Introducere în medicina

bazată pe dovezi
 Medicina bazată pe dovezi (MBD) îşi are
originile în curentele filozofice ale Parisului
de la jumătatea secolului al XIX-lea.
 Medicina bazată pe dovezi a început să fie
predată la McMaster University din Canada
în cursul deceniului opt al secolului XX.
 Etape:
 1. formularea unei probleme (întrebări), de
obicei referitoare la un anumit tip de pacient,
expunere/intervenţie sau rezultate.
 2. căutarea în literatura de specialitate cu
ajutorul bazei de date MEDLINE (prin
intermediul internetului) folosind o strategie de
căutare şi limitând numărul de articole cu
ajutorul unor criterii explicite (de exemplu,
restricţionare numai la studiile controlate
randomizate).
 3. folosirea unuia din cele opt tipuri de studii:
– test diagnostic
– prognostic
– cauzele unei boli/efectele adverse
– terapie (tratament)
– măsurători clinice (referitoare la concordanţa între
diverşi observatori)
– recenzie sistematică
– calitatea îngrijirilor
– evaluarea economică
 4. evaluarea măsurii în care etapele menţionate
anterior au oferit o soluţie problemei.
MBD constă în folosirea conştientă,
explicită şi judicioasă a celei mai
bune dovezi existente în prezent în
procesul de luare a unei decizii
privind îngrijirile medicale acordate
unui anumit pacient.
A practica MBD înseamnă a integra
experienţa clinică personală cu cea
mai bună dovadă disponibilă, rezultată
din cercetarea sistematică.
 Prin experienţă clinică personală înţelegem
experienţa şi judecata pe care clinicianul le
dobândeşte de-a lungul activităţii sale practice.
Ea se poate reflecta în multe feluri, dar mai ales
în stabilirea eficace şi eficientă a diagnosticului,
în înţelegerea situaţiei particulare a pacientului
respectiv.
 Prin cea mai bună dovadă clinică existentă
înţelegem studii clinice relevante, cel mai adesea
rezultate în urma unor cercetări clinice centrate
pe pacient, referitoare la acurateţea şi precizia
testelor diagnostice, puterea unor markeri de
prognostic, eficacitatea şi siguranţa unor
regimuri terapeutice, de reabilitare şi prevenţie.
 Artă a integrării

