Fisa de evaluare pacient cu cancer de san

Nume .. Prenume
Varsta . ani
1. Antecedente personale patologice
2. Antecedente heredocolaterale
3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =
- temperatura .. 0C
- durere (caracterizarea durerii)
- pe aparate si sisteme :
4. Bilant preterapeutic :
a. Examen histopatologic :
....
b. teste imunohistochimice : RE = % ; RP = % ; HER2neu = ; altele
c. CT torace data .
d. CT abdomen data .
e. Radiografie pumonara data .
f. Ecografie abdominal data .
g. Scintigrafie osoasa data .
h. Alte examinari

5. Stadializare T . N.. M .
6. Stadializare (UICC) - I II III IV
7. Laborator :
8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate
Diagnostic

..

....
9. Secventa diagnostica si terapeutica
10. Tratament actual :
chirurgie (curativa, paliativa, alte)
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)
radioterapie (adjuvanta , paliativa)
hormonoterapie (adjuvanta, paliativa, linia de tratament)
 terapie tintita (tinta + medicamentul)
tratament paliativ
urgenta
tratamentul toxicitatii legate de tratament
alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului
b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara
c. parametrii de urmarit
12. Observatii (pentru pac ientii aflati in urmarire dupa tratament complex sau
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente
b. Examinari efectuare in cadrul urmarii
c. Data urmatorului control