1.

ABORDUL PACIENTULUI
Atitudinea nursei
Nursa va accepta s trateze fr excepie orice pacient internat n Clinica ATI
I, fr discriminri de niciun fel.
O va face conform indicaiilor medicului, cu implicare egal i pentru orice
pacient venit n clinic cu acordul medicului ef, al medicului de gard sau
curant i care ia fost repartizat. Refuzul tratamentului indiferent de motiv
trebuie documentat. Atitudinea nursei va fi compliant cu situaiile ivite,
demn i competent. Pornim de la principiul c orice fiin uman are
drepturi, ndatoriri i obligaii i c acestea privesc n egal msur pacientul
n calitate de bolnav, dar i nursa n calitatea sa de specialist n ngrijiri de
terapie intensiv. Dac preexist conflicte de interese de orice natur ntre
pacient i nurs, acestea vor fi notificate, pentru ca s nu constituie motive
de litigii sau acuze de orice natur. n aceste cazuri de pacientul respectiv se
va ocupa un coleg.
Au ntotdeauna prioritate pacienii a cror via se afl n pericol iminent,
motiv pentru care nursele i vor acorda asisten reciproc i se vor susine
n gesturile lor terapeutice. De la nceput se accentueaz asupra muncii n
echip, unde contribuia nursei este foarte important. Nursele sunt
membri echipei de terapie intensiv, cu funcii precise derivate din
pregtirea lor. Spre exemplu, n cazul unei resuscitri, nursa va prelua
conducerea echipei de resuscitare n absena medicului, cruia i va raporta
scurt i precis evenimentele pn la sosirea sa i i va transfera automat
responsabilitatea, relundui poziia de membru al echipei. n aceast
calitate se va conforma deciziilor luate de eful echipei, decizii pe care nu la
va comenta sau discredita ulterior. n cazul nenelegerii acestora i a
temerilor asupra efectului lor, nursa va clarifica imediat problema ntrebnd
medicul sau cernd repetarea comenzii. Lipsa claritii i a nelegerii corecte
a unor atitudini terapeutice sau gestuale este cauza principal a nencrederii
ntre membri echipei. Soluia este clarificarea imediat. Timpul i distanele
modific percepia evenimentelor, interpretarea lor ulterioar devenind
dificil.
Criterii de mobilitate a pacienilor
Criteriile de internare
n Clinica ATI I se vor interna pacienii aflai n stare critic. Starea critic este
acea stare clinic care este incompatibil cu supravieuirea n lipsa susinerii
funciilor vitale ntro clinic de terapie intensiv. Bolnavii terminali
(muribunzi) sunt n stare critic (n sensul c se anticipeaz evoluia letal),
dar n cazul lor nu sunt indicate sau necesare msurile avansate de suport
vital, acestea fiind sortite eecului. Internarea bolnavilor critici este
responsabilitatea efului clinicii i a medicului de gard (care va interna
pacienii critici n perioada n care este de gard). n timpul dimineii (pn la
orele 14.00) medicul de gard va cere acordul efului clinicii pentru
transferuri. n situaii speciale, eful clinicii va fi notificat, indiferent de
momentul n care acestea se ivesc (dezastre, catastrofe, etc.). n categoria
de bolnav critic se includ victimele accidentelor, care pot fi n stare
terminal la solicitarea medicului reanimator, acesta urmnd s ia msuri de
reanimare conform pregtirii sale. Pacienii resuscitai inadvertent, adic
dup opriri cardiace sau cardiorespiratorii pentru suferine terminale vor fi
internai numai n limita locurilor disponibile (GCS 3). ntreruperea sau
continuarea msurilor de suport vital revin n acest caz persoanelor care leau
instituit inadvertent sau celor care nenelegnd sensul sfritului vieii
au solicitat resuscitarea n mod neprofesionist i inuman.