Experienţa
clinică

Dovezi ale Preferinţele

cercetării pacientului
 De ce MBD?
 Au apărut noi tipuri de dovezi în prezent şi dacă le găsim
şi le înţelegem, ele pot să ducă la modificări majore ale
modului în care îngrijim pacienţii
 Deşi avem nevoie zilnic de aceste dovezi nu le găsim
 Atât cunoştinţele, cât şi performanţa clinică diminuă cu
timpul
 Programele tradiţionale de educaţie medicală continuă
nu reuşesc să îmbunătăţească performanţele clinice
 O asemenea abordare, diferită de învăţământul clinic,
pare să menţină la zi cunoştinţele practicienilor.
MBD nu este o carte de
bucate. Ea necesită o
abordare de jos în sus care
integrează cea mai bună
dovadă externă cu experienţa
clinică individuală şi cu
preferinţele pacientului şi nici
nu prezintă reţete valabile
pentru toţi pacienţii.
Practicarea MBD:
-un proces care durează toată viaţa,
-direcţionat spre propria persoană,
-se bazează pe învăţarea din probleme,
-îngrijirea pacienţilor generează nevoia de
informaţii în ceea ce priveşte diagnosticul,
prognosticul, terapia şi alte aspecte ale
îngrijirii.
 MBD necesită:
 abilitatea de a găsi dovada (de exemplu
despre eficienţa clinică)
 abilitatea de a evalua dovada (pricepere în
evaluarea critică)
 abilitatea de a implementa dovada (de a
acţiona)
Atunci când practică MBD, medicul:
1. Transformă nevoia de informaţii în întrebări
la care se poate răspunde
2. Depistează cu eficienţă maximă cea mai
bună dovadă cu ajutorul căreia să răspundă la
întrebare
3. Evaluează critic dovada găsită în ceea ce
priveşte validitatea (apropierea faţă de
adevăr), importanţa (mărimea efectului) şi
utilitatea (aplicabilitatea clinică)
4. Integrează evaluarea cu experienţa clinică
şi aplică rezultatele în practica clinică
5. Îşi evaluează propriile performanţe.
 Bariere în obţinerea
informaţiilor:
 Lipsa timpului necesar pentru menţinerea la zi cu
informaţiile. Se consideră că un medic de familie care
doreşte să fie la curent cu noutăţile ar trebui să studieze
19 articole pe zi, timp de 365 de zile pe an.
Manualele sau tratatele sunt depăşite (neactualizate)
Numărul foarte mare de reviste de specialitate. În anul
2011 existau peste 25.400 de reviste, cu o rată de
creştere de 4% pe an, cu dublarea numărului în 19 ani.
 În prezent doar 3% din publicațiile
științifice provin din țările în curs de
dezvoltare, deși 23,4% dintre cercetători
și 80% din populația globului provin din
aceste țări.
 În cursul anului 2010 au fost publicate în
domeniul medical 10,8 milioane de articole
în limba engleză (indexate de Web of
Science).
 Numărul publicațiilor crește exponențial...
 S-a constatat că cercetătorii uită mult mai
repede articolele pe care le citesc....
 Concluzie: Metodele tradiţionale nu mai
pot fi folosite pentru a ne menţine la
curent cu noutăţile în domeniu.
 Peste 50% din articolele medicale
de tip peer review sunt publicate
de 5 edituri:
 Reed-Elsevier,
 Springer,
 Wiley-Blackwell,
 Taylor & Francis,
 Sage
 Elsevier este o
companie fondată în
1880 care publică
literatură medicală și
științifică. Este o parte a
grupului Reed Elsevier.
Are sediul în
Amsterdam.
 Springer este o
companie fondată în
1842 în Germania.
 Wiley-Blackwell s-a format în
anul 2007, când Wiley a preluat
controlul asupra Blackwell
Publishing care în 2001 a
preluat Blackwell Science
(înființată în 1939 ca Blackwell
Scientific Publishing) și
Blackwell Publishers (înființată
în 1922).
 Taylor & Francis
este o editură
britanică înființată
în 1852 când
William Francis a
fuzionat cu
Richard Taylor.
 Sage a fost înființată în
1965 la New York de Sara
Miller McCune și de soțul
acesteia, George.
• Dintre editurile non-profit,
menționăm:
– Oxford university press (cea
mai mare editură universitară
din lume – fondată în 1586)
– Cambridge university press
(Înființată prin cartă regală de
Henric al VIII-lea în 1534,
este cea mai veche editură
din lume cu activitate
continuă)
 JASPA*
(Journal associated score of personal angst)

J: Sunteţi nesigur dacă să vă reînnoiţi abonamentul la

REVISTĂ?
A: Simţiţi FURIE faţă de autorii prolifici?
S: Folosiţi vreodată revistele ştiinţifice ca să ADORMIŢI
mai uşor?
P: Sunteţi înconjurat de MUNŢI de REVISTE?
A: Vă simţiţi ANXIOS când vă vine revista?

0 (?mincinos)
1-3 (normal)
>3 (bolnav; risc de polythenia gravis şi condiţii
asociate)
* După: BMJ 1995;311:1666-1668
 Suferiţi de“Polythenia Gravis”?

 Prezentare de caz: un medic primar mai în vârstă a fost

internat la spital pentru o fractură de col femural.

 În noaptea accidentului pacientul s-a sculat să meargă la

baie şi a alunecat pe un teanc de reviste de specialitate
ambalate încă în folii de plastic care se găseau pe podea,
lângă pat.

