup numrul de ani n care au fumat
Figura 17 Numrul mediu de ani n care au fumat angajaii fumtori (i foti fumtori) ai societilor incluse n studiu Tabelul 17 Repartiia pe societi a fumtorilor dup numrul de ani n care au fumat Societate BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCTII 1 CONSTRUCTII 2 AMENAJARE DIGURI Total Fumtori de mai puin de 10 ani 15 (17.05%) 15 (15.56%) 22 (42.30%) 4 (10, 53%) 12 (24.49%) 67 (21.13%) Fumtori de 11 25 ani 46 (52, 27%) 47 (52.22%) 17 (32.7%) 22 (57.9%) 22 (44.9%) 154 (48.58%) Fumtori de peste 25 de ani 27 (30.68%) 29 (32.22%) 13 (25%) 12 (31.57%) 15 (30.61%) 96 (30.29%)
Numrul mediu de igri fumate pe zi de ctre fumtorii lotului n studiu este de 10, 45 cu limite ntre 1 i 120 de igri. Se observ c, numrului mediu de igri fumate pe zi de ctre fumtorii societilor incluse n studiu se
ncadreaz ntre 6, 76 igarete pe zi, la fumtorii din banc i 14, 37 la fumtorii societii de prelucrare a lemnului (figura 18).
78
Figura 18 Numrul mediu de igri fumate pe zi, de fumtorii societilor incluse n studiu
Valorile tensiunii arteriale msurate Msurarea tensiunii arteriale la angajaii lotului n studiu a artat c, 352 de persoane (61, 32%) au valori tensionale normale, iar restul de 222 de persoane (38, 68%)
au valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mari sau cel puin egale cu 140 mmHg (figura 19). Repartiia pe societi a angajailor cu hipertensiune arterial este redat n tabelul i figura 20.
Figura 19 Repartiia procentual a angajailor lotului n studiu dup valoarea tensiunii arteriale Tabelul 20 Repartiia pe societi a angajailor cu hipertensiune arterial Societi BANCA PRELUCRARE LEMN CONSTRUCTII 1 CONSTRUCTII 2 AMENAJARE DIGURI total Procent salariai cu TA crescut 36.72% 37.25% 26.25% 32.79% 50.65% 38.68% Numr salariai cu TA crescut 65 38 21 20 78 222 Este de observat c, dei salariaii societii construcii 2 au vrsta medie i vechimea n nox cu valorile cele mai crescute, ei au un procent de subieci cu valori crescute ale tensiunii arteriale de 32,79%, valoare ce este pe locul patru din cele cinci societi luate n studiu (tabelul i figura 20). Noxa de la locul de munc solicitare neuropsihic zgomot efort fizic efort fizic variaii de temperatur, efort fizic
Din analiza datelor mai sus prezentate, corelate cu noxa principal de la fiecare loc de munc se constat c, valorile tensiunii arteriale sunt crescute la angajaii cu noxe la locul de munc: variaii de temperatur asociate cu efort fizic; zgomot; solicitare neuropsihic intens.
79
Figura 20 Repartiia procentual a angajailor, pe societi dup valoarea tensiunii arteriale CONCLUZII 1. n lotul studiat exist o repartiie aproximativ egal a sexelor: a. brbaii sunt n numr mai mare la societile de construcii; b. femeile sunt n procent mai mare la banc; 2. subiecii lotului sunt n perioada activ a vieii: cca 79% dintre ei avnd vrsta cuprins ntre 30 i 60 de ani (tabelul i figura 5); 3. vechimea n noxe este de peste 21 de ani la cca. 22% din subieci (tabelul 7 i figura 7. 2.); 4. tensiunea arterial a fost gsit cu valori peste limita superioar a normalului la 38. 68% din subieci, n condiiile n care doar 6, 45% dintre ei cunosc sau recunosc c, prezint i se trateaz pentru HTA (figura 19 i figura 12); 5. la societatea la care s-a nregistrat procentul cel mai mare de angajai cu valori crescute ale tensiunii arteriale (societatea de amenajare a digurilor) exist: BIBLIOGRAFIE 1. GHERASIM L. Medicina interna. Boli cardiovasculare. Partea II. Editura Medicala Bucuresti 2004; Vol II: 1058-1236. 2. BULIGESCU L, ZEANA C, CHETA D. Medicina interna pentru rezidentiat. Editura Teora 2002; 359-369. 3. CONTE MR. Gender differences in the neurohumoral control of the cardiovascular system. Ital. Heart. J 2003; 4(6): 367-370. 4. NAKANISHI N, NAKAMURA K, ICHIKAWA S, SUZUKI K, TATARA K. Lifestyle and the development of hypertension: a 3-year follow-up study of middle-aged Japanese male office workers. Occup. Med. 1999; Vol. 49; Issue 2: 109-114. 5. STOEVA K, DOKOVA K, FESCHIEVA N, KIROV P, YOTOV Y, SANZ MA, POWLES J. cel mai ridicat procent de angajai cu HTA cunoscut i tratat n antecedentele personale (tabelul 13); cel mai ridicat procent de angajai cu ali factori de risc declarai (tabelul 13); 58, 44% din angajai sunt fumtori i 31,11% dintre ei fumeaz igri fr filtru (tabelul 15). 6. factorii ce favorizeaz valorile tensionale crescute par s fie: a. efortul fizic n aer liber, expus permanent la variaii de temperatur (50. 65% din subiecii ce lucreaz n aceste mediu); b. zgomotul (37.25% din subieci); c. solicitarea neuropsihic (36.72% din angajaii bncii); d. fumatul (55.23% din subiecii lotului sunt fumtori sau foti fumtori).
Seasonal variation in blood pressure and in proportions hypertensive in small but well-characterised urban and rural population in Varna region. Gac. Sanit. 2003; 17: (Supl. 2) 163. 6. GOMES J, LLOYD O, NORMAN N. The health of the workers in a rapidly developing country: effects of occupational exposure to noise and heat. Occup. Med. 2002; Vol. 52; Nr. 3: 121-128. 7. NORMAN JN, AWAHL SH, BREBNER JA. Heat cramps in a hot desert work-site. Kuwait Med. J. 200; 32: 382-386. 8. ADDLEY K, McQUILLAN P, RUDDLE M. Creating healthy work places in Northern Ireland: evaluation of a lifestyle and physical activity assessment programme. Occup. Med. 2001; Vol. 51; Nr. 7: 439-449.
80
EVOLUIA STATUSULUI NUTRIIONAL N FUNCIE DE TIPUL DE REALIMENTARE LA SUGARII FR MALNUTRIIE EVOLUTION OF NUTRITIONAL OUTCOME DEPENDING ON THE TYPE OF REFEEDING THE TODDLERS
Oana Falup-Pecurariu Facultatea de Medicin Braov
REZUMAT Studiul de fa analizeaz efectul tipului de realimentare asupra sporului ponderal. Cuvinte cheie: realimentare precoce i progresiv, evoluie ABSTRACT This paper analyse the effect of type of refeeding on the nutritional outcome. Key words: early and late refeeding, outcome 1. PREMISE Realimentarea precoce n boala diareic a sugarului fr malnutriie nu a fcut obiectul unor studii dedicate exTabelul 1
clusiv acestui subiect. n general n literatur lotul de sugari fr malnutriie reprezint unul din subloturile de studiu. 2. OBIECTIVE n studiul de fa ne-am propus analiza efectului realimentrii precoce asupra sporului ponderal (exprimat n valoare absolut i procente). 3. MATERIAL I METOD Lotul de studiu cuprinde 182 de sugari, din care 86 au fost realimentai precoce (47, 25%) i 96 progresiv (52, 74%). n tabelul urmtor sunt prezentate datele demografice ale celor dou loturi de studiu (realimentare precoce) i respectiv control (realimentare progresiv).
Datele demogracie ale celor dou loturi de sugari fr malnutriie. Sunt analizate datele legate de vrst, sex, durata evoluiei, numrul scaunelor anterior includerii n studiu, distribuia n funcie de gradul deshidratrii Realimentare precoce (86) 13 (15,11%) 26 (30,23%) 46 (53,48%) 42 (48,83%) 44 (51,16%) 23 (26,74%) 42 (48,83%) 21 (24,41%) 34 (39,53%) Realimentare progresiv (96) 26 (27,08%) 29 (30,20%) 41 (42,70%) 54 (56,25%) 42 (43,75%) 34 (35,41%) 30 (31,25%) 32 (33,33%) 54 (56,25%) Semnificaie NS. NS. NS. NS. NS. NS. < 0. 05 NS. < 0,05
Parametrul Vrsta 1 3 luni 3 6 luni 6 12 luni Sexul masculin Sexul feminin Durata evoluiei 1 zi 2 3 zile > 3 zile Numr scaune anterior includerii n studiu < 4/zi 5 7/zi > 7/zi Fr deshidratare SDA 5% SDA 7%
44 (51,16%) 8 (9,30%) 35 (40,69%) 3 (3,48%) 18 (20,93%)
39 (40,62%) 3 (3,12%) 43 (44,79%) 26 (27,08%) 27 (28,12%)
NS. NS. NS. < 0,05 NS.
Analiza datelor demografice a celor dou loturi (lotul de studiu i cel de control) ne arat c nu au existat diferene semnificative statistic n ceea ce privete vrsta i sexul.
Singurele diferene au fost n lotul realimentat precoce care a avut un numr mai mare de cazuri cu durata de evoluie cuprins ntre 2 i 3 zile (48,83% vs 31,25%). n
81
lotul realimentat progresiv a existat un numr mai mare de cazuri cu un numr de scaune mai mic de 4 pe zi (56,25% vs 39,53%), precum i un numr mai mare de cazuri cu Tabelul 2
sindrom de deshidratare de 5% (27,08% vs 3,48%). Diferenele sunt semnificative statistic (p < 0,05).
Distribuia greutii medii DS i intervalului de siguran n cele dou loturi n funcie de tipul de realimentare i vrst Realimentare precoce 1 3 luni 3 6 luni 6 12 luni 4020 1185,16 [2182,58 5287,41] 5190,90 1051,29 [4484,63 5897,18] 7372,63 1526,74 [6636,76 8108,49] Realimentare progresiv 4450 1332,44 [3712,11 5187,88] 5875,33 1692,30 [4938,16 6812,50] 8290,76 992,04 [7691,28 8890,25] Semnificaie NS. NS. NS.
n lotul realimentat progresiv greutatea medie a fost mai mare dect n lotul realimentat precoce, dar fr semnificaie statistic. Tabelul 3 Reprezentarea valorilor greutii medii DS n cele dou grupuri n 86 96 Media DS 5248,85 1736,94 5937,93 1934,38
Greutatea la internare Realimentare precoce Realimentare progresiv
Greutatea medie la internare per ansamblu nu a avut diferene semnificative statistic ntre cele dou loturi, fiind mai mare n lotul realimentat progresiv. Tabelul 4 Distribuia greutilor n cele dou grupuri n funcie de tipul de realimentare pe zile de internare Realimentare precoce 6101,51 2120,34 [5646,909 6556,11] 6068,95 2160,34 [5605,77 6532,13] 4639,67 3154,91 [3876,023 5403,32] 4277,18 3254,67 [3397,31 5157,04] 4005,02 3399,60 [3006,86 5003,18] Realimentare progresiv 5973,33 2377,89 [5491,52 6455,14] 5830,01 2385,73 [5344,01 6316,01] 3736,24 3056,64 [3092,35 4380,13] 3550,85 3044,87 [2859,75 4241,95] 3506,12 3066,31 [2758,19 4254,06] Semnificaie p NS. NS. < 0,05 < 0,05 NS. 1 2 3 4 5
Ziua
n grupul cu realimentare progresiv n toate zilele s-au obinut greuti medii mai mari dect n lotul cu realimentare precoce. n 2 zile (3 i 4) acestea au fost semnificative statistic. Astfel, n ziua a 3-a de la iniierea dietei, n lotul cu realimentare precoce greutatea medie a Tabelul 5 Ziua 1 2 3 4 5
fost de 4639 grame fa de 3736 grame n lotul cu realimentare progresiv, n timp ce n ziua a 4-a greutatea medie a fost de 4277 fa de 3550 (p<0,05). n restul zilelor, respectiv prima, a 2-a i a 5-a diferenele nu au atins semnificaie statistic.
Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu pe zile de evoluie exprimat n valori absolute (grame) Realimentare precoce (grame) 34,34 14,23 28,34 9,34 22,45 2,3 16,56 3,4 21,34 4,4 Realimentare progresiv (grame) 9,34 2,1 - 12,45 2,2 5,67 0,7 17,56 2,6 6,56 1,2 Semnificaie P 0,56 < 0,05 < 0,05 0,34 0,45
82
Sporul ponderal exprimat n grame a fost mai mare n lotul realimentat precoce n zilele 1, 2, 3 i 5 n timp ce n lotul realimentat progresiv acesta a fost mai mare n ziua a 4-a. Singurele zile n care a existat diferen semnificativ statistic au fost zilele 2 i 3. Astfel, n ziua a 2-a sporul ponderal a fost 28, 34 vs -12, 45 iar n ziua a Tabelul 6
3-a 22, 45 vs 5, 67. n ziua a 2-a s-a nregistrat un spor ponderal negativ n lotul realimentat progresiv. Exprimat n procente sporul ponderal a fost mai mare n lotul realimentat precoce dar numai n zilele 2 i 4 acesta a fost semnificativ statistic.
Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu pe zile de evoluie exprimat n procente Lotul de studiu 1,7 0,9 0,6 1,2 1,3 Lotul de control 0,1 -0,4 0,3 0,1 0,1 Semnificaie P 0,56 < 0,01 0,34 < 0,05 0,45
Ziua 1 2 3 4 5 Tabelul 7
Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu n lotul 1 3 luni pe zile de evoluie exprimat n valori absolute (grame) Realimentare precoce (grame) 0 16 4,5 46 9,5 60 15,4 66,66 16,4 Realimentare progresiv (grame) 0 22 3,4 53,33 12,3 62,85 17,45 50 17,56 Semnificaie P NS. NS. NS. NS. NS.
Ziua 1 2 3 4 5
n lotul 1 3 luni sporul ponderal exprimat n grame a fost mai mare pentru lotul realimentat precoce n ziua a 5-a, n restul zilelor a fost mai mare pentru lotul realimentat progresiv. Aceste diferene au fost fr semnificaie Tabelul 8
statistic. Sporul ponderal exprimat n procente n acest lot nu a avut diferene semnificative statistic. n prima zi sporul ponderal a fost 0 n ambele loturi.
Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu n lotul 1 3 luni pe zile de evoluie exprimat n procente Realimentare precoce 0,2 0,7 1,4 1,8 2,16 Realimentare progresiv 0,03 0,33 1,03 1,21 0,85 Semnificaie p 0,4 0,56 0,76 0,65 0,34
Ziua 1 2 3 4 5 Tabelul 9
Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu n lotul 3 6 luni pe zile de evoluie exprimat n valoare absolut (grame) Realimentare precoce (grame) 7,27 2,34 4,5 2,12 16,36 3,45 24,44 5,67 25,71 6,56 Realimentare progresiv (grame) 2,66 1,02 -4 1,8 -18 3,45 -8,66 2,23 -10 2,34 Semnificaie P 0,43 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Ziua 1 2 3 4 5
83
Analiza sporului ponderal exprimat n grame n lotul 3-6 luni a artat o greutate medie pentru lotul realimentat precoce n toate cele 5 zile de la iniierea dietei, n zilele 2-5 diferena fiind semnificativ statistic. n schimb,
exprimarea procentual a sporului ponderal a fost fr diferen statistic. n zilele 2, 4 i 5 s-a obinut spor ponderal negative n lotul realimentat progresiv.
Tabelul 10 Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu n lotul 3 6 luni pe zile de evoluie exprimat n procente Ziua 1 2 3 4 5 Realimentare precoce 0,09 0,22 0,5 0,61 0,64 Realimentare progresiv 0,03 0 -0,03 0,1 0,03 Semnificaie p 0,34 0,23 0,12 0,16 0,23
Tabelul 11 Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu n lotul 6 12 luni pe zile de evoluie exprimat n valoare absolut (grame) Ziua 1 2 3 4 5 Realimentare precoce (grame) - 3,15 1,23 12,63 2,3 30,52 5,6 48,12 12,34 56,16 14,67 Realimentare progresiv (grame) -6,92 2,34 -15,38 3,45 -62 13,45 -43 17,45 -20 3,45 Semnificaie P NS. < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Sporul ponderal exprimat n grame a fost mai mare n lotul 6-12 luni realimentat precoce n fiecare zi de evoluie. n lotul realimentat progresiv sporul ponderal a fost negativ n fiecare zi, n timp ce n lotul realimentat
precoce acesta a fost negativ doar n prima zi. Exprimarea procentual a diferenelor ntre clee dou loturi nu a atins semnificaie statistic.
Tabelul 12 Sporul ponderal n funcie de greutatea la internare pentru cele dou grupuri de studiu n lotul 6 -12 luni pe zile de evoluie exprimat n procente Ziua 1 2 3 4 5 Realimentare precoce 0,02 0,28 0,57 0,75 0,92 Realimentare progresiv 0 -0,11 -0,19 -0,25 -0,05 Semnificaie p NS. NS. NS. NS. NS.
Tabelul 13 Modificrile greutii corporale n timpul bolii comparativ cu greutatea la iniierea dietei n cele dou loturi Grupul de studiu (86) Nr. % Scdere n greutate Greutate constant Cretere n greutate 16 29 41 18,60 33,72 47,67 Grupul de control (96) Nr. % 16 58 22 16,66 60,41 22,91 Semnificaie p 0,56 < 0,05 < 0,05
84
DISCUII Surprinztor exist puine studii care s se ocupe de terapia nutriional n boala diareic acut, postul versus soluiile de electrolii glucoz pentru 24 48 de ore urmat de o reintroducere gradat a formulelor sau a altor alimente n urmatoarele 2-5 zile [2] sau aa cum este cunoscut n literatur ntre realimentarea precoce i cea tardiv. Anumite studii [1, 8] au obinut efecte favorabile asupra statusului nutriional. Regimurile de realimentare precoce descrise n literatur au inclus: laptele de mam [3, 6, 7] Khin [6] bazat pe 2 loturi de copii sub 2 ani ajunge la concluzia c grupul de n copii alimentai la sn n timpul tratamentului au mai puine scaune diareice. De asemenea au volume de scaun mai mici i recuperarea lor dup episodul diareic este mai scurt. Margolis [7] bazat pe un grup de 76 copii sub 1 an a demonstrat deasemenea beneficiile laptelui de mam. Gazala [3] pe 2 grupuri compartive i Fox [38] au concluzionat c introducerea de preparate pe baz de soia fr lactoz asigur o alternativ viabil. laptele de vac diluat sau nu; formule de lapte derivate din laptele de vac Rees i Brook [9] au comparat trei regimuri diferite la 46 de copii britanici ntre 6 sptmni i 4 ani cu diaree uoar i mai puin de 5 zile de boal i cu deshidratare BIBLIOGRAFIE 1. Brown KH, Gastanaduy AS, Saaverdra JM, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr. 1999; 112: 191-200 2. Fox R, Leen CL. Acute gastroenteritis in infants under 6 months old. Arch Dis Child. 1990; 65: 936-938. 3. Gazala E, Weitzman S, Weitzman Z, et al. Early versus late refeeding in acute infantile diarrhea, Isr J Med Sci. 1988; 24: 175-179. 4. Isolauri E, Vesikari T. Oral rehydration, rapid refeeding and cholestyramine for treatment of acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985; 4: 366-374. 5. Hjelt K, Paerregaard A, Petersen W, Christiansen L, Krasilnikoff PA. Rapid versus gradual refeeding in acute gastroenteritis in childhood: energy intake and weight gain, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1989; 8: 75-80. 6. Khin MU, Nyunt-Nyunt W, Myokhin AJ, et al. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea, Br Med J, 1985; 290: 587-589.
sub 5%. Pacienii au primit fie formul, soluie de electrolii, glucoz pn cnd s-a stabilizat diareea, fie soluie de electrolii, glucoz urmat de reintroducerea gradat de lapte cu creterea de la sfert la complet a concentraiei formulei la fiecare 8 ore. Santosham [10] ntr-un studiu randomizat a comparat terapia cu alimentaie bazat pe soia, fr lactoz (n=43) cu un grup tratat cu realimentare tardiv (n=44) i a ajuns la concluzia c n primul grup s-a scurtat durata bolii i a sczut eliminarea de scaun. Brown [2] a obinut rate de succes cuprinse ntre 90% i 97% n 4 grupuri de copiii care au primit formule fr lactoz. Hjelt [5] a studiat tipurile de realimentare cu scopul de a studia efectul aportului energetic crescut, excluznd posibilele efecte negative ale lactozei. n lotul cu realimentare s-a obinut o cretere n greutate nesemnificativ. Isolauri [4] conchide c tratamentul diareei acute cu rehidratare cu soluia de rehidratare oral a OMS i realimentarea precoce cu alimentaie integral este sigur. Studiul ESPGAN a sugerat c revenirea la dieta anterior mbolnvirii, inclusiv lactoza, dup realimentarea precoce mbuntete recuperarea pierderii de greutate i nu a fost asociat cu nrutirea simptomelor sau prelungirea diareei [11]. CONCLUZII Per ansamblu tipul de realimentare nu a influenat sporul ponderal. Pe grupe de vrst au existat diferene semnificative statistic n favoarea realimentrii precoce. 7. Margolis PA, Litteer T. Effects of unrestricted diet on mild infantile diarrhoea: a practice-based study. Am J Dis Child 1990; 114: 162-164. 8. Nanulescu M, Condor M, Popa M, et al. Early re-feeding in the management of acute diarrhoea in infants of 0-1 year of age. Acta Paediatr 1995, 84(9): 1002-6. 9. Rees L, Brook CGD. Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children, Lancet 1979; 1: 770-771. 10. Santosham M, Fayad I, Hashem M, et al. A comparison of rice-based oral rehydration solution and early feeding for thee treatment of acute diarrhea in infants. J Pediatr. 1990; 116: 868-875. 11. Sandhu BK, Isolauri E, Walker-smith JA, et al. A multicentre study on behalf if the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenetrol Nutr 1997; 24; 522-27.
85
GUSA NODULARA LA O PACIENTA CU DEFICIT COGNITIV LEJER NODULAR GOITER AT A FEMALE PATIENT WITH MILD COGNITIVE IMPAIRMENT
Ioana IOANCIO Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS Bucuresti I. Gh. Totoianu Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu
REZUMAT Scopul prezentarii acestui caz a fost determinat de importanta detectarii precoce a deficitului cognitiv lejer considerat factor de risc pentru boala Alzheimer. Exista conditii medicale reversibile sub terapie adecvata, precum deficientele vitaminice, depresia, hipotiroidismul care pot intirzia instalarea deficitului cognitiv. Este prezentat cazul unei paciente cu antecedente de gusa polinodulara care a dezvoltat in timp deficit cognitiv lejer. Cuvinte cheie: gusa, deficit cognitiv lejer, dementa, evaluare gerontopsihiatrica. ABSTRACT The aim for presenting this case was determined by the importance of early detection of mild cognitive impairment which is considered to be the risk factor in Alzheimer disease. There are reversible medical conditions under adequate therapy, as vitamins deficit depression, hypothyroidism which can delay the setting up of cognitive impairment. It is presented the case of a patient with antecedents of multinodular goiter which developed in time a mild cognitive impairment. Keywords: goiter, mild cognitive impairment, dementia, geronto-psychiatric evaluation. INTRODUCERE Definitia deficitului cognitiv lejer (mild cognitiv impairment, MCI) este una de lucru: 1. acuze subiective referitoare la memorie, de preferat coroborate cu marturia unui apartinator; 2. functii mnezice anormale; 3. cel mai important, capacitate cognitiva generala normala; 4. activitati cotidiene normale; 5. absenta dementei. Deficitul cognitiv lejer se refera la starea clinica, definita prin: tulburari de memorie mentionate de catre pacient, familie sau medic; ADL (activity of daily living evaluarea activitatii vietii cotidiene) normale; functie cognitiva globala normala; afectarea obiectivabila a memoriei sau afectarea altor zone ale functiei cognitive; scorul CDR este 0,5; un scor MMSE > 24; varsta intre 60 si 89 de ani. (Petersen si colab., 1999, 2001)(3,4,5,6,7,12)
MCI fiind factor de risc pentru boala Alzheimer (BA) se poate astepta ca o interventie medicala la pacientii cu MCI sa intarzie debutul BA. Afectiunile tiroi-diene, si in special hipotiroidismul, pot culmina cu forme de dementa reversibila in conditiile depistarii precoce si a unui tratament de substitutie aplicat adecvat (12). ALGORITM APLICAT IN DIAGNOSTICUL POZITIV AL DEFICITULUI COGNITIV 1. Anamneza si istoric Pacienta V.E., de 75 ani, din mediul urban, s-a prezentat la Clinica de Geriatrie si Gerontologie din cadrul Spitalului de Urgenta Elias pentru tulburari de memorie de aproximativ un an, ameteli posturale, dezechilibru matinal, tremor al ambelor maini.Apartinatorii relateaza existenta unor lapsusuri ale pacientei: nume proprii, numere de telefon. Antecedente personale fiziologice prima menstruatie la 14 ani, sarcini 1, nasteri 1, menopauza la 50 ani. Antecedente personale patologice episod depresiv mediu in contextul pierderii sotului intr un accident violent de masina (in urma cu 10 ani) Istoricul bolii Boala a debutat insidios, cu o evolutie progresiva a tulburarilor de memorie, sesizate atat de pacienta, cat si de apartinatori, cu lapsusuri, cu dificultate in efectuarea calculelor dar fara afectarea activitatilor cotidiene. Pacienta relateaza o suferinta veche tiroidiana, cu internari multiple la Sectia de Endocrinologie pentru gusa polinodulara pentru care a urmat tratament de substitutie. 2. Examinare clinica / somatica Tegumente palide, uscate. Troficitate buna, discrete edeme palpebrale. Cifo-scolioza dorsala, coloana vertebrala sensibila la percutie in regiunea toracolombara ispnee la medii, TA: 150 / 90 mm Hg, AV: 72 / min, ritmice, fara sufluri. Torace sonor, fara raluri. Incontinenta urinara la stress prin ruptura veche de perineu. Examen neurologic: ROT diminuate global, tremor de tip extra-piramidal al ambelor maini. Tiroida la inspectia si palparea regiunii cervicale anterioare se deceleaza gusa mijlocie La palpare, glanda tiroida de consistenta crescuta, cu multiple formatiuni nodulare (noduli fermi), mobilizabila cranio caudal la miscarile de deglutitie, nedureroasa, fara noduli limfatici palpabili, fara sufluri auscultatorice. 3. Evaluare geriatrica standardizata MMSE (Mini Mental Status Examination) (varianta GRECO) = 27 / 30