Pentru ntrunirea calitii de bolnav critic este suficient o disfuncie acut
de organ care necesit contribuia terapeutic a medicului reanimator. Ex:
insuficiena respiratorie de cauz ventilatorie. Aici nu este cuprins ESRD sau
insuficiena renal cronic n stadiu terminal. Este suficient faptul c uneori
pacienii internai n clinica noastr devin suferinzi cronici sever invalidai
(Ex: n stare vegetativ) pentru a nu mai ocupa aparatura de monitorizare cu
pacieni al cror loc se afl n clinici cu alt profil, unde li se poate acorda
asistena medical necesar.
n Clinica noastr se interneaz i pacieni n vederea pregtirii
preoperatorii, n cazul n care aceasta impune msuri de terapie intensiv.
n calitatea de clinic universitar i de centru regional de medicin de
urgen i de transplant, clinica noastr este solicitat intens de alte spitale
pentru managerierea bolnavilor critici, muli politraumatizai sau sever
invalidai. Tratarea acestora presupune nu numai profesionism deosebit, ci
i utilizarea unor resurse umane i materiale limitate. Costurile acestor
implicaii sunt mari, dar nu vin n discuie n cazul internrii pacienilor
critici, ele nefiind criteriu de selecie a internrii. Vom avea ns raiunea de
a nu interna pacieni peste capacitile materiale i fizice ale Clinicii pentru a
nu periclita soarta nsi a acestor pacieni i a personalului, expui riscului
suplimentar al epuizrii resurselor umane i materiale. Dei costurile n sine
nu sunt obiective terapeutice dac vorbim despre supravieuirea pacienilor,
calitatea asistenei medicale va fi nediscriminativ, cu grija limitrii
cheltuielilor inutile sau nejustificate.
Criterii de transfer
Vor fi transferai pacienii stabili, care nu mai necesit tratament de terapie
intensiv. Transferul se va face n clinicile de provenien sau n alte clinici,
dup caz, cu acordul ambelor pri la nivel de conducere de clinic.
Transferul poate fi efectuat i la cererea pacientului cu discernmnt, cu
acordul conducerii clinicilor cu sau fr asumarea responsabilitii, dup caz.
Criterii de externare
Uneori starea critic este rapid reversat, pacientul nemaiavnd nevoie de
spitalizare. Ex: come hipoglicemice, intoxicaii acute cu etanol. n aceste
cazuri pacientul poate fi externat cu obligativitatea ntocmirii documentelor
aferente (epicriz, scrisoare medical ctre medicul de familie).
2. TOALETA BOLNAVULUI (S.M. COPOTOIU, AL. IONI)
Chiar dac exist serviciul de prelucrri sanitare, starea de igien a
pacienilor la internarea n Clinica ATI este deseori precar, eufemistic
vorbind. Ea are toate ansele s se deterioreze n continuare n condiiile
imobilizrii prelungite n poziii incomode, a existenei pansamentelor care
fac dificil accesul n zonele tegumentare expuse presiunilor i friciunilor, la
pacienii care transpir sau au secreii serosanguinolente i purulente,
vrsturi i emisii rectale i prin orificii fistuloase care contamineaz
tegumentele i mucoasele. n plus, avem i surpriza descoperirii unor
parazitoze tegumentare i capilare gritoare pentru calitatea actului de
igien i de ngrijire personal care precedeaz internarea.
Zonele cu risc ridicat sunt cele care prezint pliuri tegumentare, caviti
virtuale n care mediul de cultur biologic (puroi, snge, secreii, transpiraii)
favorizeaz nmulirea germenilor: axile, regiunea inghinal, interfesier,
perineul, gtul, regiunile cu drenaje, degetele, regiunea capilar.
Bolnavul critic poate doar n mod excepional s fie supus unei mbieri
complete. Asigurarea igienei zilnice se va face prin toaletare n pat,
dimineaa, naintea vizitei mari i dup preluarea turei, cu completri de
cte ori este nevoie pentru asigurarea confortului i profilaxia infeciilor
nozocomiale. In plus, pacieni sunt monitorizai i aderena electrozilor este
compromis de transpiraii sau alte lichide. Reziduurile pansamentelor
(leucoplast) sunt inestetice i creeaz disconfort.
