Hidatidoza Hepatică Monoloculară La Copil. Observaţii Clinice La Doi Copii de Varsta Scolara-Pg 36

Cuprins
Editorial ..........................................................................pag. 3
Invitaie la Zilele medicale Stmrene, ediia a VI-a, 1-3
octombrie 2009 ...............................................................pag. 6
Articol original
Limfomul non Hodgkin ca o masa tumoral a bazei limbii:
studiu clinicopatologic, Jacob Shvero, Sara Morgenstern,
Itzhak Shvili, Tuvia Hadar .................................................pag. 7
Revist general
Prevenia bolii diareice acute datorat rotavirusului,
Oana Falup Pecurariu ......................................................pag. 17
Este necesar testarea pentru Helicobacter Pylori n asistena
primar?, Bumbulu Clin ...............................................pag. 21
Cazuri clinice
Reconstrucia defectului de deget folosind lamboul insular revers
metacarpian dorsal. Caz clinic, Roati Marius Dinu .........pag. 29
Hidatidoza hepatic monolocular la copil. Observaii clinice la
doi copii de vrst colar, Bauer Adalbert ......................pag. 36
Reconstrucia defectului periorbitonazal cu ajutorul lamboului
retroangular contralateral. Caz clinic,
Roati Marius Dinu .........................................................pag. 39
Incidena megaureterului i a refuxului vezico-renal n cazul
malformaiilor aparatului urinar, Bauer Adalbert ............pag. 46
Boala de focar amigdalian, Cornean-Santa Corina,
Cornean Corina Iulia ......................................................pag. 51
Abcesul retrofaringian i abcesul laterocervical profund.
Difculti de diagnostic la copil, Bauer Adalbert ............pag. 54
Opinie
Personalitatea uman. Refecii generale,
Trip Gheorghe ..................................................................pag. 58
Msurarea satisfaciei profesionale a medicilor activi n sistemul
de sntate. Studiu statistic ...........................................pag. 61
CONEXIUNI MEDICALE
COLECTIV TIINIFIC
Acad. Prof. Univ. as. dr. Virgil Entescu (Satu Mare)
Prof. Univ. dr. Rumelia Koren (Tel Aviv)
Prof. Univ. dr. Coma George (Constana)
Conf. Univ. dr. Sabu Sorin (Trgu Mure)
Prof. Univ. Gavril Ardelean (Satu Mare)
Conf. Univ. dr. Ilie Constantin (Timioara)
As. Univ. dr. Anca Ciurea (Cluj Napoca)
As. Univ. dr. Virgil Radu Entescu
REDACTOR EF
dr. Bumbulu Clin
email: bumbulutcalin@yahoo.com
SECRETAR DE REDACIE
dr. And Ott
COLECTIV DE REDACIE
Dr. Bauer Adalbert
Dr. Bidilean Nicolae
Dr Brndeu Ioan
dr. Blaga Vasile
Dr. Cornean-Santa Corina
Dr. Entescu Virgil
dr. Grosz Gyula
dr. Horber Orsolya
dr. Lup Liliana
dr. Kiss Ladislau
dr. Mihalca Man Sorina
dr. Roati Marius Dinu
dr. Rusu Cristian Bogdan
dr. Stncel-Toader Minerva
dr. Trip Gheorghe
dr. Zilahi Karoly
EDITOR
Colegiul Medicilor Satu Mare
str. Tudor Vladimirescu nr.7
www.colmedsm.ro
email: colmedsm@sermis.ro
EDITOR ASOCIAT
Asociaia Medicilor de Familie Satu Mare
str. Bobocului UK 30
e mail: amfsatumare@gmail.com
ISSN 1843 9306
Publicaie inclus n Nomenclatorul
Publicaiilor Medicale ale CMR
5 credite CMR pentru abonai
Tiprit la TIPOOFFSET
Str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca,
Tel./Fax: 0264-456071
Contents
Editorial ..........................................................................pag. 3
Invitation to the 6-th edition of Medical Days,
1-3 october 2009 .............................................................pag. 6
Original article
Non-Hodgkin lymphoma presenting as a base of tongue mass,
Jacob Shvero, Sara Morgenstern, Itzhak Shvili,
Tuvia Hadar .....................................................................pag. 7
General review
Te prevention of acute diarrhoea disease determined by
rotaviruses, Oana Falup Pecurariu ...................................pag. 17
Is testing of Helicobacter Pylori necessary in family practice?,
Bumbulu Clin ..............................................................pag. 21
Case presentation
Reconstruction of skin defects of fnger using the reverse dorsal
metacarpal fap. Clinical case, Roati Marius Dinu .........pag. 29
Monolocular hydatidosis of liver at children. Two clinical
observations, Bauer Adalbert ..........................................pag. 36
Partial nasal reconstruction with fasciocutaneuos island fap.
Clinical case, Roati Marius Dinu ...................................pag. 39
Te occurrence of megaureter and bladder ureter ebb in the
urinar track malformations, Bauer Adalbert ...................pag. 46
Te tonsils disease, Cornean-Santa Corina,
Cornean Corina Iulia .......................................................pag. 51
Te abcess of retropharynx and the profound cervical area.
Diagnosis difculty at children, Bauer Adalbert .............pag. 54
Opinion
Te human personality. General refections,
Trip Gheorghe .................................................................pag. 58
Measures for occupational rewarding of active physicians in the
health system. Statistical trial ........................................pag. 61
CONEXIUNI MEDICALE
SCIENTIFIC COLLECTIVE
Acad. Prof. Univ. as. dr. Virgil Entescu (Satu Mare)
Prof. Univ. dr. Rumelia Koren (Tel Aviv)
Prof. Univ. dr. Coma George (Constana)
Conf. Univ. dr. Sabu Sorin (Trgu Mure)
Prof. Univ. Gavril Ardelean (Satu Mare)
Conf. Univ. dr. Ilie Constantin (Timioara)
As. Univ. dr. Anca Ciurea (Cluj Napoca)
As. Univ. dr. Virgil Radu Entescu
CHIEF REDACTOR
dr. Bumbulu Clin
email: bumbulutcalin@yahoo.com
EDITORIAL SECRETARY
dr. And Ott
EDITORIAL COLLECTIVE
Dr. Bauer Adalbert
Dr. Bidilean Nicolae
Dr Brndeu Ioan
dr. Blaga Vasile
Dr. Cornean-Santa Corina
Dr. Entescu Virgil
dr. Grosz Gyula
dr. Horber Orsolya
dr. Lup Liliana
dr. Kiss Ladislau
dr. Mihalca Man Sorina
dr. Roati Marius Dinu
dr. Rusu Cristian Bogdan
dr. Stncel-Toader Minerva
dr. Trip Gheorghe
dr. Zilahi Karoly
EDITOR
Colegiul Medicilor Satu Mare
str. Tudor Vladimirescu nr.7
www.colmedsm.ro
email: colmedsm@sermis.ro
ASSOCIATED EDITOR
Asociaia Medicilor de Familie Satu Mare
str. Bobocului UK 30
e mail: amfsatumare@gmail.com
ISSN 1843 9306
Journal included in The Schedule of Medical
Publications of CMR
5 credits CMR for subscriber
Printed at TIPOOFFSET
Str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca,
Tel./Fax: 0264-456071
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL 1 MARTIE 2009 3
Editorial
Suntem n al patrulea an de apariie al revistei noastre i ne afm ntr-un moment de bilan. Am
publicat peste 100 de articole originale, cazuri clinice, analize comentate, puncte de vedere, avnd ca
autori colegi din judeul nostru, iar din acest an i din alte judee precum i din strintate. Perspecti-
vele recunoaterii pe plan naional i internaional a publicaiei noastre ne permit s fm optimiti,
considernd utile pentru cititorii i colaboratorii notri cteva informaii tehnice privind acreditarea
revistei i condiiile de publicare a lucrrilor tiinifce n Conexiuni Medicale.
Vom prezenta pe scurt categoriile CNCSIS (Consiliul Naional al Cercetrii tiinifce din
nvmntul Superior) ale publicaiilor tiinifce pentru 2008-2010:
Categoria A care presupune includerea revistei n baza ISI Web Of Science (Science Citation
Index Expanded, Social Sciences Citation Index, Arts & Humanities Citation Index)
Categoria B+ cu reviste indexate BDI (baze de date internaionale) i care au pagin web, pre-
ciznd colegiul de redacie, procesul de recenzare, acces la rezumatele din ultimii 3 ani.
Categoria B care cuprinde reviste cu punctaj de recunoatere, adic respectarea ritmicitii de
apariie n ultimii 3 ani, toate articolele tiinifce avnd rezumate i cuvinte cheie n limbi de circula-
ie internaional, pagin web.
Categoria C cu reviste cu potenial de recunoatere.
Nu vom intra n detaliile privind criteriile particulare i condiiile necesare pentru fecare catego-
rie. Avnd n vedere condiiile cerute de CNCSIS, preconizm intrarea revistei Conexiuni Medicale
n categoria B+ ntruct accesul la rezumatele on line din ultimii 3 ani este posibil pe site-ul www.
colmedsm.ro, apariia este trimestrial, este efectuat controlul peer-review, vom asigura prezena rezu-
matelor i cuvintelor cheie n limba englez pentru fecare articol, iar n colectivul tiinifc i de redac-
ie alturi de mai vechii notri colaboratori ne onoreaz cu participarea d-na prof. dr. Rumelia Koren
de la Universitatea din Tel Aviv, prilej cu care publicm i articole ale colegilor din strintate, avnd
ca perspective includerea revistei n baze de date internaionale pentru rezumate: INSPEC, VINITI,
MEDLINE, precum i n cataloage centralizatoare de rezumate pe domeniu. De asemeni din acest an
se va face difuzarea revistei n strintate la Universitile de Medicin din Tel Aviv, Budapesta i De-
brecen, precum i schimbul internaional cu alte reviste medicale. Pn la intrarea efectiv n categoria
B+, anunm cititorii i colaboratorii c revista noastr este inclus n Nomenclatorul Publicaiilor
Medicale ale Colegiului Medicilor din Romnia, pentru publicarea unui articol n Conexiuni Medi-
cale find acordate 15 credite de Educaie Medical Continu, iar pentru abonai 5 credite.
Textele medicale publicate n revista Conexiuni Medicale se pot ncadra n urmtoarele tipuri:
articol original, caz clinic sau observaie clinica, scrisoare ctre redacie, revist general, punere la
punct, analiz comentat, articol didactic.
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL 1 MARTIEI 2009 4
Editorial
Articolul original se refer la o cercetare, indiferent de subiectul ei, autorul prezint metoda de
lucru, rezultatele cercetrii i discut rezultatele. Structura articolului va respecta formula IMRAD: I=
introducere, M= material i metod, R= rezultate, A= (and) i D= discuii.
Cazul clinic, sau observaia clinic, are ca scop raportarea unei observaii i comentarea ei pe
scurt. Case report este o discuie anatomo-clinic, cu scop de articol educaional. Conferina clinic
exprim problemele diagnostice i terapeutice ale unei observaii clinice, fecare problem find expu-
s de un specialist diferit.
Scrisoarea ctre redacie are mai puin de ase referine, prezint un caz clinic scurt, rezultatele
preliminarii ale unei lucrri de cercetare, sau un comentariu n legtur cu un articol publicat n revist.
Revista general asupra unui subiect pleac de la o analiz cuprinznd lucrrile publicate care l
vizeaz, putnd avea citate n bibliografe sute de lucrri. Trateaz un singur subiect enunat clar n
introducere, expune sursele utilizate n strngerea informaiilor, indic criteriile pentru selecia refe-
rinelor utilizate din ansamblul lucrrilor citate, analizeaz metodologia i validitatea rezultatelor din
lucrrile citate, rezumnd n fnal datele i rezultatele pertinente i orientmd astfel cercetarea pentru
lucrri viitoare.
Punerea la punct asupra unui subiect limitat pleac de la publicaiile din ultimii ani i de la expe-
riena personal a autorului, care este o autoritate n domeniu, diferena dintre cele dou surse trebu-
ind s apar clar.
Analiza comentat a articolelor aprute n ultimele luni n revistele de specialitate, cuprinde o
parte care prezint articolul comentat, bazat pe rezumatul autorilor i o parte care cuprinde comen-
tariul critic asupra rezultatelor i a ceea ce aduc aceste rezultate n cunoaterea subiectului.
Articolul didactic are scopul de instruire i este nsoit de indicaii de lecturi numit bibliografe,
pentru lrgirea cunotinelor asupra subiectului, bibliografe care este diferit de referine, care vor
apare inserate n text.
n general redactarea tiinifc va respecta urmtoarele principii: pentru fecare fraz este vizat
o singur idee principal, se ntrebuineaz corespunztor timpii verbelor, se suprim expresiile emo-
ionale, variaiile elegante, adjectivele, adverbele inutile i pasivul de modestie, urmrind precizia,
claritatea i concizia. Spre deosebire de limbajul literar, virgula se poate pune nainte de i. Sunt
permise prescurtrile internaionale ale unitilor atunci cnd ele urmeaz o cifr, de exemplu paci-
entul cntrete 70 kg, dar nu greutatea exprimat n kg este.... Pentru cuvinte folosite des n arti-
col se pot face prescurtri, la prima apariie n text se va trece n parantez prescurtarea. Fiecare articol
va avea un rezumat i cuvintele cheie i n limba englez. Un articol poate s aiba pn la 4000 de
caractere (4-6 pagini dactilografate). Figurile i tabelele trebuie s fe inteligibile independent de text,
fgurile find nsoite de legende iar tabelele avnd titlu. nconjurarea cu linie a fgurii sau tabelului
indic c acestea nu fac parte din text. Reproducerea unei fguri sau tabel dintr-o alt publicaie nece-
sit autorizarea deintorului de drept de autor. Dac documentul a fost modifcat, trebuie menionat
acest lucru.
Figurile au o legend imediat sub ele, trebuie citate cel puin o dat n text i numerotate cu cifre
arabe n ordinea apariiei lor.
Tabelele au un titlu situat deasupra lor, cele editate pe maxim jumtate de pagin nu trebuie s
depeasc 60 de caractere pe linie, trebuie s respecte citirea de la stnga la dreapta, rezultatele ime-
diate s fe naintea celor tardive, iar cele normale naintea celor patologice. Cuprinsul tabelului con-
ine numai numere, niciodat uniti de msur, numerele trebuie aliniate dup virgul dac exist
zecimale i s conin acelai numr de zecimale pentru variabilele identice.
Ilustraiile sunt fotografi ale radiografilor, ecografilor, ale nregistrrilor EKG, EEG, seciunilor
histologice, etc. Persoanele din fotografi nu trebuie s fe recunoscute, plasndu-se o band neagr
peste ochi, n caz contrar se anexeaz ctre redacie acordul scris al persoanei.
Editorial
Referinele se plaseaz n text imediat dup enunarea ideii, chiar i n mijlocul frazei, i pot f
citate i n fguri sau tabele. La capitolul rezultate nu apar niciodat referine. Referinele sunt nirate
la sfritul articolului i trebuie s fe distincte de bibliografe. Aplicm sistemul de referine numeric
secvenial, n care n cuprinsul textului referinele sunt numerotate cu cifre arabe ntre paranteze n
ordinea apariiei n text, ele putnd f citate de mai multe ori, dar pstrndu-i numrul atribuit la
prima citare. Dac sunt citate mai multe referine n aceeai parantez, ele sunt scrise n ordinea cres-
cnd, separate prin virgule; dac sunt citate referine succesive se noteaz prima i ultima, separate
prin liniu. n lista de referin ele sunt enumerate cu cifre arabe n ordinea numrului de apariie n
text. Dac o referin are pn la ase autori sunt citai toi, peste ase se specifc et al; numele au-
torilor ncepe cu majuscul, urmeaz iniialele prenumelor cu majuscule scrise n continuare fr
puncte intercalate, autorii sunt desprii prin virgule, dup ultimul autor se pune punct; titlul se
transcrie n limba original i se ncheie cu punct; denumirea revistei se abreviaz conform Index Me-
dicus fr puncte dup prescurtri, sau dac revista nu este indexat se d numele complet, dup care
se trece anul de apariie al revistei urmat de punct i virgul; urmeaz numrul volumului terminat cu
dou puncte, apoi prima i ultima pagin a articolului, desprite prin liniu i ncheiate cu un
punct. Nu se las spaii ntre semnele de punctuaie din cadrul grupelor numerice din referine. Dac
articolul aparine unui supliment se va insera ntre paranteze rotunde, ntre volum i pagini. n cazul
unei referine cu autor colectiv, acesta va f trecut n locul autorilor; dac referina nu are autor se n-
cepe direct cu titlul.
Exemplu: 1. Matyasiak-Budnik T, Knapik Z, Megraud F. Helicobacter Pylori infection in Eas-
tern Europe: seroprevalence in the Polish population of Lower Silesia. Am J Gastroenterol
1996;91(12):2513-2515.
Referina unei cri trebuie s conin numele autorilor, titlul crii, numrul ediiei (de la a
doua ediie), oraul editurii, numele editurii, anul apariiei i numrul de pagini sau paginile exacte
consultate, fr pauze ntre grupurile de cifre.
n seciunea Opinii, avnd n vedere evenimentele care s-au succedat rapid de la nceputul anu-
lui, precum i implicaiile majore ale acestora asupra lumii medicale, v prezentm prima parte a rezul-
tatelor sondajului Msurarea satisfaciei profesionale a medicilor activi n sistemul de sntate,
lsnd comentariile pentru dumneavoastr, iar n numrul urmtor al revistei vom publica partea a
doua a sondajului, cuprinznd Evaluarea gratifcaiei pacienilor relativ la calitatea serviciilor
medicale i identifcarea valenelor pozitive i negative ale relaiei acestora cu medicii, materiale
prezentate n Adunarea General a Colegiului Medicilor din Romnia, din 26-27 martie 2009.
Spernd s v fe de folos toate aceste informaii, v ateptm cu lucrri tiinifce pentru publi-
care i v invitm s parcurgei articolele acestui numr.
Redactor ef: dr. Bumbulu Clin
ZILELE MEDICALE STMRENE EDIIA A VI-A, 1-3 octombrie 2009
PRIMUL ANUN
Joi 1 Octombrie 2009
09:00 09:30 Primirea participanilor. Validarea participrii. nscrieri. nmnarea documentelor manifestrii.
10:00 - Deschiderea ofcial
10-10:30 Conferina The use of Lymph Node Revealing Solution in up-staging of Malignant Tumors,
prof. dr. Rumelia Koren
10:30 16:30 Sesiune de comunicri lucrri tiinifce cu pauze: pentru cafea i pentru prnz
Vineri 2 Octombrie 2009
09:00-10:00 Conferinele The Role of the Pathologist in the Management of Testicular Germ Cell
Tumors after Radical Orchiectomy i Expression of Epithelial Cell Adhesion Molecule (EpCAM) in
Gallbladder Carcinoma, prof. dr. Rumelia Koren
Smbt 3 Octombrie 2009
Informaii generale
Organizator ZILELE MEDICALE STMRENE: COLEGIUL MEDICILOR SATU MARE
Tel./Fax: +40-261-710456, e-mail: colmedsm@sermis.ro
Preedintele manifestrii: prof. dr. Rumelia Koren, Universitatea de Medicin din Tel Aviv
Locaie : restaurantul Select
NSCRIERE
Putei s v nscriei folosind una din metodele:
- personal la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare
- prin pot, pe adresa: Colegiul Medicilor Satu Mare, str. Tudor Vladimirescu nr. 7, cod potal 440037
- prin fax la numrul: 0261-710456
nregistrarea va f validat doar dup dovada plii taxei de participare.
TAXA DE PARTICIPARE
Pn la 31.08.2009
- Medici, specialiti, primari 50 lei
- Medici rezideni, studeni, pensionari gratuit
Dup 31.08. 2009 i pe loc
- Medici, specialiti, primari 60 lei
- Medici rezideni, pensionari 10 lei
- se poate plti n contul Colegiului Medicilor Satu Mare: RO49 RNCB 0221 0430 4832 0001, deschis la BCR
Satu Mare, cu menionarea: tax participare 01-02.10.2009 i numele participantului
- se poate achita direct la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare
Taxa de participare include: mapa cu documentele manifestrii, accesul la sesiunile de lucru, coffee-break-uri, bufetul suedez.
LUCRRI
Termenul pentru predare a rezumatelor este 1 septembrie 2009
Comitetul tiinifc i rezerv dreptul de a accepta sau respinge lucrrile propuse.