86
Testul orologiului = 9 / 10 (2,8,9,10,11,13,14,15,16,19). Evaluarea activitii vieii cotidiene (8,10,11,13,14,15) Activities of Daily Living = 6 / 6. Instrumental Activities of Daily Living = 8 / 8 Scara Depresiei Geriatrice Yesavage (GDS) versiune prescurtat = 3/15 (8,10,11,13,14,15) Evaluarea echilibrului static i dinamic n timpul mersului(8,10,11,13,14,15) Tinetti static = 21, Tinetti dinamic = 9 Evaluarea strii nutriionale (Mini Nutritional Assessment) = 30 / 30 (8,10,11,13,14,15) Risc de escare (Norton) >14 fara risc (8,10,11,13,14,15) Evaluarea greutii: Greutate = 68 kg, nlime = 1,60 m, IMC: 27 kg / m 2 Riscul insuficienei renale acute calculat prin cleareance-ul creatininei = 120 ml/min (8,10,11,13,14,15) 4. Psihometrie MMSE, testul orologiului, ADAS cog (a se vedea mai jos) 5. Analize de laborator Hemoleucogram cu frotiu normal.VSH normal. Teste functionale tiroidiene hTSH = 6,7 uUI/ml. Ionogram seric: normal. Glucoz seric: 105 mg/dl Creatinin: 0,4 mg/dl.Teste de disproteinemie albumina: 54,2%. TGO, TGP normale.Testul HIV negativ. Alte analize de laborator realizate pentru excluderea altor boli ce pot asocia demene: hipotiroidism, hipercalcemia, hipoglicemia, deficiene nutriionale (acid folic si vitamina B12), afeciuni hepatice i renale, boli infecioase. Teste suplimentare cu indicaii precise: test serologic pentru sifilis, HIV (nu au fost necesare n acest caz), EEG fr modificri, dozarea folailor eritrocitari neefectuat din motive tehnice. ECG: RS, AV: 75 /min, AQRS: -200, lipsa progresiei R in V1 V2. Ecografie tiroidiana: ambii lobi tiroidieni mariti de volum cu zone hiperecogene mici de 3-4 mm gusa polinodulara. Osteodensitometrie: scor Z 2,7. Ecografie abdominala relatii normale. Ecografie cardiaca relatii normale 6. Evaluarea neuro-imagistic Tomodensitometrie cerebral aspect tomodensitometric normal (noiembrie 2004) 7. Evaluarea activitilor instrumentale IADL =8/8, ADL = 6/6. 8. Evaluarea tulburarilor comportamentale NPI = 0 (13,14,15).
9. Evaluarea cognitiva complexa Grober Buscke: 3,75 / 18, Rey copiere: 36 / 5 minute, Rey evocare: 4 / 5 minute, fluenta verbala: 8 / minut, fluenta de grup semantic: 7 / minut, praxie executiva normala (13,14,15). 10. Evaluarea ingrijitorului (scor Zarit) 0 (13,14,15) 11. Medicatia curenta beta blocant, substitutie hormonala tiroidiana, vasodilatator cerebral,agent dopaminergic, bifosfonat.
Diagnosticul gerontologic Deficit cognitiv lejer (Evaluarea Clinica a Dementelor CDR 0,5) (Scala Deteriorarii Globale Reisberg stadiul 3) (18). Hipertensiune arteriala esentiala grad 1 grup risc B. Gusa polinodulara cu hipotiroidie. Osteoporoza senila. Diagnosticul pozitiv este sustinut de criteriile lui Petersen si colab., 1999, 2001. Diagnosticul diferenial al MCI se realizeaz cu: Depresia Delirium Droguri (medicamente) Diferite tipuri de demen Demen de tip Alzheimer Demenele Non- Alzheimer: Demena vascular (demena multi-infarct),Demena cu corpi Lewy, Demena lobului frontal (boala Pick),Demene subcorticale (Boala Parkinson, Boala Huntington, Demena progresiv supranuclear), Demena cortical focal progresiv (afazia primar), Demene metabolico-toxice(Hipotiroidismul sau Deficitul de Vitamin B12), Infeciile (sifilis, HIV, meningita cronic)
DISCUTII Pe parcursul internarii, s-a optat pentru instituirea tratamentului cu un inhibitor de acetilcolinesteraza Donezepil. De ce s- a optat pentru un astfel de tratament? Indivizii cu MCI netratati au un risc crescut de a dezvolta boala Alzheimer, cu o rata de 12 15 % pe an, fata de 1 % in cazul persoanelor sanatoase cu varste peste 65 ani (1,12). Pe baza anamnezei, a examenului local al tiroidei, a valorilor testelor hormonale si a ecografiei tiroidiene, suferinta tiroidiana a fost diagnosticata ca gusa polinodulara cu hipotiroidie. Gusa este o gusa veche, atestata de documentele medicale ale bolnavei (17). S-a optat pentru tratamentul de substitutie hormonala de 50 yg /zi levotiroxina. La o luna de la instituirea tratamentului cu inhibitor de acetilcolinesteraza, evaluarea gerontopsihiatrica a indicat un progres al functiilor cognitive: MMS = 29/30, testul orologiului = 10 / 10, fluenta verbala = 8/minut, fluenta de grup semantic = 13 / minut. progresia tulburarilor cognitive. Optam pentru instituirea cat mai rapida a tratamentului cu inhibitori de acetilcolinesteraza pentru pacientii cu deficite cognitive lejere.
CONCLUZII Testele functionale tiroidiene se impun in algoritmul diagnos-ticulului pozitiv al bolilor de memorie. Un diagnostic precoce si un tratament corect condus ar fi putut incetini
87
BIBLIOGRAFIE 1. Bajenaru O Which type of dementia for MCI?, MCI Forum, 3: 3-5. 2. Brodaty H, Moore C.M. The Clock Drawing Test for dementia of the Alzheimer type: a comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. International Journal of Geriatric Psychiatry 12: 619-27,1997. 3. Petersen R.C. Mild cognitive impairment: syndrome or pre-dementia?, MCI Forum, 3: 2-3, 2004 4. Petersen R.C., Doody R, Kurz A, Mohs R.C., Morris J.C., Rabins P.V., Ritchie K, Rossor M, Thal L, Winblad B Current Concepts in Mild Cognitive Impairment, Archieves of Neurology 2001; 58: 1985 1992. 5. Petersen R.C., Stevens J.C.,Ganguli M.,Tangalos E.G.,Cummings J.L.,DeKosky S.T. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review), Neurology, 2001. 6. Petersen R.C. Mild Cognitive Impairment: Transition from Aging to Alzheimer Disease. In Neurologic Clinics, edited by K Iqbal. 7. Petersen R.C. (Editor) Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer Disease, New York, Oxford University Press, 2003. 8. Romoan I., Spiru Luiza Tratat de geriatrie: Aspecte neuropsihiatrice la vrstnici, Editura Academiei Ana Aslan Internaional, Bucureti, 2004, 16: 463 -546. 9. Shulman K, Shedletsky R, Silver I The challenge of time Clock drawing and cognitive function in the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry 1: 135-140, 1986.
10. Luiza Spiru, Romoan I. Geriatrie, vol. I, Editura Solness, Timioara, 2002. 11. Luiza Spiru, Romoan I. Geriatrie, vol. II, Editura Solness, Timioara, 2002. 12. Luiza Spiru, Florina Cristescu, Raluca Dudau, Patrascu P. Prevalenta comorbiditatilor la pacientii cu deficit cognitiv lejer, Braing Aging, International Journal vol.1,2: 11-14, 2003. 13. Luiza Spiru, Vellas B., Ousset P.J. Caiet de observaie pentru pacienii cu demen tip Alzheimer, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2000. 14. Luiza Spiru, Vellas B., Ousset P.J. Caiet de observaie pentru pacienii cu demen tip Alzheimer, Ediia II, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2001. 15. Luiza Spiru, Vellas B., Ousset P.J. Teste clinice pentru diagnosticul demenei de tip Alzheimer, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,2001. 16. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gunderscheimer J, Newhouse PA, Grafman JH Clock drawing in Alzheimer disease. Journal of the American Geriatrics Society 37: 725 9, 1989. 17. Totoianu I. Gh., Vasilescu Gh Bolile tiroidei la adult i copil, Casa de eitur Lumina Transilvaniei, Trgu-Mure, 1993, vol. 2, 8: 107-136. 18. Zakharov V.V. Which rating scales should be used as an aid to diagnosis in MCI?, MCI Forum, 3: 5 -6. 19. Wolf- Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS, Breuer J Screening for Alzheimer disease by clock drawing. Journal of the American Geriatics Society 37: 730-734, 1989.
88
ANTIBIOTERAPIA N PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE (experiena noastr) ANTIBIOTHERAPY IN SURGICAL PATHOLOGY OF EXTRAHEPATIC BILIARY SYSTEM
Dr. D. Gruion, Dr. M. Ngwenya Secia Chirurgie, Spital Municipal Media
REZUMAT Obiective: Scopul lucrrii este de a evalua locul antibioterapiei n tratamentul complex a patologiei chirurgicale a C. B. E. Metoda: Studiul clinic s-a efectuat pe 319 pacieni n perioada 1999 2004 la care s-a intervenit n cile biliare dintre care la 30 de cazuri (13,57%) a fost necesar abordarea chirurgical a C. B. P. Rezultate: Antibioterapia s-a aplicat n scop curativ la 30 de cazuri. Durata medie a tratamentului a fost 7,5 zile cu extreme ntre 6 9 zile. Durata medie a evoluiei febrile a fost 6,3 zile. Concluzii: Antibioterapia trebuie instituit la cazurile selecionate. Antibioterapia nu apr chirurgii de la regulile riguroase de asepsie i antisepsie. Cuvinte cheie: antibioterapie, patologia chirurgical a C. B. E. SUMMARY Objectives: The aim of the study is to evaluate the place of antibiotherapy in the complex treatment of surgical pathology of the extrahepatic biliary system. Method: A clinical study was conductal upon 319 pacients between 1999 2004, on whom surgical operation was done on the biliary system, out of which 30 pacients (13,57%) suffered surgical intervention in the extrahepatic (principle) biliary system. Results: Antibiotherapy was applied to 30 patients as a curativ method. Treatment duration was 7,5 days with extremes between 6 9 days. The average period in evolution of fever was 6,3 days. Conclusion: Antibiotherapy must be applied to selected cases. Antibiotherapy does not permit sergeons to devet from strict rules of sepsis and antisepsis. Key words: Antibiotherapy. Surgent pathology of the extrahepatic biliary system. Infecia este o complicaie relativ frecvent n chirurgia biliar. Pentru a o evita trebuie luate toate precauiile. Folosirea antibioticelor n scop profilactic i curativ este esenial. n lucrarea de fa, dorim s prezentm conduita i experiena noastr privind antibiopterapia n afeciunile chirurgicale ale C. B. E., sub aspectele ei curative. Patologia chirurgical a C. B. E. reprezint 7,5% din totalul interveniilor chirurgicale practicate n secia
noastr. Ea este dominat de litiaz, care reprezint 69,59% din suferinele biliare, litiaz care, mai ales la cazurile tratate ndelung conservator, genereaz un numr semnificativ de complicaii infecioase, unele cu evoluie potenial sever i prognostic rezervat. Gravitatea sindromului infecios este valabil de la colecistitele acute simple (congestive, flegmonoase) pn la cele mai complicate: gangrenoase cu sau fr perforaie, dar totdeauna cu reacie peritonitic, angiocolite litiazice pn la forma sever a sindromului hepato renal (Caroli). Flora obinuit a infeciei este reprezentat de enterobacteriacee: Colibacili (peste 50% din cazuri), Klebsiella, Streptococ, Pseudomonas, Piocianic, Bactero-izi, Stafilococ i Enterococ. Antibioticele sunt mijloace terapeutice importante n aceste cazuri, iar utilizarea lor trebuie s respecte criterii riguroase. Introducerea sau nu a antibioticelor n tra-tament, trebuie s fie rezultatul unui proces de analiz a fiecrui caz n parte, deoarece nu n toate cazurile ele sunt necesare i utile. Nu este necesar s insistm asupra primatului msurilor chirurgicale, atunci cnd infecia este chirurgical. MATERIAL CLINIC Studiul clinic a fost efectuat pe 319 pacieni internai n perioada 1999 2004 la care s-a efectuat intervenii pe cile biliare, litiaza biliar reprezentnd 222 cazuri (69,59%), dintre care la un numr de 30 cazuri (13,57%) a fost necesar abordarea chirurgical a C. B. P. Din totalul bolnavilor la 30 cazuri s-a efectuat antibioterapia n scop curativ. Majoritatea bolnavilor a constituit-o femeile 25 cazuri (80,64%) iar decadele de vrst cele mai afectate au fost 51 71 ani, 17 cazuri (54,83%). La acest lot de bolnavi s-au administrat antibiotice n scop curativ pre, intra i post operator. Alegerea antibioticului s-a fcut n aa fel nct s ndeplineasc ct mai multe din dezideratele antibioticului biliar ideal. Antibioticele utilizate au fost ampicilina sau asocierea ampicilin gentamicin i n 3 cazuri cefalosporine. Majoritatea cazurilor la care a fost necesar administrarea de antibiotice au fost reprezentate de colecistitele acute i litiaza de C. B. P., astfel preoperator s-au administrat antibiotice la colecistele acute cu peritonite localizate (blocuri colecistice), la bolnavi cu risc crescut (vrstnici, diabetici, cu sindrom infecios grav) sau la icterele
89
mecanice complicate cu angiocolite acute. Postoperator antibioticele au fost instituite la bolnavi cu colecistite acute gangrenoase, piocolecistite acute, peritonite biliare. Posologia antibioticelor a constat din 4 5 grame ampicilin repartizate la 4 6 ore cte 1 gram, asociat la unele cazuri selecionate (peritonite biliare, pancreatite acute asociate) cu gentamicin 80 mg la 12 ore. Cefalosporina zinacef a fost administrat 1,5 grame odat cu anestezia urmat de 750 mg i. v. sau i. m. la 8 ore timp de 3 zile. Calea de administrare a fost i. v. sau i. m. Durata medie a tratamentului a fost de 7,5 zile cu extreme ntre 6 9 zile. Durata medie a evoluiei febrile a fost 6,3 zile. REZULTATE I COMENTARII Analiza materialului clinic a dovedit c antibioterapia este util n scderea complicaiilor la distan i n scderea supurailor de plag operatorie, ns nu poate nlocui msurile riguroase de asepsie i antisepsie. Supuraia odat declanat, antibioticele nu pot rezolva situaia local, msurile chirurgicale fiind neaprat necesare. Indicaiile antibioterapiei au fost restrnse din dorina de a face o indicaie corect i util n scopul obinerii efectului terapeutic maxim, al evitrii selecionrii de tulpini rezistente, ct i de raiuni economice. Pentru a fi eficiente, antibioticele trebuie s ndeplineasc cteva caliti proprii antibioticului biliar. Cele mai importante sunt: spectru antimicrobian care s acopere flora microbian ntlnit cu maximum de frecven (Escherichia coli i Streptococus fecalis); aciune bactericid; - eliminare predilect pe cale hepato biliar i concentrare biliar nalt; cea mai bun eliminare biliar o au rifamicinele, grevate de o hepato-toxicitate mare, urmat de ampicilin, cefalosporine, eritromicina i tetraciclinele; s nu fie inactivate n ficat, cum este cazul cloramfenicolului i a sulfamidelor; BIBLIOGRAFIE 1. MIRCEA ANGELESCU Terapia cu antibiotice. Ed. Medical Bucureti 1998 2. BARTLETT J. G. 2004. Pocket book of Infections Diseas Theraphy Lippincot, Williams, Wilkins. 3. HAUT., HELL R. UPDATE ON ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN SURGERY. 33-rd World Congress of Surgery, Toronto, 1990, Kreis Co Ltd Basel 1990 4. CUSCHIERI A., LEZOCHE E., MORINO M., CROCE E., LACYA, TOOL J., et all. Prospective
s fie mai puin metabolizate n ficat, ceea ce le reduce activitatea fr s o anuleze, cum sunt eritromicina i tetraciclinele; s aib o hepato toxicitate ct mai redus.
Dei nu exist antibiotic biliar ideal cele mai multe criterii sunt satisfcute de ampicilin i cefalosporine. Atunci cnd este posibil antibiograma i bilicultura sunt foarte utile, permind un tratament intit i un spectru ct mai ngust. Dac infecia depete sfera hepatobiliar prin diseminare septic, devin eficiente i antibioticele fr eliminare biliar cum sunt aminoglicozidele, colestinul, .a. Studii bacteriologice au demonstrat c aproximativ 30% din bolnavii cu litiaz biliar au o bil infectat, iar n cazul colecistitelor acute acest procent crete la 50-75% (culturi din bil i peretele colecistic). Cu toate acestea, antibioticele nu au fost indicate n colecistitele cronice litiazice. n colecistitele acute i n situaiile n care bolnavul este vrstnic, tarat (n special diabetic) sau incidente intraoperatorii, ce se soldeaz cu contaminarea peritoneal (deschiderea accidental a piocolecistului) am indicat antibioterapia intra i post operatorie. Antibioterapia curativ am instituit-o preoperator, la colecistopatiile complicate cu blocuri subhepatice i stare septic, concomitent cu celelate msuri de tratament conservator i pregtire preoperatorie. Am preferat n general la aceste cazuri administrarea de ampicilin datorit spectrului bactericid larg i bunei eliminri biliare. La cazuri selecionate, am asociat gentamicina, iar n 3 cazuri am administrat cefalosporine (zinacef). Nu am prelungit antibioterapia peste 9 zile iar n cazul cefalosporinelor am suprimat-o a 3 4 zi. Antibioterapia trebuie instituit la cazurile selecionate unde este absolut necesar, la bolnavi vrstnici tarai (diabetici), angiocoleciste, ictere mecanice sau incidente intraoperatorii. Antibioterapia nu apr chirurgul de abateri de la regulile riguroase de asepsie i antisepsie. randomise trial comparing two stage vs. Single stage management of patients with galstones disease and duct calculi. EAES MULTICENTER SURG. ENDOSC. 1999 / 13 / 952 / 7 5. SHERLOCK S., DOOLEY J., MALDEN, M. A. BLACKWELL Diseases of the liver and biliary system. Health professionals Science INC 2002 p. 706
90
CHISTUL OSOS ESENIAL EVALUAREA REZULTATELOR CLINICE PE 7 ANI CLINICA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE TGMURE BONE CYST EVALUATION OF CLINICAL RESULTS
T. Baga, O. Nagy, P. Bod, A. Kovacs, Simona Baga*, Ileana Laszlo, A. Pop, I. Ciobanu, L. Tomoioag Clinica de ortopedie-traumatologie * Clinica medical I UMF Tg-Mure
REZUMAT Autorii prezint conduita terapeutic i rezultatele clinice n tratamentul chistului osos esenial n Clinica de Ortopedie-Traumatologie, n perioada 1998-2004. Au fost 47 de cazuri, din care 18 de sex feminin i 29 de sex masculin. Vrsta a fost cuprins ntre 10-35 de ani, iar 15 dintre ei au fcut sport de performan (fotbal, handbal, baschet). Toi pacienii au relatat n antecedente prezena a cel puin unui traumatism. n toate cazurile s-au efectuat chiuretajul cavitii i plombaj cu esut osos spongios autolog sau homolog deproitenizat i refrigerat. n 42 de cazuri, rezultatele au fost excelente, grefele osoase integrndu-se; fr efecte secundare, pe examenul radiologic i pacienii relunndu-i activitile socio-economice anterior afeciunii. n 5 cazuri, am reintervenit, din cauza recidivelor locale, dar nu am fost nevoii s efectum alte interveii chirurgicale. n nici unul din cazuri nu am efectuat tratament intracavitar cu produse Gortizonice. ABSTRACT The author present they experience and clinical results in the surgical treatment of the bone cyst, between 1998-2004. They have 47 cases with bone cyst, trated by excision and plombing with marrow bone of these cavities. In 42 caese the results were excellent, with perfect integration of the marrow bone, and in 5 cases they make a new surgical intervention because of local recidive. They do not use local cortison treatment. INTRODUCERE Chistul osos esenial este o leziune benign, fiind plin cu lichid clar sau sangvin, i care conine numeroase osteaclaste. Localizarea este preferenial la nivelul metafizei proximale a humerusului i a femurului. n 90% din cazuri debutul este n copilrie, i se vindec spontan o dat cu procesul de cretere. Este a treia leziune benign i este de 2-3 ori mai frecvent la sexul masculin. Sunt Tabelul 1
multe teorii care stau la baza apariiei chistului i care sunt grupate astfel: Perturbare local a creterii osoase Obstrucie venoas Perturbarea ntoarcerii limfatice Hemoragie intraoaos Chistul osos se dezvolt n centrul spongiei metafizare a oaselor lungi, n vecintatea cartilajului de cretere, cu preponderen ntre 5-12 ani (1). Dupuytren a fost primul care l-a descris, apoi Enneking 1983, Campanacci i Tachdjian 1990, Vizkeleti n 1995, au fost cei care au adus noua definiie de distrofie osoas (2). MATERIAL I METOD n perioada 1998-2004, n Clinica de Ortopedie-Traumatologie Tg-Mure, au fost tratate chirurgical 47 de cazuri, cu chist osos esenial, dintre care 18 de sex feminin i 29 de sex masculin. Vrsta a fost cuprins ntre 10-35 de ani, iar 15 dintre ei au fcut sport de performan (fotbal, handbal, baschet). Toi pacienii au relatat n antecedente prezena a cel puin unui traumatism (3). Simptomatologia nu a fost elocvent, n toate cazurile descoperirea chistului s-a datorat unei radiografii efectuate pentru un traumatism. n toate cazurile s-au efectuat radiografii din cele dou incidene standard, iar n 20 cazuri s-a efectuat i examen computer tomografic. Localizrile cele mai frecvente au fost la nivelul metafizei humerale, femurate i tibiale. (Tab. l). n 15 cazuri din cauza unor acuze digestive s-au efectuat i examinri gastroenterologice, la Clinica Medical I (Dr. Simona Baga), indicndu-se tratament simptomatologic specific. REZULTATE n toate cazurile s-au efectuat chiuretajul cavitii i plombaj cu esut osos spongios autolog sau homolog deproiteinizat i refrigerat. n 42 de cazuri, rezultatele au
Repartizarea localizrilor chistului osos esenial Clinica de Ortopedie-Traumatologie Tg-Mure HUMERUS RADIUS CUBITUS 24 CAZURI 4 CAZURI 2 CAZURI 8 CAZLIRI 6 CAZURI 3 CAZURI
MEMBRU SUPERIOR
MEMBRU INFERIOR
FEMUR TIBIE PERONEU
91
fost excelente, grefele osoase integrndu-se, fr efecte secundare, iar pe examenul radiologic, efectuat la 7 zile, 1, 3, 6, 12, 18 luni s-a observat o integrare perfect a grefelor, iar pacienii i-au putut relua activitile socio-economice anterior afeciunii (4, 5). n 5 cazuri, am reintervenit, din cauza recidivelor locale, dar nu am fost nevoii CONCLUZII Chistul osos este o afeciune care, fr o simptomatologie specific, care se descoper de cele mai multe ori accidental printr-o radiografie efectuat pentru un traumatism. Trebuie efectuate investigaii specifice pentru a se putea face diagnosticul diferenial i de alte afeciuni (chistul BIBLIOGRAFIE 1. Canadel J Treatment of benigne bone tumors in children and adolescents European Instructional Course Voll II 1995, 142-148 2. Capanna R, DeI Monte A., Gitelis S., Campanacci M The natural history of unicameral bone cyst after steroid injection, Chir Orthop, 1989, 166, 204-211
s efectum alte intervenii chirurgicale (rezecii segmentare). Recidivele s-au datorat unei chiuretri incomplete a cavitii i plombajului osos insuficient. n nici unul dintre cazuri nu am efectuat tratament intracavitar cu produse cortizonice (Scaglieti)
