FI DE INIIERE I MONITORIZARE A TRATAMENTULUI HEPATITEI CRONICE B, C, D I

CIROZEI HEPATICE B, C, D

PACIENT:
Nume: ....................... Prenume: ...
CNP:
INIIERE

DIAGNOSTIC: .

CONTINUARE

Greutatea pacientului: .............. kg

Tratamente antivirale anterioare (se vor preciza medicamentele, dozele si perioada de tratement):
...........................................................................................
..............
..............

SE SOLICIT TRATAMENT CU:

INTERFERONUM ALFA 2 A .. PEGINTERFERONUM ALFA 2 A ...............

INTERFERONUM ALFA 2 B .. PEGINTERFERONUM ALFA 2 B ...
RIBAVIRINUM . LAMIVUDINUM ..
ENTECAVIRUM ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM .....
PENTRU O PERIOAD DE:
12 sptmni

16 sptmni

20 sptmni

24 sptmni

Data primei administrri: ...............................

Anexm urmtoarele buletine de analiz (se va bifa csua corespunztoare):
hemograma

activitatea de protrombin

AgHBs cantitativ

AgHBe

puncie biopsie hepatic

determinare AFP

timpul de protrombin

Ac anti-HBe

ecografie abdominal

ADN-VHB

transaminaze

IgG anti-VHD

ARN-VHC

endoscopie digestiv superioar

ARN-VHC la .. sptmni de terapie

Consimmnt scris al pacientului

1

0 sptmni de terapie
Nr. hematii
Nr. leucocite
Nr. trombocite
ALT
ARN - VHC
AgHBe
Ac anti-HBe
AgHBs
Ac anti-HBs

Se solicit ntreruperea tratamentului din urmtoarele motive: ................................................................

...........................
..............
...............

Unitatea Sanitara

Medic curant .....................................

ef secie ..............................................
Director spital ....................................

Data ..