Condiii de prezentare
Lucrrile participanilor vor f sub form de prezentare n format Power Pointi vor f susinute oral timp de 10 minute
Termenul limit de predare a lucrrilor n format Power Point este 15 septembrie 2009
Lucrrile confereniarilor vor f orale i vor f susinute n plen.
LUCRRI IN EXTENSO
Lucrrile in extenso vor f publicate n revista Conexiuni Medicale, cu condiia s fe naintate conform condiiilor de publicare
pn la data de 30 septembrie 2009, prin e-mail ca fier ataat sau prin pot (un exemplar tiprit nsoit de o dischet de 3,5
sau CDROM etichetate cu numele autorului i titlul lucrrii) la adresele (de e-mail sau pot) menionate mai sus.
Se accept doar lucrri nepublicate, autorii asumndu-i integral rspunderea coninutului
ARTICOL ORIGINAL
NON-HODGKIN LYMPHOMA PRESENTING AS A BASE OF TONGUE
MASS: CLINICOPATHOLOGICAL STUDY
Jacob Shvero
1
, Sara Morgenstern
2
, Itzhak Shvili
1
, Tuvia Hadar
1
Departments of
1
Otolaryngology- Head and Neck Surgery and
2
Pathology, Rabin Medical Center, Petah
Tikva, afliated with Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Correspondence Address:
Jacob Shvero, MD
Department of Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery
Rabin Medical Center, Beilinson Campus
Petach Tikva, Israel 49100
Fax: +972 3 9372349
E-mail: rumeliak@clalit.org.il
Short running Title: Malignant lymphoma of base of tongue
Key words: base of tongue, B-cell lymphoma, T-cell lymphoma
Abstract
Background: Non-Hodgkins lymphoma (NHL) rarely occurs in the base of tongue. Te aim of
the study was to investigate the clinicopathological fndings in patients with base-of-tongue NHL.
Methods: Te computerized fles of 10 patients with primary NHL in the base of the tongue
from 1997 to 2007 at a major tertiary medical center were reviewed.
Results: Tere are three females and seven males aged 17 to 93 years (mean 62.5 years). Patients
complained of dysphagia, dyspnea, and bleeding in the mouth. A mass in the base of the tongue was
detected in all patients by rigid or fexible laryngeal endoscopy, with posterior displacement of the
epiglottis in six patients. Te diagnosis was confrmed by histological study, which revealed difuse
large B-cell lymphoma in eight patients, and peripheral T-cell lymphoma in two patients.
Conclusion: Although NHL of the base of the tongue is rare, it should be considered in the
diferential diagnosis of base of the tongue mass.
Introduction
Studies have shown that in the United States, 5-10% of all cases of primary or secondary non-
Hodgkins lymphoma (NHL) occur in Waldeyers ring, which includes the palatine tonsils, lymphoid
tissue of the nasopharynx, soft palate, and base of the tongue [1, 2]. In Europe, higher rates of 30 to
50% were reported in several case series. Te diference may be attributable to the European practice
of routine biopsy on fndings of Waldeyers ring in all patients with NHL, or to unique peripheral
patterns, or to the possible infuence of specifc etiologic or environmental factors [1, 3, 4].
Approximately one-third of all cases of NHL arises in tissues other than the lymph nodes and is
collectively termed extra nodular lymphomas [5, 6].
ARTICOL ORIGINAL
Within Waldeyers ring, the tonsil is the site most frequently afected (40% to 79% of all primary
lesions). Findings of primary NHL in the base of tongue, the soft palate, and multiple sites in oral
cavity are less common [1, 7, 8]. Waldeyers ring shares many of the histopathological tendencies of
the rest of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), such as a high frequency of difuse large
B-cell lymphoma (DLBCL) and relative rarity of follicular lymphoma in spite of its rich endowment
of reactive lymphoid follicles [9].
Clinically, tonsillar and base-of-tongue lesions usually present as sore throat and dyspnea, whereas
nasopharyngeal lymphomas are usually associated with nasal, auditory, and cranial nerve symptoms.
In the study of Batuccas Caletrio et al. [10], performed in 2005, cervical lymphadenopathy was the
most frequent symptom of NHL of Waldeyers ring.
Lingual tonsil hypertrophy is usually caused by compensatory hyperplasia following tonsillectomy.
However, when it is associated with progressive dyspnea and\or dysphagia and a frm, nontender
exophytic or polypoid lesion, tumor should be suspected. Histological study is necessary to rule out
malignancy, and imaging studies, either computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging
(MRI), is necessary to evaluate the laryngeal extension of the mass [11].
Te aim of the present study was to investigate the clinicopathological fndings in patients with
primary NHL in the base of the tongue who were diagnosed and treated at our center over a nine-year
period.
Materials and Methods
Our review of the computerized fles of the Department of Otolaryngology and Head and Neck
Surgery of Rabin Medical Center from 1997 to 2007 yielded ten patients treated for NHL of the base
of the tongue. Data on their background features, presenting symptoms and signs, method of
diagnosis, and outcome were recorded.
Results
Te clinical data are shown in Table 1. Tere were seven male and three female patients aged 17
to 93 years. Tree patients had previously undergone palatine tonsillectomy. Te presenting symptoms
were dysphagia, dyspnea especially in the supine position, bleeding in the mouth, and neck mass (one
patient). Ultrasound of the neck was performed in fve patients to rule out neck mass, and thyroid
scan was performed in three patients to rule out thyroid tissue in the base of the tongue. Physical
examination by palpation and indirect endoscopy revealed enlargement of the lingual tonsils; direct
rigid laryngeal endoscopy revealed a base-of-the-tongue mass measuring up to 4.5x4.5 cm in diameter,
displacing the epiglottis posterior in six patients (Fig. 1). Head and neck CT, performed in three
patients, and MRI, performed in one, showed a mass in the base of the tongue, narrowing the airway,
without laryngeal extension (Figs. 2, 3).
Treatment consisted of chemotherapy, radiotherapy or their combination. All patients showed
complete remission throughout follow-up of up to nine years.
Histological examination
All patients underwent biopsy of the primary lesion; the patient with a neck mass also underwent
fne needle aspiration (FNA). Te excisional biopsy was done endoscopically (laser endoscopy in three
cases). One patient required multiple (4) biopsies before the diagnosis was confrmed. Biopsy
specimens were fxed in formalin and embedded in parafn for examination with conventional
hematoxylin-eosin stain.
All specimens underwent immunohistochemical analysis for pan-B markers CD20, CD79A,
Bcl2, LN1 (CD75) and LN2 (CD74), and stains for Epstein-Barr virus (EBV) and expression of
T-cell-associated antigens (CD3, CD43, and CD45RO).
ARTICOL ORIGINAL
Histological examination revealed difuse large B-cell lymphoma (DLBCL) in eight patients.
Te mass replaced the normal architecture in a difuse pattern. Medium-to-large transformed
lymphoid cells were identifed, most with lobulated nuclei with two to four nucleoli; in two cases, a
single nucleolus with a more immunoblastic appearance was observed. All specimens expressed
pan-B markers CD20 and CD79A. One sample was characterized by a mild nodular pattern and
immunohistochemical positivity for Bcl2, LN1 (CD75), and LN2 (CD74). A possible origin of the
follicular center cell was suggested. In a specimen from another patient (the youngest in the series, 17
years old) numerous tangible body macrophages and a high apoptosis count were observed; the
tentative diagnosis was atypical Burkitt lymphoma. All specimens showed proliferative indexes of
80-90%, and all were negative for EBV.
Te other two patients were diagnosed with peripheral T-cell lymphoma on histological analysis.
Te mass presented as difuse infltrates with a more heterogeneous population than DLBCL and
predominance of medium- to large cells. Te nuclei were irregular, convoluted, and vesicular, with
prominent nucleoli. Tere was a background of plasma cells, histiocytes, and eosinophils. Some
reactive lymphoid follicles were noted at the periphery of the lesion with a proliferation of post-
capillary venules and marked fbrosis. Te specimens from both patients were positive for the T-cell-
associated antigens CD3, CD43, and CD45RO and negative for EBV. Te proliferative index was
about 35%, predominantly in the large cells.
Discussion
We describe the clinicopathological fndings in ten patients with NHL of the base of the tongue
who attended our department over a nine-year period.
NHLs are the most frequent nonepithelial neoplasms of the head and neck area [12]. Tere are
no oral pathognomonic signs or symptoms [13, 14, 15,16]. NHL in the base of the tongue may occur
primarily or secondary to disseminated disease [1]. Because the tongue is superfcially located, most
lingual lesions can be easily accessed and diagnosed without imaging analysis. However, some may
arise in the deep portion of the tongue and manifest as a submucosal bulge, and cross-sectional
imaging studies are necessary to identify their true characteristics and extent [17]. In the present
study, a mass was demonstrated on plain soft-tissue flms of the neck and base of the tongue. Head
and neck CT was performed in three patients to evaluate the extent of local disease.
One patient had an unusual presentation of massive oropharyngeal hemorrhage originating from
lymphoma of the Waldeyers ring, as described by Turner and Zitsch [18].
In 2001, Daskalopoulou et al. [19] diagnosed lymphoma of Waldeyers ring in 17 patients using
FNA. However, in two cases, a diference in the specifc type of lymphoma was noted histologically.
In patients complaining of progressive dyspnea, the examination of the base of the tongue should
be preceded by identifcation of the airway. If the airway cannot be identifed and the patient is in
respiratory distress, the clinician should consult with an anesthesiologist before attempting surgical
intervention. We recommend doing diagnostic biopsy, not FNA. Sometimes multiple biopsies are
needed, as in one patient in our series.
Te similar clinical presentation of lymphoma and carcinoma in Waldeyers ring makes the
histological examination essential for proper diagnosis. Indeed, both types of tumor may present as a
neck mass [20], which occurred in one of our patients as well.
DLBCL is the most common type of NHL in western countries, representing approximately
30% of all cases of NHL. One third to one fourth of all DLBCLs has a primary extranodal origin [5].
DLBCL was the most common histological diagnosis in the present series (8 patients), in agreement
with previous studies [2-4].
ARTICOL ORIGINAL
Regarding background characteristics, Waldeyers ring lymphoma is recognized as a disease of
older patients, with >80% aged 50 years or more [4, 20], with a male predominance [1]. Accordingly,
in the present series, all patients but two were aged over 50 years, and 7 of the 10 were men (66.6%).
In conclusion, patients with a suspected tumor in the base of the tongue accompanied by
dysphagia and/or progressive dyspnea, especially in the supine position, should also undergo complete
work-up for malignant lymphoma. Although NHL of the base of the tongue is uncommon, it should
not be overlooked. It occurs more often in older patients (>50 years), but has been reported in younger
ones as well. Diagnostic tests include digital palpation of the mass if possible, indirect or direct fbrotic
laryngoscopy, and neck ultrasound to rule out neck masses and to demonstrate the location of the
thyroid gland, thyroid scan when lingual thyroid is suspected, and CT or MRI of the laryngopharynx
to evaluate the extension of the mass. Histopathological examination is crucial to confrm the
diagnosis; sometimes multiple biopsy specimens are needed.
ARTICOL ORIGINAL
LIMFOMUL NON HODGKIN CA O MAS TUMORAL A BAZEI LIMBII:
STUDIU CLINICOPATOLOGIC
Cuvinte cheie: baza limbii, limfom cu celule B, limfom cu celule T.
Rezumat
Fondul problemei: limfomul non Hodgkin (LNH) survine rar la baza limbii. Scopul studiului
este de a investiga aspectele clinicopatologice la pacienii cu LNH al bazei limbii.
Metode: au fost analizate fele electronice a 10 pacieni cu LNH primar la baza limbii, ntre
1997 i 2007, internai la un centru medical teriar.
Rezultate: Pacienii au fost trei femei i apte brbai cu vrsta ntre 17 i 93 ani (mediana 62,5
ani). Simptomele lor au fost: disfagie, dispnee i sngerri n cavitatea bucal. La toi pacienii a fost
identifcat o mas tumoral a bazei limbii, prin folosirea unui endoscop larigian rigid sau fexibil, la
ase pacieni avnd o localizare posterioara de epiglot. Diagnosticul a fost confrmat prin examenul
histopatologic, care a evideniat la opt pacieni un limfom difuz cu celule B, iar la doi pacieni un
limfom periferic cu celule T.
Concluzie: Dei LNH la baza limbii este rar, ar trebui luat n considerare n diagnosticul dife-
renial al tumorilor de baz de limb.
Introducere
Studiile au artat c n Statele Unite, 5-10% din toate cazurile de limfom non Hodgkin primar
sau secundar apar la nivelul inelului lui Waldeyer, care include tonsilele palatine, esutul limfoid al
nasofaringelui, palatului moale, i bazei limbii [1, 2]. n Europa au fost raportate incidene mai mari
de 30 pn la 50%. Aceast diferen ar putea f atribuit practicrii biopsiei de rutin n Europa la
nivelul inelului lui Waldeyer la toi pacienii cu LNH, sau unor caracteristici particulare, ori unor
posibile infuene ale factorilor specifci etiologici i de mediu [1, 3, 4]. Aproximativ o treime din
toate cazurile de LNH apar n esuturi altele dect ale nodulilor limfatici, find denumite generic cu
termenul de limfom extranodular [5, 6].
n inelul lui Waldeyer, amigdalele sunt cel mai frecvent afectate (40% pn la 79% din toate le-
ziunile primare). Depistarea unui LNH primar la baza limbii, palatului moale, sau diseminat n cavi-
tatea bucal, este mai puin obinuit [1, 7, 8]. Inelul lui Waldeyer mprtete multe din tendinele
histopatologice ale restului esuturilor limfoide (mucosa-associated lymphoid tissue -MALT), de
exemplu o frecven crescut a limfomului difuz cu celule B i o relativ rar inciden a limfomului
folicular, n ciuda abundenei de foliculi limfoizi reactivi [9].
Din punct de vedere clinic leziunile tonsilare i ale bazei limbii se caracterizeaz prin disfagie i
dispnee, limfoamele nasofaringiene find n mod obisnuit asociate cu simptome nazale, auditive i ale
nervilor cranieni. n studiul lui Batuccas Caletrio et al. [10], din 2005, cel mai frecvent semn al LNH
la nivelul inelului Waldeyer a fost limfadenopatia cervical.
Hipertrofa amigdalei linguale este cauzat n mod obinuit de hiperplazia compensatorie post
amigdalectomie. Totui, atunci cnd ea se asociaz cu dispnee progresiv i/sau disfagie, precum i cu
o leziune dur exoftic sau polipoid, trebuie suspectat o tumor. Pentru a exclude malignitatea este
necesar un examen histopatologic, iar pentru evaluarea extensiei laringiene a masei tumorale sunt
necesare explorri imagistice, fe computer tomografce, fe de rezonan magnetic nuclear [11].
ARTICOL ORIGINAL
Scopul acestui studiu a fost de a investiga aspectele clinicopatologice ale pacienilor cu LNH
primar al bazei limbii, diagnosticai i tratai n centrul nostru, pe o perioad de nou ani.
Material i metod
Studiul a vizat fele electronice din evidena Departamentului de Otorinolaringologie i Chirur-
gie a Capului i Gtului al Centrului Medical Rabin, din 1997 pn n 2007, a zece pacieni tratai
pentru LNH al bazei limbii. Au fost analizate antecedentele, simptomele i semnele de debut, mijloa-
cele de diagnostic i rezultatele.
Rezultate
Datele clinice sunt prezentate n tabelul 1. Au fost apte brbai i trei femei, cu vrsta ntre 17 i
93 de ani. Trei pacieni au avut n antecedente amigdalectomie. Simptomele de debut au fost: disfa-
gia, dispneea mai accentuat n decubit, sngerari ale cavitii bucale, i formaiune tumoral cervica-
l (un pacient). La cinci pacieni a fost efectuat ecografa regiunii cervicale pentru a exclude o tumo-
r a gtului, iar la trei o ecografe tiroidian pentru a exclude existena esutul tiroidian n baza limbii.
Examinarea prin palpare i endoscopia indirect au evideniat creterea n dimensiuni ale amigdalelor
linguale; endoscopia laringian direct rigid a descoperit o formaiune a bazei limbii avnd pn la
4,5x4,5 cm n diametru, dislocnd posterior epiglota la 6 pacieni (fgura 1). CT capului i gtului
efectuat la trei pacieni, precum i RMN efectuat la unul, au artat o formaiune n baza limbii, care
ngusteaz cile aeriene, fr extensie laringian (fgura 2, 3).
Tratamentul a constat din chimioterapie, radioterapie, sau o combinaie ntre ele. Toi pacienii
au intrat n remisie complet la o urmrire de pn la nou ani.
Examenul histopatologic
Toi pacienii au fost supui unei biopsii; pacienilor cu formaiune tumoral cervical li s-a efec-
tuat o aspiraie cu ac fn. Endoscopic a fost efectuat biopsia excizional (endoscopie laser n trei ca-
zuri). Un pacient a necesitat multiple biopsii (patru) nainte de confrmarea diagnosticului. Fragmen-
tele biopsice au fost fxate cu formalin i incluse n parfn pentru examinarea n coloraia conveni-
onal hematoxilin-eozin.
Toate probele au fost supuse analizei imunohistochimice pentru markerii CD20, CD79A, Bcl2,
LN1 (CD75) i LN2 (CD74), precum i pentru virusul Ebstein-Barr i expresia antigenelor asociate
celulelor T (CD3, CD43, i CD45RO).
Examenul histopatologic a evideniat un limfom difuz cu celule B mari la opt pacieni. Tumora
nlocuia arhitectura normal printr-un pattern difuz. Au fost identifcate celule limfoide medii spre
mari, majoritatea cu nuclei lobulai cu doi pn la patru nucleoli; n dou cazuri au fost observate
celule cu un singur nucleol, dar cu aspect imunoblastic. Toate probele prezentau expresia markerilor
B CD20 i CD79A. O prob a fost caracterizat de un pattern nodular mediu, find pozitiv imuno-
histochimic pentru Bcl2, LN1 (CD75), i LN2 (CD74). A fost sugerat o posibil origine a celulelor
din centrii foliculari. La o prob a unui alt pacient (cel mai tnr din serie, avnd 17 ani) au fost iden-
tifcai numeroi corpi de tip macrofagic i o nalt rat a apoptozei, ceea ce a sugerat iniial diagnos-
ticul de limfom Burkitt atipic. Toate probele au avut un index proliferativ de 80-90%, find negati-
ve pentru virusul Ebstein-Barr.
Celelalte dou cazuri au fost diagnosticate la examenul histopatologic cu limfom cu celule T
periferice. Masa tumoral prezenta un infltrat difuz cu o populaie celular mai heterogen dect
limfomul difuz cu celule B mari i predominana celulelor medii sau mari. Nucleii erau neregulai i
veziculari, cu nucleoli proemineni, pe fondul unor celule plasmatice, histiocite i eozinofle. La peri-
feria leziunilor au fost semnalai civa foliculi limfoizi reactivi, cu o proliferare a venulelor postcapi-
lare, precum i fbroz marcat. Probele ambilor pacieni au fost pozitive pentru antigenele asociate
ARTICOL ORIGINAL
celulelor T CD3, CD43 i CD45RO i negative pentru virusul Ebstein-Barr. Indexul de proliferare a
fost de 35%, predominant n celulele mari.
Discuii
Am descris aspectele clinicopatologice la zece pacieni cu LNH la baza limbii, care au fost tratai
n departamentul nostru ntr-o perioad de nou ani.
Limfoamele non-hodgkiniene sunt cele mai frecvente neoplazii nonepiteliale ale capului i gtu-
lui [12], neavnd semne i simptome patognomonice [13, 14, 15,16]. LNH ale bazei limbii pot apare
primar, sau ca diseminri secundare [1]. Deoarece limba este situat superfcial, majoritatea leziunilor
limbii pot f uor observate i diagnosticate, fr analiz imagistic. Totui, unele pot apare n poriu-
nile profunde ale limbii ca i tumeferi submucoase, find necesare studii imagistice cros-secionale
pentru a le identifca natura i extensia real [17]. n acest studiu au fost investigate tumori ale planu-
rilor esuturilor moi ale gtului i bazei limbii. La trei pacieni au fost efectuate examinri CT pentru
evaluarea extensiei locale.
Un pacient a prezentat o hemoragie masiv neobinuit provenind din limfomul inelului Walde-
yer, aa cum dealtfel a fost descris de Turner i Zitsch [18].
n 2001, Daskalopoulou i colab. [19] au diagnosticat limfoame ale inelului Waldeyer la 17 pa-
cieni utiliznd biopsia cu aspiraie cu ac fn, totui n dou cazuri au fost observate diferene histolo-
gice n tipurile specifce de limfom.