anevrismal, displazia fibroas, osteoblastomul, granulomul eozinofil), dar care au imagine radiologic, CT i de RMN specifice. Tratamentul este chirugical, n toate cazurile, iar colectivul clinicii nu a efectuat tratamente conservative cu infiltraii cu Diprofos sau Metilprednisolon local. 3. Hariingtvn K. D. Treatment of pathological fractures, The 20 World Congress, Amsterdam, 1996, Instructional Course 4. Makley JT, Joyce MJ Unicameral bone cyst, Orthop Chir North America, 2002, 20, 407-415 5. Malinin TI, Gross AE Bone allografts in reconstructive surgery, Chir Orthop, 2003, 267, 132-140
92
TRATAMENTUL ACTUAL AL ARTROPLASTIILOR DE OLD SEPTIC COMPLICATE ACTUAL TREATMENT OF HIP ARTHROPLASTIES WITH SEPTIC COMPLICATIONS
T. Baga, O. Nagy, P. Bod, S. Baga, A. Pop, O. Russ, M. Dene, L. Ciobanu, C. Trmbia, L. Tomoioag Clinica de Ortopedie-Traumatologie UMF Tg-Mure
REZUMAT Lucrarea de fa prezint experiena Clinicii de Ortopedie-Traumatologie Tg-Mure II n tratamentul artroplastiilor de old septic complicate. n perioada 1995-2001, au fost tratai n aceast clinic 87 de pacieni cu complicaii septice. Vrsta medie a pacienilor a fost de 68,7 ani, iar repartiia pe sexe a fost: 54 de pacieni de sex feminin (62,06%) i 33 de sex masculin (37,94%). n funcie de oldul afectat, la 34 de cazuri a fost cel drept (39,48%), iar n 53 de cazuri a fost cel stng (60,92%). Durata medie de spitalizare a fost de 76 de zile, iar perioada de monitorizare a fost la 47 de pacieni (54,02%) de 6 ani, la 24 de pacieni (27,59%) de 5 ani, la 10 pacieni (11,49%) de 4 ani i la 6 pacieni (6,9%) de 2 ani. Flora bacterian care a produs complicaia septic, i care s-a determinat prin examen bacteriologic, a fost repartizat astfel: la 32 de pacieni (36,78%) Staph. epidermis, la 26 de pacieni (29,88%), E. colli la 17 pacieni (19,54%) i Proteus mirabilis la 12 pacieni (13,8%). n fiecare caz s-au efectuat radiografii standard, fistulografie, probe biologice, i n funcie de acestea s a practicat n 52 de cazuri revizia prilor moi, cu dublu drenaj i tratament cu antibiotice conform antibiagramei, iar n 35 de cazuri s-a efectuat explantarea protezei, cu dublu lavaj i antiboterapie intit. Rezultatele au fost foarte bune n 53 de cazuri, bune n 24 de cazuri, iar n 10 cazuri am avut recidive locale care au necesitat i alte intervenii chirurgicale ulterioare. ABTSRACT The authors present they experience n the treatment of the THR with septic complication. Between 1995-2001, 87 patients were treated, with this diagnosis, in the Clinic of Orthopaedy-Traumatology Tg-Mure. The authors emphasize the role of clinical examination, and the specific antibiotherapy, pre-intra and postoperatory. In 52 cases they make the excision of the soft tissue, double lavage and specific arnibiotherapy and in 35 caese they make the explantation of the entire prosthesis, double lavage and specific antibiotherapy. The results were excellent in 53 caese, good in 24 cases and in 10 caeses they have local recidive of the soft tissue. The authors concluded that for the treatment of the THR with septic complication is necessary to use an individual therapy protocol based on the Y- ray results and antibiogram determination.
INTRODUCERE n ultimul deceniu n Romnia numrul artroplastiilor de old a crescut prin aplicarea Programului Naional de Proteze i apariia, cu sprijinul EFFORT, al Registrului Naional de Endoproteze, ceea ce a dus i la o cretere a complicaiilor septice. Dintre pacienii endoprotetizai cu astfel de complicaii, 70% aveau vrsta peste 65 de ani i cu un risc crescut pentru astfel de complicaii, datorit prezenei unor afeciuni secundare de tipul diabetului, afeciunilor cardiace, genito-urinare, endocrine, Pulmonare (1, 2). Esenial n aceste cazuri a fost examenul bacteriologic i de laborator, pentru un protocol terapeutic adecvat, precum i o imagistic rnedical eficient, care cuprinde radiogafii standard, fistulografie, scintigrafie, CT i RMN. Chiar i n aceste situaii ideale, rata eecurilor poate ajunge pn la 10%, fiind necesare noi intervenii chirurgicale. Oricum obiectivul este obinerea unei remisii ct mai ndelungate, care s permit efectuarea unei reimplantri protetice. (3, 4). MATERIAL I METOD n perioada 1995 -2001, au fost tratai n aceast clinic 87 de pacieni, cu complicaii septice. Vrsta medie a pacienilor a fost de 68,7 ani, iar repartiia pe sexe a fost: 54 de pacieni de sex feminin (62,06%) i 33 de sex masculin (37,94%). n funcie de oldul afectat, la 34 de cazuri a fost cel drept (39,08%), iar n 53 de cazuri a fost cel stng (60,92%). Durata medie de spitalizare a fost de 76 de zile, iar perioada de monitorizare a fost la 47 de pacieni (54,02%) de 6 ani, la 24 de pacieni (27,59%) de 5 ani, la 10 pacieni (11,49%) de 4 ani i la 6 pacieni (6,9%) de 2 ani. Flora bacterian care a produs complicaia septic, i care s-a determinat prin examen bacteriologic, a fost repartizat astfel: la 32 de pacieni (36,78%) Staph. epidermis, la 26 de pacieni (29,88%), E. colli la 17 pacieni (19,54%) i Proteus mirabilis la 12 pacieni (13,8%). n fiecare caz s a efectuat urmtorul protocol (corespunztor celui al Academiei Americane de ortopedie AANA) i care cuprinde: 1. Analize de laborator standard hemogram, VSH, TC, TS, index protrombin, probe hepatice, glicemia, urea, creatinina, exudat faringian, sumar de urin 2. Recoltarea secreiei din fistul pentru antibiogram 3. Fistulografie cu radiografii din incidene standard i axial
93
4. Tratamentul afeciunilor coexistente Cl. Med I Dr. Simona Baga 5. Tratament cu cefalosporine din generaia a III-a i. v. 6. Antibioterapie intit timp de 5-7 zile preoperator 7. Dublu drenaj i lavaj timp de 14 zile 8. Recoltarea din dren pentru examen bacteriologic Tratamentul chinugical s-a efectuat n toate cazurile. Intraoperator am recoltat patru probe: prima de pe piele, a doua de deasupra fasciei, a treia dedesubtul fasciei i a patra de la nivelul neoarticulaiei. n funcie de acestea s-au practicat n 52 de cazuri revizia prilor moi, cu dublu drenaj i tratament cu antibiotice conform antibiogramei, n cazurile cnd traiectul fistulei nu ajungea la neoarticulaie, iar n 35 de cazuri s-a efectuat explantarea protezei, CONCLUZII Acest tip de complicaie este redutabil att pentru pacient, ct i pentru medicul curant. n acelai timp tratamentul esutului osos este dificil, att din cauza cimentului restant, ct i a membranelor necrotice care se depun pe os. Este esenial ca anterior operaiei s se investigheze prezena oricrei infecii care trebuie atent tratat i sterilizat (6). Tratamentul trebuie s se bazeze pe un protocol strict, att pre- ct i postoperator, iar pacientul trebuie informat cu privire la posibilitatea apariiei i a unor complicaii septice ulterioare. n cazurile cu old tip Girdlestone, reproteizarea trebuie s fie obiectivul final, BIBLIOGRAFIE 1. I. Jescherchek, R et al: Manegement beim Infekt nach Totalendoprothesen des Huftgelenkes Acta Chir. Austriaca, 2002, pag. -58-61 2. Fitzgerald, RH et al: Deep Wound Sepsis Following Total Hip Arthroplasty, J Bone Joint Surgery, 1998, 79 A, pag. 847-851 3. Effenberg H et al: Qualitatsicherung der Huft-Knieund Schulterenendoprothetic in Osstereich, Acta Chir. Austriaca, 2003, pag. 144 -149
cu dublu lavaj i antiboterapie intit cnd acesta afecta i endoproteza (5). REZULTATE Au fost foarte bune n 53 de cazuri, bune n 24 de cazuri, cnd am obinut cel puin dou rezultate negative din recoltrile biologice de pe dren, iar pacientul i-a reluat mersul la 48 de ore postoperator, iar n 10 cazuri am avut recidive locale care au necesitat i alte intervenii chirurgicale ulterioare. n cazurile cu rezultate foarte bune i bune pacienii au urmat timp de 6 luni un tratament cu antibiotice parenteral, 14 zile lunar, pentru a obine remisie complet i a pregti terenul pentru reimplantare. n cazurile cu explantare, pacienii au avut old tip Girdlestone i au reluat mersul cu sprijin cu ajutorul unui cadru. dar aceasta nu se efectueaz dect cel puin dup un an de remisie total. Tratmentul cu antibiotic postoperator a la long are rolul de a tratata orice infecie n form larvar a focarului infecios. Chiar dac tratamentul unei astfel de complicaii poate ajunge la suma de 70, 000 USD, trebuie fcut totul pentru a minimaliza pericolul infeciei. Acest obiectiv se realizeaz printr-o climatizare adecvat a slii de operaie, scderea duratei interveniei chirurgicale, hemostaz perfect, netraumatizarea esuturilor moi, planningul perfect al operaiei i tratarea oricrui focar septic preoperator. 4. J. Cordeo et al: Bacterial survival mechanisms in THR, Hip International 2000, nr. 10, pag. 139-144 5. Gambhir A, Kay P, Wrobleski B: The microbiology of the infected total hip replacement, 2000 European Hip Society Meeting, Bristol UK, 1-4 June 2000, pag 157-159 6. Gambhir A, Kay P, Wrobleski B: The microbiology of the primary total hip replacement, 2000 European Hip Society Meeting, Bristol UK, 1-4 June 2000, pag 159-162
94
ASPECTUL FISTULOGRAFIC N PERSISTENA CANALULUI RABL. DEFECT DE NCHIDERE AL CELUI DE-AL II-LEA AN BRANHIAL THE PHYSTULOGRAPHIC APPEARANCE OF RABL CHANNEL PERSISTENCE. CLOSING FLAW OF SECOND GILLS DITCHE
Dan Maniu*, Condela Maniu**, Florin Grosu*, Ciprian ofariu** * Spitalul Clinic Judeean Sibiu ** Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu
REZUMAT Embriologic, aceste formaiuni chustice, fistulizate sau simple, situate latero-cervical se explica prin teoria branhial. Conform acestei teorii chisturile congenitale latero-cervicale reprezint defecte de obliterare a anturilor branhiale. Arcurile branhiale se dezvolt inegal, mai dezvoltat fiind perechea a II-a. Incoalescenta anului branhial al II-lea este numita de clinicieni persistena canalului Rabl. Persistena totala a acestui canal precum i dezvoltarea proliferativ excesiv, rezorbtia pariala a lui, chisturile cervicale constituie o patologie mai rar cu specific pediatric. Ilustrm aceste forme clinice mai rar ntlnite cu imagini fistulografice la o pacient de 12 ani la care s-a injectat substant de contrast printr-un orificiu fistulos infrahioidian laterocervical, ce reprezenta soluia de continuitate tegumentara a unui chist cu deterjare intermitent periodic. Incidenele practicate dupa injectarea de contrast evideniaza comunicarea bipolar a chistului latero-cervical: tegumentar infrahioidian paramedian i n loja amigdalian de aceeai parte. Cuvinte cheie: chist Rabl, fistul latero-cervical, fistulografie. SUMMARY Embryological these lateral-cervical cysts, simple or with skin communications can be explained through gills theory. According to this theory, congenital lateral-cervical cysts represent the closing flows of gills ditches. The development of gills arches is unequally; more developed is second pair. Closing deficiency of gills ditches is named by practitioners Rabl channel persistence. The Rabl channel persistence as well as its excessive development or its partially absorption, cervical cysts constitutes a rare pathology with pediatric specific. We illustrate rare clinical forms with phystulographic images of a 12 years old patient to whom we injected iodide contrast media through a lateral-cervical skin orifice situated below of hyoid bone. This orifice represents skin injuries of a cervical cyst with periodic evacuation. The images show communications between lateral-cervical cyst and tonsil lodge. Key words: Rabl cyst, lateral-cervical phystula, phystulography.
Chisturile cervicale apar n general perinatal sau la vrsta primei copilrii. Pediatrii consider localizarea de multe ori ca o clasificare mprtindu-le n formaiuni situate pe linia mediana, fie paramedian, n raport cu marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian i le consider vestigii ale sistemului embrionar branhial. Embriologic cele mediane i cele laterale au origine diferit: a. Chisturi i fistule congenitale laterale ale gtului. Se explic prin teoria branhial; majoritatea autorilor consider aceste leziuni ca defecte de nchidere ale anurilor branhiale. Embriologic exista cinci perechi de arcuri branhiale desprtite de anuri. Aceste arcuri se dezvolta inegal, al doilea fiind cel mai dezvoltat, prezentnd un orificiu de comunicare ntre cavitatea faringian viitoare i regiunea cervical. Acest canal descris de Rabl intereseaz din punct de vedere al patologiei i reprezint traiectul fistulelor cervicale laterale. Mentionm c orificiul de deschidere al acestui canal e situat la nivelul lojei amigdaliene i prezint, n general, un traiect rectiliniu ce trece printre arterele carotide fr s depeasc marginea intern a muchiului sterno-cleido-mastoidian. Traiectul fistulos apare neregulat urcnd spre osul hioid i se deschide n loja amigdalian. Chisturile se mpart dup localizare n suprai infrahioidiene, cele din urm fiind cele mai frecvente. Clinic se palpeazca un cordon fibros n conexiune cu hioidul i care se mic cu deglutitia. Menionam evoluia clinica n etape uneori cu suprainfectarea i obstrucia canalului, suprainfecia chistului, supuraia acuta sau subacut. Din punct de vedere al prognosticului evoluia e benigna, dar n general fr anse de vindecare spontan. b. Chisturi i fistule cervicale mediane. La fel ca i precedentele reprezint vestigii embrionare, de aceast dat ns ale canalului tireoglos cu localizare strict median. Fistulele bipolare au orificiul extern ntre hioid i furculia sternal, cel intern deschizndu-se la nivelul foramen caecum la baza limbii. Obliterarea incomplet i acumularea de secreii genereaz chisturi ce pot fi localizate la baza limbii, suprai infrahioidian, pretraheal pn la nivel suprasternal. Aceste fistule i chisturi reprezint patologia de migrare a glandei tiroide i pot conine histologic rudimente ale acesteia cu sau fra funcie endocrin.
95
Clinic apar ca orificii fistuloase mediane marcate de secreii seroase acompaniate sau nu de formaiuni tumorale mediane corespunztoare chisturilor. Traiectul se exprim clinic printr-un cordon fibros n conexiune cu hioidul. Cele mai frecvente forme constau n apariia unei formaiuni chistice care precede apariia fistulei. Diagnosticul imagistic se poate face ecografic n cazul chisturilor mai voluminoase ce se evideniaz ca formaiuni transsonice, bine delimitate, sau hipoecogen-transsonice mediane sau latero-cervicale i care topografic sunt localizate pe traiectul canalelor restante descrise mai sus. Diagnosticul imagistic uzual const n fistulografia prin injectare de contrast (n cazul nostru Ultravist 300mgI/ml) la nivelul orificiului fistulos tegumentar. Mai laborios de abordat sunt fistulele unipolare cu deschidere la baza limbii sau n loja amigdalian, n cazul crora cateterizarea porului intern este dificil i trebuie efctuat cu ace de calibre diferite cu oliv n vrf sau braunule, catetere netioase, pentru a evita creerea unor false traiecte. Presiunea cu care se face injectarea la mn trebuie coordonat cu controlul umplerii chistului n cazul fistulelor unipolare sau cu apariia de contrast la polul opus al fistulei n cazul celor bipolare. ntotdeauna trebuie executate cel puin dou incidene de fa i de profil pentru a desfura traseul fistulos, la care se adauga eventual incidene oblice. Ecografia, dei reprezint metoda imagistic de prim intenie, prin faptul c nu vizualizeaz dect formaiunile transsonice (chisturile) este inferioar fistulografiei n ceea ce privete diagnosticul diferenial. Imagistica de vrf (computer tomografia i imaginile obinute prin rezonan magnetic) rmn n practica curent de perspectiv la fel ca i ecografia cu reconstrucie tridimensional, aceasta din urm fiind de recomandat prin faptul c este nenociv, ieftin i repetitiv, mai ales c aceast patologie ine de sfera pediatic. BIBLIOGRAFIE 1. Varna Al., Chirurgie infantil i ortopedie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1976, pag 37-38; 2. Caloghera C., Mogoeanu A., Barda D, Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor, Ed. Facla, Timioara, 1976, pag 60-65; 3. Goia D. G., Ardelean M., Elemente de chirurgie i ortopedie pediatric, Ed. Contact internaional, Iai, 1993, pag. 21-22;
Rezonana magnetic rmne actualmente prohibitiv ca accesibilitate i cost, dei imaginile obinute cu contrast i reconstrucie tridimensional sunt superioare fistulografiei. Nu trebuie uitate situaiile n care exist pe traiectul canalului tireoglos resturi embrionare care se dezvolt exuberant i apr ca mase vizibile imagistic, acestea necesitnd diagnostic scintigrafic (pentru a diferenia resturile tisulare tiroidiene de alte formaiuni tumorale). Tratamentul fiind chirurgical, metoda uzual de diagnostic diferential cert ntre traiectele fistuloase ale chisturilor mediane i paramediane o reprezint fistulografia.
4. Abrahams P., McMinns Clinical Anatomy, Ed. Mosby, London, 2003; 5. Bannister L. H., Grays Anatomy, Ed. Roger Varwick, London, 1995; 6. Gray A., Human Anatomy, Ed. Livingstone, London, 2001; 7. Langman L., Embriology , Ed. Roger Varwick, London, 2001.
96
EVALUAREA COMPUTER-TOMOGRAFICA DE PRIMA INTENIE EFECTUAT LA DEBUTUL UNUI ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT CT-SCAN ON EARLY ISCHEMIC STROKE
Andreea Fleancu*, Gabriela Sechel*, Florin Fleancu**, Dragnea Oana*, Madlen Pop* *Universitatea Transilvania Braov, Facultatea de Medicin **Agenia de Sntate Public Braov
INTRODUCERE Accidentele vasculare cerebrale ischemice constituie o grav problem medical, att individual, ct i pentru serviciile de sntate public. Factorii de risc cunoscui, care predomin n societatea modern explic n parte aceast situaie. Acest tip de boal cerebro-vascular, alturi de IMA i de cancer, deine unul din primele trei locuri n ceea ce privete cauzele de deces n cele mai multe ri i prezint o prevalen n continu cretere. Lucrarea de fa i propune s surprind valoarea diagnostic a metodelor imagistice corelat att cu momentul evolutiv al leziunii, ct i cu factorul de eficien economic i fiabilitate, cu trimitere direct la bogata cazuistic a Clinicii de Imagistic Medical a Spitalului Universitar de Urgen Bucureti. STUDIU Studiul a fost efectuat pe un lot de 2200 de pacieni internai n secia de Neurologie a SUUB n perioada 2000-2003. CRITERII DE INCLUDERE N LOT n lot au fost inclui pacieni prezentai la camera de gard pentru un deficit neurologic brusc instalat la care s-au putut obine date anamnestice cu privire la momentul i circumstanele instalrii deficitului neurologic. Pe criteriul precocitii evalurii clinico-imagistice iniiale, au fost inclui i pacieni cu clinic evident de AVC acut, deja internai n SUUB pentru afeciuni de alt natur (urologice, cardiace, chirurgicale) la care deficitul neurologic s-a instalat n timpul spitalizrii. Au fost exclui pacienii cu marc traumatic i pacienii la care deficitul neurologic s-a remis nainte de aplicarea unei sanciuni terapeutice. Toi pacienii luai n studiu au beneficiat de o evaluare computer-tomografic n cel mai scurt timp de la prezentarea acestora la Camera de Urgena a Spitalului Universitar de Urgena Bucureti, avand drept scop o evideniere precoce a existenei unui AVC ischemic acut, precum i ncercarea de a demonstra att extinderea acestuia, precum i orientarea etiologic a diagnosticului, n vederea stabilirii unei intervenii terapeutice prompte i adecvate. Majoritatea pacienilor s-au prezentat la camera de gard n intervalul 12-24 de ore de la debutul semnelor clinice.
ns numrul pacienilor care s-au prezentat n primele 6-8 ore de la debut este destul de mic. Acest inconvenient este generat de mai multe aspecte: majoritatea pacienilor sunt persoane care locuiesc singure ignorarea primelor semne de debut ale accidentului vascular dificulti legate de adresabilitate lipsa de comunicare ntre familie i personalul medical REZULTATELE SCANARII CT INIIALE Din lotulde 2200 de cazuri, 1544 de cazuri au prezentat AVC de tip ischemic De scanarea CT iniial au beneficiat toi cei 1544 de pacieni cu AVC ischemic admii n studiu 751 de cazuri au prezentat scanare CT iniial negativ n ceea ce privete evidenierea semnelor precoce sugestive pentru AVC ischemic acut, acest lucru s-a realizat n 225 de cazuri, repartiia acestora pe tipuri de semne fiind urmtoarea: tergerea giraiei 81 cazuri tergerea limitelor lobului insulei 20 cazuri hipodensitate la nivelul ganglionilor bazali 61 cazuri (dintre care 20 de cazuri se asociaz cu contrast spontan n ACM) tromb la nivelul unui sinus venos al durei mater 21 cazuri contrast spontan la nivelul ACM sau al unei artere aferente teritoriului lezional 279 cazuri (dintre care 217 cazuri se asociaz n evoluie cu imagine CT cert de ischemie cerebral de cauz trombotic, anume arie hipodens ntins, corespunztoare unui teritoriu vascular bine definit; de semnalat faptul c acest semn nu s-a asociat n studiul nostru cu imaginea CT de hipodensiti multiple, de dimensiuni mici, localizate n diferite teritorii vasculare, concludent pentru AVC ischemic de tip embolic) (v. grafic 1)
97
Grafic 1: Ponderea cazurilor de AVC ischemic cu semne precoce CT
62 81
Gir. Lob.ins. Nc.baz. Trmb.SV
21 20 41
HqACM
Figura 1
G. G., sex masculin 72 ani examinarea CT iniial (efectuat la 5h de la debut) examinarea cerebro-ventricular nu evideniaz modificri endocraniene vizibile tomodensitometric la momentul examinrii; contrast spontan vascular la nivelul arterei bazilare i arterelor cerebrale medii bilateral
Figura 2
acelai pacient reexaminarea dup (5 zile) evideniaz o zon de hipodensitate ischemic ce intereseaz partea dorsal ponto-mezencefalic, pedun-culul cerebral, regiunea parahimpocampal de partea stng i emisferul cerebelos stng Figura 3 J. S., 56 ani CT iniial (efectuat la 7h dup debut) examinarea cerebro-vascular evideniaz o arie de hipodensitate ischemic localizat n polul temporal drept i insular de aceeai parte, care determin o discret tergere a giraiei la acest nivel.
98
Figura 4
N. D., 76 ani CT iniial (efectuat la 9h de la debut) examinarea cerebro-vascular evideniaz tergerea diferenei de densitate dintre capsula alb intern i nucleul lenticular de partea stng, ce poate reprezenta semn incipient de ischemie n teritoriul profund silvian stng
Figura 5
M. T. 51 ani CT iniial: la nivel fronto-temporal dreapta: tergere de giraii i a diferenierii dintre substana alb i cea cenuie
Figura 6
acelai pacient CT de control: constituirea accidentului ischemic hipodensitate n acelai teritoriu, cu perfuzie de lux cortical
Figura 7
Z. A., sex feminin, 71 ani examinare CT iniial (efectuat la 36 de la debut) examinarea cerebro-ventricular evideniaz hiperdensitate spontan la nivelul arterei cerebrale medii stngi, cu aspect de tromboz sylvian stng, precum i stergerea diferenierii dintre capsula alb intern i nucleul lenticular de aceeai parte.
99
Grafic2:Ponderea principaleor diagnostice CT in AVC

