Denumire furnizor........................................

Localitatea....................................................
Număr contract........................

DOAMNA PRESEDINTE DIRECTOR-GENERAL,

Subsemnatul (a) dr. .............................................reprezentant legal al

SC/CMI DR. .................................................. din localitatea ......................................
Județul ………………… solicit acordarea sporului pentru condițiile în care îmi
desfășor activitatea în conformitate cu prevederile Ordinului MS/CNAS nr.
391/31.03.2015

DATA, Reprezentantul legal,

(semnătura și ștampila)