 Anamneza a relevat o nicturie crescândă, compatibilă cu

hiperplazia benignă de prostată legată de vârstă.

Polythenia gravis: the downside of evidence based medicine

Down End Research Group BMJ 1995; 311: 1666-1668.
 Măsurarea densitometriei osoase o reducere a densităţii
osoase compatibilă cu andropauza instalată 10 ani mai
devreme.

 Pacientul avea un sentiment crescut de vinovăţie asociat

cu incapacitatea sa de a se menţine la zi cu literatura de
specialitate.

 Scorul JASPA era de 5, corespunzător teancului de reviste

care se găseau atât lângă pat, cât şi sub pat. Cea mai
veche revistă avea aproape 5 ani vechime, iar indexul
JOCA (journal cumulative age), adică numărul total de
reviste înmulţite cu vechimea depăşea 100.
 Această afecţiune a fost numită
"polythenia gravis."

 “Credem că acesta poate fi primul caz

dintr-o serie mai mare pe care le vom
vedea pe măsură ce vârsta medie a
doctorilor va creşte, numărul revistelor de
specialitate va prolifera şi EMC îi va face
pe doctori să aibă un sentiment de
insuficienţă şi va duce la insomnie cronică,
cu teancuri crescute de reviste lângă pat.”
Literatura medicală poate fi
comparată cu o junglă. Creşte
rapid, este plină de lemn
uscat, presărată cu comori
ascunse şi infestată cu
păianjeni şi şerpi.
Peter Morgan, Scientific Editor

Canadian Medical Association

 Recenzează literatura o dată la 2
săptămâni*
*"Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London
5.000?
2500000 pe zi
Articole medicale pe an

2000000

1500000

1.400
1000000
55 pe pe zi
500000 zi
0
Trials MEDLINE BioMedical
De ce dovezile obţinute în urma unor
cercetări nu ajung să fie folosite în
practică?

 75% dintre cei care le citesc nu înţeleg

statistica
 70% dintre cei care le citesc nu ştiu să
evalueze în mod critic o lucrarea
ştiinţifică.
Eficienţa îngrijirilor de sănătate:
 a face ceea ce trebuie
 la pacientul care trebuie
 într-o manieră potrivită
 la timpul potrivit
 cu costuri potrivite
 la locul potrivit
Îngrijirile de sănătate bazate pe
dovezi
 echitabile
 eficiente
 eficace
 adecvate (oportune)
 accesibile
 responsabile
 Recenzii: pe care să le
folosim?
“Dacă cineva nu dispune de nişte linii
directoare pentru a evalua recenziile…
pentru a decide în care dintre ele să aibă
încredere, este ca şi cum ar trebui să
decidă ce pastă de dinţi să folosească.
Este mai degrabă o problemă de gust
decât o problemă ştiinţifică.”
Oxman and Guyatt, 1988
Recenzie (review) = orice încercare de a sintetiza
rezultatele şi concluziile a două sau mai multe publicaţii
în legătură cu un anumit subiect.

Recenzia sistematică (systematic review) = o

recenzie care tinde să identifice şi să sintetizeze cât mai
complet toată literatura de specialitate referitoare la un
subiect.
Unitatea de analiză este studiul

Meta-analiza (meta-analysis) = o metodă statistică

care integrează rezultatele provenite dintr-o serie de
studii într-o singură estimare. Termenul a fost introdus
de Glass în 1976. Scopul este creşterea puterii statistice
prin adunarea rezultatelor (pooling) unor trialuri
controlate randomizate de dimensiuni mici, când
niciunul dintre acestea nu are un număr suficient de
cazuri pentru a avea o semnificaţie statistică.
 Tipuri de recenzii:
Recenzii

Recenzii sistematice

Meta-analiza
Recenziile sistematice: Etape
1. Formularea întrebării

2. Găsirea
tuturor
studiilor 3. Evaluează
Sintetizează

4. Analiza de aplicabilitate
 MBD şi recenzia sistematică
 MBD (rapidă)  Recenzia sistematică
 Etape  Etape
– Formularea întrebării – Formularea întrebării
– Căutare ++++
– Căutare
– Evaluare x 2
– Evaluare
– Sintetizare

– Aplicare – Aplicare

 Timp: 90 secunde  Timp: 6 luni

 < 20 articole  < 2.000 articole
 Acest pacient supravieţuieşte!  Acest pacient a decedat!