21
201
346
tumora
hq intinsa 1 ram
m.m. terit
568 din cazuri au prezentat scanare CT iniial pozitiv din care: hipodensitate ntins pe un teritoriul vascular bine definit 346 cazuri mai multe hipodensiti de dimensiuni mici, de aproximativ aceeai vrst, diseminate n mai multe teritorii vasculare (de adugat aici c vrsta leziunii este destul de dificil de stabilit la leziunile de dimensiuni mici, putnd exista i posibilitatea lurii n studiu a unor leziuni relativ mai vechi) 201 cazuri cele 21 de cazuri tumorale au fost evideniate de cele mai multe ori la scanarea CT iniial, necesitnd cel mai adesea examinarea cu substan de contrast; cteva dintre cazuri au necesitat i o evaluare IRM care, de regul, s-a efectuat n prima etap (imediat dup examinarea CT iniial) n cazul:
Figura 8
acelai pacient examinare CT nativ de control (efectuat la 3 zile) arie de hipodensitate vasculo-ischemic ntins, situat n tot teritoriul arterei cerebrale medii stngi.
pacienilor cu simptomatologie neurologic de AVC ischemic de trunchi cerebral, fr examen CT concludent n accidentele vasculare cu imagistic CT pozitiv pentru ischemie, dar cu localizare atipic n AVC pseudotumorale suspiciune de tromboz de sinusuri venoase
Figura 9
G. N., sex masculin, 74 ani CT iniial (efectuat la 4h de la debut) examinarea cerebro-ventricular nu evideniaz pentru moment modificri tomodensitometrice recente sau procese nlocuitoare de spaiu. IRM (efectuat la 4 zile) examinarea evideniat o leziune n hipersemnal FLAIR, hipersemnal T2, n interiorul creia se evideniaz o plaj de hipersemnal spontan T1, situat pe faa medial a lobului frontal, cortico-subcortical (leziune de tip vascular cu component hemoragic) acest zon corespunde unui deficit de semnal segmentar n jumtatea anterioar a sinusului sagital superior. DG. AVC ischemic cu transformare hemoragic asociat unei tromboflebite cerebrale
100
Figura 10 C. D., sex masculin, 79 ani examinarea cerebro-ventricular nativ (la 9h dup debut) evideniaz o arie hipodens cortico-subcortical temporo-parietal dreapt cu aspect de ishemie recent n teritoriul ACM
Figura 11 acelai pacient Reexaminarea cu substan de contrast (a doua zi) nu evideniaz o iodofilie sugestiv pentru proces nlocuitor de spaiu la nivel temporal drept, sugernd diagnosticul de accident vascular ischemic DISCUII Din studiul efectuat rezult c o majoritate nu foarte semnificativ a subiecilor prezint scanare CT iniial negativ. Acest rezultat (n oarecare contradicie cu literatura de specialitate)deriv din prezentrea tardiv a pacienilor cu AVC ischemic acut ntr-o instituie spitaliceasca specializat (expresia imagistic a AVC ischemic acut ncepe s se pozitiveze la 6-12 h de la instalarea sindromului neurologic, iar timpul mediu ntre debut i prima scanare este semnificativ mai mare n cazul studiului nostru; astfel, noi am depistat leziunea de cele mai multe ori n faza sa constituit), iar uneori, acest lucru se poate datora i utilizrii unui aparat puin performant. Un numr mic de scanri CT iniiale evideniaz semne precoce CT de AVC Numrul mic de cazuri inventariate se poate datora pe de o parte fazei constituite a AVC n care se prezint pacienii . Pe de alt parte se datorez i faptului c nu exist o obinuin n a acorda importan acestor semne precoce ale AVC, scopul imediat al examinrii CT iniiale fiind excluderea diagnosticului de AVC hemoragic. Se evideniaz deasemenea c semnul contrastului spontan n ACM rmne discutabil n ceea ce privete valoarea lui diagnostic, deoarece acesta se asociaz n egal msur cu examinrile CT pozitive ct i cu cele negative. Mai mult, n alte studii realizate anterior am observat c acest semn apare n multe cazuri de afeciuni cerebrale ce nu au nici o legtur cu patologia ischemic cerebral.
Realizarea unui examen CT de perfuzie ne este mult mai util in depistarea semnelor precoce de AVC ischemic, dar nu prezint un beneficiu real, avnd n vedere posibilitile noastre terapeutice actuale. n ceea ce privete scanrile CT iniiale pozitive, numrul acestora este sensibil mai mic dect cel al scanrilor CT iniiale negative (diferena ar putea fi mult mai semnificativ dac scanarea iniial ar putea fi realizat la un timp mai scurt de la debutul ictusului). Se remarc o frecven sensibil mai mare a evidenierii unei hipodensiti ntinse ntr-un teritoriu arterial bine definit fa de evidenerea mai multor hipodensiti de dimensiuni mici n teritorii arteriale diferite. Rmne s adugm aici c stabilirea gradului de hipodensitate ce corespunde cu vrsta leziunii este mai greu de stabilit la leziunile de dimensiuni reduse. Contrastul spontan n ACM (aspect intens hiperdens pe o lungime de 2-3 mm) se asociaz n exclusivitate cu evidenierea unei hipodensiti ntinse ntr-un singur teritoriu arterial ceea ce corespunde prezenei unui trombus intraarterial, deci unui AVC ischemic de tip trombotic. n caz de suspiciune de tromboz de trunchi bazilar, care este dificil de examinat CT datorit artefactelor de fos posterioar, este indicat: dac sunt mai puin de 6 ore de la debut examen angigrafic dac sunt mai mult de 6 ore de la debut examen IRM
101
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Allison SP. Is routine computed tomography in strokes unnecessary? Costs outweigh benefits. BMJ. 309(6967): 1499-500, 1994 Dec 3. 2. Beauchamp NJ Jr., Barker PB., Wang PY., vanZijl PC. Imaging of acute cerebral ischemia. Radiology. 212(2): 307-24, 1999 Aug. 3. Buttner T. Uffmann M. Gunes N. Koster O. Early CT signs of supratentorial brain infarction: clinico-radiological correlations. Acta Neurologica Scandinavica. 96(5): 317-23, 1997 Nov. 4. Corea F, Tambasco N, Luccioli R, Ciorba E, Parnetti L, Gallai V Brain CT-scan in acute stroke patients: silent infarcts and relation to outcome Clin Exp Hypertens. 2002 Oct-Nov; 24(7-8): 669-76. 5. Giroud M. Beuriat P. Becker F. Binnert D. Dumas R. Dense middle cerebral artery: etiologic significance and prognosis Revue Neurologique. 146(3): 224-7, 1990. 6. Gleason S, Furie KL, Lev MH, ODonnell J, McMahon PM, Beinfeld MT, Halpern E, Mullins M, Harris G, Koroshetz WJ, Gazelle GS. Potential influence of acute CT on inpatient costs in patients with ischemic stroke Acad Radiol. 2001 Oct; 8(10): 955-64. 7. Graeb DA. Early CT scanning in stroke. Canadian Association of Radiologists Journal. 49(6): 420-1, 1998 Dec. 8. Grotta JC. Chiu D. Lu M. Patel S. Levine SR. Tilley BC. Brott TG. Haley EC Jr. Lyden PD. Kothari R. Frankel M. Lewandowski CA. Libman R. Kwiatkowski T. Broderick JP. Marler JR. Corrigan J. Huff S. Mitsias P. Talati S. Tanne D. Agreement and variability in the interpretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtPA therapy. Stroke. 30(8): 1528-33, 1999 Aug.
9. Marks MP. Holmgren EB. Fox AJ. Patel S. von Kummer R. Froehlich J. - Evaluation of early computed tomographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 30(2): 389-92, 1999 Feb. 10. Moulin T. Tatu L. Vuillier F. Cattin F. Brain CT scan for acute cerebral infarction: early signs of ischemia. Revue Neurologique. 155(9): 649-55, 1999. 11. Patel SC, Levine SR, Tilley BC, Grotta JC, Lu M, Frankel M, Haley EC Jr, Brott TG, Broderick JP, Horowitz S, Lyden PD, Lewandowski CA, Marler JR, Welch KM. Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke JAMA. 2001 Dec 12; 286(22): 2830-8. 12. Tambasco N, Corea F, Luccioli R, Ciorba E, Parnetti L, Gallai V Brain CT scan in acute ischemic stroke: early signs and functional outcome Clin Exp Hypertens. 2002 Oct-Nov; 24(7-8): 687-96. 13. Truwit CL. Barkovich AJ. Gean-Marton A. Hibri N. Norman D. Loss of the insular ribbon: another early CT sign of acute middle cerebral artery infarction. Radiology. 176(3): 801-6, 1990 Sep. 14. von Kummer R. Ischemic stroke and tissue hypodensity on computed tomography. Stroke. 30(9): 1974, 1999 Sep. 15. von Kummer R. Holle R. Gizyska U. Hofmann E. Jansen O. Petersen D. Schumacher M. Sartor K. Interobserver agreement in assessing early CT signs of middle cerebral artery infarction. Ajnr: American Journal of Neuroradiology. 17(9): 1743-8, 1996 Oct. 16. von Kummer R. Nolte PN. Schnittger H. Thron A. Ringelstein EB. Detectability of cerebral hemisphere ischaemic infarcts by CT within 6 h of stroke. Neuroradiology. 38(1): 31-3, 1996 Jan.
102
POTENIALUL DE PERFORMARE CARDIAC LA PERSOANELE DE 55-70 DE ANI N DIVERSE CONTEXTE PSIHOSOCIOPROFESIONALE CARDIAC POTENTIAL OF 55-70 YEARS MALE AND FEMALE CAPACITY IN DIFFERENT PSYCHOSOCIOPROFESSIONAL CONTEXT
Emilia Ptru*, Ion Toma*, Claudia-Raluca Persu**, tefan-Bogdan Persu***, Iulia-Rahela Marcu* *Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova, **Spitalul orenesc Segarcea, ***Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova
REZUMAT Pentru evaluarea potenialului biologic de performare al persoanelor de 55-70 de ani n diverse contexte psihosocioprofesionale, n vederea evalurii posibilitilor pe care aceast categorie populaional le are pentru continuarea activitii profesionale peste limita de vrst, autorii au luat n considerare persoanele studiate n integralitatea lor fizic, psihologic, psihosocial, cultural i au adoptat un model metodologic care s asigure investigaii complexe cu valoare diagnostic asupra capacitii de munc. Acestea au oferit posibilitatea unei aprecieri cu valoare predictiv a persoanelor vrstnice, fr a neglija ns dificultatea stabilirii normalitii la vrstnici. Ne-am propus astfel cunoaterea performanelor cardiace, vasculare i endocrine, evaluarea starii de sntate/morbiditate n corelaie cu tipul de comportament alimentar, cercetarea anumitor trsturi de personalitate i a unor componente psihosociale care pot favoriza motivaia i afirmarea potenialitii performante pentru continuarea activitii profesionale dup limita vrstei active stabilite de ctre normativele n vigoare i estimarea reactivitii subiective n vederea continurii unei activiti productive. n acest sens ntr-o prim etap am urmrit identificarea potenialului de performare cardiac la acest segment populaional, capacitatea de munc fiind cel mai bine redat prin potenialul de performare cardiovascular. Au fost luai n studiu 60 de subieci cu vrsta cuprins ntre 55-70 de ani din cele mai reprezentative domenii de activitate din peisajul profesional al judeului Dolj: agricultur (N = 15), industrie (N = 15), nvmnt (N = 15) i sntate (N = 15). Funcia cardiac este reflectat prin parametri urmrii: capacitatea de efort, aritmia cardiac, ischemia miocardic. Corelnd aritmia cardiac cu ischemia miocardic i cu frecvena cardiac (FC) atins din frecvena maxim teoretic (FMT) la testul de efort s-a constatat c: au prezentat reactivitate normal 11 subieci din lot (18, 33%). Cei mai muli au fcut parte din nvmnt i cei mai puini din industrie (N = 1). Dup gen brbaii au fost repartizai n numr mai mare (N = 6), iar n funcie de grupa de vrst cele mai multe persoane s-au situat n grupa 55-59 (N = 5) i 65-70 de ani (N = 4).
Asocierea aritmiei cardiace cu ischemia miocardic i cu o FC sub 85% din FMT s-a observat la 10 persoane (16, 66%), din care un numr mai mare s-a remarcat n industrie (N = 5). n nvmnt nu s-au evideniat persoane care s prezinte modificri ale tuturor celor trei indicatori urmrii. Comparativ cu femeile (N = 4), brbaii (N = 6) au nregistrat un potenial de performare alterat n numr mai mare, iar dup grupa de vrst persoanele din grupa 60 64 de ani (N = 4). Cuvinte cheie: potenial de performare, capacitate de efort, aritmie cardiac, ischemie miocardic. SUMMARY In order to evaluate the biologic potential of 55-70 years male and female capacity in different psichosocioprofessional context, in order to evaluate the possibilities which this populational category have for the professional activity continuity over the age limit, the authors took credit the person in study in their bodily, psichologic, psichosocial, cultural integrality and they addopted a metodologic model which has to provide a complex investigation with diagnostic value over work capacity. All this provides the possibility of an appreciation with predictive value over the older persons, but without the neglect of dealing the difficulties of normality at the older persons. Our purpose is to know the cardio-vascular and endocrine performances, to evaluate the status health/ illness in correlation with the tipe of nutritive behaviour, to research certain personality figure and certain psichosocial components which can provide a good motivation and a good performance for the continuity of the professional activity over the age limit imposed by the actual legislation and the estimation of the subjective reactivity in order to continue the productive activity. At the begining we fallow the identification of the cardiac performance potential at this population part, the work capacity being shown in the best way through the cardio-vascular performance potential. In this study was 60 subjects with age between 55-70 years, from the most representative professions of district of Dolj: agriculture (N=15), industry (N=15), education (N=15), medicine (N=15). The cardiac status was reflected by the measurements: effort capacity, cardiac dysrhythmia, myocardic ischemia.
103
The cardiac dysrhytmia was correlated with myocardic ischemia and heart rate (from maximum theoretic frequency=MTF). The effort test shown that: 11 subjects presented normal reactivity (18, 33%). Most of them were part of the education and the fewest were part of the industry (N=1). By the sex classification the most part was male (N=6) and by the age classification the most part was situated between 55-59 (N=5) and 65-70 (N=4). The association of cardiac dyshrhytmia with myocardic ischemia and a heart rate lower than 85% from MTF was observed at 10 persons (16, 66%) from wich a greater number was in industry (N=5). In education was no person wich to present modification of all three numbers. In comparation with female (N=4), male (N=6) have a rased number of altered performance potential, and by the age classification have a rased number the persons between 60-64 years old (N=4). Key words: performance potential, effort capacity, cardiac dyshrhytmia, myocardic ischemia. INTRODUCERE Foarte multe persoane i pstreaz potenialul de performare i dup limita de pensionare, au competen i doresc s-i pstreze contactul cu societatea rmmnd s Tabelul 1 Genul Masc.
munceasc fie n acelai loc de munc, fie n alte locuri, unde potenialul lor biologic este adecvat. Pe de alt parte, procesul de mbtrnire demografic care este n continu evoluie n ara noastr a determinat creterea ponderii populaiei vrstnice n populaia general n toate judeele rii, dar mai ales n unele, printre care se numr i judeul Dolj. Aceast cretere a populaiei vrstnice atrage atenia asupra necesitii realizrii obiectivelor OMS privind integrarea socioprofesional a acestui segment populaional. Astfel, ne-am hotrt s studiem potenialul biologic de performare al persoanelor vrstnice din patru sectoare de activitate, gndindu-ne c am putea obine o baz de informaie care s permit fundamentarea tiinific a unor acte normative care s prevad prelungirea perioadei active a forei de munc dincolo de limitele fixate de pensionare att pentru brbai ct i pentru femei, cel puin pentru cteva sectoare de activitate (agricultur, industrie, nvmnt, sntate). PARTICIPANI I METOD Pentru evaluarea performanelor cardiace la persoanele de 55- 70 de ani, n condiii experimentale au participat voluntar 60 de subieci aflai n activitate i pensionari, normali i hipertensivi cunoscui (tabelul nr. 1).
Distribuia subiecilor investigai cardiovasculari n funcie de sectorul de activitate, de gen i de grupa de vrst Grupa de vrst 55 59 60 64 65 70 3 2 3 8 55 59 60 64 65 70 2 3 2 7 15 Agricultur Nr. sub. % 20 13,33 13,33 46,66 13,33 20 20 53,33 100 3 3 3 9 2 2 2 6 15 Industrie Nr. sub. % 26,66 20 13,33 60 13,33 13,33 13,33 40 100 2 2 2 6 3 3 3 9 15 nvmnt Nr. sub. % 13,33 13,33 13,33 40 26,66 13,33 20 60 100 3 3 3 9 2 2 2 6 15 Sntate Nr. sub. % 20 20 13,33 53,33 13,33 13,33 20 46,66 100 12 10 9 31 10 8 11 29 60 Total
Total Fem.
Total Total general
Subiecii au fcut parte din cele patru sectoare de activitate: agricultori cu domiciliu n comuna Breasta (N=15), persoane care au lucrat sau lucreaz n industrie, neexpuse la noxe, (N= 15), profesori aflai n activitate sau pensionari (N=15), medici aflai n perioada activ sau pensionari (N=15). La aceste loturi am studiat capacitatea funcional cardiac folosind testul de efort la cicloergometru i profilul aritmic i ischemic folosind monitorizarea AECG tip Holter 24 de ore. S-a efectuat testul de efort la cicloergometru n protocolul WHO, care furnizeaz un stres cardiovascular i n care efortul crete treptat (25 wai din 2 n 2 minute) astfel nct ntreaga intensitate a efortului s fie parcurs ntr-o perioad scurt de timp (6-12 minute). Echipamentul folosit a constat n cicloergometru (CASE 8000 Marquette), cu frecven de pedalare constant (60 rotaii pe minut), frnat electronic i, computer la care cicloergometrul este conectat ce afieaz
i nregistreaz pe hrtie milimetric ECG n 12 derivaii, TA sistolic i TA diastolic, FC i lucrul mecanic la fiecare rat a efortului i n timpul perioadei de revenire. Pentru cunoaterea profilului aritmic i ischemic i pentru culegerea semnalului analogic ECG la cei 60 de subieci cercetai am folosit un recorder ECG portabil tip Holter cu 3 canale (DIGI TRACTM PLUS) avizat de MSF. pentru determinri medicale. Pentru a obine date de mare acuratee subiecii au fost internai n Centrul de Cardiologie Craiova cu acordul domnului Director General, domnul prof. univ. dr. Dan Dominic Ionescu. REZULTATE I DISCUII
Capacitatea de efort Am utilizat urmtorii parametri ca markeri ai capacitii de efort: durata maxim a efortului, lucrul mecanic maxim atins, FC maxim, rspunsul hipertensiv (TA sistolic la efort).
104
Durata efortului a fost cuprins ntre 5,31 i 11,4 minute. Un numr de 26 de subieci (43,33%) a realizat proba de efort n 6 8 minute (n majoritate subieci din sntate (N = 7) i din agricultur (N = 7)), 20 (33,33%) n 8-10 minute (subieci din nvmnt (N = 6) i sntate (N = 6)) i cte 7 subieci (11,66%) n mai puin de 6 minute respectiv ntr-un timp de peste 10 minute. Efortul sub 6 minute a fost depistat, indiferent de sectorul de activitate, la femei (N = 7), iar cel de peste 10 minute la brbai (N = 7). n cadrul grupelor de vrst, durata de efort de 8-10 minute s-a constatat la grupele 55-59 de ani n sntate (N = 4) i nvmnt (N = 3), 60-64 n agricultur (N = 2) i 65-70 de ani n nvmnt (N = 2). n lot, 47 de persoane (78,33%) au atins lucrul mecanic de 100-125 W, cele mai multe din sntate (N = 13) i nvmnt (N = 12) i cele mai puine din industrie (N = 11), 7 (11,66%) sub 100 W i 6 (10%) peste 125 W. n toate sectoarele de activitate, femeile au atins un nivel al lucrului mecanic sub 100W (N = 7), iar brbaii peste 125 W (N = 6). Pe grupe de vrst, lucrul mecanic de 100-125 W s-a constatat la grupele 55-59 de ani n nvmnt (N = 5), sntate (N = 4) i agricultur (N = 4), 60-64 de ani n agricultur, industrie i sntate (N = 4 pentru fiecare sector) i 65-70 de ani n sntate i industrie (N = 5 pentru fiecare sector). Atingerea unei FC egale cu 85% din FMT a fost nregistrat la 40 din subiecii din lot (66,66%), n timp ce 20 (33,33%) au nregistrat incompeten cronotrop (incapacitatea subiectului de a atinge o FC maxim la efort). Testul maximal de efort a fost realizat de mai muli subieci din nvmnt (N = 15) i de mai puini din industrie (N = 7), persoanele din sntate i agricultur efectund testul maximal de efort n numr egal (N = 9). Incompetena cronotrop a fost depistat mai mult la brbai (N = 14), comparativ cu femeile (N = 6). Incapacitatea de a atinge o FC egal cu 85% din FMT s-a observat la grupa 60-70 de ani n industrie (N = 6) i 60-64 de ani n sntate (N = 5) i agricultur (N = 3). Subiecii din nvmnt nu au prezentat incompeten cronotrop. Incompetena cronotrop s-a datorat saltului tensional (ntr-un procent de 50%), durerii anginoase moderate sau severe (15%), oboselii musculare (15%), apariiei extrasistolelor ventriculare (10%) i dorinei pacientului de a opri testul (10%). S-a constatat o cretere mare a TAS (TAS > 200 mmHg) la 30 de persoane (50%). Dintre acestea cele mai multe au fcut parte din agricultur (N = 9). n raport cu femeile, brbaii din agricultur au realizat n numr mai mare rspuns exagerat al TAS la efort (N = 5). n cadrul grupelor de vrst s-a constatat salt tensional la brbai la grupele 55-59 (N = 2) i 65-70 de ani (N = 2) n agricultur, 60-70 de ani n industrie (N = 3) i sntate (N = 5), 55-59 de ani n nvmnt (N = 2), iar la femei la grupa de vrst 55-64 de ani n agricultur (N = 4) i 65-70 de ani (N = 2) n industrie. Mrirea TAS peste 200 mmHg la testul de efort s-a nregistrat la subiecii care au prezentat HTA de repaus i s-a manifestat dup primele 6 min. ale testului.
Aritmia cardiac Am studiat aritmia cardiac la cei 60 de subieci din lot normotensivi i hipertensivi fr simptome de aritmii (sincop, presincop, palpitaii), folosind ECG standard n 12 derivaii, monitorizarea AECG i ECG la testul de efort. Am cercetat ritmul cardiac, btile premature atriale i ventriculare i alte modificri de ritm i de conducere. Din analiza acestor indicatori am putut constata c: toi subiecii din lot (100%) au nregistrat ritm sinusal att la ECG standard ct i la monitorizarea AECG i la ECG test de efort. La analiza ECG standard, un brbat (1, 66%) din grupa de vrst 65-70 de ani din agricultur a prezentat ESV i 3 persoane (5%) EV (o femeie din grupa de vrst 65-70 de ani din industrie i un brbat i o femeie din grupa de vrst 60-64 de ani din nvmnt). n sntate, un brbat din grupa de vrst 60-64 de ani a fost depistat cu BMRS complet. Tulburrile de ritm nregistrate nu au prezentat semnificaie prognostic. Nu au prezentat EV subiecii din agricultur i sntate. n timpul monitorizrii AECG tip Holter, 27 de subieci (45, 00%) au nregistrat ESV. Cei mai muli s-au observat n agricultur (N = 8) i n industrie (N = 8) i cei mai puini n nvmnt (N = 4). n funcie de gen, femeile au nregistrat ntr-un numr mai mare bti premature atriale (N = 16) comparativ cu brbaii (N = 13), iar dintre acestea, femeile din agricultur (N = 6). n cadrul grupelor de vrst, ESV au fost nregistrate ntr-un procent mai mare la grupele 60-70 de ani n agricultur (N = 6) i industrie (N = 6) i 55-59 (N = 2, N = 2) i 65-70 de ani (N = 2, N = 4) n nvmnt i sntate. ESV depistate au fost rare, nesistematizate fr semnificaie sever. S-au observat frecvente bti premature ventriculare la 20 din subiecii din lot (33, 33%). ntr-un procent de 10% acestea au aprut concomitent cu ESV. Numrul subiecilor la care au aprut a fost acelai n toate sectoarele de activitate (N = 5). EV s-au evideniat mai frecvent la brbai (N = 3) n raport cu femeile (N = 2), excepie fcnd subiecii din agricultur unde s-au observat mai mult la femei (N = 3). n funcie de grupa de vrst, EV au fost prezente la grupa 55-64 de ani n agricultur (N = 4), nvmnt (N = 4) i sntate (N = 4) i la toate grupele grupele de vrst n industrie. n funcie de gravitate, 3 subieci (5%) au prezentat risc aritmic de moarte subit: 2 din industrie (un brbat din grupa de vrst 65-70 de ani care a prezentat EV frecvente, dublete i extrasistole cu fenomen RT i o femeie din grupa de vrst 6064 de ani la care s-a constatat frecvente EV sistematizate i de asemenea, fenomen RT) i un brbat din agricultur, din grupa de vrst 60-64 de ani la care s-a observat EV multifocale. Cei 3 subieci care au prezentat markeri considerai a avea valoare predictiv pozitiv, au nregistrat consum hipercaloric prin aport hiperlipidic i hiperglucidic i exces ponderal. La toi 3 s-a observat status hiperlipidemic i comorbiditate.
105
Corelnd aritmia cardiac evideniat prim monitorizare AECG cu capacitatea de performare a subiecilor la testul de efort s-a constatat prezena unor extrasistole fr potenial predictiv pozitiv la toi subiecii care au performat, indiferent de sectorul de activitate. Din cei cu performane sczute, 2 subieci (din agricultur i din sntate) au prezentat EV care au dus la ncetarea probei, ceilali avnd forme minime ca gravitate dei n-au performat proba. n timpul testului de efort ESV au fost prezente la 18 subieci (30, 00%). Acestea au aprut la un numr mai mare de persoane din agricultur (N = 7) i ntr-un numr mai mic la subiecii din sntate (N = 2). ESV au fost nregistrate mai mult la femei (N = 11) comparativ cu brbaii (N = 7). Grupele de vrst cele mai afectate au fost grupele 60-70 de ani n agricultur (N = 6), 55-64 de ani n industrie (N = 4), 65-70 de ani n nvmnt (N = 2) i 60-64 de ani n sntate (N = 2). Testul de efort a indus apariia EV la un numr mai mare de persoane din industrie (N = 7) i la un numr mai mic de subieci din sntate (N = 1). Frecvena EV a fost mai mare la femei (N = 10) n raport cu brbaii (N = 8) i, de asemenea, la subiecii din grupa de vrst 60-64 de ani n agricultur (N = 2) i sntate (N = 1), 55-59 de ani n industrie (N = 4) i, 55-64 de ani n nvmnt (N = 3). Testul de efort a indus apariia unui bloc fascicular anterior stng (BFAS) la un brbat din agricultur, din grupa de vrst 55-59 de ani. Nu au fost evideniate alte evenimente aritmice n lot. Numrul subiecilor cu bti premature atriale sau ventriculare a fost mai mare la monitorizarea AECG (Holter) 24 de ore n raport cu persoanele la care acestea au aprut n timpul testului de efort. Acest aspect se explic prin dispariia unor bti premature la unii subieci n timpul efortului, dovedind substratul lor fiziologic, funcional.
Ischemia miocardic Am cercetat ischemia miocardic folosind ECG standard n 12 derivaii (modificri ale intervalului izoelectric ST i ale deflexiunii T), monitorizarea AECG (Hoter) 24 de ore (subdenivelarea i supradenivelarea ST) i ECG la testul de efort (subdenivelarea segmentului ST, supradenivelarea ST, angina indus de efort i indexul ST/HR) (tabelul nr. 4) Pe ECG standard s-a observat subdenivelarea segmentului ST la 8 subieci (13, 33%): unul din agricultur, 4 din industrie, unul din nvmnt i 2 din sntate. n funcie de gen, brbaii i femeile au prezentat n numr egal subdenivelare ST (N= 4). Grupele de vrst afectate au fost: 60-64 de ani n agricultur (N = 1), nvmnt (N = 1) i sntate (N = 2) i 55-59 i 65-70 de ani n industrie (N = 2, N = 2). Supradenivelarea ST a fost prezent la 9 subieci (15%): 4 din agricultur (3 brbai din grupa de vrst 55-64 de ani i o femeie din grupa 55-59 de ani), 3 din industrie (2 brbai din grupa de vrst 55-64 de ani i o
femeie din grupa 55-59 de ani), un brbat din nvmnt din grupa de vrst 60-64 de ani i un brbat din sntate din grupa de vrst 55-59 de ani. Au prezentat unda T negativ 3 subieci (5, 00%): o femeie din nvmnt i 2 femei din sntate, din grupa de vrst 55-59 respectiv 60-70 de ani. La subiecii din agricultur ischemia miocardic de repaus s-a asociat cu neperformarea probei de efort (la 3 persoane), cu aritmia (la o persoan) sau a fost izolat (la o persoan). n domeniul industrial 4 subieci cu performane sczute la efort i 3 cu aritmie au prezentat ischemie, iar n nvmnt ischemia s-a asociat cu tulburrile de ritm la o persoan i a fost izolat la 2 persoane. La 4 persoane din sntate aritmia cardiac s-a asociat cu ischemia, iar la o persoan ischemia a fost izolat. Pe timpul monitorizrii AECG, subdenivelarea i supradenivelarea segmentului ST s-a observat la 2 brbai (3, 33 %) din grupa de vrst 55-59 respectiv 60-64 de ani din agricultur, care au prezentat modificri ischemice i la ECG standard. La restul subiecilor cercetai (N = 58) nu s-a evideniat modificri patologice de ischemie silenioas. ECG la testul de efort a evideniat tulburri ischemice la 12 subieci (20%). Jumtate au fcut parte din sntate (3 brbai din grupa de vrst 65-70 de ani i 3 femei din grupa de vrst 60-64 de ani), 3 din agricultur (2 brbai din grupa de vrst 60-64 de ani i o femeie din grupa 55-59 de ani) i 3 din industrie (un brbat din grupa de vrst 65-70 de ani i 2 femei din grupa 55-59 de ani). Au prezentat subdenivelarea segmentului ST 8 subieci: un brbat din grupa de vrst 60-64 de ani din agricultur, un brbat i o femeie din grupa 65-70 de ani respectiv 55-59 de ani din industrie, 3 brbai din grupa de vrst 65-70 de ani din nvmnt i 2 femei din grupa de vrst 60-64 de ani din sntate. S-a observat supradenivelarea segmentului ST la un brbat din agricultur, din grupa de vrst 60-64 de ani, fr a fi nsoit de durere anginoas i fr a avea astfel risc ischemic vital. Angina indus de efort a fost nregistrat la 3 persoane: o femeie din agricultur din grupa de vrst 55-59 de ani, o femeie din industrie din aceeai grup de vrst i o femeie din sntate din grupa de vrst 60-64 de ani. La 6 subieci din cei 12 nregistrai s-au observat modificri ischemice i pe ECG de repaus. Indexul ST/HR a prezentat valoarea peste 1 la 25 de subieci (43, 43%): 8 din sntate, 7 din industrie, 6 din nvmnt i 4 din agricultur. Cele mai mari valori ale ST/HR au fost nregistrate la un brbat din agricultur (ST/ HR = 8, 06), din grupa de vrst 60-64 de ani care a prezentat modificri mixte de repolarizare la ECG de repaus i ischemie inferolateral la testul de efort i o femeie din industrie (ST/HR = 3, 57) din grupa de vrst 55-59 de ani, cu modificri mixte de repolarizare la ECG de repaus i ischemie inferioar la testul de efort. S-a observat c modificrile de ischemie silenioas au fost puse n eviden mai mult prin testul de efort. Corelnd aritmia cardiac cu ischemia miocardic i cu FC maxim atins din FMT am constatat c:
106
Au prezentat reactivitate normal 11 subieci din lot (18, 33%). Cei mai muli au fcut parte din nvmnt (N = 4) i cei mai puini din industrie (N = 1). Dup gen, brbaii au fost reprezentai n numr mai mare (N = 6). n cadrul grupelor de vrst cele mai multe persoane s-au situat n grupa de vrst 55-59 de ani (N = 5) i 65-70 de ani (N = 4). Asocierea aritmiei cardiace cu ischemia miocardic i cu o FC maxim sub 85% din FMT s-a observat la 10 persoane (16, 66%), din care un numr mai mare s-a observat n industrie (N = 5). Persoanele din agricultur au prezentat anormalitate n numr mai mic (N = 2). n nvmnt nu s-au evideniat persoane care s prezinte modificri ale tuturor celor trei indicatori urmrii. Comparativ cu femeile (N = 4), brbaii (N = 6) au nregistrat un potenial de performare alterat n numr mai mare: S-a constatat, de asemenea, reactivitate anormal la grupa de vrst 60-64 de ani (N = 4) i la grupele 65-70 (N = 3) i 55 59 de ani (N = 3). Asocierea aritmiei cu ischemia cardiac s-a ntlnit la 10 subieci (16, 66%) din care: un brbat i 2 femei din grupa de vrst 55-59 de ani din agricultur, un brbat i o femeie din grupa de vrsr 55-59 de ani i un brbat din grupa 65-70 de ani din industrie, un brbat din grupa 60-64 de ani din nvmnt i 2 brbai i o femeie din grupa de vrst 65-70 de ani din sntate. Prezena aritmiei asociat cu o FC maxim la testul de efort sub 85% din FMT s-a nregistrat la 5 subieci (8, 33%) repartizai n lot astfel: un brbat i o femeie din grupa de vrst 60-65 de ani i o femeie din grupa de vrst CONCLUZII Din analiza rezultatelor studiului,, Potenialul de performare cardiac la persoanele de 55 70 de ani n diverse contexte psihosocioprofesionale, efectuat pe un eantion de 60 de subieci din patru sectoare de activitate (agricultur, industrie, nvmnt i sntate), internai pentru a fi supravegheai i investigai cu aparatur ultraperformant n domeniul explorrii cardiovasculare (cicloergometru computerizat, Holter performant destinat cunoaterii profilului aritmic i ischemic i culegerii continue a biopetenialelor cardiace 24 de ore) s-au putut desprinde urmtoarele concluzii: 1. Testul maximal de efort a fost realizat de 40 de subieci (66, 66%) din lotul celor internai (N = 60), provenind fie din nvmnt (N = 15), fie din sntate i agricultur (N = 9 pentru fiecare sector), cu diferene nesemnificative de gen, n deosebi din grupa de vrst 55-59 de ani.
