Noutati in Tratamentul Bolii Crohn

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr.
2 [ISSN 1584 9341]
Jurnalul de chirurgie i propune s devin n scurt timp o publicaie cu impact n activitatea de cercetare chirurgical i de pregtire profesional continu. Jurnalul apare ca o necesitate n condiiile cerute de noile forme de pregtire a rezidenilor n chirurgie i se angajeaz s pun la dispoziia tinerilor chirurgi din diverse specialiti, cunotinele i modelele de baz a pregtirii lor ca specialiti pentru noul mileniu.
Comitet tiinific Editor emeritus Robert van Hee (Belgia) Editor ef Eugen Trcoveanu Redactor ef Radu Moldovanu Secretar general de redacie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Radu Danil Gabriel Dimofte Liviu Lefter Cristian Lupacu Sorin Lunc Drago Pieptu Valeriu Surlin Nutu Vlad Corector Oana Epure Alexander Beck (Ulm, Germania) Pierre Mendes da Costa (Bruxelles, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Frana) Vladimir Hotineanu (Chisinau, Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Jan Lerut (Bruxelles, Belgia) C. Letoublon (Grenoble, Frana) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Staffordshire, Marea Britanie) Iacob Marcovici (New Haven, SUA) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Andrew Rikkers (SUA) Michel Vix (Strasbourg, Frana) Giancarlo Biliotti (Florena, Italia) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Monica Acalovschi (Cluj) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai) erban Bancu (Tg. Mure) Eugen Bratucu (Bucureti) N.M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Danil (Iai) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Cristina Cijevschi Prelipcean (Iai) Ioana Grigora (Iai) Avram Jecu (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Dan Niculescu (Iai) Mircea Onofriescu (Iai) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Doinia Rdulescu (Iai) Vasile Srbu (Constana) Viorel Scripcariu (Iai) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Costel Plea (Iai)
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea pariala sau n ntregime a articolelor se poate face numai cu menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmntul autorilor. Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2010
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]
Manuscrisele trebuie s ndeplineasc condiiile cerute de International Committee of Medical Journal Editors. Informaii detaliate i actualizate sunt disponibile la adresa http://www.icmje.org. Standard de redactare
Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,5 cm. Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii, instituia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; prenumele precede numele de familie i va fi scris n ntregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizat adresa de coresponden (de preferat email). Rezumat n englez minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n paranteza, italic). La sfritul rezumatului se vor meniona cu majuscule, cuvintele cheie. Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: introducere, material i metod, discuii, concluzii etc. Tabelele vor fi inserate n text i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului; Figurile (inserate n text) vor fi menionate n text; titlul i legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin, la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe. Bibliografia va fi numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele internaionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html . Articolele multimedia: filmele i fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez; dimensiunea fiierelor *.ppt < 5 Mb cu un numr de slide-uri < 50. Articolele vor fi adresate redaciei n form electronic (e-mail, CD, DVD, floppy) i eventual tiprit. Articolele nu vor depi: - lucrri originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, recenzii i nouti 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb i 50 slide-uri.
Evaluarea Articolelor
Articolele vor fi publicate numai dup evaluarea lor de comitetul de redacie. Procesul de evaluare const n: - evaluarea formal a articolului (din punct de vedere al criteriilor de tehnoredactare) realizat de membrii colectivului editorial; - evaluarea calitii informaiei tiinifice realizat iniial de membrii colectivului editorial i apoi de membrii comitetului tiinific, conform unui formular standardizat. Autorii vor fi informai dac articolul este acceptat sau nu spre publicare precum i despre eventualele corecturi / completri necesare pentru a ndeplini criteriile de publicare. Dup ce articolul a primit avizul de publicare, va fi publicat n funcie planul editorial (numere tematice, valoarea tiinific a articolului).
Autorii trebuie s informeze redacia despre un posibil conflict de interese. Informaii suplimentare despre conflictul de interese sunt disponibile la adresa: http://www.icmje.org/#ep.
II
Cuprins
CUPRINS
EDITORIAL CLASIC SI MODERN IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENIAT........................................97 Voichia Mogo. Simona Mogo Disciplina Endocrinologie Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai ARTICOLE DE SINTEZ ANGIOGENEZA TUMORAL - IMPLICAII N TERAPIA CANCERELOR......................104 L. Miron, B. Gafton, M. Marinca Disciplina de Oncologie, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE..........................................................112 Violeta Trandafir, Daniela Trandafir, Eugenia Popescu Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai Facultatea de Medicin Dentar Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai ARTICOLE ORIGINALE ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY........................................................................................................132 Natalia Cireap (1), Diana Naria (2) Rzvan Ilina (1), Tril Nicola (1) (1) Department of Surgical Oncology (2) Department of Infectious Diseases University of Medicine and Pharmacy Victor Babes Timisoara EFECTUL ANTIBIOPROFILAXIEI CU CEFTAZIDIME N PREVENIA REACIEI DE REJET A DIFERITELOR TIPURI DE PLASE LA HAMSTERI....................................................................................................................137 C. Tru (1), Ana-Maria Tru (2), C.Plea (3) (1) Clinica chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Apostol Andrei, Galai (2) Maternitatea Buna-Vestire Galai (3) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai Universitatea de Medicin si Farmacie Gr.T.Popa Iai LIGAMENTOPLASTIA IN STABILITATEA GENUNCHIULUI POST FRACTURA PLATOULUI TIBIAL.....................................................................................145 S. Ungurianu Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgen Galai Facultatea de Medicin Galai, Universitatea Dunrea de Jos Galai
III
Cuprins
EVACUAREA GASTRIC A SOLIDELOR NAINTE I DUP COLECISTECTOMIE LA PACIENII CU LITIAZ BILIAR VEZICULAR SIMPTOMATIC..................................................................................................150 C. Sfarti, C. Hunau, Anca Trifan, Ana-Maria Sngeap, Camelia Cojocariu, C. Stanciu Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai SPLENECTOMIA N PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC CRONIC...........................................................................................................................................160 Liliana Isacianu (1), Miron Ingrid (1), G. Aprodu (2), I. Tansanu (1) (1) Clinica a-IV-a, Secia Hemato-Oncologie, Spitalul Sf. Maria Iasi (2) Clinica Chirurgie Pediatric, Spitalul Sf. Maria Iasi METODELE ENDOSCOPICE I LAPAROSCOPICE N TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE................................................................................................166 A. Ghereg Catedra Chirurgie Nr.1 N. Anestiadi USMF N. Testemianu Chiinu, Republica Moldova CAZURI CLINICE CHIST DERMOID DE OVAR ASOCIAT CU TUMOR GASTRIC STROMAL HEMORAGIC REZOLVARE LAPAROSCOPIC........................................172 E. Trcoveanu, A. Vasilescu, C. Bradea, Felicia Crumpei, D. Ferariu Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai BOALA CROHN AFECIUNE MEDICO-CHIRURGICAL.................................................181 Ctlina Mihai (1), Cristina Cijevschi (1), Mihaela Dranga (1), Iulia Pintilie (1), St. Georgescu (2), B. Mihai (3) (1) Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie (2) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu (3) Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai CHISTUL HIDATIC AL FUNDULUI DE SAC DOUGLAS LOCALIZARE PRIMAR RAR. PREZENTARE DE CAZ.....................................................189 L. Dubei (1), Nicoleta Dubei (2), V. Strat (3) (1) - Secia Chirurgie, (2) Secia Medicin Intern, Spitalul Municipal Sfinii Dr. Cosma i Damian Rdui (3) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai A RARE PANCREATIC TUMOUR................................................................................................196 N. Panda (1), M. L. Saha (2) (1) Department of Surgery, Bankura Sammilani Medical College and Hospital, Bankura, West Bengal ,India (2) Department of Surgery, IPGME&R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal, India
IV
Cuprins
ANATOMIE I TEHNICI CHIRURGICALE OPERAIA HARTMANN OPERAIE DE SALVARE.............................................................201 A. Vasilescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai ARTICOLE MULTIMEDIA TECHNOLOGY AND THYROID SURGERY...............................................................................211 A. Nicolosi General Surgery Department University of Cagliari, Italy ISTORIA CHIRURGIEI CONSTANTIN BOTEZ (1854 1909).............................................................................................227 RECENZII I NOUTI CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT SURGERY..........................................................228 sub red. Gerard M. Doherty. 13th Edition, Ed McGraw Hill Medical, New York 2010 FORME CLINICE PARTICULARE ALE CANCERULUI DE SN..........................................229 Radu erban Palade, Dnu Vasile Ed. BIC ALL, Bucureti 2001, 116 pag, ISBN 973-571-358-6
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea pariala sau n ntregime a articolelor se poate face numai cu menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmntul autorilor. Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2010
VI
Editorial
CLASIC SI MODERN IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENIAT

Voichia Mogo. Simona Mogo Disciplina Endocrinologie Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai n ultimele trei decenii, proiecia tuturor participanilor n echipele de management al cancererelor tiroidiene difereniate a suferit schimbri importante datorate creterii semnificative a prevalenei bolii, a modificrii profilului histologic i ameliorrii evidente a metodelor de diagnostic i terapie. DATE DE PREVALEN Clasic, cancerul tiroidian, cel mai frecvent cancer endocrin, reprezint 1% din determinrile maligne i 5% dintre nodulii tiroidieni. Incidena cancerelor tiroidiene difereniate de tip papilar a crescut spectaculos n ultimele decenii datorit aplicrii de rutin a unor metode fiabile de diagnostic i, probabil, unor factori de mediu insuficient elucidai, care ar explica variaiile geografice ale acestei creteri [1]. Aplicarea screeningului pentru cancerul tiroidian n Japonia a demonstrat o inciden a cancerului de 12% n nodulii investigai citologic. Screeningul are avantajul de a surprinde leziunile de mici dimensiuni, cu prognostic bun [2]. Un studiu efectuat ntr-un singur centru italian, pe 4187 cazuri, pe 35 de ani (1969-2004), mprii n perioade de cte 5 ani, a demonstrat o cretere a incidenei noilor cazuri descoperite de la 1215 cazuri n prima jumtate analizat, la 2772 cazuri n cea de-a doua. n primii 5 ani ai perioadei analizate au fost diagnosticate 786 de cazuri, iar n ultimii 5 ani 1266 cazuri fa de cele 800 prezumate statistic [3]. n Frana s-a nregistrat o cretere a noilor cazuri de cancere tiroidiene cu 89% n 2005 fa de 1980, asociat cu o cretere a ratei mortalitii de 13% fa de cea anticipat de 37% [4]. Studiul efectuat de Elisei [3] a demonstrat c profilul clinico-histologic al cancerelor tiroidiene s-a modificat semnificativ prin: - creterea incidenei cancerelor papilare de la 80,5% la nceputul intervalului analizat la 91%; - reducerea cancerelor foliculare de la 19,5% la 9%; - creterea incidenei cancerelor cu diametrul mai mic de 1 cm de la 7,9% n prima parte a intervalului de 35 de ani la 28,7% n a doua parte a intervalului; - reducerea incidenei cancerelor macroinvazive de la 7% la 1,9%; - reducerea frecvenei cancerelor cu metastaze la distan de la 5,4 la 2%; - reducerea frecvenei cazurilor cu metastaze ganglionare de la 34,2% la 22,4%; - scderea incidenei cazurilor aflate n stadii avansate de dezvoltare conform stadializrii TNM VI, pentru stadiul III de la 10,8% la 7,4% i a celor n stadiul IV de la 4,2% la 1,7%. Aceste date sunt legate de modificarea metodelor de analiz histologic care au permis identificarea focarelor microscopice de cancer, introducerea variantei foliculare a cancerelor papilare i aplicarea stadializrii TNM VI [3]. n Grecia, Alivizaki [5] semnaleaz creterea incidenei cancerelor papilare, majoritatea fiind microcancere, care reprezint 51,6% din totalul cancerelor operate.
97
Editorial
Acestea sunt mai frecvente n guile polinodulare i n nodulii calzi dect n nodulii solitari. Alte studii demonstreaz creterea incidenei cancerelor tiroidiene care este determinat de creterea incidenei cancerelor papilare descoperite incidental care sunt asociate cu tiroidita autoimun i adenoamele foliculare. Frecvena cancerelor descoperite incidental oscileaz ntre 4,6%-12%, iar 40 % dintre ele prezint focare bilaterale. Din acest motiv, afeciunile susceptibile de a se asocia la cancere incidentale ar trebui s fie tratate radical de la nceput [6]. Iodarea sistematic a srii a modificat profilul histologic al cancerelor tiroidiene determinnd creterea incidenei cancerelor papilare i reducerea cancerelor foliculare, care sunt mai frecvente n zonele cu deficit iodat [6, 7]. Istoria natural a cancerelor tiroidiene difereniate n perioada actual [8] se caracterizeaz prin: - creterea semnificativ a prevalenei; - creterea prevalenei cancerelor papilare, n principal a celor descoperite incidental i a microcancerelor; - reducerea formelor cu extensie local sau la distan; - prognostic general mult mai bun al cancerelor difereniate, consecin direct a caracteristicilor subliniate anterior. Elementele de prevalen i caracteristicile clinico-patologice au determinat reorientarea ghidurilor de management al cancerelor difereniate n sensul recomandrii utilizrii de rutin a examenului ultrasonografic al tiroidei i ntregii zone cervicale pentru metastaze ganglionare i abordarea prin puncie cu ac subire a tuturor nodulilor cu diametrul >/= 1 cm i, dac este posibil, chiar sub aceste dimensiuni [1]. MICROCANCERELE TIROIDIENE O NOU ENTITATE? Microcancerele reprezint 30% dintre cancerele papilare. OMS le definete drept leziuni cu diametrul maxim mai mic sau egal cu 1 cm. Pe necropsii sunt decelate la 38% dintre cei examinai, ceea ce indic o istorie natural favorabil. Identificarea microcancerelor este rezultatul utilizrii de rutin a ultrasonografiei cervicale i a punciei cu ac subir,e dar i al descoperirii incidentale dup intervenii efectuate pentru alte afeciuni [8,9]. Atitudinea terapeutic fa de microcancere este un domeniu controversat care reflect comportamentul imprevizibil al bolii. Rata de recuren este mai mic dup interveniile radicale i mai mare n formele multicentrice [10]. Practicienii oscileaz ntre tiroidectomie total sau subtotal urmat de administrarea de iod radiaoctiv (IRA) sau tiroidectomie total fr IRA terapie, cu excepia cazurilor cu histologie i prognostic nefavorabil. Se evit reinterveniile n cazurile cu leziune unifocal i fr atingere capsular [11]. Experina unui centru american bazat pe excelenta supravieuire a microcancerelor papilare pledeaz pentru efectuarea unei simple lobectomii atunci cnd nu exist metastaze la distan. Cu toate acestea, o treime din cazuri au metastaze la momentul diagnosticului i peste 20 % dezvolt recurene locale. Aceste forme trebuie supuse protocolului complet de mangement al cancerelor tiroidiene difereniate: tirodiectomie iod radioactiv terapie de supresie [12]. ETIOPATOGENIA CANCERELOR TIRODIENE DIFERENIATE Datele clasice asupra etiopatogeniei semnaleaz rolul iradierii externe n dezvoltarea cancerelor tiroidiene difereniate i sunt n permanen susinute de noi argumente: creterea prevalenei n ariile adiacente centralelor nucleare [13]; apariia cancerelor secundare, inclusiv a celor tiroidiene dup iradiere pentru limfoame
98
Editorial
Hodgkin [14]. Recent, n apariia cancerelor difereniate a fost implicat rezidena ntr-o zon vulcanic (Catania Italia) [15]. n ultimul deceniu a fost elucidat ntreaga cascad de mutaii genetice i produi ai genelor mutante implicai n apariia i progresia cancerelor tiroidiene difereniate: rearanjamentele genei ret, mutaia genei BRAF, modicri n lanul proteinelor care controleaz creterea celular - MAPK PI3- AKT i a receptorilor pentru diferiii factori de cretere (VEGF, PDGF), gene i proteine care au devenit inte terapeutice pentru terapii specifice, n particular inhibitori de proteinkinaze [16, 17]. Creterea prevalenei cancerelor tiroidiene difereniate semnalat n ntreaga lume, ca i creterea prevalenei insulino-rezistenei i sindromului metabolic au determinat avansarea ipotezei unei relaii dintre cele dou entiti. Subiecii cu insulino-rezisten au un volum tiroidian mai crescut i risc mai mare de a dezvolta noduli tiroidieni, iar frecvena sindromului metabolic este mai mare la cei cu cancer tiroidian [18]. DIAGNOSTICUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENIATE Factorii de risc pentru malignitatea nodulilor tiroidieni sunt: sexul masculin, vrsta tnr, caracterul solitar i istoricul de cancer tirodian sau MEN 2 [19]. Diagnosticul se bazeaz pe ultrasonografia cervical (tiroid i grupe ganglionare, n care elementele de malignitate sunt reprezentate de neregularitatea de contur, prezena microcalcificrilor i vascularizaie intranodular intens n Doppler), puncia cu ac subire, determinarea TSH, fT4, anticorpilor antitiroidieni. Nodulii asociai cu supresia TSH se consider, n general, fr risc de malignitate. Elemente noi se profileaz asupra relaiei dintre nivelul TSH i riscul de malignitate a nodulilor tiroidieni i consecinelor practice care decurg din aceasta. Exist date care demonstreaz c riscul de apariie a cancerului papilar ntre nodulii tirodieni este direct proporional cu nivelul TSH. La subiecii cu gui nodulare i nivel de TSH sub limita inferioar a normalului riscul existenei unui cancer papilar este mai redus dect la cei cu TSH peste limita normal [20]. Reducerea nivelului TSH sub 0,4 mIU/l reduce riscul de cancer papilar, iar nivelul TSH poate fi un factor predictiv adjuvant pentru detectarea cancerului tirodian prin puncie cu ac subire [21]. Datele citate invit la reconsiderarea atitudinii fa de nodulii tiroidieni care nu sunt operai, n sensul trecerii de la expectativa cu urmrire ecografic la tratamentul de supresie a TSH prin administrare de tiroxin. Puncia cu ac subire rmne elementul esenial pentru diagnosticul malignitii nodulilor tiroidieni i planificarea interveniei. n cazurile incerte, determinarea mutaiei genei BRAF V600E permite identificarea cancerului papilar [22]. Determinarea de rutin a calcitoninei pentru nodulii tiroidieni are dou avantaje majore: permite intervenia ntr-un stadiu mai puin avansat al bolii i orienteaz chirurgul ctre tiroidectomia total i disecia ganglionilor din compartimentul central al gtului care este abordarea minim pentru carcinomul medular [23]. Aplicarea recent a tomografiei cu emisie de pozitroni utiliznd 18 F-fluorodeoxiglucoz (PET-FDG) detecteaz cu acuratee nodulii maligni care sunt ulterior supui investigaiilor citologice [24].
99
Editorial
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENIATE Tratamentul chirurgical cu tirodectomie total i disecia diferitelor compartimente ganglionare ale regiunii cervicale reprezint abordarea terapeutic optim pentru majoritatea cancerelor difereniate, intervenia fiind urmat de administrarea de iod radioactiv i urmrire prin determinarea tiroglobulinei i efectuarea scintigrafiei [1,25]. Conform Consensului European pentru Managementul Cancerului Tirodian Difereniat rata de complicaii dup tiroidectomia total este de 2% pentru paralizia definitiv de recurent i de 3% pentru hipoparatirodismul definitiv. n ultimii ani, tiroidectomia video-asistat ncepe s fie din ce n ce mai mult practicat pentru cancerele difereniate cu risc sczut, cu un grad de radicalitate i complicaii similare tiroidectomiei clasice, dar prezentnd avantajele abordului minim invaziv [26]. Terapia de ablaie este individualizat n funcie de riscul de recuren local i diseminare metastatic apreciat dup integrarea datelor furnizate de protocolul operator, histologie i elementele de risc proprii cazurilor [1]. Terapia cu iod radioactiv n doz mare, de 100 mCi, se practic n cazurile cu risc nalt: rezecie incomplet sau complet, dar cu risc de recuren important, cazurilor cu extensie extracapsular T3 i T4, celor cu metastaze ganglionare sau la distan. IRA terapia n doz de 30 mCi este indicat n cazurile cu tiroidectomie subtotal, fr metastaze ganglionare, cu vrsta sub 18 ani, stadiilor T1 sau T2, N0, M0, cu histologie nefavorabil, papilar cu celule nalte, columnar sau sclerozant, folicular invaziv sau slab difereniat. Nu este necesar aplicarea IRA terapiei pentru cazurile cu risc sczut: chirurgie complet, histologie favorabil, leziune unifocal de pn la 1 cm. absena extensiei extracapsulare. Terapia de supresie cu hormoni tiroidieni se realizeaz prin administrarea de tiroxin la doze care s menin nivelul seric al TSH sub 0.1 mIU/l i se menine timp de 3-5 ani pentru subiecii cu boal rezidual, chiar fr documentarea prezenei leziunii, dar cu tiroglobulin peste limita admis pentru documentarea vindecrii. La cazurile cu risc sczut la care scintigrama de corp ntreg este negativ i nivelul tiroglobulinei sub 0,1 ng/ml, terapia de supresie poate fi nlocuit cu cea de subtituie care s menin nivelul seric al TSH ntre 0,5 i 1 mUI/l. Ca elemente de actualitate n urmrirea cancerelor tirodiene difereniate dup intervenie i ablaie se nscriu: aplicarea de rutin a ultrasonografiei cervicale pentru detectarea metastazelor ganglionare i administrarea de TSH recombinant (rhTSHThyrogen). Thyrogenul se injecteaz n doz de 0,9 mg, 2 zile consecutiv, iar administrarea de iod radioactiv se efectueaz n ziua urmtoare. Determinarea tiroglobulinei se face nainte de administrarea de iod radioactiv, dac aceasta se face dup ntreruperea terapiei de supresie pentru cel puin 3-4 sptmni (pentru ca nivelul seric al TSH endogen s depeasc 30 mUI/ml), sau la 3 zile de la ultima doz de Thyrogen [27]. Pentru cazurile care i pierdeau aviditatea pentru iod radiactiv ansele detectrii leziunii erau pn n ultimii ani nule. Actualmente utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) cu 18F fluorodeoxiglucoz i, mai ales, PET cu 68Ga DOTATOC permite identificarea leziunilor care nu capteaz iodul radioactiv, dar existena lor este prezumat n baza creterii tiroglobulinei peste limitele de siguran [28]. PET/CT este rezervat cazurilor care prezint evolutivitate biochimic (creterea tiroglobulinei) n absena unor leziuni iodocaptante. Sensibilitatea metodei este de 80,7%, iar
100
Editorial
specificitatea de 88,9 %, cu nalt acuratee n detectarea recidivelor locale, a metastazelor ganglionare sau la distan [29]. Printre tratamentele paleative care se adreseaz metastazelor osoase se nscriu: rezecia, iradierea extern, administrarea de bisfosfonai i consolidarea prin injectarea de cement [1]. Pn recent aceste forme rmneau n afara oricrei resurse terapeutice eficiente. Identificarea mecanismelor genetice care guverneaz evoluia cancerelor tirodiene difereniate n stadii avansate a permis introducerea noilor terapii de intire a acestor mecanisme, care se bazeaz n principal pe interfererarea cu aciunea unor gene, proteine codificate de acestea, factori de cretere i receptori ai acestora. Terapia de intire cuprinde inhibitori ai protooncogenelor, inhibitori de angiogenez, inhibitori ai creterii i stimulatori ai apoptozei. Inhibitorii protoocogenei ret, BRAF, AKT, inhibitorii receptorilor pentru factorii de cretere VEGF-R, EGF-R, PDGF-R sunt n majoritate inhibitori ai proteikinazelor i sunt obiectul unor studii clinice n stadii avansate [16, 25]. Strategiile de redifereniere urmresc n ansamblu restabilirea capacitii cancerelor difereniate care i-au pierdut capacitatea de captare a iodului prin reactivarea simporterului Na (+)/I (-) (NIS). Terapiile de redifereniere se bazeaz pe utilizarea acidului 13-cis retinoic [30], a inhibitorilor de diacetilaz [31], a acidului valproic sau prin terapia genic introducerea genei simporterului Na/I cu ajutorul unui vector viral [17]. CONCLUZII Prevalena cancerelor tiroidiene difereniate este n continu cretere, majoritatea fiind de tip papilar. Aceast cretere este determinat de ameliorarea metodelor de diagnostic, descoperirirea frecvent a leziunilor incidentale i creterii prevalenei microcarcinoamelor. Diagnosticul cancerelor tiroidiene difereniate se bazeaz pe ultrasonografie cervical, puncie cu ac subire i este ameliorat prin investigaii citogenetice aplicate pe specimenele citologice. Managementul cancerelor tiroidiene difereniate este n prezent bine codificat de consensuri internaionale, se bazeaz pe ncadrarea subiecilor n grupe de risc n funcie de care se practic tratament chirurgical, terapia cu iod radioactiv i terapia de supresie cu tiroxin. Urmrirea evoluiei se efectueaz prin determinarea periodic a tirogloblinei i efectuarea scintigrafiei ntregului corp. Pentru cazurile considerate anterior n afara resurselor terapeutice actuale exist studii clinice promitoare care vor permite introducerea terapiei de intire a unor gene mutante, a produilor acestor gene, a factorilor de cretere i receptorilor acestora. Rediferenierea cancerelor difereniate care i-au pierdut afinitatea pentru iodul radioactiv va reprezenta o alt opiune de perspectiv pentru cancerele tiroidiene n stadii avansate.
1. 2. 3. BIBLIOGRAFIE Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W; European Thyroid Cancer Taskforce.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006; 154(6): 787-803. Choi YJ, Park YL, Koh JH. Prevalence of thyroid cancer at a medical screening center: pathological features of screen-detected thyroid carcinomas. Yonsei Med J. 2008; 49(5): 748756. Elisei R, Molinaro E, Agate L, Bottici V, Masserini L, Ceccarelli C, Lippi F, Grasso L, Basolo F, Bevilacqua G, Miccoli P, Di Coscio G, Vitti P, Pacini F, Pinchera A. Are the Clinical and
101
Editorial
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20.
21. 22.
Pathological Features of Differentiated Thyroid Carcinoma Really Changed over the Last 35 Years? Study on 4187 Patients from a Single Italian Institution to Answer this Question. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb 15. [Epub ahead of print] Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, Guizard AV, Molini F, Danzon A, Bara S, Bouvier AM, Trtarre B, Binder-Foucard F, Colonna M, Daubisse L, Hdelin G, Launoy G, Le Stang N, Maynadi M, Monnereau A, Troussard X, Faivre J, Collignon A, Janoray I, Arveux P, Buemi A, Raverdy N, Schvartz C, Bovet M, Chri-Challine L, Estve J, Remontet L, Velten M. Cancer incidence and mortality in France over the period of 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique. 2008; 56(3): 159-175. Alevizaki M, Papageorgiou G, Rentziou G, Saltiki K, Marafelia P, Loukari E, Koutras DA, Dimopoulos MA. Increasing prevalence of papillary thyroid carcinoma in recent years in Greece: the majority are incidental. Thyroid. 2009; 19(7): 749-754. Bradly DP, Reddy V, Prinz RA, Gattuso P. Incidental papillary carcinoma in patients treated surgically for benign thyroid diseases. Surgery. 2009; 146(6): 1099-1104. Asari R, Koperek O, Scheuba C, Riss P, Kaserer K, Hoffmann M, Niederle B. Follicular thyroid carcinoma in an iodine-replete endemic goiter region: a prospectively collected, retrospectively analyzed clinical trial. Ann Surg. 2009; 249(6): 1023-1031. Lin JD. Increased incidence of papillary thyroid microcarcinoma with decreased tumor size of thyroid cancer. Med Oncol. 2009 Jun 9. [Epub ahead of print] Kk NO, Tari P, Tokmak E, Aras G. Treatment for microcarcinoma of the thyroid--clinical experience. Clin Nucl Med. 2007 Apr;32(4):279-81. Ross DS, Litofsky D, Ain KB, Bigos T, Brierley JD, Cooper DS, Haugen BR, Jonklaas J, Ladenson PW, Magner J, Robbins J, Skarulis MC, Steward DL, Maxon HR, Sherman SI. Recurrence after treatment of micropapillary thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19(10): 1043-1048. Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, Pagetta C, Piotto A, Bernante P, Casara D, Pennelli G, Rubello D. Natural history, diagnosis, treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): a mono-institutional 12-year experience. Nucl Med Commun. 2004; 25(6): 547-552. Lin HW, Bhattacharyya N. Survival impact of treatment options for papillary microcarcinoma of the thyroid. Laryngoscope 2009; 19(10): 1983-1987. Mangano JJ. Geographic variation in U.S. thyroid cancer incidence and a cluster near nuclear reactors in New Jersey, New York, and Pennsylvania. Int J Health Serv. 2009; 39(4): 643-661. O'Brien MM, Donaldson SS, Balise RR, Whittemore AS, Link MP. Second malignant neoplasms in survivors of pediatric Hodgkin's lymphoma treated with low-dose radiation and chemotherapy. J Clin Oncol. 2010; 28(7): 1232-1239. Pellegriti G, De Vathaire F, Scollo C, Attard M, Giordano C, Arena S, Dardanoni G, Frasca F, Malandrino P, Vermiglio F, Previtera DM, D'Azz G, Trimarchi F, Vigneri R. Papillary thyroid cancer incidence in the volcanic area of Sicily. J Natl Cancer Inst. 2009; 101(22): 1575-1583. Coelho SM, Pines Carvalho D, Waisman M. New perspective in the treatment of differentiated thyroid cancer. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2007; 51(4): 612-624. Al-Humadi H, Zarros AM, Al Saigh R, Liapi C. Genetic basis of gene therapy trials for thyroid cancer. Cancer Genetic Proteomics 2010; 7(1): 31-49. Gursoy A. Rising thyroid cancer incidence in the world maight be related to insulin-resistance. Med. Hypotheses. 2010; 74(1), 35-36. Rago T, Fiore E, Scutari M, Santini F, Di Coscio G, Romani R, Piaggi P, Ugolini C, Basolo F, Miccoli P, Pinchera A, Vitti P. Male sex, single nodularity, and young age are associated with the risk of finding a papillary thyroid cancer on fine-needle aspiration cytology in a large series of patients with nodular thyroid disease. Eur J Endocrinol. 2010; 162(4): 763-770. Fiore E, Rago T, Provenzale MA, Scutari M, Ugolini C, Basolo F, Di Coscio G, Miccoli P, Grasso L, Pinchera A, Vitti P. L-thyroxine-treated patients with nodular goiter have lower serum TSH and lower frequency of papillary thyroid cancer: results of a cross-sectional study on 27 914 patients. Endocr Relat Cancer. 2010; 17(1): 231-239. Baelaert K. The association between serum TSH and TSH concentration and thyroid cancer Endocr Relat Cancer. 2009; 16(4): 1065-1072. Marchetti I, Lessi F, Mazzanti CM, Bertacca G, Elisei R, Coscio GD, Pinchera A, Bevilacqua G. A morpho-molecular diagnosis of papillary thyroid carcinoma: BRAF V600E detection as an important tool in preoperative evaluation of fine-needle aspirates. Thyroid. 2009;19(8): 837-842.
102
Editorial
23. Elisei R. Routine serum calcitonin measurement in the evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008; 22(6): 941-953. 24. Shie P, Cardarelli R, Sprowls K, Fulda KG, Taur A. Systematic review: prevalence of malignant incidental thyroid nodules identified on fluorine 18 fluorodeoxyglucose. Nucl. Med.Commun. 2009; 30(9): 742-748. 25. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM; American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006; 16(2): 109-142. 26. Miccoli P, Pinchera A, Materazzi G, Biagini A, Berti P, Faviana P, Molinaro E, Viola D, Elisei R. Surgical treatment of low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer with minimally invasive video-assisted thyroidectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(5): 1618-1622. 27. Elisei R, Schlumberger M, Driedger A, Reiners C, Kloos RT, Sherman SI, Haugen B, Corone C, Molinaro E, Grasso L, Leboulleux S, Rachinsky I, Luster M, Lassmann M, Busaidy NL, Wahl RL, Pacini F, Cho SY, Magner J, Pinchera A, Ladenson PW. Follow-up of low-risk differentiated thyroid cancer patients who underwent radioiodine ablation of postsurgical thyroid remnants after either recombinant human thyrotropin or thyroid hormone withdrawal. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(11): 4171-4179. 28. Middendorp M, Selkinski I, Happel C, Kranert WT, Grnwald F. Comparison of positron emission tomography with [18F]FDG and [68Ga]DOTATOC in recurrent differentiated thyroid cancer: preliminary data. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 54(1): 76-83. 29. Razfar A, Branstetter BF 4th, Christopoulos A, Lebeau SO, Hodak SP, Heron DE, Escott EJ, Ferris RL. Clinical usefulness of positron emission tomography-computed tomography in recurrent thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136(2): 120-125. 30. Kim WG, Kim EY, Kim TY, Ryu JS, Hong SJ, Kim WB, Shong YK. Redifferentiation therapy with 13-cis retinoic acids in radioiodine-resistant thyroid cancer. Endocr J. 2009; 56(1): 105-112. 31. Hou P, Bojdani E, Xing M. Induction of thyroid gene expression and radioiodine uptake in thyroid cancer cells by targeting major signaling pathways. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(2): 820-828.
103
Articole de sintez
ANGIOGENEZA TUMORAL - IMPLICAII N TERAPIA CANCERELOR