La pacienii care prezint dispnee progresiv, examinarea bazei limbii ar trebui s constituie pri-
ma msur n investigarea cilor aeriene. Dac cile aeriene nu sunt aceesibile examinrii, iar pacien-
tul este n detres respiratorie, clinicianul trebuie s se consulte cu un anestezist nainte de tentativa
chirurgical. Recomandm biopsia diagnostic i nu aspiraia cu ac fn, uneori find necesare biopsii
multiple, precum la unul din cazurile noastre.
Prezentarea clinic similar a limfomului cu a carcinomului inelului Waldeyer face examinarea
histologic esenial pentru diagnostic. ntradevr, ambele tipuri de tumori se pot prezenta ca mase
tumorale ale gtului [20], precum la unul din cazurile noastre.
Limfomul difuz cu celule B mari este cel mai comun tip de LNH n rile vestice, reprezentnd
aproximativ 30% din toate cazurile de LNH. O treime pn la o ptrime din limfoamele difuze cu
celule B mari au o origine primar extranodular [5]. Limfomul difuz cu celule B mari a fost n seria
noastr diagnosticul histologic comun (8 pacieni), n concordan cu alte studii [2-4].
n ceea ce privesc caracteristicile generale, limfomul inelului Waldeyer este considerat ca o boal
a vrstnicului, 80% din cazuri find la peste 50 ani [4, 20], cu o predominan a brbailor [1]. n
lotul nostru, cu excepia a doi pacieni, restul au fost peste 50 ani, iar apte din zece au fost brbai
(66.6%).
n concluzie, pacienii cu o suspiciune de tumor a bazei limbii, care prezint disfagie i/sau di-
spnee progresiv, n special n decubit dorsal, trebuie investigai pentru un limfom malign. Dei LNH
al bazei limbii este neobinuit, el nu trebuie omis n investigaie. Apare mai degrab la vrstnici (peste
50 ani), dar poate apare i la tineri. Diagnosticul include palparea masei tumorale dac este accesibil,
fbrolaringoscopia indirect sau direct i explorarea ecografc a gtului pentru excluderea tumorii,
localizarea glandei tiroide i examinarea ei cnd se suspicioneaz resturi tiroidiene linguale, precum i
CT i RMN ale laringofaringelui pentru evaluarea extensiei tumorale. Examinarea histopatologic
este crucial pentru confrmarea diagnosticului, uneori find necesare mai multe biopsii.
ARTICOL ORIGINAL
Fig. 1 Clinical presentation of base-of-tongue NHL in intubated 66-year-old man (Prezentare clini-
c a LNH al bazei limbii la un brbat de 66 ani, intubat)
Fig. 2 Axial CT scan showING huge mass in the base of the tongue of a
28-year- old man (CT axial artnd o formaiune masiv n baza limbii la
un brbat de 28 de ani)
ARTICOL ORIGINAL
Fig. 3 Sagittal CT scan showing mass in the base of the tongue of a 28-year-old man (CT sa-
gital artnd masa tumoral n baza limbii la un brbat de 28 ani)
Table (Tabel) 1: Symptoms, signs, and radiological and fndings in ten patients with non-Hodgkins lympho-
ma of the tongue base. (Simptome, semne i rezultatele radiologice la zece pacieni cu LNH al bazei limbii)
Characteristics (caracteristici) Patients (pacieni)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sex M M F M F M M M M F
Age (yr)
Vrsta (ani)
74 66 59 28 88 17 54 65 93 81
Symptoms
Simptome
Dysphagia
Disfagie
Yes da - - - - Yes da Yes da Yes da Yes da Yes da
Dyspnea
Dispnee
- Yes da Yes da Yes da Yes da - Yes da - - -
Mouth bleeding
Sngerarea oral
- - - - - - - - Yes da -
Neck mass
Tumor a gtului
- - - - - - Yes da - - -
Endoscopy
Endoscopie
Tongue mass (cm)
Tumora limbii
3x3 2x2 Sup 3x3 Sup 3x3 2x2 2x2 3x3 4x4
Epiglottis displacement
Deplasarea epiglotei
- Yes da - Yes da - Yes da Yes da - Yes da Yes da
Imaging
Imagistic
Ultrasound
Ecografe
Yes da Yes da Yes da Yes da - Yes da - - - -
CT scan - - Yes da Yes da - - Yes da - - -
Tyroid scan Yes da - Yes da Yes da - - - - - -
MRI
RMN
- - - - - - - - - Yes da
No. biopsies
Nr. biopsii
2 4 1 1 1 1 1 1 1 1
Traducere: dr Bumbulu Clin
ARTICOL ORIGINAL
References (Referine)
1. Gurkaynak M, Cengiz M, Akyurek S, Ozyar E, Atahan IL, et all. Waldeyers ring lymphomas: treatment
results and prognostic factors. Am J Clin Oncol 2003;26:437-440.
2. Goteri G, Ascani G, Filosa A, Rubini C, Olay S, et all. Primary malt lymphoma of the tongue. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2004;9:461-463;459-461.
3. Bajetta E, Buzzoni R, Rilke F, Valagussa P, Valagussa P, et al. Non-Hodgkins lymphomas of Waldeyers ring.
Tumori 1983;69:129-136.
4. Ezzat AA, Ibrahim EM, El Weshi AN, Khafaga YM, AlJurf M, et all. Localized non-Hodgkins lymphoma
of Waldeyers ring: clinical features, management, and prognosis of 130 adult patients. Head Neck
2001;23:547-558.
5. Lopez-Guillermo A, Colomo L, Jimenez M, Bosch F, Villamor N, et all. Difuse large B-cell lymphoma:
clinical and biological characterization and outcome according to the nodal or extra nodal primary origin. J
Clin Oncol 2005;23:2797-2804.
6. Zucca E, Bertoni F, Roggero E, Cavalli F. Te gastric marginal zone B-cell lymphoma of MALT type. Blood
2000;96:410-419.
7. Zucca E, Roggero E, Bertoni F, Conconi A, Cavalli F. Primary extranodal non-Hodgkins lymphomas. Part 2:
Head and neck, central nervous system and other less common sites. Ann Oncol 1999;10:1023-1033.
8. Aviles A, Delgado S, Ruiz H, de la Torre A, Guzman R, et all. Treatment of non-Hodgkins lymphoma of
Waldeyers ring: radiotherapy versus chemotherapy versus combined therapy. Eur J Cancer B Oral Oncol
1996;32B:19-23.
9. Tan LH. Lymphomas involving Waldeyers ring: placement, paradigms, peculiarities, pitfalls, patterns and
postulates. Ann Acad Med Singapore 2004;33:15-26.
10. Batuecas Caletrio A, Gomez Gonzalez JL, Munoz Herrera A, Blanco Perez P, Serradilla Lopez JM, et al.
Non-Hodgkins lymphoma in the ENT feld. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56:215-218.
11. Dundar A, Ozunlu A, Sahan M, Ozgen F. Lingual tonsil hypertrophy producing obstructive sleep apnea.
Laryngoscope 1996;106:1167-1169.
12. Weber AL, Rahemtullah A, Ferry JA. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma of the head and neck: clinical,
pathologic, and imaging evaluation. Neuroimaging Clin North Am 2003;13:371-392.
13. Shindoh M, Takami T, Arisue M, Yamashita T, Saito T, et all. Comparison between submucosal (extra-no-
dal) and nodal non-Hodgkins lymphoma (NHL) in the oral and maxillofacial region. J Oral Pathol Med
1997;26:283-289.
14. Soderholm AL, Lindqvist C, Heikinheimo K, Forssell K, Happonen RP. Non-Hodgkins lymphomas pre-
senting through oral symptoms. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:131-134.
15. Wolvius EB, van der Valk P, van der Wal JE, Van Diest PJ, Huijgens PC, et al. Primary extranodal non-
Hodgkin lymphoma of the oral cavity. An analysis of 34 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994;30:121-125.
16. Castellano S, Carbone M, Carrozzo M, Brocoletti R, Pagano M, et al. Onset of oral extranodal large B-cell non-
Hodgkins lymphoma in a patient with polycythemia vera: a rare presentation. Oral Oncol 2002;38:624-626.
17. Kim SH, Han MH, Park SW, Chang KH. Radiologic-pathologic correlation of unusual lingual masses: Part
II: benign and malignant tumors. Korean J Radiol 2001;2:42-51.
18. Turner L, Zitsch R, 3
rd
. Waldeyers ring lymphoma presenting as massive oropharyngeal hemorrhage. Mo
Med 2000;97:63-65.
19. Daskalopoulou D, Papanastasiou C, Markidou S, Rapidis AD. Te diagnostic value of fne needle aspira-
tion cytology in Waldeyers ring lymphomas. Oral Oncol 2001;37:36-41.
20. Jacobs C, Hoppe RT. Non-Hodgkins lymphomas of head and neck extranodal sites. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1985;11:357-364
REVIST GENERAL
PREVENIA BOLII DIAREICE ACUTE DATORAT ROTAVIRUSULUI
Oana Falup Pecurariu
Spitalul Clinic de Copii Braov, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Abstract: A vaccine against acute diarrhoea disease determined by rotaviruses can prevent a big
amount of hospitalisations and consultings of childrens, reducing the direct and indirect costs. Trials
proved the efciency of the vaccine administrated together with the other vaccines in imunisation
schemes, with reduced reverse efects.
Key words: viral diarhoea disease, rotavirus, monovalent vaccine, quadrivalent vaccine,
pentavalent vaccine.
Rezumat: vaccinarea mpotriva bolii diareice acute determinate de rotavirusuri poate preveni un
numr mare de internri i consultaii la copii, reducnd costurile directe i indirecte. Trialurile au
dovedit efciena vaccinului coadministrat cu celelalte vaccinuri n schemele de imunizare, cu efecte
adverse reduse.
Cuvinte cheie: boala diareic viral, rotavirus, vaccin monovalent, tetravalent, pentavalent.
Introducere
Rotavirusul este principalul agent etiologic al bolii diareice virale la copil [1]. Aproximativ 80%
dintre copii vor experimenta cel puin un episod de diaree cu rotavirus naintea vrstei de 5 ani.
Aceasta nseamn c n SUA vor exista 410.000 de consultaii pe an, 250.000 de vizite la urgen i n
jur de 60.000 de spitalizri, toate datorate rotavirusului.
n anul 2008 CDC a publicat un raport legat de impactul vaccinrii antirotavirale asupra evolu-
iei sezoniere a virusului, care a demonstrat o inciden sczut a consultaiilor pentru diareea viral
cu mai mult de 50% [1].
Pentru rile europene OMS arat un numr de 6550 de decese anual datorate bolii rotavirale,
cu posibile valori mai ridicate n rile srace i extrem de srace [2].
Datele actuale legate de prevenia bolii diareice acute determinate de rotavirus evideniaz dou
momente importante din punct de vedere epidemiologic i anume nainte i dup implementarea
vaccinrii.
Patogeneza infeciei rotavirale
Rotavirusul infecteaz intestinul subire, unde elibereaz enterotoxine i distruge epiteliul de su-
prafa, ducnd la distrucii masive i eliberarea de cantiti masive de virusuri [2]. Perioada de incu-
baie este de mai puin de 48 de ore.
Spectrul de manifestri clinice este extrem de larg: de la manifestri uoare fr deshidratare,
pn la manifestri cu diaree i deshidratare sever [3].
Principalele manifestri clinice sunt temperatura, scaunele, apoase, vrsturile asociate sau nu
deshidratrii.
Rotavirusul este un virus cu ARN, care a fost detectat n snge, diverse organe, dar i n lichidul
cerebro spinal [4]. Virusul face parte din familia Reoviridae. Capsida viral este acoperit de trei stra-
REVIST GENERAL
turi, care au unsprezece segmente dublu catenare de ARN. Stratul extern are dou proteine structura-
le VP7, sau proteina G i VP4 proteina P. Ele defnesc serotipurile virale i au fost cele care au deter-
minat dezvoltarea vaccinurilor [5].
Deoarece genele care codeaz proteinele se pot segrega separat, cel puin teoretic, s-a dezvoltat un
sistem de tipare, 14VP7 i 20VP4 find descrii iniial. Exist lanuri care circul mai frecvent i anu-
me G1P1A, G2P1 B,G3P1 A i G4P1A.
Mai multe specii de animale pot f afectate de infecia cu rotavirus [6].
Copilul va putea f infectat de mai multe ori n decursul vieii sale, cea mai sever mbolnvire r-
mne prima, care de multe ori are loc dup vrsta de trei luni i care evolueaz cu deshidratare sever [7].
Rotavirusurile vor f eliberate n numr imens de 10
12
particule virale per gram de scaun n scau-
nele celor infectai nainte, dar i multe zile dup terminarea diareei [8].
Este nevoie de foarte puine particule infectante, iar rspndirea n cadrul aceleai familii este
obinuit. Adultul poate f contaminat, ns va dezvolta rar boala, deoarece are imunitate dobndit.
Transmiterea prin apa contaminat este rar, dar nu imposibil [9].
Exist un model de sezonicitate, cu activitate care ncepe n decembrie i se sfrete n aprilie -
mai [10].
Determinarea de laborator este extrem de util, att pentru ghidarea terapiei, ct i pentru reali-
zarea programelor de supraveghere. Cea mai utilizat metod este cea enzimatic prin EIA, care are
kit-uri ce diagnosticheaz extrem de rapid infecia. Alte tehnici mult mai sofsticate utilizeaz PCR,
dar sunt i mult mai costisitoare.
Dezvoltarea vaccinului
Cercetrile au demarat n anul 1970. Primul candidat a fost vaccinul monovalent derivat dintr-
un singur lan din gazda bovin sau Rhesus. Primele trialuri cu o singur doz au artat ca vaccinul ar
f sigur i efcient n prevenie [11]. Studiile de evaluare au demonstrat c acest vaccin nu oferea
protecie dect pentru un singur lan.
Vaccinurile multivalente au fost dezvoltate ncepnd cu 1985, utiliznd reasortarea genic [12].
Primul vaccin lansat ofcial a fost Rotashield, care era un vaccin tetravalent derivat din lanuri
Rhesus cu trei doze de administrat la dou, patru i la ase luni [13]. A fost retras de pe piaa american
la mai puin de un an, ntruct s-a constat o cretere a numrului de invaginaii intestinale, care au
aprut dup administrarea sa. Riscul mare de invaginaie a fost la 3-14 zile de la administrarea primei
doze de vaccin, cu risc mai mic la cea de a doua doz [14].
Vaccinul pentavalent Rotateq a fost lansat ofcial n SUA n anul 2006 i conine 5 lanuri rea-
sortante de rotavirus, dezvoltate din lanuri de rotavirus uman i bovin.
Lanurile exprim una dintre proteinele exterioare ale capsidei G1, G2, G3, G4 din lanul paren-
tal uman, iar a cincea exprim ataamentul proteic P1A(8) din lanul parental uman i al capsidei
proteice G6 din lanul parental bovin. Nu s-a stablit o relaie strict ntre rspunsul anticorpilor rota-
virali la vaccinare i protecia mpotriva diareei cu rotavirus, seroconversia a fost ns crescut la cei
care au primit vaccinul [15].
Efciena vaccinului a fost evaluat n dou trialuri de faz III. n cadrul acestor trialuri nu a fost
acceptat administrarea de vaccin antipoliomielitic oral. Studiul a cuprins 4512 de copii din SUA i
Finlanda. Efciena RV5 mpotriva G1-G4 a fost de 74% n primul sezon de dup vaccinare, iar m-
potriva gastroenteritei severe a fost de 98%. Numrul de consultaii a fost redus i el de asemenea cu
86%. Alimentaia natural nu determin modifcarea efcienei dozei a treia de vaccinare.
Datorit posibilelor efectelor secundare, vaccinul a putut f bine evaluat. Numai ase cazuri de
invaginaia au aprut la cei vaccinai [16]. Decesul nu a nregistrat rate crescute fa de placebo. Rata
de boal diareic acut a aprut la 0,2% dintre cei vaccinai dup prima doz de vaccin. Prematurii
vaccinai nu au avut efecte adverse remarcabile [17].
REVIST GENERAL
Vaccinul monovalent Rotarix RV1 a fost aprobat n anul 2008 pentru a f utilizat n SUA i
conine un lan uman de rotavirus tip G1P1A8. A fost dezvoltat dintr-o tulpin uman izolat n
Cincinnati, Ohio, n anul 1988 [18].
Seroconversia a fost defnit ca i apariia de anticorpi tip IgA antirotavirali postvaccinare n serul
sugarilor care era negativ pentru anticorpi tip IgA la rotavirus. Dup cea de a doua doz de vaccin
86,5% dintre vaccinai s-au convertit serologic comparativ cu 6,7% n grupul placebo.
Un alt studiu a dovedit efciena acestui vaccin coadministrat cu celelalte vaccinuri n schemele
de imunizare acceptate n SUA [19].
Rotarix a fost evaluat n dou trialuri mari n America latin i n Europa. n trialul din America
latin s-a utilizat o scal Vesikari care cuprindea 20 de puncte, un total peste 11 find considerat epi-
sod de diaree sever [19]. n acest trial efciena RV1 mpotriva gastroenteritei severe a fost de 84,7%
dup dou doze administrate pn la vrsta de dou luni. Efciena a fost comparabil i dup utiliza-
rea scalei Vesikari, find de 84.8%. Nu a fost evaluat efciena vaccinului mpotriva oricrei forma de
diaree, indiferent de severitate. n Europa trialul a fost efectuat pe un numr de 3.874 de sugari i s-a
umrit prevenia oricrui tip de diaree indus de rotavirus, de orice fel de severitate, care s-a evaluat la
2 sptmni dup administrarea celei de a doua doze de vaccin. Efciena a fost de 87,1% dup primul
sezon de vaccinare, iar efciena mpotriva diareilor severe a fost de 95,8%. S-a mai observat efcien
mpotriva tulpinilor non G1 [20].
Reacii adverse post vaccinare
Invaginaia a fost evaluat la 63.225 sugari i nu s-a observat nici un risc la cei la care s-a admi-
nistrat cel puin o doz fa de grupul placebo.
Pe o perioad de pn la 30 de zile post vaccinare, n apte cazuri din 31.673 de sugari s-a obser-
vat apariia invaginaiei fa de apte n grupul de placebo. n cursul ntregului studiu mortalitatea a
fost de 0,19%, decesele find datorate pneumoniei.
Alte efecte adverse, cum ar f diareea sau deshidratarea, au aprut la 0,07%, respectiv 0,06%
dintre cei care a primit vaccinul [20].
n trialul european nu s-au raportat decese, iar ntre efectele adverse majore, pneumonia a fost pe
primul loc. Pentru prematuri trialul arat o tolerabilitate bun, ns se ateapt date noi.
Exist cteva recomandri noi legate de vaccinul Rotarix. Este necesar administrarea de doze la
2 i la 4 luni. Vrsta maxim admis pentru doza I este de 14 sptmni i 6 zile fa de 12 sptmni.
Vrsta maxim admis pentru ultima doz este de 8 luni i 0 zile.
Intervalul minim ntre vaccinri este de 4 sptmni. Se poate administra cu orice produs sau
derivat sangvin, urmndu-se exact schema de vaccinare.
Recomandarea Academiei Americane de Pediatrie este ca vaccinarea s fe efectuat cu acelai tip
de vaccin, oricnd este posibil. Contraindicaii au cei cu alergii cunoscute la o doz anterioar.
Analize de cost-ecien a vaccinrii
Au fost efectuate n diferite ri, utilizndu-se un model analitic prin care s-a dovedit c utilizarea
vaccinrii este n msur s previn un mare numr de vizite la spital [21]. n Vietnam evaluarea efci-
enei vaccinrii a artat c ar putea f prevenite 67% dintre diareile din primii 5 ani de via [22]. De
asemenea a fost evaluat efciena vaccinrii concomitente cu alte vaccinuri, titrurile de anticorpi find
crescute, dovedindu-se astfel sigurana administrrii concomitente. Administrarea concomitent cu
vaccin antipolio oral a fost foarte bine tolerat i este nalt efcient [23, 24].
REVIST GENERAL
Referine
1. Rayani A, Bode U, Habas E, et al. Rotavirus infections in a paediatric oncology patients a matched pairs
analysis. Scand J Gastroenterol 2007;42:81-7.
2. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS at al. Rotavirus vaccines: current prospects and future challenges. Lancet
2006;368:323-32.
