Fisa de evaluare pacient cu cancer gastric

Nume .. Prenume
Varsta . ani

1. Antecedente personale patologice

2. Factori de risc :

3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;

- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =

- temperatura .. 0C

- durere (caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme :

Fun

dus

4. Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic :
....

b. CT torace data .

c. CT abdomen data .

d. Radiografie pumonara data .

e. Ecografie abdominala data .

f. Endoscopie digestiva superior data .

g. Alte examinari
.

5. Stadializare T . N.. M . HER2/NEU

6. Stadializare (UICC) - I II III IV

7. Laborator :

8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic

..

9. Secventa diagnostica si terapeutica

10. Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

terapie tintita (tinta + medicamentul)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control