L. Miron, B. Gafton, M. Marinca Disciplina de Oncologie, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
TUMOR ANGIOGENESISIMPLICATIONS IN CANCER THERAPY (Abstract): Neovascularization is a crucial component of cancer cell growth and progression. Cancer cells are dependent on blood vessels for growth and metastases. Angiogenesis is finely balanced by pro- and anti-angiogenetic factors. Under normal conditions, the balance leans toward the anti-angiogenetic phenotype. Hypoxia is the major element of the angiogenetic switch, which leads to overexpression of angiogenetic factors, mostly vascular endothelial growth factor (VEGF), favoring new vessel formation. VEGF appears to be one of the key players, and therefore current anti-angiogenetic strategies are mainly aimed at targeting the VEGF pathway. A variety of approaches to targeting VEGF and its signaling system have been developed: antiVEGF antibodies such as bevacizumab (for metastatic colorectal, breast, lung and renal cancers) and small molecules like sunitinib (for renal cancers and gastrointestinal stromal tumors), sorafenib (for hepatocellular and renal cell carcinoma), pazopanib and motesanib (for metastatic breast cancer). KEY WORDS: CANCER, ANGIOGENESIS, VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR, TARGETED THERAPY. Coresponden: Dr. Lucian Miron, Clinica de Oncologie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: lucmiron@gmail.com*
Cancer este termenul global pentru o varietate de boli caracterizate de capacitatea de a induce fenotipul malign. Acesta include o serie de trsturi precum: capacitatea de proliferare necontrolat, invazia local, capacitatea de a induce angiogenez i metastazarea. Angiogeneza este procesul de formare a unei noi vascularizaii pornind de la vascularizaia preexistent, proces care ncepe n timpul vieii fetale susinnd creterea esuturilor. n condiii normale, angiogeneza este iniiat n anumite procese fiziologice (ovulaie, ciclul menstrual, sarcin, vindecarea plgilor) sau patologice (inflamaie, retinopatie), ns joac un rol esenial i n creterea tumoral i metastazare. Progresul semnificativ nregistrat n ultima decad n terapia cancerului s-a datorat i introducerii de noi medicaii antiangiogenetice n diferite neoplazii n stadiu metastatic (cancerul mamar, renal, colo-rectal, bronho-pulmonar). Creterea tumorii peste 2 mm n diametru necesit un aport sporit de oxigen i nutrieni, peste posibilitile oferite de vasele existente. Cnd celulele tumorale sunt localizate la o distan mai mare de 200 m de un capilar, exist posibilitatea ca aceste celule s moar. Aceast teorie explic de ce, n tumorile solide de mari dimensiuni, centrul este, adesea, necrotic. Dou elemente sunt distincte n procesul angiogenezei: proliferarea celular endotelial i supravieuirea noilor vase. Angiogeneza este un proces bine coordonat, balansat de factori pro- i antiangiogenetici. n condiii normale, balana nclin spre fenotipul anti-angiogenetic [1].
received date: 22.03.2010 accepted date: 07.04.2010
*
104
Articole de sintez
Hipoxia reprezint principalul stimul al switch-ului angiogenetic. HIF1 (hypoxia-inducible factor 1) este exprimat i degradat, n mod normal, de tumori i, n condiii hipoxice, aceast protein este stabilizat, inducnd expresia anumitor gene, inclusiv VEGF. Gena von Hippel-Lindau (VHL), responsabil de supresia expresiei genice indus de hipoxie, este adesea mutat n celulele tumorale. Ali determinani ai neovascularizaiei sunt: pH-ul sczut, hipoglicemia, inflamaia (cu producerea de ciclooxigenaz-2 (COX2) i prostaglandine). n condiii hipoxice, tumora produce i elibereaz multipli factori de cretere (VEGF, bFGF, PDGF, TGF--1, PlGF, angiopoetina-2) pentru a iniia i regla angiogeneza. Aceti factori interacioneaz cu receptori tirozinkinazici (RTK) de pe suprafaa a multiple celule, incluznd celulele endoteliale i pericitele (celule din peretele vasului, distincte de celulele endoteliale i musculare, avnd rol de susinere). n majoritatea situaiilor, mai muli factori de cretere se pot lega cu acelai RTK. Datorit acestei complexiti, angiogeneza poate fi inhibat pe multiple ci [2]. Vascular endothelial growth factor (VEGF) i platelet-derived growth factor (PDGF) sunt factori de cretere produi de celulele tumorale i joac un rol esenial n angiogenez. Familia VEGF cuprinde 5 membri notai de la A la E. Cel mai studiat este VEGF-A, cel mai puternic stimulator al angiogenezei, inductor al proliferrii celulelor endoteliale i inhibitor al apoptozei. Acioneaz, n principal, n fazele iniiale ale angiogenezei. Familia receptorilor VEGF (VEGFR) are 3 componeni: VEGFR-1, -2 i -3. VEGFR-2 este receptorul predominant, implicat n proliferarea i migrarea celular, inducnd semnale de supravieuire a celulelor endoteliale i a mugurilor vasculari. Blocarea VEGFR-2 induce apoptoza celulelor endoteliale. VEGFR-1 este exprimat pe celulele endoteliale, participnd la generarea de semnale intracelulare proangiogenetice, pe macrofage, promovnd inflamaia, deci metastazarea i pe celule tumorale, genernd semnale ce stimuleaz supravieuirea acestora. Rolul proinflamator al VEGFR-1 a fost incriminat i n alte procese patologice, incluznd artrita cronic i reumatoid. VEGFR-3 induce semnale care stimuleaz proliferarea i creterea vaselor limfatice, ceea ce poate amplifica metastazarea ganglionar (local) i la distan. PDGFR- induce semnale n pericite, semnale de maturare, ntreinere i supravieuire a vaselor create. PDGFR- este un receptor important cu rol n iniierea proliferrii pericitelor i n migrarea acestora spre vasele nou-formate. Pericitele contribuie la supravieuirea celulelor endoteliale prin semnale de contact i paracrine. Blocarea migrrii pericitelor spre vasul nou-format amplific apoptoza celulelor endoteliale, ca rspuns la blocarea cii VEGF. La modele animale, blocarea simultan a VEGFR-2 i PDGFR- a rezultat n regresia semnificativ a vascularizaiei tumorale i a dimensiunilor acestora. Inhibarea semnalelor de supravieuire induse de VEGFR a indus blocarea creterii tumorale. Regresia tumoral a fost observat dac au fost blocai ambii receptori. Inhibarea apoptozei poate fi realizat att extracelular ct i intracelular. Anticorpii monoclonali se pot lega de factorul de cretere sau de domeniul extracelular al receptorului respectiv blocnd interaciunea factorului de cretere cu receptorul su. Este posibil ca diferii factori de cretere s acioneze prin intermediul aceluiai receptor. Inhibitorii RTK se leag de domeniul intracelular al receptorilor, blocnd transducia semnalului. Avantajul acestora este c pot bloca transducia semnalului indiferent de factorul de cretere cu care interacioneaz receptorul [2-4]. Angiogeneza reprezint un proces complex, multistadial, cu rol esenial n creterea i metastazarea tumorilor. VEGFR joac un rol central n proliferarea,
105
Articole de sintez
migrarea i supravieuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, 2, 3 poate reprezenta o abordare eficient n ceea ce privete inhibarea angiogenezei. Semnalele induse de PDGFR- n pericite permite maturarea, meninerea i supravieuirea vaselor constituite. Pe modele animale, prin blocarea PDGFR- i VEGFR, s-a observat regresia vascularizaiei tumorale i a dimensiunilor tumorii, comparativ cu inhibarea doar a VEGFR. Abordarea curent const n blocarea angiogenezei att prin anticorpi monoclonali ct i prin inhibitori de RTK [4]. Etapele angiogenezei sunt: 1. Vasodilataia i permeabilizarea vascular Angiogeneza reprezint o serie de evenimente bine coordonate ce debuteaz cu vasodilataia i creterea permeabilitii vasculare, n special ca rspuns la NO. VEGF este produs n exces ca urmare a stimulrii acesteia de ctre NO. Supraexpresia VEGF este responsabil de permeabilizarea vascular datorit redistribuirii moleculelor de adeziune (PECAM)-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule) i caderinelor VE (vasculo-endoteliale). Acest fenomen permite extravazarea proteinelor plasmatice n spaiul extracelular i determin formarea unei matrice necesar nmuguririi celulelor endoteliale. 2. Proliferarea endotelial i migrarea celulelor Din moment ce calea a fost curat, celulele endoteliale prolifereaz sub forma unei coloane care ptrunde n spaiul extravascular. Aceti tubi endoteliali se dezvolt ca nite corzi, fr lumen. Formarea lumenului este un proces nc neneles pe deplin. Formarea lumenului poate fi inhibat, natural, de ctre trombospondina-1. 3. Degradarea membranei bazale Pentru a putea migra, celulele endoteliale trebuie s piard contactul cu celulele suportive (pericitele) iar matricea celular nconjurtoare trebuie lizat. Acest lucru este realizat cu ajutorul unor enzime, printre care i metaloproteinazele (MMP). Angiopoietina-1 amplific expresia genelor MMP-2, -3 i -9 i inhib inhibitorul tisular de metaloproteinaze (TIMP-2). 4. Recrutarea de celule suportive i fuziunea vascular Celulele vaselor de snge mature necesit prezena celulelor suportive (pericite n vasele mici i celule musculare netede n vasele mai mari). Acest proces stabilizeaz noul vas i inhib proliferarea endotelial; este mai puin exprimat n angiogeneza tumoral, ceea ce explic structura anormal a vaselor i formarea de reele anarhice. O nou membran bazal este format n jurul vaselor, pentru suport. Mecanismele fazei finale a angiogenezei, i anume fuziunea vaselor de snge, pentru a crea circuite nchise, nu sunt de asemenea foarte clare. Unele vase de snge nou-formate se pot termina n deget de mnu (dead ended). Spre deosebire de vasele normale, cele tumorale sunt anormale din punct de vedere structural i funcional. Prezena celulelor endoteliale aberante i a pericitelor anormale, care sunt slab ataate sau chiar absente, i prezena membranei bazale neregulate, contribuie la formarea unor vase dezorganizate, dilatate i tortuoase. esutul tumoral poate forma un exces de capilare cu un flux lent, uneori intermitent, care pot avea n componen, uneori, chiar celule tumorale. Micromediul tumoral este caracterizat de hipertensiune interstiial datorat hiperpermeabilitii vasculare (vasele tumorale sunt ineficiente in meninerea gradientului dintre presiunea intravascular i cea interstiial). Acest fapt, asociat compresiei vasculare dat de celulele tumorale, poate mpiedica fluxul fluidelor i macromoleculelor. Celulele tumorale devin hipoxice datorit insuficienei aportului de oxigen, hipoxia inducnd rezisten att la chimio-,
106
Articole de sintez
ct i la radioterapie. Terapia antiangiogenetic poate normaliza vascularizaia tumoral, permind un acces mai bun al oxigenului i agenilor antineoplazici la celulele tumorale. Acest concept al normalizrii vascularizaiei tumorale poate explica efectul sinergic al terapiei antiangiogenice i chimioterapiei (Tabel 1). Celulele tumorale pot dezvolta mecanisme de rezisten la terapiile antiangiogenice [6,7]: - Supraexpresia factorilor de proangiogenetici sau activarea unor ci alternative; - Mutaiile p53 confer rezisten la hipoxie, ceea ce amplific instabilitatea genic; - Celulele tumorale pot mima vasele; - Celulele endoteliale pot dobndi mutaii.
TABEL 1 Factorii care influeneaz angiogeneza [3] FACTORI PROANGIOGENETICI FACTORI ANTIANGIOGENETICI VEGF Vascular endothelial growth factor Trombospondina bFGF Basic fibroblast growth factor Angiostatina aFGF Acidic fibroblast growth factor Endostatina PDGF Platelet-derived growth factor Ang-2 Angiopoietin-2 HGF Hepatocyte growth factor IFN-, IFN- Interferon-,- EGF Epidermal growth factor IL-12 Interleukin-12 TGF-/- Transforming growth factor / Fibronectina TNF- Tumor necrosis growth factor TIMP Tissue inhibitors of metalloproteinase PGF Placental growth factor PAI-1 Plasminogen activating inhibitor 1 Ang-1 Angiopoietina-1 Acidul retinoic IL-8 Interleukina-8 Dopamina
Angiogeneza este un exemplu ce ilustreaz perfect progresele substaniale terapeutice rezultate din nelegerea cunotinelor fundamentale despre cancer. Descoperirea cilor de transmitere a semnalelor de cretere i neovascularizaie, i a reglrii acestora, a permis dezvoltarea unor ageni antiangiogenici precum: bevacizumab, sorafenib, sunitinib. Conceptul de normalizare a vascularizaiei ilustreaz faptul c medicina rmne, nc, o disciplin empiric i c, chiar i cele mai simpliste ipoteze pot conduce la dezvoltarea de terapii eficiente. Un scenariu mai coerent al cascadei angiogenezei include mai multe secvene. Celulele hipoxice sau esuturile lezate produc i elibereaz factori de cretere angiogenici (proteine) care difuzeaz n esuturile de vecintate. Factorii de cretere angiogenici (ex. VEGF) se leag de receptorii endoteliali localizai pe celulele endoteliale sau de vasele de snge preexistente n vecintate. Odat ce factorii proangiogenetici se leag de receptorii lor, celulele endoteliale devin activate. Semnalele sunt transmise de la suprafaa celulei endoteliale la nucleu. Mainria celulei endoteliale ncepe s sintetizeze noi molecule, inclusiv enzime. Enzimele dizolv mici orificii n membrana bazal a tuturor vaselor de snge de vecintate. Celulele endoteliale ncep s se divid (prolifereaz) i migreaz prin fantele create n membrana bazal a vaselor existente spre esutul tumoral. Moleculele specializate numite molecule de adeziune (CAM) sau integrinele (avb3, avb5) servesc ca i crampoane pe care se dezvolt mugurii vasculari care sunt mpini nainte. Alte enzime (MMP) sunt produse local i dizolv esuturile din faa mugurilor vasculari pe care acetia se acomodeaz. Pe msur ce vasele se extind, esutul este remodelat n jurul vaselor. Celulele endoteliale
107
Articole de sintez
sub form de muguri sunt remodelate pentru a forma un tub vascular de snge. Tubii vasculari individuali se conecteaz la ansele vasculare. n final, vasele de snge nou-formate sunt stabilizate de celulele musculare specializate (celule musculare netede, pericitele) care ofer un suport structural. ncepe curgerea sanguin prin vase [8,9]. IMPLICAII TERAPEUTICE ALE INHIBITORILOR ANGIOGENEZEI Semnalele induse de PDGFR- n pericite permite maturarea, meninerea i supravieuirea vaselor constituite. n prezent, sunt disponibile medicaii ce blocheaz funcia VEGFR i PDGFR, iar efectele clinice sugereaz c aceti receptori reprezint inte terapeutice importante. Progresele n domeniul biologiei au permis caracterizarea mecanismelor moleculare ale angiogenezei. VEGF, deci apare ca unul dintre juctorii cheie ai angiogenezei, motiv pentru care strategiile actuale anti-angiogenice au urmrit blocarea cii de semnal VEGF-dependent. Anticorpii anti-VEGF Bevacizumab (Avastin) leag factorul de cretere endotelial vascular blocnd interaciunea cu receptorii de la suprafaa celulelor endoteliale. Este astfel inhibat proliferarea celulelor endoteliale i formarea de vase noi, respectiv creterea tumoral i metastazarea. Se utilizeaz n tratamentul carcinoame de colon, rect metastatice, sn i cancerele bronho-pulmonare. Dozele recomandate sunt de 5 mg/kg i.v. la fiecare dou sptmni (n cancerul de colon metastatic), 10 mg/kg (n cancerele bronho-pulmonare), sau 15 mg/kg (n cancerul mamar). Efectele secundare includ: perforaia gastric cu potenial fatal (4%), amnarea procesului de vindecare a plgilor, dehiscene anastomotice (rar). Administrarea se face la cel puin 28 de zile dup o intervenie chirurgical major. De asemenea, chirurgia ulterioar trebuie s in cont de rata de acumulare (2,8) i timpul de njumtire (20 zile) al anticorpului. n cancerele bronhopulmonare non-microcelulare poate aprea hemoptizia sever, n unele cazuri fatal, mai ales n carcinoamele scuamoase. Se recomand monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 2-3 sptmni, datorit riscului de hipertensiune arterial, i de asemenea monitorizarea proteinuriei. Indicaii: cancer mamar stadiu IV, n linia I de tratament; cancer bronho-pulmonar non-microcelular avansat, inoperabil, metastazat sau recurent, n linia I de tratament; cancer colo-rectal metastazat, n linia I i a II-a de tratament; cancer renal metastazat, n linia I de tratament [1,10-13]. Molecule mici, inhibitori tirozinkinazici Sunitinib (Sutent) este un inhibitor oral de tirozinkinaze multiple (VEGFR1-3, PDGFR alfa i beta, c-Kit, Flt-3, CSF-1R, Ret), determinnd blocarea proliferrii celulare i angiogenezei. Se recomand n tratamentul de linia I-a la pacienii cu cancere renale metastatice i la pacienii cu tumori gastro-intestinale stromale (GIST) cu progresie sau intoleran la imatinib. Doza: 50 mg p.o. zilnic timp de 4 sptmni urmat de o pauz de 2 sptmni adaptri ale dozei n funcie de tolerabilitate (12,5 mg/zi) [1,2,11]. Sorafenib (Nexavar) inhib inte multiple tirozin- i serin/treoninkinazice din celulele i vasele tumorale (VEGFR2-3, PDGFR-, Raf-1 (c-Raf), Ret, CSF-1R), determinnd o descretere a proliferrii celulare i a angiogenezei. Sorafenib prelungete supravieuirea i intervalul liber de boal la pacienii cu carcinom renal tratai n prima linie cu sunitinib, i este activ n GIST c-Kit pozitive, rezistente la imatinib. Doza utilizat: 400 mg p.o. zilnic nainte de mas, sau dup o mas cu coninut moderat de lipide. Crete riscul sngerrii, prelungind timpul de protrombin la pacienii care folosesc warfarin. Indicaii: carcinom hepato-celular (CHC) clasa Child-
108
Articole de sintez
Pugh A/B, local avansat/metastazat, carcinom renal avansat i/sau metastatic. Efecte secundare: hematologice limfopenia (comun), anemia, neutropenia, trombocitopenia (ocazionale); evenimente hemoragice frecvente, dar rar amenintoare de via; digestive diaree, grea, vrsturi, anorexie, constipaie; creteri ale amilazei, lipazei i transaminazelor; pancreatita (rar); cutaneo-mucoase sindromul mn-picior (30%) i alopecia (27%), pruritul (ocazional); alte hipertensiune arterial, fatigabilitate, neuropatie senzitiv, hipofosfatemie [10-13]. Vatalanib (PTK787/ZK 222584) este un inhibitor tirozinkinazic selectiv oral al VEGF-1, -2 i -3, iar n concentraii mari inhib de asemenea alte tirozinkinaze precum PDGFR i Kit. Joac un rol n tratamentul cancerului de colon metastatic n asociaie cu chimioterapia de linia I (ex. FOLFOX4), i prezint activitate i n GIST rezistente la imatinib [12]. Vandetanib (Zactima, ZD6474) este un inhibitor oral ce intete cile inhibitorii dependente de VEGFR , EGFR i RET, de care depinde proliferarea celular i supravieuirea. Determin rezultate ncurajatoare (amelioreaz intervalul fr progresia bolii) n tratamentul cancerelor bronho-pulmonare non-microcelulare avansate, n doze de 100-300 mg /zi [12-14]. Dasatinib (Sprycel) este un inhibitor RTK cu int multipl afectnd kinazele BCR-ABL (se leag att de domeniul activ ct i cel inactiv), familia SRC, c-KIT, EPHA2, i PDGFR-; este aprobat n tratamentul fazei accelerate i al celei blastice rezistente/intolerante la terapie a leucemiei mieloide cronice (LMC), n leucemia limfoblastic (LAL) cu cromozon Ph1+ i este, posibil, activ n GIST. Toxicitatea const, frecvent, n mielosupresie, retenie lichidian/edeme, greuri, vrsturi, diaree, durere abdominal, cefalee, hemoragie, durere toracic, aritmie, astenie, pirexie, rash, prurit, mucozit, constipaie, mialgie, dispnee, tuse, infecie i neuropatie; ocazional pot surveni insuficien cardiac congestiv, pericardit lichidian, edem pulmonar, ascit, neutropenie febril, tulburri electrolitice, creterea transaminazelor, rareori prelungirea intervalului QT sau creterea bilirubinei [10,11,14]. Pazopanib (Tykerb) este o molecul mic ce inhib selectiv VEGFR-1, -2 i -3, c-kit i PDGFR, ceea ce determin inhibarea angiogenezei n tumorile care supraexprim aceti receptori. Pazopanib este indicat n tratamentul cancerului renal metastatic rezistent la tratamentul cu alte citokine i cancerul ovarian rezistent la chimioterapia cu sruri de platin. Efectele adverse cele mai frecvente sunt: diareea, astenia, modificarea culorii prului, greuri i hipertensiune, i de asemenea sindrom mn-picior (10%), rash cutanat (12%), hemoragie (9%) i mucozit (5%) [14,15]. Tivozanib este un inhibitor a VEGF n curs de studiu n cancerele renale metastazate[12]. Axitinib (AG-013736) este un inhibitor disponibil oral potent a tirozinkinazei VEGF ca i a PDGFR i KIT, care a demonstrat activitate la pacienii cu cancere renale metastatice refractare la terapia cu citokine, precum i n cancerele tiroidiene avansate, pancreatice, bronho-pulmonare non-microcelulare i mamare [12,13]. Cediranib (AZD2171) este o molecul mic cu rol inhibitor a trei receptori VEGF, cu efecte de normalizare a vascularizaiei n glioblastoamele recidivate; a demonstrat rezultate ncurajatoare i n cancerele bronho-pulmonare microcelulare (small cell) i n cele colo-rectale metastatice, n asociaie cu chimioterapia (FOLFOX) [1,10]. Motesanib este o molecul mic care acioneaz ca inhibitor de VEGF-1, -2 i 3, PDGF i receptorul factorului de cretere a celulei stem. Este o molecul n curs de
109
Articole de sintez
studiu (faz II) n asociaie cu paclitaxel i bevacizumab la pacientele cu cancer mamar metastatic [2,13]. Talidomida (Thalomid) este un agent cu proprieti angiogenice i imunomodulatorii, aprobat n tratamentul mielomului multiplu refractar, carcinomului renal cu celule clare metastatic i glioamelor maligne; utilizat i n tratamentul caexiei datorit proprietilor moderate anabolizante i de stimulare a apetitului. Riscul (istoric) de teratogenicitate reclam monitorizarea atent a tratamentului; astenia, toxicitatea neurologic sunt cele mai importante efecte secundare, n timp ce rash-ul, mielosupresia i cefalea sunt puin frecvente. A doua generaie de ageni imunomodulatori includ lenalidomid, aprobat n tratamentul sindromului mielodisplazic cu deleia 5q-, a mielomului multiplu, i altor maligniti limfoide cu celule B (leucemia mieloid cronic), i pomalidomid. Mecanismele de aciune antitumoral rmn vag cunoscute. Este posibil ca activitatea antitumoral a lenalidomid s fie mediat prin activarea unor ci proapoptotice i inhibarea unor citokine cu rol cheie n supravieuire precum TNF-, IL-6, IL-8 i VEGF, citokine care favorizeaz supravieuirea, proliferarea i rezistena celulelor tumorale la tratament [7-9,15]. CONCLUZII Angiogeneza reprezint un proces complex, multistadial, cu rol esenial n creterea i metastazarea tumorilor. Receptorul factorului de cretere a celulei endoteliale (VEGFR) joac un rol central n proliferarea, migrarea i supravieuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, 2, 3 poate reprezenta o abordare eficient n ceea ce privete inhibarea angiogenezei. Angiogeneza este un exemplu perfect asupra modului n care cercetarea fundamental i-a transferat rezultatele n practica clinic ilustrnd modul n care aceasta a contribuit la substaniale achiziii terapeutice. Cunoaterea mecanismelor angiogenezei tumorale, inclusiv a cilor de semnal i reglarea acestora a condus la descoperirea a numeroi ageni terapeutici antiangiogenetici activi, dintre care numeroi cu administrare oral. n prezent, intirea terapeutic a angiogenezei a devenit o realitate clinic accesibil pentru un numr din ce n ce mai mare de pacieni.
1. BIBLIOGRAFIE Kerbel RS, Ellis LM. Angiogenesis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer - Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, 2008: p. 103-118. McDonnell K, Wellstein A. Cancer metastasis. In: Chang AE, ed. Oncology - An EvidenceBased Approach. New York, Springer, 2006: p. 244-72. Fayette J, Sonia JC. Angiogenesis. In: Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R, eds. European Society for Medical Oncology Handbook of Principles of Translational Research. Informa Healthcare 2007: p. 81-88. Giaccia AJ, Erler JT. The cellular microenvironment and metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloffs Clinical Oncology. 4th edition, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008: p. 33-48. Miron L. Invazia i metastazarea. In: Miron L, ed. Oncologie general. Bacu, Editura Egal, 2000: p. 78-92. Kumar V. Neoplasia - Metastasis. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and Cotrans Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, 7th edition, Elsevier Saunders, 2005: p. 279-281. Bisset D. Molecular cancer biology. In: Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M, eds. Oxford Handbook of Oncology. USA, 2nd edition, Oxford University Press, 2009: p. 3-15.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
110
Articole de sintez
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Khokha R, Voura E, Hill RP. Tumor progression and metastasis: cellular, molecular, and microenvironment factors. In. Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L, eds. The Basic Science of Oncology. New York, 4th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005: p. 205-230. Jouanneau J. Adhesion, motilite et migration cellulaires. In: Lacave R, Larsen CJ, Robert J, eds. Cancerologie fondamentale. Paris, John Libbey Eurotext, 2005: p. 53-60. Stephens FO, Aigner KR. Basics of Oncology. Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag 2009: p. 3-16. Schultz W. Invasion and metastasis. In: Schultz AW, ed. Molecular Biology of Human Cancers An Advanced Students Textbook, Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag, 2007: p. 193-218. Pecolino L. Metastasis. In: Pecolino L, ed. Molecular Biology of Cancer - Mechanisms, Targets and Therapeutics. USA, Oxford University Press, 2005: p. 157-180. Ruddon RW. Cancer Biology. 4th edition. USA, Oxford University Press, 2007: p. 207-256. Weber GF. Angiogenesis. In: Weber GF, ed. Molecular Mechanisms of Cancer. BerlinHeidelberg, Springer-Verlag, 2007: p. 369-388. Cernea VI. Celula tumoral i fenotipul malign. In: Nagy N, ed. Principii de cancerologie general. Cluj-Napoca, Ed. Medical Universitar Iuliu Haeganu, 2007: p. 37-47.
111
Articole de sintez
TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE

Violeta Trandafir, Daniela Trandafir, Eugenia Popescu Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai Facultatea de Medicin Dentar Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
MALIGNANT SALIVARY GLAND TUMORS (Abstract): Malignant salivary gland tumors make up 6% of all head and neck tumors. Several types of cancer can develop in these glands. Only malignant tumors of the salivary glands are discussed in this paper. The diagnosis and treatment of salivary gland malignancies remain complex, with challenging problems for maxillo-facial surgeon. Scientists have found few risk factors that make a person more likely to develop salivary gland cancer. Salivary gland cancer is uncommon, and there is no widely recommended screening schedule for this cancer. CT scanning or MRI is useful for determining the extent of large tumors, for evaluating extraglandular extension, for determining the actual depth of parotid tumors, and for discovering other tumors in one gland or in the controlateral gland. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is a valuable diagnostic adjunct in evaluation of head and neck masses but its role in evaluation of salivary gland tumors is controversial. There are also discussed some histologic findings about mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma, carcinoma ex-pleomorphic adenoma, squamous cell carcinoma and adenocarcinoma developed in salivary glands. Carefully planned and executed surgical excision is the primary treatment for all malignant tumors of the salivary glands. The principles of surgery vary with the site of origin. The extent of surgery is based on the size of the tumor, local extension and neck metastases. Staging of malignant salivary gland tumors is important for predicting prognosis and for accurate comparison of treatment results. KEY WORDS: MALIGNANT TUMORS, PAROTID GLAND, SUBMANDIBULAR GLAND Coresponden: Asistent universitar Dr. Violeta Trandafir, Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai, Spitalul Sf. Spiridon, Bulevardul Independenei nr. 1, 700111; e-mail: violeta.trandafir@gmail.com*
INTRODUCERE Tumorile maligne dezvoltate n glandele salivare sunt relativ rare, dar prezint o larg varietate de subtipuri histologice (carcinom mucoepidermoid, adenoidchistic, cu celule acinoase, ex-adenom pleomorf, cu celule scuamoase, adenocarcinom). Dei de-a lungul anilor s-au fcut numeroase progrese n studiul diverselor grupuri de tumori, diagnosticul i tratamentul neoplasmelor glandelor salivare ridic nc probleme complexe i incitante pentru chirurgul maxilo-facial. Dintre tumorile capului i gtului, aproximativ 6% sunt tumori ale glandelor salivare [1]. n Statele Unite ale Americii, incidena tumorilor glandelor salivare (n ansamblul lor) este de 1,5 cazuri la 100000 locuitori, iar decesele estimate anual sunt 700 (0,4%ooo de brbai, respectiv 0,2%ooo de femei). Pacienii cu leziuni maligne ale glandelor salivare depesc adesea vrsta de 60 ani i sunt distribuite egal ntre sexe.
*
112
Articole de sintez
Glandele salivare sunt mprite n dou grupe: glande salivare mari i glande salivare minore. Glandele salivare mari sunt reprezentate de trei perechi de glande: parotide, glande submandibulare i glande sublinguale. Dintre toate tumorile glandelor salivare, 80% se dezvolt n parotide, 10-15% apar n glandele submandibulare iar restul se pot regsi n glandele salivare sublinguale sau cele minore (Tabel 1).
TABEL 1 Incidena tipurilor histologice a tumorilor glandelor parotide i submandibulare Tumori frecvente ale glandelor parotide Tip histopatologic Inciden Adenom pleomorf 59% Carcinom mucoepidermoid 7,9% Tumor warthin 7,3% Carcinom ex-adenom pleomorf 4,4% Carcinom cu celule acinoase 3,5% Carcinom adenoidchistic 3,1% Carcinom cu celule scuamoase 2% Tumori frecvente ale glandelor submandibulare Tip histopatologic Inciden Adenom pleomorf 36% Carcinom adenoidchistic 25% Carcinom mucoepidermoid 12% Carcinom ex-adenom pleomorf 10% Adenocarcinom 7% Carcinom cu celule scuamoase 7% Carcinom cu celule acinoase 1%
Cele mai multe studii au raportat c aproximativ 80% dintre tumorile de parotid sunt benigne iar jumtate dintre tumorile glandelor submandibulare i cele mai multe dintre tumorile glandelor sublinguale i ale glandelor salivare minore sunt maligne. Tumorile glandelor salivare sunt rare la copii. Cele mai multe dintre ele sunt benigne (65%) hemangioame, adenoame pleomorfe tumorile maligne ale glandelor salivare reprezentnd la aceast vrst aproximativ 35%. Carcinomul mucoepidermoid este cea mai comun tumor malign de gland salivar la copii. Etapele diagnosticului i tratamentului adecvat pentru tumorile glandelor salivare necesit cunoaterea etiologiei i a comportamentului biologic al fiecrui tip de tumor. ETIOLOGIE Etiologia tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este nc pe deplin cunoscut. Sunt discutate dou teorii: teoria bicelular i teoria multicelular. Teoria bicelular susine c dezvoltarea tumorilor se face pe seama unui tip celular dintre cele dou tipuri de celule stem nedifereniate: stocul de celule ale ductelor excretorii sau stocul de celule ale ductelor intercalate. Celulele stem excretorii sunt la originea carcinoamelor cu celule scuamoase i a carcinoamelor mucoepidermoide n timp ce, celulele stem intercalate dau natere carcinoamelor adenoidchistice, adenocarcinoamelor sau carcinoamelor cu celule acinoase. Teoria multicelular susine c fiecare tip de tumor se asociaz cu o celul cu difereniere specific, avnd originea n unitatea glandular salivar. Carcinoamele cu celule scuamoase se dezvolt din celulele ductelor excretorii, adenoamele pleomorfe i au originea n celulele ductelor intercalate, oncocitoamele se formeaz din celulele ductelor striate iar
113
Articole de sintez
carcinoamele cu celule acinoase se dezvolt din celulele acinare. Studii recente sugereaz c teoria bicelular a celulelor stem pare s constituie fundamentul etiologiei tumorilor glandelor salivare, explicnd mai logic de ce tumori precum adenomul pleomorf sau tumora Warthin conin tipuri celulare distincte multiple. Radioterapia n doze mici a fost asociat cu dezvoltarea tumorilor parotidiene la 15-20 ani dup tratament. Incidena carcinoamelor mucoepidermoide i a carcinoamelor cu celule scuamoase ale glandelor salivare este mai mare dup radioterapie. Fumatul i consumul de alcool, factori incriminai (n general) n apariia carcinoamelor cu celule scuamoase din ariile capului i gtului, nu s-au dovedit a juca un rol determinant n dezvoltarea cancerelor glandelor salivare. Cteva studii din anii 90 au remarcat o relaie cauzal ntre expunerea ocupaional la praful de siliciu i nitrozamine i apariia cancerelor glandelor salivare. FIZIOPATOLOGIE Ca n majoritatea cancerelor, mecanismul molecular al genezei tumorilor maligne ale glandelor salivare este incomplet descifrat. Sunt implicate mai multe ci i oncogene, inclusiv oncogene relaionate cu alte cancere umane. Dintre oncogenele asociate tumorilor maligne ale glandelor salivare, se citeaz: p53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2 i ras. Mutaia genei p53 a fost gsit deopotriv n tumorile benigne i maligne ale glandelor salivare, existnd i studii care au evideniat c mutaia menionat este corelat cu o rat mai nalt a recidivei tumorale. Mutaia H-ras se ntlnete n multe dintre carcinoamele mucoepidermoide i adenocarcinoamele glandelor salivare [2]. Studiile privind neovascularizaia tumorilor maligne salivare au decelat factori care cresc angiogeneza i sunt importani n progresia tumoral. Factorul de cretere a endoteliului vascular (VEGF) este exprimat de mai mult de jumtate dintre carcinoamele glandelor salivare i este corelat cu stadiul clinic al bolii, recidivele i metastazele tumorale dar i cu supravieuirea [1]. Translocaia cromozomial t(11;19)(q21;p13) a fost identificat n aproximativ 70% dintre cazurile de carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare. Aceast translocaie creeaz proteina de fuziune MECT1-MAML2, care este exprimat de ctre toate tipurile de celule din carcinomul mucoepidermoid, atunci cnd translocaia este prezent. Tumorile avnd aceast protein de fuziune par s fie mai puin agresive dect cele care nu o au. Pacienii cu carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare (pozitivi pentru proteina de fuziune) au o supravieuire medie mai mare i rate mai sczute de recidive locale sau metastaze la distan [3]. CD 117 sau c-kit este un receptor al tirozinkinazei care a fost decelat n carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele mioepiteliale i carcinoamele limfoepitelioma-like ale glandelor salivare. Expresia genei CD 117 poate realiza diferenierea ntre carcinomul adenoidchistic i adenocarcinomul polimorf slab difereniat, actualmente fiind studiate mici molecule inhibitoare ale acestui receptor, pentru rolul potenial terapeutic. Alte tumori maligne ale glandelor salivare sunt asociate cu supraexpresia betacateninei, conducnd la un semnal Wnt anormal. Carcinomul adenoidchistic cu mutaii n CTNNB1 (gena b-cateninei) i AXIN1 (proteina 1 inhibitoare axial) a fost semnalat ca fiind cancerul care se dezvolt conform acestui model. Agenii promotori ai metilrii sunt cunoscui pentru dezvoltarea tumorilor prin inactivarea genelor de supresie tumoral. Mutaiile care cauzeaz hipermetilarea i controlul slab pentru 14-3-3, o
114
Articole de sintez
gen int pentru p53 n lanul celular Gap2/mitoz (G2/M), au fost decelate ca fiind de mare amploare n carcinomul adenoidchistic. Metilarea genelor care controleaz apoptoza i repararea ADN-ului celular a fost de asemenea regsit n carcinomul adenoidchistic, n special n tumorile bine difereniate. Deleiile cromozomale au fost evideniate ca fiind cauze importante ale mutaiilor i implicit ale genezei tumorale n unele cancere ale glandelor salivare. Pierderea alelei braului cromozomal 19q a fost frecvent raportat n asociere cu tumora de tip carcinom adenoidchistic. Pe de alt parte, carcinoamele mucoepidermoide s-au remarcat prin deleia braelor cromozomale 2q, 5p, 12p i 16q n peste 50% din cazuri. Numeroase alte gene au fost investigate n cadrul genezei tumorale a cancerelor glandelor salivare. Spre exemplu, factorul de cretere a hepatocitelor, o protein care realizeaz morfogeneza i dispersia celulelor epiteliale, a fost gsit crescut n cazurile carcinoamelor adenoidchistice diseminate i invazive. Expresia antigenului nuclear de proliferare celular (PCNA) a fost decelat n dou dintre cele mai comune cancere ale glandelor salivare carcinomul mucoepidermoid i carcinomul adenoidchistic mai ales cnd punctul de plecare a fost n glandele submandibulare. Mai amintim c, la oarecii transgenici, supraexpresia factorului de cretere a fibroblastelor (8b) a condus la apariia tumorilor maligne ale glandelor salivare. Cele mai recente cercetri n domeniul cancerelor glandelor salivare se focalizeaz asupra factorilor care controleaz invazia i diseminarea tumoral. Metaloproteinaza-1 matriceal, tenascina-C i beta-6 integrina au fost asociate cu invazia tisular a tumorilor maligne. n carcinoamele adenoidchistice, imunoreactivitatea crescut pentru factorul de cretere nervoas sau tirozinkinaza A a fost corelat cu invazia perineural [4]. ASPECTE CLINICE Istoricul bolii poate fi extrem de important n investigarea pacienilor cu tumori maligne ale glandelor salivare. Diagnosticul diferenial este dificil i se face cu o mare varietate de procese patologice, inclusiv infecii, boli autoimune. n general, o mas tumoral care se palpeaz parotidian este considerat o tumor adevrat n timp ce, mrirea de volum a glandei submandibulare este mai degrab secundar unei inflamii cronice i litiazei salivare. Aspectele asupra crora trebuie insistat n aflarea evoluiei bolii se focalizeaz spre: localizarea masei tumorale, rata de cretere a formaiunii, modificri ale mrimei n legtur cu prnzurile alimentare, parezele sau paraliziile faciale, asimetria feei, durerea asociat. Muli dintre pacienii cu tumori maligne ale glandelor salivare se prezint pentru o mas tumoral cu o cretere lent n volum, nedureroas, localizat pe topografia glandelor salivare. O mas tumoral discret dezvoltat ntr-o parotid aparent normal este cea mai frecvent situaie pentru o tumor parotidian. Multe dintre tumorile parotidiene sunt localizate n polul inferior al glandei. Paralizia de facial sau alte deficite neurologice asociate unei mase tumorale pe o gland salivar indic un aspect de malignitate. Neoplasmele glandei submandibulare apar adesea ca o mrire de volum a glandei respective, n timp ce tumorile glandelor sublinguale se prezint ca tumori pline palpabile la nivelul planeului bucal. Semnificaia unei mase tumorale dureroase la nivelul glandelor salivare nu este ntotdeauna edificatoare, durerea fiind un simptom asociat att n cazul tumorilor benigne ct i maligne. Durerea se poate datora supuraiei sau hemoragiei n interiorul unei mase tumorale dar poate fi explicat i prin infiltraia unei tumori maligne n esuturile adiacente.
115
Articole de sintez
De menionat c, tumorile glandelor salivare minore prezint aspecte clinice variate, n funcie de locul de origine [5]. Cele mai multe neoplasme ale glandelor salivare minore sunt reperate ca mase tumorale nedureroase localizate la nivelul palatului sau planeului bucal. Neoplasmele glandelor salivare laringiene pot produce obstrucia cilor aeriene, disfagie sau disfonie (rgueal). Tumorile glandelor salivare minore ale cavitilor nazale sau sinusurilor paranazale se pot manifesta prin obstrucie nazal sau simptomatologie de sinuzit. Protruzia unei mase tumorale la nivelul pereilor laterali ai faringelui cu disfagie i disfonie consecutive trebuie s ridice suspiciunea unui neoplasm al spaiului parafaringeal. Examenul clinic al maselor tumorale dezvoltate la nivelul glandelor salivare este parte component a examenului tuturor regiunilor capului i gtului. Se noteaz mrimea tumorii, mobilitatea ei, extensia ctre esuturile vecine, fixarea la esuturile adiacente, sensibilitatea la palpare. n cazul tumorilor dezvoltate pe lobul profund al glandei parotide, pentru a decela extensia ctre spaiul parafaringeal, se procedeaz la palparea bimanual a pereilor laterali ai faringelui. Palparea bimanual se indic de asemenea pentru examinarea maselor tumorale ale glandelor submandibulare i sublinguale, pentru a verifica extensia i fixarea la esuturile vecine. O atenie deosebit trebuie acordat tegumentelor i mucoaselor acoperitoare, care dreneaz n ariile limfatice parotidiene sau submandibulare. Metastazele regionale ale unor cancere de piele sau ale mucoasei orale se pot prezenta sub forma unor mase tumorale localizate n glandele salivare. De asemenea, trebuie examinai foarte atent nodulii limfatici cervicali care pot conine metastaze ale unor tumori maligne primare localizate n glandele salivare. Examenul clinic nu trebuie s omit evaluarea minuioas a nervului facial, pentru a identifica o parez sau paralizie n teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului facial indic de obicei o leziune malign a glandei parotide, cu infiltrare tumoral a nervului. EXPLORRI IMAGISTICE Computer-tomografia (CT) / Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) Studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru evaluarea unor tumori mici dezvoltate la nivelul glandei parotide sau submandibulare. CT sau IRM sunt utile pentru determinarea extensiei tumorilor de mari dimensiuni, pentru a preciza profunzimea evoluiei unei tumori parotidiene sau pentru a decela o alt tumor prezent n glanda salivar respectiv sau n cea controlateral. n plus, aceste dou metode performante de investigaie imagistic se dovedesc a fi folositoare pentru deosebirea unei tumori a lobului profund parotidian de o tumor a spaiului parafaringeal precum i pentru evaluarea ganglionilor limfatici cervicali, n privina metastazelor. CT sau IRM pot fi utilizate i pentru a emite predicia unei tumori maligne atunci cnd examenul clinic a decelat margini imprecise ale tumorii unei glande salivare. Dintre cele dou metode, explorarea prin rezonan magnetic este mai bun pentru scopul enunat. Totui, nu exist diferene notabile privind specificitatea i sensibilitatea ntre cele dou metode, referitor la precizarea localizrii tumorii sau a mrimii infiltraiei tumorale la nivelul glandelor parotide. n general, tumorile dezvoltate n glandele salivare minore sunt dificil de examinat i evaluat, astfel nct utilizarea preoperatorie a explorrilor CT sau IRM este important pentru determinarea extinderii tumorale, care nu poate fi apreciat doar
116
Articole de sintez
clinic. Aceste rezultate sunt n particular valoroase pentru tumorile maligne localizate la nivelul sinusurilor paranazale, unde extensia ctre baza craniului sau intracranian poate modifica rezecabilitatea tumorilor respective. Biopsia cu ac fin ghidat CT poate fi efectuat pentru a evalua tumorile dificil de examinat, cum ar fi cele ale spaiului parafaringeal [6,7]. n cazul tumorilor de mici dimensiuni ale glandelor parotide, fr vreo simptomatologie clinic a interesrii nervului facial, nu se apeleaz (de obicei) la studii imagistice pre-operatorii. Imagistica n dinamic prin rezonan magnetic folosind gadolinium ca mediu de contrast este practicat pentru a face diferenierea dintre un adenom pleomorf sau o tumor Warthin i respectiv o tumor malign a glandei salivare. Oricum, subliniem c explorarea imagistic prin rezonan magnetic poate doar sugera un diagnostic, diagnosticul definitiv necesitnd obligatoriu examen histopatologic. Ultrasonografia (US) Noile tehnologii, care ofer imagini armonioase i de nalt rezoluie, pot aduce informaii despre localizarea, omogenitatea sau heterogenitatea tumorii salivare, forma, vascularizaia i marginile ei, ecografiile fiind practicabile pentru ariile periauriculare, orale sau submandibulare. US poate preciza tipul tumoral [8]. Cu ajutorul noilor medii de contrast, aceast explorare imagistic poate aprecia preoperator vascularizaia tumoral. De asemenea, poate ghida biopsia-aspiraie cu ac fin, pentru a crete ansele obinerii unui specimen tumoral reprezentativ. De menionat c ecografia poate de asemenea ghida sistemele de biopsie automate, nregistrnd o sensibilitate de 75%, specificitate de 96,6% i acuratee de 91,9%. Imagistica nuclear Scanarea tomografic prin emisie de pozitroni folosind 18F fluorodeoxyglucoz poate fi utilizat pentru planificarea tratamentului cancerelor glandelor salivare prin decelarea metastazelor ganglionare limfatice (care necesit evidare cervical) sau prin decelarea metastazelor la distan (care nu se nsoesc de obicei de modificri n testele sanguine de rutin). Aceast explorare este cu mult mai util atunci cnd este combinat cu examenul CT. PROCEDURI DIAGNOSTICE Biopsia-aspiraie cu ac fin Biopsia-aspiraie cu ac fin este o metod diagnostic adjuvant valoroas pentru evaluarea unei mase tumorale localizat n regiunile capului i gtului. Dar rolul su n evaluarea tumorilor glandelor salivare este controversat. Sensibilitatea general a acestei proceduri n deosebirea unei tumori benigne de gland salivar fa de una malign este de aproximativ 95%, iar specificitatea este de 98%. Valoarea ei predictiv pozitiv este de 84% iar cea negativ este aproximativ 77%. Dac rezultatul indic predominana limfocitelor, este necesar n continuare investigarea unui eventual limfom. Chiar dac rezultatul este negativ, nu trebuie subestimat raionamentul clinic care a suspectat o tumor malign de gland salivar. Cei mai muli experi sunt n general de prere c biopsia-aspiraie cu ac fin este util n evaluarea unor mase tumorale submandibulare. Relativ puine mase tumorale din triunghiul submandibular reprezint tumori primare ale glandei submandibulare. Cele mai multe astfel de tumori se datoreaz unor boli inflamatorii sau neoplaziilor care implic ganglionii limfatici din aceast regiune. De aceea, biopsia-aspiraie cu ac fin este util pentru diferenierea acestor posibiliti i pentru dirijarea terapiei.
117
Articole de sintez
Valoarea efecturii de rutin a biopsiei-aspiraie cu ac fin este mai puin clarificat. Autorii care susin importana obinerii preoperatorii a unui diagnostic histologic aduc n discuie urmtoarele argumente: 1) cunoaterea tipului histologic poate fi util pentru pregtirea preoperatorie a pacientului n vederea unei intervenii mai extinse, reclamat de tumorile cu grad ridicat de malignitate; 2) unele cauze nontumorale ale maselor parotidiene pot fi excluse fr intervenie chirurgical; 3) studiile recente privind biopsia-aspiraie cu ac fin pentru tumorile parotidiene au raportat o acuratee de 94-97%, o sensibilitate de 83-84% i o specificitate de 96-100%. Valorile prediciilor pozitive i negative pentru malignitate n cazul tumorilor parotidiene sunt de 84,6% i respectiv 96,4%. Biopsia-aspiraie cu ac fin pentru tumorile Warthin poate avea rezultate falspozitive, conducnd la non-diagnosticarea unor tumori mai periculoase cum ar fi carcinomul cu celule acinoase. Rezultatele biopsiei-aspiraie cu ac fin au relevat de asemenea o rat mai mare a parotiditelor la pacienii cu tumor Warthin, datorit susceptibilitii la infarctizare i inflamaie. Complicaiile biopsiei-aspiraie cu ac fin constau din nediagnosticarea bolii dar i modificri tisulare restante i decelate dup excizia chirurgical, care pot interfera cu evaluarea histologic (inclusiv traiectul acului de biopsie i infarctizarea) [10]. Flow-citometria n cazurile de tumori ale glandelor salivare, valoarea citometriei (numrarea i msurarea celulelor sanguine) n secreia salivar const n sprijinul histopatologiei prin decelarea posibilelor tumori maligne. Flow-citometria s-a dovedit a fi util i n evaluarea prognosticului n cazurile carcinoamelor adenoidchistice, prin determinarea numrului de cromozomi din ADN-ul celulelor tumorale [11]. Aceast informaie pare a fi corelat cu prognosticul general i supravieuirea fr boal pe termen lung. Un studiu recent afirm c, determinarea aneuploidiei versus diploidie prin flow-citometrie este asociat cu aprecierea gradului carcinoamelor mucoepidermoide, raportnd aneuploidia n 89% dintre tumorile de nalt malignitate iar diploidia n 88% dintre tumorile de joas malignitate. CARACTERISTICI HISTOLOGICE n glandele salivare se pot dezvolta variate tumori maligne. Un diagnostic histopatologic de acuratee este esenial pentru un tratament raional al pacienilor cu astfel de cancere. Carcinomul mucoepidermoid Carcinomul mucoepidermoid este cea mai comun tumor malign aprut n glanda parotid i respectiv al doilea situat dintre cele mai comune cancere ale glandei submandibulare, dup carcinomul adenoidchistic. El reprezint aproximativ 8% dintre toate tumorile parotidiene. Carcinoamele mucoepidermoide sunt mprite n gradele de malignitate: redus, intermediar i nalt. Dup cum arat i numele, aceste tumori conin dou tipuri celulare: mucoase i epidermoide. Gradul tumorii este determinat de proporia relativ dintre cele dou tipuri de celule. Tumorile de joas malignitate au o preponderen mai mare a celulelor mucoase fa de cele epidermoide. Carcinoamele mucoepidermoide de nalt malignitate au o rat mai mare a celulelor epidermoide, putnd fi asemntoare cu tipul histologic de carcinoame cu celule scuamoase. La examenul macroscopic, tumorile de joas malignitate sunt de obicei de dimensiuni mici i parial ncapsulate. Uneori pot avea i cteva componente chistice.
118
Articole de sintez
Tumorile de nalt malignitate au de regul dimensiuni mai mari i sunt mai infiltrative. Adesea nu li se poate decela o capsul, sunt mai solide, cu o coloraie gri-albicioas. La examenul microscopic, tumorile de joas malignitate conin insule de celule mucoide separate prin benzi de celule epidermoide. Celulele mucoase sunt transparente i au nuclei mici. Componentele epidermoide amintesc de carcinomul cu celule scuamoase. Carcinoamele mucoepidermoide de nalt malignitate sunt aproape n ntregime compuse din cuiburi de celule epidermoide maligne. Sunt prezente (sau nu) cteva celule mucoase, dar la coloraiile speciale sunt evideniate celulele cu mucus. Acestea difereniaz carcinoamele mucoepidermoide de nalt malignitate de carcinoamele cu celule scuamoase. Comportamentul biologic al carcinoamelor mucoepidermoide este dependent de gradul tumoral. Leziunile de joas malignitate sunt non-agresive, iar tratamentul adecvat va conduce la un prognostic bun. Leziunile de nalt malignitate sunt mult mai agresive, cu rate nalte de metastazare n ganglionii limfatici regionali. Carcinomul adenoidchistic Este a doua tumor malign important a glandelor salivare, reprezentnd 6% dintre toate tumorile glandelor salivare. Este cel mai comun cancer al glandei submandibulare i apare de obicei ca o mas tumoral nedureroas, cu cretere lent. Metastazarea n ganglionii limfatici regionali nu este comun, dar metastazele la distan (de obicei n plmni) sunt mai frecvente. Carcinomul adenoidchistic este unic prin aceea c supravieuirea la 5 ani este de 65%, n timp ce supravieuirea la 15 ani este doar 12%. Datorit creterii lente a acestei tumori, pacienii pot fi identificai fr boal chiar i la 10 ani (sau mai mult) dup tratamentul iniial, i abia ulterior dezvolt metastazele la distan. Recidiva local este de asemenea obinuit. Tendina acestei tumori de a crete de-a lungul planurilor perinervoase sau perivasculare, adesea cu intermiten, explic rata sczut de succes a tratamentului. Macroscopic, carcinomul adenoidchistic este de obicei monolobular i nencapsulat. Are o coloraie gri-roz i infiltreaz esutul normal nconjurtor. Microscopic, tumora este alctuit din elemente epiteliale bazaloide care formeaz structuri cilindrice. Dup arhitectura general, tumorile sunt clasificate n trei tipuri: cribriform, tubular i solid. Modelul cribriform are aspectul clasic de vaier cu o substan mucinoas, bazofilic umplnd spaiile chistice. n modelul tubular, celulele sunt aranjate sub forma unor mici ducte i tuburi, cu spaii chistice mai puin evidente. Tipul solid se caracterizeaz prin insule de celule neoplazice i cteva spaii chistice. Orice tumor poate conine toate cele trei modele, dar comun pentru toate tipurile este tendina la invazia perineural. Extensia perinervoas explic dificultatea eradicrii carcinomului adenoidchistic, n detrimentul exciziei largi. Carcinomul cu celule acinoase Este o tumor de joas malignitate, reprezentnd 1% dintre toate tumorile glandelor salivare. Majoritatea se dezvolt n glanda parotid (95%), iar restul apar n principal n glanda submandibular. Tumorile sunt formate din celule seroase, explicnd localizarea preferenial n glandele parotide. Macroscopic, sunt ncapsulate, ferme, cu o coloraie gri-albicioas. Microscopic, se remarc lobuli alctuii din celule rotunde, cu citoplasm abundent, aranjate sub form de cuiburi. De regul, celulele seamn cu celulele acinare seroase ale glandei parotide, dar pot avea i citoplasma transparent. Carcinomul ex-adenom pleomorf Se refer la un carcinom epitelial care se dezvolt dintr-un adenom pleomorf pre-existent. Aceast tumor conine doar elemente epiteliale maligne. Caracteristica
119
Articole de sintez
contrasteaz cu tumora mixt malign, care este un cancer ce conine att elemente epiteliale ct i elemente mezenchimal-like. Tumora mixt malign nu are nicio legtur cu adenomul pleomorf. Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezint aproximativ 2-4% dintre toate tumorile maligne ale glandelor salivare. Degenerarea malign a unui adenom pleomorf poate apare rareori, dar rata crete odat cu vechimea evoluiei tumorii benigne (de regul, peste 10 ani). Caracteristica clinic este creterea rapid, cu debut brutal a unei tumori care anterior a prezentat o cretere lent de-a lungul anilor. Macroscopic, tumora apare ferm, nencapsulat, nodular, cu arii de necroz central i hemoragie. Microscopic, diagnosticul se bazeaz elementele maligne care infiltreaz o mas tumoral ce prezint trsturile histologice ale unui adenom pleomorf. Componenta malign poate aprea ca un adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase sau carcinom nedifereniat. Carcinomul ex-adenom pleomorf are un comportament biologic agresiv i prognostic nefavorabil. Metastazele regionale i la distan sunt obinuite. Carcinomul cu celule scuamoase Este o tumor rar ntlnit. Diagnosticul diferenial trebuie s exclud un carcinom mucoepidermoid de nalt malignitate, care poate apare asemntor cu un carcinom cu celule scuamoase, un carcinom cu celule scuamoase al pielii sau al mucoasei tractului respirator superior, cu metastaz regional n glandele salivare. Dup eliminarea acestor posibiliti, adevratele carcinoame primare cu celule scuamoase reprezint 0,3-1,5% dintre tumorile glandelor salivare. Ca i n cazurile altor carcinoame cu celule scuamoase localizate la nivelul segmentelor cap-gt, recidivele locale i regionale apar frecvent. Adenocarcinomul Global sunt tumori rare, reprezentnd aproximativ 2-3% dintre tumorile glandelor salivare. Unii histopatologi le mpart n dou grupe: de joas malignitate respectiv de nalt malignitate, dei toate au un comportament biologic agresiv. Conform unor recente cercetri, pot fi efectuate cteva studii de imunohistochimie pe specimene de esut obinute prin biopsie sau seciuni tumorale, care s contribuie la identificarea acestor subtipuri histopatologice. Coloraia AgNOR (silver nucleolar organizer region) poate diferenia leziunile benigne sau inflamatorii de cele maligne, ns nu poate distinge tipurile histologice sau gradding-ul tumoral [12]. Coloraia imunohistochimic pentru pRb sau p130, un membru al familiei Rb de gene supresoare tumorale, a fost direct corelat cu un grad de nalt malignitate a cancerelor salivare. Absena imunocoloraiei pentru p63 n celulele mioepiteliale a fost asociat cu malignitatea i pierderea diferenierii. Aceast tehnic poate fi folosit pentru identificarea celulelor maligne, n diferenierea adenoamelor pleomorfe de carcinoamele ex-adenoame pleomorfe. Imunohistochimia pentru expresia mucinei poate diferenia carcinomul mucoepidermoid de carcinomul cu celule scuamoase. Un studiu recent a notat expresia MUC5AC n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide i respectiv expresia MUC3 n cazurile adenocarcinoamelor [13]. Adenocarcinomul polimorf de joas malignitate Este o tumor nedureroas care poate fi confundat cu carcinomul adenoidchistic. Anterior a fost denumit carcinomul lobular, adenocarcinomul trabecular sau carcinomul ductelor terminale. Are predilecie pentru invazia perinervoas i este o tumor predominant ntlnit la glandele salivare minore. Rata de
120
Articole de sintez
metastazare cervical este sczut (4-12%) iar iradierea postoperatorie nu pare s mbunteasc supravieuirea. Prognosticul este foarte bun, cu o supravieuire la 10 ani de peste 90%. Carcinomul ductelor salivare Carcinomul ductelor salivare este o tumor agresiv rar, care se dezvolt de obicei n glanda parotid. Reprezint 1-3% dintre toate tumorile maligne ale glandelor salivare i afecteaz predominant brbaii n a aptea decad de via. Are o rat crescut de metastazare cervical, mai mult de 50% dintre pacieni prezentnd metastaze ganglionare limfatice la momentul diagnosticrii. Prognosticul este rezervat, cu o rat de supravieuire la 5 ani estimat la 42% pentru stadiul I al bolii i respectiv 23% pentru stadiul IV. Tratamentul actual recomandat este parotidectomia total versus parotidectomia radical i evidarea laterocervical ipsilateral. Eficiena radioterapiei postoperatorii este incert. Totui, avnd n vedere prognosticul nefavorabil al acestei tumori, cei mai muli pacieni primesc radioterapie adjuvant. Rolul chimioterapiei n aceast boal nu este cunoscut [14].
STADIALIZAREA Stadializarea AJCC (American Joint Committee for Cancer) a tumorilor maligne ale glandelor salivare majore este redat n (Tabel 2).
TABEL 2 Stadializarea AJCC a tumorilor maligne ale glandelor salivare majore STADIALIZARE TNM
TUMORA PRIMAR (T) T0 - Nu se evideniaz tumora primar T1 - Tumor mai mic sau egal cu 2cm n cel mai mare diametru al su, fr extensie extraparenchimatoas T2 - Tumor mai mare de 2 cm dar mai mic de 4 cm n cel mai mare diametru al su, fr extensie parenchimatoas T3 - Tumor de peste 4 cm i/sau tumor cu extensie extraparenchimatoas T4a - Tumora invadeaz tegumentul, mandibula, conductul auditiv i/sau nervul facial T4b - Tumora invadeaz baza craniului i/sau apofizele pterigoide i/sau artera carotid GANGLIONI LIMFATICI RAGIONALI (N) N0 - Fr metastaze ganglionare regionale N1 - Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mic sau egal cu 3 cm n cel mai mare diametru al su N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, ntre 3 i 6 cm n cel mai mare diametru, sau multipli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm n cel mai mare diametru, sau ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare de 6 cm N2a - Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm n cel mai mare diametru al su N2b - Metastaze n mai muli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm n cel mai mare diametru N2c - Metastaze n ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare de 6 cm N3 - Metastaz ntr-un ganglion limfatic, mai mare de 6 cm n cel mai mare diametru METASTAZE LA DISTAN (M) M0 - Fr metastaze la distan M1 - Metastaze la distan
STADIUL I T1N0M0 STADIUL II T2N0M0 STADIUL III T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 STADIUL IVA T4aN0M0 T4aN1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4aN2M0 STADIUL IVB T4b Orice N M0 Orice T N3 M0 STADIUL IVC Orice T Orice N M1
121
Articole de sintez
TRATAMENT Chimioterapia n general, tumorile maligne ale glandelor salivare rspund slab la chimioterapie, iar chimioterapia adjuvant este obinuit indicat doar ca tratament paliativ. Agenii chimioterapici coninnd doxorubicin i platinum sunt cel mai frecvent utilizai, componentul platinum inducnd apoptoza iar componentul doxorubicin realiznd blocarea celulelor tumorale. De asemenea, combinaiile dintre medicamentele ce conin platinum i mitoxantrona sau vinorelbina sunt eficiente n controlul recidivelor tumorilor maligne ale glandelor salivare [15]. O nou form a 5-fluorouracilului denumit fluoropirimidina, care crete activitatea mpotriva celulelor maligne (avnd mai puine efecte secundare gastrointestinale) s-a dovedit a fi eficient mpotriva cancerelor salivare, potennd efectele radioterapiei prin creterea apoptozei. Trialuri clinice recente folosind ageni antimicrotubulari cu sau fr radioterapie concomitent au demonstrat rezultate ncurajatoare. De exemplu, utilizarea cisplatinumului n combinaie cu un medicament antimicrotubular (docetaxel) i radioterapie a concluzionat foarte bune rezultate n carcinoamele avansate ale glandelor salivare. De asemenea, folosirea doar a paclitaxelului (Taxol), un alt medicament antimicrotubular, a dovedit un efect moderat mpotriva carcinoamelor mucoepidermoide i a adenocarcinoamelor dar, din pcate, nu s-a notat niciun efect benefic asupra carcinoamelor adenoidchistice [16]. Actualmente, aa numiii ageni biologici intii precum trastuzumab, imatinib i cetuximab sunt n curs de evaluare [1]. Radioterapia Radioterapia nu este deocamdat considerat a fi standardul dup extirparea chirurgical a tumorilor maligne ale glandelor salivare [17-20]. Totui, se utilizeaz ca monoterapie pentru respectivele cancere considerate a fi inoperabile. Multe studii au ncercat o cuantificare a utilizrii postoperatorii a radioterapiei. Pentru tumorile maligne ale glandelor salivare stadializate ca T1 sau T2 s-a notat o cretere a supravieuirii fr boal la 5 ani postoperator de la 70% la 92%, n cazul efecturii radioterapiei postoperatorii. Un alt studiu a investigat efectul radioterapiei post-extirpare chirurgical n cazul carcinoamelor ex-adenoame pleomorfe i a concluzionat o cretere a controlului tumoral la 5 ani postoperator de 26% (respectiv de la 49 la 75%). Totui, mai sunt necesare studii controlate randomizate prospective pentru a confirma utilitatea radioterapiei postoperatorii. Pe de alt parte, noile tehnologii pentru iradierea postoperatorie n cazurile tumorilor maligne ale glandelor salivare s-au remarcat a fi foarte eficiente. Acestea includ: radiochirurgia stereotaxic cu raze gamma i brahiterapia (capsule radioactive sunt plasate n interiorul sau n preajma tumorii, elibernd o doz mare de radioactivitate ctre tumor n timp ce este limitat expunerea la iradiere a esuturilor sntoase din vecintate). Capsulele cu iod radioactiv (iodine-125) s-au demonstrat a fi tratamentul eficient pentru tumorile maligne ale glandelor salivare de la nivelul bolii palatine sau vlului palatin incomplet extirpate sau nefavorabile din punct de vedere histopatologic. Tratamentul cu raze gamma dup terapia cu neutroni este util atunci cnd riscul de recidiv local este ridicat. Rapoarte recente au mai demonstrat c, radioterapia bazat pe neutroni poate fi mai eficient dect radioterapia bazat pe fotoni, pentru tratamentul tumorilor maligne extinse ale glandelor salivare, asigurnd un excelent control microscopic local i regional al bolii [19]. Aceast terapie a dovedit de asemenea un bun control tumoral
122
Articole de sintez
local ct i rate de supravieuire semnificative la pacienii cu recidive ale adenoamelor pleomorfe care nu pot fi extirpate. n cazul carcinomului adenoidchistic recidivat, avansat sau extirpat cu margini pozitive, terapia cu neutroni poate aduce un control local al tumorii mai bun dect terapia bazat pe fotoni, dar nu poate mbunti supravieuirea datorit numrului mare de metastaze care prevaleaz n stadiile avansate. Doze de aproximativ 60 Gy (1 Gy=100 rad) sunt necesare pentru tumorile aflate n stadiul III sau IV care invadeaz oasele, nervii sau ganglionii limfatici. Dac tumora este complet nerezecabil, se impun doze de iradiere de cca 66 Gy. Tratamentul chirurgical Tratamentul de prim intenie pentru toate tumorile maligne primare ale glandelor salivare este extirparea chirurgical, atent planificat i executat. Principiile chirurgicale pot varia dup locaia de origine a tumorii maligne salivare respective [21]. Parotidectomia superficial cu identificarea i disecia nervului facial este intervenia minimal care se practic pentru diagnosticul i tratamentul maselor tumorale parotidiene. Nu se recomand efectuarea unei biopsii incizionale sau a enucleerii pentru tumorile parotidiene. n funcie de caracteristicile specifice ale tumorii maligne salivare identificate dup extirparea ei chirurgical, tratamentul chirurgical este adesea combinat cu radioterapia postoperatorie. Amploarea interveniei chirurgicale depinde de mrimea tumorii, extensia local i metastazele cervicale. Dac nervul facial nu este direct afectat, va fi conservat n timpul diseciei. Radioterapia se recomand pentru toate tumorile mici i de joas malignitate ale glandelor salivare. Diagnosticul histopatologic al maselor tumorale parotidiene rmne adesea necunoscut preoperator. De aceea, procedura minimal care trebuie practicat pentru o tumor parotidian este parotidectomia superficial, cu identificarea i conservarea nervului facial. Trecerea de la enucleere, care era o procedur popular nainte de 1950, la parotidectomia superficial ca intervenie minimal pentru tumorile parotidiene, a sczut considerabil rata de recuren att pentru tumorile benigne ct i pentru cele maligne. Pentru tumorile benigne, parotidectomia superficial este curativ. Conform standardelor actuale, enucleerea i biopsia incizional nu trebuie niciodat practicate n cazul unei tumori parotidiene. Examenul histopatologic extemporaneu poate determina intraoperator dac leziunea este benign sau malign [22,23]. Dac diagnosticul histopatologic extemporaneu sugereaz malignitate, se adopt n continuare o conduit special. Nervul facial nu trebuie sacrificat n cazul tumorilor benigne salivare. n funcie de clasificarea histologic i stadiul clinic, s-a pus la punct n ultima vreme o schem util de management pentru tumorile maligne ale glandelor parotide. Se identific n acest sens patru grupe tumorale. Grupa 1 include tumorile T1 i T2 de joas malignitate (de exemplu, carcinomul mucoepidermoid de joas malignitate sau carcinomul cu celule acinoase). Pentru aceste tumori, se recomand parotidectomia (superficial sau total) cu o margine adecvat de esut sntos i cu pstrarea nervului facial. Intraoperator, se inspecteaz primul ealon de ganglioni limfatici cervicali regionali iar nodulii considerai suspeci se dirijeaz pentru evaluarea histopatologic extemporanee. Dac extirparea acestor tumori se face complet, fr ruperea tumorii i fr a evidenia metastaze cervicale, nu se procedeaz la radioterapie postoperatorie. Grupa 2 include tumorile T1 i T2 cu aspecte de nalt malignitate (de exemplu, carcinomul mucoepidermoid de nalt malignitate, carcinomul adenoidchistic, carcinomul cu celule scuamoase, adenocarcinomul, carcinomul ex-adenom pleomorf). Pentru aceste categorii de tumori maligne se recomand parotidectomia total, inclusiv primul ealon de
123
Articole de sintez
ganglioni limfatici regionali. Ulterior se va practica evidarea cervical (evidarea cervical radical modificat sau evidarea cervical selectiv), dac la examenul extemporaneu se confirm pozitivitatea limfonodulilor superiori sau dac acetia sunt clinic palpabili. Nervul facial va fi conservat dac nu este infiltrat direct de ctre tumor. n caz contrar, nervul facial este secionat urmrind ca examenul extemporaneu s indice margini libere de tumor. Reconstrucia se va efectua imediat printr-un transplant de trunchi nervos. Postoperator, se va efectua radioterapie pentru regiunea parotidian i cervical. Grupa 3 include oricare tumor T3, oricare N+ i oricare recidiv tumoral care nu este cuprins n grupul 4. Tumorile cuprinse n aceast grup necesit (n general) parotidectomie radical cu sacrificarea nervului facial, pentru a obine suficiente margini libere de tumor. Se efectueaz imediat examenul extemporaneu pentru specimenul de nerv facial recoltat i, dup caz, se poate continua excizia nervoas pn cnd se obin marginile libere de tumor. Nervul facial este imediat reconstruit folosind un transplant de trunchi nervos. Dac ganglionii limfatici sunt evaluai ca pozitivi pentru metastaze, se va efectua n continuare evidarea cervical iar patul tumoral parotidian i aria cervical vor fi tratate i prin radioterapie postoperatorie [24,25]. Grupa 4 include tumorile T4. Se efecueaz extirparea direct, n funcie de mrimea i localizarea tumorii. Este necesar parotidectomia total cu extirparea structurilor implicate (de exemplu, nervul facial, mandibula, vrful mastoidei, tegumentul adiacent), pentru a putea obine marginile libere de tumor. Pentru a realiza o plastie de maxim funcionalitate se efectueaz reconstrucia complex, inclusiv transferul tisular liber. Se impune, de asemenea, evidarea cervical pentru ganglionii limfatici pozitivi pentru metastazele tumorale i se administreaz radioterapie postoperatorie. Efectuarea de rutin a biopsiei-aspiraie cu ac fin (FNAB) pentru o mas tumoral submandibular este util n ideea excluderii unui proces inflamator al glandei submandibulare (care nu necesit intervenie chirurgical) ct i a excluderii unei metastaze submandibulare, care va fi tratat n funcie de tumora malign primar. Tumorile benigne ale glandei submandibulare reclam extirparea complet a glandei. n cazul tumorilor maligne cu aceeai localizare, se va efectua fie doar extirparea complet a glandei fie o intervenie mai extensiv, n funcie de factorii tumorali specifici. Tumorile maligne ale glandelor salivare submandibulare pot fi tratate dup principii asemntoare celor aplicate pentru glandele parotide cu leziuni maligne. n cazul tumorilor de joas malignitate (grupa 1), este suficient disecia triunghiului submandibular, far secionarea nervilor cranieni implicai anatomic. Pentru tumorile maligne ale glandelor submandibulare ncadrate n grupa 2, va fi necesar o disecie mai larg a triunghiului submandibular, pentru a obine marginile libere de tumor. Se recomand examenul extemporaneu pentru neurilema extern a nervilor cranieni din vecintatea masei tumorale, acest rezultat influennd mrimea exciziei chirurgicale care se efectueaz n continuare. Dac ganglionii cervicali sunt clinic pozitivi pentru metastaze tumorale, se practic evidarea cervical. Se efectueaz i radioterapie postoperatorie. n cazurile cancerelor glandelor submandibulare ncadrate n grupa 3, pentru a obine margini libere de tumor se vor sacrifica, de regul, nervii lingual i hipoglos. Se apeleaz i la evidarea cervical radical modificat sau selectiv i se practic, de asemenea, radioterapia postoperatorie. Tumorile maligne ale glandelor submandibulare din grupa 4 necesit extirpare chirurgical larg, corespunztor cu extensia tumoral. Aceasta poate include mandibula, planeul bucal, limba, tegumentul
124
Articole de sintez
acoperitor i nervii cranieni adiaceni, solicitnd n continuare reconstrucia adecvat. Pentru aceste tumori se adaug obligatoriu evidarea cervical precum i radioterapia. COMPLICAII POSTOPERATORII Leziunile nervului facial Aceasta este o complicaie postoperatorie imediat, care poate fi tranzitorie sau permanent [26,27]. Chirurgul trebuie s se asigure la finalul interveniei de parotidectomie c nu exist vreun ram nervos facial lezat. Dac sunt dubii n acest sens, se indic o re-explorare a nervului i plastia imediat a ramurilor lezate. Dac nervul este integru, pacientul va fi monitorizat pe durata convalescenei. Utilizarea steroizilor n aceste circumstane este controversat, dar poate oferi o marj de siguran. Acest beneficiu s-ar putea explica prin proximitatea strns a nervului cu tumora malign parotidian, condiiile inflamatorii locale fiind asociate cu disfuncia nervoas postchirurgical. Pentru nchiderea incomplet a fantei palpebrale, se iniiaz un program de ngrijire care const n utilizarea colirurilor lubrifiante i a unguentelor oftalmice care s previn keratopatia. Aplicarea unei benzi textile care s menin pleoapele nchise pe durata nopii poate fi util. Consultarea unui oftalmolog este indicat pentru monitorizarea vederii. Dac secionarea nervului facial este necesar, atunci inserarea unei plcue din aur la nivelul pleoapei superioare poate fi de folos n prevenirea keratopatiei postoperatorii. Hematoamele Hemostaza minuioas previne aceast complicaie, dar uneori formarea hematoamelor oblig s se realizeze repetarea explorrii de control. Chistul salivar sau fistula salivar Este o complicaie relativ comun dup o intervenie chirurgical parotidian. Poate fi tratat prin aspiraie i pansament compresiv. Lichidul recoltat trebuie trimis pentru testarea amilazelor, care confirm diagnosticul de sialocel (chist salivar). Medicaia anticolinergic, cum ar fi glicopyrrolatul, poate reduce fluxul salivar iar toxina botulinic de tip A a dovedit anterior efect favorabil, fr a cauza complicaii precum pareza de nerv facial. Actualmente, toxina botulinic de tip A este n curs de investigare ca opiune terapeutic pentru fistula salivar [28]. Rezultatele preliminare dup o singur administrare de toxin ntr-un esut glandular parotidian restant, indic o remisiune complet a fistulei. Nu au fost raportate complicaii de tipul parezelor de nerv facial. Sindromul Frey sau sudoraia gustativ Este cea mai comun complicaie pe termen lung a chirurgiei glandei parotide. Apare ca rezultat al reinervrii autonome parasimpatice neadecvate a glandelor sudoripare din tegumentul regiunii parotidiene. n timpul prnzurilor, pacientul acuz transpiraie i nroire la nivelul tegumentului regiunii parotideo-maseterine. Aceast complicaie nu este, de regul, problematic. Dac simptomele sunt semnificative, se va lua n considerare tratamentul cu glicopyrrolat sau scopolamin topic. Au mai fost propuse variate msuri pentru a preveni aceast complicaie: grefa dermic, grefa de esut adipos, aplicarea de AlloDerm, disecia sub sistemul musculoaponevrotic superficial (SMAS) inclusiv lamboul fascial temporoparietal, meninerea unui lambou gros tegumentar sau folosirea lamboului sternocleidomastoidian. Recent, toxina botulinic de tip A a fost utilizat cu succes n tratamentul sindromului Frey, iar la
125
Articole de sintez
pacienii care devin imunorezisteni la tipul A, tipul F al aceleiai toxine ar putea avea efectul benefic scontat. Pierderea simului auzului Aceast complicaie a fost de curnd recunoscut ca fiind o deficien posibil pe termen lung cauzat de radioterapia efectuat pentru tumorile maligne ale glandelor parotide. Studiile viznd efectele iradierii asupra auzului au decelat c pacienii la care structurile urechii sunt cuprinse n cmpul de iradiere au o ans de 30-40% de a pierde din auzul la nivelul urechii respective a cca 10 dB la sunete mai mari sau egale cu 4 kHz. Un alt studiu a relevat c pacienii care au primit doze de iradiere mai mari au anse direct proporionale mai mari de pierdere a auzului (pn la 15 dB la 4-8 kHz). De aceea, se recomand evitarea unor doze de iradiere mai mari de 50 Gy la nivelul cohleei [29]. REZULTATE I PROGNOSTIC nelegerea factorilor care influeneaz supravieuirea permite chirurgilor s dezvolte un plan de tratament raional i cu bune rezultate. Stadializarea tumorilor maligne ale glandelor salivare este important pentru descrierea prognosticului i pentru comparaia de acuratee a rezultatelor tratamentului. Acest sistem de stadializare a fost stabilit pe baza unor analize retrospective a literaturii publicate. El include mrimea tumorii, extensia local a tumorii, metastazele ganglionare limfatice cervicale i metastazele la distan. Aceast metod de stadializare s-a dovedit a fi corelat cu supravieuirea. Rata de supravieuire relativ la 5 ani este de 85% pentru tumorile maligne ale glandelor salivare diagnosticate i tratate n stadiul I, 66% pentru tumorile din stadiul II, 53% pentru tumorile din stadiul III, 32% pentru tumorile din stadiul IV. Corelarea diagnosticului histologic cu comportamentul biologic al tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este surprinztoare. Din acest considerent, mprirea tumorilor n dou categorii (de joas respectiv de nalt malignitate) se remarc a fi util. Tumorile de joas malignitate includ: carcinoamele cu celule acinoase i carcinoamele mucoepidermoide de joas malignitate. Tumorile de nalt malignitate cuprind: carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele ex-adenoame pleomorfe, carcinoamele cu celule scuamoase i adenocarcinoamele. Tumorile de joas malignitate nregistreaz rate de supravieuire la 10 ani de 80-95%, n timp ce ratele de supravieuire la 10 ani pentru tumorile de nalt malignitate sunt de 25-50% [30]. Diagnosticul histopatologic este adesea necunoscut la momentul interveniei chirurgicale iniiale, iar stabilirea gradingului tumoral nu se poate face n urma examenului histopatologic extemporaneu. Totui, s-a constatat c un examen histopatologic extemporaneu are o acuratee de 92,3%, o sensibilitate de 62,5% i o specificitate de 100%. De aceea, informaiile histologice n cazul tumorilor maligne ale glandelor salivare nu sunt n mod obinuit disponibile preoperator. Diagnosticul histopatologic i gradingul tumoral trebuie ns luate n considerare ntruct pot influena deciziile referitoare la extensia extirprii chirurgicale, tipul evidrii cervicale sau necesitatea radioterapiei adjuvante. Mai multe studii actuale care au investigat mecanismele celulare i modificrile din diferite carcinoame ale glandelor salivare au condus la identificarea factorilor de prognostic la nivel infrastructural. Ki-67, un antigen nuclear care msoar capacitatea proliferativ a unui cancer, a fost anterior utilizat pentru a determina agresivitatea unei astfel de tumori. Studiul cancerelor de glande salivare corelat cu urmrirea pe o
126
Articole de sintez
perioad de 5 ani a acestor pacieni, a relevat niveluri ridicate ale Ki-67 la nivelul tumorilor, n strns legtur cu prognosticul sever [31-33]. Ali markeri ai proteinelor ce induc proliferarea celular, decelai n fazele mitozei de sintez a ADN-ului celular (faza S), SKP2 i ciclina A, au fost corelai cu o cretere a Ki-67 i cu un prognostic slab n ce privete supravieuirea fr boal n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide ale glandelor salivare [34]. Studiul proteinelor asociate cu diseminarea local i la distan a celulelor tumorale maligne deceleaz i ali poteniali markeri pentru prognostic [35-37]. Imunohistochimia tumorilor maligne ale glandelor salivare (incluznd carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul, carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul cu celule acinoase) a decelat c expresia heparinazei i a endo-beta-D-glucuronidazei a fost corelat negativ cu supravieuirea. n carcinomul mucoepidermoid, imunocoloraia pentru expresia mucinei poate evidenia cteva informaii despre prognostic. Cancerele cu o expresie crescut MUC1 au dovedit o progresie tumoral crescut i un prognostic nefavorabil, n timp ce expresia crescut a MUC4 demonstreaz o progresie tumoral ncetinit, i respectiv o supravieuire mai bun [13]. Apariia metastazelor n ganglionii limfatici regionali este relaionat cu histopatologia i mrimea tumorii primare. Cele mai mari rate de metastazare limfatic apar n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide de nalt malignitate (44% dintre cazuri), carcinoamelor cu celule scuamoase (36% dintre cazuri), adenocarcinoamelor (26% dintre cazuri), carcinoamelor nedifereniate (23% dintre cazuri) i carcinoamelor ex-adenoame pleomorfe (21% dintre cazuri). Carcinomul mucoepidermoid de nalt malignitate i carcinomul cu celule scuamoase au rate nalte de metastazare limfonodular ocult (16% respectiv 40%). Evidarea cervical este efectuat de obicei pentru ganglionii limfatici clinic pozitivi pentru metastaze, varianta electiv fiind totui controversat. Totui, studii recente au demonstrat c, la pacienii fr evidare cervical electiv, ratele de recidiv sunt mai mari iar rata de supravieuire fr boal este semnificativ mai sczut. Biopsia ganglionului limfatic santinel trebuie s fie luat din primul ealon de limfonoduli, care sunt evideniai n timpul parotidectomiei (atunci cnd acetia apar ca fiind suspeci) tratamentul chirurgical n continuare depinznd de rezultatul histopatologic al ganglionului recoltat. Limfoscintigrafia poate fi utilizat intraoperator pentru a identifica ganglionii limfatici santinel[38]. Evidarea cervical n cazurile N0 poate fi adecvat pentru pacienii cu o mare probabilitate de metastaze cervicale oculte (de exemplu, n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide de nalt malignitate, carcinoamelor cu celule scuamoase sau tumorilor mai mari de 4 cm) i cu un risc crescut de diseminare limfatic. Semnificaia durerii ca simptom al maselor tumorale ale glandelor salivare nu este foarte clar, ntruct att tumorile benigne ct i cele maligne pot cauza durere. Oricum, printre pacienii care sunt cunoscui cu un cancer al glandelor salivare, cei care au raportat durerea au avut o rat de supravieuire la 5 ani mai sczut (35% versus 68% pentru cei fr durere). Astfel, dei durerea nu reprezint un criteriu pentru malignitate, are o semnificaie prognostic redus pentru pacienii cu cancere i se datoreaz invaziei tumorale a unui nerv. Tumorile parotidiene asociate cu paralizia de facial sunt aproape universal maligne, i acest aspect semneaz prognosticul nefavorabil. ntr-o revizuire a 1029 cazuri de cancere parotidiene, Eneroth i Hamberger (1974) au gsit 14% dintre acestea
127
Articole de sintez
ca fiind asociate cu paralizia de facial. Rata de supravieuire la 5 ani a acestora a fost de 9%. n 2004, Terhaard i colaboratorii au studiat 324 de pacieni cu carcinoame parotidiene i au concluzionat c disfuncia nervului facial este un factor de risc independent pentru supravieuirea fr boal [39]. Cei cu funcia normal a nervului facial au avut anse de supravieuire de 69%, comparativ cu 37% la cei cu disfuncie nervoas parial i 13% la cei cu funcia complet alterat. n ce privete metastazele la distan, ele semnaleaz clar un prognostic nefavorabil. Terhaard i colaboratorii au gsit o corelaie independent ntre metastazele la distan, stadiile T i N, sexul masculin, invazia perinervoas, tipul histologic i interesarea tegumentului [39]. Tumorile maligne parotidiene conduc la metastaze la distan n 21% dintre cazuri. Rata metastazrii la distan printre tumorile de nalt malignitate este de 32%. Pentru carcinoamele adenoidchistice, rata metastazelor la distan este de aproximativ 50%. Cele mai comune locaii ale metastazelor de la distan sunt: plmnul i oasele. Dei pacienii cu metastaze de la carcinoamele adenoidchistice pot apare peste 10 ani de la boala iniial, datorit creterii lente a acestor tumori, supravieuirea cu boala metastatic este totui scurt. Aceiai autori olandezi menionai mai sus au raportat o rat de supravieuire de 68%7% pentru pacienii cu carcinoame adenoidchistice i metastaze la distan n primul an de supravieuire i 32%7% dup 5 ani. Pentru pacienii cu carcinoame cu celule acinoase i metastaze la distan, rata de supravieuire la 1 an este de 80%13% iar la 5 ani este de 30%14%. VIITOR I CONTROVERSE Managementul optim al nervului facial n cazurile tumorilor maligne parotidiene care invadeaz nervul este deocamdat incert. Atunci cnd nervul facial este n mod clar neinvadat tumoral, el trebuie conservat iar n cazurile n care nervul facial este nefuncional i invadat de tumor, secionarea nervului este atitudinea cea mai susinut de majoritatea autorilor. Cnd nervul este secionat, trebuie reconstruit printr-un transplant de trunchi nervos, utiliznd un nerv senzitiv cervical sau nervul sural. Statusul marginilor nervului facial nu pare s afecteze prognosticul funcional al transplantului nervos [39]. n cazurile n care nervul facial este invadat macroscopic sau microscopic de ctre tumora malign salivar dar este nc funcional, datele referitoare la conduita de urmat nu sunt prea bine argumentate. ntr-un studiu, supravieuirea la 5 ani pentru neoplasmele tratate prin extirparea tumorii cu pstrarea nervului a fost de 52%, n timp ce tumorile tratate prin parotidectomie cu sacrificarea nervului au nregistrat o supravieuire de 43% [40]. Un alt studiu a raportat o supravieuire la 10 ani de 74% n cazul conservrii nervului i respectiv 45% n cazul sacrificrii nervoase [40]. Datele acestui studiu retrospectiv sugereaz c secionarea nervului nu ofer un beneficiu semnificativ al supravieuirii. Alte studii au demonstrat un beneficiu pentru supravieuire atunci cnd rezecia nervului s-a efectuat pentru a obine marginile libere de tumor. ntr-un studiu pe 183 de pacieni cu carcinoame adenoidchistice, supravieuirea la 10 ani a fost de 46,8% n cazurile conservrii nervului i 58,8% n cazurile sacrificrii lui. De asemenea, controlul local dup 10 ani la pacienii cu carcinoame adenoidchistice a fost de 70% pentru situaiile cu nervul pstrat i 60% pentru cele cu nervul sacrificat [41]. Un alt studiu efectuat la pacienii cu carcinoame adenoidchistice a raportat o supravieuire la 15 ani de 37% (cnd nervul a fost conservat) i 60% (cnd nervul a fost
128
Articole de sintez
sacrificat) [42]. Aadar, datele sunt conflictuale referitor la importana efecturii rezeciei nervului facial pentru mbuntirea supravieuirii. Morbiditatea semnificativ a paraliziei de nerv facial trebuie atent cntrit mpotriva oricrui posibil beneficiu oncologic. Odat cu descifrarea unora dintre mecanismele moleculare din celulele canceroase s-a iniiat dezvoltarea unor medicamente noi care intesc specific modificrile celulelor maligne. Terapia intit funcioneaz diferit fa de chimioterapia clasic, medicamentele utilizate avnd mai puine efecte adverse [43]. Terapia intit a nregistrat pn n prezent cteva succese n tratamentul cancerelor cu alte localizri. De aceea, nu poate fi deocamdat considerat ca fiind foarte eficient n tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare, multe trialuri clinice fiind nc n desfurare. CONCLUZII Tumorile maligne care se pot dezvolta n glandele salivare sunt relativ rare, dar exist o mare varietate de subtipuri histologice care se comport din punct de vedere biologic diferit. Succesul n diagnosticarea i tratamentul pacienilor cu neoplazii ale glandelor salivare este asigurat prin cunoaterea anatomiei glandelor salivare, a etiologiei tumorale precum i a comportamentului biologic al fiecrui tip de tumor malign. Cancerele glandelor salivare sunt mai puin frecvente i, de aceea, nu exist un program de screening recomandat pe scar larg n vederea diagnosticrii lor ct mai precoce, dar controlul glandelor salivare pentru decelarea eventual a unei mase nodulare este adesea o parte de rutin a examenului clinic general sau a examenului clinic stomatologic. Chiar dac studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru evaluarea unor tumori de mici dimensiuni localizate n glandele parotide sau submandibulare, valoarea scanrilor computer-tomografice sau prin rezonan magnetic este apreciat pentru determinarea extinderilor tumorilor voluminoase, a interesrii structurilor profunde i a identificrii adenopatiilor regionale. Tratamentul chirurgical este de prim intenie pentru tumorile maligne ale glandelor salivare. Progresele nregistrate n tehnicile chirurgicale permit chirurgilor maxilo-faciali s extirpe tumori maligne ale glandelor salivare extinse chiar pn la baza craniului i s realizeze totodat reconstrucii sofisticate care s mbunteasc calitatea vieii pacienilor dup tratament. Noile tehnici de radioterapie permit intirea mai precis a fasciculelor de raze (radioterapia cu neutroni, radioterapia conformal tridimensional, radioterapia cu intensitate modulat). Noile medicamente utilizate n chimioterapia tumorilor maligne ale glandelor salivare (Gemcitabina, Capecitabina, Oxaliplatinul) sunt deocamdat testate n trialuri clinice, reprezentnd o opiune de tratament pentru stadiile avansate ale acestor cancere. Agenii medicamentoi din terapia intit (cu mai puine efecte adverse dect chimioterapicele clasice) sunt de asemenea investigai n prezent n trialuri clinice, pentru verificarea eficacitii n tratamentul cancerelor glandelor salivare.
1. BIBLIOGRAFIE Stenner M, Klussmann JP. Current update on established and novel biomarkers in salivary gland carcinoma pathology and the molecular pathways involved. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266(3): 333-341.
129
Articole de sintez
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Elledge R. Current concepts in research related to oncogenes implicated in salivary gland tumourigenesis: a review of the literature. Oral Dis. 2009; 15(4): 249-254. Cheuk W, Chan JK. Advances in salivary gland pathology. Histopathology. 2007; 51(1): 1-20. Westernoff TH, Jordan RC, Regezi JA, Ramos DM, Schmidt BL. Beta-6 Integrin, tenascin-C, and MMP-1 expression in salivary gland neoplasms. Oral Oncol. 2005; 41(2): 170-174. Yih WY, Kratochvil FJ, Stewart JC. Intraoral minor salivary gland neoplasms: review of 213 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(6): 805-810. Bajaj Y, Singh S, Cozens N, Sharp J. Critical clinical appraisal of the role of ultrasound guided fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumours. J Laryngol Otol. 2005; 119(4): 289-292. Taki S, Yamamoto T, Kawai A, Terahata S, Kinuya K, Tonami H. Sonographically guided core biopsy of the salivary gland masses: safety and efficacy. Clin Imaging. 2005; 29(3): 189-194. Yuan WH, Hsu HC, Chou YH, Hsueh HC, Tseng TK, Tiu CM. Gray-scale and color Doppler ultrasonographic features of pleomorphic adenoma and Warthin's tumor in major salivary glands. Clin Imaging.2009; 33(5): 348-353. Balakrishnan K, Castling B, McMahon J, Imrie J, Feeley KM, Parker AJ, Bull PD, Johnston A. Fine needle aspiration cytology in the management of a parotid mass: a two centre retrospective study. Surgeon. 2005; 3(2): 67-72. Rau AR, Kini H, Pai RR. Tissue effects of fine needle aspiration on salivary gland tumours. Indian J Pathol Microbiol. 2006; 49(2): 226-228. Driemel O, Maier H, Kraft K, Haase S, Hemmer J. Flow cytometric DNA ploidy in salivary gland tumours. Oncol Rep. 2005; 13(1): 161-165. Adeyemi BF, Kolude BM, Akang EE, Lawoyin JO. A study of the utility of silver nucleolar organizer regions in categorization and prognosis of salivary gland tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102(4): 513-520. Lee JH, Lee JH, Kim A, Kim I, Chae YS. Unique expression of MUC3, MUC5AC and cytokeratins in salivary gland carcinomas. Pathol Int. 2005; 55(7): 386-390. Jaehne M, Roeser K, Jaekel T, Schepers JD, Albert N, Loning T. Clinical and immunohistologic typing of salivary duct carcinoma: a report of 50 cases. Cancer. 2005; 103(12): 2526-2533. Airoldi M, Pedani F, Succo G, Gabriele AM, Ragona R, Marchionatti S, Bumma C. Phase II randomized trial comparing vinorelbine versus vinorelbine plus cisplatin in patients with recurrent salivary gland malignancies. Cancer. 2001; 91(3): 541-547. Gilbert J, Li Y, Pinto HA, Jennings T, Kies MS, Silverman P, Forastiere AA. Phase II trial of taxol in salivary gland malignancies (E1394): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Head Neck. 2006; 28(3): 197-204. Terhaard CH, Lubsen H, Rasch CR, Levendag PC, Kaanders HH, Tjho-Heslinga RE, van Den Ende PL, Burlage F; Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 61(1): 103-111. Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Villaret DB. Radiotherapy alone or combined with surgery for salivary gland carcinoma. Cancer. 2005; 103(12): 2544-2550. Brackrock S, Krull A, Roser K, Schwarz R, Riethdorf L, Alberti W. Neutron therapy, prognostic factors and dedifferentiation of adenoid cystic carcinomas (ACC) of salivary glands. Anticancer Res. 2005; 25(2B): 1321-1326. Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisele DW. The role of postoperative radiation therapy in carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 67(1): 138-143. Magnano M, Gervasio CF, Cravero L, Machetta G, Lerda W, Beltramo G, Orecchia R, Ragona R, Bussi M. Treatment of malignant neoplasms of the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121(5): 627-632. Arabi Mianroodi AA, Sigston EA, Vallance NA. Frozen section for parotid surgery: should it become routine? ANZ J Surg. 2006; 76(8): 736-739. Aversa S, Ondolo C, Bollito E, Fadda G, Conticello S. Preoperative cytology in the management of parotid neoplasms. Am J Otolaryngol. 2006; 27(2): 96-100. Zbaren P, Schupbach J, Nuyens M, Stauffer E. Elective neck dissection versus observation in primary parotid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132(3): 387-391. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management and outcome of patients with malignant salivary gland tumors. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(7): 917-928.
130
Articole de sintez
26. Gaillard C, Perie S, Susini B, St Guily JL. Facial nerve dysfunction after parotidectomy: the role of local factors. Laryngoscope. 2005; 115(2): 287-291. 27. Wax MK, Kaylie DM. Does a positive neural margin affect outcome in facial nerve grafting? Head Neck. 2007; 29(6): 546-549. 28. Marchese-Ragona R, Marioni G, Restivo DA, Staffieri A. The role of botulinum toxin in postparotidectomy fistula treatment. A technical note. Am J Otolaryngol. 2006; 27(3): 221-224. 29. van der Putten L, de Bree R, Plukker JT, Langendijk JA, Smits C, Burlage FR, Leemans CR. Permanent unilateral hearing loss after radiotherapy for parotid gland tumors. Head Neck. 2006; 28(10): 902-908. 30. Wang L, Sun M, Jiang Y, Yang L, Lei D, Lu C, Zhao Y, Zhang P, Yang Y, Li J. Nerve growth factor and tyrosine kinase A in human salivary adenoid cystic carcinoma: expression patterns and effects on in vitro invasive behavior. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(4): 636-641. 31. Alves FA, Pires FR, De Almeida OP, Lopes MA, Kowalski LP. PCNA, Ki-67 and p53 expressions in submandibular salivary gland tumours. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33(6): 593-597. 32. Van Heerden WF, Raubenheimer EJ, Dreyer L. The role of DNA ploidy and Ki-67 in the grading of mucoepidermoid carcinomas. Anticancer Res. 2005; 25(3c): 2589-2592. 33. Luukkaa H, Klemi P, Leivo I, Vahlberg T, Grenman R. Prognostic significance of Ki-67 and p53 as tumor markers in salivary gland malignancies in Finland: an evaluation of 212 cases. Acta Oncol. 2006; 45(6): 669-675. 34. Handra-Luca A, Ruhin B, Lesty C, Fouret P. P27, SKP2, and extra-cellular signal-related kinase signalling in human salivary gland mucoepidermoid carcinoma. Oral Oncol. 2006; 42(10): 1005-1010. 35. Russo G, Zamparelli A, Howard CM, Minimo C, Bellan C, Carillo G, Califano L, Leoncini L, Giordano A, Claudio PP. Expression of cell cycle-regulated proteins pRB2/p130, p107, E2F4, p27, and pCNA in salivary gland tumors: prognostic and diagnostic implications. Clin Cancer Res. 2005; 11(9): 3265-3273. 36. Li J, El-Naggar A, Mao L. Promoter methylation of p16INK4a, RASSF1A, and DAPK is frequent in salivary adenoid cystic carcinoma. Cancer. 2005; 104(4): 771-776. 37. Genelhu MC, Gobbi H, Soares FA, Campos AH, Ribeiro CA, Cassali GD. Immunohistochemical expression of p63 in pleomorphic adenomas and carcinomas expleomorphic adenomas of salivary glands. Oral Oncol. 2006; 42(2): 154-160. 38. Strek I, Koranda P, Zboil V, Mrzena L. Sentinel lymph node biopsy in parotid gland carcinoma. Clin Nucl Med. 2006; 31(4): 203-204. 39. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, Hilgers FJ, Eijkenboom WM, Marres HA, TjhoHeslinga RE, de Jong JM, Roodenburg JL; Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group. Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors for locoregional control, distant metastases, and overall survival: results of the Dutch head and neck oncology cooperative group. Head Neck. 2004; 26(8): 681-692. 40. Renehan AG, Gleave EN, Slevin NJ, McGurk M. Clinico-pathological and treatment-related factors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer. 1999; 80(8): 1296-1300. 41. Iseli TA, Karnell LH, Preston TW, Graham SM, Funk GF, Buatti JM, Gupta AK, Robinson RA, Hoffman HT. Facial nerve sacrifice and radiotherapy in parotid adenoid cystic carcinoma. Laryngoscope. 2008; 118(10): 1781-1786. 42. Casler JD, Conley JJ. Surgical management of adenoid cystic carcinoma in the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 106(4): 332-338. 43. Mehra R, Cohen RB. New agents in the treatment for malignancies of the salivary and thyroid glands. Hematol Oncol Clin North Am. 2008; 22(6): 1279-1295.
131
Articole originale
ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY

Natalia Cireap1, Diana Naria2 Rzvan Ilina1, Tril Nicola 1 Department of Surgical Oncology 2 Department of Infectious Diseases University of Medicine and Pharmacy Victor Babes Timisoara
ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY (ABSTRACT): Erysipelas of upper limb is a well-known complication following breast cancer therapy, but few cases are reported in the literature. We undertook a 5-year retrospective study at the Department I of Infectious Diseases. For each patient we recorded the age, past medical history, clinical findings, laboratory parameters, treatment, outcome and recommended prophylaxis. From 145 erysipelas identified, 12 cases were erysipelas of upper limb. All patients had a breast surgery and lymphadectomy. The erysipelas appeared with an average of 5.5 years after cancer treatment. Associated pathology: obesity (5 cases), diabetes (6 cases) and thrombophlebitis (1 case). Lymphedema was noticed in 9 patients and the site of involvement was the homolateral upper limb of the treated breast. The diagnosis of erysipelas was essentially clinical. The clinical aspect was an inflammatory plaque with raised edges in 7 cases, blisters, cellulitis and purpura in one case, respectively. The portal of entry was not found in 6 cases. Laboratory parameters: increased leucocytes with predominance of neutrophils (4); normal white count (5) and leucopenia (3); the erythrocyte sedimentation rate and fibrinogen elevated in 5 cases; CRP levels elevated in 8 cases. The most commonly used antibiotic was penicillin G intravenous route of administration. The outcome was favorable for all the patients. At discharge, prophylactic treatment was recommended for all the patients. In three of our patient, despite the prophylaxis, recurrences occurred with a frequency of 3-6 episodes in 5 years. All these patients displayed an immune suppressive status with decreased CD4+. KEY WORDS: ERYSIPELAS OF UPPER LIMB, GROUP A STREPTOCOCCI, HYPODERMAL INFECTION, BREAST CANCER Correspondence: Razvan Ilina MD, Department of Surgical Oncology, University of Medicine and Pharmacy Victor Babes Timisoara, razvanilina@yahoo.co.uk*
INTRODUCTION Breast cancer is the most common malignancy in women worldwide and it is estimated that one woman in nine will develop a breast cancer during her period of life. It accounts for about 25 per cent of all female malignancies and the proportion is higher in women in developed countries [1]. Erysipelas of upper limb is a well-known complication following breast cancer therapy, but few cases are reported in the literature. Erysipelas is a bacterial hypodermal bacterial infection, usually associated with group A streptococci, that affects the dermis and dermal lymphatics. Malignancy and local impairment of venous and lymphatic circulation are reported to be predisposing factors [2]. In this context, in order to contribute to the improvement of the life quality of these women treated for breast cancer, we attempted to underline the major risk factors
*
132
Articole originale
together with the epidemiological, clinical and evolutive characteristics of erysipelas of the upper limb, using a retrospective analysis. PATIENTS AND METHODS We undertook a 5-year retrospective study, between January 1999 until December 2004 at the Department I of Infectious Diseases at Victor Babes Hospital of Timisoara. The clinical data were collected from the files of the hospitalized patients. The informed consent was obtained from each patient and only the patients that were found and agreed with the study were included. For each patient we recorded the age, past medical history, clinical findings, laboratory parameters, treatment and duration of hospitalization, outcome and recommended prophylaxis. RESULTS From a total of 145 erysipelas identified in these 5-years retrospective study, 13 cases were erysipelas of upper limb, and with one exception, one man of 48 years old that suffered an infected posttraumatic lesion of the forehand, all the rest of 12 cases were erysipelas of upper limb following treatment for breast cancer. We will refer at these 12 cases. The age of our patients ranged between 54 and 72 years with a mean age of 63. All patients had a breast surgery and lymphadectomy. Seven patients had chemotherapy and 10 had radiotherapy. The erysipelas appeared with an average of 5.5 years after cancer treatment (three years to twenty) and was recurrent despite prophylaxis in 3 (25%) cases. History of obesity was found in 5 cases (41%), diabetes and arterial hypertension in 6 patients (50%). Lymphedema was noticed in 9 patients (75%). The site of involvement was the homolateral upper limb of the treated breast with involvement of forearm in 5 cases (41%), forearm and hand in one case (8%), arm in five cases (41%), arm and axilla in one case (8%). The duration of erysipelas at the time of presentation was 1 to 5 days with an average of two days. The diagnosis of erysipelas was essentially clinical: a fever of acute onset with a sharply demarcated, warm, indurate and painful erythema. The first sign were fever and shivering in 9 patients (75%). The clinical aspect was an inflammatory plaque complicated with raised edge in 7 cases (58%), blisters in one case (8%), cellulitis in one case (8%) and purpura in one case (8%). The portal of entry was not known or found in 6 cases (50%). It was present in the rest of six cases: interdigital tinea, paronychia, fungal infections of the nails (two cases), infected eczema and posttraumatic wound. Laboratory abnormalities included: increased blood cell count with predominance of segmented neutrophils in 4 cases (33%), ranged 11000 16000/ml; normal white count, ranged between 5000 7000/ml in 5 cases (42%) and leucopenia in 3 cases (25%); the erythrocyte sedimentation rate was elevated (40 140 mm/h) in 5 cases (42%). C-reactive protein levels (CRP) was elevated in 8 cases (66%), and fibrinogen was elevated (6-11g/l) in 5 cases (42%). The mean duration of hospitalization was 7 days, ranged between 5 to 15 days and the outcome was favorable for all the patients.
133
Articole originale
The most commonly used antibiotic was penicillin G in intravenous route of administration. The dose ranged between 6 to 8 millions UI. Once the patients became afebrile and had a marked improvement the route of administration was changed to oral (phenoxymethilpenicillin). Anticoagulant treatment (heparin or fraxiparine followed by acenocumarol) was associated in 5 cases (41%), cases complicated with thrombophlebitis or obese patients with modified coagulation parameters. Other used antibiotics were penicillin G associated with gentamycin, ceftriaxone (2g/d, i.v.), Claforan (2g/d, i.v.), amoxicillin-clavulanic acid (oral route), claritromicin (oral route). At discharge for all the patients prophylactic treatment was recommended. The prophilaxis included especially benzathin-benzylpenicillin or phenoxymethylpenicillin. In three of our patient, despite the prophylaxis, recurrences occurred with a frequency of 5 episodes in 4 years in one patient, 4 episodes in 5 years and respectively 3 episodes in 4 years in another patient. All these patients were immune suppressed they had leucopenia ranged between 1800 2300 leukocytes/ml and CD4+ between 400 and 650/mm3. In one of these patients was associated pyelonephritis, another one had polyarthritis reumatoida treated with corticosteroids and one was diabetic, obese, hypertensive and had thrombophlebitis. DISCUSSIONS AND CONCLUSIONS Erysipelas is a well-known complication following mastectomy and radiotherapy for breast cancer, however, few cases are reported in literature. The lymphatic circulation is affected by radiotherapy, mastectomy and lymph-node dissection for invasive breast cancer favoring the obstruction and the progressive destruction of lymphatic communications. The lymphedema appeared to play an important role in the occurrence of erysipelas in our patients [3,4]. This lymphedema occurs several years after mastectomy or radiotherapy in 1428% of cases and is sometimes revealed by the occurrence of erysipelas, such as the case of one patient in our study. The risk of lymphedema correlates with the use of postoperative radiotherapy and the number of lymph nodes removed [5]. Lymphostasis results in edema associated with the retention oh high-molecular weight protein in the interstitial compartment. Tissue involved in lymphostasis appears susceptible to infections, which in turn can worsen the lymphatic dysfunction [6]. Lymphedema following lymph-node dissection for invasive breast cancers is common and its impact on long-term quality of life in survivors of early-stage breast cancer should not be underestimated. Once lymphedema is established, the affected arm is subject to erysipelas developing from minor infections such as paronychia, folliculitis, interdigital space infections, infected posttraumatic wounds, etc. Such infections would not be significant in the normal arm [7]. In our study the portal of entry was not identified at the time of examination in 6 cases (50% of cases). Many studies have defined risk factors of lymphedema. Number of axillary nodes removed and radiotherapy especially on axillary nodes are the main risk factors. Others factors have been described such as type of surgery (mastectomy/tumorectomy), overweight at time of cancer, weight gain after surgery, skin puncture, reduction of physical activity. Risk of lymphedema and its complications (cellulitis, psychological and aesthetic discomfort) may be reduce by improvement in radiotherapy methods, sentinel lymph node biopsy, weight control, maintain of level physical activity after treatment and avoidance of skin puncture on ipsilateral arm [8].
134
Articole originale
Other factors that may play a role in developing infection in area of lymphedema include venous stasis, diabetes, obesity, treatment with corticosteroids and immune suppression [9,10]. The diagnosis of erysipelas is essentially clinical: fever of acute onset with an inflammatory plaque, sharply demarcated, indurate and painful. Our cases presented raised edge in 58% of cases and some cases were complicated with blisters, purpura and trhrombophlebitis. Penicillin G is the treatment of choice because group A beta-hemolytic Streptococcus is sensitive; intravenous injection is advised for the acute phase of the disease. Following the acute phase, penicillin may be given by oral route. Other antibiotics that can be used are cephalosporin, amoxicillin-clavulanic acid, claritromicin (in patients allergic at penicillin) or combinations of antibiotics (for example, penicillin or cephalosporin + fluoroquinolone or aminoglicoside) when cellulitis or a plurietiology is suspected. For patients with associated thrombophlebitis, obese patients or patients with altered coagulation parameters, the anticoagulant treatment should be recommended. The outcome is generally favorable [11,12]. In addition to antibiotics, scrupulous personal hygiene may be beneficial because group-A Streptococci may colonize unbroken skin. Local fungal infection of the skin or nails which may serve as a portal of entry should be eradicated. Prevention of lymphedema is often possible; unnecessary irradiation should be avoided. Postoperative early arm motion, isometric exercises, measured compression sleeves, diuretic therapy and frequent massage would be helpful to improve patient`s life conditions [6,13]. The major late complication of this erysipelas is more lymphedema, which favors recurrence of infection with further damage to lymphatic channels and thus perpetuate a vicious circle. For these reasons antibiotic prophylaxis is recommended for each patient. Despite the prophylaxis frequent recurrences occur especially in immune suppressed patients [14,15]. In conclusion, in 5-years study in the First Department of Infectious Diseases at Dr.Victor Babes Hospital in Timisoara in all the patients, with one exception, the upper limb erysipelas was a complication following the treatment for breast cancer. Under antibiotic therapy, the outcome was favorable in all our patients. The major risk factors were lymphedema, venous stasis, diabetes, obesity, treatment with corticosteroids and immune suppression. All the patients that had recurrent erysipelas despite the prophilaxis had an immune suppressive status demonstrated by leucopenia and the decreased number of CD4+ lymphocytes.
1. 2. 3. 4. 5. 6. REFERENCES American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2005-2006, Atlanta, Georgia, USA, 2005: p. 1-32 Ben Salah H, Siala W, Maaloul I, Bouzid F, Frikha M, Daoud J. Erysipelas after breast cancer treatment. Tunis Med, 2002, 80(8): 465-468. Masmoudi A, Maaloul I, Turki H, Elloumi Y, Marrekchi S, Bouassida S, Ben Jemaa M, Zahaf A. Erysipelas after breast cancer treatment (26 cases). Dermatology Online Journal. 2005, 11(3): 12. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy. Clin Infect Dis. 2000, 31(3): 654-659. Herd-Smith A, Russo A, Muraca MG, Del Turco MR, Cardona G. Prognostic factors for lymphedema after primary treatment of breast carcinoma. Cancer. 2001, 92(7): 1783-1787. Sakorafas GH, Peros G, Cataliotti L, Vlastos G. Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer. Surg Oncol. 2006, 15(3): 153-165.
135
Articole originale
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Voogd AC, Ververs JM, Vingerhoets AJ, Roumen RM, Coebergh JW, Crommelin MA. Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer. Br J Surg. 2003, 90(1): 76-81. Arrault M, Vignes S. Risk factors for developing upper limb lymphedema after breast cancer treatment. Bull Cancer. 2006, 93(10): 1001-1006. Vaillant L, Gironet N. Infectious complications of lymphedema. Rev Med Interne. 2002, 23(Suppl 3): 403-407. El Saghir NS, Otrock ZK, Bizri AR, Uwaydah MM, Oghlakian GO. Erysipelas of the upper extremity following locoregional therapy for breast cancer. Breast. 2005, 14(5): 347-351. Lazzarini l, Conti E, Tositti G, de LallaF. Erysipelas and cellulitis:clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect. 2005, 51(5): 383-389. Leclerc S, Teixeira A, Mah E, Descamps V, Crickx B, Chosidow O. Recurrent erysipelas: 47 cases. Dermatology. 2007; 214(1): 52-57. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infection. 1993, 21(6): 390-393. Vignes S, Dupuy A. Recurrence of lymphoedema-associated cellulitis (erysipelas) under prophylactic antibiotherapy: a retrospective cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006, 20(7): 818-822. Koster JB, Kullberg BJ, van der Meer JW. Recurrent erysipelas despite antibiotic prophylaxis: an analysis from case studies. Neth J Med. 2007, 65(3): 89-94.
136
Articole originale
EFECTUL ANTIBIOPROFILAXIEI CU CEFTAZIDIME N PREVENIA REACIEI DE REJET A DIFERITELOR TIPURI DE PLASE LA HAMSTERI
C. Tru1, Ana-Maria Tru2, C.Plea3 1. Clinica chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Apostol Andrei, Galai 2. Maternitatea Buna-Vestire Galai 3. Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai Universitatea de Medicin si Farmacie Gr.T.Popa Iai
EFFECT OF ANTIBIOPROFILAXY WITH CEFTAZIDIME IN PREVENTING REJECTION REACTIONS OF DIFFERENT TYPES OF MESH IN HAMSTERS (Abstract): Aims this paper is to clarify the role antibioprofilaxy flash with third-generation cephalosporin - ceftazidime, in preventing the rejection response to heavyweight mesh, respectively lightweight mesh, contaminated accidentally during proceedings. A practical aim is to answer the question: which prosthesis is more resistant and better tolerated in terms of risk of infectious complications? Fear of infection (on account of which are also made many of the so-called rejection response), led surgeons to refrain from the use of bio-materials for the cure of groin hernia, long time. Currently there is a tendency to overuse the mesh in the surgical treatment of various defects parietal, contrary to initial reluctance, which is based on understanding the biomechanical role of the prosthesis and its interaction with tissues. But accidental infections with commensally germs have not dropped, despite obvious progress on asepsia and antisepsia, namely ease of obtaining with modern substances and technology. Choosing a particular type of mesh is based on various considerations, in which the cost is important, but certainly among the criteria should also be included the mesh resistance to infections with opportunistic commensally bacteria. KEYS WORDS : ANTIBIOPROFILAXY, COMMENSAL BACTERIA. REJECTION RESPONSE, INFECTED MESH,
Coresponden: Dr. CONSTANTIN TRU, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf. Apostol Andrei, Galati, Romania, e-mail: dilconstantin@yahoo.com*.
INTRODUCERE: De la introducerea plaselor pentru hernie n 1959 de ctre Usher [1], principalul interes al chirurgilor s-a ndreptat spre aspectele tehnice, n scopul optimizrii rezultatelor chirurgiei herniare, tipul de plas prnd a avea un impact minim asupra hernioplastiei. Plasele erau privite ca inerte biologic. Trendul s-a schimbat la nceputul i mijlocul anilor 90 concomitent cu creterea numrului de complicaii dup utilizarea plaselor grele pentru hernioplastie. Astzi, complicaii minore, cum ar fi: seroamele, disconfortul i reducerea mobilitii abdominale sunt acceptate ca frecvente, fiind ntlnite la aproximativ jumtate din pacieni. Complicaii serioase, cum ar fi: recurena, durere cronic persistent i infeciile, sunt rare, dar uneori foreaz chirurgul s extirpe plasa. Aceste complicaii
*
137
Articole originale
sunt cele care au condus la examinarea n detaliu a rolului plasei n chirurgia herniar i la investigarea efectului antibioprofilaxiei asupra biocompatibilitii diferitelor tipuri de plase [2]. MATERIAL I METOD Studiul cuprinde analiza unui lot de 72 de hamsteri, crora li s-au implantat n condiii de laborator, cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, dup anestezierea adecvat, plase chirurgicale de dou tipuri (grele i uoare) subcutanat. Lotul de analiz a fost mprit n 9 loturi a cte 8 hamsteri dup cum urmeaz: - lotul I: a fost considerat lot martor, asupra acestuia neintervenindu-se; - lotul II: hamsterilor li s-au montat n condiii de strict sterilitate, plase grele cu pori mici, ntr-un buzunra, sub piele, contaminat cu Mediul I (tip fluid thioglycolate medium); - lotul III: hamsterilor li s-au montat n condiii de strict sterilitate, plase grele cu pori mici, ntr-un buzunra, sub piele, la nivelul abdomenului; - lotul IV: hamsterilor li s-au montat plase grele cu pori mici - realizndu-se totodat o infectare a acestora cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, n mediu lichid; - lotul V: conine hamsteri cu plas grea, cu pori mici, montat subcutanat, infectat, i cu antibioprofilaxie de tip flash, prin administrarea a dou doze: preoperator i la o or dup terminarea interveniei; - lotul VI: hamsterilor li s-au montat n condiii de strict sterilitate, plase uoare cu pori mari, ntr-un buzunra, sub piele, contaminat cu Mediul I (tip fluid thioglycolate medium); - lotul VII: hamsterilor li s-au montat n condiii de strict sterilitate, plase uoare cu pori mari, ntr-un buzunra, sub piele, la nivelul abdomenului; - lotul VIII: hamsterilor li s-au montat plas uoar cu pori mici - au fost montate realizndu-se totodat o infectare a acestora cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi i coagulazo negativi, n mediu lichid; - lotul IX: conine hamsteri cu plas uoar, cu pori mari, montat subcutanat, infectat, i cu antibioprofilaxie de tip flash realizat n aceiai manier. Studiul s-a realizat n perioada 15 octombrie 15 noiembrie 2009 n cadrul Laboratorului de Fiziologie al Facultii de Medicin, din Universitatea Dunrea de Jos, Galai, folosind faciliti al Spitalului Sfntul Apostol Andrei, Galai. Hamsterii au fost anesteziai prin administrarea de ketamin n doz de 40 mg/kg intraperitoneal. Fiecare hamster a fost cntrit naintea procedurii, dozajul sus menionat obinndu-se prin diluii succesive, substana fiind administrat intraperitoneal cu ajutorul seringilor de 1 ml, de insulin. Consecutiv administrrii dozelor s-a obinut o analgezie a jumtii inferioare a corpurilor hamsterilor cu meninerea strii de contien i a respiraiei, acetia revenindu-i spontan din anestezie dup circa 30-40 min de la administrare. Procedura chirurgical a fost realizat n condiii de sterilitate, folosindu-se instrumentar steril pentru fiecare hamster. Incizia tegumentar a fost realizat la nivelul abdomenului lateral, realizndu-se decolarea pielii de esutul celular subcutanat, i crearea unui buzunra n care a fost introdus plasa; apoi plasa a fost contaminat cu un amestec de 0,1 ml/microbian, pielea fiind suturat cu Prolene 4.0.
138
Articole originale
Contaminarea hamsterilor s-a realizat cu un amestec de stafilococus aureus i stafilococus epidermidis, n doz de 0,1 ml de amestec bacterian pe Mediul I (tip fluid thioglycolate medium). Determinarea cantitativ din amestecul utilizat a artat o contaminare de peste 100.000 de uniti formatoare de colonii (UFC) pe mililitru de amestec microbian. Germenii au fost alei din multitudinea de germeni habituali prezeni pe minile chirurgilor. Selecia germenilor utilizai pentru contaminare a fost aleatorie, pornind de la prezumia unei eventuale contaminri reziduale a minilor chirurgilor, dup procedura de splare chirurgical. Antibioprofilaxia s-a realizat prin administrarea a dou doze succesive de ceftazidim (Fortum, Glaxo Wellcome) cu 20 de minute nainte de procedur i la 1 or dup terminarea interveniei. Doza a fost de 100 mg/kg corp, administrat intramuscular. Subiecii experimentului au fost urmrii din punct de vedere al existenei unei supuraii la plaga operatorie i al supravieuirii post-procedur, din punct de vedere al rejetului plasei vizibil macroscopic, i al eventualei persistene a infeciei. Subiecii experimentului din lotul respectiv fiind mprii n mod aleatoriu n dou subloturi: primii fiind eutanasiai dup 14 zile, iar restul dup 28 de zile de la inocularea plasei. Materialul biologic, recoltat n condiii de sterilitate, a fost trimis Laboratorului de Microbiologie, pentru identificarea eventualilor germeni reziduali. Eutanasierea s-a realizat prin supradoz de ketamin administrat intraperitoneal. REZULTATE Din totalul de 72 de hamsteri utilizai ca subieci n cadrul experimentului s-au nregistrat 8 decese i 7 cazuri de rejet plas vizibil macroscopic, dup cum urmeaz: - lotul I - lot martor: 0 decese, 0 rejet plas; - lotul II - plas grea cu pori mici contaminat cu Mediul I: 0 decese, 0 rejet plas; - lotul III - plas grea cu pori mici: 1 deces (n ziua a VII-a de la intervenie), 0 rejet; - lotul IV - plas grea cu pori mici infectat: 3 decese (n zilele V, VII i VIII), 3 rejet plas; - lotul V - plas grea, cu pori mici infectat cu antibioprofilaxie: 1 deces (ziua a VI-a), 2 rejet plas; - lotul VI: plas uoar cu pori mari contaminat cu Mediul I: 0 decese, 0 rejet plas; - lotul VII - plas uoar cu pori mari: 0 decese, 0 rejet plas; - lotul VIII - plas uoar cu pori mici infectat: 2 decese (zilele VI i VII), 1 rejet plas; - lotul IX - plas uoar, cu pori mari infectat cu antibioprofilaxie: 1 deces (ziua a VI-a), 1 rejet plas. n ceea ce privete termenul de rejet utilizat n cadrul studiului, trebuie spus c sau manifestat diferite grade ale acestuia, ncepnd din partea final a fazei inflamatorii acute, pn spre partea final a fazei de cicatrizare. Unii subieci au nregistrat modificri minime de tip rejet, cu dehiscena plgii i lips de ncorporare tisular a plasei (Fig.1), evideniat macroscopic, n timp ce la alii, rejetul s-a manifestat prin expulsia plasei ce a fost ulterior recuperat din habitat.
139
Articole originale
S-au recoltat piesele histologice coninnd plasa i esutul adiacent, mostre fiind trimise la examen bacteriologic i la examen histologic.
Fig. 1 Rejet parial de plas, lips de ncorporare tisular
Probele recoltate au fost incubate 24 ore la 370C pe Mediul I pentru mbogirea coninutului microbian, dup care s-a realizat nsmnarea pe mediu de geloz-snge, pentru identificarea cocilor i pe mediul MacConkey II Agar pentru identificarea bacililor; dup alte 24 ore de incubare la 370C s-a realizat identificarea propriu-zis, n baza caracterelor specifice de cultur. S-au obinut urmtoarele rezultate : - lotul I: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul II: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul III: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul IV: 1 mostr hamster decedat infecie stafilococ auriu; 2 mostre hamsteri decedai infecie stafilococ epidermidis; 2 mostre - infecie stafilococ auriu; 1 mostr infecie stafilococ auriu + epidermidis; 1 mostr infecie stafilococ auriu; la cei 3 hamsteri, care au rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. - lotul V: 1 mostr hamster decedat infecie stafilococ auriu + epidermidis; 5 mostre infecie cu stafilococ auriu; la cei 2 hamsteri, care au rejetat plasa, nu sau dezvoltat germeni. - lotul VI: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul VII: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul VIII: 2 mostre hamsteri decedai infecie stafilococ auriu + epidermidis; 5 mostre - infecie cu stafilococ auriu; la 1 hamster, care a rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. - lotul IX: 1 mostr hamster decedat infecie stafilococ auriu + epidermidis; 3 mostre infecie stafilococ auriu; la 3 hamsteri nu s-au dezvoltat germeni. la 1 hamster, care a rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. Datele furnizate de laboratorul de microbiologie n urma cultivrii fragmentelor tisulare, ne arat c odat infectat plasa, antibioprofilaxia nu are efect de sterilizare a plaselor infectate, influeneaz supravieuirea la distan i reacia de rejet, dar nu conduce la sterilizarea infeciei (Fig.2A).
140
Articole originale
Antibioprofilaxia de tip flash cu Ceftazidime a condus la creterea supravieuirii la hamsterii la care s-a montat plas grea infectat ntr-un procent semnificativ. De asemenea a fost influenat semnificativ i reacia de rejet, incidena acesteia scznd n urma antibioprofilaxiei (Fig.2B), dar totodat scznd i numrul rejeturilor totale de plas.
DECESE: Lot IV vs. Lot V
REJETURI: Lot IV vs. Lot V
100% 12,5% 37,5% 25% 37,5%
100%
0 Lot IV
2 Lot V
0 Lot IV
2 Lot V
Total hamsteri n lot
Fig. 2 Raportul deceselor (A) i rejeturilor (B) n loturile cu plas grea, infectat, cu i fr antibioprofilaxie
Din analiza datelor de mai sus putem afirma c antibioprofilaxia influeneaz ntr-un sens pozitiv supravieuirea, prin scderea numrului de decese, dar nu previne apariia reaciei de rejet, fapt ce confirm cercetrile lui Yerdel i Taylor [3,4]. Remarcm o strns legtur ntre incidena deceselor hamsterilor crora li s-a montat plas uoar infectat cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, n mediu lichid, i hamsterii crora li s-a montat plas infectat, dar cu antibioprofilaxie de tip flash, antibioprofilaxia conducnd la scderea numrului deceselor (Fig. 3A).
DECESE: Lot VIII vs. Lot IX REJETURI: Lot VIII vs. Lot IX
100% 12.50% 25.00% 12.50% 12.50%

60.00% 80.00% 100.00% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%
100%
0.00%
20.00%
40.00%
100.00%
Lot VIII
Lot IX
Lot VIII
Lot IX
Fig. 3 Raportul deceselor (A) i rejeturilor (B) n loturile cu plas uoar, infectat, cu i fr antibioprofilaxie
Numrul rejeturilor de plas la hamsterii crora li s-a montat plas uoar cu pori mari, infectat cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi i coagulazo negativi, n mediu lichid, i cel al hamsterilor cu plas infectat, dar cu antibioprofilaxie de tip flash este egal, acest lucru semnificnd c antibioprofilaxia nu a influenat rejeturile de plas (Fig. 3B), rezultate comparabile cu cele din literatur [5,6].
141
Articole originale
Histologic s-a constatat - la hamsterii crora li s-a montat att plas cu pori mari, ct i plas cu pori mici - rolul antibioticului de reducere a intensitii inflamaiei. Elementele celulare inflamatorii fiind semnificativ reduse n cazul utilizrii antibioticului. (Fig. 4 A,B,C,D).
D
Fig. 4 Examen histologic al plaselor infectate cu sau fr antibioprofilaxie Plas infectat, cu antibioprofilaxie inflamaie minim, coloraie HE, 40x Plas infectat, cu antibioprofilaxie inflamaie minim, n lumin polarizat, 40x Plas infectat, fr antibioprofilaxie inflamaie masiv, coloraie HE, 40x Plas infectat, fr antibioprofilaxie inflamaie masiv, coloraie HE, 200x
A. B. C. D.
DISCUII Infecia este a treia complicaie major n hernioplastie dup recidiv i durere cronic. Riscul apariiei unei infecii a plasei este legat de contaminarea acesteia, reacia inflamatorie pe care aceasta o induce, de capacitarea imunitar a organismului i de comportamentul bacteriilor. Toate corpurile strine induc o liz tisular prin inflamaia ce o provoac, favoriznd aciunea bacteriilor. Mai mult, leucocitele pierd din capacitatea lor bactericid, cnd vin n contact cu proteza. Bacteriile msoar circa 1 micron n diametru, n timp ce celulele polimorfonucleare 100-150 microni [7,8]. Plasele microporoase permit trecerea bacteriilor, dar nu i a tuturor formelor leucocitare. Nici o protez existent actualmente pe pia nu poate rezista la o infecie activ i, deci, ea nu poate fi utilizat n mediu septic. n toate cazurile, infecia unei proteze survine precoce deoarece o plas colonizat de esut cicatriceal nu este accesibil bacteriilor [9]. Proteza provoac o intens reacie inflamatorie ce duce ulterior la formarea unei fibroze de buna calitate, asigurnd n felul acesta o bun soliditate parietal [10]. Caracteristica unei bune proteze a fost dat mult timp n urm de Cumberland i Scales: chimic inert, s nu provoace reacii alergice i inflamatorii, noncancerigen,
142
Articole originale
capabil s reziste contraciilor mecanice, sterilizabil, fr alteraie de structur fizic n mediu biologic, uor fabricabil. Plasele cu structur micro sau macroporoas au integrare tisular diferit [11]. Rolul unei proteze neresorbabile nu este de a substitui peretele, ci mai curnd de a contribui la reconstrucia sa. esutul reacioneaz la existena plasei prin declanarea reaciei inflamatorii. n focarul inflamator se desfoar aciunile coordonate ale mai multor elemente: celule locale, endoteliul vascular, mediatori plasmatici, leucocite. Inflamaia acut este rspunsul imediat la un agent agresor, de relativ scurt durat: ore sau zile [12,13]. Inflamaia este urmat de reparaia tisular, fenomen care ncepe nc din timpul desfurrii reaciei inflamatorii. Cele dou procese sunt distincte, dar strns legate, desfurndu-se ntr-o succesiune bine stabilit: reparaia urmeaz inflamaiei. Prin reparaie tisular celulele pierdute, distruse sau lezate n focarul inflamator, sunt nlocuite cu celule vitale, uneori prin regenerarea parenchimului nativ sau, de cele mai multe ori, prin nlocuirea lor cu fibroblati i formare de esut fibros cicatriceal. CONCLUZII Antibioprofilaxia de tip flash conduce la scderea numrului deceselor consecutive infeciei plasei, dar nu o sterilizeaz, prin urmare, nu poate nlocui grija intraoperatorie a chirurgului privind regulile de asepsie i antisepsie. Asocierea infeciei accidentale n timpul procedurii de montare a plasei grele cu pori mici conduce la un risc crescut de rejet i decese. De aici rezult necesitatea evitrii cu orice pre a contaminrii accidentale a plasei grele n timpul procedurii ca principal modalitate de reducere a reaciei de rejet.
BIBLIOGRAFIE Usher FC, Cogan JE, Lowry TI. A new technique for the repair of inguinal and incisional hernias. Arch Surg. 1960; 81: 187-194. Schug-Pass C, Lippert H, Kckerling F. Mesh fixation with fibrin glue (Tissucol/Tisseel(R)) in hernia repair dependent on the mesh structure-is there an optimum fibrin-mesh combination?Investigations on a biomechanical model. Langenbecks Arch Surg. 2009 Jan 31. [Epub ahead of print]. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M, Gecim IE, Kuterdem E. Effect of single dose prophylactic ampicilline and salbectum on wound infection after tension free inguinal hernia repair with a poly propylene mesh. Ann Surg 2001; 233(1): 26-33. Taylor EW, Duffy K. Surgical site infection after groin hernia repair. Br J Surg. 2004; 91(1): 105-111. Junge K, Binnebsel M, Rosch R, Otto J, Kmmer D, Schumpelick V, Klinge U. Impact of proinflammatory cytokine knockout on mesh integration. J Invest Surg. 2009; 22(4): 256-262. Kusachi S, Sumiyama Y, Nagao J, Arima Y, Yoshida Y, Tanaka H, Nakamura Y, Saida Y, Watanabe M, Watanabe R, Sato J. Prophylactic antibiotics given within 24 hours of surgery, compared with antibiotics given for 72 hours perioperatively, increased the rate of methicillinresistant Staphylococcus aureus isolated from surgical site infections. J Infect Chemother. 2008; 14(1): 44-50. Serbetci K, Kulacoglu H, Devay AO, Hasirci N. Effects of resterilization on mechanical properties of polypropylene meshes. Am J Surg. 2007; 194(3): 375-379. Belln JM. Role of the new lightweight prostheses in improving hernia repair. Cir Esp. 2009; 85(5): 268-73. Videhult P, Magnusson J, Thorell A. Low wound infection risk when using surgical meshes in incarcerated inguinal hernia. Meta-analysis of seven prospective studies with 311 patients, Lakartidningen. 2009; 106(36): 2218-2220.
1. 2.
3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
143
Articole originale
10. Praveen S, Rohaizak M. Local antibiotics are equivalent to intravenous antibiotics in the prevention of superficial wound infection in inguinal hernioplasty. Asian J Surg. 2009; 32(1): 59-63. 11. Jain SK, Jayant M, Norbu C. The role of antibiotic prophylaxis in mesh repair of primary inguinal hernias using prolene hernia system: a randomized prospective double-blind control trial. Ann Surg. 2008; 247(2): 395-396 12. Aufenacker T, Simons M. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a metaanalysis. Ann Surg. 2007; 245(3): 392-396. 13. Sanabria A, Domnguez LC, Valdivieso E, Gmez G. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. Cir Esp. 2007; 81(6): 324-329.
144
Articole originale
LIGAMENTOPLASTIA IN STABILITATEA GENUNCHIULUI POST FRACTURA PLATOULUI TIBIAL