3. Carlson JAK, Middleton PJ, Syzmanski MT et al. Fatal rotavirus gastroenteritis: an analysis of 21 cases.
Am J Dis Child 1978;132:477-9.
4. Glass RI, Bresee J, Jiang B et al. Rotavirus and rotavirus vaccines. Adv Exp Med Biol 2006;582:45-54.
5. Estes MK, Cohen J. Rotavirus gene structure and function. Microbiol Rev 1989;53:410-49.
6. Gentsch JR, Woods PA, Ramachandran M et al. Review of G and P typing results from a global collection
of rotavirus strains: implications for vaccine development. J Infect Dis 1996;174:S30-36.
7. Raul Velazquez, Calva JJ, Lourdes Guerrero M et al. Cohort study of rotavirus serotype patterns in sympto-
matic and asymptomatic infections in Mexican children. Ped Inf Dis J 1993;12:54-61.
8. Bishop RF. Natural history of human rotavirus infection. Arch Virol 1996;12:119-28.
9. Bresee JS. Rotaviruses. In Principles and practice of pediatric infectious diseases. St.Louis, MO: Churchill
Livingstone 2008,1078-81.
10. LeBaron CW, Lew J, Glass RI et al. Annual rotavirus epidemic patterns in North America: results of a fve
year prospective survey of 88 centers in Canada, Mexico and United States. JAMA 1990;264:983-8.
11. Vesikari T, Isolauri E, Delem A, DHondt E et al. Immunogenicity and safety of oral attenuated bovine
rotavirus vaccine strain RIT 4237 in adults and young children. Lancet 1983;2:807-11.
12. Midthun K, Greenberg HB, Hoshino Y et al. Reassortant rotaviruses as potential live rotavirus vaccine
candidates. J Virol 1985;53:949-54.
13. CDC. Rotavirus vaccine for the prevention of rotavirus gastroenteritis among children. MMWR 1999:48.
14. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS et al. Intussusception, rotavirus, and oral vaccines: summary of
a workshop. Pediatrics 2002;54:110.
15. Block SL, Vesikari T, Goveia MG et al. Efcacy, immunogenicity and safety of a pentavalent human-bovine
WC3 reassortant rotavirus vaccine at the end of shelf life. Pediatrics 2007;119:11-18.
16. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P et al. Safety and efcacy of a pentavalent human bovine WC3 reassor-
tant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:23-33.
17. Goveia MG, Rodriguez ZM, Dallas MJ, et al. Safety and efcacy of the pentavalent human-bovine WC3
reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants. Ped Inf Dis J 2007;26:1099-104.
18. Bernstein DI, Smith VE, Sherwood JR et al. Safety and immunogenicity of live attenuated human rotavi-
rus vaccine. Vaccine 1998;16:381-387.
19. Ruiz Palacios GM, Perez- Schael I, Velazquez FR et al. Safety and efcacy of an attenuated vaccine against
severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006;354:11-22.
20. Food and Drug Administration. Rotarix clinical review. Rockville MD: US Department of Health and
Human Services, Food and Drug Administration, 2008, www.fda.gov/cber/products/rotarix/rota-
rix031008rev.pdf.
21. Zomer TP, vanDuynhoven YT, Mangen MJ. Et al. Assessing the introduction of universal rotavirus vacci-
nation in the Netherlands, Vaccine 2008, 26:3757-3764.
22. Kim SY, Goldie SJ, Salomon JA. Cost efectiveness of Rotavirus vaccination in Vietnam. BMC Public
Health 2009,21:9-29.
23. Ciarlet M, Sani-Grosso R, Yuan G et al. Concomitant use of the oral pentavalent human bovine reassortant
rotavirus vaccine and oral poliovirus vaccine. Ped Inf Dis J 2008;27:874-80.
24. CDC. Rotavirus surveillance worldwide, 2001-2008. MMWR Morb Mortal Wkl Rep. 2008;57:1255-
1257.
REVIST GENERAL
ESTE NECESAR TESTAREA PENTRU HELICOBACTER PYLORI N
ASISTENA PRIMAR?
Bumbulu Clin
CMI Satu Mare, medic primar medicina familiei, instructor formator
Abstract: How, who, through what method, and when is a Helicobacter Pylori (HP) testing
performed?. Tese are questions whereupon exists a few answers, others require multicentric trials and
cost-efciency studies. Tis article presents a few aspects relative to the necessity and utility of HP
testing by the general practitioner.
Key words: Helicobacter Pylori tests, family medicine.
Rezumat: Cum, cine, prin ce metod i cnd se efectueaz testarea pentru Helicobacter Pylori
(HP), sunt ntrebri la care exist unele rspunsuri, altele necesitnd studii multicentrice i de cost-
efcien. Articolul de fa prezint cteva aspecte referitoare la necesitatea i utilitatea testrii HP de
ctre medicul de familie.
Cuvinte cheie: teste Helicobacter Pylori, medicina familiei.
Baze raionale
Ultimii 20 ani au adus importante progrese n etiopatogenia i implicit n proflaxia i tratamen-
tul ulcerului gastroduodenal:
- obinerea primei culturi de Helicobacter Pylori (Warren i Marshall 1983[1,2]). Descoperirea
HP i rolul ei n gastrite i ulcerul peptic de ctre Barry Marshall i Robin Warren a fost recompensa-
t n 2005 cu premiul Nobel.
- demonstrarea rolului major al infeciei cu Helicobacter Pylori n apariia gastritei cronice (cu
prezena infeciei n 70-100% din cazuri) i bolii ulceroase (ulcer gastric 80% [1], 58-94% [2], ulcer
duodenal 95% [1],78-100% [2]).
- riscul crescut de cancer, HP find considerat de OMS ca factor carcinogen de gradul 1 [2].
- prevalena infeciei, n mare msur asimptomatic, la 50% din populaie n rile dezvoltate i
80% n rile n curs de dezvoltare [1].
-elaborarea de scheme terapeutice standardizate (european, american, britanic).
Una din problemele terapeutice importante ridicate de aceste descoperiri o reprezint identifca-
rea grupelor populaionale care s fe tratate mpotriva infeciei cu HP.
Din ce n ce mai insistent se susine c infecia cu HP este o problem de sntate public, dife-
rite studii [2] artnd o prevalen cu importante costuri sociale i medicale.
REVIST GENERAL
n prezent lumea medical este unanim de acord c gastritele, ulcerul gastric i duodenal i lim-
fomul MALT sunt n mare msur urmarea procesului infamator cauzat de HP, find demonstrat
prezena infeciei n 70-100% n gastrita cronic, 58-94% n ulcerul gastric, 78-100%, n ulcerul
duodenal, 96% n cancerul gastric, OMS considernd HP ca factor carcinogen de gradul I. Prevalen-
a infeciei la pacienii cu ulcer duodenal este att de mare, nct se susine chiar c un rezultat negativ
al testrii serologice este probabil fals. Majoritatea persoanelor infectate nu vor prezenta totui nicio-
dat simptome. Persoanele infectate au un risc crescut de dou pn la ase ori de a dezvolta cancer
gastric i limfom MALT.
Helicobacter Pylori ar putea f implicat i n purpura trombocitopenic idiopatic, precum i n
carcinomul hepatic, genomul HP find descoperit n fcatul unor pacieni care sufereau de ciroz i
tumori hepatice, HP acionnd probabil ca un cofactor n prezena unor condiii defavorabile [3].
Helicobacter pylori la microscopul electronic, coloniznd stomacul unui voluntar sntos. Organismul
spiralat microaerolic triete n mucusul care acoper epiteliul gastric. (Martin J. Blaser, 1989)[16]
REVIST GENERAL
Ct de comun este infecia cu HP?
CDC (Center for Disease Control and Prevention) afrm c aproximativ 2/3 din populaia lu-
mii este infectat. Pentru Romnia nu exist date statistice privind incidena i prevalena infeciei cu
H.P., n acest sens neefectundu-se un screening multicentric.
Infecia cu HP este o problem de sntate public
-are o prevalen de pn la 80%
-necesit consult repetat
-necesit examinri paraclinice
-are un cost ridicat al terapiei
-are costuri indirecte mari
Impactul economic al bolii ulceroase
Unul din zece americani sufer de ulcer peptic pe parcursul vieii; ulcerele cauzau n urm cu 15
ani un milion de spitalizri i 6500 decese pe an. n SUA costurile erau estimate la ase miliarde de
dolari pe an: trei miliarde n costuri de spitalizare, dou miliarde costuri la cabinetele medicale i un
miliard n scderea productivitii i n zile de munc. Terapia antibiotic are un efect hotrtor asu-
pra scderii costurilor determinate de boala ulceroasa. Studiile au artat c vindecarea unui ulcer cu
antibiotice dureaz mai puin i cost mai puin de o zecime din cel al tratamentului simptomatic al
ulcerului pe parcursul ntregii viei.
n Romnia, doar ntr-un an (1996), costurile medicale au fost de 15,2 milioane dolari, costurile
indirecte (concedii medicale, pensii de boal, scderea productivitii) find de 60 milioane dolari,
deci un raport de 1:4. Cauzele posibile ale acestui raport sunt:
-costurile sociale mari ale interveniilor chirurgicale deseori invalidante, care n Romnia n mod
surprinztor au fost mai numeroase de 64 ori la 100.000 locuitori dect n SUA.
-tratamentul incomplet sau incorect al infeciei cu HP
-lipsa de cultur medical a populaiei dar i a medicilor privind posibilitatea tratamentului i
vindecrii
Este evident c modul de abordare al acestei probleme de sntate public trebuie schimbat, rolul
medicului de familie find fundamental, inclusiv n modifcarea mentalitii i infuenarea opiunii dia-
gnosticului corect i tratamentului curativ n defavoarea opiunii chirurgicale. HP este o problem de s-
ntate public, medicul de familie are rol de gate-keeper; screeningul populaional se realizeaz cel
mai bine utiliznd mijloace noninvazive, accesibile medicului de familie; din punct de vedere econo-
mic cea mai rentabil abordare este n asistena primar; majoritatea pacienilor cu HP+ se adreseaz
iniial medicului de familie; nu toi pacienii cu sindrom dispeptic necesit manopere invazive; riscul
de mbolnvire cu HP prin nsi manopera de endoscopie nu poate f neglijat.
Ce poate investiga i trata medicul de familie:
-pacient sub 45 de ani.
-sindrom dispeptic fr semne de alarm (scdere n greutate, disfagie, hemoragie digestiv, ane-
mie, malabsorbie, tumor palpabil).
-fr antecedente heredocolaterale de neoplasm gastric.
-pacient care nu provine din zon cu inciden crescut a neoplasmului gastric.
REVIST GENERAL
Algoritm de aciune n medicina de familie
Principii pentru testarea HP
Testarea n scop diagnostic a infeciei cu HP se face doar dac se intenioneaz iniierea unui
tratament.
HP find considerat ca i carcinogen de grup 1, este difcil pentru practician s se abin la a iniia
tratamentul la orice individ pozitiv HP i aceasta n ciuda lipsei generale de dovezi de benefcii medicale
ale tratamentului efectuat la majoritatea infectailor. Din aceste motive se recomand ca testarea pentru
HP s nu se fac de rutin, dect la anumite categorii de pacieni bine defnite: cei cu boala ulceroas
activ, istoric documentat de ulcer peptic, limfom gastric MALT, sau la pacienii cu tratament de lung
durat cu inhibitori de pomp protonic pentru boal de refux gastroesofagian, sau la pacienii care au
istoric familial de adenocarcinom gastric. Totui, oricrei persoane depistate pozitiv trebuie s i se ofere
alternativa unui tratament, dup discutarea benefciilor i riscurilor acestuia.
Testarea trebuie efectuat ca parte a managementului bolii i s precead tratamentul.
Este difcil s se refuze testarea oricrei persoane care o dorete, iar n caz de depistare trebuie s i
se ofere alternativa tratamentului, din nou dup informare asupra riscurilor i benefciilor.
REVIST GENERAL
Nu exist dovezi c eradicarea HP va elimina simptomele dispepsiei neulceroase, pacienii trebu-
ind s fe testai dup caz i s li se ofere tratament celor cu rezultate pozitive. Tendina de testare a
pacienilor cu dispepsie este n cretere mai ales n asistena primar, dei lipsesc dovezile c infecia cu
HP este cauza simptomelor, iar tratamentul infeciei nu duce n mod necesar la dispariia acestora.
Pacienii trebuie consiliai c testarea nu dovedete c HP este explicaia pentru simptome, iar trata-
mentul nu va duce n mod necesar la dispariia lor. Se va explica pacienilor c tratamentul are riscuri
poteniale, inclusiv suprainfectarea cu Clostridium difcile, sau efecte adverse, ca tulburri ale gustu-
lui i diareea, precum i accentuarea simptomelor de refux gastroesofagian la unii pacieni, cu dezvol-
tarea ulterioar a esofagitei erozive.
Testarea poate f utilizat pentru triajul pacienilor n vederea efecturii endoscopiei.
Testarea de rutin posttratament este recomandat doar pacienilor cu istoric de ulcer complicat,
limfom MALT, cancer gastric in situ, sau pacienilor cu simptome recurente. Obinuit, documentarea
eradicrii nu este necesar, presupunnd c pacientul a urmat un regim terapeutic cu o rat de eradi-
care satisfctoare i a fost compliant. Dei nu a fost nc stabilit dac testarea posttratament este ne-
cesar sau cost-efectiv, muli practicieni simt c o confrmare a eradicrii este dezirabil i de aceea se
recomand, dac este disponibil, o metod fabil, neinvaziv i ieftin de testare.
Rolul endoscopiei cu biopsie, histologiei, testului serologic i testului cu ureaz, nu poate f dimi-
nuat de alte metode de testare.
Metodele indirecte de diagnostic rapid a infeciei cu Helicobacter Pylori:
-teste serologice: din snge integral, din ser/plasm
-teste respiratorii
-teste salivare
Testele respiratorii
Constau n utilizarea ureazei secretate de HP. Necesit uree marcat care este ingerat, apoi scin-
dat pe mucoasa gastric n CO2 marcat i amoniac, CO2 marcat este apoi absorbit n snge i elimi-
nat prin respiraie, find apoi msurat.
Avantaje:
-uor de efectuat
-metod noninvaziv
-sensibilitate 99%
-specifcitate 97%
-util pentru verifcarea eradicrii
Dezavantaje:
-pre mai mare
-rezultate fals negative n caz de antibioterapie sau omeprazol
Testele salivare
Se bazeaz pe depistarea anticorpilor IgG excretai n saliv i evideniai prin test special ELISA.
Dezavantajul major const ntr-o specifcitate i sensibilitate nesatisfctoare. Exist i teste salivare pe
stick, rolul lor n practica urmnd s fe evaluat prin studii.
Testele serologice
Helicobacter Pylori este intens antigenic i determin un rspuns imun la persoanele infectate.
Rspunsul serologic se coreleaz bine cu examenul histopatologic i culturile obinute prin biopsie.
n mod ideal testul folosit pe o arie geografc ar trebui verifcat dac corespunde cu rezultatul
testului direct aplicat pe piesa histopatologic, datorit variabilitii genotipului HP.
Teste serologice din snge integral
Avantaje:
-uor de efectuat
-rapiditate a rezultatului
REVIST GENERAL
-sensibilitate 88%
-specifcitate 91%
-pre de cost acceptabil.
Dezavantaj:
-nu pot f folosite pentru a verifca eradicarea.
Testarea pe strip-uri reprezint o alternativ neendoscopic, dei sensibilitatea este variabil i
este discutabil acceptarea rezultatului de ctre pacient. Nu poate constitui indicator ai statusului in-
feciei HP la pacienii care au urmat deja un tratament de eradicare; dei titrul anticorpilor scade la
majoritatea pacienilor dup eradicarea cu succes, totui rata declinului este foarte variabil i nepre-
dictibil, recomandndu-se retestarea dup cel puin 6 luni.
Principala atractivitate a testelor din snge integral o reprezint simplitatea i preul sczut. Prin-
cipalul obstacol n rspndirea lor pe scar larg este determinat de faptul c multe pot f efectuate
defectuos, sau pot f utilizate n situaii n care aceast determinare nu este necesar.
Cteva studii [5,9] arat c testarea serologic ar putea nlocui endoscopia sau testul respirator cu
uree n detectarea infeciei cu HP, mai ales la grupul de vrst tnr.
Ghidul britanic pentru managementul dispepsiei sugereaz testarea pentru HP nainte de trimi-
terea la endoscopie [11], iar Grupul european de studiu al HP recomand trimiterea la endoscopie
doar a pacienilor seropozitivi care nu rspund la terapia de eradicare [12]. Datorit presiunii crescn-
de asupra serviciilor de endoscopie i a listelor lungi de ateptare, muli generaliti din Europa vestic
adopt cea de a doua strategie.
Considerm necesar testarea prealabil deoarece unele studii [1] sugereaz c valoarea testului
trebuie interpretat local datorit variabilitii geografce a tulpinilor microbiene, precum i datorit
faptului c anticorpii circulani pot dispare dup un timp mai ndelungat, utilitatea testului find mai
mare pentru diagnosticul infeciei dect pentru succesul eradicrii.
Alt argument al testrii n asistena primar este c tratamentul orb adoptat frecvent de genera-
liti n faa unui pacient dispeptic n cazul lipsei testelor de identifcare, risc s fe aplicat unui numr
semnifcativ de pacieni seronegativi, ceea ce nseamn o cheltuial considerabil, fr benefcii [6].
Testarea serologic reprezint o alternativ la practica curent de trimitere a tuturor pacienilor
cu dispepsie refractar n reeaua medical secundar sau teriar, sau de prescriere a unui tratament
ndelungat cu inhibitoare de pomp protonic scumpe.
Printre testele noninvazive, locul serologiei rmne totui discutabil pentru alte scopuri dect
cele epidemiologice [10].
Se ridic ntrebrile:
Cum este cel mai bine diagnosticat infecia cu Helicobacter Pylori?. Cte teste sunt necesare n
practica de rutin?. Rspunsul depinde de dotrile clinice, raportul cu serviciile de gastroenterologie
i de posibilitile de acces la teste. Cel mai folositor test neinvaziv este testul respirator cu uree, care
poate f utilizat i pentru aprecierea succesului terapeutic. Deoarece testul serologic este mai ieftin,
oferind i o specifcitate i sensibilitate bune, acesta este cel mai accesibil pentru medicul de familie.
Tabel 1. Comparaie ntre tipurile de teste pentru HP privind sensibilitatea, specifcitatea i costul
Test Sensibilitate medie (%) Specicitate medie (%) Cost estimat ($) (SUA)
serologic (la cabinete) 88-94 74-88 10-30
snge integral (la cabinete) 67-88 75-91 10-30
ser ELISA (laborator) 86-94 78-95 40-100
anticorpi salivari 65-89 72-90 -
respirator cu ureaz 90-96 88-98
250-350 cu C13
20-65 cu C14
bioptic cu ureaz 88-95 95-100 6-20 (fr endoscopie)
histologic 93-96 98-99 60-250
REVIST GENERAL
Opiuni terapeutice
Eradicarea HP se recomand insistent: pacienilor cu ulcer gastric i duodenal, gastrit cu modi-
fcri histopatologice importante, dup rezecia unui cancer gastric n stadiu precoce, limfom gastric
MALT. Eradicarea HP este recomandabil n: dispepsie funcional, antecedente heredocolaterale de
cancer gastric, boal de refux, n tratamentul ndelungat cu IPP, celor care iau AINS i dup interven-
ia chirurgical pentru ulcer.
Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori poate f privit ca medicin preventiv, ntruct infec-
ia cu HP implic ntotdeauna gastrit, care este un factor de risc pentru boli gastrointestinale viitoare.
Studiile cost-benefciu arat c tratamentul de eradicare a infeciei cu HP la toi subiecii tineri
dispeptici pozitivi, aduce un benefciu economic care se acumuleaz cu trecerea anilor. La vrstnici,
tripla terapie duce la scderea activitii gastritei cronice, cu ameliorarea semnifcativ histologic la
cei devenii HP negativi.
Ghidul de practic n depistarea, tratamentul i urmrirea infeciei cu HP: utilitate/ necesitate?
Elaborarea ghidurilor de practic are intenia de a acoperi toate situaiile clinice posibile pentru
toi medicii indiferent de specialitate, totodat find fexibile, nefind unicul mod de abordare, astfel
deosebindu-se de regulile standard de ngrijire, care sunt infexibile i rar nclcate. Avnd la dispoziie
o gama larg de opiuni terapeutice, practicianul poate alege terapia individual optim. Toate con-
sensurile actuale recomand tratamentul infeciei HP la toi pacienii cu ulcer HP pozitivi, nemaiexis-
tnd n prezent discuii asupra oportunitii acestuia, datorit evidenelor studiilor clinice, ntrite de
ani de practic clinic. De altfel se poate constata reducerea dramatic n ultima decad a situaiilor de
ulcere care s necesite intervenie chirurgical.