Lipsa igienei zilnice impacteaz negativ pacienii contieni, care se pot
deprima i sufer prin pierderea respectului de sine.
Paii sunt urmtorii:
Obiectiv: asigurarea confortului pacientului (fizic i psihic la cei contieni),
prevenirea i/sau combaterea infeciilor cutanate i mucoase, stimularea
circulaiei periferice
1. evaluarea temperaturii i a pulsului (frecvenei cardiace)
2. Explicarea procedurii bolnavului, care va fi ncurajat i cruia i se va
solicita colaborarea (dac este cazul).
3. Pregtirea echipamentului :
- Lighean
- Ap cldu 43460C
- Termometru pentru ap
- Comprese de bumbac pentru toaleta ochilor i a perineului
i burei
- 2 prosoape
- Alez impermeabil
- Ptur pentru baie
- Spun sau gel de du cu balsam
- Creme de corp, balsam.
- Deodorant, pudr de talc
- Urinar (bazin) i hrtie igienic
- Scutece de hrtie dac este cazul
- Sac pentru lenjeria murdar
- Lenjerie de pat
- Mnui dispozabile
- Mnu de baie din bumbac
4. Oferii pacientului contient bazinetul .
5. ndeprtai scutecele dispozabile unde este cazul.
6. Bolnavii vor fi termometrizai nainte i dup toalet.
7. nchiderea ferestrelor i a uilor.
8. Splarea minilor nainte de orice manevr i utilizarea mnuilor
de protecie (dac este posibil, lungi).
9. Poziionarea confortabil a pacientului dup coborrea grilei
laterale a patului, de preferin cu membrele aliniate, ct mai
aproape de nurs.
10. Ridicarea patului n poziia orizontal, nalt.
11. Instalarea alezelor impermeabile, ndeprtarea pijamalei (n rarele
cazuri cnd este prezent, avnd n vedere c pacienii critici sunt
dezbrcai la internarea n clinic).
12. Verificarea temperaturii apei de splare termometrizare sau
sensibilitatea minii.
13. Prile corpului care nu sunt splate n acel moment vor fi acoperite
(evitarea hipotermiei).
14. Aplicarea unor comprese mbibate n ap i spun sub ambele axile
i n ambele regiuni inghinale (dac pot fi accesate i nu exist
restricii locale).
15. Splai blnd cu buretele extremitile succesiv, dup care le uscai
prin tamponare i observai reacia pacientului.
16. Minile vor fi nmuiate dac este cazul n ap cu spun, dup care
se va executa manichiura (tiere dreapt a unghiilor); Procedai
similar pentru degetele membrelor inferioare.
17. Aplicai tratamentul de mai sus spatelui i regiunii fesiere. Atenie
la anurile submamare i de sub faldurile de esut adipos
abdominal.
18. Schimbai apa i mprosptai compresele umede din axile i
regiunea inghinal.
19. Aplicai comprese umede pe pleoape.
20. Temperatura va fi apreciat la 15 min. Procedurile vor fi ntrerupte
dac pacientul evolueaz spre hipotermie i aceasta nu este dorit.
21. Splai i uscai axilele i regiunea inguinal, aplicai deodorant sau
talc dup nevoi
22. Toaletai ochii, fruntea, urechile, gtul dup nmuierea crustelor.
Direcia de splare a ochilor este dinspre unghiul intern spre cel
extern.
23. Acoperii pacientul cu un cearceaf curat i cu ptura.
24. Schimbai lenjeria de pat.
25. Splaiv pe mini.
26. Reevaluai temperatura i pulsul.
27. Fiecare membru splat, tegument umezit i splat va fi uscat prin
tamponare cu prosopul uscat, de preferin cald.
28. Utilizai prosoape diferite pentru jumtatea superioar i inferioar
a corpului.