65-70 de ani din agricultur, un brbat din aceeai grup de vrst din industrie i o femeie din grupa de vrst 60-64 de ani din sntate. Aritmia izolat s-a observat la 16 subieci (26, 66%): 3 din agricultur, 3 din industrie, 8 din nvmnt i 2 din sntate. Dup gen, aceste modificri au fost prezente mai frecvent la femei (N = 11) i, de asemenea, la subiecii din grupa de vrst 65-70 de ani (N = 6). Au prezentat ischemie izolat 3 subieci (5%): 2 femei din grupa de vrst 55-64 de ani din nvmnt i un brbat din grupa de vrst 55-59 de ani din sntate. Nu au putut realiza test maximal de efort, fr a prezenta modificri aritmice sau tulburri ischemice, 5 subieci (8,33%) care au fcut parte din urmtoarele sectoare de activitate: 2 din industrie (brbai din grupa de vrst 60-64 de ani), 2 din sntate (brbai din aceeai grup de vrst) i unul din agricultur (brbat din grupa de vrst 65-70 de ani). n concluzie, cei mai muli subieci din industrie au prezentat alterarea tuturor parametrilor urmrii (N = 5). O stare de reactivitate normal s-a nregistrat la aproape o treime din subiecii din nvmnt, diversitatea alterrilor la ceilali subieci fiind mult mai restrns (doar la un parametru). Persoanele de genul feminin cu tulburri funcionale au prezentat valori procentuale uor mai ridicate n raport cu sublotul masculin. Grupele de vrst mai afectate au fost 55-59 i 60-64 de ani (N = 17 pentru fiecare subgrup).
2. O treime din persoanele din lot (N = 20) nu a finalizat proba de efort prezentnd incompeten cronotrop. 3. Aritmia cardiac a avut frecven mai mic la persoanele din nvmnt i sntate (cte N = 9 pentru fiecare sector), fiind depistat mai frecvent la persoanele din industrie (N = 12) i agricultur (N = 11), femeile deinnd o pondere mai mare dect brbaii, indiferent de vrst. 4. Prezena ischemiei a afectat potenialul biologic la foarte puini subieci din nvmnt (N = 3), fiind decelat la 23 de subieci, cei mai muli din industrie (N = 8) i agricultur (N = 7) (mai ales la brbai i la persoanele de 55-59 de ani). 5. La peste 80% dintre subieci nu s-a constatat asocierea aritmiei cardiace cu ischemia miocardic i cu incompetena cronotrop, mai ales la subiecii din nvmnt, la brbai i la persoanele peste 65 de ani.
107
BIBLIOGRAFIE 1. Allen, W. H., Aronow, W. S., Goodman, P., (1980) Five year follow-up of maximal treadmill sress test in aympanptomatic men and women. Am Circulations, Vol 62, 522-527. 2. Aslan, A., David, C. (1963) Inima la btrni. n Cardiologia, II, Editura Medical, Bucureti, 403 422. 3. Blumenthal, D. S, Weiss, j. L., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. (1981) The predictive value of a strongely pozitive stress test in a patients with minimal simptoms. Am J. Med, Vol 70, 1005-1010. 4. Bragg-Remschel, D. A., Anderson, C, m. et all. (1982) Frequency response caracteristics of ambulatory ECG monitoring system and their implications for Stsegment analysis. Am Heart J., Vol. 103, 20-31. 5. Cheitlin, M. D., Alpert, J. S., Armstrong, W. F. et. al. (1997) ACC / AHA. Guidelines for the Clinical Application of Electrocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in Collaboration With the American Society of Electrocardiograph. n Circulation, 95, 1686 1744. 6. Crawford, M. H. et all (1999) Guidelines for ambulatory electocardiography: a report of the American College of Cardiology-American Hearth Associations Task Forse on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for ambulatory Electrocardiography). Am. J. Am. Coll. Cardiology., Vol 34, 912-948. 7. Di Marco, J. P., psilbrick, J. T., (1990) Use of Ambulatory electrocardiographic (Holter) monitoring. Am. Intern Med., Vol113, 53-68. 8. Dumitru, M. (1979) Bazele geronto-cardiologiei. Editura Medical, Bucureti. 9. Franklin, S. S., Wong, N. D. (2002) Cardiovascular risk evaluation: an inexact science. n J. Hypertens, 20, 2127 2130. 10. Giagnoni, E., Secchi, M. B., Wu, S. C et all (1983) Prognostic value of exercise EKG testing in asymptomatic normotensive subjects: a prospective mached study. N. Engl. J. Med ., Vol 309, 1085-1089. 11. Gibbons, R. J. et all (2002) Guideliness up date for exercise testing: a report of the American College of Cardiology-American Hearth Associations Task Forse on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for ambulatory Electrocardiography). Am. J. Am. Coll. Cardiology., Vol. 71-0232, 2-46. 12. Knoebel, S. B., Crawford, M. H., Dunn, M. I. et al. (1989) Guidelines for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task on Assesse-
13.
14.
15. 16. 17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
ment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. (Subcommittee on Ambulatory Electrocardiography). n J. Am. Coll. Cardiol., 13, 249 258. Lanza, G. A., Lucente, M., Reluzzi, A. G. et al. (1990) Accuracy in chemical arrthymia detection of a real-time Holter system (Oxford Medilog 4500). n Electrocardiol., 23, 301 306. Lanza, G. A., Mascellanti, M., Placentino, M. et al. (1994) Usefulness of a third Holter lead for detection of myocardial ischemia. n Am. J. Cardiol., 74, 1216 1219. Mancia, G., Parati, G. (2003) Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. n Hypertension, 36, 894 900 RV. Marcu, C. (1982) Angina pectoris. Sub redacia C. I. Negoi. Editura Junimea, Iai, 207-209. Nearing, B. D., Stone, P. H., Verrier, R. L. (1996) Frequency response characteristics requised for detection of T. wave alternans during ambulatory ECG Monitoring. n Ann. Noninvas Electrocardiol., 1, 103 112. Norman L. Jones, M. D. (1998) Clinical Exercise Testing. W. B. Saunders Company, A Division of Harcourt Brace L Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. Seeberger, M. D., Moerlen, J., Skarvan, K. et al. (1997) The inverse Nehle Jlead increases the sensitivity of Holter electrocardiographic monitoring for detecting myocardial ischemia. n Am. J. Cardiol., 80, 1 5. Stone, P. H., Chaitman, B. R., McMahon, R. P. et al. (1996) The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study: relationship between exercise induced and ambulatory ischemia in patients with stable coronarydisease. n Circulation, 94, 1537 1544. XXX ACC / AHC (1999) Task Force on Practice Guidelines. (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiograph). n Journal of the American College of Cardiology and Circulation, 34, 912 948. XXX American College of Cardiology American Heart Association (2002) Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). n Journal of the American College of Cardiology and Circulation, 71, 2 46. XXX Guidelines Sub-Committee (1999) 1999 World Health Organisation International Society of Hypertension guidelines for the management of Hypertension. n Journal of Hypertension, 17, 151 183. XXX Guidelines Sub-Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiologie guidelines for the management of arterial hypertension. n Journal of Hypertension, 21, 1011 1053.
108
PATOLOGIA GASTRO-DUODENALA SI INFECIA CU HELICOBACTER PYLORI LA ADOLESCENT GASTRODUODENAL PATHOLOGY IN HELICOBACTER PYLORYINFECTION ON TEENS
Corina Cazan, B. Solomon, B. Neamtu Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea de Medicina Victor Papilian Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu, Clinica Pediatrie
REZUMAT Patologia gastro-duodenala la virsta adolescentei este o realitate iar studiile recente atesta relatia de cauzalitate cu infectia Helicobacter Pylori. Obiectivele studiului: incidenta patologiei gastro-duodenale, particularitati clinice, endoscopice i histopatologice, incidenta infectiei Helicobacter Pylori. Material i metoda: studiul prezentat este retrospectiv, pentru o perioada de 3 ani, cazurile selectate sunt la virsta adolescentei, 10-18 ani. Criteriul de selectie este suferinta digestiva dispeptica de tip esofagian, ulceros, biliar i hemoragia digestive superioara. Cazurile sunt investigate complet: endoscopic, examen histopatologic al prelevatului bioptic antral, testul ureazei, coloratie pentru H. Py. Rezultate: Sindromul dispeptic nesistematizat predomina la virsta adolescentei 53%. Aspectul endoscopic descris pentru gastrita antrala este congestiva 44.5%, congestiv-eroziva 26% i de reflux biliar 18.5%. Ulcerul duodenal este descris 12,5%, cu aspect particular de salamy ulcer i kissing ulcer. Incidenta infectiei cu H. Py. este apreciata la 47.5%. Concluzie: aspectele clinice, endoscopice, histopatologice i terapeutice apartin virstei adolescentei i impun o atitudine individualizata. Cuvinte cheie: gastrita, infectie Helicobacter Pylori, adolescenta. ABSTRACT Gastroduodenal pathology in adolescents is a reality and the recent studies certify the cause-effect relation with Helicobacter Pylori. The goals of the study: the incidence of the gastroduodenal pathology, the clinical, endoscopical, and histopathological caracteristics, the incidence of Helicobacter Pylori infection. Matherial and Method: the study is retrospective, for a 3 year period, the selected cases with ages between (10-18 years). The selection criteria are the digestive-dispeptic symptoms (esofagial, ulcerative, biliar and superior digestive hemoragy). The cases are completely investigated: endoscopical, the histopathogical exam of antral bioptic samples, ureea test, Helicobacter pylori colour test. Results: Unorganized peptic syndrome is at the the adolescence 53%. Endoscopical aspect describing antral gastritis is congestive 44.5%, erosive-congestive 26% and
biliar reflux 18.5%. Duodenal ulcer is described 12.5% with the particular aspect of salamy ulcer and kissing ulcer. The incidence of infection with H. py is appreciated at 47.5%. Conclusions: the clinical, endoscopical, histopathological and therapeutical aspects belong to adolescents and imply a individualized attitude. Key words: gastritis, Helicobacter Pylori infection, adolescence. Studiul patologiei gastro-duodenal este o preocupare de interes pentru pediatru. Studiile clinice recente atest legatur ntre gastrita antral, ulcerul duodenal i infecia cu Helicobacter Pylori H. Py. la copil. Grupul populaional la vrsta adolescenei este considerat grupul inta adecvat pentru studiul epidemiologic i clinic al infeciei cu Helicobacter Pylori. Posibilitaile actuale de investigaii accesibile i la vrsta de copil permit acuratete in diagnostic. La vrsta adolescenei, patologia digestiv, cu precadere cea gastro-duodenal are o serie de particulariti care merit a fi studiate. 1. OBIECTIVELE STUDIULUI Avnd ca date de referin informaiile din literatur, lucrarea i propune: studiul incidenei patologiei gastroduodenale la vrsta adolescenei formele clinice, endoscopice i histopatologice care se individualizeaz incidena infeciei cu Helicobacter Pylori n patologia gastroduodenal la adolescent corelata cu datele din literatura 2. MATERIAL I METODA: STUDIUL RETROSPECTIV, PENTRU O PERIOADA DE 3 ANI (2000-2002) Lotul de studiu cuprinde un numr de 40 de cazuri, structurat ca subgrupe criteriul de selecie fiind vrsta. Lotul de studiu A la vrsta adolescenei 10-18 ani care provin din colectiviti colare sunt investigate n Clinica Pediatrie Sibiu. Grupul de studiu A este divizat n raport cu vrsta n trei subgrupe: 10-13 ani, 14-16 ani i 17-20 ani. Cazurile au fost selectate pe criteriul simptomatologiei digestive suferintei dispeptice de tip esofagian, ulceros si/sau biliar i au completat o fisa chestionar.
109
2. 1. ncadrarea cazuisticii dupa criteriul virsta: adolescena timpurie 10-13 ani, adolescena medie 14-16 ani, adolescena trzie 17-20 ani 2. 2. ncadrarea cazuisticii dupa simptomatologie: 2.2.1. n prima etap, preliminar, evaluarea cazuisticii s-a raportat la datele anamnestice respectiv relatarea de ctre bolnav a simptomatologiei i ncadrarea n formele de dispepsie: A. Sindrom dispeptic sistematizat de tip esofagian, ulceros, biliar B. Sindrom dispeptic nesistematizat: simptomul central este durerea abdominal descris ca epigastralgii / durere difuz / cu localizare periombilical. Durerea abdominal este episodic, recurent care nu respect periodicitatea sezonier i ritmul alimentaiei i care inconstant este nsoit de fenomene dispeptice dificil de sistematizat. C. Hemoragie digestiva superioara hematemez / melena. 2. 3. Protocol de investigatii Endoscopie digestiva superioara avind ca scop: descrierea aspectului endoscopic gastro-duodenal biopsia gastrica antrala, examen histopatologic i coloraie pentru H. Py. testul ureazei pentru prelevatul bioptic 2. 4. Prelucrarea statistic a datelor n programul Epi-Info V Testele: ANOVA, Bartletts i testul Kruskal-Wallis.
3. REZULTATE Structura cazuisticii pentru lotul la vrsta adolescenei:
simptomele sunt dificil de ncadrat ntr-un anumit sindrom dispeptic n timp ce odat cu naintarea n vrst simptomele au o tendin net la sistematizare. Tabelul 2 Grupa de vrst Nr. cazuri % Repartiia pe grupe de vrst a cazurilor cu sindroame dispeptice nesistematizate 10-13 ani 6 29% 14-16 ani 11 52% 17-20 ani 4 19%
Corelaia vrst sindroame dispeptice nesistematizate prezint semnificaie statistic testul ANOVA (p=0,049803) i testul Kruskal Wallis (p=0,05) Sindromul dispeptic sistematizat a fost individualizat i repartiia este urmtoarea: Tabelul 3 Repartiia cazurilor cu sindrom dispeptic sistematizat
Sindrom Esofagian Ulceros Biliar Hemoragic Dispeptic Nr. cazuri % 1 10% 9 45% 2 10% 7 35%
Cele 7 cazuri hemoragia digestiva superioara exteriorizata ca hematemez i / sau melen este secundara ingestiei de antiinflamatorii nesteroidiene AINS / steroidiene. n ceea ce privete repartiia pe grupe de vrst a cazurilor de sindroame dispeptice sistematizate aceasta este: Tabelul 4 Grupa de vrst Nr. cazuri % Repartiia cazurilor cu sindroame dispeptice sistematizate n funcie de vrst 10-13 ani 5 26% 14-16 ani 7 37% 17-20 ani 7 37%
3. 1. Criteriul simptomatologie Din cele 40 de cazuri studiate la vrsta adolescenei, 19 cazuri reprezentnd 47% din totalul cazuisticii, au avut o simptomatologie sistematizat i posibil de ncadrat ca sindrom dispeptic iar 21 de cazuri reprezentnd 53% au prezentat o simtomatologie nesistematizat. n literatura de specialitate pentru aceast grup de vrst se face referire n mod deosebit la procentul crescut al cazurilor care prezint sindrom dispeptic nesistematizat.
Tabelul 1 Repartiia cazurilor n funcie de tipul de sindrom dispeptic Sindrom dispeptic Nesistematizat Ulceros Hemoragic Biliar Esofagian Nr. cazuri 21 9 7 2 1 % 52,5% 22,5% 17,5% 5% 2,5%
Corelaia vrst sindroame dispeptice sistematizate prezint semnificaie statistic testul ANOVA (p=0,049803) i testul Kruskal Wallis (p=0,05)
Atrage atenia faptul c un numr de 17 cazuri (71%) aparin primelor dou grupe de vrst i 4 cazuri (19%) adolescenei trzii ceea ce demonstreaz c la vrstele mici Tabelul 5
3. 2. Criteriul endoscopic Aspectul endoscopic este descris n conformitate cu criteriile Sydney pentru diagnosticul de gastrit. n funcie de localizarea leziunilor,gastritele au fost mprite n: gastrite cu localizare antral i gastrite cu localizare difuz pangastrita. Din cele 27 de cazuri cu diagnostic endoscopic de gastrit 23 reprezentnd 85,02% sunt gastrite antrale i restul de 4 cazuri reprezentnd 14,98% sunt pangastrite. Datele obinute sunt n concordan cu cele relatate de alte studii de valoare prin amploarea cazuisticii. Sub aspect endoscopic leziunea descris la nivelul mucoasei gastrice:
Repartiia cazurilor n funcie de diagnosticul endoscopic principal Gastrite 19 47,5% Ulcer 5 12,5% Esofagit 6 15% Aspect normal 10 25%
Diagnostic endoscopic Nr. cazuri 40 %
110
Tabelul 6
Repartiia cazurilor n funcie de aspectul endoscopic al gastritei Nr. cazuri 12 7 1 5 2 % 44,5% 26% 3,7% 18,5% 7,3%
Tipul endoscopic de gastrit Gastrit congestiv (eritemato-exudativ) Gastrit congestiv-eroziv Gastrit hemoragic Gastrit posibil de reflux Gastrit nodular mozaic piatra de pavaj
In studiu, incidenta infectiei cu Helicobacter Pylori apreciata prin testul ureazei pozitiv i coloratia pe lama pentru Helicobacter Pylori este de 47,5%, crete odat cu vrsta, fiind de 10,5% la grupa de vrst 10-13 ani urmat de creterea progresiv a incidenei pentru grupa 14-16 ani la 42,2% iar pentru grupa 17-20 ani la 47,3%. Tabelul 8 Repartiia cazurilor H. Py pozitive n funcie de aspectul endoscopic Nr. cazuri cu testul % ureazei pozitiv 9 3 4 2 1 19 47,3% 15,7% 21,0% 10,5% 5,5%
Aspect endoscopic Gastrita antral izolat Gastrita + Bulbita Ulcer duodenal Esofagita + gastrita antral Aspect normal TOTAL
Gastrita antral sub aspect endoscopic se asociaz frecvent cu alte leziuni la nivelul mucoasei esofagiene esofagita, bulbare bulbita sau ulcerul duodenal. Tabelul 7 Repartiia cazurilor de gastrit n funcie de leziunile asocial Numr cazuri 12 5 7 3 % 44,4% 18,7% 25,8% 11,1%
Diagnostic endoscopic de asociere Gastrit izolat Gastrit + Esofagit Gastrit + Bulbit Gastrit + Ulcer Dd.
Corelaia testul ureazei pozitiv-aspectul endoscopic este semnificativ statistic pentru testul ANOVA (p=0,000318) i pentru testul Kruskal-Wallis (p=0,05)
n studiul nostru am folosit pentru diagnosticul gastrita de reflux, descrierea endoscopic i examenul histopatologic al prelevatului bioptic care a permis aprecierea strii sfincterului piloric, evidenierea existenei bilei n stomac anterior examinrii, reflux autentic prin descrierea mucusului gastric impregnat cu bila i prezena bilei la suprafaa epiteliului gastric la examinarea pe lam a prelevatului bioptic. Aspectul endoscopic particular pentru vrsta adolescenei este cel de salamy ulcer constnd dintr-un pliu proeminent la nivel de bulb duodenal deformat, cu aspect in Y iar pe coama acestuia se constat multiple ulceraii. Un alt aspect particular de ulcer duodenal pentru adolescent este de kissing ulcer descris ca leziuni ulcerative bulbare care se privesc n oglind.
3. 4. Formele histopatologice de gastrita in sistemul Sydney Gastritele cronice sunt n continuare evaluate funcie de entitile existente n clasificarea Sydney revizuit i adaptat la copil, astfel:
Tabelul 12 Entiti histopatologice corelate cu sistemul Sydney adoptat la copil Aspecte histopatologice Gastrit nonatrofic Gastrit cronic antral Gastrit cronic atrofic multifocal atrofic cu metaplazie intestinal Gastrit cronic forme speciale gastrit chimic (iritani, bil, NSAID) granulomatoase Total Nr. cazuri 15 6 3 3 7 4 3 28 Procentual % 53,6% 21,4%
25,0%
3.3. Infectia cu Helicobacter Pylori n literatura de specialitate infecia cu Helicobacter Pylori se asociaz cu leziune de gastrit antral, bulbit i ulcer duodenal.
CONCLUZIILE STUDIULUI 1. La adolescent, sindromul dispeptic nesistematizat este apreciat la 53% cu o tendin net spre sistematizare n adolescena trzie. 2. Gastrita cronic antral izolat este diagnosticat endoscopic i histopatologic n 44, 4% din cazuri dar majoritatea cazurilor de gastrit antral (55.6%) asociaz bulbita (25.8%), esofagita (18.7%) i ulcerul duodenal (11.1%). 3. La vrsta adolescenei, diagnosticul endoscopic de ulcer duodenal este stabilit pentru 12, 5% din cazuri, formele particulare endoscopic sunt: salamy ulcer i kissing ulcer. 4. Dup criteriile clasificrii Sydney revizuit, formele endoscopice i histopatologice de gastrita antral sunt:
congestiv eritemato-exudativ 44.5%, gastrita antral congestiv-eroziv 26%, gastrita antral hemoragic 3.7%, aspectul nodular piatr de pavaj sugestiv pentru infecia cu Helicobacter Pylori este regsit la 7.3% din cazuri. 5. Incidena infeciei cu Helicobacter Pylori la vrsta adolescenei este de 47,5% i crete cu vrsta. 6. Tratamentul recomandat vizeaz msuri generale pentru modul de via ordonat, eliminarea fumatului i consumului de alcool, suprimarea factorilor de agresiune, terapie antiinfecioasa respectnd Consensul European Maastricht 1997 revizuit avnd ca scop eradicarea i prevenirea recurenelor.
111
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Andreica V., Andreica M. Patologie esofagian i gastric de reflux, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1989 p. 45-76, 98-115 2. Andreica V., Andreica M. Infecia cu Helicobacter Pylori n bolile stomacului i duodenului , Ed. Hippocrate, Sibiu, 1994 p. 21-80, 81-85, 115-124 3. Aanpreung P. Helicobacter Pylori infection in Thai children with recurrent abdominal pain Journal of the Medical Association of Thailand, Mar. 1996 4. Anuras S. Motility disorders of the gastrointestinal tract. Principles and Practice. Raven Press, New York 1992, p. 345-364 5. Aply J. Recurrent abdominal pains Arch fis Child, 1997, p. 33, 165-170 6. Appelman HD. Gastritis Terminology, Etiology, Clinicalpathological correlations, Human Patology 1994, p. 1006-1019 7. Aram S. S. Helicobacter Pylori rezistena la antibiotice i implicaii terapeutice. Terapeutica i Toxicologie Clinic, nr. 2/1998 8. Ashorn M. What are the specific features of Helicobacter Pylori gastritis in children? Annals of Medicine 27(5) 617-20 Oct., 1995 9. Axon. AT The potential value of lansoprazole in H. Py. eradication J. Clin. Gastroenterol. 1995 / 1 p. 43-47 10. Bah A Endoscopic features of Helicobacter Pylori related gastritis Departament of Internal Medicine Endoscopy 1995 / Oct. p. 593-596 11. Banatvala N. i colab. Helicobacter Pylori J. Infect. 1993, p. 168, 219-221 12. Bell GD. Rapid eradication of Helicobacter Pylori infection Aliment. Pharmacol. Ther. 1995 / Feb. p. 41-46 13. Benhamou PH. H. Py. gastric infections in children Presse Med. 1994 / 26 p. 1703-1707 14. Best LM. Serological detection of Helicobacter Pylori antibodies in children and their parents Journal of Clinical Microbiology, May, 1994 15. Blecker U. The Prevalence of Helicobacter pylori pozitiv serology in asymptomatic children J. PediatricGastroenterology 1996 p. 431
16. Blecker U. Helicobacter Pylori asociat bolii gastroduodenale n copilrie. Southern Medical Journal, Iunie 1997, p. 570-577. 17. Blecker U., Hauser B Simptomatology of Helicobacter Pylori infection in children Acta Paediatrica 85(10) 1156-58 Oct. 1996. 18. Blecker U. Serology as a valid screening test for Helicobacter Pylori infection in asymptomatic subjects Archives of Pathology and Laboratory Medicine, Ian. 1995. 19. Burlea M. Helicobacter Pylori in patologia gastroduodenal la copil, Sp. de Copii Sf. Maria Iai 1997 20. Current European Concepts In The Management of Helicobacter Pylori Infection The Maastricht Consensus Raport Gut, iulie 1997. 21. De Oliveira Andrade Increasing resistance of Helicobacter pylori of antibiotics J. Pediatric Gastroenterology Nutr. 1996 p. 22, 431 22. Dixon MF. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system Am. J. Surg. Pathol. 1996 / 20 p. 1161-1181 23. Dimmick J. Jevon G, Hassal E. Pediatric Gastritis in Dahms BB. Gastrointestinal Diseases Pediatric Pathology Karger 1997, vol. 20 p. 35-76 24. Dominiquez Munoz JE. A citric acid solution is an optimal test drink in the 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter Pylori Departament of Gastroenterology Magdenburg Germany Gut 40(4) 459-462 / aprilie 1997. 25. Dumitracu D. Gastritele, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1996 p. 24-164, 180-230, 293-310 26. Florescu P., Gheban D. Gastritele copilului Jurnalul Romn de Patologie, vol. 2 nr. 1/1998 p. 31-39 27. Miu N. Actualiti n gastritele copilului, Revista Romn de Pediatrie nr. 3 /1997. 28. Miu N. Gastritele cronice la copil Revista Romn de Pediatrie nr. 2 / 1998, Cluj Napoca. 29. Miu N. Experiena Clinicii de Pediatrie II Cluj privind gastritele cronice ale copilului Revista de Pediatrie Nr. 2 / 1998 p. 145-152 30. NELSON Pediatrics W. B. Saunders Company, 1998 p. 1640-52
112
STUDIU ASUPRA UNOR TULPINI DE ENTEROCOCCUS SP. IZOLATE DIN DIVERSE PRELEVATE STUDY OF SOME ENTEROCOCCUS SP. STRAINS ISOLATED FROM DIFFERENT PATHOLOGICAL PRODUCTS
Gabriela GAVRIL*, Mihaela Elena IDOMIR** * Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov ** Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov
REZUMAT Studiul a inclus 170 tulpini de Enterococcus sp. izolate din diverse produse patologice n Laboratorul clinic din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov ntr-o perioad de 3 ani. Am constatat larga implicare n patologie a enterococilor (infecii ale plgilor, urinare, biliare, genitale, pulmonare, peritonite, meningite, abcese n diverse organe), mai ales n infecii ale plgilor. Toate tulpinile au fost sensibile la penicilin i vancomicin ns s-au obinut nivele diferite de rezisten la ampicilin, gentamicin i ciprofloxacin. Cuvinte-cheie: Enterococcus, plgi infectate, infecii urinare. ABSTRACT Our study has included 170 Enterococcus sp. strains isolated from different pathological products from patients hospitalized in the Braov County Emergency Hospital for a period of 3 years. We observed the wide implication of enterococci (infected wounds, urinary, biliary, genital and pulmonary infections, perithonitis, meningitis, abcesses), especially in wound infections. All strains were sensitive to penicilin and vancomycin. Different levels of resistance to ampicilin, gentamicin and ciprofloxacin were observed. Key words: Enterococcus, wound infections, urinary infections. INTRODUCERE Datorit progreselor spectaculoase din biologia molecular (hibridri de ADN, utilizarea de anticorpi monoclonali, analiza secvenelor ARN ribozomal), n ultimii ani au fost practicate remanieri fundamentale n cadrul familiei Streptococcaceae, n care au fost constituite 5 genuri bacteriene i anume Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Vagococcus i Abiotrophia. Denumirea generic de enterococi a fost sugerat nc din anul 1903, pentru speciile S. faecalis i S. faecium. n anul 1984, genul Enterococcus a fost recunoscut taxonomic, cu cele 2 specii componente. Ulterior a fost reevaluat, ca urmare a studiilor genetice, alte bacterii fiind transferate n cadrul acestuia, sub forma unor specii noi. n prezent, genul cuprinde 19 specii, difereniate genotipic i pe baza caracterelor biochimice. Speciile asociate cu infecii umane sunt E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, E. durans, E. dispar, E. casseliflavus, E. flavescens, E. raffinosus. Aceti germeni au caracteristici comune cu
bacteriile din genul Streptococcus, dar se difereniaz totui de acestea din punct de vedere genotipic i fenotipic. Germenii din genul Enterococcus sunt ubicvitari fiind larg rspndii n mediul extern (pe sol, n ap, pe plante sau pe substraturi nevii). Se dezvolt la 10C 45C, chiar n condiii de uscciune. Sunt habitani normali ai tractului gastro-intestinal la om (105-108/g materii fecale), diverse specii de mamifere, psri i insecte. La femei sunt localizai i la nivel genital. Aceti germeni condiionat patogeni sunt implicai cu precdere n infecii ale cilor urinare i biliare, intraabdominale, ale plgilor traumatice (de obicei n asociaie cu ali germeni), n bacteriemii, endocardite subacute i foarte rar n meningite sau infecii bronhopulmonare. Principala specie implicat n patologie este E. faecalis (90%), urmat de E. faecium. Celelalte specii cu potenial patogen sunt rar implicate. Mai frecvent enterococii sunt ageni ai unor infecii nosocomiale. Sunt afectate n general persoane imunodeficiente sau aflate sub antibioterapie. MATERIAL I METOD Studiul pe care l-am efectuat a inclus un numr de 170 tulpini de Enterococcus sp. care au fost izolate din diverse produse patologice prelucrate n laboratorul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Braov, n perioada 1.01.2002-31.12.2004. Au fost respectate etapele standard ale diagnosticului bacteriologic. Pentru toate probele, exceptnd urinile, a fost practicat examenul microscopic utilizndu-se frotiuri colorate Gram. Secreiile din plgi, puroaiele din abcese, lichidele de puncie, bila i esuturile tumorale excizate chirurgical au fost nsmnate pe medii solide (geloz-snge, mediul AABTL = agar-albastru de brom timol-lactoz) i lichide (mediul hiperclorurat lichid i mediul nr. I preparat de Institutul Cantacuzino Bucureti). Mediile nsmnate au fost incubate la 37C, 24-72 ore, n aerobioz. n cazul lichidelor de puncie s-a practicat i incubarea n atmosfer de CO2 5-8%. Sputele i secreiile genitale au fost nsmnate pe geloz-snge, pe mediul AABTL i n mediul hiperclorurat lichid iar pentru urini s-a practicat metoda uroculturii cantitative cu anse calibrate, utilizndu-se geloza-snge i mediul AABTL.
113
Identificarea genului Enterococcus s-a bazat pe caracterele morfo-tinctoriale, pe caracterele de cultur (colonii mici a-hemolitice sau nehemolitice) i pe testul bil-esculin pozitiv. Pentru testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de Enterococcus izolate a fost efectuat antibiograma prin metoda difuzimetric Kirby-Bauer, respectnd recomandrile NCCLS. Au fost testate penicilina, vancomicina, ampicilina, gentamicina i ciprofloxacinul. Tabelul 1
REZULTAII I DISCUII Pe baza datelor obinute ca urmare a studiului retrospectiv efectuat, am analizat implicarea n patologia uman a enterococilor, n cazul pacienilor investigai. Tabelul 1 ilustreaz numrul de tulpini de Enterococcus sp. izolate i identificate din mai multe tipuri de produse patologice, pentru fiecare an de studiu n parte:
Tulpinile din diverse prelevate izolate n anii de studiu Nr. tulpini 2002 49 10 18 14 9 2 4 Nr. tulpini 2003 14 8 3 Nr. tulpini 2004 27 1 9 1 1
Produse patologice Secreii din plgi Puroi din abcese Urin Lichide de puncie Bil Spute Secreii genitale
Menionm c puroiul a fost recoltat din abcese perianale (5), pancreatice (4), parietale (1). Lichidele de puncie din care au fost izolai enterococi au fost diferite (peritoneal 9, pleural 2, cefalorahidian 1, ascit 2). Au fost izolate 3 tulpini din secreii vaginale i 1 din secreie uretral. Din datele prezentate anterior se poate constata implicarea enterococilor n infecii cu diverse localizri (infecii ale plgilor, urinare, biliare, genitale, pulmonare, peritonite,
meningite, abcese n diverse organe). Numrul tulpinilor de Enterococcus sp. izolate a fost mult mai mare n anul 2002, fapt care ar putea fi explicat att de ameliorarea condiiilor i a activitii n unitatea sanitar n care s-a desfurat studiul ct i de mbuntirea diagnosticului bacteriologic. n continuare am studiat comportamentul fa de antibioticele recomandate de NCCLS a tulpinilor de Enterococcus sp. izolate n anul 2002, aa cum rezult din figura 1:
Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Enterococcus sp. izolate n anul 2002
G Cip A Va P 0% 20%
72,6% 78,3% 82,1% 100% 100% 40% 60%
27,4% 21,7% Sensibile 17,9% Intermediar sensibile Rezistente
80%
100%
Figura 1
114
Rezultatele testrii tulpinilor de Enterococcus izolate n anul 2003 la aceleai antibiotice sunt ilustrate grafic de figura 2.
G Cip A Va P 0%
Figura 2
56% 80% 64% 100% 100% 20% 40% 60%
44% 20% 36% Sensibile Intermediar sensibile Rezistente
80%
100%
Reprezentarea grafic a rezultatelor obinute n 2004 a fost realizat n figura 3.