Concluzii. Perspective date de depistarea i tratamentul infeciei cu HP n asistena primar.
Educaia medical continu n forma actual nu poate oferi toate rspunsurile. Decizia clinic
trebuie s se bazeze pe cele mai bune dovezi disponibile. Revistele de popularizare, reprezentanii fr-
melor farmaceutice i articolele de sintez tradiionale sunt supuse distorsiunilor de prezentare.
Testarea trebuie efectuat ca parte a managementului bolii i s precead tratamentul. Testarea
prealabil n asistena primar este necesar deoarece anticorpii circulani pot dispare dup un timp
mai ndelungat, utilitatea testului find mai mare pentru diagnosticul infeciei dect pentru succesul
eradicrii; reprezint o alternativ la practica curent de trimitere a tuturor pacienilor cu dispepsie
refractar n reeaua medical secundar sau teriar, sau de prescriere a unui tratament ndelungat;
tratamentul orb adoptat frecvent n cazul lipsei testelor ar risca s fe aplicat unui numr semnifca-
tiv de pacieni seronegativi.
Testul serologic este mai ieftin, oferind i o specifcitate i sensibilitate bune, acesta find cel mai
accesibil pentru medicul de familie, find util i n testarea posttratament, chiar dac documentarea
eradicrii nu este neaprat necesar.
Testarea serologic ar putea nlocui endoscopia sau testul respirator cu uree n detectarea infeci-
ei cu HP, mai ales la grupul de vrst tnr.
Pentru Romnia nu exist date statistice privind incidena i prevalena infeciei cu HP, n acest
sens neefectundu-se un screening multicentric. Pn la apariia unei astfel de iniiative la nivel
naional, ne propunem un nceput n astfel de cercetri, ca baz pentru studii epidemiologice de
inciden i prevalen, a efcienei testrii serologice i a tratamentului, precum i pentru a aduna date
privind fezabilitatea unui proiect de cercetare n asistena primar.
REVIST GENERAL
Referine
1. Calam J. Infecia cu Helicobacter Pylori. Medical Update, 1998;2:84.
2. Competena medicului de familie i a medicului specialist gastroenterolog n tratamentul infeciei cu Helico-
bacter Pylori. Volum de rezumate, Tg. Mure, 1998.
3. Pellicano R, Mnard A, Rizzetto M, Mgraud F. Lancet. Infect Dis. 2008;8(4):254-60
4. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, et al. Current European concepts in the management of Helico-
bacter Pylori infection - the Maastricht consensus report. Te European Helicobacter Pylori Study Group
(EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:1-2.
5. van de Wouw BA, de Boer WA, Jans AR, Staals AP, Roymans RT. Serodiagnosis of Helicobacter Pylori
infection: an evaluation of a commercially avaible ELISA-IgG. Neth J Med 1995;47(6):272-277.
6. Trimble I, Testarea H. Pylori n asistena primar este o msur cost-efcace?,. Medical Update, 1998; I
(3):156.
7. Matyasiak-Budnik T, Knapik Z, Megraud F. Helicobacter Pylori infection in Eastern Europe: seroprevalen-
ce in the Polish population of Lower Silesia. Am J Gastroenterol 1996;91(12):2513-2515.
8. Patel P, Khulusi S, Mendall MA, Lloyd R, Jazrawi R. Prospective screening of dyspeptic patients by Helico-
bacter Pylori serology. Lancet 1995;346(8986):1315-8 1995.
9. Raymond J, Kalach N, Bergeret M, Barbet JP, Benhamou PH. Evaluation of a serological test for diagnosis
of Helicobacter Pylori infection in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15(5):415-7.
10. Burette A. How (who?) and when to test or retest for H. Pylori. Acte Gastroenterol Belg 1998;61(3):336-43.
11. British Society of Gastroenterology. Dyspepsia management guidelines. London: BSG Guidelines in Gas-
troenterology 1996.
12. Te European Helicobacter Study Gropup. Current European concepts consensus report. Gut 1997;41:8-13.
13. Dawes G. Medicina bazat pe dovezi de ce i n ce mod. Romnia Update, 1997;III(1):7.
14. Lancaster T. Ce este medicina bazat pe dovezi? Romnia Update 1997;III(1):6.
15. Howden C, Hunt R, for and on behalf of the Ad Hoc Comitee on Practice Parameters of the American
College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection.
1998;12(93):2330-2338.
16. http://www.hpylori.com.au/
CAZURI CLINICE
RECONSTRUCIA DEFECTULUI DE DEGET FOLOSIND LAMBOUL
INSULAR REVERS METACARPIAN DORSAL. CAZ CLINIC
Roati Marius Dinu
Spitalul Judeean de Urgen Satu Mare, medic specialist chirurgie plastic microchirurgie reconstructiv
coresponden email: dr_mariusdinu@yahoo.com
Abstract: Te reverse dorsal metacarpal fap provides an excellent and reliable method to cover
skin defects over fngers. Tis fap has the advantage of a good quality of skin paddle matched up with
the skin over the fngers. From 2006 to 2008, I performed 5 cases of reverse dorsal metacarpal faps to
cover skin defects over the second and third fnger.
Key Words: reverse dorsal metacarpal fap, skin defect, fnger.
Rezumat: Lamboul metacarpian dorsal reprezint o metod excelent i sigur pentru acoperirea
defectelor cutanate de la nivelul degetelor. Acest lambou are avantajul unui tegument de calitate care
se potrivete cu pielea degetelor. n intervalul 2006-2008 am realizat cinci astfel de lambouri metacar-
piene dorsale pentru a acoperi defecte cutanate de la nivelul degetelor 2 i 3.
Cuvinte cheie: lambou revers metacarpian dorsal, defect cutanat, deget.
Traumatismele de mn soldate cu defecte de tegument la nivelul degetelor i expunerea de ten-
doane, oase, sau articulaii, pot reprezenta pentru chirurgul plastician o provocare att din punct de
vedere estetic ct i funcional. Principiile de reconstrucie n aceast zon sunt urmtoarele: nchide-
rea rapid a plgii pentru a permite o mobilizare imediat a degetului utiliznd rezervele cutanate lo-
cale ori de cte ori este posibil i evitarea unui aspect neplcut sau deformant al zonei donatoare.
Pentru repararea acestor defecte o mare diversitate de lambouri au fost descrise, multe dintre ele pre-
zentnd o serie de neajunsuri, cum ar f necesitatea imobilizrii degetului sau minii, limitarea arcului
de rotaie a lamboului, sau sacrifcarea unei artere digitale. Tegumentul feei dorsale a degetului sau
minii reprezint o excelent zon donatoare. Lamboul metacarpian dorsal revers este o alternativ
optim pentru acoperirea defectelor cutanate de la nivelul degetelor i a fost descris n 1990 de Lu i
Wan n China i Maruyama i Quaba n literatura se specialitate englez.
Anatomie
Arterele metacarpiene dorsale (AMD) (a doua, a treia i a patra) sunt artere constante care coboa-
r ntre tendoanele extensorii i muchii interosoi, de obicei n spaiul dintre dou metacarpiene ve-
cine (Fig.1). Originea AMD este n arcul arterial palmar profund i reeaua arterial dorsal a pumnu-
lui, care include arcul arterial metacarpian bazal, intercarpian i radiocarpian.
Arcada arterial palmar profund trimite 3 perforante dorsale prin spaiul intermetacarpian pro-
ximal pentru a forma AMD i reprezint sursa principal pentru AMD. Simultan fecare AMD comu-
nic cu reeaua arterial a pumnului. n apropierea spaiului comisural AMD se anastomozeaz cu ar-
tera digital comun sau proprie (Fig.4), aceast anastomoz stnd la baza lamboului metacarpian re-
vers. Fiecare AMD este nsoit de dou vene comitante, care asigur drenajul venos al lamboului.
CAZURI CLINICE
Fig.1 Arterele metacarpiene dorsale dup coloraie prin injectare cu albastu de metilen
(Anatomie der dorsalen Mittelhandarterien-Anatomische Untersuchung und Literaturbersicht Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 2001; 33:77-82)
Fig.2 Angiograa dorsala a minii
RA: artera radial; 1,2,3,4: arterele metacarpiene dorsale;
Punctele negre: arterele digitale palmare; Cercurile: perfo-
rantele dorsale din arterele metacarpiene palmare; Sge-
ile mici: anastomozele vasculare ntre ramurile cutanate
dorsale proximale din arterele digitale palmare i ramurile
digitale dorsale din arterele metacarpiene dorsale
(Reversed Dorsal Digital and Metacarpal Island Flaps
Supplied by the Dorsal Cutaneous Branches of the Pal-
mar Digital Artery. Yang D,
Steven F. Morris, Annals of Plastic Surgery 2001; 4(46))
Lambourile metacarpiene dorsale pe fux revers au fost studiate amnunit. Angiograma (fg.2)
arat c prima arter metacarpian dorsal ia natere constant din artera radial, iar a doua, a treia i a
patra, de obicei din arcul arterial carpian dorsal.
CAZURI CLINICE
Fig.3 Arterele metacarpiene dorsale: 1. artera radial, 2. ramurile posterioare
ale arterei interosoase anterioare, 3. arcada carpian dorsal, 4. arterele
dorsale ale policelui, 5. arterele metacarpiene dorsale (Anatomie chirurgi-
cale de la face dorsale de la main et du poignet, Fontaine C, Wavreille G,
Chantelot C, Prodhomme G, Chirurgie de la main 2005;24:6478)
Fig.4
1. artera metacarpian dorsal
2. artera digital proprie
3. anastomoza dintre artera metacarpian dorsal i artera metacarpian palmar
4. anastomoza dintre reeaua arterial dorsal i artera digital proprie (A New Approach to the Reverse Dorsal Meta-
carpal Artery Flap, Karacalar A, Dzcan M, The Journal of Hand Surgery)
Tehnic operatorie
Operaia s-a efectuat n anestezie locoregional i anume un bloc la nivelul pumnului cu xilin
1% sub band tourniquet fr exanghinare. Pe baza defectului rezultat n urma debridrii chirurgicale
am ales AMD, apoi am croit lamboul lund ca ax mijlocul spaiului dintre cele dou metacarpiene
(fg.5). Planul de disecie a insulei cutanate a fost ntre fascie i paratenonul extensorilor, iar a pedicu-
lului vascular sub epimisiumul interosoilor dorsali.
Fig.5. Schia lamboului (Lai-Jin et al. Annals of Plastic Surgery 2008;4(61))
CAZURI CLINICE
Fig.6 Ridicarea lamboului (Lai-Jin et al. Annals of Plastic Surgery 2008;
4(61))
Caz clinic
Pacient n vrst de 38 ani, se adreseaz Serviciului de Chirurgie Plastic a Spitalului Judeean de
Urgen Satu Mare cu un defect de pri moi pe faa dorsolateral a falangei proximale i faa lateral
a falangei medii a indexului drept, cu interesarea parial a aparatului extensor pn la falanga osoas,
ca urmare a unei infecii cronice posttraumatice. Acest pacient suferise anterior cu 4 sptmni un
traumatism la circular, cnd s-a adresat de urgen unui spital municipal, unde s-a practicat toaleta
chimic i chirurgical, urmat de sutur n tensiune. Evoluia a fost nefavorabil, cu infecie, necroz
suplimentar i apariia defectului sus-amintit (Fig.7,8).
Fig.7 Defectul de tegument la nivelul indexului drept, vedere lateral
(sgeata alb indic r de sutur, iar sgeata albastr indic suprafa
osoas denudat)
CAZURI CLINICE
Fig.8 Acelai caz, vedere de sus
Dup excizia larg a esuturilor devitalizate i toaleta chimic corespunztoare, s-a croit un lam-
bou insular fasciocutanat metacarpian dorsal revers, bazat pe a doua arter metacarpian dorsal (Fig.9).

Fig.9 Ridicarea lamboului metacarpian dorsal (sgeata indic
insula cutanat a lamboului)
Fig 10 Transpoziia lamboului la nivelul defectului
CAZURI CLINICE
Evoluia a fost excelent, vindecarea s-a realizat rapid, fr nici un semn de suferin din partea
lamboului, acesta integrndu-se perfect i n totalitate. De asemenea rezultatul funcional a fost foarte
bun, cu un minim defcit de extensie de aproximativ 5 grade (Fig.11,12).
Fig.11
Fig.12
Pe perioada 2006-2008 n Spitalul Judeean Satu Mare am realizat 5 astfel de lambouri, toate
avnd o evoluie foarte bun.
CAZURI CLINICE
Discuii
Au fost descrise n literatura de specialitate numeroase tehnici de reconstucie a defectelor cuta-
nate ale minii. Cele mai noi concepte legate de lambourile intinseci ale minii au prins teren n aco-
perirea defectelor la acest nivel. Multe din aceste lambouri sunt gsite pe faa dorsolateral a minii i
degetelor, puine find recoltate de pe faa palmar. Utilizarea acestor lambouri permite o mobilizare
activ precoce. Lambourile metacarpiene dorsale au ctigat n popularitate, iar rolul lor n recon-
strucia minii este bine stabilit. Aceste lambouri asigur o reconstrucie ntr-o singur etap, de o
calitate excelent, cu o vascularizaie independent care permite nchiderea primar a zonei donatoa-
re, fr a sacrifca o arter important a minii. Cu toate aceste avantaje, acest tip de lambou prezint
unele inconveniente pe care ns le putem cataloga minore, i anume: necesit atenie i un timp pu-
in mai prelungit pentru recoltare, prezena frelor de pr la nivelul lamboului i a cicatricii pe faa
dorsal a minii.
n concluzie, acest lambou metacarpian dorsal rmne foarte util n reconstrucia defectelor la
degete. Indicaiile sale merg de la defectele posttraumatice acute, cicatrici instabile, infecii cronice
posttraumatice, pn la boala Dupuytren.
Referine
1. Lu Lai-Jin, Gong Xu, Cui Jian-Li, Sun Xi-Guang. A Modifed Approach of the Reverse Dorsal Metacarpal
Island Flap Anatomical Basis and Application in 24 Cases, Annals of Plastic Surgery 2008;4(61)
2. Gregory H, Heitmann C, Germann G. Te evolution and refnements of the distally based dorsal metacarpal
artery (DMCA) faps, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2007;60,73-739
3. Lu Lai-jin, Gong Xu. Te Reverse Dorsal Metacarpal Flap Experience With 153 Cases Annals of Plastic
Surgery 2006;6(56)
4. Marx A, Preisser P, Peek A, Partecke BD. Anatomie der dorsalen Mittelhandarterien -Anatomische Unter-
suchung und Literaturbersicht, Handchir Mikrochir Plast Chir 2001;33,77-82
5. Yang D, Morris SF. Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin faps. J Hand Surg [Am]
2001;26A.142146
6. Karamursel S, Celebioglu S. Reverse-Flow First Dorsal Metacarpal Artery Flap for Index Fingertip Recon-
struction, Annals of Plastic Surgery 2005;6(54)
7. Fontaine C , Wavreille G, Chantelot C, Prodhomme G. Anatomie chirurgicale de la face dorsale de la
main et du poignet, Chirurgie de la main 2005;24.6478
8. Can Cedidi C, Schumacher O, Dabernig J, Ingianni G. Te Compound Dorsal Metacarpal Artery Tendo-
fasciocutaneous Flap An Attractive Reconstructive Tool for Complex Digital Defects, Annals of Plastic Sur-
gery 2006;6(56)
9. Maruyama Y. Te reverse dorsal metacarpal artery fap. Br J Plast Surg 1990;43:2427
10. Quaba AA, Davison MP. Te distally-based dorsal hand fap. Br J Plast Surg 1990;43:2839
11. Dautel G, Merle M. Dorsal metacarpal reverse faps: anatomical basis and clinical applications. J Hand
Surg [Br] 1991;16B:400405
12. Dautel G, Merle M. Direct and reverse dorsal metacarpal faps. Br J Plast Surg 1992;45:123130
13. Bene MD, Petrolati M, Raimondi P, et al. Reverse dorsal digital island fap. Plast Reconstr Surg
1994;93:552557
14. Pelissier P, Casoli V, Bakhach J, et al. Reverse dorsal digital and metacarpal faps: a review of 27 cases. Plast
Reconstr Surg 1999;103:159165
CAZURI CLINICE
HIDATIDOZA HEPATIC MONOLOCULAR LA COPIL. OBSERVAII
CLINICE LA DOI COPII DE VRST COLAR
Bauer Adalbert
SCM Caritas Medica, medic primar pediatru, doctor n medicin
Abstract: I present two cases of monolocular hydatidosis of liver, one associated with a liver growth
of unspecifed etiology, and other undet the form of a giant tumoural formation sited in the epigastric
region, in the diferential diagnostic of the abdominal tumors being included also the hydatidosis.
Key words: hydatidosis of liver, liver growth, abdominal tumour.
Rezumat: prezint dou cazuri de hidatidoz hepatic monolocular, unul asociat cu o hepato-
megalie de etiologie neprecizat, iar altul sub forma unei formaiuni tumorale gigante cu localizare n
regiunea epigastric, n diagnosticul diferenial al tumorilor abdominale intrnd i hidatidoza.
Cuvinte cheie: hidatidoza hepatica, hepatomegalie, tumor abdominal.
Hidatidoza hepatic monolocular este o boal parazitar ntlnit la om i la unele animale,
determinat prin dezvoltarea chistic a larvei de Echinococcus Granulossus.
Afeciunea este larg rspndit n zona temperat a Europei i Asiei. n ara noastr, n perioada
1952-1962 au fost nregistrate 8123 de cazuri de echinococoz, n special n regiunile sudice ale rii.
Datele statistice arat c morbiditatea a sczut n mod semnifcativ mai ales la copii.
n afara localizrii hepatice echinococcus granulossus se poate localiza la plmni, splin, rinichi,
musculatura striat. Dintre localizrile rare le menionm pe cele cerebrale, osoase (n mod special la
nivelul vertebrelor), cardiace, etc.
Copii sunt cei mai expui la contaminare, de aceea se spune c hidatidoza hepatic contactat n
copilrie devine manifest la vrsta adult.
Structura chistului de la periferie spre interior:
1-membran adventiial, format n urma distruciei parenchimului din jur i nlocuirea acestu-
ia printr-o fbroz reacional
2-membrana germinativ, tapeteaz cavitatea chistic
3-lichidul hidatic este secretat de ctre membrane i umple ntreaga cavitate a chistului. Datorit
aspectului su apos, clar, perfect steril, este cunoscut sub numele de ap de stnc.
Cele mai importante examinri paraclinice:
-eozinoflele
-reacia Casoni i alte teste imunologice
-ultrasonografa
-examen radiologic-hepatografa simpl, radiografa pulmonar, etc.
Prezentarea cazurilor
Caracterele clinice comune ale cazurilor:
1-localizare topografc supramezocolic
2-evoluia asimptomatic
CAZURI CLINICE
3-descoperirea accidental
4-confmarea chirurgical
5-restitutio ad integrum, cu absena recidivelor
6-dimensiunile impresionante ale chisturilor solitare n condiii de evoluie asimptomatic.
Cazul nr 1: Copilul F.E. de apte ani din mediul rural, a fost prezentat la serviciul nostru pentru
o hepatomegalie de etiologie neprecizat, suspiciune de ciroz hepatic. Ficatul depea rebordul cos-
tal drept cu patru centimetri, find de consistena elastic i cu marginile rotunjite, insensibil la palpa-
re. Starea general foarte bun a copilului, fr semne clinice de indigestie, cu apetitul foarte bun,
absena sindromului icteric, a circulaiei venoase colaterale, sau a altor semne evocatoare de suferin
hepatic, contrasta cu hepatomegalia impresionant. Hepatomegalia a fost depistat cu ocazia unui
examen medical de rutin pentru o intercuren. Splina era n limitele normale.
Avnd n vedere existena acestei discordane ntre o hepatomegalie impresionant i starea gene-
ral foarte bun a copilului, descoperirea accidental a hepatomegaliei, lipsa simptomelor de suferin
clinic asociat cu hepatomegalia, probele funcionale hepatice nealterate, atenia noastr a fost direc-
ionat spre o suferin extraprenchimatoas a fcatului.