29. Cltii dup fiecare spunire.
30. Ultimul splat va fi perineul. Atenie la anurile periglandulare,
care trebuie bine nmuiate, splate i uscate. Riscul balanitei!
31. Uscai i instalai scutecele.
32. Aplicai ulei de corp sau balsam pe toate zonele integre.
33. Brbaii vor fi brbierii.
34. Femeile cu secreii sanguinolente vaginale i pacienii cu sonde
urinare vor fi toaletai cu comprese de bumbac, de preferin
sterile.
35. Prul poate fi splat cu amponul pacientului, de cte ori este
nevoie i uscat imediat cu un usctor.
36. Toate manevrele trebuie s fie blnde, dar eficiente, s nu
traumatizeze pacientul, ci n final si creeze o stare de bine.
3.NTREINEREA INSTRUMENTELOR I A APARATURII
(S.M. COPOTOIU, J. SZEDERJESI)
Instrumentele i aparatura din dotarea clinicii vor fi ntreinute conform
recomandrilor productorului. Aceasta implic verificri periodice
obligatorii de tip service, dependente de administraie. n lipsa acestora,
sperana unei dotri funcionale cu caracter continuu este nerealist.
Pe lng caracterul tehnic al ntreinerii instrumentarului, sterilizarea
acestuia constituie uneori o problem. Ea va fi executat conform
recomandrilor productorului n armonie cu metodologia posibil.
Exist cteva reguli, care nu sunt respectate de rutin, dar n lipsa crora
instrumentarul se perimeaz prematur.
Ex:
Suprafeele monitoarelor, carcasele aparatelor de CRRT, ecografie, VM,
anestezie, injectomatele nu vor fi terse cu tampoane mbibate n alcool, ci
conform indicaiilor productorului. n absena acestora, vor fi curate cu
lavete cu ap i spun.
Transductoarele ecografelor vor fi terse cu lavete mbibate n Gigasept,
Virkon, evitnd alcoolul. Lista substanelor dezinfectante agreate apare n
anexele manualului de utilizare al fiecrui dispozitiv.
Toaletarea aparaturii va fi efectuat de cte ori este nevoie. Nimic nu este
mai respingtor i evocator al neglijenei dect suprafeele lipicioase ale
aparatelor de VM.
Aparatura va fi utilizat exclusiv conform destinaiei sale i nu pentru
depozitarea soluiilor de perfuzat sau a injectomatelor.
Pa plan internaional, exist urmtoarele recomandri care se armonizeaz
cu legislaia noastr.
Recomandri pentru dezinfecia de nalt nivel (nalt) a dispozitivelor semicritice
(lame de laringoscop, bronhoscoape)
Recomandri pentru dezinfecie
Infeciile pot fi transmise prin intermediul instrumentelor semicritice
datorit currii neadecvate, selectrii greite a dezinfectantului sau
nerespectrii procedurii de splare i/sau dezinfectare. Trebuie consultate
recomandrile productorului pentru determinarea procedurii corecte de
dezinfectare i alegerea dezinfectantului compatibil cu instrumentul
respectiv. Urmtoarele recomandri pot fi considerate comune pentru
dezinfecia instrumentarului:
1. Ct mai precoce dup folosin, suprafaa instrumentului trebuie
curat mecanic meticulos, cu detergent enzimatic cu spumare
redus, urmat de cltire cu ap pentru ndeprtarea materialelor
organice. esuturile organice rmase prezint riscul cel mai mare
de contaminare ncruciat pentru pacienii care sunt supui
procedurilor endoscopice. Toate canalele instrumentelor cu fibra
optic trebuie bine splate i curate cu perie pentru ndeprtarea
particulelor materiale. Periile folosite pentru curare trebuie s fie
dispozabile sau trebuie curate i sterilizate sau dezinfectate highlevel
(de nivel nalt) zilnic.
2. Cnd se folosesc dezinfectante lichide pentru dezinfectarea highlevel,
toate suprafeele externe trebuie s fie n contact cu
dezinfectantul pentru cel puin 20 de minute.