2,6% G Cip A Va P 0% 20% 40% 66,6% 100% 100% 60% 80% 100% 76,9% 92,3% 2,6% 30,8% 5,1% Sensibile Intermediar sensibile Rezistente 20,5 2,6%
Figura 3 Din analiza datelor prezentate anterior se poate constata c toate tulpinile de Enterococcus izolate n perioada studiului au fost sensibile la penicilin i vancomicin. n cazul ampicilinei, gentamicinei i ciprofloxacinului au fost obinute procente diferite de tulpini rezistente n toi anii de studiu. Menionm c majoritatea tulpinilor au prezentat rezisten multipl. Acestea au fost izolate din bil, lichide peritoneale, puroi din abcese sau arsuri. Tulpinile izolate din urin i-au meninut sensibilitatea la antibioticele testate.
115
CONCLUZII 1. Studiul a demonstrat implicarea enterococilor ntr-o gam larg de infecii (de plag 52,9%, urinare 20,6%, biliare 7,1%, genitale 3%, pulmonare 1,2%, peritonite 5,3%, pleurezii 1,2%, meningite 0,6%, abcese n diverse organe 6,5%), frecvena cea mai ridicat de izolare fiind nregistrat n cazul plgilor infectate. 2. Numrul de izolri a fost probabil influenat att de condiiile de spitalizare ct i de eficiena diagnosticului bacteriologic. BIBLIOGRAFIE 1. Barret J., Herndon D. Effects of burn wound excision on bacterial colonization and invasion, Plast. Reconstr. Surg., 2003, 111(2): 744-750. 2. Brook I. Microbiology and management of post-surgical wounds infection in children, Pediatr. Rehabil., 2002, 5(3): 171-176. 3. Christou N., Jarand J., et al. Analysis of the incidence and risk factors for wound infections in open bariatric surgery, Obes. Surg., 2004, 14(1): 16-22. 4. Hayes D., Mandracchia V. et al. Vancomycin-resistant Enterococci infected puncture wound to the foot. A case report., Clin. Pediatr. Med. Surg., 2000, 17 (1): 159-164. 5. Hori S. Hospital infection control measures for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and
3. Tulpinile izolate din urin i-au meninut sensibilitatea la cele 5 antibiotice testate (100%). 4. Toate tulpinile de Enterococcus sp. izolate pe parcursul studiului efectuat au fost sensibile la penicilin i la vancomicin. 5. n cazul majoritii prelevatelor, enterococii izolai au prezentat grade diferite de rezisten la gentamicin, ciprofloxacin i ampicilin.
vancomycin-resistant enterococci, Nippon Rinsho, 2002, 60(11): 2144-2149. 6. Joels C., Matthews B. Clinical characteristics and outcomes of surgical patients with vancomycin-resistant enterococcal infections, Am. Surg., 2003, 69(6): 514-519. 7. Parvathi S., Appalaraju B. Isolation, characterisation and antibiogram of Enterococci from clinical samples, Indian J. Pathol. Microbiol., 2003, 46(3): 501-503. 8. Teppler H., McCaroll K. et al. Surgical infections with enterococcus: outcome in patients treated with ertapenem versus piperacillin-tayobactam, Surg. Infect., 2002, 3 (4): 337-349.
116
STUDIUL ACIUNII AMIODARONEI ASUPRA COMPORTAMENTULUI OARECILOR, PE TESTE DE PSIHOFARMACOLOGIE THE STUDY OF THE ACTION OF AMIODARONE ON THE BEHAVIOUR OF MICE, BASED ON PSYCHOPHARMACOLOGICAL TESTS
erb B.*, Mrie Lorena*, Miu Alexandra*, Mrie D.** * Facultatea de Medicina Victor Papilian **Cabinet Sntate Public M. L. M
REZUMAT Conform datelor din literatur Amiodarona poate influena activitatea SNC. n literatura de specialitate nu am gsit date privind modificrile comportamentale la animalele de experien. n studiul nostru ne-am propus s investigm aciunea Amiodaronei asupra comportamentului oarecilor, att dup administrarea per se, ct i dup asocierea cu Diazepam. Experimentele s-au efectuat pe oareci mprii n patru loturi: martor (ap distilat-0, 1 ml/10 g oarece i. p.), lot control (Diazepam-0, 05 mg/kg i. p.), lot cercetare 1 (Amiodaron-5 mg/kg s. c.) i lot cercetare 2 (Amiodaron-5 mg/kg s. c. i Diazepam-0, 05 mg/kg i. p.). Comportamentul animalelor de experien a fost investigat cu ajutorul unor teste specifice de psihofarmacologie: testul redresrii pe bar, testul evadrii pe planul nclinat i testul de investigare a capacitii de explorare a oarecilor pe placa perforat. Interpretarea statistic a fost fcut cu ajutorul testului de comparare statistic Kruskall-Wallis (pentru placa perforat i planul nclinat) i testul Chi ptrat corectat Yates pentru redresare. Rezultatele experienelor noastre au relevat modificri statistic semnificative ale comportamentului oarecilor, pe testele de psihofarmacologie. Cuvinte cheie: oareci, Diazepam, Amiodaron, teste de psihofarmacologie SUMMARY According to the existing literature Amiodarone can influence the activity of the CNS, but we have not found any information about the behavioural changes which it can produce. In this study we have intended to investigate the influence of the Amiodarone and of the Amiodarone-Diazepam association on the behaviour of laboratory animals. The tests were performed on 28 mice, which were devided into four groups: the reference group (distilled water 0,1 ml/10 g mouse ip), the control group (Diazepam-0, 05 g/kg ip), research group number 1 (Amiodarone 5mg/kg s. c.) and research group number 2 (Amiodarone 5 mg/kg s. c. and Diazepam 0,05 g/kg ip). The behaviour of the animals was investigated with the help of some specific psychopharmacological tests:
the grip strength test, the inclined plane test and the hole-board test. The statistical decision was made with the help of the Kruskall-Wallis comparative statistical test and the square Chi test then referred to the Yates test for correction. The results of our experiments pointed out statistically meaningful changes of the behaviour of mice based on psychopharmacological tests. Key words: mice, Diazepam, Amiodarone, psychopharmacology tests INTRODUCERE Amiodarona este un antiaritmic din clasa a III-a care poseda i caracteristici farmacodinamice ale antiaritmicelor din celelalte trei clase Vaughan Williams (4). Amiodarona acioneaza blocnd canalele de Na+ i canalele de K+, ncetinind repolarizarea i prelungind perioada refractara (7). Diazepamul face parte din clasa benzodiazepinelor. Acesta poate fi utilizat ca anxiolitic, sedativ, hipnogen, miorelaxant i anticonvulsivant. Literatura de specialitate consultat nu ne-a oferit date cu privire la modificarile comportamentale care pot fi produse de Amiodarona asupra animalelor de laborator. Prin experienele noastre ne-am propus s investigam aciunea Amiodaronei asupra comportamentului oarecilor, att dupa administrarea per se, ct i dupa asocierea cu Diazepam. MATERIAL I METODA Experienele s-au efectuat pe oareci albi, rasa Swiss, masculi, cu greutate de 2510 g. Animalele de experiena au fost grupate n patru loturi a cte apte oareci fiecare: lot martor, lot control, lot cercetare 1 i lot cercetare 2. Comportamentul animalelor de experiena a fost investigat cu ajutorul unor teste specifice de psihofarmacologie. Testele utilizate au fost: placa perforata (Boissier-Simon) cu ajutorul careia a fost evaluat comportamentul explorator i anxietatea ntr-un mediu nou a animalelor de experiena; testul redresarii pe bara cu ajutorul caruia s-a apreciat coordonarea neuromusculara a animalelor; testul evadarii pe planul nclinat folosit pentru investigarea capacitaii de orientare a animalelor ntr-un mediu nou i fora musculara a acestora;
117
Metodologia a fost n conformitate cu cea descris n literatur (3). Animalele din fiecare lot au fost tratate dupa cum urmeaza: 1. lotul martor a fost tratat cu apa distilata (0,1 ml/10 g oarece intraperitoneal-i. p.) 2. lotul control a fost tratat cu Diazepam (0,05 mg/kg -i. p.) 3. lotul cercetare 1 a fost tratat cu Amiodarona (5 mg/kg subcutanat-s. c.) 4. lotul cercetare 2 a fost tratat cu Amiodarona i Diazepam (5 mg/kg -s. c. i respectiv 0, 05 mg/kg -i. p.) Interpretarea statistica a rezultatelor obinute a fost facuta cu ajutorul testului de comparare statistic Kruskall-Wallis pentru placa perforata i planul nclinat. Testul Chi ptrat corectat Yates a fost utilizat pentru interTabelul 1 Lot Martor (Ap distilat-0,1 ml/10 g i. p.) Control (Diazepam-0,05 mg/kg i. p.) Cercetare 1 (Amiodaron-5 mg/kg s. c.)
pretarea statistic a rezultatelor obinute pe testul redresrii pe bar. INTERPRETAREA STATISTIC A DATELOR Conform ipotezei nule, ntre comportamentul oarecilor din cele patru loturi nu exist diferene statistic semnificative; dac ntre comportamentul oarecilor din dou loturi exist diferene semnificative statistic, ipoteza nul este respins i ipoteza alternativ este acceptat, cu o probabilitate de 95%, respectiv cu un risc de 5%. REZULTATE Datele nregistrate ne-au indicat o mic scdere a numrului mediu de explorri pe placa perforat la lotul control fa de lotul martor i o scdere mai accentuat la loturile de cercetare, att fa de lotul martor ct i fa de lotul control (tabel 1). Media 25,42 24,86 17,71 18,57 Deviaia standard 2,38 1,21 1,04 1,10
Media numrului de explorri pe placa perforat
Cercetare 2 (Amiodaron-5 mg/kg s. c. i Diazepam-0,05 mg/kg i. p.) Pe placa perforat diferenele ntre lotul cercetare 1 i lotul martor i control au fost semnificative statistic (p = 0,6 i respectiv p = 0,3). De asemenea diferenele ntre
Media nr. de explorri n cinci minute
numrul mediu de explorri ntre lotul cercetare 2 i lotul martor i control au fost semnificative statistic (p = 0,5 i respectiv p = 0,2) (fig. 1)
30
25.42
24.86
* ** 17.71
* ** 18.57
20
10
lot martor
lot control
lot cercetare 1
lot cercetare 2
* semnificativ statistic fa de martor ** semnificativ fa de control
Figura 1
Activitatea exploratorie a oarecilor pe placa perforat
Evoluia n dinamic a reaciei reflexe de explorare pe placa perforat este observat n figura 2.
8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 Nr. mediu de explorri n fiecare minut
lot martor (Ap distilat 0,1 mg / 10 g) lot control (Diazepam 0,05 mg / kg) lot cercet. 1 (Amiodarona 5 mg / kg) lot cercet. 2 (Amiodarona 5 mg / kg + Diazepam 0,05 mg / kg)
Figura 2
Evoluia reaciei reflexe de investigare a oarecilor pe placa perforat
118
Pe planul nclinat s-a observat o scdere a capacitii de evadare la lotul control fa de lotul martor, i o scdere mai accentuat la loturile de cercetare, att fa de martor, Tabelul 2 Lot Martor (Ap distilat-0,1 ml/10 g i. p.) Control (Diazepam-0,05 mg/kg i. p.) Cercetare 1 (Amiodaron 5 mg/kg s. c.) Cercetare2 (Amiodaron-5 mg/kg s. c. i Diazepam-0,05 mg/kg i. p.) Diferene semnificative statistic au fost nregistrate ntre lotul control i lotul martor (p= 0,3), precum i ntre lotul cercetare 2 i martor (p = 0,4) (fig. 3)
Timpul mediu de evadare (secunde)
ct i fa de control. Capacitatea de evadare a fost apreciat prin perioada de laten a oarecilor pn la urcarea pe planul nclinat (tabel 2).
Perioadele de laten pn la evadarea pe planul nclinat Nr. mediu secunde 15 22,14 24,29 22,86
Procente 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85.7 71.4 57.1
Deviaia standard 9,87 8,09 5,35 5,67
30
* 22.14
24.29
* 22.86
20
15
* ** 14.3
10
lot martor lot control lot cercetare 1 lot cercetare 2 * semnificativ fa de martor ** semnificativ fa de control
lot martor
lot control lot cercetare 1 lot cercetare 2
Figura 4
* semnificativ fa de martor
Evaluarea capacitii de redresare a oarecilor
Figura 3
Evaluarea capacitii de evadare a oarecilor pe planul nclinat
Pe testul de redresare s-a nregistrat o cretere a capacitii de redresare la lotul cercetare 1 fa de lotul martor i fa de control, i o scdere a capacitii de redresare la lotul cercetare 2 fa de martor i control. Diferenele ntre capacitatea de redresare a oarecilor din lotul cercetare 2 au fost semnificative statistic att fa de martor (p= 0,26) ct i fa de control (p=0,10) (fig. 4) INTERPRETARE Date din literatura indica faptul ca n urma administrarii Amiodaronei la om, pot aparea reacii adverse de tip ataxie, tremor, fatigabilitate, ameeala, astenie, tulburari cognitive, cefalee, neuropatii periferice motorii i senzoriale (5). n studiile efectuate pe animale, s-a demonstrat ca Diazepamul acioneaza asupra sistemului limbic, talamusului i hipotalamusului, producnd efecte deprimante, ca urmare a facilitrii mediaiei GABA-ergice (6). Acidul aminobutiric (GABA) este unul dintre principalii neurotransmitatori inhibitori de la nivelul sistemului nervos central. Acesta acioneaza pe trei tipuri de receptori: GABAA, GABAB i GABAC (3). Receptorul GABAA este localizat la nivelul membranei postsinaptice. Conine un canal de Cl-, un situs pentru benzodiazepine i un situs pentru GABA. Situsul pentru
benzodiazepine se afla la nivelul subunitaii ? din structura receptorului (2). n urma aciunii benzodiazepinelor i facilitarii aciunii GABA se deschide canalul de clor, are loc influxul ionic, membrana celulara este hiperpolarizata, fiind urmat de scaderea excitabilitaii membranei (1). Receptorul GABAB este localizat pre i postsinaptic fiind constituit din doua subunitai diferite. La nivel presinaptic i exercita aciunea prin inhibarea canalelor de Ca2+ voltaj dependente (reducnd astfel eliberarea transmiatorului) iar la nivel postsinaptic prin deschiderea canalelor de K+ (reducnd astfel excitabilitatea postsinaptica) (2). Eliberarea presinaptica a neurotransmiatorilor este scazuta prin inhibiia canalelor de Ca2+ sau deschiderea canalelor de K+(2). Amiodarona prin blocarea canalelor de K+ la nivel presinaptic ar putea sa produca stimularea eliberarii presinaptice a unor neurotransmiatori. Experienele noastre au demonstrat efecte inhibitorii asupra comportamentului animalelor sugernd posibilitatea eliberarii unor neurotransmiatori inhibitori, posibil GABA. Pe testul placii perforate Boissier-Simon s-a nregistrat o scadere a numarului de explorari la loturile cercetare 1 i cercetare 2, ceea ce sugereaz c Amiodarona, att singur ct i n asociere cu Diazepamul, a deprimat activitatea exploratorie a animalelor de experien.
119
Pe testul planului nclinat s-a nregistrat o cretere a duratei de latena pna la evadarea oarecilor, aadar asocierea Amiodaronei cu Diazepam a sczut capacitatea de reacie i de orientare a animalelor ntr-un mediu nou. n cazul testului de redresare pe bara s-a nregistrat o scadere a capacitaii de redresare a oarecilor, ceea ce semnifica o reducere a coordonarii neuro-musculare produs de Amiodaron n asociere cu Diazepamul. n experienele ulterioare ar fi interesant de investigat dac Amiodarona stimuleaz eliberarea de GABA de la CONCLUZII 1. Capacitatea de explorare a oarecilor a fost diminuat de Amiodarona administrat singur, dar i dup asocierea cu Diazepam. BIBLIOGRAFIE 1. Krogsgaard-Larsen P, Liljefors T, Madsen U. Textbook of Drug Design and Discovery 3rd Edition, 2002, 173-202. 2. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK . Pharmacology 5th Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2003, 128-129, 471. 3. Vogel WH, Schlkens BA, Sandow J, Mller G, Vogel WF: Drug discovery and Evaluation Pharmacological Assays; 2nd Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2002, 393-394, 397, 403-404.
nivel presinaptic, iar Diazepamul i poteneaz aciunea prin facilitarea atarii neurotransmitorului la nivelul receptorilor GABAA postsinaptici, sau prin alt mecanism. n concluzie, din rezultatele obinute cu aceste teste, se evideniaza faptul ca Amiodarona administrata per se, ct i n asociere cu Diazepamul are efecte inhibitorii asupra comportamentului la oareci.
2. Capacitatea de evadare a oarecilor a fost diminuat de asocierea Amiodaron-Diazepam. 3. Capacitatea de redresare a fost diminuat de asocierea Amiodaron-Diazepam. 4. Waller DG, Renwick AG, Hillier K. Medical Pharmacology and Therapeutics, 2001, 133. 5. http: //www. rxcarecanada. com/Cordarone.asp. 6. http: //www. drugs.com/xq/cfm/pageid_0/ htm_69213040. htm/tgid_/bn_DIAZEPAM/type_pdr/ qx/index. htm 7. http: //www. drugs. com/xq/cfm/pageid_0/ htm_90401850. htm/tgid_/bn_Cordarone520Intravenous/ type_pdr/qx/index. htm
120
ANESTEZIA GENERAL LA OARECI DUP ADMINISTRAREA UNIC A UNUI EXTRACT APOS DE GINKGO BILOBA GENERAL ANAESTHESIA AT MICE AFTER SINGLE ADMINISTRATION OF A GINKGO BILOBA EXTRACT
B. erb*, L. Safta**, N. Grigore***, R. Moldovan**** *Facultatea de Medicin V. Papilian Sibiu. Nucleul de Cercetare al Spitalului de Psihiatrie Sibiu **U. M. F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca ***Facultatea de Medicin V. Papilian Sibiu. Spitalul Clinic Judeean Sibiu ****Spitalul de Psihiatrie Sibiu
REZUMAT Extractul din frunzele de Ginkgo biloba L., preparat antiischemic i cu proprieti nootrope poate produce stimularea sistemului nervos central, dup administrarea n doze mari. Prin acest studiu am ncercat s investigm dac pretratarea oarecilor cu extractul de Ginkgo biloba influeneaz anestezia general barbituric. Observaiile experimentale au sugerat c administrarea unic a extractului de Ginkgo biloba utilizat de noi, n doz mare a redus efectul anestezic general al tiopentalului, la oareci. Cuvinte cheie: extract de Ginkgo biloba, tiopental, anestezie general, oareci. ABSTRACT The Ginkgo biloba L. extract an antiischemic drug with nootropics properties may stimulate the central nervous system after high dose administration. In this study we tried to investigate if the barbital-induced anaesthesia may be influenced at mice after pretreatment with Ginkgo biloba extract. Our research have suggested that the Ginkgo biloba extract used by us in high dose, after single administration had reduced the general anaesthesic effect of thiopental at mice. Key words: Ginkgo biloba extract, Thiopental, anaesthesia, mice. INTRODUCERE n practica medical numeroase preparate medicamentoase care conin extracte din frunze de Ginkgo biloba L. (G. b.) sunt utilizate pentru ameliorarea circulaiei sangvine periferice, mbuntirea metabolismului neuronal i activitii psihice (5). Experimental s-a observat c extractul din frunzele de G. b. faciliteaz procesele de nvare la animale (4, 8). Studiile noastre anterioare au demonstrat c extractul de G. b., n doze mari poate produce stimularea intens a SNC, la animale (6). Aciunea stimulatoare a acestui preparat galenic ar putea s influeneze somnul fiziologic sau cel indus de medicamente. n aceste experiene ne-am propus s studiem dac aciunea stimulent a extractului de G. b. influeneaz anestezia general la oareci. Observaiile pe animale ar putea atrage atenia asupra unor efecte similare la pacienii pretratai cu extracte de Ginkgo biloba, la care sunt necesare intervenii medico-chirurgicale sub anestezie general.
MATERIALE I METODE
Animale Experienele au fost efectuate pe oareci albi, Swiss, masculi, cu greutate de 255 g. Animalele au fost grupate n loturi 6 animale/lot (lot martor, control i dou loturi pretratate cu extractul de G. b.), randomizarea fiind fcut dup greutate. Substane Substanele de referin utilizate au fost: tiopental, clorpromazina Substana cercetat: extractul apos de Ginkgo biloba Tehnica experimental Tehnica experimental utilizat a fost n conformitate cu cea descris n literatur (7). oarecii din lotul martor au fost tratai exclusiv cu tiopental (35 mg/kg), pe cale intraperitoneal (i. p.). Animalele din lotul de control au fost pretratate cu clorpromazin(2, 5 mg/kg) i. p., iar dup 30 de minute au fost tratate cu tiopental (35 mg/kg) i. p. oarecii din cele dou loturi investigate au fost pretratai cu extractul de G. b. (5 mg/kg i respectiv 25 mg/kg) i. p. Dup 30 de minute de la injectarea extractului vegetal s-a administrat tiopental (35 mg/kg) i. p. Rezultatele au fost prelucrate procentual i prin calcularea mediilor aritmetice i ale deviaiilor standard. Testul T Student a fost utilizat pentru luarea deciziei statistice.
REZULTATE n experienele efectuate s-au urmrit: incidena anesteziei generale, durata perioadei de laten pn la instalarea somnului anestezic i durata anesteziei generale.
Incidena anesteziei generale Incidena anesteziei generale la animalele din lotul de control a fost mai mare comparativ cu cea nregistrat la lotul martor (tabelul 1). La animalele din lotul pretratat cu extractul de G. b. (5 mg/kg), incidena anesteziei generale a fost mai mare fa de cea nregistrat la lotul martor, dar mai mic dect cea observat la lotul de control. La oarecii din lotul pretratat cu extractul de G. b. (25 mg/ kg) somnul narcotic nu s-a instalat la nici un animal de experien (tabelul 1).
121
Tabelul 1 Lot
Evaluarea incidenei procentuale a anesteziei generale barbiturice, la oarecii pretratai cu substanele cercetate (prin administrare unic) Anestezie general (%) Prezent Absent 16,66 16,66 33,33 100 33,33 83,66 66,66 0
Martor (Tiopental 35 mg/kg) Control (Clorpromazina 2,5 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg) G. b. 5 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg G. b. 25 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg
Durata perioadei de laten pn la instalarea anesteziei generale Perioada de laten pn la instalarea anesteziei generale a fost mai scurt la animalele din lotul de control, fa de martor (tabelul 2). La animalele pretratate cu extractul de G. b. (5 mg/ kg) durata perioadei de laten pn la instalarea anesteziei
Tabelul 2 Lot Martor (Tiopental 35 mg/kg) Control (Clorpromazina 2,5 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg) G. b. 5 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg G. b. 25 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg
generale nu a fost diferit n mod semnificativ fa de martor (p=0, 89) (tabelul 2). n cazul pretratrii oarecilor cu extractul de G. b. (25 mg/kg) deoarece somnul anestezic nu s-a instalat la nici un animal de experien, perioada de laten a fost absent, iar diferenele fa de lotul martor au fost semnificative din punct de vedere statistic (p=0, 019) (tabelul 2).
Durata medie a perioadelor de laten pn la instalarea anesteziei generale la oarecii pretratai cu substanele cercetate (prin administrare unic) Anestezie general (%) Prezent 4 1,83 4,5 0 Absent 0 1,32 0,57 0
Durata anesteziei generale La animalele din lotul de control, anestezia general a avut o durat mai lung, dect la cea nregistrat la lotul martor (tabelul 3). Diferena a fost semnificativ din punct de vedere statistic (p = 6,5x10-6). Durata anesteziei generale la oarecii pretratai cu extractul de G. b. (5 mg/kg) nu a fost diferit n mod
Tabelul 3 Lot Martor (Tiopental 35 mg/kg) Control (Clorpromazina 2,5 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg) G. b. 5 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg G. b. 25 mg/kg + Tiopental 35 mg/kg INTERPRETAREA REZULTATELOR n experienele noastre am ncercat s observm dac pretratarea animalelor de experien cu un extract apos de G. b. poate influena anestezia general barbituric. La oarecii din lotul de control pretratai cu clorpromazin (2,5 mg/kg) s-a nregistrat scderea perioadei de laten pn la instalarea anesteziei. Totodat a fost observat creterea incidenei i duratei anesteziei generale. Toate aceste rezultate relev faptul c anestezia general este potenat de clorpromazin. Clorpromazina antago-
semnificativ fa de cea nregistrat la martor (p = 0,24) (tabelul 3). Somnul anestezic nu a aprut la nici unul dintre animalele pretratate cu extractul de G. b. (25 mg/kg) (tabelul 3). Ca urmare, diferena ntre durata anesteziei generale la acest lot i lotul martor a fost semnificativ din punct de vedere statistic (p = 5,2x10-4) (tabelul 3).
Durata medie a anesteziei generale, la oarecii pretratai cu substanele cercetate (prin administrare unic) Anestezie general (%) Prezent 9,5 50,5 8 0 Absent 0,707 0,707 0,816 0
nizeaz n mod complex mai multe tipuri de receptori. Dintre acetia pot fi enumerai receptorii dopaminergici D2, histaminergici H1, muscarinici, etc. (3). Antagonizarea acestor receptori determin la nivelul sistemului nervos central potenarea efectelor deprimante ale anestezicului general. Extractul de G. b. administrat n doz de 5 mg/kg nu a influenat n mod semnificativ incidena, latena i durata anesteziei generale barbiturice. n schimb, lipsa instalrii somnului barbituric la animalele pretratate cu extractul de
122
G. b., n doz de 25 mg/kg sugereaz apariia unui efect stimulator al extractului vegetal asupra sistemului nervos central. Preparatul galenic administrat naintea tiopentalului a contrabalansat efectul deprimant al anestezicului general. n mod implicit perioada de laten i anestezia general au lipsit, modificrile nregistrate fiind semnificative din punct de vedere statistic, fa de martor. De altfel, informaiile din literatur arat c administrarea extractului de G. b. n doze mari determin eliberarea unor neurotransmitori cum ar fi dopamina (2). Eliberarea CONCLUZII n urma experienelor noastre am observat c extractul de Ginkgo biloba (25 mg/kg) utilizat de noi pentru pretratarea oarecilor a redus n mod semnificativ efectul anestezic general al tiopentalului. Aadar, administrarea unic a extractului de Ginkgo biloba n doz de 25 mg/kg BIBLIOGRAFIE 1. BROCHET D, RAYMOND C, DeFEUDIS FV, DRIEU K. Effects of single intraperitoneal injections of an extract of Ginkgo biloba (EGb 761) and its terpene trilactone constituents on barbital-induced narcosis in the mouse, General Pharmacology, 1999; 33, 3: 249-256. 2. RAMASSAMY C, CLOSTRE F, CHRISTEN Y, COSTENTIN J. Prevention by a Ginkgo biloba extract (GBE 761) of the dopaminergic neurotoxicity of MPTP, J. Pharm. Pharmacol., 1990; 42: 785-789. 3. RANG HP, DALE MM, RITTER JM, MOORE PK. Pharmacology, 5th Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2003, 528-531.
dopaminei poate explica efectul stimulator al extractului vegetal asupra sistemului nervos central. Totodat experiene efectuate cu fraciuni din extractul de G. b. (bilobalida, ginkgolida B) au relevat modificri comportamentale de tipul creterii vigilenei corticale i efect de tip antidepresiv, la animalele de experien. Ipotezele explicrii acestor modificri comportamentale fac referire la interaciunea extractului de G. b. cu situsul picrotoxin/ TBPT al receptorului GABA, care regleaz canalele membranare de clor, de la nivelul sistemului nervos central (1). a confirmat efectul stimulator asupra sistemului nervos central, la animalele de experien. Mulumim doamnei Prof. Univ. Dr. Viorica Hodian pentru sprijinul acordat la furnizarea extractului de Ginkgo biloba. 4. SCHWABE W. Tebonin, Ed. W. Schwabe. Gmbh et. Co, Karlsruhe, 1992, 16-18. 5. STROESCU V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, Bucureti, 1998, 425. 6. ERB B, SAFTA L. Aciunile extractului de Ginkgo biloba L., asupra unor teste de psihofarmacologie la animale, Sibiul Medical, 1996; 1: 37-38. 7. VOGEL WH, SCHLKENS BA, SANDOW J, MLLER G, VOGEL WF. Drug discovery and evaluation pharmacological assay, 2nd Edition, Springer Verlag, Berlin, 2002, 586-590. 8. WINTER E. Ginkgo biloba, Pharmacol. Biochem. Behavior, 1991; 38: 109-114.
123
ERORILE MEDICALE N NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI SPITALIZAT MEDICAL ERRORS IN LOOKING AFTER A HOSPITALISED NEWBORN CHILD
Oana Falup-Pecurariu*, Ioana Dumitru**, Ileana Lixandru** * Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov ** Spitalul de Copii Braov