Găsiţi o recenzie sistematică!!

 Studiile clinice sunt de obicei
de două tipuri:
 Studiile observaţionale folosesc fenomene
existente în încercarea de a înţelege anumite
aspecte ale sănătăţii sau bolii. În aceste studii
investigatorul nu controlează nici populaţia,
nici factorii la care aceasta este expusă.
 Studiile experimentale testează efectul
unor intervenţii asupra unui anumit aspect al
sănătăţii sau bolii. În aceste studii
investigatorul controlează atât populaţia cât şi
factorii la care aceasta este expusă.
 Tipuri de studii (clasificare):
Studii observaţionale (observational studies)
a. studii descriptive (descriptive studies)
- prezentarea de caz (case report)
- seriile de cazuri (case series)
b. studii analitice (analytical studies)
- studiile ecologice (ecological)
- studiile transversale sau de prevalenţă (cross-sectional or prevalence)
- studiile de tip caz-control (case-control)
- studiile de cohortă sau de urmărire sau incidenţă (cohort or follow-up)
Studii experimentale sau de intervenţie (experimental or intervention
studies)
- trialurile controlate randomizate sau trialurile clinice randomizate
(randomized controlled trials or clinical trials)
- trialurile în teren (field trials)
- trialurile comunitare (community trials)
 Argumentele ştiinţifice se referă la
dovezile sau rezultatele diferitelor studii
ştiinţifice medicale care incearcă să aducă
concluzii obiective, ştiinţifice, riguroase cu
privire la aspectele variate ale practicii
medicale.
 Literatura medicală este imensă, dar doar
o mică parte din aceasta poate fi utilizată
în practica zilnică pentru a rezova
problemele pacientilor.
 Literatura medicală raportează rezultatele
întregului spectru al cercetării ştiinţifice
medicale, de la studiile “in vitro” până la
studiile de tip “trialuri controlate
randomizate dublu orb”.
 ”Piramida argumentelor ştiinţifice” sau
“piramida dovezilor” se referă la
ierarhizarea tuturor acestor studii în
ordinea descrescătoare a “greutăţii” sau
“valorii” ştiinţifice a rezultatelor lor.
În conformitate cu
Ghidurile Europene
din anul 2016 privind
prevenirea BCV în
practica clinică, datele
obținute din multiple
trialuri clinice
randomizate sau meta-
analize reprezintă cel
mai înalt nivel de
dovezi.

43
Nu tot ceea ce poate fi
măsurat are valoare şi nu tot
ce are valoare poate fi
măsurat.
Bradley & Field 1995, EBM
 De ce nu am făcut întotdeauna ceea ce este “cel
mai bine” pentru pacienţii noştrii?