Ageni recomandai de EPA (Environmental Protection Agency)
pentru dezinfectarea highlevel:
- 2% glutaraldehid alcalin: activat de bicarbonat, crete
pH la 7,58,5. Avantaje: este necoroziv, rezistent la
neutralizarea de ctre substanele organice. Dezavantaje:
timp de aciune aproximativ 14 zile.
- 2% glutaraldehid acid: pH 36,3. Avantaje: stabil pentru
perioade lungi. Dezavantaje: poate fi coroziv pentru
metale.
- 6% perhidrol / 0,85% acid fosforic: Avantaje: agent
microbian potent, relativ lipsit de toxice. Dezavantaje: pot
distruge plasticul i prile din cauciuc, corodeaz cuprul,
zincul i alama.
- 1% acid peracetic: un amestec de acid acetic, perhidrol i
ap. Sistemele automate de sterilizare dilueaz acidul
peracetic la o concentraie final de 0,2% i adaug o
soluie tampon ca agent anticoroziv.
3. Se cltesc instrumentele bine cu ap steril, apoi cu alcool 70%.
4. Prile nesubmersibile se cur cu ap i detergent, apoi sunt
terse cu alcool 70% (poate fi cu efect incomplet mpotriva
virusurilor hidrofile).
5. Pentru prevenirea creterii i transmiterii microbiene n mediu
umed, instrumentele i canalele acestora necesit uscare. Acest
lucru se realizeaz cu ajutorul aerului comprimat, alcoolului etilic
sau izopropilic.
6. Bronhoscoapele vor fi pstrate ntinse ntro zon curat pentru
prevenirea contaminrii sau umidificrii.
7. ncperile unde se face dezinfecia instrumentarului vor fi bine
ventilate pentru evitarea expunerii personalului la vapori toxici,
cum ar fi glutaraldehida.
Recomandri pentru dezinfecia de nivel intermediar i sczut a
dispozitivelor necritice
Dispozitivele noncritice nu vin n contact cu pacientul sau vin n contact
doar cu tegumentul intact (de ex. tensiometre, senzorul pulsoximetrelor,
stetoscoape, aparate de anestezie). Riscul transmiterii infeciilor prin
intermediul acestor dispozitive este foarte mic, transmiterea poate apare
prin contaminare prin intermediul minilor personalului medical sau prin
dispozitive contaminate care sunt folosite consecutiv de la un pacient la
altul. Pentru aceste dispozitive pot fi folosite metode de dezinfecie
intermediar sau lowlevel (de nivel sczut).
1. Se cur meticulos toate suprafeele echipamentului, la fel ca la
dezinfecia highlevel.
2. Se submerseaz suprafeele care vor fi dezinfectate n agent
corespunztor pentru 10 minute.
Ageni recomandai:
- Hipoclorit de sodiu (5,25% nlbitor pentru uz casnic)
diluie 1:50 pentru dezinfecia intermediar i 1:500
pentru cea lowlevel. Alternative sub form solid:
hipoclorit de calciu sau diclorizocianurat de sodiu.
Avantaje: spectru larg, ieftin, aciune rapid, stabil o lun
la temperatura camerei dac se pstreaz ntrun recipient
opac, i mai mult timp dac recipientul este de culoare
nchis. Dezavantaje: coroziv, inactivat de substanele
organice, poate produce substane carcinogene (cnd este
expus la formaldehid sau hiperclorinare), produce gas
toxic clorinat atunci cnd vine n contact cu un acid.
naintea aplicrii dezinfectantului, dispozitivul trebuie
curat cu detergent pentru a nltura esuturile organice
aderente.
- Alcool etilic sau izopropilic (7090%). Avantaje: aciune
rapid mpotriva bacteriilor vegetative, micobacterii, fungi
i virusuri. Dezavantaje: nu poate penetra esuturile
bogate n proteine, naintea aplicrii dispozitivul trebuie
curat cu detergent pentru nlturarea esuturilor
organice, poate distruge lentilele sau suprafeele lcuite
plasticul i cauciucul, este inflamabil, se evapor repede
din recipiente. Not: alcoolul izopropilic nu va inactiva
virusurile hidrofile cum sunt echovirusurile i virusul
coxackie.