S. Ungurianu Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgen Galai Facultatea de Medicin Galai, Universitatea Dunrea de Jos Galai
LIGAMENTOPLASTY IN THE STABILITY KNEE AUT THE TIBIAL PROXIMAL THIRD FRACTURES (Abstract): The present paper aims at presenting a correct therapeutic behavior in treating the tibial proximal third fractures with the purpose of achieving a stable, painless, mobile, correctly anatomically reduced articulation, to minimize the risk of posttraumatic arthrosis. Methods: In the Clinic of Orthopedics of the Emergency Clinical Hospital of Galati, during the last 5 years (2005 2009) were hospitalized 11231 patients presenting different fractures, out of which 210 patients displayed a tibial proximal third fracture with or without intra-articulary line, which represent 1,87% of the total hospitalized fractures. Results: 55 cases (26,19%) were treated orthopedically either by reduction and gypsum apparatus or extension and gypsum apparatus, and 155 cases were underwent surgery. Out of 155 cases, 4 cases were worked out by using osteosynthesis with external fixing device (2,57%) and the other 151 cases were operated either by closed reduction and percussive osteosynthesis with grooved screws 21 cases 13,61% or by open reduction and osteosynthesis involving different materials (screws, plates of the blade type, L or T type of plates) these representing 130 cases 86,39%. There should be noticed that out of the total of orthopedically operated fractures (55 cases), 71% of the patients displayed a satisfactory result regarding the pain, 85% displayed over 90 degrees mobility and 68% did not have posttraumatic laxity (37 cases). Out of the post-traumatic laxity cases, 18 cases -32%, 5 patients underwent another surgery applying an external ligamentoplasty. The measurement of the axles shows the reconstruction of the anatomical axles in 57% of the cases. The x-rays focused on the knee display the persistence of a distortion of the tibial plates in 80% of the cases and a femuropatelary arthrosis in 52% of the cases. The surgical treatment has shown a better recovery rate taking into account the SOFCOT quotation. Out of the total of 155 operated cases, only 18 needed to be re-operated, 5 by correctional and greffone hipbone and 13 by external ligamentoplasty. Conclusions: The treatment is either orthopedically or surgically depending on the place of the fracture; the assisted percussive surgery of arthroscopy is the most indicated; the percussive osteosynthesis or with open reduction must be solid and worked out as anatomically as possible; the ligamentary lesions must be recognized but they are rarely integrated in the initial surgical programme; the remaking of the anatomical axles is essential; the avoidance of the complex abords (double abord). KEY WORDS: TIBIAL PLATES, CRUCIATE LIGAMENTS, BLADE PLATES, MOBILITY, BLEEDING REDUCTION. Coresponden: ef de lucrri Dr. Sorin Ungurianu, Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgen Galai, Facultatea de Medicin, Universitatea Dunrea de Jos Galai, tel. 0722521014, e-mail: sorinungurianu@yahoo.com*.
INTRODUCERE Cercetarea leziunilor ligamentare ce apar ntr-o fractur de platou tibial, trebuie s fie grevat de dou tipuri de etiologii: fie leziuni ligamentare induse de fractur, fie leziuni ligamentare induse de mecanism.
145
Articole originale
Ca regul general, leziunile ligamentare induse de fractur altereaz ntr-o mai mic msur prognosticul dect leziunile ligamentare induse chiar prin mecanism. Postel, Mazas si La Caffiniere au artat frecvena leziunilor ligamentare asociate fracturilor postero-interne [1]. Vom relua propunerea lui Duparc i Ficat n articolul lor original din 1960: extremitatea superioar a tibiei apare deci ca un bloc fragil de esut spongios plasat ntr-un echilibru precar ca urmare a lrgirii sale i a oblicitaii sale ntre nicovala diafizar i ciocanul femural. La aceast predispoziie structural se adaug condiiile statice deosebite ale genunchiului, simpla juxtapoziie de suprafee incongruente. Genunchiul osos va avea rol de sprijin i de stabilitate, care i este cuvenit dac n-ar avea pentru sigurana sa aceast bogaie de mijloace de unire i de alunecare, reflecie a unei fiziologii complexe [citat de 2]. MATERIAL I METOD n clinica de ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen Galati in perioada 2005 2009 au fost internai 11231 pacienti cu diverse fracturi din care 210 cu fracturi de treime superioar tibie (1,87%). Din cele 210 fracturi de treime superioar, 55 cazuri (26,19%) au fost tratate ortopedic i 155 cazuri (73,81%) tratate chirurgical: n 4 cazuri (2,57%) s-a practicat osteosintez cu fixator extern, n 21 cazuri (13,61%) percutan cu uruburi canelate iar n 130 cazuri (86,39%) prin reducere deschis i osteosintez cu diverse materiale. REZULTATE Tratamentul chirurgical pentru fracturile de platou tibial aplicat n clinica noastr (Fig.1), a fost adaptat tipului de fractur conform clasificrii Schatzker [5]. Astfel din 34 cazuri (21,94%) de fracturi de tip I, la 17 dintre acestea (50%) s-a practicat osteosintez percutan cu uruburi canelate, iar n celelalte 17 cazuri (50%), osteosintez deschis cu uruburi i aibe. La fracturile de tip II reprezentnd 38 cazuri (24,52%%), s-a practicat osteosintez dupa reducere sngernd cu uruburi i aibe n 18 cazuri (47,37%), n timp ce n celelalte 20 cazuri (52,63%) s-a practicat osteosintez cu plac in L. Tipul III de fractur, reprezentat de 18 cazuri (11,61%), a fost tratat n principal prin reducere i osteosintez cu uruburi i aibe n 15 cazuri (83,33%), restul de 3 cazuri (16,67%) beneficiind de reducere i osteosintez cu plac i uruburi. Fracturile ncadrate n tipul IV, 18 cazuri (7,74%) au fost tratate chirurgical cu uruburi i aibe prin osteosintez percutan sau cu focar deschis. Pentru tipul V de fractur de platou tibial reprezentate de 25 de cazuri (16,13%) s-a ncercat n funcie de deplasarea i mrimea fragmentelor osoase rezultate din fractur, un tratament diferit: la 4 cazuri (16%) s-a practicat reducere pe extensie transcalcanean 5-7 zile urmat de osteosintez percutan cu uruburi canelate, iar la celelalte 21 de cazuri (84%) s-a mers pe reducerea sngernd i osteosintez cu plac n L sau T. n 4 cazuri (14,28) din cele 28 de cazuri (18,06%) de tip VI, am practicat osteosintez prin fixator extern in timp ce restul de 24 cazuri (85,72%) au fost reduse i fixate cu lam plac i plci n L sau T. Din totalul de 55 cazuri tratate ortopedic (reducere i aparat ghipsat sau extensie i aparat ghipsat), 32%, adic 18 pacieni, au prezentat la consolidarea fracturii o instabilitate ligamentar. Treisprezece pacieni i-au mbuntit recuperarea i au redus
146
Articole originale
instabilitatea prin folosirea de orteze moi sau genunchiere armate lateral, iar 5 pacieni au fost operai practicndu-se ligamentoplastie extern tip Elison. Dintre pacienii tratai chirurgical (155 cazuri), 43 pacieni (28%) au prezentat o instabilitate ligamentar post reducere i osteosintez. La 5 pacieni s-a practicat osteotomie de corecie cu grefon osos iliac iar la 13 pacieni s-a stabilizat genunchiul prin ligamentoplastie extern. Din cei 5 pacienti la care s-a corectat axa prin grefon osos, 2 pacienti au prezentat n continuare laxitate i a trebuit refacerea stabilizrii genunchiului prin ligamentoplastie Elison.
4
OSTEOSINTEZA PRIN FIXATOR EXTERN
21 4 20 17 18 17
TIP 1 TIP 2 TIP 3
24
OSTEOSINTEZA CU PLACA IN L SAU T OSTEOSINTEZA CU SURUBURI CANELATE OSTEOSINTEZA CU PLACA SI SURUBURI OSTEOSINTEZA CU PLACA IN L OSTEOSINTEZA DESCHISA CU SURUBURI SI SAIBE
15 18
OSTEOSINTEZA PERCUTANA TIP 5 TIP 6
TIP 4
Fig. 1 Repartiia pe tipuri de fracturi a interveniilor chirurgicale practicate.
DISCUII I CONCLUZII Aplicarea cinematicii i a stabilittii genunchiului la condiionarea vulnerabilitii platourilor permite explicarea leziunilor platourilor tibiale [3]. n caz de solicitare n valgus-rotaie extern, platoul tibial intern se deplaseaz n fa, aceast deplasare va fi frnata de punerea n tensiune a ligamentului ncruciat anterior, dar daca acesta se destinde sau se rupe, platoul intern se va subluxa nainte. Astfel, platoul tibial intern s-ar putea fractura n partea sa medie i posterioar i va trebui s se cerceteze sistematic o leziune a formaiilor interne i a ligamentului ncruciat anterior. n caz de solicitare n varus-rotaie intern, platoul tibial intern se subluxeaz n spate i punctul de unghi postero-intern care este foarte solid va putea mpiedica aceast subluxaie, ajutat de ligamentul ncruciat posterior. Acest mecanism, explic raritatea solicitrilor de acest tip i raritatea fracturilor anterioare ale platoului tibial intern. Solicitrile n valgus-rotaie extern antreneaz o deplasare n spate a platoului tibial extern ceea ce explic marea frecvent a leziunilor platoului tibial extern n partea sa medie i anterioar. Aceast aciune fiind limitat de punctul de unghi postero-extern i ligamentul ncruciat posterior, va trebui s se cerceteze sistematic acest tip de leziune n cazul fracturii de platou tibial extern. n caz de solicitare n varus-rotaie intern, platoul tibial extern se subluxeaz n fa i partea sa medie i posterioar va fi mai expus. Subluxaia va fi cu att mai
147
Articole originale
important cu ct ligamentul ncruciat anterior va fi lezat la rndul su, dar acest mecanism este contra naturii i aceste leziuni sunt rare [2]. Plecnd de la fiziologia acestor mecanisme de producere, de la forma particular a treimii proximale de tibie (extremitatea superioara a tibiei este voluminoas i se prezint sub aspectul unui trunchi de piramid inversat, turtit de sus n jos i etalat transversal, i care la nivelul metafizei pierde o latur devenind pe seciune un trunchi de con) i de la faptul c dac platoul tibial este inclinat din fa n spate i de sus n jos, dup un unghi de nclinare mai mare de 15 dupa Duparc (ceea ce duce la un dezechilibru posterior mare), putem afirma c stabilitatea genunchiului post operator este dat numai de integritatea ligamentelor ncruciate [4]. Din cele 18 cazuri operate, de fracturi de platou tibial intern, la unul singur s-a practicat n acelai timp operator, dupa reducere i fixare cu uruburi, reinsertia ligamentului ncruciat posterior over the top (Fig. 2). De remarcat c acest pacient, postoperator, nu a avut nevoie de imobilizare, nu a prezentat laxitate, iar sprijinul total a fost posibil la 6 sapt., cu recuperare perfect. Este prima data cand s-a incercat in Romania refacerea ligamentelor ncruciate concomitent cu reducerea i osteosinteza fracturii de platou tibial intern.
Fig. 2 Fractur de platou tibial intern, reducere i fixare cu uruburi
Fracturile de platou tibial sunt o urgen terapeutic cci evoluia acestor fracturi ctre consolidare este extrem de rapid. Singurele fracturi care nu respect aceast regul, sunt fracturile epifizometafizare sau fracturile bituberozitare foarte deplasate. Tratamentul este ortopedic sau chirurgical adaptat tipului de fractur dup clasificarea Schatzker [5]. Trebuie evitate imobilizrile prelungite pasive i reeducarea trebuie s nceap din ziua urmtoare fracturii. n fracturile de platou tibial chirurgia percutan asistat de artroscopie este cea mai indicat [6].
148
Articole originale
Osteosinteza percutan sau cu focar deschis trebuie s fie solid i ct mai anatomic rezolvat pentru un bun rezultat, iar leziunile ligamentare trebuie recunoscute dar sunt rar integrate n programul de tratament chirurgical iniial. Esenial este refacerea suprafeelor articulare precum i a axelor segmentului n special al unghiului de nchidere anteroposterior pentru evitarea recurvatumului, cu evitarea abordurilor complexe (dublu abord) ce pot duce la necroz tisular, osoas sau sepsis.
1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFIE Dejour H, Chambat P, Caton J, Melere G. Les fractures des plateaux tibieau avec lesion ligamentaire, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1981; 67(6): 593 598. Trojani CH, Lemaire M, Jacquot N, De Peretti F, Boileau P. Lsions mnisco-ligamentaires associes. In: Fontaine C, Vannineuse A. eds. Fractures du genou, Springer-Verlag, Paris, France, 2005; p. 369-378. Arnoczky SP, Warren RF. Anatomy of the cruciate ligaments. In: Feagin JA. The crucial ligaments, Edinburgh, Churchill, Livingstone, 1988; p. 179 Krettek C, Gerich FT, Miclau TH. A minimally invasive medial approach for proximal tibia. Injury, 2001; 32(suppl. 1): 4-13. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968 1975. Clin Orthop Relat Res. 1979; 138: 94-104. Boisrenoult P, Bricteux S, Beaufils P, Hardy P.Screws versus screw-plate fixation of type 2 Schatzker fractures of the lateral tibial plateau. Cadaver biomechanical study. Arthroscopy French Society. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2000; 86(7): 707-711.
149
Articole originale
EVACUAREA GASTRIC A SOLIDELOR NAINTE I DUP COLECISTECTOMIE LA PACIENII CU LITIAZ BILIAR VEZICULAR SIMPTOMATIC
C. Sfarti, C. Hunau, Anca Trifan, Ana-Maria Sngeap, Camelia Cojocariu, C. Stanciu Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
GASTRIC EMPTYING OF SOLIDS BEFORE AND AFTER CHOLECYSTECTOMY FOR CHOLELITHIASIS (Abstract). Background: Dyspepsia is a common complaint in patients diagnosed with biliary gallstones and also in those with delayed gastric emptying. There are few studies who evaluated the correlation between gastric emptying and gallstone disease. Our aim was to assess gastric emptying time of solids in patients with cholelithiasis and to determine its correlation with dyspeptic symptoms before and after cholecystectomy. Methods. A prospective study was conducted on 43 patients selected according to appropriate inclusion and exclusion criteria and the data were compared with those from 40 healthy volunteers (control). Gastric emptying time of solids was determined before and three months after cholecystectomy by 13C-octanoic acid breathe test (13C-OBT). The gastric emptying coefficient and gastric emptying half-time of solids were determined and the results obtained before and after surgery were compared in the same patient and with the control values. In addition, the effects of surgery on dyspeptic symptoms were assessed by questionnaire. Results. Delayed gastric emptying of solids was not affected by surgery: it was identified in 8 (18.6%) patients before surgery and had persisted in 7 (16.3%) after cholecystectomy. In patients with biliary gallstones, gastric emptying was significantly slower than in healthy volunteers (p<0.05). Overall, dyspeptic symptoms improved significantly after surgery (p<0.05), but in the subgroup of patients with delayed gastric emptying of solids there was no significant improvement of symptoms. Conclusion. In symptomatic patients, gallstones are associated with delayed gastric emptying of solids and cholecystectomy induces a significant improvement in patients symptoms but has no effect on gastric emptying. KEY WORDS: CHOLECYSTECTOMY, DYSPEPTIC SYMPTOMS, GASTRIC EMPTYING, 13C-OBT Coresponden: Dr. Ctlin Sfarti, Institutul de Gatroenterologie i Hepatologie Iai, Bd. Independenei, nr.1, 700111, Iai, Romania; e-mail: cvsfarti@gmail.com*
INTRODUCERE Litiaza biliar vezicular este o afeciune frecvent n populaie, cu o prevalen cuprins ntre 5-20%, cu o afectare predominant a sexului feminin, fiind binecunoscut sintagma celor 4 F (female, fat, forty, fertile, uneori fiind adugat i un al cincilea F fair). Este de remarcat c din punct de vedere epidemiologic, mare parte din aceste criterii sunt valabile i la pacienii cu dispepsie funcional care afecteaz de asemenea mai frecvent sexul feminin, n perioada fertil, n jurul vrstei de 40 de ani i mai des rasa caucazian (fair). Simptomele litiazei biliare veziculare nu sunt ntotdeauna specifice (colica biliar) i, de multe ori, pacientele diagnosticate ecografic cu litiaz biliar vezicular au acuze similare cu cele din dispepsia funcional sau gastroparez: arsuri/dureri n etajul abdominal superior, plenitudine postprandial, saietate precoce, meteorism abdominal, greuri i vrsturi. n acest context, este foarte dificil de identificat clinic dac simptomatologia digestiv este determinat de litiaza biliar sau
*
150
Articole originale
de o alt patologie abdominal [1-5]. Din acest motiv, se ntmpl frecvent n practica medical ca proba terapeutic (colecistectomia) s fie metoda prin care se stabilete dac simptomatologia dispeptic este determinat de litiaza biliar vezicular sau nu. Exist numeroase studii care au urmrit acest aspect i care au demonstrat c la aproximativ 30% din pacieni simptomele (n special durerea abdominal) au persistat postoperator [6-8]. Chiar dac intervenia chirurgical reuete s elimine simptomele n circa 70% din cazuri, pentru restul pacienilor colecistectomia este un risc suplimentar, ntrzie identificarea cauzei reale a acuzelor i determin costuri suplimentare inutile n sistemul sanitar. Cazurile care rmn simptomatice postoperator sunt ncadrate n termenul larg de sindrom postcolecistectomie, fr a fi decelat o etiologie cert. Avnd n vedere c tulburrile motorii gastrice (n special evacuarea gastric ntrziat) pot determina simptome similare cu cele ale litiazei biliare veziculare i au o prevalen ridicat n acelai subgrup de pacieni, am considerat c este util evaluarea evacurii gastrice a solidelor la pacienii diagnosticai cu litiaz biliar vezicular i cu indicaie chirurgical electiv. Scopurile studiului au fost de a evalua evacuarea gastric a solidelor prin testul respirator cu 13C-acid octanoic (13C-OBT), preoperator i postoperator, la pacienii cu simptome dispeptice, diagnosticai cu litiaz biliar vezicular i de a aprecia dac o parte din simptomele restante post-colecistectomie se datoreaz unor tulburri motorii gastrice. MATERIAL I METOD Am evaluat prospectiv toi pacienii diagnosticai n Institut cu litiaz biliar vezicular i simptome dispeptice care au fost dirijai ctre serviciul chirurgical pentru colecistectomie laparoscopic n perioada Septembrie 2007-Septembrie 2009. Pacienii au semnat consimmntul informat i apoi au fost inclui n studiu 43 de cazuri care au ndeplinit criteriile de includere. Acestea au fost: vrsta 18-75 de ani, litiaz biliar vezicular simptomatic, necomplicat, endoscopie digestiv superioar normal, absena interveniilor chirurgicale digestive anterioare (cu excepia apendicectomiei), absena unui istoric de boli sistemice, diabet zaharat, afeciuni neurologice sau psihiatrice, afeciuni maligne, boli hepatice semnificative care ar putea interfera cu metabolizarea substratului, sindroame de malabsorbie intestinal, afeciuni respiratorii cronice (BPOC, fibroz pulmonar) i absena utilizrii de medicamente cu efect asupra motiliti digestive n ultimele 4 sptmni.
TABEL 1 Date demografice ale pacienilor i ale lotului de control Sex (Brbai/Femei) Vrsta medie (ani) IMC mediu (Kg/m2) Helicobacter pylori (%) Pacieni (n=43) 9/34 47,5 14,7 27 4,3 53,5% Control (n=40) 17/23 34,3 16 23,8 3,6 52,5%
Grupul de studiu a fost format din 34 de femei i 9 brbai, cu vrsta medie de 47,5 14,7 ani i indicele de mas corporal (IMC) mediu de 27 4,3 Kg/m2. Ca lot de control, au fost utilizai 40 de voluntari sntoi (studeni i personal medical) cu urmtoarea structur: vrsta medie 34,3 16 ani, 17 brbai, 23 femei, i IMC mediu = 23,8 3,6 Kg/m2 (Tabel I).
151
Articole originale
Evaluarea pacienilor a constat n anamnez, examen clinic, completarea unui chestionar de simptome dispeptice, ecografie abdominal (pentru diagnosticul sau confirmarea litiazei biliare veziculare), endoscopie digestiv superioar (pentru excluderea altor afeciuni care ar putea determina o simptomatologie similar), determinarea statusului infeciei cu Helicobacter pylori (H. pylori) prin testul respirator cu 13C-uree i efectuarea testului respirator de evaluare a evacurii gastrice cu acid octanoic marcat cu 13C. Chestionarul de simptome dispeptice a evaluat ase simptome, gradate de la 0 (absent) la 3 (sever): plenitudine postprandial, saietate precoce, meteorism, greuri, vrsturi alimentare i disconfort epigastric. Scorul maxim posibil a fost de 18. Pacienii au completat chestionarul de trei ori n timpul studiului: la vizita de screening, n timpul vizitei de baz i la vizita de control. Toi pacienii au efectuat n cadrul studiului 3 vizite: vizita de screening (V0), vizita de baz (V1) i vizita de control (V2). Vizita de screening pentru participarea n studiu a avut loc cu 1-2 zile naintea vizitei de baz. n timpul screening-ului, fiecare participant a fost evaluat clinic subiectiv i obiectiv, a completat chestionarul de simptome dispeptice i a efectuat ecografia abdominal, testul respirator cu 13C-uree determinarea statusului infeciei cu H. pylori i endoscopia digestiv superioar. Vizita de baz a constat n efectuarea 13C-OBT pentru evaluarea evacurii gastrice a solidelor i completarea chestionarului de simptome concomitent cu efectuarea testului. Vizita de control s-a efectuat la 3 luni postoperator i a avut o structur similar cu vizita de baz, cuprinznd 13C-OBT pentru evaluarea evacurii gastrice a solidelor i completarea chestionarului de simptome. Testul respirator a fost realizat utiliznd metoda standardizat anterior n numeroase studii, cu adaptarea acesteia la recomandrile productorului spectrofotometrului n infrarou IRIS (Wagner-Analyzen Technik, Bremen, Germania) [9-18]. Testele respiratorii de evaluare a evacurii gastrice utilizeaz prnzuri marcate cu izotopi non-radioactivi (13C) i reprezint o metod indirect de msurare a golirii gastrice. Substratul marcat cu 13C este evacuat din stomac, absorbit rapid n duoden, metabolizat de ficat i eliminat prin respiraie sub form de 13CO2. Aceste teste au unele avantaje semnificative n raport cu medicina nuclear (care nc este considerat standard de aur): sunt neinvazive, nu iradiaz, sunt uor de efectuat (nu necesit personal supraspecializat), au un pre mai redus, pacientul poate fi situat n alt locaie n raport cu sistemul de spectrometrie (lrgete aria de utilizare) i pot fi efectuate la gravide i copii. Sensibilitatea i specificitatea metodei pentru evaluarea golirii gastrice sunt foarte bune, ajungnd la valori de peste 90%. Modelul IRIS aflat n dotarea IGH are 16 porturi de aspiraie, ceea ce permite evaluarea unui pacient ntr-un singur timp. S-au efectuat 13 determinri: una martor i 12 postprandiale la interval de 15-30 minute, pe o perioad total de 240 de minute conform recomandrilor productorului sistemului. Prnzul de test a constat n 2 felii de pine alb cu 1 ou tip omlet (n cuptorul cu microunde) marcat cu 100 mg de 13C octanoat de sodiu. Pacienii au consumat 100 ml de ap n timpul prnzului de test. Coninutul caloric a fost de 250 Kcal, iar compoziia a fost reprezentat de 42% carbohidrai, 18% proteine i 40% lipide. Prnzul a fost consumat de pacient n maxim 10 minute.
152
Articole originale
Parametrii monitorizai au fost timpul de njumtire (T1/2) i coeficientul de evacuare gastric (GEC) care au fost calculai automat de ctre sistem conform formulelor recomandate de productor. Valorile de referin au fost cele recomandate de productor: T1/2=135 min i GEC=3,1. La fiecare dintre cele 13 determinri ale testului respirator, subiecii au completat i chestionarul de simptome dispeptice pentru a corela prezena/absena acuzelor cu rata de evacuare gastric a solidelor. Analiza testului respirator La momentul actual, pentru determinarea parametrilor evacurii gastrice a solidelor prin 13C-OBT se utilizeaz doza procentual (DPC) excretat la timpul t dup consumarea mesei de test. Pentru o scal mai convenabil de calcul, frecvent se multiplic DPC cu 1000 i se msoar n. kDPC t = (DOBxCO2PRxRSx13/10Xdoza)x1000*.
*
DOB diferena msurat a raportului 13CO2/12CO2 ntre o prob respiratorie la un timp postprandial i timpul de referin (martor) preprandial; CO2PR producia de CO2 a fost calculat utiliznd ecuaiile lui Schofield [19] care includ vrsta, sexul, nlimea i greutatea pacientului; RS - raportul 13CO2/12CO2 n referina standard (Pee Dee belemnite) pentru aceste msurtori, RS=0,0112372; 13 este masa atomic a 13C, iar 10 este o constant de conversie a unitilor
Regresia non-liniar utiliznd softul IRIS GE2.DEM (Wagner Analysen Technik) permite calcularea GEC (o msur a gradientului iniial al evacurii gastrice) i T1/2 (timpul n care rata de evacuare gastric atinge viteza maxim dup ingestia prnzului de test). Analiza statistic Datele au fost exprimate n termeni de valori medii (valoare medie deviaie standard) i exprimri procentuale. Prelucrarea statistic a fost realizat prin intermediul programului Microsoft Excel 2007. Diferenele semnificative dintre valorile medii au fost investigate cu ajutorul testelor t Student i 2, iar asocierile dintre diferii parametri, cu ajutorul testului de corelaie Pearson. REZULTATE Toi pacienii i subiecii inclui n studiu au completat fr probleme testele de evacuare gastric, aspect care confirm compliana crescut a pacienilor pentru metodele neinvazive i neradioactive de evaluare a motilitii digestive. Evacuarea gastric ntrziat a solidelor a fost decelat la 8 (18,6%) pacieni preoperator i la 7 (16,3%) cazuri postoperator, fr a atinge o diferen semnificativ statistic, ceea ce demonstreaz c intervenia chirurgical (colecistectomia) nu influeneaz rata de evacuare gastric a solidelor. Lotul de studiu a fost disproporionat din punct de vedere al sexului pacienilor, conform cu distribuia patologiei n populaia general (raportul femei/brbai este de 2,5/1) fiind format din 9 (20,9%) brbai i 34 (79,1%) femei ceea face dificile comparaiile statistice din acest punct de vedere. Datele obinute au evideniat preoperator la brbaii studiai un T1/2 mediu = 110,7 23,8 min i un GEC mediu de 3,5 0,3; un singur (11,1%) pacient cu evacuare gastric ntrziat, iar postoperator T1/2 mediu = 108,6 20,3 min i un GEC mediu de 3,6 0,3 acelai pacient avnd tulburri de evacuare gastric i postoperator (simptomatologia sa a rmas relativ neschimbat postoperator). La femei preoperator T1/2 mediu a fost de 119,7 28,4 min, iar GEC mediu de 3,4 0,5, cu apte (20,6%) paciente prezentnd evacuare gastric
153
Articole originale
ntrziat a solidelor. Postoperator, valorile au fost foarte apropiate cu un T1/2 mediu = 119,3 28,1 min i un GEC mediu de 3,5 0,4, (doar 6 (17,6%) cazuri au avut evacuare gastric ntrziat postoperator), ceea ce demonstreaz c litiaza biliar i intervenia chirurgical nu influeneaz rata de evacuare gastric. Mai mult, aceste date dovedesc nc o dat reproductibilitatea ridicat a acestei metode. Nu au fost diferene semnificative statistic a parametrilor de evacuare gastric a solidelor (T1/2 i GEC) nici n comparaia brbai vs. femei i nici preoperator vs. postoperator. Testul respirator cu 13C-uree a identificat 23 (53,5%) pacieni Hp pozitivi n lotul cu litiaz biliar i 21 (52,5%) n lotul de control. Dintre cei 14 pacieni cu simptome postoperatorii restante, 6 (42,8%) au fost H. pylori pozitivi preoperator, comparativ cu cei asimptomatici postoperator care au avut 8 (57,2%) cazuri cu infecie H. pylori preoperator (p>0,05), ceea ce demonstreaz c infecia cu H. pylori la pacienii cu litiaz biliar vezicular nu este un factor predictiv pentru remiterea sau persistena simptomatologiei postoperator. Dintre cei 8 pacieni cu evacuare gastric ntrziat preoperator, 7 (87,5%) au fost pozitivi pentru H. pylori, comparativ 15 (42,8%) infectai n lotul cu evacuare gastric normal. Acest aspect ar sugera un posibil rol al H. pylori n evacuarea gastric ntrziat a solidelor, dar numrul de pacieni cu evacuare gastric ntrziat este prea mic pentru o analiz statistic corect i, mai mult, celelalte studii efectuate n cadrul lucrrii de doctorat prin aceeai metod, pe loturi semnificativ mai mari au infirmat rolul H. pylori n evacuarea gastric. IMC mediu n lotul de studiu a fost de 27 4,3 Kg/m2 comparativ cu lotul de control cu un IMC mediu de 23,8 3,6 Kg/m2, diferen semnificativ statistic (p<0,05), confirmnd rolul obezitii n apariia litiazei biliare. n lotul de studiu, IMC mediu la pacienii cu evacuare gastric ntrziat a fost de 28,4 4,4 Kg/m2 comparativ cu grupul cu evacuare gastric normal unde IMC mediu a fost 26,7 4,3 Kg/m2, fr a atinge un prag de semnificaie statistic. De asemenea, IMC nu a fost un factor de predicie nici pentru dispariia sau persistena simptomelor postoperator. Ca parametru independent de corelaie n testul Pearson a fost considerat i vrsta pacienilor, dar nu s-a obinut corelaie semnificativ nici cu rata de evacuare gastric, nici cu persistena acuzelor postoperator. Tipul de intervenie chirurgical nu a putut fi calculat statistic ca i factor independent de predicie, deoarece marea majoritate cazurilor a fost reprezentat de laparoscopie, 41 pacieni (95,4%) i numai 2 cazuri (4,6%) au fost convertite n laparotomie. Evacuarea gastric la grupul cu litiaz biliar vezicular a fost semnificativ ntrziat n raport cu lotul de control - GECLBV=3,4 comparativ cu GECcontrol=3,7 (p<0,05) i T1/2LBV=117,8 27,4 min vs T1/2control=109,7 (p=0,07) (fig. 1). De asemenea IMC mediu (27Kg/m2) i vrsta (47,5 ani) au fost semnificativ mai mari la lotul de pacieni dect la subiecii sntoi (IMC mediu=23 Kg/m2 i vrsta medie=22 ani), dar acest aspect a fost influenat de alegerea lotului de voluntari format din studeni la medicin. Toi pacienii au fost simptomatici preoperator, cea mai frecvent acuz fiind durerea abdominal superioar la 39 (90,7%) din cazuri, urmat de greuri la 34 (79,1%), meteorism abdominal la 31 (72,1%), plenitudine postprandial la 27 (62,8%), saietate precoce la 22 (51,2%) i vrsturi la 18 (41,9%) pacieni (tabel 2). Scorul mediu al simptomelor preoperator a fost de 1,25.
154
Articole originale
Postoperator, la 3 luni, doar 14 pacieni au rmas simptomatici, simptomul dominant fiind meteorismul abdominal la 10 (23,2%), apoi greurile la 9 (20,9%), plenitudine la 6 (13,9%), saietate i dureri la 5 (11,6%), vrsturi la 3 (6,9%) (tabel 3). Scorul mediu al simptomelor a sczut la 0,24 comparativ cu 1,25 preoperator (p<0,05). Toate simptomele acuzate de pacieni au sczut postoperator semnificativ comparativ cu acuzele preoperatorii (p<0,05), cea mai semnificativ ameliorare fiind observat n cazul durerii abdominale.
TABEL 2 Prevalena preoperatorie a simptomelor dispeptice la pacienii cu litiaz biliar vezicular Simptom Absent (0) Uor (1) Moderat (2) Sever (3) Grea 9 9 15 10 Saietate precoce 21 13 7 2 Meteorism 12 15 8 8 Plenitudine 16 13 11 3 postprandial Durere abdominal 4 6 15 18 Vrsturi 25 8 6 4
TABEL 3
Prevalena postoperatorie a simptomelor dispeptice la pacienii colecistectomizai Simptom Absent (0) Uor (1) Moderat (2) Sever (3) Grea 34 4 2 3 Saietate precoce 38 4 1 0 Meteorism 33 5 3 2 Plenitudine 37 2 4 0 postprandial Durere abdominal 38 2 3 0 Vrsturi 40 2 1 0
Analiza simptomelor pe cele dou loturi: fr evacuare gastric ntrziat i cu evacuare gastric ntrziat este complet diferit. Dac n lotul cu evacuare gastric normal, toate simptomele se amelioreaz semnificativ postoperator (Fig. 1).
Fig. 1 Evoluia simptomelor dispeptice la pacienii cu evacuare gastric normal (preoperator vs. postoperator)
155
Articole originale
n lotul cu evacuare gastric ntrziat, niciunul din simptomele dispeptice nu prezint o ameliorare semnificativ postoperator (Fig. 2), lipsa semnificaiei statistice putndu-se datora i lotului mic de subieci. Acest lucru ar sugera c simptomele care nu prezint ameliorare sunt determinate de tulburrile de evacuare gastric i nu de litiaza biliar vezicular, dar sunt necesare studii cu loturi semnificativ mai mari de pacieni pentru ameliorarea analizei statistice.
Fig. 2 Evoluia simptomelor dispeptice la pacienii cu evacuare gastric ntrziat (preoperator vs. postoperator)
DISCUII Litiaza biliar vezicular simptomatic este o afeciune frecvent n populaie care are ca tratament de elecie colecistectomia laparoscopic. Totui, exist un procent semnificativ de cazuri 20-30% care nu prezint ameliorare simptomatic semnificativ postoperator [1,2]. Acest subgrup este inclus n termenul generic de sindrom postcolecistectomie pentru care au fost formulate o multitudine de ipoteze fiziopatologice, fr a se identifica o etiologie clar [1-7]. n contextul n care aceti pacieni acuz simptome dispeptice similare cu cele acuzate de cazurile cu gastroparez, exist supoziii c simptomatologia preoperatorie nu a fost determinat de litiaza biliar, ci de evacuarea gastric ntrziat. Studiul nostru a urmrit determinarea evacurii gastrice a solidelor la pacienii cu litiaz biliar vezicular simptomatic i a ncercat s identifice dac exist o corelaie ntre tulburrile de evacuare gastric a solidelor i simptomatologia restant postoperator. Evacuarea gastric ntrziat a solidelor a fost depistat la 8 (18,6%) pacieni preoperator i a persistat la 7 (16,3%) cazuri postoperator, fr diferene semnificative statistic, date care sunt n concordan cu o parte din studiile anterioare [20], dar n discordan cu datele obinute de Riezo i colab. [21] i de Ibrarullah i colab. [22] care au evideniat o normalizare a timpului de tranzit gastric al solidelor postoperator.
156
Articole originale
Evacuarea gastric la grupul cu litiaz biliar vezicular a fost semnificativ ntrziat n raport cu lotul de control (p<0,05). Din cauza numrului relativ redus de cazuri, acest aspect poate fi interpretat n dou moduri: fie litiaza biliar vezicular influeneaz rata de evacuare gastric a solidelor, dar exist puine studii similare care s confirme acest aspect [21,22], fie selecia lotului de pacieni a fost influenat de prezena simptomatologiei de tip dispeptic ceea ce a determinat i includerea unui subgrup cu gastroparez (care ar fi fost de fapt cauza real a simptomelor) i cu litiaz biliar vezicular descoperit incidental, dar confirmarea acestor supoziii necesit cercetri ulterioare pe loturi mai mari de subieci. Au fost evaluai ca i posibili parametri independeni de predicie a persistenei simptomatologiei postoperator i a tulburrilor de evacuare gastric a solidelor sexul, vrsta i IMC-ul pacienilor, dar nu s-au identificat corelaii semnificative statistic. Statusul H. pylori a fost evaluat preoperator i postoperator, fr a se decela o corelaie cu simptomatologia. n legtur cu evacuarea gastric, numrul de cazuri cu tulburri de evacuare [8] este prea mic pentru o analiz statistic de calitate i necesit evaluri ulterioare, mai ales c majoritatea cercetrilor anterioare nu evideniaz o corelaie ntre aceti parametri [23-29]. La nivelul ntregului grup de studiu, s-a observat o ameliorare semnificativ a tuturor simptomelor postoperator, aspect care este n concordan cu datele din literatur. Un aspect foarte interesant de remarcat este c n cadrul acestui lot, s-au identificat dou subgrupuri cu comportament distinct n relaie cu simptomatologia pre i postoperatorie. Astfel, subgrupul cu evacuare gastric normal a solidelor a prezentat o ameliorare net semnificativ a tuturor simptomelor dup intervenia chirurgical, n timp ce n subgrupul cu tulburri de evacuare gastric a solidelor nu s-a identificat o ameliorare simptomatic semnificativ postoperator. Aceste date reprezint un subiect interesant pentru studii ulterioare, deoarece identificarea unui subgrup de pacieni cu litiaz biliar vezicular care nu ar beneficia simptomatic postoperator ar reduce numrul interveniilor chirurgicale inutile i, implicit costurile medicale i riscurile perioperatorii. CONCLUZII Evaluarea evacurii gastrice utiliznd 13C-OBT este o tehnic neinvaziv, fr radiaii, uor de efectuat i care poate decela tulburrile de evacuare gastric la pacienii cu litiaz biliar vezicular simptomatic semnificativ mai frecvente comparativ cu voluntarii sntoi. Identificarea unui subgrup de pacieni cu evacuare gastric ntrziat a solidelor la care rata de persisten a simptomatologiei postoperatorie este foarte ridicat reprezint un subiect de cercetare interesant pentru studiile ulterioare din domeniu.
BIBLIOGRAFIE 1. Kraag N, Thijs C, Knipschild P. Dyspepsia - how noisy are gallstones? A meta-analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms, and food intolerance. Scand J Gastroenterol 1995;30(5): 411-421. 2. Berger MY, van der Velden JJ, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol 2000; 35(1): 70-76. 3. Thijs C, Knipschild P. Abdominal symptoms and food intolerance related to gallstones. J Clin Gastroenterol 1998; 27(3): 223-231. 4. Glambek I, Arnesjo B, Soreide O. Correlation between gallstones and abdominal symptoms in a random population. Results from a screening study. Scand J Gastroenterol 1989; 24(3): 277-281.
157
Articole originale
5. Talley NJ, McNeil D, Piper DW. Discriminant value of dyspeptic symptoms: a study of the clinical presentation of 221 patients with dyspepsia of unknown cause, peptic ulceration, and cholelithiasis. Gut 1987; 28(1): 40-46. 6. Gui GP, Cheruvu CV, West N, Sivaniah K, Fiennes AG. Is cholecystectomy effective treatment for symptomatic gallstones? Clinical outcome after long-term follow-up. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80(1): 25-32. 7. Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, Traverso LW. What symptoms does cholecystectomy cure? Insights from an outcomes measurement project and review of the literature. Am J Surg 1995; 169(5): 533-538. 8. Weinert CR, Arnett D, Jacobs D Jr, Kane RL. Relationship between persistence of abdominal symptoms and successful outcome after cholecystectomy. Arch Intern Med 2000; 160(7): 989-995. 9. Ghoos YF, Maes BD, Geypens BJ, Mys G, Hiele MI, Rutgeerts PJ, Vantrappen G. Measurement of gastric emptying rate of solids by means of a carbon-labeled octanoic acid breath test. Gastroenterology 1993; 104(6): 1640-1647. 10. Schadewaldt P, Schommartz B, Wienrich G, Brosicke H, Piolot R, Ziegler D. Application of isotope-selective nondispersive infrared spectrometry (IRIS) for evaluation of [13C]octanoic acid gastric-emptying breath tests: comparison with isotope ratio-mass spectrometry (IRMS). Clin Chem 1997; 43(3): 518-522. 11. Jonderko K, Kasicka-Jonderko A, Syrkiewicz-Trepiak D, Blonska-Fajfrowska B. Feasibility of a breath test with a substrate of natural 13C-abundance and isotope-selective non-dispersive infrared spectrometry: a preliminary study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20(8): 1228-1234. 12. Peracchi M, Gebbia C, Ogliari C, Fraquelli M, Vigano R, Baldassarri A, Bianchi PA, Conte D. Influence of caloric intake on gastric emptying of solids assessed by 13C-octanoic acid breath test. Scand J Gastroenterol 2000; 35(8): 814-818. 13. Cappello G, Malatesta MG, Ferri A, Ciccaglione AF, Toracchio S, Grossi L, Marzio L. Gastric emptying of a solid-liquid meal measured with 13C octanoic acid breath test and real-time ultrasonography: a comparative study. Am J Gastroenterol 2000; 95(11): 3097-3100. 14. Chen CP, Chen CY, Lu CL, Chang FY, Lee SD, Chu LS, Liu RS, Wu HC. Infrared spectrometry based 13C-octanoic acid breath test in measuring human solid gastric emptying. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(1): 41-46. 15. Le Blanc-Louvry I, Savoye G, Maillot C, Denis P, Ducrotte P. An impaired accommodation of the proximal stomach to a meal is associated with symptoms after distal gastrectomy. Am J Gastroenterol 2003; 98(12): 2642-2647. 16. Yamamoto T, Ishii T, Sanaka M, Osanai Y, Kawakami T, Anjiki H, Hattori K, Saitoh M, Kuyama Y. Modified 13C-octanoate breath test and impact of sampling points. J Clin Gastroenterol 2004; 38(8): 669-670. 17. Sutton DG, Bahr A, Preston T, Christley RM, Love S, Roussel AJ. Validation of the [13C]octanoic acid breath test for measurement of equine gastric emptying rate of solids using radioscintigraphy. Equine Vet J 2003; 35(1): 2733. 18. Szarka LA, Camilleri M, Vella A, Burton D, Baxter K, Simonson J, Zinsmeister AR. A stable isotope breath test with a standard meal for abnormal gastric emptying of solids in the clinic and in research. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(6): 635643. 19. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985; 39 (suppl 1): 5-41. 20. Vignolo MC, Savassi-Rocha PR, Coelho LG, Soares MP, Cardoso-Jnior A, Barbosa TF, Ramos FV, Alves TR, Barbosa GM, Pinto DC, Resende Cde C, Boechat Lde C, de Almeida AM. Gastric emptying before and after cholecystectomy in patients with cholecystolithiasis. Hepatogastroenterology. 2008; 55(84): 850-854. 21. Riezzo G, Chiloiro M, Pezzolla F, Lorusso D. Effects of Cholecystectomy on Gastric Emptying and Myoelectrical Activity in Man. Archives Of Physiology And Biochemistry 1997; 105(6): 545551. 22. Ibrarullah M, Mittal RB, Aagrawal KD, Das KB, Kaushik PS. Gastric emptying in patients with gallstone disease with or without dyspepsia: effect of cholecystectomy. ANZ Journal of Surgery 2008; 64(4): 247-250. 23. Wang YR, Fisher RS, Parkman HP. Gastroparesis-related hospitalizations in the United States: trends, characteristics, and outcomes, 19952004. Am J Gastroenterol 2007; 103(2): 313322.
158
Articole originale
24. Talley NJ, Locke GR 3rd, Lahr BD, Zinsmeister AR, Tougas G, Ligozio G, Rojavin MA, Tack J. Functional dyspepsia, delayed gastric emptying, and impaired quality of life. Gut 2006; 55(7): 933939. 25. Annese V, Bassotti G, Caruso N, De Cosmo S, Gabbrielli A, Modoni S, Frusciante V, Andriulli A. Gastrointestinal motor dysfunction, symptoms and neuropathy in noninsulin-dependent (type 2) diabetes mellitus. J Clin Gastroenterol 1999; 29(2): 171177. 26. Jones KL, Horowitz M, Wishart J, Maddox AF, Harding PE, Chatterton B. Relationship between gastric emptying, intragastric meal distribution and blood glucose concentrations in diabetes mellitus. J Nucl Med 1995; 36(12): 22202228. 27. De Block CE, De Leeuw IH, Pelckmans PA, Callens D, Mday E, Van Gaal LF. Delayed Gastric Emptying and Gastric Autoimmunity in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2002; 25(5): 912-917. 28. Samsom M, Vermeijden JR, Smout AJ, Van Doorn E, Roelofs J, Van Dam PS, Martens EP, Eelkman-Rooda SJ, Van Berge-Henegouwen GP. Prevalence of delayed gastric emptying in diabetic patients and relationship to dyspeptic symptoms: a prospective study in unselected diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26(11): 3116-3122. 29. Jones KL, Russo A, Stevens JE, Wishart JM, Berry MK, Horowitz M. Predictors of delayed gastric emptying in diabetes. Diabetes Care 2001; 24(7): 1264-1269.
159
Articole originale
SPLENECTOMIA N PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC CRONIC

Liliana Isacianu1, Miron Ingrid1, G. Aprodu2, I. Tansanu1 1. Clinica a-IV-a, Secia Hemato-Oncologie, Spitalul Sf. Maria Iasi 2. Clinica Chirurgie Pediatric, Spitalul Sf. Maria Iasi
SPLENECTOMY IN CHRONIC IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (Abstract): Aim: Statement on the purpose of the study: to evaluate the particularities of onset of disease and results of multimodal treatment in childhood with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Methods: We performed a retroprospective study in the Emergency Childhood Hospital St. Mary Iasi, during 1990 to 2007 on 169 children with ITP, with age between 0 and 18 years. This period was divided in two groups: retrospective - I group (1990-1999) and prospective II group (2000-2007). It was analysed 6 parameters: sex, age, number of thrombocytes ( from hospitalize), response to corticotherapy and Immunoglobuline, number of thrombocytes before splenectomy , number of thrombocytes after splenectomy. There were used descriptive and inferential statistical methods (comparison tests t Student and one- way Anova for unrelated scores, correlations, logistical regression). Results: the probability of relapse increased at non compliant patients opposite to those with a good compliance and decreased at corticosensitive children unlike corticoresistent. Conclusions: Splenectomy has positive effect in children with ITP, especially the long-term treatment with corticosteroids leads to complications. The age, the economic conditions are a important factors in evolution of disease. KEY WORDS: CORTICOTHERAPY, SPLENECTOMY. IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA,
Coresponden: Dr. Liliana Isacianu, Clinica a-IV-a, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iasi, Str. Vasile Lupu nr.62; e-mail: lilishor24@yahoo.com*
INTRODUCERE Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic este n mod arbritar definit ca fiind o perisisten a trombocitopeniei mediate peste 6 luni de la diagnostic. PTI cronic este o boal autoimun n care anticorpii antitrombocitari ntrein distrucia continu a trombocitelor. Proteinele membranare de la suprafaa trombocitului devin antigenice, stimulnd astfel sistemul imun n producerea de anticorpi i n distrucia lor primar prin fagocitoz. Cel mai important sediu de distrucie al trombocitelor este la nivel splenic. La copil, splenectomia are indicaii foarte precise, ce depind de lipsa de rspuns inadecvat la terapie timp de 6 luni, ct i de vrsta peste 5 ani. Indicaia i momentul splenectomiei la copil cu PTI cronic sunt influenate de doi factori [1]: remisiunea spontan, care poate s apar la 1/3 din copiii care nu au prezentat remisiune complet la 6 luni de la diagnostic i riscul infeciilor severe post splenectomie n special sub vrsta de 5 ani.
160
Articole originale
MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu clinic retroprospectiv n Departamentul de HematoOncopediatrie al Spitalului Clinic Universitar de Pediatrie Sf. Maria Iai, n perioada 1990-2007, pe care i-am mprit n 2 loturi: lotul I retrospectiv : 8 cazuri (ianuarie 1990 decembrie 1999); lotul II prospectiv: 22 cazuri (ianuarie 2000 decembrie 2007). Studiul este de tip analitic, descriptiv i retrospectiv. Prelucrarea statistic a fost realizat prin intermediul programului S.P.S.S. 13.0. Criterii de includere au fost datele anamnestice referitoare la istoricul bolii i antecedente heredocolaterale i urmtorii parametri clinico-biologici: - nr. de plachete ( parametru biologic principal) - gravitatea simptomatologiei hemoragice ( + usoara, ++ medie, +++ grava) - tipul sngerarii : sngerari cutanate ( petesii, echimoze), sngerari mucoase, sngerari viscerale ( retiniene, intracraniene, gastrointestinale, meno-metroragii) - parametrii biologici complementari: leucocite, eozinofile, aspectul medulogramei, variaiile hemoglobinei, teste imunologice clasice, control biologic pentru anticorpi antinucleari, celule lupice, anticorpi anti VHC, anticorpi anti HBs, anticorpi anti HIV, investigaii ecografice i scintigrafice naintea momentului de splenectomie. La pacienii splenectomizai au fost analizai vrsta i numrul trombocitelor n momentul diagnosticului, tratamentul nainte de splenectomie, vrsta i numrul de trombocite n momentul splenectomiei, prezenta splinelor accesorii intraoperator i scintigrafia splenic, evoluia trombocitelor postoperator i complicaiile postoperatorii. REZULTATE Dac n Lotul I au fost internai cu diagnosticul de PTI cronic un numr de 8 pacieni, 4 de sex masculin i 4 de sex feminin, n Lotul II numrul cazurilor diagnosticate a fost n cretere (22 pacieni) cu un raport ntre sexe favorabil celui masculin 1,75/1 (14 biei i 8 fete). n lotul I media vrstei pacienilor este de 103 luni (8 ani i 6 luni), cu o median de 97 de luni (8 ani i o lun). Vrsta cea mai mic la internare a fost de 36 luni (3 ani), iar vrsta maxim de 156 luni (13 ani). n privina lotului II, se observ c media vrstei la care acetia au fost diagnosticai cu PTI este de 125,8 luni (10 ani i 4 luni ), cu mediana de 124,5 luni (10 ani i 3 luni). Vrsta minim de internare a fost mai mic de 40 luni (3 ani i 3 luni), iar maximul vrstei avute la internare este de 208 luni (17 ani i 3 luni). Din datele prezentate mai sus se observ creterea vrstei pacienilor diagnosticai la internare cu PTI cronic n perioada ianuarie 2000 decembrie 2007. Purpura cutanat izolat sau asociat cu hemoragii ale mucoaselor i/sau viscerelor a fost constant ntlnit, n momentul internrilor pentru controlul clinicobiologic n vederea rspunsului la tratament (dup cele 6 luni de corticoterapie) (Fig. 1). Din cei 22 de pacieni, ce reprezint lotul II de studiu pe perioada de studiu ianuarie 2000-decembrie 2007,10 au prezentat echimoze,7 au avut epistaxis,3 gingivoragii, 2 hematurii microscopice,un pacient cu bule hemoragice bucale si 3 pacieni cu peteii (Fig. 2).
161
Articole originale
Tratamentul medicamentos aplicat la pacientii cu PTI cronic este reprezentat mai jos. Se observ c, 6 pacienti au primit Metilprednisolon, iar 2 cazuri au primit Prednison (Fig. 3). Doar unul dintre pacienii care au primit Metil-prednisolon, a primit i Imunoglobuline intravenos, aa cum recomand unii autori [2,3]. Se observ c 9 pacieni au primit Metil-prednisolon, 5 cazuri au primit Prednison i 8 cazuri au primit Dexametazona, (Fig. 4). Cei 8 pacieni care au primit Dexametazon nu au nregistrat creteri ale trombocitelor motiv pentru care s-a administrat imunoglobuline intravenos, ulterior ducnd la creterea acestora(pe o perioad scurt de timp).
4 3 2 1 0 echimoze bule hemoragice epistaxis gingivoragii
4 1
2 0
hematurie microscopica
2
petesii
S1
Fig. 1 Distribuia elementelor purpurice la internare (lot I)
10 8 6 4 2 0 echimoze
10
1
bule hemoragice
7
epistaxis
3
gingivoragii
2
hematurie microscopica
3
petesii
S1
Fig. 2 Distribuia elementelor purpurice la internare (lot II)
Trei pacienti care au primit Metil-prednisolon au primit i AntiD realizandu-se o cretere a nivelului de trombocite la o valoare normal dar nu s-au nregistrat i o meninere la un nivel normal a trombocitelor, iar starea general s-a agravat, aa cum este descris i n literatur [4].
6 5 4 3 2 1 0
2 1
prednison metilprednisolon imunoglobuline
0
antiD
Fig. 3 Tratamentul administrat pacienilor (lot I)
162
Articole originale
Pentru eantionul de subieci internai cu PTI cronic n perioada ianuarie 1990 decembrie 1999 nu se pot realiza nici un fel de legturi ntre tratamentul urmat i numrul de trombocite la internare, la 3 luni, la 6 luni, la un an i la 3 zile dup splenectomie. Se observ din tabel (Tabel 1) c, pentru toate corelaiile ntre variabile pragul de semnificaie p este mai mare de 0,05. Acest lucru se poate datora i faptului c numrul de subieci folosit n cercetare este foarte mic.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 prednison metilprednisolon dexametazona imunoglobuline antiD
9 5
8 3
Fig. 4 Tratamentul administrat pacienilor (lot II)
Se observ c ntre cele dou metode medicale folosite tratament medicamentos i splenectomie exist o legtur pozitiv i uor peste medie ca putere, lund n considerare efectele acestora prin numrul de trombocite la un an de tratament i numrul de trombocite la trei zile dup splenectomie. Factorul de corelaie Pearson ntre cele dou metode este r = 0,598, iar pragul de semnificaie statstic p este mai mic de 0,01.
Tabel 1 Corelaii ntre numrul de trombocite la internare, la 3 luni, 6 luni, la un an dup tratament i la 3 zile dup splenectomie(lot I)
tromb. la internare tromb. la inetrnare Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N 1 tromb. la 3 luni ,174 ,680 8 ,174 ,680 8 ,213 ,612 8 -,452 ,261 8 -,114 ,788 8 8 ,408 ,315 8 -,289 ,488 8 ,218 ,604 8 8 -,354 ,390 8 ,267 ,522 8 8 ,189 ,654 8 8 8 1 tromb. la 6 luni ,213 ,612 8 ,408 ,315 8 1 tromb. un an -,452 ,261 8 -,289 ,488 8 -,354 ,390 8 1 tromb. la 3 zile dupa chirurgie -,114 ,788 8 ,218 ,604 8 ,267 ,522 8 ,189 ,654 8 1
tromb. la 3 luni
tromb. la 6 luni
tromb. un an
tromb. la 3 zile dupa chirurgie
163
Articole originale
Se observ n tabelul 2, cele mai puternice legturi se pot realiza ntre numrul de trombocite la un an de tratament i numrul de trombocite la trei zile dup splenectomie. Corelaiile dintre cele dou metode medicale sunt puternic pozitive (r = 0,598 ) i exist diferene semnificative statistic cu privire la rezultatele lor (p = 0,004).
Tabel 2 Corelaii ntre numrul de trombocite la internare, la 3 luni, 6 luni, la un an dup tratament i la 3 zile dup splenectomie(lot II)
tromb. la 3 luni 1 ,170 ,448 22 ,170 ,448 22 ,004 ,987 22 -,422 ,057 21 -,378 ,083 22 22 ,322 ,144 22 -,165 ,474 21 -,187 ,405 22 22 ,025 ,913 21 -,008 ,971 22 21 ,598** ,004 21 22 22 1 tromb. la 6 luni ,004 ,987 22 ,322 ,144 22 1 tromb. la 3 zile dupa chirurgie -,378 ,083 22 -,187 ,405 22 -,008 ,971 22 ,598** ,004 21 1
tromb. la internare tromb. la internare Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N Corelaii Pearson Semnif. statistic N
tromb. un an -,422 ,057 21 -,165 ,474 21 ,025 ,913 21 1
tromb. la 3 luni
tromb. la 6 luni
tromb. un an
tromb. la 3 zile dupa chirurgie
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
DISCUII Purpura trombocitopenic idiopatic cronic este o afeciune cae se caracterizeaz prin persistena numrului sczut de trombocite. Simptomele clinice constau din vrsturi, peteii, sngerri ale mucoaei, menoragii i hemoragie intracranian. Splenectomia la copii este indicat n cazul n care PTI cronic persist mai mult de un an sau nu rspunde la tratamentul cu steroizi [1,4]. n literatura de specialitate se gsesc multe studii despre efectuarea splenectomiei la copil sau nu. Un astfel de studiu s-a desfurat n 57 de instituii din 25 de ri, fiind diagnosticai 153 de pacieni cu PTI i din care 134 au fost splenectomizai (studiul s-a desfurat pe 5 ani). Media anilor la care s-a efectuat splenectomia a fost de 11,8 ani (2,7-20,7 luni), iar mediana postsplenectomie a fost de 2 ani. Rspunsul imediat postsplenectomie s-a nregistrat n 113 cazuri, iar 80% din ei nu ar prezentat recderi n urmtorii patru ani [5]. Un alt studiu a artat eficacitatea splenectomiei n cazul copiilor cu PTI cronic. n acest studiu au fost nregistrai 38 de pacieni (21 fete i 17 biei); vrsta
164
Articole originale
diagnosticului a variat de la 6 luni la 16,4 ani (media-9 ani), iar vrsta splenectomiei a variat ntre 3,6-16,4 ani( media-11,8 ani). Nu am nregistrat nici un deces i nicio complicaie post splenectomie. n urma acestui studiu desfurat pe o perioad de 20 de ani cercettorii au constatat: 29 de pacieni au avut un numr normal de trombocite, 4 cazuri au avut valoarea trombocitelor cuprinse ntre 50000-150000/mmc, iar 2 cazuri au prezentat valori sczute ale trombocitelor sub 50000/mmc [6]. CONCLUZII Splenectomia are efect pozitiv la copii cu PTI, mai ales c tratamentul de lung durat cu corticoizi conduce la apariia complicaiilor. Mediul din care provin subiecii, vrsta, ct i gradul de dezvoltare socio-economic au o influen semnificativ n evoluia PTI cronic i mai ales n recderi.
1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFIE Kahn MJ, McCrae KR. Splenectomy in Immune Thrombocytopenic Purpura: Recent Controversies and Long-term Outcomes. Curr Hematol Rep 2004; 3(5): 317-323. Holt D, Brown J, Terrill K, Goldsby R, Meyers LR, Heximer J, Nordfors B, Slayton BW. Response to Intravenous Immunoglobulin Predicts Splenectomy Response in Children With Immune Thrombocytopenic Purpura. Pediatrics 2003; 111(1): 87-90. Hemmila MR, Foley DS, Castle VP, Hirschl RB. The response to splenectomy in pediatric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura who fail high-dose intravenous immune globulin. J. Pediatr. Surg. 2000; 35(6): 967 971. Longhurst HJ, O'Grady C, Evans G. Anti-D immunoglobulin treatment for thrombocytopenia associated with primary antibody deficiency. J Clin Pathol 2002; 55(1): 64-66. Mantadakis E, Buchanan G. Elective Splenectomy in Children With Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Journal of Pediatric Hematology/Oncologyl 2000; 22(2): 148-153. Kahne T; Blanchette V; Buchanan GR; Ramenghi U; Donato H; Tamminga RY; Rischewski J; BerchtoldW;ImbachPIntercontinental Childhood ITP Study Group Splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: A prospective study of 134 children from the Intercontinental Childhood ITP Study Group.- Pediatr Blood Cancer 2007; 49(6): 829-834.
165
Articole originale
METODELE ENDOSCOPICE I LAPAROSCOPICE N TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE

A. Ghereg Catedra Chirurgie Nr.1 N. Anestiadi USMF N. Testemianu Chiinu, Republica Moldova
THE ENDOSCOPIC AND LAPAROSCOPIC METHODS OF TREATMENTOF SEVERE ACUTE PANCREATITIS (SAP) (Abstract): Acute pancreatitis is a common disease most frequently caused by excess alcohol ingestion and gallstone disease. Diagnosis is usually based on characteristic symptoms, elevated serum pancreatic enzymes and imagistic (ultrasonography, CT). Some patients will develop severe disease associated with organ failure. These patients are at risk to develop complications: pancreatic necrosis, fluid collections, pseudocysts, peritonitis. Validated scoring systems can help predict the severity of pancreatitis. Treatment of acute pancreatitis involves supportive care. Endoscopy, including ERCP and EUS, and/or cholecystectomy may be indicated in the appropriate clinical setting. The aim of this study was to compare the effectivness of two strategy endoscopic and traditional in treatment of severe acute pancreatitis (SAP). We present our experience in treatment of 620 patients with SAP. The patients were devided in two groups 373 patients treated with endoscopic methods and another 247 treated with classical methods. Endoscopic methods permit to decrease the morbidity and mortality in comparison with classical methods. KEY WORDS: ACUTE SEVERE PANCREATITIS, ENDOSCOPIC AND LAPAROSCOPIC TREATMENT Coresponden: Dr. A. Ghereg, Catedra Chirurgie Nr.1 N. Anestiadi, USMF N. Testemianu Chiinu, R. Moldova, e-mail:anatolieghereg@gmail.com*
INTRODUCERE Problema tratamentului pancreatitei acute (PA) este dificil att din punct de vedere al diagnosticului ct i a tacticii chirurgicale datorit morbiditii i mortalitii crescute [1-4]. n ultimii ani se observ o tendin de cretere a incidenei pancreatitei acute fa de colecistita acut. Raportul cost eficien n cazul formelor severe de pancreatit acut reprezint o problem financiar semnificativ, iar rezultatele nu sunt spectaculoase. Indicaiile de tratament au evoluat de la intervenie chirurgical n urgen cu o mortalitate de peste 5070% la tratament conservator sau minim invaziv cu o scdere a mortalitii sub 30%. MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu retrospectiv n perioada 01.01.1986 - 31.12.2008 cnd 4416 pacieni cu diagnosticul de pancreatit acut au fost tratai n clinicile chirurgicale ale Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin de Urgen i n seciile chirurgicale ale unitilor sanitare municipale. Dintre ei, 620 pacieni (14,13%) au fost cu pancreatit acut sever (PAS) au necesitat tratament chirurgical.
*
166
Articole originale
Acetia din urm au fost repartizai n dou loturi: lot I 373 pacieni (59,8%) n care s-au folosit metode laparo-endoscopice; lot II 247 pacieni (39,8 %) (lotul martor) tratai prin metode clasice. REZULTATE n lotul endoscopic raportul femei/brbai a fost de 1/1.2, iar n lotul martor de 1/1.8 (Tabel 1). Nu s-a stabilit o diferen semnificativ statistic ntre loturile de studiu n funcie de vrsta pacieniilor (p > 0.05). Conform datelor obinute n lotul martor cu PAS au predominat pacienii de vrst tnr i medie (21-60 ani), n timp ce n lotul endoscopic majoritari au fost pacienii cu vrsta cuprins ntre 61-80 ani, grup care a beneficiat de intervenii laparoendoscopice. Majoritatea pacienilor care au fost tratai minim invaziv au avut i tare asociate grave (Tabel 2).
TABEL 1 Caracteristica pacienilor cu pancreatit acut sever (PAS) dup sex Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n =247) Femei 176 (42,2%) 87 (35,2%) Brbai 197 (52,8%) 160 (64,8%) TABEL 2 Structura pacienilor tratai cu PAS n funcie de vrst Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n=247) Vrsta(ani) Pn la 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Dup 81 Abs 9 34 84 71 63 65 34 13 PES% 2,45,1 9,14,9 22,54,6 19,04,7 16,94,7 17,44,7 9,14,9 3,55,1 Abs 1 33 64 66 48 23 11 1 PES% 0,46,3 13,45,9 25,95,5 26,75,4 19,45,7 9,36,1 4,56,3 0,46,3 t 0,2 0,6 0,5 1,1 0,3 1,1 0,6 0,4 p p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05
Statistic loturile de studiu au fost omogene. Diagnosticul de PAS n ambele loturi a fost stabilit prin metode imagistice, laparo-endoscopice i combinate (Tabel 3).
TABEL 3 Metodele de diagnostic n PAS Grupul endoscopic (n=373) 292 (78,3%) 37 (9,9%) 223 (59,8%) 35 (8%) 217 (58,2%) 239 (64,1%) 49 (13,1%) 18 (4,8%)
Metod Ecografie abdominal CT EGDS cu examenul PDM Manometrie bilio-pancreatic CPRE Laparoscopie Fistulocolecistocolangiografie Bursoomentoscopie
Grupul martor (n=247) 208 (84,2%) 13 (5,3%) 41 (16,6%) 32 (12,9%) 15 (6,1%) -
Diagnosticul clinic incert a impus laparoscopie exploratorie, diagnosticul preoperator fiind de: ulcer perforat n 26 cazuri, apendicita acut n 2 cazuri, pseudochist pancreatic rupt n 5 cazuri i ocluzie intestinal n 2 cazuri.
167
Articole originale
Dup ce, laparoscopia a stabilit diagnosticul de PAS, s-au efectuat diferite gesturi terapeutice. Confirmarea diagnosticului de PAS s-a bazat pe: sindrom clinic sugestiv, creterea semnificativ a enzimelor pancreatice n ser i/sau urin, explorri imagistice, laparoscopice i endoscopice. Din punct de vedere etiologic pacienii cu PAS au fost repartizai conform datelor din tabelul 4. S-au stabilit diferene semnificativ statistic ntre cele dou loturi de studiu n funcie de etiologia PAS. n lotul endoscopic etiologia biliar a fost de 2,2 ori mai frecvent dect n lotul martor, iar cea non-biliar de 1,8 ori mai rar (p<0.001).
TABEL 4 Formele etiologice ale PAS Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n=247) Abs PES% Abs PES% 222 59,53,3 67 27,15,4 151 40,53,9 180 72,93,3
Etiologie Biliar Non-biliar
t 5,1 6,4
p p<0,001 p<0,001
Datorit particularitilor anatomice, obstacolul principal pentru eliminarea sucului pancreatic se plaseaz n regiunea papilei duodenale mari (PDM). Aceasta impune aplicarea duodenoscopiei (DS) cu examinarea minuioas a PDM, complectat cu manometrie bilio-pancreatic (M) i n unele cazuri colangiopancreatografie retrograd endoscopic (CPRE). Tratamentul miniminvaziv cu aplicarea metodelor endoscopice i laparoscopice este divers i difer de la caz la caz (Tabel 5).
TABEL 5 Metodele endoscopice, laparoscopice i combinate de tratament ale PAS Metodele endoscopice de tratament Numrul pacienilor (n=373) STE unic metod de tratament 82 (21,9%) STE etapa I + intervenii LS 35 (9,4%) 1 deces cu flegmon retroperitoneal LS + STE etapa II 47 (12,6%) Drenj Wirsung extern 15 (4,02%) Drenaj biliar extern 21 (5,6%) Coledocolitotomie 33 (8,8%) Wirsungolitotomie 6 (1,6%) Drenarea endoscopic transgastric i transduodenal a chisturilor 12 (3,22%) i abceselor parapancreatice Necrozectomia endoscopic pancreatic endoluminal 2 (0,54%) Colecistectomie laparoscopic la etapa I 30 (8,0%) Colecistectomie cu drenarea CBP la I etap 19 (5,1%) Drenarea laparoscopic a cavitii abdominale 191 (51,2%) Reintervenie laparoscopic cu drenaj 12 (3,2%) Lavajul cavitii abdominale (dializ peritoneal) 184 (49,3%) Canularea ligamentului rotund al ficatului 62 (16,6%) Colecistostomia laparoscopic 89 (23,9%) Drenajul bursei omentale 28 (7,5%) Necrectomia pancreatic, retroperitoneal prin abord laparoscopic 4 (1,9%) sau cu asisten laparoscopic Metode clasice dup manevre endoscopice 45 (12,3%) Colecistectomie clasic 44 (12,03%) Colecistectomia clasic + CDA 1 (0,27%)
168
Articole originale
Peritonita generalizat n PAS este complicaia cea mai grav i cel mai des ntlnit la 139 bolnavi (37,2%) n lotul endoscopic i la 42 bolnavi (17%) n lotul martor. Urmtoarea complicaie ca frecven n lotul endoscopic a fost colangita acut, evideniat la 104 pacieni (27,9%). n lotul martor pe locul secund a fost peripancreatita extensiv la 49 (19,8%) pacieni. Este semnificativ, c n ambele loturi destul de frecvent a aprut insuficiena multipl de organe n 33 cazuri (8,8%) n lotul endoscopic i n 30 cazuri (12,1%) n lotul martor (Tabel 6). n total au decedat 111 pacieni. Mortalitatea general la pacienii cu PAS a fost 17,9%. n lotul endoscopic au decedat 32 pacieni (8,58%), iar n lotul martor 79 pacieni (31,98%) (Tabel 7).
TABEL 6 Complicaiile pancreatitei acute severe Complicaii Lotul endoscopic (n=373) Peritonit purulent generalizat 139 (37,2%) Flegmon retroperitoneal 36 (9,6%) Omentobursit 11 (2,94%) Icter mecanic 102 (19,03% ) Decompensare hepatic parenchimatoas 2 (0,53%) Colangit acut 104 (27,9%) oc endotoxic 8 (2,14%) CID 1 (0,26%) Abces intraabdominal 1 (0,26%) Necroza mezocolonului 3 (0,8%) Pseudochist pancreatic supurat 6 (1,6%) Pseudochist pancreatic necomplicat 7 (1,9%) Trombembolism pulmonar 1 (0,26%) Insuficien multiorganic 33 (8,8%)
Lotul martor (n=247) 42 (17%) 65 (26,3%) 14 (5,6%) 3 (1,2%) 2 (0,8%) 2 (0,8%) 13 (5,3%) 1 (0,4%) 4 (1,6%) 1 ( 0,4 % ) 2 (0,8%) 11 (4,45%) 3 (1,2%) 30 (12,1%)
TABEL 7 Cauzele de deces n loturile studiate Cauze deces Lotul endoscopic (n=32) Insuficien multiorganic 14 (43,7%) oc pancreatogen 5 (15,6%) Complicaii septice 5 (15,6%) Peritonit purulent generalizat 3 (9,3%) Insuficien pulmonar 6 (20%) Trombembolism pulmonar 1 (3,1%) Hemoragie difuz 2 (6,25%) Insuficien cardiac acut Pericardit Infarct splenic Necroz hepatic CID Cauz nedeterminat -
Lotul martor (n=79) 29 (36,7%) 9 (11,3%) 3 (3,7%) 1 (1,26%) 2 (2,52%) 3 (3,7%) 5 (6,3%) 1 (1,26%) 1 (1,26%) 1 (1,26%) 1 (1,26%) 1 (1,26%) 1 (1,26%)
169
Articole originale
DISCUII Tratamentul laparoscopic (LS) al PAS este indicat dup confirmarea ecografic a coleciilor lichidiene [11-14]. n timpul LS se va efectua: aspiraia coninutului, lavajul abdominal cu 4 litri ser fiziologic. La sfritul LS cavitatea abdominal se va drena cu cel puin 5 tuburi. Postoperator lavajul cu cte 2 litri de ser fiziologic de 3 ori/zi fracionat sau continuu. n cazul pancreatitei acute biliare (PAB) se va efectua colecistostomie laparoscopic cu extracia calculilor sau colecistostomie transparietohepatic [15]. n cazul colecistitei litiazice gangrenoase efectum colecistectomie laparoscopic (CELS) urmat de STE dup 24 ore. n cazul coleciilor pancreatice se va efectua omentobursoscopia urmat de bursoomentostomie cu aplicarea a dou drenuri pentru lavaj local, iar la nevoie necrectomie n faza a treia. n cazul peritonitei biliare efectum colecistectomie, cu drenajul CBP urmat de STE dup 24 ore [16]. Efecturea necrectomiei laparoscopice la 9 - 15 zile dup regresia fenomenelor pancreatitei acute prin mezoul colonului sau prin acces gastrocolic, permit nlturarea deplin a focarelor i a sechestrelor din regiunea capului, corpului i parial al cozii pancreasului, spaiilor retroperitoneale, retrocolice i pararenale [17]. Pancreatita acut rmne una dintre problemele majore n chirurgia abdominal modern. Diagnosticul i conduita terapeutic rmn nc controversate. Cauzele deceselor n loturile analizate au fost: insuficiena multiorganic 45,5% n lot I i 52,24% n lotul II; peritonita generalizat - 63,6% n lot I i 54,24% n lotul II. ocul endotoxic a cauzat moartea a 4 pacieni (12,1% ) n lotul endoscopic i 10 pacieni (17%) n lotul martor, care a dus la insuficiena multiorganic nc din primele ore de la internare. Dintre cei 92 pacieni decedai, 27 (29,35%) au fost operai clasic, dintre care n 9 cazuri (9,8%) intervenia s-a datorat erorilor de diagnostic (ulcer perforat 7 cazuri, hernie strangulat 2 cazuri). Metodele laparo-endoscopice au permis diagnosticarea mai precoce a pancreatitei acute, diferenierea de alte patologii ale sindromului de abdomen acut, iar gama larg de procedee i tehnici miniinvazive a micorat letalitatea de la 31,5% n tratamentul clasic pn la 8,6% n cel endoscopic. n 5 cazuri din lotul I (1,35%) cu pancreatit hemoragic, datorit ineficienei tratamentului endoscopic, s-a recurs la metodele clasice de tratament. CONCLUZII Mecanismul pancreatitei acute se declaneaz datorit apariiei hipertensiunii ductale (ductul Wirsung) de obicei n regiunea papilar. Tratamentul endoscopic este indicat n primele 6-12 ore i permite micorarea presiunii intraductale. Sfincterectomia endoscopic este eficient n primele 24 ore de la debutul pancreatitei acute biliare. Rezolvarea endoscopic n urgen amnat a coleciilor pancreatice i peripancreatice pe cale transgastric, transduodenal i abordul transpapilar sunt recomandate n fazele tardive. Tratamentul laparoscopic este indicat n cazul incertitudinii diagnostice, n peritonita generalizat, colecistita gangrenoas, icterul mecanic, colangit. Colecistectomia laparoscopic dac e necesar n urgen va fi asociat cu drenajul CBP.
170
Articole originale
Interveniile laparoscopice pentru rezolvarea pancreatitei acute severe necroticopurulente i a complicaiilor va cuprinde drenarea coleciilor, necrectomia laparoscopic pancreatic i peripancreatic efectuat dup 2 sptmni de la debut.
1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFIE Baker S. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Crit Care Resusc. 2004; 6(1): 17-27. Fernandez-Cruz L, Cezar-Borges G, Lopez-Boado M, Orduna D, Navarro S. Minimaly invasive surgery of the pancreas in progress. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390(4) : 342-354. Roseano M, Lovadina S, Calligaris L, Ursic I, Cuviello A, Liguori G. The multidisciplinary management of acute pancreatitis: a review of 244 cases. Ann Ital Chir. 2004; 75(4) : 443-453. Isaji S, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Kimura Y, Takeda K, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S; JPN. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13(1): 48-55. Ammori BJ. Pancreatic Surgery in the Laparoscopic Era. JOP 2003; 4(6): 187-192. Adamson GD, Cuschieri A. Laparoscopic infracolic necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Surg.Endosc. 2003; 17(10): 1675. Aljarabah M, Ammori BJ. Laparoscopic and endoscopic approaches for drainage of pancreatic pseudocysts: a sistemic review of published series. Surg Endosc. 2007; 21(11): 1936-1944. Charnley RM, Lochan R, Gray H, OSullivan CB, Scott J, Oppong KE. Endoscopic necrosectomy as primary therapy in the management of infected pancreatic necrosis. Endoscopy 2006; 38(9): 925-928. Bradley EL 3rd, Howard TJ, van Sonnenberg E, Fotoohi M. Intervention in Necrotizing Pancreatitis: An Evidence-based Review of Surgical and Percutaneous Alternatives. J Gastrointest Surg. 2008; 12(4): 634-639. Cushieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management. Semin Laparosc Surg. 2002 , 9(1): 54-63. Ammori BJ. Laparoscopic transgastric pancreatic necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Surg Endosc. 2002; 16(9): 1362. Ballesta Lopez C, Ruggiero R, Poves I, Bettonica C, Procacini E, Iervolino E. Laparoscopy in acute biliary pancreatitis. Panminerva Med. 2001; 43(4): 227-228. Zhu JF, Fan XH, Zhang XH. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc. 2001; 15(10): 1239-1241. Zhou ZG, Zheng YC, Shu Y, Hu WM, Tian BL, Li QS Zhang ZD. Laparoscopic management of severe acute pancreatitis. Pancreas, 2003, 27(3) : 46-50. Shimuzu S, Tanaka M, Konomi H, Mizumoto K, Yamaguchi K. Laparoscopic pancreatic surgery: curent indications and surgical results. Surg Endosc. 2004, 18(3): 402-406. Palanivelu C, Senthilkumar K, Madhankumar MV, Rajan PS, Shetty AR, Jani K, Rangarajan MV, Maheshkumaar GS. Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery experience from a tertiary centre. Surg Endosc. 2007, 21(12): 2262-2267. Fernndez-Cruz L, Cesar-Borges G, Lpez-Boado MA, Ordua D, Navarro S. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390(4): 342-354.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17.
171
Cazuri clinice
CHIST DERMOID DE OVAR ASOCIAT CU TUMOR GASTRIC STROMAL HEMORAGIC REZOLVARE LAPAROSCOPIC
E. Trcoveanu, A. Vasilescu, C. Bradea, Felicia Crumpei, D. Ferariu Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
DERMOID OVARIAN CYST ASSOCIATED WITH HEMORRHAGIC GASTRIC STROMAL TUMOUR LAPAROSCOPIC APPROACH (ABSTRACT): Introduction: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) represent the most common non-epithelial (mesenchymal) tumor of the digestive tract, originate in an intestinal pacemaker cell (Cajals cell) and express cell/surface kit (CD117). The most frecquent sites of the GISTs are the stomach. It may be associated with other diseases, and especially, with other epithelial tumors. Case report: We present a case of a 60 old years female, who presented in emergency in First Surgical Clinic Iasi with gastrointestinal bleeding, melaena. Preoperative diagnosis after medical hemostasis was a gastric tumor, 7 cm in diameter, located a posterior wall of gastric body associated with a left dermoid ovarian cyst. We performed a laparoscopic removal of ovarian tumor and wedge resection for gastric tumor. A definitive diagnosis for gastric GIST was established after surgery. Immunehistochemistry and histopathological exam revealed of the gastric tumor was positive a c-Kit and CD 34 with low risk after Fletcher scale. The postoperative course was unneventfull and was discharged 5 days after operation. The combination of a bleeding gastric GIST with dermoid cyst of the ovary, both resolved in the same session by laparoscopic approach not reported in the literature. Conclusion: Laparoscopic resection of gastric stromal tumor and dermoid ovarian cyst is feasible and may become standard treatment with comparable results with open approach but with minimally invasive approach advantages. KEY WORDS: GASTRIC STROMAL TUMOR (GIST) ASSOCIATE WITH DERMOID OVARIAN CYST; LAPAROSCOPIC SURGERY Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia; telefon/fax: +40(0)232218272; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro *
INTRODUCERE Tumorile gastrointestinale stromale sunt cele mai frecvente tumori mezenchimale primare ale tractului digestiv. Ele se dezvolt din celulele interstiiale Cajal i exprim receptorul membranar KIT/CD117 markerul imunhistochimic al tumorii [1]. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul stomacului (47-60%), urmat n ordinea frecvenei de intestin subire, colon, esofag, rect i, rareori, n afara tubului digestiv (mare epiploon, mezenter, retroperitoneu). Tumorile stromale gastrointestinale se pot asocia cu alte afeciuni, n diagnosticul i tratamentul crora sunt descoperite incidental i, mai ales, cu alte tumori epiteliale [2]. Abordul laparoscopic a fost ncurajat de rezultatele fezabile obinute n tratamentul minim invaziv al tumorilor benigne gastrice. ntr-un lot de 23 tumori stromale gastrointestinale operate n Clinica I Chirurgie n perioada 2004-2010, din care 11 gastrice, am ntlnit un singur caz de asocierea a
172
Cazuri clinice
unui GIST gastric hemoragic cu chist dermoid de ovar, ambele fiind rezolvate laparoscopic n aceeai edin operatorie. Particularitile evolutive, diagnostice i terapeutice ne-au determinat s-l prezentm, aceast asociere nefiind semnalat n literatur. PREZENTARE CAZ Bolnava N.V., n vrst de 60 de ani, s-a internat n ianuarie 2010 ntr-o clinic chirurgical, cu hemoragie digestiv superioar (melen), anemie secundar. Endoscopia digestiv superioar suspicioneaz un neoplasm de corp gastric fa posterioar hemoragic. Sub tratament medical (transfuzii, hemostatice, inhibitori de pomp de protoni) se asigur hemostaza. Bolnava refuz intervenia chirurgical i, dup o sptmn, prezint melen, transpiraii, astenie, paloare, tahicardie, motive care o determin s se interneze n clinica noastr. La internare, bolnava prezenta stare general influenat. Obiectiv, talia este de 164 cm i greutate 50 kg. Prezint tegumente palide, puls 100 b/minut, TA 110/60 mmHg, abdomen suplu, uor sensibil n epigastru. La tueul rectal se constat melen veche, hemoroizi interni i externi. Endoscopia digestiv arat pe faa posterioar a peretelui gastric, n apropierea marii curburi, o formaiune dezvoltat din peretele gastric, care proemin uor n lumen, acoperit de mucoas, cu ulceraie central de 1,5 cm, care nu sngereaz n momentul examinrii.
Fig. 1 Ecografie abdomino-pelvin A. Paravezical stng pe topografia ovarului stng, o formaiune cu ecogenitate mixt B. Formaiune hipoecogen, de 6 cm, bine delimitat, dezvoltat n peretele gastric
Ecografia evideniaz o formaiune hipoecogen, de 6 cm, bine conturat, dezvoltat n peretele gastric (Fig. 1A). Totodat, examenul ecografic mai descoper paravezical stng o formaiune cu ecogenitate mixt, aparinnd ovarului stng (Fig. 1B). La tranzitul baritat esogastric se descrie la nivelul corpului gastric, pe faa posterioar, o formaiune vegetant de 6 cm, cu o ulceraie central de 1-2 cm, care reine bariul (Fig. 2A). Radiografia abdominal simpl arat calcificri paravezicale stngi (Fig. 2B). Examenul de laborator deceleaz Hb 7,9g/dL, Ht 24%, RA 30 mmol/L, proteine totale 58g/L. Dup corectarea parial a anemiei i hipoproteinemiei, cu suspiciunea de tumoare gastric stromal i chist dermoid de ovar, se intervine, sub anestezie general cu IOT, prin abord laparoscopic cu poziionarea trocarului optic subombilical.
173
Cazuri clinice
Explorarea laparoscopic evideniaz ficat de aspect normal, ficat cu faa anterioar normal, uter de dimensiuni normale, cu o formaiune chistic de 7 cm, cu perete neted, dezvoltat pe ovarul stng. Se introduce un trocar de 11 mm n FID i unul de 5 mm n FIS i cu ajutorul pensei de LigaSure se practic anexectomie stng i se gareaz tumora ovarian subhepatic, introdus ntr-o pung de plastic. Se retrag trocarele de lucru i se nchid orificiile de trocar. Se poziioneaz bolnava n anti-Trendelenburg la 30 i se introduc alte dou trocare, de 11 m n flancul stng i de 10 mm n hipocondrul drept.
Fig. 2 Explorri radiologice A. Tranzit baritat: pe faa anterioar a corpului gastric pe poriunea vertical o formaiune vegetant bine delimitat cu diametrul de 10/5 cm cu ulceraie central de 2 cm. B. Radiografie abdominal pe gol: calcificri paravezical stng.
Se abordeaz apoi faa posterioar a stomacului secionnd ligamentul gastrocolic cu pensa de LigaSure pn aproape de fornix i se evideniaz, pe peretele posterior al corpului gastric, n vecintatea marii curburi, formaiunea parietal cu diametrul de 6-7 cm. Se introduce n stomac o sond Fauchet. Se aplic un stapler vascular EndoGIA pe faa posterioar i anterioar a stomacului, la 2 cm de periferia tumorii, se agrafeaz i se secioneaz. Schimbnd 7 ncrctoare se practic wedge resection a marii curburi pstrnd lumenul stomacului la jumtate. Trana de agrafaj nu snger, iar soluia de albastru de metilen introdus intragastric nu se exteriorizeaz. Specimenul gastric rezecat se introduce n pung de plastic i se extrage printr-o incizie de 4 cm la nivelul orificiului de trocar din flancul stng. Chistul de ovar este extras n pung prin acelai orificiu. Chistul conine un lichid glbui grsos, are un perete fr vegetaii, pe alocuri calcificat i fire de pr. Specimenul gastric are limit de siguran oncologic ntre 2 i 6 cm, prezint o ulceraie de 1-2 cm, iar pe seciune are aspect de tumor ncapsulat, cartilaginoas, alb-glbuie, fr focare de necroz. Se dreneaz n vecintatea anastomozei i se nchid orificiile de trocar (vezi filmul). Evoluia postoperatorie a fost simpl. Tranzitul cu Gastrografin efectuat a 4-a zi postoperator nu vizualizeaz traiecte fistuloase i bolnava se externeaz. Examenul anatomopatologic arat o tumor stromal cu grad redus de malignitate, cu index mitotic sub 5 pe cmp. Coloraia HE arat c tumora se dezvolt n submucoas, cu proliferare fasciculat, cu pleiomorfism sczut. Reacia Ki67 este
174
Cazuri clinice
pozitiv n rarii nuclei, reacia CD34 este pozitiv n tumor i endotelii vasculare, reacia CD117 este pozitiv n tumor i negativ n submucoas, reacia h-caldesmon este pozitiv n tumor i pozitiv n musculara mucoasei i reacia S100 este negativ n tumor i pozitiv n plexul submucos (Fig. 3). Tumora chistic de ovar are aspect histopatologic de chist dermoid.
Fig. 3 Examen anatomopatologic i imunhistochimic A. nodul tumoral in submucoasa (HE, ob. x 4); B. reacia Ki67 este pozitiv n rarii nuclei, C. reacia CD34 este pozitiv n tumor i endotelii vasculare; D. reacia S100 este negativ n tumor i pozitiv n plexul submucos; E. reacia CD117 este pozitiv n tumor i negativ n submucoas, F. reacia h-caldesmon este pozitiv n tumor i n musculara mucoasei.
175
Cazuri clinice
Controlat la o lun postoperator, bolnava are ctig ponderal de 5 kg, probe biologice n limite normale, iar examenul ecografic nu suspecteaz nicio recidiv. DISCUII Termenul de tumor gastrointestinal stromal (TGIS) a fost introdus pentru prima dat de Mazur and Clark n 1983 pentru a defini neoplasmele nonepiteliale de tip epitelioid cu grade diferite de difereniere ce se pot dezvolta la orice nivel al tubului digestive [3]. CD 34 a fost cel mai reproductibil marker pentru GISTs, el fiind pozitiv n 60-70% din cazuri[4]. Originea n celulele Cajal a fost demonstrat independent de Kindblom i Hirota n 1998 [5,6], care au descoperit i c majoritatea TGIS sunt pozitive imunhistochimic la c-KIT (CD 117). n dezvoltarea TGIS sunt implicate n majoritatea cazurilor urmtoarele dou mecanisme: mutaiile genei receptorului de tirozin kinaz KIT i mutaii ale genei receptorului factorului de cretere derivat din plachete (PDGFRA - platelet-derived growth factor receptor) [7,8]. n studiile de pn acum nu s-a demonstrat o corelare ntre cele 2 mutatii [9]. Din punct de vedere al evoluiei spre malignitate, TGIS au fost clasificate de Fletcher n 4 categorii: risc foarte sczut, risc sczut, risc intermediar i risc nalt de malignitate, utiliznd ca parametri: mrimea tumorii i indexul mitotic (Tabel I) [10].
Tabel I Clasificarea agresivitii TGIS dup Fletcher et al. Mrimea tumorii Indice mitotic/50 cmpuri risc foarte sczut < 2 cm <5 risc sczut 2-5 cm <5 < 5 cm 6-10 risc intermediar 5-10 cm <5 > 10 cm oricare oricare > 10 risc nalt >5 >5
TGIS se pot asocia cu alte afeciuni, dintre care neurofibromatoza este cel mai frecvent ntlnit [11,12]. Triada Carney care a fost descris pentru prima data n 1977, const n asocierea de 3 ttipuri de tumori: tumori stromale gastrointestinale (TGIS), paragangliom extra-adrenal i condrom pulmonar. TGIS din triada Carney prezint aspecte particulare cum ar fi predilecia ctre femei, pacieni tineri, predominana celulelor epitelioide, leziuni multifocale, interesare frecvent limfoganglionar, recidive precoce i comportament tumoral imprevizibil [13,14]. De asemenea tumorile stromale gastrointestinale se pot asocia i cu alte tumori maligne epiteliale [15]. n cazul nostru tumora stromal gastric s-a asociat cu un chist dermoid de ovar care s-a rezolvat n aceeai edin operatorie. TGIS gastrice sunt cele mai frecvente (50-75%) i chiar dac sunt de mari dimensiuni au mai mult o evoluie locoregional i prognostic mai bun spre deosebire de GISTurile intestinului subire care au o evoluie mai agresiv. Majoritatea mutaiilor sunt pe exonul 11 i sunt asociate cu un prognostic mai bun comparativ cu alte mutaii pe exonul 9, 13 sau mutaiile wild KIT [8]. Principala manifestare a TGIS gastrice o reprezint HDS cu anemie secundar (40-65%) ns simptomele variaz cu localizarea tumorii. Alt simptom frecvent ntlnit este durerea abdominal difuz, nesistematizat. TGIS asimptomatice sunt descoperite incidental la ecografie, endoscopie sau intervenii chirurgicale efectuate pentru alte
176
Cazuri clinice
afeciuni [16]. Metastazele dac sunt prezente se ntlnesc mai frecvent n ficat, peritoneu sau plmn. Majoritatea pacientilor cu TGIS aparin decadei 5-6 de via, rar sunt diagnosticai pacieni sub 40 ani. Nu a fost demonstrata nici o relatie cu sexul, rasa, etnia, ocupatia si nici o distributie geografica specifica. Pentru diagnosticul TGIS gastrice sunt utile endoscopia digestiv superioar, ecoendoscopia i CT [17]. Endoscopia deceleaz protruzia peretelui gastric, acoperit de mucoas intact care poate avea semne de ulceraie i sngerare. Ultrasonografia endoscopica poate evidentia o mas hipoecogen bine conturat n prelungirea muscularei proprii [18]. Asocierea CT cu ecoendoscopie este cea mai eficient [19]. Aspectele CT sunt de tumori exofitice sau intramurale gastrice, bine circumscrise, heterogene i care pot prezenta necroz central [20]. Diagnosticul diferenial al TGIS se face cu alte tumori mezenchimale, neural sau endocrine cum ar fi: leiomioamele, leiomiosarcoamele, schwanoamele, lipoamele, tumorile carcinoide, fibroame. Tratamentul TGIS n stadii rezecabile este chirurgical cu urmrire imagistic postoperator. Obiectivul primar al interveniei este ridicarea leziunii cu margini de rezecie n esutul sntos gastric. Limfadenectomia extins nu este necesar. n ultimii ani, abordul laparoscopic este din ce n ce mai folosit mai ales n tumorile cu indice mitotic sczut, dar tehnica nu este nc standardizat. Utile pentru localizarea tumorii, mai ales cele de dimensiuni mici sunt colorarea endoscopic preoperatorie, ecografia laparoscopic intraoperatorie i EDS intraoperatorie prin care se vizualizeaz controlul hemostazei i nchiderea adecvat a stomacului [21]. Pentru leziunile anterioare gastrice majoritatea autorilor prefer wedge resection pentru tumori < 4 cm [22,23] sau excizia local pentru tumori mici, pediculate. Pentru leziunile posterioare accesul la tumor se face prin ligamentul gastrocolic sau transgastric prin gastrotomie anterioar. Excizia endoscopic nu este recomandat datorit riscului de perforaie [24]. n funcie de topografia tumorii A. Privette descrie trei tipuri de intervenii n funcie de localizarea tumorii [25]. n tumorile situate la nivelul fundusului i corp gastric n apropierea marii curburi (tip 1) interveniile constau n wedge or sleeve resection endoscopic asistate. n cazul n care exist suspiciunea c rezecia nu este R0, se pot preleva biopsii endoscopice intraoperator. Pentru leziunile tip 2 situate prepiloric i antral se recomand wedge resection sau gastrectomie distala laparoscopica, hand assisted or open. Rezecia gastric laparoscopic poate fi practicat i pentru tumorile mari de peste 10 cm, iar staplerul trebuie orientat longitudinal pentru a evita stenozele [26]. Ablatia laparoscopica transgastrica este utilizat pentru tumorile situate pe faa posterioar sau pentru tumorile tip 3 situate pe mica curbur, lng jonciunea esogastric [27]. Pentru tumorile de tip 3 majoritatea autorilor prefer conversia dup explorarea laparoscopic i rezecii limitate (cut and sew) n scopul de a prezerva integritatea jonciunii gastro-esofagiene. Pentru tumorile mari situate lng jonciunea esogastric se recomand gastrectomie proximal prin abord clasic sau tratament neoadjuvant cu imatinib mesilat pentru downstaging i reevaluare a rezecabilitii [28,29]. Recent, prin tehnica SILAS (single incision laparoscopic access surgery) au fost excizate TGIS gastrice localizate pe peretele anterior sau pe marea curbur gastric [30].
177
Cazuri clinice
Cele mai frecvente cauze de conversie sunt imposibilitatea localizrii tumorii i posibilul potenial malign estimat pe baza dimensiunilor, n timpul explorrii laparoscopice. Majoritatea studiilor raporteaz rezultate excelente dup laparoscopie: timp operator scurt (78.3-180 min), rat de conversie sczut (0-23.3%), spitalizare scurt (5-7 zile), rat mic de complicaii (2.9-25.0%) i pierderi mici de snge intraoperator (0-196 ml) [31,32]. Rata de recidiv dup abordul laparoscopic este comparabil cu abordul clasic, variind dup diferite studii ntre 4,3 i 30% [32]. Chirurgia rmne cel mai bun tratament pentru TGIS. Dac tumorile cu risc sczut necesit doar urmrire imagistic postoperatorie, n cele cu risc mare se recomand tratament adjuvant cu Imatinib mesilat, inhibitor al protein-tirozin kinazei, Glivec (Europe/Australia), Gleevec (USA) Novartis. Glivecul este folosit i n alte afeciuni: leucemia mieloid cronic, leucemia eozinofilic cronic, leucemia limfoblastic acut Ph+ (LLA), bolile mielodisplazice sau mieloproliferative, dermatofibrosarcomul protuberant [33]. Pentru tumorile nerezecabile, cu esut tumoral rezidual, metastatice sau recidivate se recomand tratament neoadjuvant cu Imatinib i reevaluare a rezecabilitii. Rata de rspuns la Glivec este de 80-90% corelat cu statusul mutaiilor genei c-KIT [34]. Pe lng imatinib, n tratamentul TGIS refractare la tratament, mai sunt utilizate i alte medicamente: dasatinib (inhibitor dual al kinazei SRC/ABL), IPI-504 (inhibitor al proteinei de oc 90), SU11248 (inhibitor kinazic), sunitinib (inhibitor multikinazic ce blocheaz factorul de cretere al endoteliului vascular (VEGFR), factorul de cretere derivat din plachete (PDGFR) alpha, beta, c-Kit, i ali receptori.) [35]. Sunitinib este utilizat astzi ca a doua linie de tratament. El prezint ns efecte secundare majore, din care cel mai grav este cardiotoxicitatea [36]. Eficacitatea lui este maxim la pacienii cu mutaiile genei c-Kit pe exonul 9 [37,38]. Pentru tumorile nerezecabile i metastatice refractare la tratamentul de linia a doua se folosesc ca a treia linie de tratament sorafenib, vatalinib sau nilotinib [39]. CONCLUZII Suspiciunea de TGIS gastric este posibil astzi n stadii precoce prin metode imagistice performante care investigheaza cauza unei hemoragii digestive. TGIS gastrice se pot asocia cu alte afeciuni, descoperite pre sau intraoperator i se pot trata n aceai edin operatorie. TGIS gastrice localizate la distanta de cardia si pilor, pe peretele anterior sau chiar pe curburi pot fi rezecate laparoscopic in conditii de siguran oncologic. Rezecia laparoscopic este fezabil i tinde s devin tratamentul standard cu rezultate comparabile abordului open dar cu avantajele abordului minim invaziv.
BIBLIOGRAFIE 1. Miron L, Marinca M, Clement D. Tumorile gastrointestinale stromale date actuale. Jurnalul de chirurgie, Iasi, 2006; 2(2): 156-162. 2. Popescu I, Andrei S. Gastrointestinal stromal tumors. Chirurgia. 2008; 103(2): 155-170. 3. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983; 7(6): 507-519. 4. Laurini JA, Carter JE.Gastrointestinal stromal tumors: a review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2010; 134(1): 134-141. 5. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998; 152(5): 12591269.
178
Cazuri clinice
6. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishiguro S, Kawano K, Hanada M, Kurata A, Takeda M, Muhammad Tunio G, Matsuzawa Y, Kanakura Y, Shinomura Y, Kitamura Y. Gain-offunction mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279(5350): 577580. 7. Andersson J, Bmming P, Meis-Kindblom JM, Sihto H, Nupponen N, Joensuu H, Odn A, Gustavsson B, Kindblom LG, Nilsson B. Gastrointestinal stromal tumors with KIT exon 11 deletions are associated with poor prognosis. Gastroenterology. 2006; 130(6): 1573-1581. 8. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with longterm follow-up. Am J Surg Pathol 2005; 29(1): 5268. 9. Wasag B, Debiec-Rychter M, Pauwels P, Stul M, Vranckx H, Oosterom AV, Hagemeijer A, Sciot R. Differential expression of KIT/PDGFRA mutant isoforms in epithelioid and mixed variants of gastrointestinal stromal tumors depends predominantly on the tumor site. Mod Pathol. 2004; 17(8): 889-894. 10. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, Miettinen M, OLeary TJ, Remotti H, Rubin BP, Shmookler B, Sobin LH, Weiss SW. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002; 33(5): 459 465. 11. Girtler MT, De Zordo T, Romagnoli C. Sonographic findings in a patient with neurofibromatosis type 1 and a gastrointestinal stromal tumor. J Clin Ultrasound. 2010 Jan 20. [Epub ahead of print]. 12. Maertens O, Prenen H, Debiec-Rychter M, Wozniak A, Sciot R, Pauwels P, De Wever I, Vermeesch JR, de Raedt T, De Paepe A, Speleman F, van Oosterom A, Messiaen L, Legius E. Molecular pathogenesis of multiple gastrointestinal stromal tumors in NF1 patients. Hum Mol Genet. 2006; 15(6): 1015-1023. 13. Neagu , Zrnescu N O, Costea R, Stamatoiu A, Badea V, Dumitrescu C, Grdinaru S, Sajin M, Ardeleanu C, Pelmu M. Gastric Stromal Tumors Clinical and Histopathological Analysis of Four Cases. Chirurgia. 2003; 98(5): 443-451. 14. Zhang L, Smyrk TC, Young WF Jr, Stratakis CA, Carney JA. Gastric stromal tumors in Carney triad are different clinically, pathologically, and behaviorally from sporadic gastric gastrointestinal stromal tumors: findings in 104 cases. Am J Surg Pathol. 2010; 34(1): 53-64. 15. Firat O, Yazici P, Makay O, Aydin A, Tuncyurek M, Ersin S, Guler A. Co-existence of gastrointestinal stromal tumors with malign epithelial tumors: a report of two cases. Acta Chir Belg 2009; 109(5): 629-632. 16. Beltran MA, Pujado B, Mndez PE, Gonzles FJ, Margulis DI, Contreras MA, Cruces KS. Gastric Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) Incidentally Found and Resected During Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2009 Oct 18. [Epub ahead of print] 17. Singh A, Chatterjee P, Pai MC, Chacko RT. Gastrointestinal stromal tumours: a clinicoradiologic review from a single centre in South India. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009; 53(6): 522-529. 18. Szukics B, Wagner A. Diagnostic endoscopy and endoscopic ultrasonography of gastrointestinal stromal tumors. Radiologe. 2009; 49(12): 1117-1121. 19. Palazzo L, Landi B, Cellier C, Cuillerier E, Roseau G, Barbier JP. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut. 2000; 46(1): 88-92. 20. Lee CM, Chen HC, Leung TK, Chen YY. Gastrointestinal stromal tumor: Computed tomographic features. World J Gastroenterol. 2004; 10(16): 2417-2418. 21. Matthews BD, Walsh RM, Kercher KW, Sing RF, Pratt BL, Answini GA, Heniford BT. Laparoscopic vs open resection of gastric stromal tumors. Surg Endosc. 2002; 16(5): 803-807. 22. Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, Saikawa Y, Wada N, Ueda M, Kubota T, Mukai M, Kameyama K, Sugino Y, Kumai K, Kitajima M. Operative indications for relatively small (25 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery. 2006; 139(4): 484492. 23. Iwahashi M, Takifuji K, Ojima T, Nakamura M, Nakamori M, Nakatani Y, Ueda K, Ishida K, Naka T, Ono K, Yamaue H. Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach. World J Surg 2006; 30(1): 2835. 24. Basso N, Silecchia G. Laparoscopic treatment of gastric stromal tumors. Surg Endosc. 2000; 14(6): 524-526.
179
Cazuri clinice
25. Privette A, McCahill L, Borrazzo E, Single RM, Zubarik R. Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 2008; 22(2): 487-494. 26. Gervaz P; Huber O; Morel P. Surgical management of gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg. 2009; 96(6): 567-578. 27. Bdard EL, Mamazza J, Schlachta CM, Poulin EC. Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumorsnot all tumors are created equal. Surg Endosc. 2006; 20(3): 500503. 28. Cavaliere D, Vagliasindi A, Mura G, Framarini M, Giorgetti G, Solfrini G, Tauceri F, Padovani F, Milandri C, Dubini A, Ridolfi L, Ricci E, Verdecchia GM. Downstaging of a gastric GIST by neoadjuvant imatinib and endoscopic assisted laparoscopic resection. Eur J Surg Oncol. 2007; 33(8):1044-1046. 29. de Vos tot Nederveen Cappel RJ, van Hillegersberg R, Rodenhuis S, Peterse JL, van Coevorden F. Downstaging of an advanced gastrointestinal stromal tumor by neoadjuvant imatinib. Dig Surg. 2004; 21(1): 77-79. 30. Sasaki A, Koeda K, Obuchi T, Nakajima J, Nishizuka S, Terashima M, Wakabayashi G. Tailored laparoscopic resection for suspected gastric gastrointestinal stromal tumors. Surgery. 2009 Dec 11. [Epub ahead of print] 31. Mochizuki Y, Kodera Y, Fujiwara M, Ito S, Yamamura Y, Sawaki A, Yamao K, Kato T. Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach: initial experience. Surg Today 2006; 36(4): 341-347. 32. Hindmarsh A, Koo B, Lewis MP, Rhodes M. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Surg Endosc. 2005; 19(8): 11091112. 33. Prenen H, Cools J, Mentens N, Folens C, Sciot R, Schffski P, Van Oosterom A, Marynen P, Debiec-Rychter M. Efficacy of the kinase inhibitor SU11248 against gastrointestinal stromal tumor mutants refractory to imatinib mesylate. Clin Cancer Res. 2006; 12(8): 2622-2627. 34. Kong M, Wang YL, Xu LJ, Teng XD. Gastrointestinal stromal tumor of small intestine associated with lymph node metastasis: a report of 2 cases with review of literatures. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2009; 38(9): 617-620. 35. Heng DY, Kollmannsberger C. Sunitinib. Recent Results Cancer Res. 2010; 184: 71-82. 36. Pisters PW, Patel SR.Gastrointestinal stromal tumors: Current management. J Surg Oncol. 2010 Jan 8. [Epub ahead of print] 37. Heinrich MC, Maki RG, Corless CL, Antonescu CR, Harlow A, Griffith D, Town A, McKinley A, Ou WB, Fletcher JA, Fletcher CD, Huang X, Cohen DP, Baum CM, Demetri GD.Primary and secondary kinase genotypes correlate with the biological and clinical activity of sunitinib in imatinib-resistant gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol. 2008; 26(33): 5352-5359. 38. Sleijfer S, Wiemer E, Verweij J. Drug Insight: gastrointestinal stromal tumors (GIST)--the solid tumor model for cancer-specific treatment. Nat Clin Pract Oncol. 2008; 5(2): 102-111. 39. Ploner F, Zacherl J, Wrba F, Lngle F, Bareck E, Eisterer W, Khr T, Schima W, Hfner M, Brodowicz T. Gastrointestinal stromal tumors: Recommendations on diagnosis, therapy and follow-up care in Austria. Wien Klin Wochenschr. 2009; 121(23-24): 780-790.
180
Cazuri clinice
BOALA CROHN AFECIUNE MEDICO-CHIRURGICAL

