DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA A JUDETULUI CLUJ

NR.................../.....................

CERERE
Subsemnatul(a),
................................................................,
cu
domiciliul
n
localitatea ....................................., judeul .........................., str. ................................., bl./sc./et./ap.
................................, posesor BI/CI seria ............... nr. ............................., eliberat()
de ............................... la data de .....................,
n calitate de Manager/Administrator/Titularul activitii/, etc
pentru (numele unitii ).....................................................................................................................,
cu sediul n .........................................................................................................................................
solicit eliberarea

Autorizaiei Sanitare de Funcionare, n baza declaraiei pe proprie

rspundere
pentru obiectivul (fr prescurtri):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
situat(adresa).........................................................................................................................
.
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN) .......................,
i structura funcional conform declaraiei pe proprie rspunderea semnat de
managerul unitii/administratorul i/sau titularul activitii, dup caz.
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) actul de nfiinare al solicitantului:
- Statut,
- Certificat de nscriere n Registrul asociaiilor i fundaiilor;
e) declaratie pe proprie raspundere referitoare la conditiile igienico-sanitare
f) declaratie pe proprie raspundere c spatiul, pentru care se solicita autorizarea, este
deinut legal si nu face obiectul nici unui litigiu

NOT:
Documentele mentionate la litera a)-d) vor fi depuse in copie cu mentiunea conform cu
originalul si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant.
Declaraiile menionate la lit e i f vor fi semnate de Reprezentantul legal al
unitii/Manager/Administrator sauTitularul activitii, dup caz.
D.S.P Cluj i rezerv dreptul de a solicita clarificri referitor la documentaia depus, n
urma analizrii dosarului de ctre personalul de specialitate.

Semntura
Data (completrii) ......................

.....................................

Persoana de contact: nume, prenume ..........................................

Date de contact: telefon/fax/e-mail ..................................................................

Anex la ASF nr. ...........

Nr. nregistrare la DSP Cluj

Nr. nregistrare solicitant

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare
(Se va completa i semna de Reprezentant legal al unitii/Manager/Administrator/Titularul activitii, dup
caz)

Subsemnatul(a),................................................................,
n
calitate
de
.........................................
al
.................................................,
cu
sediul
n
localitatea ............................., str. ................................... nr. ......., sectorul ....., avnd codul
fiscal ................................., declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile
false sunt pedepsite conform legii:
n
sediul
din
localitatea
..........................,
str.
............................,
sectorul/judeul
....................,
se
desfoar
activitatea/activitile
(cod
CAEN) ............................... .
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr. ...................
(se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. se va completa numai n cazul cldirilor cu locuine , la schimbarea destinaiei spaiului fa de
destinaia iniial stabilit prin proiectul iniial al cldirii :

Dein, conform art.42 din Legea 230/2007, avizul comitetului executiv al asociaiei de
proprietari i acceptul proprietarilor direct afectai, cu care se nvecineaz, pe plan orizontal i
vertical, spaiul supus schimbrii: Da / Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1. ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de analiz ap potabil
nr. ..........din data ................
4.2. ap cald: - Da / Nu .................
4.3. canalizare: - racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ....../............ ncheiat
cu ......................................
6. Nr. angajai .........
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de
activitate.

Nume si prenume
Data (completrii) ...................

Semntura ......................