REZUMAT Erorile medicale reprezint o problem potenial n fiecare specialitate. n neonatologie acestea pot fi mai frecvente datorit lipsei de comunicare cu pacientul i datorit intervalului foarte mic ntre doza terapeutic i cea toxic. n aceast lucrare este prezentat terminologia erorilor medicale, potenialele surse precum i modalitile prin care pot fi evitate sau mbuntite. Cuvinte cheie: Nou-nscut, eroare medical, management. ABSTRACT Medical errors represent a potential problem in each speciality. In neonatology these could be more frequent due to the lack of communications with the patients and of narrow range between therapeutic and toxic effect of drugs. In this paper there are described the terminology of medical errors, potential sources and ways by which they could be improved. Key words: Newborn, medical error, management. 1. INTRODUCERE Un capitol puin dezbtut n literatura medical este cel al erorilor medicale [5, 6, 17]. Odat cu mbuntirea tehnicilor de ngrijire ale prematurului i ale nou nscutului, pediatrii i neonatologii au fost obligai s reajusteze dozele de medicamente n funcie de vrsta gestaional, greutatea la natere, dar i n funcie de vrsta nou nscutului calculat n zile sau n sptmni. Prematurul reprezint un risc nalt de morbiditate datorit numeroaselor probleme medicale, care sunt extrem de complexe, necesitnd adesea perioade ndelungi de spitalizare [24], reinternri repetate, fiind astfel expui erorilor medicale. Prematurul sub 1250 grame are un risc mai mare de eroare medical deoarece necesit mai multe manevre agresive pentru monitorizarea evolutiei sale fa de nou-nscutul la termen [26, 34]. Deasemenea se pare c sexul masculin este mai predispus la complicaii severe fa de sexul feminin [26, 34, 21, 22]. 2. DATE GENERALE Atunci cnd apare o eroare medical serioas toi cei care sunt angrenai n ngrijirea nou-nscutului, att medici ct i asistente, trebuie s aib n vedere n locul firetii ntebri Cine a fcut-o? mai degrab Ce anume din sistemul de verificare a dat gre i a permis aceast eroare?
National Institute of Medicine din USA a estimat c dintr-un numr de 33,6 milioane de internri anuale n spitalele americane aproximativ 44000 de oamnei decedeaz anual din cauza efectelor adverse i ngrijirii necorespunztoare [10]. n pediatrie, datele arat c exist un risc mai mare de eroare medical n unitile de terapie intensiv neonatal. Astfel, Kaushal i colab. [11] ntr-un studiu prospetiv n dou spitale pediatrice universitare au demonstrat acest lucru. n unitile de terapie intensiv, din 100 de internri au aprut 91 de erori de medicaie i evenimente adverse legate de medicaie. Printre nou-nscuii din alte uniti, din 100 de internri au aprut 46 de erori medicale i 9 evenimente adverse. Cele mai frecvente greeli au fost legate de eroare de dictare din partea medicului, eroare de transcripie i eroare de administrare de medicaiei [11]. Cu toate c este dificil de a avea o inciden real a erorilor de medicaie, datele actuale demonstreaz o inciden de 1 eroare la 20 de prescripii medicale [3]. Tipurile de eroare sunt atribuite prescrierii, procesrii, distribuirii, administrrii i procesului de monitorizare [28]. Informaiile referitoare la erorile medicale sunt expuse publicului la ora actual mai mult dect oricnd. n USA se estimeaz c erorile medicale rezult n cel puin un deces zilnic. Erorile cu potenial periculos apar de 3 ori mai frecvent la copiii spitalizai comparativ cu adulii, nou-nscuii avnd potenialul cel mai mare de a fi afectai [3, 28]. Soluiile la erorile medicale implementarea strategiilor de educaie n vederea reducerii erorilor medicale, care s-au dovedit eficiente [12]. Aceste mecanisme includ cursuri, programe de educaie individual, studiul erorilor la ntalnirile colectivului i postere educative [28]. 3. TIPURILE DE ERORI MEDICALE I TERMINOLOGIE n analiza erorilor medicale primul pas este reprezentat de identificarea i nominalizarea erorilor de medicaie. Cel mai important lucru este identificarea surselor de eroare. Tipuri de erori medicale: eroare de prescripie, etichetare greit, scris de mn neinteligibil, transcripie greit, personal indecvat, abrevieri incorecte, omisie de doz, supra sau subdozare, medicament neautorizat, tehnic greit de administrare, non-complian din partea pacientului [1]. Eroare de medicaie nseamn orice eroare de medicaie mai mare sau mai mic din mometul prescripiei pn la
124
primirea medicamentului. Reacie advers nseamn orice reacie advers care apare la administrarea medicamentului. Eroare de prescriere medical nseamn selecie incorect de medicament, doz, form, cantitate, concentraie sau interaciune de utilizare. Omisiune nseamn c nu a primit medicamentul. 4. SURSELE DE ERORI DE MEDICAIE Atunci cnd analizm o eroare de medicaie acest lucru poate fi foarte dificil datorit fapului c n acest proces sunt implicate multe persoane cu responsabiliti diferite. Leape [15] a identificat cele mai frecvente erori de medicaie astfel a.erori de adiministrare a medicaiei ca frecven, dozaj i modalitate de administrare; b. erori de calcul; c. erori de sistem care apar la transmiterea informaiei; d. erori de sistem atunci cnd anumite analize inadecvate sunt disponibile sau alte informaii necesare pacientului lipsesc. Problema principal este reprezentat de prevenirea erorilor de medicaie care poate fi fcut prin asigurarea standardelor de calitate i programe de mbuntire care privesc tot personalul implicat n ngrijirea nou-nscutului. De fiecare dat cnd asistenta medical administraz medicaia, trebuie s aib n vedere cei 5 C medicaie corect, doz corect, timp de administrare corect, modalitare de administrare corect i pacientul corect. Aceste lucruri sunt cu att mai evidente cu ct pacientul este cu o vrst mai mic i mai ales nou-nscut. 5. DATE LEGATE DE PREVALENA ERORILOR MEDICALE n anul 1983 a nceput n Statele Unite ale Americii un program naional de supraveghere medical care a avut ca obiectiv prentmpinarea erorilor medicale, precum i informarea medicilor i asistentelor medicale. El a fost creat n urma analizei a 2147 de internari dintre care 57% n uniti de terapie intensiv ale nou nscutului i 43% n cele de pediatrie. Analiza acestor date a relevat c 315 erori de practic medical au fost legate de o administrare de medicament, cele mai multe au aprut pe parcursul zilei, n turele de diminea, probabil datorate numrului mai mare de consultaii i de internri [11] care se tie sunt mai frecvente dimineaa. Cele mai des ntlnite greeli medicale au fost omisiunea unor zecimale, greeli de diluie; dintre acestea 60,3% au aprut datorit asistentelor medicale, 29,6% datorit farmacitilor dar numai n 10,5% din cazuri ele au fost considerate potenial serioase. Folli i colab. [9]au comunicat un procent de 4,5-4,9% de erori medicale pe seciile de nou nscui, cele mai multe depistate nainte de administrarea medicaiei. La fel ca i n studiul lui Perlstein [23] cea mai frecvent greeal a fost omisiunea virgulelor i implicit a zecimalelor. Cu toate acestea n cursul anilor s-a remarcat numai o uoar scdere a procentului de erori medicale. n anul 1997 Kenneth i colab. [14] au descris erorile medicale la 7883 de cazuri avnd vrsta de sub 24 de luni, incluznd aici toi prematurii i nou nscuii la termen dintr-o arie urban i suburban. Autorii au urmrit numrul de consultaii i de reinternri funcie de reziden dar i de asigurare medical. Conluzia studiului a fost c populaia aflat la risc de eroare medical era cea aflat n
zona suburban i fr asigurare medical. Abia 5,7% din cei din zonele suburbane aveau asigurare medical. Tot la cei din zonele suburbane s-a constatat cel mai mare risc pentru segregare etnic i de tratament. Studiul a dovedit i existena unor diferene remarcabile n spitalizarea corect i n tratamentul acestor copii, favorizai fiind copiii din zona urban. Studiile ulterioare [8] au propus un chestionar tip pentru pediatrii i obstetricieni pentru a determina nivelul cunoaterii adecvate a resurselor terapeutice i a dozelor corecte necesare prematurilor cu vrste gestaionale cuprinse ntre 24 i 32 de sptmani pentru meninerea lor n via. Studiul a demonstrat subestimarea cazurilor precum i ntrzierea n trimiterea lor n timp util la un centru de referin. Reducerea mortalitii infantile se poate face prin implementarea unor programe minuios elaborate i cu toate acestea ele rmn doar puin modificate n decursul timpului. Exista inc un grup mare de medici care cred nc c anumite acte medicale desfurate ntr-o anumit succesiune bazate pe experiene proprie sunt cele corecte pentru salvarea copilului [2] i nu cele din protocoale. De aici s-ar putea trage concluzia c pentru mbuntirea supravieuirii prematurului i a nou nscutului ar trebui modificate obiceiurile medicale, dar mai ales ar trebui stimulat personalul medical n favoarea cunoaterii resurselor medicale corecte, eficiente i moderne. Complicaiile majore ale prematuritii sunt boala cronic pulmonar, hemoragia meningo-cerebral, hidrocefalia, afectarea tractului gastro intestinal. n studiul din 2000 a lui Slonim i colab. [31] care au evaluat 431 de erori medicale din 5750 de prematuri care au fost reinternai la intervale variabile de timp, cei mai expui au fost cei avnd greutatea medie la natere de 1704 grame, vrsta gestaional de 30,9 0,2 sptmni, ei fiind totodat grupul cu cel mai nalt risc de morbiditate i mortalitate. Necesarul de medicamente pentru acest grup populaional este de 5 ori mai mare dect pentru populaia nascut la termen [32, 33]. Tot aceti copii au un risc de 2,5 ori mai mare de a fi transferai n instituii de boli cronice. Costurile medicale n primul an de via au fost de cinci ori mai mari i tot ei au fost cei mai expui erorilor medicale [7, 27]. De la implementarea programului de urmrire al erorilor medicale Lesar i colab. [18] au avut ca obiectiv urmrirea evoluiei acestora pe o perioad de 10 ani i au constat c dac n 1987 aveau 522 de erori medicale n 1995 ele erau de 2115. Cu ct numrul de consultaii este mai mare cu att crete numrul de erori medicale [29, 30]. Medicamentele cele mai adesea greit prescrise, erau cele nou introduse pe pia fa de cele mai vechi. Tot Lesar i colab [20] au evaluat 200 de reete de la un spital cu 631 de paturi pentru prescrierea corect a dozelor i au concluzionat c erau supradoze n 61% din cazuri, subdoze 39%, dintre care erori potenial severe 45% i respectiv 19,5 % erau la prematuri i copii. Cele mai comune greeli au fost raportate la medicaia antimicrobian, urmat de cea cardiovascular, a sistemului nervos central. Cei care fac cel mai adesea erori de terapie n seciile de nou nscui sunt rezidenii care au numeroase ore de lucru i care nu au adesea un somn suficient [19].
125
Munca n seciile de terapie neonatal este extrem de consumptiv i de obositoare, la un numr de 2203 pacieni cu 634 de internri rezidenii au fcut n condiii de deprivare de somn 35,9% mai multe erori fa de cei care au dormit o medie de 8 ore ntre dou zile de activitate. Greelile de diagnostic au fost de 5,6 ori mai frecvente i mai grave fa de cei care dormeau suficient. n plus ntr-un studiu prospectiv [11] pe 6 luni pe un numr de 1120 pacieni din 2 centre academice importante rata cea mai mare de eroare medical s-a nregistrat n seciile de nou-nscui si cele de terapie intensiv de nou nascuti, iar reetele cu doze incorecte au fost n acest serviciu de aproximativ 34%. Autorii au ajuns la concluzia c rezidenilor ar trebui s li se acorde posibilitatea unui somn normal i nu stagii prelungite, extrem de obositoare care cresc n mod remarcabil riscul de greeal medical avnd un impact important pe morbiditatea infantil. n anul 2004 Kanter i colab. [13] au cuantificat erorile medicale raportate de spital pe seciile de nou nscui dovedind c ele apar la 1,2 % din pacienii care se externeaz. Erorile de prescripie reprezint 50% din erorile care pot fi prevenite la aduli, cea mai frecvent eroare fiind dozarea incorect a medicamentului [3]. Erorile de calcul 7. CONCLUZII Erorile medicale sunt prezente n toate specialitiele, oriunde n lume. Nou-nscuii au risc crescut la aceste erori din cauza lipsei de colaborare i a concentraiilor terapeutice de medicamente foarte aproape de cea toxic. Cel mai BIBLIOGRAFIE 1. American Society of Hospital Pharmacists ASHP guidelines on preventing medication error in hospitals. American Journal of Hospital Pharmacy, 1993, 50, 306-307 2. Ajzen et al. Belief, attitude, intention and behaviour: an introduction to theory and research. Reading H.A., Addison Wesley Publishing Co. 1975 288-334. 3. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention, JAMA 1995; 274: 29-34 4. Billings CE, Woods DD. Human error in in perspective. The patient safety movement. Postgrad Med 2001; 109: 13-7 5. Brothwood H et al: Prognosis of the very low birth weight baby in relation to the gender. Arch. Dis. Child. 1986;61,559-564. 6. Cook R, Woods D. Operating at the sharp end: The complexity of human error. In MS Bogner (Ed.)Human error in medicine, Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1994. 7. Col. J.S. Rawlings et al: Expected duration of hospital stay of low birth weight infants, graphic depiction in relation to birth weight and gestational age. Journal of Pediatrics 1993 vol. 123,pg.307-309. 8. David.E. Kantel et al: Hospital reported medical errors in premature neonates. Pediatric Critical Care Medicine 2004 vol 5 . Nr. 2 119-124.
reprezint aproximatov 55% din toate erorile medicale la copil ntr-un studiu i numeroase n altul [18, 25]. 6. STRATEGII DE PREVENIE Unii autori au publicat mecanisme pentru reducerea posibilitii de eroare n practica medical [4, 15]. Lucas 2004 [16] a identificat urmtoarele posibiliti de reducere a erorilor medicale: formulare speciale pentru medicaia nou-nscuilor, avnd n vedere potenialul de eroare n farmacia spitalului, cu calcularea computerizat a dozelor; reguli pentru managementul intervalelor de dozaj pentru fiecare medicament per kilogram corp astfel nu se pot prescrie supradoze pentru nou-nscut; training al farmacitilor i asistentelor de farmacie n medicaia no-nscutului; list permanent cu medicaia de urgen; asigurarea standardelor de calitate prin determinarea concentraiilor sanguine a unor medicamente injectabile i un dublu control al medicaiei eliberate de farmacist. Implementarea acestor reguli de ctre Lucas [16] a dus la la o cretere a siguranei circuitului medicaiei evaluat la 87% de ctre neonatologi i 96% de ctre farmaciti. important lucru este identificarea erorilor medicale, recunoaterea i analiza lor preceum i implementarea regulilor de evitare a lor.
9. Folli H.L., Polle R.L. et al: Medication error prevention by clinical pharmacists in two hospitals. Pediatrics 1987; 79; 718-722. 10. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds) To err is human: Building a safer health system (Online). 1999, Committee on Quality of Health Care in Amerca, Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy of Press, available: http://nap.edu.readingroom 11. Kaushal R, Bates D, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse events in pediatric patients, JAMA 2001: 285: 2114-2120 12. Koren G. Trends of medication errors in hospitalized children. J Clin Pharmacol 2002; 42: 707-710. 13. Kantel D et al: Hospital reported medical errors in premature neonates. Pediatric Critical Care Medicine 2004 vol 5 . Nr. 2 119-124. 14. Kenneth et al: Socioeconomic variation in discretionary and mandatory hospitalization of infants: an ecologic analysis. Pediatrics 1997; 99; 774-784. 15. Leape LL. Error in medicine, JAMA, 1994, 272: 1851-7. 16. Lucas AJ. Improving medication safety in a neonatal intensive care unit, Am J Health-Syst Pharm 2004; 61: 33-7. 17. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing, JAMA 1997; 277: 312-137
126
18. Lesar T.S. et al: Medication prescribing errors in a teaching hospital. A 9 year experience. Arch. Intern. Med. 1997 Jul 28;157;1569-1576. 19. Landringen et al: Effects of reducing interns work hours on various medical errors in intensive care units. N.Engl.Med.J. 2004 Oct.28.351(18) 1838-1848. 20. Lesar T.S. et al: Tenfold medication dose prescribing errors . Am. Pharmacotherapy 2002 Dec.36(12) 1833-1839. 21. Naye RL, Burt LS et al: Neonatal mortality the male disadvantage. Pediatrics 1971,48,902-906. 22. Perlman RH,Palto M et al: Discordance between male and female deaths due to respiratory distress syndrome. Pediatrics 1986; 78; 238-244. 23. Perlstein P., Callison C et al: Errors in drug computation during newborn intensive care. Am.J.Dis.Child. 1979; 133; 376-379. 24. Powell PJ, Powell CV, Hollis S: When will my baby go home; Arch. Dis.Child, 1992, 67, 1214-1216. 25. Rowe C, Koren T, Koren G. Errors by paediatric residents in calculating drug doses, Arch Dis Child 1998; 79: 56-58 26. Rawlings C. et al: Expected duration of hospital stay of low birth weight infants, graphic depiction in
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
relation to birth weight and gestational age. Journal of Pediatrics 1993 vol. 123,pg.307-309. Resnick et al: Prospective pricing system for tertiary neonatal intensive care. Pediatrics 1986;78;820-828. Sullivan J, Buchino J. Medication errors in pediatrics the octopus evading defeat, J Surg Oncol 2004; 88: 182-188 Slonim A.D., Tian J., Lafleur B. et al: Hospital reported medical errors in children. Pediatrics 2003; 111, 617-621. Steven B. Morse et al: Estimation of neonatal outcome and perinatal therapy use. Pediatrics 2000; vol.105 II ; 1046-1055. Slonim A.D. et al: The impact of prematurity; a perspective of intensive care units. Critical Care Medicine 2000; 28; 848-853. Resnick et al: Prospective pricing system for tertiary neonatal intensive care. Pediatrics 1986;78;820-828. Touse N.R., Susan Keckes, J.P.Thornton et al: Medication errors in neonatal and pediatric intensive care units. The Lancet, Aug. 1989 12: 374-376. Yu VH, Hewson PH, Hollingsworth E: Iatrogenic hazards of neonatal intensive care in extremly low birthweight infants. Anst. Paedr.J. 1979,15, 233-237.
127
DISECIE ACUT DE AORT TIP A: PREZENTRI DE CAZURI ACUTE AORTIC DISSECTION TYPE A
Maria-Daniela Podeanu, M. Buruian, Nina-Ioana incu Clinica de Radiologie i Imagistica Medicala, UMF Tg.-Mure
REZUMAT Disecia acuta de aorta reprezinta una din urgenele majore cu care se confrunta departamentul nostru de tomografie computerizata (CT) . Aorta ascendenta este mai frecvent interesata n disecie, necesitnd intervenie chirurgicala imediata. Angiografia CT (CTA) a optimizat diagnosticul i conduita n disecia acuta de aorta oferind informaii rapide despre sediul primar al diseciei, extensia i complicaiile acesteia. Data fiind importana examenului CT i interesul multidisciplinar pe care l implica, autorii prezinta trei cazuri de disecie acuta de aorta tip A. Cuvinte cheie: disecie de aorta, disecie acuta de aorta, tomografie computerizata, fald de disecie ABSTRACT Acute aortic dissectionis one of the major causes of emergencies exams in our Emergency Computed Tomography (CT) Department. Most commonly, the site of dissection involve the ascending aorta and require surgical tratment. Computed tomography angiography (CTA) has improved the management decision of acute aortic dissection by providing rapide informations about the primary entry-site, the extension of dissection along the aorta and theirs complications. Considering the
importance of the CT exam and the multidisciplinary approach that it involves, the authors present three cases of acute aortic dissection type A. Keywords: aortic dissection, acute thoracic aortic dissection,computed tomography intimal flap PREZENTRI DE CAZURI Disecia de aorta este o urgena medico-chirurgicala majora, cu consecine frecvent fatale, al carui prognostic depinde de sediul rupturii intimale primare i de extensia diseciei (2,3,4). Poate debuta oriunde, mai frecvent n segmentul proximal al aortei ascendente. Consideram utila prezentarea evaluarii CT a trei cazuri de disecie de aorta Stanford tip A (De Bakey I i II) avnd n vedere faptul ca n departamentul nostru de urgena examenul CT este, n mod curent, prima investigaie imagistica la aceti pacieni (3,5). a) Pacient n vrsta de 58 ani, cu antecedente hipertensive; evaluarea CT stabilete diagnosticul de disecie de aorta tip A (De Bakey I) . Se localizeaza clar faldul de disecie la nivelul radacinii aortei, aortei ascendente i crosei, cu extensie pe aorta descendenta toracica i abdominala, inclusiv n trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotida comuna stnga, artera subclavia stnga i arterele iliace comune (Fig.1).
Figura 1
CTA (seciuni axiale i reconstrucii) caz a) Faldul de disecie este vizibil (CTA) de la nivelul radacinii aortei pna n ambele iliace, fiind identificat i n arterele mari supraaortice, inclusiv n artera carotida comuna dreapta; constatam extensia diseciei n trunchiul celiac i artera mezenterica superioara la nivelul emergenelor (1). Ambele artere iliace au calibrul crescut i prezinta fald de disecie. Lumenul fals al arterei iliace stngi este
b) La cel de-al doilea pacient, 65 ani, vechi hipertensiv, transportat de la mare distana prin UPU-SMURD, stabilim diagnosticul de disecie acuta de aorta toracoabdominala tip A (De Bakey I) complicata, asociata cu rinichi n potcoava (fig.2). Una din complicaiile majore, ruptura intrapericardica, este evidenta prin prezena hemopericardului (grosime maxima de 22 mm), (4).
128
Figura 2
Fald de disectie, hemopericard, rinichi in potcoava caz b) tip A (De Bakey II) . Faldul de disecie este identificat la nivelul radacinii aortei, cu extensie pariala pe trunchiul arterial brahiocefalic, fara a fi vizualizat la nivelul arterei carotide comune stngi, arterei subclavia stnga sau distal de aceasta (Fig.3) . Se constata cardiomegalie, hepatomegalie i epanament pleural seros bilateral.
n mare parte trombozat, iar lumenul adevarat mult comprimat, laminat, este opacifiat filiform. c) Pacient tnar, 36 ani, trimis cu diagnosticul de: insuficiena mitrala i aortica severe; disecie de aorta ascendenta confirmata prin examen ecografic transesofagian (decelata de la nivelul radacinii aortei pna la crosa). Stabilim diagnosticul CT de disecie de aorta
Figura 3
Extensia faldului de disecie, epanament pleural bilateral ramurilor mari arteriale i evaluarea complicaiilor. Informaiile obinute astfel sunt foarte utile pentru stabilirea conduitei terapeutice. 4. Safi HJ, Estrera AL, Aortic dissection , British Journal of Surgery, 2004, 91: 523-525 5. Yoshida S, Akiba H, Tamakawa M, et al, Thoracic involvement of type A aortic dissection and intramural hematoma: diagnostic accuracy-comparison of emergency helical CT and surgical findings, Radiology, 2003, 228: 430-435
Consideram ca tehnologia de care dispunem (singleslice CT) permite un diagnostic corect, identificnd sediul primar al diseciei, extensia acesteia n aorta, implicarea BIBLIOGRAFIE 1. Borioni R, Garofalo M, De Paulis R, et al, Abdominal Aortic dissection: anatomical and clinical features and therapeutic options, Tex Heart Inst J,2005, 32:70-73 2. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al, Diagnosis and management of aortic dissection: Task Force on Aortic Dissection,European Society of Cardiology, Eur Heart J, 2001, 22:1642-1681 3. Goway MB, Helical CT Evaluation of the Thoracic Aorta, Appl Radiol, 2000,29:7-28
129
N AJUTORUL MEDICULUI PRACTICIAN BANDAJELE COMPRESIVE NON-ELASTICE: O ALTERNATIV TERAPEUTIC N ULCERELE VARICOASE NON-ELASTIC COMPRESSIVE DRESSING A THERAPEUTICAL ALTERNATIVE OF VARICOUS ULCERS
Maria Rotaru, Gabriela Iancu Facultatea de medicin V. Papilian Sibiu, Disciplina de Dermatologie
REZUMAT Ulcerele varicoase, patologie frecvent ntlnit n dermatologie, necesit spitalizare prelungit i costuri ridicate datorit timpului ndelungat necesar vindecrii. Uurina efecturii terapiei prin bandaje compresive non-elastice i posibilitatea efecturii tratamentului n ambulator recomand utilizarea bandajelor compresive non-elastice ca o alternativ terapeutic benefic la pacienii cu ulcere varicoase. Utilizarea acestei metode terapeutice permite o mbuntire semnificativ a raportului eficien/cost. Efectele utilizrii bandajelor compresive sunt multiple i favorizeaz epitelizarea mai rapid a ulcerelor. Lucrarea de fa i propune prezentarea avantajelor terapiei prin bandaje compresive non-elastice n tratamentul ulcerelor varicoase, prin prisma experientei noastre cu aceast metod terapeutic. Cuvinte cheie: ulcere varicoase, insuficien venoas cronic, bandaje compresive non-elastice. ABSTRACT Varicous ulcers are hard heeling, necessity a long hospitalization and high prices for hospitalization. The treatment with non-elastic compressive bandage is an therapeutic alternative very accessible in venous pathology. Using this therapeutic method allowed a significant amelioration of efficiency/price. The effects of compressive dressings are: amelioration of muscular pump of the calf, reduction of venous volume and venous pressure, increase of interstitial pressure, acceleration of venous flux, improves of mierocirculation. This study want to present the advantage of non-elastic compressive dressing in treatment of varicous ulcers based on our experience with this therapeutic method. Key words: varicosis ulcer, chronic venous insufficiency, non-elastic bandage. NOIUNI INTRODUCTIVE Ulcerele venoase sunt leziuni caracterizate prin pierdere de substan dermo-hipodermic; ele au evoluie cronic, fr tendin de vindecare spontan i apar secundar msuficienei venoase periferice. Insuficiena venoas cronic afecteaz 40% din populaia SUA, dintre care 25% femei i 15% brbai (3). n apariia ulcerelor varicoase i a dermatitei de staz sunt incriminai factori determinani (varicele membrelor inferioare, sechele de tromboflebit profund, displazii venoase congenitale) i
factori favorizani (ortostatism prelungit; boli cardiovasculare insuficien cardiac, hiperteniune arterial, cardiopatie ischemic cronic; boli endocrine hipertiroidie; boli metabolice diabet zaharat; boli digestive insuficiena hepatic; boli pulmonare; boli osteo-articulare; vrsta) (4). Dintre factorii implicai n patogenia insuficiena venoasei cronice reinem hipertensiunea venoas, refluxul venos, obstrucia venoas, disfuncia de pomp muscular (3). Clasificarea CEAP (Clinical, Etiology, Anatomic, Pathophysiology) a insuficienei venoase cronice deosebete 6 stadii evolutive: stadiul 0 fr manifestri clinice; stadiul 1 telangiectazii sau vene reticulare; stadiul 2 vene varicoase; stadiul 3 edem; stadiul 4 modificri tegumentare (pigmentaie, eczem varicoas, atrofie alb Milian, hipodermoscleroz); stadiul 5 modificri tegumentare i ulceraii vindecate; stadiul 6 modificri tegumentare i ulceraii active. (4) Metodele terapeutice utilizate pentru patologia venoas ulcerativ sunt: clinostatism prelungit permite o circulaie venoas normal; scleroterapie la cazurile selecionate i totdeauna necesit asociere cu contenie extern; tratament chirurgical relativ puin aplicat n practic; tratament medical ce are ca scop combaterea stazei venoase, debridarea, sterilizarea ulcerului, cicatrizarea, corectarea modificrilor organelor interne. n majoritatea cazurilor, tratamentul venotonic sistemic susinut nu amelioreaz semnificativ staza venoas. Practica modern a demonstrat c asocierea tratamentului flebologic (scleroterapie i terapie compresiv) cu terapia dermatologic a crescut procentul vindecrilor de la 75% la 90-92% (1). Utilizarea metodelor terapeutice compresive, de scleroterapie sau chirurgicale necesit o evaluare obiectiv a sistemului venos al membrelor inferioare (5). Metodele de diagnostic folosite sunt: examinare fizic; oscilometrie, pentru excluderea patologiei arteriale;
130