Ctlina Mihai1, Cristina Cijevschi1, Mihaela Dranga1, Iulia Pintilie1, St. Georgescu2, B. Mihai3 1. Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie 2. Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu 3. Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
CROHN'S DISEASE A MEDICAL AND SURGICAL ILLNESS (Abstract): The transmural inflammation characteristic of Crohn's disease predisposes patients to the formation of fistulas and stenosis. Fistulas and stenosis are important problems in Crohn's disease, due to the great morbidity and mortality associated with these complications. This article presents the case of a young patient with Cohn's disease complicating with fistula, stenosis, and abdominal masses. There are also some theoretical data about diagnosis (classifications, imagistic investigations) and best treatment options (immunomodulators, biologics, antibiotics, surgical treatment) in patients with fistulising and stenotic Cohn's disease. Particular focus is given to external and perianal fistulas, for which diagnosis and treatment are well established. The novel-class of antibody-based therapy called the biologics plays an increasing role in difficult to treat patients with Crohn's disease. This case illustrates the importance of interdisciplinary approach (medical and surgical) in patients with complicated Crohn's disease. KEY WORDS: CROHN'S DISEASE, FISTULA, STENOSIS. Coresponden: Dr. Ctlina Mihai, Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, str. Independenei, nr. 1, 700111*
INTRODUCERE Boala Crohn (BC) este o afeciune inflamatorie cronic idiopatic ce poate interesa segmentar i discontinuu orice segment al tractului digestiv, localizndu-se cel mai frecvent la nivelul valvei ileo-cecale. Procesul inflamator are caracter transmural, se poate extinde pn la nivelul seroasei i a structurilor pericolice, ducnd la formarea de abcese, stenoze i fistule. n cazurile complicate managementul bolii este adesea dificil, implicnd o bun cooperare ntre gastroenterolog, chirurg i nutriionist. n ultimii ani constatm o cretere semnificativ a incidenei i prevalenei acestei afeciuni i n Romnia (n concordan cu tendinele epidemiologice europene) [1], cu apariia unor cazuri complexe, dificil de tratat, aa cum este i pacientul ce va fi prezentat. PREZENTARE DE CAZ Pacientul VC, n vrst de 28 de ani, s-a internat pentru prima dat n noiembrie 2008 pentru scaune diareice (8-12/zi), dureri n flancul i fosa iliac stng, febr, frisoane, scdere ponderal (15 kg n 4 ani), fistul perianal. Este nefumtor, nu consum alcool i nu are antecedente heredo-colaterale semnificative. Pacientul a fost diagnosticat n 2006 cu boal Crohn (colonoscopic, histologic i prin clism baritat), cu stenoz sigmoidian i afectarea colonului stng. A urmat corticoterapie per os cu evoluie favorabil. La introducerea imunsupresorului (azatioprin) a prezentat greuri,
*
181
Cazuri clinice
vrsturi, dureri abdominale, astfel nct la acel moment, medicul curant a decis utilizarea derivailor de 5 aminosalicilic (salazopirin 2g/zi) ca tratament de ntreinere. Evoluia a fost favorabil (remisiune), pn n august 2008 cnd au reaprut diareea, febra i o fistul perianal. S-a decis tratament cu Budesonid 9 mg/zi i Metronidazol 1cp x 3/zi, cu o ameliorare pasager, n noiembrie internndu-se n Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai. La internare pacientul prezenta o stare general alterat, era febril, palid, cu un indice de mas corporal de 17 kg/m2, tahicardic (100/min.), cu mpstare la palpare n flancul stng i o fistul perianal. Datele de laborator au artat anemie de tip hipocrom microcitar (Hb = 8,5 g/dl, Ht = 33%), leucocitoz cu neutrofilie (GA = 15810/mm3) i un important sindrom inflamator (VSH = 78 mm/1h, trombocite = 674 000/mm3, fibrinogen = 720 g/l, proteina C reactiv = 62 mg%). Restul constantelor biologice (probe hepatice, uree, creatinin, glicemie, electrolii) au fost n limite normale. Practic ne aflm n faa unui pacient tnr cu BC sever, complicat cu stenoz, fistul perianal i probabil abcese, la care conduita diagnostic i mai ales terapeutic este extrem de dificil. Pentru nceput principala ntrebare a fost ce investigaii ar fi necesare pentru a defini exact caracterul bolii, pentru a o ncadra ca grad de activitate i form clinic. Deoarece pacientul nu avea nici o documentaie privind aspectul colonoscopic i examenul histopatologic din 2006 i dat fiind faptul c, n ciuda tabloului clinic sugestiv pentru BC (diaree, febr, fistule, stenoz), afectarea unic rectosigmoidian este neobinuit pentru aceast afeciune, am decis repetarea examenului colonoscopic. Colonoscopia a artat prezena leziunilor ncepnd cu 2-3 cm de marginea anal: ulceraii ntinse, serpinginoase, cu tendin la confluare, pe fond de mucoas hiperemic, separate de insule de mucoas normal (Fig. 1A); la 15 cm de de marginea anal stenoz strns ce nu a putut fi depit cu endoscopul (Fig. 1B). Examenul histopatologic a relevat mucoas colic cu numeroase ulceraii profunde, pline cu esut de granulaie, bogat infiltrat inflamator polimorf (limfocite, plasmocite, dar i neutrofile), arii de necroz, distorsiunea criptelor. Nu s-au identificat granuloame i nici modificri tumorale n fragmentele examinate.
B
Fig. 1 Colonoscopie A. Ulceraii ntinse, serpinginoase, cu tendin la confluare, pe fond de mucoas hiperemic - aspect sugestiv pentru BC B. Aspect de stenoz la 15 cm de marginea anal
182
Cazuri clinice
Pentru aprecierea extensiei colonice a bolii am optat pentru irigografie, cea mai accesibil i ieftin dintre investigaiile imagistice. Clisma baritat a confirmat prezena stenozei rectosigmoidiene, ntins pe aproximativ 10 cm, identificnd i un traiect fistulos la nivelul jonciunii rectosigmoidiene (Fig 2A). Pentru bilanul extensiei la nivelul tubului digestiv s-a efectuat endoscopie digestiv superioar care nu a decelat nici o leziune la nivelul tractului digestiv superior. Cea mai performant metod de diagnostic a BC localizate la nivelul intestinului subire este videocapsula (superioar att examenului radiologic, ct i enteroscopiei) [2]. Dat fiind prezena stenozei sigmoidiene i lipsa disponibilitii unei capsule de paten (biodegradabil) nu am considerat oportun utilizarea capsulei endoscopice la acest pacient.
A
Fig. 2 Explorri imagistice A. Clism baritat stenoz i traiect fistulos la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene B. Computer-tomografie: fistule, mas inflamatorie abdomino-pelvin
Pacientul prezentat are att manifestri perianale, ct i zon de stenoz, cu fistule i presupuse abcese intraabdominale. Computer tomografia abdomino-pelvin a confirmat prezena stenozei pe o lungime de 12 cm, cu ngroarea peretelui rectosigmoidian peste 10 mm, cu multiple fistule oarbe ce se deschid n grsimea perirectal, un abces perianal, adenopatii perirectale i o mas inflamatorie cu dimensiuni 80/56 mm, perirectal cu extensie pelvi-subperitoneal, ce nglobeaz ureterul drept (Fig. 2B). Aadar diagnosticul este de bol Crohn stenozant i fistulizant faz activ. Severitatea bolii este apreciat pe baza unui scor: Crohns Disease Activity Index (CDAI) (Tabel 1).
TABEL 1 Indexul de activitate al BC Variabil Nr. scaunelor moi pe zi, timp de 7 zile Durerea abdominal (0 - absent, 1 - uoar, 2 - moderat, 3 - sever) Starea general (0 - bun, 4 - sever alterat) Numrul complicaiilor (artrite,uveite, afectare cutanat eritem nodos sau mucoas, stomatit aftoas, fisuri, fistule, abcese anale, febr peste 370C peste o sptmn) Utilizarea opiaceelor antidiareice (0 - nu, 1 - da) Prezena maselor abdominale (0 - absent, 2 - posibil, 5 - definit) Hematocritul (diferena fa de valorile standard) Procentul deviaiei greutii corporale fa de standard
Scor X2 X6 X6 X 30 X4 X 10 X6 X1
183
Cazuri clinice
BC poate fi n remisiune (CDAI<150), cu activitate moderat (CDAI ntre 200 i 450), sau cu activitate sever (CDAI>600) [3]. La pacientul nostru scorul CDAI este 7 x 10 x 2 3 x 6 4 x 6 3 x 30 5 x 10 20 x 6 68 (greutate ideal 80 kg, greutate real 55 kg) = 510, ceea ce denot o afeciune sever. Scorul CDAI este utilizat pentru BC luminal. Pentru a cuantifica leziunile perianale se folosete PCDAI (Perianal Crohn Disease Activity Index (Tabel 2) [4].
TABEL 2 Perianal Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) Categorii afectate de fistule Manifestri 1. fr drenare 2. eliminare minim de mucus Eliminare 3. eliminare moderat de mucus sau puroi 4. eliminare abundent 5. eliminare de materii fecale 1. fr restricii de activitate 2. discomfort redus, fr restricii Durere/limitarea activitii 3. discomfort moderat, restricii uoare 4. discomfort marcat, limitarea marcat a activitii 5. durere sever, limitare sever 1. fr restricii 2. restricie uoar Restricii privind activitatea sexual 3. limitare moderat 4. limitare marcat 5. imposibilitatea desfurrii activitii sexuale 1. fr leziuni perianale/ skin tags 2. fisuri anale Tipul leziunii perianale 3. < 3 fistule perianale 4. > 3 fistule perianale 5. ulceraii ale sfincterului anal / fistule 1. fr indurare 2. indurare minim Gradul de indurare 3. indurare moderat 4. indurare substanial 5. abces fluctuent
Conform acestui scor pacientul prezentat are o severitate medie a afeciunii perianale, scor 13 (3 3 2 3 2). Formele clinico-evolutive de BC sunt: forma inflamatorie non-penetrant, non-stenozant, forma stenozant i forma fistulizant. Cea mai acceptat clasificare a BC este cea prezentat la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Viena, n 1998, care ia n calcul vrsta la momentul diagnosticului, localizarea i comportamentul bolii (Tabel 3) [5].
Tabel III Clasificarea Viena a BC A1 < 40 ani Vrsta n momentul diagnosticului A2 > 40 ani L1 ileon terminal L2 colon Localizare L3 ileon i colon L4 tract digestiv superior B1 nonstenozant, nonpenetrant Comportament B2 stenozant B3 penetrant
184
Cazuri clinice
Pacientul prezentat, conform clasificrii Viena este A1L2B2-3. n ceea ce privete tratamentul am luat n calcul mai multe posibiliti [6-8]. n cazul formelor severe, complicate de BC se recomand oprirea alimentaiei orale i nutriie parenteral. Derivaii 5-aminosalicilic nu sunt utili n tratamentul de atac al BC, ci doar ca tratament de meninere n forme uoare de boal. Corticoterapia este util n inducerea remisiunii n formele severe de boal. Corticosteroizii pot fi administrai fie parenteral, fie per os. Utilizarea pe termen lung este limitat de prezena efectelor secundare. Budesonidul are mai puine efecte secundare sistemice (se metabolizeaz la primul pasaj hepatic), dar este util doar n formele cu localizare predominenet ileal. Imunsupresivele (azatioprina sau derivatul su 6 mercaptopurina) i-au dovedit eficacitatea ca tratament de meninere n formele severe de boal, chiar i n formele fistulizante. Antibioticele se folosesc n tratamentul formelor moderate de BC, n cazul leziunilor perianale, a abceselor i fistulelor, pentru profilaxia recidivelor postoperatorii. Se utilizeaz metronidazolul, 10-20 mg/kgc/zi, singur sau n asociere cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi). Infliximabul (anticorpi monoclonali anti TNF himerici) are urmtoarele indicaii: BC sever refractar la tratament convenional (corticoterapie, imunsupresive) i BC fistulizant. Doza de inducie este de 5 mg/kgc/zi administrat la 0, 2, 6 sptmni. Prezena abceselor abdominale cu risc de sepsis cu punct de plecare digestiv - reprezint o contraindicaie pentru tratamentul cu infliximab. Practic, un pacient cu BC complicat cu fistule i abcese, cu zon de stenoz strns are indicaie de tratament chirurgical (drenajul abceselor i fistulelor, rezecia segmentar a zonei de stenoz). n condiiile pacientului nostru o astfel de abordare chirurgical ar fi fost extrem de invaziv, cu rezecii intestinale ntinse i ureterotomie dreapt. De aceea am optat pentru o soluie de compromis temporar cu crearea unei colostome proximal de stenoz. Postoperator starea pacientului s-a mbuntit considerabil, au disprut durerile, diareea, febra, s-a nregistrat nchiderea fistulei perianale, cretere n greutate. Pacientul a urmat tratament cu prednison 60 mg/zi scznd progresiv cu 5 mg/sptmn plus metronidazol 1 g/zi. Va fi ulterior reevaluat clinic, biologic i imagistic (computer tomografie sau rezonan magnetic) i, n funcie de evoluie, se va stabili conduita terapeutic ulterioar. Dat fiind intolerana la azatioprin am putea ncerca fie derivatul acesteia 6 mercaptopurin, fie metotrexat. Dac tabloul va fi dominat de fistule, cu dispariia maselor abdominale se va pune n balan efectul favorabil antiinflamator i de nchidere a fistulelor vs riscul complicaiilor septice i se va opta pentru terapie biologic (Infliximab). n cazul lipsei de ameliorare a statusului inflamator, a fistulelor i abceselor, avnd n vedere i stenoza ntins (care nu se preteaz la dilatare colonoscopic) vom opta pentru intervenie chirurgical radical. DISCUII BC fistulizant Riscul de formare a fistulelor la un pacient cu BC variaz ntre 20 i 40% n funcie de tipul de pacient (centre de referin vs pacieni nespitalizai) i de localizarea bolii (12% n caz de atingere ileal, 15% n caz de boal ileo-colonic, ajungnd la 92% n caz de pancolit cu interesare rectal [9]. Fistulele pot fi entero-enterale (se manifest prin durere, febr, diaree, mas abdominal palpabil), entero-cutanate, entero-vezicale (infecii urinare, piurie), entero-vaginale (secreie fecaloid, dispareunie). Cele mai frecvente sunt fistulele perianale.
185
Cazuri clinice
Din punct de vedere chirurgical o clasificare anatomic detaliat a fistulelor perianale este cea a lui Park [10]: A. superficial, ntre sfincterul anal intern i extern B. intersfincteric, traverseaz planul intersfincteric i se deschide n regiunea perianal C. transsfincteric, nconjur o parte din planul intersfincteric i se deschide la nivelul fesei D. suprasfincteric, nconjur ntreg aparatul sfincterian i penetreaz muchiul ridictor anal nainte de a se deschide la nivelul pielii E. extrasfincteric, se extinde de la un orificiu intern la nivelul tractului digestiv, nconjur aparatul sfincterian, penetreaz ridictorul anal i se deschide la nivelul fesei. Majoritatea chirurgilor prefer ns o clasificare mai simpl anatomic: nalt (desupra liniei dentate) i joas (sub linia dentat) sau clinic: fistul simpl (fistul joas, cu un singur orificiu de deschidere, fr durere sau fluctuaie, fr fistul rectovaginal, strictur sau inflamaie rectal) i complex (fistul nalt, cu multiple deschideri, inflamaie rectosigmoidian activ) [11]. Principalele procedure diagnostice n cazul fistuleleor perianale sunt: examinarea sub anestezie, rezonana magnetic pelvin i ecografia endorectal. Fiecare metod are o acuratee de aproximativ 90%, iar combinarea a dou dintre aceste metode crete acurateea diagnosticului la 100% [12]. n ceea ce privete terapia n BC complicat cu fistule perianale, consensul Societii Europene de Boal Inflamatorie (ECCO) recomand ca prim linie terapeutic antibioticele i azatioprina/6 mercaptopurina n combinaie cu tratamentul chirurgical [12]. O a doua linie de tratament este constituit din agenii biologici (eficacitatea lor a fost demonstrat nu numai pe serii necontrolate de pacieni, ci i n cazul unor studii randomizate, controlate: ACCENT II a urmrit eficacitatea infliximabului ca tratament de meninere, CHARM i ACCESS eficacitatea adalimubabului [13-15]. Injeciile locale cu infliximab au dus la nchiderea fistulelor la aproximativ 2/3 din pacieni [16]. Tacrolimusul, metotrexatul i ciclosporina reprezint alternative viabile [17]. n cazuri grave colostomia poate restaura rapid calitatea vieii pacientului. Tratamentul chirurgical al fistulelor perianale const n: fistulotomie/fistulectomie (fistule joase, necomplicate), plasarea unui seton nonresorbabil (fistule complexe, cu inflamaie activ), injectarea de fibrin-glue, plasarea unui petic n cazul fistulelor recto-vaginale i, ca ultime soluii, colostomia sau proctocolectomia [18]. BC stenozant Au fost identificai multipli factori de risc n cazul apariiei stenozelor n BC: localizarea ileal, numrul crescut de recderi, fumatul, mutaiile CARD15/NOD2, anticorpii ASCA pozitivi, creterea expresiei metaloproteazelor [19-21]. Din punct de vedere clinic este important diferenierea stenozelor inflamatorii (semne clinice i biologice de inflamaie) de cele fibroase, non-distensibile. Investigaiile imagistice pentru evidenierea stenozelor la nivelul intestinului subire sunt: tranzitul baritat, enteroclisma (tehnica clasic radiologic, computer tomografie sau rezonan magnetic) i, n mini experimentate, chiar ultrasonografia. Videocapsula este limitat ca utilizare din cauza riscului de retenie [22]. Toate stenozele abordabile colonoscopic trebuie biopsiate pentru excluderea malignitii.
186
Cazuri clinice
1. 2. 3. 4.
Opiunile terapeutice sunt [23]: Infliximab - clasic, se considera c infliximabul ar nruti stenozele preexistente. O metaanaliz recent a demonstrat c utilizarea infliximabului nu crete probabilitatea apariiei stenozelor [6]. Rezecia chirurgical este tratamentul cel mai des utilizat. Stricturoplastia este util la pacienii cu stenoze ntinse, cu rezecii largi n antecedente, care au risc de sindrom de intestin scurt. Dilatarea endoscopic cu balon, pentru stenozele accesibile endoscopic, are avantajul invazivitii reduse i prezervrii lungimii intestinului. Studiile din literatur arat o rat de success imediat de 90%, rezultatele pe termen lung variind ntre 41% i 72% [24-26].
CONCLUZII Cazul prezentat, mpreun cu cele cteva date teoretice privind BC stenozant i fistulizant, ilustreaz faptul c managementul unui astfel de pacient este unul dificil; iar o bun colaborare ntre gastroenterolog i chirurg creeaz premisele succesului terapeutic.
1. 2. 3. BIBLIOGRAFIE Loftus EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence and environmental influences. Gastroenterology 2004; 126(6): 1518-1532. Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, Sharma VK, Silva AC, De Petris G, Hentz JG, Fleischer DE. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparision among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through,and ileoscopy. Radiology 2006; 238(1): 128-134. Travis SP, Stange EF, Lmann M, Oresland T, Chowers Y, Forbes A, D'Haens G, Kitis G, Cortot A, Prantera C, Marteau P, Colombel JF, Gionchetti P, Bouhnik Y, Tiret E, Kroesen J, Starlinger M, Mortensen NJ; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut 2006; 55, suppl 1: i16-35. Pikarsky AJ, Gervaz P, Wexner SD. Perianal Crohn's disease: a new scoring system to evaluate and predict outcome of surgical intervention. Arch Surg 2002; 137(7): 774-777. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, D'Haens G, Hanauer SB, Irvine EJ, Jewell DP, Rachmilewitz D, Sachar DB, Sandborn WJ, Sutherland LR. A simple classification of Crohn's disease disease: report of the Working Party for the World Congress of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000; 6(1): 8-15. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn's disease in adults. Am J of Gastroenterol 2009; 104(2): 465-483. Aberra FN, Lichtenstein GR. Review article: monitoring of immunomodulators in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4): 307-319. Clark M, Colombel JF, Feagan BC, Fedorak RN, Hanauer SB, Kamm MA, Mayer L, Regueiro C, Rutgeerts P, Sandborn WJ, Sands BE, Schreiber S, Targan S, Travis S, Vermeire S. American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007; 133(1): 312-339. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of fistulizing Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 122(4): 875-80. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63(1): 1-12. Vucelic B. Fistulizing Crohn's disease. 4th Congress of ECCO, Hamburg 2009: 86-99. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm P, Forbes A, Hommes DW, Lochs H, Angelucci E, Cocco A, Vucelic B, Hildebrand H, Kolacek S, Riis L, Lukas M, de Franchis R, Hamilton M, Jantschek G, Michetti P, O'Morain C, Anwar MM, Freitas JL, Mouzas IA, Baert F, Mitchell R, Hawkey CJ; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based
4. 5.
6. 7. 8.
9. 10. 11. 12.
187
Cazuri clinice
13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20.
21. 22. 23. 24. 25. 26.
consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situations. Gut 2006; 55 suppl 1: i36-58. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. AGA technical review on perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 125 (5): 1508-1530. Siegel CA, Hur C, Korzenik JR, Gazelle GS, Sands BE. Risks and benefits of infliximab for the treatment of Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(8): 1017-1024. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, Hanauer SB, Panaccione R, Schreiber S, Byczkowski D, Li J, Kent JD, Pollack PF. Adalimubab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007; 132(1): 52-65. Poggioli G, Laureti S, Pierangeli F, Rizzello F, Ugolini F, Gionchetti P, Campieri M. Local injection of infliximab for the treatment of perianal Crohn's disease. Disease of the Colon and Rectum, 2005; 48(4): 768-774. Rutgeerts P. Review article: treatment of perianal fistulizing Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 Suppl 4: 106-110. McLeod RS. Surgery for inflammatory bowel disease. Dig Dis 2003; 21(2): 168-179. Michetti P. Stenotic disease. 4th Congress of ECCO, Hamburg 2009: 100-105. Lichtenstein GR, Olson A, Travers S, Diamond RH, Chen DM, Pritchard ML, Feagan BG, Cohen RD, Salzberg BA, Hanauer SB, Sandborn WJ. Factors associated with the development of intestinal strictures or obstructions in patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006; 101(5): 1030-1038. Bernstein CN, Rawsthorne P, Chang M, Blanchard JF A population-based case control study of potential risk factors in IBD. Am J Gastroenterol 2006; 101(5): 993-1002. Spada C, Shah SK, Riccioni ME, Spera G, Marchese M, Iacopini F, Familiari P, Costamagna G. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol 2007; 41(6): 576-582. Froehlich F, Juillerat P, Mottet C, Pittet V, Felley C, Vader JP, Gonvers JJ, Michetti P. Fibrostenotic Crohn's disease. Digestion 2007; 76(2): 113-115. Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: a prospective longterm analysis. Gut 1995; 36(4): 577-580. Morini S, Hassan C, Lorenzetti R, Zullo A, Cerro P, Winn S, Giustini M, Taggi F. Long term outcome of endoscopic pneumatic dilatation in Crohn's disease. Dig Liver Dis 2003; 35(12): 893-897. Ajlouni Y, Iser JH, Gibson PR. Endoscopic balloon dilatation of intestinal strictures in Crohn's disease: safe alternative to surgery. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(4): 486-490.
188
Cazuri clinice
CHISTUL HIDATIC AL FUNDULUI DE SAC DOUGLAS LOCALIZARE PRIMAR RAR. PREZENTARE DE CAZ.
L. Dubei, Nicoleta Dubei, V. Strat3 1 - Secia Chirurgie, 2 Secia Medicin Intern, Spitalul Municipal Sfinii Dr. Cosma i Damian Rdui 3. Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
THE PERITONEAL HYDATIC CYST THE RARE PRIMARY LOCALISATION. CASE REPORT (Abstract): Primary peritoneal localisation of hydatic cyst is exceptional, because the first filter is the liver, the second is the lung and disemination is realised by haematogen way. Another particular situation is the breaking of univesicular hydatic cyst with migration of intact proligera and inseminations of Douglas peritoneum. In this last case is a not true primitive peritoneal localisation. We present a case of a 30 years old patient who comes to physician for hypogastric pains, polakiuria, disuria, rectal tenesma and pencil-like stools. Physical examination revealed an abdominal tumor in the hipogastrum and extrinsic compression of rectum superior at the rectal tact. An abdominal ultrasound scan showed a large cystic mass in the pelvis and bilateral ureterohidronefrosis. We realized an open intervention and found and resolved a hydatic cyst of Douglas recessus. The optimal approach laparoscopic - was not possible because of technical conditions and the desire of patient. KEY WORDS: PERITONEAL HYDATIC CYST, ALBENDAZOLUM, PERICHISTECTOMY, MINIMALLY INVAZIVE APPROACH. SUBTOTAL
Coresponden: Dr. Liviu Dubei, Secia Chirurgie, Spitalul Municipal Sfinii Dr. Cosma i Damian Rdui. *
INTRODUCERE Hidatidoza peritoneal primar este rar n patologia chirurgical [1,2]. Cel mai frecvent apare secundar unei localizri hepatice sau splenice prin fisurarea chistului i migrarea scolecilor, cu localizare la nivelul peritoneului, realiznd micul ciclu echinococic [3]. Localizarea primar peritoneal a chistului hidatic este excepional, primele dou filtre fiind ficatul i plmnul [2,4-7]. PREZENTARE DE CAZ Prezentm cazul unui brbat n vrst de 30 de ani, din mediul rural, fr ocupaie, care s-a prezentat la cabinetul de medicin intern din ambulatorul spitalului pentru dureri hipogastrice, polachiurie, disurie, tenesme rectale, scaune n vrf de creion. Antecedentele heredocolaterale i personale sunt fr importan clinic. Simptomatologia a debutat n urm cu 2 luni i s-a accentuat n ultimile 2 sptmni, motiv pentru care a solicitat consult medical. La examenul clinic s-a constatat un abdomen uor meteorizat, dureros spontan i la palparea hipogastrului, unde s-a constatat o formaiune tumoral de consisten crescut, bine delimitat, fix. Ficatul i splina sunt nepalpabile, iar tranzitul intestinal
*
189
Cazuri clinice
mult ncetinit. La examenul digital rectal s-au decelat hemoroizi interni gradul III, ampul rectal puternic comprimat extrinsec, colabat, fr posibilitate de destindere i care nu permite avansarea degetului pentru explorarea rectului mijlociu. La palparea bimanual recto-abdominal formaiunea tumoral are consisten elastic, un diametru de aproximativ 13-14 cm i este fix pelvin la tentativa de mobilizare. Examenul general pe aparate a evideniat tegumente i mucoase palide, o uoar tahicardie sinusal, n rest nimic patologic. Analizele de laborator la internare relev: VSH = 4mm/1 or, Hb = 12,16 g/dl, Ht = 40%, L = 6400/mm (E = 5%), Tr. = 210.000/mm, bilirubina total, transaminazele, ureea i creatinina normale. Ecografia abdominal a pus n eviden o formaiune chistic cu coninut transsonic, contur net, bine delimitat, situat n pelvis, de cca. 12 cm i ureterohidronefroz bilateral grad I-II (Fig.1); ficat i ci biliare normale, absena lichidului n cavitatea peritoneal. Examenul ecografic a fost repetat dup evacuarea vezicii urinare cu sond urinar pentru a exclude un glob vezical, aspectul formaiunii chistice fiind acelai. Radioscopia toracic nu a evideniat leziuni pulmonare. Avnd n vedere fenomenele compresive pe rect i vezica urinar cu apariia ureterohidronefrozei, intervenia chirurgical a fost de indicaie absolut oricare ar fi fost natura chistului. Suspiciunea diagnostic preoperatorie a fost chist hidatic al fundului de sac Douglas, care a fost confirmat ulterior.
Fig. 1 Aspectul ecografic al chistului hidatic
S-a intervenit chirurgical, sub anestezie general, i la explorarea cavitii peritoneale s-a observat o formaiune tumoral de consisten chistic cu dimensiuni de 13-14 cm, care exercita compresiune important pe vezica urinar i rect, fr alte leziuni chistice n cavitatea peritoneal (Fig. 2A). S-a procedat la izolarea cavitii peritoneale cu cmpuri izolatoare, inundarea cmpului operator cu ap oxigenat 10%, inactivarea chistului cu ap oxigenat 10%, evacuarea coninutului chistic, perichistotomie minim, extragerea proligerei, controlul intrachistic, perichistectomie subtotal (aproximativ 75-80%), intervenia terminndu-se cu instituirea drenajului intracavitar cu 2 tuburi (Fig. 2B,C). Evoluia postoperatorie a fost bun: tranzitul s-a reluat a doua zi, mobilizarea s-a fcut dup 24 de ore, aportul alimentar a fost permis dup 24 de ore, iar externarea s-a realizat dup 8 zile cu o stare general foarte bun i normal din punct de vedere clinic.
190
Cazuri clinice
DISCUII Chistul hidatic peritoneal este o localizare rar a acestei parazitoze, cel mai frecvent fiind o complicaie a unui chist hidatic hepatic sau splenic rupt [6]. Ca afectare primar, este excepional, i se produce prin diseminarea pe cale arterial a parazitului [2, 3, 5, 7]. O situaie cu totul particular este fisurarea unui chist hidatic univezicular cu migrarea integral a proligerei intacte i nsmnare la nivelul fundului de sac Douglas. n acest ultim caz este vorba de o fals localizare primitiv peritoneal evenimentele fiziopatologice derulndu-se foarte probabil dup urmtoarea secven: chist hidatic hepatic univezicular fisura chistului migrarea proligerei n cavitatea peritoneal vindecarea cavitii chistice primare cu cicatrice dezvoltarea de sine stttoare a proligerei migrate transformarea n chist hidatic peritoneal. n cazul chisturilor hidatice multiveziculare aceast teorie nu este valabil datorit multiplelor vezicule fiice care determin echinococoza peritoneal masiv afectare extrem de sever. Fisura chistului determin i manifestri alergice extreme, lichidul hidatic fiind foarte imunogen putnd determina chiar oc anafilactic neresuscitabil [8]. Aadar, falsa localizare primar n cazul chistului hidatic peritoneal multivezicular nu exist acesta fiind de la nceput primar sau secundar.
A. B. C.
Fig. 2 Chist hidatic intraperitoneal aspecte intraoperatorii Exteriorizarea chistului prin incizia de laparotomie Extragerea proligerei Explorarea cavitii restante dup perichistectomie parial
191
Cazuri clinice
Cazul pe care-l prezentm este unul particular, localizarea hidatic peritoneal fiind primar n mod cert (absena altor chisturi i a cicatricilor la nivelul altor organe intraperitoneale). Pn n momentul de fa am ntlnit 3 cazuri de chist hidatic primar peritoneal, 2 univeziculare i 1 multivezicular (tentat laparoscopic, ulterior convertit). Pacientul s-a adresat medicului pentru dureri hipogastrice, disurie, polakiurie i importante fenomene de compresiune pe vezica urinar i rect. Dimensiunea mare a chistului este o situaie aparte. Prin localizarea chistului i datorit faptul c este univezicular, ecografic s-a impus diagnosticul diferenial cu globul vezical, certitudinea unei formaiuni chistice fiind dat de meninerea aspectului ecografic dup evacuarea vezicii prin sondaj vezical i examen clinic i ecografic dup evacuare. Examenul clinic a fost cel care a stabilit diagnosticul de chist ntr-o msur foarte mare, explorrile paraclinice venind s confirme supoziia diagnostic de chist hidatic. Hemoleucograma i formula leucocitar a evideniat creterea eozinofilelor (>5%) care au fost argumente pe baza crora s-a emis ipoteza de chist hidatic peritoneal. Pentru certitudinea diagnosticului n perioada preoperatorie ar fi fost utile testul Elisa (nu s-a putut efectua din motive tehnice) i examenul CT, dar avnd n vedere necesitatea interveniei chirurgicale, acestea nu s-au mai efectuat. Se tie c aportul examenului clinic n diagnosticul chistului hidatic este mic deoarece simptomatologia acestei afeciuni este srac, diagnosticul fiind apanajul imagisticii. Explorrile imagistice (ultrasonografia, computer-tomografia) i cele imunologice (ELISA, RIA, imunoelectroforeza) sunt cele care stabilesc diagnosticul i ulterior se pune indicaia operatorie [9]. Aceast localizare, cum este n cazul pacientului pe care l prezentm, este printre puinele localizri n care supoziia diagnostic de chist hidatic a fost suspicionat cu o mare probabilitate. De aceea n faa oricrui bolnav cu orice fel de simptomatologie se impune efectuarea unui tueu rectal. n cazul femeilor se impune diagnosticul diferenial cu afeciunile chistice de ovar. n cazul prezentat un examen superficial ar fi putut conduce la o serie de greeli diagnostice i aici ne referim la interpretarea simptomatologiei urinare ca o banal infecie urinar joas, litiaz vezical, adenom de prostat, prostatit acut sau cronic; de asemenea simptomatologia digestiv ne-ar fi putut conduce la ipoteza unui neoplasm rectal eroare extrem de grav (n care algoritmul de diagnostic i tratament este altul) sau la privirea superficial a simptomatologiei i interpretarea acesteia ca o criz hemoroidal (care de altfel este i foarte frecvent n populaia general). n faa unui chist hidatic indiferent de localizare, tratamentul este unul foarte bine etapizat cu mici variaii de la caz la caz dar care nu modific tehnica chirurgical i conduita terapeutic ulterioar. Dup timpul de explorare intraperitoneal, timpul urmtor, i care este unul dintre cei mai importani, este inactivarea coninutului hidatic. Aici trebuie amintit faptul c din ce n ce mai muli chirurgi evacueaz coninutul hidatic i ulterior realizeaz inactivarea acestuia. Este o modalitate pe care eu personal am practicat-o de 2 ori i care permite introducerea substanelor scolicide n cantitate mai mare n condiii de mai mare securitate. Acesta este un timp esenial, de eficacitatea sa depinznd succesul acestei intervenii. Indiferent dac inactivarea se realizeaz nainte sau dup evacuarea chistului ea este obligatorie riscul de contaminare intraoperatorie fiind mare. Printre agenii scolicizi cei mai utilizai se numr serul clorurat hiperton, apa oxigenat, cetrimida, betadina. Riscul de hipernatremie n cazul folosirii serului clorurat este mare i din acest motiv l folosesc rar fiind necesar monitorizarea permanent a sodiului seric [10]. n cazul de fa am folosit ap oxigenat
192
Cazuri clinice
10% care s-a dovedit foarte eficace. Timpul de ateptare pentru inactivare a fost de 3 minute. n ceea ce privete tehnica de inactivare, am folosit trei seringi de 20 ml: una cu 20 ml de ap oxigenat, alta cu 5 ml de ap oxigenat n care am aspirat coninut hidatic pentru a permite introducerea apei n chist, iar cea de-a treia sering de 20 ml goal introdus n chist a permis controlul presiunii intrachistice evitnd explozia acestuia prin creterea tensiunii n peretele chistic datorit efervescenei soluiei de peroxid. De asemenea cmpul operator a fost izolat foarte bine cu cmpuri textile umectate abundent n ap oxigenat avnd rolul de mpiedicare a diseminrii lichidului hidatic n cavitatea peritoneal. Dup evacuarea coninutului hidatic s-a practicat o chistotomie de 2 cm prin care s-a realizat extragerea proligerei. Am efectuat controlul digital al interiorului chistic, dup care am practicat perichistectomie parial (aproximativ 75-80%), intervenia finalizndu-se cu instituirea drenajului cavitii reziduale dei sunt autori care susin faptul c acesta crete rata complicaiilor postoperatorii. Cazul de fa s-ar fi pretat foarte bine la intervenia chirurgical laparoscopic fiind un caz ideal pentru acest tip de intervenie chist univezicular [11-16]. Disponibilitile tehnice ale spitalului nu au permis acest abord, iar pacientul a refuzat deplasarea ntr-un alt spital pentru efectuarea acestei intervenii prin abord minim invaziv. Pentru ca acest caz s poat fi rezolvat laparoscopic ar fi fost necesar o canul de aspirator de 10 mm prin care s se poat aspira proligera sau un morselator laparoscopic. De asemenea, pentru ca acest gest s se poat realiza laparoscopic ar fi fost necesar administrarea n perioada preoperatorie timp de 3 luni a albendazolului n doze de 10-15 mg/kg/zi n dou prize sau cel puin 7-10 zile a aceleai doze urmnd ca n perioada postoperatorie s continue administrarea sa pn la 1-3 luni [13-15]. n prezent sunt din ce n ce mai muli chirurgi care administreaz albendazol doar o lun de zile cu urmrirea titrului anticorpilor anti-Echinococcus, ulterior prelungind terapia n funcie de acesta [18]. Este o conduit logic care ar trebui adoptat de toi medicii. Albendazolul este un produs uor de manevrat, are absorbie digestiv bun, iar metabolitul su activ albendazol-sulfoxid ajunge repede la nivel tisular i n interiorul chistului, iar dup aproximativ 5 zile (n funcie de doz) atinge nivelul maxim al concentraiei. naintea intereveniei chirurgicale se ncepe tratamentul paraziticid cu urmrirea ambulatorie a transaminazelor (cel mai frecvent efect secundar fiind hepatocitoliza); dac transaminazele serice cresc la valori de peste 2 ori normalul, tratamentul se oprete pn la normalizarea acestora dup care se reintroduce n doze mai mici. Primele efecte vizibile asupra chistului hidatic se vd la circa 10 zile de la nceperea tratamentului. Rspunsul la tratament trebuie monitorizat ultrasonografic, radiologic, imunologic i prin curba eozinofilelor. Rezultatele obinute n decursul timpului sunt bune, iar asocierea albendazol tratament minim invaziv va fi n scurt timp gold-standard n tratamentul chistului hidatic. Nivelul albendazol sulfoxidului la nivelul bilei i lichidului hidatic este de 2 ori mai mare dect nivelul seric al acestuia dac se asociaz cimetidin, atribuindu-se cimetidinei rol de potenare a efectului paraziticid prin inhibirea citocromului P450 [19]. Evoluia cazului (manifestat ca sindrom ocluziv) a impus intervenia, nemaiputndu-se temporiza pentru perioada minim necesar pentru asigurarea securitii cu scolicid. O alt particularitate a acestui caz este folosirea apei oxigenate ca inactivator al chistului. Muli chirurgi se feresc de folosirea acesteia ca agent de
193
Cazuri clinice
inactivare datorit riscului de explozie a chistului prin creterea presiunii intrachistice. n toate cele 3 cazuri substana de inactivare a fost soluie de peroxid 10%, i protecia cavitii peritoneale prin utilizarea cmpurilor textile umectate cu ap oxigenat. n urma experienei mele chirurgicale opernd peste 30 de cazuri cu localizri diverse (pulmonare, hepatice, peritoneale, splenice, ovariene) pot spune c apa oxigenat se comport ca un agent scolicid ideal. Trebuie ns acordat o atenie deosebit pentru controlul presiunii intrachistice pentru a nu permite explozia chistului. Ideal ar fi folosirea unui ac-trocar de puncie cu calibru mai mare care s aib ataat un manometru de presiune care s permit controlul intracavitar. Pereii chistici au o elasticitate redus depinznd foarte mult de vrsta chistului, iar presiunea intracavitar pe care o poate suporta nu este foarte mare. De asemenea acest trocar ar trebui s prezinte un orificiu de refulare conectat la un rezervor prin care creterea presional s permit scurgerea de lichid hidatic n condii de maxim securitate. n toate aceste cazuri nu a existat nici o recidiv pn la 4 ani de la operaie. Mecanismul de aciune al soluiei de peroxid const din eliberarea de radicali liberi de oxigen care determin distrucia pereilor veziculelor-fiice i n consecin distrucia parazitului. Concentraia folosit a fost de 10% cu o eficacitate foarte bun. n nici un caz nu s-a produs vreo scurgere de coninut hidatic datorit presiunii intrachistice. Folosirea apei oxigenate are avantajul absenei tulburrilor electrolitice pe care le determin utilizarea soluiei clorurate hipertone i efectului caustic pe care-l are formolul. CONCLUZII Localizarea hidatic primar peritoneal este extrem de rar, nsmnarea putndu-se realiza pe cale arterial sau limfatic. Celelalte localizri se produc predominat pe cale portal (hepatic cel mai frecvent), arterial sau limfatic, dar nu trebuie neglijat nici cea prin contaminare (ruptura unui chist hidatic, inactivare ineficient, tehnic chirurgical defectuoas). Nu trebuie neglijat nici o ipotez topografic de localizare hidatic, iar de cte ori este posibil se recomand abordul minim invaziv.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFIE Safioleas M, Misiakos EP, Kakisis J, Manti C, Papachristodoulou A, Lambrou P, Tsinari KK, Skalkeas G. Surgical treatment of human echinococcosis. Int Surg 2000; 85(4): 358-365. Manterola C, Vial M, Losada H, Fonseca F, Bustos L, Munoz S, Barroso M. Uncommon locations of abdominal hydatid disease. Trop Doct 2003; 33(3): 179-180. Gherman I. Hidatidoza peritoneal In: Gherman I. ed. Boala hidatic. Bucureti, Ed. Medical, 1991: p.160-164. Ozsarlak O, De Schepper AM, Vergauwen S, Corthouts B. Recurrent hepatic hydatid disease with secondary splenic infestation. J Belge Radiol 1996; 79(1): 18-19. Hamamci EO, Besim H, Korkmaz A. Unusual locations of hydatid disease and surgical approach. ANZ J Surg 2004; 74(5): 356-360. Abu-Eshy S.A. Case report. Some rare presentations of hydatid cyst (Echinococcus granulosus). JR Coll Surg Edinb 1998; 43: 347-352. Abi F, El Fares F, Khaiz D, Bouzidi A. Unusual localizations of hydatid disease. J Chirurgie 1989; 126(5): 307-312. Horzic M, Bunoza D, Mariz K. Anaphylactic shock in a female due to spontaneous rupture of a hepatic hydatid cyst. Hepatogastroenterology 1996; 43(12): 1601-1602. Sinan T, Sheikh M, Chisti FA, Al Saeed O, Sheikh Z, Hira PR, Behbehani A. Diagnosis of Abdominal Hydatid Cyst Disease: The Role of Ultrasound and Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration Cytology. Medical Principles and Practice 2002; 11: 190-195.
194
Cazuri clinice
10. Ozcan PE, Yavru A, Tugrul S, Akinci O, Erkan M, Cakar N. Iatrogenic hypernatremia during hydatid cyst operation. Ulus Travma Derg 2003; 9(4): 291-293. 11. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000; 14(3): 243-245. 12. Zubarev PN, Ivanov SA, Ignatovich IG. New surgical methods for treating hepatic hydatic cyst. Vestn Khir Im I I Grek 2001; 160(6): 75-78. 13. Georgescu SO, Lazescu D, Dubei L, Crumpei F, Stratan I. Tratamentul minim invaziv al chistului hidatic pulmonar si pleural. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2003; 107(4): 893-902. 14. Georgescu SO, Dubei L, Lazescu D, Crumpei F, Anton R. Hydatid disease cured by minimally invasive case report. Rom J of Gastroent 2004; 13(1): 43-48. 15. Georgescu SO, Dubei L, Lazescu D, Bradea C, Crumpei F, Stratan I. Minimally invasive treatment of hepatic hydatic cyst. Rom J of Gastroent 2005; 14(3): 249252. 16. Emelianov SI; Khamidov MA. Laparoscopic treatment of hydatid liver cysts. Khirurgiia (Mosk) 2000;(11): 32-34. 17. Rdulescu S, Angelescu N, Horvat T, Lazar L, Cretu C, Popa L, Filiu P, Ene V, Burcos T, Ofrim S, Popa G. Clinical study of the efficacy of Albendazol treatement in human hidatidosis. Chirurgia (Bucur) 1997; 92(5): 331-335. 18. Xiao S, Feng JS, Yao M. Effect of antihydatic drugs on carbohydrate metabolism of the metacestode of echinococcus Chin Med J (Engl) 1995; 108(9): 682-688. 19. Ormeci N, Soykan I, Palabiyikoglu M, Idilman R, Erdem H, Bektas A. A new therapeutic approach for treatment of hydatid cysts of the spleen. Dig Dis Sci 2002; 47(9): 2037-2044.
195
Cazuri clinice
A RARE PANCREATIC TUMOUR

N. Panda1, M. L. Saha2 1. Department of Surgery, Bankura Sammilani Medical College and Hospital, Bankura, West Bengal ,India 2. Department of Surgery, IPGME&R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal, India
A RARE PANCREATIC TUMOUR (Abstract): Background: Insulinomas are extremely rare. Patients present with hypoglycaemic symptoms which are due to neuroglycopenia and catecholamine release. Many patients are wrongly treated for neurological symptoms for some time before proper diagnosis is made. We present a case of insulinoma and include a review of literature. Case Report: A 35 year old male presented with 4 years history of symptoms suggesting, tremor, convulsion, palpitation and swelling often relieved by eating sugar lumps . He had considerable weight gains and was under antiepileptic medication for frequent seizure. Investigation reveled low blood sugar with high insulin level. CT identified a nodular tumour of pancreas. Further tests ruled out MEN 1 but confirmed insulinoma. He was operated with successful enucleation of tumour. Results: Postoperative his blood sugar normalised and was completely symptom free. Conclusions: Though insulinoma is a rare tumour, the classical presentation with symptoms of hypoglycemia, low blood glucose (40-50 mg/dL) and relief of symptoms after administration of glucose (Whipple triad) makes it easy to suspect. Biochemical tests with 72 hour fasting test, blood glucose and insulin ratios etc are highly confirmatory. It is associated with MEN 1 in 5% cases . Preoperative localization and introperative localization is essential for successful outcome. KEY WORDS: PANCREATIC TUMOR, INSULINOMA, MEN 1. Correspondence: Mr Nilanjan Panda, Postal address P 318 b, CIT Road, Scheme 6 M, kankurgachi, Kolkata , West Bengal, India Pin- 700054, Phn=00919748774942 and 00913323629007, e-mail drnilanjanpanda2002@yahoo.co.in*
INTRODUCTION Insulinomas arising from beta () cells is the most common functioning tumour of pancreas but they are extremely rare (1-2 New Cases/106 Population/Year). All patients present with hypoglycaemic symptoms. There is < 10% chance of malignancy. 4 5% are associated with MEN 1 (multiple endocrine neoplasia) syndrome .Correct diagnosis & localisation is important for cure. We present a case of insulinoma where initially symptoms were missed by local practitioners but later picked up and treated successfully by surgical treatment. CASE REPORT A 35 years male patient presented to the surgery clinic with mild dull ache in upper abdomen. He had a history of blurring of vision; diplopia and occasional loss of consciousness started 4 years ago and was gradually getting more severe. He felt extremely hungry started taking frequent meals for relief of symptoms. He also had tremor and palpitation during fasting and had 2 episodes of generalised convulsion. He had to take food very early in the morning and lumps of sugar for relief of symptoms. He gained 20 Kg. weights in 4 years. He was referred to neurologist for
*
196
Cazuri clinice
convulsions and was on anticonvulsants for last 2 years. No significant Past / personal and family history were noted. On examination he was obese, with presence of Acanthosis Nigricans (Fig. 1). His vitals were normal. His blood sugar, done 4 years back showed fasting level of 36 mg% and postprandial 72 mg%. Fasting report was ignored as absurd. No blood sugar check was repeated in last 4 years. Ultrasound of the abdomen done twice earlier was reported as normal. And CT scan brain and EEG were also normal.
Fig. 1 Acanthosis nigricants at the nape of neck
On investigation his blood sugar-was 48 mg% fasting and 81mg% postprandial. Ultrasound of the abdomen showed 1.5/1.2 cm hypoechoic nodule at the neck of pancreas (Fig. 2A). CT identified nodular lesion at the junction of body and neck of pancreas (Fig. 2B). It was isodense and non-enhancing. 72 hours fasting test attempted but was abandoned after 8 hours as his blood sugar recorded as 29 mg%.
A
Fig. 2 Nodular lesions at the neck of pancreas: A. ultrasound; B. CT.
Further biochemical analysis revealed serum insulin level - 46.9 IU/dL (N=627), serum C peptide level - 7 ng / mL (N = 0.9-4) and insulin and glucose ratio1.66 (N0.3).Work Up to exclude MEN I including serum cortisol / serum GH / serum prolactin / serum Ca2+ and PO4 2-and was normal. A diagnosis of insulinoma made and the patient was prepared for excision.
197
Cazuri clinice
Bilateral subcostal incision was given. Lesser sac entered by dividing the greater omentum. Whole pancreas was palpated. A small nodule about 1.5 cm was identified at the junction of the neck and body of the pancreas (Fig. 3) conforming to the CT finding. The nodule was excised.
Fig. 3 Intraoperative view
Careful diathermy used for haemostasis ensuring that pancreatic duct injury is avoided. Intra and postoperative glucose monitoring showed following data in Table 1.
TABLE 1 Postoperative glucose levels Place before operation. during induction of anaesthesia during tumour handling 15 minutes after tumour enucleation Just after operation In the indoor ward In the indoor ward In the indoor ward
Time On day of Surgery On 10% dextrose drip 10:45 A.M. 11:15 A.M. 2:30 P.M.: 7:30 P.M. 1st P.O.D. Afterwards
CBG values 65 mg%. 196 mg% 85 mg% 154 mg%. 346 mg% 305 mg% 120 - 160 mg%. Normal range.
This beautifully shows how the glucose fell during tumour handling due to insulin release and how it picked up immediately after tumour excision confirming successful enucleation. Immediate post operative glucose fluctuations were expected but they normalised within a few days.
198
Cazuri clinice
Postoperative at three month follow up he is completely asymptomatic, lost about 8 kg of weight within first 3 months. His blood sugar at follow up was normal with fasting and postprandial level 88 130 mg%/dL respectively. Ultrasound (US) of the abdomen was also normal. DISCUSSION Insulinomas are very rare endocrine tumor of pancreas arising from beta () cells. Presentation is highly variable. Sign / symptoms are due to hypoglycemia and neuroglycopenia. Many a times they are wrongly treated for neurological symptoms for some times as in our case before a proper diagnosis is made. High index of suspicion can lead to a correct diagnosis. The diagnostic hallmark of the syndrome is the so-called Whipple triad, namely, symptoms of hypoglycemia, low blood glucose (40-50 mg/dL) and relief of symptoms after administration of glucose. The triad is not entirely diagnostic because it may be emulated by factitious administration of hypoglycemic agents, by rare soft tissue tumors, or occasionally by reactive hypoglycemia. Combination of hypoglycemia and relative hyperinsulinaemia with biochemical values of glucose level of 40 mg%/dL with insulin level of >6 U/L is diagnostic. Most reliable test is 72 hour fasting test where serum glucose, C-peptide and insulin are measured every 4 to 8 hour till patient becomes symptomatic or glucose level fall below 40 mg%/dL. Elevated C-peptide and serum proinsulin level, an insulin/glucose ratio >0.3 and a decreased plasma hydroxybutyrate level are also helpful. They help distinguish the condition with surreptitious use of insulin or hypoglycemic agents. The tumors are generally small (>90%, < 2 cm) and distributed equally in the pancreatic head, body, and tail. Transabdominal US is only helpful in large tumor only. Endoscopic ultrasound (EUS) and intraoperative open or laparoscopic US are very helpful. Accuracy of the preoperative localization is the key to success [1]. Contrastaugmented computed tomography (CECT) and magnetic resonance imaging (MRI) [2] locate 50% to 60% of tumors. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS), positron emission tomography, and functional localization by measuring venous hormonal gradients are also reported useful. Accuracy of selective arteriography varies with the size of the tumor with up to 90% accuracy rates reported in various series. Selective intraarterial injection of calcium (into the gastroduodenal, superior mesentery, right hepatic, or splenic arteries) and obtaining samples for radioimmunoassay of insulin from the right hepatic vein has also reported a high success rate [3,4]. A study from the NIH [5] compared the accuracy of US, CT, MRI, and Calcium stimulation for localization of insulinomas preoperatively and found the calcium stimulation test vastly superior. By combinations of these studies, almost all tumors can be identified before surgery; furthermore, in rare cases when a surgeon unaware of the preoperative localization, by intraoperative ultrasound can successfully in identifying the tumor in 90% such cases. Blind pancreatic resection is discouraged. Insulinoma is divided into those associated with MEN those which are not. In both cases surgery is the treatment of choice [1,6]. MEN associated insulinomas are usually multiple, more aggressive and difficult to cure. Non MEN insulinomas are usually benign, solitary and cured by simple excision. Both laparoscopic and open method is suitable [7]. The symptoms can be temporarily controlled with Diazoxide, verapamil and diphenylhydantoin, octreotide and rapamycin in some cases [8] before surgery. Recurrent insulinomatosis is a difficult problem and require reintervention. Various anti-tumor treatments such as hepatic arterial embolization,
199
Cazuri clinice
chemoembolization, or chemotherapy have been used along with surgery including liver transplantation in selective metastatic cases. CONCLUSION Insulinomas are rare tumours with varied presentation. Proper clinical diagnosis and relevant investigations are required for correct diagnosis. Pre and intraoperative localisation is essential for cure. In benign lesion simple enucleation is curative. More aggressive lesion may require extensive surgery and chemoradiotherapy.
1. REFERENCE Goh BK, Ooi LL, Cheow PC, Tan YM, Ong HS, Chung YF, Chow PK, Wong WK, Soo KC. Accurate preoperative localization of insulinomas avoids the need for blind resection and reoperation: analysis of a single institution experience with 17 surgically treated tumors over 19 years. J Gastrointest Surg. 2009; 13(6): 1071-1077. Anaye A, Mathieu A, Closset J, Bali MA, Metens T, Matos C. Successful preoperative localization of a small pancreatic insulinoma by diffusion-weighted MRI. JOP. 2009; 10(5): 528-531. Kutsuna N, Yamazaki S, Itoh Y, Wakabayashi K, Iwama A, Watanabe Y, Haraguchi Y, Ueda T, Takayama T. Arterial stimulation and venous sampling (ASVS) is useful for recurrent lesions of insulinoma: a case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19(4): e138-139. Rostambeigi N, Thompson GB. What should be done in an operating room when an insulinoma cannot be found? Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Apr;70(4):512-515. Guettier JM, Kam A, Chang R, Skarulis MC, Cochran C, Alexander HR, Libutti SK, Pingpank JF, Gorden P. Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intraarterial calcium stimulation: the NIH experience. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(4): 1074-1080. Ehehalt F, Saeger HD, Schmidt CM, Grtzmann R. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Oncologist. 2009; 14(5): 456-467. Briggs CD, Mann CD, Irving GR, Neal CP, Peterson M, Cameron IC, Berry DP. Systematic review of minimally invasive pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2009; 13(6): 1129-1137 Bourcier ME, Sherrod A, DiGuardo M, Vinik AI. Successful control of intractable hypoglycemia using rapamycin in an 86-year-old man with a pancreatic insulin-secreting islet cell tumor and metastases. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(9): 3157-3162.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
200
Anatomie i tehnici chirurgicale
OPERAIA HARTMANN OPERAIE DE SALVARE

A. Vasilescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
HARTMANN'S PROCEDURE RESCUE OPERATIONS (ABSTRACT): Hartmann's procedure is the surgical resection of the superior rectum, rectosigmoid jonction and sigmoid colon with closure of the rectal stump and colostomy. It is is an alternative to Dixon procedure and it was used to treat complicated distal colon cancer (obstruction and peritonitis) or diverticulitis (Hinchey stage III-IV). These days the indication to this procedure are limited to emergency surgery when immediate anastomosis is not possible, palliative surgery in colorectal cancer. During this procedure, the lesion is removed, the distal bowel closed intraperitoneally, and the proximal colon is brought to the stoma. It can be done by both open and laparoscopic approach. We describe a surgical technique and the problems that can occur. Hartmann's procedure has been reported to have a morbidity with rates ranging from 23% to 69% and a mortality rate ranging from 1% to 28%. Laparoscopic Hartmanns procedure are technically feasible procedures with reasonable outcomes. Today Hartmann's procedure is still considered a valid alternative to localized or generalized peritonitis caused by perforation of the bowel secondary to the cancer or diverticulitis and in cases with viable but injured proximal bowel that precludes safe anastomosis. KEY WORDS: HARTMANN PROCEDURE, COLON CANCER, PERITONITIS, MALIGNANT BOWEL OBSTRUCTION, DIVERTICULITIS. Coresponden: Dr. Alin Vasilescu, medic specialist chirurg, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, str. Independentei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: vasilescu.alin@gmail.com*
Operaia Hartmann reprezint intervenia prin care se rezec partea inferioar a sigmoidului i rectului, cu nchiderea bontului rectal i aducerea poriunii proximale n colostomie iliac stng terminal. Definiia exact a operaiei Hartmann a suscitat numeroase controverse privind nivelul inferior, rectal sau sigmoidian, al seciunii intestinale. Operaia Hartmann adevrat implic obligatoriu deschiderea peritoneului din Douglas i seciunea ampulei rectale, pe cnd n operaia Hartmann fals seciunea intestinal inferioar intereseaz poriunea inferioar a sigmoidului sau jonciunea recto-sigmoidian [1]. n sensul strict al termenului, operaia Hartmann, imaginat ca o alternativ a operaiei anterioare Dixon, este o intervenie rectosigmoidian care presupune ablaia poriunii superioare a rectului mpreun cu bucla distal a sigmoidului, la care se adaug abandonarea n pelvis subperitoneal a captului distal (rectal) i aducerea captului proximal (sigmoid) n colostomie terminal stng. Definitorie pentru operaia Hartmann este ligatura i seciunea vaselor hemoroidale superioare [2]. Prin extensia termenului, se folosete expresia operaie de tip Hartmann (a la Hartmann) pentru orice colectomie segmentar urmat de nchiderea captului colonic distal i de colostomie proximal [2].
201
n practic, seciunea intestinal inferioar se poate efectua deasupra sau la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene, n partea superioar sau mijlocie a ampulei rectale sau oriunde pe cadrul colic. n 1921 chirurgul francez Henri Albert Hartmann a descris procedeul care i poart numele pentru extirparea tumorilor maligne colice rectosigmoidiene, complicate la care nu existau condiii pentru refacerea tranzitului intestinal pe ci naturale n acelai timp operator. n 1950 Boyden propune acest procedeu pentru perforaiile diverticulare ale colonului descendent i sigmoid. Obiectivul principal consta n ndeprtarea colonului sigmoid, sau rectului afectat de un proces tumoral, inflamator sau traumatic. Colectomia era urmat de realizarea unui anus terminal iliac stng. Realiznd o exerez echivalent cu a unei colectomii segmentare sigmoidiene, operaia Hartmann avea avantajul de a prezenta un minimum de riscuri imediate i de a oferi posibilitarea restabilirii continuitii digestive n viitor. n practic, aceast perspectiv se reducea la 10-20% din cazuri. Introducerea suturii mecanice a crescut aceast inciden la 30-50% pentru cancer i 90% pentru sigmoidite. Indicaiile operaiei Hartmann s-au modificat n timp. Imaginat ca alternativ a operaiei Dixon, operaia Hartmann era o procedur precaut care, excluznd timpul de anastomoz, era indicat n cazurile n care efectuarea acesteia devenea periculoas, n special n condiii de urgen [2]. n aceste situaii, intervenia era indicat n cancerul de sigmoid perforat, cancerul sigmoidian ocluziv, la bolnavii cu risc crescut, obezi, n caz de viabilitate dubioas a bontului distal [3]. Intervenia se mai poate practica pentru boal Crohn sigmoidian perforat sau boal Crohn anorectal sever [4,5], leziuni traumatice cu peritonit stercoral (plgi anfractuoase, rupturi cu leziuni ireversibile), volvulus de sigmoid cu necroz de ans (Fig. 1), diverticulit colic perforat cu peritonit stercoral scor Hinchey III-IV (Tabel 1) [5,6]. Chiar n caz de peritonit acut generalizat care complic o diverticulit colic, cu perforaie, indicaiile sunt n scdere n zilele noastre, fiind preferat ca alternativ la operaia Hartmann rezecia primar cu lavaj colonic intraoperator [7]. Totui, cu toate progresele n anestezie i terapie intensiv i chiar n tehnica chirurgical, peritonitele stercorale vechi, de origine diverticular, impun efectuarea operaiei Hartmannn ca operaie salvatoare [8,9].
Fig. 1. Volvulus de colon sigmoid iterativ cu colit ischemic Arhiva Clinicii I Chirurgie
202
Indicaiile operaiei Hartmann n cancerul colic stng ocluziv s-au redus la ora actual, fiind nlocuite cu realizarea unei anastomoze colo-colice imediate, protejate de o ileostomie sau de colectomie total cu anastomoz ileo-rectal. Multe studii originale pledeaz pentru chirurgia ntr-un timp n carcinoamele ocluzive ale colonului stng i ale rectului, operaia Hartmann rmnnd indicat doar la pacienii cu risc anestezic crescut [10]. Autorii asiatici susin c procedeul Hartmann rmne o opiune valid pentru bolnavii prezentai n urgen, cu peritonit sau ocluzie prin cancer, diverticulit perforat, volvulus, colite ischemice, perforaii iatrogene sau traumatice [11].
TABEL 1 Clasificarea Hinchey pentru pacienii cu diverticulit Abcese pericolice localizate Abcese intraabdominale la distan sau retroperitoneale, care pot fi drenate percutan Abcese intraabdominale la distan sau retroperitoneale complexe, cu/fr fistule Peritonit generalizat purulent Peritonit fecal
I IIA IIB III IV
Autorii germani susin c anastomoza primar n urgen trebuie rezervat doar cazurilor selectate n care indicele de risc este favorabil [12], n ocluziile vechi la bolnavi vrstnici cu risc nalt anestezico-chirurgical, operaia Hartmann rmnnd indicaia preferat. Operaia Hartmann desi nu mai este la mod rmne totui o bun opiune pentru paliaia simptomelor la pacienii cu cancer de colon stng ocluziv sau perforat stadiul IV, care nu sunt candidai la rezecie curativ. Rezecia oncologic este acceptat doar pentru tumorile n stadiul II [13]. Fistulele anastomotice cu peritonit stercoral dup chirurgia colic pot beneficia de operaia Hartmann [14]. Dup S. Gavrilescu, indicaiile actuale ale operaiei Hartmann sunt: - strile biologice care reclam terminarea rapid a operaiei (bolnavi vrstnici, anemici, cu insuficien cardio-respiratorie sever, cu caexie neoplazic; - sepsisul peritoneal sever (tumori perforate, necroz de colon, perforaii traumatice); - ocluzia intestinal cu incongruen de lumen ntre capetele colo-rectale restante dup exerez (tumori avansate, volvulus de sigmoid); - traumatisme ano-perineale grave, asociate cu delabrri importante recto-colice; - modificri ale peretelui colic, cu scderea rezistenei parietale (rectit radic, diverticulit, colit ischemic) [2]. Operaia Hartmann considerat a nu mai fi n vog, se practic nc pe scar larg. n Anglia n perioada 2001-2002 s-au efectuat 3950 procedee Hartmann efectuate pentru leziuni benigne i maligne [15]. Chiar dac acest tip de intervenie se practic din ce n ce mai rar astzi, ea trebuie cunoscut deoarece n activitatea unui chirurg pot apare situaii n care procedeul Hartmann rmne o soluie salvatoare. n urgen, pregtirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitent hidroelectrolitic i acidobazic, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal i dezinfecia tegumentelor abdomenului. Sunt necesare antibioprofilaxia i prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia reduce incidena complicaiilor infecioase postoperatorii de la 30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizeaz cefalosporine de a 2-a i a 3-a generaie, metronidazol, administrate i.v., imediat preoperator i la 24 de ore postoperator.
203
Se folosete de elecie anestezia general, cu intubaie orotraheal, care permite o explorare amnunit a abdomenului, o relaxare muscular perfect, stabilitate hemodinamic, oxigenare corect i constant, confort chirurgical crescut. Intubaia traheal i ventilaia controlat sunt obligatorii. Postoperator bolnavul va fi monitorizat n secia de terapie intensiv. Analgezia postoperatorie pentru primele 24-72 ore se poate realiza prin anestezie epidural. Instrumentarul este cel obinuit pentru interveniile abdominale mari (trusa pentru intervenii pe tubul digestiv), la care se adaug deprttor autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Pentru scurtarea timpului intervenei se poate folosi sutura mecanic. n cadrul dispozitivului operator bolnavul se afl n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 90 (pregtite pentru perfuzie i monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat n regiunea lombar pentru a expune mai bine regiunea submezocolic. Se trece o sond vezical de la nceputul interveniei, nainte de a realiza asepsia. Se abordeaz o cale venoas central. Pe perioada interveniei va fi instalat o sond gastric. Chirurgul se aeaz la stnga bolnavului, cu dou ajutoare n faa sa. Dezinfecia cmpului operator se face de la linia bimamelonar pn n 1/3 superioar a coapsei i lateral pn la nivelul flancurilor, ct mai jos posibil. Cmpul operator se delimiteaz cu cmpuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplic un cmp adeziv. Dac, iniial, Hartmann a utilizat incizia care i poart numele (incizie oblic n fosa iliac stng), astzi, frecvent, se practic deschiderea abdomenului pe linia median subombilical. Alte tipuri de incizii utilizate sunt inciziile transrectale, pararectale sau incizia arcuat Barraya-Turnbull. Dup izolarea peretelui abdominal se instaleaz un deprttor abdominal autostatic. Explorarea chirurgical complet va stabili, n funcie de aspectul leziunilor locale, indicaia interveniei Hartmann. Acest timp are ca scop precizarea poziiei tumorii, a lungimii buclei sigmoidiene, a eventualelor tumori colice sincrone, prezena metastazelor hepatice(ecografie intraoperatorie) i peritoneale. Tumora care poate fi i perforat, va fi izolat prin nvelirea ntr-o compres i cu ligaturi stenozante deasupra i dedesubtul ei. Se ncepe prin eliberarea colonului sigmoid i a mezoului su de cele cteva reflecii peritoneale care l leag de perete sau, la femei, de anexa stng. Este deschis rdcina secundar a mezosigmei i se ncepe decolarea mezocolonului, cu identificarea ureterului stng la nivelul ncrucirii cu vasele iliace. Se repereaz nivelul viitoarei seciuni colice superioare, care va veni la perete n colostomie iliac stng, fr traciune. Odat reperat acest punct, se incizeaz faa superioar a mezocolonului sigmoid pornind de la colon n direcia venei mezenterice inferioare. Cele 2 incizii peritoneale laterorectale se unesc la nivelul fundului de sac Douglas pe faa anterioar a rectului. Dup identificare se ndeprteaz peretele vezical i se continu disecia n spaiul rectovezical sau rectovaginal. Arcada colic este identificat, ligaturat i secionat. Se ligatureaz ultimele artere sigmoidiene i trunchiul arterei hemoroidale superioare dup decolare retrorectal.
204
Urmeaz izolarea prin cmpuri betadinate i seciunea colic superioar, ntre o pens coprostatic i o pens Kocher, captul secionat fiind izolat. Seciunea colic sau rectal inferioar se realizeaz dup ligatura mezorectului i a aripioarelor laterale. Seciunea inferioar se poate realiza simplu cu ajutorul unui stapler linear TA 55 (Fig. 2A, B). sau, dac seciunea este joas, cu ajutorul unui stapler articulat roticulator. Dup agrafare, se aplic pe bontul distal o pens clamp n L, pe care se realizeaz seciunea, apoi se ndeprteaz piesa [16]. Dac nu utilizm sutura mecanic, se va proteja cavitatea pelvin cu cmpuri, se trec dou fire tractoare pe marginile laterale ale rectului, seciunea colic realizndu-se ntre dou pense n L. Se sutureaz trana de seciune n unul sau dou planuri, cu puncte separate sau n surjet. Firul, eventual colorat, trebuie identificat n timpul al doilea al operaiei Hartmann. Se realizeaz o colostomie iliac stng terminal, de preferat traversnd muchiul drept abdominal i cu tunel subperitoneal, n condiii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta s rmn definitiv. n ocluzie stoma se deschide pe mas (Fig 2C, D). n final, se practic lavaj peritoneal cu ser fiziologic cald i se plaseaz un tub de dren n Douglas. Variantele tehnice sunt legate de tipul de abord (clasic sau laparoscopic), tipul de incizii n abordul clasic, ntinderea rezeciei, ce poate interesa i ampula rectal, realizarea colostomiei terminale (cu sau fr tunel subperitoneal). Operaia Hartmann laparoscopic, practicat destul de rar, o vom prezenta separat. A B
Fig. 2 Operaia Hartmann pe cale clasic Bolnav de 86 de ani, obez, risc ASA 3, operat n urgen pentru ocluzie intestinal, mecanic prin cancer de colon sigmoid stenozant cu metastaze hepatice.
205
Sunt posibile accidente intraoperatorii: deraparea ligaturilor vasculare, cu sngerare sau formarea unui hematom, aprecierea incorect a viabilitii capetelor intestinale, care oblig la recup, leziuni ureterale ce pot fi prevenite prin reperarea sistematic a ureterului i controlul integritii sale la sfritul operaiei (n caz de ligatur sau seciune recunoscute intraoperator, se va proceda la repararea sa imediat i sutura cu fire separate de catgut 4-0, cu nod extralumenal, pe sond ureteral double J). ngrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interveniilor abdominale i sunt comune pentru diverse colectomii. Sonda vezical se suprim a 2-a zi. Sonda de aspiraie gastric se poate suprima a 2-a zi, n msura n care aspiratul nu depete 500 ml/24 ore. Se repune dac bolnavul vars sau are meteorism. Unii o menin pn la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute [17]. Perfuzia intravenoas pe cale central va asigura echilibrul hidroelectrolitic i nevoile energetice n funcie de pierderile lichidiene, starea fizic a bolnavului, ionograma sanguin i urinar. Dup reluarea tranzitului, alimentaia va fi reluat progresiv i perfuziile se ntrerup. Drenajul se menine 4-6 zile, n funcie i de cantitatea de lichide aspirate. Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toi bolnavii, date fiind vrsta i riscul real tromboembolic. Se realizeaz cu heparin fracionat cu greutate molecular mic. Antibioterapia sistemic postoperatorie este necesar n cazul contaminrii intraoperatorii accidentale sau n prezena unor abcese perineoplazice, sigmoidite. Este indicat dac examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfritul interveniei, este pozitiv. Complicaiile postoperatorii generale sunt comune oricrei intervenii abdominale (pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate n special de vrsta bolnavului. Complicaiile parietale (hematoame supurate, abcese) au sczut ca inciden sub 10% datorit antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protecia peretelui abdominal n timpii septici ai interveniei i prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi. Evisceraiile sunt rare. Evisceraiile mari, cu exteriorizarea intestinului subire, oblig la reintervenie [18]. Sindroamele ocluzive postoperatorii pot mbrca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda spontan sub tratament medical; ocluzie funcional n vecintatea unui abces intraperitoneal, care va fi drenat; ocluzie mecanic, ce impune reintervenia. n primul caz, se ncearc tratament medical cu aspiraie gastric, soluii hipertone n perfuzie i stimulare medicamentoas. Dac sindromul ocluziv se asociaz cu febr i leucocitoz poate traduce existena unui proces profund care va fi evideniat ecografic. Abcesele profunde, la distan de anastomoz (abces subfrenic sau n Douglas), traduse prin proces de supuraie profund, cu sau fr sindrom subocluziv, se confirm ecografic i CT. Complicaiile urinare mai frecvente la vrstnici, au aspect de retenie urinar care necesit sondaj vezical. Leziunile ureterale sunt de obicei recunoscute intraoperator; impun repararea imediat pe sond ureteral. Ligatura accidental a ureterului, nerecunoscut intraoperator, se traduce prin febr, dureri lombare, ureterohidronefroz; impune repararea imediat [19]. Descoperirea tardiv duce la distrugerea rinichiului, care necesit nefrectomie. n evoluia unui bolnav la care s-a practicat intervenia Hartmann, se disting trei posibiliti: bolnavul nu va mai suporta o alt intervenie; se va restabili continuitatea
206
digestiv ntr-un al doilea timp, dup 4-6 luni; se va efectua ablaia bontului colorectal inferior dac nu s-a respectat limita de securitate oncologic, deci rezecia se va transforma n amputaie. Rata morbiditii operaiei Hartmann efectuat n urgen pentru toate indicaiile variaz ntre 23 i 69%, iar rata mortalitii ntre 1 i 28% [6,10]. Mortalitatea este dependent de indicaia pentru care s-a fcut colectomia, vrsta, terenul bolnavului i de stadiul lezional. Supravieuirea la 5 ani variaz ntre 36 i 60%. Prognosticul este favorabil, cu excepia cancerului i depinde de extensia locoregional Dukes, gradul diferenierii tumorale, caracterul curativ al interveniei, durata evoluiei bolii, prezena complicaiilor, valoarea ACE preoperator i ADN-ul tumoral.
OPERATIA HARTMANN LAPAROSCOPIC Se realizeaz asemntor celei clasice, doar abordul este laparoscopic. Indicaiile operaiei Hartmann laparoscopice sunt rare sau contraindicate de condiiile care impuneau clasic acest tip de intervenie i n special ocluzia intestinal. Tehnica Hartman laparoscopic are unele contraindicatii cum ar fi: ocluziile intestinale n stadiul avansat, peritonite fecaloide. Operaia Hartmann laparoscopic ar fi indicat n cazurile de tratament paleativ al tumorilor de sigmoid nerezecabile n care nu se poate reface continuitatea sigmoidian Anestezia general este obligatorie, la fel ca i introducerea unui cateter vezical i a unei sonde nazogastrice pentru aspiraie. Ca instrumentar laparoscopic se recomand un laparoscop cu vedere lateral. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulaie n baionet i pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru camer i instrumentele mari i de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opus leziunii pentru a oferi spaiul de manevr staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optic, dou n cadranele superioare i dou n cadranele inferioare. Pentru disecia spaiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigur pare a fi disecia ultrasonic i hemastaza cu pensa LigaSure. Pacientul este aezat n poziie de litotomie modificat, cu membrele inferioare n extensie. Aceast poziie permite introducerea transanal a unui stapler circular (n cazul n care chirurgul se hotrte s practice o anastomoz primar), ofer posibilitatea efecturii colonoscopiei intraoperatorii. Chirurgul va sta n dreapta pacientului, cu primul ajutor n faa sa i cu al doilea ajutor ntre membrele inferioare ale bolnavului. Se folosesc obligatoriu dou monitoare care sunt amplasate de o parte i de alta a picioarelor pacientului. Pentru o mai bun orientare, ar fi ideal ca operatorul, camera, cmpul de lucru i monitorul s fie aezate pe aceeai linie. Se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mmHg. Se inser un trocar ombilical de 10-12 mm prin care se introduce un laparoscop i se realizeaz explorarea cavitii peritoneale. Se pot introduce trocare pentru a realiza adezioliza eventualelor aderene prezente, ceea ce va permite o mai bun vizualizare a cmpului operator. Dup aceast manevr, pacientul este aezat n Trendelenburg i rotit spre dreapta. Se plaseaz 4 trocare - unul subombilical, iar celelalte n cadranele superior drept, superior stng i inferior drept. Toate trocarele sunt de 10-12 mm, adecvate instrumentelor folosite, inclusiv aspiratoarelor i foarfecelor de 10 mm utilizate doar
207
pentru chirurgia laparoscopic a colonului [20]. Pentru a evita lezarea arterei epigastrice, trocarele laterale trebuie plasate lateral de muchii drepi, dar nu foarte apropiate pentru a nu se ncrucia ntre ele. Uneori, se pornete iniial cu trei trocare pentru a avea o mai bun traciune sau expunere, putnd fi necesare nc dou trocare inserate n cadranul inferior stng sau suprapubian. Se efectueaz o nou inspecie a cavitii abdominale, pelvisului i rectosigmoidului. Se ncepe mobilizarea colonului sigmoid, care este mai uoar dac intestinul subire este ndeprtat n afara cmpului operator. Pentru liza aderenelor laterale ale sigmoidului se aplic principiul traciunii i contratraciunii. Chirurgul tracioneaz colonul sigmoid cu o pens atraumatic inut n mna stng, iar cu mna dreapt manevreaz un foarfece cu electrocauterizare mono- sau bipolar de 10 mm (Fig. 3A). Asistentul realizeaz o traciune suplimentar cu o pens atraumatic. Se identific ureterul stng prin disecie atent. Se marcheaz limitele proximal i distal ale rezeciei prin clipuri plasate pe mezenter spre peretele colonului. Mobilizarea trebuie realizat astfel nct, la nevoie, captul proximal s poat fi ridicat fr tensiune la perete pentru o colostomie (Fig. 3B). Dup mobilizarea suficient a colonului, vasele colice sunt disecate i secionate cu clipuri sau cu un stapler vascular. Dup izolarea i secionarea vaselor ntre clipuri, se creeaz "ferestre" n zonele avasculare ale mezosigmei. Nivelul de seciune a vaselor colice este indicat de patologia intestinal pentru care se intervine. Poate fi introdus un stapler de 35 mm printr-un trocar de 12 mm. Dac nu s-a putut realiza hemostaza cu clipuri sau cu staplere, se poate folosi pensa de LigaSure. Dup ce peretele colonului este complet izolat, se efectueaz disecia mezoului pn la limita distal (Fig. 3C). Seciunea colonului este realizat intracorporeal cu un stapler endoscopic EndoGIA de 45 sau 60 mm, trecut printr-un trocar de 18 mm, plasat cel mai bine n cadranul inferior drept pentru a oferi un acces facil la rectosigmoid (Fig. 3D). Se practic o incizie circular de 2 cm n locul marcat anterior pentru stom. Se incizeaz longitudinal fascia anterioar, apoi muchiul i fascia posterioar, de asemenea longitudinal, pentru a obine o deschidere adecvat pentru stom. Dup evacuarea pneumoperitoneului, folosind o pens Babcock laparoscopic se exteriorizeaz captul proximal al colonului la nivelul inciziei, de unde este prins cu o pens Babcock obinuit dup protecia peretelui cu un cmp special din plastic. n aceste condiii, incizia va trebui s fie suficient de larg pentru a permite extragerea segmentului intestinal care urmeaz a fi rezecat (Fig. 4A). O incizie prea larg favorizeaz apariia unui prolaps al stomei sau a unei hernii parastomale. Dup extragerea colonului proximal se efectueaz colostomia. Se face reinsuflarea pneumoperitoneului pentru a putea realiza inspecia final (Fig. 4B) i se observ dac nu s-a produs rotarea colonului descendent, apoi se irig pelvisul. Se sutureaz fascia la nivelul situsurilor de trocar pentru a preveni eventualele hernii. Se deschide anusul pe mas. Pot apare incidente comune cu cele ale operaiei Hartmann clasice: leziuni ale vaselor din mezou, leziuni ureterale, dar i incidente specifice laparoscopiei. Intervenia are o rat de conversie de 8 pn la 40%, cu mare posibilitate de contaminare parietal n cazul leziunilor maligne. Conversia este impus de dificultile tehnice, anatomie incert, hemoragie, leziuni intestinale sau viscerale ce nu pot fi reparate laparoscopic.
208
ngrijirile postoperatorii sunt comune cu cele din chirurgia clasic. Chirurgia colic laparoscopic se nsoete, ns, i de complicaii comune laparoscopiei (leziuni parietale i viscerale date de trocar, eventraii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie, pneumoepiploon) i specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale).
D
Fig. 3 Operaia Hartmann laparoscopic A. liza aderenelor laterale ale sigmoidului; B. mobilizarea colonului pentru a vedea dac poate fi ridicat fr tensiune la perete pentru colostomie; C. disecia mezoului pn la limita distal; D. seciunea colonului intracorporeal cu un stapler endoscopic EndoGIA de 45 mm. Arhiva Clinicii I Chirurgie
B
Fig.4 Operaia Hartmann laparoscopic colostomia A. incizia peretelui pentru stomie; B. verificarea colostomiei. Arhiva Clinicii I Chirurgie
209
Operatia Hartmann laparoscopic este mult mai dificil, ea presupune o aparatur i un instrumentar adecvate, o experien deosebit, un antrenament special. Evoluia postoperatorie este marcat de disconfort mai mic, reluarea mai rapid a tranzitului i alimentaie mai precoce. Beneficiile constau n reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce i reluarea mai rapid a activitii. Prognosticul este dependent de afeciunea pentru care s-a realizat intervenia.
BIBLIOGRAFIE 1. Cuilleret J. Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, p. 84-86 2. Gavrilescu S, Beluic L, Velicu D. Compendiu de tactic i tehnici chirurgicale. Rovimed Publishers, Bucureti 2003, p. 245-256 3. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iai 2003, p. 324-336 4. Sher ME, Bauer JJ, Gorphine S, Gelernt I. Low Hartmann's procedure for severe anorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 1992; 35(10): 975-980. 5. Di Stefano G, Zangh GN, Biondi A, Benfatto G, Basile F. Surgical treatment of acute complicated diverticulitis G Chir. 2009; 30(8-9): 355-358. 6. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of diverticular disease of the colon Adv Surg. 1978; 12: 85-109 7. Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S, Lermite E, Tuech JJ, Brehant O, Arnaud JP. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis. 2003; 18(6): 503-507. 8. Breitenstein S, Kraus A, Hahnloser D, Decurtins M, Clavien PA, Demartines N. Emergency left colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann's procedure? A casematched control study. World J Surg. 2007; 31(11): 2117-2124. 9. Bielecki K, Kamiski P. Hartmann procedure: place in surgery and what after? Int J Colorectal Dis. 1995; 10(1): 49-52. 10. Durn Gimnez-Rico H, Abril Vega C, Herreros Rodrguez J, Concejo Ctoli P, Paseiro Crespo G, Sabater Maroto C, Jadraque Jimnez P, Durn Sacristn H. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one-stage surgery. Clin Transl Oncol. 2005; 7(7): 306-313. 11. Leong QM, Koh DC, Ho CK. Emergency Hartmann's procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians. Tech Coloproctol. 2008;12(1):21-25. 12. Kube R, Granowski D, Stbs P, Mroczkowski P, Ptok H, Schmidt U, Gastinger I, Lippert H; Study group Qualittssicherung Kolon/Rektum-Karzinome (Primrtumor) (Quality assurance in primary colorectal carcinoma). Surgical practices for malignant left colonic obstruction in Germany. Eur J Surg Oncol. 2010; 36(1): 65-71. 13. Charbonnet P, Gervaz P, Andres A, Bucher P, Konrad B, Morel P. Results of emergency Hartmann's operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer. World J Surg Oncol. 2008; 6: 90. 14. Rickert A, Willeke F, Kienle P, Post S. Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery. Colorectal Dis. [Epub ahead of print] 15. David GG, Al-Sarira AA, Willmott S, Cade D, Corless DJ, Slavin JP. Use of Hartmann's procedure in England. Colorectal Dis. 2009; 11(3): 308-312. 16. Popovici A. Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Tehnici chirurgicale. Bucuresti, vol. I. Ed. Medical 2003, p. 118-123 17. Simici P. Elemente de chirurgie intestinal. Bucureti, Ed. Medical, 1976, p. 335-370 18. Ionescu G. Chirurgia colonului. Cluj-Napoca, Ed. Dacia, 1984, p. 119-121 19. Rdulescu D, Beluic L. Caiete de chirurgie practic. Bucureti,vol. II, ed. a II-a. Ed. Medical, 1999, p. 45-60 20. Alecu L. Atlas de tehnici de chirurgia laparoscopic colo-rectal. Bucureti, Ed. Universul, 2004.
210
Technology and thyroid surgery
TECHNOLOGY AND THYROID SURGERY (Abstract): The main complications after total thyroidectomy are less and include bleeding, injuries of recurrent laryngeal nerves (RLN) and hypoparathyroidism. Modern technologies increase a quality of thyroid surgery. Accurate hemostasis is basic to prevent bleeding. Harmonic Focus is an ultrasonic scalpel that performs dissection, hemostasis and cut with small lateral thermic injuries. Harmonic Focus decrease operative time, hospital stay, postoperative drainage and postoperative hypoparathyroidism. Intraoperative RLN injury causes are section (mistake in surgical technique); ligature (without transection); mistake in hemostasis and dissection manoeuvers; stretch/traction; excessive traction during the medial traction of the thyroid lobe; excessive aspiration near to the nerve (suction); compression/contusion/pressure; thermal/electrical injury; diffusion by haemostatic devices; ischemia; ligation of the inferior pole vessels before identifying RLN; excessive dissection of the nerve with ischemia. Evolution of RLN monitoring was from intra-operative invasive techniques to non-invasive surface electrodes (endotracheal tube). Positive acoustic signal following stimulation of the vague nerve and the RLN always means: vocalis muscle is intact and positive acoustic signal only by RLN stimulation usually means: RLN paresis (nerve lesion distal to the stimulation site). The correlation between a positive acoustic signal and a postoperatively intact vocal function is very high (97%). The use of the nerve monitoring can be recommended as useful, but not generally demanded as obligatory. KEY WORDS: THYROIDECTOMY, HARMONIC FOCUS, INJURIES OF RECURRENT LARYNGEAL NERVES Correspondence to: Prof. Angelo Nicolosi MD, PhD, Presidio Policlinico di Monserrato, SS 554 km 4,500 terzo piano - Blocco G tel. 070 51096049 - 51096132 51096315, e-mail:nicolosi@unica.it
Prof. Angelo Nicolosi Surgical Department, Cagliari, Italy Iasi, 06-08/05/2009
This presentation was exposed at the 15th Symposium Francophone dEndocrinologie, Iasi, 6-8 May 2009.
Modern technologies and quality of thyroid surgery
Complications
Complications after total thyroidectomy are less than 2%

Bleeding (new devices) Reduction of postoperative complications
Bleeding Injuries of laryngeal nerves Hypoparathyroidism
Recurrent laryngeal nerve paralysis (NIM) Hypocalcemia (early iPTH measurament)
Bleeding
Accurate hemostasis is basic to prevent bleeding
Devices

Ligasure Ultracision Electrocautery
211
Harmonic Focus
Harmonic Focus
Main Features: Hemostasis and cut with small tissue injury Simultaneous cut and hemostasis Small lateral thermic injuries Hemostasis and cut of vessels up to 5 mm Ergonomic scalpel
Harmonic Focus is an ultrasonic scalpel that performs dissection, hemostasis and cut
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis

Operative time Blood loss P.o. drainage Hospital stay (days) Nerve palsy Hypocalcemia P.o. pain Cost (euros)
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis operative time (minutes)

Ultracision
Cordon (60 Pt) Ortega (200 Pt) Manouras (234 Pt) Siperstein (171 Pt) Defechereux (34 Pt) Hallgrimsson (51 Pt) Miccoli (100 Pt) 96 23 86 20 74 14 132 39 70 18 121 40 6 No Ultracision 121 34 101 16 93 12 161 42 96 28 172 46 10
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis Blood Loss

Ultracision
Cordon (60 Pt) Manouras (234 Pt) Defechereux (34 Pt) Yildirim (104 Pt)
Traditional hemostasis
32 134 108 59 33
35 27 ml 54 51 ml 24 74 50 25 10
212
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis p.o. drainage
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis Hospital stay (days)

Ultracision
Cordon (60 Pt) Ortega (200 Pt) Manouras (234 Pt) 2,1 1,07 1,4
Ultracision
Cordon (60 Pt) Miccoli (100 Pt)
2,0 1,15 1,6
36 22 ml 51 48 ml 40 25 75 43
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis RLN Palsy

Ultracision
Cordon (60 Pt) Ortega (200 Pt) Manouras (234 Pt) 1 3 2
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis Hypocalcemia

Ultracision Traditional hemostasis
9 6 4 3 16
1 2 1
Cordon (60 Pt) Ortega (200 Pt) Manouras (234 Pt) Defechereux (34 Pt) Miccoli (100 Pt)
3 5 5 1 5
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis p.o. Pain

Ultracision
Cordon (60 Pt) Defechereux (34 Pt) Miccoli (100 Pt) +++-
Harmonic Focus vs. traditional hemostasis Cost (Euros)
++ ++ ++ Ortega (200 Pt)
Ultracision
985 107 1148 153
213
Materials
Two groups:
Harmonic Focus

Harmonic Focus

June 2008-March 2009 197 pts (157 F 40 M)
Total Thyroidectomy: 181 TT + lymphectomy (VI level): 14 TT + lymphectomy (II-III-IV-V-VI levels): 2
No Harmonic Focus

January 2008-June 2008 197 pts (157 F 40 M)
No Harmonic Focus

Total Thyroidectomy : 184 TT + lymphectomy (VI level): 11 TT + lymphectomy (II-III-IV-V-VI levels): 2
Histopathologic diagnosis
Harmonic Focus

Hospital stay
No Harmonic Focus
Harmonic Focus II p.o. 169 (85,8%) III p.o. 25 (12,7%) IV p.o. 2 (1%) > IV p.o. 1 (0,5%)
Differentiated tumor: 75 Medullary Carcinoma: 2 Goiter: 76 Hyperthyroidism: 13 Autoimmune thyroiditis: 31
No Harmonic Focus II p.o. 143 (72,6%) III p.o. 46 (23,4%) IV p.o. 6 (3%) > IV p.o. 2 (1%)
Differentiated tumor: 73 Medullary Carcinoma: 2 Goiter: 71 Hyperthyroidism: 15 Autoimmune thyroiditis: 36
Mean Weight: 46,15 gr (range: 14 - 308 gr)
Mean Weight: 41,24 gr (range: 11- 160 gr)
Operative Time
Drainage (cc):
Harmonic Focus No Harmonic Focus I P.O. 40 I P.O. 45 II P.O. 25 II P.O. 30
Harmonic Focus Carcinoma: 98 Goiter: 90 Hyperthyroidism: 108
No Harmonic Focus

Carcinoma: 115 Goiter: 107 Hyperthyroidism: 118
214
Hypoparathyroidism (*)
Harmonic Focus
Hypoparathyroidism
52,79%
No Harmonic Focus
At discharge: 75/197 (38%) After 3 months: 21/186 (11%) After 6 m: 4/107 (3,7%) After 9 m: 4/107 (3,7%)
At discharge: 103/197 (52%) After 3 months: 45/197 (23%) After 6 m: 23/197 (11,6%) After 9 m: 15/197 (7,6%) After 12 m: 4/90 (4,4)
38,07% Ultracision Non Ultracision 22,84% 11,29% 11,68% 3,74% Discharge 3 6 9 7,61% 3,74% 4,44%
(*) Calcemia < 8.0 mg/dl
12 months
RLN Injury
Bleeding
No Harmonic Focus 2 patients
Harmonic Focus 2 patients
Harmonic Focus 2 patients
No Harmonic Focus 2 patients
215
216
217
218
219
220
221
Modern technologies and quality of thyroid surgery
Bleeding (new devices) Reduction of postoperative complications
Recurrent laryngeal nerve palsy (NIM) Hypocalcemia (early iPTH measurement)
RLN injury
No identification RLN Localized RLN
Intraoperative evidence of RLN injury
Evidence RLN injury
Author
Bergenfelz A (2008) Chiang FY (2005) Lo CY (2000) Patlow CA (1986) Caldarelli D (1980)
N
1/10 3/40 5/33 1/10 1/10
%
11.3% 7.5% 15% 10% 10%
Lahey FH, Ann Surg 1938 Riddell VH, Lancet 1956 Jazko, Surgery 1994 Wagner, Br J Surg 1994 Hermann, Ann Surg, 2002 Dralle H, Surgery 2004 Chiang, Surgery 2005
1.6% 3.5% 7.9% 21% 2.1% 1.16% 5.1%
0.3% 2.1% 1.2% 6.9% 0.9% 0.63% 0.9%
222
Intraoperative RLN injury causes
Evolution of RLN Monitoring
Section (mistake in surgical technique) Ligature (without transection) Mistake in hemostasis and dissection maneuvers Stretch/traction

Excessive traction during the medial traction of the thyroid lobe Excessive aspiration near to the nerve (suction)
Intra-operative invasive techniques Non-invasive surface electrodes (endotracheal tube)

Lamad W Transtracheal monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Prototype of a new tube Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve. A new method Chirurg. 1996 & 1997
Compression/contusion/pressure Thermal/electrical injury
Diffusion by haemostatic devices Ligation of the inferior pole vessels before identifying RLN Excessive dissection of the nerve with ischemia
Ischemia

In Europe, currently only about 5-10% of thyroidectomies are monitored (Germany 70%)
Operative technique
Materials and Methods
February-April 2009:

Standard thyroidectomy No neuromuscular blocking agents NIM-Response 2.0 System (Medtronic Xomed, Jacksonville, Florida, USA) NIM Contact EMG Tube Single use pulse-generated monopolar stimulator probe Stimulation level 0.5 mA-2.0 mA (mean 1mA) Frequency of 30Hz, Impedance <5kOhm NIM requires bloodless field Haemostasis and dissection: vessel sealing system (Ultracision)
46 patients (92 Nerves at risk) Total Thyroidectomy: 39

Plus limphectomy (VI level): 4 Plus limphectomy (II-III-IV-V-VI levels): 2
Recurrent carcinoma: 1
223
Operative technique
Operative technique
1 V1 Test vagus nerve before identification of RLN 2 R1 Test RLN when it was identified at the tracheo-esophageal grove 3 R2 Test RLN after it was completely dissected from Berrys ligament 4 V2 Test vagus nerve after complete hemostasis
Test vagus nerve before identification of RLN
Test of RLN
DIRECT RLN STIMULATION

Segnale normale
INDIRECT VIA VAGAL STIMULATION

Nessun segnale
Laringe
N. vago
N. vago
Stimolazione Trachea
Stimolazione
Lesione
Lesione
N. ricorrente
N. ricorrente
vagus nerve stimulation
224
Complications

RLN Injuries: 0/92 nerves at risk Transient Hypoparathyroidism (*)
At discharge: 38%
(*) Calcemia < 8.0 mg/dl

RLN stimulation
Validity of NIM of the RLN in thyroid surgery
RLN palsy after thyroid surgery with and without NIM
Author
NAR (n, total)
Sensitivity Specificity
PPV
NPV
Thomusch 2004 Transient RNLP Permanent RLNP Hermann 2004 Transient RNLP Permanent RLNP Comoda 2006 Transient RNLP Permanent RLNP
12.486 33 45.9 475 57.1 44.4 2.197 69.3 85.7 99.7 97.3 92.1 23.7 98.5 99.8 99.3 87 57.1 96.6 98.8 Dralle 2004 Chan 2006 Shindo 2007 98.3 97.6 36.7 11.6 99.7 99.6 Author
NAR With NIM 17.832 501 671 Without NIM 5517 499 372
Postoperative unilateral RLN paralysis/NAR (%) With NIM Trans 2.71 3.4 2.1 Perm 0.80 0.8 0.3 Without NIM Trans 2.61 4.0 3.0 Perm 0.89 1.2 0.3
German Multicentre Study

A.
B.
Positive acoustic signal following stimulation of the vagus nerve and the RLN always means: vocalis muscle is intact Positive acoustic signal only by RLN stimulation usually means: RLN paresis (nerve lesion distal to the stimulation site)
Positive predictive value Negative predictive value
Transient paresis Permanent paresis
30% 11%
99% 99%
225
When should RLN be monitored?

TRAINING
Thyroid Cancer Significant Lymph Node Resection Graves Disease / Thyroiditis Large cervical or sub-sternal goiters Revision surgery Surgery after external beam radiation therapy
Learning curve (50 procedures) Multidisciplinary team Standardization of technique
Conclusions

Conclusions
Nerve identification is facilitated Visual nerve representation is the most important measure in preventing RLN paresis NIM detects exclusively neurogenically related vocal fold paresis NIM can predict postoperative vocal fold functional defect
Adequate certainty there is only for the quality assessment of an unchanged positive signal but not for the qualities of weakened and missing signal Adequate experience with the technique is an indispensable prerequisite for safe utilization of NIM (minimum 100 operations)
Conclusions
The correlation between a positive acoustic signal and a postoperatively intact vocal function is very high (97%) By contrast The correlation between a weakened or missing acoustic signal and postoperative RLN function is not particularly good (40%)
Conclusions
Correct assessment of the nerve monitoring signal is possible only if one takes into account the vagus stimulation The use of the nerve monitoring can be recomanded as useful, but not generally demanded as obligatory NIM can reduce the rate of RLN paresis in case of surgeons with little experience
226
Istorie
CONSTANTIN BOTEZ
1854 1909 S-a nscut n 1854. A urmat cursurile cursurile Liceului Naional din Iai. n anul 1874 se nscrie la Facultatea de Medicin din Paris, timp n care i va face externatul i internatul la chirurgie cu reputaii chirurgi Verneuil, Trelat. La terminarea facultii (1882) i susine teza de doctorat Tumorile regiunii temporale. Lucrarea a fost efectuat la Paris, sub conducerea profesorului Trelat i tiprit la Iai, n 1885, fiind o sintez a tuturor cazurilor publicate n literatur pn la acea dat (52 de observaii, dintre care 4 personale); conine o prim descriere anatomopatologic a unei malformaii craniofaciale, pe care, mai trziu, n 1969, Gorlin i Sedano au denumit-o displazie fronto-metafizar. Revenit n ar (1882), la Iai, devine medic secundar la Spitalul Sf. Treime, unde va funciona pn n 1886. Era judicios n stabilirea indicaiei operatorii: Prefera s amne intervenia operatorie sau s nu o fac dect a hazarda o operaie care i se prea c ar periclita viaa bolnavului (P. Anghel, 1912). A folosit antisepsia, promovnd-o la Iai, chiar dac a fost, n general, reticent fa de nouti, prefernd procedeele verificate, chiar dac erau vechi. A fost epitrop al Spitalelor din Iai. A fost o persoan echilibrat, opinia sa fiind hotrtoare n consiliile Facultii de Medicin. n aparen grav i dificil, era un medic devotat pacienilor, un profesor care i aprecia elevii i colaboratorii. Ajuns profesor la Facultatea de Medicin din Iai, a fost, alturi de L. Russ senior i L. Sculy, ntemeietor al colii chirurgicale din Iai. A studiat anevrismele arteriale temporale. n 1889 public lucrarea Fractura de baz de craniu n Buletinul Societii de Medici i Naturaliti din Iai, aducnd n discuie o serie de aspecte diagnostice i terapeutice. Autorul prezint, din punct de vedere anatomo-patologic, primul hematom extradural de fos posterioar, asociat cu un hematom extradural parietooccipital stng. Dintre lucrrile sale mai amintim: Hidroencefalocel congenital frontonazal Buletinul Societii de Medici i Naturaliti din Iai nr.6/1890; Encefalocelul nazal Bul. Soc. Med. Iai, 1891. La Facultatea de Medicin a predat Patologia Extern ntre 1888-1897 i Patologia Chirurgical ntre 1899-1900. A fost medicul lui M. Eminescu. Prof. dr. C. Botez a rmas n memoria urmailor ca ntemeietor de coal chirurgical la Iai. V. Srbu, E. Trcoveanu
227
Recenzii
CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT SURGERY

sub red. Gerard M. Doherty. 13th Edition, Ed McGraw Hill Medical, New York 2010 n 2010, n colecia Lange Medical Book a aprut ediia a 13-a, revizuit i adugit, a cunoscutului manual american Current Diagnosis and Treatment Surgery, sub red. Gerard M. Doherty, profesor de chirurgie la Universitatea din Michigan. Tratatul este rodul activitii medicale a 64 de specialiti din SUA, care au conceput 45 de capitole, desfurate pe 1312 pagini. Principalele capitole sunt: abordul bolnavului chirurgical, trainingul, comunicarea, profesionalismul i medicina bazat pe dovezi, ngrijiri pre- i postoperatorii, complicaii postoperatorii, cicatrizarea plgilor, surse de energie folosite n chirurgie, inflamaia, infecia i terapia antimicrobian, tratamentul dezechilibrelor hidroelectrolitice, metabolismul chirurgical i nutriia, anestezia, ocul, tratamentul bolnavului traumatizat, arsuri, ORL - chirurgia capului i gtului, tiroid, paratiroide, snul, perete toracic, pleur, mediastin i plmn, cordul, esofag i diafragm, abdomen acut, cavitatea peritoneal, stomac i duoden, ficat i hipertensiune portal, ci biliare, pancreas, splin, apendice, intestin subire, intestin gros, ano-rectul, hernii i perete abdominal, suprarenale, artere, vene, limfatice, neurochirurgie, ochiul, urologie, ginecologie, chirurgie ortopedic, chirurgie plastic i reconstructiv, chirurgia minii, chirurgie pediatric, oncologie, transplant de organe. Tratatul se remarc prin autoritatea profesional a autorilor, concizie, actualizarea ediiilor precedente, care acoper principalele capitole de chirurgie general i subspecialiti. Fiecare capitol este nsoit de o bibliografie de ultim or. Indexul de la sfritul manualului asigur un acces facil, iar cele peste 600 ilustraii color confer originalitatea i faciliteaz nelegerea informaiilor. Sunt prezentate algoritmuri detaliate de tratament. Tratatul conine capitole noi precum trainingul, comunicarea, profesionalismul i sistemele bazate pe practica. Manualul se adreseaz n primul rnd studenilor n medicin, rezidenilor, medicilor practicieni i, nu n ultimul rnd, chirurgilor care gsesc date actuale de chirurgie general i subspecialiti att de necesare n practica medical cotidian. E. Trcoveanu
228
Recenzii
FORME CLINICE PARTICULARE ALE CANCERULUI DE SN

Radu erban Palade, Dnu Vasile Ed. BIC ALL, Bucureti 2001, 116 pag, ISBN 973-571-358-6 Formele clinice particulare ale cancerului de sn, lucrare original aprut n literatura medical romneasc, aduce n atenia chirurgilor i a tinerilor specialiti care vor s se instruiasc n acest domeniu, unul din aspectele definitorii ale malignitilor snului, mai rar ntlnite n clinic: boala Paget, cancerul de sn la brbat i cancerul ocult de sn. Autorii doresc s atrag atenia asupra modalitilor de diagnostic, prognosticului i asupra conduitei terapeutice optime n aceste cazuri dificile, bazndu-se pe o bibliografie i o cazuistic bogat, strns n peste 20 de ani de experien chirurgical. Dei aceste forme se ntlnesc rar, ele pun probleme de diagnostic, precocitatea acestuia i tratamentul adecvat condiionnd prognosticul. De cele mai multe ori, gravitatea evolutiv este dat de ntrzierea diagnosticului. Diagnosticul precoce i tratamentul multimodal efectuate n echip multidisciplinar pot garanta mbuntirea rezultatelor. Dei a aprut n urm cu aproape 10 ani, aceast carte, unic n literatura romneasc, este nc de actualitate, fiind necesar specialitilor care se ocup de patologia snului.
E. Trcoveanu
229

Noutati in Tratamentul Bolii Crohn

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Noutati in Tratamentul Bolii Crohn

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr.

2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

CLASIC SI MODERN IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENIAT

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ANGIOGENEZA TUMORAL - IMPLICAII N TERAPIA CANCERELOR

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE

received date: 10.02.2010 accepted date: 01.04.2010

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Fig. 1 Rejet parial de plas, lips de ncorporare tisular

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

DECESE: Lot IV vs. Lot V