Planul de explorare paraclinic a cuprins ca prim intenie un examen ultrasonografc care a fur-
nizat un element important de orientare: imagine lacunar rotund de 4/4 cm, fr ecouri; hepatogra-
fa simpl a evideniat i ea o formaiune rotund de mrime de 4/4 cm, cu un fn lizereu calcaros.
Copilul a fost ndrumat la Clinica de Pediatrie Fundeni, unde scintigrama cu In 113 confrm
imaginea descris de noi, i prin alte examinri complementare biologice se confrm diagnosticul.
Cazul a fost rezolvat prin exerez chirurgical.
Cazul nr 2: copil de unsprezece ani, cu mama cadru medical, n timpul efecturii bii, observ
proeminena accentuat a regiuni epigastrice, la palpare delimitndu-se o formaiune tumoral gigan-
t de mrimea unui cap de copil mic, de consisten elastic, nedureroas, cu marginile rotunjjite, care
ocupa ntreaga zon epigastric. n antecedentele personale patologice nu existau elemente de orienta-
re pentru un diagnostic de prezumpie, emoiile n cazul unei tumori abdominale gigante find ine-
rente, mai ales n ceea ce privete natura benign sau malign a acesteia.
Faptul c existena i creterea acestei formaiuni tumorale nu a infuenat starea general a copi-
lului, acesta find activ, optimist, afebril, cu apetitul pstrat, normal dezvoltat somato-psihic, absena
sindromului anemic, precum i caracterele clinice ale tumorii: consisten elastic, mobilitate fa de
organele nvecinate, marginile rotunjite, au fost elemente de orientare a etiologiei, fcnd o difereni-
ere ntre cele dou tipuri de tumori abdominale maligne mai frecvente la aceast categorie de vrst:
nefroblastomul i neuroblastomul.
Consultul interdisciplinar de chirurgie i efectuarea examenului ultrasonografc a orientat cu
certitudine diagnosticul tumorii abdominale spre natur chistic, iar prin laparatomie se expune o
formaiune chistic gigant, care la puncia intraoperatorie reveleaz un lichid clar ca apa de stnc
n cantitate de aproximativ 2500 ml; astfel se eticheteaz cazul ca un chist hidatic hepatic monolocu-
lar gigant i se procedeaz la exerez chirurgical.
Concluzie
n situaia unei hepatomegalii cu etiologie nedeterminat, sau a tumorilor cu localizare n etajul
abdominal superior, este necesar luarea n considerare a chistului hidatic ca i element de diagnostic
diferenial.
CAZURI CLINICE
Chist hidatic voluminos (15 cm) dezvoltat n segmentele V-VI ale catului la un pacient de 58 ani (http://www.imed.ro/
chirurgie/Hidatoza%20hepatica%20si%20pulmonara.htm)
Referine
1. Einhorn M. Pediatics, New-York, Appleton Century Crofts, 643-644
2. L.Buligescu L. Bolile fcatului i a cilor biliare, Bucureti, Editura Medical, Vol II,1008-1012
3. Sirkey H. Fifth edition, C.V.Mosby Company, 1310
4. Gellis, Kagan. Current pediatric therapy, Philadelphia-London, W.B. Saunders, 654
5. Kempe H. Current pediatric diagnosis, Lange Medical Publications, 740
CAZURI CLINICE
RECONSTRUCIA DEFECTULUI PERIORBITONAZAL CU AJUTORUL
LAMBOULUI RETROANGULAR CONTRALATERAL. CAZ CLINIC
Roati Marius Dinu
Spitalul Judeean de Urgen Satu Mare, medic specialist chirurgie plastic microchirurgie reconstructiv
coresponden email: dr_mariusdinu@yahoo.com
Abstract: Many techniques can be used for nasal reconstruction. Tis article describes and shows
a one-stage method for partial nasal reconstruction following extirpation of a sudoripar carcinoma,
performed with a fasciocutaneous island fap with a retrograde blood supply based on the angular
artery. Te vascularity of the fap was good, and the colour and texture match excellent. Donor-site
closure was easy, and the scar in the nasolabial groove was not conspicuous.
Key words: nose, reconstruction, retroangular fap.
Rezumat: Multe tehnici pot f utilizate pentru reconstrucia nasului. Acest articol descrie i arat
reconstrucia ntr-o singur etap a unui defect parial de nas dup extirparea unui carcinom sudori-
par, cu ajutorul lamboului insular fasciocutanat pe fux revers, bazat pe artera angular. Vascularizaia
lamboului a fost bun, culoarea i textura s-au potrivit excelent. Zona donatoare a putut f nchis
uor, iar cicatricea din anul nazolabial nu a fost vizibil.
Cuvinte cheie: nas, reconstrucie, lambou retroangular.
Anatomie
Lamboul insular fasciocutanat retroangular a fost descris de Fabrizio n 1996 i a fost utilizat n cazuri se-
lectate de reconstrucie a defectelor nazale i regiunii glabelare. Lamboul retroangular este un lambou pediculat
axial, a crui vascularizaie este asigurat de artera angular. Ramurile principale ale arterei faciale sunt: artera
submental, artera labial inferioar i artera labial superioar. Segmentul su terminal, artera angular, merge
de-a lungul peretelui lateral al nasului, terminndu-se aproape de cantusul intern (unghiul intern) al ochiului,
unde se anastomozeaz cu ramuri din artera angular contralateral i artera supraorbital (Fig. 1, Fig. 2).
Fig.1 Ramura nazal dorsal a arterei angulare*; P-muchiul procerus
(Island Composite Nasal Flap, Plastic and reconstructive surgery, 2005;2(115))
CAZURI CLINICE
Fig.2. P: muchiul procerus*, anastomoza ramurilor na-
zale dorsale ale arterelor angulare
(Island Composite Nasal Flap, Plastic and reconstructive
surgery, 2005;2(115))
Fig.3 Artera angular (Annales de chirurgie plastique esthtique, 2005;50:
288295)
Fig.4 Arcul de rotaie al lamboului (Annales de chirurgie plastique
esthtique, 2005;50: 288295)
Lamboul este desenat la nivelul zonei nazolabiale. Margi-
nile lamboului sunt incizate uor la nivel cutanat i se descoper
artera angular n partea inferioar, unde se ligatureaz i apoi
se secioneaz. Apoi incizia care circumscrie lamboul este adn-
cit pn n esutul adipos. O alt incizie liniar este trasat n
anul nazolabial i nazal, dup care se decoleaz tegumentul i
se izoleaz atent artera pe planul muscular. n aceast etap
lamboul poate f ridicat dinspre distal spre proximal i transfe-
rat i poziionat pe partea opus, pentru a acoperi defectul. O
atenie deosebit trebuie acordat diseciei n poriunea proxi-
mal unde artera este situat n plan submuscular, iar esutul
adipos este slab reprezentat i unde exist riscul lezrii sale. Cir-
culaia revers prin artera angular poate f verifcat prin apre-
cierea vitalitii i culorii lamboului. Dimensiunile lamboului
pot f de 10 cm lungime i 5 cm lime. Dac defectul zonei
CAZURI CLINICE
donatoare nu depete 3 cm lime, ea poate f nchis direct, dar dac exist o laxitate cutanat cores-
punztoare i prin combinaie cu lamboul Mustarde, se poate nchide un defect de pn la 5 cm.
Caz clinic
n urm cu aproximativ doi ani, s-a adresat seciei de Chirurgie Plastic a Spitalului Judeean de
Urgen Satu Mare un pacient de sex masculin de 49 ani, prezentnd o tumor recidivat n regiunea
periorbitonazal stng (Fig.5, Fig.6).
Fig.5. Formaiune tumoral ulcerat, ce intereseaz peretele lateral al
nasului i periorbital
Fig. 6 Acelai caz, vedere de aproape
S-a intervenit chirurgical, practicn-
du-se extirparea acesteia i acoperirea defec-
tului primar cu lambou pediculat frontal,
iar cea a defectului secundar prin plastie cu
piele liber despicat. Rezultatul histopato-
logic a evideniat un carcinom sudoripar.
Dup aproximativ 10 luni, n lipsa oricrui
tratament oncologic, pacientul se rentoarce
prezentnd o recidiv tumoral (Fig.7). S-a
reintervenit, practicndu-se o rezecie mai
larg i acoperirea defectului cu lambou in-
sular fasciocutan revers retroangular hetero-
lateral, ntr-o singur etap (Fig.8-13).
CAZURI CLINICE
Fig.7 Acelai caz. Sgeata roie indic lamboul
frontal integrat, sgeata galben indic tumo-
ra recidivat
Fig.8 Defectul postexcizional (aspect intraoperator)
Fig.9 Acelai caz (continuare), ridicarea lamboului insular retroangular
contralateral (aspect intraoperator)
CAZURI CLINICE
Fig.10 Acelai caz (continuare), prima zi postope-
rator
Fig.11 Acelai caz (continuare), prima zi postoperator
Fig.12 Acelai caz (continuare), aspect la 1 an posto-
perator
CAZURI CLINICE
Fig.13 Acelai caz (continuare), aspect la 1 an
postoperator-zona donatoare
Discuii
Regiunea nazolabial reprezint o bogat surs donatoare de lambouri n reconstrucia feei.
Aceast regiune este ideal pentru ridicarea de lambouri, deoarece ea permite nchiderea primar a
zonei donatoare, mascnd astfel cicatricea postoperatorie, nu modifc unitile estetice ale feei i
pstreaz nealterate funciile nasului i cele orale. Fabrizio i colaboratorii au subliniat c acest lambou
retroangular poate f utilizat pentru reconstrucia defectelor de la nivel frontal sau partea contralatera-
l a nasului, dar nu i pentru reconstrucia pleoapei, deoarece este destul de gros. Aceast din urm
caracteristic nu reprezint ns un impediment, deoarece lamboul find unul axial, poate f croit n
funcie de mrimea i adncimea defectului ce urmeaz a f reconstruit, sau ulterior poate f degresat
pentru a-i reduce grosimea. Lamboul retroangular poate f uor i rapid ridicat, chiar i n anestezie
local. El reprezint o alternativ de luat n considerare pentru reconstrucia defectelor mici i medii
ale feei. n cazul prezentat n acest articol, rezultatul estetic i funcional a fost foarte bun, la un an
pacientul neprezentnd recidiv tumoral. n perioada 2005-2008 am efectuat opt lambouri insulare
fasciocutanate retroangulare, apte din ele au fost homolaterale i doar unul a fost heterolateral (cel
prezentat n acest articol), n reconstrucia parial a defectelor cutanate ale nasului, toate dup excizia
unor formaiuni tumorale. n toate cazurile evoluia a fost bun, cu integrarea n totalitate a lambou-
rilor, ceea ce justifc sigurana acestui tip de lambou n ceea ce privete vascularizaia.
Referine
1. Onder T, Bekir A,Y And Duygu Ergen. Te Retroangular Flap Revisited, Dermatologic Surgery,
2007;33:11.
2. Dagregorioa G, Baraerb F, Darsonval V. Seven reconstructions of the orbital and periorbital region with a
contralateral orbitonasolabial fap, British Journal of Plastic Surgery 2005;58:940943.
3. Ascari-Raccagni A, Baldari U. Te Retroangular Flap Used in the Surgery of Nasal Tip Defects, Dermatol
Surg 2004;30:8.
4. Lida N, Ohsumi N, Tsutsumi Y. Use of bilateral retroangular faps for reconstruction of the gabella and
nose. Br J Plast Surg 2001;40:4514.
CAZURI CLINICE
5. Lida N, Ohsumi N, Tsutsumi Y, Tonegawa M. Te full-thickness retroangular fap. Ann Plast Surg
2000;45:5449.
6. Fabrizio T, Savani A, Sanna M, Piazzi M, Tunesi G. Te retroangular fap for nasal reconstruction. Plast
Reconstr Surg 1996;97:4315.
7. Barar a F, Loze S, Duteille F, Pannier M, Darsonval V. Le lambeau orbitonasognien. tude anatomique
et clinique, Annales de chirurgie plastique esthtique 2005;50:288295.
CAZURI CLINICE
INCIDENA MEGAURETERULUI I A REFLUXULUI VEZICO-RENAL
N CAZUL MALFORMAIILOR APARATULUI URINAR
Bauer Adalbert
Abstract: Te megaureter is defned as a congenital dilatation of one or both ureters with
disturbances in the urine crossing level, but with no track down obstacle in the drainage. It is used to
make the diference between hidroureter and megaureter, the frst being known as a dilatation of
ureter above the bladder and ureter junction. I present 3 megaureter cases to point out this pathology
in situations of chronical abdominal pain at childrens.
Key words: megaureter, hidtoureter, megabladder, abdominal pain, urinary tract infections.
Rezumat: Megaureterul este defnit ca o dilatare congenital a unuia sau a ambelor uretere, cu
tulburri n pasajul urinii, dar fr obstacol depistabil n drenajul ei. Se obinuiete s se fac deosebi-
re ntre hidroureter i megaureter, primul find cunoscut ca o dilatare a ureterului deasupra jonciunii
uretero-vezicale. Prezint trei cazuri de megaureter, pentru a atrage atenia asupra acestei patologii n
situaia durerilor abdominale cornice la copii.
Cuvinte cheie: megaureter, hidroureterm megavezic, dureri abdominale, infecii urinare.
Primul caz a fost publicat n anul 1923 de ctre Caultz, fr s se menioneze i creterea n lun-
gime a ureterului. Publicaiile ulterioare au consemnat ngroarea pereilor i creterea n lungime, cu
numeroase bucle. La noi n ar cazuri au fost publicate de Clinescu.
Ca genez se discut urmtoarele posibiliti:
a) existena unei adevrate malformaii n sensul formrii tisulare n exces (Boeminghaus i
Pervin).
b) existena unor tulburri neuro-musculare n musculatura ureterului i a vezicii, prin lipsa celu-
lelor ganglionare, cu achalazia orifciului terminal al ureterului, n 50% din cazuri asociat cu mega-
colon (Swenson).
c) o obstrucie pasager n cursul vieii embrionare (Bischof), neexistnd deosebire ntre megau-
reter i hidroureter, ambele avnd un obstacol n genez, unul n viaa intrauterin, pasager, altul post
partum, persistent.
n aproape toate cazurile se ajunge la o dilatare a bazinetului, cu alterarea peristalticii ureterului
i realizarea unui obstacol funcional, cu toate repercursiunile asupra rinichiului, cu insufcien renal
n strile avansate.
Simptomatologia este aceeai ca la hidroureter: infecii urinare repetate, rezistente, staz pielo-
bazinetal, litiaz, leziuni renale tubulare cu simptomatologie proprie.
Primul pas n procesul de identifcare este ultrasonografa, urmat de urografe; lrgirea ureteru-
lui i bazinetului se demonstreaz prin cistografe i pielografe, vizualizeazndu-se refuxul vezico-
ureteral. Cistoscopia pune n eviden orifciile beante.
Uneori sindromul megaureteral se asocieaz cu megavezica, constituind o entitate aparte: sin-
drom megaureter-megavezic. Afeciunea este mai frecvent la fete, prezint de obicei o lrgire a ure-
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL 1 MAIRTIE 2009 47
CAZURI CLINICE
terelor i a vezicii cu rest de urin, dar fr obstacol, cu cistomanometrie normal, fa de un volum
uneori pn la ombilic al vezicii, element de diagnostic diferenial fa de megavezic cu obstacol su-
biacent. Simptomul de baz este ischiuria paradoxal, constnd dintr-o emisie de urin involuntar la
o vezic supraplin.
La cele trei cazuri de megaureter depistate n cadrul studiului meu privind suferina abdominal
cronic a copilului, voi prezenta pe scurt i problemele de refux vezico-renal, asociate cu megaureter,
izolate sau prezente n cadrul altor anomalii. Pentru nceput prezint indicaia, criteriile clinice i bio-
logice de efectuare a urografilor n cadrul suferinei abdominale cronice a copilului:
1-durerile abdominale de durat, nespecifce, fr localizare anatomo-topografc caracteristic
2-apariia durerilor independent de alimentaie, n variate perioade ale zilei
3-dureri abdominale cu caracter colicativ, asemntoare cu durerile apendiculare
4-dureri nensoite de semne clinice de indigestie
5-dureri abdominale persistente i dup rezolvarea unor afeciuni digestive (exemplu-copii apen-
dicectomizai)
6-dureri de tip colic renal, n prezent sau n antecedente
7-infecii urinare cronice sau cu caracter recidivant
8-orice form de tumoar abdominal
9-difculti de miciune, ntreruperea jetului urinar
10-malformaii congenitale de orice fel, chiar i cu infecii urinare uoare
11-malformaiile pavilionului urechii, deseori nsoite de malformaii urinare
12-orice form de insufcien renal.
Un examen ecografc nu este sufcient ntotdeauna n elucidarea unor modifcri patologice uro-
renale. n caz de incertitudine trebuie efectuat obligatoriu i urografa i.v.
Caz 1. Copilul A.I. de 5 ani din Satu-Mare, este consultat pentru:
-existena n antecedentele personale patologice a infeciilor urinare repetate, n unele cazuri cu
caracter sistemic
-dureri abdominale recidivante
-dureri la miciune, cu iradire n lojele renale, mai ales n dreapta, dureri care dateaz de aproxi-
mativ un an. Cu 3 zile nainte de internare durerile la miciune sunt att de pronunate nct oblig
ntreruperea miciunii.
La examenul clinic obiectiv se constat: lojile renale dureroase, mai ales pe dreapta, cu o bomba-
re abia sesizabil. Examenele de laborator pun n eviden o albuminurie moderat, hematurie i leu-
cociturie pronunat. T.A. are valori normale, la fel ureea sanguin, ionograma urinar. Probele func-
ionale renale au fost alterate pe tot parcursul internrii.
La urografa i.v se constat o diferen de volum a rinichilor, cel litiazic (stng) find redus. Uro-
grafa seriat pune n eviden tardiv la stnga o staz pielo-caliceal, o cudur i o dilataie sacciform
a ureterului stng, cu traiectul pelvin de dimensiuni normale. Rinichiul drept funcional, mut dup
20-30 de minute.
Este remarcabil i volumul impresionant de mare al vezicii, care la cistografa simpl nu a oferit
elemente suplimentare. Cazul a fost etichetat ca un sindrom de megavezic-megaureter, cu staz pie-
localiceal bilateral.
Copilul a fost internat la o clinic de urologie infantil.
CAZURI CLINICE
Fig 1. megavezic-megaureter, cu staz pielocaliceal bilateral
Caz 2. Copilul E.S. de 12 ani, este internat la o clinic universitar cu diagnosticul de glomeru-
lonefrit subacut, pielonefrit cronic. A fost tratat mult vreme, obinndu-se ameliorri temporare.
Rechemat la un control uro-radiologic, la urografa efectuat se constat, dup o eliminare bun a
substanei de contrast, o ectazie pronunat a sistemului pielo-caliceal, cu sinuziti persistente ale
ureterului pelvin, care dispare ulterior la 90 de minute (foto 2).
Fig. 2. Ectazie pronunat a sistemului pielo-caliceal
Cazul a fost etichetat ca un megaureter-megavezic.
Caz 3. Copil anteprecolar n vrst de un an i jumtate, a fost supravegheat pentru o infecie
urinar rebel la orice tratament antiinfecios. Se presupune pentru aceste motive o malformaie con-
genital a cilor urinare. Avnd indicaie absolut, pe urografa efectuat se observ o eliminare abia
schiat la stnga, cu opaciferea palid nedifereniabil a sistemului calicelal. Pe clieele tardive se
observ o ectazie a bazinetului pe ambele pri, pentru ca pe clieul efectuat la 35 de minute s se re-
marce o ectazie a ureterului homolateral n poriunea juxta-vezical, la dreapta opaciferea find pre-
zent i dup 25 de minute.
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL 1 MAIRTIE 2009 49
CAZURI CLINICE
La cistografa efectuat n poziie Trendelenburg forat se constat un refux vezico-ureteral ex-
trem de accentuat la stnga, cu dilatarea ureterului respectiv i ectazia cavitilor pielocaliceale (fg 3).
n acest caz consider c diagnosticul de megaureter congenital ct i a refuxului, avnd n vedere hi-
dronefroza, este cert.
Fig.3. Reux vezico-ureteral extrem de accentuat la stnga, cu dilatarea
ureterului respectiv i ectazia cavitilor pielocaliceale
Bischof consider c megaureterul, sindromul megaureter-megavezic i hidronefroza sunt stri
evolutive terminale cu originea la nceputul perioadei embrionare (2-3 luni intrauterin), cnd deja
mezonefronul are o activitate excretorie, preluat dup 5 luni de rinichiul defnitiv.