1. Am considerat că nu este necesară evaluarea -

adevărul iese singur în evidenţă
2. Am făcut o generalizare nepotrivită pornind de
la dovadă
3. Am făcut o proiectare inadecvată a studiului
4. Mărimea eşantionului a fost inadecvată
5. Au existat lipsuri în folosirea informaţiei
disponibile
6. Au existat lipsuri în răspândirea informaţiei
7. Datorită constrângerilor
politice/economice/sociale.
 Cele patru elemente ale unei întrebări
despre o problemă concretă de practică
medicală sunt:
 Pacientul
 Intervenţia – tratamentul, testul diagnostic etc
 Comparaţia
 Rezultatul (“Outcomes”) care este studiat
 La ce anume se referă fiecare
aspect din modelul “PICO”:
 PACIENTUL: cum puteţi descrie un grup de
pacienţi similari cu ai dvs.?
– Care sunt cele mai importante
caracteristici ale pacientului?
– Acestea pot cuprinde problema principală,
afecţiunea sau eventuale comorbidităţi.
– Uneori sexul sau vârsta unui pacient pot fi
relevante pentru diagnosticul sau
tratamentul unei afecţiuni.
 La ce anume se referă fiecare
aspect din modelul “PICO”:
 INTERVENTIA: ce intervenţie, factor de risc
sau factor prognostic trebuie luat în
considerare?
– Ce doriţi să faceţi pentru pacient? Să
prescrieţi un medicament? Să cereţi un
test? O intervenţie chirurgicală?
– Ce factor poate să influenţeze prognosticul
pacientului? Vârstă? Comorbidităţi?
– La ce a fost expus pacientul? Azbest?
Fumat?
 La ce anume se referă fiecare
aspect din modelul “PICO”:
 COMPARAŢIA: care este principala
alternativă cu care putem compara
intervenţia?
– Încercaţi să vă decideţi între 2
medicamente, între un medicament şi
nici o medicaţie sau între 2 teste
diagnostice?
– Întrebarea dumneavoastră clinică nu
necesită întotdeauna o comparaţie
specifică.
 La ce anume se referă fiecare
aspect din modelul “PICO”:
 REZULTATUL: ce putem spera să relizăm,
să măsurăm, să obţinem pentru pacient?
– Ce încercaţi să faceţi pentru pacient?
– Să reduceţi sau să eliminaţi simptomele?
– Să reduceţi numărul efectelor adverse?
– Să îmbunătăţiţi o funcţie sau scorul unui
test?
 Care sunt cele 2 întrebări
suplimentare care trebuie clarificate ?
 1. În ce domeniu se situează problema
pacientului ?
– diagnostic
– etiologie
– terapie
– prognostic
– prevenţie
– efecte nedorite
 Care sunt cele 2 întrebări
suplimentare care trebuie clarificate ?
 2. Ce tip de studiu căutăm ? Această
întrebare se referă la metodologia după
care s-a realizat studiul ştiinţific.
– Studiu experimental randomizat
– Studiu experimental non-randomizat
– Studiu non-experimental
– Recenzie sistematică etc.
 Evaluarea serviciilor de
sănătate
“Un proces care încearcă să determine cât
mai sistematic şi mai obiectiv relevanţa,
eficienţa şi impactul activităţilor în lumina
obiectivelor propuse.”

Last, 1988
 Eficienţa clinică = măsura în care
un tratament, o procedură sau un
serviciu produc pacientului mai mult
bine decât rău. În mod ideal
determinarea ei se bazează pe
rezultatele unui trial controlat
randomizat.
Eficienţa clinică are trei componente:
 pacienţii
 intervenţia
 rezultatele
 Eficienţa clinică:
definirea întrebării
Intervenţie

Pacienţi Rezultate
 Eficienţa clinică: de ce este
importantă?
 Numai circa 15% din intervenţiile medicale
sunt susţinute de dovezi ştiinţifice solide
 Păcatele omiterii şi delegării (nu facem
ceea ce ar trebui să facem şi facem ceea
ce n-ar trebui să facem)
 Cum putem obţine informaţii referitoare la
eficienţa clinică?
 Din experienţa personală
 Întrebând un coleg
 Cerând opinia unui expert
 Consultând diverse publicaţii (cărţi, articole)
 Consultând studii ştiinţifice
 Consultând baze de date referitoare la studii
ştiinţifice (recenzii)
Procedurile de randomizare trebuie:

 Să asigure că variabilele sunt egale în

ambele grupuri (este important să se înceapă cu
două grupuri similare din toate punctele de vedere)
 Să îndepărteze toţi factorii de eroare
sistematică - bias (în aşa fel încât clinicienii să
nu poată distribui cele mai severe cazuri în grupul
care va primi tratamentul nou)
 Să permită generalizarea rezultatelor
(factorii necunoscuţi care pot să afecteze rezultatele
să fie distribuiţi în mod egal).
Intervalul de siguranţă sau
încredere (confidence
interval - CI)
Este intervalul în care se găseşte
adevărata mărime a efectului
(niciodată cunoscută cu precizie)
cu o anumită probabilitate (95%
sau 99%).
Intervalul de siguranţă sau
încredere (Confidence
Interval)
Factorul de fluctuaţie (Wobble
Factor)
Intervalul de siguranţă = factorul
de fluctuaţie (wobble factor); cât
de siguri suntem de rezultate
 cu cât intervalul de siguranţă este mai
scurt, cu atât mai siguri suntem de
rezultate
 dacă intersectează linia lui 1 (tratamentul
nu are efect) intervenţia ar putea să nu
facă bine, ba chiar să dăuneze.
 Baze de date:
 Surse primare
– PubMed, MedLine
– Necesită mai multă muncă pentru validare
 Surse secundare
– Cochrane, Best Evidence, InfoPoems
– Deja recenzate- mai puţină muncă
pentru validare
– cantitatea de informaţii studiată este mai
mică
 Tipul de
întrebare Pe ce punem
accentul?
AND înseamnă
ambii termeni
sunt necesari
* Înseamnă
orice altă literă
Is there a Cochrane Review?
Is there a non-Cochrane Review?
Are there any trials?
Evoluţia informaţiilor MBD
PreMBD: difuzarea pasivă (“publish it and
they will come”)
MBD timpurie: “trage” difuzarea (“teach
them to read it and they will come”)
MBD actuală: “împinge” difuzarea (“read it
for them and send it to them”)
MBD viitoare: difuzarea promptă (“read it
for them, connect it to their individual
patients, prompt them and their patients”)
Informaţia în Era Internetului*
Informaţia în Era Internetului se poate restrânge la
o variantă a legii lui Malthus:
 Cantitatea de informaţie creşte exponenţial, dar
atenţia noastră nu.
 O bogăţie a informaţiei produce o sărăcie a
atenţiei.
 Costul scăzut de producţie pentru informaţia de
calitate proastă duce la pierderea informaţiei de
calitate.
 Costurile pentru găsirea unei anumite informaţii
cresc pe măsură ce cantitatea de informaţie
creşte.
*Coiera E. Information economics and the internet.
J Am Med Inform Assoc 2000;7:215-21.
 Anul 2015
 Editors of World’s Most Prestigious Medical
Journals: “Much of the Scientific Literature,
Perhaps HALF, May Simply Be Untrue"...
 Afflicted by studies with small sample sizes,
tiny effects, invalid exploratory analyses,
and flagrant conflicts of interest, together
with an obsession for pursuing fashionable
trends of dubious importance, science has
taken a turn towards darkness. As one
participant put it, “poor methods get
results”.
 Panta “alunecoasă”
r = -0.54
100% p<0.001
cunoştinţe Fletcher and.Soumerai,
Choudhry, ..
privind cele
. . ....
Ann Intern Med 2005;142:260-73 ... . ...
...
mai bune 50%
au identificat scăderea
-94% din
îngrijiri
62 studii
... ....
competenţei măcar pentru unele cerinţe o
....
dată cu înaintarea în vârstă a doctorului.
..
0%

ani de la
absolvire
 Evidence-Based Journals
Filtru de Evaluare Critică

~3.500 articole/an
60.000 articole/an
îndeplinesc criteriile de
de la 120 reviste
evaluare critică şi de
conţinut
(reducere a zgomotului de
95%)
La 22 secţii de
chirurgie au fost găsite
855 de diferite ghiduri
de practică – teanc de
68 cm înălţime
cântărind 28 kg.

Hibble A, Kanka D,
Pencheon D, Pooles F.
“Guidelines in general
practice: the new Tower of
Babel?”
BMJ 1998;317:862-863.