- Detergent fenolic germicid (se va respecta diluia
recomandat pe ambalaj). Avantaje: germicid mpotriva
mycobacteriilor, fungilor, virusurilor i bacteriilor n stare
vegetativ. Dezavantaje: poate cauza iritaia mucoaselor i
produce hiperbilirubinemie la nounscui.
- Detergent iodofor germicid (se va respecta diluia
recomandat pe ambalaj). Avantaje: bactericid, virucid,
micobactericid. Dezavantaje: viruii care necesit timp de
contact prelungit pot rmne activi. Not: diluia este
important pentru eficacitate, probabil secundar
coninutului crescut de iod liber.
- Detergeni cu sruri cuaternare de amoniu (se va respecta
diluia recomandat pe ambalaj).
3. Se va clti bine echipamentul.
4. Se va usca echipamentul.
5. Se va face dezinfecie periodic (zilnic) sau atunci cnd se
contamineaz.
6. Suprafeele orizontale ale aparatelor (aparatelor de anestezie),
meselor cu droguri i altor echipamente care pot fi contaminate
trebuie curate i dezinfectate dup fiecare pacient. Picturile de
snge trebuie terse imediat cu dezinfectant efectiv mpotriva HBV.
Dezinfectante folosite n Spitalul Clinic Judeean Mure:
Pentru suprafee:
- Actisept (pe baz de clor, asemntoare cloraminei) tb. 12 tb la
- Surfanios (clorhidrat de aminoacizi, clorur de
didecyldimethammonium) 0,25%, timp de aciune 10 min
- TPH 5225 (alcooli aromatici, sruri cuaternare de amoniu i nonionic
surfactani) 0,25% timp de aciune 1 or sau 0,75% timp de
aciune 30 min
- Deconex Solarsept (dezinfectant alcoolic) nediluat 10 min
- Big Spray New (25,92g Etanol 35,00g Propanol 0,054g
Polyhexanide) nediluat 10 min, pulverizare
- Virkon (compui peroxidici, surfactant, acizi organici i sistem
tampon anorganic) 1% timp de aciune 10 min
- Clorom tb (diclorizocianurat de sodiu, factori de efervescenta, o
tablet elibereaz 1,5 g clor activ prin dizolvare in ap) 2 tb la 10 l
- Mikrozid (alcooli aromatici) nediluat, timp de aciune 2 min
(dezinfecie de nivel sczut), 30 min (dezinfecie de nivel
intermediar)
Pentru instrumentar:
- Aniosyne PLA (didecyldimethylammonium chlorid, surfactant nonionic,
complex enzimatic (proteaze, lipaze i amilaze), agent de
sechestrare, excipieni) 0,5% timp de aciune 15 min
- Aniosyne DD1 (propionat cuaternar de amoniu, polyhexamethylene
biguanid hydrochlorid, complex enzimatic proteaze, lipaze i
amilaze, ageni tensioactivi, ageni stabilizatori, agent de
sechestrare i dispersare, parfum i colorant) 0,5% timp de
aciune 15 min
- Hexanios (didecyldimethylammonium chlorid, polyhexamethylenebiguanid,
detergent complex, alcool gras polialcoxilat,
lauryldimethylamin oxid, agent de sechestrare i dispersare,
parfum i colorant) detergent 1% timp de aciune 15 min
- Lysetol (alcooli aromatici, compui cationactivi i guanidine) 2%
timp de aciune 15 min
- Gigasept (100 g Gigasept conin: 6.8g succindialdehid, 4.5g
dimetoxitetrahidrofuran, 4.5g formaldehid) 3% timp de aciune
o or, 4% timp de aciune 30 min, 6% timp de aciune 15 min