Aceast ipotez a disgeneziei, datnd din perioada embrionar, i gsete un sprijin n frecvena
anomaliilor asociate cu un refux i mai ales asocierea refuxului cu duplicitate, anomalie sigur malfor-
mativ.
Concluzii
1. Incidena megaureterelor n statisticile consemnate n literatura pediatric se cifreaz n jur de
4-5 % din totalul malformaiilor urorenale.
2. Megaureterul se trdeaz prin infecii urinare recidivante i rebele la tratamentele antiinfeci-
oase de rutin.
3. Megaureterul, din cauza repercursiunilor sale serioase asupra aparatului renal este necesar s fe
diagnosticat ct mai precoce, iar identifcarea cauzei primare sau secundare certifcat prin pielografi,
uretrocistografi, radiocinematografe, pentru un tratament conservator sau radical chirurgical, adec-
vat formei i cauzei.
4. Se impune cutarea refuxului vezico-renal n toate pielonefritele, piuriile, enurezisurile, care
nu cedeaz la tratament n timp util.
5. Este necesar gama de investigaii ale refuxului, att pentru depistarea cauzelor care l deter-
min, dar i pentru aprecierea prognosticului i alegerea terapeuticii de urmat.
CAZURI CLINICE
Referine
1. Kelalis PP, King LR. Clinical Pediatric Urology, Saunders Company,1976,266-281.
2. Hutch JA. Nonobstructive dilatation of the upper urinary tract, J Urology 1965;93:177-184.
3. Swenson O. A new concept of the etiology of megaloureters, N Engl J Med 1962;246:41-46.
4. Nesbit RM. Te problem of primary megaloureter, J Urol 1954;72:162-171.
5. Burghele T. Urologie, Bucureti, Editura Didactictic i Pedagogic, 337-339.
6. Gregoir WL. Etiologie du refux congnital et du mega-ureter primar, Urol Int 1969;24:119-134.
7. Fanconi, Wallgren, Basel-Stuttgart, Lehrbuch der Pediatrie, 1961,742.
8. Cafey J. Pediatic X-Ray Diagnosis, 782-784.
9. Boda D. Gyermekgygyszat, Budapest, Medicina, 377-378.
CAZURI CLINICE
BOALA DE FOCAR AMIGDALIAN
Cornean-Santa Corina, Cornean Corina Iulia
2
Spitalul Judeean de Urgen Satu Mare, medic primar ORL, doctor n medicin
2
U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, student
Amigdalele palatine ocup lojile amigdaliene, care la rndul lor formeaz peretele lateral al buco-
faringelui. Ele sunt dou formaiuni limfoide, care fac parte din cercul limfatic faringian Waldeyer
(Pirogov). Amigdalele palatine se gsesc la majoritatea mamiferelor, sub diferite mrimi.
Fiecare amigdal are forma unui ovoid asezat n loja amigdalian. Faa intern median, este
acoperit de mucoasa faringian i prezint un numr de 18-22 orifcii, care reprezint deschiderea
criptelor amigdaliene. La nivelul polului superior se gsete cripta magma, cea mai mare dintre aces-
tea. Epiteliul care acoper partea liber a amigdalei ptrunde i n cript. La acest nivel poate staiona
cazeumul, ce apare ca nite grunji albicioi de consisten dur i care dau miros neplcut gurii (find
format din celule descuamate, leucocite dezintegrate, particule alimentare, microbi saprofi ai cavit-
ii bucale, produse de distrucie tisular).
Faa extern sau lateral, aplicat pe peretele lateral al faringelui, este acoperit de un esut fbros,
ce reprezint o condensare a esutului celular lax de la acest nivel i care formeaz capsula amigdalian.
Capsula trimite n corpul amigdalian prelungiri fbroase, care o mpart n lobi limfatici. Fiecare lob
este alctuit dintr-o cript central i un schelet fbros, ntre care se af corpusculii limfatici. Lobii,
care au o stuctur identic cu cea a ganglionilor limfatici, sunt acoperii de un epiteliu stratifcat pavi-
mentos, o continuare a mucoasei buco-faringiene. Foliculul limfatic are o structur rotund, cu dou
zone: una periferic nchis i o a doua central, mai clar, cunoscut sub denumirea de centru germi-
nativ, n care se formeaz leucocite mononucleare.
Infeciile esutului limfoid faringian (i n special cel amigdalian) nu rmn ntotdeauna izolate
la nivelul faringelui, ci pot s dea o serie de complicaii n ntregul organism. Infecia de focar faringi-
an poate f rezultatul infeciilor de la nivelul amigdalelor sau dinilor.
Teoria infeciei de focar a fost introdus n patologie de Billings n 1912. Interesul s-a concentrat
asupra acestei afeciuni deoarece focarul amigdalian reprezint una dintre cele mai frecvente infecii
din organism, iar, pe de alt parte, pentru c principalele consecine ale acesteia asupra organismului
(respectiv afeciunile cardiace, renale i reumatismele) ocup un loc important n patologia general.
Elementul determinant n transformarea unei infecii oarecare ntr-o infecie de focar este nchis-
tarea cu lipsa posibilitii de drenaj, transformarea ei ntr-o infecie cronicizat i circumscris. esutu-
rile din jurul acelui focar realizeaz un proces de delimitare, o barier morfologic (mecanic), format
din esut de granulaie, vase sanguine de neoformaie i leucocite. La aceast barier mecanic se adau-
g i o barier morfochimic prin imunizarea esuturilor nvecinate (proces de aparare imunologic).
De-a lungul timpului au fost emise mai multe explicaii pentru a interpreta rsunetul i modif-
crile la distan pe care le produce infecia de focar n organism:
- aciunea direct a toxinelor microbiene (teoria toxic)
- aciunea la distan prin mecanism alergic
- aciunea distrofc prin mecanism refex.
CAZURI CLINICE
Studiile moderne de histochimie au demonstrat faptul c infecia de focar amigdalian acionea-
z prin mecanism alergic de autoagresiune. Studiile microscopice efectuate pe esuturile din jurul
criptelor amigdaliene au artat prezena unor zone de necroz, localizate n spaiile dintre formaiuni-
le foliculare limfoide, i care sunt alctuite din foarte multe limfocite mari i plasmocite. Aceste struc-
turi histologice sintetizeaz activ imunoglobuline, ceea ce indic i o agresiune umoral. De asemenea,
n zonele respective se evideniaz i o aciune citotoxic, cu participarea complementului.
Pn n prezent nu a fost identifcat un antigen specifc n amigdalita cronic, dar mecanismul de
tip Antigen-Anticorp (Ag-Ac) de aprare, care poate produce determinrile la distan, poate f com-
parat cu cel de autontreinere din colagenoze.
Enzimele bacteriene din focarul amigdalian pot transforma prin aciune citoproteinotoxic une-
le structuri locale n autoantigeni. Acetia, prin eliminare continu, autontrein suferina amigdalia-
n. Agresiunea se poate extinde i la nivelul organismului, unde Ag determin reacii umorale sau ti-
sulare patologice.
Amigdala cronic infectat poate suferi n timp reacii de metaplazie conjunctiv, care modifc struc-
tura primar a amigdalei, fr a stinge complet procesul infltrativ de autoagresiune, care se menine.
Efectul la distan al focarului se manifest prin mecanism toxico-alergic de autoagresiune, n
care intervin Ac, limfocite, macrofage, etc.
Dup Coomb (1979), reaciile organismului la agresiunea unui antigen pot f imediate (hiperergice),
sau se pot produce lent (de tip ntrziat), la care particip de regul limfociii. n esen, reaciile ntrziate
reprezint modul de instalare a sensibilitii n contextul focarului de infecie cronic amigdalian.
Din cele cinci tipuri de reacii hiperergice cunoscute, trei intervin cu certitudine n mecanismele
ce determin consecinele la distan ale suferinei cronice amigdaliene:
1. Reacia hiperergic de tip citotoxic
Se caracterizeaz prin prezena n snge a unor mase de molecule proteice, asemntoare cu Ig G
sau Ig M. Acestea acioneaz ca anticorpi fa de unele formaiuni celulare non-self din sngele i
umorile organismului. Mecanismul de aciune al citotoxicitii este reprezentat de activarea comple-
mentului i nu sensibilizarea pentru complexele imune. Efectul distructiv este foarte mare cnd celula
int este liber, sau este un endoteliu vascular. Mecanismul este propriu pentru nefritele autoimune.
2. Reacia mediat de complexe imunotoxice
Antigenul este o substan solubil care se gsete n snge sau umori i determin apariia de
anticorpi specifci, cu formare de complexe Ag-Ac, cu aciune toxic asupra organismului. Aceste
complexe activeaz complementul i au capacitatea de a se fxa n pereii capilarelor i arteriolelor,
unde produc distrucii.
3. Reacia de tip ntrziat se realizeaz prin intermediul limfocitelor T, care trebuie sensibilizate
n prealabil (faza de inducere). Odat sensibilizat, limfocitul T i descendenii lui pstreaz memoria
imonologic a acestei aciuni, iar la o nou agresiune a Ag, rspunde prin inducerea unor fenomene
de tip ntrziat.
n concluzie, dac intensitatea agresiunii este mic, predomin rolul de aprare al amigdalei, cu
distrugerea Ag. Dac agresiunea este intens i repetat, se produc efecte distructive asupra structuri-
lor organismului.
Rolul biologic al unei amigdale normale este cel de aprare. Celulele imunocompetente din
structura amigdalei normale, sntoase, au rol fziologic imunoreactiv, ns n condiiile unor infama-
ii repetate, acest rol poate evolua spre autoagresiune.
Rspunsul organismului la fenomenele de autoagresiune declanate de focarul infecios poate f
apreciat imunobiologic prin testul ASLO, dozarea Ac, antiproteina M, a crioproteinelor, imunoglo-
bulinelor serice, a complementului seric, a PCR i a factorului reumatoid. n funcie de gradul lor de
modifcare, putem s stabilim momentul interveniei chirurugicale, oferind posibilitatea instituirii
unei terapii corecte i efciente, precum i controlul n timp al efcienei tratamentului.
CAZURI CLINICE
Concluzii
1. Focarul amigdalian reprezint unul din cele mai frecvente infecii de focar din organism.
2. Consecinele acestuia i anume afectarea cardiovascular, renal sau reumatismele, ocup un
loc important n patologia general.
3. Elementul determinant n transformarea unei infecii oarecare ntr-o infecie de focar este dat
de posibilitatea de nchistare i lipsa posibilitii de drenaj.
4. Focarul de infecie amigdalian acioneaz asupra organismului prin mecanism alergic de au-
toagresiune.
5. Reaciile alergice de tip ntrziat reprezint modul de instalare a sensibilitii n contextul in-
feciei de focar amigdalian.
6. Rolul fziologic al unei amigdale normale este cel de aprare.
7. n condiiile unor infecii recurente, prelungite, acest rol iniial benefc poate vira spre feno-
mene de autoagresiune, cu afectarea la distan a organismului.
Referine
1. Dejica D. Tratat de Imunoterapie, Cluj-Napoca, ed.Mega, 2006.
2. Geormaneanu M., Gherghina I. Imunitatea si bolile immune la copil. Bucureti, ed.Medical, 1983.
3. Costinescu N. Garbea S, Popovici G, Racoveanu V, Tetu I. Oto-Rino-Laringologie. Bucureti, ed.Medical,
1964.
4. Sarafoleanu D, Sarafoleanu C. Compendiu de O.R.L. Bucureti, ed.Naional,1997
CAZURI CLINICE
ABCESUL RETROFARINGIAN I ABCESUL LATERO-CERVICAL PROFUND.
DIFICULTI DE DIAGNOSTIC LA COPIL
Bauer Adalbert
Abstract: Although the abscess of retropharynx and the profound cervical area have a characteristic
simptomatology, often not recognized, a simple inspection of one objective clinical examination being
insufcient. Not tracking down the afections, or an erroneus diagnosis, may have negative
consequences, these being the reason to debate them.
Key words: abscess of retropharynx, profound cervical abscess.
Rezumat: Cu toate c abcesul retrofaringian i abcesul latero-cervical profund au o simptomato-
logie caracteristic, de multe ori nu sunt recunoscute, o inspecie simpl la examenul clinic obiectiv
nefind sufcient. Nedepistarea afeciunilor sau diagnosticul eronat pot avea consecine nefaste, aces-
ta find motivul punerii lor n discuie.
Cuvinte cheie: abcesul retrofaringian, abcesul latero-cervical profund.
Voi trata aceste dou entiti separat, fndc ele prezint particulariti de vrst privind simpto-
mele clinice i evoluia.
Abcesul retrofaringian
Mascat adesea de simptomele corizei, adenoiditei cauzale, sau de cele ale otitei sau bronhopneu-
moniei la un sugar sau copil anteprecolar, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat,
fapt care ne oblig s controlm cu mult atenie peretele posterior al faringelui.
Abcesul retrofarinian este adenofegmonul ganglionilor Gilette, situai n esutul celular al spa-
iului prevertebral.
Etiologie
Cauza determinant a abcesului retrofaringian o constituie rinitele i adenoiditele acute banale
ale primei copilrii. Cauzele favorizante sunt: rezistena sczut a organismului la sugar, alimentaia
incorect, frigul, mediul epidemic. Agentul patogen este de obicei streptococcul sau pneumococcul.
Se ntlnete mai des n primii doi ani de via.
Abcesul retrofaringean poate f suspectat cnd copilul, de cele mai multe ori febril, dup ce trage
de cteva ori la piept sau din biberon, refuz mncarea, laptele refuleaz din cauza disfagiei, apoi i
face apariia un zgomot respirator caracteristic: tiraj, stridor faringian, uneori i cornaj inconstant,
nsoit de raluri buloase. Copilul cnd plnge are vocea nazonat, crocnitul de cioar. Redoarea
cefei la hiperextensie, mpreun cu febra, pot s duc la un diagnostic eronat de meningit. Respiraia
este difcil, uneori cu accese de asfxie i cianozare.
Diagnosticul va f confrmat prin palpare: o proeminen de forma unei hemisfere, situat pe perete-
le posterior, pe linia median, sau deseori ceva mai lateral. Palparea ne informeaz n acelai timp i asupra
consistenei tumorii (dac este colectat). Bombarea mai accentuat a unei tumori situate mai sus, poate
CAZURI CLINICE
f recunoscut chiar i numai cu ajutorul inspeciei. Uneori mai este prezent i o tumefacie exterioar pe
marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. Situarea joas a abcesului pe peretele posterior al hi-
pofaringelui face difcil punerea n eviden la bucofaringoscopie, necesitnd examenul cu oglinda sau
directoscopia. Alt simptom la fel de timpuriu este torticolisul, contractura care nu permite mobilizarea
capului copilului, putnd f confundat cu adenopatia laterocervical. n cazuri mai severe, n paralel cu
simptomatologia local, starea general se altereaz, furniznd tabloul unei stri toxico-septice.
Abcesul retrofaringian poate f confundat, mai ales dac este situat la nivelul hipofaringelui, da-
torit importantelor tulburri respiratorii, cu toate laringopatiile dispneizante ale sugarului sau copi-
lului mic, ca: laringita subglotic edematoas, laringotraheita fbrinoas, crupul difteric, gripal sau
rujeolic, corpi strini laringieni, stridorul congenital, etc.
Tratamentul este complex, dar n primul rnd chirurgical. Pn la colectare, conduita poate f de
expectativ. De multe ori adenitele regreseaz spontan. Dup colectare, avnd senzaia de fuctuaie
net, se va proceda la incizie.
Abcesul laterocervical profund
Are o inciden crescut la copilul colar, n general prin mecanism de extindere al unui proces
infecios peritonsilar, la copii cu imunitate defcitar. Este caracterizat de predominena fenomenelor
cervicale fa de cele faringiene i debuteaz prin simptomele afeciunii cauzale: disfagie i odinofagie
intense, febr de tip septic i stare general alterat. n general apare dup o amigdalit acut, form
clinic septic, sau n cursul bolilor infecioase anergizante, fegmon periamigdalian nedepistat, etc.
Simptomele clinice generale se amendeaz treptat, fcnd loc simptomatologiei de localizare
ganglionar laterocervical, manifestat prin torticolis determinat de contractura sternocleidomastoi-
dianului supraiacent coleciei purulente i nsoit de durere i mpstare de-a lungul muchiului, cu
tumefacia dureroas a regiunii retro- i subangulo-mandibular.
Evoluia adenofegmonului laterocervical profund este de obicei torpid, fr tendin la deschi-
dere spontan, puroiul din profunzime fcndu-i cu greu drum ctre tegumentele cervicale, nainte
sau napoia sternocleidomastoidianului, i doar excepional ctre peretele lateral. Colecia rmas ne-
drenat devine sursa unor complicaii extrem de grave, ca trombofebita jugularei cu septicopiemie,
mediastinit, metastaze pleuropulmonare, ulcerarea pereilor, hemoragii masive i repetate, adesea
mortale. Dup Barnett, abcesul mediastinal, sau paraesofagian, este produs n marea majoritate a ca-
zurilor de abcesul retrofaringian sau latero-cervical, prin drenarea puroiului n cutia toracic.
Diagnosticul abcesului laterocervical profund este difcil, att n privina precizrii afeciunii n-
si, ct i a cauzelor ei.
Adenofegmonul laterocervical profund va f incizat pe cale extern, naintea sau napoia sterno-
cleidomastoidianului, dup localizarea tumefeciei maxime; antibioticoterapia desigur nu poate lipsi
din arsenalul terapeutic.
Obs.nr 1: Sugarul F.O. de nou luni din mediul rural, a fost internat la secia de boli contagioase
cu suspiciunea de meningit purulent, prezentnd poziia de hiperextensie, hiperpirexie, stare gene-
ral alterat cu aspect toxico-septic, redoarea cefei, vrsturi la orice tentativ de alimentaie. Dup
efectuarea punciei lombare i examenul lichidului cefalorahidian, se infrm diagnosticul de menin-
git i se solicit consult interdisciplinar de pediatrie i ORL. De comun acord cu medicul specialist
ORL am stabilit diagnosticul de adeno-etmoidit acut supurat, suspect bacteriemie, i am instituit
un tratament antiinfecios cu antibiotice cu spectru larg. Starea sugarului rmne neschimbat, motiv
pentru care prinii solicit internarea la un ealon superior. Dup 24 de ore obinem prima informa-
ie asupra diagnosticului stabilit: abces retrofaringian, stare septic. Nu ne-a rmas altceva dect s
analizm greelile sau omisiunile noastre legate de acest caz, dup cum urmeaz:
CAZURI CLINICE
- lipsa de experien, find primul caz grav, i cunotine teoretice lacunare
- incidena rar n patologia copilului, care ne determin s ne gndim la prezumpii mai accesi-
bile: adenoidite, amigdalite, etmoidite, sinuzite, etc.
- o simpl inspecie a peretelui posterior al faringelui nu ajut la stabilirea diagnosticului, palpa-
rea find esenial
- interpretarea incorect a unor date anamnestice: nu am evaluat tratamentul timp de 1 spt-
mn cu antibiotice; primul simptom a fost disfagia, cu incapacitatea de a nghii alimente solide,
ulterior i lichide; pseudo-redoarea cefei a fost cauzat de un proces faringian; prezena stridorului
faringean cu caractere particulare
- clarifcarea porii de intrare a septicemiei
Obs. nr.2: copil colar, de opt ani, de sex masculin a fost prezentat la serviciul nostru pentru ur-
mtoarele motive: n urm cu dou sptmni copilul a suferit de o amigdalit acut pultacee tratat
cu amoxicilin+acid clavulanic timp de patru zile, dup tratamentul aplicat se noteaz o ameliorare a
tabloului de fond, ns nu i vindecare, copilul n continuare prezint subfebriliti, este adinamic,
apatic, transpir, are apetit sczut. Dup patru sptmni de evoluie subitrant, reapare febra la valori
de 39-40 de grade, fr simptome clinice de localizare, i n urmtoarele 3-4 zile cu caracter septic.
Am etichetat cazul ca o bacteriemie sau septicemie cu poart de intrare amigdalian, instalat
dup un tratament inadecvat al amigdalitei. Antibioticoterapia de prima alegere a rmas inefcient,
ntreinnd o stare de incertitudine privind diagnosticul.