flebomanometrie; flebografie anterograd, retrograd, transosoas; flebopletismografie: permite diferenierea insuficienei venoas superfiale de cea profund. Se pot obine date despre funcionarea pompei musculare, severitatea refluxului i a obstruciei venoase, dar nu se evideniaz localizarea exact i extinderea anormalitii hemodinamice, astfel nct nu se poate iniia tratamentul doar pe datele obinute din acest tip de investigaie (3). examen doppler vascular: permite evidenierea sistemului venos superficial, profund, a perforantelor, ca i existena de obstrucii acute (tromboflebite) sau cronice (sindrom posttrombotic), cu posibilitatea msurrii refluxului venos n orice segment venos al membrelor inferioare. Aceast metod este recomandat a fi prima obiune pentru diagnosticarea refluxului venos (3); fleboximetrie: evidentiaz o saturaie crescut n oxigen n sngele venos, n patologia venoas; termometrie cutanat: arat o cretere a temperaturii locale la nivelul unor comunicante insuficiente; investigaii radiologice suplimentare pentru pri moi sau osoase; examen histopatologic, n caz de suspiciune de transformare malign.
n timpul activitii musculaturii gambiere dact cu bandajele puin elastice, iar n timpul odihnei presiunea este mai mare. De aceea nu se recomand folosirea bandajelor compresive elastice la pacienii cu insuficien arterial sau diabet zaharat. n cursul nopii bandajele elastice se scot. Puterea presiunii bandajului aplicat variaz n funcie de patologie: pentru afectare venoas minim este necesar o presiune de 25-35 mmHg; pentru ulcere venoase sau sindrom posttrombotic este necesar o presiune mai mare. Acest lucru este necesar datorit faptului c n utilizarea bandajelor non-elastice presiunea bandajului la 3 ore de la aplicare este de 50%, 45% dup o zi i 33% dup o sptmn; pentru tratamentul limfedemului este necesar o presiune de minim 60 mmHg. Indicaii terapeutice: varice hidrostatice; insuficien venoas cronic; tromboflebite; tromboz venoas profund; limfedem; erizipel, dup faza acut; adjuvante n edeme cardiace, renale, procese inflamatorii neinfecioase. Contraindicaii: decompensare cardiac; insuficien arterial; sistem venos profund cu obstrucii extinse; antecedente de alergii la unele componente din bandaj; afeciuni dermatologice severe; afeciuni neurologice severe; diabet zaharat; neoplazii. Complicaii posibile: dureri; prurit; modificri locale de coloraie tegumentar; diminuarea mobilitii; edem; ulceraii; gangren a degetelor. Posibilitatea apariiei complicaiilor este foarte mult redus printr-o bun cunoatere a tehnicii i experiena personalului ce efectueaz aceast manevr terapeutic. TEHNICA DE LUCRU Exist mai multe tehnici. n materialul prezentat vom descrie tehnic n care se utilizeaz 2 bandaje compresive aplicate n sensuri contrare, punctul de plecare fiind piciorul. Se respect urmtoarele etape:
Evoluia bolii este grefat de caracterul cronic al afeciunii, cu vindecarea lent a episodului actual i reacutizri la perioade mai lungi sau mai scurte de timp, cu importante implicaii finaciare pentru societate. Lucrarea de fa i propune argumentarea avantajelor terapiei prin bandaje compresive non-elastice n tratamentul dermatitei de staz i a ulcerelor varicoase, prin prisma experienei noastre cu aceast metod terapeutic. DATE GENERALE DESPRE BANDAJELE COMPRESIVE NON-ELASTICE Bandajele compresive permit: mbuntirea funcionrii pompei musculare gambiere; reducerea volumului venos; reducerea presiunii venoase; creterea presiunii interstiiale; accelerarea vitezei de curgere a sngelui; mbuntirea microcirculaiei. Pentru o bun aplicare a bandajelor este necesar ca personalul medical s fie instruit corespunztor i s dein o experien n acest domeniu. Materialele utilizate pot fi: puin elastice i non-elastice: sunt bumbac 100% i determin presiune crescut n cazul activitii musculaturii gambiere i presiune sczut n timpul odihnei, ceea ce permite pstrarea bandajelor timp de cteva zile. Nu necesit scoaterea lor n cursul nopii. elastice: sunt combinaii de bumbac cu vscoz sau poliuretan-elastomer. Presiunea este mai mic
131
toaleta minilor; aplicarea de unguent la nivelul gambei; aplicare de vat de la degete pn la genunchi, realiznd astfel o form relativ rotund a piciorului (fig. 1); glezna pacientului trebuie s formeze un unghi de 90 cu piciorul;
Figura l se fixeaz bandajul de picior, sub talp; se bandajeaz de 2 ori n jurul piciorului (fig. 2);
Figura 2 se bandajeaz n form de spiral peste clci, apoi deasupra clciului, apoi peste clci, apoi dedesuptul clciului (fig. 3);
Figura 3
se bandajeaz circular glezna pn sub genunchi (fig. 4);
Figura 4
se ntoarce n jos pe direcia bandajului (fig. 5);
Figura 5 se fixeaz bandajul cu benzi de leucoplast (fig. 6);
Figura 6
132
se aplic al doilea bandaj, similar, dar n direcie opus (fig. 7);
se fixeaz foarte bine cu benzi de leucoplast (fig. 8).
Figura 8 Uurina efecturii terapiei prin bandaje compresive non-elastice i posibilitatea efecturii tratamentului n ambulator recomand utilizarea bandajelor compresive non-elastice ca o alternativ terapeutic benefic la paCONCLUZII l. Ulcerele varicoase necesit spitalizare prelungit i costuri ridicate, datorit timpului ndelungat necesar vindecrii. 2. Practica modern a demonstrat c asocierea tratamentului flebologic (scleroterapia i terapia compresiv) cu terapia dermatologic a crescut procentul vindecrilor de la 75% la 90-92%. 3. Bandajele compresive permit: mbuntirea funcionrii pompei musculare gambiere, reducerea volumului venos, reducerea presiunii venoase, creterea BIBLIOGRAFIE l. Bucur Ghe., Opri D. A. Boli dermatovenerice, enciclopedie, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2002; 2. Burco T., Brbulescu M., Bordea A., Voiculescu ., Cristian D. Valoarea conteniei externe n tratamentul leziunilor trofice din insuficiena venoas cronic a membrelor pelvine, 2003, vol. II, nr. l: 31-3; 3. Labropoulos N. Hemodynamic changes according to the CEAP classification, Phlebolymphology, 2003, 40: 130-6; cienii cu dermatit de staz i ulcere varicoase. Utilizarea acestei metode terapeutice permite o mbuntire semnificativ a raportului eficient/cost.
presiunii interstiiale, accelerarea vitezei de curgere a sngelui, mbuntirea microcirculaiei. 4. Uurina efecturii terapiei prin bandaje compresive non-elastice i posibilitatea efecturii tratamentului n ambulator recomand utilizarea bandajelor compresive non-elastice ca o alternativ terapeutic benefic la pacienii cu ulcere varicoase. 5. Utilizarea acestei metode terapeutice n clinica noastr, cu reducerea timpului de spitalizare i implicit a costurilor, a evideniat o dat n plus avantajele terapiei ulcerelor varicoase prin bandaje compresive non-elastice. 4. Rotaru M. Dermatovenerologie, Ed. Alma Mater, Sibiu, 2004; 5. Coleridge Smith P. D. Micronized Purified Flavonoid Fraction and the Treatment of Chronic Venous Insufficiency: Microcirculatory Mechanisms, Official Journal in the Microcirculatory Society; London, 2000, vol. 7, Nr. 6: S35-40.
133
CRONIC EFORT CONGRESS LISABONA 2005 AL VII-LEA CONGRES EUROPEAN DE ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE
Prof. Dr. Ioan Baier, Asist. Univ. Dr. Mihai Roman
Federaia European a Asociailor Naionale de Ortopedie i Traumatologie (EFORT) s-a constituit n urm cu 12 ani, n 1993 la Paris. n decursul acestor ani activitatea acestora precum i numrul membrilor afiliai au crescut enorm de la an la an. EFORT reprezint actualmente 35 de ri cumulnd astfel un numr de 35000 de membri. Congresul de anul acesta, din capitala Portugaliei Lisabona, a ajuns la a VII-a ediie atrgnd un numr record de participani 7000 dintre care 6000 ortopezi, 1000 expozani (din 91 de companii) reprezentnd n total 77 de ri. Lucrrile au avut loc n perioada 4-7 Iunie n Centro de Congressos de Lisboa i s-au desfurat n paralel n 12 sli fiind mprite n funcie de tematic ortopedie general, chirurgia oldului, genunchelui, piciorului, traumatologie sportiv, tumori etc. Zilele de congres au fost pigmentate de cursuri instrucionale, simpozioane, workshopuri, precum i Cross Fire Discussions, care au fost completate de sesiuni de comunicri orale (950 lucrri prezentate) i de sesiunea de postere (1500 lucrri). Au fost trimise 3800 de abstracturi (cu 60% mai multe fa de precedentul congres). S-au atins astfel toate temele de interes major oferind informaii de ultima or stimulnd discuii colegiale deosebit de interesante. Ortopezi reprezentnd culturi diferite au avut ocazia de a discuta abordri diferite ale acelorai probleme, au avut ocazia schimbului de opinii. S-au oferit soluii la multe ntrebri dar s-au i nscut altele, ale cror rspunsuri urmeaz a fi gsite.
Prof. Bohler (EFORT past president) i Dr. Labek au susinut o expunere asupra registrului european de artroplastie subliniind printre altele i succesul registrului din Romnia unul dintre primele proiecte funcionale de acest gen din Europa. Prof. Karl Thorngren a susinut un curs instrucional despre perspectivele chirurgiei minim invazive n fracturile de col femural, Dr. Mhaidli a prezentat tehnica sa de vertebroplastie percutanat, Prof. DArienzo a fcut o interesant expunere asupra algoritmului de tratament n fracturile de scafoid, Prof. Lidgren a prezentat opinia sa n cercetarea n domeniul musculo-scheletal. Simpozioane deosebite au avut loc pe tema navigaiei (chirurgia asistat de computer) n ortopedie, osteonecrozei genunchelui, controverselor n chirurgia hallux valgusului. Una dintre expunerile de vrf a fost aceea a Prof. Freddie Fu din Pittsburgh, SUA, despre refacerea kinematicii normale a genunchilor cu leziuni ligamentare ACL reconstruction: Think in 3 Dimensions. n discursul su de inchidere, Prof. George Bentley, preedintele EFFORT, a evideniat rolul esenial al societii de a coordona i susine activitile societilor nationale, de a ridica standardul profesiei noastre in clinicile din toat Europa. Concluzionnd, putem afirma c acest al VII-lea Congress EFORT a fost o reuit, situndu-se deasupra precedentelor congrese, att ca i calitate i cantitate a informaiei, ct i a numrului record de participani. A fost o interesant experien profesional, tiinific, cultural.
134

Sibiulmedicalnr3 2005-1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sibiulmedicalnr3 2005-1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

N ATENIA AUTORILOR

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

N AJUTORUL MEDICULUI PRACTICIAN

STUDII CLINICE I DE LABORATOR

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

CLINICAL AND LABORATORY STUDIES

FOR YOUNG RESEARCHERS

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Colon, rectum and anus (C17-21) 1282

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

AMIODARONA I HIPERTIROIDISMUL AMIODARONE AND HYPERTHYROIDISM

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

STATUSUL CIRCULATOR HIPERDINAMIC DIN HIPERTIROIDISM HYPERDYNAMIC CARDIOVASCULAR SYSTEM IN HYPERTHYROIDISM

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

16. 17. 18.

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

EVOLUIA OSTEOSINTEZEI CENTROMEDULARE EVOLUTION OF INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Sibiul Medical Volum 16 Nr. 3/2005

Leziuni noi Nu Nu Nu Nu Da sau NU Da sau Nu Da