Primul simptom care a aprut a fost durerea la deglutiie, la orice tentativ de alimentaie, cu
localizare prioritar n treimea inferioar a regiunii cervicale. Acest simptom a fost succedat de alte
simptome locale n urmtoarea ordine cronologic, la un interval de 3-4 zile: torticolis drept cu carac-
ter permanent foarte dureros; la palparea mai profund al regiunii cervivale n partea anterioar a
strenocleidomastoidianului se simte o induraie foarte dureroas pe planuri anatomice profunde; n
fnal apare un edem local cu localizare suprasternal.
Corobornd elementele clinice am stabilit diagnosticul de abces laterocervical drept profund, cu
stare septic, confrmat i soluionat chirurgical.
Concluzii
1-Abcesul retrofaringian i abcesul laterocervical profund sunt dou afeciuni rare, dar care n
cazul nedepistrii n timp util pot avea consecine grave.
2-La sugar i copilul anteprecolar abcesul retrofaringean apare n general dup adonoidite acute
supurate, mai ales la copii cu diatez limfatic.
3-Simptomele se instaleaz dup cum urmeaz:
-sindrom infecios marcat
-disfagia/refuzul alimentelor solide i cele lichide ulterior
-stridorul faringean
-pseudoredoarea cefei
-stare general profund alterat
4-Abcesul laterocervical profund este apanajul copilului colar i adolescentului, urmnd unor
amigdalite incorect tratate, mai ales la copii cu imundefciene, sinuzite, etc.
5-Semnele de debut:
-febr de tip septic
-torticolis de partea afectat, cu caracter constant
-induraia esuturilor profunde anterioare sau posterioare ale muchiului sternocleidomastoidian
-infltraia edematoas al regiunii suprasternale n fazele mai avansate ale bolii.
CAZURI CLINICE
Referine
1. Dittmer A. Pediatrische Diagnoze und Diferentialdiagnose, Leipzig, VEB, Georg Tieme, 622
2. Shirkey H. Pediatric Terapy, Saint-Louis, Te C.V.Mosby Company, 1975;629
3. Nelson WE. Texbook of Pediatrics, Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1964;810
4. Punescu C. Oto-rino-laringologie pediatric, Bucureti, Editura Medical, 168-172
5. Kollar D. Fl-Orr-Gege-betegsegek gyemekkorban, Budapest, Medicina Konyvkiado,168-169
OPINII
PERSONALITATEA UMAN. REFLECII GENERALE
Trip Gheorghe
Spitalul Judeean de Urgen Satu Mare, medic primar cardiolog
Este uor de neles c binele omului i tot traiul lui va depinde mai ales de ceea ce se af n el
nsui i ceea ce se petrece nuntrul lui. Acolo se nate de-a dreptul dispoziia lui bun sau rea, care
este mai nti rezultatul sensibilitii, impresionabilitii, voinei i gndirii lui, adic adevrata lui
realitate, pe cnd toate lucrurile din afar nu au dect o infuen indirect asupra acestuia.
Lumea n care triete fecare, depinde n primul rnd de modul fecrei persoane de a o vedea,
adic percepia asupra lumii a fecruia depinde n mod special de deosebirea entitilor mentale: ast-
fel dupa cum sunt entitile, va deveni i viaa srac, ubred i goal, sau bogat, interesant i plin
de importan. Astfel o persoan poate ajunge s admire omul pentru ntmplrile interesante din
viaa lui, n loc s-l admire mai cu seam pentru talentul lui nscut de observaie i de sensibilitatea
prin care acele ntmplri au catigat nsemntatea lor. Cci aceai ntmplare care ntr-un cap plin de
spirit capt o valoare deosebit i interesant, rmne din pacate o ntmplare obiuit i de rnd
dac se rsfrnge ntr-un cap sec. Cel mai bine se poate observa n percepiile individuale ale persoa-
nelor asupra operelor unor mari poei ca Goethe sau Byron: unii percep aceste opere ca find urmarea
unor ntmplri reale, iar un cititor neavizat este n stare sa-l invidieze pe poet pentru ntmplarea cea
fericit, n loc s-l invidieze pentru puternica lui fantezie i capacitate de exprimare, care dintr-o isto-
rie de toate zilele a fost capabil s produca o oper att de plcut i valoroas. n acest sens se poate
spune clar c melancolicul vede o scena tragic, sangvinicul va vedea numai un confict interesant, iar
fegmaticul un lucru fr nsemntate.
Astfel pentru a vorbi mai familiar: fecare este adncit n contiina sa ca i n pielea sa i triete
numai n ea; de aceea nici nu i se poate da un ajutor din afar. Pe scena vieii, la vedere, unul ajunge
ministru, altul patron, soldat sau general, etc. ns aceste deosebiri sunt numai pe dinafar, nuntrul
miezului unei astfel de nfiri spirituale se af la toi acelai lucru: un biet comediant cu grijile i
nevoile lui. Dac prin avere i titluri fecare are un rol diferit de jucat fr a-i produce o modifcare
intern n tihna i linitea sufeteasc, se poate observa foarte clar faptul c n fecare din noi se ascun-
de acelai srman muritor cu nevoile i neajunsurile lui, nevoi care din punct de vedere material sunt
diverse, dar n privina adevratei fri, a individualitii structurale sunt aceleai pentru toi. Cci tot
ce exist i se ntmpl pentru un om, exist n mod hotrt numai n contiina lui i se ntmpl n
mintea fecarei persoane n parte, astfel nct calitatea contiinei este de mare importan pentru per-
sonalitatea fecruia. De aceea, toat strlucirea i toate petrecerile oglindite sau refectate n contiin-
a alterat a unui nerod, sunt foarte srace fa de contiina lui Cervantes cnd scria despre don
Quijote ntr-o temni ntunecoas.
Se poate nelege c viaa fecrui om, cu toate schimbrile i prefacerile din afar, are totdeauna
acelai caracter i se poate compara cu un ir de variaii pe o singur tem. Din individualitatea sa
structurala nu poate iei nimeni, nct aa cum animalul n orice situaie l-ai pune, rmne strict mr-
ginit n cercul strmt n care natura i-a nchis frea o dat pentru totdeauna, tot aa i omul prin indi-
vidualitatea sa, prin caracterul, temperamentul i personalitatea lui, i este deja stabilit cu mult nain-
te msura comportamentului n via. ndeosebi puterile intelectuale cu care este dotat i-au fxat capa-
OPINII
citatea pentru plceri mai nalte. Dac aceste puteri sunt reduse, atunci toate eforturile din afar, tot
ce face omul, tot ce face soarta pentru el, nu vor f n stare s-l ridice peste msura strii lui de bine i
a tihnei lui obinuite, jumtate omeneti, jumtate animalice; el rmnnd nclinat spre plcerea fzi-
c, spre viata intim i plcut a familiei, spre relaiile sociale de rnd i spre petrecerile vulgare.
Nici mcar cultura nu va putea s-l ajute prea mult dei ntructva aceasta i ntrete i lrgete
orizontul sufetesc, cci plcerile cele mai nalte, mai diverse i mai stabile sunt cele intelectuale, orict
ne-am nela noi n tineree n privina lor. De aici se vede ct de mult are a face individualiatea noas-
tr, respectiv personalitatea, n comparaie cu ceea ce posedm (avuia) ori reprezentm n ochii alto-
ra, pentru c acestea depind de soart, care se poate schimba oricnd, find deci variabile. Cine i are
avuia n interior, adica n mintea lui, acela nu va cere prea mult de la soart, iar nerodul rmne ne-
rod pn la sfritul vieii, mcar de-ar f n rai i nconjurat de hurii; cum zice Goethe (West-Ostli-
cher Divan):
Popor, slug i stpn, toi o spun n felul lor: cea mai mare fericire a omului pe pmnt este numai
propria sa personalitate.
Dac acesteia i se adaug o sntate deplin, care depete toate bunurile materiale i toate be-
nefciile poziiei sociale, atunci ntradevr un ceretor sntos este mai fericit dect un mprat bolnav.
Un temperament linitit i vesel izvorte dintr-o sntate solid i dintr-o organizare anatomo-
fziologic armonioas, o minte luminat, vie, ptrunztoare i dreapt, o voin cumptat i blnd
cu o contiin limpede i clar, toate acestea find nsuiri pe care nici funciile nici titlurile, nici
avuia nu le pot nlocui. Este dovedit: ce este fecare pentru sine nsui, ceea ce i rmne n singurata-
te sau deplina linite i ceea ce nimeni nu-i poate da i nici lua, este pentru el de mult mai mare
importan dect avuia sa, sau dect ceea ce poate f el n ochii altora. Un om de spirit, un om dotat
intelectual are o companie foarte bun cu propriile sale gnduri i fantezii, pe cnd un cap cu intelect
redus, alterat, nu poate scpa de chinul plictisului, nici cu ceea mai variat schimbare de societi,
priveliti, excursii i petreceri. Un caracter nscut bun, msurat i blnd poate f mulumit n situaiile
cele mai neprielnice, pe cnd cel lacom, invidios i rutcios nu va f mulumit nici n mijlocul
avuiilor, iar dac este vorba de un om care simte permanent n sine o individualitate extraordinar i
eminent prin inteligena ei, pentru el mai toate plcerile dorite de alii sunt de prisos, ba chiar o
sarcin neplacut. De aceea zice Horatiu (Epistolarum II 2) despre sine: Sunt muli oameni care nu au
nevoie de pietre scumpe, marmor, flde, tablouri, statui, bani i veminte scumpe colorate cu purpur, dar
este i unul care nici nu vrea s le aib. La fel i Socrate la vederea unor obiecte de lux expuse spre
vnzare ntr-o pia zice: Cte lucruri mai sunt de care nu am eu trebuin!.
Condiia cea mai important pentru starea de bine a omului este de fapt personalitatea lui, fe i
numai pentru c este stabil i lucreaz n toate situaiile, nefind supus soartei precum avuia. n
acest sens valoarea personalitii se poate numi absolut i prin natura ei nu st deloc n puterea
noastr s o dobndim dup dorinele noastre, ci se ntmpl jure divino i este hotrt implacabil
pentru toat viaa, aplicndu-se acel adevar nemilos: Precum n ziua n care te-ai nscut, soarele a sa-
lutat planetele n locuri hotrte, aa eti ntrupat i tu i creti mai departe dup legea nfinrii tale. Aa
trebuie s f i nu poi scpa de tine; aceasta este i vechea nvtura a sibilelor i a prorocilor. i nici un
timp i nici o putere pe lume nu poate sfrma tiparul unei forme ce se dezvolt n via (Goethe, Urwor-
te, Orphisch).
Singurul lucru care st n puterea noastr este doar modul prin care ne ntrebuinm personalita-
tea dat spre cel mai mare folos pe care l permite i s urmrim scopurile care-i corespund, cutnd
modelul dezvoltrii conform caracteristicilor acesteia i s ne alegem aceea condiie social, ocupaie i
mod de trai cu care ea se potrivete i se poate mpca. Un om nzestrat cu o putere muscular
neobinuit, dac este silit s aib o ocupaie sedentar, sau s fac studii sau lucrri intelectuale care
cer alt soi de faculti rmase n afara frii lui, adic dac nu i va putea ntrebuina tocmai acele pu-
teri cu care este nzestrat, se va simi nefericit toata viaa; i mai nefericit este acela care avnd faculti
OPINII
intelectuale este obligat s le lase nentrebuinate pentu a se deda la munci de rnd, sau pentru activiti
fzice intense, pentru care puterile sale nu sunt de ajuns.
Se impune pstrarea sntii i dezvoltarea facultilor cu care este omul nzestrat, mai degrab
dect insistena pentru dobndirea avuiei; totui s nu se neleag greit ca nu este necesar s ne n-
grijim pentru agonisirea celor necesare satisfacerii necesitilor vitale. La drept vorbind bogia cea
mare valoreaz foarte puin pentru personalitatea noastr, din care cauz muli bogai se simt nefericii
findc sunt fr cultura minii i fr un obiectiv care s le preocupe intelectul. Ceea ce ne poate da
bogia pentru satisfacerea trebuinelor reale i freti este de mic importan pentru adevratul no-
stru bine; chiar ne mpiedic prin multele i imperativele ei griji ce le aduce necesitatea pstrrii unei
averi prea mari. i totui oamenii caut de mii de ori mai mult s obin bogie dect cultura minii;
pe muli i vedem n micare neobosit, harnici ca furnicile, lucrnd de dimineaa pn seara pentru
a-i spori bogia, tot ce trece peste orizontul ngust al acestui scop rmne necunoscut; mintea lor
este nchis i chiar resping alte gndiri i simiri. Plcerile cele mai nalte, cele spirituale, le sunt
strine, n zadar caut a le nlocui prin cele trectoare, senzuale, precare, i care le cer timp puin i
bani muli; la sfritul vieii au avere, pe care o vor lsa motenitorilor ca s o mreasc, sau poate s o
risipeasc.
n concluzie, ceea ce are fecare om cel mai preios n sinea lui este personalitatea sa, dar din pa-
cate, aceast nzestrare de la natur este att de rar, nct mai toi cei scpai din luptele pentru
existena zilnic datorit lipsurilor i nevoilor, sunt tot att de nefericii ca i cei care se af nc n
aceste lupte. Aceasta se explic prin golul sufetesc, prin seceta contiinei, a srciei minii, ge-
nernd plictiseal i mpingerea spre grupurile compuse din acelai soi de oameni, ntruct similes
simili gaudet, urmnd apoi alergatul dup petreceri i distracii n high life-ul societii, dorind s
prefac existena cea sarac ntr-un ir nentrerupt de dorine, pofte, bucurii i plceri, din care
dezamgirea nu poate lipsi, ntruct numeroasele neadevruri ce ni le spunem unii altora n fa sunt
nedezlipite de o asemenea via, unde se admit calitti de tot felul, n afar de cele intelectuale: acestea
sunt de contraband... Aceste conveniene sociale, ne silesc s avem o rbdare nemaipomenit pentru
orice absurditate, nebunie sau prostie, pe ct vreme nsuirile eminente ale cuiva aproape trebuie s-i
cereasc iertare sau s se ascund, cci superioritatea intelectual vatm prin simpla ei existena i
fr voie. Cuvinte de duh sau inspiraii inteligente se cuvin numai ntr-o societate inteligent, n cea
de rnd nate de-a dreptul invidia i chiar ura; pentru a plcea acolo, se cere s fi neaparat om de rnd
i mrginit.
Personalitatea nu crete n glastre sau n laboratoare, fecare are eul lui prin care caut s-i
nale cota de prestigiu i stim; de la personalitate la celebritate drumul nu este scurt!. Fr cultivarea
complex a spiritului, fr cizelarea continu a psihicului i fr caliti morale i estetice, personalita-
tea individului ar f incomplet i chiar ar duna societii.
OPINII
PRESTIGIUL APARTENENEI LA
BREASL
RECUNOATEREA SIMBOLIC
ACORDAT DE CTRE PACIENI
PRACTICAREA N SINE A MESERIEI
VIZIBILITATEA REZULTATELOR
MUNCII
APRECIEREA SUPERIORILOR
REMUNERAIA MUNCII, SPORURILE I
INDEMNIZAIILE AFERENTE
Din perspectiva dvs., n calitate de medic, apreciai care dintre urmtoarele aspecte contribuie
semnifcativ la creterea satisfaciei profesionale i care nu contribuie:
OPINII
CRETEREA NIVELULUI GENERAL DE
SALARIZARE
SALARIZAREA PERSONALULUI DIN
DOMENIUL SANITAR N FUNCIE DE
PERFORMAN
SALARIZAREA PERSONALULUI DIN
DOMENIUL SANITAR N FUNCIE DE
RISCUL PROFESIONAL
EVALUAREA LUNAR A PERSONALULUI
I ACORDAREA DE BONIFICAII
LEGALIZAREA PRIMIRII DE ATENII /
CADOURI
Ct de mulumit suntei de nivelul actual al
salarizrii medicilor din Romnia?
Evaluai care din urmtoarele aspecte ar motiva medicii din Romania ntr-o mai mare msur
i ar f n spiritul corectei lor aprecieri?
OPINII
STAREA FIZIC I IGIENIC A
CLDIRILOR DIN SERVICIILE PUBLICE
DE SANATATE (DE STAT) - SPITALE,
CLINICI, SANATORII, ETC
DOTAREA CU MIJLOACE DE
INTERVENIE N CAZ DE URGEN -
AMBULANE, PERSONAL CALIFICAT,
INSTRUMENTAR MEDICAL ADECVAT
CAPACITATEA DE LUCRU A
UNITILOR SANITARE (NUMR DE
PATURI)
NUMRUL DE PERSONAL ANGAJAT
FA DE NECESAR
DOTAREA TEHNIC A UNITILOR
SANITARE (ECHIPAMENTE)
ASIGURAREA NECESARULUI DE
MEDICAMENTE
Ct de mulumit suntei de urmtoarele aspecte care privesc condiiile generale n care i des-
foar activitatea personalul din domeniul sanitar:
OPINII
n ce msur credei c sunt apreciate
meritele profesionale ale medicilor de ctre
restul societii?
RELAIILE CU MANAGERII DIN
ADMINISTRAIE
RELAIILE CU SUPERIORII PE LINIE
PROFESIONAL
Dac v raportai la volumul i natura
muncii, cum considerai c sunt veniturile
dvs.?
RELAIILE CU PERSONALUL DIN
SUBORDINE
RELAIILE CU PERSONALUL DIN ALTE
UNITI DE PROFIL
Apreciai cu note de la 1 la 10 (1 = foarte proaste, 10 = foarte bune) calitatea urmtoarelor
tipuri de relaii de munc:
OPINII
Cum apreciai c este nivelul birocraiei din
sistemul sanitar?
Ct de des se ntmpl ca, din motive ce
in de funcionarea sistemului, s nu putei
acorda ngrijire medical pacienilor, la timp
i la standarde maxime?
Gndindu-ne la timpul liber care v
este necesar fa de cel pe care l avei la
dispoziie, ct de mulumit suntei de actuala
stare a lucrurilor?
Ct de des se ntmpl s folosii timpul liber
n scopuri profesionale?
n ce sens considerai c v infueneaz viaa
personal (i de familie) domeniul n care v
desfurai activitatea?
n ultimii ani, foarte multe cadre medicale
din Romnia au plecat n strintate pentru
a munci. Dvs. personal ai dori s emigrai?
OPINII
PRIMA ALEGERE
A DOUA ALEGERE
A TREIA ALEGERE
Care credei c sunt principalele 3 probleme care afecteaz calitatea serviciilor medicale din
Romnia?
OPINII
Ct de mult v dorii s emigrai?
PRIMA ALEGERE
A DOUA ALEGERE
A TREIA ALEGERE
Care sunt principalele 3 aspecte care v motiveaz intenia emigrrii?
OPINII
Cum considerai c este procentul din PIB
acordat sntii de ctre actualul Guvern
(4%), raportat la necesiti?
Exist un proiect cu privire la nfinarea unui
parteneriat formal (instituionalizat) ntre
furnizorii de servicii medicale medici i
benefciarii acestora pacieni. n ce msur
credei c o astfel de asociere ar f benefc pentru
optimizarea funcional a sistemului sanitar i
ar produce avantaje ambilor parteneri?
Printr-o evaluare de ansamblu, acordai
o not de la 1 la 10 funcionrii actuale a
sistemului sanitar n Romania (1 = foarte
proast, 10 = foarte bun)
Care este, cu aproximaie, venitul dvs. personal
lunar, cumulat din practica profesional?
Care este vechimea dvs. n calitate de medic
angajat (n sectorul de stat sau / i privat)?
Precizai care este gradul profesional pe care
l avei momentan
n care dintre urmtoarele tipuri se ncadreaz
activitatea pe care o desfurai n mod curent?
OPINII
MEDICII N GENERAL (DIN NTREAGA
AR)
MEDICII DIN UNITILE SANITARE
AFLATE N SUBIECTELE DE PRES
PACIENII N GENERAL (DIN NTREAGA
AR)
PACIENII DIN COMUNITILE LOCALE
AFLATE N SUBIECTELE DE PRES
NVMNTUL UNIVERSITAR DE PROFIL
MINISTERUL SNTII
GUVERNUL ROMNIEI
ROMNIA, CA NAIUNE
TRUSTURILE DE PRES
n opinia dvs., cei din lista de mai jos sunt afectai pozitiv (au de ctigat) sau negativ (au de
pierdut) ca urmare a abordrilor negative din mass-media?

Hidatidoza Hepatică Monoloculară La Copil. Observaţii Clinice La Doi Copii de Varsta Scolara-Pg 36

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hidatidoza Hepatică Monoloculară La Copil. Observaţii Clinice La Doi Copii de Varsta Scolara-Pg 36

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cuprins

S-ar putea să vă placă și